HISTORIA CLINICA Nº 4

ANAMNESIS
Filiación
Nombre: MPR Sexo : Femenino
Edad : 30 años Ocupación : Ama de casa
Nacimiento: Lima Procedencia : Iquitos

Paciente mujer que hace aproximadamente 06 meses, presenta sensación de malestar

caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad, además presenta
palpitaciones y en ocasiones mareos.

Funciones Biológicas: F.U.R. hace tres semanas; Régimen catamenial: 8/25; Apetito: Disminuido.
Sueño: Aumentado. Orina: Sin alteraciones. Heces: Una deposición cada dos días.
Sed: Sin alteraciones. Peso: Pérdida ponderal no cuantificada. micción y deposiciones normales

Antecedentes:
Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2 veces al día. Tiene 04
hijos vivos y sanos.

Patológicos: Refiere haber sido diagnosticada de parasitosis en la niñez, por lo que recibió
tratamiento (No precisa medicación recibida ni el tipo de parásito).

Examen clínico:
Funciones vitales: Peso: 48 kg Talla: 1.60 m T°: 36.5 °C
F.C: 100 por min. F.R: 20 por min. P.A: 90/65 mm Hg

Examen general: Al examen físico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y atrofia de
mucosa lingual, uñas con estrías, cabellos quebradizos; Cardiovascular: soplo sistólico en todos los
campos; Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no visceromegalia. Resto del examen clínico
sin alteraciones.

Exámenes Auxiliares:

Hemograma:
Hematíes: 2’500,000 por mm3, Leucocitos: 8,500 por mm3, Hemoglobina: 5.0 g/dl, Hematocrito:
18%. Segmentados: 61%, Abastonados: 4%, Eosinófilos: 2%, Basófilos: 0%, Monocitos: 3%,
Linfocitos: 30%. Plaquetas: 850,000 por mm3,
Constantes corpusculares (según contador hematológico automatizado):
Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl (VR: 80 – 94)
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr (VR: 27 – 33)
Concentración Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7% (VR: 32 – 38)
Observaciones: Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocromìa: +++, microcitosis:++,
Policromatofilia: 1+.
Reticulocitos: 1.2%
V.S.G.: 80 mm/h (VN: mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h)
Ácido Fólico: 7 ng/ml (VR: 3 – 17.5 ng/ml)
Ferritina Sérica: 6 ng/ml (VR: 15 – 200)
Hierro sérico: 25 ugr/dl (VR: 60 – 140)
Capacidad Total de Fijación de Fe: 520 ugr/dl (VR: 250 – 400)
% Saturación de Transferrina: 15 % (VR: 30 – 40)
Transferrina Receptor Soluble (sTfR): 7.6 mg/L (VR:1.9 – 4.8 mg/L)
Estudio de Médula Ósea:
Hemosiderina: ausente; celularidad levemente incrementada (++++); relación mieloeritroide: 1/1
Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciación celular.
Serie mieloide dentro de límites normales.
Serie Megacariocitica: leve hiperplasia.
Conclusión: ausencia de hemosiderina.

Cuestionario

1.- Identifique los síndromes existentes, plantee los diagnósticos: presuntivo y diferencial,
establezca el plan de trabajo para el estudio de la anemia.

DIAGNOSTICO POR SINDROMES

 Síndrome constitucional.
 Sensación de malestar, cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con
facilidad.
 Síndrome anémico:
 Fatiga con facilidad, mareos, palpitaciones.
 Palidez marcada de piel y mucosas.
 Atrofia de mucosa lingual (deficiencias de hierro)
 Cabello quebradizo.
 Uñas con estriaciones.
 Soplo sistólico en todos los campos (compensación cardiaca)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Anemia Ferropénica:
• Hb 5 gr/dl
• Hematíes 2.5x106
• Hierro
• Hemosiderina
• VCM
• HCM
• Ferritina
• Saturación de transferrina.
• Receptor soluble de transferrina.
• Anisocitosis y poiquilocitosis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Anemia anaplásica.
 Anemia talasemia menor.
 Anemia por enfermedades crónicas.

PALN DE TRABAJO
Para el estudio de la anemia:
1. Interrogatorio-Tipo de dieta: Déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro, exceso de
carbohidratos y leche, suplemento de hierro y tipo de suplementación, etc.
Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples, menstruaciones abundantes y déficit de
hierro en la madre.
Antecedentes de patología perinatal. Pérdidas de sangre: color de heces, epistaxis,
hematuria, hemoptisis, etc. Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc.
Procedencia geográfica: zonas de parasitosis (ej.: uncinariasis) endémicas
2. Examen físico completo

3. Estudios de laboratorio:
  Hemograma y frotis.
Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia,
ocasionalmente punteado basófilo dependiendo de la etapa de la deficiencia. - VCM:
Disminuido.
 Recuento de reticulocitos: Se espera un resultado normal o bajo. Si está aumentado,
investigar pérdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnóstico – Pruebas que
evalúan el estado del hierro: - Hierro del compartimiento funcional: Ferremia, Capacidad
total de saturación de hierro (CTSH), Transferrina, Porcentaje de saturación de la
transferrina, Protoporfirina libre eritrocitaria, Receptores solubles de transferrina. - Hierro
del compartimiento de depósito: Ferritina sérica, Hemosiderina en médula ósea.

4. Prueba terapéutica: Consiste en administrar sulfato ferroso a dosis terapéuticas (3-6

mg/kg/día) y evaluar la respuesta eritropoyética. La positividad de la prueba puede evaluarse
detectando un pico reticulocitario a los 5–10 días, u observando un aumento de hemoglobina
≥1 gr/dL a los 30 días.

2.- Verifique las constantes corpusculares, señale el tipo de anemia.

 VCM 72 fl disminuido.
 HCM 20 gr disminuido
Anemia microcítico- hipocrómico

3.-Explique el valor de los reticulocitos

Reticulocitos dentro del rango normal, es indicativo de que en la medula ósea no hay
alteración de la producción, es decir: arregenerativa (disminución de producción) o
regenerativa (aumento de la producción).

4.- Defina los términos: anisocitosis, poiquilocitosis , hipocromía, policromatofilia.

 Anisocitosis: Significa que las células observadas en determinado análisis de un paciente

son de diferentes tamaños. Este fenómeno aparece de manera frecuente en la anemia y en
otras enfermedades sanguíneas.
 Poiquilocitosis: Es un trastorno de carácter inespecífico consistente en la desigualdad o
variabilidad en la forma de los hematíes en una misma muestra o frotis.
 Hipocromía: Significa que los glóbulos rojos tienen menos color de lo normal al examinarlos
bajo un microscopio. Esto generalmente ocurre cuando no hay suficiente cantidad del
pigmento que transporta el oxígeno (hemoglobina) en dichos glóbulos rojos. La causa más
común de hipocromía es la insuficiencia de hierro en el cuerpo (deficiencia de hierro). Si no
se trata, puede llevar a un trastorno llamado anemia ferropénica.
 Policromatofilia: Esto significa que hay más tinción de lo normal con ciertos tintes. La
tinción adicional se debe a demasiados glóbulos rojos sanguíneos inmaduros llamados
reticulocitos. Estas células tienen un centro de color azul. El aumento de reticulocitos es
resultado de que la médula ósea produzca más glóbulos rojos de lo normal. Esto puede ser
causado por ciertas afecciones, como la anemia hemolítica.

5.- Calcule el índice de producción medular.

IPM: Hto (paciente) X Reticulocitos(paciente) = 5 x 2,5 = 0,8

Hto (ideal por edad y sexo) X (Factor) 10 x1,5
VALOR NORMAL 1 a 2
6.- ¿Qué importancia tiene el hierro sérico, la Capacidad Total de Fijación de Fe y el %
Saturación de Transferrina en el diagnóstico clínico de la paciente?

 El hierro sérico. Es un mineral necesario para el transporte del oxígeno mediante la

hemoglobina de los glóbulos rojos, la producción de energía en el organismo y numerosas
otras funciones en los órganos del cuerpo humano. Un 70% del hierro se encuentra ligado
a la hemoglobina de los eritrocitos; el 30% restante permanece unido a proteínas como la
transferrina y la ferritina.
 La capacidad total de fijación del hierro (TIBC). Generalmente es más alta de lo normal
cuando las reservas de hierro en el cuerpo están bajas. Los valores de TIBC superiores a
los normales pueden significar:
-Anemia ferropénica
-Embarazo (tardío)
 La saturación de transferrina. Mide la cantidad de proteínas que fijan el hierro por ello al
medir ambas cosas estamos reflejando lo mismo. A diferencia de la ferritina que lo que hace
es fijar el hierro de los depósitos y no el circulante. Cuando hay una falta de hierro aparecerá
elevado este valor, tal y como se da en el caso presentado

7.- Explique la fisiopatología de la enfermedad.

8.- ¿Cuál es la etiología de la anemia?

Es una anemia ferropénica por perdida crónica.

9.-Mencione el tratamiento y los exámenes de laboratorio de control

TRATAMIENTO:
1.- Alimentos ricos en Fe++
2.- Hierro 100 -200 mg vio oral. Por 4-6 meses.

EXAMENES DE LABORATORIO CONTROL:

1.- Hemograma control cada mes.
2.- Hierro sérico
3.- Saturación de transferrina
4.- Capacidad de captación de hierro y transferrina(CTCH)
5.- Ferritina
6.- Saturacion de transferrina