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Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Guía de Práctica Clínica E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

Agosto 2009

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO TITULAR

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DR. JAVIER DÁVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD DR. LUIS VÁZQUEZ CAMACHO

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO SALAMANCA GÓMEZ

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE

ENC. COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente Guía de Práctica Clínica para el Escrutinio, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en Unidades del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Nombre

Área de conocimiento /especialidad

 

Institución/Unidad

Adscripción/ Cargo

Autores:

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Médico Familiar

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de UMAES. División de Excelencia Clínica

Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica

Dra. Luisa Estela Gil Velázquez

Médico Familiar

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Medicina Familiar.

Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta

Médico internista

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División Hospitales

Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales

Lic. Elia R. Domínguez Sánchez

Nutricionista-Dietista

IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación de Áreas Médicas. División de Medicina Familiar

Licenciada en nutrición adscrito a la División de Medicina Familiar

 

Médico Familiar

IMSS/Unidad de Medicina Familiar

Médico Familiar adscrito a la

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernández

41

Delegación Norte D:F

Consulta de Medicina Familiar

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz

Médico Familiar

IMSS/Unidad de Medicina Familiar

Médico Familiar adscrito a la

21

Delegación Sur D:F

Consulta de Medicina Familiar

Validación Interna:

Dr.

Médico

   

Dr.

Médico

   

Validación Externa:

Dr.

Medico

 

Academia Mexicana de

Índice

2. Preguntas a responder por esta Guía

 

9

3. Aspectos Generales

11

 

3.1

Justificación

11

 

3.3 Definición

13

4.

Evidencias y Recomendaciones

 

14

4.1

Prevención Primaria

15

 

4.1.1

Promoción de la Salud

15

4.1.1.1

Estilos de vida

15

 

4.2

Prevención Secundaria (Algoritmo 1)

17

4.2.1 Detección

 

17

 

4.2.1.1

Pruebas de detección específica

17

 

4.3

Diagnóstico

23

 

4.3.1

Diagnóstico Clínico (Anexo 1)

23

 

4.4

Tratamiento

25

 

4.4.1

Tratamiento

No Farmacológico

25

 

4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 3)

 

28

4.4.1.3 Actividad física en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4 11)

33

4.4.1.4 Educación y el apoyo para el autocuidado del paciente diabético (anexo 12 14)

36

4.4.2 Tratamiento Farmacológico (Algoritmo 2)

39

 

4.2.1

Hipoglucemiantes orales (Anexo 14 16)

39

4.4.2.2

Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17 20)

47

4.4.2.3

Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus

52

 

4.5

Comorbilidad

53

4.5.1.1

Detección

53

4.5.1.2 Metas de tratamiento

54

4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente diabético con

55

4.5.1.4 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en el paciente diabético

56

4.5.2

Dislipidemias en el paciente diabético (Algoritmo 5)

 

58

4.5.2.1

58

4.5.2.2

Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia

58

4.5.2.3

Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes

Mellitus (Anexo 26)

59

4.6. Enfermedades Estomatológicas en el paciente diabético (Algoritmo 6)

 

61

4.6.1.1

61

4.7

Complicaciones crónicas

 

62

4.7.1

Retinopatía diabética (Algoritmo 7 8)

62

4.7.1.1

Factores de riesgo

62

4.7.2

Neuropatía (Algoritmo 9 10, Anexos 29 31)

 

68

4.7.2.1

Neuropatía diabética periférica y autonómica

68

4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la detección de la neuropatía periférica

69

4.7.3 Ulcera de pie diabético (Anexo 32)

72

4.7.4 Disfunción eréctil

74

4.7.5 Enfermedad arterial periférica en el paciente con DM

75

4.7.3

Nefropatía (Algoritmo 11,12,13, anexos 33 36)

 

78

4.8.1. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo inicial del estado hiperosmolar hiperglucémico (Anexo 37)

83

4.9.1

Cuidado Prenatal

86

4.9.3

Vigilancia después del embarazo

89

4.10 Criterios de Referencia

 

90

4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atención

90

4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atención

4.11 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda

Anexos:

90

120

94

1. Clasificación

PROFESIONALES DE LA SALUD

Médico familiar, médico internista, medico endocrinólogo, nutricionista, dietista.

enfermera general, trabajador social, estomatología,

CLASIFICACIÓN DE

 

LA ENFERMEDAD

E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

CATEGORÍA DE

 

Educación para la salud Detección Diagnóstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento

GPC

Primer nivel de Atención

 

Médico Familiar

USUARIOS

Estomatólogo

POTENCIALES

Enfermera general

Nutricionista dietista

Trabajadora social

Médico residente

TIPO DE

Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atención medica Coordinación de áreas medica, división de medicina familiar y división de hospitales Coordinación de UMAES división de excelencia clínica Delegación DF Sur UMF 21 Delectación DF Norte UMF 41

ORGANIZACIÓN

DESARROLLADORA

POBLACIÓN

 

BLANCO

Mujeres y hombres mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2

FUENTE DE

 

FINANCIAMIENTO/

Instituto Mexicano del Seguro Social

PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y

Programa educativo Glucosa capilar Glucosa plasmática Curva de tolerancia a glucosa Tira reactiva para micro albuminuria Examen general de orina Micro y macro albuminuria Perfil de lípidos Creatinina sérica Revisión de fondo de ojo Hemoglobina glucosilada. Prueba de diapasón y monofilamento Evaluación vascular de pie Evaluación neurológica de pie Evaluación mecánica del pie. Tratamiento no farmacológico y farmacológico. Criterios técnico médicos para la referencia y contrarreferencia

ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

IMPACTO

Detección oportuna de los pacientes Retardar la presencia de dm Control metabólico adecuado Detección temprana de complicaciones Disminuir el número de hospitalizaciones Evitar las complicaciones agudas crónicas Disminuir el número de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabete

ESPERADO EN

SALUD

METODOLOGÍA

Definir el enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 45 Guías seleccionadas: 26 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período Revisiones sistemáticas: 7 Ensayos controlados aleatorizados: 2 Estudios de cohorte, casos y controles: 10 Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:

Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Responder a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MÉTODO DE

Validación del protocolo de búsqueda Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Revisión externa : Academia

VALIDACIÓN

CONFLICTO DE

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica

INTERES

REGISTRO Y

 

FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años

ACTUALIZACIÓN

REGISTRO

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Guía

¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?

¿Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en el estilo de vida?

¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?

¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2?

¿Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?

¿Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes?

¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección de diabetes?

¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus?

¿Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son las metas terapéuticas para el control del paciente diabético?

¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación?

¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus?

¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cómo usarlos?

¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?

¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos?

¿Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?

¿Cuáles son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e hipertensión arterial?

¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemias?

¿Cuáles la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de las complicaciones en el paciente con diabetes mellitus?

¿Cómo prevenir, identificar la retinopatía diabética?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar la nefropatía diabética?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabético?

¿Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes – estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?

¿Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional?

¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención?

¿Cuáles son los tiempos probables de incapacidad?

3. Aspectos Generales

3.1 Justificación

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada (Hu FB et al, 2001) i .

Es considera un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de diabéticos (Gale DAM et al, 2003) ii .

En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 años antes (Rojas R et al, 2006) iii . En un período de 5 años, la incidencia de diabetes creció 35%(SS, 2006) iv . La diabetes mellitus es la primera causa de muerte tanto en el ámbito nacional como en el IMSS y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006) v , que consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Arredondo A et al, 2004) vi .

Es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja y que, consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario, enfocado en el paciente y secuencial; para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación (Renders C et al, 2001) vii .

En el IMSS durante el año 2003 la diabetes Mellitus fue la segunda causa de consulta en medicina familiar, la primera en la de especialidades, y también la primera de egresos hospitalarios (Membreño M, 2005).

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:

Es la primera causa de muerte en el país y en el IMSS. ( Fernández CS et al, 2003) viii

Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor mortalidad y costo (Membreño M JP.2005) ix

Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros inferiores y falla renal en todo el mundo

Es la primera causa de pensión por invalidez (14.7% del total) con una relación hombre mujer de 6 a 1 x .

Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa de muerte en México.

Justificación

Una guía de práctica clínica tomando en cuenta la medicina basada en evidencia facilita el proceso de organización de la atención, escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento, detección y manejo de las complicaciones de la diabetes; a la vez que permita el desempeño eficiente de la actividad profesional.

3.2 Objetivo de esta Guía

Esta guía pone a disposición de los profesionales de la salud en el primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de:

Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención,

tratamiento

de la enfermedad y la detección oportuna

y manejo

de

las

complicaciones.

Estandarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético.

 

3.3 Definición

Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina.

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.

Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentración de glucosa en ayunas, por arriba del valor normal (100mg/dl); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl).

Intolerancia a la glucosa: Se refiere al hallazgo de concentración elevada de glucosa plasmática, 2 horas después de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal (140 mg/dl); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dl). xi

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura.

La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Guía de Práctica Clínica.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

E
E
R
R

Evidencia

Recomendación

4.1 Prevención Primaria

4.1.1 Promoción de la Salud

4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

E
E

Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad física y dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60); NNT 6,4] en los pacientes con prediabetes.

1++

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008. xii

E
E

Una pérdida de aproximadamente del 5% de peso corporal puede reducir el riesgo de progresión a diabetes hasta un 60%.

1A

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention, xiii

E
E

En ensayos clínicos se ha observado una reducción relativa del 58% en la progresión de Diabetes Mellitus en los sujetos en los que se incorporo una estrategia de cambio en el estilo de vida, comparada con el 31% en el grupo que además de la estrategia, se incorporo la metformina.

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007 xiv

E
E

Una intervención intensiva sobre el estilo de vida dieta hipocalórica, baja en grasa, ejercicio físico (al menos dos horas y media por semana) y un programa de sesiones educativas es más efectivo que metformina en la prevención de diabetes.

1++

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

E
E

Los estudios epidemiológicos han mostrado que los pacientes con intolerancia a la glucosa tienen un riesgo mayor para enfermedades cardiovasculares.

3

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

E
E

Las intervenciones con antidiabéticos (metformina y acarbosa) disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].

1++

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

E
E

Estilos de vida: La falta del ejercicio, una dieta inadecuada está asociada significativamente al incremento en el riesgo para padecer diabetes.

2

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

R
R

El paciente con prediabetes, debe integrarse a un programa de prevención primaria de “cambio de estilo de vida”, el cual debe contener:

A

Técnicas

de

modificación de

ACCE 2007

conducta

A

Técnicas de mantenimiento del cambio

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo

Apoyo emocional

 

del gobierno de España 2008.

Terapia Médica Nutricional.

Actividad física, hasta no menos de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada, al menos 5 días a la semana.

A

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention.

Y lograr una reducción moderada

de peso (5% actual).

a 10% de su peso

R
R

Podrán ser candidatos al manejo con metformina, 500 mg, 2 veces al día, cualquiera de los siguientes pacientes con prediabetes:

 

Edad menor de 40 años

 
   

A

Participación activa en el programa de prevención con apego a las recomendaciones establecidas y

sin cambios en la concentración de glucosa, durante 1 año.

Guía de práctica clínica sobre diabetes

tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

Una proporción de pacientes no tolera la metformina y en estos casos podrá optarse por acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al día.

 

En

todo

paciente

en

quien

se

 
R
R

identifique

prediabetes,

deberán

investigarse, además:

 

Hipertensión arterial

C

Dislipidemias

 

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

Tabaquismo

2007

 

Deberá

recibir

el

tratamiento

no

farmacológico apropiado para cada una de estas condiciones.

4.2 Prevención Secundaria (Algoritmo 1)

4.2.1 Detección 4.2.1.1 Pruebas de detección específica

4.2.1 Detección 4.2.1.1 Pruebas de detección específica Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E más importantes

Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

E
E

más

importantes y consistentes para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2

han sido: prediabetes, edad y sobrepeso/obesidad xv .

Los factores de riesgo

II b ADA 2008 xvi

E
E

Los sujetos con intolerancia a la glucosa o glucosa alterada en ayunas tienen un riesgo de diabetes tipo 2 del 25% al 30% en 5 años y si el paciente tiene ambas anormalidades, tiene casi 50% de riesgo en 5 años xvii,xviii

II b

ADA 2008

E
E

La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad.

 

Es inferior del 10% en menores de 60 años y en los mayores de 60 años de edad alcanza 25%.

3

Guía de práctica clínica sobre diabetes

 

tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

La prevalencia es mayor en los hombres entre 30 y 69 años y en las mujeres mayores de 70 años.

E
E
 

2+

Estudios de cohorte han mostrado que el RR para presentar diabetes se incrementa conforme se eleva el IMC.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

E
E

La obesidad abdominal (índice cintura- cadera >0,95) aumentó el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones.

2+

Otro estudio de cohorte realizado en población general alemana, muestra que el mayor riesgo de DM fue en hombres con un alto IMC combinado con un alto índice cintura-cadera.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

La mayoría del riesgo genético para el desarrollo de la DM 2 se basa en una compleja interacción entre diversos factores poligénicos y ambientales.

Un estudio de cohorte de 20 años de duración concluye que hay un mayor riesgo de DM en descendientes de diabéticos; el riesgo es parecido si es diabética la madre o diabético el padre [Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,3- 5,2]) y mucho mayor cuando lo son ambos progenitores [(RR 6,1(IC 95%:

2,9-13,0)].

Otro estudio de cohorte, identifica que si un gemelo homocigótico padece diabetes, su hermano desarrollará diabetes en el 90% de los casos.

Varios estudios han implicado la variante del gen 2 TCF7L2 en el riesgo de presentar DM 2.

E
E

2+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

E
E

La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es mayor durante los primeros cinco años posteriores al parto, y el riesgo disminuye a partir de los 10 años.

Ia E:[Shekelle] Kim C, et al 2002 xix

E
E

Otros factores de riesgo que se han relacionado con prediabetes y diabetes son; antecedentes de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, esquizofrenia, enfermedad de ovario poliquístico y mujeres que han tenido productos con peso mayor a 4 Kg

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

E
E

Los antidiabéticos aumentan significativamente el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes

1++

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008.

E
E

Las pruebas bioquímicas de detección incluyen la medición de:

tiras

reactivas, con una sensibilidad y especificidad del 50 60% respectivamente b) Glucosa plasmática en ayunas con sensibilidad de 56-59% especificidad 96-98% Prueba de tolerancia a la glucosa. Sensibilidad y especificidad del 100%.

a) Glucosa capilar

con

4

E:[Shekelle] Zurro M 2003 xx

R
R

Identificación y considerar los factores de riesgo en pacientes >de 16 años:

Edad Alteraciones en la glucosa capilar IMC > 25 Índice de cintura/cadera >0.95 Antecedentes familiares de diabetes Antecedentes de diabetes gestacional Antecedentes de enfermedad cardiovascular Dislipidemias Esquizofrenia Enfermedad de ovario poliquístico Mujeres que han tenido productos con peso mayor a 4 Kg. Estilo de vida sedentario

IIB

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

R
R
 

A

A partir de los 45 años de edad, se hará detección sistemática de diabetes Mellitus.

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Entre los 16 y 44 años de edad, sólo se someterán a detección, quienes tengan factores de riesgo.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R
 

A

La detección se hará inicialmente con la medición de glucosa capilar con tiras reactivas.

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Paciente que tiene al menos 8 horas de ayuno, se considerará resultado anormal si la concentración de glucosa capilar es 100 mg/dL y 130 mg/dL. si el paciente no está en ayunas.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

En pacientes con resultados con glicemias capilares >100mg/dl en ayuno y 130 mg/dL si el paciente no está en ayunas se debe solicitar una glucosa plasmática en ayuno

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Pacientes en quienes se encuentra una glucosa plasmática 100 y menor de 126 se debe considerar como glucosa plasmática anormal en ayuno.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R
 

A

Quienes obtengan resultado normal, deben reexaminarse cada 3 años.

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Resultado de glucosa plasmática 126 mg/dl se recomienda verificar con la medición de glucosa plasmática en ayunas. En pacientes con valores entre 100 mg/dl y 125 mg/dl deberán verificarse con una prueba de tolerancia a la glucosa, con la administración de 75g de glucosa en agua por vía bucal y mediciones de glucosa plasmática basal 2 horas después del reto.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Si

el

resultado

de

la

curva de

 

tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es

A

200mg/dl considere el diagnóstico de diabetes mellitus

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Si la basal es >100mg/dl y la glucosa a las 2 hrs es menor a 140 mg/dl se dice que hay una glucosa normal en ayuno.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Si la concentración de glucosa a la 2 hrs. está entre 140 a 199 mg/dl se considera intolerancia a la glucosa.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la población de riesgo, definida por hipertensión, hiperlipidemia, diabetes gestacional o patología obstètrica (macrosomia, abortos de repetición, malformaciones)

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

4.3 Diagnóstico

4.3.1 Diagnóstico Clínico (Anexo 1)

Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

E
E

El diagnóstico clínico se realiza en presencia de síntomas de hiperglucemia como son:

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Pérdida de peso

Visión borrosa

Los pacientes con hiperglucemia con cifras de glucosa < 180mg/dl suelen

estar asintomáticos.

A

ADA 2009 xxi

E
E

Los síntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecíficos y de aparición tardía, entre los cuales se han documentado:

Fatiga

Letargia

Somnolencia

Pérdida de peso

Incontinencia urinaria

Perdidas del plano de sustentación

Manifestaciones genitourinarias y Alteraciones del estado conciencia

3

Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus

JAGS 2003 xxii

E
E

El diagnóstico de diabetes, se debe establecer cuando ocurra cualquiera de las siguientes condiciones:

Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl.

En una prueba de tolerancia a la glucosa, el valor a las 2 horas es 200 mg/dl. En presencia de síntomas de

A

ADA 2009

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

 

hiperglucemia o cuando la medición no se hizo en ayunas bastará la concentración de glucosa 200 mg/dl para hacer el diagnóstico

 
   

A

E
E

Para confirmar el diagnóstico, será necesario que el resultado de la prueba se confirme con una medición en un día distinto.

ADA 2009

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

   

2007

R
R
 

A

ADA 2009

Se debe confirmar el resultado de la prueba con una medición en un día distinto.

A

 

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

 

2007

R
R

Una vez diagnosticada la diabetes, habrá de clasificarse en los siguientes grupos (Anexo 1)

A

ADA 2009

 

Diabetes tipo 1

A

Diabetes tipo 2

Diabetes Gestacional

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

Diabetes por causas específicas

4.4 Tratamiento

4.4.1 Tratamiento No Farmacológico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E La atención integral donde se involucra el sistema
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
E
La atención integral donde se involucra
el sistema de salud, el personal
médico y paramédico, el paciente y su
red de apoyo, se ha relacionado con la
mejoría del nivel de la hemoglobina
glucosilada (HbA1c), perdida de peso,
y disminución del habito tabáquico
Ia
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009 xxiii
1b
E:[Shekelle]
Kattah W, et al. 2007 xxiv
E
La educación en diabetes mejora el
control glucémico y puede tener un
impacto benéfico sobre otras variables
de resultados (pérdida de peso,
calidad de vida, etc.)
1+
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
E
Las intervenciones que consideran un
papel activo de los pacientes para
tomar decisiones informadas mejoran
el auto cuidado y el control glucémico
1+
(HbA1c).
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
E
El entrenamiento grupal sobre
estrategias de auto cuidado en
personas con DM 2 es muy eficaz para
mejorar el control glucémico, el
conocimiento sobre la diabetes y las
habilidades de auto cuidado, lo que
reduce la presión arterial, el peso
corporal y el perfil lipídico; así como la
necesidad de medicación para la
diabetes a mediano y a largo plazo .
1+
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
E
En programas educativos se ha
reportado una disminución en la
HbA1c (0,81%) y disminución de
presión arterial de 5 mm/Hg.
1+/1++
Chodosh J, et al 2005 xxv
E
E
 

2+

En el paciente insulinizado,

se

recomienda el uso del autoanálisis y

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

autoajuste de insulina con un mejor control glucémico.

E
E

En pacientes no insulinizados, los resultados son inconsistentes. El Auto cuidado ha mostrado una eficacia modesta en la mejora del control glucémico, con una disminución del 0.39% de la hemoglobina glucosilada.

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

En pacientes con DM 2 con control

 

glucémico aceptable, no se observaron diferencias significativas en la HbA1c,

1++ 1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

al

someterlos a cambios de estilos de

 

vida, dieta y ejercicio, y adherencia a

la

medicación.

 
E
E
 

2+

Los pacientes con malos niveles basales de HbA1c podrían beneficiar más del auto monitoreo.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

La educación es esencial en el manejo del paciente diabético ya que mejora

2+

los niveles de hemoglobina glucosilada

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

glucosa en ayuno y disminuye los requerimientos de fármacos.

y

R
R

Promover la participación activa del paciente en estrategias colaborativas que producen los mejores resultados de control glucémico. Buscar que el proceso educativo sea progresivo y continuo.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R
R

Promover el formato grupal para propiciar el aprendizaje colaborativo, el desarrollo de estrategias de auto control y de negociación de apoyo psicosocial y bienestar emocional, esto se ha asociado significativamente con resultados benéficos del control de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada, presión arterial, peso corporal y disminución del abuso de fármacos.

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

 

A

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
R

Combinar la cita típica para el control del paciente con diabetes, con una sesión de interacción grupal, el mismo día y con la misma frecuencia, la consulta médica, la enseñanza y el apoyo psicosocial, como un proceso continuo y sistemático.

 

La atención médica grupal mejora procesos relacionados con el control y detección temprana de

B

complicaciones, en el resultados son:

paciente los

ADA 2001 Diabetes Care xxvi

Disminución del nivel de HbA1c

 

Incrementar el conocimiento sobre la enfermedad

Incorpora estilos saludables

de

vida

Mejora la percepción de calidad de

vida,

de

autocontrol

y

de

satisfacción

con

el

servicio

otorgado.

 
R
R

Promover

un

trabajo

de

equipo

A

multidisciplinario.

 

ADA 2009

R El auto monitoreo debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en
R
El auto monitoreo debe llevarse a cabo
3 o más veces al día en pacientes que
utilizan aplicación de insulina múltiple
o terapia con bomba de insulina.
A
ADA 2009
R
El automonitoreo puede ser útil como
una guía para medir el control
glucémico en pacientes con:
E
Aplicación de insulina,
ADA 2009
Terapia no insulinica
Terapia nutricional y
Actividad física
R
E
Se
recomienda el automonitoreo, para
la vigilancia de la glucosa postprandial.
ADA 2009

4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 - 3)

 

Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

E
E

Estudios, con al menos 12 meses de seguimiento, evaluaron intervenciones dietéticas (dietas bajas en calorías o dietas muy bajas en calorías), fomento de la actividad física y terapias conductuales.

1+

En

conjunto, las medidas logran una

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

reducción de peso: 1.7 kg. los ensayos clínicos aleatorizados en los que se utilizaron varias estrategias simultáneas, una combinación de dieta, ejercicio y terapias conductual, la pérdida de peso fue mayor: 4,1 kg

E
E

Una pérdida de peso del 5 al 10% en

2

el peso corporal mejora la sensibilidad

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

a

la insulina, control glucémico,

presión arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular.

E
E

En pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica requiere recomendaciones especiales de los siguientes nutrientes: sodio potasio, fosfatos y proteínas

A

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

E
E
 

1A

La ingesta de hidratos de carbono es 55% del total del consumo energético del día y que provengan en su mayoría de hidratos de carbono complejos

Anderson J W, et al 2004 xxvii

E
E

Las grasas deben constituir no más del 30% del consumo energético. Promover el consumo de las grasas de origen vegetal.

1A

Anderson J W, et al 2004

E
E

Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del consumo calórico diario. Sus fuentes primarias son los alimentos de origen animal.

1A

Anderson J W, et al 2004

E
E
 

1a

Una proporción más alta de uso de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica

(shekell)

SOINIO MINNA, et al ADA 2003 xxviii

E
E
 

2+

Las recomendaciones para la población diabética son las mismas que para la población general:

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008 Consenso Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

disminuir la ingesta de grasa saturada

 

a

<7% de la energía total y una ingesta

de colesterol <300 mg/día o <200 mg/día si el LDL, colesterol es superior

a

100 mg/dl.

E
E

El consumo de nutrientes omega 3 (pescado) se ha asociado con una reducción del 40 al 64% de enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos al consumir 5 veces a la semana.

4

E:[Shekelle] Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

E
E

Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en :

 

Alto: 20g/1000 kcal.

Ia E:[Shekelle] Anderson J W, et al 2004

 

Medio: 10 a 19.9 g/1000kcal.

Bajo: <10g/kcal.

 
E
E

La forma más frecuente de educación se realiza mediante consejos cualitativos, y en menor proporción por métodos semicuantitativos (dieta por raciones) y por la dieta de intercambios.

4

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

Se recomienda utilizar como herramienta terapéutica conteo de hidratos de carbono en aquellos pacientes que hayan demostrado cooperación en su tratamiento.

4

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

Los fármacos para la obesidad (orlistat, sibutramina, rimonabant) son eficaces para la pérdida de peso y mejoran el control glucémico. No obstante, los efectos adversos frecuentes o potencialmente graves limitan su utilidad. Sibutramina puede tener efectos adversos a nivel cardiovascular.

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

El tratamiento quirúrgico de los pacientes con DM 2 y obesidad mórbida es eficaz en la reducción de peso y mejora el control glucémico en casos seleccionados.

1+/2+/3

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

Las dietas basadas en alimentos con bajos índices glucémico muestran una tendencia favorable en el control glucémico.

 

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
R

Para la disminución de peso, tanto las dietas bajas en hidratos de carbono como en grasas pueden ser efectivas en el corto plazo (hasta un año).

 

A

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
R
   

B

Canadian Diabetes Association

2008

Clinical Practice Guidelines

La disminución de peso corporal debe ser entre de 1 a 2 kgs por mes o bien del 5% en los primeros 6 meses.

for the Prevention and Management

 

of Diabetes in Canada

 

B

 

ADA 2009

R
R

Para pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, monitorizar el perfil de lípidos, función renal, y consumo de proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia con hipoglucemiantes según sea requerido

 

B

ADA 2009

R
R
   

A

La distribución de hidratos de carbono, proteínas y grasas depende de las características individuales.

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

 

2007

     

D

R
R

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

 

2007

Las proteínas deben proveer el 15- 20% del total del consumo calórico.

D

Canadian Diabetes Association

   

2008

Clinical Practice Guidelines

for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

A R El consumo de fibra se recomienda 25 a 50 g por día o
A
R
El consumo de fibra se recomienda 25
a 50 g por día o bien 15 a 25 g/ 1000
kilocalorías ingeridas.
AACE Diabetes Mellitus Guidelines
2007
D
R
Se recomienda la ingesta sal <6 g al
día. En pacientes hipertensos debe de
haber mayor restricción.
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
D
R
Adicional a las recomendaciones de
tipo cualitativo deberán considerarse
las cantidades de los alimentos.
(Anexo 2).
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
1+
R
Utilizar dietas basadas en alimentos
con bajos índices glucémico muestran
una tendencia favorable en el control
glucémico (Anexo 3).
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
R
No se recomienda el uso generalizado
del tratamiento farmacológico de la
obesidad asociada a la diabetes
(orlistat, sibutramina, rimonabant).
Puede utilizarse en casos
seleccionados, teniendo en cuenta la
patología asociada y las posibles
interacciones, contraindicaciones y
efectos adversos de los distintos
fármacos.
B
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
La
cirugía bariátrica puede
R
considerarse para algunos individuos
con obesidad >35 kg/m 2 de IMC en
especial en pacientes con diabetes
Mellitus de difícil control, reflejándose
en cambios favorables en la glucemia.
Los beneficios y riesgos, a largo plazo,
de la cirugía bariátrica en individuos
con prediabetes o diabetes continúan
siendo estudiados.
B
ADA 2009

4.4.1.3 Actividad física en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11)

Evidencia / Recomendación

Evidencia / Recomendación
E

E

E

EEvidencia / Recomendación E E E E Antes de iniciar un programa de actividad física es

E
E
E
E
E
E
E
E

E

Antes de iniciar un programa de actividad física es importante evaluar la condición física del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad cardiovascular.

física del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad cardiovascular.
física del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad cardiovascular.

La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor condición física, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado de obesidad.

asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado de

Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces para el mejor control glucémico (reducción de HbA1c de 0.6%), mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de triglicéridos.

control glucémico (reducción de HbA1c de 0.6%), mejoran la resistencia a la insulina y los niveles

En pacientes con DM 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio de intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucémico.

y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la

La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos; el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo.

tres sesiones por semana en días no consecutivos; el ejercicio se realiza de forma supervisada y

Nivel / Grado

2

de forma supervisada y es progresivo. Nivel / Grado 2 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines

for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

2+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

1++

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
R

Todos los pacientes que se incluyen a un programa de actividad física deben recibir una valoración médica integral para investigar la presencia de cardiopatía isquémica, neuropatía periférica, autonómica, retinopatía y nefropatía, para adecuar la actividad.

Consenso

ADA 2004 xxix

R
R

A

las personas que padecen diabetes

 

o

están en riesgo de padecerla debe

Consenso

recomendarse la práctica de actividad física de moderada intensidad (Anexo 4 - 5)

ADA 2004

R
R

En pacientes con DM 2 se recomienda

 

la

realización de ejercicio físico regular

y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica, preferible la combinación

A

 

de ambas. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad, y preferiblemente supervisadas.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
R

Realizar actividad física al menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica de moderada intensidad (Anexo 6 y7)

A

ADA 2008

R
R

En la ausencia de contraindicaciones se recomienda realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana

A

ADA 2008

R
R
 

1B

En pacientes con descontrol glucémico intenso el ejercicio puede empeorarlo.

E[Shekelle] (Sigal RJ et al 2007) xxx

R
R

Los

pacientes

con

riesgo

de

 

hipoglucemia, deben aprender a reducir la dosis de insulina o incrementar el consumo de hidratos de carbono, antes del ejercicio.

D

ADA 2008

R
R

La actividad física intensa está contraindicada en sujetos con hipertensión descontrolada, (>160/90 mm/Hg), neuropatía o retinopatía diabética avanzadas.

D

ADA 2008

R
R

En personas limitadas para la realización de ejercicio aeróbico o de impacto deben promoverse los ejercicios de resistencia del segmento superior y/o inferior del cuerpo.

D

ADA 2008

R
R

La realización de ejercicio

se

D

promueve en formato grupal y con

registros personales (Anexo 8).

 

ADA 2008

R
R

La introducción, mantenimiento, y aumento paulatino de un esquema de actividad física es posible mediante el uso de estrategias de auto control como: la modificación ambiental (control de estímulos ambientales, recordatorios y uso de reforzadores positivos) (Anexo 7-8).

D

ADA 2008

R
R

En pacientes con retinopatía diabética proliferativa activa deben evitar los ejercicios anaeróbicos y actividad física que involucre tensión extrema, cargar o maniobras tipo Valsalva (Anexo 9).

D

ADA 2008

R
R

En pacientes con enfermedad renal crónica se recomienda actividad física moderada.

D

Candian CMAJ 2008 guía para el manejo de la enfermedad renal crónica xxxi

R
R
R

La neuropatía diabética es una contraindicación para los ejercicios de carga de peso (Anexo 10-11).

La neuropatía diabética es una contraindicación para los ejercicios de carga de peso (Anexo 10-11).

D

ADA 2008

4.4.1.4 Educación y el apoyo para el autocuidado del paciente diabético (anexo 12-14)

para el autocuidado del paciente diabético (anexo 12-14) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E La

Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

E
E

La efectividad de la educación en la diabetes, los programas estructurados mejoran el control de peso disminuye el habito tabáquico y la aceptación de la enfermedad.

1b

E:[Shekelle] Davies MJ et al 2009

E
E

La educación en diabetes mejora el control glucémico, así como el control de peso, calidad de vida, depresión.

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

La educación es esencial en el manejo del paciente diabético ya que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno y disminuye los requerimientos de fármacos.

B

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

E
E

Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran los autocuidados y el control glucémico

(HbA1c).

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E

El entrenamiento grupal sobre estrategias de autocuidado en personas con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucémico, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de autocuidado, y reduce la presión arterial, el peso corporal y la

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

necesidad de medicación para la diabetes a medio y a largo plazo. E En un
necesidad de medicación para la
diabetes a medio y a largo plazo.
E
En un ensayo clínico realizado en
España, con 78 pacientes con DM 2
en atención primaria, tanto las
intervenciones educativas grupales
como las individuales mostraron ser
eficaces para mejorar el control
metabólico (con mejoras clínicamente
relevantes), las cifras de presión
arterial, los conocimientos sobre
diabetes y el perfil lipídico al año.
1+
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
A
E
En la educación para el autocuidado
se emplean técnicas de activación,
entrevista motivacional, cognitivo-
conductuales y de modificaciones
acción de la conducta.
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
R
A las personas con diabetes se les
debe ofrecer educación estructurada
en el momento del diagnóstico y,
después, de forma continua, en
función de sus necesidades que
regularmente deben ser revisadas.
A
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
D
R
Se recomienda utilizar una variedad de
técnicas de aprendizaje, adaptadas a
las preferencias personales e
integradas en la rutina de los cuidados
habituales por largo tiempo (Anexo
Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de España 2008
12)
R
En la educación para el autocuidado,
se recomiendan técnicas de
activación, entrevista cognitivo-
conductuales y de modificación de
conducta (Anexo 13)
2
Canadian Diabetes Association
2008 Clinical Practice Guidelines
for the Prevention and Management
of Diabetes in Canada
R
R

En el primer nivel de la atención

se

 

deben de impulsar programas dirigidos

directamente

a

fomentar

 

la

B

participación

de

los

pacientes,

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

adaptados

a

sus

preferencias

y

 

objetivos

y

con

contenidos

relacionados

con

las

experiencias

personales.

 
R
R
 

A

En

personas

con

DM

2

se

debe

recomendar

el

autocontrol

de

la

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

enfermedad,

fomentando

la

participación del paciente.

 
 

Los componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomienda que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definición, diagnóstico, importancia del buen control), el tratamiento dietético y farmacológico, ejercicio físico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanálisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados.

B

R
R

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
R
 

A

Se recomienda enérgicamente fomentar que la educación grupal para el autocuidado esté a cargo de profesionales entrenados.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
R
 

D

En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por la enfermera, tanto en primer nivel como en especializada.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R E El aspecto psicosocial en el paciente diabético debe ser parte del manejo. ADA
R
E
El aspecto psicosocial en el paciente
diabético debe ser parte del manejo.
ADA 2008
R
Se debe determinar el perfil
psicosocial de cada paciente y el
seguimiento debe incluir actitud ante la
enfermedad, expectativas del manejo
medico y sus resultados, nivel
económico e historia psiquiátrica.
E
ADA 2008
R
En pacientes con pobre adherencia a
tratamiento, se debe investigar
depresión ansiedad y desordenes de
la alimentación y trastornos cognitivo.
E
ADA 2008

4.4.2 Tratamiento Farmacológico (Algoritmo 2)

4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16)

Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado

E
E

El estricto control de la glucemia, que se evalúa con niveles óptimos de HbA1c (< 7.0%) se asocia con una reducción de la incidencia de las complicaciones microvasculares

A

ADA 2009

E
E

La incidencia de complicaciones clínicas en pacientes con DM 2 depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular se incrementa en un

18%.

2++

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

A

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

E
E
   

1+

En el ensayo clínico UKPDS

33,

la

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

terapia

intensiva

 

con

hipoglucemiantes,

se

asoció

a

una

reducción

significativa

del

12%

de

 

complicaciones

 

microvasculares

 

A

(sobre

todo

a

expensas

de

la

Canadian Diabetes Association

2008

Clinical Practice Guidelines

for the Prevention and Management

disminución

de

la

necesidad

de

fotocoagulación con láser).

 
   

of Diabetes in Canada

E
E
   

4

Las guías consultadas coinciden en

señalar objetivos de HbA1c inferiores

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo

al

7%

como

meta

de

control.

Se

del gobierno de España 2008

 

recomienda

para

cardiovascular

microalbuminuria.

un

control

más

personas

con

elevado

estricto

riesgo

o

A

Canadian Diabetes Association

2008

Clinical Practice Guidelines

for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

E
E

En pacientes con DM 2 obesos o no, el

 

tratamiento con metformina reduce 1- 2% la hemoglobina glucosilada.

En pacientes obesos está asociada con pérdida de peso, menor hipoglucemia comparada con terapia con sulfunilurea, estos últimos hipoglucemiantes, no han mostrado beneficio en la reducción de glucemia, disminución de LDL colesterol, triglicérido, y factores antifibrinolíticos (inhibidor del activador del plasminógeno).

 

1

 

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

 

2007

E
E
   

1+

El tratamiento con metformina produce pérdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

E
E
 

1+

La dosis

máxima

efectiva

de

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

 

metformina es 2000 mg/día.

1

 

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

E
E

El uso de metformina está contraindicado en pacientes con niveles de creatinina sérica superiores

 

a

1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en

1+

 

mujeres. No se ha evaluado la seguridad de metformina en pacientes con insuficiencia renal grave, con aclaramientos de creatinina inferior a 30 ml/min, sin embargo, la revisión sistemática incluye un número insuficiente de pacientes con insuficiencia renal o hepática, lo que hace difícil evaluar el riesgo en estos grupos.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un mayor riesgo para hipoglucemia.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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1A

El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es más frecuente con

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención. guía de Costa Rica 2005

el

uso de sulfunilureas.

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1+

Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de tratamiento de primera línea cuando metformina no se tolera o está contraindicada.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

1.5%.

2007

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1+

En una revisión sistemática se demuestra que el uso tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al miocardio.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

 

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

 

2007

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1

Los pacientes en tratamiento con acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% - 1.0%, su mayor uso es para hiperglucemia postprandial, sus efectos adversos gastrointestinales pueden llegar a causar abandono de tratamiento.

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

1+

 

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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1

Los pacientes en tratamiento con repaglinida reducen la hemoglobina glucosilada entre 1-2%, tiene riesgo de hipoglucemia al igual que las sulfunilureas indicada para controla de picos postprandiales.

AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

1

 

NICE clinical guidelines on

 

Type 2 diabetes 2008 xxxii

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Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c más que la monoterapia (reducción absoluta del

1%).

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Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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En pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar metformina es más efectivo para el control glucémico que continuar con dosis máximas de sulfonilureas.

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

La combinación de metformina con rosiglitazona tiene un riesgo similar de hipoglucemia leve comparado con la monoterapia con metformina.

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La combinación de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia (metformina + SU 1%- 35%, metformina + glitazonas 17%, metformina en monoterapia 2%-63%), siempre que la metformina se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia.

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento de peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinación con otros antidiabéticos orales.

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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La insulina mejora el control glucémico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.

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Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

1

ADA 2008

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La triple terapia oral con una sulfonilureas, metformina y una glitazona consigue mayor disminución de HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina y una glitazona, si bien se observa también una mayor incidencia de hipoglucemia y mayor aumento de peso.

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Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

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La

triple

terapia

oral

con

una

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sulfonilurea, metformina y una

glitazona provoca una

 

mayor

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

incidencia de edema que la asociación de metformina y una sulfonilurea.

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La triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) consigue un control glucémico, medido como disminución de HbA1c, similar al obtenido con insulina asociada a metformina o a una sulfonilurea.

1+

Se observan más episodios de hipoglucemia con la asociación de insulina y antidiabéticos orales respecto a la triple terapia oral. No se dispone de datos comparativos sobre la morbi-mortalidad.

Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo del gobierno de España 2008

R
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Aunado al cambio en el estilo de vida

D

se

debe

iniciar

tratamiento

farmacológico.

 

ADA 2009

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R

Para iniciar cualquier régimen de tratamiento es conveniente individualizar el uso del fármaco, su farmacocinética, los efectos adversos, sus contraindicaciones, los riesgos de hipoglucemia y la comorbilidad.

D

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management