Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Nuevo Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”
Servicio de oftalmología

DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA

EDAD.
Revisión de la literatura.

MIP Mercy Yaremi Corral Herrera

Dra. Carmen Olivier Romo Huerta

7 de Junio del 2018

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Introducción
Actualmente en el mundo, hay “aproximadamente 314 millones de personas con
discapacidad visual, de las cuales 45 millones son ciegas.” (1) Tengamos en cuenta
que en los últimos años las causas infecciosas han disminuido significativamente,
sin embargo, relacionado al aumento de la esperanza de vida se encuentra un
incremento importante en los trastornos degenerativos. “Aproximadamente un 82%
de las personas con discapacidad visual son mayores de 50 años,” (2) a medida que
aumente el número de personas de la tercera edad, aumentará proporcionalmente
el número de personas que tendrán riesgo de sufrir discpacidad visual relacionada
a la edad. En nuestro país esta situación no es distinta, ya que la pirámide
poblacional está teniendo una tendencia a invertirse por lo que las enfermedades
degenerativas son protagonistas en los adultos mayores de 50 años.
La asociación que se encuentra entre el deterioro visual y el incremento al riesgo de
caídas, baja interacción social, limitación de la independencia del individuo,
aumento de episodios depresivos y de angustia es motivo para que se trabaje en
medidas preventivas ya que estos episodios aumentan la morbilidad del paciente y
por ende afectan drásticamente su calidad de vida por lo que es importante recalcar
la importancia de recibir el tratamiento y rehabilitación visual oportunas como parte
de la prevención de la discapacidad visual.(3)
La degeneración macular es una alteración degenerativa de la mácula, quien es
responsable de la vision central, gracias a ella es posible distinguir caras, colores y
ver peqeuños detalles. Es gracias a su histología, la zona del ojo que nos prove de
agudeza visual.
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se considera como la principal
causa de ceguera no reversible en los países de primer mundo. La etiopatogenia de
esta enfermedad es desconocida, aunque se piensa que la DMAE puede estar
determinada genéticamente, incluso cuando los factores ambientales ejercen gran
influencia. En las últimas décadas esta enfermedad ha sido objeto de investigación
creciente dirigida a conocer sus causas y factores de riesgo, entre los que destacan
los genéticos.
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE), descrita por primera vez por
Pagenstecher y Gente en 1876, suele iniciar sus manifestaciones por encima de la
sexta década. A nivel del fondo de ojo, se observan depósitos blanco-amarillentos
(drusas), que acaban alterando la interfaz coroides-retina afectando la irrigación de
los fotorreceptores y, en muchos casos, dependiendo del tipo, confluencia, tamaño
y localización de las drusas respecto a la fóvea, pueden degenerar o evolucionar
hacia una neovascularización coroidea (DMAE neovascular) o placa de atrofia

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(DMAE atrófica), sin embargo, los cambios anatomopatológicos que las estructuras
experimentan pueden ser manifestaciones de envejecimiento sin sintomatología o
presentar disminución de agudeza visual o metamorfopsias que conducen al
compromiso progresivo de la visión central.

Sinonimia
 Degeneración macular senil.
 Maculopatía senil exudativa.
 Degeneración maculo coroidea senil.
 Maculopatía del envejecimiento.
 Despigmentación disciforme de la mácula.
 Enfermedad de Künt- Junius.
 Degeneración en panal de abeja.

Prevalencia

 Es más frecuente en mujeres y caucásicos.

 En Estados Unidos al menos 10 % de las personas entre 65 y 75 años sufren
DMRE, 30 % de las personas entre los 75 y 85 años, en mayores de 85 años
aumenta la prevalencia (4).

Factores de riesgo

Aunque la causa de la DMRE no está claramente establecida, se sabe que su origen

es multifactorial y por lo tanto se asocian a ella tanto factores genéticos, como
adquiridos, de los factores genéticos, el más estudiado es la relación que posee la
DMRE con el gen de la apolipoproteína E (APOE), la cual es una proteína
compuesta por 299 aminoácidos que se encuentra implicada en el transporte de
colesterol y otros lípidos. Esta proteína se sintetiza fundamentalmente en el hígado,
sin embargo, también tiene lugar su síntesis en cerebro y en el epitelio retiniano se
regula su expresión. La APOE se presenta en tres isoformas, E2, E3 y E4
codificadas en tres alelos e2, e3 y e4 de un único locus en el cromosoma 19. Se ha
demostrado que el presentar alelo e4 representa un mayor riesgo a desarrollar
DMRE que si se presenta cualquiera de los otros dos alelos. Siendo este un factor
genético se considera como un factor no modificable.

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Los factores modificables o adquiridos que se han visto implicados en la

aparición de DMRE son:

 Raza blanca
 Edad avanzada
 Sexo femenino
 Tabaquismo positivo
 Sexo femenino
 Hipercolesterolemia
 Exposición a la luz solar
 Ojos claros
 Hipermetropía
 Cirugía previa de cataratas

Se ha dejado como responsable de hipercolesterolemia en la mayoría de los

pacientes con DMRE a la APOE, ya que al haber una alteración en el transporte de
colesterol es más sencillo que se desarrolle hipercolesterolemia y por ende DMRE.

Varios estudios han constatado que la aterioesclerosis y el tabaco juntos potencian

el efecto neurodegenerativo ya que la aterioesclerosis produce engrosamiento de la
membrana de Bruch, generando así disminución del flujo vascular y daño endotelial,
mientras que el tabaco genera disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos.

Etiopatogenia

La causa de la DMRE es la aparición de drusas. Estas son puntos pequeños y

blancos que se encuentran bajo la retina en el nivel de la membrana de Bruch. Se
conocen dos tipos de drusas, las drusas duras y las blandas. Las drusas duras
suelen ser menores de 63µm y tienen una forma aplanada, mientras que las
mayores de 125 µm se suelen clasificar como drusas blandas. Histológicamente,
las drusas duras son acumulaciones nodulares de material hialino en la parte
externa de la membrana basal del epitelio pigmentado de la retina. Por su parte, las
drusas blandas se consideran agrupaciones de drusas duras. Además, existen las
drusas blandas indistintas que son desprendimientos localizados del epitelio retinal
y que pueden agruparse para formar un desprendimiento drusenoide retinal. (5)

Otras drusas que podemos encontrar son:

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Drusas mixtas: tienen bordes difusos

como las blandas y un aspecto
bastante plano como las duras.

Drusas nodulares: son lesiones

subretinianas pequeñas, en gran
número, de tamaño uniforme,
discretas, redondas, algo elevadas.

Drusas calcificadas: cualquier tipo

de drusas puede adquirir un aspecto
reblandeciente provocado por una
calcificación distrófica.

Aunque se ha descrito que la formación de drusas es un proceso normal del

envejecimiento, se ha establecido que los depósitos de drusas contienen una
variedad de moléculas inmunomoduladoras que desencadenan eventos
inflamatorios locales y activan la cascada de complemento (siendo el beta-amiloide
el activador principal), degenerando las células de los fotorreceptores por lo que
este proceso de activación del complemento desencadena la atrofia del epitelio
pigmentario de la retina, la generación de drusas y la patogenia de la DMAE.

La neovascularización coroidea también se ha visto implicada en la generación de

DMAE, la neovascularización coroidea es la causa principal de la pérdida de visión
y no se detecta en las fotografías del fondo de ojo, es necesaria la angiografía
fluoresceínica para su diagnóstico. Sin embargo, en los estudios epidemiológicos
en los que esta técnica no es práctica, se deduce la neovascularización coroidea a
partir de manifestaciones secundarias visibles en el fondo del ojo (edema de la
retina, exudados duros, desprendimientos del epitelio pigmentado, fibrosis sub-
retiniana y otras).

Las neovascularizaciones coroideas se clasifican en clásicas y ocultas, de acuerdo

con su comportamiento angiográfico. Las neovascularizaciones clásicas se
caracterizan por un área claramente definida de hiperfluorescencia en los primeros
fotogramas del angiograma, discerniéndose ocasionalmente los nuevos vasos. Las
neovascularizaciones coroideas ocultas se caracterizan por desprendimientos
fibrovasculares, unas elevaciones del epitelio pigmentado de la retina que muestran
una fluorescencia moteada entre 1 y 2 minutos de la inyección del contraste, y una
fluorescencia tardía de origen indeterminado que se observa entre los 2 y 5 minutos

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de la inyección. Los estudios histopatológicos han puesto de manifiesto que en la

neovascularización clásica los vasos neoformados se encuentran dentro y debajo
del epitelio retinal, mientras que en la forma oculta, los vasos son externos al
epitelio.

Los factores nutricionales se han visto envueltos en la etiología de la DMAE ya que

varios autores explican que la degeneración macular senil y las maculopatías son
resultados de un ataque foto-oxidativo por lo que no se descarta el efecto benéfico
de algunas sustancias como la vitamina A, carotenoides vegetales, el tocoferol,
vitamina C, zinc o selenio. (6) Ocasionalmente se ha observado un pequeño efecto
con algunos carotenoides (luteína presente en la zanahoria y el tomate y zeaxantina
presente en las espinacas) e igualmente, el consumo moderado de vino tinto ha
mostrado estar relacionado con un menor desarrollo de degeneración macular y
maculopatías. (7)

La patogenia de la neovascularización coroidea todavía no está completamente

comprendida, pero se cree que al haber un estímulo inicial (fototoxicidad, estrés
oxidativo, disminución del flujo sanguíneo coriocapilar, acúmulo de bioproductos del
metabolismo lipídico, activación del complemento, alteraciones en la membrana de
Bruch) se induce una producción de factor de crecimiento endotelial (VEGF) de
forma patológica. Los polimorfonucleares y macrófagos secretan VEGF, poseen
receptores para el VEGF, producen citoquinas y proteasas y participan en la ruptura
de la barrera hematorretiniana. Dentro de las enzimas, se conocen las
metaloproteinasas como degradadoras de la matriz extracelular y favorecedoras de
la acción de los factores angiogénicos. (8)

La unión de VEGF a su receptor induce una cascada de señales intracelulares que

lleva a proliferación de células endoteliales vasculares, migración y aumento de la
permeabilidad vascular.

Tipos de degeneración macular asociada la edad

Se conocen dos tipos de degeneración macular asociada a la edad, la seca o no

exudativa y la húmeda o exudativa, se diferencian una de la otra en la prevalencia,
el pronóstico visual y las manifestaciones clínicas.

Degeneración macular asociada a la edad seca, no exudativa o atrófica: Este

tipo de degeneración macular es el más frecuente, teniendo una prevalencia del
90% de los pacientes diagnosticados con DMAE.

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Suele derivar de una atrofia lentamente progresiva del epitelio pigmentario de la

retina (EPR) y los fotorreceptores, aunque en algunos casos puede seguir al colapso
de un desprendimiento del EPR.

Se caracteriza por drusas, hiperpigmentación focal del EPR, desarrollo de áreas

circulares bien circunscritas de atrofia del EPR asociadas con varios grados de
pérdida de la coriocapilar y porque los vasos coroideos más grandes pueden
volverse prominentes dentro de las áreas atróficas y desaparecen las drusas
preexistentes (atrofia geográfica).

En este mismo tipo de DMAE se encuentran tipos de atrofias, las cuales se clasifican
y se definen a continuación.

Atrofia no asociada a drusas: Se inicia con cambios pigmentarios que llevan a la

atrofia, respeta relativamente la fóvea hasta etapas avanzadas. No hay drusas o
estos son escasos.

Atrofia asociada a drusas: Las alteraciones del EPR comienzan sobre las zonas
de drusas. Estas áreas de atrofia confluyen y tienden a afectar más
tempranamente el centro foveal.

Atrofia asociada a DEPR: Los cambios atróficos tienen lugar en DEPR de larga
evolución, consecutivo a la aplanación espontánea de los mismos o después de
un desgarro de EPR.

Características clínicas

 Pérdida progresiva de agudeza visual.

 Dificultad para la lectura.
 Metamorfopsia.
 Drusas.
 Dispersión de pigmento.
 Atrofia y degeneración del EPR.

El pronóstico visual suele ser bueno.

Degeneración macular asociada a la edad húmeda o exudativa: Este tipo de

DMAE presenta una prevalencia del 10% en los pacientes diagnosticados con
DMAE, su característica más temida es que la pérdida de la visión central puede
ocurrir en tan solo unos pocos días.

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Las manifestaciones más importantes de este tipo de DMAE son el desprendimiento

del EPR y la neovascularización coroidea.

A la exploración de fondo de ojo podemos encontrar elevación de forma de cúpula,

circunscrita en el polo posterior, de tamaño variable. El líquido sub-EPR puede ser
transparente o turbio.

En la angiografía fluoresceinica, la fluoresceína libre se almacena en el espacio sub-

EPR dando lugar a un área de hiperfluorescencia.

Después del desprendimiento del EPR encontramos que primeramente hay una
resolución espontánea sin residuos, luego se crea atrofia geográfica,
posteriormente hay desprendimiento de la retina sensorial con desarrollo de
neovascularización coroidea oculta en un 30 a 60% de los casos y desgarro del
EPR.

Características clínicas

 Pérdida brusca y progresiva de agudeza visual.

 Escotoma central.
 Dificultad para la lectura.
 Metamorfopsia
 Hemorragia subretiniana
 Hemorragia intraretiniana
 Desprendimiento exudativo
 Desprendimiento del EPR
 Atrofia subfoveal
 Exudados lipídicos

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El pronóstico visual es malo.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico de DMRE se realiza de forma clínica y con la ayuda de la

imagenología, como fluorangiografia retiniana (FAR) y la tomografía de coherencia
óptica (TCO).

La FAR nos proporciona patrones y localización de las membranas: sub, yuxta o

extrafoveal, que permiten su clasificación: clásica, mínimamente clásica u oculta
para determinar su tratamiento. Este es el estudio de imagen preferido para el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con DMAE húmeda.

La tomografía de coherencia óptica (TCO), nos permite evaluar cuantitativamente:

grosor macular, líquido intrarretiniano, subretiniano y localización de la membrana
(intrarretiniana, subretiniana, sub-EPR) antes y después de tratamiento. Puede
definir con precisión los límites de la NVC angiográficamente oculta, pero es incapaz
de detectar NVC debajo de desprendimiento seroso del epitelio pigmentario.

Las indicaciones para realizar las pruebas diagnósticas son:

 Al momento del diagnóstico

 Ante nuevas metamorfopsias
 Cuando el examen clínico revele elevación del EPR, sangre
subretiniana, exudados duros o fibrosis subretiniana
 Para detectar la presencia y determinar la extensión, tipo, tamaño y

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localización de la NVC y calcular el porcentaje de la lesión
neovascular coroidea clásica y establecer pronóstico
 Como auxiliar perdida visual inexplicable
 Como seguimiento para detectar persistencia o recurrencia de la NVC

Tratamiento

Los tratamientos actuales están, en gran mayoría, dirigidos a destruir los vasos
neoformados.

 Radiación ionizante
 Fotocoagulación con láser
 Terapia fotodinámica
 Termoterapia transpupilar
 Procedimientos quirúrgicos: eliminación quirúrgica de la
neovascularización y la extracción de sangre acumulada en la región
subretiniana y la translocación macular.
 Alfa interferón
 Pegaptanib
 Acetónido de triamcinolona
 Ranibizumab
 Acetato de anecortave
 VEGF Trap
 Inhibidores de protein-quinasa C
 Nutrición: carotenoides y vitamina E, vitamina A, vitamina C y Zinc.
 Gafas de sol con protección de filtros ultravioletas.

Seguimiento

Se recomienda revisión oftalmológica de la siguiente forma considerando la edad

y los riesgos:

Pacientes de bajo riesgo:

 De 19-40 años cada 10 años

 De 41-55 años cada 5 años
 De 56-65 años cada 3 años
 Mayores de 65 años cada 2 años

Pacientes sintomáticos: Cualquier paciente con cambios en la agudeza visual,

campo visual, en la percepción del color, o cambios físicos en el ojo debe ser
evaluado tan pronto como sea posible.

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Pacientes de alto riesgo (aquellos con diabetes, catarata, degeneración
macular o glaucoma) y con historia familiar de estas condiciones debe
ser evaluado más frecuentemente.

 Mayores de 40 años cada 3 años

 Mayores de 50 años cada 2 años
 Mayores de 60 años cada año

Prevención

La prevención de la evolución de la maculopatía a degeneración macular senil

consiste en tomar medidas para evitar la neovascularización coroidea. La única
medida de prevención primaria efectiva es la discontinuación del tabaquismo ya que
a pesar de que una causa de DMAE es la foto-oxidación, el uso de antioxidantes
como el b-caroteno, la vitamina C, el tocoferol o el zinc no han mostrado ningún
efecto preventivo en estudios realizados, sin embargo, no por ello se deben de dejar
de administrar, ya que aunque no hay una base científica que sustente la prevención
con estos suplementos, en teoría deberían de favorecer a la prevención de la
DMAE.. La fotocoagulación con láser se fundamenta en el hecho de que las drusas
desaparecen cuando se tratan con un láser de baja intensidad, recuperando la retina
su aspecto casi normal. Desgraciadamente y a pesar de los diversos estudios
clínicos realizados variando ligeramente el protocolo, la desaparición de las drusas
no reduce el riesgo del desarrollo de la neovascularización coroidea.

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