Inhibidores de la contractilidad uterina

Actualmente existen diferentes alternativas de fármacos tocolíticos. Un factor

clave en su empleo es la exclusión de aquellas pacientes en las cuales no existe
un beneficio con su administración (Tabla III).

La primera elección continúa siendo el uso de agonistas beta adrenérgicos por vía
intravenosa.

a) Beta miméticos:

Los agentes beta agonistas ejercen su acción tocolítica a través de los receptores
beta 2 de la fibra miometrial.

En nuestro medio el betamimético más empleado es el fenoterol. Las Tablas

V y VI resumen la forma de administración del fenoterol y de ritodrina,
respectivamente.

TABLA V

FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL

INFUSION INTRAVENOSA

 Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina materna

y de la frecuencia cardíaca fetal.
 Dosis inicial: 2 g/min.
 Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las
contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales.
 Dosis máxima: 4 g/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al
fármaco. Suspender la administración de fenoterol si el trabajo de
parto persiste con dosis máxima.
 Si se logra la detención del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora),
continuar con la infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente
la dosis hasta 1 - 0,5 g/min.

TOCOLISIS DE URGENCIA

 Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiológico y

administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5 g) (1 ampolla 10 ml = 0,5
mg)
 PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA

 1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg

 Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4
ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml)
 Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)

TABLA VI
FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA
INFUSION INTRAVENOSA

 Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina materna

y de la frecuencia cardíaca fetal
 Dosis inicial: 3 mg/hora (0,05 mg/min)
 Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen las
contracciones uterinas o se desarrollen efectos laterales
 Si se logra la detención del trabajo de parto, continuar con la infusión
por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 3 mg/hora cada
30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja. La dosis efectiva
más baja es la dosis de mantención que se continúa por 12 horas

PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA

 1 ampolla de ritodrina = 50 mg
 Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado 5% o Ringer
lactato con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml)
 Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solución)

En casos con dilatación cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede

mantenerse hasta completar el esquema de inducción de madurez pulmonar. Con
posterioridad a la suspensión de la tocolisis parenteral la paciente debe mantener
reposo en cama, durante al menos 7 días. Las pacientes candidatas a manejo
ambulatorio (dilatación cervical <2 cm.) deben ser especialmente instruidas en el
reconocimiento precoz de los síntomas premonitorios de trabajo de parto
prematuro.

Los efectos sistémicos de los beta agonistas se describen en la Tabla VII.

 TABLA VII

EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS

RECEPTOR Beta 1 RECEPTOR Beta 2
Aumenta frecuencia cardíaca Disminuye actividad uterina
Aumenta volumen de
Disminuye tono broncomotor
eyección
Aumenta flujo renal Disminuye tono vascular
Disminuye motilidad
Aumenta lipolisis
intestinal
Disminuye HCO3 Aumenta renina
+
Disminuye K intracelular Aumenta aldosterona
Aumenta Insulina
Aumenta glicogenolisis
Aumenta lactato

Destacaremos a continuación algunos efectos colaterales derivados del estímulo

de receptores beta en la madre:

Efectos cardiovasculares : son el resultado del estímulo de los receptores beta 1

y 2. El efecto sobre el sistema arteriolar, a través de receptores beta 2, incluye
vasodilatación e hipotensión diastólica. Compensatoriamente, a través de los
receptores beta 1, se produce un aumento de la frecuencia y el gasto cardíaco, lo
que se traduce en hipertensión sistólica. El aumento del gasto cardíaco durante la
terapia tocolítica se ha estimado en un 40 a 60%. El estudio ecocardiográfico
simultáneo no ha demostrado variaciones en el tamaño de las cámaras cardíacas
durante su administración. No se ha observado un aumento significativo en la
incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes sin cardiopatía
preexistente. Dado el efecto beta 1 de estos medicamentos (inotropismo y
cronotropismo positivos), se contraindica su utilización en pacientes con
cardiopatías o arritmias de base.

La arritmia más frecuentemente observada es la taquicardia supraventricular. Se

han informado también casos de fibrilación auricular y extrasístoles
ventriculares. Lo anterior justifica contar con un electrocardiograma basal en las
pacientes que recibirán estas drogas.

Edema pulmonar : complicación grave del tratamiento con beta agonistas, a la

que se le atribuye mortalidad materna. Su fisiopatología no se encuentra del todo
aclarada y su incidencia se estima entre 0,3 a 5% de las pacientes tratadas. No se
han demostrado factores cardiogénicos, y su génesis se relaciona más bien con un
aumento de la permeabilidad vascular (efecto directo de la droga), coexistencia
de infección intraamniótica, gestación múltiple y sobrecarga hídrica (efecto
antidiurético de los beta miméticos con retención nefrogénica de sodio y agua).

Complicaciones metabólicas :

1 Hidratos de Carbono : la administración de beta miméticos provoca

hiperglicemia sobre 140 mg/dl en 20 a 50% de las pacientes y sobre 200 mg/dl,
en forma excepcional. La paciente diabética no diagnosticada presenta un mayor
riesgo. Los beta miméticos estimulan a nivel pancreático la síntesis y liberación
de glucagon, y aumentan la glicogenolisis y la neoglucogénesis. Otras
alteraciones metabólicas tales como el aumento de la lipolisis, el aumento de la
producción de ácido láctico en el músculo y el mayor consumo de bicarbonato,
explican que la mujer diabética expuesta a tocolisis presente un mayor riesgo de
cetoacidosis.

2 Electrolitos : la alteración más frecuente es la hipokalemia (30 a 40%),

observándose caídas de 0,6 a 1,5 mEq/lt bajo el nivel basal. Esta alteración se
atribuye a una redistribución del ion al espacio intracelular. El efecto revierte a
las pocas horas de suspendido el fármaco. En forma excepcional se requiere
aporte exógeno de potasio. Sin embargo, pueden producirse alteraciones en el
sistema éxitoconductor miocárdico.

La Tabla VIII resume las contraindicaciones específicas de tocolisis con agentes

beta agonistas.

TABLA VIII

CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON

Beta AGONISTAS
Cardiopatía materna sintomática
Arritmia materna
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Uso de diuréticos depletores de
potasio
 Contraindicaciones generales de
tocolisis
Uso inhibidores monoamino oxidasa

La investigación clínica para evaluar los beta agonistas como tocolíticos se inició
en 1971. En la práctica clínica se utiliza una gran variedad de productos:
isoxuprina, orciprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina y ritodrina. Sin
embargo, sólo el último medicamento mencionado ha sido evaluado en estudios
controlados. En efecto, entre 1971 y 1980 se realizaron estudios prospectivos y
multicéntricos con el fin de evaluar la eficacia tocolítica de la ritodrina,
comparándola con placebo o etanol, demostrando una eficacia variable. En 1988
se publicó un metaanálisis basado en 16 trabajos, con 890 pacientes, en el que se
concluye que el tratamiento con beta miméticos parenterales sólo es efectivo en
la prolongación del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias
significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados son similares a
los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992, que
incluyó a 708 pacientes.

En nuestro medio debe reevaluarse el uso de tocolisis con fenoterol,

considerando que esta droga no ha sido adecuadamente evaluada, así como los
resultados obtenidos con ritodrina. La prolongación del embarazo por 48 horas
puede ser importante en la disminución de la morbimortalidad perinatal,
especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administración de
corticoides juega un rol importante en la prevención del SDR del RN, ya que la
inducción óptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas
entre la primera dosis y la resolución del parto.

Los beta agonistas son rápidamente transferidos a través de la placenta, y entre

los efectos fetales se observa una leve taquicardia. Además, informes aislados
incluyen engrosamiento del septum ventricular, necrosis miocárdica focal y
taquicardia supraventricular. Los efectos neonatales reportados incluyen
hipoglicemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.

Cuando no existe respuesta clínica a la tocolisis con agentes beta adrenérgicos en

dosis máximas (4 microgr/min de fenoterol o la dosis que se asocie a una
frecuencia cardíaca materna de 120 latidos/min), administradas durante 1 hora,
debe procederse a reevaluar a la paciente. Esto implica especialmente descartar
una etiología infecciosa. Si el examen del líquido amniótico sugiere una etiología
infecciosa, la tocolisis debe suspenderse, salvo casos extremadamente
excepcionales. Si no hay evidencias de infección y existe inmadurez pulmonar
fetal, debe utilizarse un esquema tocolítico de segunda línea.

b) Sulfato de magnesio:

Es, en general, el tocolítico de segunda elección, o, la terapia alternativa en

pacientes con contraindicación al empleo de agonistas beta adrenérgicos.

Se utiliza por vía parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la

prevención de eclampsia en mujeres hipertensas (Tabla IX ).

Sus ventajas con respecto a los beta agonistas radican principalmente en una tasa
significativamente menor de efectos adversos y en la simplicidad de su
monitorización clínica. Debe destacarse, sin embargo, que durante los últimos
años su efectividad ha sido cuestionada dado que, si bien en series reducidas, su
administración no prolonga la gestación en forma significativa ni reduce la
mortalidad perinatal.