MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA

PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

1
1. INTRODUCERE EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul
diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de
Diabetul zaharat defineşte o
50% în momentul diagnosticării afecţiunii (3).
tulburare metabolică care poate avea
Complicaţiile cronice odată apărute scad
etiopatogenie multiplă, caracterizată prin
calitatea vieţii, capacitatea funcţională,
modificări ale metabolismului glucidic, lipidic
autonomia pacienţilor, cresc numărul zilelor
şi proteic, rezultate din deficienţa în
de spitalizare, a consulturilor medicale şi a
insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau
cheltuielilor pentru medicaţie. In acelaşi timp
ambele şi care are ca element de definire
pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
până în prezent valoarea glicemiei (1).
familial, profesional. Se înregistrează de
Întreaga lume se confruntă cu o
asemenea dublarea ratei mortalităţii care în
pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată
procent de 70-80% este determinată de
occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii
complicaţiile cardiovasculare. Reducerea
populaţiei, urbanizării, care au drept
acestor grave consecinţe ale diabetului
consecinţe modificări ale alimentaţiei,
zaharat este posibilă prin: depistarea precoce
adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi
activă a persoanelor cu diabet zaharat în
dezvoltarea obezităţii. Prevalenta diabetului
grupurile populaţionale cu risc, tratarea
zaharat diferă semnificativ în funcţie de
pacienţilor odată diagnosticaţi conform
populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-
protocoalelor terapeutice bazate pe evidenţe
economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru
internaţionale, prevenirea instalării
anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform
complicaţiilor cronice şi a agravării lor prin
aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet,
screening-ul sistematic al complicaţiilor şi
prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%.
tratamente specifice în cazul agravării
Un element important, care a dus în ultimii
complicaţiilor cronice, în colaborare cu
ani la creşterea incidenţei bolii, a fost
specialiştii cardiologi, nefrologi, neurologi,
reprezentat de urmărirea mai atentă a
oftalmologi. Ingrijirea pacienţilor diabetici
populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de
impune de asemenea asistenţă psihologică,
diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin
ameliorarea inserţiei familiale, sociale,
30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2
profesionale. Ingrijirea pacienţilor diabetici
nediagnosticat (2).
trebuie să fie efectuată de o echipă
Impactul diabetului zaharat asupra
multidisciplinară în care coordonarea
populaţiei este enorm din cauza complicaţiilor
acesteia revine specialistului diabetolog dar
cronice (în principal cardiovasculare) pe care
în care un rol important îl are pacientul
acesta le poate genera. Conform studiului

2
diabetic care trebuie să participe activ la  reducerea variaţiilor în practica medicală
toate deciziile legate de îngrijirea sa şi a (cele care nu sunt necesare)
subgrupului populaţional pe care îl reprezintă.  reducerea unui risc sau eliminarea unei
Costul diabetului, direct şi indirect incertitudini terapeutice
este extrem de ridicat, atingând până la 10%  aplicarea evidenţelor în practica
din bugetele de sănătate ale multor ţări (4, 5). medicală; diseminarea unor noutăţi
Costul diabetului creşte de 3-5 ori dacă apar ştiinţifice
complicaţiile cronice micro şi/sau  integrarea unor servicii sau proceduri
macroangiopate. Concluzia este că (chiar interdisciplinare)
prevenirea complicaţiilor cronice ale  ghidul constituie un instrument de
diabetului zaharat ameliorează impactul consens între clinicieni
clinico-terapeutic şi psiho-social şi reduce  ghidul protejează practicianul din punctul
costul bolii. de vedere al malpraxisului
Ghidul clinic pentru conduita în
 ghidul asigură continuitatea între
diabetul zaharat precizează standardele,
serviciile oferite de medici şi de asistente
principiile şi aspectele fundamentale ale
 ghidul permite structurarea documentaţiei
managementului pacientilor cu diabet
medicale
zaharat.
 ghidul permite oferirea unei baze de
informaţie pentru analize şi comparaţii
2. SCOP
 armonizarea practicii medicale româneşti
Prezentul Ghid clinic isi propune sa
cu principiile medicale internaţional
comunice clinicienilor, pacientilor,
acceptate
cercetatorilor, asiguratorilor obiectivele
terapeutice si instrumentele de evaluare a
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
calitatii asistentei medicale. Preferintele
3.1 Etapele procesului de elaborare
individuale, comorbiditatile pot impune
Ca urmare a solicitării Ministerului
modificarea obiectivelor terapeutice, dar
Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a
acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile
ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de
pentru majoritatea pacientilor cu diabet
Diabet Zaharat profesor dr.Constantin
zaharat.
Ionescu-Tirgoviste a desemnat membrii
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru
Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au
satisfacerea următoarelor deziderate:
fost prezentate, discutate şi agreate
 creşterea calităţii unui serviciu medical, a
principiile, metodologia de elaborare şi
unei proceduri medicale
formatul ghidului. Dupa verificarea din
 referirea la o problemă cu mare impact
punctual de vedere al structurii si formatului,
pentru starea de sănătate
ghidul a fost trimis pentru revizie la experti
selectati. Coordonatorul si Grupului Tehnic de

3
Elaborare au luat in considerare si incorporat medical independent, în contextul
dupa caz comentariile si propunerile de circumstanţial clinic individual, pentru a
modificare transmise de experti. decide orice îngrijire sau tratament al
3.2 Principii pacientilor în funcţie de particularităţile
Fiecare recomandare s-a încercat a fi acesora, opţiunile diagnostice şi curative
bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare disponibile. Instituţiile şi persoanele care au
afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă,
ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi.
fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau
afirmaţiei (Standard, Recomandare sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot
Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 1. şi nu garantează că informaţia conţinută în
3.3 Disclaimer ghid este în totalitate corectă şi completă.
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu
scopul de a asista personalul medical pentru 3.4 Data reviziei
a lua decizii în îngrijirea pacientilor cu diabet Acest ghid clinic va fi revizuit în în
zaharat. El prezintă recomandări de bună momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi
practică medicală clinică bazate pe dovezi care modifică recomandările făcute.
publicate, pentru a fi luate în considerare de
4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
către medicii diabetologi si alte specialităţi,
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde
precum şi de celelalte cadre medicale
patru categorii clinice:
implicate în îngrijirea pacientilor diabetici.
 Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a
distrugerea celulelor beta pancreatice
bunei practici medicale bazate pe cele mai
care conduce de obicei la un deficit
recente dovezi disponibile, ele nu
absolut de insulina)
intenţionează să înlocuiască raţionamentul
 Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin
practicianului în fiecare caz individual.
deficit progresiv al secretiei de insulina
Decizia medicală este un proces integrativ
pe fondul rezistentei la insulina)
care trebuie să ia în considerare
 Alte tipuri specifice de diabet, datorate
circumstanţele individuale şi opţiunea
altor cauze (de exemplu anomaliile
pacientului, precum şi resursele şi limitările
genetice ale functiei celulelor beta
instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă
pancreatice, anomalii genetice in
ca fiecare practician care aplică
actiunea insulinei, afectiunile
recomandările în scopul diagnosticării,
pancreasului exocrine, afectiuni
definirii unui plan terapeutic sau de urmărire,
endocrine, sau diabetul indus
sau al efectuării unei proceduri clinice
medicamentos sau cauzat de substante
particulare să utilizeze propriul raţionament
chimice).

4
 Diabetul gestational

Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip1

● autoimun
● idiopatic
Diabet Zaharat tip2
● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit secretor relativ de insulină
● cu predominanţa deficitului secretor de insulină asociat cu insulinorezistenţă
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

Stadiile clinice reflectă faptul că şi 199 mg/dl defineşte alterarea toleranţei la

afecţiunea parcurge mai multe
respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea
propusă de Organizatia Mondiala a Sanatatii
(1999) include stadiul normoglicemic ca
primă etapă în evoluţia diabetului zaharat la
persoanele la care există evidenţe ale
procesului patologic. Toleranţa normală la
glucoză este definită de o valoare a glicemiei
a jeun <110 mg/dl şi la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză <140 mg/dl.
2. Prediabet - alterarea toleranţei la
glucoză şi alterarea glicemiei
reprezintă un stadiu intermediar
toleranţa normală la glucoză şi diabetul
zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110
mg/dl dar <126 mg/dl este considerată
alterarea glicemiei bazale şi o valoare a
glicemiei a jeun < 126 mg/dl şi la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză între 140 mg/dl
etape glucoză.
3. Diabetul zaharat. Criteriile de
diagnostic (OMS) ale DZ sunt:
 simptome de DZ + glicemie
plasmatică în orice moment al zilei
200 m/dl (11,1 mmol/l)
sau
 glicemie plasmatică à jeun 126 mg
% (7 mmol/l)
sau
 glicemie plasmatică 200 mg/dl (11,1
mmol/l) la 2 ore după încărcarea
orală cu 75 g de glucoză
O valoare a HbA1c ≥6.5% puate fi utilizată ca
şi criteriu de diagnostic a DZ. Utilizarea
HbA1c pentru diagnosticul DZ în România
bazale- considerăm că nu este oportună, cel puţin în
prezent, datorită lipsei de standardizare a
între
metodei şi a costului relativ ridicat.
Pacienţii diagnosticaţi cu diabet
zaharat, din punct de vedere clinic sunt
clasificaţi în: cei care au nevoie de
insulinoterapie în vederea supravieţuirii, cei
care necesită insulinoterapie în vederea
obţinerii unui control metabolic şi cei ce nu
necesită insulinoterapie (1).

5
 Stadii clinice evolutive

Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie

Tipuri de Glicoreglare Alterarea Diabet zaharat
diabet normală toleranţei
la gluc. Nu Necesită Necesită
Glicemie necesită insulină insulină
bazală insulină pentru pentru
modificată control supravieţuire

DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri
specifice

Diabet
gestaţional

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT diagnostic de diabet gestaţional*, diagnostic

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
Rolul metodelor de screening în
diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la
persoanele asimptomatice este controversat.
Nu există studii prospective randomizate care
să dovedească beneficiile programelor de
screening. Pe de altă parte este evident
faptul că diagnosticul precoce al acestei
afecţiuni are potenţialul de a reduce frecvenţa
complicaţiilor care în acest moment sunt
prezente la aproximativ 50% dintre pacienţi în
momentul diagnosticării.
Recomandari standard:
R 1. Se recomandă efectuarea
glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă
> 45 ani, sedentarism, rasă/etnicitate
caracterizată printr-o frecvenţă crescută a
acestei afecţiuni, rude de gradul 1 cu diabet
zaharat, naşterea unui copil > 4kg sau
anterior de scădere a toleranţei la glucoză
sau glicemie bazală modificată*, persoane
supraponderale sau obeze, sindromul
ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale
tensiunii arteriale >140/90 mmHg), istoric de
suferinţă vasculară, valori ale HDL-colesterol
< 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fără factori de risc
se recomandă efectuarea glicemiei bazale
(din plasmă venoasă) o dată la cinci ani după
vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vasta
de 45 ani (C).
R 3. Dacă persoana prezintă unul sau
2 factori de risc marcaţi cu * si glicemia
bazala < 126 mg se recomandă efectuarea
testului toleranţei orale la glucoză (TTOG) cu
75 gr glucoză (C).
TTGO se efectuează dimineaţa, în
repaus, după minim 8 ore de repaus caloric
(post nocturn) şi în condiţiile în care persoana

6
a consumat cel puţin 250g hidraţi de pacientii asimptomatici nu poate fi
carbon/zi în cele 3 zile precedente. recomandata in prezent ca modalitate de
Procedura constă în recoltarea unei glicemii depistare a pacientilor cu risc (6).
bazale şi apoi, ingestia în 3-5min. a 75g
glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2
ore după aceasta se recoltează a doua
5.3 Screening-ul şi diagnosticul diabetului
glicemie.
gestational.
Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2
Recomandari standard:
la copii (6)
R7. Evaluarea riscului diabetului
Recomandari standard:
gestational se va efectua cu ocazia primului
R 4. Se vor investiga copiii
consult prenatal (C).
supraponderali (indicele de masa corporala >
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet
percentila 85 pentru varsta si sex, greutate
gestational vor fi supuse screening-ului
ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau
pentru diabet zaharat cat mai curand posibil
greutate > 120% din greutatea ideala) care
dupa confirmarea existentei sarcinii. Criteriile
au doi din urmatorii factori de risc: istoric
pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea
familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de
severa, diagnostic anterior de diabet
gradul unu sau doi, istoric matern de diabet
gestaţional sau nasterea unor feti cu
zaharat sau diabet gestational, rasă/etnicitate
macrosomie pentru varsta gestationala,
caracterizată printr-o frecvenţă crescută a
glicozurie persistentă, diagnosticul de
acestei afecţiuni, semne de insulinorezistenta
sindrom al ovarelor polichistice, antecedente
sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta,
heredocolaterale semnificative de diabet
istoric matern de diabet gestational (C).
zaharat tip 2 (C).
R 5. Testarea trebuie sa inceapa la
R 9. Gravidele cu risc moderat vor
varsta de 10 ani sau la pubertate, daca
efectua screening - ul pentru diabet
pubertatea apare mai devreme si se va
gestational în săptămânile 24 – 28 de sarcină
repeta la fiecare 2 ani (C).
(C).
R 6. Glicemia bazala este testul
R 10. In cazul gravidelor cu risc scăzut
preferat (C).
de a dezvolta diabet gestaţional nu este
necesară testarea. În această categorie sunt
5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
incluse persoanele care întrunesc toate
In general diabetul zaharat tip 1
criteriile:vârsta sub 25 ani, greutate normală
debuteaza cu simptome marcate si valori
înainte de sarcină, membră a unei etnii cu
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri
risc scăzut de diabet gestaţional, absenta
fiind diagnosticate curand dupa instalarea
istoricului familial de diabet zaharat, sau cel
hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru
personal de intoleranta la glucoza sau
depistarea autoanticorpilor specifici la toti
probleme obstetricale (C).

7
 R 11. Femeile cu diabet gestational vor
fi reevaluate la 6-12 saptamani postpartum
pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-
diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili într-o
etapă - prin efectuarea TTGO la femeile cu
risc crescut.
Diagnosticul în două etape cuprinde –
screening iniţial cu 50g glucoză administrate
oral şi determinarea glicemiei la 1oră; la
femeile cu glicemie >140mg/dl se face
confirmare prin TTGO. Diagnosticul de diabet
gestational presupune doua valori ale
glicemiei peste limitele următoare:

TTGO cu 100g glucoză

Glicemie à jeun 95mg/dl 5,3mmol/l

1h 180 mg/dl 10 mmol/l
2h 155 mg/dl 8,6 mmol/l
3h 140 mg/dl 7,8 mmol/l

diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode

de prevenţie. Strategia de identificare a
6. PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII
DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
Alterarea toleranţei la glucoză şi
diabet zaharat a utilizat un chestionar în care
alterarea glicemiei bazale au fost denumite in
au fost urmărite următoarele elemente:
mod oficial prediabet. Ambele forme
istoricul familial de diabet zaharat, vârsta
constituie factori de risc pentru dezvoltarea
(persoanele cu vârsta peste 45 ani în
diabetului zaharat ulterior si pentru aparitia
Europa), diagnosticul de diabet gestaţional
bolilor cardiovasculare. Studii randomizate
sau suferinţă cardiovasculară, consumul
controlate au evidentiat faptul ca pentru
cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi,
pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista
hormoni tiroidieni, antagonişti beta-
interventii adecvate care sunt capabile sa
adrenergici, medicaţia antipsihotică, terapia
reduca rata de aparitie a diabetului.
cu interferon alfa. În cea de-a doua etapă
În anul 2007 Federatia Internatională
pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta
de Diabet (IDF) a publicat un consens privind
diabet zaharat se recomandă determinarea
prevenţia diabetului zaharat tip 2 (7).
glicemiei bazale (in condiţiile în care aceasta
Strategia IDF de preventie urmăreste
este între 110-125 se efectuează testul
controlul factorilor de risc modificabili în
toleranţei orale la glucoză), nivelul
populatia generală si la persoanele cu risc
trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL-
crescut de a dezvolta diabet zaharat.
colesterolului, tensiunea arterială. Metodele
Programul de preventie propus de IDF
de prevenţie recomandate sunt optimizarea
cuprinde 3 etape, respectiv identificarea
stilului de viaţă prin reducerea aportului
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
caloric şi intensificarea efortului fizic şi terapia

8
medicamentoasă. În condiţiile în care R 12. Persoanele cu risc crescut de a
optimizarea stilului de viaţă nu antrenează dezvolta diabet zaharat tip 2 necesita
scăderea în greutate, şi/sau ameliorarea includerea in programe care vizeaza
valorilor glicemice se administrează modificarea stilului de viata incluzand
metformin în particular la pacienţii cu indice scaderea moderata in greutate si activitate
de masa corporala (IMC) > 30 kg/m2 şi valori fizica regulata (A).
ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absenţa Pacienţii diagnosticaţi cu diabet
contraindicaţiilor. zaharat sunt incluşi într-un program special
Programul de Prevenţie a Diabetului de urmărire şi tratament. O urmărire corectă
(DPP) a evidenţiat că terapia cu metformin la a pacientului cu diabet se poate realiza doar
pacienţii cu prediabet poate preveni sau într-o echipă multidisciplinară.
întarzia apariţia diabetului zaharat în timp ce
alte studii sugerează că tiazolidindionele, 7. EDUCATIA TERAPEUTICA
Educatia terapeutică a pacientului face
acarboza sau orlistat-ul întârzie apariţia
parte integrantă din managementul diabetului
diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu
zaharat. Procesul educaţional se desfăşoară
toleranţă inadecvată la glucoză (8).
continuu, sub diferite forme şi este absolut
În anul 2007 un grup de experţi ai
necesar pentru obţinerea unui bun control
Asociaţiei Americane de Diabet (ADA), pe
metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul
baza studiilor clinice şi a riscului cunoscut de
acestui efort este acela de a ajuta persoana
progresie a prediabetului la diabet zaharat a
cu diabet să se adapteze cât mai bine la
ajuns la concluzia că persoanele cu toleranţă
noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica
inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei
apariţia complicaţiillor.
bazale trebuie să primească consiliere cu
Educaţia poate fi individuală sau în
privire la modificarea stilului de viaţă,
grup şi este susţinută de persoane special
obiectivele ţintă fiind o scădere ponderală de
instruite (diabetologul, asistente medicale
5-10% şi activitate fizică moderată (9). În
educatoare, dieteticiană, cadrul medical
ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia
antrenat în îngrijirea piciorului, eventual
diabetului zaharat, acelaşi grup de experţi a
psihologul).
precizat că doar metformin trebuie avut în
Trebuie să ne asigurăm că educaţia
vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru
terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor
ceilalţi agenţi, problemele legate de costuri,
cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa
reacţiile adverse şi absenţa unui efect de
culturală, etnică, psihosocială etc.
durată în unele studii au făcut ca grupul de
experţi să nu îi recomande în prevenţia
7.1 Managementul stilului de viaţă
diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sunt în
majoritate supraponderali sau obezi şi au, în
Recomandari standard:
general, un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri

9
alimentare nesănătoase, sedentarism) care a R18 Aportul de lipide trans va fi redus la
contribuit, alături de alţi factori, la apariţia minimum (C).
afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat R19 Exerciţiul fizic se introduce treptat, în
după diagnosticare să se identifice funcţie de abilităţile individuale; se
modalităţile de intervenţie asupra stilului de încurajează prelungirea duratei şi creşterea
viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este
urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii necesar) până la 30-45 min./zi, 3-5
corporale ideale, scăderea valorilor zile/săptămână sau 150 min./săptămână (A).
glicemice, normalizarea valorilor lipidelor R20 In absenta contraindicatiilor
serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie
aproape de normal), menţinerea unor valori incurajate sa practice antrenamente de
optime ale tensiunii arteriale, uneori în rezistenta de trei ori pe saptamana (A).
asociere cu medicaţia specifică (18-27). R 21 Renuntarea la fumat (A).
Fumatul reprezintă un factor de risc Studiile epidemiologice au asigurat o
cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), documentatie convingătoare privind legătura
de aceea se va insista pentru renunţare la cauzală dintre fumat si riscul de sanatate (14,
fumat şi la consumul de etanol. 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienti
diabetici au evidentiat constant un risc
crescut de boală cardiovasculară si deces
prematur la fumători. Fumatul este
deasemenea asociat cu aparitia prematură a
Recomandari standard:
R 13 Se recomandă modificarea complicatiilor microvasculare si ar putea juca
obiceiurilor alimentare anterioare şi se un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2
asigură accesul la un dietetician (A). (28).
R 14 Se individualizează dieta în funcţie
de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de 7.2. Ţinte terapeutice actuale
efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de Importanta controlului glicemic a fost
cultură (E). demonstrata in numeroase trialuri clinice,
R 15 Monitorizarea aportului de controlul glicemic adecvat generand
carbohidrati este o componenta esentiala a reducerea riscului evenimentelor
strategiei de obtinere a controlului glicemic cardiovasculare, a mortalitatii (29-32).
optim (A). Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile
R 16 Se restricţionează consumul de glicemiei bazale, glicemia postprandială,
alcool (C). hemoglobina glicată, valorile lipidelor serice
R 17 Aportul de grasimi saturate trebuie (6, 33), acidului uric dar şi optimizarea
sa reprezinte < 7% din aportul caloric total valorilor tensiunii arteriale (34-41).
(A).

10
Recomandari standard:  HDL-colesterol >40
R 22. Tintele ideale recomandate, în mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la
general, pentru adulti in afara sarcinii sunt femei;
HbA1c <7%, glicemie preprandriala din  Trigliceride < 150 mg/dl (C).
sange capilar 80 – 130 mg/dl, glicemie R 28. Menţinerea tensiunii arteriale
postprandriala din sange capilar < 140 mg/dl sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mm
(A). Obiectivele terapeutice vor fi Hg (C).
individualizate ţinând cont de: vârsta R 29. Mentinerea indicelui de masa
pacientului, speranţa de viaţă, complicaţii corporala < 25 kg/m² (C).
micro şi macrovasculare prezente, riscul Ţintele terapeutice prezentate pot fi
cardiovascular, nivelul de înţelegere, factori modificate în funcţie de prezenţa diverşilor
socio-economici etc. factori de risc cardiovascular cunoscuţi, de
R 23. In ceea ce priveste controlul asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de
glicemic la femeile cu diabet gestational, se viaţă.
recomanda reducerea concentratiilor de
glucoza in sangele capilar integral matern 7.3 Automonitorizarea glicemiei
pana la : preprandraial ≤ 95 mg/dl si ≤ 140 Autocontrolul glicemiei face parte
mg/dl la 1 ora dupa masa si ≤ 120 mg/dl la 2 integrantă din strategia de tratament atât a
ore dupa masa (42, 43) (C). pacientului cu diabet zaharat insulinotratat
R 24. Se monitorizează controlul glicemic cât şi al celui cu tratament oral (44-51).
cu ajutorul HbA1c efectuată de cel putin doua În cadrul procesului de educaţie
ori pe an la pacientii care indeplinesc terapeutică, automonitorizarea este esenţială
obiectivele terapeutice si au control metabolic pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor
stabil (C). de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea
R 25. HbA1c se va determina trimestrial efortului fizic sau a aportului alimentar, toate
la pacientii a caror terapie a fost modificata acestea în scopul atingerii şi menţinerii
sau care nu indeplinesc obiectivele ţintelor terapeutice.
controlului glicemic (C).
R 26. Valori tinta mai putin stricte ale Hb Recomandari standard:
A1c vor putea fi admise la persoanele R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind
vârstnice, cu frecvente hipoglicemi sau cu glucometrul) este indispensabil pacienţilor cu
tulburări psihice (E). diabet zaharat insulinotrataţi si la femeile cu
R 27. Se recomandă valori ale diabet gestational (C).
 LDL-colesterol < R 31. Autocontrolul la pacienţii cu DZ 2
100 mg/dl; trataţi cu antidiabetice orale (ADO) poate fi
util pentru a da informaţii despre
hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile

11
glicemice datorate modificţrilor de medicaţie Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat
sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza prin insuficienţa beta-celulară progresivă,
schimbările survenite în cursul afecţiunilor rezistenţă la insulină si cresterea productiei
intercurente (E). hepatice de glucoza. Diferitele modalităţi
R 32. Automonitorizarea este benefica terapeutice reflectă atât acest caracter
daca persoanele cu diabet sunt instruite să progresiv cât şi heterogenitatea bolii
efectueze autotestarea, să înregistreze rezultată, între altele, din asocierea în cote-
datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi părţi diferite ale acestor defecte patogenetice
să intervină în schema terapeutică sau să se principale. Asociatia Americana de Diabet
adreseze unui specialist (C). (ADA) si Asociatia Europeana pentru Studiul
Diabetului (EASD) au publicat in septembrie
8. STRATEGII TERAPEUTICE 2006 si revizuit in anul 2008 o declaratie de
consens privind abordarea terapeutica in
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1 hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6).
Studiul DCCT (Trialul complicatiilor si Elementele esentiale ale acestei strategii
controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca sunt:
insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe  interventia terapeutica inca din
injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa momentul diagnosticului cu metformin
de insulina a reprezentat o componenta cheie combinat cu masuri de modificare a stilului de
a programului de ameliorare a glicemiei si in viata
acelasi timp de imbunatatire a prognosticului  intensificarea continua a terapiei prin
(52). adaugarea de alti agenti farmacologici
(inclusiv initierea precoce a insulinoterapiei)
Recomandari standard: ca modalitate de obtinere si mentinere a
R 33. Administrarea de insulina in doze nivelurilor recomandate pentru controlul
injectabile multiple sau prin perfuzie glicemic.
subcutanata continua de insulina (pompa de Principalele clase terapeutice utilizate in
insulină) (C). terapia diabetului zaharat tip 2 sunt:
R 34. Corelarea dozei de insulina biguanidele, sulfonilureicele, glinidele,
prandiala cu aportul de carbohidrati, glicemia inhibitorii de α – glucozidaza, agonistii
preprandiala si activitatea fizica anticipata PPARγ, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4
(C). (DPP-4), agoniştii receptorului glucagon-like
R 35. Terapie nutritionala (A). peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A). glicemic pe baza consensului ADA/EASD
aplica principiul fundamental conform caruia
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2 diabetul zaharat este o boala progresiva si ca
atare farmacoterapia va fi si ea progresiva,

12
raportata permanent la receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),
realizarea/nerealizarea controlului glicemic. inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau
Consensul ADA/EASD recomanda ca a insulinei in functie de severitatea
momentul care obliga la actiune in sensul hiperglicemiei.
initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta Segretaogele (sulfonilureicele si
unei HbA1c >7%. Realitatea ne arata ca glinidele). Sulfonilureicele reduc
acest obiectiv nu este realizabil pentru toate hiperglicemia prin stimularea secretiei de
persoanele cu diabet zaharat si judecata insulina, avand un efect similar cu
clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile metforminul in ceea ce priveste scaderea
si riscurile initierii unui regim intensificat de HbA1c. Cea mai importanta reactie adversa
terapie. Aspecte legate de speranta de viata este posibilitatea aparitiei episoadelor de
si de riscul pentru hipoglicemii trebuie sa fie hipoglicemie, indeosebi la persoanele in
luate in consideratie pentru fiecare pacient varsta. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor
inainte de intensificarea regimului terapeutic. este plusul ponderal. Glinidele apartin clasei
Biguanidele (Metformin si Buformin) de secretagoge, avand o durata de actiune
reprezinta prima linie terapeutica alaturi de mult mai redusa comparativ cu
optimizarea stilului de viata Efectul major al sulfonilureicele. Determina o crestere
biguanidelor consta in reducerea productiei ponderala similara cu sulfonilureicele.
hepatice de glucoza si scaderea glicemiei Inhibitorii de α-glucozidaza reduc digestia
bazale. In monoterapie biguanidele reduc polizaharidelor la nivelul intestinului subtire,
HbA1c cu 1,5% si nu genereaza actionand in principal pe reducerea
hipoglicemie. In general biguanidele sunt hiperglicemiei post-prandiale, fara a produce
bine tolerate, cele mai frecvente reactii hipoglicemii. Sunt mai putin eficiente in
adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt scaderea glicemiei comparativ cu clasele
beneficiu al biguanidelor este faptul ca nu anterioare, reducand HbA1c doar cu 0,5-
produc crestere in greutate, ci, dimpotriva, in 0,8%. Principalele efecte adverse ale
asociere cu un stil de viata corespunzator, inhibitorilor de α-glucozidaza sunt cele
determina o reducere ponderala. Persoanele gastrointestinale.
cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide Tiazolidindionele (agonistii PPARγ), cresc
vor utiliza ca prima linie terapeutica insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii
secretagogele, inhibitorii de α – glucozidaza, scheletice, al tesutului adipos si al ficatului.
tiazolidindionele sau chiar insulina in diferite Experienta utilizarii lor in monoterapie este
regimuri terapeutice. limitata, ducand la o reducere a HbA1c cu
A doua linie terapeutica consta in 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse
asocierea la biguanide a secretagogelor sunt cresterea ponderala, retentia hidrica si
(sulfonilureicele si glinidele), inhibitoriilor de α incidenţă crescută a fracturilor (la nivelul
– glucozidaza, tiazolidindionelor, agonisti ai piciorului, mânii şi braţului) la pacienţii de sex

13
feminin. Tiazolidindionele produc cresterea poate reduce HbA1c pana la atingerea tintei
tesutului adipos subcutanat si reducerea terapeutice. De asemenea, insulinoterapia
tesutului adipos visceral, in special a celui are efecte benefice asupra nivelurilor serice
hepatic, care este una din cele importante de trigliceride si HDL colesterol, dar se
cauze de insulinorezistenta la persoanele cu insoteste de un castig ponderal de
diabet zaharat tip 2. aproximativ 2-4 kg, proportional cu reducerea
Agoniştii receptorului glucagon-like glicozuriei si corectarea hiperglicemiei. Un alt
peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti inconvenient al terapiei cu insulina este riscul
antihiperglicemianti. Determina o reducere a aparitiei hipoglicemiilor. Analogii de insulina,
HbA1c de 0,5-1%, in special prin scaderea atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapizi,
hiperglicemiei post-prandiale. Se implica un risc de hipoglicemie mult mai
administreaza in injectii subcutanate o data redus comparativ cu insulinele intermediare
sau de doua ori pe zi. Nu produc si regulare, şi multe studii au indicat o
hipoglicemie, in schimb se insotesc destul de ameliorare a controlului metabolic in
frecvent de reactii gastrointestinale (30-45% comparaţie cu tratamentul cu insulina umana
dintre cazuri). Reduc greutatea corporala cu clasică.
2-3 kg in 6 luni. Cea de-a treia treapta terapeutica se
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) adreseaza initierii sau intensificarii
inhiba degradarea hormonilor incretinici, insulinoterapiei.
determinand stimularea sintezei si secretiei In cazul in care HbA1c este peste 8%, se
de insulina, modularea apetitului prin actiune are in vedere si posibilitatea triplei terapii
la nivelul sistemului nervos central, existand orale, dar care din punct de vedere al
insa si o serie de evidente care raportului cost-eficienta este inferioara
demonstreaza capacitatea lor de prezervare initierii/intensificarii insulinoterapiei.
a celulei β pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5- Obiectivul tratamentului
1%. antihiperglicemiant este atingerea si
Agonistii de amilina sunt utilizati ca mentinerea tintelor glicemice. in conditii de
adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza siguranta.
subcutanat, preprandial, avand efect in
special in controlul hiperglicemiei post- Recomandari standard
prandiale si reduc HbA1c cu 0,5-0,7%. R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficienţa
Principalul dezavantaj il reprezintă efectele schemei terapeutice va fi apreciată pe baza
secundare gastrointestinale (pana la 30% din glicemiei à jeun şi postprandială iar în cazuri
cazuri), efecte responsabile probabil de o selecţionate cu ajutorul HbA1c (C).
reducere in greutate de 1-1,5 kg in 6 luni. R 39. Schemele terapeutice iniţiate vor fi
Insulina este cea mai eficienta medicatie menţinute doar dacă au condus la atingerea
hipoglicemianta. Folosita in doze adecvate,

14
ţintelor terapeutice şi se insistă asupra
modificării stilului de viaţă (C).
R 40. Asocierile medicamentoase şi
trecerea la o treaptă superioară de tratament
sunt necesare atunci când nu se ating ţintele
glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniţiată la
pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din
momentul diagnosticului în următoarele
condiţii: pacienti cu scadere ponderala sau
alte semne sau simptome de hiperglicemie
severa, sarcină şi lactaţie, intervenţii
chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic,
accident vascular cerebral, afecţiuni hepatice
şi renale într-o fază evolutivă avansată (C).
9 . HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezintă principalul factor
limitativ in managementul glicemic
diabetului zaharat tip 1 si al diabetului
zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral
sau cu insulină.
Recomandari standard:
R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este
tratamentul preferat la persoanele constiente
cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat
daca la 15 minute de la administrarea
glucozei valorile glicemiei se mentin scazute.
Odata ce valorile glicemice revin la normal
persoana trebuie sa consume o gustare sau
o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei
hipoglicemii (C). La pacienţii cu comă
hipoglicemică se indică glucagon im sau
glucoză hipertonă (33%) iv.
R 43. Glucagonul se recomanda a fi
prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ
de hipoglicemie severa (C).
al

10. PREVENTIA, SCREENINGUL SI Hipertensiunea arterială (HTA) este o

MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile
pe care le poate determina sunt multiple si
10.1 Boala cardiovasculara grave, iar tratamentul dificil de condus şi de
Boala cardiovasculara reprezinta urmat, în ciuda existenţei unui număr
principala cauza de morbiditate si mortalitate impresionant de medicamente
la pacientii cu diabet. Afectiunile frecvente antihipertensive.
care coexista cu diabetul zaharat tip 2 Hipertensiunea arterială este întâlnită
(hipertensiunea arteriala si dislipidemia) sunt la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2
factori de risc recunoscuti pentru boala şi este frecvent asociată cu alte complicaţii
cardiovasculara iar diabetul reprezinta un risc macro şi microvasculare. In studiul UKPDS,
independent in sine. Numeroase studii au peste 40% dintre pacienţi erau deja sub
evidentiat eficacitatea controlului factorilor de tratament hipotensor în momentul
risc cardiovasculari pentru prevenirea sau descoperirii diabetului zaharat (6, 56-60).
incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi
diabetici (6, 53-61). alte elemente ale sindromului metabolic
Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale (obezitate abdominală, dislipidemie, boli

15
cardiovasculare). HTA este considerată unul hipotensoare la pacientii diabetici se
dintre cei mai importanţi factori de risc recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai
cardiovascular, iar prezenţa diabetului enzimei de conversie a angiotensinei sau un
zaharat îi agravează prognosticul şi riscul de blocant al receptorilor pentru angiotensina.
deces prin evenimente cardiovasculare. Daca una din clase nu este tolerata va fi
inlocuita cu cealalta. Daca este necesar
Recomandari standard: pentru atingerea valorilor tinta ale tensiunii
R 44. Screening si diagnostic. Măsurarea arteriale, se vor adauga alte clase
tensiunii arteriale se efectuează la fiecare hipotensoare, din care sunt preferate cele
consultatie de rutina după repaus de minim 5 neutre din punct de vedere metabolic
minute, in pozitie sezanda. La pacientii la (blocantele canalelor de caciu, diuretice
care se descopera o tensiune arteriala tiazidice etc). (C).
sistolica ≥ 130 mmHg sau o tensiune arteriala R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
diastolica ≥ 80 mmHg valorile trebuie conversie a angiotensinei, a blocantilor
confirmate in alta zi. Repetarea unei valori ≥ receptorilor pentru angiotensina, diureticelor
130 mmHg pentru tensiunea arteriala impun monitorizarea atenta a functiei renale
sistolica sau ≥ 80 mmHg pentru tensiunea si a nivelurilor serice de potasiu (C).
arteriala diastolica confirma diagnosticul de
hipertensiune arteriala (C). Managementul dislipidemiei/lipidelor
R 45. Obiective. Controlul tensiunii Pacientii cu diabet zaharat au o
arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor.
mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice Numeroase studii clinice au evidentiat
urmărite la pacientul cu diabet zaharat (C). efectele benefice ale terapiei farmacologice
R 46. Tratament. Pacientii cu o tensiune asupra evenimentelor cardiovasculare la
arteriala sistolica de 130 - 139 mmHg sau cu subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in
o tensiune arteriala diastolica de 80 - 89 preventia primara a bolii cardiovasculare.
mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si
modificarea stilului de viaţă (scădere studiile specifice subiectilor cu diabet au
ponderală, dietă hiposodată, reducerea demonstrat beneficiile in ceea ce priveste
consumului de alcool, combaterea preventia primara si secundara a
sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar evenimentelor cardiovasculare (6, 62- 75).
ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie
adaugati agenti farmacologici. Pacientii cu
valori ale tensiunii arteriale ≥ 140/90 mmHg Recomandari standard:
trebiuie sa primeasca terapie farmacologica R 48. Screening. La majoritatea
alaturi de interventii ce vizeaza modificarea pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi
stilului de viaţă. Iniţierea terapiei evaluat cel putin o data pe an (C).

16
 R 49. Obiective : obiectivul primar -
nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60
mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul
trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si
nivelul HDL – colesterolului > 40 mg/dl (1.0
mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1.3 mmol/l)
la femei (C).
R 50. Recomandari terapeutice.
Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de
viaţă (scădere ponderală, reducerea aportului
de grasimi saturate de tip trans si de
colesterol, cresterea activitatii fizice) sunt
necesare pentru imbunatatirea profilului
lipidic al pacientilor cu diabet zaharat. Terapia
cu statine trebuie adaugata modificarilor
stilului de viata idiferent de valorile initiale ale
lipidelor la pacientii diabetici cu boala
cardiovasculara manifesta si la cei fara boala
cardiovasculara dar in varsta de peste 40 de
ani care prezinta unul sau mai multi factori de
risc pentru boala cardiovasculara (A).
R 51. Hipertrigliceridemia severa poate
necesita tratament imediat prin modificarea
stilului de viaţă si terapie farmacologica
(derivati de acid fibric si niacina) pentru
reducerea riscului de pancreatita acuta (C).
R 60. Terapia combinata cu statine si alti
agenti hipolipemianti poate fi luata in
considerare pentru a obtine valorile tinta ale
lipidelor (C).
Agentii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat
pentru preventia primara si secundara a
evenimentelor cardiovasculare la pacientii
diabetici. Doza utilizata in majorititatea
studiilor a fost intre 75 si 325 mg/zi. Exista
putine dovezi care sa sprijine o anumita doza
dar utilizarea celei mai mici doze ar putea
reduce rata efectelor secundare. Terapia cu
clopidogrel trebuie luata in considerare ca
alternativa terapeutica la pacientii cu
intoleranta la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandari standard :
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va
utiliza ca strategie de preventie primara la
persoanele diabetice cu risc cardiovascular
crescut (persoanele in varsta de >50 de ani
bărbaţii şi > 60 de ani femeile, care au factori
de risc suplimentari – istoric familial de boala
cardiovasculara, hipertensiune arteriala,
fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va
utiliza ca strategie de preventie secundara la
toate persoanele diabetice cu antecedente de
boala cardiovasculara (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu
este recomandata persoanelor in varsta sub
30 de ani din cauza lipsei dovezilor de
beneficiu si este contraindicata persoanelor
in varsta sub 21 de ani din cauza riscului
asociat de sindrom Reye (C).
R 64. Alti agenti antiplachetari pot fi o
alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc
inalt si alergie la aspirina (C).
Renuntarea la fumat
Recomandările standard de ingrijire
medicală ale Asociației Americane de Diabet
includ renunțarea la fumat. Problemele legate
de fumat au fost analizate în detaliu în
recenzia tehnică și declarația Asociației
Americane de Diabet pe această temă.

17
Studiile epidemiologice au asigurat o (daca nu exista contraindicatii) pentru a
documentațe convingătoare privind legătura reduce mortalitatea (A).
cauzală dintre fumat și riscul de sanatate. R 66. La pacientii cu un infarct miocardic
Cea mai mare parte a cercetarilor care in antecedente se recomanda asocierea unui
documenteaza impactul fumatului asupra beta – blocant cardioselectiv (daca nu exista
sănătății nu au discutat separat rezultatele contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea
pacienților cu cu diabet, sugerând faptul că (A).
riscul identificat este cel puțin echivalent celui R 67. La pacientii in varsta de > 40 de ani
din populația generală. Alte studii pe pacienți fara alt factor de risc cardiovascular trebuie
diabetici au evidențiat constant un risc crescu utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a
de boală cardiovasculară si deces prematur angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina
la fumători. Fumatul este deasemenea (daca nu exista contraindicatii) pentru a
asociat cu apariția prematură a complicatiilor reduce riscul de evenimente cardiovasculare
microvasculare si ar putea juca un rol in (B).
apariția diabetului zaharat de tip 2 (14-17, R 68. La pacientii cu insuficienta cardiaca
28). congestiva tratata, utilizarea metforminului si
a tiazolindionelor este contraindicata (C).
Screening-ul si tratamentul bolii cardiace
ischemice 10.2 Screeningul si tratamentul
Factorii de risc cardiovascular trebuie retinopatiei
evaluati cel putin anual(6). Acesti factori de Retinopatia diabetica este o complicatie
risc includ: hipertensiunea arterială, specifica diabetului zaharat, prevalenta sa
dislipidemia, fumatul, istoricul familial de fiind asociata cu durata de evolutie a
boala coronariana precoce si prezenta micro- diabetului. Pe langa durata diabetului alti
sau a macroalbuminuriei. factori de risc sunt reprezentati de
Este necesara o examinare cardiologica hiperglicemia cronica, prezenta nefropatiei si
detailiata in prezenta simptomelor cardiace hipertensiunea arteriala (6, 82, 83).
tipice sau atipice si/sau a unei
electrocardiograme de repaus anormale. Recomandari standard :
Screening-ul pacientilor asimptomatici este R 69. Recomandari generale : pentru a
controversat. reduce riscul sau progresiunea retinopatiei
diabetice se recomanda optimizarea controlui
Recomandari standard: glicemic si a tensiunii arteriale (A).
R 65. La pacientii cu boala R 70. Screening. Adultii si adolescentii cu
cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de
inhibitor al enzimei de conversie a un examen oftalmologic initial minutios, cu
angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani

18
de la debutul diabetului. Pacientii cu diabet 10.3 Screeningul si tratamentul
zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un neuropatiei
examen oftalmologic initial minutios, cu Afectarea sistemului nervos periferic,
midriaza indusa farmacologic la scurt timp somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai
dupa stabilirea diagnosticului. Ulterior frecvente complicaţii cronice ale diabetului
pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi zaharat. Neuropatiile diabetice sunt
reexaminati anual. Examinarile trebuie sa fie heterogene, cu manifestari clinice diverse.
mai frecvente daca retinopatia progreseaza. Cele mai frecvente sunt polineuropatia
Femeile cu diabet zaharat pre – existent care diabetică periferică simetrică, senzitivo-
isi propun sa ramana insarcinate sau care motorie si neuropatia autonoma.
sunt deja insarcinate trebuie sa beneficieze Consecinţele clinice majore ale
de un examen oftalmologic minutios si sa fie polineuropatiei se referă la o simptomatologie
consiliate cu privire la riscul aparitiei si/sau tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot
progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o
oftalmologica trebuie efectuata in primul parte, iar pierderea sensibilităţii protective a
trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi
toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum amputaţii. Aproximativ 60-70% din pacienţii
(B). cu diabet zaharat prezintă forme medii sau
R 71. Tratament. Pacientii cu orice grad severe de neuropatie.
de edem macular, retinopatie diabetica Recunoasterea precoce si
neproliferativa severa sau retinopatie managementul neuropatiei la pacientii
diabetica proliferativa indiferent de stadiul diabetici sunt importante deoarece:
evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen  neuropatiile non-diabetice pot fi
oftalmologic efectuat de un oftalmolog prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot
informat si cu experienta in managementul si fi tratabile
tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin  exista o serie de optiuni terapeutice
fotocoagulare laser este indicata pentru a pentru neuropatia diabetica simptomatica
reduce riscul de cecitate la pacientii edem  pana la 50% dintre polineuropatiile
macular semnificativ clinic, retinopatie diabetice pot fi asimptomatice si pacientii
diabetica neproliferativa severa sau respectivi prezinta un risc crescut de a nu
retinopatie diabetica proliferativa. Prezenta constientiza leziunile la nivelul piciorelor
retinopatiei nu reprezinta o contraindicatie  neropatia autonoma poate interesa
pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece toate aparatele si sistemele organismului
aceasta terapie nu creste riscul de hemoragii  neuropatia autonoma
retiniene (A). cardiovasculara cauzeaza morbiditate si
mortalitate substantiale (6).

19
 In momentul de fata nu exista un R 74. Se recomanda terapie
tratament specific al leziunilor nervoase farmacologica pentru ameliorarea
subiacente , altul decat imbunatatirea simptomelor specifice deoarece acestea
controlului glicemic, care poate incetini amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).
progresia, dar care nu anuleaza distructia
neuronala deja prezenta (84-91). 10.4 Screeningul si tratamentul nefropatiei
Boala renală diabetică (BRD) este
Recomandari standard : prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată
R 72. Toti pacientii diabetici trebuie de evoluţie a diabetului >15 ani şi reprezintă
investigati pentru polineuropatie distala cauza principală de deces în diabetul zaharat
simetrica in momentul diagnosticului si tip 1. S-a constatat că mai mult de 40% din
ulterior cel putin anual. Se urmareste: cazurile noi de insuficienta renala cronica
testarea sensibilitatii dureroase, a evidenţiate anual sunt datorate diabetului (6,
sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon 92-101)
de 128 Hz), a sensibilitatii presionale cu un Dezvoltarea iniţială a nefropatiei
monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara diabetice este asimptomatică şi evidenţierea
a ambelor haluce si a articulatiilor să se poate face strict prin screening de
metatarsiene, precum si evaluarea reflexului laborator.
ahilian. Disparitia perceptiei monofilamentului
si reducerea sensibilitatii vibratorii au valoare Recomandari standard:
predictiva pentru ulcerele piciorului (C). R 75. Recomandari generale : pentru a
R 73. Screening-ul semnelor si reduce riscul sau progresiunea nefropatiei
simptomelor de neuropatie autonoma trebuie diabetice se recomanda optimizarea controlui
instituit in momentul diagnosticului la pacientii glicemic si a tensiunii arteriale (A).
cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa R 76. Screening. Excretia urinara de
diagnosticul diabetului zaharat tip1. albumina va fi evaluata anual la pacientii cu
Manifestarile clinice majore ale neuropatiei diabet zaharat tip 1 in evolutie ≥ 5 ani si la toti
diabetice autonome includ: tahicardia de pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul
repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea stabilirii diagnosticului. Creatinina serica va fi
ortostatica, constipatia, gastropareza, reevaluata cel putin anual la toti adultii cu
disfunctia erectila, disfunctia sudo – motorie, diabet zaharat, indiferent de gradul excretiei
disfunctia neurovasculara, diabetul zaharat urinare de albumina. Creatinina serica trebuie
labil si insuficienta autonoma hipoglicemica folosita pentru a estima rata filtrarii
(C). glomerulare (RFG) si pentru a stadializa
gradul bolii renale cronice daca exista (C).
R 77. Tratament. In tratamentul
pacientilor cu micro- sau macroalbuminurie

20
(cu exceptia gravidelor) se vor utiliza inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei sau
un blocant al receptorilor pentru angiotensina
(A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei, a blocantilor
receptorilor pentru angiotensina, diureticelor
impun monitorizarea atenta a functiei renale
si a nivelurilor serice de potasiu (C).
R 79. Aport proteic 0.8 gr/kg corp/zi la
pacientii cu diabet zaharat si boala renala
cronica in stadii incipiente si moderate ;
ulterior, aportul proteic va fi redus in functie
de severitatea alterării functionale renale (B).
R 80. Se recomanda monitorizarea
continua a excretiei urinare de albumina
pentru a evalua atat raspunsul la terapie cat
si progresia bolii (C).

Anomaliile excretiei urinare de albumina

Proba intamplatoare (µg/mg creatinina)

Normal < 30
Microalbuminurie 30 - 299
Macroalbuminurie > 300

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

Stadiul Descriere RFG (ml/min per 1.73 m2 suprafata

corporala)
1 Afectare renala cu RFG normala sau crescuta 90
2 Afectare renala cu RFG usor scazuta 60 - 89
3 RFG moderat scazuta 30 - 59
4 RFG sever scazuta 15 - 29
5 Insuficienta renala < 15 sau dializa

10.5 Ingrijirea piciorului diabetic Prevenirea şi tratamentul precoce şi

Piciorul diabetic reprezintă o asociere de corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80%
modificări rezultate din polineuropatia numărul amputaţiilor. Aceasta se poate
periferică, arteriopatie, traumatisme minore, realiza numai cu ajutorul unei echipe
suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care multidisciplinare care include: medicul de
au ca element comun riscul pentru ulceraţii familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare. ortopedul, asistente specializate şi, evident,
pacientul.

21
 Traumele minore (produse de tăierea R 82. Toti pacientii diabetici vor primi
incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, instructiuni generale privind ingrijirea
calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a piciorului diabetic (B).
leziunilor (de către pacient sau de către R 83. Pacientii care fumeaza, cei cu
medic), tulburările de vedere şi de mers, sensibilitate scazuta si anomalii structurale
alterarea sensibilităţii periferice, izolarea sau antecedente de complicatii la nivelul
socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, extremitatilor inferioare vor fi indrumati la
sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii specialistul in ingrijirea piciorului diabetic
şi amputaţii (6). pentru asistenta profilactica permanenta si
Urmatoarele conditii se asociaza cu risc supraveghere continua (C).
crescut de amputatie: R 84. Screening – ul initial pentru boala
 Neuropatia periferica cu pierderea arterialala periferica trebuie sa includa
sensibilitatii dureroase istoricul de claudicatie si evaluarea pulsului la
 Biomecanica alterata (in prezenta nivelul arterei pedioase. Se va lua in
neuropatiei) considerare indicele glezna – brat, deorece
 Semne de presiune crescuta (eritem, majoritatea pacientilor cu boala arterialala
hemoragie subiacenta unui calus) periferica sunt asimptomatici (C).

 Puls pedios slab sau absent R 85. Pacientii cu antecedente

 Istoric de ulcere sau amputatii semnificative de claudicatie intermitenta sau

cu indicele glezna – brat pozitiv vor urma
 Patologie unghiala severa
investigatii ale functiei vasculare si vor lua in
Recomandari standard :
considerare activitatea fizica, medicatia si
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat
optiunile de tratament chirurgical (C).
vor fi supuse anual unui examen minutios al
piciorului pentru a identifica factorii predictivi
de ulcere sau amputatii (B).

22
11. BIBLIOGRAFIE resistance in high-risk Hispanic women.
Diabetes 2002;51:2796-803.
1. World Health Organization. Definition,
11. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in
diagnosis and classification of diabetes
the prevention of type 2 diabetes in patients
mellitus and its complications. Geneva, 1999.
with impaired glucose tolerance and insulin
2. Diabetes Atlas-Executive Summary.
resistance. Diabetes, Obesity and
International Diabetes Federation, 2003.
Metabolism 2004;6:280-5.
3. Hâncu N. Romanian Diabetes Epidemics
12. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al.
Programme (EPIDIAB). 37 th EASD
STOP-NIDDM Trial Group. Acarbose
Congress, Glasgow, 2001.
treatment and the risk of cardiovascular
4. Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost
disease and hypertension in patients with
savings and clinical effectiveness of an
impaired glucose tolerance. JAMA 2003
extension service diabetes program.
23;290(4):486-94.
Diabetes Spectrum,17(3):171–175, 2004.
13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et
5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation
al. XENICAL in the Prevention of Diabetes in
of the good life club intervention for diabetes
Obese Subjects Study. Diabetes Care
self-management. Australian Journal of
2004;27:155-61.
Primary Health12(1):91–100, 2006.
14. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A
6. American Diabetes Association. A position
Prospective Study of Cigarette Smoking and
statement of American Diabetes Association,
the Incidence of Diabetes Mellitus Among US
Diabetes Care 31: S61-S78, 2008.
Male Physicians. Am J Med. 109:538-542,
7. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl
2000.
Diabetes Federation: a consensus on Type 2
15. Targher G, Alberiche M, Zenere MB,
diabetes prevention. DIABETIC Meddicine
Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E:
2007 24, 451-463.
Cigarette smoking and insulin resistance in
8. Knowler WC, et al., "Reduction in the
patients with noninsulin-dependent diabetes
incidence of type 2 diabetes with lifestyle
mellitus. J Clin Endocrinol Metab 82:3619–
intervention or metformin," N. Engl. J. Med.
3624, 1997.
346(6): 393-403, 7 February 2002.
16. Ronnemaa T, Ronnemaa EM, Puukka P,
9. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA
Pyorala K, Laakso M: Smoking is
et al. Impaired fasting glucose and impaired
independently associated with high plamsa
glucose tolerance: implications for care.
insulin levels in nondiabetic men. Diabetes
Diabetes Care vol 2007, 30: 753-759.
Care 19:1229–1232, 1996.
10. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et
17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al,
al. Preservation of pancreatic beta-cell
Smoking and Cardiobascular Risk Factors in
function and prevention of type 2 diabetes by
Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57
pharmacological treatment of insulin
A288, 2008.

23
18. Connor H, Annan F, Bunn E et al. The 25. Stern L, Iqbal N, Seshadri P et al. The
implementation of nutritional advice for effects of low-carbohydrate versus
people with diabetes. Diabetic Medicine conventional weight loss diets in severely
20(10):786–807, 2003. obese adults: one-year follow-up of a
19. National Institute for Health and Clinical randomized trial. Annals of Internal
Excellence. Obesity: the prevention, Medicine,140(10):778–785, 2004.
identification, assessment and management 26. The Diabetes and Nutrition Study Group
of overweight and obesity in adults and of the Spanish Diabetes Association
children (CG43). London: NICE, 2006. (GSEDNu). Diabetes nutrition and
20 Li Z, Hong K, Saltsman P et al. Long-term complications trial: adherence to the ADA
efficacy of soy-based meal replacements vs nutritional recommendations, targets of
an individualized diet plan in obese type II metabolic control, and onset of diabetes
DM patients: Relative effects on weight loss, complications. A 7-year, prospective,
metabolic parameters, and C-reactive population-based,observational multicenter
protein. European Journal of Clinical study. Journal of Diabetes & its
Nutrition. 59(3):411–418. 2005. Complications, 20(6):361–366, 2006.
21. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA et al. 27. Van ST, Van de Laar FA, Van Leeuwe JF
A low-fat vegan diet improves glycemic et al. The dieting dilemma in patients with
control and cardiovascular risk factors in a newly diagnosed type 2 diabetes: does
randomized clinical trial in individuals with dietary restraint predict weight gain 4 years
type 2 diabetes. Diabetes Care, 29(8):1777– after diagnosis? Health Psychology
1783, 2006. 26(1):105–112, 2007..
22. Brinkworth GD, Noakes M. Long-term 28. Rohde l.e.p.; Hennekens c.h.; Ridker p.m.
effects of advice to consume a high-protein, - Cross-Sectional Study of Soluble
low-fat diet, rather than a conventional Intercellular Adhesion Molecule-1 and
weight-loss diet, in obese adults with type 2 Cardiovascular Risk Factors in Apparently
diabetes: one-year follow-up of a randomised Healthy Men, Arteriosclerosis, Thrombosis,
trial. Diabetologia, 47(10):1677–1686, 2004. and Vascular Biology, 19:1595-1599, 1999.
23. Daly ME, Paisey R. Short-term effects of 29. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al.
severe dietary carbohydrate-restriction advice Association of glycaemia with macrovascular
in Type 2 diabetes– a randomized controlled and microvascular complications of type 2
trial. Diabetic Medicine, 23(1):15–20, 2006. diabetes (UKPDS 35): prospective
24. Redmon JB, Susan KR, Kristell PR et al. observational study. British Medical Journal,
One-year outcome of a combination of weight 321(7258):405–412, 2000.
loss therapies for subjects with type 2 30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et
diabetes: A randomized trial. Diabetes Care, al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin
26(9):2505, 2003. and cardiovascular disease in diabetes

24
mellitus. Annals of Internal Medicine, 69). Archives of Opthalmology,
141(6):421–431, 2004. 122(11):1631–1640, 2005.
31. Gerstein HC, Pogue J. The relationship 37. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S et al.
between dysglycaemia and cardiovascular Effects of blood pressure level on
and renal risk in diabetic and non-diabetic progression of diabetic nephropathy: results
participants in the HOPE study: a prospective from the RENAAL study. Archives of Internal
epidemiological analysis. Diabetologia, Medicine 163(13):1555–1565, 2003.
48(9):1749–1755, 2005. 38. Estacio RO, Coll JR, Tran ZV et al. Effect
32. Iribarren C, Karter AJ, Go AS et al. of intensive blood pressure control with
Glycemic control and heart failure among valsartan on urinary albumin excretion in
adult patients with diabetes. Circulation, normotensive patients with type 2 diabetes.
103(22):2668–2673, 2001. American Journal of Hypertension
33. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. 19(12):1241–1248, 2006.
Effect of lowering LDL cholesterol 39. Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al.
substantially below currently recommended Effects of aggressive blood pressure control
levels in patients with coronary heart disease in normotensive type 2 diabetic patients on
and diabetes: the Treating to New Targets albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney
(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220– International 61(3):1086–1097, 2002.
1226, 2006. 40. Turnbull F, Neal B, Algert C et al. Effects
34. Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ et of different blood pressure-lowering regimens
al. Independent and additive impact of blood on major cardiovascular events in individuals
pressure control and angiotensin II receptor with and without diabetes mellitus: results of
blockade on renal outcomes in the irbesartan prospectively designed overviews of
diabetic nephropathy trial: clinical implications randomized trials. Archives of Internal
and limitations. Journal of the American Medicine 165(12):1410–1419, 2005.
Society of Nephrology, 16(10):3027–3037, 41. Torffvit O, Agardh CD. A blood pressure
2005. cut-off level identified for renal failure, but not
35. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB et al. for macrovascular complications in type 2
Impact of achieved blood pressure on diabetes: a 10-year observation study.
cardiovascular outcomes in the Irbesartan Hormone & Metabolic Research 34(1):32–35,
Diabetic Nephropathy Trial. Journal of the 2002.
American Society of Nephrology ,16(7):2170– 42. Metzger BE et al. Summary and
2179, 2005. recommendations of the Fifth International
36. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ Workshop-Conference on Gestational
et al. Risks of progression of retinopathy and Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 (Suppl.
vision loss related to tight blood pressure 2):S251–S260, 2007
control in type 2 diabetes mellitus (UKPDS

25
43. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting 50. Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et
diabetes for pregnancy: summary of evidence al. Self-monitoring of blood glucose –
and consensus recommendations for care. psychological aspects relevant to changes in
Diabetes Care 31: 1060–1079, 2008 HbA1c in type 2 diabetic patients treated with
44. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. diet or diet plus oral antidiabetic medication.
Self-monitoring of blood glucose as part of a Patient Education & Counseling , 62(1):104–
multi-component therapy among non-insulin 110, 2006.
requiring type 2 diabetes patients: a meta- 51. Karter AJ, Chan J, Parker MM et al.
analysis (1966–2004). Current Medical Longitudinal study of new and prevalent use
Research & Opinion 21(2):173–184,2005 . of self-monitoring of blood glucose. Diabetes
45. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G Care, 29(8).260, 2006.
et al. Self-monitoring of blood glucose in 52. DCCT New England Journal of Medicine,
patients with type 2 diabetes who are not 329(14), September 30, 1993
using insulin: a systematic review. Diabetes 53. National Institute for Health and Clinical
Care 28(6):1510–1517, 2005. Excellence. Hypertension: management of
46. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G hypertension in adults in primary care
et al. Self-monitoring of blood glucose in (CG34). London: NICE, 2006.
patients with type 2 diabetes who are not 54 Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al.
using insulin. Cochrane Database of Mortality from coronary heart disease in
Systematic Reviews (2):CD005060, 2005. subjects with type 2 diabetes and in
47. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in nondiabetic subjects with and without prior
type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta- myocardial infarction. New England Journal
analysis of direct and indirect comparisons. of Medicine 339(4):229–234, 1998.
Current Medical Research & Opinion 55. Eddy DM, Schlessinger L. Validation of
22(4):671–681, 2006. the archimedes diabetes model. Diabetes
48. Farmer A, Wade A, French DP et al. The Care 26(11):3102–3110, 2002.
DiGEM trial protocol: a randomised controlled 56. Song SH, Brown PM. Coronary heart
trial to determine the effect on glycaemic disease risk assessment in diabetes mellitus:
control of different strategies of blood glucose comparison of UKPDS risk engine with
self-monitoring in people with type 2 Framingham risk assessment function and its
diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005 clinical implications. Diabetic Medicine,
49. Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT 21(3):238–245, 2004.
et al. Use of a blood glucose monitoring 57. Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al.
manual to enhance monitoring adherence in Cardiovascular risk and diabetes. Are the
adults with diabetes: a randomized controlled methods of risk prediction satisfactory?
trial. Archives of Internal Medicine, European Journal of Cardiovascular
166(6):689–695, 2006.

26
Prevention and Rehabilitation,11(6): 521– cardiovascular events inpatients at increased
528, 2004. risk of developing cardiovascular disease or
58. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. those with established cardiovascular
Prognostic value of the Framingham disease (TA94). London: NICE, 2006.
cardiovascular risk equation and the UKPDS 65. National Institute for Health and Clinical
risk engine for coronary heart disease in Excellence. Ezetimibe for the treatment of
newly diagnosed type 2 diabetes: results primary (heterozygousfamilial and non-
from a United Kingdom study. Diabetic familial) hypercholesterolaemia (TA132).
Medicine, 22(5):554–562, 2005. London: NICE, 2007
59. Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R 66. Insull W, Kafonek S, Goldner D et al.
et al. Framington, SCORE and DECODE do Comparison of efficacy and safety of
not provide reliable cardiovascular risk atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg)
estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care, at six weeks. ASSET Investigators. American
30(5):1292–1293, 2007. Journal of Cardiology , 87(5):554–559, 2001.
60. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The 67. Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots
UKPDS risk engine: a model for the risk of ML et al. Aggressive lipid lowering does not
coronary heart diseasein type II diabetes improve endothelial function in type 2
(UKPDS 56). Clinical Science ,101(6):671– diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid
679, 2001. Intervention (DALI) Study: a randomized,
61. Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology double-blind, placebo-controlled trial.
of macrovascular disease and hypertension Diabetes Care, 25(7):1211–1216 2002.
in diabetes mellitus.International textbook of 68. Miller M, Dobs A, Yuan Z et al.
diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John Effectiveness of simvastatin therapy in raising
Wiley, 1559–1583, 1997. HDL-C in patients with type 2 diabetes and
62. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. low HDL-C. Current Medical Research &
Efficacy and safety of cholesterol-lowering Opinion, 20(7):1087–1094, 2004.
treatment: prospective meta-analysis of data 69. Berne C, Siewert DA, URANUS study
from 90,056 participants in 14 randomised investigators. Comparison of rosuvastatin
trials of statins.366(9493):1267–1278, 2005. and atorvastatin for lipid lowering in patients
63. Vijan S, Hayward RA, American College with type 2 diabetes mellitus: results from the
of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering URANUS study. Cardiovascular Diabetology
therapy in type 2 diabetes mellitus: 4:7, 2005.
background paper for the American College 70. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington
of Physicians. Annals of Internal Medicine, PN et al. Rapid emergence of effect of
140(8):650–658, 2004. atorvastatin on cardiovascular outcomes in
64. National Institute for Health and Clinical the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
Excellence. Statins for the prevention of

27
(CARDS). Diabetologia 48(12):2482–2485, risk patients (MATCH): randomised, double-
2005. blind, placebo-controlled trial. Lancet,
71. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. 364(9431):331–337, 2004.
Reduction in cardiovascular events with 77. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al.
atorvastatin in 2,532 patients with type 2 Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin
diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac in patients with diabetes mellitus. American
Outcomes Trial – lipid-lowering arm (ASCOT- Journal of Cardiology, 90(6):625–628, 2002.
LLA) Diabetes Care, 28(5):1151–1157, 2005. 78. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects
72. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. of clopidogrel in addition to aspirin in patients
Effect of lowering LDL cholesterol with acute coronary syndromes without ST-
substantially below currently recommended segment elevation. New England Journal of
levels in patients with coronary heart disease Medicine, 345(7):494–502, 2001.
and diabetes: the Treating to New Targets 79. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al.
(TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220– Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone
1226, 2006. for the prevention of atherothrombotic events.
73. Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al. New England Journal of Medicine,
Effect of fenofibrate on progression of 354(16):1706–1717, 2006.
coronary-artery disease in type 2 diabetes: 80. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et
the Diabetes Atherosclerosis Intervention al. Early and sustained dual oral antiplatelet
Study, a randomised study. Lancet, therapy following percutaneous coronary
57(9260):905–910, 2001. intervention: a randomized controlled trial.
74. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et The Journal of the American Medical
al. Relationships between low-density Association, 288(19):2411–2420, 2002.
lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, 81. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al.
and progression of coronary artery disease: Effects of pretreatment with clopidogrel and
the Diabetes Atherosclerosis Intervention aspirin followed by longterm therapy in
Study (DAIS). Circulation , 107(13):1733– patients undergoing percutaneous coronary
1737, 2003. intervention: the PCI-CURE study. Lancet,
75. Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects 358(9281):527–533, 2001.
of long–term fenofibrate therapy on 82. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al.
cardiovascular events in 9795 people with Incidence of sight-threatening retinopathy in
type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): patients with type 2 diabetes in the Liverpool
Randomised controlled trial. Lancet 2005. Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet,
76. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et 361(9353):195–200, 2003.
al. Aspirin and clopidogrel compared with 83. UK National Screening Committee.
clopidogrel alone after recent ischaemic Essential elements in developing a diabetic
stroke or transient ischaemic attack in high- retinopathy screening programme. Workbook

28
4:(1–79). Available from: UK National 91. Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L
Screening Committee. et al. Pregabalin for the treatment of painful
84. Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. diabetic peripheral neuropathy: a double-
Randomized double-blind study comparing blind, placebo-controlled trial. Pain,
the efficacy and safety of lamotrigine and 110(3):628–638, 2004.
amitriptyline in painful diabetic neuropathy. 92. Harvey JN. Trends in the prevalence of
Diabetic Medicine, 24(4):377–383, 2007. diabetic nephropathy in type 1 and type 2
85. Raskin J, Smith TR, Wong K et al. diabetes. Current Opinion in Nephrology &
Duloxetine versus routine care in the long- Hypertension, 12(3):317–322, 2003.
term management of diabetic peripheral 93. Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of
neuropathic pain. Journal of Palliative GFR estimation in assessment of the status
Medicine, 9(1):29–40, 2006. of nephropathy in type 2 diabetes mellitus.
86. Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A Journal of the Association of Physicians of
double-blind, randomized multicenter trial India, 53:181–4, 2005.
comparing duloxetine with placebo in the 94. Baskar V, Venugopal H, Holland MR et
management of diabetic peripheral al. Clinical utility of estimated glomerular
neuropathic pain. Pain Medicine, 6(5):346– filtration rates in predicting renal risk in a
356, 2005. district diabetes population. Diabetic
87. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Medicine, 23(10):1057–1060, 2006.
Duloxetine vs. placebo in patients with painful 95. Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et
diabetic neuropathy. Pain, 116(1–2):109–118, al. Utility of the Dipstick Micraltest II in the
2005. screening of microalbuminuria of diabetes
88. Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does mellitus type 2 and essential hypertension.
treatment with duloxetine for neuropathic pain Revista de Investigacion Clinica, 58(3):190–
impact glycemic control? Diabetes Care, 197, 2006.
30(1):21–26, 2007. 96. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et
89. Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A, al. Evaluation of tests for microalbuminuria
Nascimento O et al. Gabapentin for the screening in patients with diabetes.
treatment of painful diabetic neuropathy: Nephrology Dialysis Transplantation,
dosing to achieve optimal clinical response. 20(11):2402–2407, 2005.
British Journal of Diabetes & Vascular 97. MacIsaac RJ, Tsalamandris C,
Disease, 4(3):173–178, 2004. Panagiotopoulos S et al. Nonalbuminuric
90. Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. renal insufficiency in type 2 diabetes.
Relief of painful diabetic peripheral Diabetes Care, 27(1):195–200, 2004.
neuropathy with pregabalin: a randomized, 98. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al.
placebo-controlled trial. Journal of Pain, The unrecognized prevalence of chronic
6(4):253–260, 2005.

29
kidney disease in diabetes. Nephrology
Dialysis Transplantation, 21(1):88–92, 2006.
99. Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al.
Rapid microalbuminuria screening in type 2
diabetes mellitus: simplified approach with
Micral test strips and specific gravity [erratum
appears in Nephrol DialTransplant,
19(9):2425, 2004.
100. Poggio ED, Wang X, Greene T et al.
Performance of the modification of diet in
renal disease and Cockcroft-Gault equations
in the estimation of GFR in health and in
30
chronic kidney disease. Journal of the
American Society of Nephrology, 16(2):459–
466, 2005.
101. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et
al. A simplified Cockcroft-Gault formula to
improve the prediction of the glomerular
filtration rate in diabetic patients. Diabetes &
Metabolism, 32(1):56–62, 2006.
ANEXA 1.

Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în
cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa
standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional,
logic şi documentat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot
lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită
justificare.

Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau
Ib).
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în
domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate
aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine
conceput.
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare,
bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor
experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

31