Psicología SANITARIA 2018

UNIDAD 1
Angélica Dávila - “Área de la Psicología Sanitaria”
El objeto de estudio e intervención de la Psicología Sanitaria, es la Salud Humana en tanto
proceso colectivo, en sus diferentes ámbitos de expresión.

El Campo de trabajo del Psicólogo Sanitario es la Vida Cotidiana, ya que los diversos
aspectos de la realidad humana están relacionados con el proceso salud-enfermedad.

EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD

Salud: Podríamos definirla como: “un estado de relativo equilibrio, un punto de encuentro
donde confluyen lo biológico, social y subjetivo, el individuo y la comunidad, la política social y
la económica. La salud es un medio para la realización personal y colectiva. Tiene
características dinámicas, ya que implica una búsqueda de la sociedad, como un constante
movimiento hacia la solución de los conflictos que plantea la existencia”.
Enfermedad: Polo opuesto a la salud, implicando la pérdida es esta por algún desequilibrio ya
sea en: cuerpo, psiquis o mundo externo.

La Salud-Enfermedad es un proceso dialectico sometido a múltiples determinaciones

(sociales, económicas. etc.) y condicionamientos (micro-bio-psicosociales). Este proceso
deberá enfocarse desde una perspectiva Sincrónica (interacciones actuales) y Diacrónica
(como construcción social inmersa en un proceso histórico).

DIMENSIONES PSICOSOCIALES DEL PROCESO S.E

La salud tanto individual como colectiva, es el resultado de un proceso social, por lo tanto
surge del interjuego entre las estructuras objetivas y los procesos subjetivos. Las estructuras
objetivas están interiorizadas en los sujetos a través de la socialización. A través del proceso
de socialización (familia, escuelas, medios de comunicación) se construyen las subjetividades.

EJERCICIO DEL PSICÓLOGO SANITARIO (ver)

 Planificar, programar, evaluar, administrar y ejecutar políticas sanitarias.

 Coordinar y supervisar programas.
 Prevención y promoción de la Salud.
 Investigación y docencia.
 Atención Primaria en salud Mental.
 Abordajes en equipos interdisciplinarios, etc.

El equipo interdisciplinario permite el abordaje y la compresión de los problemas de salud

desde un intercambio de saberes entre profesionales de distintas disciplinas que comparten el
objeto de estudio.
 Angélica Dávila- “Interdisciplina como práctica profesional”
En el campo de la salud, circulan diferentes discursos acerca de la salud y la enfermedad,
además existe una lucha por las hegemonías acerca del saber-poder sobre este objeto. El
paradigma predominante ha sido el biologista, monocausal, individualista haciendo énfasis en
la enfermedad y asistencia. No obstante, ha ido surgiendo un paradigma alternativo, donde la
salud humana es entendida como un proceso dialectico sometido a múltiples determinaciones
y condicionamientos.

Lafranboise propone un modelo explicativo del proceso salud-enfermedad, en este define 4

componentes constitutivos del campo de la salud: biológico; ambiente; estilos de vida y sistema
de salud. Los componentes que más aportan a la solución de problemas de la salud son estilos
de vida y ambiente psico-sociocultural.

La interdisciplina como práctica profesional

El nuevo paradigma conlleva la necesidad de integrar los aportes disciplinarios para las
prácticas en salud. Dávila considera la interdisciplina como una práctica social que se
construye en las interacciones de los profesionales en el campo de la producción de salud.
Desde los actores profesionales se emiten los discursos sociales que crean significación y
sentido en el imaginario social. En las instituciones sociales rige lo instituido dificultando los
procesos instituyentes, por esto en administración sanitaria la oferta condiciona la demanda.
De modo que transformar las concepciones y prácticas en el campo de la salud, requiere de
gran esfuerzo. Sería fundamental crear dispositivos necesarios
para el cambio. Allí cobran importancia las políticas en salud que cada sector del Estado defina.
Dávila, piensa que le compete al Estado instalar el problema para su visualización pública y la
puesta en práctica de políticas. Esto permitiría un mejor intercambio entre profesionales y la
comunidad, para la construcción de nuevas prácticas en salud.

Por otro lado Gastón Campos, propone una Gestión Colegiada y la división de los servicios
de salud en Unidades de Producción compuestas por Equipos Multiprofesionales.
Campos trabaja los conceptos de Campo y Núcleo. Entendiendo por Núcleo, al conjunto de
saberes y de responsabilidades específicas de cada profesión o especialidad. Y por Campo a
los saberes o responsabilidades comunes. En base a estos propone una democratización de
la gestión de los equipos, adonde se evaluara en cada situación la responsabilidad e
intervención de cada miembro de los mismos.

El Equipo de Salud

Un equipo constituye un dispositivo grupal creado con determinado fin. Un equipo

interdisciplinario en Salud está conformado por las diversas disciplinas que pueden aportar al
diagnóstico, la compresión y al diseño de estrategia para intervenir en el P.S-E del campo
donde opera el equipo. Estos equipos promueven un intercambio de saberes y la posibilidad
de diseñar intervenciones adecuadas a los problemas a resolver, adonde cada disciplina
tendrá un liderazgo transitorio. También estos equipos, deben ser un grupo centrado en la
tarea de cumplir con el objetivo de resolver las problemáticas del P.S-E.

La integración del Psicólogo al Equipo de Salud

La psicología aporta al equipo, su saber y saber-hacer acerca de la dimensión subjetiva,

entendiendo al sujeto como atravesado por diferentes determinantes. En cuanto a la
intervención, los psicólogos manejan técnicas grupales e individuales pudiendo generar
espacios de reflexión y de cambio. Se puede inferir que la psicología puede intervenir en todos
los niveles del sistema de salud, aportando des de la definición de políticas en salud,
planificación sanitaria, administración de servicios hasta en todos los ámbitos de la vida
cotidiana donde transcurren los procesos de S-E.

A. Dávila - “Campo de la SM, paradigmas, políticas y estrategias

descomanializadoras”
Desde los 60´, con toda la corriente antipsiquiatría, se cuestiona la existencia de las
instituciones psiquiátricas y de los principios que las sustentan y mantienen. Se comienza a
visualizar que el encierro no constituía una herramienta terapéutica, sino que llevaba a la
cronificación y aislamiento de los padecientes de su flia y comunidad. Y que esta estrategia
respondía a la función social de apartar de la sociedad a los “diferentes” o “anormales”,
excluyendo sujetos “no productivos” para una economía capitalista.

En Argentina, Pichón Riviere y Bleger plantean una transformación en el sistema de atención

a la SM. Bleger plantea la transformación en etapas:

 Mejoramiento de las instituciones asistenciales con aumento de variedad (hospital de

día, comunidad terapéutica, etc.)
 Desarrollo del diagnóstico precoz
 Difusión de conocimientos, combatir prejuicios, etc.
 Prevención de la enfermedad (enfermedad vista ampliamente)
 Rehabilitación, reubicación y reintegro a la flia y comunidad.
 Promoción de la salud.

Hace unos años, reaparece el cuestionamiento al “manicomio”. Los trabajadores de la SM

inician una batalla que lleva a la sanción de la Leyes de SM. Aun así la Ley Nacional N°26.657
aún no se ha visto reflejada en las políticas.

Dávila plantea, que a su entender, el problema debe ser analizado desde las dimensiones: a)
Campo de la SM; b) Paradigmas científicos; c) Políticas públicas y estrategias para el cambio.

a) Campo de la SM: Como en todo campo social, diversos actores disputan la hegemonía
de su discurso sobre el “saber” acerca de la SM. Cada disciplina tiene el dominio de un “saber”
y la legitimidad para emitir “verdad” sobre su objeto de conocimiento, a través de sus
instituciones. En materia de salud, “la oferta condicionara la demanda” (mercado). Tampoco
podemos obviar que el campo de la SM es un espacio donde los actores sociales se disputan
la posesión de un capital económico (farmacéuticas, clínicas, etc.)

b) Paradigmas científicos: Desde una perspectiva integral, podemos entender a la Salud

como un fenómeno complejo de la realidad humana que solo puede ser abordado desde el
Paradigma de la complejidad (definición de salud). Desde esta mirada lo que define lo
patológico es su bloqueo e imposibilidad de resolución, sea biológico, social o subjetivo. De
modo que la enfermedad seria el polo opuesto a la salud desde una perspectiva dialéctica,
implicando la perdida de esta por algún desequilibrio surgido en algunos de sus ámbitos. Esto
nos abre el campo de la Promoción y prevención en SM. En la relación del sujeto con el medio
interactúan factores protectores y destructores que producen las situaciones de enfermedad o
salud.
 Desde la Psicología aportamos generando otro nivel de análisis de los procesos de Salud
Colectiva, desde una teoría psicosocial. La salud tanto individual como colectiva, es el
resultado de un proceso social, por lo tanto surge del interjuego entre las estructuras objetivas
y los procesos subjetivos. Las estructuras objetivas están interiorizadas en los sujetos a través
de la socialización. A través del proceso de socialización (familia, escuelas, medios de
comunicación) se construyen las subjetividades.

c) Políticas Públicas y Estrategias para el cambio: Estrategias propuestas por OPS/OMS.

Promueve que los estados miembros:

 Incluyan a la SM como una prioridad y reducir las brechas de tratamiento.

 Promuevan el acceso universal y equitativo a la atención en SM.
 Fortalezcan la protección de los DDHH.
 Impulsen iniciativas para la Promoción de la SM. (Etc. ver)

Áreas estratégicas:

 Formulación y ejecución de políticas, planes y legislaciones de SM y protección de los

DDHH en SM.
 Promoción de la SM y prevención.
 Prestación de servicios de SM centrados en la APS.
 Desarrollo de los RRHH.

Situación actual y desafíos

Tenemos las leyes pero su aplicación no se da por diversas razones, como presupuestarias,
capacidad del personal, etc. Se requiere la instalación de nuevos dispositivos y la
implementación de otras estrategias. Estos dispositivos deben ser alternativos a la internación
y cronificación de las personas y deben estar integradas en una red de prestaciones en todos
los niveles del sistema de atención de salud (hospitales de día, casas de medio camino,
fundaciones, etc.) Tampoco se han realizados acciones que promuevan el cambio “cultural” en
la comunidad. Es imprescindible la construcción de imaginarios y subjetividades
“descomanicomializados”. También hay que trabajar con las universidades para lograr cambios
curriculares que se adecuen al nuevo paradigma.

De Lellis- “Perspectivas en salud pública y salud mental”

Modelos de causalidad: Hacia los determinantes sociales de la salud

El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la práctica de la salud pública.

La utilización de diferentes modelos fue variando a lo largo de las épocas. Los modelos que
más se han destacado son:

 Modelo de causa simple/efecto simple: Se afirmaba que existe una sola causa para cada
efecto y se asumía que las infecciones podrían erradicarse, eliminando los gérmenes que las
causaban. Sin embargo este modelo es insuficiente para explicar las causas de las
enfermedades. (Ej. si bien es una condición necesaria, el HIV no es suficiente para que se
desarrolle el SIDA)
  Modelo de causa múltiple/efecto simple: Se sugiere que más de una causa actúa para
producir una enfermedad. Así, no solo un agente afecta a un huésped, sino que el ambiente
también actúa en la causación de las enfermedades. Sin embargo en este modelo el ambiente,
solo cumple la función de facilitador para la producción de los trastornos patológicos. Además,
es difícil su aplicación para la explicación de los casos en los que el “comportamiento” del
propio sujeto asume el papel de agente causal en el desarrollo de la enfermedad. Este tipo de
causalidad responde a lo que se define como el modelo de la caja negra, metáfora útil para
representar un fenómeno cuyos mecanismos internos permanecen ocultos al observador.

 Modelo de Causa múltiple- efecto múltiple: Concuerda con el concepto de campo de

salud, el cual es clave para evaluar los factores que parecían determinar la situación de salud.
Sostiene que diferentes causas producen diversos efectos. Pero la adopción mecánica de la
multicausalidad ha falseado el carácter social de la enfermedad y de la salud, ya que concede
el mismo peso a factores que son de naturaleza y jerarquía distintas. Siendo que los cambios
en un nivel influyen sobre el subsistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la
totalidad del sistema.
Entonces al no tomar en cuenta la distinta naturaleza de los determinantes causales y sus
relaciones múltiples, existe el riesgo de convertir la multicausalidad en una nueva variante del
monismo causal.

Determinantes sociales de la salud (DSS)

En el momento inicial, los DSS se constituían como una sumatoria de causas, sin especificar
las posibles relaciones o asociaciones entre ellas. Luego la OMS complejiza esta
conceptualización, considerando que los DSS son las condiciones en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen; estando estas configuradas por fuerzas económicas,
sociales y políticas que operan en diversos niveles: global, nacional, regional, local.

Modelos sobre DSS

Modelo de Dahlgren y Whitehead: Para estos, las interacciones entre los distintos niveles de
condiciones causales, permiten explicar cómo se determinan los procesos S-E.

El diagrama de los DSS está representado a modo de anillos. Las personas se encuentran
en el centro, representado a nivel individual: edad-sexo-factores genéticos. La capa anterior
representa las conductas personales y los estilos de vida, que dependen a su vez de las
influencias sociales y comunitarias. Estos median las condiciones de vida y trabajo, acceso a
vivienda, alimentos, entre otros. Abarcando todos los determinantes se encuentran las
condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales.

DSS desde la concepción de Castellanos: Para Castellanos, en cada sociedad se

manifiestan modos de vida que son producto de los procesos generales que dependen de las
características del medio, de su organización económica y política, de su forma de relacionarse
con el medio ambiente, de su cultura, de su historia y de otros procesos generales que
conforman su identidad como sociedad. El modo de vida es, una unidad conformada
por las diversas condiciones de vida de los diferentes grupos de población y relaciones que se
establecen entre ellos. La situación de salud de cada grupo de población, se articula con sus
condiciones de vida. Cada individuo o pequeño grupo de ellos, tiene un estilo de vida singular,
relacionado con sus propias características biológicas, sus hábitos, normas, valores, etc.
 Los cambios que puedan introducirse en los
procesos del nivel más general, tendrá unos efectos
sobre la situación de salud más lentos pero más
estables y prolongados; mientras que en niveles
inferiores del sistema, será un efecto más rápido
pero menos duradero. Las acciones sobre niveles
intermedios, podrían necesitar un tiempo
relativamente mayor que las atenciones sobre los
individuos, pero tendrán un efecto más prolongado y
estable.

Procesos mediadores implicados en la determinación de la salud

Castellanos, describe una serie de procesos mediadores que determinan y condicionan la

salud-enfermedad de las poblaciones. Estos procesos son: los biológicos, ecológicos,
psicológicos y culturales, y económicos. Estos procesos son integrantes del modo de vida,
condiciones de vida y estilos de vida.

Biológicos: La sustentabilidad de las sociedades requiere de la reproducción de los procesos

biológicos de la especie humana. La reproducción biológica de los seres vivos constituye una
réplica genética del conjunto de los procesos que hicieron posible la existencia de su especie:
concepción, gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo. Su salud y sus posibilidades de
supervivencia como individuos, y como especie, están determinadas por la suma de estos
procesos genéticos y el medio ambiente donde han de vivir.
Psicológicos y culturales: Las relaciones del hombre con la naturaleza están mediadas por su
conciencia, por su capacidad de percibir el mundo que lo rodea, desarrollar concepciones,
valores y hábitos, organizarse y expresar sus sentimientos.

Los procesos económicos constituyen otro de los procesos de la reproducción social. La

subsistencia de los hombres exige la elaboración de bienes y servicios mediante el trabajo.
La situación de salud que resulta de dichos procesos puede ser mejorada o perjudicada, en la
medida en que se modifiquen las dimensiones de la reproducción social.

Las intervenciones en salud pública

Las políticas y planes de salud intervienen a nivel de los procesos antes descriptos. Desde
esta perspectiva la situación de salud está vinculada con la vida cotidiana de los individuos y
las poblaciones, siendo este el espacio privilegiado de intervención de la salud pública.

De Lellis-“Perspectivas en salud pública y salud mental”. Pag.85-117

La emergencia del manicomio

 Ideario cientificista (psiquiatría y criminología positivista). Criminalización del loco +

delincuente como degenerado, en tanto moral y biológicamente imperfecto.
 Tratamiento moral, enfoque humanitario. Desde la revolución francesa a las colonias
productivas. Ética del trabajo y disciplinamiento acoplado a la rehabilitación a través de la
educación y el trabajo.
  Higienismo. El crecimiento descontrolado de las ciudades amenaza el orden y la
seguridad; se crean Colonias Asilo, como imagen ideal de sociedad homogénea y orgánica.

Manicomio = institución instituyente. El manicomio instituye: la especialidad psiquiátrica, la

enfermedad mental, el paciente mental, la internación como dispositivo terapéutico.

Revolución Francesa: Ideal de libertad Vs. encierro (orden y necesidad de seguridad). Se

separan los que están “locos” de los que no lo están para mejorar la condición de ambos: * a
los “sanos” se les restituyen los derechos civiles; * a los “locos” se los tratará como a enfermos:
los lugares de reclusión asumen un carácter terapéutico que permitiría restituir los pacientes a
la sociedad.

La crítica moderna al modelo manicomial se inicia a fines de la Segunda Guerra Mundial. Se

propone superar gradualmente el internamiento en los manicomios mediante el
desplazamiento de la intervención terapéutica hacia el contexto social.

El cambio de paradigma

Tres modelos conceptuales se han sucedido históricamente sobre la comprensión de la

discapacidad:

1) Modelo de prescindencia: Ve el origen de la discapacidad como un hecho divino o religioso,

una forma de castigo o advertencia. El ser con discapacidad no tiene nada que aportar a la
comunidad. Es un ser “deforme”, improductivo. Personas como una carga para su familia y la
comunidad. Implicó respuestas sociales excluyentes, (abandono, asesinato) y
marginalizadoras.

2) Modelo médico-rehabilitador (ASISTENCIAL): Emerge con la Ilustración. Ubica la

discapacidad en la tensión entre salud y enfermedad. Esta lógica implicó un mínimo margen
de integración, ya que se consideró que las personas con alguna clase de discapacidad
pueden eventualmente contribuir a la vida en sociedad en la medida en que sean
“normalizadas”, curadas o rehabilitadas.

3) Modelo social de la discapacidad (INTEGRAL): Impulsado por las mismas personas con
discapacidad. El desplazamiento hacia un enfoque social implica entender a la discapacidad a
partir de las barreras, actitudes negativas y factores de exclusión que la sociedad construye
en exclusión de las personas consideradas diferentes.

Dimensiones ASISTENCIALISTA / TUTELAR INTEGRAL (DISCAPACIDAD

SOCIAL)

• Concepción del sujeto como • Importancia del entorno:

incapaz. • Resocializar = facilidades o barreras al acceso a
internalizar de modo acrítico las oportunidades. •
Capacidades normas institucionales. • Discapacidad como concepto relativo
del sujeto con Proteger: tutela jurídica, • Garantía en el acceso a derechos.
padecimiento sustitución de la voluntad. • Cumplimiento de la voluntad del
mental sujeto en el proceso de toma de
decisiones.
 Escasamente controladas • Distinción entre internaciones
• La permanencia de la persona voluntarias e involuntarias. •
en manicomios produce síntomas Involuntarias: restricción de la
Control de las de deprivación afectiva, sensorial libertad, recurso terapéutico
internaciones y cognitiva. • “Casos sociales”, excepcional, evaluación de equipo
internación indefinida. interdisciplinario. •
Intervención del Órgano de Revisión.

Criterio de •Criterio de peligrosidad. •“Riesgo cierto e inminente”. •

internación • De carácter eventual, virtual o Evaluación situacional: concepto de
potencial. • No hay evidencia vulnerabilidad.
científica que demuestre una
mayor peligrosidad de las
personas con padecimiento
mental que la población general.

• Internación prolongada

•Violencia, abandono de los

cuidados mínimos. • Internación breve, criterios
• Institucionalización = interdisciplinarios y trabajo en red. •
consecuencias penosas que Prohibición de nuevos manicomios y
experimentan las personas tratamiento en hospitales generales.
alojadas largo tiempo en asilos, • APS: integralidad y continuidad,
asociadas a la privación preferentemente fuera del ámbito
Modelo de
psicológica, física y de acceso a hospitalario, con participación de
Atención
oportunidades de inclusión social. vínculos significativos.
• Intersectorialidad.

• Principio de beneficencia: • Respeto a la autonomía,

acciones tendientes a producir inviolabilidad y dignidad personal. •
bien o evitar el daño. • Reconocimiento de un amplio y
Imperativo de brindar la mejor diverso conjunto de derechos (art. 7).
atención posible = tratamiento • Principio de equidad. •
moral / humanismo. • Sin Incorporar al análisis de los
participación del paciente ni problemas de salud la existencia de
Principios
entorno próximo. • Sustitución de relaciones desiguales de poder entre
éticos
 la voluntad. Sustitución de grupos sociales o de diferente
derechos. condición.

• Concepción de entidad • Salud mental inseparable de

patológica que desvincula el salud. • Interdisciplina •
Equipos de sufrimiento de los DDSS Participación de usuarios y familiares
salud implicados en su producción. • en decisiones relativas a los
Hegemonía y fragmentación procesos de atención.
disciplinaria. • Defensa de
intereses corporativos.
 UNIDAD 2
A. Dávila - “Principales concepciones acerca del Estado y sus funciones”
(ver)
Dos visiones acerca del estado moderno: la idea del estado como igual a la sociedad (modelo
Jusnaturalista) y la concepción crítica o del conflicto social (modelo Hegeliano-Marxiano).
Representantes del primer modelo: Hobbes, Locke, Rousseau. El modelo se basa en dos
elementos, el Estado o sociedad de naturaleza y el Estado o sociedad civil. Se trata de un
modelo dicotómico, en el sentido de que le hombre se halla en el estado de naturaleza o en
estado civil; no puede vivir simultáneamente en ambos. Entre ambos estados existe una
relación de contraposición: El estado natural es un estado “no político” y el estado político es
el estado no natural. La contraposición entre uno y el otro estado reside en el hecho de que
los elementos constitutivos del primero son individuos particulares, aislados, no asociados,
aunque asociables, que de hecho actúan siguiendo, no la razón, sino las pasiones, los instintos
o los intereses; el elemento constitutivo del segundo es la unión de los individuos aislados y
dispersos en una sociedad perpetua y exclusiva que es la única que permite la puesta en
marcha de una vida acorde con la razón.

Por otro lado el modelo Hegeliano-Marxiano, interpreta la realidad de las formaciones

sociales modernas sobre la base de la contraposición fundamental, entre una esfera social
contradictoria y una esfera política en que las contradiciones se median. Su filosofía política,
se presenta como disolución y realización. Disolución en cuanto crítica y rechaza el modelo
Jusnaturalista como instrumento conceptual. Realización en cuanto con el nuevo modelo Hegel
persigue el objetivo de una justificación racional del Estado.

Bourdieu considera al Estado como un campo social, resultante de un proceso de

concentración de diferentes capitales. Dicha concentración constituye al estado en apropiador
de un meta-capital y conduce al surgimiento de un capital estatal específico que le permite
ejercer el poder sobre las diferentes especies de capital.

Principales problemas de equidad y eficiencia de la política social Argentina…

El proceso iniciado en la segunda pos guerra fue caracterizado por la intervención del Estado
como productor y redistribuidor de ingresos a través de las denominadas políticas sociales
(“Estado Benefactor”). En los comienzos de los 90´, se comenzó con el avance de las políticas
neoliberales mediante las privatizaciones y fin del Estado Benefactor a fines de reestablecer
los equilibrios macroeconómicos y renegociar el pago de las deudas externas. Esto produjo un
aumento de los problemas sociales en términos de: desempleo, caída salarial, crecimiento de
la pobreza, etc.

Para el estudio de estos temas, Dávila sigue los ejes de análisis de la equidad y la
racionalidad (eficiencia) propuestos por Isuani.

Equidad: Implica la reducción de las desigualdades sociales. En la política social Argentina

existe un gran sector de la población excluido de la misma. Podemos mencionar: sistema
educativo, cobertura previsional (jubilaciones), atención medica; En lo que respeta a la salud,
la estratificación es evidente y se correlaciona con los ingresos. Los sectores altos acceden a
servicios privados, los asalariados a las obras sociales y los de menores ingresos al sector
público.
 Racionalidad: El nivel del gasto público social argentino resulta improductivo por razones de
ineficiencia en cuanto a las instituciones y a los modelos prevalecientes. En el caso del sistema
de salud existe una gran fragmentación institucional. Sus subsistemas (público, privado, OS)
funcionan independiente sin una estrategia que los coordine. Se enfoca la atención de la
enfermad desde una perspectiva biologistica, monocausal, farmacodependiente y con
excesivo uso de prácticas complementarias innecesarias. La sobreoferta de médicos y su
formación altamente especializada ha llevado a una gran medicalización.

Propuestas: Descentralización del sector público con control de la distribución de recursos y

responsabilidades. Generación de espacios participativos para que la comunidad se integre en
el diagnóstico y gestión de los programas sociales. Para ello es necesario fortalecer los
procesos formativos y educativos que permiten acceder a los espacios de poder con el capital
suficiente para aportar el planteo y resolución de problemas. También es importante
profundizar el proceso de democratización de la sociedad. El crecimiento y desarrollo de
fuerzas políticas capaces de proponer proyectos para el colectivo social.

Principales causas de los problemas de integración social en Argentina

Isuani- Hipótesis sobre integración social en Argentina. El autor afirma que en la Argentina
hay problemas de integración social y que estos se expresan actuando en contra de normas
jurídicas como en las costumbres incivilizadas o no éticas. Ej. Corrupción, coima, arrojar
basura, etc. Isuani concluye que en Argentina
se dan las dos versiones del concepto de anomia de Durkheim. Anomia entendida como falta
de concordancia entre el derecho positivo y la moral individual (ausencia de solidaridad
mecánica) y la incapacidad de las partes para cooperar (solidaridad orgánica). Una de las
causas es la debilidad del Estado para fiscalizar y sancionar. Se produce una fragmentación
social a causa de la perdida de hegemonía de los sectores dominantes.

De Lellis- “Perspectivas en salud pública y salud mental”. Pág.59-84

Hacia los `70 los principales problemas sanitarios el mundo eran los siguientes:
1) Estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad. 2) Continúo incremento de la
mortalidad por causas evitables. 3) Atención segmentada, con amplios sectores sociales
excluidos del acceso a sistemas de servicios de salud. 4) Incremento de los costos sanitarios.

Considerando esta situación la OMS acordó en 1977 proponer a la comunidad internacional

la Meta Salud Para Todos en el Año 2000: “Se pretende alcanzar para todos los ciudadanos
del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y
económicamente productiva” y se realiza en el 78´ la Conferencia de Alma Ata, en la cual
representantes de diversos países suscriben la Declaración de Alma Ata que plantea a la
Atención Primaria de la Salud como la principal estrategia para dar cumplimiento a la meta
fijada.

En la actualidad, a pesar de las inversiones los resultados han sido limitados, contradictorios
o incluso negativos en lo que se refiere a la mejora de la salud y de la equidad.

Enfoques sobre la atención primaria de la salud

Durante los años 80 y 90, el discurso sanitario fue influido por los organismos que financiaban
los programas sociales destinados a remediar la situación de las poblaciones carecientes. Se
enfatizaban los programas hacia los grupos de más alto riesgo. Esta concepción se llamó
estrategia de Atención Primaria Selectiva y tendía hacia la clasificación, selección y
organización de aquellos grupos considerados como de “alto riesgo”. Dichas poblaciones
terminaban estigmatizadas por el peso de una rotulación que era requisito para ser
destinatarios de la ayuda. Lentamente, la estrategia de Atención Primaria, fue desplazándose
hacia una concepción que vinculaba lo primario a lo primitivo. El enfoque de la APS selectiva
se caracteriza por el objetivo de focalizar recursos limitados en objetivos específicos de salud,
centrando las actividades de algunos servicios de salud dirigidos específicamente a las
poblaciones pobres. Es el enfoque que se ha implementado en muchos países de América
Latina como consecuencia de una doble circunstancia: por un lado por la existencia de
servicios diferenciados para distintos grupos sociales, y por otro lado, porque comienzan a
predominar las consideraciones en torno a cómo lograr la disminución de costos. Sin embargo,
la APS selectiva ha sido criticada lo cual ha llevado a propuestas superadoras de la tradicional
y limitada concepción.

Enfoque Definición o Concepto de la Priorización

Atención Primaria

Se centra en un número limitado de

actividades y servicios, conocidos
como GOBI: control de crecimiento,
técnicas de rehidratación oral, Conjunto específico de actividades
lactancia materna e inmunización. focalizado en las poblaciones más
APS Selectiva carecientes.

La APS es sólo la puerta de

entrada de la población al sistema
APS Nivel de de salud. Se relaciona con los Primer nivel de atención de un
Atención efectores y profesionales del primer sistema de salud.
nivel de atención, sin interrelación
con los otros niveles del sistema de
salud.

Es la asistencia sanitaria basada

en una estrategia de Salud Integral,
próxima a todas las personas de una Organización de los servicios de
salud para promover salud integral.
APS Estrategia comunidad, promoviendo su plena
de Salud participación y acercando la
Integral atención de salud al lugar donde
residen y trabajan.
 Concibe la salud como un derecho
humano y destaca la necesidad de
afrontar los determinantes sociales y
políticos de la salud para alcanzar Sector de salud como sector social
mayor equidad en el acceso a la y político
APS Enfoque salud.
de Derechos

Exige prestar más atención a las

necesidades estructurales y
operativas de los sistemas de salud
(acceso, recursos, compromiso
político). Se centra en el sistema de salud en
su conjunto. Incluye a los sectores
privados, públicos y sin fines de
lucro. Aplicable para todos los
países.
APS
Renovada

APS Renovada

Se confirma el desarrollo de una APS que promueva una atención universal, integral e
integrada de toda la población.

Valores: la equidad en salud  Los valores en la APS son esenciales para establecer las
prioridades nacionales y para evaluar si esas prioridades responden a las necesidades y
expectativas de la población. Toda política de salud parte de ciertos valores de acuerdo al
contexto social, histórico, político y económico donde se desarrolla. La equidad en materia de
salud se refiere a la ausencia de diferencias injusta en el estado de salud y en el acceso a la
atención de la salud.

Principios: los principios sirven de puentes entre los valores sociales y los componentes
elementales, y pueden caracterizarse como:

 Dar respuesta a las necesidades de salud de la población: Las necesidades pueden ser
definidas en forma “objetiva” si son definidas por expertos o por normas, o pueden ser definidas
de manera “subjetiva” que son las necesidades percibidas por las personas o por la población.
Las necesidades subjetivas son importantes para un sistema basado en la APS pues debe
atender las necesidades de la población de forma integral, respetando las diferentes
necesidades de las personas según su género, etnia, situación socioeconómica, política,
religiosa, etc.
 Participación: La participación contribuye a que los sujetos tomen un rol activo ante la toma
de decisiones.
 Intersectorialidad: El sector de salud debe trabajar con diferentes sectores o actores
(educación, vivienda, producción, agricultura, medio ambiente, protección social, etc.) para
garantizar que las políticas públicas se alineen con el fin de maximizar su potencial contribución
a la salud.

Componentes Elementales: Los sistemas de salud basados en la APS están conformados

por los siguientes componentes, que se interrelacionan entre sí y están presentes en todos los
niveles de la atención: primaria, secundaria y terciaria:

 Cobertura y acceso universal: la cobertura universal implica que las pautas de financiación
y organización de la prestación de servicios son suficientes para cubrir a toda la población,
eliminando la capacidad de pago por parte de las personas como barrera de acceso al sistema
de salud. Asimismo, la accesibilidad implica la ausencia de barreras y obstáculos a la atención
de salud, ya sean de tipo geográfico, económico, sociocultural, de género o etnia.
 Énfasis en la promoción y en la prevención: este tipo de intervenciones son de vital
importancia para un sistema basado en la APS porque permiten brindar a las comunidades y
a las personas los recursos necesarios para que ejerzan mayor control sobre su propia salud
y por otro lado es esencial para abordar los determinantes sociales de la salud.
 Atención integral y cuidados apropiados: La atención integrada exige la coordinación entre
todas las partes del sistema para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud y su
atención a lo largo del tiempo, así como a través de los diferentes niveles y lugares de atención.
 Los cuidados apropiados supone que el sistema de salud se centra en la persona como
un todo y en sus necesidades, para ello es preciso que respondan a las necesidades
atendiendo las diferencias de las necesidades específicas de diversos grupos de población
(niños, niñas, adolescentes, adultos, etc.)

Criterios de regionalización

El concepto de regionalización hace referencia a un sistema de organización de los servicios

sanitarios pensado para responder a los diversos niveles de necesidad de la población.

En nuestro país, una de las primeras formas de organización del sistema de salud basado en
el criterio de regionalización fueron las denominadas “áreas programáticas”.
Área Programática es definida como el ámbito geográfico de cobertura asignado a un
establecimiento sanitario, para poner en práctica el programa de atención médica. El concepto
de áreas programáticas ha resultado de utilidad para organizar y coordinar las actividades de
salud dentro de un programa determinado, pero una de sus mayores críticas es que centraliza
todas las decisiones políticas y técnicas-administrativas en la figura del Hospital. Cabe
distinguir este concepto del de Área de influencia, definido como el ámbito geográfico de
donde proceden con cierta regularidad pacientes que concurren al establecimiento o a alguno
de sus servicios espontáneamente. En la actualidad el proceso de regionalización no se
concibe solo como una simple división geográfica sino que se inscribe en un proceso de
descentralización política y administrativa, cuyo fin es mejorar la accesibilidad de la población
a los servicios de salud.
 Así es como el concepto de áreas programáticas ha dado paso a la definición de Áreas de
Salud. Las Áreas de Salud responden a la combinación de la descentralización política y
administrativa que promueve la participación de la población como un elemento clave para la
gestión de los problemas de salud, para la identificación de sus necesidades y la priorización
en la asignación de los recursos existentes.

La red de servicios en el territorio

En el caso del subsistema de atención en salud en Argentina, los servicios son brindados a
través de una red de instituciones agrupadas en tres subsectores: público, seguridad social y
privado. El subsector público, financiado por el estado, presta servicios individuales de
atención asociado a la organización de hospitales y centros de atención con diferentes niveles
de complejidad.

El concepto de niveles de atención se basa en el principio de lograr que exista una correcta
adecuación entre la demanda de asistencia y el grado de complejidad necesario para lograr su
resolución. De allí que se plantee que los problemas más frecuentes requieren tecnologías
simples mientras que los problemas más complejos deben quedar bajo responsabilidad de un
nivel de mayor complejidad.

Psicología y APS

El Primer Nivel de atención, constituye el nivel más cercano a la población con atención de
bajo riesgo. Allí se implementan acciones de inmunización, educación para la salud, promoción
de la salud y prevención primaria. Se trabaja en red con organizaciones barriales, instituciones
educativas y otros actores sociales de la comunidad.
El Segundo Nivel de atención, representado por los hospitales generales y/ especializados,
reciben los casos de mediano o alto riesgo que en los niveles anteriores no pueden resolverse.

De Lellis-“La salud mental en el sistema total de salud”. Pág.201-224

La salud mental en los tres poderes de gobierno

Poder ejecutivo 1906 se crea la Comisión de Hospitales y Asilos Regionales. La Comisión

cumplió funciones de estudio y asesoramiento para la caracterización de los problemas de
salud y para desarrollar iniciativas políticas para su resolución. Se logró la creación de
instituciones asilares y hospitales regionales. Este proyecto cae a finales del 30´ a causa de la
dictadura. Durante este periodo las medidas de políticas públicas adoptadas para la salud
mental fueron escasas. Durante el primer gobierno peronista se crea el Ministerio de Salud. El
termino higiene mental es reemplazado por el de Salud Mental. Tras la caída del segundo
gobierno peronista se crea el Instituto Nacional de Salud Mental, que preveía llevar a cabo un
proyecto que promueva y jerarquice las comunidades terapéuticas como sustitutivas de los
hospitales psiquiátricos, e implementar el “Plan de Salud Mental” que proponía abrir servicios
en hospitales generales. Ya en la década del 70´, al profundizarse el deterioro de tales
instituciones, se ve la necesidad de plantear una reforma referida a nuevas modalidades
asistenciales y de rehabilitación. El proceso descentralización a partir de los 90´ llevo repensar
el rol del Estado nacional, pues al traspasar los establecimientos de salud mental a las distintas
jurisdicciones resulto más difícil cubrir los casos con equidad. Se requería de presupuesto y
recursos humanos calificados, ausentes en el caso de la salud mental.
 Todo esto pone en evidencia que en materia de políticas públicas en salud mental ha sido
más la omisión que las acciones efectivamente adoptadas. En la última década, sin embargo,
leyes como La Ley Nacional de Salud Mental, han resultado decisivas para avanzar.

Poder Legislativo  La sanción de la Ley 26.657 en diciembre de 2010, fue un importante

precedente pues no se contaba con un instrumento similar. Al ser promulgada a nivel nacional,
genero un enorme avance respecto a las normativas relacionadas con la integración de la
política de adicciones en la política de salud mental, la transformación del modelo de atención,
el respeto de la vigencia de los derechos humanos de las personas con problemas mentales,
la creación de órganos de revisión para efectuar un seguimiento de los pacientes internados.
La ley también alude a la necesidad de alcanzar un incremento de 10% del total del
presupuesto en salud, la necesidad de proteger a los pacientes del uso indiscriminado y
arbitrario de “tratamientos especiales”, diversos modos de aislamiento y experimentos
médicos/científicos sin consentimiento.

Poder Judicial  Este ha intervenido progresivamente en la atención dada por las

instituciones de salud mental, con fin de ofrecer tutela para la protección de los derechos de
los pacientes. Cabe señalar la importancia que le concede la ley 26.657. Podemos citar el cap.
X de la misma, el cual crea un órgano de revisión en el ámbito del Ministerio de la Defensa
para proteger los derechos humanos de los usuarios de servicios de la salud mental, y en
cuyas funciones estarían: supervisar las condiciones de internación, evaluar la justificación de
las internaciones involuntarias, control de las derivaciones fuera del ámbito comunitario,
controlar el cumplimiento de la ley en cuanto a la protección de los derechos humanos.

La salud mental en el subsistema de atención de la salud

En relación al subsistema de atención de la salud, las medidas deben organizarse en torno

a:

Regulación de efectores del sistema de servicios de salud: La ley insta a adoptar un modelo
comunitario de abordaje, sustitutivo del modelo asilar, y a la reconstrucción de las redes
sociales e institucionales que hagan más efectivas las respuestas de los efectores. Sin
embargo la inclusión del componente salud mental ha sido problemático y en la mayoría de los
casos, fallo debido a que: a) las enfermedades mentales eran consideradas “malditas” por lo
que los asilos neuropsiquiatricos se establecieron apartados de los centros urbanos y de los
centros de salud. b) Las instituciones del primer nivel de atención no cuentan con profesionales
de la salud mental. c) Los problemas de más difícil resolución eran derivados al segundo nivel
de atención. En
cumplimiento de la ley 26.657, el Plan Nacional de Salud Mental propone: el fortalecimiento de
las respuestas brindadas por el prime nivel de salud e integración del componente salud mental
en los equipos generales de salud. También promover el desarrollo de programas y
dispositivos de base comunitaria que promuevan la externación e inclusión social.
Estas estrategias suelen hallarse con importantes barreras relacionadas con concepciones y
prácticas de los integrantes de los servicios de salud y de la sociedad misma, atravesadas por
el prejuicio y conductas de discriminación.

Regulación de obras sociales y/o entidades de seguro privado: Han sido escasas las prácticas
en salud mental incorporadas al menú de prestaciones de las obras sociales y de los seguros
privados de salud.
 De Lellis- “Psicología y políticas públicas de salud”.

Es posible que las transformaciones en relación con el medio ambiente, la pobreza y la

desigualdad generen un círculo vicioso de degradación de las condiciones de vida y de las
condiciones ambientales que tendrá efecto a la vez sobre los niveles de salud. Es a partir de
la acción colectiva que se generara mayor cooperación, confianza, protección de los bienes
públicos produciendo un mejor nivel de salud.

Las problemáticas sanitarias emergentes

Los problemas sanitarios emergentes tendrán relación con las expectativas de recibir
servicios que ofrezcan una respuesta satisfactoria, expresadas como demandas específicas
hacia los profesionales e instituciones que integran los sistemas de protección social y los
servicios de salud. Cabe distinguir, dentro de las hoy llamadas enfermedades mentales, por
un lado aquellas cuya incidencia resulta similar en casi todos los países del mundo (ej.
esquizofrenia) o que se hallan asociadas con el aumento de la esperanza de vida, y por otro
aquellas otras vinculadas a factores dependientes de las condiciones locales (depresión,
neurosis, violencia, adicciones, etc.)

En argentina podemos mencionar problemáticas como: discapacidad intelectual y física como

consecuencia del proceso de envejecimiento, tabaquismo, comportamientos alimentarios,
consumos de sustancias legales e ilegales, sida, accidentes y violencia (ver). La emergencia
de todas las problemáticas socio-sanitarias antedichas ha sido asociada con hábitos y factores
comportamentales arraigados en la población que explican su ocurrencia y mantenimiento en
el tiempo, así como con los obstáculos que se plantean al momento de diseñar estrategias
destinadas a su disminución o control. Es importante la puesta en marcha de las políticas
públicas para la resolución de los problemas prioritarios de salud. Por ello, en conjunto con las
estrategias y técnicas que aporta la psicología para la modificación de comportamientos en
salud, deben considerarse también sus contribuciones a las políticas públicas.

La psicología sanitaria y una nueva respuesta sectorial

El enfoque que tradicionalmente se ha desarrollado para dar respuesta a las problemáticas

sanitarias emergentes ha resultado ineficaz, entre otras razones, por reflejar una visión
biologicista que ve a la enfermedad como una alteración fisiológica y/o anatómica, por constituir
el cuidado en términos técnicos y dejar de lado el potencial de salud que cada individuo
manifiesta. A menudo esta visión deja de lado aspectos como la salud ambiental, promoción
de la salud y estrategias educativas. El movimiento que se conoce como Nueva Salud Publica,
expresa ideas innovadoras al contrario del antiguo paradigma.
Destaca entre otras cosas, formulación de políticas públicas saludables desde una perspectiva
intersectorial, promoción de ambientes y comportamientos saludables, el fortalecimiento de las
redes de apoyo y sostén, reducción de la inequidad y reorientación de los servicios sanitarios.
De allí que la psicología debe revisar sus paradigmas para ofrecer una respuesta integral,
intersectorial, centrada en las capacidades y en la promoción de lo sano, de manera tal que
puedan desarrollarse estrategias más efectivas de intervención.
La psicología de la salud es definida como: “rama de la Psicología dedicada al estudio de los
componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atención
de la salud.

Se interesa básicamente por el estudio de aquellos procesos psicológicos que participan en

la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad
y en la recuperación, así como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto
en la prestación de servicios de salud, lo que se expresa en actividades que incluye acciones
para la promoción de salud, la prevención de las enfermedades, la atención de los enfermos y
personas con secuelas, y la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de los que
los reciben.” (Calatayud)

Las contribuciones de la psicología a una nueva respuesta sectorial que atienda las
demandas sociales y sanitarias propias de las problemáticas emergentes se traducen en una
serie de principios:

 De la simplicidad a la complejidad  La sociedad enfrenta una tendencia de progresiva

complejización de la vida social que afecta las posibilidades de compresión y de acción de los
sujetos que la integran y ponen al descubierto la limitación de los supuestos epistemológicos
que han regido el conocimiento científico.

El modelo empírico-analítico se basa en el supuesto de que es posible comprender el todo a

partir de la disección del mismo en partes cada vez más divisibles, y ha impuesto la primacía
de las ciencias naturales para tratar los fenómenos asociados con el proceso salud-
enfermedad. Como consecuencia impuso una división entre lo mental y lo corporal.
Un nuevo paradigma epistemológico ha surgido posibilitando la emergencia de nuevas teorías
y el dialogo entre ciencias de la vida y cs. Sociales. De esta manera, la integración disciplinaria
permitiría ampliar las bases de conocimientos y al mismo tiempo promover innovaciones en la
medida que todas puedan aportar conocimientos teóricos y técnicos para hallar soluciones a
problemas del campo de la salud.

 Del cientificismo autocrático al respeto por la diversidad  Las sociedades modernas se

enfrentan a dos tendencias contradictorias: a) la creciente liberalización y globalización del
intercambio económico y de las comunicaciones que impone una homogeneización en las
pautas, valores y conductas de los sujetos; b) la reivindicación de grupos sociales con alta
pertenencia y adhesión a los valores y pautas que rigen en el nivel local, en relación con la
afirmación del derecho a la diferencia y la diversidad cultural.
Esta tensión en la vida social ha tenido expresión en el campo de la salud, llevando al acceso
y reconocimiento de alternativas en relación al cuidado y atención de la salud más allá del
modelo biomédico hegemónico.
 De la dependencia al desarrollo de competencias  Uno de los efectos como más
negativos es el incremento en los niveles de dependencia de los sujetos, ya que ante cada
problema se propone una medida a cargo de un experto en la materia. Esto trae como
consecuencia la percepción de que no se es responsable por la propia salud y de que el
paciente debe restringir su participación al cumplimientos de lo prescripto llevando en muchos
casos al incumplimiento de las prescripciones y regímenes terapéuticos por parte de los
enfermos cuando no se han considerado sus expectativas, valores, creencias, en salud.
 El cuestionamiento a esto ha llevado a una mayor horizontalidad en la relación terapéutica
y la relación del paciente con redes de apoyo y sostén.
 De la evitación del daño hacia la promoción de la salud  Al profundizar en torno a la
compresión del proceso de salud, se hace evidente que el papel fundamental de la psicología
sanitaria está en la protección y promoción de la salud. También es importante la superación
de la fragmentación del proceso de atención, requiriendo un modelo donde los equipos de
salud asuman un comportamiento activo en identificación e intervención de enfermedades.
 Spinelli - “Las dimensiones del campo de la salud en Argentina”
El campo de la salud se caracteriza por la complejidad, producto de la combinación de la alta
concentración de capital económico; los problemas de financiamiento; la corrupción –macro y
micro–; las bajas capacidades de gobierno/gestión; la falta de regulación en la formación de
profesionales; trabajadores que componen la fuerza de trabajo; la autonomía de los mismos y
el valor social de los temas sobre los cuales se desarrollan las prácticas.

Los modelos de atención del proceso salud-enfermedad-atención (PSEA) pueden generar

desigualdades y exclusión al interior del propio campo. La variedad de prestaciones que se
ofrecen, producen un abanico de rentabilidades que ha empujado a los agentes interesados
en el capital económico a concentrarse en las prestaciones de alta rentabilidad y en las
poblaciones sanas con poder de pago de seguros médicos. En estas dinámicas, los sectores
de bajos ingresos y/o sin cobertura de la seguridad social quedan a cargo del Estado (nacional,
provincial y/o municipal), ya sea a través de los hospitales o del primer nivel de atención, que
la mayoría de las veces solo pueden otorgar una medicina para pobres que se oculta bajo la
"progresista" denominación de "Atención Primaria de la Salud" cuando no pocas veces en
realidad se trata de una "Atención Primitiva de la Salud".

Por inicio de los '60, se instaló el concepto de transición epidemiológica, cuya base
conceptual es la idea de progreso. Así se planteó el paso de las viejas enfermedades (las de
origen infeccioso, "propias" de los países menos desarrollados) a las nuevas enfermedades
(las crónico-degenerativas: cardiovasculares, diabetes, cánceres, "propias" de los países más
desarrollados). La realidad terminó por desmentir tal transición. Hoy convivimos con
verdaderos mosaicos epidemiológicos, donde según el espacio social que se analice, vamos
a encontrar perfiles propios del primer o tercer mundo, en una misma provincia, en una misma
ciudad, en un mismo barrio. Los problemas epidemiológicos que afectan a los conjuntos
sociales tienen raíces causales en: las desigualdades sociales; la falta de controles sobre el
medio ambiente y sobre los alimentos que consumimos; la falta de acceso a niveles básicos
de educación, al agua potable y obras de saneamiento básico.

¿POLÍTICAS O METAPOLÍTICAS?

Nuestro país se distingue, por una extensa oferta asistencial, una elevada capacidad técnica
y un alto nivel de gasto. Esa caracterización se sostiene en el marco de una profunda
heterogeneidad que expresa las desigualdades existentes entre diferentes provincias como
entre municipios y al interior de estos, ya sea en los perfiles epidemiológicos, el acceso a la
atención, la cobertura prestacional, los marcos de regulación, las capacidades institucionales
y/o el nivel de gasto. En esos contextos se enuncian políticas, programas y/o propuestas
estructuradas en base al "debe ser" (concebidas con lógicas de soluciones y no de análisis de
problemas). Esas políticas enunciadas como grandes soluciones se caracterizan por un claro
exceso de significantes.

Así la defensa del hospital público, la atención primaria de la salud, la prevención y promoción
de la salud, la participación, las necesidades de regulación, etc., etc., son algunas de las
soluciones enunciadas y que repiten numerosos actores. Los conceptos se vacían de sentido
y de allí el exceso de significantes. Siendo que si lo que hay que hacer ya está enunciado, lo
que falta entonces es preguntarse por el "cómo" y así la única preocupación pasa por la
obtención de "las herramientas" que hagan posible el "cómo" para alcanzar esa verdad
prometida. Es para esto, que proponemos desarmar el concepto de planificación en dos: por
un lado el de "plan", y por el otro, el de "acción", donde el plan queda relacionado a la política,
y la acción a la meta-política. En resumen, no se trata de PLANIFICACIÓN ni de PLANificación,
se trata de planificACCIÓN. Lo que proponemos es centrarnos en la acción, reconociendo que
no siempre es racional, que siempre está ligada a intereses y que es necesario pensarla.

LOS TERRITORIOS: EL TRABAJO, LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y EL GOBIERNO

En los cotidianos de las organizaciones de salud se asiste a una realidad constituida, en

general, por una profunda desazón por parte de sus trabajadores sobre el futuro de las mismas,
ya que los cambios son percibidos como imposibles. No es posible realizar ese cambio
únicamente desde acciones de gobierno, o de gestión. Resulta necesario pensarlo y, sobre
todo, realizarlo desde las singularidades que constituyen los espacios cotidianos donde el
trabajo y el trabajador tienen un rol central, como también los usuarios. Todo ello, nos lleva a
conformar una propuesta conceptual de acción para el cambio, que denominamos TOGG
(trabajo, organización, gestión y gobierno). La transformación depende de un proceso de
construcción/reflexión del TOGG que se basa en la acción, reconociendo a priori que sus logros
no son inmediatos y no pueden evaluarse en término de objetivos, sino de procesos,
entendiendo al sujeto no como un dato a priori sino como una tarea.

Trabajo: La alienación en los trabajadores se expresa de diferentes maneras: en la pérdida

de vínculos con la organización (no siente pertenecer, ni que le pertenezca); con el trabajo
(pierde el significado y el sentido de lo que hacen); con los equipos (no hay identidad) y con
los usuarios (no construye vínculos).Esto tiene sus consecuencias en la salud de los
trabajadores de la salud. La propuesta es colocar el tema del trabajo en la centralidad de cada
equipo. Hablar más del trabajo en el trabajo y de la familia en la familia y no viceversa.

Organización: En el caso de los equipos de salud, muy pocos conocen las bases teóricas
reales de su campo de juego. El problema no es solo que lo desconocen sino que lo piensan
al revés de lo que es. Lo imaginan como una pirámide con todo el poder concentrado en el
vértice superior, pero sin embargo se trata de una burocracia profesional.

Gestión: no son las concepciones tradicionales de la administración –que se imaginaban

administrando objetos– las que se pueden aplicar en las instituciones de salud, dado que no
se trata de administrar objetos sino trabajar con sujetos y a ello llamaremos gestión para
diferenciarnos de los conceptos de administración que aún se utilizan y conllevan la idea del
trabajador en tanto objeto.

Gobierno: Es necesaria una Reforma del Estado, que rompa el molde neoliberal. Exigir la
participación de los trabajadores, ya que la Reforma debe dejar de ser pensada desde una
lógica externa para ser pensada en tanto reforma interna, dando lugar a que los trabajadores
puedan pensar y discutir el sentido y el significado de sus trabajos, los "por qué" y los "para
qué".

Sananez y Escalante -“Atención primaria de la salud y salud mental”

Filosofía, contenidos y Características de la APS
Desde 1978, se dio prioridad y reconocimiento conceptual a la Atención Primaria de la
Salud, en la Conferencia Internacional celebrada en Alma Atta, para garantizar el derecho
universal a la Salud.
 Los contenidos sustanciales de la Declaración son:

• Considera a la salud como un derecho humano fundamental.

• La desigualdad en el estado de salud de la población, es política, social y económicamente
inaceptable.
• El desarrollo económico y social basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es
fundamental para lograr el grado máximo de salud y reducir, en el plano de la salud, la brecha
entre países en desarrollo de los países desarrollados.
• La APS presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
• Exige y fomenta la auto-responsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo
en la planificación, organización, funcionamiento, control y evaluación de la APS.
• Mejoramiento progresivo de la atención primaria completa para todos, dando prioridad a
los más necesitados.
• Basa su acción en el trabajo de la totalidad del equipo de salud.
• Mantener a la APS como parte de un sistema nacional de salud completo.

APS en las desigualdades

La Atención Primaria de Salud implica necesariamente considerar al individuo como

protagonista de la programación e implementación de acciones en salud.

Se define como APS a: “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar en todas y en cada una de estas etapas de su desarrollo,
con un espíritu de auto-responsabilidad y autodeterminación.” (OMS).

La APS es la estrategia que permite llegar a la comunidad con servicios de salud. Está
enfocada a la resolución de las necesidades y problemas de la salud concretos de cada
individuo o comunidad, los cuales deben ser abordados desde las actividades de Promoción,
Prevención, Terapéuticas y Rehabilitación potenciando la auto-responsabilidad y la
participación comunitaria.
La APS debe analizarse desde tres perspectivas: 1) Como estrategia (mejorar el acceso y
uso de los servicios, sostener la oferta de los mismos, adaptarse a las necesidades de la
población). 2) Como nivel de asistencia (puerta de entrada al sistema, zona de contacto con
el sistema de salud; implica establecer una comunicación continua con la población). 3) Como
programa de actividades (abarcar a la población garantizando la equidad horizontal en el
acceso a los servicios).

Dificultades en la implementación de la APS

Diversos factores obstaculizaron en América Latina la puesta en marcha de una APS integral:

• La implementación en el mundo a inicios de los años 80 y 90 de políticas neoliberales.

• La falta de decisión política
• Los costos excesivos, las dificultades para producir cambios institucionales.
• Estas dificultades actúan como barreras que influyen en las prácticas y los resultados
sanitarios.
• Tales barreras económicas, geográficas, y culturales constituyen un obstáculo importante
para la salud de las personas.
 • Estas barreras obstaculizan el logro de mayor equidad en salud, produciendo una
vulnerabilidad de los factores sociales determinantes de la salud.

Por qué renovar la APS?

Podemos identificar:

• Falta de políticas de Salud que influyan en la estrategia de APS.

• La distancia geográfica del servicio de salud con respecto a la comunidad que atiende.
• La organización de los servicios y sus barreras administrativas, que impiden el acceso al
servicio y la atención oportuna.
• Las distancias culturales entre los profesionales y la gente, incluyendo las dificultades
para la comprensión de las necesidades, la comunicación, el diálogo.
• Las dificultades en la capacidad resolutiva de los servicios de salud, para dar atención y
respuestas efectivas.

Renovación de la APS

La APS se ha de visualizar como promotora y sustentadora del desarrollo de políticas de

equidad en salud, y como nivel de atención la APS se debe identificar como eje central del
desarrollo de los sistemas de servicios de salud en la región. La APS tiene potencial para
satisfacer los siguientes desafíos: reducción de las desigualdades, mejoría de la salud con
reducciones de muertes, una atención de salud donde participen todos los ciudadanos,
desarrollo de proveedores de atención en salud y fortalecimiento de la infraestructura y
capacidades institucionales.
Un enfoque renovado es una condición esencial para afrontar los determinantes sociales de
la salud y alcanzar el nivel de salud más alto posible.

El mecanismo propuesto es la transformación de los sistemas de salud. Un sistema basado

en APS es un enfoque amplio para la organización y operación de sistemas de salud, que
maximiza la equidad y la solidaridad, y la participación individual y colectiva.
Esta renovación deberá ser desarrollada teniendo en cuenta: 1) Valores: proveen de una
base moral para las políticas (derecho a nivel de salud más alto posible, equidad y solidaridad).
2) Principios: sirven de puente entre valores y elementos (dar respuesta a las necesidades,
la justicia social, sostenibilidad del sistema, intersectorialidad, etc.). 3) Elementos:
estructurales y funcionales (acceso y cobertura universal, acción integral, atención apropiada,
orientación comunitaria).
Los sistemas basados en APS estimulan la equidad con el fin de disminuir los efectos
negativos de las desigualdades sociales y asegurar que todas las personas sean tratadas con
dignidad y respeto.

APS y salud mental

Salud mental: estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos

consecutivos del sujeto, de la cultura y de los grupos, que participan en sus propios cambios y
en los del entorno social. La salud mental es casi sinónima de calidad de vida.
En relación a la formación de profesionales en psicología, la meta es fomentar la formación
de profesionales con capacidad para integrarse a las intervenciones en salud pública y salud
mental, tanto de promoción como de prevención, tratamiento y rehabilitación.
La salud mental en APS comprende dos elementos: 1) destaca la importancia de los
conocimientos sobre ciencias psicosociales en la asistencia general. 2) la lucha contra los
trastornos mentales y neurológicos.
 Contexto de salud mental

Las situaciones de salud mental están determinadas por los contextos políticos y
socioeconómicos. Hay que intentar integrar la asistencia de salud mental en la asistencia
sanitaria primaria, incrementando las inversiones en este campo, para así acortar distancias
entre las necesidades urgentes y lo actualmente disponible, para reducir el número de
trastornos mentales.

Esto propiciará una reducción de la estigmatización y discriminación de las personas con

trastornos mentales.
En los últimos tiempos se han dado cambios significativos, y ha habido un incremento en la
conciencia sobre la necesidad de proteger los recursos humanos.

Principios de Brasilia

a) Protección de los derechos humanos y las libertades de las personas afectadas por
trastornos mentales. b) Necesidad de establecer redes de servicios comunitarios que
reemplacen los hospitales psiquiátricos y aseguren una adecuada atención integral y
multidisciplinaria de las personas con trastornos psiquiátricos. c) La formulación de respuestas
que prevengan el surgimiento de nuevas generaciones de personas enfermas afectadas por
trastornos psiquiátricos de larga evolución y discapacidad psicosocial. d) El establecimiento
de vínculos sólidos con los servicios de Atención Primaria de Salud con alta capacidad
resolutiva. e) La participación de usuarios y familiares en la planificación y desarrollo de los
programas y servicios de Salud Mental…

Illanes M. “Atención Primaria de la Salud”

La grave desigualdad en el estado de salud de la población mundial a pesar del crecimiento
excesivo de la inversión en salud provocada por la perspectiva biologista centrada en la
asistencia y en la tecnología; y la crisis de accesibilidad de los sistemas de salud que no llegaba
a toda la población, llevaron a la Primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria
de la Salud. Fijando como meta “Salud para Todos en el año 2000” en esa Declaración de
Alma Ata se define por primera vez a la APS (Ver texto de Sananez y Escalante).
Otras proposiciones que se expresan en el documento son: a) considerar a la salud como
derecho humano fundamental y universal; b) Salud como objetivo social (Intersectorialidad).
c) Se promueve la necesidad de considerar la atención de la salud integral, integrada, continua,
accesible y universal; d) Impulsa el uso de tecnología adecuada, descentralización y
regionalización de las áreas de trabajo en salud, incentivando: participación comunitaria,
equipos interdisciplinarios. Este documento marco el inicio de un cambio de paradigma de
salud pública.

Contexto de implementación
Sin embargo, la introducción de la APS a fines de los setenta no pudo escapar al macro
contexto de la instalación de un nuevo orden político económico, tendiente a la globalización,
afectando a los países de manera desigual. En los países tercer-mundistas, el panorama
político se caracterizaba por democracias inestables. Los estados tendían a ir redefiniendo
sus funciones, políticas, a partir del de otras sociedades que contaban con otros recursos. De
este modo, se buscaba cumplir con una serie de pautas impuestas que impidieran la exclusión
de esta nueva corriente del primer mundo. En este contexto, las políticas laborales, sociales,
educacionales, de seguridad y de salud, se vieron transformadas.
 Los Estados, contrariamente a lo recomendado en la conferencia de Alma Ata, tendieron a
abandonar sus funciones y prestaciones al libre juego de la oferta y la demanda permitiendo
la reorganización del sector salud bajo una lógica del capital, abandonando el campo del
derecho.
En estas circunstancias, la estrategia de APS no pudo escapar a políticas de ajuste e
implementaciones recortadas. Pero otros documentos y declaraciones internacionales
continuaron manteniendo la preocupación por los escasos avances en materia de salud.

Implementaciones e interpretaciones de APS

La estrategia de APS ha tenido diversas interpretaciones:
APS como programa de asistencia (selectiva) sostiene que se deben priorizar grupos de
alto riesgo con la implementación de proyectos destinados a resolver problemas específicos
de éstos. Se considera que este tipo de intervenciones siempre tuvieron dificultades de
integración en las políticas de salud de los gobiernos quedando como programas aislados y
verticales.
APS como primer nivel de atención: refiere a la APS como la puerta de entrada al sistema
de salud para la mayoría de la población. Lugar donde se resuelven los problemas de menor
dificultad técnica. APS
como estrategia: Está enfocada a la resolución de las necesidades y problemas de salud los
cuales deben ser abordados desde actividades coordinadas de promoción, prevención,
asistencia y rehabilitación potenciando la autorresponsabilidad y la participación comunitaria
en búsqueda de consenso, democratización del poder y más legitimación del sistema de salud.
Incluye a las otras dos acepciones mencionadas de APS. Se implementó en Cuba y Canadá.

Dificultades en la implementación de APS

Muchos autores coinciden en que la principal dificultad para la implementación de la APS fue
considerarla exclusivamente como una técnica destinada a reducir el gasto en salud mediante
políticas focalizadas para la atención de grupos de alto riesgo y/o la instalación de centros de
atención de primer nivel en la comunidad. Ambos cuestiones, llevan a dos sistemas de salud:
Un sistema librado a la elección de dónde y con quién atenderse de acuerdo a su capacidad
de pago. Y otro destinado a los que no pueden elegir y pagar. Llamado “seudo APS o Atención
Primitiva”. Se ocupa solo de reducir la carga de enfermedad y poco de la salud, es paralelo y
destinado a los pobres.
Otras dificultades de implementación son: * Las barreras culturales, geográficas y
económicas que se interponen en el acceso a los centros de atención primaria en comunidad.
* Las falta de capacitación específica para el personal que trabaje en APS.

APS Renovada
Las razones para que la APS adopte un enfoque renovado son: a) la aparición de nuevos
desafíos epidemiológicos; b) la necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias de los
enfoques de APS; c) conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas.
La definición de APS renovada se enfoca sobre el conjunto del sistema de salud, incluye a
los sectores públicos, privados y sin fines de lucro y la considera aplicable para todos los
países. “Definimos un Sistema de Salud Basado en la APS como un enfoque amplio para la
organización y operación de sistemas de salud, que hacen del derecho al nivel de salud más
alto posible su principal objetivo, la equidad, solidaridad, calidad, responsabilidad, justicia
social, participación e Intersectorialidad”.

El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la TRANSFORMACIÓN DE LOS

SISTEMAS DE SALUD. Cada país deberá desarrollar su propia estrategia teniendo en cuenta
los siguientes valores, principios y elementos de un sistema de salud basado en APS renovada:
 Valores: esenciales para establecer prioridades y evaluar-monitorear el cumplimiento de las
mismas. Son la base moral de las políticas y programas en nombre del interés público.
 Salud como derecho.
 Equidad horizontal: las personas con las mismas necesidades deben tener iguales
oportunidades de acceso a los servicios.
 Equidad Vertical: las personas con necesidades desiguales o distintas deben tener
oportunidades apropiadamente desiguales de acceso a los servicios.
 Solidaridad.
Principios: puente entre los valores y los elementos estructurales y funcionales del sistema
de salud.
 Responder a las necesidades de salud de la población.
 Servicios orientados a la calidad, eficiencia y la efectividad.
 Compromiso de gobierno: para garantizar los derechos sociales.
 Justicia social: con el objetivo de terminar con las inequidades en salud.
 Sostenibilidad: compromisos políticos duraderos.
 Intersectorialidad.
 Participación individual y social: en la toma de decisiones en el sector público de salud.
Elementos: conformados por elementos estructurales y funcionales, forman parte de todos
los niveles del sistema de salud.
 Acceso y cobertura universal: para garantizar a toda la población el acceso adecuado a la
atención de salud.
 Atención integral e integrada: la integralidad requiere la inclusión de servicios de
promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, apoyo para el auto-
cuidado. La atención integrada implica la coordinación entre los niveles del sistema de salud.
 Énfasis en la prevención y en la promoción.
 Atención apropiada.
 Orientación familiar y comunitaria.
 Mecanismos activos de participación: comunidades activas en la gestión, evaluación y
regulación del sector salud.
 Políticas y programas que estimulan la equidad.
 Primer contacto: puerta de entrada principal al sistema de servicios sociales y de salud.
 Recursos humanos apropiados.
Una de las asignaturas pendientes en APS… SALUD MENTAL
Según Rodríguez los trastornos mentales constituyen un creciente problema sanitario en el
mundo y en América.
Sin embargo, sólo una minoría de las personas que requieren atención de sus trastornos
mentales la reciben efectivamente no obstante la magnitud del sufrimiento que estos
trastornos producen, la discapacidad que generan y el impacto emocional y económico que
tienen en la familia y la comunidad. A esta situación debe agregarse el hecho de que las
enfermedades mentales afectan en mayor grado a los grupos poblacionales pertenecientes a
los estratos socioeconómicos más bajos, para los cuales los servicios de salud son más
escasos y menos accesibles.
En respuesta en 1990 se celebra la 1° Conferencia para la Restructuración de la Atención
Psiquiátrica. La Declaración de Caracas enfatizó que la atención convencional, centrada en el
hospital psiquiátrico, no permitía alcanzar los modernos objetivos de atención en salud mental,
caracterizada por su naturaleza comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua
y con manifiesto componente de promoción y prevención.
El consejo directivo de OPS y OMS en reuniones posteriores reiteraron su apoyo a la citada
declaración e instaron a los estados miembros a:
 Desarrollar programas y políticas en Salud Mental para asegurar el acceso de toda la
población a los servicios.
 Pasar de instituciones cerradas a comunitarias.
 Desarrollar acciones de promoción de la salud mental.
 Aumentar los presupuestos y asignaciones para programas de formación profesional en
salud mental.
 Actualizar y formular legislaciones en el área garantizando los derechos humanos en
pacientes asistidos por los servicios de salud mental.
Más recientemente en la Declaración de Brasilia (ver S y E)
La evaluación de los cambios ocurridos en el campo de la salud mental en América Latina y
el Caribe, tomando como punto de referencia las Declaraciones de Caracas y Brasilia revela
escasos avances en la mayoría de los países. Dentro de las principales barreras que impiden
las mejoras de los servicios de salud mental y su aplicación son:
 El insuficiente financiamiento de los servicios de salud mental.
 La centralización de los recursos de salud mental en instituciones de gran tamaño, situadas
en grandes ciudades o en sus cercanías. Escasa capacitación del personal de salud.
¿Cómo puede un sistema de salud en su conjunto atender necesidades de pacientes con
trastornos mentales que requieren atención oportuna, integral e integrada a largo plazo
(continua), al tiempo que les garantice el disfrute de ciudadanía?
Se trata de un cambio de paradigma por el cual el patrón curativo de atención al trastorno
mental, de base manicomial, evoluciona al modelo integral de base epidemiológica y orientado
a la comunidad. Este nuevo modelo implica repensar el Campo de la Salud Mental y la
coherente implantación de políticas de estado congruentes con la reestructuración o
transformación de los servicios.

 LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL (N-26657); y Decreto

reglamentario. 2010-2013.

 BELLÓ, M & BECERRIL-MONTEKIO, V (2011) Sistemas de Salud en

Argentina. Revista de Salud Pública. México. 53 (2) 96-1008.