4 ODONTOLOGIE

ROLUL MICROBIOLOGIEI ÎN PRACTICA

ENDODONTICÅ
The role of microbiology in endodontic practice
Ddr. Corina Circei
Bioderm Medical Center-Nord, Voluntari, Ilfov

REZUMAT
În studiul de fa¡å s-a încercat prin recoltåri ¿i realizare de frotiuri (colora¡ie Gram) så se observe cum se reduce numårul de
germeni din canalele radiculare în urma tratamentelor mecanice de canal ¿i al lavajelor endodontice.
Un tratament endodontic reu¿it este sinonim cu izolarea canalelor radiculare (fa¡å de spa¡iul periradicular ¿i fa¡å de accesul
coronar al acestora), care så nu permitå infiltrarea cu germeni microbieni care ar produce infec¡ii în timp.
Flora microbianå patogenå care determinå leziuni ale pulpei dentare ¿i leziuni ale spa¡iului periapical nu este cunoscutå cu
exactitate, înså ea provine cu certitudine din flora microbianå a cavita¡ii orale. Microorganismele ¿i produ¿ii lor au un rol esen¡ial în
producerea leziunilor pulpare ¿i periapicale. Prin metode de izolare de produ¿i endocanaliculari ¿i însåmân¡are pe medii de culturå
s-a depistat o mare varietate de microorganisme. Studiile recente au eviden¡iat faptul cå în canalele din¡ilor se gåsesc florå aerobå,
florå facultativ anaerobå, dar ¿i florå strict anaerobå.
Pentru a crea condi¡ii cât mai optime în ob¡inerea unui succes în tratamentul endodontic, trebuie så ne asiguråm cå am ob¡inut un
canal radicular steril. Înså acest lucru, de cele mai multe ori, nu se poate realiza din cauza morfologiei radiculare ¿i varieta¡ii
speciilor microbiene, în cazul canalelor infectate. Cu cât sunt mai pu¡ini germeni microbieni în canalul radicular în momentul
realizårii obtura¡iei de canal, cu atât succesul ob¡inut este mai mare.
Tratamentul de canal cuprinde douå etape: etapa controlului microbian ¿i etapa obtura¡iei de canal. Un e¿ec în etapa de control
microbian va atrage dupå sine, cu certitudine, ¿i un e¿ec al întregului tratament. De aceea, pentru a controla cât mai bine infec¡ia
din canal, ar fi necesarå cunoa¿terea speciilor germenilor microbieni care se regåsesc la acest nivel.

Cuvinte cheie: tratament mecanic de canal, colora¡ie Gram, antibioterapie, e¿ec al tratamentului endodontic

ABSTRACT
In this study it was tried, through sampling and the performance of specimens for examinations – Gram stain method, to observe
how the number of germs from the radicullar channels decreases as consequence of the mechanic treatments of canal and the
endodontic irrigations.
A successful endodontic treatment means the isolation of the radicullar canals (as to the periradicular and as to their coronary
access) which should not allow the infiltration with microbial germs which could lead to infections in time.
The pathogen microbial flora which determines lesions of the dental pulp and lesions of the periapical area is not known with
exactness; nevertheless it surely originates from the microbial flora of the oral cavity. The microorganisms and their products play
an essential part in the production of pulp and periapical lesions by means of isolations of endochannel-radicullar products and
seeding on culture environments a great variety of microorganisms were observed. The recent studies have highlighted the fact
that in the dental canals there is an aerobe flora, a flora potentially anaerobe, but also a strictly anaerobe flora.
In order to create the best conditions to obtain a success in the endodontic treatment, we must be sure that we have obtained a
sterile radicullar canal. Nevertheless, this cannot be obtained in most of the cases due to the radicullar morphology and the variety
of microbial variety, in the case of the infected canals. The fewer the microbial germs in the radicullar canal in the moment of
performing the root canal obturation, a greater success is obtained.
The canal treatment comprises two stages: the stage of the microbial control and the stage of the root canal obturation. A failure
in the stage of microbial control will surely lead also to a failure of the entire treatment. That is why, in order to better control the
infection in the canal, it is necessary a most exact knowledge of the microbial germs that are found at this level.

Key words: canal treatment, Gram stain method, antibiotic therapy, the failure in the canal treatment

INTRODUCERE îmbinårii tratamentelor stomatologice cu pro-

Pentru realizarea studiului de fa¡å s-au folosit
recoltåri din canale radiculare de la pacien¡i
întâlni¡i în cabinetul stomatologic. Prin cazurile
prezentate s-a încercat så se demonstreze utilitatea
tocolul utilizat în diagnosticele microbiologice.
De¿i protocoalele din laboratoarele de microbio-
logie utilizeazå ¿i analize microscopice de produse
patologice proaspete, nefixate ¿i neimpregnate, în
aceastå lucrare nu au fost incluse din cauza riscurilor

232 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008

REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008 233

care le presupune o manipulare necorespunzåtoare canal, cu etalarea produsului pe o lamå sterilå

a acestora. pentru examinare microscopicå; a doua recoltare,
Astfel, în practica stomatologicå endodonticå, dupå efectuarea tratamentului mecanic de canal
foarte utile pentru prescrip¡iile medicamentoase ar ¿i spålåturi cu hipoclorit de sodium, cu etalarea
fi frotiurile colorate Gram. produsului pe lamå de examinare microscopicå; a
Pe baza colora¡iei Gram, clinicianul poate fi treia recoltare s-a efectuat direct din canalul fistulos
orientat spre categoria de antibiotice cea mai efi- de la nivelul mucoasei jugale, cu etalarea produ-
cientå: sului pe lamå de examinare microscopicå.
– dacå avem infec¡ie cu bacterii gram-pozitive
(frotiu colorat predominant în violet) este
recomandatå utilizarea unui antibiotic care
ac¡ioneazå asupra peretelui bacterian;
– dacå avem infec¡ie cu bacterii gram-negative
(frotiu colorat predominant în ro¿u) se vor
evita antibioticele cu ac¡iune asupra pere-
telui bacterian pentru cå nu se ob¡ine rezul-
tatul a¿teptat, ¿i se vor folosi alte categorii
de antibiotice;
– dacå pe frotiuri apar atât germeni gram-po-
zitivi, cât ¿i germeni gram-negativi, atunci
este indicatå asocierea de antibiotice: metro-
nidazol ¿i penicilinå/amoxicilinå sau metro-
nidazol/macrolide.
Analizele de laborator au fost realizate la Insti-
tutul Cantacuzino din Bucure¿ti. Capturile Figura 1
imaginilor de microscopie opticå au fost realizate
cu amabilitatea d-lui dr. Silviu Alecu ¿i cu sprijinul
d-lui prof. dr. Andrei Iliescu.

MATERIAL ªI METODÅ DE STUDIU

Pentru studiu s-au ales diver¿i din¡i, cu diverse
simptomatologii. S-au realizat recoltåri ¿i colora¡ii
Gram.
Caz clinic I
Diagnostic: 34 – dinte cu parodontitå apicalå
Figura 2
cronicå fistulizatå, în puseu acut ¿i secre¡ii puru-
lente endocanaliculare. a) recoltare de produs patologic din canalul ra-
La examenul clinic s-a observat cå este vorba dicular (înainte de tratamentul mecanic ¿i medica-
despre un dinte dens in dente. La examenul radio- mentos), frotiu colora¡ie Gram.
logic s-a observat prezen¡a la nivelul acestui dinte
a unui chist periapical. S-a efectuat tratamentul
mecanic de canal cu spålåturi cu hipoclorit de
sodium, dupå care s-a fåcut obtura¡ie de canal cu
hidroxid de calciu. S-a prescris antibioterapie pe
cale generalå – Augmentin Forte, pe o perioadå
de 7 zile. Dupå antibioterapie dintele a råmas
asimptomatic timp de 30 de zile, când a fost
realizatå obtura¡ia definitivå de canal. În acest
interval de timp s-a reintervenit de 2 ori cu trata-
ment mecanic ¿i spålåturi abundente. Dupå aceastå
perioadå, pacientul nu s-a mai prezentat pentru ur- Figura 3
mårirea evolu¡iei. S-au realizat mai multe recoltåri, Infiltrat inflamator, numeroase PMN, florå gram-
una înainte de începerea tratamentului mecanic de pozitivå bogatå, coci în lan¡uri ¿i gråmezi, bacili
234
b) recoltare de produs patologic dupå trata-
mentul mecanic de canal ¿i spålåturi cu hipoclorit
de sodium (în aceea¿i ¿edintå), frotiu colorat Gram
Figura 4
Florå gram-negativå bogatå, bacili, cocobacili ¿i
rari bacili gram-pozitivi
Figura 5
Infiltrat inflamator PMN, numero¿i bacili
gram-pozitivi, filamente de candida (hife)
c) recoltare de produs patologic din secre¡iile
de la nivelul fistulei (înainte de tratamentul
mecanic ¿i medicamentos)
Figura 6
Infiltrat inflamator, puroi, PMN,
coci gram-pozitivi în gråmezi
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008
Pe baza imaginilor frotiurilor colorate Gram se
observå cå în urma tratamentului mecanic de canal
¿i a lavajelor cu antiseptice, numårul germenilor
microbieni afla¡i liberi în spa¡iul canalului endo-
dontic scade considerabil.
Caz clinic II
Diagnostic: 46 – rest radicular cu separa¡ie
interradicularå, obtura¡ie de canal veche cu infil-
trarea pastei de canal.
Clinic, dintele prezenta un grad crescut de mo-
bilitate, cu durere la percu¡ie.
Pe imaginea radiologicå este vizibilå o
resorb¡ie osoaså interradicularå, cu organizarea
unui granulom fistulizat. S-au efectuat frotiuri din
secre¡ii recoltate din fistulå pentru a ne orienta
asupra germenilor care au provocat procesul
infec¡ios: germeni gram-negativi sau germeni
gram-pozitivi.
Figura 7
Imagine radiologicå
Figura 8
Infiltrat inflamator, PMN neutrofile, bacili gram-pozitivi ¿i
gram-negativi rari, dispu¿i în lan¡uri
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008 235

a) frotiuri cu produs patologic recoltat de pe

mediile de culturå realizate în laborator de analizå
¿i diagnosticare a germenilor anaerobi. Rezultatul
analizei este de prezen¡å a germenilor Bifido-
bacterium.

Figura 9
Infiltrat inflamator, PMN neutrofile, bacili gram-
pozitivi ¿i gram-negativi rari, dispu¿i în lan¡uri

Caz clinic III Figura 12

Diagnostic: 27 – dinte cu distruc¡ie coronarå
masivå, cu separa¡ie interradicularå, canale
deschise ¿i farå tratamente anterioare efectuate,
mobilitate crescutå ¿i cu indica¡ie de extrac¡ie.
Pe imaginea radiologicå nu se poate observa
organizarea unui proces infec¡ios cronic.
Pe lângå recoltarea din canale pentru realizarea
de frotiu, s-au recoltat douå probe (în medii
speciale de transport) de secre¡ii endocanaliculare
pentru diagnosticare microbiologicå în laborator
de specialitate.

Figura 13

Imagine microscopicå neconcludentå micro-

biologic – probabil coci Gram-pozitivi, în lan¡uri
b) frotiu realizat din produs patologic recoltat
de pe mediile de culturå realizate în laborator de
analizå ¿i diagnosticare a germenilor aerobi.
Rezultatul analizei este de prezen¡å a germenilor
E. colli, Stafilococi ¿i Candida. E. colli – bacili
gram-negativi, cu capete rotunjite.
Figura 10 Stafilococi aureus – coci gram-pozitivi în gråmezi.

Figura 11 Figura 14
236 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008

Figura 19
Figura 15
Candida

Figura 20
Figura 16

Figura 17 Figura 21
Medii de culturå

Figura 18 Figura 22
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008 237

a) recoltare de produs patologic din canalul ra-

dicular înainte de tratamentul mecanic;

Figura 23
Antibiograma

Caz clinic IV
Figura 25
Diagnostic: 25 – dinte cu gangrenå ¿i canal Florå gram-pozitivå, bacili mari
deschis, distruc¡ie mare de ¡esuturi dure dentare,
clinic asimptomatic. Imaginea radiologicå nu evi- b) recoltare de produs patologic din canalul
den¡iazå prezen¡a unui proces infec¡ios periapical radicular, dupå tratamentul mecanic, înainte de
sau demineralizare osoaså. aplicarea pastei de canal cu hidroxid de calciu.
Pentru studiul acestui caz s-au fåcut douå re-
coltåri de produs patologic din canalele radiculare,
dupå izolare ¿i spålåturi cu ser fiziologic. Prima
recoltare s-a realizat înaintea începerii tratamentului
mecanic ¿i antiseptic de canal, iar a doua recoltare,
dupå tratamentul mecanic de canal ¿i spålåturi abun-
dente de hipoclorit de sodium. Prin aceste recoltåri
s-a încercat dovedirea eficien¡ei tratamentului me-
canic de canal ¿i a spålåturilor endodontice.
Dupå realizarea tratamentului mecanic de canal
cu spålåturi abundente de hipoclorit de sodium,
s-a aplicat hidroxid de calciu pe canale, timp de 2
såptåmâni. Dupå aceastå perioadå s-a mai aplicat
pe o perioadå de cinci zile pastå cu hidroxid de
calciu pe canale, ulterior realizându-se obtura¡ia
definitivå de canal. Pe tot parcursul tratamentului,
Figura 26
dintele a fost asimptomatic ¿i nu a necesitat medi- Imagine neconcludentå, florå
ca¡ie pe cale generalå. mixtå, mult mai såracå; celule
inflamatorii

Caz clinic V
Diagnostic: 22 – dinte fracturat, stâlp, într-o
lucrare veche de 6 ani, care a fost realizatå pentru
protezarea unei edenta¡ii de 23, 25, 26, 27; având
din¡i stålpi 22 – 24 – 28.
Examenul clinic a eviden¡iat prezen¡a unei fis-
tule în dreptul dintelui 22, pe mucoasa gingivalå.
Din anamnezå s-a aflat cå la nivelul acestui dinte
au mai avut loc douå pusee acute cu formarea de
Figura 24
abces vestibular, dar de dimensiuni mici, care a
Imagine radiologicå fistulizat repede.
238 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008

Dintele era clinic simptomatic, cu secre¡ie persis-

tentå, dar la percu¡ie în ax pacientul acuza durere.
Imaginea radiologicå eviden¡iazå prezen¡å unui
granulom apical.
S-au realizat tratament mecanic de canal ¿i apli-
ca¡ii de pastå de hidroxid de calciu (3 aplica¡ii de
pastå de canal pe bazå de hidroxid de calciu pe
perioade de 5 zile), dar canalul radicular era în
continuare cu secre¡ii våscoase, purulente. Ulterior
s-a aplicat pastå iodoformatå, timp de o såptåmânå,
s-a realizat obtura¡ia de canal cu pastå pe bazå de
hidroxid de calciu (Acroseal), pastrând un bont
apical de pastå iodoformatå. La 24 de ore dupå
obtura¡ia definitivå de canal s-a realizat rezec¡ia
apicalå cu recoltarea granulomului, pentru a fi Figura 28 Figura 29
trimis la laborator. În ¿edin¡a în care s-a efectuat Imagine radiologicå dupå Imagine radiologicå dupå
rezec¡ia apicalå, au fost recoltate trei probe: tratament rezec¡ie
– prima probå (o parte din granulom) a fost a) frotiu realizat dupå recoltare de produs pato-
trimiså în mediu de transport pentru anaerobi logic din granulom, în ¿edin¡a în care s-a efectuat
(mediu Schaedler) la laborator pentru diag- rezec¡ia apicalå.
nosticare anaerobå;
– a doua probå (cealaltå parte din granulom)
a fost trimiså în mediu de transport pentru
aerobi (mediu gel – agar) la laborator pentru
diagnosticare aerobå;
– a treia probå s-a recoltat din interiorul gra-
nulomului cu ajutorul unui con de hârtie
steril, iar produsul patologic a fost exprimat
pe o placå de sticla pentru examinare mi-
croscopicå, în vederea colorårii Gram.
În urma diagnosticului anaerob realizat la Insti-
tutul „Cantacuzino“, proba prelevatå în timpul re-
zec¡iei apicale (granulomul), rezultatul a fost:
„anaerobi absen¡i“.
În urma diagnosticului aerob, rezultatul a fost
de prezen¡å a streptococului viridans. Fiind un ger- Figura 30
mene saprofit nu a necesitat efectuarea antibio- Coci gram-pozitivi în gråmezi
gramei. b) frotiu de produs patologic recoltat din
culturile crescute pe medii de culturå specifice
pentru anaerobi

Figura 27 Figura 31
Imagine radiologicå înainte de tratament Coci gram-pozitivi în lan¡uri
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008
Figura 32
Medii de culturå VF cu ulei de
parafinå (realizat de Institutul
„Cantacuzino“)
Figura 33
Medii de culturå VF cu ulei de parafinå
(realizat de Institutul „Cantacuzino“)
Figura 34
Mediu de transport – Schaedler
(fåcut de Institutul „Cantacuzino“)
c) frotiu de produs patologic recoltat din cul-
turile crescute pe mediu de culturå specific pentru
aerobi. Diagnosticul aerob a confirmat prezen¡a
de streptococci viridans.
Figura 35
Streptococci viridans
239
Caz clinic VI
Diagnostic: 26 – dinte cu carie profundå
complicatå cu parodontitå apicalå acutå seroaså.
Imaginea radiologicå prezintå o u¿oarå demi-
neralizare în jurul rådåcinilor mezio-vestibularå ¿i
palatinalå. Înainte de instituirea tratamentului
stomatologic s-a efectuat o recoltare endoca-
nalicularå cu conuri de hårtie care au fost trimise
în medii speciale de transport la laborator pentru
analizå microbiologicå. Tot acum s-a recoltat
produs patologic din canalele radiculare care a fost
etalat pe o placå de examinare. Dupå tratamentul
mecanic de canal, spålåturi cu hipoclorit de so-
dium (Parcan) ¿i obtura¡ie de canal cu hidroxid de
calciu (Ultracal), simptomatologia a persistat.
Pacientului i s-a prescris antibioterapie pe cale
generalå cu Augmentin Forte timp de 7 zile. A
fost reluat tratamentul mecanic de canal dupå 2
zile, la sfâr¿itul tratamentului s-au fåcut spålåturi
cu solu¡ie de clorhexidinå, apoi obtura¡ie de canal
cu hidroxid de calciu pentru 20 de zile.
Diagnosticul pe culturå aerobå a fost de „prezent
E. colli“, iar antibiograma realizatå este urmåtoarea:
– Sensibilitate la Gentamicinå, Ceftriaxon,
Cefuroxim, Ciprofloxacin, Ofloxacin,
Cefaclor, Amikacinå;
– Rezistent la Amoxicilinå/Acid claulanic ¿i
Ampicilinå/sulbactam.
Timp de 2 såptåmâni dintele a fost asimptomatic,
ulterior simptomatologia dureroaså a reapårut. S-a
reintervenit, iar canalele prezentau secre¡ii seroase
endocanaliculare. S-a prescris o nouå medica¡ie
generalå, de data aceasta conform cu rezultatul
antibiogramei – Ciprofloxacinå timp de 7 zile.
Pentru 3 såptåmâni dintele a fost obturat cu hidro-
xid de calciu. Dupå aceastå perioadå, la reluarea
tratamentului, canalele erau uscate ¿i curate,
putându-se face obtura¡ia de canal cu pastå pe bazå
de calciu (Acroseal). La 3 luni de la interven¡ie
dintele este în continuare asimptomatic.
Figura 36
Imagine radiologicå
240 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 4, AN 2008

a) frotiu realizat înainte de tratamentul mecanic CONCLUZII

de canal.
1. Existen¡a canalelor radiculare ¿i a morfo-
logiei lor, oferå condi¡ii prielnice pentru gravarea,
înmul¡irea diver¿ilor germeni. Un fapt esen¡ial este
acela cå la nivelul canalelor radiculare germenii
microbieni se dispun astfel:
– 1/3 coronarå oferå condi¡ii prielnice pentru
germenii aerobi;
– 1/3 mijlocie oferå condi¡ii prielnice pentru
germenii aerobi, dar ¿i anaerobi;
– 1/3 apicalå oferå condi¡ii prielnice pentru
germenii anaerobi sau microaerofili.
2. În anumite condi¡ii, bacteriile anaerobe
nepatogene, pot invada zone bacteriologic sterile (ex.
spa¡iul periodontal, periapical), producând infec¡ii.
3. Utilizarea antibioticelor în interes bacterio-
Figura 37 logic a determinat o clasificare a antibioticelor ba-
Rari coci gram-pozitivi, capsula¡i zatå pe locul de ac¡iune pe bacterie sau pe procesul
fiziologic vizat. Astfel terapia medicamentoaså a
b) frotiu realizat dupå însåmân¡are pe medii de
infec¡iilor ar trebui precedatå de analize de labo-
culturå pentru aerobi – E. colli
rator corespunzåtoare ¿i antibiogramå.
4. Din påcate canalele radiculare au dimensiuni
foarte mici, de obicei secre¡iile sunt pu¡in abundente,
iar prin recoltare se ob¡in un numår destul de mic
de microorganisme, fapt care duce de multe ori la
imposibilitatea depistårii bacteriilor prin metode de
laborator clasice. Acest protocol ar determina, în
acela¿i timp, un cost foarte ridicat al tratamentului.
Pentru a ob¡ine eficien¡a maximå în asanarea
proceselor infec¡ioase trebuie ca medicul så cu-
noascå germenii patogeni implica¡i ¿i, implicit, anti-
biograma corespunzåtoare.
5. Procesele infec¡ioase de origine dentarå ar
Figura 38 trebui tratate respectând protocolul terapeutic al
Flora gram-negativå infec¡iilor prezente în alte zone ale organismului.

BIBLIOGRAFIE
1. Buiuc Dumitru, Marian Negut – Tratat de microbiologie clinicå, 4. Gafar Memet, Andrei Iliescu, Odontologie – Endodon¡ie clinicå
edi¡ia a II-a, ed. Medicalå Bucure¿ti, 2008. ¿i practicå, ed. Medicalå 1998.
2. Gheorghe Dimache, Dan Panaitescu – Microbiologie ¿i 5. Stock Christopher JR, Kishor Gulabivala, Richard T Walker,
Parazitologie Medicalå, ed. Uranus, 1994. Jane R Goodman – Color and text of Endodontics, Second
3. Finegold Sydney M, M.D. Ellen Jo Baron, Ph. D Hannah M Edition, Mosby-Wolfe.
Waler, Ph.D. – Wadsworth Anaerobe Laboratory, Los Angeles, 6. Stoescu Valentin – Farmacologie, ed. All, 1993.
California, A Clinical Guide to Anaerobic Infections, Star Publishing
Company.

Adreså de coresponden¡å:
Ddr. Corina Circei, Bioderm Medical Center-Nord, ªos. Pipera-Tunari, Nr. 40, Voluntari Ilfov