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Chimbote-Ancash-Perú
SERVICIO DE CIRUGÍA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL
Introducción
La prominencia y delicada estructura de la nariz determina que las fracturas
nasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el
40 a 50% del total. Los deportes, caídas y asaltos son los mecanismos
habituales responsables de la mayoría de las fracturas nasales, con el
consumo de alcohol como un importante factor contribuyente en muchos
casos. Los varones se ven afectados aproximadamente dos veces más que
las mujeres, tanto en la población adulta y pediátrica, con un pico de mayor
incidencia durante la 2ª y 3ª décadas de la vida. La deformidad, tumefacción,
epistaxis y equimosis periorbitaria son signos que sugieren fractura nasal,
mientras que la crepitación ósea y la movilidad del segmento nasal son
diagnósticos.
Aunque la fractura nasal es considerada a menudo una lesión de menor
importancia, un diagnóstico inadecuado y manejo tardío pueden producir
importantes defectos funcionales y estéticos a largo plazo. La deformidad
externa, obstrucción nasal, perforación septal y otras complicaciones (Ej.
sinusitis crónica) persistirán y, a veces, empeoraran meses o años después
de la lesión inicial. Las lesiones en los niños pueden conducir a un devastador
retraso en el crecimiento de la nariz y del tercio medio facial. La evaluación
minuciosa y el manejo adecuado de las lesiones nasales pueden reducir el
riesgo de estas secuelas.
Anatomía
Para fines descriptivos y topográficos podemos dividir la nariz en tercios:
superior medio e inferior (Fig. 1).
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A. B
Figura 1. A y B. Anatomía nasal por tercios: superior, medio e inferior
Figura 5. Fuerzas transmitidas desde un impacto lateral en el hueso nasal dando como
resultado la fractura de la lámina perpendicular del etmoides.
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o El tercio medio de la nariz está compuesto por los cartílagos laterales
superiores (triangulares) y el segmento dorsal del cartílago cuadrangular.
Estas estructuras forman una unidad y están separados sólo en el tercio
inferior por tejido fibroso. Los cartílagos laterales superiores, en su parte
cefálica, entran por debajo del borde inferior de los huesos nasales (hasta
8 a 10 mm) a los cuales está unido por finos ligamentos, asegurando una
sólida unión fibrosa conocida como la zona trapezoidal (Fig. 6 y 8). En su
porción anterior se unen al septum formando una cúpula o vértice cuyo
ángulo forma la válvula interna, fundamental para el buen funcionamiento
de la mecánica respiratoria nasal. Inferiormente se articulan con el borde
cefálico o superior de los cartílagos alares (cartílagos laterales inferiores).
Esta unión fibrosa también forma parte de la válvula interna. Lateralmente
los cartílagos laterales superiores no se articulan con la pirámide ósea; más
bien, están unidos con las apófisis ascendentes de los maxilares por una
aponeurosis fibrosa en la que se puede encontrar los cartílagos
sesamoideos. Por lo tanto, la preservación de estas uniones de los
cartílagos laterales superiores con el hueso nasal y el tabique es crucial
para prevenir la desestabilización.
Figura 6. La fuerte conexión fibrosa entre los huesos nasales y los cartílagos laterales
superiores (área trapezoidal) proporciona estabilidad en el tercio medio de la nariz.
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Figura 9. Septum nasal.
Irrigación
A B.
Figura 10. A. Irrigación de la pared lateral de las fosas nasales, B. Irrigación del septum
nasal.
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Figura 11. Irrigación de la nariz externa
A B
Figura 12. A. Plexo de Kiesselbach, B. Plexo de Woodruff.
Inervación
A B
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A B
Fisiopatología
Comprender el proceso por el cual se producen las fracturas nasales y como
lesiones en áreas clave de apoyo pueden alterar la apariencia y función son
esenciales para un tratamiento adecuado:
o La proyección de la nariz y las estructuras de soporte, relativamente
frágiles, la hacen especialmente susceptibles a fracturas.
o El hueso nasal, más delgado debajo de la línea intercantal, se fractura con
mucha más facilidad que el hueso más grueso, que se encuentra por
encima de esta la línea.
o Variables como fuerza, dirección del impacto, naturaleza del objeto
impactante, edad del paciente y otros factores del huésped influyen en el
patrón de lesiones.
o Las porciones cartilaginosas de la nariz externa son capaces de absorber
una mayor cantidad de fuerza sin fracturarse, en comparación con los
componentes óseos.
o Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las
fracturas nasales (Fig. 15). En los pacientes jóvenes suelen producir desde
fractura y hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas y
dislocaciones de grandes fragmentos (Fig. 16), mientras que en pacientes
de edad avanzada producen fracturas conminutas debido a que estos
últimos tienen huesos más densos y frágiles.
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Figura 15. Los golpes laterales suelen producir desde fractura y hundimiento de un solo
hueso nasal hasta fracturas y dislocaciones de grandes fragmentos,
Figura 16. Los golpes laterales pueden producir fracturas y dislocaciones de grandes
fragmentos.
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o Los niños tienen más lesiones cartilaginosas y fracturas en tallo verde
debido a la mayor proporción de cartílago nasal y por la osificación
incompleta de los huesos nasales.
o La avulsión y la dislocación del cartílago lateral superior del hueso nasal y
el septum producirá un aspecto ahuecado de la porción media de la nariz.
Esta lesión también puede romper la arteria nasal externa a medida que
sale entre el hueso nasal y el cartílago lateral superior, lo que provoca un
hematoma dorsal (Fig. 17. A y B)
A B
Lesiones asociadas
Clasificación
o Debido a las variaciones en la anatomía individual y la etiología del trauma,
se pueden encontrar varios tipos diferentes de lesiones nasales (Fig. 18).
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Figura 18. Ejemplos de patrones de fractura nasales.
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Figura 19. Clasificación de Stranc y Robertson de lesiones de impacto frontal. Una vista,
lateral de planos 1, 2, y 3. B, Lesión Plano 1. C, Lesión Plano 2. D, Lesión Plano 3.
Figura 20. Clasificación de Stranc y Robertson de lesiones de impacto frontal. Una vista,
lateral de planos 1, 2, y 3.
Figura 21. Esquemas y fotografías de pacientes mostrando los tipos de fractura nasal:
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I (A), II (B) III (C) IV (D), y V (E).
Evaluación diagnóstica
Historia
o Una relación detallada de los hechos que rodearon el trauma nasal es útil
para determinar el tipo y la gravedad de las lesiones que pueden estar
presentes.
o En los casos de accidentes de vehículos motorizados, se debe obtener
información sobre la velocidad, la dirección del impacto, y la presencia de
dispositivos de retención.
o Los niños pequeños, que se encuentran en el asiento del acompañante,
están en riesgo de lesiones de la cabeza y cervicales relacionadas con el
despliegue del airbag, incluso en la incidencia de colisiones de baja
velocidad.
o Los pacientes que se presentan después de un asalto deben ser
interrogados acerca de la naturaleza del objeto agresor y la dirección de
los golpes.
o Es importante tener en cuenta que hasta el 30% y el 60% de las mujeres
con traumatismo facial como resultado de asalto son víctimas de violencia
doméstica.
o Además de los cambios en la apariencia, se debe evaluar los cambios
funcionales en la respiración nasal y el olfato, así como sangrado.
o Investigar si existe posible salida de líquido cefalorraquídeo manifestado
como rinorrea clara o acuosa con un sabor dulce/salado, frecuentemente
unilateral.
o Se debe documentar la pérdida del olfato, la mala circulación del aire nasal
como consecuencia del edema esta casi siempre presente en la entrevista
inicial y, por tanto, el sentido del olfato debe reevaluarse después que la
tumefacción ha disminuido. La anosmia o hiposmia persistente puede
ocurrir hasta el 5% de las personas que sufren lesiones en la cabeza con
o sin traumatismo nasal y se ha observado resolución espontánea en sólo
un tercio de los casos.
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o Una revisión de la historia clínica el estado previo del paciente, que incluye
cualquier lesión nasal previa, deformidad nasal o dificultad al paso de aire
antes del accidente, cirugía nasal anterior, alergias o enfermedad sinusal.
Los individuos con rinoplastia anterior son más susceptibles de fracturas
nasales, incluso después de la curación completa.
o Es conveniente observar fotografías anteriores aunque generalmente la
única que suele estar disponible en el momento de la valoración es la del
D.N.I. generalmente no tiene la calidad suficiente para permitir apreciar
pequeñas desviaciones nasales. Esto es importante porque un alto
porcentaje de la población (hasta un 30 a 40% de personas normales)
presenta ligeras desviaciones que han pasado desapercibidas al paciente
y familiares hasta el accidente, momento en el que prestan especial
atención a la forma de la pirámide nasal, especialmente si existen
implicaciones legales (agresiones, accidentes de tráfico, etc.).
o Una revisión completa de los sistemas debe también detectar el trauma
asociado (por ejemplo, lesiones oftálmicas o de la columna cervical).
Examen físico
Figura 22. Desviación de la columela. Puede ocurrir por fractura y desplazamiento del
septum caudal o de la espina nasal anterior.
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o El colapso del vestíbulo nasal también puede indicar la interrupción de la
unión de soporte del cartílago alar al cartílago lateral superior.
o La movilidad de los huesos nasales se evalúa agarrando el dorso entre dos
dedos y meciéndose con firmeza la pirámide de ida y vuelta.
o Antes de la evaluación de las estructuras internas, todo el equipo y los
medicamentos necesarios para el examen deben estar listos en la
cabecera, incluidos los materiales para el control de la epistaxis.
o Después de vasoconstricción (con agentes descongestionantes) y
anestesia tópica de ambas fosas nasales; usando una lámpara y un
espéculo nasal, se procede a la aspiración de los coágulos (con cánula de
succión de Frazier) y se examina el vestíbulo nasal, el meato inferior, los
cornetes y el septum; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma
septal.
o Se examina cuidadosamente el septum, una tumefacción anormal puede
indicar hematoma, edema tisular o desviación septal. Para distinguirlo se
puede palpar el septum con una torunda de algodón u otro objeto romo, si
este se “hunde” sin ofrecer resistencia es un hematoma (Fig. 23). Un
hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por
despegamiento del pericondrio o un engrosamiento con posterior dificultad
al paso de aire por creación de tejido fibroso en la zona del hematoma. Son
indicativos de fractura septal las áreas muy móviles.
Figura 23. Evaluación intranasal con espéculo nasal. La presencia de un hematoma septal
requiere drenaje inmediato.
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Figura 25. Compresión superior de la bóveda (Brown-Gruss I)
Radiografía
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o A pesar de la evidencia clara de que las radiografías simples no tienen un
papel en el tratamiento de las fracturas nasales, a todo paciente con
sospecha clínica de fractura nasal, de todas maneras deben solicitarse.
Dos proyecciones radiográficas son de utilidad para el estudio de los
traumatismos nasales:
o Radiografía de huesos propios de la nariz
Visualiza con detalle los huesos nasales y la espina nasal en una
vista lateral.
Además con técnica blanda permite ver estructuras
cartilaginosas; y
o Radiografía de Waters
Es la toma más utilizada para tercio medio y permite observar
huesos nasales, dorso de la pirámide ósea, septum nasal,
abertura piriforme y los huesos faciales adyacentes (senos
maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas
frontomalares, apófisis piramidales, arcos cigomáticos, apófisis
ascendentes de los maxilares).
Figura 26. La radiografía simple de la nariz. Rara vez es útil para el manejo correcto de
las fracturas nasales.
Puntos clave:
Referencias:
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