MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO

AMBIENTE
SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

FORMULARIO : FICHA AMBIENTAL Nro. ..................

1. INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE LLENADO: -19-/--12---/--2017---/ LUGAR :_____LA PAZ_____

PROMOTOR:_____________________________________________________________

RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:

Nombres y Apellidos :_____________________________Profesión: _ING
CIVIL_____

Cargo:________________________________________ Nº Reg.
Consultor__________

Departamento :___________LA PAZ _______Ciudad:_______LA PAZ_

Domicilio:__________________Telf. Dom._____________Casilla: _______________

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

PERSONERO(S) LEGAL(ES): UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

ACTIVIDAD PRINCIPAL: __________________________

CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE

PERTENECE:___________________________

Nº DE REGISTRO:_____________FECHA INGRESO :___/___/___

Cantón:__________

DOMICILIO PRINCIPAL: Ciudad o localidad:

_________________________________

Provincia:_______________Dpto. _____________
Calle:________________Nº________
Zona:______________ Teléfono:_____________ Fax:___________
Casilla:__________

Domicilio legal a objeto de notificación y/o

citación :_____________________________

_______________________________________________________________________
Nota : En caso de personas colectivas acompañar Testimonio de
Constitución.

3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:___ _____REPRESA DE CORIPATA________________

UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO: Ciudad y/o localidad___CORIPATA____

Cantón:__VILLAPOOPO______ Provincia:__POOPO___
Dpto.:____ORURO______

Latitud:__18°25’15”____ Longitud:__66°45’49””_______Altitud:____4130
msnm____

Código Catastral del predio: _______________ Nº Reg.

Cat. :_______________________

Registro en Derechos Reales:Ptda.______

Fs._____Libro:_____Año_____Dpto.________

COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN :

Norte:___________________________________________________________________
Sur :___________________________________________________________________
Este
:___________________________________________________________________
Oeste :__________________________________________________________________
_
USO DEL SUELO: Actual :_AGRICULTURA_
Potencial :___AGRICULTURA_______

Certificado de Uso de Suelo:Nª________Expedido por:________ En

fecha:___/____/____

Nota : Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo,

derecho propietario del inmueble y fotografías panorámicas del lugar.
4.DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR Total del predio :_________ Ocupada por el

proyecto :_____

DESCRIPCIÓN DEL TERRENO

Topografía y pendientes:_ RELIEVE ONDULADO A MONTAÑOSO __

Profundidad de napa
freática :________________________________________________
Calidad del
agua :__________________________________________________________
Vegetación predominante :___PAJA____________________________________
Red de drenaje
natural:______________________________________________________
Medio
Humano :__________________________________________________________
_

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD:Sector___AGROPECUARIO___Subsector:______________________
CLASIFICACION
INDUSTRIAL
Actividad Específica:________AGRICULTURA
INTERNACIONA
________________(CIIU:______________) L UNIFORME

NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo [ X ] Ampliatorio [ ] Otros [

]
Especificar
otros :________________________________________________________
ETAPA DEL PROYECTO:

Exploración [ ] Ejecución [X] Operación [ ]

Mantenimiento [ ] Futuro inducido [ ] Abandono [ ]

AMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO: Urbano [ ] Rural

[X]

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO

__

____DOTAR DE AGUA PARA RIEGO A LA COMUNIDAD DE CORIPATA Y

ALEDAÑAS__
OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO

CUBRIR LA DEMANDA LOCAL DE AGUA

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LOS HABITANTES

RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS

Forma parte de : Un plan [ ] Programa [ ] Proyecto aislado

[X]

Descripción del plan o

programa :___________________________________________
_________________________________________________________________________
VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO: TIEMPO____________________________
Años :____50 ________ Meses :______________________

( ) Sólo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio

Ambiente

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLÓGIAS

Se consideró o están consideradas alternativas de localización? Sí [ ]

No [ X ]

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqué fueron

desestimadas las otras alternativas.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Describir las tecnologías (maquinarias, equipos, etc.) y los procesos que

se aplicaran :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja

de acuerdo al formato

7. INVERSIÓN TOTAL

FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) Factibilidad ( ) Diseño Final

( X )

INVERSIÓN DEL PROYECTO: Costos total en US $ _____

Fuentes de Financiamiento: $us. $us.
$us.

8. ACTIVIDADES
(Señalar las actividades previstas en cada etapa del proyecto)

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACIÓN

CANTIDAD UNIDAD
INSTALACIONES GENERALES
1 SE DESPLEGARÁ GLB
MAQUINARIA Y
EQUIPO
MOVILIZACIÓN Y NECESARIOS PARA
DESMOVILIZACIÓN LOS TRABAJOS
2 LLEGADA Y GLB
ASENTAMIENTO DE
PERSONAL,
INSTALACIÓN DE MATERIAL DE
CAMPAMENTO CONSTRUCCION
TRABAJOS PREPARATORIOS
3 LIMPIEZA DE M2
TERRENO,
CAMPAMENTOS Y
LIMPIEZA DE TERRENO AREA DE PROYECTO
4 UBICACIÓN OBRAS GLB
TRAZADO Y REPLANTEO DE USANDO EQUIPO
OBRAS TOPOGRAFICO
5 SE UTILIZARÁ GLB
MAQUINARIA PARA
EL DESVIO
DESVIO Y CONTROL DE TEMPORAL DEL
AGUAS AGUA
PRESA DE TIERRA
6 RELLENO COMPACTADO CON SE UTILIZARÁ M3
EQUIPO MAQUINARIA
PESADA,
EXCAVADORAS,
CAMIÓN CISTERNA
7 CONFORMACIÓN NUCLEO SE UTILIZARÁ M3
IMPERMEABLE DE ARCILLA MAQUINARIA PARA
8 ENROCADO TALUD AGUAS SE UTILIZARÁ M2
ARRIBA EQUIPO Y
MAQUINARIA
9 MATERIAL FILTRANTE SE UTILIZARÁ M3
EQUIPO Y MATERIAL
CONDUCCION
TUBERIA PRINCIPAL
1 SON TRABAJOS M3
0 REALIZADOS CON
LA
IMPLEMENTACION
DE
RETROEXCAVADORA
EXCAVACIÓN COMUN S Y VOQUETAS
1 UTILIZACION DE Ml
1 EQUIPO PARA
PROVISION Y COLOCADO UNION DE
TUBERIA, D=16" TUBERIAS
1 HORMIGÓN ARMADO TIPO H MATERIAL Y EQUIPO M3
2 21 SECCION BOVEDA DE HORMIGONADO
1 SE UTILIZARA M3
3 EQUIPO Y MATERIAL
EXCAVACION EN ROCA EXPLOSIVO
1 EQUIPO DE M3
4 COMPACTACION Y
RELLENO COMPACTADO CISTERNA PARA LA
COMUN HUMECTACIÓN
1 - PZA
5 TAPA METÁLICA
1 VALVULA TIPO CORTINA DN UTILIZACION DE PZA
6 3" HERRAMIENTAS
1 SE IMPLEMENTARA GLB
7 BOMBA PARA LA
PRUEBA
PRUEBA HIDRAULICA HIDRAULICA
1 UTILIZACIÓN DE GLB
8 MAQUINARIA
PASO DE QUEBRADA (50 ml) PESADA

9. RECURSOS HUMANOS (Mano de obra)

Calificada Permanent No No Permanent No

e permanent calificada e permanent
e e
DEPENDE DEPENDE
DE LA DE LA
NECESIDA CANTIDAD
D DE CADA DE CADA
ACTIVIDAD ACTIVIDAD

10. RECURSOS NATURALES DEL AREA QUE SERAN

APROVECHADOS

Nº DESCRIPCIÓN VOLUMEN O
 CANTIDAD
GRAVAS Y ARENAS
(SEGÚN LA NECESIDAD
DE ESPECIFICACIÓN
DEL PROYECTO)

LIMOS Y ARCILLAS
(SEGÚN LA NECESIDAD
DE ESPECIFICACIÓN
DEL PROYECTO)

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS Y PRODUCCIÓN DEL PROYECTO

A) MATERIA PRIMA E INSUMOS

NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN

TUBERIA D =16 PLG M IMPORTADO

TAPA METALICA PZA IMPORTADO
CEMENTO BOLSA LOCAL
KG
ACERO KG IMPORTADO
MADERA PARA ENCOFRADO PIE LOCAL
ALAMBRE ML LOCAL
CLAVO KG IMPORTADO

B) ENERGÍA

NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN

GASOLINA DEPENDE LITRO LOCAL
DEL
REQUERIMIE
NTO DE LA
OBRA Y LA
MAQUINARA
A
UTILIZARSE
DIESEL DEPENDE LITRO LOCAL
DEL
REQUERIMIE
NTO DE LA
OBRA Y LA
MAQUINARA
A
 UTILIZARSE
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo al
formato

b) PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL

PRODUCTO FINAL

12 PRODUCCIÓN DE DESECHOS

TIPO DESCRIPCIÓ FUENTE CANTIDA DISPOSICIÓN

N D FINAL O
RECEPCION
Sólidos.
a.
b.
c.
Líquidos COMBUSTIBLE MAQUINAR NO SUELO
a. S IA Y CUANTIFIC
EQUIPO DE ADO
CONSTRU
CCION
b.
c.
Gaseosos POLVOS EXCAVACI NO SUELO
a. ONES EN CUANTIFIC
GENERAL ADO
b.
c.

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

FUENTE
EXCAVACIONES EN GENERAL
CORTE DE ELEMENTOS CON SIERRA
COMPACTACION DE SUELO
Nivel Min. (db) : 90 Nivel max.
(db) :130

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

LOS ELEMENTOS COMO TAPAS Y TUBERIAS SERAN ALMACENADOS EN EL

CAMPAMENTO PRINCIPAL, QUE DEBEN ESTAR PROTEGIDOS Y SEGUROS.

EL CEMENTO, EL CUAL ESTARÁ APILADO EN BOLSAS DE 50 KG, DEBE

ESTAR EN EL CAMAPAMENTO PRINCIPAL, EN UN RECINTO CERRADO Y
PROTEGIDO DE LA LUZ SOLAR, LLUVIA Y HUMEDAD
15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN
DE INSUMOS

LAS TUBERIAS Y GEOMEMBRANAS SERAN TRANSPORTADOS Y LLEVADOS

EN CAMIONES AL SITIO DE OBRA, DEBIDAMENTE IDENTIFICADO

EL TRANSPORTE DE CEMENTO SE LO REALIZARA EN CAMION, HASTA EL

SITIO DE LA OBRA, TOMANDO EN CONSIDERACION, ASPECTOS TALES
COMO NO EXPONER LAS BOLSAS DE CEMENTO A LA LLUVIA, HUMEDAD O
LUZ SOLAR

LA MADERA DE CONSTRUCCION SE LA TRANSPORTARA MEDIANTE

CAMION HASTA EL LUGAR DEL EMPLAZAMIENTO DE LA OBRA

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

EN LAS EXCAVACIONES EN GENERAL SE PUEDEN PRODUCIR

DESMORONAMIENTOS, CAIDAS DE MATERIAL, POR LO CUAL SE DEBE
REALIZAR OBRAS COMO ENTIBADOS.

ACCIDENTES DE TRAFICO AL MOMENTO DE TRANSPORTE DE MATERIALES

O EN OBRA.

MANIPULACION DE HERRAMIENTOS Y EQUIPOS DURANTE LA EJECUCION

DE LA OBRA
17.CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)

Considerar impactos negativos y/o positivos: acumulativos a corto y
largo plazo /
temporales y permanentes / directos e indirectos

Ejecución Operación y Abandono

Mantenimiento

SOCIECONOMICO (+) SOCIOECONOMICO(+) SOCIOECONOMICO (-)

SOCIOECONOMICO(+) SOCIOECONOMICO(+) SUELO (+)
SUELO(-).- SUELO(+) SUELO (-)
DISMINUCION EN LA
COMPACTACION
YEROSION
SUELO(-).- DERRAME AIRE (-)
DE COMBUSTIBLES
SUELO(-).-
GENERACION DE
BASURA
AIRE(-).- COMBUSTION AIRE(+)
PROVENIENTE DE
MAQUINARIA
ECOLOGIA (-).- CAMBIO
EN EL PAISAJE
NATURAL
RUIDO(-).-
PROVENIENTE DE
MAQUINARIA

MEDIDAS DE MITIGACIÓN PARA IMPACTOS NEGATIVOS

“CLAVE”(Importantes)
Indicar para cada una de las etapas (Ejecución, Operación,
Mantenimiento y Abandono)

Ejecución Operación y Abandono

Mantenimiento
TRABAJAR EN LOS REALIZAR OPTAR POR OTRAS
ANCHOS Y MANTENIMIENTO A LA MEDIDAS PARA LA
PROFUNDIDADES MAQUINARIA Y OBTENCION DE AGUA
ESTRICTAMENTE EQUIPOS
ESTABLECIDOS
REALIZAR DOTAR A LOS
MANTENIMIENTO A LA TRABAJADORES CON
MAQUINARIA Y PROTECTORES
EQUIPOS AUDITIVOS
ADECUADOS
UTILIZACION Y
RECOLECCION
MEDIANTE
CONTENEDORES
MANTENIMIENTO -
ADECUADO Y
PERMANENTE DE
MAQUINARIA
TRABAJAR SOBRE LOS
LIMITES ESTABLECIDOS
ESTRICTAMENTE Y
EVITAR EN MENOR
MEDIDA CAMBIAR EL
PAISAJE
DOTAR A LOS
TRABAJADORES CON
PROTECTORES
AUDITIVOS
ADECUADOS

18. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos
_____________________________________________________________.
en calidad de promotor
____________________________________________________, en calidad de
Responsable Técnico de la elaboración de la ficha ambiental y el
____________________________________________ damos fe, de la veracidad
de la información detallada en el presente documento y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración
que tiene calidad de Confesión Voluntaria.

Firmas :______________ ___________________

__________________
Promotor Responsable Técnico

Nombres:
C.I.:

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja

de acuerdo a formato.
La presentación no tiene validez sin nombres y firmas.