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Fred R. T. Nelson, MD, Carl T. Brighton, MD, PhD, James Ryaby, PhD, Bruce J. Simon, PhD,
Jason H. Nielson, MD, Dean G. Lorich, MD, Mark Bolander, MD, PhD y John Seelig, MD
Tabla 1
Términos y definiciones
Término Definición
Fuerzas físicas Incluye cualquier fuerza mecánica, eléctrica o sónica aplicada a un área de consolidación ósea de
una fractura. Es diferente de los tratamientos de osteoinducción bioquímica
Estimulación eléc- Supone la implantación de un cátodo en el área de estimulación ósea deseada y un ánodo con ba-
trica directa tería colocado subcutáneamente. Se proporciona una corriente directa constante de 20 µA
Campos electro- Utilización de bobinas magnéticas que reciben una corriente eléctrica pulsada específica que pro-
magnéticos pul- duce una densidad de flujo magnético de 0,1 a 18 G en forma de un tren de pulsos, con una fre-
sados (CEMP) cuencia de 15 Hz o una frecuencia sinusoidal de 76 Hz. Un tren de pulsos es una secuencia rá-
pida, habitualmente de 20 picos repetidos de 220-µsec. Un gauss (G) es una unidad de flujo ele-
tromagnético. (El campo geomagnético de la tierra es de aproximadamente 0,6 G)
Acoplamiento por Requiere dos electrodos de superficie que se colocan en la piel a través del foco de fractura. Se ge-
capacitación nera una señal de onda sinusoidal de 60 kHz utilizando una batería de 9 V; esto produce un
campo interno de 0,1 a 20 mV/cm y una densidad de corriente de 300 µA/cm2 que el paciente
no percibe
uso, y resultados clínicos de los dispo- con corrientes galvánicas. Más de 100 Una hipótesis básica en la aplica-
sitivos que generan las fuerzas físicas años más tarde, la estimulación eléc- ción de las fuerzas físicas es que los
que influyen sobre la consolidación trica del hueso obtuvo nuevo apoyo potenciales eléctricos generados por
de las fracturas (tabla 2). científico y clínico cuando Fukada y tensiones pueden constituir una de
Yasuda8 descubrieron los «potencia- las señales reguladoras implicadas
les piezoeléctricos» generados con la en el proceso de formación de hueso.
Historia del desarrollo aplicación de tensiones mecánicas La idea de que los campos eléctricos
de los campos físicos sobre la estructura cristalina del hue- pueden ser importantes en el proceso
so. Al mismo tiempo, el ultrasonido de reparación fue introducida a prin-
En 1841, Hartshorne6 describió un comenzó a mostrar resultados pro- cipios de los 60 por Bassett y Bec-
caso de ausencia de consolidación de metedores como método para esti- ker.10 Se utilizó una transformación
una fractura que fue tratada con mular la consolidación de las fractu- de Fourier para descomponer la se-
«descargas de fluido eléctrico aplica- ras. En 1953, Corradi utilizó ondas ñal electromagnética en sus compo-
das a diario a través del espacio entre continuas de ultrasonido para esti- nentes mayores y menores, con el fin
los extremos del hueso». Lente7 des- mular la consolidación de las fractu- de predecir la tasa biológicamente
cribió en 1850 tres casos de retraso o ras, consiguiendo aumentar el callo importante de generación de poten-
ausencia de consolidación tratados perióstico.9 ciales eléctricos en el hueso produci-
Tabla 2
Dispositivos que generan fuerzas físicas
69
Vol 2, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2003 389
Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea
da por tensiones mecánicas.10 Este es- tas metodologías que actualmente se cias de consolidación tibiales con una
tudio sirvió como base para seleccio- encuentran en investigación. evolución media de 3,3 años. Treinta
nar uno de los CEMP que se utiliza y nueve de las 57 ausencias de conso-
en la actualidad. La adquisición de lidación consolidaron con un régi-
nuevos conocimientos sobre la natu- Corriente directa men de tratamiento de 10 a 20 µA
raleza de los campos eléctricos endó- durante 12 semanas. Los datos de
genos en biología condujo al desarro- Principios científicos este estudio y de modelos animales
llo de los campos de electricidad di- En 1981, Brighton y cols.11 demos- permitieron determinar que la co-
recta que se emplean actualmente.11 traron que con la estimulación eléc- rriente de elección era la de 20 µA.
Posteriormente se experimentó un trica directa desciende la pO2 y au- En 1981, Brighton y cols.11 publicaron
mayor desarrollo de los CEMP y de menta el pH en la vecindad del cáto- una serie de 178 ausencias de conso-
los campos magnéticos combinados do. La reducción de la pO2 favorece lidación tratadas con 4 cátodos inser-
(CC y CA). la formación de hueso; Brighton y tados percutaneamente, cada uno de
Se utilizó un modelo de fractura cols.11 encontraron valores de pO2 los cuales proporcionaba 20 µA, con-
en peroné de conejo para definir la menores en la unión cartílago-hueso siguiéndose la consolidación en 149
curva dosis-respuesta para el acopla- de la placa de crecimiento y en el casos. Las tasas de éxito fueron del
miento por capacitación en la conso- hueso y cartílago neoformados en el 83,3% en el caso de las ausencias de
lidación de las fracturas. La modali- callo de fractura. Entre los mecanis- consolidación tibial, 66,7% en las au-
dad más efectiva para la inducción mos celulares de la osteogénesis in- sencias de consolidación de clavícula
de la consolidación fue un campo in- ducida por corriente eléctrica está el y del 61,5% en el caso de las ausen-
terno de 220 mV con una densidad aumento de la síntesis de proteogli- cias de consolidación de húmero. La
de corriente de 250 µA.12 Los efectos canos y colágeno14 (tabla 3). presencia de una pseudoartrosis con
del ultrasonido sobre la estimulación recubrimiento sinovial impidió la
del callo de fractura han sido investi- Datos clínicos consolidación.
gados por numerosos autores utili- Tras la demostración clínica ini-
zando una gran variedad de modelos cial de la consolidación de las fractu- Indicaciones actuales
animales.9 Pilla y cols.13 demostraron ras en 1971 por parte de Friedenberg En 1979, la Food and Drug Admi-
que períodos breves (20 min/día) de y cols.,57 Brighton y cols.22 publicaron nistration (FDA) norteamericana
pulsos de ultrasonido (series de en 1977 un artículo sobre la utiliza- aprobó la utilización de la CC en au-
200 µsec de ondas sinusoidales de ción de CC mediante la implantación sencias de consolidación estableci-
1,5 MHz repetidos a 1 kHz) con baja percutánea de un eletrodo en ausen- das. (Se considera ausencia de conso-
intensidad (30 mW/cm2) aceleraron
la recuperación de la resistencia a la
torsión y la rigidez en una osteoto-
mía de tercio medio de peroné en co- Tabla 3
nejo. Fuerzas físicas en la consolidación ósea: mecanismos de acción
Aunque la mayor parte de los es-
tudios clínicos realizados en huma- Dispositivo
nos durante el desarrollo de estos (estudios clínicos) Mecanismo
dispositivos fueron retrospectivos,
en la actualidad existen estudios Corriente continua11-14 Reducción de O2,11,14 síntesis de colágeno y pro-
prospectivos controlados. Sin embar- teoglicanos11
go, la mayor parte de estos tienen en Campos electromagné- Citocinas12,13,21-25
ticos pulsados
cuenta como resultado final única-
(CEMP)15-20
mente la presencia o ausencia de Acoplamiento por ca- Proliferación de células óseas,29 canales de calcio
consolidación. Otros parámetros im- pacitación26-28 activados por voltaje, PGE2, calcio citosólico,
portantes para el resultado, como la calmodulina activada,26 ARNm para FTC-β30
reincorporación al trabajo o activida- CEMP modificados31,32 Proliferación vascular, migración de osteoblas-
des específicas, no se han publicado, tos, calcificación de la matriz33
aunque resultan importantes para Campos magnéticos Transporte de iones a través de membranas celu-
valorar el papel de estos dispositivos combinados15,34 lares y señalización celular dependiente de io-
en comparación con técnicas alterati- nes en los tejidos,35-37 citocinas de crecimien-
vas para estimular la consolidación to38-47
Ultrasonidos9,48-51 Entrada y salida de K+,52 Ca++ en cartílago y hue-
de la fractura. La revascularización,
so,53 actividad adenilato ciclasa,54 FTC-β,54
como en el forage realizado en la os- PGE2,55 agrecanos y vascularización,9 PDGF-
teonecrosis de la cabeza femoral, y la AB56
estimulación de la reparación cartila-
ginosa en la artrosis constituyen nue- * Aumenta, estimula o activa.
vas aplicaciones potenciales para es-
lidación establecida la que no mues- lia del factor transformante de creci- das.16 Las células obtenidas de ausen-
tra signos visibles de progresión de miento beta (FTC-β)/proteínas óseas cias de consolidación hipertróficas
la consolidación. La definición origi- morfogenéticas (Bone morphogene- respondieron mejor que las proce-
nal de la FDA requería ausencia de tic proteins o BMP), porque estas ti- dentes de ausencias de consolidación
signos visibles de consolidación du- cocinas son las que parecen modular atróficas, lo que apoya la observa-
rante al menos tres meses o pasados la actividad celular de las células ción clínica de mejor respuesta a la
al menos 9 meses desde la lesión.) progenitoras osteocondrales, condro- estimulación electromagnética de las
Originalmente, el ánodo se colocaba citos y osteoblastos. En muchos estu- ausencias de consolidación hipertró-
en la piel, utlizándose un juego de dios animales y más recientemente ficas respecto a las atróficas.
baterías en la muñeca. Más tarde se en estudios realizados en humanos,
desarrollaron baterías implantables se ha demostrado que el FTC-β, la Datos clínicos
que actuaban como ánodos y propor- BMP-2 y la BMP-7 facilitan la conso- Existen más de 150 artículos pu-
cionaban una corriente de 20 µA de lidación de las fracturas. En un mo- blicados sobre los principios científi-
forma constante. En la actualidad el delo de osificación endocondral con cos y los resultados clínicos de la es-
cátodo puede envolverse en forma matriz ósea desmineralizada para in- timulación con CEMP.21 En 1990,
de espiral y tomar la forma necesaria ducir la osteogénesis, el tratamiento Sharrard publicó un ensayo a doble
para encajar en el área de interés. A con CEMP aumentó la condrogénesis ciego sobre 45 retrasos de consolida-
diferencia de la inducción desde la y el efecto del FTC-β.23 Después de ción en fracturas de tibia tratadas con
superficie, la estimulación con im- estimular durante 15 días in vivo os- yeso, aplicando unidades activas de
plantes de CC elimina el problema teoblastos de cráneo de rata, los nive- CEMP (n = 20) o unidades placebo
del cumplimiento del tratamiento les de ARNm para la BMP-2 y BMP-4 idénticas (n = 25) durante 12 sema-
por parte del paciente cuando se uti- se multiplicaron.58 En un cultivo de nas.19 Nueve de las 20 fracturas (45%)
liza en el contexto de un procedi- osteoblastos en cráneo de rata, la es- en el grupo de tratamiento consoli-
miento quirúrgico para realizar una timulación durante una hora multi- daron, y sólo 3 consolidaron de las 25
fijación interna o aportar injerto. La plicó por tres la ARNm para la BMP- fracturas (12%) del grupo control
estimulación eléctrica directa tam- 2 y por seis el ARNm para BMP-4.59 (p < 0,01).19 Bassett y cols.62 publica-
bién ha sido aprobada por la FDA Dos estudios recientes han descri- ron una serie de 127 ausencias de
para su utilización en procedimien- to los efectos de los CEMP sobre la consolidación de tibia tratadas con
tos de artrodesis de columna. Es ne- producción de FTC-β.25,60 En uno de CEMP en las que se obtuvo una tasa
cesario realizar un procedimiento los estudios,25 se estimularon culti- de éxito del 87%. Un año más tarde,
abierto, y la batería/ánodo se extrae vos de células osteoblásticas huma- Bassett y cols. comunicaron los resul-
a los seis meses de la implantación. nas MG63 en fase de confluencia 8 tados de un tratamiento con CEMP
horas al día durante 4 días, y, en las asociado a cirugía y autoinjerto en 83
células estimuladas se evidenció un ausencias de consolidación con am-
Campos electromagnéticos aumento significativo (p < 0,05) de plia separación de los fragmentos,
pulsados los niveles de FTC, en comparación pseudoartrosis sinovial y mal alinea-
con las células control, tras 1 a 2 días miento. La tasa de éxito para estos
Principios científicos de estimulación. Los CEMP favore- pacientes fue del 87%. En una amplia
La señal de los CEMP se desarro- cen la diferenciación de las células revisión de la bibliografía para com-
lló para inducir campos eléctricos en MG63, como demuestran la reduc- parar el tratamiento de las ausencias
el hueso parecidos en intensidad y ción de la proliferación y el aumento de consolidación con CEMP o ciru-
duración a los campos endógenos de la actividad de la fosfatasa alcali- gía, Gossling y cols.16 observaron que
eléctricos producidos como respues- na y de la producción de osteocalcina la tasa de consolidación fue del 81%
ta a las tensiones. Se piensa que estos y colágeno. Estos resultados apoyan con los CEMP y del 82% con cirugía.
campos explican la capacidad del observaciones previas en modelos de Además, la tasa de éxito del trata-
hueso de responder a los cambios del osificación endocondral en los que la miento de ausencias de consolidación
medio ambiente mecánico, como estimulación con CEMP aumentó la infectadas fue del 69% con cirugía y
describe la ley de Wolff. La señal condrogénesis, al facilitar la diferen- del 81% con los CEMP.16 En las frac-
consiste en la aplicación de series de ciación de células precursoras en turas abiertas, el tratamiento quirúr-
4,5 milisegundos de duración com- sentido condral sin afectar a su proli- gico superó a los CEMP (89 y 78%,
puestos por pulsos de 18 G y 220 µseg feración.24 En un segundo estudio, se respectivamente), pero en las fractu-
y repetidos a una frecuencia de 15 cultivaron con éxito 60 células obte- ras cerradas el tratamiento con CEMP
Hz. Esto produce un campo eléctrico nidas de focos de ausencia de conso- condujo a la consolidación con mayor
extracelular e intracelular que cam- lidación de pacientes tratados qui- frecuencia que la cirugía (85 y 79%,
bia con el tiempo. rúrgicamente, y la estimulación con respectivamente). Este estudio indica
Los estudios realizados sobre los CEMP de estas células produjo incre- que el tratamiento con CEMP tiene
CEMP se han centrado en la regula- mentos significativos (p < 0,05) de la una eficacia comparable al tratamien-
ción de la síntesis de ARN mensajero producción de FTC-β en compara- to quirúrgico para las ausencias de
(ARNm) y proteínas de la superfami- ción con células control no estimula- consolidación de las fracturas.
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Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea
El tratamiento con CEMP también a 9 meses, en función de la localiza- de la liberación de calcio de los reser-
tiene aplicaciones en la extremidad ción de la fractura, su gravedad y el vorios intracelulares. Esto conduce a
superior. Frykman y cols.17 consi- tiempo desde la lesión. Algunas frac- un aumento de la calmodulina acti-
guieron la consolidación de 35 de las turas difíciles pueden requerir trata- vada. Aunque la señal de transduc-
44 ausencias de consolidación del es- miento durante períodos más largos. ción inicial del acoplamiento por ca-
cafoides (80%) tratadas con inmovili- La fractura debe progresar hacia la pacitación es diferente del acopla-
zación con yeso y CEMP. Sin embar- consolidación pasados entre 3 y 6 miento por inducción producido por
go, una continuación de ese estudio meses. Si la cirugía llega a ser necesa- una combinación de CC y campos
publicada seis años más tarde pre- ria, algunos pacientes deciden seguir pulsados electromagnéticos, parece
sentó una reducción de la cifra global utilizando el estimulador para facili- existir una vía final común.65 Ade-
de éxito al 69%, debido a la separa- tar la consolidación después de la ci- más, Zhuang y cols.30 demostraron
ción de ciertas fracturas que inicial- rugía. que un campo eléctrico de acopla-
mente se habían considerado conso- miento por capacitación apropiado
lidadas. Las fracturas del polo proxi- aumenta los niveles de ARNm para
mal consolidaron en el 50% de los ca- Acoplamiento el FTC-β1 en células osteoblásticas a
sos.63 por capacitación través de un mecanismo en el que in-
La dosis diaria del tratamiento terviene la vía calcio/calmodulina.
con CEMP es importante para el pro- Principios científicos
ceso de consolidación. Un estudio La utilización de acoplamiento Datos clínicos
realizado sobre la relación dosis-res- por capacitación para la estimulación En un estudio prospectivo aleato-
puesta demostró que el aumento del de la consolidación de las fracturas rizado multicéntrico en el que se
tiempo de tratamiento diaria se co- supone la aplicación de dos electro- compararon 17 pacientes con ausen-
rrelaciona con una reducción del dos de superficie en la piel de forma cia de consolidación recalcitrante
tiempo requerido para la consolida- que la fractura quede entre los elec- (tratados previamente con cirugía o
ción de las pseudoartrosis.18 Los pa- trodos. El campo inducido se crea estimulación eléctrica) con 5 pacien-
cientes tratados 10 horas al día expe- mediante una corriente eléctrica osci- tes con ausencias de consolidación
rimentaron consolidación de la pseu- lante, a diferencia de la inducción rutinarias (sin tratamiento previo),
doartrosis como media 76 días antes con los CEMP. En un estudio in vitro Brighton y Pollack1 publicaron cifras
que los tratados menos de 3 horas al sobre células óseas de cráneo de rata, medias de consolidación del 77,3%
día. Brighton y cols.29 encontraron que la con acoplamiento por capacitación
potencia del campo era el factor do- tras un período medio de 22,5 sema-
Indicaciones actuales minante sobre la respuesta prolifera- nas. Brighton y cols.66 utilizaron un
El tratamiento con CEMP se reco- tiva de las células óseas al campo de análisis logístico de regresión en un
mienda como adyuvante a las moda- acoplamiento por capacitación. Po- estudio retrospectivo sobre las tasas
lidades de tratamiento estándar de tencias calculadas de campo de 0,1 a de consolidación de 271 ausencias de
las fracturas. Su utilización se consi- 20 mV/cm (60 kHz y 300 µA/cm2) consolidación de tibia tratadas con
dera indicada en las ausencias de utilizando tanto diferentes configu- CC, acoplamiento por capacitación o
consolidación, las artrodesis fallidas raciones de pulso como señales con- injerto óseo. Los autores identifica-
y la pseudoartrosis congénita. Re- tinuas estimulan eficazmente la pro- ron siete factores de riesgo que afec-
cientemente, la definición de la au- liferación de las células óseas.29 El taban de forma adversa la tasa de
sencia de consolidación se ha modifi- efecto clínico de la osteogénesis in- consolidación de las ausencias de
cado y actualmente se considera ducida eléctricamente se reconoce fá- consolidación tratadas con acopla-
como el fracaso en evidenciar signos cilmente. Sin embargo, los mecanis- miento por capacitación: duración de
visibles de progresión de la consoli- mos fisiológicos básicos de cómo las la ausencia de consolidación, cirugía
dación.64 Esta definición permite, por señales eléctricas estimulan la forma- previa con injerto óseo, estimulación
lo tanto, iniciar cualquier forma de ción de hueso son más difíciles de eléctrica previa, fractura abierta, os-
estimulación eléctrica durante el tra- demostrar en laboratorio. Utilizando teomielitis, fractura oblícua o conmi-
tamiento antes de lo que se podía varios inhibidores metabólicos, Lo- nuta y ausencia de consolidación
previamente, y elimina la controver- rich y cols.26 comprobaron que la atrófica. Cuando no existió ningún
sia sobre cuándo un retraso de con- transducción de señal en la estimula- factor de riesgo presente o existió
solidación puede considerarse au- ción de acoplamiento por capacita- sólo uno, no se apreciaron diferen-
sencia de ésta. Como norma general, ción activa canales de calcio regula- cias significativas entre los tres méto-
la existencia de un espacio mayor de dos por voltaje, lo que aumenta la dos de tratamiento (96 al 99%). Con
5 mm entre los fragmentos, pseudo- prostaglandina E2 (PGE2), el calcio ci- la presencia de dos a cinco factores
artrosis sinovial sospechada o docu- tosólico y la calmodulina activada. de riesgo, el acoplamiento por capa-
mentada, y desvascularización grave Este mecanismo es diferente al del citación proporcionó peores resulta-
son contraindicaciones para la utili- acoplamiento indirecto y los campos dos en el tratamiento de ausencias de
zación de los CEMP. Los pacientes magnéticos combinados (CMC), en consolidación atróficas; por lo de-
suelen recibir tratamiento durante 3 los que el calcio citosólico proviene más, los resultados fueron similares
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Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea
senta una única bovina posterior que riesgo (edad media, 57 años) sumado tociclasa y de la síntesis de FTC-β en
se centra sobre la zona de artrodesis. a la utilización de artrodesis sólo pos- células osteoblásticas.52 En los con-
Se aplicó este tratamiento 30 min al terolateral y no instrumentada. drocitos primarios, la aplicación de
día durante 9 meses. El parámetro ultrasonidos a 50 mW/m2 aumenta
principal de valoración fue la valora- Indicaciones actuales la liberación de calcio intracelular.53
ción de la artrodesis conseguida a los Se ha demostrado que la aplica- En osteoblastos de ratón, la produc-
nueve meses según el criterio de un ción de CMC durante 30 min al día ción de PGE2 a través de la inducción
grupo ciego que incluía al médico es eficaz para el tratamiento de las de ARNm para la cicloxigenasa-2 se
responsable del tratamiento, un ra- ausencias de consolidación y como produce de forma similar a cuando
diólogo musculoesquelético y un ci- tratamiento complementario en las se estimulan los mismos mediante
rujano de columna. La evaluación en artrodesis primarias de columna. tensiones en cizallamiento del fluido
este grupo de estudio fue diferente a Otras indicaciones de los CMC en el y fuerzas tensiles.55 Se ha demostra-
la empleada en otros estudios sobre futuro pueden ser la artrosis y las ar- do que los ultrasonidos aumentan la
la artrodesis de columna estimulada tropatías neuropáticas, pero la adop- expresión de genes implicados en las
con métodos no invasivos, porque la ción de aplicaciones adicionales re- fases de inflamación y remodelación
valoración de la consecución de la ar- querirá conocer mejor los mecanis- de la consolidación de las fracturas.
trodesis por parte de cirujano estaba mos a nivel tisular y realizar ensayos Los ultrasonidos de baja intensidad
supeditada a la opinión del resto del clínicos bien diseñados. estimulan la expresión de genes de
grupo. De los 243 pacientes incluidos agrecanos en cultivos de condrocitos
en el estudio, pudieron evaluarse 201. y la síntesis de proteoglicanos en
En los pacientes con dispositivos acti- Ultrasonidos condrocitos de rata aumentando la
vos, el 64% presentaba artrodesis só- expresión de genes de agrecanos.72
lida a los 9 meses; sólo el 43% de las Principios científicos Esto podría explicar el papel de los
artrodesis en el grupo placebo había Azuma y cols.70 confirmaron que ultrasonidos en la estimulación de la
consolidado (p = 0,003 utilizando la las oleadas de 200 microsegundos de osificación endocondral, lo que au-
prueba exacta de Fisher). En las pa- duración de ondas sinusoidales de menta la resistencia mecánica y todo
cientes de sexo femenino, el 67% de 1,5 MHz repetidas a una frecuencia el proceso de consolidación de un
las tratadas con el dispositivo consi- de 1 kHz y con baja intensidad hueso fracturado. Debido al efecto de
guió la artrodesis, que se produjo en (30 mW/cm2) son más eficaces que los ultrasonidos de baja intensidad so-
el 35% de las tratadas con placebo oleadas de 100 o 400 microsegundos bre cientos de genes implicados en un
(p = 0,001, utilizando la prueba exac- de duración o a una frecuencia de complejo sistema biológico destinado
ta de Fisher). Utilizando un modelo 2 kHz. Existen más datos proceden- a conseguir la consolidación de las
con un sólo efecto principal sobre los tes de estudios en animales que indi- fracturas, destacar el impacto de un
201 pacientes con análisis de la fusión can que la biología de la consolida- sólo gen probablemente induzca a
mediante determinaciones repetidas, ción de las fracturas puede acelerarse confusión. El tratamiento con ultraso-
se demostró un efecto principal del con la utilización de ultrasonidos, sin nido de baja intensidad durante un
tratamiento activo (p = 0,030). Utili- que una fase concreta de la consoli- período de 10 días estimuló la vascu-
zando un modelo con efecto principal dación sea especialmente más sensi- larización en un modelo de consolida-
e interacción entre tiempo y trata- ble que las otras.70 Existe una gran ción de fracturas utilizando osteoto-
miento, la interacción tiempo-trata- variedad de mecanismos propuestos mías de cúbito en perros.73 En general,
miento fue significativa (p = 0,024), lo para explicar cómo estimulan los ul- se cree que el aumento de flujo san-
que indica una consolidación más rá- trasonidos la consolidación de las guíneo es el principal factor implica-
pida. Los autores concluyeron que la fracturas.9 Un aumento mínimo de la do en el estímulo de la consolidación
utilización complementaria de dispo- temperatura local (bastante por de- de las fracturas. De hecho, uno de los
sitivos de CMC en artrodesis lumba- bajo de 1 °C) puede aumentar la acti- principales objetivos biológicos de la
res no instrumentadas consigue una vidad de algunas enzimas como la respuesta inflamatoria es restablecer
tasa de artrodesis más elevada y ar- metaloproteasa de matriz tipo 1 (co- la vascularización del área lesionada.
trodesis más precoces. Éste ha sido el lagenasa intersticial), que son extre-
primer ensayo clínico aleatorizado de madamente sensibles a variaciones Datos clínicos
artrodesis lumbar posterolateral no pequeñas de temperatura.71 También Los primeros estudios clínicos
instrumentada en el que la evalua- se ha comprobado que los ultrasoni- realizados sobre la utilización de ul-
ción ha sido realizada por un grupo dos modifican la velocidad de entra- trasonidos se centraron en la reduc-
no sesgado de observadores en situa- da y salida de iones potasio, aumen- ción del tiempo de consolidación. En
ción ciega. Las cifras de artrodesis de tan la incorporación de calcio tanto un estudio aleatorizado, a doble cie-
este estudio son menores que las de en el cartílago en diferenciación go y controlado por placebo sobre 67
otros estudios publicados sobre artro- como en los cultivos de células óseas fracturas de tibia cerradas o abiertas
desis no instrumentada. Se piensa e incrementan la actividad de segun- de grado 1, la utilización de ultraso-
que esto es debido al hecho de que dos mensajeros que se acompaña de nidos durante 20 min al día a 30
los pacientes incluidos eran de alto modulación de la actividad adenila- mW/cm2 produjo una reducción sig-
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Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea
nificativa del 24% (p < 0,01) en el aprobación al tratamiento de las au- los casos en los que no se emplea es-
tiempo hasta la consolidación clínica sencias de consolidación estableci- timulación. La relación coste-eficacia
(86 ± 5,8 días en el grupo de trata- das. El dispositivo requiere la aplica- de cualquier modalidad de estimula-
miento activo y 114 ± 10,4 días en el ción a diario, durante 20 minutos, del ción depende de la identificación de
grupo control).48 Utilizando criterios transductor de ultrasonidos sobre la las fracturas que mejor responden,
tanto clínicos como radiológicos, se piel, practicando una ventana en el de las necesidades de fijación e injer-
apreció una reducción del tiempo de dispositivo de inmovilización. El dis- to, y del empleo y circunstancias per-
consolidación del 38%. Doce de los positivo no es portátil; debe conec- sonales y sociales del paciente.
34 pacientes del grupo placebo (35%) tarse a una fuente de energía en la
sufrieron retraso de consolidación, lo pared durante su uso. La profundi-
que ocurrió sólo en 2 de los 33 pa- dad de penetración es de 3,5 cm, por Conclusiones
cientes (6%) tratados con ultrasoni- lo que el dispositivo tiene que que-
dos (p < 0,01). En otro estudio multi- dar cerca del hueso para ser eficaz. La estimulación física mediante
céntrico, prospectivo, aleatorizado, a campos eléctricos y ultrasonido es im-
doble ciego y controlado por placebo portante en algunas aplicaciones orto-
que incluyó 61 fracturas de radio dis- Uso clínico pédicas, como las ausencias de conso-
tal desplazadas en sentido dorsal, el lidación y las artrodesis de columna.
tiempo medio hasta la consolidación Cuando se tratan ausencias de El efecto común de estas fuerzas pare-
experimentó una reducción significa- consolidación con campos físicos, el ce ser un aumento del calcio intrace-
tiva del 38% (p < 0,0001) en los pa- grado de inmovilización necesario lular mediante una variedad de meca-
cientes tratados con ultrasonidos para que el paciente esté cómodo es nismos celulares. En determinados
(61 ± 3 días) en comparación con el generalmente similar al necesario casos, las tasas de éxito se aproximan
placebo (98 ± 5 días).49 El tratamiento para la consolidación gradual sin es- a las de los procedimientos quirúrgi-
con ultrasonidos produjo una pérdi- timulación. Las ausencias de consoli- cos. Las fuerzas físicas también pue-
da de reducción significativamente dación deben estar adecuadamente den utilizarse para estimular algunas
menor (20 ± 6%) que el placebo estabilizadas y presentar un buen técnicas abiertas, como el aporte de
(43 ± 8%).49 Otros estudios clínicos potencial de consolidación (buena injerto para la consolidación de las
han demostrado la reducción del cubierta de partes blandas y vascula- fracturas, las artrodesis de los miem-
tiempo de consolidación utilizando rización). La presencia de una pseu- bros y de la columna. Aún no dispo-
ultrasonidos, incluso en procedi- doartrosis sinovial (similar a la su- nemos de datos publicados sobre los
mientos de elongación ósea.9 El trata- perficie articular) constituye una resultados en términos de reincorpo-
miento con ultrasonidos de las au- contraindicación para el empleo de ración laboral o a actividades específi-
sencias de consolidación proporcio- dispositivos de estimulación física. Si cas. Está información será de impor-
nó una tasa de consolidación del 85% una fractura tiene movilidad palpa- tancia a la hora de comparar estos dis-
en 358 casos, con un período medio ble, suelen inmovilizarse las articula- positivos con técnicas alternativas
hasta la consolidación de 14 meses.9 ciones por encima y por debajo; sin para estimular la consolidación de las
Los ultrasonidos no son efectivos embargo, algunas fracturas de húme- fracturas. En el futuro, la investiga-
en todas las situaciones en las que es ro, antebrazo y pierna pueden inmo- ción sobre campos eléctricos se dirigi-
necesaria la consolidación ósea vilizarse con mayor efectividad utili- rá al estudio de fracturas de alto ries-
(como las fracturas de tibia estabili- zando ortesis. Los retrasos y ausen- go, artrodesis fallidas, fijación de im-
zadas con fijación intramedular). En cias de consolidación que presentan plantes porosos, osteoporosis y revas-
otros estudios clínicos se ha eviden- mala alineación requieren la correc- cularización tras el forage de la osteo-
ciado mejoría de la consolidación de ción quirúrgica previa a la consolida- necrosis de la cabeza femoral. La esti-
las fracturas en pacientes fumadores, ción. La carga se decide basándose mulación de la síntesis de cartílago ar-
con diabetes, con insuficiencia renal en los mismos criterios utilizados ticular en la artrosis está actualmente
o que utilizaban corticoides. cuando se trata sin estimulación una en investigación. Se está estudiando el
fractura que consolida lentamente. Si papel de los ultrasonidos en la esti-
Indicaciones actuales se va a utilizar estimulación física mulación de las fracturas recientes en
En octubre de 1994, se aprobó la después de la osteosíntesis y/o apor- pacientes con problemas asociados,
utilización de ultrasonidos para la te de injerto a una ausencia de conso- como edad avanzada, diabetes, con-
estimulación de fracturas recientes. lidación, el tratamiento postoperato- sumo de tabaco, insuficiencia vascu-
En febrero de 2000, se extendió la rio es generalmente el mismo que en lar y obesidad.
Bibliografía
1. Brighton CT, Pollack SR: Treatment of Treatment of nonunited scaphoid frac- beta 1 mRNA in osteoblastic cells by a
recalcitrant non-union with a capaci-ti- tures by pulsed electromagnetic field mechanism involving calcium/calmod-
vely coupled electrical field: Aprelim- and cast. J Hand Surg [Am] 1986;11:344- ulin pathway. Biochem Biophys Res Com-
inary report. J Bone Joint Surg Am 1985; 349. mun 1997;237:225-229.
67:577-585. 18. Pethica BA, Brownell J: Abstract: The 31. Garland DE, Moses B, Salyer W: Long-
2. Praemer A, Furner S, Rice DP: Muscu- dose-response relationship in PEMF term follow-up of fracture nonunions
loskeletal Conditions in the United States, therapy of ununited fractures. Transac- treated with PEMFs. Contemp Orthop
ed 2. Rosemont, IL: American Academy tions of the Eighth Annual Meeting of the 1991;22:295-302.
of Orthopaedic Surgeons, 1999. Bioelectrical Repair and Growth Society. 32. Mooney V: Arandomized double-blind
3. Praemer A, Furner S, Rice DP (eds): Mus- Washington, DC, 1988, p 28. prospective study of the efficacy of
culoskeletal Conditions in the United States. 19. Sharrard WJ: A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for inter-
Park Ridge, IL: American Academy of pulsed electromagnetic fields for de- body lumbar fusions. Spine 1990;15:708-
Orthopaedic Surgeons, 1992. layed union of tibial fractures. J Bone 712.
4. Buckwalter JA, Grodzinsky AJ: Loading Joint Surg Br 1990;72:347-355. 33. Yen-Patton GP, Patton WF, Beer DM, Ja-
of healing bone, fibrous tissue, and mus- 20. Mammi GI, Rocchi R, Cadossi R, Mas- cobson BS: Endothelial cell response to
cle: Implications for orthopaedic prac- sari L, Traina GC: The electrical stimula- pulsed electromagnetic fields: Stimula-
tice. J Am Acad Orthop Surg 1999;5:291- tion of tibial osteotomies: Double-blind tion of growth rate and angiogenesis in
299. study. Clin Orthop 1993;288:246-253. vitro. J Cell Physiol 1988;134:37-46.
5. Einhorn TA: Enhancement of fracture- 21. Ryaby JT: Clinical effects of electromag- 34. Zoltan JD, Ryaby JT: Exogenous signal
healing. J Bone Joint Surg Am 1995;77:940- netic and electric fields on fracture heal- generators: A review of the electrical
956. ing. Clin Orthop 1998;355(suppl):S205- stimulation of bone. International Jour-nal
6. Hartshorne E: On the causes and treat- S215. of Orthopaedic Trauma 1992;2:25-30.
ment of pseudarthrosis and especially 22. Brighton CT, Friedenberg ZB, Mitchell 35. Smith SD, McLeod BR, Liboff AR, Cook-
the form of it sometimes called supernu- EI, Booth RE: Treatment of nonunion sey K: Calcium cyclotron resonance and
merary joint. Am J Med 1841;1:121-156. with constant direct current. Clin Orthop diatom mobility. Bioelectro-magnetics
7. Lente RW: Cases of un-united fracture 1977;124:106-123. 1987;8:215-227.
treated by electricity. New York State J 23. Ciombor DM, Aaron RK: EMF stimu- 36. McLeod BR, Liboff AR: Cyclotron reso-
Med 1850;5:317-319. lates cartilage differentiation in endo- nance in cell membranes: The theory of
8. Fukada E, Yasuda I: On the piezoelec- chondral ossification coincident with an the mechanism, in Blank M, Findl E
tric effect of bone. J Phys Soc Japan 1957; increase in TGF expression, in Bersani F (eds): Mechanistic Approaches to Interac-
12:1158-1162. (ed): Electricity and Magnetism in Biology tions of Electric and Electromagnetic Fields
9. Rubin C, Bolander M, Ryaby JP, Hadjiar- and Medicine. New York, NY: Kluwer with Living Systems. New York, NY: Ple-
gyrou M: The use of low-intensity ultra- Academic/Plenum Press, 1999, pp 139- num Press, 1987, pp 97-108.
sound to accelerate the healing of frac- 144. 37. McLeod BR, Liboff AR, Smith SD: Elec-
tures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:259- 24. Aaron RK, Ciombor DMcK, Polk C: tromagnetic gating in ion channels. J
270. Therapeutic potential of electric fields in Theor Biol 1992;158:15-31.
10. Bassett CAL, Becker RO: Generation of skeletal morphogenesis, in Buck-walter 38. Fitzsimmons RJ, Ryaby JT, Magee FP,
electric potentials by bone in response to JA, Ehrlich MG, Sandell LJ, Trip-pel SB Baylink DJ: Combined magnetic fields
mechanical stress. Science 1962;137:1063- (eds): Skeletal Growth and Development: increased net calcium flux in bone cells.
1064. Clinical Issues and Basic Science Advances. Calcif Tissue Int 1994;55:376-380.
11. Brighton CT, Black J, Friedenberg ZB, Es- Rosemont, IL: American Academy of Or- 39. Fitzsimmons RJ, Baylink DJ, Ryaby JT,
terhai JL, Day LJ, Connolly JF: Amulti- thopaedic Surgeons, 1998, pp 589-610. Magee FP: EMF-stimulated bone-cell
center study of the treatment of non- 25. Lohmann CH, Schwartz Z, Liu Y, et al: proliferation, in Blank M (ed): Electricity
union with constant direct current. J Bone Pulsed electromagnetic field stimulation and Magnetism in Biology and Medicine.
Joint Surg Am 1981;63:2-13. of MG63 osteoblast-like cells affects dif- San Francisco, CA: San Francisco Press,
12. Brighton CT, Hozack WJ, Brager MD, et ferentiation and local factor production. 1993, pp 899-902.
al: Fracture healing in the rabbit fibula J Orthop Res 2000;18:637-646. 40. Fitzsimmons RJ, Ryaby JT, Mohan S,
when subjected to various capacitively 26. Lorich DG, Brighton CT, Gupta R, et al: Magee FP, Baylink DJ: Combined mag-
coupled electrical fields. J Orthop Res Biochemical pathway mediating the re- netic fields increase insulin-like growth
1985;3:331-340. sponse of bone cells to capacitive cou- factor-II in TE-85 human osteosarcoma
13. Pilla AA, Mont MA, Nasser PR, et al: pling. Clin Orthop 1998;350:246-256. bone cell cultures. Endocrinology 1995;
Non-invasive low-intensity pulsed ultra- 27. Scott G, King JB: Aprospective, double- 136:3100-3106.
sound accelerates bone healing in the blind trial of electrical capacitive cou- 41. Fitzsimmons RJ, Ryaby JT, Magee FP,
rabbit. J Orthop Trauma 1990;4:246-253. pling in the treatment of non-union of Baylink DJ: IGF-II receptor number is in-
14. Brighton CT, McCluskey WP: Cellular long bones. J Bone Joint Surg Am 1994; creased in TE-85 osteosarcoma cells by
response and mechanisms of action of 76:820-826. combined magnetic fields. J Bone Miner
electrically induced osteogenesis, in Peck 28. Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Res 1995;10:812-819.
WA (ed): Bone and Mineral Research/4. Johnson JR, Light KI, Yuan HA: A dou- 42. Ryaby JT, Fitzsimmons RJ, Khin NA, et
Amsterdam, The Nether-lands: Elsevier ble-blind study of capacitively coupled al: The role of insulin-like growth factor
Science Publishers BV,1986, pp 213-254. electrical stimulation as an adjunct to in magnetic field regulation of bone for-
15. Bassett CA: Fundamental and practical lumbar spinal fusions. Spine 1999;24: mation. Bioelectrochem Bioenerg 1994;
aspects of therapeutic uses of pulsed 1349-1357. 35:87-91.
electromagnetic fields (PEMFs). Crit Rev 29. Brighton CT, Okereke E, Pollack SR, 43. Deibert MC, Mcleod BR, Smith SD, Li-
Biomed Eng 1989;17:451-529. Clark CC: In vitro bone-cell response to a boff AR: Ion resonance electromagnetic
16. Gossling HR, Bernstein RA, Abbott capacitively coupled electrical field: The field stimulation of fracture healing in
J:Treatment of ununited tibial fractures: role of field strength, pulse pattern, and rabbits with a fibular ostectomy. J Or-
A comparison of surgery and pulsed duty cycle. Clin Orthop 1992;285:255-262. thop Res 1994;12:878-885.
electromagnetic fields (PEMF). Orthope- 30. Zhuang H, Wang W, Seldes RM, Taher- 44. Ryaby JT, Huene D, Magee FP, Nasser
dics 1992;15:711-719. nia AD, Fan H, Brighton CT: Electrical PR: Effects of combined AC/DC mag-
17. Frykman GK, Taleisnik J, Peters G, et al: stimulation induces the level of TGF- netic fields on healing in a closed fem-
77
Vol 2, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2003 397
Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea
oral fracture model. Trans Orthop Res Soc Low intensity pulsed ultrasound affects SR: Signal transduction in electrically
1993;18:575. adenylate cyclase and TGF-beta synthe- stimulated bone cells. J Bone Joint Surg
45. Ryaby JT, Magee FP, Weinstein A, sis in osteoblastic cells. Trans Orthop Res Am 2001;83:1514-1523.
Fitzsimmons RJ, Baylink DJ: Prevention Soc 1992;17:590. 66. Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB,
of experimental osteopenia by use of 55. Kokubu T, Matsui N, Fujioka H, Tsun- Esterhai JL Jr, Pollack SR, Friedenberg
combined AC/DC magnetic fields, in oda M, Mizuno K: Low intensity pulsed ZB: Tibial nonunion treated with direct
Blank M (ed): Electricity and Magnetism in ultrasound exposure increases prosta- current, capacitive coupling, or bone
Biology and Medicine. San Francisco, CA: glandin E2 production via the induction graft. Clin Orthop 1995;321:223-234.
San Francisco Press, 1993, pp 807-810. of cyclooxygenase-2 mRNA in mouse os- 67. Marks RA: Spine fusion for discogenic
46. Ryaby JT, Magee FP, Haupt DL, Kinney teoblasts. Biochem Biophys Res Com-mun low back pain: Outcomes in patients
JH, Fitzsimmons RJ, Baylink DJ: Com- 1999;256:284-287. treated with or without pulsed electro-
bined treatment with magnetic fields 56. Ito M, Azuma Y, Ohta T, Komoriya K: magnetic field stimulation. Adv Ther
and parathyroid hormone to reverse os- Effects of ultrasound and 1,25-dihydrox- 2000;17:57-67.
teopenia in ovariectomized rats. Trans yvitamin D3 on growth factor secretion 68. Hanft JR, Goggin JP, Landsman A, Sur-
Orthop Res Soc 1996;21:247. in co-cultures of osteoblasts and en- prenant M: The role of combined mag-
47. Ryaby JT, Cai FF, DiDonato JA: Com- dothelial cells. Ultrasound Med Biol netic field bone growth stimulation as an
bined magnetic fields inhibit IL-1µ and 2000;26:161-166. adjunct in the treatment of neuro-
TNF-µ dependent NF-kB activation in 57. Friedenberg ZB, Harlow MC, Brighton arthropathy/Charcot joint: An expand-
osteoblast-like cells. Trans Orthop Res Soc CT: Healing of nonunion of the medial ed pilot study. J Foot Ankle Surg
1997;22:180. malleolus by means of direct current: A 1998;37:510-515.
48. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, Frey case report. J Trauma 1971;11:883-885. 69. Ryaby JT, Linovitz RJ, Magee FP, Faden
JJ, Kilcoyne RF: Acceleration of tibial 58. Nagai M, Ota M: Pulsating electromag- JS, Ponder R, Muenz LR: Abstract: Com-
fracture-healing by non-invasive, low- netic field stimulates mRNAexpression bined magnetic fields accelerate primary
intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint of bone morphogenetic protein-2 and -4. spine fusion: A double-blind, random-
Surg Am 1994;76:26-34. J Dent Res 1994;73:1601-1605. ized, placebo controlled study, in Pro-
49. Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, 59. Bodamyali T, Kanczler JM, Simon B, ceedings of the American Academy of
Frey JJ, Roe LR: Accelerated healing of Blake DR, Stevens CR: Effect of faradic Orthopaedic Surgeons 67th Annual
distal radial fractures with the use of products on direct current-stimulated Meeting, Orlando, FL. Rosemont, IL:
specific, low-intensity ultrasound: A calvarial organ culture calcium levels. American Academy of Orthopaedic Sur-
multicenter, prospective, randomized, Biochem Biophys Res Commun geons, 2000, vol 1, p 376.
double-blind, placebo-controlled study. J 1999;264:657-661. 70. Azuma Y, Ito M, Harada Y, Takagi H,
Bone Joint Surg Am 1997;79:961-973. 60. Guerkov HH, Lohmann CH, Liu Y, et al: Ohta T, Jingushi S: Low-intensity pulsed
50. Mayr E, Rudzki M-M, Rudzki M, Bor- Pulsed electromagnetic fields increase ultrasound accelerates rat femoral frac-
chardt B, Hausser H, Rüter A: Does low growth factor release by nonunion cells. ture healing by acting on the various cel-
intensity, pulsed ultrasound speed heal- Clin Orthop 2001;384:265-279. lular reactions in the fracture callus. J
ing of scaphoid fractures? [Ger-man]. 61. Bassett CA, Mitchell SN, Gaston SR: Bone Miner Res 2001;16:671-680.
Handchir Mikrochir Plast Chir 2000;32:115- Treatment of ununited tibial diaphyseal 71. Welgus HG, Jeffrey JJ, Eisen AZ,
122. fractures with pulsing electromagnetic RoswitWT, Stricklin GP: Human skin fi-
51. Mayr E, Frankel V, Rüter A: Ultra- fields. J Bone Joint Surg Am 1981;63:511- broblast collagenase: Interaction with
sound: An alternative healing method 523. substrate and inhibitor. Coll Relat Res
for nonunions? Arch Orthop Trauma Surg 62. Bassett CA, Mitchell SN, Schink MM: 1985;5:167-179.
2000;120:1-8. Treatment of therapeutically resistant 72. Wu CC, Lewallen DG, Bolander ME,
52. Chapman IV, MacNally NA, Tucker S: non-unions with bone grafts and puls- Bronk J, Kinnick R, Greenleaf JF: Expo-
Ultrasound-induced changes in rates of ing electromagnetic fields. J Bone Joint sure to low intensity ultrasound stimu-
influx and efflux of potassium ions in rat Surg Am 1982;64:1214-1220. lates aggrecan gene expression by cul-
thymocytes in vitro. Ultrasound Med Biol 63. Adams BD, Frykman GK, Taleisnik J: tured chondrocytes. Trans Orthop Soc
1980;6:47-58. Treatment of scaphoid nonunion with 1996;21:622.
53. Parvizi J, Wu CC, Lewallen DG, Green- casting and pulsed elctromagnetic fields: 73. Rawool D, Goldberg B, Forsberg F,
leaf JF, Bolander ME: Low-intensity ul- A study continuation. J Hand Surg [Am] Winder A, Talish R, Hume E: Power
trasound stimulates proteoglycan syn- 1992;17:910-914. Doppler assessment of vascular changes
thesis in rat chondrocytes by increasing 64. Blauvelt CT, Nelson FRT: A Manual of during fracture treatment with low-in-
aggrecan gene expression. J Orthop Res Orthopaedic Terminology, ed 6. St. Louis, tensity ultrasound. Trans Radiol Soc
1999;17:488-494. MO: Mosby, 1998, p 12. North Am 1998;83:1185.
54. Ryaby JT, Mathew J, Duarte-Alves P: 65. Brighton CT, Wang W, Seldes R, Pollack