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Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea

Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea

Fred R. T. Nelson, MD, Carl T. Brighton, MD, PhD, James Ryaby, PhD, Bruce J. Simon, PhD,
Jason H. Nielson, MD, Dean G. Lorich, MD, Mark Bolander, MD, PhD y John Seelig, MD

Resumen do en esa reunión se ha organizado en


un formato que permite ayudar a los
En las últimas dos décadas, se ha aprobado la utilización de varias modalidades tera- clínicos a utilizar con mayor eficacia y
péuticas físicas para el tratamiento de las ausencias y los retrasos de consolidación. conocimiento estas señales clínicas.
La estimulación con corriente directa implantable es eficaz para el tratamiento de las Los médicos deberían estar familiari-
ausencias de consolidación establecidas de las extremidades y como medida coadyu- zados con los términos usados habi-
vante para conseguir las artrodesis de columna. Los campos de pulsos electromagné- tualmente y sus definiciones (tabla 1)
ticos y el acoplamiento por capacitación inducen corrientes que atraviesan las partes y conocer la historia del uso clínico de
blandas, lo que produce voltaje y corrientes de pequeña magnitud en el foco de frac- estas fuerzas físicas. Para realizar una
tura. Puede que los campos electromagnéticos pulsados sean tan efectivos como la ci- aplicación clínica óptima, es necesario
rugía en el tratamiento de las ausencias de consolidación de las extremidades. El aco- comprender en profundidad los me-
plamiento por capacitación parece ser eficaz tanto en las ausencias de consolidación canismos de acción, indicaciones de
de las extremidades como en las artrodesis lumbares. Los ultrasonidos de baja inten-
sidad se han utilizado para acelerar la consolidación normal de las fracturas y para
tratar los retrasos de consolidación. Su uso se ha aprobado recientemente para el tra- El Dr. Nelson es Director of Resident Education,
tamiento de las ausencias de consolidación. A pesar de los diferentes mecanismos de Henry Ford Hospital, Detroit, MI. El Dr. Brigh-
estimulación de la consolidación ósea, todas estas señales producen un aumento del ton es Paul B. Magnuson Professor Emeritus of
Bone and Joint Surgery, Department of Orthopae-
calcio intracelular, lo que conduce a la formación de hueso. dic Surgery, University of Pennsylvania, Phila-
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:388-398 delphia, PA. El Dr. Ryaby es Senior Vice Presi-
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:344-354 dent, OrthoLogic, Tempe, AZ. El Dr. Simon es
Director of Research, EBI, Parsippany, NJ. El Dr.
Nielson es Chief Resident, Department of Ortho-
paedic Surgery, Jacoby Medical Center, Bronx,
NY. El Dr. Lorich es Associate Director, Orthopa-
edic Trauma Surgery, Hospitals for Special Sur-
La ausencia de consolidación se vos métodos de fijación interna o ex- gery, New York, NY. El Dr. Bolander es Professor
ha definido como la ausencia de terna de las fracturas con la transmi- of Surgery, Mayo Clinic, Rochester, MN. El Dr.
cambios demostrables en la consoli- sión precoz en el momento adecuado Seelig es Doctor of Neurosurgery, San Diego, CA.
dación de una fractura en radiogra- de fuerzas fisiológicas que atraviesan
fías seriadas a lo largo de un período el foco de fractura.4 Además, se han Ninguno de los siguientes autores ni los departa-
mentos con los que están asociados han recibido
de 3 meses.1 El retraso de consolida- desarrollado varias opciones tera- ningún tipo de ayuda ni poseen acciones en nin-
ción se define como menor velocidad péuticas para estimular la consolida- guna empresa comercial o institución relacionada
de consolidación de lo esperable de ción óptima normal, los retrasos y las directa o indirectamente con el tema de este artí-
una fractura, sin que ello implique ausencias de consolidación.5 Entre culo: Dr. Nelson, Dr. Nielson, Dr. Lorich, y Dr.
Seelig. El Dr. Brighton o el departamento con el
expectativas sobre la posible consoli- estas opciones se encuentran la co- que está asociado han recibido ayudas para la in-
dación o ausencia de consolidación. rriente continua (CC), los campos vestigación o apoyo institucional de Bioelectron.
De los aproximadamente 6 millones electromagnéticos pulsados (CEMP), El Dr. Brighton o el departamento con el que está
de fracturas de las extremidades que el acoplamiento por capacitación y el asociado han recibido royalties de Biolectron. El
se producen anualmente en los Esta- ultrasonido. Dr. Brighton o el departamento con el que está
asociado son asesores o empleados de Bioelectrón.
dos Unidos,2,3 entre el 5 y el 10% de- En las últimas dos décadas se esti- El Dr. Ryaby o el departamento con el que está
sarrollan retraso o ausencia de con- ma que se han tratado con campos fí- asociado son asesores o empleados de OrthoLogic.
solidación.3 Si se estima que el coste sicos aproximadamente 400.000 au- El Dr. Simon o el departamento con el que está
medio en salarios perdidos y trata- sencias de consolidación, retrasos de asociado tienen acciones u opciones de compra en
Biomet. El Dr. Bolander o el departamento con el
miento médico adicional es de 10.000 consolidación y artrodesis. En enero que está asociado han recibido ayudas para la in-
dólares por cada uno de estos casos, de 2000, la Sociedad para la Regula- vestigación o apoyo institucional de Simth & Nep-
las pérdidas económicas anuales se ción Física en Biología y Medicina hew y Exogen.
sitúan entre 3 y 6 billones de dólares. promovió una reunión para revisar
En un intento de reducir los proble- las aplicaciones clínicas y los mecanis- Copyright 2003 by the American Academy of
mas asociados a la consolidación de mos de acción de estas modalidades. Orthopaedic Surgeons.
las fracturas, se han combinado nue- El material más importante presenta-

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Fred R. T. Nelson, MD y cols.

Tabla 1
Términos y definiciones

Término Definición

Fuerzas físicas Incluye cualquier fuerza mecánica, eléctrica o sónica aplicada a un área de consolidación ósea de
una fractura. Es diferente de los tratamientos de osteoinducción bioquímica
Estimulación eléc- Supone la implantación de un cátodo en el área de estimulación ósea deseada y un ánodo con ba-
trica directa tería colocado subcutáneamente. Se proporciona una corriente directa constante de 20 µA
Campos electro- Utilización de bobinas magnéticas que reciben una corriente eléctrica pulsada específica que pro-
magnéticos pul- duce una densidad de flujo magnético de 0,1 a 18 G en forma de un tren de pulsos, con una fre-
sados (CEMP) cuencia de 15 Hz o una frecuencia sinusoidal de 76 Hz. Un tren de pulsos es una secuencia rá-
pida, habitualmente de 20 picos repetidos de 220-µsec. Un gauss (G) es una unidad de flujo ele-
tromagnético. (El campo geomagnético de la tierra es de aproximadamente 0,6 G)
Acoplamiento por Requiere dos electrodos de superficie que se colocan en la piel a través del foco de fractura. Se ge-
capacitación nera una señal de onda sinusoidal de 60 kHz utilizando una batería de 9 V; esto produce un
campo interno de 0,1 a 20 mV/cm y una densidad de corriente de 300 µA/cm2 que el paciente
no percibe

uso, y resultados clínicos de los dispo- con corrientes galvánicas. Más de 100 Una hipótesis básica en la aplica-
sitivos que generan las fuerzas físicas años más tarde, la estimulación eléc- ción de las fuerzas físicas es que los
que influyen sobre la consolidación trica del hueso obtuvo nuevo apoyo potenciales eléctricos generados por
de las fracturas (tabla 2). científico y clínico cuando Fukada y tensiones pueden constituir una de
Yasuda8 descubrieron los «potencia- las señales reguladoras implicadas
les piezoeléctricos» generados con la en el proceso de formación de hueso.
Historia del desarrollo aplicación de tensiones mecánicas La idea de que los campos eléctricos
de los campos físicos sobre la estructura cristalina del hue- pueden ser importantes en el proceso
so. Al mismo tiempo, el ultrasonido de reparación fue introducida a prin-
En 1841, Hartshorne6 describió un comenzó a mostrar resultados pro- cipios de los 60 por Bassett y Bec-
caso de ausencia de consolidación de metedores como método para esti- ker.10 Se utilizó una transformación
una fractura que fue tratada con mular la consolidación de las fractu- de Fourier para descomponer la se-
«descargas de fluido eléctrico aplica- ras. En 1953, Corradi utilizó ondas ñal electromagnética en sus compo-
das a diario a través del espacio entre continuas de ultrasonido para esti- nentes mayores y menores, con el fin
los extremos del hueso». Lente7 des- mular la consolidación de las fractu- de predecir la tasa biológicamente
cribió en 1850 tres casos de retraso o ras, consiguiendo aumentar el callo importante de generación de poten-
ausencia de consolidación tratados perióstico.9 ciales eléctricos en el hueso produci-

Tabla 2
Dispositivos que generan fuerzas físicas

Dispositivo Forma de la onda Campo eléctrico tisular

Corriente directa 20 µA Tal y como se proporciona


Campos electromag- Series de 4,5-msec de duración de 20 pulsos de 18 G 1,5 mV/cm; 10 µA/cm2
néticos y 220-µsec repetidos a 15 Hz
Acoplamiento por 60 kHz, 10 µA (rcm), 6 V de pico a pico generada uti- 0,1 a 20 mV/cm y 300 µA/cm2 a 60 kHz
capacitación lizando una batería de 9 V
Campos electromag- Campo de 790-mG con series de 21 pulsos de 260- 4 mV/cm de pico a pico
néticos pulsados y µsec y una frecuencia de repetición de 15 hz
modificados
Campos electromag- Campo magnético de CA sinusoidal de 40-µT Efecto del campo magnético, no del cam-
néticos combina- (400 mG) a 76,6-Hz sobre un campo magnético de po inducido
dos 20-µT de CC
Ultrasonidos Sinusoidal
N/A
rcm = raíz cuadrada media. N/A = no aplicable.

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Vol 2, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2003 389
Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea

da por tensiones mecánicas.10 Este es- tas metodologías que actualmente se cias de consolidación tibiales con una
tudio sirvió como base para seleccio- encuentran en investigación. evolución media de 3,3 años. Treinta
nar uno de los CEMP que se utiliza y nueve de las 57 ausencias de conso-
en la actualidad. La adquisición de lidación consolidaron con un régi-
nuevos conocimientos sobre la natu- Corriente directa men de tratamiento de 10 a 20 µA
raleza de los campos eléctricos endó- durante 12 semanas. Los datos de
genos en biología condujo al desarro- Principios científicos este estudio y de modelos animales
llo de los campos de electricidad di- En 1981, Brighton y cols.11 demos- permitieron determinar que la co-
recta que se emplean actualmente.11 traron que con la estimulación eléc- rriente de elección era la de 20 µA.
Posteriormente se experimentó un trica directa desciende la pO2 y au- En 1981, Brighton y cols.11 publicaron
mayor desarrollo de los CEMP y de menta el pH en la vecindad del cáto- una serie de 178 ausencias de conso-
los campos magnéticos combinados do. La reducción de la pO2 favorece lidación tratadas con 4 cátodos inser-
(CC y CA). la formación de hueso; Brighton y tados percutaneamente, cada uno de
Se utilizó un modelo de fractura cols.11 encontraron valores de pO2 los cuales proporcionaba 20 µA, con-
en peroné de conejo para definir la menores en la unión cartílago-hueso siguiéndose la consolidación en 149
curva dosis-respuesta para el acopla- de la placa de crecimiento y en el casos. Las tasas de éxito fueron del
miento por capacitación en la conso- hueso y cartílago neoformados en el 83,3% en el caso de las ausencias de
lidación de las fracturas. La modali- callo de fractura. Entre los mecanis- consolidación tibial, 66,7% en las au-
dad más efectiva para la inducción mos celulares de la osteogénesis in- sencias de consolidación de clavícula
de la consolidación fue un campo in- ducida por corriente eléctrica está el y del 61,5% en el caso de las ausen-
terno de 220 mV con una densidad aumento de la síntesis de proteogli- cias de consolidación de húmero. La
de corriente de 250 µA.12 Los efectos canos y colágeno14 (tabla 3). presencia de una pseudoartrosis con
del ultrasonido sobre la estimulación recubrimiento sinovial impidió la
del callo de fractura han sido investi- Datos clínicos consolidación.
gados por numerosos autores utili- Tras la demostración clínica ini-
zando una gran variedad de modelos cial de la consolidación de las fractu- Indicaciones actuales
animales.9 Pilla y cols.13 demostraron ras en 1971 por parte de Friedenberg En 1979, la Food and Drug Admi-
que períodos breves (20 min/día) de y cols.,57 Brighton y cols.22 publicaron nistration (FDA) norteamericana
pulsos de ultrasonido (series de en 1977 un artículo sobre la utiliza- aprobó la utilización de la CC en au-
200 µsec de ondas sinusoidales de ción de CC mediante la implantación sencias de consolidación estableci-
1,5 MHz repetidos a 1 kHz) con baja percutánea de un eletrodo en ausen- das. (Se considera ausencia de conso-
intensidad (30 mW/cm2) aceleraron
la recuperación de la resistencia a la
torsión y la rigidez en una osteoto-
mía de tercio medio de peroné en co- Tabla 3
nejo. Fuerzas físicas en la consolidación ósea: mecanismos de acción
Aunque la mayor parte de los es-
tudios clínicos realizados en huma- Dispositivo
nos durante el desarrollo de estos (estudios clínicos) Mecanismo
dispositivos fueron retrospectivos,
en la actualidad existen estudios Corriente continua11-14 Reducción de O2,11,14 síntesis de colágeno y pro-
prospectivos controlados. Sin embar- teoglicanos11
go, la mayor parte de estos tienen en Campos electromagné- Citocinas12,13,21-25
ticos pulsados
cuenta como resultado final única-
(CEMP)15-20
mente la presencia o ausencia de Acoplamiento por ca- Proliferación de células óseas,29 canales de calcio
consolidación. Otros parámetros im- pacitación26-28 activados por voltaje, PGE2, calcio citosólico,
portantes para el resultado, como la calmodulina activada,26 ARNm para FTC-β30
reincorporación al trabajo o activida- CEMP modificados31,32 Proliferación vascular, migración de osteoblas-
des específicas, no se han publicado, tos, calcificación de la matriz33
aunque resultan importantes para Campos magnéticos Transporte de iones a través de membranas celu-
valorar el papel de estos dispositivos combinados15,34 lares y señalización celular dependiente de io-
en comparación con técnicas alterati- nes en los tejidos,35-37 citocinas de crecimien-
vas para estimular la consolidación to38-47
Ultrasonidos9,48-51 Entrada y salida de K+,52 Ca++ en cartílago y hue-
de la fractura. La revascularización,
so,53 actividad adenilato ciclasa,54 FTC-β,54
como en el forage realizado en la os- PGE2,55 agrecanos y vascularización,9 PDGF-
teonecrosis de la cabeza femoral, y la AB56
estimulación de la reparación cartila-
ginosa en la artrosis constituyen nue- * Aumenta, estimula o activa.
vas aplicaciones potenciales para es-

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Fred R. T. Nelson, MD y cols.

lidación establecida la que no mues- lia del factor transformante de creci- das.16 Las células obtenidas de ausen-
tra signos visibles de progresión de miento beta (FTC-β)/proteínas óseas cias de consolidación hipertróficas
la consolidación. La definición origi- morfogenéticas (Bone morphogene- respondieron mejor que las proce-
nal de la FDA requería ausencia de tic proteins o BMP), porque estas ti- dentes de ausencias de consolidación
signos visibles de consolidación du- cocinas son las que parecen modular atróficas, lo que apoya la observa-
rante al menos tres meses o pasados la actividad celular de las células ción clínica de mejor respuesta a la
al menos 9 meses desde la lesión.) progenitoras osteocondrales, condro- estimulación electromagnética de las
Originalmente, el ánodo se colocaba citos y osteoblastos. En muchos estu- ausencias de consolidación hipertró-
en la piel, utlizándose un juego de dios animales y más recientemente ficas respecto a las atróficas.
baterías en la muñeca. Más tarde se en estudios realizados en humanos,
desarrollaron baterías implantables se ha demostrado que el FTC-β, la Datos clínicos
que actuaban como ánodos y propor- BMP-2 y la BMP-7 facilitan la conso- Existen más de 150 artículos pu-
cionaban una corriente de 20 µA de lidación de las fracturas. En un mo- blicados sobre los principios científi-
forma constante. En la actualidad el delo de osificación endocondral con cos y los resultados clínicos de la es-
cátodo puede envolverse en forma matriz ósea desmineralizada para in- timulación con CEMP.21 En 1990,
de espiral y tomar la forma necesaria ducir la osteogénesis, el tratamiento Sharrard publicó un ensayo a doble
para encajar en el área de interés. A con CEMP aumentó la condrogénesis ciego sobre 45 retrasos de consolida-
diferencia de la inducción desde la y el efecto del FTC-β.23 Después de ción en fracturas de tibia tratadas con
superficie, la estimulación con im- estimular durante 15 días in vivo os- yeso, aplicando unidades activas de
plantes de CC elimina el problema teoblastos de cráneo de rata, los nive- CEMP (n = 20) o unidades placebo
del cumplimiento del tratamiento les de ARNm para la BMP-2 y BMP-4 idénticas (n = 25) durante 12 sema-
por parte del paciente cuando se uti- se multiplicaron.58 En un cultivo de nas.19 Nueve de las 20 fracturas (45%)
liza en el contexto de un procedi- osteoblastos en cráneo de rata, la es- en el grupo de tratamiento consoli-
miento quirúrgico para realizar una timulación durante una hora multi- daron, y sólo 3 consolidaron de las 25
fijación interna o aportar injerto. La plicó por tres la ARNm para la BMP- fracturas (12%) del grupo control
estimulación eléctrica directa tam- 2 y por seis el ARNm para BMP-4.59 (p < 0,01).19 Bassett y cols.62 publica-
bién ha sido aprobada por la FDA Dos estudios recientes han descri- ron una serie de 127 ausencias de
para su utilización en procedimien- to los efectos de los CEMP sobre la consolidación de tibia tratadas con
tos de artrodesis de columna. Es ne- producción de FTC-β.25,60 En uno de CEMP en las que se obtuvo una tasa
cesario realizar un procedimiento los estudios,25 se estimularon culti- de éxito del 87%. Un año más tarde,
abierto, y la batería/ánodo se extrae vos de células osteoblásticas huma- Bassett y cols. comunicaron los resul-
a los seis meses de la implantación. nas MG63 en fase de confluencia 8 tados de un tratamiento con CEMP
horas al día durante 4 días, y, en las asociado a cirugía y autoinjerto en 83
células estimuladas se evidenció un ausencias de consolidación con am-
Campos electromagnéticos aumento significativo (p < 0,05) de plia separación de los fragmentos,
pulsados los niveles de FTC, en comparación pseudoartrosis sinovial y mal alinea-
con las células control, tras 1 a 2 días miento. La tasa de éxito para estos
Principios científicos de estimulación. Los CEMP favore- pacientes fue del 87%. En una amplia
La señal de los CEMP se desarro- cen la diferenciación de las células revisión de la bibliografía para com-
lló para inducir campos eléctricos en MG63, como demuestran la reduc- parar el tratamiento de las ausencias
el hueso parecidos en intensidad y ción de la proliferación y el aumento de consolidación con CEMP o ciru-
duración a los campos endógenos de la actividad de la fosfatasa alcali- gía, Gossling y cols.16 observaron que
eléctricos producidos como respues- na y de la producción de osteocalcina la tasa de consolidación fue del 81%
ta a las tensiones. Se piensa que estos y colágeno. Estos resultados apoyan con los CEMP y del 82% con cirugía.
campos explican la capacidad del observaciones previas en modelos de Además, la tasa de éxito del trata-
hueso de responder a los cambios del osificación endocondral en los que la miento de ausencias de consolidación
medio ambiente mecánico, como estimulación con CEMP aumentó la infectadas fue del 69% con cirugía y
describe la ley de Wolff. La señal condrogénesis, al facilitar la diferen- del 81% con los CEMP.16 En las frac-
consiste en la aplicación de series de ciación de células precursoras en turas abiertas, el tratamiento quirúr-
4,5 milisegundos de duración com- sentido condral sin afectar a su proli- gico superó a los CEMP (89 y 78%,
puestos por pulsos de 18 G y 220 µseg feración.24 En un segundo estudio, se respectivamente), pero en las fractu-
y repetidos a una frecuencia de 15 cultivaron con éxito 60 células obte- ras cerradas el tratamiento con CEMP
Hz. Esto produce un campo eléctrico nidas de focos de ausencia de conso- condujo a la consolidación con mayor
extracelular e intracelular que cam- lidación de pacientes tratados qui- frecuencia que la cirugía (85 y 79%,
bia con el tiempo. rúrgicamente, y la estimulación con respectivamente). Este estudio indica
Los estudios realizados sobre los CEMP de estas células produjo incre- que el tratamiento con CEMP tiene
CEMP se han centrado en la regula- mentos significativos (p < 0,05) de la una eficacia comparable al tratamien-
ción de la síntesis de ARN mensajero producción de FTC-β en compara- to quirúrgico para las ausencias de
(ARNm) y proteínas de la superfami- ción con células control no estimula- consolidación de las fracturas.

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Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea

El tratamiento con CEMP también a 9 meses, en función de la localiza- de la liberación de calcio de los reser-
tiene aplicaciones en la extremidad ción de la fractura, su gravedad y el vorios intracelulares. Esto conduce a
superior. Frykman y cols.17 consi- tiempo desde la lesión. Algunas frac- un aumento de la calmodulina acti-
guieron la consolidación de 35 de las turas difíciles pueden requerir trata- vada. Aunque la señal de transduc-
44 ausencias de consolidación del es- miento durante períodos más largos. ción inicial del acoplamiento por ca-
cafoides (80%) tratadas con inmovili- La fractura debe progresar hacia la pacitación es diferente del acopla-
zación con yeso y CEMP. Sin embar- consolidación pasados entre 3 y 6 miento por inducción producido por
go, una continuación de ese estudio meses. Si la cirugía llega a ser necesa- una combinación de CC y campos
publicada seis años más tarde pre- ria, algunos pacientes deciden seguir pulsados electromagnéticos, parece
sentó una reducción de la cifra global utilizando el estimulador para facili- existir una vía final común.65 Ade-
de éxito al 69%, debido a la separa- tar la consolidación después de la ci- más, Zhuang y cols.30 demostraron
ción de ciertas fracturas que inicial- rugía. que un campo eléctrico de acopla-
mente se habían considerado conso- miento por capacitación apropiado
lidadas. Las fracturas del polo proxi- aumenta los niveles de ARNm para
mal consolidaron en el 50% de los ca- Acoplamiento el FTC-β1 en células osteoblásticas a
sos.63 por capacitación través de un mecanismo en el que in-
La dosis diaria del tratamiento terviene la vía calcio/calmodulina.
con CEMP es importante para el pro- Principios científicos
ceso de consolidación. Un estudio La utilización de acoplamiento Datos clínicos
realizado sobre la relación dosis-res- por capacitación para la estimulación En un estudio prospectivo aleato-
puesta demostró que el aumento del de la consolidación de las fracturas rizado multicéntrico en el que se
tiempo de tratamiento diaria se co- supone la aplicación de dos electro- compararon 17 pacientes con ausen-
rrelaciona con una reducción del dos de superficie en la piel de forma cia de consolidación recalcitrante
tiempo requerido para la consolida- que la fractura quede entre los elec- (tratados previamente con cirugía o
ción de las pseudoartrosis.18 Los pa- trodos. El campo inducido se crea estimulación eléctrica) con 5 pacien-
cientes tratados 10 horas al día expe- mediante una corriente eléctrica osci- tes con ausencias de consolidación
rimentaron consolidación de la pseu- lante, a diferencia de la inducción rutinarias (sin tratamiento previo),
doartrosis como media 76 días antes con los CEMP. En un estudio in vitro Brighton y Pollack1 publicaron cifras
que los tratados menos de 3 horas al sobre células óseas de cráneo de rata, medias de consolidación del 77,3%
día. Brighton y cols.29 encontraron que la con acoplamiento por capacitación
potencia del campo era el factor do- tras un período medio de 22,5 sema-
Indicaciones actuales minante sobre la respuesta prolifera- nas. Brighton y cols.66 utilizaron un
El tratamiento con CEMP se reco- tiva de las células óseas al campo de análisis logístico de regresión en un
mienda como adyuvante a las moda- acoplamiento por capacitación. Po- estudio retrospectivo sobre las tasas
lidades de tratamiento estándar de tencias calculadas de campo de 0,1 a de consolidación de 271 ausencias de
las fracturas. Su utilización se consi- 20 mV/cm (60 kHz y 300 µA/cm2) consolidación de tibia tratadas con
dera indicada en las ausencias de utilizando tanto diferentes configu- CC, acoplamiento por capacitación o
consolidación, las artrodesis fallidas raciones de pulso como señales con- injerto óseo. Los autores identifica-
y la pseudoartrosis congénita. Re- tinuas estimulan eficazmente la pro- ron siete factores de riesgo que afec-
cientemente, la definición de la au- liferación de las células óseas.29 El taban de forma adversa la tasa de
sencia de consolidación se ha modifi- efecto clínico de la osteogénesis in- consolidación de las ausencias de
cado y actualmente se considera ducida eléctricamente se reconoce fá- consolidación tratadas con acopla-
como el fracaso en evidenciar signos cilmente. Sin embargo, los mecanis- miento por capacitación: duración de
visibles de progresión de la consoli- mos fisiológicos básicos de cómo las la ausencia de consolidación, cirugía
dación.64 Esta definición permite, por señales eléctricas estimulan la forma- previa con injerto óseo, estimulación
lo tanto, iniciar cualquier forma de ción de hueso son más difíciles de eléctrica previa, fractura abierta, os-
estimulación eléctrica durante el tra- demostrar en laboratorio. Utilizando teomielitis, fractura oblícua o conmi-
tamiento antes de lo que se podía varios inhibidores metabólicos, Lo- nuta y ausencia de consolidación
previamente, y elimina la controver- rich y cols.26 comprobaron que la atrófica. Cuando no existió ningún
sia sobre cuándo un retraso de con- transducción de señal en la estimula- factor de riesgo presente o existió
solidación puede considerarse au- ción de acoplamiento por capacita- sólo uno, no se apreciaron diferen-
sencia de ésta. Como norma general, ción activa canales de calcio regula- cias significativas entre los tres méto-
la existencia de un espacio mayor de dos por voltaje, lo que aumenta la dos de tratamiento (96 al 99%). Con
5 mm entre los fragmentos, pseudo- prostaglandina E2 (PGE2), el calcio ci- la presencia de dos a cinco factores
artrosis sinovial sospechada o docu- tosólico y la calmodulina activada. de riesgo, el acoplamiento por capa-
mentada, y desvascularización grave Este mecanismo es diferente al del citación proporcionó peores resulta-
son contraindicaciones para la utili- acoplamiento indirecto y los campos dos en el tratamiento de ausencias de
zación de los CEMP. Los pacientes magnéticos combinados (CMC), en consolidación atróficas; por lo de-
suelen recibir tratamiento durante 3 los que el calcio citosólico proviene más, los resultados fueron similares

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Fred R. T. Nelson, MD y cols.

independientemente de la modali- zona aproximada de la fractura, y se servaron un aumento de la migra-


dad terapéutica. Cuando existían seis humedecen antes de la aplicación. ción de los osteoblastos y de la mine-
o siete factores de riesgo, las tres for- Cuando los parches se secan, el mo- ralización del nuevo fibrocartílago.33
mas de tratamiento proporcionaron nitor detecta la pérdida de contacto y Se ha desarrollado un campo dife-
malos resultados. Lamentablemente, dispara una alarma, que indica la ne- rente para la columna, administrado
este estudio no consideró el efecto cesidad de humedecer de nuevo los mediando bovinas duales que cu-
del tabaco como posible factor de parches. Los electrodos actualmente bren toda la zona lumbar. Producen
riesgo. disponibles duran hasta una semana un campo de 160 mG con 99 pulsos
Scott y King27 publicaron los re- antes de ser necesaria una nueva de 260 microsegundos.
sultados de un pequeño estudio aplicación de gel. Los parches se lle-
prospectivo a doble ciego en el que van puestos 24 horas al día y se cam- Datos clínicos
utilizaron acoplamiento por capaci- bian semanalmente, o con mayor fre- Se ha realizado un ensayo multi-
tación para el tratamiento de ausen- cuencia si es necesario por razones céntrico abierto con el dispositivo de
cias de consolidación establecidas. de higiene. El dispositivo utiliza una CEMP modificados en el que se han
Encontraron una asociación estadís- batería de 9 voltios, que debe cam- incluido 139 pacientes que presenta-
ticamente significativa entre la utili- biarse todos los días. La reacción cu- ban una o más fracturas no consoli-
zación de acoplamiento por capaci- tánea es generalmente leve. Si resulta dadas durante al menos 9 meses (al-
tación y la consolidación final. Seis necesario, los electrodos pueden mo- gunos más de 5 años).31 El tiempo
de las 10 ausencias de consolidación verse a una localización cutánea dife- prolongado de ausencia de consoli-
en el grupo tratado de forma activa rente. El tratamiento se interrumpe si dación sirvió como punto de partida,
consolidaron, lo que no ocurrió en la irritación cutánea es muy intensa. porque era poco probable que se pro-
ningún caso de los 11 en el grupo Se utilizan radiografías seriadas an- dujera la consolidación espontánea
placebo (p = 0,004). También se han teroposterior, lateral y oblícua para de la fractura. La única intervención
publicado dos estudios prospectivos apreciar la progresión de la consoli- aplicada fue la adición de tratamien-
a doble ciego sobre la realización de dación, como se realiza habitualmen- to con CEMP 8 horas al día durante
artrodesis lumbar utilizando acopla- te en el tratamiento de las fracturas. al menos 90 días. Se aplicaron cuatro
miento por capacitación. Goodwin y El dispositivo suele utilizarse 25 se- criterios para juzgar la consolidación
cols.28 estudiaron 179 pacientes dis- manas, y su uso se interrumpe cuan- de la fractura: puentes óseos cortica-
tribuidos aleatoriamente en dos gru- do la fractura consolida o pasados les con ausencia de movilidad en las
pos asignados para recibir electro- tres meses, si no existe ninguna evi- radiografías en estrés, dolor nulo o
dos activos o no activos como com- dencia de progresión de la consolida- mínimo, edema nulo o mínimo y no
plemento a una artrodesis lumbar. ción. necesidad de utilizar yeso. Al finali-
Estos autores encontraron un au- zar el protocolo de tratamiento, los
mento estadísticamente significativo pacientes que habían utilizado el dis-
(p = 0,0043) en las cifras de fusión en Campos electromagnéticos positivo al menos 3 horas al día du-
el grupo activo (84,7%) en compara- pulsados modificados rante un mínimo de 90 días experi-
ción con el grupo placebo (64,9%). mentaron tasas de consolidación sig-
La asociación de instrumentación al Principios científicos nificativamente superiores (p < 0,05)
aporte de injerto posterolateral en Se ha desarrollado una modifica- que los pacientes que fueron menos
los niveles afectados presentó nive- ción de los CEMP para reducir los re- cumplidores con el régimen de trata-
les más elevados de artrodesis que el quisitos de energía. Proporciona un miento (80 frente a 19,2%). No se
injerto no asociado a instrumenta- campo medio de 790 mG con series comprobaron diferencias estadística-
ción. En el grupo instrumentado, los de 21 pulsos de 260 microsegundos mente significativas en la tasa de
pacientes estimulados mostraron ci- que se repiten con una frecuencia de consolidación utilizando el dispositi-
fras de artrodesis más altas que los 15 Hz. Los dispositivos son solenoi- vo entre 3 y 6 horas, entre 6 y 9 horas,
tratados con placebo. des en forma de herradura y planos; y más de 9 horas. Se produjo la con-
algunos utilizan una bobina en for- solidación de las pseudoartrosis en
Indicaciones actuales ma de silla de montar. Se han sugeri- presencia de separaciones ≥ 6 mm,
El acoplamiento por capacitación do varios mecanismos de acción. Uti- independientemente de que el pa-
está indicado en las ausencias de lizando la señal de los CEMP origi- ciente fuese fumador o presentase
consolidación de los huesos largos y nales (también con una frecuencia de conminución, una fractura abierta,
del escafoides y como un método repetición de 15 Hz), Yen-Patton y una infección previa o procedimien-
complementario para favorecer las cols.33 demostraron que esta modifi- tos quirúrgicos múltiples. El segui-
artrodesis de columna. Cuando se cación de los CEMP multiplicaba el miento a más largo plazo 4 años más
utiliza el acoplamiento por capacita- número de vasos, o «brotes» de teji- tarde mostró básicamente las mismas
ción, generalmente se asocia inmovi- do endotelial, por 10 o por 15. La cifras de consolidación sin efectos
lización con yeso. Se cortan dos ven- neovascularización se produce in vi- adversos a largo plazo.
tanas pequeñas para la aplicación de tro pasadas entre 5 y 8 horas de esti- Mooney32 publicó los resultados
los electrodos, que se colocan en la mulación. Los autores también ob- de un ensayo clínico prospectivo,

73
Vol 2, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2003 393
Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea

multicéntrico, aleatorizado y contro- Spinal-Stim (Orthofix, MccKinney, liberación de IGF-II y la expresión de


lado por placebo sobre la estimula- Texas) está indicada como comple- receptores para IGF-II en los osteo-
ción con CEMP de artrodesis lumba- mento a la artrodesis quirúrgica para blastos. Los efectos de los CMC sobre
res. El estudio incluyó 195 pacientes aumentar la probabilidad de éxito de IGF-I e IGF-II en el callo de fractura
sometidos a artrodesis intersomática la artrodesis y como tratamiento no de las ratas fueron publicados por
(abordajes anterior y posterior). (Las quirúrgico para el rescate de artrode- Ryaby y cols.42 Existen estudios re-
artrodesis intersomáticas son más fá- sis fallidas de columna. La dosis re- cientes que han demostrado los efec-
ciles de evaluar que las artrodesis comendada es de al menos 2 horas al tos de los CMC sobre la consolida-
posterolaterales.) La fijación de la co- día hasta que se ha completado la ción experimental de las fracturas43,44
lumna se realizó con ganchos y ba- consolidación, habitualmente entre 3 y sobre modelos de animales osteo-
rras, previamente a la utilización de y 9 meses. pénicos,45,46 quizá mediados por la
tornillos pediculares. Se recomendó atenuación de señales sobre los osteo-
que los pacientes utilizaran el dispo- blastos dependientes de factor de ne-
sitivo 8 horas al día durante al menos Campos magnéticos crosis tumoral α.47 Aunque resulta
90 días o hasta la consecución de la combinados provocativo, es preciso realizar más
artrodesis. El análisis de la utiliza- estudios sobre el papel de los factores
ción del dispositivo y las tasas de éxi- Principios científicos de crecimiento en la transducción de
to de la artrodesis demostraron que Las bases científicas de los cam- CMC en las células y tejidos y sobre
una dosis de tan sólo 4 horas al día pos magnéticos combinados (CMC) la conexión con los beneficios clínicos
durante 90 días era suficiente para se basan en supuestos físicos confir- observados con la utilización de
aumentar de forma significativa mados mediante pruebas experimen- CMC.
(p = 0,005) las tasas de artrodesis. La tales, según los cuales, la combina-
utilización de forma constante a este ción de campos magnéticos estáticos Datos clínicos
nivel produjo una tasa de artrodesis y dinámicos afecta al transporte ióni- En un estudio piloto prospectivo y
global del 92% en el grupo tratado co a través de las membranas celula- aleatorizado de pacientes con neuro-
con CEMP y del 64,9% en el grupo res y repercute sobre la señalización artropatía de Charcot aguda en fase
placebo. En la segunda fase de este celular tisular dependiente de io- 1, 10 pacientes control y 11 pacientes
estudio, se incluyeron 126 pacientes nes.35-37 En concreto, se afirma que la tratados con CMC fueron seguidos
con una artrodesis fallida transcurri- combinación de campos magnéticos semanalmente y tratados hasta que la
dos al menos 9 meses desde la ciru- de CA y CC acopla los procesos de diferencia de temperatura de los dos
gía, a los que se les proporcionó el señalización celular dependientes de pies era inferior a 2 ºC, el volumen de
dispositivo para que lo utilizaran 8 calcio y dependientes de magnesio. los pies no defería más de un 10% y
horas al día durante al menos 90 Los estudios celulares sobre los se había producido la consolidación
días. No se realizó cirugía adicional. CMC han evaluado los efectos tanto de la fractura.68 Posteriormente, se
El estudio incluyó artrodesis tanto sobre las vías de transducción de se- añadieron 10 pacientes más al grupo
intersomáticas como posterolaterales ñales como sobre la producción de tratado con CMC. Los resultados
a uno o más niveles. De los pacientes factores de crecimiento. El modelo de mostraron que el tiempo medio hasta
que utilizaron el dispositivo al me- trabajo derivado de los estudios de la consolidación en el grupo control
nos 2 horas, el 67% consiguió una ar- Fitzsimmons y cols.38-40 propone que fue de 23,2 ± 7,7 semanas. Por el con-
trodesis sólida.32 En un estudio de los estímulos de corta duración con trario, el tratamiento con el dispositi-
cohortes históricas con 42 pacientes CMC durante 30 min activa la secrec- vo de CMC redujo el tiempo hasta la
tratados mediante estimulación con ción de factores de crecimiento (como consolidación a 11,1 ± 3,2 semanas
CEMP y 19 pacientes no estimula- el factor de crecimiento similar a in- (p < 0,001). No existieron diferencias
dos, Marks67 encontró que las tasas sulina II o IGF-II). Los efectos clínica- estadísticamente significativas entre
de mejoría de la artrodesis (97,6 y mente beneficiosos sobre la consoli- los grupos de tratamiento y control.
52,6%, respectivamente) presentaron dación ósea se producen por el au- La aplicación más reciente de los
diferencias estadísticamente signifi- mento de la producción de factor de CMC ha sido su utilización como
cativas (p < 0,001). crecimiento, y la estimulación corta complemento para estimular la artro-
(30 min) con CMC es un mecanismo desis de columna.69 En este sentido,
Indicaciones actuales de activación que se acopla a la regu- se realizó un estudio prospectivo,
La utilización de dispositivos de lación molecular normal de la conso- aleatorizado, a doble ciego y contro-
CEMP modificados está indicada en lidación ósea mediada por factores de lado por placebo sobre la artrodesis
las ausencias de consolidación que crecimiento. Los estudios en los que lumbar no instrumentada primaria.
no presentan signos radiológicos de se basa este modelo de trabajo han Los pacientes fueron sometidos a ar-
progresión de la consolidación ósea. demostrado la existencia de efectos trodesis de uno o dos niveles (entre
La dosis recomendada es de 3 horas de los CMC sobre el transporte de io- L3 y S1) utilizando bien sólo autoin-
al día, hasta que se completa la con- nes de calcio38 y la proliferación celu- jerto o autoinjerto combinado con
solidación, generalmente entre 3 y 6 lar.39 En 1995, Fitzsimmons y cols.40,41 aloinjerto. El dispositivo de CMC
meses. La utilización del dispositivo publicaron que los CMC aumentan la para su aplicación en columna pre-

394 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 74


Fred R. T. Nelson, MD y cols.

senta una única bovina posterior que riesgo (edad media, 57 años) sumado tociclasa y de la síntesis de FTC-β en
se centra sobre la zona de artrodesis. a la utilización de artrodesis sólo pos- células osteoblásticas.52 En los con-
Se aplicó este tratamiento 30 min al terolateral y no instrumentada. drocitos primarios, la aplicación de
día durante 9 meses. El parámetro ultrasonidos a 50 mW/m2 aumenta
principal de valoración fue la valora- Indicaciones actuales la liberación de calcio intracelular.53
ción de la artrodesis conseguida a los Se ha demostrado que la aplica- En osteoblastos de ratón, la produc-
nueve meses según el criterio de un ción de CMC durante 30 min al día ción de PGE2 a través de la inducción
grupo ciego que incluía al médico es eficaz para el tratamiento de las de ARNm para la cicloxigenasa-2 se
responsable del tratamiento, un ra- ausencias de consolidación y como produce de forma similar a cuando
diólogo musculoesquelético y un ci- tratamiento complementario en las se estimulan los mismos mediante
rujano de columna. La evaluación en artrodesis primarias de columna. tensiones en cizallamiento del fluido
este grupo de estudio fue diferente a Otras indicaciones de los CMC en el y fuerzas tensiles.55 Se ha demostra-
la empleada en otros estudios sobre futuro pueden ser la artrosis y las ar- do que los ultrasonidos aumentan la
la artrodesis de columna estimulada tropatías neuropáticas, pero la adop- expresión de genes implicados en las
con métodos no invasivos, porque la ción de aplicaciones adicionales re- fases de inflamación y remodelación
valoración de la consecución de la ar- querirá conocer mejor los mecanis- de la consolidación de las fracturas.
trodesis por parte de cirujano estaba mos a nivel tisular y realizar ensayos Los ultrasonidos de baja intensidad
supeditada a la opinión del resto del clínicos bien diseñados. estimulan la expresión de genes de
grupo. De los 243 pacientes incluidos agrecanos en cultivos de condrocitos
en el estudio, pudieron evaluarse 201. y la síntesis de proteoglicanos en
En los pacientes con dispositivos acti- Ultrasonidos condrocitos de rata aumentando la
vos, el 64% presentaba artrodesis só- expresión de genes de agrecanos.72
lida a los 9 meses; sólo el 43% de las Principios científicos Esto podría explicar el papel de los
artrodesis en el grupo placebo había Azuma y cols.70 confirmaron que ultrasonidos en la estimulación de la
consolidado (p = 0,003 utilizando la las oleadas de 200 microsegundos de osificación endocondral, lo que au-
prueba exacta de Fisher). En las pa- duración de ondas sinusoidales de menta la resistencia mecánica y todo
cientes de sexo femenino, el 67% de 1,5 MHz repetidas a una frecuencia el proceso de consolidación de un
las tratadas con el dispositivo consi- de 1 kHz y con baja intensidad hueso fracturado. Debido al efecto de
guió la artrodesis, que se produjo en (30 mW/cm2) son más eficaces que los ultrasonidos de baja intensidad so-
el 35% de las tratadas con placebo oleadas de 100 o 400 microsegundos bre cientos de genes implicados en un
(p = 0,001, utilizando la prueba exac- de duración o a una frecuencia de complejo sistema biológico destinado
ta de Fisher). Utilizando un modelo 2 kHz. Existen más datos proceden- a conseguir la consolidación de las
con un sólo efecto principal sobre los tes de estudios en animales que indi- fracturas, destacar el impacto de un
201 pacientes con análisis de la fusión can que la biología de la consolida- sólo gen probablemente induzca a
mediante determinaciones repetidas, ción de las fracturas puede acelerarse confusión. El tratamiento con ultraso-
se demostró un efecto principal del con la utilización de ultrasonidos, sin nido de baja intensidad durante un
tratamiento activo (p = 0,030). Utili- que una fase concreta de la consoli- período de 10 días estimuló la vascu-
zando un modelo con efecto principal dación sea especialmente más sensi- larización en un modelo de consolida-
e interacción entre tiempo y trata- ble que las otras.70 Existe una gran ción de fracturas utilizando osteoto-
miento, la interacción tiempo-trata- variedad de mecanismos propuestos mías de cúbito en perros.73 En general,
miento fue significativa (p = 0,024), lo para explicar cómo estimulan los ul- se cree que el aumento de flujo san-
que indica una consolidación más rá- trasonidos la consolidación de las guíneo es el principal factor implica-
pida. Los autores concluyeron que la fracturas.9 Un aumento mínimo de la do en el estímulo de la consolidación
utilización complementaria de dispo- temperatura local (bastante por de- de las fracturas. De hecho, uno de los
sitivos de CMC en artrodesis lumba- bajo de 1 °C) puede aumentar la acti- principales objetivos biológicos de la
res no instrumentadas consigue una vidad de algunas enzimas como la respuesta inflamatoria es restablecer
tasa de artrodesis más elevada y ar- metaloproteasa de matriz tipo 1 (co- la vascularización del área lesionada.
trodesis más precoces. Éste ha sido el lagenasa intersticial), que son extre-
primer ensayo clínico aleatorizado de madamente sensibles a variaciones Datos clínicos
artrodesis lumbar posterolateral no pequeñas de temperatura.71 También Los primeros estudios clínicos
instrumentada en el que la evalua- se ha comprobado que los ultrasoni- realizados sobre la utilización de ul-
ción ha sido realizada por un grupo dos modifican la velocidad de entra- trasonidos se centraron en la reduc-
no sesgado de observadores en situa- da y salida de iones potasio, aumen- ción del tiempo de consolidación. En
ción ciega. Las cifras de artrodesis de tan la incorporación de calcio tanto un estudio aleatorizado, a doble cie-
este estudio son menores que las de en el cartílago en diferenciación go y controlado por placebo sobre 67
otros estudios publicados sobre artro- como en los cultivos de células óseas fracturas de tibia cerradas o abiertas
desis no instrumentada. Se piensa e incrementan la actividad de segun- de grado 1, la utilización de ultraso-
que esto es debido al hecho de que dos mensajeros que se acompaña de nidos durante 20 min al día a 30
los pacientes incluidos eran de alto modulación de la actividad adenila- mW/cm2 produjo una reducción sig-

75
Vol 2, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2003 395
Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea

nificativa del 24% (p < 0,01) en el aprobación al tratamiento de las au- los casos en los que no se emplea es-
tiempo hasta la consolidación clínica sencias de consolidación estableci- timulación. La relación coste-eficacia
(86 ± 5,8 días en el grupo de trata- das. El dispositivo requiere la aplica- de cualquier modalidad de estimula-
miento activo y 114 ± 10,4 días en el ción a diario, durante 20 minutos, del ción depende de la identificación de
grupo control).48 Utilizando criterios transductor de ultrasonidos sobre la las fracturas que mejor responden,
tanto clínicos como radiológicos, se piel, practicando una ventana en el de las necesidades de fijación e injer-
apreció una reducción del tiempo de dispositivo de inmovilización. El dis- to, y del empleo y circunstancias per-
consolidación del 38%. Doce de los positivo no es portátil; debe conec- sonales y sociales del paciente.
34 pacientes del grupo placebo (35%) tarse a una fuente de energía en la
sufrieron retraso de consolidación, lo pared durante su uso. La profundi-
que ocurrió sólo en 2 de los 33 pa- dad de penetración es de 3,5 cm, por Conclusiones
cientes (6%) tratados con ultrasoni- lo que el dispositivo tiene que que-
dos (p < 0,01). En otro estudio multi- dar cerca del hueso para ser eficaz. La estimulación física mediante
céntrico, prospectivo, aleatorizado, a campos eléctricos y ultrasonido es im-
doble ciego y controlado por placebo portante en algunas aplicaciones orto-
que incluyó 61 fracturas de radio dis- Uso clínico pédicas, como las ausencias de conso-
tal desplazadas en sentido dorsal, el lidación y las artrodesis de columna.
tiempo medio hasta la consolidación Cuando se tratan ausencias de El efecto común de estas fuerzas pare-
experimentó una reducción significa- consolidación con campos físicos, el ce ser un aumento del calcio intrace-
tiva del 38% (p < 0,0001) en los pa- grado de inmovilización necesario lular mediante una variedad de meca-
cientes tratados con ultrasonidos para que el paciente esté cómodo es nismos celulares. En determinados
(61 ± 3 días) en comparación con el generalmente similar al necesario casos, las tasas de éxito se aproximan
placebo (98 ± 5 días).49 El tratamiento para la consolidación gradual sin es- a las de los procedimientos quirúrgi-
con ultrasonidos produjo una pérdi- timulación. Las ausencias de consoli- cos. Las fuerzas físicas también pue-
da de reducción significativamente dación deben estar adecuadamente den utilizarse para estimular algunas
menor (20 ± 6%) que el placebo estabilizadas y presentar un buen técnicas abiertas, como el aporte de
(43 ± 8%).49 Otros estudios clínicos potencial de consolidación (buena injerto para la consolidación de las
han demostrado la reducción del cubierta de partes blandas y vascula- fracturas, las artrodesis de los miem-
tiempo de consolidación utilizando rización). La presencia de una pseu- bros y de la columna. Aún no dispo-
ultrasonidos, incluso en procedi- doartrosis sinovial (similar a la su- nemos de datos publicados sobre los
mientos de elongación ósea.9 El trata- perficie articular) constituye una resultados en términos de reincorpo-
miento con ultrasonidos de las au- contraindicación para el empleo de ración laboral o a actividades específi-
sencias de consolidación proporcio- dispositivos de estimulación física. Si cas. Está información será de impor-
nó una tasa de consolidación del 85% una fractura tiene movilidad palpa- tancia a la hora de comparar estos dis-
en 358 casos, con un período medio ble, suelen inmovilizarse las articula- positivos con técnicas alternativas
hasta la consolidación de 14 meses.9 ciones por encima y por debajo; sin para estimular la consolidación de las
Los ultrasonidos no son efectivos embargo, algunas fracturas de húme- fracturas. En el futuro, la investiga-
en todas las situaciones en las que es ro, antebrazo y pierna pueden inmo- ción sobre campos eléctricos se dirigi-
necesaria la consolidación ósea vilizarse con mayor efectividad utili- rá al estudio de fracturas de alto ries-
(como las fracturas de tibia estabili- zando ortesis. Los retrasos y ausen- go, artrodesis fallidas, fijación de im-
zadas con fijación intramedular). En cias de consolidación que presentan plantes porosos, osteoporosis y revas-
otros estudios clínicos se ha eviden- mala alineación requieren la correc- cularización tras el forage de la osteo-
ciado mejoría de la consolidación de ción quirúrgica previa a la consolida- necrosis de la cabeza femoral. La esti-
las fracturas en pacientes fumadores, ción. La carga se decide basándose mulación de la síntesis de cartílago ar-
con diabetes, con insuficiencia renal en los mismos criterios utilizados ticular en la artrosis está actualmente
o que utilizaban corticoides. cuando se trata sin estimulación una en investigación. Se está estudiando el
fractura que consolida lentamente. Si papel de los ultrasonidos en la esti-
Indicaciones actuales se va a utilizar estimulación física mulación de las fracturas recientes en
En octubre de 1994, se aprobó la después de la osteosíntesis y/o apor- pacientes con problemas asociados,
utilización de ultrasonidos para la te de injerto a una ausencia de conso- como edad avanzada, diabetes, con-
estimulación de fracturas recientes. lidación, el tratamiento postoperato- sumo de tabaco, insuficiencia vascu-
En febrero de 2000, se extendió la rio es generalmente el mismo que en lar y obesidad.

396 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 76


Fred R. T. Nelson, MD y cols.

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