LA INTERCONSULTA: UNA

MIRADA SISTEMICA
Lic. Eduardo
CAZABAT
Dr. Daniel
KLOTZMAN
Trabajo presentado en
las IV Jornadas de
Residentes de Salud
Mental de la Provincia
de Buenos Aires. La Plata
12 al 14/12/90.

Introducción

La Interconsulta en el ámbito médico-hospitalario siempre ha originado

conflictos de competencias entre las diferentes especialidades. Esto se
complica aún más, si una de esas especialidades se vincula con el área de
la Salud Mental, probablemente debido a las dificultades de establecer un
código común.

Quizás estos conflictos disminuirían en forma sensible si trabajáramos

con un modelo de equipo interdisciplinario. Con esta idea comenzamos a
trabajar en algunos servicios de nuestro hospital hace aproximadamente
dos años.

El nuestro es un hospital general de agudos, que cuenta con un servicio

de salud mental. Los autores nos desempeñamos en el área de
Interconsulta de este servicio, que tiene la particularidad de tener una
ideología sistémica. Desde esta óptica desarrollaremos nuestro trabajo.
Resumen del Cuadro Clínico

Diego, de 10 años estaba internado en la Unidad de Terapia Intermedia.

Hacía unos días había ingresado al quirófano de una clínica para ser
intervenido por una apendicitis. Salió de él en coma vigil debido a un
accidente anestésico. Una vez llegado a nuestro hospital, el médico de
cabecera nos solicitó la Interconsulta ya que la madre no concurría
regularmente, y cuando lo hacía, se mantenía distante, sin tomar
contacto con su hijo. Según experiencias previas registradas por los
médicos, esta situación empeoraba el pronóstico de recuperación de
Diego.

Desarrollo de la Interconsulta

La Interconsulta se extendió durante tres semanas en las cuales se

realizaron siete entrevistas, que relataremos esquemáticamente,
detallando: con quién se realizó, su contenido, nuestros objetivos e
intervenciones.

1* entrevista: se realizó con el médico de cabecera quien nos plantea el

caso y el motivo de la Interconsulta.

Nuestros objetivos fueron:

a) entrar en el sistema conformado por el paciente, la familia y el sistema

asistencial (médico, residente, enfermeras).
b) llevar a cabo un diagnóstico contextual, vale decir identificar las pautas de
interacción entre los miembros del sistema que mantienen el problema.
c) recortar el subsistema de impacto, entendiéndolo como aquél al que van
dirigidas las principales intervenciones.

2* entrevista: se realizó con la madre de Diego.

Nuestros objetivos fueron:

a) hacer joining por medio de una actitud empática.

 b) Apuntalar y amplificar las conductas positivas de la madre hacia Diego,
resaltando o reforzando las conductas deseadas, reformulando como rechazo
de la situación traumática lo que era leído por el sistema asistencial como
rechazo al hijo.

3* entrevista: con Diego y la madre, quien manifiesta deseos de

trasladarlo a su obra social.

Nuestros objetivos fueron:

a)observar las pautas de interacción entre madre e hijo que indujeron al

equipo de salud a realizar dicha lectura, y obtención de datos para
reformularla.
b) reforzar las intervenciones hechas a la madre.

4* entrevista: con las enfermeras y el médico. Según entendemos, ésta

es una entrevista clave en el proceso de la Interconsulta, por lo tanto
pasamos a relatar brevemente su contenido:

La interpretación dada por las enfermeras a los hechos, en su afán de

brindar mejor atención a Diego era la siguiente:

"la madre no se hace cargo de Diego, no viene nunca, y cuando está, ni lo

toca...", "si fuera mi hijo, viviría al lado de él", "recuerdo el caso X que la madre
se dedicó exclusivamente al chico y salió; a ésta parece que no le importara...".

Nuestros objetivos fueron:

a) hacer joining con las enfermeras, aceptando su interpretación de los

hechos, y connotando positivamente su actitud colaborativa. De esta manera
se establece una alianza terapéutica, que posibilita cambiar esta construcción
de realidad desde adentro, sin generar resistencias, tal como detallamos a
continuación.
b) sembrar la duda acerca de la estabilidad de la conducta de la madre. Para
ello atribuímos otro significado a la distancia que ella imponía: lo que ellas
entendían como desamor o rechazo, lo reformulamos como shock emocional,
 dificultad para asumir la situación, rechazo de la situación traumática, y no del
hijo.

Amplificamos las pequeñas conductas positivas, como indicadores de un

probable proceso de cambio, con la intención de producir un feedback
positivo (efecto Rosenthal).

Aprovechando la actitud vigilante de las enfermeras, intentamos

desplazar su foco de observación de los aspectos negativos a los positivos,
pidiéndoles que los registren para luego informarnos de la evolución,
estableciendo de esta manera una alianza con ellas.

5* entrevista: - una semana después - efectuada con Diego y la madre.

Observamos una actitud de mucha mayor proximidad y contacto físico
(lo acaricia, le habla, lo acomoda, lo higieniza, etc.); ya no piensa en el
traslado.

Nuestros objetivos fueron:

a) chequear el resultado de las intervenciones previas.

b) reforzarlas, felicitándola por los avances de Diego, atribuyéndolos en parte,
a su cuidado.

6* entrevista: efectuada con las enfermeras, quienes corroboran los

cambios que nosotros habíamos observado en la entrevista precedente.

Nuestros objetivos fueron:

a) chequear el resultado de nuestra intervención.

b) reforzarla, felicitándolas por la labor realizada en la observación y
estimulación que espontáneamente habían comenzado a brindar a la madre.

7* entrevista: con toda la familia al momento del alta.

Nuestros objetivos fueron:

a) chequear la organización que se dio la familia para garantizar la

 continuidad del tratamiento médico y de la rehabilitación.

Discusión

Intentaremos ahora explicar el fundamento de las acciones realizadas

durante esta Interconsulta

Nuestro interés estuvo centrado en destrabar los mecanismos que

dificultaban la tarea médica, de acuerdo con la demanda expresada por el
médico, que para nosotros es nuestro cliente o consultante.

El problema presentado tenía múltiples abordajes posibles; el criterio

para elegir el que expusimos estuvo determinado entre otros factores, por
el tiempo disponible (era urgente la adecuada estimulación de Diego para
su evolución favorable). De haber dejado pasar más tiempo, el conflicto
madre-enfermeras se habría cronificado.

Cómo elegimos el foco para nuestra intervención?. Siguiendo a H.

Goolishian (4) recortamos el sistema a partir de considerar quiénes están
implicados o afectados por el problema, y manteniéndolos con su acción.

Entendemos que la construcción de realidad de las enfermeras

dificultaba la concurrencia de la madre a terapia intermedia por la
incomodidad que debía sentir en ese medio percibido como hostil. En
términos cibernéticos, esta pauta de interacción funcionaría como un
feed back negativo, manteniendo la situación problemática (homeostasis
del sistema). Por lo tanto, dicha construcción fue el blanco principal de
nuestra intervención, y las enfermeras el subsistema de impacto (1).

En consecuencia, reformulamos algunos de los hechos proponiéndoles

un sentido diferente, e intentamos desplazar el foco de atención de las
enfermeras hacia datos que, hasta ese momento, eran pasados por alto
(las conductas positivas de la madre), y que al ser incongruente con la
construcción previa, debía provocar su cambio.
Este cambio en la construcción de la realidad produce un cambio de
actitud, modificando de esta manera la interacción y por lo tanto la
realidad misma (6).

Conclusiones

En primer término, nos parece importante tener presente que, como

interconsultores, nuestra función no es "hacerle terapia" al paciente o al
médico. El médico es nuestro consultante, y nuestra acción apunta a la
resolución del problema presentado. De esta manera trabajamos sobre la
demanda puntual, específica y nuestro parámetro de evaluación es el
estado final del problema y la propia evaluación del médico.

Asimismo, pensamos que debemos mantener una posición meta respecto

a la situación planteada, preservando nuestra capacidad para determinar
el dominio de acción.

En último término, consideramos útil y productivo, centrar nuestro

enfoque en la salud, en los aspectos positivos. Esto nos permite
aprovechar los recursos ya existentes en los integrantes del sistema
asistencial, y, al mismo tiempo potenciarlo; aumentar nuestra
operatividad y nuestra eficacia, acortando el tiempo de nuestra
involucración en cada caso en particular.

Bibliografía

1. Casabianca R., y Hirsch H., Cómo equivocarse menos en terapia.

Universidad del Litoral, 2da. ed., 1992.

2. Fisch, R., Weakland, J., y Segal, L.,La táctica del cambio.Bs.

As. Herder, 1982.

3. Frank,J., Salud y persuasión. Un estudio comparativo de la

psicoterapia. Bs. As. Ed. Troquel, 1977.
4. Goolishian, H., y Winderman, L., "Constructivismo, autopoiesis y
sistemas determinados por problemas." Sistemas Familiares, Año 5,
N* 3, Diciembre de 1989. pág. 19-30

5. Herr,J., y Weakland, J., Terapia interaccional y tercera edad. Bs. As.,

Nadir, 1988.

6. Hirsch, H. y Berezosky, I., "Construcción de redefiniciones: base de

todo proceso terapéutico", en H. Hirsch y H. Rosarios, Estrategias
psicoterapéuticas institucionales. La organización del cambio. Bs. As.,
Nadir, 1987. págs. 45-53

7. Hirsch, H., y Rosarios, H., Estrategias psicoterapéuticas

institucionales. La organización del Cambio. Bs. As., Nadir, 1987.

8. Watzlawick, P., Weakland, J., y Fisch, R., Cambio. Bs. As.,

Herder, 1974.

9. Weakland, J.,Fisch, R., Watzlawick, P., y Bodin, A.: " Terapia breve
focalizada en la resolución de un problema." Revista Argentina de
Psicología, año VI, N* 19/20,1975/1976, pags. 33-56