PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

RSUP WIRA USADHA RUANG……………..

TANGGAL MRS……………..

Sumber data : Pasien , Keluarga terdekat, Lain-lain ………………………..

Tanggal Pengkajian
I.IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………
Umur : ………tahun
Jenis Kelamin : L / W
Agama : Hindu, Islam , Protestan ,

Protestan , Katolik , Budha

Lain-lain
Pendidikan : Tidak ada , SD, SLTP ,

SLTA , PT
Status Perkawinan : Kawin , Tidak kawin,

Janda , Duda
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
PENANGGUNG
Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ………tahun
Jenis Kelamin : L / W
Agama : Hindu, Islam , Protestan ,

Protestan , Katolik , Budha

Lain-lain
Pendidikan : Tidak ada , SD, SLTP ,
 SLTA , PT
Status Perkawinan : Kawin , Tidak kawin,

Janda , Duda
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien :
……………………………………………………………………..
II. DATA FISIK
1. Keluhan Utama saat MRS :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat terdahulu :
a. Pernah MRS sebelumnya ? Ya, Tidak Alasan
………………………………………………..
Lamanya ……………………………………..
b. Pernah Operasi ? Ya , Tidak Jenisnya
……………………………………………………………
c. Riwayat Penyakit Keturunan : Jantung, Hipertensi, DM, Penyakit paru
Hepatitis Kelainan jiwa
Epilepsi Dll
d. Riwayat Alergi ? Ya
Tidak
III. KEADAAN UMUM
Suhu : …………OC Tekanan Darah :
…………………………………………… mmHg
Nadi : Frekuensi ……………………….. x/menit Pernafasan :
…………………………………………. x / menit
Teratur, Tidak teratur
Kesadaran : Composmentis, Apatis, Soporo Koma, Coma , Sulit dinilai
IV.SISTEM PERNAFASAN
1. Inspeksi : Normal , Kifosis , Lordosis, Dada burung, Lainnya
Irama nafas : Teratur , Chynes Stokes, Kusmaul , Biot, dll
Ketidaknyamanan bernafas :
Dyspnea, Retraksi dinding dada,
Nafas cuping hidung Lain-lain
Suara batuk : Produktif , Kering , dll
Cyanosis : Ya, Tidak
2. Palpasi :
Vokal Premitus : di kanan , di kiri ,
di depan , di belakang , menyeluruh
3. Perkusi
Suara yang didapat pada perkusi :
Sonor, Redup, Pekak, Timpany
4. Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler , Bronkial
Bronchovesikular,
Tidak terdengar
Suara ucapan : Normal, Bronchophoni Egophoni , dll…………….
Suara tambahan : Rhonchi, Wheezing
Lainnya…………………….
Masalah Keperawatan :
V. SISTEM KARDIOVASKULER
Nyeri Dada, Palpitasi, Pusing
Pingsan , Perdarahan pada……………………
Oedem pada ………………………………………
Hematoma pada ……………………………….
Keluhan lain ………………………………………
VI.SISTEM NEUROLOGIS
Nilai GCS : E V M . Pupil : isokor,
anisokor
Reflek cahaya : Kanan + -
Kiri + -
Bicara : Pelo, Cadel
Keluhan lain :
Kesemutan pada………………………………………….
Bingung, Tremor, Kejang
Gelisah , Pendengaran kurang
dll……………………………………………………………
Kelemahan/parase di……….. Kanan, Kiri
Kelumpuhan/plegi di………… Kanan, Kiri
Lain-lain ………………………………………………………….
VII. SISTEM INTEGUMEN
Kecelakaan , Kulit Pucat, Sianosis
Kering, Lembab, Gatal, Icterus
Macula, Papula, Excoreasi

Erytema, Vesikula, Ulcus, Pustula

Oedem pada……………………………………………
Hematoma pada ……………………………………
Luka/ Vulnus…………………pada……………….
Turgor kulit Baik, Sedang Kurang
 Jaringan Abnormal : Jenis…………………………
Lokasi ………………………
Keluhan lain…………………………………………………..
VIII. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Nyeri (Otot/tulang) pada…………………………
Kaku sendi, pada……………………………………..
Bengkak sendi, pada……………………………….
Fraktur (terbuka/tertutup) pada…………….

Alat bantu ………………………………………………

Pergerakan Baik, Terbatas
Keluhan lain………………………………………………….
……………………………………………………………………..
IX. SISTEM PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN
Penglihatan: Berkurang, Kabur
Ganda, Gelap/Buta
Visus: /
Sclera : Kuning / Icterus
Conjungtiva : Anemis Merah muda
Nyeri : Ya Tidak
Kornea : Keruh , Berbintik
Alat bantu : Kaca mata , Kontak lens

Pendengaran : Berdengung, Berkurang

Tuli
Alat bantu dengar : Ya, Tidak
Keluhan lain ………………………………………………….
………………………………………………………………………
X. NUTRISI
TB: …………….cm. BB:…………….kg. LK: …………cm
LL : ………………..cm
Status Gizi : Baik, Kurang, Buruk
Pola makan :
Frekuensi : …………………..x/hr
Makanan kesukaan : ……………………………………
Makanan pantangan/alergi:…………………………
Pola Minum :
Jumlah : ………………….cc/hr
Jenis : ……………………………….
Nafsu makan : Baik, Kurang, Sedang
 Berlebihan, Tidak ada
Keluhan : Mual, Muntah
Sakit menelan, Sulit menelan
Lainnya
Diet Khusus: …………………………………………………….
Keluhan lain : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………
XI. SISTEM PERKEMIHAN
Nyeri pinggang: Ya, Tidak
BAK : Lancar, Menetes, Inkontinensia
Retensi, Alat bantu
Warna : ………………………………………………….
Jumlah Urine/24 jam: …………………………… cc
Frekuensi : ………………………x/hr
Keluhan lain : …………………………………………………..
XII. SISTEM GASTROINTESTINAL
BAB : Pola: Teratur, Tidak
Frekuensi: …………x/hr. Konsistensi: …………….
Warna : ……………….. Darah Ya Tidak
Nanah: Ya, Tidak
Bising Usus: Ya, Tidak
Kembung pada perut : Ya, Tidak
Nyeri tekan : Ya,di……………… Tidak
Benjolan: Ya,di……………………. Tidak
Keluhan lain: …………………………………………………..
XIII. ISTIRAHAT DAN TIDUR
Pola tidur malam : lamanya……………………….jam
Pukul……………s/d ………………
Pola tidur siang : Ya, lamanya……………………
Tidak pernah, Kadang
Penggunaan obat tidur : Ya, Tidur
Kebiasaan : Imsomnia, Mimpi buruk
Tidur berjalan, Mendengkur
Pakai lampu, Pakai bantal tinggi
XIV. KEBERSIHAN DIRI
Kebersihan Tubuh : Bersih, Tidak bersih
Mandi : …………..x/hr. v
Dengan sabun : Ya, Tidak
Ganti baju : …………………………x/hr
Kebersihan rambut : Bersih, Tidak bersih
Keramas :…………………….x/hr
Gigi : Bersih, Tidak bersih
Gosok gigi: …………………..x/hr
XV. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Mandi : Mandiri, Dibantu, Tergantung
Makan : Mandiri, Dibantu, Tergantung
Berpakaian : Mandiri, Dibantu,
Tergantung
Bergerak : Mandiri, Dibantu,
Tergantung
XVI. SISTEM REPRODUKSI
Kebersihan : Bersih, Tidak
Kemerahan : Ada, di……………… Tidak
Gatal : Ada, di …………………….. Tidak
Nyeri: Ya, di…………………………. Tidak
Kelainan bawaan …………………………………………..
Keluhan lain …………………………………………………..
……………………………………………………………………….
XVII. PSIKOSOSIAL
Penampilan : Rapi, Tidak rapi
Bicara: Cepat, Membisu, Lambat
Suasana hati : Sedih, Takut, Cemas,
Tidak punya harapan,
Halusinasi, Ilusi
dll…………………………………………………………..
Proses Pikir : Blocking, Flight of Ideas
Cirkumstansial
Gangguan Orientasi : waktu, tempat, orang
Ada, Tidak
Mekanisme pertahanan diri : suami/istri
Anak, teman, orang tua
Hubungan dengan orang lain : baik, tidak
Lain-lain …………………………………………………………
………………………………………………………………………
XVIII. SPIRITUAL
Kegiatan Beribadah : Selalu, Kadang
Tidak pernah
Kegiatan agama yang dilakukan ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA MEDIS
PROGRAM THERAPY