Sunteți pe pagina 1din 23

2.

EVALUAREA PREOPERATORIE

În Statele Unite, în fiecare an, zeci de milioane de pacienţi suferă o


intervenţie chirurgicală ce necesită anestezie generală, epidurală sau
rahianestezie. Dintre aceştia, un număr disproporţionat de mare au vârsta peste
65 de ani. Deşi majoritatea pacienţilor nu suferă complicaţii ca rezultat al
intervenţiei chirurgicale sau anesteziei, aproximativ 3-10 % prezintă totuşi o mor-
biditate semnificativă, ce rezultă în special ca urmare a complicaţiilor cardiace,
pulmonare sau infecţioase.
Rolul consultaţiei medicale include definirea clară a afecţiunilor medicale
ale pacientului, evaluarea severităţii şi stabilităţii acestora, evaluarea riscului
chirurgical şi recomandarea măsurilor perioperatorii pentru reducerea acestui risc.

Efectele fiziologice ale anesteziei şi chirurgiei

Complicaţiile anestezice şi chirurgicale sunt, în mare parte, rezultate


logice ale efectelor fiziologice cunoscute. Atât anestezicele generale cât şi cele
folosite pentru anestezie epidurală sau rahianestezie determină vasodilataţie
periferică, iar majoritatea regimurilor folosite pentru anestezia generală scad de
asemenea contractilitatea miocardică. Aceste efecte au adesea drept rezultat o
hipotensiune relativă tranzitorie sau, mai rar, hipotensiune prelungită. Scăderea
fluxului respirator produsă de anestezia generală, epidurală şi rahianestezie poate
închide căile aeriene mici, ducând la atelectazie. Nivelele de epinefrină şi
norepinefrină cresc în cursul intervenţiei chirurgicale şi rămân crescute timp de
una sau două zile. Nivelul seric al cortizolului este în general crescut timp de 1-3
zile, iar cel al hormonului antidiuretic poate rămâne crescut până la 1 săptămână
postoperator.
Nu există dovezi că anestezia epidurală sau rahianestezia ar fi preferabile
anesteziei generale, din punct de vedere al consecinţelor cardiace sau al
prognosticului global al actului chirurgical. în general, alegerea tehnicii şi a
agentului anestezic ar trebui lăsate în seama anestezistului.

1
Evaluarea pacientului asimptomatic

Pacienţii fără afecţiuni medicale semnificative - în special cei sub 50 de


ani - prezintă un risc foarte scăzut de complicaţii perioperatorii. Evaluarea
preoperatorie a acestor pacienţi trebuie să includă anamneza şi examenul fizic
complet. Un accent special se pune pe evaluarea stării funcţionale, toleranţei la
efort şi simptomelor şi semnelor cardiopulmonare, în vederea descoperirii unor
afecţiuni preexistente nedecelate (în special boli cardiopulmonare) care ar putea
necesita investigaţii suplimentare înainte de intervenţie. În plus, trebuie
consemnată o anamneză ţintită a hemoragiilor (Tabelul 2.1), pentru a descoperi
tulburări ale hemostazei ce ar putea contribui la pierderea excesivă de sânge în
timpul intervenţiei chirurgicale.
La pacienţii al căror istoric şi examen fizic nu evidenţiază probleme
medicale semnificative, investigaţiile de rutină trebuie să includă o ECG cu 12
derivaţii la bărbaţii peste 40 ani şi femeile peste 50 ani, în special pentru
evidenţierea semnelor de ischemie miocardică silenţioasă sau infarct. La pacienţii
sănătoşi asimptomatici, alte investigaţii nu sunt utile şi nu se recomandă. Totuşi,
evaluarea preoperatorie poate reprezenta o ocazie de a efectua alte teste care
sunt recomandate în cadrul investigaţiilor de rutină (vezi Capitolul 1).

Tabelul 2.1. Anamneză ţintită preoperatorie a hemoragiilor.1


1. Aţi prezentat sângerări prelungite sau s-a umflat limba sau gura după ce v-
aţi muşcat sau tăiat limba, obrazul sau buza?
2. Vă apar echimoze mai mari decât o monedă fară să vă puteţi aminti când
sau cum v-aţi lovit?
3. Aţi prezentat vreodată o sângerare care a reînceput a doua zi după o
extracţie dentară?
4. Hemoragia după o operaţie a fost greu de stopat? Au apărut vreodată
vânătăi neobişnuite în jurul unei plăgi operatorii sau leziuni?
5. O rudă de sânge a avut probleme legate de o hemoragie neobişnuită sau
hemoragie după operaţie?
1
Adaptat, cu permisiune, după Rapoport SI: Preoperative hemostatic evaluation Blood 1982;
61:229.

2
Evaluarea riscului cardiac

Complicaţiile cardiace ale chirurgiei noncardiace reprezintă probabil cauza


majoră a morbidităţii şi deceselor perioperatorii. Ca urmare, acesta a fost domeniul
cel mai larg studiat al medicinei perioperatorii.
Cele mai importante complicaţii cardiace perioperatorii sunt infarctul
miocardic, insuficienţa cardiacă congestivă şi moartea de origine cardiacă. Vârsta
înaintată, afecţiunile coronariene preexistente şi insuficienţa cardiacă congestivă
sunt principalii factori de risc pentru dezvoltarea acestor complicaţii.
Arteriopatia (boala) coronariană
În fiecare an, aproximativ un milion din pacienţii supuşi unei intervenţii
chirurgicale suferă o complicaţie cardiacă; 50.000 din aceştia fac un infarct
miocardic. Pacienţii fară arteriopatie (afectare) coronariană au un risc extrem de
scăzut (< 0,5%) pentru complicaţii cardiace ischemice perioperatorii, iar cei cu
boală coronariană cunoscută sau suspectată, aşa cum sunt definiţi în Tabelul 2.2,
au un risc de cinci până la 50 de ori mai mare pentru acest tip de complicaţii.

Tabelul 2.2. Caracteristici ce definesc pacienţii cu arteriopatie (boală)


coronariană cunoscută sau suspicionată.1
1. Antecedente de infarct miocardic
2. Semne angiografice de arteriopatie (boală) coronariană
3. Semne de ischemie la investigaţii neinvazive anterioare
4. Angină pectorală tipică
5. Afecţiune vasculară periferică
1
Adaptat, cu permisiune, după Ashton CM et al: The incidence of perioperative myocardial
infarction in men undergoing noncardiac surgery Ann Intern Med 1993; 118:504.

Tabelul 2.3. Clasificarea anginei după Canadian Cardiovascular Society.1


I. Activitatea fizică obişnuită, cum ar fi mersul pe jos sau urcatul scărilor, nu
produce angină. Angina apare la eforturi intense, bruşte sau prelungite,
efectuate la locul de muncă sau ca agrement.
II. Uşoară limitare a activităţii obişnuite. Angina apare la mers pe jos sau urcat
scările rapid, urcatul pantelor, mers pe jos sau urcat scările după mese, sau
doar în primele ore după trezire. Angina apare la urcatul a nu mai mult de
un etaj în ritm normal şi în condiţii normale.
III. Limitare marcată a activităţii fizice obişnuite. Angina apare la mersul pe teren
plat sau urcarea unui etaj în ritm normal şi în condiţii normale.
IV. Incapacitate de a efectua orice activitate fizică fără disconfort; angina poate
fi prezentă în repaus.

3
1
Reprodus, cu permisiune, după Campeau L: Grading of angina pectoris[scrisoare] Circulation
1975; 54:522.

La pacienţii cu arteriopatie (boală) coronariană, riscul estimat pentru


complicaţii cardiace poate fi mai bine precizat prin evaluarea severităţii
simptomelor de angină şi utilizarea judicioasă a indicilor multifactoriali şi a
investigaţiilor neinvazive pentru ischemie. Severitatea simptomelor anginoase este
evaluată cu mare acurateţe utilizând o scală standardizată, cum ar fi cea
prezentată în Tabelul 2.3. Indicii multifactoriali combină mai mulţi parametri clinici
pentru a estima riscul global de complicaţii cardiace. Doi dintre cei mai frecvent
utilizaţi indici sunt prezentaţi în Tabelul 2.4. De notat că aceşti indici sunt asemă-
nători în ceea ce priveşte ponderea relativă acordată severităţii bolii coronariene şi
insuficienţei cardiace congestive. Ambii indici au fost validaţi de studii
independente.

Tabelul 2.4. Indici multifactoriali de risc cardiac


Factori de risc Puncte Interpretare
Goldman et al
5
Vârsta > 70ani
IM în ultimele 6 luni 10
Z3 de galop sau distensie venoasă
11
jugulară
Stenoză aortică importantă 3 Clasa I: 0-5 puncte= risc mic
Alt ritm decât cel sinusal sau ESA la Clasa II: 6-12 puncte = risc
7 intermediar
ultima ECG preoperator
> 5 ESV/min documentate în orice Clasa III: 13-25 puncte = risc
7 înalt
moment înainte de operaţie
P02 < 60 sau PC02 > 50 mmHg; K+< 3 Clasa IV: >26 puncte = risc
sau HCO;< 20 mEq/1; uree > 50 sau Cr înalt
> 3 mg/dl; AST anormală, semne de
afectare cronică hepatică sau 3
imobilizare la pat de cauză necardiacă;
sau operaţii intraperitoneale,
intratoracice sau aortice
Operaţie de urgenţă 4
Detsky et al
10
IM în ultimele 6 luni
IM mai vechi de 6 luni 5 < 15 puncte= risc scăzut
Clasificare Canadian Cardiovascular > 15 puncte= risc înalt
10
Society Angină clasa III
Angină clasa IV 20
Angină instabilă în ultimele 6 luni 10

4
Edem pulmonar acut în ultima
10
săptămână
EPA oricând în antecedente 5
Suspiciune de stenoză aortică critică 20
Alt ritm decât sinusal sau ritm sinusal
5
plus ESA la ultima ECG preoperatorie
> 5 ESV/min oricând înainte de
5
intervenţie
Stare generală medicală precară 5
Vârsta > 70 ani 5
Operaţie de urgenţă 10
+
Legenda: AST = aspartat aminotransferaza; Cr = creatinina; ECG = electrocardiograma; K =
potasiu; IM = infarct miocardic; ESA= Extrasistole atriale; ESV= Extrasistole ventriculare
1
Reprodus, cu permisiune, după Goldman L et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical
procedures. N Engl J Med 1.977; 297:845; după Detsky et al: Predicting cardiac complications in patients
undergoing noncardiac surgery. J Gen intern Med 1986; 1:21 l(cu permisiunea Blackwell Science, Inc.)

Pacienţii cu simptome uşoare, definite ca angină clasa 1 sau 2 conform


Canadian Cardiovascular Society (CCS) şi cu un scor mic sau intermediar al unuia
din indicii multifactoriali au un risc scăzut de complicaţii cardiace. Pacienţii cu
simptome severe, angină clasa 3 sau 4 CCS sau un scor mare al unui indice multi-
factorial au un risc înalt pentru aceste complicaţii. Investigaţiile neinvazive pentru
ischemie nu par să îmbunătăţească acurateţea evaluării clinice a riscului în nici
una din aceste grupe. Totuşi, pacienţii cu risc înalt care sunt candidaţi pentru o
testare neinvazivă independent de intervenţia chirurgicală noncardiacă planificată,
trebuie investigaţi înaintea intervenţiei, în special când rezultatul testului ar putea
indica efectuarea unei proceduri de revascularizare.
Când istoricul pacientului este neconcludent, sau când activitatea fizică
este sever limitată de afecţiuni ortopedice sau vasculare, se poate lua în
consideraţie investigarea neinvazivă pentru ischemie. Electrocardiograma de efort
este foarte utilă la pacienţii capabili de efort. Pacienţii care nu prezintă ischemie la
85% sau mai mult din frecvenţa cardiacă maximă teoretică au un risc scăzut
pentru complicaţii cardiace perioperatorii.
La pacienţii care nu sunt capabili de efort, evaluarea criteriilor clinice este
utilă pentru identificarea celor care pot beneficia în urma testării neinvazive. Un
asemenea set de criterii este prezentat în Tabelul 2.5. Pacienţii care nu au nici
unul din aceste criterii şi prezintă un scor multifactorial scăzut, au un risc redus
pentru complicaţii cardiovasculare, iar cei cu trei sau mai multe criterii sau un scor

5
înalt, un risc crescut. La aceste două grupe de pacienţi, testarea neinvazivă nu
pare să amelioreze acurateţea evaluării riscului.

Tabelul 2.5. Criterii clinice asociate cu complicaţiile cardiace la pacienţii cu


intervenţii de chirurgie vasculară.1
1. Antecedente de infarct miocardic
2. Unde Q pe ECG
3. Antecedente de angină
4. Istoric de aritmii ventriculare care au necesitat tratament
5. Diabet zaharat
1
Adaptat, cu permisiune, după Eagle KA şi al.: Combining clinical and thallium data optimizes
preopcrative assessment of cardiac risk before major vascular surgerv. Aim Intern Med 1989;
110:859.

Scintigrafia cu taliu-dipiridamol este foarte utilă la pacienţii cu unul sau


două criterii clinice sau cu un scor intermediar. O scintigrafie cu dipiridamol-taliu
normală semnifică un risc scăzut de complicaţii (comparabil cu pacienţii cu risc
scăzut la evaluarea clinică), în timp ce o redistribuţie a taliului prezice un risc mult
mai înalt (comparabil cu pacienţii cu risc înalt la evaluarea clinică).
Mai multe studii efectuate în ultimii 3 ani au demonstrat că, la pacienţii cu
risc intermediar prin evaluarea clinică, prezenţa ecocardiografică a unor anomalii
regionale de dinamică parietală induse de stress prezice un risc înalt de com-
plicaţii cardiace, în timp ce absenţa unor asemenea anomalii semnifică un risc
scăzut. Capacitatea predictivă a scintigrafiei cu taliu-dipiridamol pare să fie
comparabilă cu cea a ecocardiografiei de stres cu dobutamină. Prezenţa semnelor
de ischemie la monitorizarea electrocardiografică preoperatorie continuă, a fost
asociată cu complicaţii cardiace perioperatorii. Monitorizarea preoperatorie pentru
ischemie timp de 24 sau 48 ore are o utilitate maximă la pacienţii cu risc
intermediar la evaluarea clinică. Cu toate acestea, utilitatea sa practică este
limitată de necesitatea existenţei unui traseu ECG normal şi de perioada de
testare de minimum 24 ore. O abordare generală a evaluării şi investigării
pacienţilor cu boală coronariană este prezentată în Tabelul 2.6.

Tabelul 2.6. Abordarea generală a pacienţilor cu angină1 (CCS=Canadian


Cardiovascular Society)
1. Evaluarea capacităţii funcţionale prin anamneză
2. Dacă istoricul este concludent şi pacientul are angină clasa I sau II CCS,
chirurgia are risc scăzut

6
3. Dacă istoricul este neconcludent, se face un test de toleranţă la efort
4. Dacă istoricul este neconcludent şi pacientul este incapabil de efort, se face
scintigrafie cu taliu-dipiridamol, monitorizare ambulatorie a ischemiei sau
ecocardiografie de stres
1
Reprodus, cu permisiune, după Goldman L: Cardiac risk in noncardiac surgery: An update. Anesth
Analg. 1995; 80:810

Îngrijirea preoperatorie a pacienţilor cu boală coronariană


A. Pacienţi cu boală coronariană cu risc scăzut: Pacienţii din acest
grup au un risc de infarct miocardic de aproximativ 4% şi o rată a mortalităţii de
1%. Rezultatele studiului CASS au indicat că pacienţii cu by-pass coronarian
efectuat anterior au un risc mai scăzut de complicaţii cardiace în cursul
intervenţiilor chirurgicale noncardiace ulterioare, în comparaţie cu pacienţii trataţi
medical. Totuşi, această constatare nu trebuie interpretată ca o indicaţie pentru
revascularizarea profilactică. Utilizarea angiografiei coronariene şi a
revascularizării la aceşti pacienţi depinde de doi factori: urgenţa intervenţiei
chirurgicale şi dacă pacientul are sau nu indicaţie pentru aceste investigaţii,
indiferent de intervenţia planificată. Rata mortalităţii pentru chirurgia de by-pass
coronarian este de 1,5%; astfel, este improbabil ca utilizarea profilactică de rutină
a acestei proceduri înainte de chirurgia electivă noncardiacă să scadă
morbiditatea sau mortalitatea totală. Totuşi, la pacienţii candidaţi pentru
angiografie coronariană şi revascularizare ulterioară independent de intervenţia
planificată, pare prudent ca, atunci când este posibil, să se înceapă cu acestea
înainte de chirurgia electivă noncardiacă. Datele privind angioplastia coronariană
transluminală percutană (PTCA) sugerează că aceasta nu este suficient de diferită
de chirurgia de by-pass coronarian pentru a impune utilizarea ei preoperatorie de
rutină, deşi PTCA este preferabilă în situaţiile în care revascularizarea coronariană
trebuie să preceadă o intervenţie chirurgicală relativ urgentă.
Medicaţia antianginoasă preoperatorie, incluzând beta-blocantele,
blocantele canalelor de calciu şi nitraţii, trebuie continuată preoperator şi în cursul
perioadei postoperatorii. S-a demonstrat că instituirea profilactică a tratamentului
beta-blocant în perioada imediat preoperatorie reduce ischemia miocardică
intraoperatorie şi poate reduce incidenţa infarctului miocardic perioperator. Într-un
studiu recent randomizat, controlat prin placebo, utilizarea profilactică de atenolol,
imediat înainte şi până la 7 zile după intervenţii chirurgicale noncardiace, a redus

7
rata mortalităţii cardiovasculare la 6, 12 şi 24 luni, fiind în prezent recomandat
pentru pacienţii cu risc înalt. Nitroglicerina administrată pe cale intravenoasă,
utilizată intraoperator în scop profilactic, poate scădea frecvenţa ischemiei, dar nu
reduce rata complicaţiilor postoperatorii. Poate fi luată în considerare pentru
pacienţii cu risc înalt. Se ştie prea puţin despre utilizarea profilactică a blocantelor
canalelor de calciu pentru a face orice recomandări.
B. Pacienţii cu boală coronariană cu risc înalt: La acest grup,
intervenţia chirurgicală ar trebui amânată, cu excepţia situaţiilor de urgenţă, pentru
a permite stabilizarea simptomelor de ischemie. Pentru pacienţii cu un infarct
miocardic recent, temporizarea intervenţiei cu 3-6 luni postinfarct, pentru a permite
stabilizarea şi tratamentul corespunzător, poate reduce semnificativ rata
morbidităţii şi mortalităţii perioperatorii. Pacienţii cu angină instabilă trebuie
evaluaţi şi trataţi în funcţie de starea cardiacă înainte de intervenţie şi apoi
reevaluaţi în ce priveşte severitatea simptomelor şi starea funcţională. La pacienţii
cu angină stabilă severă sau angină agravată se poate proceda în diverse moduri.
Ca şi la pacienţii cu angină mai puţin severă, la cei care sunt potenţiali candidaţi
pentru by-pass coronarian, independent de intervenţia chirurgicală noncardiacă
planificată, acesta ar trebui practicat înainte de operaţie. Pentru pacienţii care nu
sunt candidaţi pentru revascularizare, o posibilitate ar fi optimizarea medicaţiei
antianginoase şi reevaluarea simptomelor. Această abordare presupune că o
ameliorare a simptomelor se corelează cu reducerea ratei complicaţiilor cardiace
perioperatorii - o presupunere fără validare clară până în prezent. O altă abordare
posibilă o reprezintă PTCA preoperatorie. Totuşi nu se ştie dacă o asemenea
strategie reduce efectiv riscul chirurgical. Într-un eşantion de 50 pacienţi cu risc
înalt la care s-a practicat PTCA preoperator, 10% au suferit o complicaţie cardiacă
perioperatorie majoră.
Insuficienţa cardiacă congestivă şi disfuncţia ventriculară stângă
Insuficienţa cardiacă congestivă decompensată, manifestată prin
creşterea presiunii venoase jugulare, un zgomot trei prezent la auscultaţie, sau
semne de edem pulmonar la examenul fizic sau radiografia toracică, creşte
semnificativ riscul de edem pulmonar perioperator (aproximativ 15%) şi moarte
cardiacă (2- 10%). Controlul preoperator al insuficienţei cardiace congestive,
incluzând utilizarea diureticelor şi a agenţilor care reduc postsarcina, poate reduce

8
riscul perioperator. Diureticele trebuie administrate cu prudenţă, deoarece un
pacient cu depleţie volemică va fi mult mai susceptibil la hipotensiune intraopera-
torie.
Pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă compensată au un risc crescut
de a dezvolta edem pulmonar perioperator, dar nu şi un risc mai mare pentru alte
complicaţii cardiace. Un studiu larg a arătat că pacienţii cu o fracţie de ejecţie a
ventriculului stâng mai mică de 50%, au avut un risc absolut de 12% pentru
insuficienţă cardiacă congestivă postoperatorie, în comparaţie cu riscul de 3%, la
pacienţii cu fracţie de ejecţie mai mare de 50%. La aceşti pacienţi, medicaţia
pentru insuficienţa cardiacă trebuie menţinută inclusiv în ziua intervenţiei. La cei
care primesc digoxin şi diuretice, electroliţii serici şi nivelul de digoxin trebuie
determinate de rutină înainte de intervenţie, deoarece nivelele anormale pot creşte
riscul aritmiilor perioperatorii. Ecocardiografia preoperatorie sau angiografia
radioizotopică pentru evaluarea funcţiei ventriculare stângi trebuie luate în
considerare la pacienţii cu semne de disfuncţie ventriculară stângă la care nu s-a
efectuat o investigaţie obiectivă a funcţiei ventriculare stângi şi la cei la care este
în discuţie etiologia disfuncţiei ventriculare. Chirurgul şi anestezistul trebuie
avertizaţi de prezenţa şi severitatea disfuncţiei ventriculare stângi, astfel încât să
poată lua deciziile corespunzătoare în ce priveşte cantitatea de lichide
administrate perioperator şi monitorizarea intraoperatorie.
Afecţiuni valvulare
Există puţine date disponibile în ceea ce priveşte riscurile perioperatorii
ale valvulopatiilor, independente de arteriopatia coronariană sau insuficienţa
cardiacă congestivă asociate. Pacienţii cu stenoză aortică severă simptomatică au
în mod cert un risc crescut de complicaţii cardiace. La pacienţii care sunt candidaţi
pentru protezare valvulară sau, dacă este nevoie doar de o ameliorare pe termen
scurt, pentru valvuloplastie cu balon, independent de chirurgia noncardiacă
planificată, intervenţia de corectare trebuie practicată înainte de aceasta. Pe de
altă parte, într-un studiu recent, pacienţii cu stenoză aortică asimptomatică - chiar
şi cei cu suprafaţa orificiului aortic < 1cm3 – au tolerat intervenţiile chirurgicale
noncardiace cu o rată a complicaţiilor neletale relativ scăzută (aproximativ 10%).
Acest fapt se poate datora utilizării recente a monitorizării intraoperatorii invazive,
incluzând cateterismul arterei pulmonare şi ecocardiografia transesofagiană. Cu

9
toate acestea, chirurgia noncardiacă la pacienţii cu stenoză aortică severă
asimptomatică trebuie abordată cu mare prudenţă.
Înainte de intervenţie trebuie definită severitatea leziunilor valvulare,
pentru a permite controlul corespunzător al administrării de lichide şi a considera
monitorizarea invazivă intraoperatorie. De asemenea, la pacienţii cu un suflu
cardiac neexplicat trebuie avută în vedere ecocardiografia, în cazul acelor
proceduri în care o anomalie valvulară ar necesita profilaxie cu antibiotice. Pentru
recomandări privind profilaxia antibiotică, vezi Capitolul 10.
Aritmiile
Câteva studii de început asupra factorilor de risc cardiac au raportat că
atât aritmiile atriale cât şi cele ventriculare au fost factori predictivi independenţi
pentru un risc crescut al complicaţiilor perioperatorii. Date recente arată că aceste
tulburări de ritm sunt frecvent asociate cu o afecţiune cardiacă organică, în special
boala coronariană şi disfuncţia ventriculară stângă. Descoperirea unei tulburări de
ritm la evaluarea preoperatorie impune investigaţii suplimentare, în special atunci
când evidenţierea unei boli cardiace organice ar modifica conduita perioperatorie.
Pacienţii la care se descoperă o tulburare de ritm fără alte semne de boală
cardiacă au un risc foarte scăzut de complicaţii cardiace perioperatorii.
Tratamentul pacienţilor cu aritmii în perioada preoperatorie trebuie să fie
ghidat de factori independenţi de intervenţia planificată. La pacienţii cu fibrilaţie
atrială va fi menţinut un control adecvat al frecvenţei, iar tahicardiile
supraventriculare şi ventriculare simptomatice trebuie controlate înainte de
intervenţia chirurgicală. Nu există dovezi că folosirea medicaţiei antiaritmice pentru
suprimarea unei aritmii asimptomatice ar modifica riscul perioperator.
La pacienţii care au indicaţie de pacemaker permanent, este prudentă
implantarea acestuia înainte de intervenţia chirurgicală noncardiacă. Când
intervenţia este urgentă, în perioada perioperatorie se poate recurge la pacing
temporar transvenos. Pacienţii cu bloc de ramură care nu îndeplinesc criteriile
recunoscute pentru un pacemaker permanent nu necesită stimulare în cursul
intervenţiei.
Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea arterială severă, definită ca o presiune sistolică mai mare
de 180 mmHg, sau o presiune diastolică mai mare de 110 mmHg, pare să fie un

10
factor predictiv independent al complicaţiilor cardiace perioperatorii, inclusiv
infarctul miocardic şi insuficienţa cardiacă congestivă. Hipertensiunea uşoară sau
moderată apărută imediat preoperator este asociată cu o labilitate intraoperatorie
a tensiunii arteriale şi ischemie miocardică asimptomatică, dar nu pare să fie un
factor de risc independent pentru infarctul miocardic, angina instabilă sau
insuficienţa cardiacă congestivă. La pacienţii cu hipertensiune arterială severă
pare înţeleaptă temporizarea intervenţiei până la controlul tensiunii arteriale, deşi
nu se ştie dacă această abordare reduce riscul complicaţiilor cardiace. Pare
improbabil ca tratamentul hipertensiunii uşoare sau moderate în perioada imediat
preoperatorie să reducă semnificativ riscul complicaţiilor cardiace. Totuşi,
medicaţia cronică antihipertensivă trebuie continuată inclusiv în ziua intervenţiei.
Tipul intervenţiei chirurgicale
Intervenţiile chirurgicale majore abdominale, toracice şi vasculare (în
special pentru tratamentul anevrismului aortei abdominale), tind să aibă un risc
mai mare de complicaţii cardiace postoperatorii decât alte tipuri de intervenţii.
Operaţiile de urgenţă sunt în general asociate cu mai multe complicaţii cardiace
decât intervenţiile elective. Aceste intervenţii cu risc înalt sunt mai frecvent
asociate cu dezechilibre hidrice majore, hemoragii şi hipoxemie, care pot
predispune la complicaţii cardiace.

Evaluarea pulmonară în chirurgia non-pulmonară

Complicaţiile pulmonare postoperatorii raportate de majoritatea studiilor au


fost pneumonia, bronhospasmul, hipoxemia necesitând suplimentare de oxigen,
ventilaţia mecanică prelungită şi atelectazia asimptomatică sau febra. Ultimele
două diagnostice reprezintă un procent semnificativ (adesea > 50%) din
complicaţiile pulmonare postoperatorii în majoritatea studiilor, deşi semnificaţia lor
clinică nu este clară. Riscul absolut de dezvoltare a unei complicaţii pulmonare
postoperatorii, în afara atelectaziei asimptomatice şi a febrei, variază de la 6% la
19%.
Factorii de risc pentru dezvoltarea complicaţiilor pulmonare
postoperatorii

11
Factorii de risc pentru dezvoltarea complicaţiilor pulmonare postoperatorii
au fost investigaţi în numeroase studii. Riscul de a dezvolta o complicaţie
pulmonară este cei mai înalt la pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală
cardiacă, toracică sau abdominală superioară, rata complicaţiilor raportate variind
de la 9% la 76%. Riscul la pacienţii cu intervenţii abdominale inferioare sau
pelviene variază de la 2% la 5%, iar pentru intervenţiile pe extremităţi între 1 -3%.
În ceea ce priveşte rata complicaţiilor pulmonare asociate cu proceduri
laparoscopice sau toracoscopice, datele disponibile sunt limitate. Într-un eşantion
de peste 1500 de pacienţi la care s-a practicat colecistectomie laparoscopică, rata
complicaţiilor pulmonare a fost mai mică de 1%, mult mai scăzută decât cea
aşteptată la colecistectomia clasică.
Există trei factori cu specificitate pentru pacient, care cresc riscul
complicaţiilor pulmonare postoperatorii, şi care au fost identificaţi repetat: bolile
pulmonare cronice, obezitatea şi fumatul. Pacienţii cu bronhopneumopatie
obstructivă cronică (BPOC) au un risc de două până la patru ori mai mare în
comparaţie cu pacienţii fără BPOC. Evaluarea severităţii BPOC prin utilizarea
testelor funcţionale pulmonare nu a ameliorat evaluarea clinică a riscului,
exceptând faptul că pacienţii cu FEV sub 500 ml sau un Pco2 arterial mai mare de
45 mmHg au un risc deosebit de înalt.
Pacienţii cu astm prezintă un risc mare de bronhospasm în cursul
intubaţiei traheale, al detubării şi în cursul perioadei postoperatorii. Totuşi, dacă
pacienţii au o funcţie pulmonară optimă (apreciată prin simptome, examen fizic
sau spirometrie) în momentul intervenţiei chirurgicale, ei nu par să aibă un risc
crescut pentru alte complicaţii pulmonare.
Pacienţii cu obezitate - cei cîntărind peste 125 kg - au un risc aproximativ
dublu de a dezvolta pneumonie postoperatorie faţă de cei care cântăresc mai
puţin de 125 kg. Obezitatea moderată nu pare să crească riscul de complicaţii
pulmonare semnificative clinic.
Mai multe studii au arătat că fumatul este asociat cu un risc crescut de
dezvoltare a atelectaziei postoperatorii. Într-un singur studiu, s-a stabilit că fumatul
a dublat riscul de dezvoltare a pneumoniei postoperatorii, chiar dacă afecţiunea
pulmonară de bază era controlată. Tabelul 2.7 prezintă factorii de risc cunoscuţi
pentru complicaţii pulmonare.

12
Tabelul 2.7. Factorii de risc pentru complicaţii pulmonare postoperatorii
1. Chirurgie de etaj abdominal superior şi cardiotoracică
2. Perioadă de anestezie > 4 ore
3. Obezitate
4. Bronhopneumopatie obstructivă cronică
5. Fumat > 20 ţigări pe zi

Explorările funcţionale pulmonare şi analiza gazelor sanguine


arteriale
Marea majoritate a studiilor au arătat că explorarea preoperatorie a
funcţiei pulmonare la pacienţi neselectaţi nu este utilă pentru predicţia
complicaţiilor pulmonare postoperatorii. Datele privind utilitatea explorării
preoperatorii a funcţiei pulmonare la anumite grupe selectate de pacienţi (cei cu
obezitate, cu BPOC şi cei cu intervenţii chirurgicale în etajul abdominal superior
sau cardiotoracice) sunt contradictorii. Nici un test funcţional pulmonar izolat nu
plasează pacientul la un risc prohibitiv pentru o intervenţie chirurgicală non-
pulmonară. În prezent, nu se pot face recomandări definitive în ceea ce priveşte
indicaţiile de explorare funcţională pulmonară preoperatorie. În general, astfel de
investigaţii pot fi utile pentru a confirma diagnosticul de BPOC sau astm, pentru a
evalua severitatea bolilor pulmonare cunoscute şi, eventual, ca parte a evaluării
riscului la pacienţii care vor suferi intervenţii chirurgicale pe abdomenul superior,
cardiace sau toracice. Recomandările curente ale American College of Physicians
în ce priveşte explorarea funcţională pulmonară preoperatorie sunt prezentate în
Tabelul 2.8.

Tabelul 2.8. Indicaţiile American College of Physicians pentru spirometria


preoperatorie1
1. Rezecţie pulmonară
2. Chirurgie de by-pass coronarian şi istoric de fumat sau dispnee
3. Chirurgie de etaj abdominal superior şi istoric de fumat sau dispnee
4. Chirurgie de etaj abdominal inferior şi boală pulmonară neprecizată2, în
special dacă intervenţia va fi prelungită sau extinsă
5. Alte intervenţii chirurgicale şi boală pulmonară neprecizată, în special la
pacienţii care ar putea necesita programe solicitante de reabilitare
postoperatorie
1
Reprodus, cu permisiune, după: Preoperative pulmonary function testing; American College of
Physicians. Ann Intern Med 1990; 112:793.
2
Boala pulmonară neprecizată este definită ca simptome pulmonare sau istoric de boală pulmonară
fară nici o explorare funcţională pulmonară în ultimele 60 zile.

13
Determinarea gazelor sanguine arteriale nu este recomandată de rutină,
cu excepţia pacienţilor cu afecţiuni pulmonare cunoscute şi hipoxemie sau
hipercapnie suspectate.
Îngrijirea preoperatorie
Obiectivul îngrijirii preoperatorii este de a reduce probabilitatea apariţiei
complicaţiilor pulmonare postoperatorii. Încetarea fumatului timp de cel puţin 8
săptămâni înainte de intervenţie reduce semnificativ incidenţa complicaţiilor
pulmonare la pacienţii supuşi chirurgiei de by-pass coronarian. S-a demonstrat că
spirometria de stimulare a redus incidenţa atelectaziei postoperatorii, iar un studiu
a arătat că aceasta reduce şi durata internării la pacienţii cu intervenţii chirurgicale
pe etajul abdominal superior, atunci când este utilizată cel puţin 15 minute, de
patru ori pe zi. Exerciţiile de respiraţie profundă sau forţată cu buzele protruzionate
şi cele de tuse practicate la fiecare oră reduc incidenţa pneumoniei după chirurgia
abdominală. Aceste măsuri sunt eficiente când au fost iniţiate preoperator şi
continuate 1-4 zile în perioada postoperatorie. Respiraţia cu presiune pozitivă
continuă (CPAP) sau intermitentă (IPPB) nu oferă nici un avantaj faţă de
spirometria de stimulare în ce priveşte reducerea complicaţiilor pulmonare
postoperatorii. Având în vedere costul ridicat al acestora din urmă, ele nu sunt
recomandate pentru utilizarea de rutină.
Există unele dovezi conform cărora incidenţa complicaţiilor pulmonare
postoperatorii la pacienţii cu BPOC sau astm poate fi redusă prin optimizarea
preoperatorie a funcţiei pulmonare. Pacienţii cu wheezing beneficiază, probabil, de
terapia cu bronhodilatatoare şi, în unele cazuri, corticosteroizi preoperator.
Antibioticele pot fi utile la pacienţii cu tuse şi spută purulentă, dacă sputa poate fi
sterilizată înainte de operaţie. La pacienţii care primesc teofilină oral, terapia
trebuie menţinută în cursul perioadelor intraoperatorie şi postoperatorie, utilizând
şi calea intravenoasă dacă este necesar.

Evaluarea pacientului cu afecţiuni hepatice

Se consideră în general că pacienţii cu afecţiuni hepatice grave au un risc


crescut de morbiditate şi deces perioperator. Evaluarea preoperatorie adecvată
necesită luarea în considerare a efectelor anesteziei şi chirurgiei asupra funcţiei

14
hepatice postoperatorii şi a complicaţiilor anesteziei şi chirurgiei la pacienţii cu boli
hepatice preexistente.
Efectele anesteziei şi chirurgiei asupra funcţiei hepatice
Creşterea postoperatorie a nivelelor transaminazelor serice este întâlnită
relativ frecvent după intervenţii chirurgicale majore, în majoritatea lor, aceste
creşteri sunt tranzitorii şi nu se asociază cu o disfuncţie hepatică. Studiile din anii
1960 şi începutul anilor 1970 au arătat că pacienţii cu boli hepatice au un risc
relativ crescut de deteriorare postoperatorie a funcţiei hepatice, deşi riscul absolut
nu este cunoscut. Anestezicele generale pot produce deteriorarea funcţiei
hepatice prin reducerea intraoperatorie a fluxului sanguin hepatic, ducând la
leziuni ischemice. Este important de reţinut că agenţii pentru anestezie epidurală
sau rahianestezie produc de asemenea o reducere a fluxului sanguin hepatic şi
astfel pot în egală măsură să determine leziuni ischemice hepatice.
Hipotensiunea, hemoragia şi hipoxemia intraoperatorii pot de asemenea să
contribuie la leziunea hepatică.
Factori de risc pentru complicaţiile chirurgicale
În mai multe studii, chirurgia la pacienţii cu afecţiuni hepatice grave a fost
asociată cu o varietate de complicaţii semnificative, incluzând hemoragia, infecţia,
insuficienţa renală şi encefalopatia şi cu o rată importantă a mortalităţii. O limitare
importantă în interpretarea acestor date este incapacitatea noastră de a determina
contribuţia bolii hepatice la complicaţiile observate, independent de intervenţia
chirurgicală.
În trei serii mici de pacienţi cu hepatită virală acută care au suferit o
intervenţie chirurgicală abdominală, rata mortalităţii a fost de aproximativ 10%.
Pacienţii la care se practică şunt portosistemic şi la care biopsia hepatică
preoperatorie a evidenţiat o hepatită alcoolică au o rată a mortalităţii chirurgicale
semnificativ crescută. Deşi datele sunt relativ limitate, temporizarea intervenţiei
chirurgicale elective la pacienţii cu hepatită acută virală sau hepatită alcoolică pare
rezonabilă, cel puţin până la rezolvarea episodului acut. Aceste date nu sunt totuşi
suficiente pentru a justifica întârzieri substanţiale în cazul intervenţiilor chirurgicale
de urgenţă.
Există puţine date privind riscul chirurgiei la pacienţii cu hepatită cronică.
într-un eşantion de 272 pacienţi cu hepatită cronică, la care s-au practicat variate

15
intervenţii chirurgicale pentru varice esofagiene, mortalitatea intraspitalicească a
fost mai mică de 2%. Este de reţinut ca au fost excluşi pacienţii cu ciroza clasa C
Child-Pugh (vezi Capitolul 15) sau cu nivelul transaminazelor serice peste 150
unităţi/l. Riscul perioperator la pacienţii cu hepatită cronică asimptomatică şi nivel
crescut al transaminazelor serice nu este cunoscut.
Există date substanţiale în ce priveşte chirurgia la pacienţii cu ciroză. În
mai multe studii, pacienţii cu ciroză la care s-au practicat intervenţii chirurgicale
abdominale au avut o importantă rată a morbidităţii şi mortalităţii (7-39% şi
respectiv 7-67%). Chirurgia biliară pare în mod special riscantă. La pacienţii la
care se practică şunt portosistemic, gradul disfuncţiei hepatice se corelează în
mare cu rata mortalităţii chirurgicale. În general, pacienţii cu ciroza clasa A Child-
Pugh au o rată a mortalităţii relativ scăzută (aproximativ 10%), în timp ce pacienţii
cu clasa C se confruntă cu o rată importantă a mortalităţii (aproximativ 50%). Trei
studii recente au investigat factorii de risc pentru morbiditate şi mortalitate la
pacienţii cu hepatom şi ciroză clasa A sau B Child-Pugh, la care s-a practicat
rezecţia hepatică. Creşterea alaninaminotransferazei serice (ALT) la peste dublul
valorii normale, un test cu verde-indocianină anormal, şi un rezultat anormal al
scintigrafiei cu tehneţiu-99m galactozil-albumină serică umană au fost asociate cu
o creştere a morbidităţii şi mortalităţii preoperatorii. Nu se cunosc riscurile asociate
cu ciroza în cazul intervenţiilor neabdominale. O abordare conservatoare ar fi
evitarea intervenţiilor majore la pacienţii cu disfuncţie hepatică severă.

Evaluarea hematologică preoperatorie

Mai multe afecţiuni hematologice pot avea un impact asupra


prognosticului chirurgical. O prezentare detaliată a conduitei preoperatorii la
pacienţii cu afecţiuni hematologice complicate depăşeşte scopul acestei secţiuni.
Două din cele mai frecvente situaţii clinice cu care se confruntă medicul sunt
pacientul cu anemie înainte de intervenţie şi evaluarea riscului hemoragie.
Problemele-cheie la pacientul anemic sunt de a determina necesitatea
evaluării diagnostice preoperatorii şi necesitatea transfuziei. Când este posibil,
evaluarea diagnostică a pacientului cu o anemie anterior necunoscută trebuie
făcută înainte de intervenţie, deoarece anumite tipuri de anemii (în special

16
siclemia şi anemiile hemolitice autoimune) pot avea implicaţii în ce priveşte
îngrijirea perioperatorie. Majoritatea datelor sugerează că morbiditatea şi
mortalitatea cresc cu cât nivelul preoperator al hemoglobinei este mai scăzut, deşi
nici una din date nu a fost corectată în funcţie de prezenţa unor boli preexistente.
Nivelele de hemoglobină sub 8 sau 9 g/dl par a fi semnificativ asociate cu mai
multe complicaţii postoperatorii decât nivelele mai mari. Totuşi, determinarea
necesităţii transfuziilor preoperatorii trebuie să ia în considerare şi alţi factori decât
nivelul absolut de hemoglobină, incluzând prezenţa afecţiunilor cardiopulmonare,
tipul intervenţiei şi probabilitatea hemoragiilor intraoperatorii.
Cea mai importantă componentă a evaluării riscului hemoragie este
anamneza ţintită pentru hemoragii (Tabelul 2.1). Pacienţii la care anamneza ţintită
pentru hemoragii şi examenul fizic nu sugerează o sângerare anormală au un risc
foarte scăzut de a prezenta o afecţiune hemoragică ocultă. Testele de laborator
pentru parametrii hemostazei nu sunt în general necesare la aceşti pacienţi. Când
anamneza este neconcludentă sau incompletă sau când este posibilă existenţa
unei sângerări anormale, evaluarea hemostazei trebuie făcută înaintea intervenţiei
şi trebuie să includă determinarea timpului de protrombină, a timpului de
tromboplastină parţială activată, numărătoarea trombocitelor şi timpul de
sângerare.

Evaluarea neurologică

După intervenţiile chirurgicale majore, delirul apare la aproximativ 9% din


pacienţii peste vârsta de 50 ani. Delirul postoperator a fost însoţit de rate mai
înalte ale complicaţiilor postoperatorii majore cardiace şi pulmonare, recuperare
funcţională slabă şi prelungirea duratei spitalizării. Mai mulţi factori preoperatori au
fost asociaţi cu apariţia delirului postoperator (Tabelul 2.9), pacienţii cu trei sau
mai mulţi din aceşti factori având un risc deosebit de înalt. În perioada
postoperatorie, la aceşti pacienţi este importantă evitarea medicaţiei care poate
creşte riscul apariţiei delirului, incluzând meperidină şi majoritatea
benzodiazepinelor.

17
Tabelul 2-9. Factori de risc pentru apariţia delirului postoperator1
Factori preoperatori
Vârsta > 70 ani
Abuz de alcool
Status cognitiv precar
Status funcţional fizic precar
Nivele serice marcat anormale de sodiu, potasiu sau glucoză2
Chirurgia anevrismului aortic
Chirurgie toracică noncardiacă
Factori postoperatori
Utilizarea de meperidină sau benzodiazepine
1
Adaptat, cu permisiune, după Marcantonio ER et al: A clinical prediction rule for delirium after
elective noncardiac surgery JAMA 1994; 271:134; şi Marcantonio ER et al: The relationship
postoperative delirium with psychoactive medications JAMA 1994; 272: 1518.
2
Definite după cum urmează: sodiu < 130 sau > 150 mmol/l, potasiu < 3 sau > 6 mmol/l şi glucoza
< 60 sau > 300 mg/dl.

Accidentul vascular cerebral apare la 3% din pacienţii cu intervenţii


chirurgicale pe cord, artere carotide sau vasele periferice, dar se produce la mai
puţin de 1% din pacienţii care suferă alte tipuri de intervenţii chirurgicale. Vârsta
înaintată, stenozele carotidiene simptomatice (în special ocluziile > 50%), şi
apariţia fibrilaţiei atriale postoperatorii par să fie factori predictivi independenţi ai
accidentului vascular cerebral postoperator. Majoritatea studiilor recente
sugerează că suflurile carotidiene asimptomatice şi stenozele carotidiene
asimptomatice nu se asociază cu un risc crescut de accident vascular cerebral
postoperator. Cu toate acestea, în chirurgia de by-pass coronarian, o stenoză sau
ocluzie carotidiană asimptomatică creşte riscul de accident vascular cerebral
ipsilateral în perioada postoperatorie. La majoritatea pacienţilor cu afectare
carotidiană asimptomatică, endarterectomia carotidiană profilactică nu pare să
aducă vreun beneficiu. Pe de altă parte, la pacienţii cu afecţiuni carotidiene care
sunt candidaţi pentru endarterectomie independent de intervenţie (capitolul 12),
aceasta trebuie practicată înainte de chirurgia necardiacă electivă. Unii pacienţi
necesită atât intervenţii chirurgicale cardiace cât şi carotidiene, iar alegerea
momentului ideal pentru aceste două proceduri trebuie făcută individual pentru
fiecare pacient. în general, condiţia cea mai simptomatică şi ameninţătoare trebuie
tratată prima. Reacţiile adverse neurologice sunt în mod special frecvente după
chirurgia de by-pass coronarian. Într-un studiu multicentric recent, incidenţa
complicaţiilor neurologice grave (moarte cerebrală, accident vascular cerebral
neletal, stupor sau comă la externare, deteriorarea capacităţii intelectuale, deficit

18
de memorie sau convulsii) a fost de 6,1 %. Evoluţia neurologică nefavorabilă a fost
asociată cu o rată a mortalităţii semnificativ crescută şi o spitalizare prelungită. Cei
mai importanţi factori predictivi ai efectelor neurologice nefavorabile după chirurgia
de by-pass coronarian au fost prezenţa aterosclerozei aortei proximale,
antecedentele de afecţiuni neurologice sau pulmonare şi vârsta peste 70 ani.

Evaluarea endocrinologică

Diabetul zaharat
Pacienţii cu diabet au un risc crescut de infecţii postoperatorii. Mai mult, ei
sunt mai predispuşi la afecţiuni cardiovasculare şi astfel au un risc crescut de
complicaţii cardiace postoperatorii. Totuşi, cea mai dificilă problemă la diabetici în
perioada perioperatorie este controlul glicemiei.
La pacienţii diabetici, secreţia crescută de cortizol, epinefrină, glucagon şi
hormon de creştere în cursul intervenţiei chirurgicale este asociată cu rezistenţa la
insulină şi hiperglicemie. Obiectivul tratamentului este prevenirea hiperglicemiei
sau hipoglicemiei severe în perioada perioperatorie.
Deşi nivelul ideal al glucozei sanguine în cursul intervenţiei chirurgicale nu
este cunoscut, se recomandă de obicei menţinerea unui nivel între 100 şi 250
mg/dl. Studiile în vitro au arătat că imunitatea celulară poate fi afectată atunci când
nivelul glucozei sanguine depăşeşte 250 mg/dl. Cu toate acestea, nu se ştie dacă
nivele de glucoză mai mari de 250 mg/dl se asociază cu un număr mai mare de
infecţii postoperatorii.
Înaintea intervenţiei chirurgicale, la toţi pacienţii diabetici trebuie
determinat nivelul seric al electroliţilor şi anomaliile oricăruia din aceştia trebuie
corectate. De asemenea, se vor măsura nivelele serice ale ureei şi creatininei,
pentru a evalua funcţia renală. Tratamentul farmacologic specific al diabetului în
cursul perioadei perioperatorii depinde de mai mulţi factori, incluzând tipul de
diabet (insulino-dependent sau nu), acurateţea controlului preoperator al glicemiei,
terapia preoperatorie a diabetului şi tipul şi durata intervenţiei chirurgicale (Tabelul
2.10).
Pacienţii care în general nu necesită insulină intraoperator au nevoie totuşi
de o îngrijire atentă, incluzând monitorizarea glucozei sanguine, pentru a preveni

19
hipoglicemia şi a asigura tratamentul prompt al hiperglicemiei severe (Tabelul
2.11).

Tabel 2-10. Necesarul intraoperator de insulină1


Insulina în general necesară Insulina în general nu este necesară
Orice intervenţie chirurgicală la Orice intervenţie chirurgicală la diabetici
pacienţi cu IDDM2 controlaţi prin dietă
Pacienţi cu NIDDM bine controlat cu
Orice intervenţie chirurgicală la agenţi orali şi intervenţii chirurgicale
pacienţi cu NIDDM3 trataţi cu insulină minore4 ce necesită anestezie generală
sau rahianestezie.
Pacienţi cu NIDDM trataţi cu agenţi
orali şi intervenţie chirurgicală majoră5
1
Retipărit cu permisiunea Blackwell Science Inc., după SchifFRL, Emanuele MA: The surgical
patient with diabetes mellitus: Guidelines for management. J Gen intern Med 1995; 10:154.
2
IDDM = diabet zaharat insulino-dependent
3
NIDDM = diabet zaharat insul ino-independent
4
Chirurgie minoră = intervenţii de tipul chirurgiei laparoscopice sau prostatectomiei transuretrale.
5
Chirurgie majoră = toracotomie, sternotomie, laparotomie, chirurgie vasculară majoră

Tabelul 2.11. Conduita la pacienţii care nu necesită insulină intraoperator


Pacient Conduita recomandată
Evitarea soluţiilor ce conţin glucoză în
timpul intervenţiei
Diabet bine controlat doar prin dietă Măsurarea nivelului glucozei sanguine
la fiecare 4-6 ore în timpul intervenţiei
chirurgicale
Întreruperea agentului oral în ziua
dinaintea intervenţiei
Măsurarea glicemiei la fiecare 6 ore în
perioada perioperatorie şi
administrarea regulat de insulină
subcutanat, cât este nevoie pentru a
menţine nivelul glucozei sub 250 mg/dl
Diabet bine controlat cu un agent Când pacientul nu se hrăneşte, se
sulfonilureic oral sau metformin perfuzează glucoză 5% cu aproximativ
100 ml/h, până când începe să se
alimenteze
În cursul intervenţiei se măsoară nivelul
glicemiei la fiecare 4-6 ore (sau mai
frecvent dacă este indicat)
Reluarea terapiei hipoglicemiante orale
când pacientul revine la dieta de bază

Pentru pacienţii care necesită insulină intraoperator, studiile comparative


nu au dovedit superioritatea vreunui regim faţă de altul. La majoritatea pacienţilor
se preferă de obicei administrarea intravenoasă a insulinei faţă de administrarea

20
subcutanată, datorită instalării mai rapide şi duratei mai scurte a acţiunii şi
uşurinţei controlului dozei. Totuşi, insulina pe cale subcutanată este mai uşor de
administrat şi mai puţin costisitoare. în Tabelul 2.12 sunt prezentate trei metode de
administrare a insulinei utilizate curent. Oricare din metodele de perfuzare
intravenoasă poate fi continuată în perioada postoperatorie, până când pacientul
începe să se alimenteze.

Tabel 2-12. Metode de administrare intraoperatorie a insulinei


Administrarea Monitorizarea
Metoda Administrarea insulinei
glucozei intravenos glucozei sanguine
Perfuzie cu glucoză 5% La fiecare 2-4 ore
O jumătate până la două
Insulină cu un ritm de cel puţin începând din
treimi din doza obişnuită de
subcutanat 100 ml/h, începând din dimineaţa
insulină
dimineaţa intervenţiei intervenţiei
Perfuzie
În dimineaţa intervenţiei, perfuzie cu glucoză 5-10%
intravenoasă La fiecare 2-4 ore în
conţinând 5-15 unităţi de insulină per litru de soluţie, cu
continuă de cursul perfuziei
un ritm de 100 ml/h. Aceasta asigură 0,5-1,5 unităţi de
insulină în intravenoase cu
insulină pe oră. Se poate adăuga insulină cât este
soluţie de insulină
necesar pentru a menţine glucoza sanguină
glucoză
Perfuzie intravenoasă cu
Perfuzii
insulină cu un ritm de La fiecare 2-4 ore în
intravenoase Perfuzie cu glucoză
0,5-1,5 unităţi/h, ajustată cursul perfuziei
separate cu 5-10% la o viteză de
după necesităţi pentru a intravenoase cu
insulină şi 100 ml/h
menţine glucoza sanguină insulină
glucoză
<250 mg/dl

Terapia de substituţie cu glucocorticoizi


Complicaţiile perioperatorii (predominant hipotensiunea) ce rezultă în
urma insuficienţei corticosuprarenale primare sau secundare sunt rare. Nu se ştie
dacă administrarea unor doze mari de glucocorticoizi în cursul perioadei
perioperatorii la pacienţii cu risc pentru insuficienţă corticosuprarenală scade riscul
acestor complicaţii. Într-un studiu care a comparat terapia cu doze mari de
glucocorticoizi şi administrarea medicaţiei cortizonice cronice la pacienţii cu
supresie corticosuprarenaliană secundară, nu au existat diferenţe între
complicaţiile perioperatorii. Din acest motiv, nu se pot face recomandări definitive
privind terapia cortizonică perioperatorie. Abordarea cea mai conservatoare ar fi
considerarea oricărui pacient care a primit fie echivalentul a 20 mg prednison zilnic
timp de o săptămână, fie echivalentul a 7,5 mg prednison zilnic timp de o lună, în
ultimul an, ca având risc de dezvoltare a insuficienţei corticosuprarenale. Un regim
utilizat frecvent, administrează 100 mg hidrocortizon intravenos la fiecare 8 ore,
începând în dimineaţa intervenţiei şi continuând 48-72 ore. Nu este necesară

21
scăderea treptată a dozei. Pacienţii care sunt menţinuţi pe tratament cronic cu
corticosteroizi îşi vor continua apoi doza uzuală.
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul sever simptomatic a fost asociat cu mai multe complicaţii
perioperatorii, incluzând hipotensiunea intraoperatorie, insuficienţa cardiacă
congestivă, stopul cardiac şi moartea. Intervenţia chirurgicală ar trebui amânată la
pacienţii cu hipotiroidism sever până când se poate realiza o terapie de substituţie
adecvată cu hormoni tiroidieni. Dimpotrivă, pacienţii cu hipotiroidism asimptomatic
sau uşor tolerează în general bine intervenţia chirurgicală, cu doar o uşoară
creştere a incidenţei hipotensiunii intraoperatorii; nu este nevoie ca intervenţia să
fie amânată pentru a asigura o substituţie adecvată cu hormoni tiroidieni.

Evaluarea pacientului cu afecţiuni renale

Deşi la pacienţii cu insuficienţă renală cronică dependenţi de dializă rata


mortalităţii în chirurgia majoră electivă este scăzută (1-4%), riscul pentru
complicaţii perioperatorii, incluzând hiperpotasemia postoperatorie, pneumonia,
supraîncărcarea lichidiană şi hemoragia, este substanţial crescut. Hiperpotasemia
postoperatorie, necesitând hemodializă de urgenţă, a fost raportată la 20- 30% din
pacienţi, iar pneumonia postoperatorie poate să apară la 20%. Pacienţii trebuie
dializaţi preoperator în intervalul de 24 ore înaintea intervenţiei, iar nivelele serice
ale electroliţilor trebuie măsurate imediat înaintea intervenţiei şi monitorizate
îndeaproape în cursul perioadei postoperatorii.

Tabelul 2-13. Factori de risc pentru dezvoltarea insuficienţei renale acute


postoperatorii.
Chirurgia aortică
Chirurgia cardiovasculară
Afecţiuni vasculare periferice
Insuficienţă cardiacă severă
Icter preoperator
Insuficienţa renală cronică preoperatorie
Vârsta > 70 ani

După intervenţii chirurgicale majore, riscul de apariţie a unei reduceri


semnificative a funcţiei renale, incluzând insuficienţa renală acută ce necesită

22
dializă, a fost estimat între 2% şi 20 %. Mortalitatea asociată cu apariţia
insuficienţei renale acute după chirurgia generală, vasculară sau cardiacă
depăşeşte 50%. în Tabelul 2.13 sunt prezentaţi factorii de risc crescut asociaţi cu
deteriorarea postoperatorie a funcţiei renale. În cursul perioadei perioperatorii o
importanţă specială o are menţinerea unui volum intravascular adecvat.

CUPRINS

2. Evaluarea preoperatorie....................................................................................1
Efectele fiziologice ale anesteziei şi chirurgiei.........................................................1
Evaluarea pacientului asimptomatic.........................................................................2
Evaluarea riscului cardiac........................................................................................3
Evaluarea pulmonară în chirurgia non-pulmonară.................................................11
Evaluarea pacientului cu afecţiuni hepatice...........................................................14
Evaluarea hematologică preoperatorie..................................................................16
Evaluarea neurologică...........................................................................................17
Evaluarea endocrinologică.....................................................................................19
Evaluarea pacientului cu afecţiuni renale...............................................................22

23