Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EVALUAREA PREOPERATORIE
1
Evaluarea pacientului asimptomatic
2
Evaluarea riscului cardiac
3
1
Reprodus, cu permisiune, după Campeau L: Grading of angina pectoris[scrisoare] Circulation
1975; 54:522.
4
Edem pulmonar acut în ultima
10
săptămână
EPA oricând în antecedente 5
Suspiciune de stenoză aortică critică 20
Alt ritm decât sinusal sau ritm sinusal
5
plus ESA la ultima ECG preoperatorie
> 5 ESV/min oricând înainte de
5
intervenţie
Stare generală medicală precară 5
Vârsta > 70 ani 5
Operaţie de urgenţă 10
+
Legenda: AST = aspartat aminotransferaza; Cr = creatinina; ECG = electrocardiograma; K =
potasiu; IM = infarct miocardic; ESA= Extrasistole atriale; ESV= Extrasistole ventriculare
1
Reprodus, cu permisiune, după Goldman L et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical
procedures. N Engl J Med 1.977; 297:845; după Detsky et al: Predicting cardiac complications in patients
undergoing noncardiac surgery. J Gen intern Med 1986; 1:21 l(cu permisiunea Blackwell Science, Inc.)
5
înalt, un risc crescut. La aceste două grupe de pacienţi, testarea neinvazivă nu
pare să amelioreze acurateţea evaluării riscului.
6
3. Dacă istoricul este neconcludent, se face un test de toleranţă la efort
4. Dacă istoricul este neconcludent şi pacientul este incapabil de efort, se face
scintigrafie cu taliu-dipiridamol, monitorizare ambulatorie a ischemiei sau
ecocardiografie de stres
1
Reprodus, cu permisiune, după Goldman L: Cardiac risk in noncardiac surgery: An update. Anesth
Analg. 1995; 80:810
7
rata mortalităţii cardiovasculare la 6, 12 şi 24 luni, fiind în prezent recomandat
pentru pacienţii cu risc înalt. Nitroglicerina administrată pe cale intravenoasă,
utilizată intraoperator în scop profilactic, poate scădea frecvenţa ischemiei, dar nu
reduce rata complicaţiilor postoperatorii. Poate fi luată în considerare pentru
pacienţii cu risc înalt. Se ştie prea puţin despre utilizarea profilactică a blocantelor
canalelor de calciu pentru a face orice recomandări.
B. Pacienţii cu boală coronariană cu risc înalt: La acest grup,
intervenţia chirurgicală ar trebui amânată, cu excepţia situaţiilor de urgenţă, pentru
a permite stabilizarea simptomelor de ischemie. Pentru pacienţii cu un infarct
miocardic recent, temporizarea intervenţiei cu 3-6 luni postinfarct, pentru a permite
stabilizarea şi tratamentul corespunzător, poate reduce semnificativ rata
morbidităţii şi mortalităţii perioperatorii. Pacienţii cu angină instabilă trebuie
evaluaţi şi trataţi în funcţie de starea cardiacă înainte de intervenţie şi apoi
reevaluaţi în ce priveşte severitatea simptomelor şi starea funcţională. La pacienţii
cu angină stabilă severă sau angină agravată se poate proceda în diverse moduri.
Ca şi la pacienţii cu angină mai puţin severă, la cei care sunt potenţiali candidaţi
pentru by-pass coronarian, independent de intervenţia chirurgicală noncardiacă
planificată, acesta ar trebui practicat înainte de operaţie. Pentru pacienţii care nu
sunt candidaţi pentru revascularizare, o posibilitate ar fi optimizarea medicaţiei
antianginoase şi reevaluarea simptomelor. Această abordare presupune că o
ameliorare a simptomelor se corelează cu reducerea ratei complicaţiilor cardiace
perioperatorii - o presupunere fără validare clară până în prezent. O altă abordare
posibilă o reprezintă PTCA preoperatorie. Totuşi nu se ştie dacă o asemenea
strategie reduce efectiv riscul chirurgical. Într-un eşantion de 50 pacienţi cu risc
înalt la care s-a practicat PTCA preoperator, 10% au suferit o complicaţie cardiacă
perioperatorie majoră.
Insuficienţa cardiacă congestivă şi disfuncţia ventriculară stângă
Insuficienţa cardiacă congestivă decompensată, manifestată prin
creşterea presiunii venoase jugulare, un zgomot trei prezent la auscultaţie, sau
semne de edem pulmonar la examenul fizic sau radiografia toracică, creşte
semnificativ riscul de edem pulmonar perioperator (aproximativ 15%) şi moarte
cardiacă (2- 10%). Controlul preoperator al insuficienţei cardiace congestive,
incluzând utilizarea diureticelor şi a agenţilor care reduc postsarcina, poate reduce
8
riscul perioperator. Diureticele trebuie administrate cu prudenţă, deoarece un
pacient cu depleţie volemică va fi mult mai susceptibil la hipotensiune intraopera-
torie.
Pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă compensată au un risc crescut
de a dezvolta edem pulmonar perioperator, dar nu şi un risc mai mare pentru alte
complicaţii cardiace. Un studiu larg a arătat că pacienţii cu o fracţie de ejecţie a
ventriculului stâng mai mică de 50%, au avut un risc absolut de 12% pentru
insuficienţă cardiacă congestivă postoperatorie, în comparaţie cu riscul de 3%, la
pacienţii cu fracţie de ejecţie mai mare de 50%. La aceşti pacienţi, medicaţia
pentru insuficienţa cardiacă trebuie menţinută inclusiv în ziua intervenţiei. La cei
care primesc digoxin şi diuretice, electroliţii serici şi nivelul de digoxin trebuie
determinate de rutină înainte de intervenţie, deoarece nivelele anormale pot creşte
riscul aritmiilor perioperatorii. Ecocardiografia preoperatorie sau angiografia
radioizotopică pentru evaluarea funcţiei ventriculare stângi trebuie luate în
considerare la pacienţii cu semne de disfuncţie ventriculară stângă la care nu s-a
efectuat o investigaţie obiectivă a funcţiei ventriculare stângi şi la cei la care este
în discuţie etiologia disfuncţiei ventriculare. Chirurgul şi anestezistul trebuie
avertizaţi de prezenţa şi severitatea disfuncţiei ventriculare stângi, astfel încât să
poată lua deciziile corespunzătoare în ce priveşte cantitatea de lichide
administrate perioperator şi monitorizarea intraoperatorie.
Afecţiuni valvulare
Există puţine date disponibile în ceea ce priveşte riscurile perioperatorii
ale valvulopatiilor, independente de arteriopatia coronariană sau insuficienţa
cardiacă congestivă asociate. Pacienţii cu stenoză aortică severă simptomatică au
în mod cert un risc crescut de complicaţii cardiace. La pacienţii care sunt candidaţi
pentru protezare valvulară sau, dacă este nevoie doar de o ameliorare pe termen
scurt, pentru valvuloplastie cu balon, independent de chirurgia noncardiacă
planificată, intervenţia de corectare trebuie practicată înainte de aceasta. Pe de
altă parte, într-un studiu recent, pacienţii cu stenoză aortică asimptomatică - chiar
şi cei cu suprafaţa orificiului aortic < 1cm3 – au tolerat intervenţiile chirurgicale
noncardiace cu o rată a complicaţiilor neletale relativ scăzută (aproximativ 10%).
Acest fapt se poate datora utilizării recente a monitorizării intraoperatorii invazive,
incluzând cateterismul arterei pulmonare şi ecocardiografia transesofagiană. Cu
9
toate acestea, chirurgia noncardiacă la pacienţii cu stenoză aortică severă
asimptomatică trebuie abordată cu mare prudenţă.
Înainte de intervenţie trebuie definită severitatea leziunilor valvulare,
pentru a permite controlul corespunzător al administrării de lichide şi a considera
monitorizarea invazivă intraoperatorie. De asemenea, la pacienţii cu un suflu
cardiac neexplicat trebuie avută în vedere ecocardiografia, în cazul acelor
proceduri în care o anomalie valvulară ar necesita profilaxie cu antibiotice. Pentru
recomandări privind profilaxia antibiotică, vezi Capitolul 10.
Aritmiile
Câteva studii de început asupra factorilor de risc cardiac au raportat că
atât aritmiile atriale cât şi cele ventriculare au fost factori predictivi independenţi
pentru un risc crescut al complicaţiilor perioperatorii. Date recente arată că aceste
tulburări de ritm sunt frecvent asociate cu o afecţiune cardiacă organică, în special
boala coronariană şi disfuncţia ventriculară stângă. Descoperirea unei tulburări de
ritm la evaluarea preoperatorie impune investigaţii suplimentare, în special atunci
când evidenţierea unei boli cardiace organice ar modifica conduita perioperatorie.
Pacienţii la care se descoperă o tulburare de ritm fără alte semne de boală
cardiacă au un risc foarte scăzut de complicaţii cardiace perioperatorii.
Tratamentul pacienţilor cu aritmii în perioada preoperatorie trebuie să fie
ghidat de factori independenţi de intervenţia planificată. La pacienţii cu fibrilaţie
atrială va fi menţinut un control adecvat al frecvenţei, iar tahicardiile
supraventriculare şi ventriculare simptomatice trebuie controlate înainte de
intervenţia chirurgicală. Nu există dovezi că folosirea medicaţiei antiaritmice pentru
suprimarea unei aritmii asimptomatice ar modifica riscul perioperator.
La pacienţii care au indicaţie de pacemaker permanent, este prudentă
implantarea acestuia înainte de intervenţia chirurgicală noncardiacă. Când
intervenţia este urgentă, în perioada perioperatorie se poate recurge la pacing
temporar transvenos. Pacienţii cu bloc de ramură care nu îndeplinesc criteriile
recunoscute pentru un pacemaker permanent nu necesită stimulare în cursul
intervenţiei.
Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea arterială severă, definită ca o presiune sistolică mai mare
de 180 mmHg, sau o presiune diastolică mai mare de 110 mmHg, pare să fie un
10
factor predictiv independent al complicaţiilor cardiace perioperatorii, inclusiv
infarctul miocardic şi insuficienţa cardiacă congestivă. Hipertensiunea uşoară sau
moderată apărută imediat preoperator este asociată cu o labilitate intraoperatorie
a tensiunii arteriale şi ischemie miocardică asimptomatică, dar nu pare să fie un
factor de risc independent pentru infarctul miocardic, angina instabilă sau
insuficienţa cardiacă congestivă. La pacienţii cu hipertensiune arterială severă
pare înţeleaptă temporizarea intervenţiei până la controlul tensiunii arteriale, deşi
nu se ştie dacă această abordare reduce riscul complicaţiilor cardiace. Pare
improbabil ca tratamentul hipertensiunii uşoare sau moderate în perioada imediat
preoperatorie să reducă semnificativ riscul complicaţiilor cardiace. Totuşi,
medicaţia cronică antihipertensivă trebuie continuată inclusiv în ziua intervenţiei.
Tipul intervenţiei chirurgicale
Intervenţiile chirurgicale majore abdominale, toracice şi vasculare (în
special pentru tratamentul anevrismului aortei abdominale), tind să aibă un risc
mai mare de complicaţii cardiace postoperatorii decât alte tipuri de intervenţii.
Operaţiile de urgenţă sunt în general asociate cu mai multe complicaţii cardiace
decât intervenţiile elective. Aceste intervenţii cu risc înalt sunt mai frecvent
asociate cu dezechilibre hidrice majore, hemoragii şi hipoxemie, care pot
predispune la complicaţii cardiace.
11
Factorii de risc pentru dezvoltarea complicaţiilor pulmonare postoperatorii
au fost investigaţi în numeroase studii. Riscul de a dezvolta o complicaţie
pulmonară este cei mai înalt la pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală
cardiacă, toracică sau abdominală superioară, rata complicaţiilor raportate variind
de la 9% la 76%. Riscul la pacienţii cu intervenţii abdominale inferioare sau
pelviene variază de la 2% la 5%, iar pentru intervenţiile pe extremităţi între 1 -3%.
În ceea ce priveşte rata complicaţiilor pulmonare asociate cu proceduri
laparoscopice sau toracoscopice, datele disponibile sunt limitate. Într-un eşantion
de peste 1500 de pacienţi la care s-a practicat colecistectomie laparoscopică, rata
complicaţiilor pulmonare a fost mai mică de 1%, mult mai scăzută decât cea
aşteptată la colecistectomia clasică.
Există trei factori cu specificitate pentru pacient, care cresc riscul
complicaţiilor pulmonare postoperatorii, şi care au fost identificaţi repetat: bolile
pulmonare cronice, obezitatea şi fumatul. Pacienţii cu bronhopneumopatie
obstructivă cronică (BPOC) au un risc de două până la patru ori mai mare în
comparaţie cu pacienţii fără BPOC. Evaluarea severităţii BPOC prin utilizarea
testelor funcţionale pulmonare nu a ameliorat evaluarea clinică a riscului,
exceptând faptul că pacienţii cu FEV sub 500 ml sau un Pco2 arterial mai mare de
45 mmHg au un risc deosebit de înalt.
Pacienţii cu astm prezintă un risc mare de bronhospasm în cursul
intubaţiei traheale, al detubării şi în cursul perioadei postoperatorii. Totuşi, dacă
pacienţii au o funcţie pulmonară optimă (apreciată prin simptome, examen fizic
sau spirometrie) în momentul intervenţiei chirurgicale, ei nu par să aibă un risc
crescut pentru alte complicaţii pulmonare.
Pacienţii cu obezitate - cei cîntărind peste 125 kg - au un risc aproximativ
dublu de a dezvolta pneumonie postoperatorie faţă de cei care cântăresc mai
puţin de 125 kg. Obezitatea moderată nu pare să crească riscul de complicaţii
pulmonare semnificative clinic.
Mai multe studii au arătat că fumatul este asociat cu un risc crescut de
dezvoltare a atelectaziei postoperatorii. Într-un singur studiu, s-a stabilit că fumatul
a dublat riscul de dezvoltare a pneumoniei postoperatorii, chiar dacă afecţiunea
pulmonară de bază era controlată. Tabelul 2.7 prezintă factorii de risc cunoscuţi
pentru complicaţii pulmonare.
12
Tabelul 2.7. Factorii de risc pentru complicaţii pulmonare postoperatorii
1. Chirurgie de etaj abdominal superior şi cardiotoracică
2. Perioadă de anestezie > 4 ore
3. Obezitate
4. Bronhopneumopatie obstructivă cronică
5. Fumat > 20 ţigări pe zi
13
Determinarea gazelor sanguine arteriale nu este recomandată de rutină,
cu excepţia pacienţilor cu afecţiuni pulmonare cunoscute şi hipoxemie sau
hipercapnie suspectate.
Îngrijirea preoperatorie
Obiectivul îngrijirii preoperatorii este de a reduce probabilitatea apariţiei
complicaţiilor pulmonare postoperatorii. Încetarea fumatului timp de cel puţin 8
săptămâni înainte de intervenţie reduce semnificativ incidenţa complicaţiilor
pulmonare la pacienţii supuşi chirurgiei de by-pass coronarian. S-a demonstrat că
spirometria de stimulare a redus incidenţa atelectaziei postoperatorii, iar un studiu
a arătat că aceasta reduce şi durata internării la pacienţii cu intervenţii chirurgicale
pe etajul abdominal superior, atunci când este utilizată cel puţin 15 minute, de
patru ori pe zi. Exerciţiile de respiraţie profundă sau forţată cu buzele protruzionate
şi cele de tuse practicate la fiecare oră reduc incidenţa pneumoniei după chirurgia
abdominală. Aceste măsuri sunt eficiente când au fost iniţiate preoperator şi
continuate 1-4 zile în perioada postoperatorie. Respiraţia cu presiune pozitivă
continuă (CPAP) sau intermitentă (IPPB) nu oferă nici un avantaj faţă de
spirometria de stimulare în ce priveşte reducerea complicaţiilor pulmonare
postoperatorii. Având în vedere costul ridicat al acestora din urmă, ele nu sunt
recomandate pentru utilizarea de rutină.
Există unele dovezi conform cărora incidenţa complicaţiilor pulmonare
postoperatorii la pacienţii cu BPOC sau astm poate fi redusă prin optimizarea
preoperatorie a funcţiei pulmonare. Pacienţii cu wheezing beneficiază, probabil, de
terapia cu bronhodilatatoare şi, în unele cazuri, corticosteroizi preoperator.
Antibioticele pot fi utile la pacienţii cu tuse şi spută purulentă, dacă sputa poate fi
sterilizată înainte de operaţie. La pacienţii care primesc teofilină oral, terapia
trebuie menţinută în cursul perioadelor intraoperatorie şi postoperatorie, utilizând
şi calea intravenoasă dacă este necesar.
14
hepatice postoperatorii şi a complicaţiilor anesteziei şi chirurgiei la pacienţii cu boli
hepatice preexistente.
Efectele anesteziei şi chirurgiei asupra funcţiei hepatice
Creşterea postoperatorie a nivelelor transaminazelor serice este întâlnită
relativ frecvent după intervenţii chirurgicale majore, în majoritatea lor, aceste
creşteri sunt tranzitorii şi nu se asociază cu o disfuncţie hepatică. Studiile din anii
1960 şi începutul anilor 1970 au arătat că pacienţii cu boli hepatice au un risc
relativ crescut de deteriorare postoperatorie a funcţiei hepatice, deşi riscul absolut
nu este cunoscut. Anestezicele generale pot produce deteriorarea funcţiei
hepatice prin reducerea intraoperatorie a fluxului sanguin hepatic, ducând la
leziuni ischemice. Este important de reţinut că agenţii pentru anestezie epidurală
sau rahianestezie produc de asemenea o reducere a fluxului sanguin hepatic şi
astfel pot în egală măsură să determine leziuni ischemice hepatice.
Hipotensiunea, hemoragia şi hipoxemia intraoperatorii pot de asemenea să
contribuie la leziunea hepatică.
Factori de risc pentru complicaţiile chirurgicale
În mai multe studii, chirurgia la pacienţii cu afecţiuni hepatice grave a fost
asociată cu o varietate de complicaţii semnificative, incluzând hemoragia, infecţia,
insuficienţa renală şi encefalopatia şi cu o rată importantă a mortalităţii. O limitare
importantă în interpretarea acestor date este incapacitatea noastră de a determina
contribuţia bolii hepatice la complicaţiile observate, independent de intervenţia
chirurgicală.
În trei serii mici de pacienţi cu hepatită virală acută care au suferit o
intervenţie chirurgicală abdominală, rata mortalităţii a fost de aproximativ 10%.
Pacienţii la care se practică şunt portosistemic şi la care biopsia hepatică
preoperatorie a evidenţiat o hepatită alcoolică au o rată a mortalităţii chirurgicale
semnificativ crescută. Deşi datele sunt relativ limitate, temporizarea intervenţiei
chirurgicale elective la pacienţii cu hepatită acută virală sau hepatită alcoolică pare
rezonabilă, cel puţin până la rezolvarea episodului acut. Aceste date nu sunt totuşi
suficiente pentru a justifica întârzieri substanţiale în cazul intervenţiilor chirurgicale
de urgenţă.
Există puţine date privind riscul chirurgiei la pacienţii cu hepatită cronică.
într-un eşantion de 272 pacienţi cu hepatită cronică, la care s-au practicat variate
15
intervenţii chirurgicale pentru varice esofagiene, mortalitatea intraspitalicească a
fost mai mică de 2%. Este de reţinut ca au fost excluşi pacienţii cu ciroza clasa C
Child-Pugh (vezi Capitolul 15) sau cu nivelul transaminazelor serice peste 150
unităţi/l. Riscul perioperator la pacienţii cu hepatită cronică asimptomatică şi nivel
crescut al transaminazelor serice nu este cunoscut.
Există date substanţiale în ce priveşte chirurgia la pacienţii cu ciroză. În
mai multe studii, pacienţii cu ciroză la care s-au practicat intervenţii chirurgicale
abdominale au avut o importantă rată a morbidităţii şi mortalităţii (7-39% şi
respectiv 7-67%). Chirurgia biliară pare în mod special riscantă. La pacienţii la
care se practică şunt portosistemic, gradul disfuncţiei hepatice se corelează în
mare cu rata mortalităţii chirurgicale. În general, pacienţii cu ciroza clasa A Child-
Pugh au o rată a mortalităţii relativ scăzută (aproximativ 10%), în timp ce pacienţii
cu clasa C se confruntă cu o rată importantă a mortalităţii (aproximativ 50%). Trei
studii recente au investigat factorii de risc pentru morbiditate şi mortalitate la
pacienţii cu hepatom şi ciroză clasa A sau B Child-Pugh, la care s-a practicat
rezecţia hepatică. Creşterea alaninaminotransferazei serice (ALT) la peste dublul
valorii normale, un test cu verde-indocianină anormal, şi un rezultat anormal al
scintigrafiei cu tehneţiu-99m galactozil-albumină serică umană au fost asociate cu
o creştere a morbidităţii şi mortalităţii preoperatorii. Nu se cunosc riscurile asociate
cu ciroza în cazul intervenţiilor neabdominale. O abordare conservatoare ar fi
evitarea intervenţiilor majore la pacienţii cu disfuncţie hepatică severă.
16
siclemia şi anemiile hemolitice autoimune) pot avea implicaţii în ce priveşte
îngrijirea perioperatorie. Majoritatea datelor sugerează că morbiditatea şi
mortalitatea cresc cu cât nivelul preoperator al hemoglobinei este mai scăzut, deşi
nici una din date nu a fost corectată în funcţie de prezenţa unor boli preexistente.
Nivelele de hemoglobină sub 8 sau 9 g/dl par a fi semnificativ asociate cu mai
multe complicaţii postoperatorii decât nivelele mai mari. Totuşi, determinarea
necesităţii transfuziilor preoperatorii trebuie să ia în considerare şi alţi factori decât
nivelul absolut de hemoglobină, incluzând prezenţa afecţiunilor cardiopulmonare,
tipul intervenţiei şi probabilitatea hemoragiilor intraoperatorii.
Cea mai importantă componentă a evaluării riscului hemoragie este
anamneza ţintită pentru hemoragii (Tabelul 2.1). Pacienţii la care anamneza ţintită
pentru hemoragii şi examenul fizic nu sugerează o sângerare anormală au un risc
foarte scăzut de a prezenta o afecţiune hemoragică ocultă. Testele de laborator
pentru parametrii hemostazei nu sunt în general necesare la aceşti pacienţi. Când
anamneza este neconcludentă sau incompletă sau când este posibilă existenţa
unei sângerări anormale, evaluarea hemostazei trebuie făcută înaintea intervenţiei
şi trebuie să includă determinarea timpului de protrombină, a timpului de
tromboplastină parţială activată, numărătoarea trombocitelor şi timpul de
sângerare.
Evaluarea neurologică
17
Tabelul 2-9. Factori de risc pentru apariţia delirului postoperator1
Factori preoperatori
Vârsta > 70 ani
Abuz de alcool
Status cognitiv precar
Status funcţional fizic precar
Nivele serice marcat anormale de sodiu, potasiu sau glucoză2
Chirurgia anevrismului aortic
Chirurgie toracică noncardiacă
Factori postoperatori
Utilizarea de meperidină sau benzodiazepine
1
Adaptat, cu permisiune, după Marcantonio ER et al: A clinical prediction rule for delirium after
elective noncardiac surgery JAMA 1994; 271:134; şi Marcantonio ER et al: The relationship
postoperative delirium with psychoactive medications JAMA 1994; 272: 1518.
2
Definite după cum urmează: sodiu < 130 sau > 150 mmol/l, potasiu < 3 sau > 6 mmol/l şi glucoza
< 60 sau > 300 mg/dl.
18
de memorie sau convulsii) a fost de 6,1 %. Evoluţia neurologică nefavorabilă a fost
asociată cu o rată a mortalităţii semnificativ crescută şi o spitalizare prelungită. Cei
mai importanţi factori predictivi ai efectelor neurologice nefavorabile după chirurgia
de by-pass coronarian au fost prezenţa aterosclerozei aortei proximale,
antecedentele de afecţiuni neurologice sau pulmonare şi vârsta peste 70 ani.
Evaluarea endocrinologică
Diabetul zaharat
Pacienţii cu diabet au un risc crescut de infecţii postoperatorii. Mai mult, ei
sunt mai predispuşi la afecţiuni cardiovasculare şi astfel au un risc crescut de
complicaţii cardiace postoperatorii. Totuşi, cea mai dificilă problemă la diabetici în
perioada perioperatorie este controlul glicemiei.
La pacienţii diabetici, secreţia crescută de cortizol, epinefrină, glucagon şi
hormon de creştere în cursul intervenţiei chirurgicale este asociată cu rezistenţa la
insulină şi hiperglicemie. Obiectivul tratamentului este prevenirea hiperglicemiei
sau hipoglicemiei severe în perioada perioperatorie.
Deşi nivelul ideal al glucozei sanguine în cursul intervenţiei chirurgicale nu
este cunoscut, se recomandă de obicei menţinerea unui nivel între 100 şi 250
mg/dl. Studiile în vitro au arătat că imunitatea celulară poate fi afectată atunci când
nivelul glucozei sanguine depăşeşte 250 mg/dl. Cu toate acestea, nu se ştie dacă
nivele de glucoză mai mari de 250 mg/dl se asociază cu un număr mai mare de
infecţii postoperatorii.
Înaintea intervenţiei chirurgicale, la toţi pacienţii diabetici trebuie
determinat nivelul seric al electroliţilor şi anomaliile oricăruia din aceştia trebuie
corectate. De asemenea, se vor măsura nivelele serice ale ureei şi creatininei,
pentru a evalua funcţia renală. Tratamentul farmacologic specific al diabetului în
cursul perioadei perioperatorii depinde de mai mulţi factori, incluzând tipul de
diabet (insulino-dependent sau nu), acurateţea controlului preoperator al glicemiei,
terapia preoperatorie a diabetului şi tipul şi durata intervenţiei chirurgicale (Tabelul
2.10).
Pacienţii care în general nu necesită insulină intraoperator au nevoie totuşi
de o îngrijire atentă, incluzând monitorizarea glucozei sanguine, pentru a preveni
19
hipoglicemia şi a asigura tratamentul prompt al hiperglicemiei severe (Tabelul
2.11).
20
subcutanată, datorită instalării mai rapide şi duratei mai scurte a acţiunii şi
uşurinţei controlului dozei. Totuşi, insulina pe cale subcutanată este mai uşor de
administrat şi mai puţin costisitoare. în Tabelul 2.12 sunt prezentate trei metode de
administrare a insulinei utilizate curent. Oricare din metodele de perfuzare
intravenoasă poate fi continuată în perioada postoperatorie, până când pacientul
începe să se alimenteze.
21
scăderea treptată a dozei. Pacienţii care sunt menţinuţi pe tratament cronic cu
corticosteroizi îşi vor continua apoi doza uzuală.
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul sever simptomatic a fost asociat cu mai multe complicaţii
perioperatorii, incluzând hipotensiunea intraoperatorie, insuficienţa cardiacă
congestivă, stopul cardiac şi moartea. Intervenţia chirurgicală ar trebui amânată la
pacienţii cu hipotiroidism sever până când se poate realiza o terapie de substituţie
adecvată cu hormoni tiroidieni. Dimpotrivă, pacienţii cu hipotiroidism asimptomatic
sau uşor tolerează în general bine intervenţia chirurgicală, cu doar o uşoară
creştere a incidenţei hipotensiunii intraoperatorii; nu este nevoie ca intervenţia să
fie amânată pentru a asigura o substituţie adecvată cu hormoni tiroidieni.
22
dializă, a fost estimat între 2% şi 20 %. Mortalitatea asociată cu apariţia
insuficienţei renale acute după chirurgia generală, vasculară sau cardiacă
depăşeşte 50%. în Tabelul 2.13 sunt prezentaţi factorii de risc crescut asociaţi cu
deteriorarea postoperatorie a funcţiei renale. În cursul perioadei perioperatorii o
importanţă specială o are menţinerea unui volum intravascular adecvat.
CUPRINS
2. Evaluarea preoperatorie....................................................................................1
Efectele fiziologice ale anesteziei şi chirurgiei.........................................................1
Evaluarea pacientului asimptomatic.........................................................................2
Evaluarea riscului cardiac........................................................................................3
Evaluarea pulmonară în chirurgia non-pulmonară.................................................11
Evaluarea pacientului cu afecţiuni hepatice...........................................................14
Evaluarea hematologică preoperatorie..................................................................16
Evaluarea neurologică...........................................................................................17
Evaluarea endocrinologică.....................................................................................19
Evaluarea pacientului cu afecţiuni renale...............................................................22
23