Sunteți pe pagina 1din 139

6.

PATOLOGIA DERMATOLOGICĂ

Morfologie
În general, bolile specifice pielii produc leziuni caracteristice. Nu toate
leziunile prezintă specificitate, dar identificarea unor pustule, vezicule sau placarde
scuamoase orientează clinicianul către grupul de boli căruia aparţine diagnosticul
corect. Acest capitol clasifică şi prezintă bolile, în funcţie de tipurile de leziuni pe
care le produc şi ghidează cititorul asupra particularităţilor anamnezei, tabloului
clinic şi investigaţiilor paraclinice, care diferenţiază posibilele diagnostice.
Anamneza
Anamneza detaliată este importantă, deşi în cazul neoplasmelor cutanate
sau al molelor (nevi), examenul clinic devine prioritar. În anamneză se insistă
asupra afecţiunilor sistemice, medicaţiei topice sau sistemice, prescrise de medic
sau autoadministrate, precum şi asupra expunerii la noxe fizice sau chimice,
acasă sau la locul de muncă. Anamneza este importantă şi pentru evaluarea
eşecurilor terapeutice, mai ales prin chestionarea amănunţită, asupra modului
exact în care pacientul îşi administrează medicaţia topică.
Examenul clinic
Pe cât posibil, trebuie examinată întreaga suprafaţă tegumentară, inclusiv
unghiile, scalpul, palmele, tălpile, precum şi mucoasele, la lumină puternică (de
preferinţă naturală). Pentru unele boli, cum ar fi psoriazis, examinarea acestor
regiuni este esenţială în stabilirea diagnosticului. Examinarea în întregime a
tegumentelor este şi cea mai bună modalitate de depistare a melanoamelor. La
examinarea feţei persoanelor vârstnice, cu risc crescut de cancer cutanat non-
melanomic, o atenţie deosebită se va acorda marginilor palpebrale, nasului,
urechilor şi buzelor.

Principiile tratamentului dermatologic

Planificarea tratamentului topic


În general, în dermatologie este mai bine se cunoască amănunţit câteva
substanţe medicamentoase şi metode de tratament, decât să se încerce utilizarea

1
unei multitudini de medicamente. Atunci când există dubii asupra metodei optime
de tratament, este mai bine se trateze insufficient decât excesiv deoarece
utilizarea cronică inadecvată, fară supraveghere a unui corticosteroid puternic, de
uz topic, produce efecte secundare ireversibile.
Măsuri terapeutice frecvent utilizate
A. Măsuri generale: Persoanele cu pielea uscată sau iritată, trebuie să
folosească săpunurile şi detergenţii numai pentru axile, zona inghinală şi picioare.
Exceptând cazurile celor expuşi profesional la uleiuri sau funingine, majoritatea nu
au nevoie să se spele cu săpun pe întreaga suprafaţă corporală. Sunt indicate
băile cu conţinut redus de uleiuri speciale; acestea însă, sunt mai puţin eficiente
decât aplicarea uleiului direct pe piele, după baie (vezi mai jos).
B. Măsuri locale: În general, agenţii topici, administraţi conform
prescripţiei medicului, sunt disponibili într-o singură concentraţie, de aceea, cu
excepţia Tabelului 6.1, în acest capitol nu vor fi specificate concentraţiile. Excepţie
fac hidrocortizonul (1% şi 2,5%); triamcinolon-acetonidul, cremă şi unguent
(0,025% şi 0,1%) sau soluţie (0,1%); fluocinolonul cremă, unguent sau soluţie
(0,01%) sau cremă şi unguent (0,025%). Clinic, nu s-au observat efecte
semnificativ diferite în cazul administrării unor concentraţii diferite. Medicii care nu
sunt specialişti în dermatologie ar trebui, mai degrabă, să cunoască amănunţit
câteva medicamente şi să le utilizeze adecvat, decât să încerce să stăpânească
universul steroizilor de uz topic. Antifungicele utilizate sunt disponibile într-o
singură concentraţie, corespunzătoare fiecărui nume generic. Sulfitul de seleniu
loţiune 2,5% este indicat în tinea versicolor; seleniul 1 % este folosit în
şampoanele anti-mătreaţă.
1. Corticosteroizii - Cremele, Ioţiunile, unguentele, gelurile şi spray-urile
reprezentative conţinând corticosteroizi de uz topic, sunt prezentate în Tabelul 6.1.
Steroizii topici sunt clasificaţi în funcţie de puterea lor. în cadrul aceleiaşi clase,
sunt puţine argumente (cu excepţia preţului) care să recomande cu prioritate, un
preparat faţă de altul. Utilizarea principală a acestor agenţi terapeutici este în
tratamentul dermatozelor inflamatorii pruriginoase. Pentru a acoperi în întregime
suprafaţa corporală a unui adult, sunt necesare în medie 20-30 g de produs.
Determinarea cantităţii de steroid necesare zilnic, se face utilizând „regula lui 9"

2
(ca la evaluarea arsurilor; vezi Figura 38-4); se va prescrie o cantitate
corespunzătoare duratei totale a tratamentului.

Tabelul 6.1. Agenţi terapeutici topici utili în dermatologie


Clasa
Preparate şi
Aplicaţii de Indicaţii Comentarii
concentraţii
putere
Nu este identic cu
hidrocortizonul butirat sau
Corticosteroizi Cremă 1%
Dermatită seboreică. Prurit valerat! Nu pentru stejar
Hidrocortizon Unguent 1% bid Mică
anal Intertrigo. veninos! Loţiune fară prescripţie
acetat Loţiune 1%
(Aquinil HC). Soluţie fară
prescripţie (Scalpicin, T Scalp).
Probabil, mai eficient în pruritul
Cremă 2,5%
Ca pentru hidrocortizon 1 anal. Nu este evident mai bun
Unguent 2,5% bid Mică
%. decât 1%. Mai scump. Necesită
Loţiune 2,5%
prescripţie.
Alclometazonă Cremă 0,05% Mai eficient decât
dipropionat Unguent bid Mică Ca pentru hidrocortizon. hidrocortizonul Produce mai
(Aclovate) 0,05% puţin atrofie.
Cremă 0,05% Ca pentru hidrocortizon. Mai eficient decât
Unguent Pentru leziunile de pe faţă hidrocortizonul. Poate produce
Desonid bid Mică
0,05% sau plici rezistente la rosacea sau atrofie. Nu este
Loţiune 0,05% hidrocortizon. fluorinat.
Produce mai puţin atrofie. Nu
Prednicarbat Cremă
bid Medie Ca pentru triamcinolon. există preparate comerciale.
(Dermatop) emolientă
Fără conservanţi.
Eczemă pe zonele de
Prudenţă la plici, faţă. Economic
extensie.
Cremă 0,1% în format mare, pentru
Triamcinolon Utilizat în psoriazis, alături
Unguent 0,1% bid Medie tratamentul unor suprafeţe
acetonid de gudron.
Loţiune 0,1% întinse. Economic sub formă de
Dermatită seboreică şi
soluţie pentru scalp.
psoriazis al scalpului.
Cremă 0,025%
Posibil, eficacitate mai mică şi
Unguent bid Medie Ca pentru 0,1%.
puţine avantaje faţă de 0,1%.
0,025%
Cremă 0,025%
Fluocinolon
Unguent bid Medie Ca pentru triamcinolon.
acetonid
0,025%
Ca pentru triamcinolon
Soluţie 0,01% bid Medie
soluţie.
Cremă 0,1% Utilizat, frecvent, inadecvat pe
Mometazon
Unguent 0,1% qd Medie Ca pentru triamcinolon. faţă sau la copii. Nu este
furoat (Elocon)
Loţiune 0,1% fluorinat.
Diflorazon Cremă 0,05% Dermatită numulară. Singurul steroid ultraputernic
diacetat Unguent bid Mare Dermatită alergică de care poate fi acoperit cu
(Florone, 0,05% Contact. Lichen simplex pansament ocluziv (dar cu

3
Maxiflor) cronic. precauţii şi nu cu mănuşi).

Cremă 0,1%
Amcinonid
Unguent 0,1% bid Mare Ca pentru betametazonă.
(Cyclocort)
Loţiune 0,1%
Cremă 0,05% Preparate comerciale
Gel 0,05% Ca pentru betametazonă. economice. Crema Lidex poate
Fluocinonid Unguent bid Mare Gelul, util pentru dermatita produce înţepături sau eczemă.
0,05% dată de stejarul veninos. Se preferă crema emolientă
Soluţie 0,05% Lidex.
Cremă 0,05% Leziuni rezistente la
Betametazonă Unguent Foarte steroizii de putere medie. Sunt disponibile preparate
bid
dipropionat 0,05% mare Lichen plan. Muşcături de comerciale economice.
Loţiune 0,05% insecte.
Oarecum mai puternic decât
diflorazon. Administrare limitată
Cremă 0,05%
la 2 săptămîni. Doza limitată la
Clobetazol Unguent Foarte
bid Ca pentru diflorazon. cel mult 50 g pe săptămînă.
propionat 0,05% mare
Crema poate produce
Loţiune 0,05%
înţepături; se va folosi
preparatul „cremă emolientă".

Eficacitate ceva mai mare decât


Halobetazol Cremă 0,05% a clobetazolului, în psoriazis.
propionat Unguent bi bid Foarte Ca pentru clobetazol. Aceleaşi restricţii ca pentru
(Ultravate) 0,05% mare clobetazol. Crema nu produce
înţepături.

Flurandrenolid Protejează pielea şi previne


Bandă q1 q12h Foarte Lichen simplex cronic.
(Cordran) scărpinatul.
mare

Antibiotice (pentru Soluţie 1%


acnee) Gel 1% N/ Loţiunea usucă mai puţin, fiind
Bi bid Acnee papuloasă uşoară.
Clindamicină Loţiune 1% N/A indicată la cei cu piele sensibilă.
fosfat Comprese 1%

Soluţie 2%
N/ Numeroase firme producătoare.
Eritromicină Gel 2% bid Ca pentru clindamicină.
N/A Economică
Comprese 2%

4
Ca pentru clindamicină. In Nu există preparate comerciale.
Eritromicină/ben Gel 3% N/
Bid tratamentul acneei Mai scumpă. Mai eficientă decât
zoil peroxid Gel 5% N/A
comedoniene. alte antibiotice topice.

Necesită păstrarea în frigider.


Nu mai mult de 10 zile, pentru a
Antibiotice (pentru
preveni apariţia rezistenţei.
impetigo) N/
Unguent 2% Tid Impetigo, foliculită. Aplicaţii nazale de două ori pe
Mupirocin N/A
zi, timp de 5 zile, pentru a
(Bactroban)
elimina starea de purtător de
stafilococ.

Cremă 1% Disponibil fară prescripţie.


Antifungice N// Infecţii dermatofitice şi
Loţiune 1% B bid Comercializat ieftin, sub formă
Clotrimazol N/A candidozice.
Soluţie 1% de cremă.

N//
Miconazol Cremă Bid Ca pentru clotrimazol. Ca pentru clotrimazol.
N/A

Alţi imidazoli Nu există preparate comerciale.


N//
Econazol Cremă 1% Qd Ca pentru clotrimazol. Oarecum mai eficient decât
N/A
(Spectazole) clotrimazolul şi micoriazolul.

Nu există preparate comerciale.


N//
Ketoconazol Cremă 2% Q qd Ca pentru clotrimazol. Oarecum mai eficient decât
N/A
clotrimazolul şi miconazolul.

Oxiconazol Cremă 1% N//


B bid - -
(Oxistat) Loţiune 1% N/A

Nu există preparate comerciale.


Sulconazol Cremă 1% N//
B bid Ca pentru clotrimazol. Oarecum mai eficient decât
(Exelderm) Soluţie 1% N/A
clotrimazolul şi miconazolul.

5
Alte antifungice
N// Răspuns rapid; rată mare de
Butenafin Cremă 1% Q qd Dermatofiţii.
N/A vindecări; scump.
(Mentax)

Nu există preparate comerciale.


Ciclopirox Cremă 1% N//
Bid Ca pentru clotrimazol. Oarecum mai eficient decât
(Loprox) Loţiune 1% N/A
clotrimazolul şi miconazolul.

Dermatofiţii. Pentru
Nu există preparate comerciale.
Cremă 1% Gel N// Candida nu este aprobat
Naftifm (Naftin) qd Oarecum mai eficient decât
1% N/A de FDA, dar este probabil
clotrimazolul şi miconazolul.
eficient.

Terbinafin N// Răspuns clinic rapid, dar


Cremă 1% B bid Dermatofiţii.
(Lamisil) N/A scump.

Eczeme uşoare, xeroză,


Antipruriginoase Loţiune (0,5% B bid- N//
dermatite de contact
Camfor/mentol din fiecare) tid N/A
uşoare.

Preparate fără prescripţie


Pramoxin (Aveeno Anti- Itch cremă sau
Pentru pacienţii cu piele
clorhidrat N// loţiune; Itch-X Gel; Tronolane
Cremă 1% Q qid uscată, varicelă, eczemă
(Tronothane, N/A cremă pentru hemoroizi). Cu
uşoară, pruritus ani.
Trondane) prescripţie; în amestec cu
hidrocortizon 1% sau 2%.

Antipruritic topic, utilizat


cel mai bine în combinaţie
Doxepin N//
Cremă 5% Qi qid cu un steroid topic Poate produce sedare.
(Zonalon) N/A
adecvat, pentru creşterea
eficacităţii.

Emoliente N// Alegerea se bazează adesea,


Cremă Loţiune Q qd-tid Xeroză, eczemă.
Aveeno N/A pe preferinţele pacientului.

6
Conţine 8% acid glicolic.
Xeroză. Ihtioză, keratoză Disponibilă şi de la alţi
Loţiune,
pilară. producători, de exemplu Alpha
Glicerină hidratant N//
Q qd-tid Riduri faciale discrete. Hydrox sau loţiunea comercială
(Aqua glicolic) pentru faţă, N/A
Acnee uşoară sau cu acid glicolic 8%. Poate
şampon
dermatită seboreică. produce înţepături pe pielea
eczematoasă.

Xeroză. Eczemă.
N// Pentru protejarea regiunii,
Aquaphor Unguent Q qd-tid Mai puţin gras ca petrolatum.
N/A în
pruritul anal.

Xeroză. Loţiunea sau


N// crema, recomandate Ingredientul activ este un
Complex 15 Loţiune Cremă qd-tid
N/A pentru unghii crăpate sau fosfolipid.
uscate.

Cremă, loţiune,
N// Crema de faţă conţine ecran
DML hidratant q qd-tid Ca pentru complex 15.
N/A solar.
pentru faţă

N//
Dermasil Loţiune Cremă qd qd-tid Xeroză, eczemă.
N/A

Numeroase preparate.
Eucerin Plus conţine alfahidroxi
acid şi
N// poate produce înţepături pe
Eucerină Cremă Loţiune qd qd-tid Xeroză, eczemă.
N/A pielea
eczematoasă.
Hidratantul facial conţine ecran
solar cu FPS 25.

Scump, nu se eliberează fară


N// Xeroză, ihtioză, keratoză
Lac-Hydrin Loţiune Bi bid prescripţie Protejează împotriva
N/A pilară.
atrofiei induse de steroizi.

N// De obicei, se preferă varianta


Lubriderm Loţiune q qd-tid Xeroză, eczemă.
N/A fară parfum.

7
Cremă, loţiune, Q qd- N// Crema de faţă conţine ecran
Neutrogena Xeroză, eczemă.
hidratant facial tid N/A solar pe bază de titan.

2. Potenţarea cremelor cu corticosteroizi - Eficacitatea steroidului


aplicat local creşte, în cazul în care, peste noapte, leziunile sunt acoperite cu o
folie fină de plastic (exemplu Saran Wrap). La pacienţii cu psoriazis eritrodermic
sau dermatită atopică generalizată, utilizarea pansamentelor ocluzive este extrem
de utilă. Complicaţiile ce pot surveni sunt miliaria, vergeturile, piodermitele, atrofia
tegumentară localizată, mirosul neplăcut, infecţiile fungice şi, rareori, supresia
corticosuprarenalei, în cazul în care sunt acoperite suprafeţe mari.
3. Emoliente pentru piele uscată („agenţi hidratanţi") - Sunt disponibile
în numeroase variante. Vaselina (Petrolatum), uleiurile minerale, Aquaphorul şi
eucerina având o vâscozitate crescută, sunt cele mai indicate pentru pielea uscată.
Cel mai bun efect se obţine prin aplicare imediat după baie, pe pielea umedă,
pentru a menţine hidratarea. Aplicarea se va face pe direcţia firelor de păr, şi nu
invers, pentru a evita apariţia foliculitei. Dacă după aplicare, pielea este prea grasă,
se tamponează cu prosopul umed.
În unele cazuri, pot fi folosite loţiunile, care sunt mai puţin grase decât
cremele şi unguentele. Pruritul, aspectul de piele uscată şi ihtioza, pot fi
ameliorate prin aplicarea de produse pe bază de acid lactic (Lac-Hydrin, Ulactin)
sau de loţiuni care conţin acid glicolic (Aquaglycolic), cu condiţia să nu existe
inflamaţie (eritem).
4. Agenţi sicativi pentru dermatozele umede - Ameliorarea supuraţiilor
pielii, datorate unei infecţii sau inflamaţii, se poate obţine cu ajutorul agenţilor
sicativanţi. Cel mai bun sicativ este apa, iar compresele repetate, cu sau fără
agenţi de tipul sărurilor de aluminiu (soluţie Burow, tablete Domeboro, respectând
instrucţiunile de pe ambalaj) sau fainii coloidale de ovăz (Aveeno), sunt un prim
pas eficient. Suspensiile (de exemplu, cele pe bază de amidon sau calamină) şi
pudrele (în special în cazul unui proces acut) favorizeză formarea de cruste, fiind
rareori indicate de către dermatologi.

8
5. Antipruriginoasele topice - Loţiunile care conţin camfor şi mentol câte
0,5% (Sama) sunt eficiente în dermatozele pruriginoase uşoare. Pramoxin
clorhidratul, cremă sau loţiune 1% sau pramoxin clorhidrat 1% cu 0,5% mentol, ca
anestezic de contact au, de asemenea, efect antipruriginos (Prax, Pramegel,
Aveeno loţiune antipruriginoasă). Se poate incorpora şi hidrocortizon, 1 % sau
2,5%, pentru efectul său antiinflamator (Pramosone cremă, loţiune sau unguent).
Doxepin cremă 5% diminuează pruritul asociat dermatozelor eczematoase.
Eficacitatea sa este maximă dacă se aplică împreună cu un steroid topic, din clasa
adecvată afecţiunii sau localizării leziunii tratate. Ca şi pramoxinul, are acţiune de
potenţare a efectului cortizonic. Ca efecte secundare pot apărea somnolenţă şi
uscăciunea gurii. Administrarea inhibitorilor monoaminoxidazei trebuie întreruptă,
cel puţin două săptămâni înainte de tratament.
6. Medicaţia antipruriginoasă sistemică
a. Antihistaminicele - Blocanţii receptorilor H1 sunt agenţii de elecţie în
cazul pruritului datorat histaminei, cum se întâmplă în urticarie. În celelalte cazuri,
aceşti agenţi par a reduce pruritul numai prin efectul lor sedativ, şi nu prin efect
antihistaminic. Diferitele clase de antihistaminice au efect sedativ în grade varia-
bile, antihistaminicele cu cel mai slab efect sedativ fiind ineficiente ca „agenţi
antipruriginoşi".
Antihistaminicele H1 sunt împărţite din punct de vedere chimic în şase
grupuri. Alchilaminele (clorfeniraminul şi dexclorfeniraminul) sunt cele mai puţin
sedative. Etanolaminele (difenilhidramina) au efect sedativ marcat, ca şi
fenotiazinele (prometazin). Piperidinele (cyproheptadina), piperazinele
(hidroxizinul) şi etilendiaminele (tripelenamina) produc o sedare mai redusă.
Antihistaminicele cu efectul sedativ cel mai redus sunt loratadina şi famotidina.
Cetirizina este, de asemenea, slab sedativă. Unele antidepresive triciclice, cum
este doxepinul, au o puternică acţiune antihistaminică, fiind indicate în urticarie.
b. Corticosteroizii sistemici - (Vezi Capitolul 26.)
Ecranele solare
Protecţia împotriva razelor ultraviolete trebuie realizată încă de la naştere,
dar indiferent de vârsta la care este iniţiată, reduce incidenţa keratozelor actinice
şi carcinoamelor bazocelulare. Cea mai bună modalitate de protecţie este
adăpostirea de razele solare, dar sunt importante şi îmbrăcămintea, evitarea

9
expunerii directe la soare în timpul orelor de vârf, ca şi utilizarea constantă a
ecranelor solare chimice. Se estimează că folosirea regulată a acestor ecrane
solare la copiii blonzi reduce cu 75% incidenţa pe întreaga viaţă a cancerului de
piele.
Sunt disponibile numeroase ecrane, foarte eficiente, sub formă de creme,
loţiuni, geluri fară grăsime sau soluţii. Persoanele cu ten deschis trebuie să
folosească un ecran cu FPS (factor de protecţie solară) cel puţin 15, preferabil 30-
40. Pentru cei alergici la PABA (acid p-aminobenzoic), există preparate fară PABA.
Ecranele cu valori mari ale FPS (>25) oferă protecţie, atât împotriva expunerii la
UVA, cât şi la UVB şi pot fi utile în tratamentul afecţiunilor fotosensibilizante.
Numeroase preparate hidratante pentru faţă, conţinând un ecran solar cu FPS 15-
25 într-un excipient fară grăsime, sunt adecvate utilizării zilnice.
Blocanţii fizici (dioxid de titaniu) sunt disponibili în noi preparate
absorbabile (Ti-Baby Natural, Ti Screen Natural, Neutrogena Chemical-Free Sun
Blocker).
Complicaţii ale terapiei dermatologice topice
Complicaţiile terapiei topice pot fi, în mare măsură, evitate. Clasificarea
acestor complicaţii cuprinde:
A. Alergii: Dintre antibioticele de uz topic, neomicina este cel mai
alergizant. Difenhidramina, benzocaina şi eiilendiamina, conţinute în preparatele
de uz topic sunt, de asemenea, potenţial alergenice.
B. Iritaţii: Dacă pielea este uscată, preparatele pe bază de acid retinoic,
peroxid de benzoil şi alte substanţe anti-acneice, trebuie aplicate cu prudenţă.
Utilizarea repetată a Lindanului (Kwell etc) şi săpunurilor antiseptice, poate ca uza
iritaţii. Răşina de podophyllum este, uneori, foarte iritantă. De asemenea, ecranele
solare pot produce iritaţii sau erupţii acneiforme.
C. Absorbţia: Medicamentele pot fi absorbite prin piele, în special în
vecinătatea mucoaselor, prin pielea crăpată sau inflamată sau datorită aplicării
pansamentelor ocluzive. În medie, doza absorbită sistemic de către copii este de
trei ori mai mare decât cea absorbită de adulţi. Înainte de administrarea răşinii de
podophyllum, se va stabili cu certitudine dacă pacienta este însărcinată. Lindanul
nu se va administra la sugari, copii sau femei gravide, fiind înlocuit cu permetrin
cremă 5% (Elimite) la copii, şi cu permetrin sau sulf precipitat la femeile gravide.

10
Preparatele pe bază de fenol sunt contraindicate pentru pielea sau mucoasele
deosebit de permeabile ale nou-născuţilor. Deşi s-a argumentat că absorbţia
tretinoinului (Reţin-A) este minimă, este mai înţeleaptă interzicerea acestuia în
timpul sarcinii. Utilizarea nejudicioasă, în cantităţi mari sau pe perioade
îndelungate, a corticosteroizilor topici de putere medie sau mare, mai ales sub
pansamente ocluzive, poate duce la absorbţia sistemică importantă a steroizilor,
rareori, cu deprimarea axului hipotalamo-hipofizo- suprarenalian şi necroză
osoasă aseptică.
D. Utilizarea excesivă: Corticosteroizii topici fluorinaţi pot produce leziuni
acneiforme la nivelul feţei (rosacea steroidiană) sau striaţii atrofice (vergeturi) la
nivelul plicilor.

Tabelul 6-2. Clasificarea morfologică a leziunilor şi afecţiunilor cutanate.


Pistrui, lentigine, keratoză seboreică, nevi, nevi albaştri, nevi cu
Pigmentate
halou, nevi displazici, melanom
Herpes simplex, varicelă, herpes zoster, dishidroză (dermatită
Veziculoase veziculoasă a palmelor şi tălpilor), ţinea vezieulos, dermatofiţii,
dermatită herpetiformă, miliarie, scabie, fotosensibilizare
Zemuinde sau Impetigo, dermatită acută alergică de contact, orice dermatită
cu cruste veziculoasă, candidoză, intertrigo
Acnee vulgară, acnee rosacee, foliculită, candidoză, miliarie, orice
Pustuloase
dermatită veziculoasă
Urticarie, eritem polimorf, eritem migrator, celulită, erizipel,
Eritematoase
erizipeloid, muşcături de artropode
Impetigo, dactilită flictenulară, pemfigus, pemfigoid, porfirie
Buloase cutanată tardivă, erupţii medicamentoase, eritem polimorf,
necroliză epidermică toxică
Hiperkeratozice: veruci, bătături, keratoze seboreice
Violet-purpurii: lichen plan, erupţii medicamentoase, sarcom
Kaposi
Papuloase
Culoarea pielii, ombilicate: molluscum contagiosum
Perlate: carcinom bazocelular, nevi intradermici
Mici, roşii, inflamatorii: acnee, miliarie, candidoză, scabie, foliculită
Xeroză, scabie, pediculoză, muşcături, cauze sistemice, prurit
Pruriginoase
anogenital
Nodulare, Eritem nodos, furuncule, acnee chistică, chist folicular (epidermic)
chistice
Fotodermatită Medicamente, erupţie polimorfa la lumină, lupus eritematos
(erupţii
fotodistribuite)
Morbiliforme Medicamente, infecţii virale, sifilis secundar
Orice dermatită veziculoasă, impetigo, afte, lichen plan, eritem
Erozive
polimorf

11
Leziuni de decubit, herpes simplex, neoplasme cutanate,
Ulcerate parazitoze, sifilis (şancru), şancroid, vasculită, dermatită de stază,
afecţiuni arteriale

I. Dermatoze frecvente

În măsura posibilului, bolile dermatologice vor fi clasificate şi discutate


după tipurile de leziuni pe care le produc. De aceea, pentru stabilirea
diagnosticului, cel mai bine este (1) să se observe tipul de leziuni cu care pacientul
se prezintă; (2) să se stabilească categoria morfologică din care fac parte acestea
şi (3) să se identifice, pe baza anamnezei, examenului clinic şi investigaţiilor de
laborator, trăsăturile specifice care conduc la stabilirea diagnosticului prezumtiv.
Tipurile morfologice majore de leziuni cutanate, şi leziunile pruriginoase,
sunt enumerate în tabelul 6.2., alături de afecţiunile cu care sunt predominent
asociate. În finalul capitolului, sunt prezentate diverse afecţiuni ale pielii, părului şi
unghiilor, precum şi erupţiile post-medicamentoase.

Leziuni pigmentare

Melanomul malign
Este cauza cea mai frecventă a deceselor prin boli de piele, aceste
decese putând fi prevenite prin diagnosticarea precoce şi excizie. Medicul
nespecialist trebuie să poată evalua leziunile pigmentare şi să îndrume
corespunzător pacienţii, pentru investigarea unor potenţiale melanoame maligne.
Întrebarea cea mai relevantă este: "Este suspect acest nev?". În încercarea de a
nu omite vreun melanom malign, medicul va trimite pentru investigaţii şi multe
leziuni benigne. De aceea, clinicienii vor examina toţi pacienţii, punând accentul
pe depistarea oricărui nev cu aspect neobişnuit.
În general, nevul benign este o leziune de mici dimensiuni (<5 mm), bine
circumscrisă, cu margini bine definite, şi colorat într-o singură nuanţă, de la bej
sau roz, la maron închis. Majoritatea sau toţi nevii unui pacient sunt adeseori
asemănători din punct de vedere al dimensiunii şi culorii, sau pot exista două sau

12
trei tipuri de nevi la acelaşi pacient. Examenul clinic este prioritar faţă de
anamneză, deşi, în cazul în care aceasta relevă absenţa modificărilor unei leziuni,
timp de zeci de ani, situaţia este evident, mult simplificată.
Molele suspecte au margini neregulate şi asimetrice sau estompate,
pigmentul dând impresia că infiltrează tegumentul înconjurător, suprafaţa leziunii
poate fi neregulată, formaţiunea fiind paţial proeminentă şi parţial plană.
Diversitatea coloristică este îngrijorătoare, culorile ca roz, albastru, gri, alb şi negru,
constituind indicaţii pentru investigaţii suplimentare. The American Cancer Society
(Societatea Oncologică Americană) a propus următoarea formulă memotehnică:
"ABCD = Asimetrie, Bordură neregulată, Culori diverse, şi Diametru mai mare de 6
mm". Sângerările şi ulceraţiile sunt semne de severitate. Un nev, evident diferit
faţă de ceilalţi prezenţi la acelaşi pacient, necesită investigaţii speciale. Pacienţii
cu un număr mare de nevi prezintă, statistic, un risc crescut de apariţie a
melanomului, necesitând examinări periodice atente, mai ales dacă leziunile sunt
atipice.
Datele anamnestice referitoare la modificările suferite de un nev sunt
suficiente pentru a impune o examinare atentă şi, eventual, trimiterea la specialist.
Examenul dermatologic de specialitate al leziunilor pigmentare suspecte este,
întotdeauna, indicat.
Nevii au o evoluţie caracteristică. În prima decadă a vieţii, nevii au, de
obicei, aspectul unor mici leziuni plane, maronii. Aceştia poartă numele de nevi
joncţionali, deoarece celulele nevice se găsesc la joncţiunea dintre epiderm şi
derm. În următoarele două decade, nevii îşi măresc dimensiunile, deseori
devenind proeminenţi, datorită apariţiei unei componente dermice, dând naştere
nevilor compuşi. În cursul sarcinii, nevii se pot închide la culoare şi pot să crească
în dimensiuni. La pacienţii de rasă caucaziană, în decadele a şaptea şi a opta de
viaţă, majoritatea nevilor îşi pierd componenta joncţională şi pigmentaţia închisă,
suferind fibrozări sau alte modificări degenerative. În oricare dintre situaţii însă,
nevii normali au un contur bine delimitat, simetric, uniform şi o culoare omogenă.

13
Nevii congenitali

Atitudinea faţă de nevii congenitali de mici dimensiuni – diametrul mai mic


de câţiva centimetri – este controversată. Majoritatea (probabil > 97%), nu
malignizează niciodată; unii specialişti consideră însă, că riscul de transformare a
acestor leziuni este ceva mai crescut. Întrucât 1% dintre persoanele de rasă
caucaziană se nasc cu astfel de leziuni, atitudinea va fi conservatoare, excizia
fiind indicată numai pentru localizările din zonele mai puţin vizibile, pacientul
neputând ţine sub observaţie leziunea, în vederea depistării precoce a
modificărilor suspecte. Excizia este rezervată nevilor congenitali al căror aspect
(nodular, rugos) sau a căror culoare (nuanţe diferite) îngreunează observarea de
către examinator a semnelor precoce de malignizare. Nevii pigmentari giganţi
congenitali (>5% BSA) au un risc mai mare de a se transforma în melanoame,
îndepărtarea chirurgicală a acestora fiind, deseori recomandată.

Nevii atipici (displazici)

Termenul de "nev displazic" a fost înlocuit cu "nev atipic " sau "molă
atipică". În prezent, diagnosticul de nev atipic se stabileşte clinic, şi nu histologic,
iar nevii suspectaţi de a fi melanoame trebuie îndepărtaţi – înainte ca examenul
histologic să evidenţieze displazia, aşa cum se proceda în trecut. Din punct de
vedere clinic, aceşti nevi sunt de dimensiuni mari (>5 mm diametru), au marginile
prost delimitate şi neregulate, culoare neomogenă şi asociază eritem şi semne
cutanate evidente. Se estimează ca 5-10% din populaţia Statelor Unite prezintă
unul sau mai mulţi nevi atipici; un pacient cu un singur nev atipic, în absenţa unor
antecedente familiale de melanom, prezintă un risc scăzut de dezvoltare a
acestuia. Leziunea vizată trebuie examinată de către un specialist prin biopsie,
daca este necesar sau urmărită în timp, pentru decelarea oricăror modificări.
Studiile recente definesc ca având risc crescut de apariţie a melanomului,
următoarele grupuri: pacienţi cu 50 sau chiar mai mulţi nevi, cu unul sau mai mulţi
nevi atipici şi un nev de cel puţin 8 mm, ca şi pacienţii cu câţiva sau mai mulţi nevi
atipici (cu cinci sau şase dintre caracteristicile de mai sus). Aceşti pacienţi
beneficiază de programe educaţionale şi supraveghere, prin controale repetate

14
(de obicei la intervale de 6-12 luni). Persoanele cu antecedente heredocolaterale
de melanom malign (numeroşi nevi atipici şi antecedente familiale importante) vor
beneficia de şi mai multă atenţie, deoarece riscul de a dezvolta melanom unic sau
chiar melanoame multiple poate atinge 100%.

Nevii albaştri

Nevii albaştri sunt mici leziuni uşor proeminente, de culoare albastru-


negricioasă. Sunt frecvenţi la persoanele cu descendenţă asiatică, acelaşi pacient
putând prezenta mai mulţi astfel de nevi. Dacă există de mai mulţi ani, fără a fi
suferit modificări, pot fi consideraţi benigni, întrucât nevii albaştri maligni sunt rari.
Totuşi, nodulii sau papulele de culoare albastru-negricioasă nou apărute sau care
cresc în dimensiuni, trebuie investigate pentru excluderea unui melanom nodular.

Efelidele şi lentiginele

Efelidele (pistruii) şi lentiginele se prezintă ca pete maronii, plane. Pistruii


apar pentru prima oară în copilărie; se închid la culoare, dacă sunt expuşi la
radiaţii ultraviolete, şi pălesc, odată cu încetarea expunerii la soare (iarna).
Lentiginele, pete plane maronii, deseori cu margini netede, apar treptat la copiii
mai mari şi la adulţi, în funcţie de cât de deschis este tenul, în zonele expuse la
soare, în special pe feţele dorsale ale mâinilor. Aceste leziuni se caracterizează
printr-un număr crescut de melanocite. În general, nu pălesc odată cu încetarea
expunerii la soare. Vor fi investigate ca orice leziune pigmentară: dacă coloraţia
este omogenă, iar leziunile sunt plane şi simetrice, sunt, cel mai probabil, benigne.
Lentiginele solare, aşa-numitele pete hepatice, se ameliorează la 80% dintre
pacienţi în urma tratamentului topic cu tretinoin 0,1%, aplicat seara, timp de 6-10
luni.

15
Keratozele seboreice

Keratozele seboreice sunt placarde benigne, de culoare bej până la maron


sau chiar neagră, cu diametrul între 3-20 mm, cu suprafaţa catifelată sau rugoasă.
Crustele par a fi lipite de piele. Sunt frecvente – în special la vârstnici – şi pot fi
greşit diagnosticate ca fiind melanoame sau alte tipuri de neoplasme cutanate.
Dacă sunt pruriginoase sau inflamate, pot fi tratate cu azot lichid sau chiuretate, în
alte condiţii tratamentul nefiind necesar.

Melanomul malign

Caracteristici esenţiale
 Poate fi plan sau proeminent.
 Va fi suspectat în cazul oricărei leziuni pigmentare cutanate, care a suferit
recent o modificare a aspectului.
 Examinarea la o lumină bună evidenţiază diverse culori, ca roşu, alb,
negru sau albăstrui.
 Marginile tipic, neregulate.
Date generale
Melanomul malign este principala cauză de deces prin boli de piele. Se
apreciază că în 1997 în S.U.A. au fost diagnosticate 41 600 de cazuri de melanom,
din care 7 300 de decese, ceea ce plasează această afecţiune pe locul al nouălea
între cele mai frecvente neoplasme. Deşi melanoamele sunt frecvent diagnosticate
în stadii precoce şi tratabile, rata totală a mortalităţii a crescut în perioada 1973-
1998 la bărbaţii de rasă caucaziană, de la 2,2 la 3,3 ⁄ 100 000, iar la femeile de
rasă caucaziană de la 1,4 la 1,7 ⁄ 100 000. Rata de supravieţuire în cazul
melanoamelor maligne la rasa caucaziană, a crescut de la 60% între 1960-1963,
la 85% între 1983-1990.
Cel mai important factor de prognostic este grosimea tumorii (clasificarea
Breslow). Ratele de supravieţuire la 10 ani – în funcţie de grosimea în milimetri –
sunt următoarele: < 0,76 mm, 96%; 0,76-1,69 mm, 81%; 1,7-3,6 mm, 57%; > 3,6
mm, 31%. În situaţia existenţei adenopatiilor metastatice, rata de supravieţuire la 5

16
ani este de 30%; dacă există metastaze la distanţă, rata de supravieţuire la 5 ani
este mai mică de 10%. Aceste date statistice sunt numai de interes general,
prognoze mai precise putându-se face pe baza grosimii, localizării şi caracterelor
histologice ale tumorii, ca şi a sexului pacientului.
Decesele prin melanom malign cresc într-un ritm mai rapid decât decesele
prin orice alt neoplasm, exceptând cancerul pulmonar. Cu fiecare an, există
tendinţa spre o vârstă de apariţie tot mai mică. Totuşi, datorită creşterii gradului de
conştientizare, majoritatea melanoamelor sunt diagnosticate în stadii mult mai
precoce.
Elemente de diagnostic
Melanoamele maligne primare pot fi clasificate în mai multe tipuri
anatomo-clinice, între care melanomul lentigo maligna (ce apare pe tegumentele
expuse la soare ale vârstnicilor); melanomul malign extensiv în suprafaţă (tipul cel
mai frecvent, reprezentând două treimi din cazuri); melanomul malign nodular;
melanomul acral-lentiginos (pe palme, tălpi sau subunghial); melanoame maligne
la nivelul mucoaselor; diverse alte forme cum ar fi melanomul amelanotic
(nepigmentat) şi melanoamele provenite din nevi albaştri (rar) sau din nevi
nevocelulari giganţi congenitali.
În timp ce melanomul extensiv în suprafaţă este întâlnit în principal la
caucazieni, celelalte rase au risc crescut pentru alte tipuri de melanoame, în
special pentru melanomul acral-lentiginos. Acesta apare sub forma unor leziuni de
culoare închisă, cu formă neregulată uneori, localizate pe palme sau tălpi sau sub
forma unor striuri longitudinale, de culoare închisă, adeseori late şi unice, la nivelul
unghiilor. Melanomul acral-lentiginos este dificil de diagnosticat, deoarece leziunile
pigmentare benigne ale mâinilor, tălpilor şi unghiilor, apar frecvent, la persoane cu
ten mai închis, iar clinicienii ezită să efectueze biopsii la nivelul palmelor şi, mai
ales, al tălpilor şi patului unghial. Prin urmare, deseori stabilirea diagnosticului este
întârziată, până când tumora devine evidentă clinic şi groasă din punct de vedere
histologic. Clinicienii trebuie să acorde o atenţie deosebită leziunilor cu aceste
localizări, nou apărute sau care suferă modificări.
Melanoamele variază de la macule la noduli. Prezintă o varietate
coloristică, de la nuanţe asemănătoare cărnii crude, până la negru ca smoala şi,
adeseori, un amestec de alb, albastru, violet şi roşu. Marginile sunt în general

17
neregulate, iar creşterea poate fi rapidă sau lentă. Frecvent, melanoamele au
dimensiuni mai mari de 6 mm. Revenind, trimiterea la specialist se va face pe
baza unei suspiciuni de melanom, mai degrabă decât să se amâne până la
stabilirea cu certitudine a diagnosticului.
Tratament
Tratamentul melanomului constă în exereza tumorii. De obicei, după
stabilirea diagnosticului histopatologic, regiunea este explorată din nou,
realizându-se margini de siguranţă, în funcţie de grosimea tumorii. Marginile largi,
(raza ≥ 5 cm) nu mai sunt recomandate. În cazul tumorilor subţiri, cu risc mic sau
celor cu risc intermediar, sunt suficiente marginile conservative, de 1-3 cm. Mai
precis, cel mai adesea, se recomandă margini chirurgicale de 0,5 cm pentru
melanom in situ şi de 1 cm pentru leziuni cu grosimea mai mică de 1 mm.
Evidarea ganglionară, în absenţa semnelor clinice de invadare, este o
chestiune mult controversată. Biopsia ganglionară santinelă (limfadenectomie
selectivă), utilizând limfoscintigrafia preoperatorie şi cartografia limfatică
intraoperatorie, este utilă pentru stadializarea melanoamelor cu risc intermediar,
fără adenopatie clinică. În cazul melanoamelor cu risc mare, alfa interferonul şi
vaccino-terapia pot reduce recidivele. În cazul melanoamelor cu risc intermediar şi
a celor cu risc mare, este indicată trimiterea pacienţilor în centre medicale cu
experienţă în melanoame.

Afecţiuni scuamoase

Dermatita atopică (Eczema)

Caracteristici esenţiale
 Erupţie pruriginoasă, exsudativă sau lichenificată, la nivelul feţei, gâtului,
porţiunii superioare a trunchiului, articulaţiei pumnului, mâinilor şi în plicile
antecubitale şi poplitee.
 Antecedente personale sau familiale de manifestări alergice (de exemplu
astm, rinită alergică, dermatită atopică).
 Tendinţă la recidive, cu remisiuni din adolescenţă spre vârsta de 20 de ani.

18
Date generale
Dermatita atopică prezintă aspecte diferite în funcţie de vârstă şi de rasă.
Această boală este încadrată în categoria dermatozelor scuamoase întrucât, la un
moment dat, majoritatea pacienţilor prezintă piele uscată, cu scuame. Episoadele
acute se manifestă, însă, prin prezenţa de pete roşii umede, lucioase sau
lichenificate (îngroşate, cu marginile proeminente); pot exista, de asemenea,
placarde şi papule. Criteriile de diagnostic în dermatita atopică includ: pruritul,
morfologia şi distribuţia tipice (lichenificare în zonele de flexie la adulţi; afectare
facială şi a feţelor de extensie la sugari) şi tendinţa către o dermatită cronică sau
cronic recidivantă. Sunt, de asemenea, utile (1) antecedente personale sau
familiale legate de manifestările alergice (astm, rinită alergică, dermatită atopică),
(2) xeroză-ihtioză, (3) paloare facială cu cearcăne întunecate infraorbitale, (4) IgE
serice crescute, (5) fisuri sub lobii urechilor, (6) tendinţă către dermatite
nespecifice ale mâinilor, şi (7) tendinţa spre infecţii cutanate repetate.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pruritul poate fi sever şi prelungit. Inflamaţia
epidermică din dermatita acută duce la apariţia unor pete roşii, aspre, fără
îngroşarea şi demarcaţia discretă prezente într-o afecţiune epidermică proliferativă,
cum ar fi psoriazisul. Topografia leziunilor este caracteristică, cu afectarea feţei,
gâtului, porţiunii superioare a trunchiului ("gluga călugărească"). Sunt afectate, de
asemenea, coatele şi genunchii. La sugari, erupţia debutează, de obicei, pe obraji,
şi este, adesea, veziculară şi exsudativă. Pielea este uscată, lipsită de elasticitate
şi lichenificată. Persoanele cu ten închis prezintă o erupţie papuloasa, cu pete
hipopigmentate, slab delimitate (pitiriasis alba) la nivelul obrajilor şi extremităţilor.
În general, adulţii prezintă leziuni uscate, hiperpigmentate sau hipopigmentate, cu
distribuţie tipică. La pacienţii de rasă neagră, pigmentaţia poate să dispară în
zonele lichenificate din jurul pumnilor şi gleznelor, în cazurile severe.
B. Investigaţii paraclinice: Testele de laborator, inclusiv cele prin
scarificare sau testele intradermice, dau adesea rezultate fals pozitive, impunând
restricţii alimentare inutile. Cele mai indicate sunt testările cu alimente în orb.
Testele RAST (radioalergosorbent test) sau testele cutanate pot sugera alergie la
acarieni. Pot fi prezente eozinofilie sau nivele serice crescute ale IgE, dar, de
obicei, acestea nu sunt necesare pentru diagnostic.

19
Diagnostic diferenţial
Dermatita atopică trebuie diferenţiată de dermatita seboreică (afectare
frecventă a scalpului şi feţei, leziuni scuamoase grăsoase, răspuns rapid la
tratament). Dermatita de contact şi impetigo trebuie, de asemenea, avute în
vedere, în special în cazul episoadelor supraacute cu leziuni umede ale dermatitei
atopice (deşi, în mod obişnuit, aceste afecţiuni nu au evoluţie cronică şi nici
distribuţie caracteristică a leziunilor). Aproape întotdeauna, leziunile active sunt
colonizate cu Staphylococcus aureus, iar impetiginizarea pielii atopice trebuie
avută în vedere şi tratată, dacă pacientul se prezintă cu leziuni zemuinde sau mici
eroziuni, care nu trebuie confundate cu excoriaţiile liniare.
Tratament
Eficacitatea tratamentului este maximă dacă pacientul este instruit în
privinţa numeroaselor aspecte ale îngrijirii pielii şi modalităţilor specifice de
utilizare a preparatelor medicamentoase.
A. Măsuri generale: Aceşti pacienţi au o piele hiperiritabilă, astfel încât
pacientului sau părinţilor acestuia, trebuie să li se explice mai întâi, că orice usucă
sau irită pielea, poate reprezenta o problemă. Indivizii atopici sunt sensibili la
scăderea umidităţii, deseori simţindu-se mai rău iarna, când aerul este uscat. Un
prim pas este acela de a nu permite adulţilor mai mult de o baie pe zi şi
interzicerea folosirii spumelor de baie, exceptând cazurile în care, respectiva
spumă s-a dovedit a nu fi iritantă pentru pielea copilului. Utilizarea săpunului va fi
limitată la axile, regiunea inghinală şi picioare şi se va face numai la sfârşitul baii,
imediat înainte de limpezire. Nu se vor folosi mănuşi de baie sau perii. Săpunurile
trebuie să nu usuce pielea, în acest sens, sunt recomandate: Dove, Eucerin,
Aveeno, Basis, Alpha Keri, Purpose sau alte săpunuri şi agenţi de spălare, cum ar
fi Cetaphil sau Aquanil. După clătire, pielea se va usca prin tamponare (nu prin
frecare), apoi imediat – înainte de uscarea completă – se va aplica un strat subţire
de emolient, cum ar fi Aquaphor, Eucerin, Dermasil, DML cremă, Vaselină, ulei
mineral sau la nevoie un corticosteroid. Pacienţii atopici pot fi iritaţi de ţesăturile
aspre, cum sunt lâna sau fibrele acrilice. Cel mai adesea se preferă bumbacul, dar
şi unele materiale sintetice sunt bine tolerate, de asemenea. Deoarece unii
pacienţi îşi încep ciclul prurit-grataj odată cu apariţia transpiraţiei, se va evita, pe
cât posibil, căldura excesivă. Unii pacienţi nu pot folosi unguentele, deoarece

20
acestea sunt mai ocluzive decât cremele şi determină apariţia pruritului. La alţi
pacienţi, băile foarte fierbinţi exacerbează pruritul. Alţii nu tolerează părul
animalelor de casă.
Pentru a determina potenţialul efect al alimentelor, părintele poate începe
să elimine, unul câte unul, alimentele care par a induce episoadele acute.
Produsele lactate şi grâul sunt alimentele cel mai frecvent incriminate. În mod
obişnuit, pruritul indus de alimente se declanşează în câteva minute până la
câteva ore, după ingestie.
B. Tratament local: Corticosteroizii vor fi aplicaţi strict pe leziunile de
dermatită, de două până la patru ori pe zi, masând până la resorbţia completă.
Potenţa preparatelor trebuie să fie adecvată severităţii dermatitei. În general, se
începe cu hidrocortizon sau cu alt steroid cu acţiune uşoară, mai puternică
(Aclovate, Desonide), iar la copiii mici se foloseşte triamcinolon 0,1% pe perioade
scurte de timp. Este esenţială reducerea treptată a aplicaţiilor cu cortizonice şi
înlocuirea acestora cu emoliente pe măsură ce dermatita dispare, pentru a evita
atât tahifilaxia, cât şi efectele secundare ale corticosteroizilor. Reducerea treptată
a dozelor este importantă şi pentru a evita recăderile dermatitei, care pot apărea la
întreruperea bruscă a corticosteroizilor. Pentru ameliorarea pruritului este indicat
doxepin cremă 5%, maxim de patru ori pe zi, cel mai bine în aplicare simultană cu
steroidul topic. În 25% din cazuri, utilizarea doxepinului a fost asociată cu reacţii
secundare ca: senzaţii de înţepătură, arsură sau somnolenţă.
Tratamentul este dictat de stadiul dermatitei.
1. Leziuni acute, zemuinde – Se foloseşte ser fiziologic, soluţie de
subacetat de aluminiu (tablete Domeboro, una la 330 ml de apă rece) sau făină de
ovăz coloidală (Aveeno; se prescrie o cutie, pentru utilizare se respectă indicaţiile
fabricantului), sub formă de cataplasme calmante, băi sau comprese, timp de 10-
30 de minute, de două până la patru ori pe zi. Leziunile de la nivelul extremităţilor
pot fi protejate pe timpul nopţii prin bandajare. În acest stadiu, sunt de preferat
loţiunile sau cremele şi nu unguentele cu steroizi. După baie, se folosesc
corticosteroizi cu putere mare, mai puţin la nivelul feţei şi plicilor. Poate fi necesară
corticoterapia sistemică (vezi mai jos).
2. Leziuni subacute sau scuamoase – În acest stadiu, leziunile sunt
uscate, dar încă roşii şi pruriginoase. Administrarea de steroizi de putere medie

21
sau mare sub formă de unguente, dacă acestea sunt tolerate – în caz contrar se
utilizează creme – va continua până la dispariţia scuamelor şi leziunilor
proeminente, ca şi până la diminuarea considerabilă a pruritului. Din acest
moment, este indicată scăderea progresivă a dozelor, în decurs de 2-4 săptămâni,
de la de două ori pe zi la o dată pe zi, apoi o dată la două zile, alternând cu
aplicarea de emoliente, până la înlocuirea totală a corticosteroizilor topici; steroizii
vor mai fi folosiţi doar ocazional, pe anumite zone pruriginoase. La copii, în loc de
a scădea frecvenţa de utilizare a unui corticosteroid puternic, se preferă înlocuirea
acestuia cu un steroid de putere mică, cum este hidrocortizonul cremă.
3. Leziuni cronice, uscate, lichenificate – Groase şi de obicei bine
delimitate, aceste leziuni răspund cel mai bine la aplicarea de unguente
cortizonice de putere mare sau foarte mare. Asocierea de pansamente ocluzive
pentru 2-6 săptămâni, poate creşte răspunsul iniţial. Uneori, dacă nu sunt
suficienţi corticosteroizii, pot fi utilizate preparatele pe bază de gudron, cum ar fi
LCD (liquor carbonis detergens) 5%, încorporat în cremele Aquaphor sau Fototar.
C. Terapia adjuvantă sistemică: Corticosteroizii sistemici sunt indicaţi
numai în cazul leziunilor severe sau deosebit de extinse. Dozele orale de
prednison trebuie să fie suficient de mari pentru a suprima rapid dermatita; se
începe, de obicei, cu 40-60 mg ⁄ zi la adulţi, doza fiind apoi, redusă progresiv, în
decurs de 2-4 săptămâni. Triamcinolon acetonid suspensie, 40-60 mg
intramuscular la adulţi, administrat ocazional – dar nu la intervale mai mici de 4-6
săptămâni – controlează eficient evoluţia leziunilor. Datorită caracterului cronic al
dermatitei atopice şi efectelor secundare ale corticoterapiei sistemice îndelungate,
utilizarea corticosteroizilor ca tratament de întreţinere nu este o soluţie acceptabilă.
Antihistaminicele clasice ameliorează pruritul sever. Sunt indicate hidroxizinul,
bromfeniraminul şi doxepinul în doze progresiv crescute, pentru a evita
somnolenţa. Prezenţa fisurilor, crustelor, eroziunilor sau pustulelor este un
indicator clinic al infecţiei stafilococice. De aceea, antibioticele antistafilococice
administrate sistemic, cum ar fi dicloxacilina sau cefalosporinele de primă
generaţie, sunt utile în tratament, fiind frecvent utilizate în cursul episoadelor acute.
Fototerapia este un adjuvant important în cazurile severe, iar pacienţii cu forme
recalcitrante de boală, atent selecţionaţi, beneficiază de tratamentul cu UVB, UVB
şi UVA cu sau fără gudron sau PUVA.

22
Complicaţiile tratamentului
Pacienţii sunt expuşi riscului efectelor secundare ale corticoterapiei
inadecvate; se impune supravegherea clinică a tegumentului în vederea decelării
semnelor de atrofie. Eczema herpeticum, o infecţie herpetică generalizată
manifestată prin vezicule monomorfe, cruste sau eroziuni, suprapuse peste
dermatita atopică sau alte eczeme extinse se tratează, de obicei, cu aciclovir oral,
200 mg de cinci ori pe zi la adulţi sau aciclovir intravenos, 10 mg ⁄ kg la 8 ore (500
mg ⁄ m² la 8 ore).
Prognostic
Boala are o evoluţie cronică, cu remisiuni şi recăderi frecvente. Mulţi dintre
copii se ameliorează la pubertate, fără a prezenta afectare generalizată, dar
dezvoltă dermatită a mâinilor ca adulţi. Factori de prognostic nefavorabil, de
perpetuare a dermatitei atopice la vârsta adultă, sunt debutul în copilăria timpurie,
generalizarea precoce şi asocierea astmului. Dintre aceşti pacienţi, numai 40-60%
au remisiuni de durată.

Lichen simplex cronicus (Neurodermatita circumscrisă)

Caracteristici esenţiale
 Prurit cronic, asociat cu leziuni tegumentare lichenificate, hiperpigmentate.
 Leziuni lichenificate, cu linii cutanate exagerate, suprapuse peste
unplacard îngroşat, scuamos, bine circumscris.
 Predilecţie pentru ceafă, încheieturile mâinilor, feţele externe ale
antebraţelor, porţiunea inferioară a gambelor, regiunile poplitee şi antecubitală.
Date generale
Explicaţia tradiţională a lichen simplex cronicus (neurodermatita
circumscrisă), este că acesta ar reprezenta un ciclu grataj-prurit auto-întreţinut.
Pacienţii cu leziuni cronice foarte refractare, asociază depresie sau alte
manifestări psihologice.
Elemente de diagnostic
Pruritul intermitent determină pacientul să încerce diverse remedii. Poate fi
atât de intens, încât împiedică pacientul să doarmă. Placardele uscate, lipsite de
elasticitate, hipertrofice, lichenificate, apar pe gât, încheieturile pumnilor, perineu

23
sau sunt aproape generalizate. Leziunile sunt rectangulare, îngroşate şi
pigmentate. Pliurile cutanate sunt exagerate, despărţind leziunile în placarde
rectangulare.
Diagnostic diferenţial
Această afecţiune trebuie diferenţiată de alte afecţiuni dispuse în placarde,
cum ar fi cele din psoriazis (leziunile sunt mai roşii, cu scuame mai albe şi sunt
localizate pe coate, genunchi şi scalp; asociază modificări ale unghiilor), lichen
plan (papule violacee, de obicei mai mici, poligonale) şi dermatita numulară
(leziuni în formă de monedă). Leziuni similare se întâlnesc şi în dermatita atopică
cronică. Atunci când este necesar, examenul bioptic diferenţiază aceste leziuni,
toate însă, răspund la steroizi topici cu putere mare.
Tratament
Constă în corticoterapie topică. Se utilizează Clobetasol, halobetasol,
diflorason şi betametasonă-dipropionat într-un excipient de potenţare, chiar şi fără
pansament ocluziv; se aplică de două ori pe zi, timp de câteva săptămâni. În unele
cazuri, sunt mai eficienţi plasturii cu flurandrenolid (Cordran), întrucât împiedică
gratajul şi frecarea leziunii. Aceşti steroizi cu putere foarte mare reprezintă
tratamentul de elecţie, dar utilizarea lor trebuie atent urmărită, pentru evitarea
efectelor secundare locale şi sistemice. Uneori, injectarea de triamcinolon-
acetonid suspensie (5-10 mg ⁄ ml) direct în leziune, este curativă. Sunt, de
asemenea, utile folosirea gudroanelor, cum ar fi LCD 10% (gudron, liquor carbonis
detergens, Fototar) în unguent cu triamcinolon 0,1% şi ocluzia continuă cu
DuoDerm (pansament ocluziv flexibil hidrocoloidal) câte 7 zile, timp de 1-2 luni.
Leziunile trebuie protejate, iar pacienţii vor fi stimulaţi să conştientizeze gestul de a
se scărpina.
Prognostic
Boala tinde să se remită sub tratament, dar poate recidiva sau poate să
apară într-o altă localizare.

Psoriazisul

Caracteristici esenţiale

24
 Scuame sidefii pe fondul unor placarde roşu intens, bine delimitate,
localizate, de obicei, pe genunchi, coate şi scalp.
 Modificări unghiale – poansonarea unghiilor şi onicoliză (separarea unghiei
de patul unghial).
 Prurit discret (de obicei).
 Poate asocia artrită psoriazică.
 Examenul histopatologic, în general, nu este util şi chiar poate crea confuzii.
Date generale
Psoriazisul este o afecţiune dermatologică frecventă, benignă, inflamatorie,
acută sau cronică, care implică o predispoziţie genetică. Traumatismele sau
iritaţiile pielii sănătoase pot induce leziuni psoriazice locale (fenomenul Koebner).
Psoriazisul se prezintă sub diverse forme clinice – cea mai frecventă fiind cea cu
placarde (forma vulgară). Psoriazisul pustulos, constând din nenumărate leziuni cu
diametrul de 3-10 mm apare uneori, în perioade de stress sau după faringite
streptococice. Rareori, pot fi întâlnite forme grave, uneori cu potenţial letal
(psoriazis pustulos generalizat, psoriazis eritrodermic). Psoriazisul vulgar sau
psoriazisul eritrodermic extins, cu debut brusc pot însoţi infecţia HIV.
Elemente de diagnostic
Deseori, nu asociază niciun simptom, exceptând pruritul. Deşi leziunile se
pot localiza oriunde, vor fi examinate cu precădere scalpul, coatele, genunchii,
palmele, tălpile şi unghiile. Leziunile se prezintă sub forma unor placarde roşii,
strict delimitate, acoperite cu scuame sidefii. Cele mai frecvente localizări sunt
coatele, genunchii şi scalpul. Glandul penian şi vulva pot fi, de asemenea, afectate.
Uneori, sunt interesate doar plicile (axila, regiunile inghinale). Apariţia unor mici
adâncituri pe unghii ("poansonarea unghiilor") este foarte sugestivă pentru
psoriazis. Frecvent, pacienţii cu psoriazis prezintă o culoare roz sau roşie a plicii
intergluteale. Nu la toţi pacienţii apar leziuni în toate localizările caracteristice,
existenţa câtorva dintre acestea este însă, deosebit de utilă în stabilirea
diagnosticului, atunci când celelalte leziuni nu sunt tipice. Unii pacienţi prezintă în
principal, odermatită a mâinilor şi doar modificări minime în alte localizări, ceea ce
ridică probleme dificile de diagnostic. Se poate asocia artrită, asemănătoare celei
reumatoide, dar cu factor reumatoid negativ; articulaţiile interfalangiene distale
sunt frecvent interesate.

25
Diagnostic diferenţial
Prezenţa placardelor roşii, cu scuame sidefii pe coate şi genunchi, alături
de prezenţa scuamelor la nivelul scalpului sau de modificările unghiale, stabileşte
diagnosticul. Leziunile psoriazice sunt bine delimitate şi afectează suprafeţele de
extensie – spre deosebire de dermatita atopică, cu placarde prost delimitate şi
distribuţie flexurală. La nivelul plicilor, culturile pentru candida şi examinarea
scalpului şi unghiilor, diferenţiază psoriazisul, de intertrigo şi candidoză.
Modificările distrofice ale unghiilor pot simula onicomicoza, dar examenul clinic
general, alături de testul cu hidroxid de potasiu (KOH) sau de o cultură pentru
fungi ajută la precizarea diagnosticului. Modificările cutanate din sindromul Reiter
pot mima psoriazisul.
Tratament
Există numeroase variante terapeutice pentru psoriazis, alegerea celei
optime făcându-se în funcţie de extinderea şi severitatea bolii şi numai după
înţelegerea exactă a riscurilor şi beneficiilor tratamentului.
A. Boala limitată: În majoritatea cazurilor, cel mai simplu tratament
constă în utilizarea unui steroid topic de putere mare sau foarte mare, sub formă
de cremă sau unguent. Se indică restrângerea administrării steroizilor de putere
foarte mare la o perioadă de 2-3 săptămâni de aplicare de 2 ori pe zi, apoi
folosirea lor discontinuă (de trei sau patru ori, pe timpul weekendurilor) sau
înlocuirea cu un steroid cu putere medie. Preparatele cu gudron, cum ar fi Estar,
Psorigel, Fototar cremă, LCD (gudron; liquor carbonis detergens) 10% în loţiune
Nutraderm sau încorporat în triamcinolon 0,1% cremă se indică a fi utilizate de 2
ori pe zi. Corticoterapia topică induce, rareori, remisiuni de durată, unii specialişti
considerând chiar că steroizii îngreunează tratamentul, prin alte mijloace, al
psoriazisului. S-a demonstrat că simplul pansament ocluziv produce dispariţia
placardelor izolate, la 30-40% dintre pacienţi. Pansamentele ocluzive (de exemplu
Duoderm) se aplică pe leziuni lăsându-se pe loc, cât mai mult timp posibil (între 5
şi maximum 7 zile), după care se înlocuiesc. Răspunsul apare în decurs de câteva
săptămâni. Antralinul este un alt produs indicat în formele localizate de boală, dar
trebuie utilizat adecvat, întrucât este iritant şi poate păta pielea. Calcipotriena
unguent 0,005%, un analog al vitaminei D, se foloseşte de două ori pe zi, în
tratamentul psotiazisului cu placarde moderate. Zece la sută dintre pacienţi

26
dezvoltă reacţii adverse, cel mai frecvent erupţii, eritem, prurit sau senzaţie de
arsură. Prin urmare, tratamentul se începe cu steroizi aplicaţi de două ori pe zi, în
vederea ameliorării rapide a psoriazisului. Apoi, una dintre aplicaţiile cortizonice
este înlocuită cu calcipotrienă, timp de câteva săptămâni. În final, administrarea de
corticosteroizi topici este întreruptă, tratamentul continuându-se cu calcipotrienă o
dată sau de două ori pe zi, timp îndelungat. Calcipotriena nu poate fi utilizată în
regiunea inghinală sau pe faţă, datorită iritaţiilor frecvente pe care le produce.
Tratamentul cu calcipotrienă, în cazul psoriazisului extins, poate induce
hipercalcemie. În plus, Calcipotriena-unguent este foarte scumpă.
Pentru tratamentul psoriazisului este disponibil, de asemenea, tazaroten
gel, un retinoid de uz topic. Conform unor studii mai vechi, circa 50% dintre
pacienţii cu psoriazis uşor până la moderat au obţinut o ameliorare de cel puţin
75% a leziunilor cutanate, prin aplicarea de tazaroten de două ori pe zi; mai puţin
de 10% dintre placarde au dispărut însă, complet, după 8 săptămâni de tratament.
Tazaroten-gel este disponibil în concentraţii de 0,1% şi 0,05%. Aplicarea o dată
sau de două ori pe zi a preparatului 0,1% este la fel de eficientă, dar preparatul cu
0,05% este mai puţin eficient în condiţiile unei singure aplicări. Produsul pare a fi
similar cu calcipotriena, în sensul că poate fi folosit pentru potenţarea efectelor
altor metode de tratament. Este, de asemenea, foarte scump.
Pentru scalp, se începe cu un şampon cu gudron (Neutrogena T-gel
normal sau superconcentrat sau Ionil T plus) utilizat zilnic, pe cât posibil. Pentru
scuamele groase, se foloseşte gel cu acid salicilic 6% (de exemplu Keralyt),
soluţie P&S (fenol, ulei mineral şi glicerină) sau fluocinolon acetonid 0,01% soluţie
uleioasă (Derma-Smoothe/ FS) – se aplică seara, acoperind capul pe timpul nopţii
cu o cască, iar dimineaţa se îndepărtează prin şamponare. În ordinea crescătoare
a eficacităţii, sunt disponibile triamcinolon 0,1% sau fluocinolon, betametasonă
dipropionat, fluocinonid sau amcinonid şi clobetasol, pentru aplicaţii pe scalp de
două ori pe zi. Tratamentul psoriazisului localizat la nivelul plicilor este mult mai
dificil, deoarece nu pot fi utilizaţi steroizi puternici. Dacă nu sunt eficienţi
corticosteroizii cu acţiune mai blândă, iar leziunile sau pruritul sunt severe, este
necesar să se recurgă la una dintre modalităţile de tratament descrise mai jos.
B. Boala generalizată: Dacă psoriazisul afectează mai mult de 30% din
suprafaţa corporală, tratamentul topic devine dificil. Tratamentul de elecţie este

27
ambulator şi constă în expunere la lumină UVB, de trei ori pe săptămână.
Ameliorarea apare, în medie, după 7 săptămâni; poate fi însă necesar un
tratament de întreţinere, deoarece recidivele sunt frecvente. Psoriazisul sever,
care nu răspunde la tratament ambulator cu UVB, impune tratament
intraspitalicesc, într-un centru cu regim Goeckerman, care implică utilizarea de
gudron brut timp de mai multe ore şi expunerea la lumină UVB. Acest tratament
oferă cele mai mari şanse de remisiune pe termen lung.
PUVA (psoralen plus ultraviolete A, lumină ultravioletă cu lungime de undă
între 320-400 nm) este eficientă chiar şi la pacienţii la care tratamentul standard
cu UVB nu a dat rezultate. Utilizarea îndelungată a PUVA este asociată cu un risc
crescut de neoplasme cutanate (în special carcinom cu celule scuamoase), mai
ales la cei cu ten deschis sau care au fost supuşi unui tratament cu radiaţii
ionizante. De aceea, se impune examinarea periodică a tegumentelor. Între
reacţiile secundare, sunt frecvente lentiginele atipice. La persoanele cu ten
deschis, se poate produce o îmbătrânire rapidă a pielii. Cataracta este, de
asemenea, o problemă, dar aceasta nu a fost semnalată în cazul utilizării corecte
a ochelarilor de soare. Ideală este utilizarea PUVA în combinaţii terapeutice, cum
ar fi alături de etretinat sau metotrexat.
Corticoterapia parenterală nu este indicată, datorită riscului de apariţie a
leziunilor pustuloase. În psoriazisul sever, cel mai indicat este metotrexatul, în
doză unică de până la 25 mg o dată pe săptămână sau fracţionată în 3 doze,
administrate la interval de 12 ore, o dată pe săptămână. Administrarea se va face
conform protocoalelor existente. Biopsia hepatică se efectuează, iniţial, după ce
metotrexatul a fost utilizat un timp suficient de lung, pentru a demonstra dacă este
eficient şi bine tolerat, apoi la intervale depinzând de doza cumulativă, de obicei la
1,5-2 g. Administrarea de acid folic, 5 mg pe zi, înlătură greaţa produsă de
metotrexat, fără a-i compromite eficacitatea.
Acitretin, un retinoid de sinteză, este cel mai eficient în psoriazisul
pustulos, în doze de 0,5-1 mg/kg/zi, dar ameliorează şi tipurile de psoriazis cu
placarde, eritrodermic sau artrita psoriazică. Este necesar controlul periodic al
enzimelor hepatice şi lipidelor serice. Întrucât acitretinul este teratogen şi se
menţine perioade îndelungate în ţesutul adipos, femeile de vârstă fertilă trebuie să
aştepte cel puţin 3 ani, după terminarea tratamentului cu acitretin, înainte de a lua

28
în considerare eventualitatea unei sarcini. Utilizaţi ca agenţi unici, retinoizii
aplatizează placardele psoriazice, dispariţia completă a acestora necesitând însă,
doze mari. Retinoizii au cea mai mare utilitate în combinaţie cu fototerapia fie UVB,
fie PUVA, datorită acţiunii sinergice.
Ciclosporina ameliorează spectaculos psoriazisul sever, recidivele apar
însă, rapid după încetarea tratamentului. Într-un studiu recent dublu orb s-a
observat că sulfasalazina, în doză de 1 g, de trei ori pe zi, a adus ameliorări
substanţiale la circa o treime dintre pacienţi. Astfel, sulfasalazina poate fi avută în
vedere, la pacienţii care nu tolerează medicamente cu toxicitate mai mare.
Tioguanina este o altă alternativă eficientă în cazurile severe; se administrează
40-80 mg, timp de 2-7 zile pe săptămână, cu monitorizarea frecventă a
hemoleucogramei.
La pacienţii cu SIDA, psoriazisul moderat sau sever se tratează iniţial cu
acitretin, 25-50 mg/zi, asociind, la nevoie, UVB. PUVA şi metotrexatul nu se
recomandă ca terapie iniţială.
Prognostic
Boala evoluează cronic şi imprevizibil, putând fi chiar refractară la
tratament.

Pitiriazis rozat

Caracteristici esenţiale
 Erupţie scuamoasă, ovală, de culoare brun - roşcată, cu distribuţie
dermatomerică.
 Placa heraldică precede erupţia cu 1-2 săptămâni.
 Uneori, prurit.
Date generale
Este o afecţiune inflamatorie acută, uşoară, des întâlnită, cu 50% mai
frecventă la femei. Afectează, în principal, adulţii tineri, în special primăvara şi
toamna. Au fost raportate cazuri apărute concomitent, în aceeaşi locuinţă. Cauza
ar putea fi HHV-7.
Elemente de diagnostic

29
Pruritul este frecvent dar, de obicei, uşor. Diagnosticul se stabileşte pe
baza prezenţei uneia sau mai multor leziuni clasice. Acestea constau din placarde
ovale, de culoare brun-roşcată, cu diametrul de până la 1 cm. Centrul leziunilor
are un aspect „şifonat" sau de „hârtie de ţigaretă", înconjurat de un coleret
scuamos (o scuamă subţire, aderentă la periferie şi liberă în centru). Numai o
parte dintre leziuni prezintă, însă, acest aspect caracteristic. Leziunile au
distribuţie dermatomerică la nivelul trunchiului (aşa numitul aspect de pom de
Crăciun), frecvent fiind afectate şi porţiunile proximale ale extremităţilor. Există
varietăţi clinice care afectează flexurile (axila şi regiunea inghinală), aşa-numitul
pitiriazis rozat invers sau varietăţi papuloase, în special la pacienţii de rasă
neagră. Adeseori, erupţia generalizată este precedată cu 1-2 săptămîni de o
leziune iniţială („placa heraldică"), de obicei mai mare decât leziunile ulterioare.
Erupţia durează în general, 4-8 săptămîni şi se vindecă fără cicatrici.
Diagnostic diferenţial
Dacă nu sunt prezente cel puţin câteva leziuni tipice, dacă erupţia nu este
pruriginoasă, şi mai ales, dacă există leziuni palmare, plantare, mucoase sau
adenopatie (aspecte caracteristice sifilisului secundar), se va efectua un test
serologic pentru sifilis. Efectuarea testului serologic pentru sifilis în toate cazurile,
de către medicii nespecialişti, nu este lipsită de raţiune. Tinea corporis poate
prezenta placarde roşii, uşor scuamoase, dar rareori leziunile sunt atât de
numeroase, ca cele din pitiriazisul rozat. Testarea cu KOH a unui fragment de
scuamă stabileşte rapid diagnosticul. Uneori, dermatita seboreică prezintă pe
trunchi pete difuze la nivelul sternului, pubisului şi axilei. Leziunile clasice de
pitiriazis rozat nu sunt însă prezente. Tinea versicolor, exantemele virale sau
erupţiile medicamentoase pot, de asemenea, simula pitiriazisul rozat.
Tratament
Cel mai adesea, pitiriazisul rozat nu necesită tratament. Acesta poate fi
indicat, însă, la asiatici, hispanici sau negri, la care leziunile pot rămâne
hiperpigmentate o perioadă mai îndelungată. Cel mai eficicnt tratament constă din
expuneri zilnice la UVB, timp de o săptămână sau prednison administrat ca pentru
dermatita de contact. Ameliorarea pruritului se poate obţine folosind
corticosteroizi topici, de concentraţie medie (triamcinolon 0,1 %).
Prognostic

30
Pitiriazisul rozat este, de obicei, o boală acută, auto-limitată, care dispare
în aproximativ 6 săptămîni.

Dermatita seboreică şi mătreaţa

Caracteristici esenţiale
 Scuame uscate pe fond eritematos.
 Localizare pe scalp, porţiunea centrală a feţei, presternal, interscapular, ombilic
şi la nivelul plicilor.
Date generale
Dermatita seboreică este o dermatită papulo-scuamoasă acută sau
cronică, ce apare ca reacţie inflamatorie la ciupercile Malassezia furfur, prezente
pe scalpul oricărui om. Totuşi, răspunsul la administrarea de ketoconazol pare a
nu fi datorat exclusiv acţiunii antifungice a acestuia.
Elemente de diagnostic
Pruritul apare inconstant. Scalpul, faţa, pieptul, spatele, ombilicul,
marginile palpebrale şi plicile sunt, fie grase şi acoperite cu cruste gălbui, fie
uscate şi acoperite cu scuame. Uneori, se observă fisuri sau infecţii secundare.
Bolnavii de Parkinson dezvoltă, în mod frecvent, dermatită seboreică de severitate
moderată, ca şi cei foarte în vârstă, care ajung să fie spitalizaţi pentru diferite
afecţiuni acute. Pacienţii cu infecţie HIV prezintă, adesea, placarde difuze sau bine
delimitate de dermatită seboreică.
Diagnostic diferenţial
Adesea, există un spectru clinic, mergând de la mătreaţa simplă, la
dermatita seboreică şi ajungând la psoriazisul scalpului. Prezenţa de placarde
roşii, bine delimitate, la nivelul scalpului indică psoriazisul, în timp ce eritemul
generalizat, fară scuame groase, argintii, este caracteristic dermatitei seboreice.
Descuamarea moderată, fără eritem, este, adesea, denumită mătreaţă simplă.
Dermatita seboreică extinsă şi la nivelul plicilor poate simula intertrigo, dar
afectarea scalpului, feţei şi regiunii sternale sugerează diagnosticul. Descuamarea
scalpului în tinea capitis poale simula mătreaţa sau dermatita seboreică; la copii,
se vor efectua culturi prin periaj pentru tinea.
Tratament

31
A. Seboreea scalpului: Medicul recomandă mai multe şampoane, lăsând
pacientul să decidă care dintre acestea este cel mai acceptabil. Şampoanele care
conţin gudron, zinc pyrithione sau seleniu, se vor folosi pe cât posibil zilnic, iar
şamponul cu ketoconazol de două ori pe săptămână. Se mai pot folosi, la nevoie,
soluţii cu corticosteroizi topici, utilizate de două ori pe zi intermitent, pentru a evita
tahifilaxia. Atrofia scalpului este rară, exceptând pacienţii cu alopecie.
B. Dermatita seboreică a feţei: în general, sunt indicate săpunurile moi,
precum cele descrise la dermatita atopică, pentru a evita iritaţia pielii. Tratamentul
seboreei scalpului, dacă aceasta se asociază, diminuă afectarea feţei.
Componenta principală a tratamentului este un corticosteroid uşor (hidrocortizon
1%, alclometasonă, desonid), utilizat intermitent şi evitând vecinătatea ochilor.
Corticosteroizii fluorinaţi puternici, utilizaţi în mod regulat la nivelul feţei, pot
produce rosacea steroidiană, atrofie sau telangiectazii. Aceştia sunt rareori indicaţi
în dermatita seboreică. Dacă afecţiunea nu poate fi controlată prin utilizarea
intermitentă a unui corticosteroid ca agent unic, se poate adăuga ketoconazol
cremă 2% (Nizoral), de două ori pe zi.
C. Dermatita seboreică a pielii glabre: Cremele cortizonice cu putere
mică - hidrocortizon 1% sau 2,5%, desonidă sau alclometasonă dipropionat- sunt
foarte eficiente.
D. Seboreea regiunilor intertriginoase: Se vor evita unguentele grase.
Se aplică loţiuni sau creme cu steroizi de putere mică, de două ori pe zi timp, de 5-
7 zile, apoi ca tratament de întreţinere, o dată sau de două ori pe săptămînă, dacă
este nevoie. Şamponul cu ketoconazol poale fi un adjuvant util.
E. Afectarea marginilor palpebrale: „Blefarita marginală" cedează, de
obicei, în urma aplicării locale, cu ajutorul unui tampon de vată, de şampon
nediluat „Johnson and Johnson Baby".
Prognostic
Recidivează frecvent, pe tot parcursul vieţii. Acutizările pot dura câteva
săptămâni, luni sau chiar ani.

32
Micozele cutanate

Infecţiile micotice se clasifică în două grupe principale: superficiale şi


profunde. În acest capitol sunt abordate numai infecţiile superficiale: tinea capitis,
tinea corporis, şi tinea cruris; epidermofiţia picioarelor şi epidermofiţia mâinilor;
tinea unguium (onicomicoza); tinea versicolor. De micozele profunde se ocupă
Capitolul 36.
Diagnosticul micozelor cutanate se bazează, de obicei, pe localizarea şi
caracteristicile leziunilor, ca şi pe următoarele examene de laborator: (1)
Evidenţierea cu ajutorul KOH 10% a fungilor din eşantioanele prelevate prin
răzuirea leziunilor suspecte; o maximă mai veche, dar încă valabilă, spune „Dacă
este scuamoasă, răzuieşte-o". (2) Însămânţări pe mediu dermatofitic de testare
(DTM: dermatophyte test medium); se mai poate utiliza o lamelă de microcultură
care produce modificări de culoare, permiţând identificare microscopică directă.
Utilizarea coloraţiei PAS (periodic-acid Schiff; Hotchkiss-McManus) în cazul
fragmentelor recoltate de la nivelul unghiilor poate stabili diagnosticul, la cazurile
în care culturile au fost negative. Testele serologice şi cutanate nu sunt utile în
diagnosticul infecţiilor fungice superficiale.
Principii de tratament
În general, este necesară confirmarea diagnosticului prin metoda cu KOH
sau prin cultură, în special dacă se recurge la tratament antifungic sistemic.
Descuamarea poate însoţi numeroase alte afecţiuni, astfel încât utilizarea unui
antifungic în absenţa unei certitudini diagnostice îngreunează stabilirea ulterioară
a diagnosticului exact. În general, infecţiile fungice se tratează cu medicaţie topică,
cu excepţia celor care afectează scalpul sau unghiile şi a celor care afectează în
profunzime foliculii piloşi ai feţei sau corpului.
Griseofulvina este bine tolerată şi .eficientă în tratamentul dermatofiţiilor
(cu excepţia celor de la nivelul scalpului şi unghiilor). Este mai ieftină decât
produsele noi, putând fi folosită ca terapie iniţială în situaţiile în care este necesar
tratamentul sistemic (în tinea cruris, tinea pedis sau tinea corporis).
Itraconazolul, un derivat triazolic, este folosit în S.U.A. în tratamentul
histoplasmozei, blastomicozei şi dermatofiţiilor. Se acumulează rapid în lama

33
unghială, matrice şi patul unghiul, persistând 6-9 luni după întreruperea
administrării orale. Itraconazolul suspensie se absoarbe mai bine şi nu necesită
prezenţa acidului gastric.
Terbinafinul este un antifungic oral alilaminic. Acţionează deosebit de
eficient asupra dermatofiţilor. In vitro, acţiunea împotriva formelor sporulate este
variabilă, însă deosebit de eficientă împotriva miceliilor. Se concentrează în lama
unghială, menţinându-se timp îndelungat după întreruperea tratamentului.
Pierderea gustului este unicul efect secundar indezirabil al terbinafinei, dar rar.
Fluconazolul acţionează excelent împotriva sporilor, putând reprezenta
tratamentul de elecţie în multe forme de candidoză cutaneo-mucoasă. Nu se ştie
încă, dacă fluconazolul este transportat selectiv în compartimentul keratinic, şi nici
nu există suficiente studii, care să indice dozele optime în tratamentul derma-
tofiţiilor Fluconazolul necesită durate mai lungi de administrare, astfel încât este
mai scump decât itraconazolul sau terbinafinul.
ltraconazolul, fluconazolul şi terbinafinul pot induce creşteri ale testelor
funcţionale hepatice şi chiar hepatită clinică (rareori totuşi, la dozele utilizate în
tratamentul dermatofiţiilor). Ketoconazolul nu se mai recomandă în tratamentul
dermatofiţiilor (exceptând linea versicolor), datorită riscului crescut de apariţie a
hepatitei, în condiţiile utilizării mai mult de o lună.
Măsuri generale. Profilaxie
Pielea va trebui menţinută uscată, umezeala favorizând dezvoltarea
ciupercilor. Este necesară uscarea completă după baie sau după transpiraţii
abundente, pielea fiind lăsată liberă 10-15 minute înainte de îmbrăcare; se poate
folosi şi uscătorul de păr la putere scăzută. Se recomandă purtarea de lenjerie
largă. Şosetele trebuie schimbate frecvent, în caz că se umezesc în urma
transpiraţiei. Dacă este posibil, se vor purta sandale sau pantofi decupaţi la vârf.
Talcul sau alţi agenţi sicativanţi, sunt de asemenea utili. Ca o complicaţie a
corticoterapiei topice, pot apărea infecţii cu candida sau tinea; acestea pot fi
prevenite prin aplicare de antifungice topice, concomitent cu steroizii, în zonele
intertriginoase.
1. Tinea circinata corporis
Caracteristici esenţiale

34
• Leziuni inelare, cu margini scuamoase, reliefate şi tendinţă la estompare a
zonei centrale sau macule scuamoase cu margini distincte.
• Pe suprafeţele cutanate expuse sau pe trunchi.
• Examenul microscopic al eşantioanelor recoltate din leziune sau însămânţarea
pe medii de cultură confirmă diagnosticul.
Date generale
Leziunile apar frecvent, la nivelul zonelor expuse ale corpului, cum sunt
faţa şi braţele. Contactul cu o pisică infectată în antecedente indică, de obicei, o
infecţie cu Microsporum. Toate speciile dermatofite pot produce boala, cel mai
frecvent implicat, însă, este Tricophyton rubrum; de obicei, se produce extinderea
leziunilor de tinea cruris, pedis sau manum.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pruritul poate fi prezent. Leziunile tipice constau
în eritem inelar, cu marginile scuamoase, reliefate şi centrul clar, uneori
hiperpigmentate. Mult mai frecvent, tinea corporis se prezintă, însă, cu macule
scuamoase de cel puţin 1 cm în diametru şi fără formă inelară.
B. Investigaţii paraclinice: Miceliile pot fi evidenţiate prin îndepărtarea
scuamei periferice şi examinarea acesteia la microscop, folosind KOH.
Diagnosticul este confirmat prin însămânţare pe medii de cultură.
Diagnostic diferenţial
Rezultatele pozitive ale testelor de laborator diferenţiază tinea corporis de
alte leziuni cutanate cu aspect inelar, cum ar fi cele din psoriazis, lupus
eritematos, sifilis, eritem polimorf sau pitiriazis rozat. În psoriazis, leziunile tipice
sunt localizate pe coate, genunchi, scalp şi unghii. Sifilisul secundar se manifestă,
frecvent, prin leziuni caracteristice palmare, plantare şi mucoase. Eritemul polimorf
nu are scuame periferice, se localizează predominent acral şi este asociat,
frecvent, infecţiei recente cu herpes simplex. Tinea corporis prezintă rareori
multitudinea de leziuni din pitiriazisul rozat. Granuloma annulare nu prezintă
scuame.
Complicaţii
Complicaţiile includ: extinderea infecţiei în profunzimea foliculilor piloşi
(caz în care devine mult mai greu de tratat), piodermitele şi dermatofiţiile.
Profilaxie

35
Se tratează animalele de casă infectate (cu microsporum).
Tratament
A. Măsuri locale: Următoarele medicamente de uz topic sunt eficiente în
tratamentul dermatofiţiilor (cu excepţia onicomicozelor): miconazol cremă 2%;
clotrimazol 1%, soluţie, cremă sau loţiune; ketoconazol, 2% cremă; econazol 1%,
cremă; sulconazol 1%, cremă; oxiconazol 1%, cremă; ciclopirox 1%, cremă;
naflifin 1%, cremă sau gel; butenafin cremă; terbinafin 1 %, cremă. Miconazolul şi
clotrimazolul se pot elibera şi fără prescripţie medicală. Alilalaminele (naftifin,
terbinafin şi butenafin) induc răspunsul cel mai rapid sunt însă, foarte scumpe.
Tratamentul trebuie continuat 1-2 săptămâni după vindecarea clinică.
Betametazona-dipropionat asociată cu clotrimazol este, adeseori, folosită excesiv
de către nespecialişti. În general, utilizarea de scurtă durată a combinaţiei
betametasonă-clotrimazol (Lotrisone) nu justifică cheltuiala, iar utilizarea cronică,
incorectă, poate duce la efecte secundare datorate componentului steroidian de
putere mare, în special la nivelul plicilor. Au fost semnalate cazuri de tinea
rezistente la această combinaţie.
B. Tratamentul general: Se utilizează griseofulvina (ultramicrosize), 250-
500 mg, de două ori pe zi. Dc regulă, sunt suficiente 2-4 săptămâni de tratament.
Itraconazolul, 200 mg o dată pe zi, timp de o săptămână, este, de asemenea,
eficient. Altă alternativă este terbinafinul, 250 mg pe zi, timp de o lună.
Prognostic
De obicei, tinea corporis răspunde prompt la terapia topică conservativă
sau, în decurs de 4 săptămâni, la griseofulvina administrată oral.
2. Tinea cruris
Caracteristici esenţiale
• Prurit marcat în regiunea inghinală, de obicei, fără interesarea scrotului.
• Leziuni eritemaloase net delimitate, cu extindere progresivă periferică şi centru
clar.
• Poate asocia infecţia picioarelor şi unghiilor de la acest nivel.
• Examinarea microscopică sau culturile confirmă diagnosticul.
Date generale
Leziunile cruris sunt limitate la regiunea inghinală şi plica interfesieră.
Pruritul anal cronic poate fi uneori cauzat de tinea.

36
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pruritul poate fi sever uneori, erupţia este însă,
asimptomatică. Leziunile au margini precis delimitate, centru clar, iar zona
periferică este scuamoasă, activă, extinzându-se progresiv. Uneori, sînt prezente
pustule foliculare. Posteruptiv, aria afectată poate rămâne hiperpigmentată.
B. Investigaţii paraclinice: Miceliile pot fi evidenţiate microscopic în
preparate cu hidroxid de potasiu. Culturile se obţin cu uşurinţă.
Diagnostic diferenţial
Tinea cruris trebuie diferenţiată de alte leziuni care afectează regiunile
intertriginoase, cum sunt candidoza, dermatita seboreică, intertrigo, psoriazisul
plicilor („psoriazisul inversat"), eritrasma şi chiar tinea versicolor. Leziunile din
candidoză sunt, de obicei, de culoare roşu aprins, marcate de papule şi pustule
satelit, în afara marginilor principale ale leziunii. Tinea versicolor poate fi
diagnosticată prin metoda cu KOH. Dermatita seboreică a regiunii inghinale se
asociază frecvent, cu afectarea feţei, regiunii sternale şi axilare. Leziunile din
intertrigo au o culoare roşie mai intensă, sunt mai puţin scuamoase, apar la
persoane obeze, la nivelul plicilor umede, extinzându-se mai puţin spre coapsă.
Psoriazisul inversat se caracterizează prin placarde distincte. Asociază leziuni şi în
zonele de afectare psoriazică tipică, iar examenul cu KOH este negativ. În
eritrasmă fluoroscopia cu lampa Wood evidenţiază o fluorescenţă roşu-coral,
strălucitoare.
Tratament
A. Măsuri generale: La pacienţii care transpiră excesiv sau la cei cu
ocluzie cutanată datorată obezităţii, pe zonele afectate sc aplică o pudră sicativă
(exemplu nitrat de miconazole [Zeasorb-AF]). Lenjeria trebuie să fie largă.
B. Tratament local: Poate fi folosit oricare dintre preparatele enumerate
la tinea corporis. Există variaţii mari de cost, miconazolul şi ketoconazolul fiind
disponibile şi fară prescripţie medicală, şi de obicei, la preţuri mai mici.
Ketoconazolul şi sulconazolul cremă, pot fi utilizate o dată pe zi, în loc de două ori
pe zi. Terbinafinul cremă asigură vindecarea în peste 80% din cazuri, după 7 zile
de tratament cu două aplicaţii pe zi.
C. Tratament sistemic: Griseofulvina ultramicrosize este rezervat
cazurilor severe. Se administrează 250-500 mg de două ori pe zi, oral, timp de 1-2

37
săptămîni. O săptămînă de itraconazol, 200 mg pe zi sau terbenafin, 250 mg pe zi,
reprezintă variante eficiente.
Prognostic
De obicei, tinea cruris răspunde prompt la tratamentul topic sau sistemic.
Poate persista însă, o hiperpigmentaţie postinflamatorie.
3. Tinea manum şi tinea pedis (Epidermofiţia mâinilor;
epidermofiţia plantară; „piciorul de atlet")
Caracteristici esenţiale
 Se prezintă cel mai adesea cu descuamări asimptomatice.
 În evoluţie pot apărea fisuri sau macerarea spaţiilor interdigitale ale picioarelor.
 Uneori, prurit, senzaţie de arsură şi înţepături la nivelul palmelor, tălpilor şi
spaţiilor interdigitale ale picioarelor; în cazurile inflamatorii, prezenţa de vezicule
profunde.
 Ciuperca se evidenţiază microscopic sau prin cultivare.
Date generale
Tinea pedis este o dermatoză acută sau cronică extrem de frecventă.
Susceptibilitatea individuală la infecţie este foarte variabilă. Speciile preponderent
implicate sunt Trichophyton şi Epidermophyton.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: simptomul iniţial poate fi pruritul. Mai pot fi, însă,
prezente senzaţii de arsură, înţepătură etc. Prezenţa durerii sugerează o infecţie
secundară, complicată cu celulită. Tinea pedis interdigitală este o cauză frecventă
de celulită a membrului inferior la indivizii sănătoşi. În funcţie de localizare, tinea
pedis prezintă mai multe forme clinice. La nivelul tălpii şi călcâiului, tinea are
aspectul unei descuamări neinflamatorii, uneori cu îngroşarea şi fisurarea
epidermei. Acestea se pot extinde pe părţile laterale ale labei piciorului, rezultând
o distribuţie „în mocasin". De obicei, testul cu KOH este pozitiv. Adesea, tinea
pedis prezintă descuamare sau fisuri ale spaţiilor interdigitale şi chiar denudare şi
maceraţie umedă. Pe măsură ce macerarea spaţiilor interdigitale se amplifică,
preparatele cu KOH şi culturile devin tot mai rar pozitive, întrucât încep să
predomine speciile bacteriene. În final, pot apărea vezicule grupate, localizate
oriunde pe tălpi sau pe palme, exfoliere generalizată a pielii tălpilor sau palmelor

38
sau distrucţii ale unghiilor, de la modificări de culoare şi îngroşare, Ia fărâmiţarea
lamei unghiale.
B. Investigaţii paraclinice: miceliile pot fi evidenţiate pe preparate
microscopice tratate cu KOH 10%. Însămînţarca pe mediu Sabouraud este simplă
şi deseori utilă, dar nu întotdeauna evidenţiază fungii patogeni la nivelul zonelor
macerate.
Diagnostic diferenţial
Se face cu alte afecţiuni ale pielii care interesează aceleaşi regiuni, spre
exemplu eritrasma interdigitală (se foloseşte lumina Wood). Psoriazisul poate fi o
cauză a descuamării cronice a palmelor sau tălpilor, şi poate produce modificări
unghiale. Culturile repetate sunt, însă, negative iar afecţiunea nu răspunde la
tratamentul antifungic. Dermatita de contact (de la pantofi, pudre, lac de unghii)
afectează frecvent, suprafeţele dorsale şi răspunde la corticoterapie topică sau
sistemică. Leziunile veziculoase pot fi diferenţiate de pompholyx (dishidroză) şi
scabie, prin răzuirea corectă a plafonului veziculelor. Rareori, microorganismele
gram-negative pot produce infecţii interdigitale, în contextul unei tinea pedis
preexistente sau în absenţa acesteia. Culturile nu sunt foarte specifice, deoarece
microorganismele gram-negative se găsesc în mod obişnuit la nivelul degetelor de
la picioare. Această afecţiune se tratează cu săruri de aluminiu (vezi mai jos) şi
agenţi antifungici imidazolici sau ciclopirox.
Profilaxie
Factorul esenţial în prevenirea acestei infecţii este igiena personală. Se
recomandă foIosirea papucilor de cauciuc sau lemn la băile comune sau piscine,
deşi eficienţa acestei măsuri este insuficient studiată. Este esenţială uscarea
completă a spaţiilor interdigitale după baie. Înainte de îmbrăcare se poate folosi
chiar un uscător de păr. Şosetele trebuie schimbate frecvent. La nevoie, se vor
aplica pudre sicative. Utilizarea timp îndelungat a pudrelor (de exemplu Zeasorb
AF) sau cremelor antifungice poate preveni recidivele.
Tratament
1. Măsuri locale: Atenţie: Nu se tratează excesiv.
A. Stadiul cu macerare - Se recomandă băi la picioare utilizând o soluţie
de subacetat de aluminiu, timp de 20 de minute, de două ori pe zi. Uneori,
răspunde mai bine la soluţie apoasă de clorură de aluminiu 30% sau la colorant

39
carbolfucsinic (variantă destul de neplăcută) decât la agenţi antifungici. Cremele şi
soluţiile antifungice cu spectru larg (care conţin imidazoli sau ciclopirox, în loc de
tolnaftat şi haloprogin) ajută la combaterea microorganismelor difteroide şi a altor
agenţi gram-pozitivi prezenţi în acest stadiu şi pot constitui, singure, un tratament
adecvat.
B. Stadiul uscat şi scuamos - Se poate folosi oricare dintre produsele
enumerate la tinea corporis.
2. Tratament sistemic: griseofulvina se va folosi numai în cazurile severe
sau în cele refractare la tratamentul topic. Dacă infecţia este eradicată prin terapie
sistemică, pacientul va trebui să înceapă tratamentul de întreţinere cu agenţi
topici, deoarece recidivele sunt frecvente.
Itraconazolul este eficient în ameliorarea dermatofiţiilor refractare ale
palmelor şi tălpilor. Este însă scump şi nu întotdeauna împiedică recidivele. Se
administrează 200 mg pe zi, timp de 2 săptămîni sau 400 mg pe zi, timp de 1
săptămînă.
Prognostic
Pentru mulţi indivizi, tinea pedis devine o suferinţă cronică, tratabilă doar
prin terapie sistemică, dar cu recidive frecvente.
4. Tinea versicolor (Pitiriazis versicolor)
Caracteristici esenţiale
Macule palide care nu se colorează prin expunerea la soare sau macule
hiperpigmentate.
 Macule catifelate, roz, albicioase sau maronii, care se descuamează prin
răzuire.
 Localizarea cea mai frecventă, zona centrală a trunchiului superior.
 Examenul microscopic al scuamelor evidenţiază ciuperca.
Date generale
Tinea versicolor este o infecţie uşoară, superficială a pielii (în special a
celei de pe trunchi), produsă de Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare).
Ciuperca este un saprofit tegumentar, acest lucru explicând frecvenţa recidivelor
în următorii 2 ani de la vindecarea iniţială. Nu se cunoaşte exact de ce la unii
pacienţi apar atât formele sporulate, cât şi cele filamentoase ale microor-
ganismului, situaţie care induce apariţia bolii. Erupţia este frecvent remarcată de

40
către pacienţi, datorită faptului că regiuile afectate nu se bronzează,
hipopigmentaţia rezultată putînd fi confundată cu vitiligo. Nu este rară nici forma
hiperpigmentată a bolii. Contagiozitatea este destul de redusă.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Leziunile sunt asimptomatice, puţini pacienţi
prezentând prurit. Sunt prezente macule catifelate, bronzate, roz sau maronii,
variind ca întindere de la 4-5 mm, la arii mari, confluente. Leziunile nu au iniţial
aspect scuamos, însă prin răzuirea zonei, se obţine cu uşurinţă descuamaţia. Sunt
localizate pe trunchi, porţiunea superioară a braţelor, gât, faţă sau regiunea
inghinală.
B. Investigaţii paraclinice: Examinarea microscopică cu obiectivul 10x a
scuamelor tratate cu KOH 10%, evidenţiază filamente scurte şi groase şi spori cu
membrana groasă (aspect de „spaghete cu perişoare"). Culturile nu sunt utile.
Diagnostic diferenţial
Leziunile hipopigmenlare pot fi diferenţiate de vitiligo, după aspect. De
obicei, în vitiligo leziunile sunt localizate periorificial sau la nivelul vârfului
degetelor. De asemenea, apare o depigmentare totală, nu doar o diminuare a
pigmentaţiei, ca în tinea versicolor. Leziunile roz sau maronii de la nivelul toracelui
pot fi diferenţiate de dermatita seboreică a acestor zone, realizând preparate cu
KOH.
Tratament şi prognostic
Tratamentul topic utilizează o loţiune pe bază de sulfură de seleniu,
aplicată zilnic timp de 7 zile, de la gât până la talie şi lăsată să acţioneze 5-15
minute; tratamentul se repetă săptămânal timp de o lună, apoi lunar pentru
întreţinere. Ca tratament de întreţinere se mai poate utiliza, săptămânal, şamponul
cu ketoconazol. Trebuie specificat clar pacientului, că se tratează doar aspectul
proeminent şi scuamos al erupţiei; modificările de pigmentaţie pot persista câteva
luni, până la ameliorare sau dispariţie. Se mai poate utiliza soluţia apoasă de
propilen glicol 50% aplicată topic; în cazul în care aceasta este iritantă, se indică
diluarea. Alte variante sunt: acid salicilic 3% în alcool pentru frecţii sau loţiune
Tinver (conţine tiosulfat de sodiu). Iritaţiile şi mirosul ncplăcut al acestor produse
sunt semnalate des. Recidivele sunt frecvente.

41
Săpunurile sau şamponul pe bază de sulf şi acid salicilic (Sebulex) sau
şampoanele care conţin zinc pyrithion, utilizate permanent, constituie o profilaxie
eficientă.
Ketoconazolul, administrat oral 200 mg pe zi, timp de o săptămână sau în
doză unică de 400 mg, induce o vindecare rapidă în 90% din cazuri. Pacienţii vor fi
instruiţi să nu facă duş timp de 12-18 ore după administrarea de ketoconazol,
deoarece acesta ajunge Ia piele prin intermediul transpiraţiei. Doza unică poate fi
ineficientă în zonele cu căldură şi umiditate crescute, tratamentul fracţionat implică
în schimb, un risc mic dar clar, de hepatită iatrogenă. Fără tratament de întreţinere
recidivele apar la 80% dintre cazurile „vindecate", în următorii 2 ani.
Noile creme, soluţii şi loţiuni imidazolice sunt foarte eficiente pentru zone
limitate, dar sunt prea scumpe pentru utilizarea pe regiuni mari, cum ar fi toracele
sau spatele.

Lupusul eritematos discoid (Lupusul eritematos cutanat


cronic)

Caracteristici esenţiale
 Placarde roşii, limitate, localizate de obicei, la nivelul feţei.
 Descuamare, comedoane, atrofie şi telangiectazii ale zonelor afectate.
 Aspect histopatologic caracteristic.
 Fotosensibilitate.
Date generale
Acest tip de lupus eritematos este o inflamaţie localizată a pielii, care
apare cel mai frecvent, în zonele expuse la radiaţii solare sau ultraviolete. Între
sechelele frecvente se numără pierderea permanentă a părului şi dispariţia
pigmentaţiei. Lupusul eritematos sistemic este discutat în Capitolul 20.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Evoluează de obicei, oligosimptomatic. Leziunile
constau în placarde unice sau multiple, bine delimitate, de culoare roşu închis, cu
diametrul 5-20 mm, localizate de obicei, la nivelul feţei. Pot fi afectate şi scalpul,
pavilionul urechii şi mucoasa bucală. Sunt prezente atrofie, telangiectazii,

42
depigmentare şi obturarea foliculilor piloşi. Leziunile pot fi acoperite de cruste
uscate, cornoase, aderente.
B. Investigaţii paraclinice: În cazul decelării de autoanticorpi antinucleari
în titruri înalte sau dacă tabloul clinic sugerează afectarea sistemicâ, evidenţierea
anticorpilor antiADN dublu-catenar şi scăderea complementului seric conduc către
diagnosticul de lupus eritematos sistemic. Rareori, pacienţii cu fotosensibilitate
marcată şi tablou clinic sugestiv pentru lupus nu prezintă autoanticorpi
antinucleari; sunt decelaţi totuşi anticorpi împotriva antigenelor citoplasmatice
Ro(SSA). lmunofluorescenţa directă evidenţiază anticorpi antimembrană bazală;
poate fi însă, fals pozitivă în cazul pielii expuse la soare.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul se bazează pe aspectul clinic, confirmat în cele mai multe
cazuri de biopsia cutanată. Scuamele sunt uscate şi au un aspect de „pioneze",
fiind astfel diferenţiate de cele din dermatita seboreică şi psoriazis. Leziunile mai
vechi, care au lăsat cicatrici depigmentate (de regulă la nivelul pavilionului urechii)
sau regiunile cu alopecie, diferenţiază şi ele lupusul de alte boli. Zece procente
dintre pacienţii cu lupus eritematos sistemic au leziuni cutanate discoidale, iar 5%
dintre pacienţii cu leziuni discoidale au LES.
Tratament
A. Măsuri generale: Este necesară protecţia faţă de lumina solară.
Atenţie: Nu se foloseşte nici o formă de iradiere. În măsura posibilului, se vor
evita medicamentele cu potenţial fotosensibilizant (de exemplu tiazidc, piroxicam).
B. Tratament local: Înainte de a se trece la terapia sistemică, trebuie
încercate următoarele măsuri terapeutice: creme cu corticosteroizi de putere
mare, aplicate seara şi acoperite cu pansament ocluziv, folie de plastic subţire,
pliabilă, etanşă (exemplu Savran Wrap) sau plasture Cordran; cremă sau unguent
conţinînd un corticosteroid de putere foarte mare, aplicate de două ori pe zi, fără
pansament ocluziv.
C. Infiltraţii locale: Poate fi injectat triamcinolon acetonid suspensie, 2,5-
10 mg/ml, direct în leziuni, o dată pe lună. Şi această măsură va trebui încercată
înainte de terapia sistemică.

43
D. Tratament sistemic:
a. Antimalarice - Atenţie: Aceste medicamente vor fi folosite numai în
cazul unui diagnostic cert, deoarece au fost asociate cu apariţia de episoade acute
de psoriazis, afecţiune care trebuie luată în considerare ca diagnostic diferenţial.
Pot produce, de asemenea, modificări oculare, acestea impunînd evaluarea
oltalmologică o dată la 3 luni. Utilizarea antimalaricelor la copii este controversată.
1. Hidroxiclorochin sulfat, 0,2-0,4 g pe zi, oral, timp de mai multe luni poate fi
eficient şi se utilizează deseori înaintea clorochinului. Se recomandă o probă
terapeutică de 3 luni.
2. Clorochin sulfat, 250 mg pe zi, poate fi eficient în unele cazuri, care nu răspund
la hidroxiclorochin.
3. Mepacrinul (Quinacrin, Atebrina), 100 mg pe zi pare a fi cel mai sigur dintre
antimalarice, nefiind semnalate afectări oculare. Induce însă, o coloraţie galbenă a
pielii, motiv pentru care nu este acceptat de unii pacienţi.
b. Dapsone - 50 mg pe zi oral, poate fi de asemenea util (înainte de
administrare, se vor măsura nivelele de G6PD, ca valori de referinţă).
c. Isotretinoin -1 mg/kg/zi este eficient în lupusul eritematos cutanat
cronic sau subacut. Recidivele apar rapid după întreruperea tratamentului.
Datorită acţiunii sale teratogene, medicamentul va fi folosit cu prudenţă la femeile
de vârstă fertilă; acestea trebuie să utilizeze măsuri contraceptive şi să prezinte
teste de sarcină negative, înainte de tratament şi în timpul tratamentului.
Prognostic
Este o afecţiune cronică, dar care nu pune viaţa în pericol, exceptând
cazurile rare de apariţie a lupusului sistemic. Tratamentul cu antimalarice este
eficient în 60% din cazuri. Deşi singura problemă este de ordin estetic, aceasta
poate deveni de o importanţă covârşitoare la persoanele cu pigmentaţie închisă, în
cazul afectării unor arii întinse. Alopecia cicatricială poate fi prevenită sau
diminuată, în cazul supravegherii atente şi tratamentului adecvat.

Limfomul cutanat cu celule T (Mycosis fungoides)

Caracteristici esenţiale
 Eritrodermie exfoliativă, localizată sau generalizată.

44
 Prurit.
 Limfadenopatie.
 Aspect histopatologic caracteristic.
Date generale
Micozisul fungoid este un limfom cu celule T, care apare iniţial la nivelul
tegumentelor, aceasta putând rămâne singura localizare timp de cîţiva ani sau
decenii. Anumite medicamente pot produce erupţii identice din punct de vedere
clinic şi histologic cu cele din mycosis fungoides; această posibilitate trebuie
întotdeauna avută în vedere.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: pacienţii se prezintă cu pete sau placarde
eritemato-scuamoase, localizate sau generalizate, interesând de obicei, trunchiul.
În majoritatea cazurilor, placardele au diametrul mai mare de 5 cm. Pruritul este o
acuză frecventă. Deseori, leziunile debutează sub forma unor pete nespecifice,
prezente frecvent, chiar mai mult de 10 ani înainte de confirmarea diagnosticului.
În stadiile mai avansate, apar tumori. Limfadenopatia poate fi prezentă local sau
generalizată. Mărirea de volum a ganglionilor se poate datora expansiunii
ganglionare benigne (limfadenopatie dermatopatică) sau afectării specifice de
către mycosis fungoides.
B. Investigaţii paraclinice: baza diagnosticului rămâne biopsia cutanată,
deşi uneori, sunt necesare biopsii repetate pentru ca acesta să poată fi confirmat.
Prin metode speciale pot fi decelate în sânge celule atipice circulante (celule
Sézary). Eozinofilia poate fi prezentă.
Diagnostic diferenţial
Micozisul fungoid poate fi confundat cu psoriazisul, anumite erupţii
medicamentoase, dermatita eczematoasă, boala Hansen (lepra) sau tinea
corporis. De obicei, examenul histopatologic precizează diagnosticul.
Tratament
Tratamentul micozisului fungoid este complex. Nu s-a dovedit că
tratamentul precoce şi intensiv ar împiedica evoluţia bolii sau ar produce
vindecarea. Pentru petele şi placardele iniţiale se folosesc mecloretamină unguent
sau soluţie, corticosteroizi topici şi PUVA. În stadiile mai avansate sau la pacienţii
la care tratamentul topic nu a dat rezultate se indică tratamentul cu radiaţii al

45
leziunilor localizate sau administrarea sistemică de retinoizi, citostatice şi alfa
interferon.
Prognostic
De obicei, evoluţia este lentă (decenii). Prognosticul este mai bun la
pacienţii cu boală în stadiul de pete sau placarde şi mai prost pentru cei cu
eritrodermie, tumori şi limfadenopatie. Pacienţii vârstnici cu boală în stadiul de
pete sau placarde mor de obicei, din alte cauze. Un tratament excesiv de agresiv
poate duce la complicaţii şi deces prematur.

Dermatita exfoliativă (Eritrodermia exfoliativă)

Caracteristici esenţiale
 Descuamare şi eritem, pe cea mai mare parte din suprafaţa corporală.
 Prurit, modificarea stării generale, febră, frisoane, scădere ponderală.
Date generale
La aproximativ 63% dintre pacienţi, cauza o reprezintă dermatozele
preexistente, ca psoriazis, dermatită atopică, dermatită de contact, pityriasis rubra
pilaris sau dermatita seboreică. Mulţi dintre pacienţii adulţi cu dermatită exfoliativă
au psoriazis. Reacţiile la medicamente sistemice sau topice sunt responsabile de
20-40% din cazuri, iar neoplasmele (limfomul cutanat cu celule T, sindromul
Sézary) de 10-20%. În celelalte cazuri, etiologia este necunoscută. În momentul
debutului acut, în lipsa unor antecedente clare de boală cutanată sau expunere la
medicamente este deseori, imposibil de stabilit diagnosticul specific al afecţiunii
subiacente, chiar şi cu biopsie cutanată, precizarea diagnosticului necesitând
supravegherea afecţiunii în timp.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: simptomatologia include prurit, astenie,
modificarea stării generale, febră şi scădere ponderală. Frisoanele sunt marcate.
Exfolierea poate fi generalizată, implicând uneori, pierderea părului şi unghiilor.
Limfadenopatia generalizată se poate datora unui limfom sau unei leucemii sau
poate fi o componentă a tabloului clinic al bolii cutanate (limfadenita
dermatopatică). Mucoasele sunt cruţate.

46
B. Investigaţii paraclinice: biopsia cutanată poate evidenţia modificări
specifice de dermatită inflamatorie, limfom cutanat cu celule T sau leucemie. În
sindromul Sézary, leucocitele periferice pot prezenta noi aranjamente clonale ale
receptorilor celulclor T.
Diagnostic diferenţial
În stadiile incipiente de evoluţie, cauza dermatitei exfoliative poate fi
imposibil de identificat, fiind necesară supravegherea atentă în timp. Psoriazisul,
dermatita seboreică severă sau erupţiile medicamentoase pot prezenta o fază
eritrodermică.
Complicaţii
La pacienţii cu eritrodermie inflamatorie generalizată pot apărea debilitate
(pierdere proteică) şi deshidratare; septicemia se poate de asemenea instala.
Tratament
A. Măsuri locale: tratamentul la domiciliu se face cu băi reci sau călduţe şi
aplicare de steroizi cu putere medie sub pansament umed sau sub pansament
ocluziv (Simmons Co., Chattanooga, Tennessee sau Sleep Sauna, Springhouse,
Pennsylvania). Dacă eritrodermia se cronicizează şi nu poate fi tratată ambulalor,
pacientul va fi spitalizat. Temperatura camerei se va menţine constant ridicată; se
aplică acelaşi tratament ca în ambulator.
B. Măsuri specifice: dacă este posibil, se întrerupe orice fel de medicaţie.
Corticosteroizii sistemici pot aduce ameliorări spectaculoase în dermatita
exfoliativă severă sau fulminantă, dar se va evita tratamentul pe termen lung (vezi
Capitolul 26). În plus, corticosteroizii sistemici trebuie utilizaţi cu prudenţă,
deoarece unii dintre pacienţii cu eritrodermie au psoriazis, şi pot dezvolta psoriazis
pustulos. În cazurile de eritrodermie psoriazică sau pityriasis rubra pilaris sunt
indicate acitretin sau metotrexat. Eritrodermia secundară limfomului sau leucemiei
necesită chimioterapie specifică topică sau sistemică. Atunci când există semne
de infecţie bacteriană, se vor administra antibiotice adecvate, active pe stafilococi.
Prognostic
Majoritatea pacienţilor se vindecă complet sau se ameliorează substanţial
cu timpul, putând însă, necesita tratament cronic. În absenţa limfomului cutanat cu
celule T, decesele sunt rare. La un număr mic de pacienţi eritrodermia se
manifestă perioade îndelungate, fără ameliorare.

47
Diverse dermatoze descuamative

Leziunile scuamoase izolate pot reprezenta keratoze actinice (solare),


keratoze seboreice nepigmentare, boli precum Bowen sau Paget.
Keratozele actinice
Se prezintă sub forma unor papule de mici dimensiuni (0,2- 1 mm) - de
culoarea pielii, roz sau uşor hiperpigmentate - care dau senzaţia de glasspapier la
pipăit şi sunt dureroase la palpare. Apar pe părţile expuse la soare, la persoane cu
ten deschis. Keratozele actinice sunt considerate premaligne, dar dintre acestea
numai 1:1000/an evoluează spre carcinom scuamocelular.
Aplicarea de azot lichid este o metodă rapidă şi eficientă de eradicare.
Leziunile se acoperă de cruste şi dispar în 10-14 zile. Un tratament alternativ
constă în aplicarea de cremă cu fluorouracil, 1-5%, direct pe leziuni, dimineaţa şi
seara; leziunile devin mai întâi roşii şi dureroase, apoi se acoperă de cruste care
se detaşează (de obicei după 2-3 săptămîni, moment în care tratamentul se
întrerupe). În mod asemănător, se poate utiliza fluorouracil soluţie 5%, de două ori
pe zi, una sau două zile consecutiv pe săptămînă, timp de 7-10 săptămîni. Orice
leziune care rezistă acestui tratament trebuie examinată histologic, după biopsie.
Pentru tratamentul keratozelor actinice este de asemenea, disponibil
masoprocol cremă 10%. Acesta produce o inflamaţie mai puţin intensă, dar în
acelaşi timp, este şi mai puţin eficient decât fluorouracilul, prezentând şi un risc
mai mare de a induce dermatită de contact.
Boala Bowen şi boala Paget
Boala Bowen (carcinom scuamocelular intraepidermic) apare fie pe
suprafeţele cutanate expuse la soare, fie pe cele protejate. Leziunea este un mic
(1-3 cm) placard, bine delimitat, uşor proeminent, scuamos, de culoare roz sau
roşie, asemănător celor din psoriazis sau keratoza actinică. Deşi este necesară o
evoluţie de lungă durată, aceste leziuni se pot transforma în carcinom
scuamocelular invaziv. Se recomandă excizia sau alt tratament radical.
Boala Paget extramamară, considerată de unii ca fiind o manifestare a
unui carcinom apocrin de glandă sudoripară, este asemănătoare cu o eczemă
cronică şi afectează zonele apocrine şi organele genitale. În cazul leziunilor
vulvare, probabilitatea unui carcinom subiacent de glandă sudoripară este mai

48
mică decât în cazul localizării perianale. Boala Paget a mamelonului, manifestată
sub forma unui placard roşu scuamos unilateral, rareori bilateral, care poate
zemui, este asociată carcinomului mamar intraductal.

Intertrigo

Intertrigo se datorează efectului de maceraţie al căldurii, umezelii şi


fricţiunii. Probabilitatea de apariţie este deosebit de mare, la persoanele obeze şi
în climate umede. Simptomele constau din prurit, senzaţie de înţepătură sau
arsură. La nivelul plicilor apar fisuri, eritem şi macerare epidermică cu denudare
superficială. Leziunile se pot suprainfecta cu candida. „Psoriazisul inversat", tinea
cruris, eritrasma şi candidoza trebuie excluse din diagnostic.
Este necesară îmbunătăţirea igienei locale; zona trebuie menţinută uscată.
În fazele acute, compresele pot fi utile. Hidrocortizonul 1% asociat cu un antifungic
sunt, de asemenea, eficiente. Recidivele sunt frecvente.

Dermatoze veziculoase

Herpes simplex (herpes labial;herpes genital)

Caracteristici esenţiale
 Pe un fond eritematos, în special în regiunile orolabială şi genitală, apar
mici vezicule grupate, recidivante.
 Erupţia poate fi consecutivă unor infecţii minore, traumatisme, stress-ului
sau expunerii la soare; poate asocia adenopatie regională dureroasă.
 Frotiul Tzanck evidenţiază celule epiteliale gigante, multinucleate; culturile
virale şi fluorescenţa directă pentru decelarea anticorpilor sunt pozitive.
Date generale
Peste 85% dintre adulţi prezintă dovezi serologice ale infecţiei cu herpes
simplex tipul I (HSV-1), dobândite cel mai adesea, asimptomatic în copilărie.
Uneori, infecţia primară se manifestă ca o gingivostomatită severă. Ulterior,

49
individul poate prezenta acutizări repetate, auto-limitate, provocate de expunerea
la soare, intervenţii chirurgicale orofaciale, febră sau infecţii virale.
Circa 25% din populaţia Statelor Unite prezintă dovezi serologice ale
infecţiei cu herpes simplex tip II (HSV-2). Acesta produce leziuni, a căror
morfologie şi evoluţie sunt asemănătoare celor din infecţia cu HSV-1; localizarea
este genitală, la ambele sexe. Infecţia se transmite prin contact sexual. În cuplurile
heterosexuale monogame, în care unul dintre parteneri are infecţie HSV-2,
seroconversia partenerului apare la 10% din cazuri, în decurs de 1 an. Aproape
70% dintre aceste infecţii sunt transmise în cursul perioadelor de viremie
asimptomatică. Femeile sunt mai expuse infecţiei cu HSV-2 comparativ cu
bărbaţii, în special dacă nu au anticorpi anti HSV-l. Datorită modificărilor de com-
portament sexual, aproape 40% dintre cazurile noi de herpes genital sunt datorate
HSV-l.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: principalele simptome sunt senzaţia de arsură şi
înţepăturile. Nevralgia poate precede sau poate însoţi acutizările. Leziunile
constau din mici vezicule grupate, care pot apărea oriunde, cel mai frecvent însă,
localizate pe roşul buzelor, corpul penisului sau glandul penian, pe labii, tegumen-
tele perianale sau fese. Poate apărea adenopatie loco-regională dureroasă. De
obicei, leziunile fac crustă şi se vindecă în decurs de 1 săptămînă. Pacienţii pot fi
educaţi să recunoască acutizările, pe care anterior nu le-au putut identifica, drept
recidive de herpes simplex. Herpes simplex este cea mai frecventă cauză de
ulceraţii genitale dureroase, la pacienţii cu SIDA.
B. Investigaţii paraclinice: leziunile de herpes simplex trebuie deosebite
de şancroid, sifilis, piodermie sau traumatisme. Testele de imunofluoresccnţă
directă pentru anticorpi oferă un diagnostic rapid şi exact. Culturile virale pot fi, de
asemenea, utile. Frotiul Tzanck, care evidenţiază celule multinucleate, este testul
cel mai puţin fidel. Virusurile herpes simplex şi varicelo-zosterian nu pot fi
deosebite pe frotiul Tzanck.
Complicaţii
Cmplicaţiile sunt piodermie, eczemă herpetică, panariţiu herpetic, herpes
gladiatorum (herpes epidemic la luptători, transmis prin contact), esofagită, infecţie
neonatală, keratită şi encefalită.

50
Profilaxie
Ecranele solare sunt utile în prevenirea recidivelor induse de expunerea la
soare. Utilizarea profilactică a aciclovirului oral poate preveni, de asemenea,
recidivele. Se administrează 200 mg de cinci ori pe zi, cu 24 de ore înainte de
expunerea la ultraviolete, intervenţii chirurgicale stomatologice sau intervenţii
orolabiale de chirurgie plastică.
Tratament
A. Terapie sistemică: poate fi utilizat oricare dintre agenţii antiherpetici:
aciclovir, analogul său valinic valaciclovir sau famciclovir; sunt foarte eficienţi şi în
cazul utilizării corecte, lipsiţi de toxicitate. Doar aciclovirul este disponibil pentru
administrare intravenoasă, în general, exceptând herpesul orolabial sever, se
tratează numai leziunile genitale. În caz de primoinfecţie cu herpes simplex, doza
de aciclovir este de 200 mg oral de cinci ori pe zi (sau 800 mg de 3 ori pe zi);
valaciclovir, 1000 mg de două ori pe zi; famciclovir, 250 mg de trei ori pe zi. Durata
tratamentului este de 5 până la 10 zile, în funcţie de severitatea infecţiei.
Majoritatea cazurilor de herpes recidivant nu necesită tratament, beneficiul
acestuia fiind minim şi constând în reducerea cu aproximativ 12 ore a duratei
episodului acut. Se poate administra aciclovir, 200 mg de cinci ori pe zi, timp de 5
zile; valaciclovir, 500 mg de două ori pe zi; sau famciclovir, 125 mg două pe zi.
La pacienţii cu recidive frecvente sau severe, pentru controlul eficient al
bolii este necesară terapia de supresie. Aceasta reduce acutizările cu 85% şi
viremia cu mai mult de 90%. Dozele supresive recomandate pentru administrare
continuă sunt: aciclovir, 400 mg de două ori pe zi; valaciclovir, 500 mg o dată pe
zi; sau famciclovir, 250 mg de două ori pe zi. Supresia pe termen lung pare a fi
lipsită de riscuri; după 5-7 ani, majoritalea pacienţilor pot întrerupe tratamentul.
B. Măsuri locale: în general, tratamentul topic este ineficient. Se insistă
ca utilizarea unguentului cu aciclovir 5%, să se limiteze la indicaţiile pentru care a
fost aprobat (primo-infecţie herpetică genitală, leziuni herpetice mucocutanate; la
pacienţii imuno-compromişi). În tratamentul herpesului orolabial recidivant poate fi
utilizat Penciclovir cremă, aplicat la primele simptome, din 2 în 2 ore (pe timpul
zilei) timp de 4 zile. Acesta reduce durata medie a episodului acut, de la 5 zile la
4,5 zile.
Prognostic

51
Exceptând complicaţiile descrise mai sus, acutizările durează câteva zile,
iar pacienţii se vindecă fără sechele.

Herpes zoster

Caracteristici esenţiale
 Dureri de-a lungul traiectului unui nerv, urmate de leziuni veziculoase
grupate, dureroase.
 Localizarea este unilaterală; unele leziuni pot să apară în afara
dermatomului afectat.
 Leziunile sunt localizate de obicei pe faţă sau pe trunchi.
 Frotiu Tzanck pozitiv, în spccial de la nivelul leziunilor veziculoase.
Date generale
Herpes zoster este o erupţie acută veziculoasă, datorată virusului varicelo-
zosterian. Apare de obicei, la adulţi. Cu rare excepţii, episodul eruptiv este unic.
Herpesul zoster dermatomeric nu implică prezenţa unui proces malign visceral.
Totuşi, boala generalizată ridică suspiciunea asocierii unei afecţiuni
imunosupresive, cum ar fi boala Hodgkin sau infecţia HIV. La pacienţii infectaţi cu
HIV există o probabilitate de 20 de ori mai mare de apariţie a herpesului zoster,
deseori înaintea altor manifestări clinice ale SIDA. Se vor avea în vedere
antecedentele relevante ca factori de risc pentru SIDA, ca şi testarea HIV, atunci
când se consideră necesar şi, mai ales, la pacienţii sub 55 de ani.
Elemente de diagnostic
De obicei, durerea precede erupţia cu cel puţin 48 de ore şi poate persista
sau chiar creşte în intensitate, după dispariţia leziunilor. Leziunile constau din
grupuri de vezicule sub tensiune, profunde, cu distribuţie unilaterală, de-a lungul
unui traiect nervos. Cele mai frecvente localizări sunt faţa şi trunchiul. Un număr
de până la 20 de leziuni se pot dispune în afara dermatomerului afectat. Ganglionii
limfatici regionali pot fi tumefiaţi şi dureroşi.
Diagnostic diferenţial
Deoarece dermatitele produse de stejarul otrăvitor sau iedera veninoasă
pot apărea unilateral şi cu o distribuţie în bandă, în urma unei atingeri unice cu
planta, acestea trebuie diferenţiate de herpes zoster. Dermatita alergică de

52
contact este pruriginoasă; zosterul este dureros. Herpesul zoster trebuie, de
asemenea, diferenţiat de leziunile de herpes simplex, care au, uneori, distribuţie
dermatomerică. În lipsa unui diagnostic clar vor fi utilizate doze adecvate de agenţi
antivirali activi în zoster. La debut, zosterul facial poate simula erizipelul, dar
afectarea este unilaterală, iar după 24-48 de ore apar veziculele. Durerea
preeruptivă din herpesul zoster poate fi diagnosticată ca migrenă, infarct
miocardic, abdomen acut, nucleu pulpos herniat etc, în funcţie de dermatomerul
afectat.
Complicaţii
Zosterul sacral se poate asocia cu disfuncţii ale vezicii urinare şi ale
intestinului. Pot apărea nevralgie persistentă, anestezie sau cicatrici la nivelul
zonei afectate după vindecare, paralizie facială sau a altor nervi, encefalită.
Nevralgia postherpetică apare, cel mai frecvent, în cazul interesării regiunii
trigeminale, la pacienţii peste 55 de ani. Tratamentul antiviral precoce (în primele
72 de ore de la debut) şi agresiv al herpesului zoster reduce severitatea şi durata
nevralgiei postherpetice. Zosterul oftalmic (V1) se poate complica cu afectarea
vederii.
Tratament
A. Măsuri generale:
1. Pacient imunocompetent : deoarece tratamentul precoce al
herpesului zoster reduce nevralgia reziduală, pacienţii cu risc de a dezvolta
această complicaţie (cei peste 55 de ani) vor trebui trataţi. În plus, şi pacienţii mai
tineri, cu dureri acute, moderate sau severe pot beneficia de tratament antiviral.
Tratamentul eficient se face cu aciclovir oral, 800 mg de cinci ori pe zi, timp de 7
zile; famciclovir, 500 mg de trei ori pe zi, timp de 7 zile; sau valaciclovir, 1 g de trei
ori pe zi. Pentru creşterea biodisponibiiităţii şi simplificarea schemei de tratament
se preferă agenţii care se pot administra de trei ori pe zi. Este necesară o bună
hidratare; pacienţii vârstnici cu funcţie renală diminuată vor fi urmăriţi îndeaproape.
Doza medicamentoasă va fi ajustată funcţiei renale, conform recomandărilor.
Antialgicele sunt necesare pentru combaterea durerii severe. Consultul
oftalmologie este esenţial, în cazul afectării primei ramuri trigeminale.
Corticoterapia sistemică este eficientă în diminuarea durerii acute şi ameliorarea
calităţii vieţii, permiţând pacienţilor să-şi reia mult mai rapid activităţile normale. La

53
pacienţii imunocompetenţi, corticosteroizii nu cresc riscul de diseminare. În
absenţa contraindicaţiilor, se poate recomanda o cură de 3 săptămâni cu
prednison, începând cu 60 mg/zi şi scăzând progresiv doza. Corticoterapia orală
nu reduce prevalenţa, severitatea sau durata nevralgiei postherpetice mai mult
decât o face tratamentul antiviral adecvat.
2. Pacienţi imunocompromişi: dată fiind siguranţa şi eficacitatea
antiviralelor disponibile în prezent, cei mai mulţi dintre pacienţii imunocompromişi
cu herpes zoster pot beneficia de tratament antiviral. Posologia este cea descrisă
mai sus, fiind însă, nccesară continuarea tratamentului până când leziunile ajung
în stadiul de cruste şi sunt aproape sau chiar vindecate (aproximativ 2 săptămîni).
Nu se administrează corticosteroizi, datorită riscului de diseminare a infecţiei.
Progresia bolii face necesară administrarea intravenoasă de aciclovir, 10 mg/kg,
de trei ori pe zi. În condiţiile unui răspuns favorabil la tratamentul intravenos, după
3-4 zile se poate trece la administrarea orală. Ca efecte adverse pot apărea:
diminuarea funcţiei renale datorită cristalizării, greţuri, vărsături, dureri
abdominale.
În cazul infecţiilor rezistente la aciclovir se recomandă Foscarnet, 40
mg/kg, intravenos, de trei ori pe zi.
B. Măsuri locale: calamina sau suspensiile cu amidon pot avea utilitate
minimă.
C. Nevralgia postherpetică: cel mai indicat tratament este prevenirea
acesteia, prin terapie antivirală precoce şi agresivă. Odată instalată însă, nevralgia
postherpetică poate fi tratată cu capsaicin unguent, 0,025-0,075%. Nevralgia
postherpetică cronică poate fi ameliorată prin blocare regională (la nivelul gangli-
onului stelat, epidural, prin infiltraţie locală sau a nervului periferic), asociind sau
nu corticosteroizi. Mai pot fi folosite: amitriptilină, 25 mg oral de trei ori pe zi,
perfenazină, 4 mg oral de trei ori pe zi sau flufenazină, 1 mg de patru ori pe zi.
Doxepinul, 25-50 mg de trei ori pe zi este de asemenea, util. La administrarea
oricăruia dintre aceste medicamente se vor avea în vedere precauţiile
corespunzătoare.
Prognostic
Erupţia durează 2-3 săptămîni şi, de obicei, nu recidivează. Afectarea
motorie în 2-3% din cazuri, poate duce la paralizii temporare.

54
Pompholyx (Dishidroza, eczema dishidrotică)

Caracteristici esenţiale
 Vezicule („granule de tapioca") de 1-2 mm pe palme, tălpi şi feţele laterale
ale degetelor, asociate cu prurit.
 Veziculele confluează, formând bule multiloculare.
 După uscarea bulelor, apar scuame şi fisuri.
 Debutează în a treia decadă de viaţă, cu recurenţe de-a lungul întregii vieţi.
Date generale
„Eczemă dishidrotică" este o denumire incorectă, sugerând că veziculele
ar fi legate de ductele sudoripare şi de transpiraţie, ceea ce nu este adevărat.
Această afecţiune este o formă extrem de frecventă, de dermatită a mâinilor, care
este de preferat să fie numită pompholyx (gr. „băşică") sau dermatită veziculoasă
a palmelor şi tălpilor. Deseori, pacienţii cu antecedente atopice, relatează apariţia
de episoade acute legate de stress. Indicii asupra etiologiei dau următoarele
observaţii. În Scandinavia, femeile cu alergie de contact la nichel şi pompholyx
prezintă acutizări la administrarea orală de nichel. Dietele fără nichel au dat
rezultate variabile. Experimental, chelatorul disulfiram a produs ameliorări la 25%
dintre pacienţii sensibili la nichel, iar cromolynul sodic administrat oral a adus, de
asemenea, beneficii. Pacienţii cu dermatită extinsă de orice cauză, pot prezenta
erupţii asemănătoare cu pompholyx, ca parte a unui răspuns de
autoeczematizare.
Elemente de diagnostic
Mici vczicule clare acoperă pielea de pe marginile degetelor, palme sau
tălpi. Veziculele au aspect asemănător granulelor de tapioca. Pot asocia prurit
intens. Ulterior, veziculele se usucă iar zona devine scuamoasă şi fisurată.
Diagnostic diferenţial
În cazurile de tinea veziculos, răzuirea plafonului veziculelor şi realizarea
unui preparat cu KOH, evidenţiază micelii. Bulele extinse pe faţa dorsală a mâinii
pot reprezenta o dermatită alergică de contact, iar agentul cauzal trebuie căutat
prin anamneză sau prin testare alergologică. Pacienţii cu tinea pedis inflamator pot
prezenta dermatofiţie veziculoasă a palmelor. AINS pot produce o erupţie foarte
asemănătoare cu cea din dishidroză.

55
Profilaxie
Nu se cunoaşte nici o modalitate de a preveni acutizările.
Tratament
Frecvent, pompholyx nu răspunde la administrarea de steroizi, deşi la unii
pacienţi, steroizii pot aduce ameliorări spectaculoase. Fiind o afecţiune cronică,
corticoterapia sistemică nu poate fi un tratament adecvat. Un steroid topic de
putere mare, folosit în stadiile iniţiale ale acutizărilor, poate împiedica erupţia şi
ameliorează pniritul. Steroizii topici sunt importanţi şi în tratamentul descuamării şi
fisurilor ce urmează fazei veziculoase. Este esenţial ca pacienţii să evite orice ar
putea irita pielea; vor purta mănuşi de bumbac pe sub mănuşile de cauciuc, ori de
câte ori spală vasele sau iau contact prelungit cu apa, vor utiliza perii cu coada
lungă în loc de bureţi şi vor folosi o crema de mâini după ce se spală. Dacă există
antecedente de alergie la nichel (erupţii asociate purtării de gablonzuri sau brăţări
de ceas) se vor avea în vedere diete fără nichel. De asemenea, pacienţii pot
răspunde lent la tratament PUVA, folosind psoralen topic şi surse speciale de
lumină UVA, conceptul pentru tratamentul mâinilor şi picioarelor.
Prognostic
Pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, boala reprezintă un disconfort. Chiar şi
în formele moderate sau severe, acutizările pot fi menţinute sub control cu condiţia
unei îngrijiri atente. Pentru unii, pompholyx poate fi invalidant.

Dermatofitidele (Alergie sau sensibilitate la fungi)

Caracteristici esenţiale
 Leziuni veziculoase grupate, pruriginoase, care afectează marginile şi feţele
de flexie ale degetelor şi palmelor.
 Infecţie fungică cu o altă localizare, de obicei pe picioare.
 Nu se evidenţiază prezenţa fungilor în leziuni.
Date generale
Demiatofitidele sunt afecţiuni rare, care tebuie avute în vedere ca
diagnostic diferenţial al erupţiilor veziculoase de pe mâini sau picioare. Apar ca o
reacţie de hipersensibilitate la un focar activ dermatofitic, localizat altundeva pe
corp, de obicei pe picioare. Fungii sunt prezenţi în leziunile primare, dar nu şi la

56
nivelul dermatofitidelor. Cel mai frecvent sunt afectate mâinile, dar pot interesa şi
alte regiuni.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Singurul simptom este pruritul. Leziunile constau
din grupuri de vezicule, care interesează frecvent eminenţele tenară şi hipotenară.
Uneori, leziunile pot fi prezente pe dosul mâinii sau pot fi chiar generalizate.
B. Investigaţii paraclinice: Diagnosticul acestei afecţiuni se stabileşte cel
mai bine pe baza morfologiei leziunilor şi răspunsului la tratament. Testul cutanat
la tricofitină este pozitiv, dar el poale fi pozitiv şi în alte afecţiuni. Culturile din
leziunile primare evidenţiază frecvent Trichophyton mentagrophytes şi, mai rar,
Tricophyton rubrum.
Diagnostic diferenţial
Dermatofitidele trebuie diferenţiale de toate erupţiile veziculoase care
interesează mâinile, în special dermatita de contact, pompholyxul, erupţiile
medicamentoase fotosensibile, reacţiile „id" datorate erupţiilor inflamatorii, în urma
contactului cu stejarul otrăvitor sau alţi alergeni.
Tratament
Leziunile beneficiază dc tratamentul adecvat tipului de dermatită. Focarul
primar se tratează cu un antifungic oral sau prin măsurile locale, descrise la
dermatofiţii (vezi mai sus).
Prognostic
Dermatofitidele pot să apară într-o succesiune explozivă de episoade,
recidivele fiind relativ frecvente; se vindecă însă, prin tratarea adecvată a infecţiei
primare.

Porfiria cutanea tarda (Porfiria cutanată tardivă)

Caracteristici esenţiale
• Vezicule neinflamatorii pe zonele expuse la soare, în special pe feţele dorsale
ale mâinilor,
• Hipertricoză, fragilitate cutanată.
• Afecţiune hepatică asociată.
• Porfirine urinare crescute.

57
Date generale
Porfiria cutanea tarda este tipul cel mai frecvent de porfirie. Cazurile sunt
sporadice sau creditare. Boala este legată de ingerarea anumitor medicamente,
iar afectarea hepatică prin alcoolism, hepatită C sau hemosideroză, este deseori
prezentă.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: în general, afecţiunea este asimptomatică.
Pacienţii semnalează apariţia unor vezicule nedureroase şi fragilitate cutanată, pe
feţele dorsale ale mâinilor. Sunt frecvente hipertricoza facială şi hiperpigmentaţia.
B. Investigaţii paraclinice: uroporfirinele urinare sunt crescute de două
până Ia cinci ori faţă de coproporfirine. Pacienţii mai pot prezenta alterarea testelor
funcţionale hepatice, semne de hepatită C sau sideroză hepatică.
Diagnostic diferenţial
Leziuni cutanate identice pot fi întâlnite la pacienţii dializaţi cronic sau
după ingerarea anumitor medicamente (tetracicline şi AINS, în special naproxen).
În aceste aşa-numite pseudoporfirii, rezultatele biopsiei sunt identice cu cele
asociate porfiriei cutanea tarda, dar porfirinele urinare sunt normale.
Profilaxie
Deşi leziunile apar în urma expunerii la soare, lungimea de undă a luminii
declanşatoare fiind în afara spectrului absorbit de ecranele solare, acestea sunt
ineficiente. Este necesară protecţia prin barieră, cu îmbrăcăminte adecvată.
Tratament
Eliminarea tuturor medicamentelor declanşatoare, alături de eliminarea
sau reducerea substanţială a consumului de alcool, pot duce la ameliorare.
Flebotomia, într-un ritm de 300-500 ml la 1-2 săptămâni, fără suplimentarea orală
a fierului, dă, de asemenea, rezultate. Dozele foarte mici de antimalarice (200 mg
hidroxiclorochină de două ori pe săptămână) cresc excreţia porfirinelor,
ameliorând boala cutanată. Tratamentul se continuă, până când pacicntul devine
asimptomatic. Porfirinele urinare pot fi monitorizate.
Prognostic
Cei mai mulţi dintre pacienţi se ameliorează sub tratament. Pot apărea
alterări de tip sclerodermiform pe trunchi, scalp sau faţă.

58
Dermatita herpetiformă

Dermatita herpetiformă este o boală cu frecvenţă redusă, manifestată prin


papule, vezicule şi papulo-vezicule pruriginoase, localizate în principal pe coate,
genunchi, fese, ceafă şi scalp. Cea mai mare prevalenţă pare a se înregistra în
Scandinavia, fiind asociată cu antigenele de transplant HLA-B8, -DR3 şi -DQw2.
Diagnosticul se stabileşte în urma examinării microscopice la lumină, care
demonstrează prezenţa de neutrofile în vârful papilelor dermice.
Imunofluorescenţa directă evidenţiază depozite granulare de IgA de-a lungul
papilelor dermice. În toate cazurile, pot fi detectaţi anticorpi circulanţi anti-
endomisium. Pacienţii prezintă enteropatie cu intoleranţă la gluten, dar în
majoritatea cazurilor, aceasta este subclinică. Totuşi, ingestia de gluten
exacerbează leziunile cutanate, eliminarea completă a glutenului alimentar pe
perioade lungi de timp, permiţând scăderea dozei de dapsonă (de obicei 100-200
mg/zi) sau chiar eliminarea totală a necesităţii tratamentului medicamentos. Deşi
respectarea unei diete complet lipsită de gluten este dificilă, în prezent, existenţa
numeroaselor alimente corespunzătoare, face acest lucru mai uşor de realizat.
Pacienţii cu dermatită herpetiformă au risc crescut de limfom gastrointestinal,
acesta reducându-se prin respectarea dietei fără gluten.

Leziuni umede sau crustoase

Impetigo

Impetigo este o infecţie cutanată contagioasă şi autoinoculabilă, produsă de


stafilococi, streptococi sau de asocierca acestora. Se prezintă sub două forme
clinice: (1) tipul veziculopustulos, cu leziuni acoperite de cruste groase, aurii,
produse de streptococul beta-hemolitic de grup A sau de Staphylococcus aureus
coagulazo-pozitiv; şi (2) tipul bulos, asociat în general cu S. aureus din grupul
fagic II. În prezent însă, majoritatea cazurilor de impetigo, ambele tipuri, sunt
datorate stafilococilor.
Elemente de diagnostic

59
A. Semne şi simptome: singurul simptom este pruritul. Leziunile constau
în macule, vezicule, bule, pustule şi cruste cleioase, de culoarea mierii, care lasă
după îndepărtare zone roşii, denudate. Cel mai frecvcnt sunt implicate faţa şi alte
regiuni expuse. Ectima este o formă de impetigo mai profundă, produsă de
slafilococi sau streptococi, care se manifestă cu ulceraţii şi cicatrici. Apare
frecvent, pe membrele inferioare sau alte regiuni acoperite, deseori ca o
complicaţie a debilităţii sau traumatismelor tegumentare locale.
B. Investigaţii paraclinice: coloraţia Gram şi culturile confirmă
diagnosticul.
Diagnostic diferenţial
Principalul diagnostic diferenţial este dermatita acută alergică de contact.
Aceasta este sugerată de anamneză sau de distribuţia liniară a leziunilor, iar
culturile pentru streptococi şi stafilococi sunt negative. Infecţia cu herpes simplex
se prezintă, de obicei, cu vezicule grupate sau eroziuni discrete, în antecedente
fiind descoperite anamnestic, alte episoade eruptive. Cultura virală şi frotiul
Tzanck sunt pozitive.
Tratament
Antibioterapia topică nu este la fel de eficientă ca cea sistemică. În formele
limitate de boală, poate fi util mupirocin unguent 2% (Bactroban), condiţionat într-
un tub de 15 g; se aplică de trei ori pe zi, timp de 10 zile. În cazul leziunilor extinse
sau care asociază febră şi semne de toxicitate - sau în cazul suspiciunii că agentul
cauzal este o tulpină nefritogenă de streptococ - se vor administra antibiotice
sistemice. Dicloxacilina, 250 mg de patru ori pe zi, este, de obicei, eficientă; se
mai poate utiliza cefalexin, 50 mg/kg/24 h. Eritromicina, 250 mg de patru ori pe zi,
poate fi, de asemenea, administrată ţinând cont bineînţeles, de prevalenţa
stafilococilor rezistenţi la eritromicină în respectiva comunitate, ca şi de rezultatele
culturii şi testelor de sensibilitate. Impetigo recidivant este asociat stării de purtător
nazal de S. aureus şi se tratează cu rifampicină, 600 mg pe zi sau mupirocin
unguent intranazal, de două ori pe zi, timp de 5 zile.
La nivelul crustelor şi regiunilor zemuinde se aplică comprese; prosoapele
şi rufele trebuie spălate separat.

60
Dermatita alergică de contact

Caracteristici esenţiale
 Eritem şi edem, prurit, deseori urmate de apariţia de vezicule şi bule în
regiunea de contact cu agentul suspectat.
 Ulterior, leziuni umede, cruste sau infecţie secundară.
 Adesea, antecedente de reacţie similară Ia agentul suspectat.
 Teste alergologice, de obicei, pozitive.
Date generale
Dermatita de contact este o dermatită acută sau cronică, apărută în urma
contactului direct al pielii cu substanţe chimice sau alergeni. Patru cincimi din
aceste afecţiuni sunt datorate expunerii excesive sau efectelor aditive, ale
iritanţilor primari sau universali (de exemplu, săpunuri, detergenţi, solvenţi orga-
nici), fiind denumite dermatite de contact iritative. Altele sunt alergii de contact
propriu-zise, cum ar fi reacţiile la stejarul veninos sau la iedera veninoasă.
Produsele de uz dermatologic care produc cel mai frecvent erupţii alergice sunt
antibioticele (în special neomicina), antihistaminicele topice, anestezicele
(benzocaina), vopselele de păr, conservanţii (de exemplu parabenzen), latexul şi
leucoplastul. Expunerile profesionale sunt o cauză importantă a dermatitei de
contact. Leziunile umede şi crustele sunt tipice pentru dermatitele alergice, şi nu
pentru cele iritative, care sunt, cel mai adesea, roşii şi scuamoase. Datorită
extinderii măsurilor de protecţie împotriva infectării HIV, dermatitele de contact
datorate latexului din cauciucul mănuşilor şi prezervativelor sunt tot mai frecvente.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: faza acută se caracterizează prin prezenţa de
mici vezicule şi leziuni zemuinde, cu cruste, în timp ce faza de resorbţie sau
dermatitele cronice se prezintă cu descuamare, eritem şi uneori, îngroşarea
tegumentului. Pruritul şi senzaţia de arsură sau înţepătură pot fi severe. Leziunile
cu distribuţie pe părţile expuse sau după modele bizare, asimetrice constau din
macule eritematoase, papule şi vezicule. Regiunea afectată este adeseori, caldă
şi tumefiată, cu exsudat şi cruste, simulând o infecţie sau chiar fiind
suprainfectată. Distribuţia erupţiei poate preciza diagnosticul (de exemplu,
vezicule cu distribuţie tipică liniară, în benzi, la nivelul extremităţilor, în dermatita

61
dată de stejarul sau iedera veninoase). Localizarea sugerează adeseori cauza:
afectarea scalpului sugerează vopsea de păr, sprayuri sau tonice; afectarea feţei -
creme, produse cosmetice, săpunuri, cosmetice pentru ras, lac de unghii;
afectarea gâtului - bijuterii, vopsea de păr, etc.
B. Investigaţii paraclinice: coloraţia Gram şi culturile exclud impetigo sau
infecţia secundară (impetiginizarea). Dacă pruritul este generalizat şi se
suspectează scabie impetiginizată, se va preleva prin răzuire o probă pentru
decelarea parazitului. În cursul episodului acut nu se pot efectua teste
alergologice, întrucât frecvent, este afectat spatele şi pentru că erupţia primară ar
duce la numeroase rezultate fals pozitive. După atenuarea episodului acut se pot
efectua teste alergologice, nu toţi potenţialii alergeni sunt însă, disponibili pentru
testare. În eventualitatea unei reacţii pozitive, trebuie determinată relevanţa clinică
a agentului chimic faţă de dermatită. În cazul suspiciunii de dermatită de
fotocontact - afectarea mâinilor, feţei, „V"-ul regiunii superioare a toracelui şi
cruţarea zonei sublabiale, bărbiei şi unghiului intern al pleoapei superioare - se pot
efectua teste fotoalergologice, prin expunerea locului clasic de aplicare a plas-
turelui, la ultraviolete, în următoarele 24 de ore.
Diagnostic diferenţial
Distribuţia asimetrică, veziculele pe fond eritematos la nivelul feţei,
leziunile liniare şi depistarea anamnestică a contactului ajută la diferenţierea
dermatitei de contact de alte leziuni cutanate. Confuzia se face de obicei, cu
impetigo. Diagnosticul poate fi dificil în cazul unor leziuni asemănătoare celor
înlâlnite în alte tipuri de afecţiuni cum ar fi scabia, dermatofiţia, dermatita atopică,
pompholyx sau alte eczeme.
Profilaxie
Îndepărtarea completă şi rapidă a alergenilor prin clătire abundentă cu apă
sau utilizând diverşi solvenţi, cum ar fi alcoolul izopropilic, poate fi eficientă, cu
condiţia să fie efectuată imediat după contactul cu stejarul sau iedera veninoase.
Recent, au fost prezentate mai multe creme barieră (de exemplu Stokogard), care
oferă un oarecare grad de protecţie pacienţilor cu risc crescut la această formă de
dermatită. În mod asemănător, iodoquinol cremă (Vioform) poate fi util pacienţilor
cu alergie Ia nichel. Ingestia de antigen rhus are o valoare clinică limitată în
inducerea toleranţei.

62
Elementul principal în profilaxie este identificarea agenţilor cauzali şi
evitarea contactului cu aceştia sau utilizarea de îmbrăcăminte de protecţie şi
mănuşi. În cazurile de expunere profesională, profilaxia constă în schimbarea
locului de muncă.
Tratament
A. Aspecte generale: deşi măsurile locale sunt importante, afectarea
severă sau extinsă este dificil de tratat în absenţa colerapiei sistemice, deoarece
chiar şi cei mai puternici corticosteroizi topici sunt ineficienţi în cazul leziunilor
veziculoase şi a celor umede. Afectarea localizată (cu excepţia feţei) poate fi de
multe ori, tratată numai cu agenţi topici. Un vechi remediu pentru afecţiunile
pruriginoase este expunerea repetată la apă fierbinte, cum ar fi duşul, fără săpun;
acesta poate însă, prelungi sau agrava o afecţiune subiacentă (de exemplu,
dermatită atopică sau numulară). Dermatita de contact iritativă, exceptând
protejarea faţă de iritant, se tratează prin corticoterapie locală ca pentru dermatita
atopică (descrisă mai sus). Tratamentul dermatitei alergice de contact este descris
mai jos.
B. Măsuri locale:
1. Dermatită acută umedă: cel mai adesea se utilizează compresele. Nu
este indicată spălarea leziunilor cu apă şi săpun. Suspensiile cu calamină sau
amidon pot fi utilizate, uneori în locul pansamentelor ude sau intercalate printre
acestea, în special la nivelul regiunilor intertriginoase sau când leziunile nu
zemuiesc foarte tare. Leziunile de la nivelul extremităţilor pot fi bandajate cu
pansamente ude, câte 30-60 minute, de mai multe ori pe zi. Corticosteroizii topici
puternici, sub formă de gel sau de cremă, sunt utili în suprimarea dermatitei de
contact acute şi ameliorează pruritul. În cazurile în care leziunile zemuiesc abun-
dent sau în regiunile intertriginoase, unguentele accentuează maceraţia
tegumentului şi, ca atare, vor fi evitate. Preparatele recomandate sunt fluocinonid
gel 0,05%, aplicat de două sau de trei ori pe zi odată cu compresele, clobetasol
sau halobelasol cremă, aplicat de două ori pe zi, maximum 2 săptămâni - numai
pentru adulţi, şi nu la nivelul plicilor sau al feţei. Ulterior, se trece la scăderea
progresivă a numărului de aplicaţii zilnice sau la utilizarea unui steroid de putere
medie, cum ar fi triamcinolon cremă 0,1 %, pentru prevenirea recăderilor. Un

63
preparat calmant este triamcinolon acetonid 0,1 %, în loţiune Sarna (0,5% camfor,
0,5% mentol, 0,5% fenol). Utilizarea prelungită poate induce tahifilaxie.
2. Dermatita subacută (în resorbţie): se tratează cu steroizi de putere
medie (triamcinolon 0,1%) sau mare (amcinonid, fiuocinonid, desoximetasonă).
3. Dermatita cronică (uscată şi lichenificată) - Se ulilizează steroizi de
putere mare sau maximă, sub formă de unguente; dacă acestea nu sunt tolerate
de către pacient, se vor utiliza creme.
C. Tratamentul sistemic: în cazurile acute severe, se poate administra
prednison oral, timp de 12-21 de zile. Există numeroase scheme terapeutice, una
dintre acestea fiind următoarea: prednison; 60 mg timp de 4-7 zile, 40 mg timp de
4-7 zile şi 20 mg, timp de 4-7 zile, fără scăderea ulterioară a dozei. O altă schemă
constă în administrarea a 78 de tablele de 5 mg, astfel: 12 în prima zi, 11 în a
doua zi, şi aşa mai departe. Obiectivele acestor scheme terapeutice sunt
administrarea unei doze suficiente de corticosteroid (şi cât mai devreme posibil)
pentru a obţine un răspuns clinic şi reducerea dozei suficient de lent, pentru a
evita fenomenul de rebound. Din ambele puncte de vedere, Medrol Dosepack
(melilprednisolon), administrat timp de 5 zile, este total inadecvat. În locul acestuia
se poate utiliza triamcinolon acetonid, 40-60 mg im, asociat cu 0,5-1 ml
betametasonă, pentru instalarea rapidă a efectului. (Vezi Capitolul 26.)
Prognostic
Dermatita de contact alergică este auto-limitată in condiţiile absenţei unei
noi expuneri dar frecvent, durează 2-3 săptămîni până la vindecarea completâ.
Sensibilitatea la alergeni industriali poate necesita schimbarea ocupaţiei.

Afecţiuni pustuloase

Acneea vulgaris

Caracteristici esenţiale
 Apare frecvent la pubertate, deşi debutul poate avea loc şi în a treia sau a
patra decadă de viaţă.

64
 Leziunea caracteristică a acneei vulgare o reprezintă comedoanele
deschise sau închise.
 Cea mai frecventă dintre toate afecţiunile pielii.
 Severitatea variază de la acnee pur comedoniană, la acnee inflamatorie
papuloasă/pustuloasă, până la chisturi şi noduli.
 Afectează faţa şi trunchiul.
 Cicatricile pot apărea ca sechelă a bolii sau ca urmare a manipulării
leziunilor de către pacient (stors, scărpinat).
Date generale
Acneea vulgaris este prezentată în grupul afecţiunilor pustuloase, dar este
de fapt, polimorfă. Leziunile sunt comedoane deschise sau închise, papule,
pustule şi chisturi. Este una dintre cele mai frecvente boli ale omului. Cauza este
necunoscută, fiind aparent activată de androgeni, la persoanele cu predispoziţie
genetică.
Boala este mai frecventă şi mai severă Ia bărbaţi. Contrar părerii larg
răspândite, nu se vindecă întotdeauna spontan odată cu atingerea maturităţii;
dacă nu este tratată, poate persista până în decada a patra, a cincea sau chiar a
şasea, de viaţă. Schematic, etiopatogenia acneei vulgare este următoarea:
hipersecreţie de sebum, obturarea infundibulului folicular, retenţie de sebum,
popularea de către bacilul acneei (Propionibacieritim acnes) a sebumului
încarcerat, cu eliberarea acizilor graşi acumulaţi şi iritaţie consecutivă, inducerea
unei reacţii de corp străin la sebumul extrafolicular. Mecanismul de acţiune al
antibioticelor folosite în tratamentul acneei nu este clar elucidat; acestea par a
acţiona eficient prin proprietăţile lor antibacteriene şi antiinflamatorii. Recăderile
sau rezistenţa la tratament apar datorită dezvoltării unor tulpini de P. acnes
rezistente la tetraciclină sau eritromicină. Aceste tulpini sunt, totuşi, sensibile de
obicei la minociclină.
În cazurile de acnee rezistentă, întâlnită la femei, se poate suspecta un
hiperandrogenism. Acesta poate fi sau nu, însoţit de hirsutism, menstruaţii
neregulate sau alte semne de virilizare.
Elemente de diagnostic
Pot fi prezente senzaţie de usturime, durere sau prurit, discrete. Leziunile
apar în principal, pe faţă, gât, porţiunea superioară a toracelui şi umeri.

65
Comedoanele sunt frecvente, acestea fiind leziunile caracteristice acneei vulgare.
Comedoanele închise se prezintă ca mici proeminenţe, neinflamatorii, de culoarea
pielii, care dau acesteia un aspect aspru. Comedoanele deschise, tipice, sunt ceva
mai mari şi conţin o substanţă de culoare neagră. Se mai pot observa papule
inflamatorii, pustule, ectazii ale porilor, chisturi acneice şi cicatrici.
Acneea poate avea forme diferite la vârste diferite: Preadolescenţii se
prezintă adesea, cu comedoane, ca leziuni iniţiale. Unii dintre aceştia au de la
început comedoane şi câteva leziuni inflamatorii. La adolescenţi, leziunile
inflamatorii sunt deseori, localizate pe mijlocul feţei, extinzându-se centrifug pe
măsură ce pacientul avansează în vârstă. Femeile în a treia sau a patra decadă
de viaţă (de multe ori fără antecedente de acnee) se prezintă adesea, cu leziuni
papuloase pe bărbie şi în jurul gurii - aşa-numita dermatită periorală.
Diagnostic diferenţial
Alte afecţiuni care produc papule şi pustule la nivelul feţei sunt mai puţin
frecvente, comparativ cu acneea vulgaris. La adulţi, acneea rosacee se prezintă
cu papule şi puslule localizate în treimea medie a feţei, dar telangiectaziile,
congestia şi uneori, rinofima, deosebesc această boală de acneea vulgaris. O
erupţie pustuloasă apărută pe faţa pacienţilor sub tratament cu antibiotice sau a
celor cu otită externă va fi investigată prin culturi, pentru excluderea unei foliculite
cu gram-negativi rari. Corticotcrapia sistemică sau folosirea de steroizi fluorinaţi
topici pe faţă pot dezvolta acnee. Acneea poate fi cauzată sau exacerbată de
creme sau uleiuri iritante. La nivelul feţei, pustulele mai pot fi produse - rareori,
însă - de tinea. Leziunile localizate pe spate pun mai multe probleme. Dacă apar
singure, se va suspecta o foliculită stafilococică, miliarie („erupţie la căldură") sau
chiar foliculită cu malassezia. Culturile bactcriene, proba terapeutică cu antibiotice
antistafilococice fac posibil diagnosticul diferenţial. La pacienţii cu infecţic HIV,
foliculita este frecventă şi deseori severă, putând fi foliculită stafilococică sau
eozinofilică.
Complicaţii
Pot fi: formarea de chisturi, modificări de pigmentaţie la pacienţii cu tenul
foarte închis, cicatrici, probleme psihice.
Tratament
A. Măsuri generale:

66
1. Educarea pacientului: atunci când cicatricile sunt disproporţionate în
raport cu severitatea leziunilor, trebuie suspectată intervenţia pacientului asupra
acestora. Este esenţial ca pacientul să fie informat despre posibilitatea
complicaţiilor. Acesta trebuie atenţionat, de asemenea, că vor fi necesare cel puţin
4-6 săptămîni până la obţinerea unei ameliorări evidente şi că leziunile vechi,
necesită câteva luni până la dispariţie. Din aceste motive, ameliorarea se
apreciază în funcţie de numărul de noi leziuni care se formează după 6-8
săptămîni de tratament. Ameliorarea leziunilor de la nivelul pieptului şi spatelui
necesită un timp suplimentar, aceste regiuni răspunzând mult mai lent la
tratament, în cazul utilizării pomezilor de păr, acestea vor trebui să conţină
glicerină şi nu ulei. Se va evita expunerea topică la uleiuri, unt de cacao (ulei de
teobrom) şi grăsimi.
2. Alimentaţia: factorii alimentari sunt mai puţin importanţi în etiologia
acneei decât se credea în trecut. Dacă pacientul consideră că un anumit aliment îi
exacerbează acneea, acesta va fi evitat 4-6 săptămîni, apoi reintrodus.
B. Acneea comedoniană: tratamentul acneei depinde de tipul şi
severitatea leziunilor. Comedoanele necesită un tratament diferit faţă de papule,
iar papulele şi pustulele sunt tratate altfel decât leziunile chistice severe. În
aprecierea severităţii, se va ţine cont şi de sechelele leziunilor. De aceea, o
persoană cu pigmentaţie închisă, la care apar două leziuni noi pe lună, leziuni
care lasă cicatrici sau hiperpigmentaţie postinflamatorie, va fi tratată mult mai
agresiv decât un pacient similar, ale cărui leziuni dispar fără sechele. Săpunurile
au un rol minor în tratamentul acneei; exceptând cazurile în care pielea este foarte
grasă, este indicat un săpun moale, pentru evitarea iritaţiilor care ar limita utilitatea
altor tratamente topice (ele însele iritante).
1. Tretinoin (acid retinoic, Retin-A): tretinoinul este foarte eficient în
acneea comedoniană sau în tratamentul componentei comedonice a acneei
severe, dar utilitatea sa este limitată datorită iritaţiilor. Se începe cu o cremă
0,025% (nu gel sau soluţie), aplicată la început numai pe o arie test, seara, de
două ori pe săptămână, apoi se trece la tratarea tuturor regiunilor faciale afectate,
în fiecare seară. Un număr redus de pacienţi nu pot utiliza nici măcar acest
preparat cu concentraţie mică, mai des de trei ori pe săptămână; chiar şi în aceste
condiţii, este posibilă ameliorarea. O cantitate de cremă cât un bob de mazăre

67
este suficientă pentru a acoperi aproape jumătate de faţă. Se va aplica pe pielea
foarte uscată; pentru a evita iritaţiile, pacientul trebuie să aştepte 20 de minute
după ce s-a spălat pe faţă, timp necesar pentru ca pielea să se usuce. Pacienţii la
care pielea s-a înroşit şi s-a iritat după aplicarea produsului, rareori vor mai
accepta să încerce din nou, astfel că prevenirea iritaţiilor este esenţială.
Adapalene gel 0,1% şi tretinoin 0,025% într-o nouă formulă (Renova) sunt variante
utile în cazul iritaţiilor la preparatele standard cu tretinoin. Unii pacienţi - în special
adolescenţii - merg cel mai bine cu gel 0,01%. Deşi absorbţia sistemică a
tretinoinului este minimă, utilizarea sa în cursul sarcinii nu este recomandabilă.
Unii pacienţi acuză fotosensibilizare după utilizarea tretinoinului. Pacienţii trebuie
avertizaţi că, în cursul primelor 4 săptămâni de tratament, pot prezenta exacerbări
ale acneei.
2. Peroxid de benzoil: preparalele comerciale sunt: Fostex cremă sau
cataplasme; Acne-Dome agent de curăţare, cremă şi loţiune; Benzac W şi
Desquam-X gel şi gel pentru spălare; Brevoxyl, Benzagel, Persa-Gel, Clear By
Design; Xerac BP. Toate aceste preparate conţin peroxid dc benzoil în concentraţii
de 2,5%, 4%, 5%, 8% sau 10%; se pare însă că 2,5% este la fel de eficient ca şi
10% şi chiar mai puţin iritant. În general, pentru diminuarea iritaţiei, se vor folosi
geluri cu apă, nu cu alcool. Gelurile pentru spălare, cum sunt Desquam-X sau
Benzac W pot fi de asemenea, folosite, dar trebuie oprite sau limitate, în caz că se
dovedesc a fi iritante.
3. Antibiotice: antibioterapia topică (vezi mai jos) utilizată experimental a
dus la diminuarea leziunilor comedonice.
4. Extragerea comedoanelor: comedoanele închise şi cele deschise pot
fi îndepărtate cu ajutorul unui extractor special, dar în absenţa asocierii
tratamentului, vor reapărea.
C. Acneea papuloasă inflamatorie: elementul principal în tratamentul
acneei inflamatorii îl reprezintă antibioticele administrate topic sau oral.
Antibioticele orale de elecţie sunt tetraciclina şi eritromicina. În absenţa
răspunsului se poate recurge la minociclină, aceasta fiind însă, foarte scumpă.
Doxiciclina este eficientă, economică şi uşor de administrat. Rareori, pot fi
încercate alte antibiotice, cum ar fi trimetoprim-sulfametoxazol (o tabletă de
concentraţie dublă de două ori pe zi) sau clindamicină (150 mg de două ori pe zi).

68
Pentru uz topic se pot utiliza fosfat de clindamicină şi eritromicină (vezi mai jos).
Cantitatea de antibiotic topic reprezintă echivalentul a circa 500 mg/zi de
tetraciclină administrată oral, ceea ce înseamnă jumătate din doza iniţială.
Antibioterapia topică este indicată în trei situaţii: acnee papuloasă uşoară, care
poate fi controlată numai prin tratament topic, la pacienţii care refuză sau care nu
tolerează antibioticele orale sau la pacienţii la care s-a obţinut controlul bolii prin
antibioterapie orală. Nu există studii asupra utilităţii antibioticelor topice
administrate concomitent cu cele sistemice. Se recomandă evitarea schimbării sau
rotării antibioticelor, în vederea scăderii rezistenţei; de asemenea, peroxidul de
benzoil trebuie folosit ocazional, întrucît P. acnes devine tot mai rezistent.
1. Acneea uşoară: preparatul de elecţie din punct de vedere al eficacităţii
şi absenţei inducerii rezistenţei este o combinaţie de eritromicină cu peroxid de
benzoil gel pentru uz topic (benzamicină). În caz de intoleranţă, se pot utiliza fie
clindamicină (Cleocin T) loţiune (cea mai puţin iritantă), gel sau soluţie, fie unul
dintre numeroasele preparate cu eritromicină pentru uz topic, gel, soluţie sau
unguent, în două aplicaţii pc zi. Asocierea de tretinoin 0,025% cremă sau 0,01%
gel, seara, poate fi cficientă, întrucât acesta acţionează printr-un mecanism diferit.
2. Acneea moderată: tetraciclină, 500 mg de două ori pe zi, eritromicină,
500 mg de două ori pe zi, doxiciclina, 100 mg de două ori pe zi sau minociclină,
50-100 mg de două ori pe zi, toate sunt eficiente, minociclina este însă, mai
scumpă. În cazul administrării de minociclină se începe cu 100 mg seara timp de
4-7 zile, apoi 100 mg de două ori pe zi, pentru a scădea incidenţa vertijului. Este
necesar controlul la 6 săptămâni de la începerea tratamentului şi la 3-4 luni după.
În caz că se obţine o ameliorare satisfăcătoare se va scădea progresiv doza cu
câte 250 mg pentru tetraciclină şi eritromicină, 100 mg pentru doxiciclină sau cu
câte 50 g pentru minociclină, la fiecare 6-8 săptămâni - suplimentând între timp, cu
topic - până se ajunge la cea mai mică doză sistemică, necesară pentru
menţinerea efectului. În general, suprimarea antibioticului, în absenţa altui
tratament, duce rapid la recidivă. Tetraciclina, minociclina şi doxiciclina, sunt
contraindicate la gravide şi la copii mici.
Important de discutat este impactul antibioterapiei, în cazul persoanelor de
sex feminin, asupra administrării de contraceptive orale. Rapoartele de caz, ca şi
determinările hormonilor plasmatici şi urinari la femei, sugerează o posibilă

69
asociere între tratamentul cu tetraciclină sau eritromicină şi eşecul contracepţiei
orale. Astfel, pe perioada antibioterapiei, este necesară folosirea unei alte metode
contraceptive (prin barieră); de asemenea, pacientele vor trebui să anunţe medicul
ginecolog în cazul apariţiei unor sângerări anormale.
3. Acneea severă
a. Isotretinoin (Accutane) este un analog al vitaminei A folosit în
tratamentul acneei chistice severe care nu răspunde la tratamentul convenţional.
Pentru administrare este necesar consimţământul scris al femeilor de vârstă
fertilă. O doză de 0,5- 1 mg/kg/zi, timp de 20 de săptămâni, pentru ca doza
cumulativă să fie de cel puţin 120 mg/kg, este de obicei, suficientă în acneea
chistică severă. Dacă boala nu poate fi prompt şi adecvat controlată cu antibiotice,
pacienţii trebuie îndrumaţi spre un centru specializat pentru tratamentul cu
isotretinoin, înainte de apariţia unor cicatrici importante. Medicamentul este
absolut contraindicat în timpul sarcinii, datorită efectului său teratogen; înainte de
începerea tratamentului, la femei se vor efectua testele serice de sarcină, care se
vor repeta apoi, lunar. La fiecare vizită lunară se va elibera numai cantitatea de
medicament necesară pentru o lună. Este obligatorie contracepţia eficientă - unii
specialişti recomandă chiar, asocierea a două metode. La pacientele care râmân
însărcinate în cursul tratamentului se poate recurge la avort terapeutic, opinia
pacientelor cu privire la această posibilitate trebuind discutată înainte de
începerea tratamentului. Majoritatea pacienţilor manifestă efecte secundare,
reprezentate de obicei de uscăciunea pielii şi mucoaselor (buze uscate, epistaxis,
diminuarea secreţiei lacrimale). Dacă apare cefalee, se va avea în vedere
pseudotumor cerebri. La doze mai mari, circa 25% dintre pacienţi dezvoltă
hipertrigliceridemie, 15% hipercolesterolemie şi 5% o scădere a lipoproteinelor cu
densitate mare. La unii pacicnţi apare o uşoară creştere a transaminazelor.
Glicemia á jeun poate fi crescută. Diversele reacţii adverse, care nu apar însă la
doze de 0,5-1 mg/kg/zi, includ diminuarea vederii nocturne, simptome
musculoscheletice sau intestinale, erupţii, subţierea părului, ţesut de granulaţie
abundent la nivelul leziunilor, hiperostoze osoase; aceste manifestări apar numai
la doze foarte mari sau în cazul tratamentului îndelungat. Mialgiile moderate sau
severe impun scăderea dozei sau chiar oprirea tratamentului. Investigaţiile

70
paraclinice, obligatorii înainte de începerea tratamentului şi la 4 săptămîni, sunt:
colesterol, trigliceride, teste funcţionale hepatice.
Nivelul enzimelor hepatice şi trigliceridelor revine la normal la încetarea
tratamentului. Medicamentul induce remisiuni de durată la 30-40% dintre pacienţi,
în timp ce în 40-50% din cazuri acneea recidivează, dar este mai uşor de controlat
prin terapie convenţională. Uneori, acneea nu răspunde sau recidivează rapid
după tratament, dar după a doua cură apare remisiunea.
b. Injecţiile intralezionale: în acneea moderată, injectarea intralezională de
suspensii diluate de triamcinolon acetonid (2,5 mg/ml, 0,05 ml pe leziune), duce
adesea, la accelerarea resorbţiei papulelor mai profunde şi uneori, chiar a
chisturilor.
c. Laserterapie, dermabraziune: un procedeu estetic este excizia urmată
de grefarea punctiformă a cicatricilor profunde şi prin abraziunea leziunilor acneice
inactive, în special a cicatricilor plane, superficiale. Tehnica nu este lipsită de
efecte secundare, deoarece pot apărea hiperpigmentare, hipopigmentare sau alte
cicatrici. La persoanele cu ten închis, rezultatele sunt nesatisfăcătoare. Chirurgia
estetică în primele 18 luni după tratamentul cu isotretinoin nu este indicată.
Prognostic
Acneea vulgaris netratată se remite spontan, la un moment dat, care este
însă, imposibil de prevăzut. Afecţiunea poate persista de-a lungul vârstei adulte şi,
în lipsa tratamentului, poate lăsa cicatrici severe. Pacienţii trataţi cu antibiotice
continuă să se amelioreze în primele 3-6 luni după tratament. Recăderile apărute
în cursul tratamentului ar putea sugera apariţia de P. acnes rezistent. Boala este
cronică şi tinde să se acutizeze intermitent, în ciuda tratamentului. Remisiunile
consecutive tratamentului sistemic cu isotretinoin pot fi durabile, în circa 60% din
cazuri. Recăderile după isotretinoin apar de obicei, în primii 3 ani, necesitând o a
doua cură, la mai puţin de 20% dintre pacienţi.

Rosacea

Caracteristici esenţiale
 Afecţiune facială cronică la persoanele de vârstă medie sau înaintată.
 Componentă vasculară (eritem şi telagiectazii), cu tendinţă congestivă.

71
 Poate fi prezentă şi o componentă acneiformă (papule şi pustule).
 Componentă glandulară, însoţită de hiperplazia ţesuturilor moi ale nasului
(rinofima).
Date generale
Patogenia acestei afecţiuni nu poate fi explicată adecvat, prin intervenţia
unui singur factor. A fost semnalată o incidenţă semnificativă statistic a migrenelor
însoţind rosacea.
Steroizii topici puternici pot transforma dermatoze banale ale feţei în
entităţi uşor de recunoscut, denumite dermatită periorală şi rosacea steroidiană.
Acestea apar predominent la femeile tinere, putând fi confundate cu acneea
rosacee.
Elemente de diagnostic
Obrajii, nasul şi bărbia - uneori, întreaga faţă - prezintă o tentă rozalie.
Comedoanele sunt în număr mic sau lipsesc. Predomină papulele inflamatorii,
putând fi prezente şi pustule. Secreţia seboreică poate fi, de asemenea,
abundentă. Adeseori, pacientul acuză senzaţia de arsură sau înţepătură asociate
congestiei faciale. Nu sunt puţine cazurile în care există afecţiuni oculare asociate,
cum ar fi blefarită sau keratită. Deseori, acestea necesită tratament antibiotic
sistemic.
Diagnostic diferenţial
Rosacea se deosebeşte de acnee prin vârsta de apariţie, prezenţa
componentei vasculare şi absenţa comedoanelor. Tenta roz din rosacea se
datorează inflamaţiei şi telangiectaziilor şi, în general, orientează diagnosticul.
Tratament
Tratamentul vizează papulele şi pustulele inflamatorii, ca şi eritemul
înconjurător. Singurul tratament satisfăcător pentru telangiectazii este laserul cu
lumină galbenă, de exemplu laser cu colorant dozat sau cu vapori de cupru.
Rinofima (hiperplazie sebacee şi a părţilor moi ale nasului) răspunde numai la
excizie chirurgicală, cu bisturiu sau laser.
A. Tratamentul local: metronidazol-gel 0,75%, aplicat de două ori pe zi
sau cremă 1%, aplicată o dată pe zi, reprezintă tratamentul topic de elecţie. În caz
de intoleranţă se recurge la clindamicină topică (soluţie, gel sau loţiune), de două
ori pe zi. Ar putea fi utilă eritromicina, după cum este descris mai sus (vezi Acneea

72
vulgaris). Pentru obţinerea unui răspuns semnificativ, sunt necesare 5 până la 8
săptămâni de tratament.
B. Tratament sistemic: dacă tratamentul topic nu dă rezultate, se
administrează tetraciclină sau eritromicină, 250 sau 500 mg oral, de două ori pe zi,
înainte de masă.
Isotretinoinul poate da rezultate, acolo unde alte măsuri nu au fost
eficiente. Se recomandă doze de 0,5-1 mg/kg/zi, oral, timp de 12-28 de săptămîni
(vezi mai sus precauţiile de utilizare).
Metronidazolul, 250 mg de două ori pe zi, timp de 3 săptămâni, poate fi
încercat, însă este rareori necesar. Efectele secundare sunt puţine, totuşi
metronidazolul poate produce efecte de tip disulfiram, în cazul ingestiei de alcool.
Prognostic
Este o afecţiune cronică şi refractară. De obicei, tratamentele descrise mai
sus controlează afecţiunea.

Foliculita (Inclusiv sicoza)

Caracteristici esenţiale
 Prurit şi senzaţie de arsură în regiunile piloase.
 Pustule la nivelul foliculilor piloşi.
 În sicoză, inflamaţia tegumentului înconjurător.
Date generale
Foliculita are cauze multiple. Poate fi produsă de stafilococi şi este mai
frecventă la diabetici. Când leziunile sunt profunde, cronice şi refractare, localizate
pe cap sau gât, afecţiunea se numeşte sicoză. Sicoza apare, de obicei, prin
autoinoculare şi prin traumatismele produse în timpul rasului. La bărbaţii cu
secreţie nazală cronică datorata sinuzitei sau unei rinite alergice, buza superioară
este deosebit de susceptibilă la infecţie.
Foliculita cu gram-negativi, care poate apărea în cursul tratamentului
antibiotic pentru acnee, este o exacerbare a acneei, cu formarea de pustule şi
noduli. Klebsiella, Enterobacter şi Proteus sunt frecvent izolaţi din aceste leziuni.
„Foliculita de saună", produsă de Pseudomonas aeruginosa, se
caracterizează prin leziuni foliculare pruriginoase sau dureroase, care apar la 1-4

73
zile după îmbăierea într-o saună, baie cu vârtej sau piscină publică. Rareori, se
pot produce infecţii sistemice.
Foliculita non-bacteriană poate fi cauzată de unele uleiuri, iritante pentru
foliculul pilos; contactul cu acestea se produce la locul de muncă (mecanici) sau
acasă (cosmetice, unt de cacao, uleiuri de cocos).
Foliculita mai poate fi cauzată de obturare, transpiraţie sau frecare, cum
este cea rezultată prin purtarea de pantaloni strâmţi sau alte ţesături grele pe
porţiunile superioare ale membrelor inferioare.
Foliculita spatelui, care seamănă cu acneea dar nu răspunde la
tratamentul anti-acneic, poate fi cauzată de ciuperca Malassezia furfur. Pentru
stabilirea diagnosticului este necesar examenul biopsic.
Foliculita - aşa-numita acnee steroidiană - poate fi întâlnită în cursul
corticoterapiei.
O formă de foliculită aseptică, constând din papule urticariene cu infiltrat
predominant eozinofilic, a fost semnalată la pacienţii cu SIDA.
Pseudofoliculita este produsă de creşterea intradermică a firelor de păr, în
barbă sau pe ceafă. În această afecţiune, papulele şi pustulele sunt localizate
lângă foliculi, şi nu înăuntrul lor. Se poate trata lăsând barba să crească, prin
utilizarea de agenţi depilatori chimici sau sisteme speciale de ras (dc exemplu,
Moore Technique Shaving System).
Elemente de diagnostic
Simptomele variază de la arsură uşoară şi sensibilitate dureroasă, la prurit
intens. Leziunile constau din pustule ale foliculilor piloşi. În sicoză, tegumentele
înconjurătoare sunt şi ele afectate, dând astfel, un aspect de eczemă, cu eritem şi
cruste.
Diagnostic diferenţial
Este importantă diferenţierea foliculitelor bacteriene, de cele non-
bacteriene. Anamneza poate depista cauzele unei foliculite nonbacteriene, iar
coloraţia Gram şi cultura sunt indispensabile. Foliculita trebuie diferenţiată de
acneea vulgară, miliaria pustuloasă (erupţia la căldură) şi de infecţiile cutanate,
cum sunt impetigo sau micozele. Foliculita cu Pseudomonas este frecvent,
sugerată de utilizarea în antecedente a unei băi publice. Adesea, foliculita
eozinofilică din SIDA, necesită biopsie pentru stabilirea diagnosticului.

74
Complicaţii
Complicaţia majoră a foliculitei bacteriene este formarea dc abcese.
Profilaxie
Se înlătură toţi factorii favorizanţi locali (de exemplu iritaţii de natură
chimică sau mecanică, secreţii). Menţinerea sub control a glicemiei la diabetici
poate reduce frecvenţa acestor infecţii. Cei care folosesc băile publice sau
hidroterapia se vor asigura că apa este clorurată corespunzător. În caz de foliculită
stafilococică persistentă sunt necesare diagnosticul şi tratamentul stării de purtător
nazal sau perineal, utilizând rifampină, 600 mg zilnic, timp de 5 zile sau mupirocin
unguent 2% de două ori pe zi, timp de 5 zile. Unguentul cu mupirocin produce în
unele cazuri, senzaţie de înţepătură. Administrarea cronică orală de clindamicină
150-300 mg/zi este, de asemenea, utilă în profilaxia foliculitelor şi furunculozelor
stafilococice recidivante.
Tratament
A. Măsuri locale: se curăţă blând zona cu clorhexidină şi se aplică
comprese cu ser fiziologic sau subacetat de aluminiu, timp de 15 minute, de două
ori pe zi, dacă leziunea asociază exsudat abundent.
Alcoolul etilic anhidru, cu 6,25% clorură de aluminiu (Xerac AC), aplicat pe
leziuni şi pe zonele înconjurătoare şi urmat de unguentul cu antibiotic (vezi mai
sus) sunt utile, mai ales în foliculita cronică a feselor.
B. Măsuri specifice: antibioterapia sistemică este indicată în următoarele
situaţii: infecţie cutanată rezistentă la tratamentul local, infecţia extinsă sau severă
şi însoţită de febră, apariţia complicaţiilor, afectarea nasului sau buzei superioare.
În unele cazuri, sunt necesare cure prelungite (4-8 săptămâni sau mai mult) cu
antibiotice antistafilococice.
Foliculita de saună cu Pseudomonas se vindecă întotdeauna fără
tratament; la adulţi poate fi tratată totuşi, cu ciprofloxacin, 500 mg de două ori pe
zi, timp de 5 zile.
Foliculita cu gram-negativi la pacienţii cu acnee se tratează cu isotretinoin,
respectând toate precauţiile prezentate mai sus (vezi acneea vulgară).
Foliculita datorată M.furfur se tratează cu sulfit de seleniu 2,5% aplicat
local, 15 minute zilnic, timp de 3 săptămâni sau cu ketoconazol oral, 200 mg zilnic,
timp de 7-14 zile.

75
Foliculita iritativă se tratează cel mai bine prin protejarea faţă de substanţa
incriminată şi prin utilizarea agenţilor sicativi, cum ar fi benzoil peroxid sau Xerac
AC.
Foliculita eozinofilică poate fi tratată iniţial, cu o combinaţie de steroizi
topici puternici şi antihistaminice orale. În cazurile mai severe, tratamentul se face
cu unul dintre următorii agenţi: permetrin topic (aplicaţii cu durata de 12 ore, din
două în două seri, timp de 6 săptămîni); itraconazol, 200-400 mg/zi (tablete) sau
200-300 mg/zi (suspensie); fototerapie UVB sau PUVA; isotretinoin, 0,5 mg/kg/zi,
timp de 5 luni. Remisiunea poate fi indusă de unul dintre aceste tratamente dar
poate fi necesar tratamentul cronic.
Prognostic
Foliculita bacteriană este uneori, dificil de tratat şi persistentă, necesitând
cure prelungite sau intermitente de antibiotice. Foliculita steroidiană beneficiază de
terapie anti-acneică şi dispare la întreruperea administrării de steroizi.

Miliaria (Erupţia la căldură)

Caracteristici esenţiale
 Senzaţie de arsură, prurit, vezicule mici superficiale grupate, papule sau
pustule, localizate la nivelul zonelor acoperite, de obicei pe trunchi.
 Mai frecventă în regiunile cu climă caldă şi umedă.
 Rareori, asociază febră sau chiar prostraţie (apatie).
Date generale
Miliaria este o dermatită acută, care apare cel mai frecvent pe trunchi şi în
regiunile intertriginoase. Se datorează adesea, căldurii şi umezelii excesive.
Pacienţii febrili, imobilizaţi la pat, sunt predispuşi. Se produce obturarea orificiului
canalelor sudoripare, cu destinderea şi, în final, ruperea acestora, rezultând o
reacţie iritativă, percepută ca o senzaţie de înţepătură. Aparent, poate juca un rol
important şi creşterea numărului de aerobi saprofiţi, în special coci.
Elemente de diagnostic
Simptomele obişnuite sunt senzaţia de arsură şi înţepătură. În cazurile
severe, pot interveni febra, prostraţia sau chiar decesul. Leziunile constau în
vezicule mici superficiale, roşii, cu peretele subţire, distincte dar grupate (miliaria

76
cristalina), papule (miliaria rubra), veziculo-pustule sau pustule (miliaria
pustulosa). Reacţia apare de obicei, în zonele tegumentare acoperite.
Diagnostic diferenţial
Miliaria trebuie diferenţiată de erupţiile medicamentoase şi de foliculită.
Profilaxie
Utilizarea unui antiseptic, cum ar fi clorhexidina, înainte de expunerea la
căldură şi umiditate, poate preveni apariţia afecţiunii. Persoanele susceptibile vor
evita mediile foarte calde şi umede.
Tratament
Se vor aplica, de două până la patru ori pe zi, triamcinolon acetonid în
loţiune Sarna sau un corticosteroid de putere medie, loţiune sau cremă - nu
unguent. Au mai fost încercate, cu rezultate variabile, suspensiile sicative şi
pudrele antipruriginoase, diferite alte pudre. Infecţiile secundare (piodermie
superficială) se tratează cu eritromicină sau dicloxacilină, 250 mg de patru ori pe
zi, oral. Anticolinergicele administrate oral (de exemplu glicopirolat, 1 mg de două
ori pe zi) sunt foarte utile, în cazurile severe.
Prognostic
De obicei, miliaria este o afecţiune uşoară; formele severe pot fi însă fatale
(anhidroza tropicală cu astenie), datorită afectării mecanismelor termoreglării.

Candidoza cutaneo-mucoasă

Caracteristici esenţiale
 Prurit sever vulvar, anal sau la nivelul plicilor.
 Zone cu denudare superficială, de culoarea cărnii crude, cu sau fără
veziculo-pustule satelite.
 Pe mucoasele bucală şi vaginală, depozite albicioase, asemănătoare
laptelui brânzit.
 Evidenţierea ciupercii la examenul microscopic al escoriaţiilor sau
depozitelor.
Date generale
Candidoza cutaneo-mucoasă este o infecţie fungică superficială, care
poate afecta aproape orice suprafaţă tegumentară sau mucoasă. Probabilitatea de

77
apariţie este deosebit de mare la diabetici, în cursul sarcinii, şi la persoanele
obeze care transpiră abundent. Antibioticele şi contraceptivele orale contribuie de
asemenea. Candidoza orală poate fi primul semn al unei infecţii HIV. Candidoza
esofagiană defineşte frecvent, debutul SIDA la persoanele infectate HIV (vezi
Capitolul 31).
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pruritul poate fi intens. S-a mai semnalat
senzaţie de arsură, mai ales perivulvar sau perianal. Leziunile constau din zone cu
denudare superficială, de culoarea cărnii crude, localizate la nivelul plicilor:
regiunea inghinală, şanţul interfesier, submamar, în unghiurile gurii sau ombilic. La
periferia acestor zone denudate se observă eroziuni superficiale şi uneori
vezicopustule satelite. Leziunile mucoase sunt acoperite de depozite albicioasc,
cu aspect de lapte închegat. Pot fi prezente paronichie şi eroziuni interdigitale.
B. Investigaţii paraclinice: Examinarea la microscopul cu rezoluţie mare
a probelor (scuame tegumentare sau depozite) tratate cu KOH 10% evidenţiază
aglomerări de celule înmugurite şi micelii. Ciuperca poate fi izolată pe mediu
Sabouraud.
Diagnostic diferenţial
Intertrigo, dermatita scboreică, tinea cruris, „psoriazisul inversat" sau
eritrasma, în cazurile în care afectează aceleaşi regiuni, pot mima candidoza
cutaneo-mucoasă.
Complicaţii
La pacienţii imunosupresaţi, la cei care primesc antibioterapie cu spectru
larg sau soluţii hipertone de glucoză (în hiperalimentaţie), se poate instala
candidoza sistemică invazivă cu candidemie. Candidoza cutaneo-mucoasă poate
fi evidentă clinic sau nu.
Tratament
A. Măsuri generale: zonele afectate vor trebui menţinute uscate şi
expuse cât mai mult timp la aer. Dacă este posibil, se va întrerupe antibioterapia
sistemică. Pentru tratamentul candidozei sistemice invazive, vezi Capitolul 36.
B. Măsuri locale:
1. Unghii şi tegument: se aplică de trei sau patru ori pe zi, ciclopirox
cremă, nystatin cremă, 100 000 unităţi/g, miconazol, econazol, ketoconazol sau

78
clotrimazol, cremă sau loţiune. Ca alternativă, se pot aplica o dată sau de două ori
pe săptămână, violet de genţiana 1 % sau colorant carbolfucsinic (colorantul
Castellani), dar aceste preparate pătează tegumentul.
2. Mucoasa vulvară şi anală: în candidoza vaginală sunt indicaţi:
miconazol cremă, utilizând un aplicator vaginal, seara la culcare, timp de 7 zile;
clotrimazol 10 mg, un ovul intravaginal zilnic, timp de 7 zile; terconazol, cremă sau
ovule; nystatin, o tabletă (100 000 unităţi) intravaginal, de două ori pe zi, timp de 7
zile. Agenţii topici sunt uneori, ineficienţi la femeile cu candidoză vaginală
recidivantă, aceste cazuri „refractare" necesitând terapie cronică de supresie.
Pentru localizarea vaginală, o singură doză de fluconazol (150 mg) este la fel de
eficientă ca o cură cu ketoconazol (200 mg de două ori pe zi, timp de 5 zile).
ltraconazol suspensie poate fi foarte util în candidoza orofaringiană refractară,
acesta acţionând în primul rând local (suspensia va fi mai întâi ţinută în gură, apoi
înghiţită) şi secundar sistemic. Chiar şi candidozele rezistente la fluconazol
răspund la acest tratament.
3. Balanita: este mult mai frecventă la bărbaţii necircumcişi, candida fiind,
de obicei, implicată. Dacă leziunile sunt uşor eritematoase sau prezintă eroziuni
superficiale, tratamentul iniţial se face cu imidazol cremă sau nystatin unguent.
Compresele umede cu acetat de aluminiu diluat, timp de 15 minute de două ori pe
zi, ameliorează rapid pruritul şi senzaţia de arsură. Caracterul cronic sau
recidivant, legat de contactul sexual, sugerează reinfectarea de către partenerul
sexual care ar trebui tratat. Balanita severă purulentă se datorează de obicei,
infecţiei bacteriene. Formele deosebit de severe, care asociază fimoză, necesită
antibioterapie orală - cu acţiune pe anaerobi; dacă nu se produce ameliorarea
rapidă este indicat consultul urologic.
Prognostic
Cazurile de candidoză cutaneo-mucoasă variază de la uşor tratabile, la
refractare şi trenante în evoluţie.

79
Leziuni eritematoase

Urticaria şi angioedemul

Caracteristici esenţiale
 Erupţii papulare sau pustuloase cu caracter efemer.
 De obicei, pruritul este intens, dar în cazuri rare, poate lipsi.
 Diferitele forme de urticarie au caracteristici particulare (dermografism,
urticarie colinergică, urticarie solară, urticarie la frig).
 Majoritatea episoadelor sunt acute şi auto-limitate, evoluând timp de 1-2
săptămîni.
 Urticaria cronică (episoade cu durata > 6 săptămîni) poate lăsa fără rezultat
încercările de a identifica şi elimina cauza.
Date generale
Urticaria poate fi rezultatul a numeroşi stimuli, având o bază imunologică
sau nonimunologică. Cel mai frecvent mecanism imunologic este
hipersensibilitatea de tip 1 (mediată de lgE), care se întâlneşte în majoritatea
cazurilor de urticarie acută; un alt mecanism implică activarea complementului
(hipersensibilitate de tip 3). Unii dintre pacienţii cu urticarie cronică prezintă
autoanticorpi împotriva receptorilor mastocitari pentru lgE, cu rol în eliberarea de
histamină. Tratamentele cu inhibitori ai ECA se pot complica cu urticarie sau
angioedem. În general, nu este indicat să se efectueze investigaţii ample şi
costisitoare, la pacienţii care se prezintă cu urticarie acută. O anamneză detaliată
şi examenul obiectiv sunt mai utile.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: leziunile se prezintă ca tumefacţii roşii,
pruriginoase, cu dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva centimetri. În cele mai
multe tipuri de urticarie, eritemul şi papula au aceleaşi dimensiuni. Morfologia
leziunilor se poate modifica în decurs de câteva minute sau ore, ducând la apariţia
unor modele de distribuţie, geografice sau bizare. Angioedemul se datorează
implicării vaselor sanguine mai profunde, cu apariţia de edem al buzelor,
pleoapelor, palmelor, tălpilor şi organelor genitale, alături de leziunile tipice.

80
Probabilitatea ca angioedemul să dea complicaţii sistemice, cum sunt edemul
laringian şi hipotensiunea, nu este mai mare decât în cazul urticariei. Urticaria
colinergică, asociată cu duşurile fierbinţi sau cu creşterea temperaturii corpului
după efort fizic, se caracterizează prin papule cu diametrul de 2-3 mm, înconjurate
de arii extinse de eritem.
B. Investigaţii paraclinice: testele de laborator nu sunt foarte utile în
evaluarea urticariei acute sau cronice, dacă nu există informaţii sugestive obţinute
prin anamneză şi examen obiectiv. Cauzele cele mai frecvente ale urticariei acute
sunt alimentele, infecţiile virale sau parazitare şi medicamentele. Cauzele urticariei
cronice pot fi rareori identificate. La pacienţii cu leziuni uşor purpurice, care
persistă mai mult de 24 de ore, o biopsie cutanată poate fi utilă, pentru excluderea
unei afecţiuni rare, vasculita urticariană. În urticaria indusă de frig, frecvent, se fac
determinări cantitative ale imunoglobulinelor, crioglobulinelor, criofibrinogenului
sau anticorpilor antinucleari, dar rareori rezultatele sunt pozitive. Testele hepatice
pot fi necesare, deoarece un prodrom asemănător bolii serului, cu urticarie, poate
fi asociat cu hepatita B, iar în cazurile de urticarie cronică, poate fi identificată
hepatita C.
Diagnostic diferenţial
Urticaria papuloasă, consecutivă înţepăturilor de insecte, poate persista
câteva zile. De obicei, se observă un punct central, ca în muşcăturile de purice
sau de ţânţar. Leziunile urticariene în bandă pot ft întâlnite în dermatitele alergice
acute prin contact cu plante veninoase, cum sunt iedera, stejarul sau sumac-ul.
Urticaria de contact poate fi cauzată de numeroase substanţe chimice, alimentare
sau medicamentoase şi poate reprezenta unul dintre tipurile de reacţie la latex.
Urticaria de contact este frecvent limitată la regiunile expuse alergenului.
Răspunsurile urticariene la căldură, soare, apă sau presiune, sunt destul de rare.
Urticaria se poate manifesta în cadrul bolii serului, în asociere cu febra şi
artralgiile.
În angioedemul ereditar există, de obicei, antecedente familiale pozitive şi
simptome gastrointestinale sau respiratorii, dar urticaria nu face parte din sindrom.
Leziunile nu sunt pruriginoase.
Tratament

81
A. Măsuri generale: se vor efectua investigaţii amănunţite pentru
identificarea cauzei urticariei acute, în condiţiile decelării acesteia, tratamentul
putând fi aplicat ţintit. Principalele cauze nealergice sunt medicamentele, de
exemplu atropina, pilocarpina, morfina, codeina; înţepăturile de artropode, de
exemplu înţepăturile de insecte sau de albină (deşi acestea pot provoca, atât
anafilaxie, cât şi angioedem); factorii fizici, cum sunt căldura, frigul, expunerea la
soare, traumatismele, presiunea; şi, probabil, factorii neurogenici, ca în urticaria
colinergică indusă de efort fizic, emoţii puternice, duşuri fierbinţi etc.
Cauzele alergice pot fi penicilinele, aspirina sau alte medicamente;
pneumoalergenii, cum sunt puful său părul de animale; ingestia de scoici sau
căpşune; injectarea de seruri şi vaccinuri; alergeni externi, incluzând variate
substanţe chimice sau produse cosmetice; infecţiile, cum ar fi hepatita.
B. Tratamentul sistemic: elementul principal al tratamentului iniţial sunt
antihistaminicele H1, (vezi mai sus). Dacă este tolerat, bidroxizinul, 10 mg de două
ori pe zi, până la 25 mg de trei ori pe zi sau chiar 100 mg de trei ori pe zi, poate fi
foarte util. Administrarea hidroxizinului în doză unică de 50-75 mg seara, reduce
sedarea şi alte efecte secundare. Se vor încerca sistematic antihistaminice din
diferite clase, crescând săptămânal dozele, până la limita toleranţei. Asocierile de
antihistaminice sunt deseori eficiente, deşi insuficient studiate. În urticaria indusă
de frig, ciproheptadina, 4 mg de patru ori pe zi, este deosebit de utilă. Sunt
disponibile antihistaminice „nesedative" sau cu sedare minimă. Loratadina, în doze
de 10 mg/zi, are o eficacitate asemănătoare celorlalte antihistaminice H1. Se pare
că nu dezvoltă interacţiuni cu antifungicele imidazolice sau cu antibioticele
macrolidice. Cetirizina, un metabolit al hidroxizinei, este mai puţin sedativă (13%
dintre pacienţi) şi se administrează în doze de 10 mg/zi. Acţiunea se instalează
rapid; nu prezintă risc de aritmii cardiace în asociere cu alte medicamente.
Cetirizina administrată pacienţilor cu urticarie cronică, în doze de 5-20 mg/zi, are o
eficacitate similară celei a astemizolului, loratadinei sau hidroxizinului.
Fexotenadina se administrează în doze de 60 mg, de două ori pe zi. Nu are
toxicitate cardiovasculară, dar eficacitatea sa, comparativ cu a altor
antihistaminice cu sedare mică, nu este cunoscută.

82
Doxepinul (un antidepresiv triciclic), 25 mg de trei ori pe zi sau, mai
frecvent, 25-75 mg la culcare, pare a fi eficient în urticaria cronică. Are efecte
secundare anticolinergice.
Antihistaminicele H2 sunt rareori eficiente şi doar în combinaţie cu blocanţi
H1 la pacienţii cu urticarie cronică refractară la administrarea singulară de blocanţi
H1.
Alţi agenţi, oarecum promiţători ca terapie adjuvantă, sunt blocanţii
canalelor de calciu (administraţi cel puţin 4 săptămîni); terbutalina, 1,25-2,5 mg de
trei ori pe zi; colchicina, 0,6 mg de două ori pe zi şi androgenii atenuaţi, cum este
danazolul. S-au obţinut rezultate prin folosirea plasmaferezei şi sulfasalazinei, la
unii pacienţi cu urticarie cronică; aceste tratamente sunt, încă, experimentale. Un
număr redus de pacienţi cu urticarie cronică, răspund la o dietă lipsită total de
salicilaţi şi tartrazină. Deşi salicilaţii sunt ubicuitari în natură, medicamentele şi
alimentele sunt cele mai importante surse. Un grup de studiu a raportat vindecări
în peste 60% din cazurile de urticarie cronică, cu o dietă de eliminare a alergenului
pe o perioadă de 3 luni. Dieta exclude produsele lactate; berea, vinul şi cidrul;
ciupercile, sosul de soia, roşiile conservate, mezelurile picante şi afumate,
crustaceele, oţetul, pastele făinoase cu lapte, pepenele galben, fructele uscate,
sifonul, ciocolata, nucile, produsele cu arahide şi căpşunele. Steroizii sistemici, în
doze de circa 40 mg zilnic, suprimă de obicei urticaria, atât pe cea acută, cât şi pe
cea cronică. Cu toate acestea, corticosteroizii sunt rareori indicaţi, întrucât există
combinaţiile eficiente de agenţi cu toxicitate redusă. În cazul urticariei cronice,
recăderile, imediat după întreruperea corticoterapiei, sunt o regulă. În cazurile
dificile, este de preferat corticoterapiei sistemice, consultul unui dermatolog sau
alergolog cu experienţă în tratamentul urticariei severe.
C. Tratamentul local: tratamentul local este rareori util.
Prognostic
Urticaria acută durează de obicei câteva zile, pînă la 6 săptămîni. La
jumătate dintre pacienţii la care urticaria persistă mai mult de 6 săptămîni, aceasta
va dura câţiva ani.

83
Eritemul polimorf

Caracteristici esenţiale
 Leziuni cutanate eritematoase simetrice, cu debut brusc şi antecedente de
leziuni asemănătoare.
 Poate fi macular, papulos, urticarian, bulos sau purpuric.
 În eritemul polimorf minor sunt prezente leziuni „în ţintă", cu centrul clar şi
inele eritematoase concentrice sau leziuni „în iris". Acestea sunt rare în
eritemul polimorf major medicamentos (sindrom Stevens-Johnson).
 Eritemul polimorf minor apare pe suprafeţele de extensie, palme, tălpi sau
mucoase. Eritemul polimorf major apare preferenţial pe trunchi.
 Frecvent, sunt asociate herpes simplex, infecţie sau boală sistemică sau
reacţii medicamentoase.
Date generale
Eritemul polimorf este o afecţiune cutanată inflamatorie acută,
plurifactorială. Din punct de vedere al tabloului clinic, se disting două tipuri: minor
şi major. Aproximativ 90% dintre cazurile de eritem polimorf minor sunt
consecutive episoadelor acute de herpes simplex, Eritemul polimorf major
(sindromul Stevens-Johnson) se caracterizează prin manifestări de stare toxică şi
afectarea a două sau mai multe suprafeţe mucoase (frecvent, bucală şi
conjunctivală) fiind adesea cauzat de medicamente, în special sulfamide,
antiinflamatorii nesteroidiene şi anticonvulsivante, cum ar fi fenitoina. Mycoplasma
pneumoniae poate declanşa eritem polimorf major. Eritemul polimorf se mai poate
manifesta şi ca ulceraţii bucale recidivante, asociind leziuni tegumentare, doar în
jumătate din cazuri; este diagnosticat prin examen biopsie. Întrucât eritemul
polimorf prezintă manifestări prodromale, uncie dintre medicamentele folosite în
combaterea acestora par a fi implicate în patogenia afecţiunii, fără dovezi certe
însă. Ca în orice erupţie medicamentoasă, expunerea la medicamente poate fi
sistemică sau topică; orice medicament trebuie considerat potenţial cauzal.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: leziunea tipică „în ţintă", întâlnită cel mai frecvent
în eritemul polimorf asociat herpesului, constă din trei zone concentrice de nuanţe
diferite, fiind localizată cel mai adesea (în eritemul polimorf minor) acral, pe mâini

84
sau pe picioare. Nu toate leziunile au acest aspect. Eritemul polimorf
medicamentos se manifestă prin leziuni proeminente, în formă de ţintă, cu numai
două zone de modificare a culorii şi o veziculă centrală; se mai poate manifesta
prin macule roşietice nespecifice. În eritemul polimorf major sunt prezente ulceraţii
ale mucoaselor, cu două sau mai multe localizări, producând dureri la masticaţie,
deglutiţie sau urinat.
B. Investigaţii paraclinice: testele hematologice nu prezintă utilitate.
Diagnosticul se stabileşte prin biopsie cutanată. Testele de imunofluorescenţă
directă sunt negative.
Diagnostic diferenţial
Urticaria şi erupţiile medicamentoase sunt principalele entităţi care trebuie
diferenţiale de eritemul polimorf minor. Leziunile urticariene adevărate sunt
pruriginoase, nu durează mai mult de 24 de ore, răspund de obicei la
antihistaminice şi nu afectează mucoasele. În eritemul polimorf major, principalul
diagnostic diferenţial este cu necroliza epidermică toxică (sindrom Lyell), unii
cercetători considerând aceste două entităţi ca fiind variante ale aceleiaşi
afecţiuni. Prezenţa veziculelor este întotdeauna îngrijorătoare, impunând
necesitatea unor investigaţii suplimentare. Diagnosticul diferenţial al veziculelor
include pemfigus, pemfigoid şi erupţiile medicamentoase buloase. Din nou, biopsia
cutanată este elementul principal de diagnostic.
Complicaţii
Leziunile viscerale sunt complicaţii rare (de exemplu pneumonie,
miocardită, nefrită). În cazurile severe, pot fi implicate mucoasa traheobronşică şi
conjunctiva, cu cicatrici consecutive (sindromul Stevens-Johnson).
Tratament
A. Măsuri generale: eritemul polimorf major (sindromul Stevens-
Johnson), cu denudare cutanată extinsă se tratează cel mai bine, într-o secţie
pentru arsuri. În celelalte cazuri, pacienţii nu necesită spitalizare, decât dacă
afectarea mucoaselor împiedică hidratarea şi alimentarea. Pacienţii la care încep
să apară bule vor fi văzuţi zilnic.
B. Măsuri specifice: deşi nu există date concludente care să susţină
utilizarea corticosteroizilor în eritemul polimorf major, aceştia sunt încă, deseori
prescrişi. Studii retrospective arată că la copiii cu eritem polimorf, trataţi cu doze

85
mari de corticosteroizi, evoluţia se înrăutăţeşte, ca urmare a complicaţiilor trata-
mentului. Acestor studii li s-au adus critici, legate de absenţa informaţiilor privind
momentul administrării corticosteroizilor. Dacă totuşi, în cazurile severe, se
recurge la corticoterapie, aceasta trebuie instituită precoce, înainte de apariţia
bulelor şi în doze moderate sau mari (prednison, 100-250 mg) şi oprită după
câteva zile, în cazul absenţei unui răspuns spectaculos. Corticosieroizii, oral şi
topic, sunt utili pentru localizarea orală a eritemului polimorf. Profilaxia infecţiilor cu
herpes simplex prin administrare de aciclovir oral, poate fi eficientă în prevenirea
recidivelor erilemului polimorf asociat herpesului. În cazul suprainfectării, rar
întâlnită, se utilizează antibiotice antistafilococice.
C. Măsuri locale: tratamentul topic nu este foarte eficient în această
boală. Pentru leziunile bucale se poate utiliza difenhidramină elixir 1%, în amestec
cu Kaopectat sau cu dyclonină 1%, sub formă de spălături bucale, de mai multe
ori pe zi.
Prognostic
De obicei, eritemul polimorf minor durează 2-6 săptămâni şi poate
recidiva. Sindromul Stevens-Johnson în care apare afectarea viscerală poate fi
grav, chiar fatal, în cazurile cele mai severe.

Eritema migrans (Vezi şi Capitolul 34)

Eritema migrans este o erupţie cutanată unică, ce caracterizează stadiul


iniţial, localizat sau generalizat, al bolii Lyme. În următoarele 3-32 de zile (în
medie: 7 zile) de la înţepătura unei căpuşe apare o extindere progresivă a
eritemului din jurul papulei, reprezentând locul înţepăturii. Marginea care se
extinde este de obicei, uşor proeminentă, caldă, roşu sau roşu-violaceu, complet
lipsită de scuame. Central, locul înţepăturii se poate remite, rămânând numai
eritemul periferic sau poate deveni indurat, veziculos sau necrotic. Eritemul
circular se extinde de obicei, până la un diametru în medie de 15 cm (limite: 3-68
cm, dar foarte frecvent > 5 cm). La jumătate dintre pacienţi, leziunea se însoţeşte
de senzaţie de arsură; rareori, poate fi pruriginoasă sau dureroasă. Douăzeci la
sută dintre pacienţi dezvoltă multiple leziuni inelare secundare, asemănătoare ca
aspect leziunii primare, dar fără indurare centrală şi în general, de dimensiuni mai

86
mici. În sud-estul SUA, leziuni similare pot fi întâlnite la pacienţi fără semne de
borrelioză Lyme. Etiologia acestor cazuri este incertă.
În absenţa tratamentului, eritema migrans şi leziunile secundare dispar în
aproximativ 28 de zile, unele pot persista însă, mai multe luni. La zece la sută
dintre pacienţii netrataţi, în următoarele luni apar recidive. Antibioterapie sistemică
(vezi Tabelul 34-4) este necesară pentru a preveni afectarea generală. Dintre cei
cu afectare sistemică, numai 60-70% prezintă eritema migrans.

Erizipelul

Caracteristici esenţiale
 Placard bine delimitat, dar cu tendinţă extensivă, eritematos, edemaţiat, cu
temperatura locală crescută, cu sau fără formare de vezicule sau bule.
 Faţa este frecvent afectată.
 Durerea, frisoanele, febra şi semnele de toxicitate generală, pot fi marcate.
Date generale
Erizipelul este o forma superficială de celulita, care în mod tipic
interesează obrajii; se datorează streptococului beta-hemoIitic.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: simptomatologia include durere, alterarea stării
generale, frisoane şi febră moderată. Iniţial, apare un punct roşu intens, situat
frecvent, în vecinătatea unei fisuri a unghiului nazal. Prin extensie, rezultă un
placard sub tensiune, net delimitat, lucios, neted şi cald. Progresiunea importantă
se produce, de obicei, în câteva zile sau chiar în câteva ore. Leziunea este uşor
edematoasă, putând fi uşor deprimată cu degetul. Pe suprafaţa acesteia se
dezvoltă, uneori, vezicule sau bule. De obicei, leziunea nu devine pustuloasă sau
gangrenoasă şi se vindecă fără cicatrici. Infecţia se poate instala la nivelul oricărei
soluţii de continuitate tegumentară, care reprezintă o poartă de intrare pentru
microorganism.
B. Investigaţii paraclinice: leucocitoza şi VSH crescută sunt, aproape
invariabil, prezente, dar nu sunt specifice; hemoculturile pot fi pozitive.
Diagnostic diferenţial

87
Erizipeloidul este o infecţie bacilară benignă, care produce roşeaţa
tegumentelor de pe degete sau faţa dorsală a mâinii, la pescari şi măcelari.
Complicaţii
În lipsa tratamentului, erizipelul poate fi fatal, prin extinderea procesului şi
toxicitate sistemică, în special la vârstele extreme.
Tratament
Se recomandă repaus Ia pat, cu capul în poziţie ridicată; se aplică
comprese fierbinţi şi se administrează aspirină pentru combaterea durerii şi febrei.
Exceptând cazurile foarte uşoare, în primele 48 de ore se indică antibiotice
intravenoase, active pe streptococii beta-hemolitici de grup A şi pe stafilococi. Se
completează o cură de 7 zile cu penicilină VK, 250 mg, dicloxacilină, 250 mg sau
cefalosporine de primă generaţie, 250 mg, oral, de patru ori pe zi, Pentru pacienţii
alergici la penicilină, eritromicina sau claritromicina, 250 mg de patru ori pe zi, timp
de 7-14 zile, reprezintă alternative eficiente. Chinolonele, având acţiune slabă pe
streptococi, nu sunt recomandate.
Prognostic
În trecut, erizipelul era o infecţie cu potenţial letal. În prezent, poate fi rapid
controlată prin tratamentul sistemic cu penicilină sau eritromicină.

Celulita

Celulita, infecţie difuză a ţesutului subcutanat, poate fi cauzată de


numeroase microorganisme, de obicei coci gram-pozitivi, dar şi bacili gram-
negativi, cum ar fi Escherichia coli. Leziunea este caldă şi roşie. Se consideră că
celulita apare consecutiv unei soluţii de continuitate tegumentare, dar frecvent,
aceasta nu poate fi pusă în evidenţă. Tentativele de a izola microorganismul
cauzal, prin injectarea de ser fiziologic urmată de aspirare, reuşesc în 20% din
cazuri. În condiţii de stază venoasă asociată, singurul indiciu de celulită este
apariţia unei noi zone dureroase, cu altă localizare. Acutizările repetate duc la
afectarea vaselor limfatice, generând o tumefacţie permanentă, numită „edem
solid". Diagnosticul diferenţial include lipodermatoscleroza, care se prezintă ca un
placard eritematos acut, deosebit de dureros, localizat în porţiunea mediană a
gambelor, deasupra maleolei, la pacienţii cu stază venoasă sau varice; dermatita

88
de contact acută, severă a membrelor, care se manifestă cu eritem, veziculaţie şi
edem ca şi celulita, dar cu prurit în loc de durere. Eritemul şi edemul sunt mai
superficiale decât în celulită. În cazurile de celulită cu crepitaţii, anestezie cutanată
locală, extindere rapidă sau asocierea necrozei, se va lua în considerare
diagnosticul de ceiulită-fasciită necrozantă (numită gangrena Fournier, în cazul
localizării genitale la bărbat). Aceste diagnostice se stabilesc prin explorare
chirurgicală şi debridare, care sunt esenţiale pentru tratament şi chiar pentru
supravieţuire.
În primele 24-72 de ore este uneori, necesară antibioterapia parenterală.
În cazurile uşoare sau urmând tratamentului parenteral iniţial, dicloxacilina sau
cefalexinul, 250-500 mg de patru ori pe zi, timp de 7-10 zile, sunt, în general,
eficiente. În absenţa administrării intravenoase, prima doză de antibiotic oral va fi
de 750-1000 mg, în scopul obţinerii rapide a unui nivel seric crescut.

Erizipeloidul

Infecţia cu Erysipelotrix insidiosa trebuie diferenţiată de erizipel şi celulita.


Este, de obicei, o infecţie benignă întâlnită la pescari şi măcelari. Se
caracterizează printr-un placard roşu-violaceu, bine delimitat, indurat, cu centrul
clar şi extindere periferică. Leziunile sunt localizate, cel mai frecvent, pe un deget
sau pe faţa dorsală a mâinii. Pe măsură ce leziunea se extinde, în decursul mai
multor săptămâni, pot apărea simptome articulare locale. Afectarea sistemică se
produce rareori; se poate instala endocardită.
Penicilina V potasică, 250-500 mg oral, de patru ori pe zi, timp de 7-10
zile, este, de obicei, rapid curativă. Unele tulpini sunt rezistente la eritromicină, dar
sensibile la ciprofloxacină. Dacă pacientul prezintă semne de toxicitate, artrită sau
endocardită, se va administra penicilină G, 2-4 milioane de unităţi, intravenos, la 4
ore.

89
Afecţiuni buloase

Pemfigus

Caracteristici esenţiale
 Erupţii buloase, cu caracter recidivant.
 Precedat frecvent, de leziuni pe mucoase: bule, eroziuni şi ulceraţii.
 Prezenţa variabilă a decolării tegumentare superficiale, consecutiv exercitării
de presiune sau micro-traumatismelor (semnul Nikolsky).
 Biopsia evidenţiază acantoliză.
 Testele de imunofluorescenţă confirmă diagnosticul.
Date generale
Pemfigusul este o afecţiune buloasă intraepidermică, rară, datorată
autoanticorpilor faţă de moleculele de adeziune din familia caderinelor (pemfigusul
vulgar) sau faţă de un complex de proteine desmozomale, incluzând desmogleina I
(pemfigusul foliaceu), cu manifestări la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. Aceşti
autoanticoipi produc acantoliză, pierderea coeziunii între celulele malpighiene. Cauza
este necunoscută, iar în era preantibiotică, presteroidiană, afecţiunea era letală în
decurs de 5 ani. Bulele apar spontan şi sunt relativ asimptomatice, dar leziunile se
extind, iar complicaţiile bolii duc la toxicitate gravă şi debilitate. Au fost semnalate cazuri
de pemfigus autoimun indus medicamentos, prin administrarea de penicilamină sau
captopril. Există o legătură cu prezenţa antigenului HLA-10. În plus, mai mult de 95%
dintre pacienţii cu pemfigus vulgar sunt pozitivi pentru HLA-DR4/DQw3 sau HLA-
DRw6/DQwl; într-un grup de 13 pacienţi DQwl-pozitivi, toţi aveau o singură alelă DQß,
desemnată ca fiind PV6ß. Pemfigusul poate prezenta caracteristici atipice, necesitând
evaluări repetate ale semnelor clinice şi modificărilor evidenţiate prin imunofluorescenţă
sau examen histopatologic.
Există mai multe forme de pemfigus: pemfigus vulgar, cu varianta sa - pemfigus
vegetant; pemfigus foliaceu, cu bule mai superficiale, şi varianta sa - pemfigus eritematos.
Ambele forme pot apărea la orice vârstă, cel mai frecvent la vârsta mijlocie. Forma vulgară
debutează, în peste 50% din cazuri, la nivelul cavităţii bucale. Pemfigusul foliaceu se
asociază, de obicei, cu alte boli autoimune sau este indus medicamentos, spre

90
exemplu de penicilamină. Pemfigusul paraneoplazic, o formă unică a afecţiunii, se
asociază cu numeroase tipuri de neoplasme benigne şi maligne.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pemfigusul debutează insidios, cu bule flasce,
apărute grupat sau în valuri. În pemfigusul vulgar, frecvent, leziunile apar mai întâi pe
mucoasa bucală şi devin rapid erozive. În unele cazuri, eroziunile şi crustele sunt mai
numeroase decât bulele. Scalpul poate fi una dintre localizările iniţiale. Toxemia şi un
miros „de şoarece" se pot instala rapid. Frecarea cu un tampon de vată sau cu degetul
a unei arii tegumentare neafectate, duce Ia detaşarea epidermului (semnul Nikolsky).
B. Investigaţii paraclinice: Diagnosticul se stabileşte prin microscopie şi prin
imunofluorescenţă directă sau indirectă. Din punct de vedere microscopic, caracterul
definitoriu este acantoliza, dar la unii pacienţi, în fazele iniţiale, poate fi prezentă
spongioza eozinofilică. Microscopia imunonuorescentă evidenţiază la nivelul
epidermului, depozite intercelulare de IgG dispuse sub formă de fagure. Uneori se
decelează C3 sau alte imunoglobuline şi componente ale complementului. Microscopia
cu imunofluorescenţă indirectă, care detectează anticorpii pemfigoizi circulanţi, nu este
necesară pentru stabilirea diagnosticului, dar la unii pacienţi, titrul de anticorpi
corespunde cu severitatea bolii, fiind astfel, util în tratament.
Diagnostic diferenţial
Afecţiunile buloase includ eritemul polimorf, erupţiile medicamentoase, impetigo bulos,
dermatita de contact, dermatita herpetiformă şi pemfigus bulos, dar bulele flasce nu
sunt caracteristice acestor afecţiuni, iar acantoliza nu este prezentă. În stadiile incipiente,
pemfigusul poate fi confundat cu impetigo, dar culturile bacteriene şi suspiciunea clinică,
urmate de biopsie cutanată precizează diagnosticul. Toate aceste boli au trăsături clinice
evidente şi rezultate specifice la testele de imunofluorescenţă, care le deosebesc de
pemfigus.
Pemfigusul paraneoplazic este diferit din punct de vedere clinic, hislologic şi
imunologic de celelalte forme ale bolii. Sunt prezente eroziuni bucale şi placarde
eritematoase, asemănătoare celor din eritemui polimorf. Rata de supravieţuire este
mică, datorită procesului malign subiacent.
Complicaţii

91
Infecţiile secundare sunt frecvente; este o cauză majoră de morbiditate şi
mortalitate. În cazurile severe, pot apărea tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic
datorită pierderilor prin tegumentele lezate.
Tratament
A. Măsuri generale: în formele severe, pacientul trebuie spitalizat obligatoriu, cu
repaus la pat, antibioterapie şi alimentare parenterală, conform indicaţiilor. Comprimatele
anestezice, administrate înainte de masă, ameliorează durerea datorată leziunilor bucale.
B. Măsuri sistemice: pemfigusul necesită instituirea cât mai precoce a terapiei
sistemice. În prezent însă, morbiditatea acestei afecţiuni se datorează, în principal,
efectelor secundare ale tratamentului. Deşi au fost recomandate doze mari de
prednison, 180-360 mg/zi, timp de 6-10 săptămâni, majoritatea clinicienilor
utilizează doze iniţiale de 80-120 mg, crescându-se în caz de progresie rapidă a bolii
sau în absenţa unui răspuns adecvat, în decurs de cîteva săptămîni. Următorul pas
terapeutic constă în asocierea de imunosupresoare, descrise mai jos ca „agenţi de
cruţare steroidiană". Rezultate favorabile au fost raportate în urma administrării de
tetraciclină, 1,5-3 g/zi, în doze divizate, împreună cu 500 mg de nicotinamidă (nu acid
nicotinic sau niacină) de două până la trei ori pe zi, aceasta fiind terapia adjuvantă de
preferat în cazul pacienţilor cu boală stabilizată, în special la cei cu pemfigus foliaceu.
Dintre medicamentele imunosupresoare, azatioprina, 100-150 mg/zi, se administrează
adesea, concomitent cu prednisonul. Unii clinicieni preferă metotrexatul, 25
mg/săptămână. Când s-a obţinut controlul bolii, se trece la scăderea progresivă a dozei
de prednison. Dapsona, 25-100 mg/zi, pare a fi utilă, permiţând reducerea dozei de
corticosteroizi. În cazurile rezistente, asociate cu titru scăzut de anticorpi circulanţi, sunt
indicate: plasmafereza, în combinaţie cu ciclofosfamida, ca şi azatioprina. Este posibil
ca tiomalatul sodic de aur, administrat ca pentru artrita reumatoidă, să fie eficient dacă se
introduce după doza iniţială de prednison; este însă insuficient studiat. Numeroşi
cercetători sunt de părere că, prin iniţierea şi monitorizarea atentă a tratamentului cu
corticosteroizi şi administrarea concomitentă de azatioprina, metotrexat sau săruri de aur,
este posibilă reducerea progresivă a dozei de prednison, diminuând astfel riscurile
asociate corticoterapiei îndelungate. În cazurile refractare, se poate încerca şi
combinaţia prednison-ciclosporină.

92
C. Măsuri locale: La pacienţii cu boală limitată, la nivelul leziunilor cutanate
sau mucoase se aplică corticosteroizi topici. Complicaţiile infecţioase impun instituirea
unui tratament adecvat, pe baza de antibiotice sistemice sau locale.
Prognostic
La cei mai mulţi dintre pacienţi, evoluţia tinde să devină cronică, deşi în unele cazuri se
obţin remisiuni. Decesul se produce cel mai frecvent în urma infecţiilor, de obicei prin
septicemie cu Staphylococcus aureus.

Alte afecţiuni buloase

Numeroase alte afecţiuni cutanate se caracterizează prin apariţia de bule sau


flictene. Acestea sunt: pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial, dermatita
herpetiformă, herpes gestationis sau alte afecţiuni buloase mai puţin frecvente, cum ar
fi bolile mecanobuloase, grupate sub denumirea de epidermolysis bullosa, datorate
unor defecte în sinteza keratinei.
Pemfigoidul bulos
Pemfigoidul bulos este o afecţiune pruriginoasă relativ benignă, caracterizată
prin flictene sub tensiune localizate în zonele de flexie; apare în mod tipic la persoanele
vârstnice şi se remite de obicei în 5-6 ani, după o evoluţie cu exacerbări şi remisiuni.
Apariţia flictenelor poate fi precedată cu câteva luni de leziuni urticariene sau
edematoase. Leziunile bucale sunt prezente în aproximativ o treime din cazuri. Rareori,
afectează persoanele tinere. Boala poate avea diferite forme: localizată, veziculoasă,
vegetativă, eritematoasă, eritrodermică sau nodulară. Nu există asociaţii statistice cu
afecţiunile neoplazice.
Diagnosticul se stabileşte prin biopsie şi imunofluorescenţă directă.
Microscopia evidenţiază o flictenă subepidermică. Imunofluorescenţa directă
evidenţiază la nivelul joncţiunii dermoepidermice IgG şi C3. În circa 70% din cazuri, sunt
decelaţi anticorpi circulanţi anti-membrană bazală. Dacă pacientul prezintă numai
câteva flictene, pot fi indicaţi corticosteroizii cu putere foarte mare, cum ar fi
clobetasolul sau halobetasolul. Pentru obţinerea rapidă a controlului în formele extinse
se administrează prednison, 60-80 mg/zi. Deşi acţionează mai lent, tetraciclină sau
eritromicina, 1-1,5 g/zi, singure sau în combinaţie cu nicotinamida (nu acid nicotinic)
până la 1,5 g/zi, dacă aceasta este tolerată, controlează eficient boala, la pacienţii care

93
nu pot beneficia de corticoterapie, şi permit de asemenea reducerea până la eliminare
a steroizilor, după obţinerea controlului. Dacă aceste medicamente nu dau rezultate, se
pot utiliza: metotrexat, 5-10 mg/săptămână sau azatioprina, 50 mg o dată până la de
trei ori pe zi, ca agenţi de cruţare steroidiană.
Herpes gestationis
Herpes gestationis apare cu o frecvenţă de 1:50 000-60 000 de sarcini. De
obicei, bulele apar iniţial periombilical; pot fi prezente papule eritematoase şi placarde,
vezicule şi bule. Debutează de cele mai multe ori, în a cincea sau a şasea lună de
sarcină, uneori însă, debutează tardiv, postpartum. Boala este autolimitată, dar poate
recidiva în cursul sarcinilor ulterioare. Utilizarea estrogenilor sau progesteronului, ca şi
reinstalarea menstrelor, poate declanşa episoade acute. Riscurile pentru mamă şi
pentru făt par a fi mai puţin semnificative decât se credea în trecut; există însă, riscul
prematurităţii şi naşterii de copii subponderali. Leziunile buloase sunt subepidermice şi
asociază prezenţa de eozinofile. În cele mai multe cazuri, imunofluorescenţa directă
evidenţiază C3 în regiunea membranei bazale, IgG sunt observate mai rar.
Corticosteroizii reprezintă tratamentul de elecţie, fiind uneori eficientă chiar şi numai
administrarea topică.

Afecţiuni papuloase

Verucile

Caracteristici esenţiale
 Papule verucoase localizate oriunde pe tegument sau mucoase, cu diametrul,
în general, mai mic de 1 cm.
 Perioadă de incubaţie prelungită (în medie 2-18 luni). „Vindecările" spontane
sunt frecvente (50%).
 „Recidivele" (leziuni noi) sunt frecvente.
Date generale
Verucile sunt cauzate de papilomavirusuri umane. Au fost identificate peste 70
de tipuri de papilomavirusuri umane (HPV). Tipul de suprafaţă cutaneo-mucoasă
infectată şi morfologia verucii sunt strâns legate de tipul HPV cauzal. Infectarea

94
simultană cu mai multe tipuri de HPV este frecventă, mai ales în localizările genitale.
HPV genitale sunt considerate cu risc mare sau mic, în funcţie de probabilitatea asocierii
lor cu neoplasmele de col uterin.
În cazul localizării cervicale se poate produce contaminarea nou-născutului, Ia
trecerea prin căile genitale infectate, cu dezvoltarea de papilomatoză laringiană.
Elemente de diagnostic
De obicei, simptomele lipsesc. Verucile plantare pot fi uşor dureroase; verucile
anogenitale sunt pruriginoase. Uneori, verucile pot produce obstrucţie mecanică (de
exemplu, în localizările: uretrală, auriculară, nazală).
Verucile se prezintă într-o varietate de forme, dimensiuni şi aspecte. Verucile
plane sunt cel mai bine vizualizate la lumină oblică. Verucile subunghiale pot fi uscate,
fisurate şi hiperkeratozice sau pot avea aspectul unor pieliţe sau altor modificări
nespecifice. Verucile plantare sunt asemănătoare bătăturilor.
Diagnostic diferenţial
În cazul verucilor cronice de dimensiuni mari, trebuie efectuat examen biopsie,
pentru a exclude dezvoltarea unui carcinom scuamocelular în interiorul verucii.
Formaţiunile cu aspect verucos apărute pe pielea lezată de soare, sunt în realitate
keratoze actinice sau carcinoame scuamocelulare. Unele leziuni verucoase genitale se
datorează sifilisului secundar (condylomata lata). Leziunile de molluscum contagiosum
pot fi greşit interpretate ca fiind veruci, în special atunci când sunt foarte mari şi apar la
cei imunocompromişi. Keratoza seboreică poate fi şi ea confundată cu verucile. În SIDA,
leziunile cu aspect verucos pot fi produse de virusul varicelo-zosterian.
Profilaxie
Folosirea prezervativelor reduce posibilitatea transmiterii verucilor genitale.
Pacienţii cu veruci plane vor fi avertizaţi asupra contagiozităţii acestora şi sfătuiţi să nu
le zgârie sau traumatizeze. Utilizarea unui aparat electric de ras, poate preveni
extinderea verucilor prin bărbierit.
Tratament
Tratamentul are ca obiective prelungirea intervalelor „lipsite de veruci" şi
împiedicarea apariţiei cicatricilor; niciun tratament nu poate garanta remisiunea sau
preveni recidivele. La pacienţii imunocompromişi, obiectivul este şi mai modest, şi
anume de a controla dimensiunile şi numărul leziunilor apărute.

95
A. Ablaţia: pentru verucile comune ale mâinilor, opţiunile sunt de obicei azotul
lichid sau agenţii keratolitici. Prima alternativă poate fi eficientă în mai puţine şedinţe de
tratament, dar necesită deplasarea la o unitate medicală specializată şi este dureroasă.
Agenţii keratolitici sunt iritanţi, dar sunt eficienţi şi, de obicei, nedureroşi, dacă sunt
corect utilizaţi. Aceştia pot fi administraţi la domiciliu, dar pentru un efect maxim,
trebuie aplicaţi aproape zilnic, timp de 8-12 săptămâni.
1. Azotul lichid se aplică astfel încât să se obţină un timp de dezgheţare de
20-45 secunde. Sunt necesare câte două cicluri îngheţ-dezgheţ, la intervale de 2-4
săptămâni. Dacă este utilizat incorect sau prea agresiv, lasă cicatrici. Faţa, feţele
dorsale ale mâinilor şi picioarele sunt mai sensibile decât palmele, de exemplu.
Utilizarea incorectă pe feţele laterale ale degetelor poate duce la lezări nervoase şi
parestezii. La pacienţii cu pigmentaţie închisă, azotul lichid poate produce
depigmentări definitive. Este indicat pentru verucile uscate, penate sau verucile filiforme
localizate la nivelul feţei sau pe corp. Pacienţii trebuie avertizaţi că utilizarea azotului
lichid pe tălpi sau în alte zone de presiune poate avea ca rezultat apariţia unor fiictene
dureroase, cu incapacitate funcţională temporară. Azotul lichid poate fi utilizat şi pentru
condiloame, dar excizia leziunilor perianale, urmată de electrocoagulare, este mai
eficientă.
2. Agenţii keratoIitici: oricare dintre următoarele produse cu acid salicilic pot
fi utilizate împotriva verucilor comune sau plantare: Occlusal, Occlusal-HP, Trans-Ver-
Sal, Duofilm, Vira-nol. Verucile plantare pot fi tratate prin aplicarea după excizie, a unui
plasture cu acid salicilic 40% (Mediplast). Plasturele poate fi lăsat pe loc 5-6 zile, după
care se îndepărtează, leziunea este excizată şi se aplică un alt plasture. Deşi poate
dura câteva săptămîni sau luni până la dispariţia verucii, metoda este sigură şi aproape
lipsită de efecte secundare.
3. Răşina de podophyllum: verucile anogenitale sunt de multe ori, tratate
iniţial prin colorare la intervale de 2-3 săptămâni cu răşină de podophyllum 25%
(podofilină) în tinctură de benzoin. Tegumentul va fi protejat cu petrolatum sau prin
pudrarea regiunii cu amidon de porumb sau talc. Metoda nu poate fi folosită la gravide.
Componentul activ al răşinii purificat (podofilox) este disponibil pentru utilizare la
domiciliu, de două ori pe zi, de trei ori pe săptămână, timp de 4-6 săptămîni. Este mai
puţin iritant şi mai eficient decât răşina de podophyllum. După un singur ciclu de 4
săptămâni, la 45% dintre pacienţi, verucile au dispărut în totalitate; la 60% dintre aceştia

96
au apărut recidive după 6 săptămâni. De aceea, frecvent, sunt necesare mai multe
astfel de cicluri de tratament.
4. Imiquimod-Crema, care conţine 5% din acest inductor local de interferon,
are un efect moderat în tratamentul verucilor genitale externe. Cca 77% dintre femeile şi
40% dintre bărbaţii cu veruci genitale externe au obţinut eradicarea leziunilor, iar 90%
dintre femei şi 74% dintre bărbaţi au obţinut reducerea cu mai mult de 50% a verucilor.
Răspunsul mai bun Ia femei ar putea fi explicat de absorbţia mai rapidă a preparatului
prin tegumentele umede ale vulvei, decât prin teaca peniană. Tratamentul se aplică o
dată pe zi, 3 zile pe săptămână, alternativ. Eradicarea verucilor necesită un timp destul
de lung - 8 săptămîni (în 44% din cazuri) sau 12 săptămîni (în 69% dintre acestea).
După dispariţia verucilor, aproximativ 13% au prezentat recidive într-un interval scurt.
Rata mică a recidivelor este încurajatoare.
Riscurile pentru sarcină sunt mai mici decât în cazul răşinii de podophyllum (categoria B,
faţă de categoria X pentru podophyllum). Este mai scump decât podophyllum, dar, prin rata
mare de răspuns la femei şi rata mică a recidivelor, reprezintă tratamentul „auto-
administrat" de elecţie pentru femei. La bărbaţi, răspunsul mai rapid, costul mai mic şi
eficacitatea similară, fac ca tratamentul iniţial de elecţie să fie podofilină, imiquimodul fiind
folosit pentru tratamentul recidivelor sau al cazurilor refractare. Uneori, acest agent este
eficient şi în verucile plane superficiale.
5. Excizia chirurgicală: verucile plantare pot fi îndepărtate prin excizie. La
baza leziunii se injectează un anestezic local, formaţiunea fiind apoi îndepărtată cu
ajutorul unei chiurete sau unei foarfece sau prin răzuirea cu un bisturiu a bazei verucii.
Se aplică apoi pe plagă acid tricloracetic sau soluţie Monsel, cu ajutorul unui aplicator
cu vârf de bumbac strâns înfăşurat; se mai poate utiliza un electrocauter. Excizia
verucilor poate duce, însă, la formarea de cicatrici dureroase permanente, astfel încât
nu este recomandată. Pentru verucile genitale, excizia bioptică cu ajutorul unei foarfece,
urmată de electrocauterizare, este mai eficientă decât crioterapia şi nu lasă cicatrici.
Este deseori preferată la pacienţii cu leziuni pedunculate sau de mari dimensiuni, la
care îndepărtarea completă ar necesita numeroase şedinţe de crioterapie sau aplicaţii
cu podofilină.
6. Terapia cu laser: laserul cu CO2 este eficient în tratamentul verucilor
recidivante, periunghiale, plantare şi al condiloamelor acuminate. Lasă plăgi deschise,
care se vor umple cu ţesut de granulaţie în decurs de 4-6 săptămâni; este rezervat

97
verucilor rezistente la celelalte tratamente. Utilizarea laserului cu colorant la intervale de
3-4 săptămâni duce la ablaţia treptată a verucii. Nu s-a demonstrat că pentru verucile
genitale utilizarea laserului ar fi mai eficientă decât excizia electrochirurgicală.
7. Alţi agenţi: bleomicina în diluţie 1:10 cu ser fiziologic poate fi injectată sub
veruci, fără a depăşi 0,1 ml o dată; rata vindecărilor după mai multe injectări, în cazul
verucilor plantare şi comune, este mare. La nivelul degetelor tratate, poate produce
pierderea unghiilor şi simptome similare celor din sindromul Raynaud.
B. Imunoterapie: dinitroclorbenzenul (DNCB) pare a fi eficient în cazul
verucilor rezistente, dar nu este aprobat de FDA.
C. Retinoizi: tretinoin (Retin-A) cremă sau gel, aplicat local de două ori pe zi,
este uneori, eficient pentru verucile plane ale feţei. S-a semnalat, de asemenea,
dispariţia verucilor extinse, după administrarea timp de o lună de etretinat oral.
Isotretinoinul oral poate vindeca unele veruci (vezi Acneea vulgară).
D. Metode fizice: la pacienţii imunocompromişi, aplicarea de comprese cu apă
fierbinte (42,2°C) timp de 10-30 de minute zilnic, timp de 6 săptămâni, a dus, în unele
cazuri, la involuţia spectaculoasă a verucilor.
Prognostic
Frecvent, apar leziuni noi. Verucile pot dispărea spontan, dar pot fi şi complet
refractare la tratament.

Calozităţile şi bătăturile picioarelor

Calozităţile şi bătăturile sunt produse de presiunea şi fricţiunea datorate


mersului defectuos, deformărilor ortopedice, purtării de încălţăminte inadecvată sau
neuropatiilor.
Singurele simptome sunt: sensibilitatea la presiune şi durerea la decompresiune.
Hiperkeratozele localizate apar întotdeauna în punctele de presiune. Pe suprafaţa
acestora, dermatoglifele sunt păstrate. După îndepărtarea stratului superficial este
vizibil un miez sticlos (spre deosebire de verucile plantare, la care după excizia stratului
superficial se evidenţiază multiple capilare sângerânde sau puncte negre). Deseori,
pe porţiunea proximală a celui de-al patrulea deget, apare o bătătură moale ca rezultat
al presiunii exercitate de articulaţia interfalangiană a celui de-al cincilea deget, asupra
structurii osoase.

98
Tratamentul constă în corectarea anomaliilor mecanice, care produc fricţiuni şi
presiune. Se va purta încălţăminte de măsură adecvată şi se vor corecta deformările
ortopedice. Calozităţile pot fi îndepărtate prin răzuire atentă, după înmuierea picioarelor
în apă caldă sau cu ajutorul plasturilor cu agenţi keratolitici, disponibili sub diverse
denumiri comerciale.
Hiperkeratoza călcâielor poate fi tratată cu succes utilizînd uree 20% (Ureacin
20) seara, şi o piatră ponce după înmuierea picioarelor în apă caldă sau prin aplicarea,
în fiecare scară, de propilen glicol şi apă în părţi egale, urmată de acoperirea cu
polietilenă (Baggies).
Femeile predispuse la apariţia calozităţilor, nu vor purta încălţăminte strâmtă sau
pantofi cu toc înalt.

Molluscum contagiosum

Molluscum contagiosum este cauzat de un poxvirus şi se prezintă ca papule


unice sau multiple, rotunjite, emisferice, ombilicale, cu diametrul de 2-5 mm. Iniţial,
leziunile sunt ferme, solide, de culoarea pielii, dar pe măsură ce ajung la maturitate
devin moi, albicioase sau gri-perlate şi pot supura. Localizările principale sunt faţa,
abdomenul inferior şi regiunea genitală. Leziunile sunt auto-inoculabile şi se extind
prin contact tegumentar, în prezenţa umezelii. La indivizii cu activitate sexuală, leziunile
pot fi limitate la penis, pubis şi feţele mediale ale coapselor, fiind considerate boală cu
transmitere sexuală.
Molluscum contagiosum este una dintre infecţiile virale frecvent întâlnite la
pacienţii cu SIDA, în condiţiile scăderii limfocilclor T helper sub 100/µl. Aceştia pot
dezvolta leziuni extinse pe faţă şi gât, ca şi în zona genitală.
În cele mai multe cazuri, diagnosticul este uşor de stabilit în prezenţa unor
leziuni semisferice cu ombilicare centrală caracteristică. Tratamentul cel mai indicat
constă în chiuretare sau aplicaţii de azot lichid, ca pentru veruci, dar cu durată mai
scurtă, întrucât răspunsul la tratament este mai rapid. Când leziunile sunt îngheţate,
ombilicarea centrală devine adesea, mai evidentă. Electrochirurgia cu ac fin este de
asemenea, eficientă. Cantharidin (nu mai este disponibil în SUA) poate fi utilizat pe
leziunile extragenitale, în aplicaţii cu durata de 4-6 ore. Se estimează că leziunile
izolate persistă circa 2 luni. La pacienţii cu infecţie HIV sunt dificil de eradicat în absenţa

99
unei ameliorări a imunităţii, situaţie în care se pot produce chiar dispariţii spontane,
miraculoase ale leziunilor.

Carcinomul cu celule bazale (Epiteliomul bazocelular)

Carcinoamele bazocelulare reprezintă cea mai frecventă formă de cancer.


Apar de cele mai multe ori, pe pielea expusă la soare, la indivizii cu ten deschis, după
vârsta de 20-30 de ani. Leziunea iniţială este cel mai frecvent, o papulă sau un nodul,
care poate prezenta o crustă sau o eroziune centrală. Uneori, nodulii au o culoare
brun-cenuşie sau prezintă o pigmentaţie punctată (carcinom bazocelular pigmentat).
Nevii acromici intradermici, apăruţi pe faţa persoanelor vârstnice de rasă albă, pot
semăna cu carcinoamele bazocelulare. Carcinoamele cu celule bazale cresc lent,
atingând un diametru de aproximativ 1-2 cm, abia în câţiva ani. Au un aspect ceruit,
„perlat", cu telangiectazii vizibile. Aspectul perlat sau translucid este trăsătura cea mai
caracteristică din punct de vedere diagnostic dar pentru o mai bună apreciere, pielea
trebuie întinsă. Tipurile mai puţin frecvente includ leziuni morfeiforme sau cu aspect de
cicatrici. Acestea se prezintă ca placarde hipopigmentate, uşor îngroşate. Pe spate şi
piept carcinoamele bazocelulare au aspectul unor placarde roşietice, uşor lucioase,
scuamoase.
Este necesar examenul de rutină al tegumentelor, în vederea depistării
eventualelor proeminenţe, pete sau leziuni cu cruste. La examinarea feţei se insistă
asupra marginilor palpebrale, unghiurilor interne ale ochilor, nasului şi plicilor alare,
buzelor şi urechilor (în jurul şi în spatele acestora). Metastazele sunt foarte rare,
tratamentul carcinoamelor bazocelulare poate produce însă, mutilări importante ale
acestor regiuni, în special în cazul metodelor inadecvate sau recidivelor. Leziunile
neglijate se pot ulcera, producând distrucţii importante. Bazaliomul unghiului intern al
ochiului este deosebit de periculos. Leziunile recurente din vecinătatea nasului sau
urechilor pot invada cartilajul, necesitând tratament pe regiuni mult mai extinse decât se
apreciază Ia inspecţie.
Leziunile suspectate a fi carcinoame bazocelulare, trebuie supuse biopsiei prin
radare sau puncţie. Tratamentul are ca scop eradicarea leziunii cu alterări fizionomice
minime; în general, se practică extirparea urmată de sutură, frecvenţa recidivelor fiind
mai mică de 5%. Tehnica, constând în trei cicluri de chiuretare şi electrocoagulare,

100
depinde de dexteritatea chirurgului şi nu este recomandată pentru leziunile localizate la
cap şi gât. Vindecarea necesită 4-6 săptămâni şi lasă o cicatrice întinsă, hipopigmentată,
uneori hipertrofică. La pacienţii vârstnici (peste 65 de ani), radioterapia este eficientă şi
indicată; după radioterapie, recidivele sunt însă, mai greu de tratat şi uneori mai
agresive. Tehnica Mohs, care constă în extirparea tumorii urmată de marcarea marginilor,
examenul histopatologic extemporaneu al secţiunilor marginale îngheţate, cu extirparea
ulterioară a zonelor pozitive şi acoperirea defectului, dă cele mai mari rate de vindecare
(98%) şi implică cele mai mici pierderi tisulare. Este tratamentul cel mai adecvat pentru
localizările palpebrale, pentru recidive în cazurile în care se impune un sacrificiu minim
de substanţă din considerente fizionomice; metoda este însă, costisitoare. Evitarea
expunerii la soare, în special a copiilor, este esenţială în scăderea incidenţei
carcinoamelor bazocelulare. Pacienţii cu bazalioame trebuie supravegheaţi timp de 5
ani, pentru detectarea leziunilor noi sau recidivelor.

Carcinomul cu celule scuamoase (Epiteliomul spinocelular)

Spinaliomul apare de obicei, pe regiunile expuse, la indivizii cu ten deschis, care


sunt predispuşi arsurilor solare şi se bronzează greu. Se poate dezvolta pe fondul unor
keratoze actinice. Leziunile au aspectul unor mici noduli, roşii, conici şi duri, care se pot
ulcera. Specificitatea acestora este mai mică decât a leziunilor din carcinomul bazocelular,
erorile de diagnostic clinic fiind mai frecvente. Incidenţa metastazării nu este cunoscută cu
precizie; se apreciază totuşi, că este mult mai redusă pentru carcinoamele spinocelulare
grefate pe keratoze actinice, decât pentru cele de novo. Pentru spinalioamele induse
actinic, rata metastazării, apreciată prin studii retrospective, este de 3-7%. Carcinoamele
spinocelulare ale buzelor, cavităţii bucale, limbii şi organelor genitale metastazează mult
mai frecvent, necesitând tratament special.
Keratoacantoamele au de obicei, o evoluţie benignă, dar din punct de vedere
histologic, sunt asemănătoare carcinomului spinocelular, şi din considerente practice,
trebuie tratate ca atare.
Examinarea tegumentelor şi tratamentul sunt, în principiu, aceleaşi ca pentru
carcinomul cu celule bazale. Tratamentul adecvat al carcinomului spinocelular constă în
extirpare, în unele cazuri se pot utiliza electrocoagularea, chiuretarea şi roentgen-
terapia; tehnica Mohs este de asemenea, indicată. Unele keratoacantoame răspund la

101
injectarea intralezională de fluorouracil sau metotrexat şi în caz de eşec trebuie extirpate.
Supravegherea pacienţilor cu carcinom spinocelular constă în controale mult mai
frecvente şi mai minuţioase decât cele pentru carcinom bazocelular, la început la
fiecare 3 luni, cu examinarea atentă a ganglionilor limfatici. În plus, palparea buzelor
este esenţială pentru delectarea zonelor dure sau indurate, care pot reprezenta stadii
incipiente ale carcinomului spinocelular. În cazul în care se detectează astfel de zone
este necesară efectuarea unei biopsii. Spinalioamele multiple sunt frecvent întâlnite pe
tegumentele expuse la soare, la pacienţii cu transplant de organ, datorită imunosupresiei
asociate. Tumorile încep să apară după 5 ani de imunosupresie. Comportamentul
biologic poate fi agresiv, fiind necesară o supraveghere foarte atentă.

Leziuni papuloase şi nodulare violacee sau roşii-violacee

Lichen planus (Lichen plan)

Caracteristici esenţiale
 Papule pruriginoase, violacee, cu vârful plat şi cu benzi albe fine, cu distribuţie
simetrică.
 Leziuni dantelate pe mucoasa bucală.
 Întâlnite frecvent, de-a lungul unor leziuni liniare de grataj (fenomenul Koebner)
pe faţa anterioară a articulaţiei pumnului, regiunea sacrală, penis, membre
inferioare.
 Diagnosticul se stabileşte prin examen histopatologic.
Date generale
Lichenul plan este o afecţiune inflamatorie pruriginoasă a tegumentelor şi
mucoaselor, cu predilecţie pentru suprafeţele de flexie şi trunchi, caracterizată prin
leziuni papulare specifice. Cel mai frecvent este idiopatic. Cele trei caracteristici funda-
mentale sunt: leziuni cutanate tipice, interesarea mucoaselor şi trăsăturile
histopatologice - infiltrat intradermic în bandă, cu limfocite şi macrofage.
Medicamentele care produc reacţii lichenoide sunt: aurul, streptomicina, tetraciclina,
iodurile, clorochina, chinacrina, chinidina, AINS, fenotiazinele şi hidroclorotiazida. În
Europa şi SUA, hepatita C este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu lichen plan, decât

102
la grupurile martor. Leziunile erozive sunt mai frecvente în lichenul plan asociat hepatitei
C. Erupţii de lichen plan au fost observate după contactul cu soluţiile folosite la
developarea filmelor color.
Elemente de diagnostic
Pruritul poate fi uşor, până la sever. Leziunile sunt papule angulare violacee, cu
vârful plat, cu diametrul de 1-4 mm, izolate sau grupate, cu suprafaţa acoperită de linii albe
foarte fine (striurile Wickham), localizate pe suprafeţele de flexie ale pumnilor, penis, buze,
limbă, pe mucoasele bucală şi vaginală. Leziunile mucoase interesează regiunile
genitală şi anorectală, tractul gastrointestinal, vezica urinară, laringele şi conjunctiva.
Papulele se pot transforma în bule sau pot ulcera. Afecţiunea poate fi generalizată.
Suprafaţa leziunilor mucoase este acoperită de o reţea albă, dantelată, care poate fi
confundată cu leucoplazia. Se poate observa fenomenul Koebner (apariţia de leziuni în
zonele de traumatism).
O formă particulară de lichen plan este tipul eroziv sau ulcerativ. La nivelul
palmelor şi tălpilor, acesta poate da incapacitate funcţională. La nivelul cavităţii bucale
sau vaginului, reprezintă o problemă majoră, putându-se transforma în carcinom
spinocelular.
Diagnostic diferenţial
Lichenul plan trebuie diferenţiat de leziunile similare apărute ca reacţii de
sensibilizare la administrarea de medicamente (vezi mai sus) şi de alte leziuni papuloase,
cum ar fi: psoriazis, lichen simplex cronicus sau sifilis. Leziunile mucoase trebuie
diferenţiate de leucoplazie. Leziunile orale erozive impun efectuarea biopsiei şi
imunofluorescenţei directe, pentru excluderea altor afecţiuni buloase. Examenul
histologic îl diferenţiază de boala grefă contra-primitor şi în unele cazuri, de erupţiile
medicamentoase lichenoide.
Tratament
A. Tratament local: pentru boala localizată, exceptând cazurile de interesare a
plicilor, cei mai utili sunt corticosteroizii topici de foarte mare putere, cum ar fi
betametazonă dipropionat într-un excipient adecvat, diflorazon diacetat, clobetazol
propionat sau halobetazol propionat, unguente, aplicate de două ori pe zi. Ca alternativă,
se pot utiliza corticosteroizi de putere mare, sub formă de cremă sau unguent, aplicaţii
în fiecare seară, sub pansament ocluziv. Pe leziunile mucoase se poate aplica tretinoin
cremă 0,05%, urmat de un unguent cortizonic. Pentru lichenul plan hipertrofic al tălpilor

103
cu incapacitate funcţională, tretinoinul cremă aplicat şi acoperit cu pansament ocluziv în
fiecare seară pare a fi eficient.
B. Tratament sistemic: în cazurile severe sau pentru obţinerea unui răspuns
rapid la tratament, este necesară corticoterapia (vezi Capitolul 26). Din păcate, pe
măsura reducerii dozei de corticosteroizi, aproape în toate cazurile apar recidive, motiv
pentru care corticoterapia sistemică nu poate fi folosită în tratamentul lichenului plan
cronic.
Isotretinoinul şi etretinatul per os par a fi eficiente în lichenul plan oral şi cutanat,
deşi acesta nu constituie o indicaţie uzuală a respectivelor medicamente. Cu toate
acestea, unii clinicieni consideră că retinoizii ar putea fi tratamentul de elecţie pentru
boala generalizată. Psoralen asociat cu ultraviolete cu lungime mare de undă (PUVA)
poate constitui un tratament eficient în lichenul plan. După testarea prezenţei glucozo-
6-fosfat dehidrogenazei, lichenul plan eroziv poate fi tratat cu dapsonă, 50 mg/zi;
aceasta se poate administra, la nevoie, timp de mai multe săptămîni, cu monitorizare
clinică şi de laborator adecvată.
Prognostic
Lichenul plan este o afecţiune benignă, dar poate persista luni sau ani şi poate
recidiva. Lichenul plan hipertrofic şi leziunile bucale sunt deosebit de persistente, fiind
descrise chiar degenerări neoplazice ale leziunilor erozive cronice. La unii pacienţi,
retinoizii oral induc remisiuni şi facilitează vindecarea leziunilor erozive.

Sarcomul Kaposi

În SUA, înainte de 1980, această leziune cutanată malignă rară era întâlnită
cel mai frecvent la bărbaţi vârstnici de rasă albă, avea o evoluţie clinică cronică şi
rareori era fatală. Sarcomul Kaposi apare endemic într-o formă frecvent agresivă, la
bărbaţii tineri de rasă neagră, din Africa ecuatorială, dar este rară la negrii americani.
Focare epidemice de sarcom Kaposi, predominant la bărbaţi homosexuali, au fost
depistate în oraşe mari ale SUA. În toate formele de sarcom Kaposi a fost decelat un
nou tip de virus herpetic, virusul herpetic uman 8. Prezenţa pe tegumente sau mucoase
a unor placarde sau noduli roşii, roşu-violaceu sau de culoare închisă, trebuie să
alerteze clinicianul asupra unui posibil sarcom Kaposi, Frecvent, sarcomul Kaposi
afectează tractul gastrointestinal, la pacienţii asimptomatici nefiind însă, depistat sau

104
tratat. Sarcomul Kaposi pulmonar poate avea potenţial letal şi trebuie tratat agresiv.
Incidenţa sarcomului Kaposi asociat SIDA pare a fi în scădere.
De obicei, la vârstnicii cu sarcom Kaposi nu este necesar decât tratamentul local
paliativ prin chimioterapie intralezională sau iradiere. În cazurile de imunosupresie
iatrogenă, tratamentul sarcomului Kaposi constă, în principal, în reducerea dozelor de
medicamente imunosupresoare. Pentru sarcomul Kaposi asociat SIDA, se vor
administra mai întâi, antiretrovirale active pe HIV (inclusiv un inhibitor al proteazei),
deoarece în unele cazuri, simpla administrare a acestor medicamente aduce ameliorări.
Alte variante terapeutice pot fi crioterapia sau administrarea intralezională de
vinblastină (0,1-0,5 mg/ml), pentru leziunile cu implicaţii estetice; radioterapia pentru
leziunile accesibile şi întinse în suprafaţă; chirurgia laser pentru unele leziuni intraorale
şi faringiene; pentru boala progresivă, chimioterapia intravenoasă.

Pruritul

Pruritul este o senzaţie neplăcută care induce dorinţa de scărpinare. Este un


impuls senzorial primar, transmis prin fibrele nemielinizate C ale tractului spinotalamic.
Este modulat de factori centrali, inclusiv corticali. Nu toate cazurile de prurit sunt
datorate histaminei, deşi numeroşi mediatori - bradikinină, neurotensină, secretină şi
substanţa P - eliberează histamină.
Multe cazuri de prurit generalizat pot fi atribuite unor tegumente uscate - fie în
mod natural, fie precipitate sau agravate de condiţiile climaterice sau asociate unor stări
patologice; există însă, numeroase alte cauze: scabie, dermatită herpetiformă, dermatită
atopică, prurit anogenital, miliarie, înţepături de insecte, pediculoză, dermatită de
contact, reacţii medicamentoase, urticarie, erupţii urticariene de sarcină, psoriazis,
lichen plan, lichen simplex cronic, dermatită exfoliativă, foliculită, arsuri solare,
pemfigoid bulos, dermatită la fibra de sticlă.
Pruritul persistent neasociat unei afecţiuni cutanate necesită investigaţii gradate,
pentru decelarea unor cauze sistemice. Cea mai frecventă cauză de prurit asociat unei
boli sistemice este, probabil, uremia combinată cu hemodializa. În această situaţie, ca şi
în cazul pruritului din afecţiunile biliare obstructive, se poate interveni eficient prin
fototerapie cu UVB sau PUVA. Recent, s-a demonstrat că naloxona ameliorează
pruritul din cotestaza biliară. Afecţiunile endocrine, cum ar fi hipo sau hipertiroidia,

105
tulburările psihice, limfomul, leucemia şi alte afecţiuni maligne interne, anemia feriprivă
sau anumite afecţiuni neurologice pot de asemenea, produce prurit. Pentru pruritul
asociat afecţiunilor mieloproliferative sau altor afecţiuni sistemice se poate administra
danazol, 400-800 mg pe zi.
Arsurile sau pruritul la nivelul feţei, scalpului sau organelor genitale pot fi
manifestări ale unei depresii primare, fiind tratabile cu antidepresive, cum ar fi amitriptilina,
imipramina sau doxepinul.
Prognostic
Eliminarea factorilor externi şi agenţilor iritanţi poate duce la dispariţia completă
a pruritului. Pruritul care însoţeşte anumite afecţiuni dermatologice cedează, odată cu
tratarea acestora. Pruritul idiopatic şi cel care însoţeşte boli sistemice grave pot fi
refractare la orice fel de tratament.

Pruritul anogenital

Caracteristici esenţiale
 Prurit, în special nocturn, al regiunii anogenitale.
 Examenul obiectiv oferă informaţii foarte variabile, de la lipsa modificărilor, la
escoriaţii şi inflamaţie de diferite grade, inclusiv lichenificare.
Date generale
În cele mai multe cazuri, cauza nu poate fi identificată, există totuşi, numeroase
cauze specifice, printre care: intertrigo, lichen simplex cronic, dermatită seboreică sau
de contact (dată de săpunuri, parfumuri, geluri de duş, anticoncepţionale şi probabil,
hârtie igienică parfumată) sau poate fi datorat unor secreţii iritante, ca în diaree,
leucoree sau trichomoniază sau unor afecţiuni locale (candidoză, dermatofiţii, eritrasmă).
Pot fi prezente psoriazis sau dermatită seboreică. Lipsa de igienă este de asemenea,
implicată. În pruritul anal, hemoroizii sunt deseori prezenţi, iar scurgerile de mucus şi
bacterii de la nivelul porţiunii distale a rectului pe tegumentele perianale pot fi
incriminate, în cazurile în care nu se găseşte nicio altă modificare tegumentară.
Numeroase femei acuză prurit vulvar. La acestea, pruritul anal singur este rar, în plus,
pruritul vulvar nu implică regiunea anală; pruritul anal totuşi, se extinde de obicei, către
vulvă. La bărbaţi, pruritul scrotal se întâlneşte cel mai frecvent, în absenţa pruritului anal.

106
Când toate cauzele posibile au fost excluse, afecţiunea este diagnosticată ca prurit
idiopatic sau esenţial, deloc rar.
La adulţi, oxiuraza este o cauză rară. Tulburările psihice nu sunt de obicei,
evidente. Uneori, cauza poate fi lichenul sclero-atrofic. Boala este probabil mai
frecventă decât se crede, în special la fetele tinere. Eritrasma se diagnostichează uşor,
prin evidenţierea fluorescenţei roşu-coral la lumină Wood; se tratează cu eritromicină
oral şi local.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: singurul simptom este pruritul, predominent nocturn.
De obicei nu sunt prezente modificări, dar pot fi observate eritrasmă, fisuri, maceraţie,
lichenificare, escoriaţii sau aspecte sugestive pentru candidoză sau tinea.
B. Investigaţii paraclinice: sumarul de urină şi glicemia pot conduce la un
diagnostic de diabet zaharat. Examinarea microscopică sau însămânţarea pe medii de
cultură a materialului recoltat prin raclare pot evidenţia fungi. Examenul scaunului
poale decela oxiuri.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial etiologic include infecţia candidozică, parazitoze, reacţie
locală la contactul cu diferite medicamente sau alţi iritanţi, afecţiuni cutanate primare ale
regiunii genitale, cum ar fi psoriazis, seboree, intertrigo sau lichen sclero-atrofic,
Profilaxie
După tratarea afecţiunilor locale sau sistemice, pacientul va fi instruit privitor la
igiena corectă anogenitală.
Tratament
A. Măsuri generale: tratarea constipaţiei, de preferinţă cu fibre vegetale
[psyllium (Metamucil; multe altele)], poate fi de ajutor. Se recomandă pacientului să
folosească, după defecaţie, hârtie foarte moale, umedă sau vată şi să cureţe regiunea
perianală minuţios, cu apă rece dacă se poate. Femeile trebuie să aplice aceleaşi
măsuri şi după urinat. Se va atenţiona pacientul în privinţa efectelor nocive şi
pruritogene ale scărpinatului.
B. Măsuri locale: pramoxin cremă sau loţiune sau hidrocortizon-pramoxin
(Pramosone), 1 % sau 2,5%, cremă, loţiune sau unguent sunt utile în tratamentul
pruritului anogenital. Unguentul sau crema se vor aplica înainte şi după defecaţie.
Cremele cu iodoclorhidroxiquin-hidrocortizon sunt şi ele utile, dar pot păta lenjeria.

107
Corticosteroizii topici fluorinaţi puternici produc atrofie şi striuri dacă sunt folosiţi
mai mult de câteva zile şi în general, trebuie evitaţi. Acest lucru este valabil şi
pentru combinaţiile cu antifungice. Utilizarea de steroizi puternici pe scrot, poate
cauza arsuri puternice şi persistente după oprirea tratamentului. Compresele cu
aluminiu subacetat soluţie 1:20 sunt utile, dacă regiunea este acut inflamată şi
zemuieşte. Lenjeria trebuie schimbată zilnic. Regiunile afectate pot fi colorate cu
soluţie Castellani. Balneol Perianal Cleansing Lotion, şerveţelele umede, unguen-
tele sau cremele Tucks (toate preparatele Tucks conţin alun fermecat) pot fi utile
în pruritul anal.
Prognostic
Deşi benign, pruritul anogenital poate fi persistent şi recidivant.

Scabia

Caracteristici esenţiale
 Prurit generalizat.
 Vezicule şi pustule pruriginoase dispuse în „şanţuri" sau „galerii", în special
interdigital, pe eminenţele tenare şi în pliurile articulaţiei pumnului.
 La microscop sunt vizibili paraziţii, ouăle şi puncte brune reprezentând
fecalele parazitului.
 Prezenţa de papule sau noduli roşii pe glandul şi corpul penian, este
patognomonică.
Date generale
Scabia este produsă de infestarea cu Sarcoptes scabiei. În general, nu
interesează capul şi gâtul (aceste zone pot fi totuşi afectate la sugari, vârstnici şi la
pacienţii cu SIDA). De obicei, scabia se transmite prin folosirea comună a patului
sau lenjeriei cu o persoană infestată sau prin alt tip de contact intim. Pot fi afectate
familii întregi.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: pruritul este prezent aproape întotdeauna şi poate
fi deosebit de sever. Leziunile constau din escoriaţii mai mult sau mai puţin
generalizate, mici vezicule pruriginoase, pustule şi „şanţuri" sau „galerii" pe feţele
laterale ale degetelor, eminenţele tenare, articulaţiilor pumnilor, coate şi axile.

108
Adesea, galeriile se găsesc numai pe picioare, fiind îndepărtate prin grataj din
celelalte localizări. Şanţurile se prezintă ca nişte desene neregulate, cu lungimea
de 2-3 mm, de grosimea unui fir de păr. Leziunile caracteristice pot fi prezente pe
mameloane, Ia femei sau sub forma unor papule pruriginoase pe scrot sau penis,
la bărbaţi. Papule pruriginoase se pot observa şi pe fese.
B. Investigaţii paraclinice: diagnosticul se confirmă prin evidenţierea
microscopică a parazitului, ouălor sau fecalelor. Succesul acestei proceduri
depinde de alegerea celor mai sugestive leziuni neescoriate localizate interdigital,
la nivelul articulaţiei pumnului, coatelor sau picioarelor. Se aplică o picătură de ulei
de imersie, apoi leziunea se răzuieşte cu o lamă nr. 5, până devine plană.
Răzuirea poate fi urmată de sângerare punctiformă. În cele mai multe cazuri,
diagnosticul poate fi confirmat şi prin testul cu cerneală al şanţului. Se aplică
cerneală pe şanţ, apoi se efectuează o biopsie foarte superficială, prin escoriaţia
şanţului cu o lamă nr. 15, procedură nedureroasă şi nesângerândă. Parazitul,
ouăle sau fecalele, pot fi vizualizate prin microscopie.
Diagnostic diferenţial
Scabia trebuie diferenţiată de diferitele forme de pediculoza şi de alte
cauze ale pruritului.
Tratament şi prognostic
Tratamentul are ca obiectiv eradicarea parazitului şi controlul dermatitei,
care poate persista luni de zile; se utilizează steroizi topici de putere medie.
Lenjeria de pat şi îmbrăcămintea trebuie spălate, dezinfectate sau păstrate timp de
14 zile separat, în saci de plastic. Exceptând cazurile complicate cu piodermită
severă, tratamentul constă, în principal, în dezinfestare. În cazul supraadăugării
piodermitei, se administrează antibiotice sistemice. Dacă tratamentul nu vizează
toate persoanele infestate din familie sau din grup, este posibil să apară reinfestări.
Rezistenţa la permetrin-cremă 5% este rară.
La adulţi, se poate utiliza pentru dezinfestare lindan (izo-menil gamma al
hexaclorciclohexanului) 1 %, în cremă sau loţiune, aplicat de la gât în jos, peste
noapte. FDA avertizează asupra potenţialei neurotoxicităţi a acestei substanţe,
utilizarea lindanului la sugari şi gravide sau la pacienţii cu escoriaţii extinse şi
soluţii de continuitate tegumentară, ca şi utilizarea excesivă la adulţi, este

109
nerecomandabilă. Preparatul poate fi folosit înainte de vindecarea infecţiei
secundare.
Permetrin-cremă 5% este foarte eficient şi lipsit de riscuri în tratamentul
scabiei. Tratamentul constă dintr-o singură aplicaţie, timp de 8-12 ore. Se poate
repeta după 1 săptămână. Medicamentul a fost folosit fără efecte nocive la sugari
şi copii mici, de la 2 luni la 5 ani, fiind tratamentul de elecţie în aceste cazuri. O
alternativă este crotamitonul cremă sau loţiune, care se aplică la fel ca Iindanul,
dar timp de 4 seri consecutiv. Utilizat numai 48 de ore este mult mai puţin eficient.
Pacientele gravide vor fi tratate numai în cazul unui diagnostic cert. Pentru sugari
şi gravide se poate folosi permetrin-cremă 5% o singură aplicaţie timp de 12 ore
sau unguent cu sulf 5-6%, aplicat 3 seri consecutiv, de la clavicule în jos.
Benzoalul de benzii, sub formă de loţiuni sau emulsii 20-35%, poate fi
utilizat în aplicaţii generalizate (de la clavicule în jos) peste noapte, de două ori, la
interval de 1 săptămână. Formula NF XIV conţine 275 ml benzoat de benzil (alături
de 5 g de trietanolamină şi 20 g de acid oleic) şi apă până la 1000 ml. Este
acceptabil din punct de vedere cosmetic, curat şi nu foarte iritant. După tratament,
pruritul persistă câteva săptămâni. Utilizarea triamcinolonului cremă 0,1%,
contribuie la vindecarea dermatitei. La pacienţii instituţionalizaţi, cu deficite mintale
(în special sindrom Dovvn) şi la pacienţii cu SIDA, scabia poate fi mult mai greu de
tratat. Eşecurile aplicaţiei unice de permetrin pot fi urmate de aplicări repetate la
intervale de 1 săptămână sau de utilizarea ivermectinului, 200 µg/kg, doză orală unică,
Papulele pruriginoase persistente pot fi tratate cu steroizi de putere medie sau mare sau
cu triamcinolon acetonid intralezional (2,5-5 mg/ml).

Pediculoza

Caracteristici esenţiale
 Prurit şi escoriaţii.
 Lindini pe firele de păr; păduchi pe piele sau haine.
 Uneori, în infestările cu păduchi pubieni, macule azurii (maculae ceruleae) pe
feţele mediale ale coapselor sau pe abdomenul inferior.
Date generale

110
Pediculoza este o parazitoză a tegumentelor scalpului, trunchiului sau zonei
pubiene. Pediculoza corpului apare de obicei, la persoane care trăiesc în locuinţe
supraaglomerate, cu condiţii de igienă inadecvate. Ftiriaza pubiană poate fi transmisă pe
cale sexuală. Pediculoza capului poate fi transmisă prin utilizarea comună a căciulilor
sau pieptenilor şi este epidemică la copiii de orice categorie socioeconomică, în şcolile
primare. Păduchii de cap sunt foarte rari, la copiii negri.
Există trei varietăţi de pediculoza: (1) pediculosis pubis, produsă de Pthirus
pubis (păduchii laţi); (2) pediculosis corporis - dată de Pediculus humanus varietatea
corporis (păduchii de corp); şi (3) pediculosis capitis, cauzată de Pediculus humanus
varietatea capitis (păduchii de cap).
Păduchii de cap şi de corp au aspect similar, având o lungime de 3-4 mm.
Pediculus corporis este rareori observat pe corp, deoarece parazitul vine pe tegumente
numai pentru a se hrăni; trebuie căutat în cusăturile hainelor. Păduchele de corp
transmite febra de tranşee, febra recurentă şi tifosul, în ţările în care aceste boli sunt
endemice.
Elemente de diagnostic
În infestările cu păduchi de corp, pruritul poate fi foarte intens, iar scărpinatul poate
avea ca rezultat escoriaţii profunde, în special pe umeri, interscapulo-vertebral şi pe gât.
În unele cazuri, este prezent numai pruritul şi puţine leziuni de grataj. Piodermita poate
fi primul semn clinic. Păduchii de cap se găsesc pe scalp; uneori sunt prezente doar mici
lindini pe lirele de păr, aproape de piele, asemănători mâţişorilor de salcie. Cel mai bine
pot fi văzuţi deasupra urechilor şi pe ceafa. Infestările cu păduchi pubieni pot fi uneori
generalizate, în special la persoanele păroase; păduchii pot fi găsiţi chiar şi pe gene
sau pe scalp.
Diagnostic diferenţial
Pediculoza capului trebuie diferenţiată de dermatita seboreică, pediculoza
corpului de scabie, iar ftiriaza pubiană de pruritul anogenital şi eczemă.
Tratament
Păduchii de corp sunt îndepărtaţi prin distrugerea hainelor infestate. Pentru
păduchii pubieni se utilizează loţiuni cu lindan (Kwell, Scabene). Se aplică un strat
subţire pe regiunea infestată şi pe zonele păroase adiacente. Se îndepărtează după 12
ore, prin spălare minuţioasă. Lindinile rămase pot fi îndepărtate eu un pieptene des sau

111
cu o pensetă. Se vor trata şi partenerii sexuali. Îmbrăcămintea şi lenjeria de pat vor fi
spălate şi uscate la temperaturi înalte, dacă este posibil.
Permetrin-cremă 1% (Nix) este un pediculicid şi ovocid topic, care se poate
elibera şi fără prescripţie medicală, fiind tratamentul de elecţie în pediculoza capului. Se
aplică pe scalp şi pe păr şi se lasă între 30 de minute şi 8 ore, apoi se spală. Tratamentul
se repetă după o săptămînă. Permetrin-cremă 1% (Nix) este mai eficient decât piretrinii
sinergizaţi (RID), produs care nu necesită prescripţie; acesta se aplică nediluat, astfel
încât regiunile infestate să fie complet ude. După 10 minute, zonele pe care s-a aplicat
substanţa se spală minuţios cu apă caldă şi săpun, apoi se usucă, Lindinile pot fi
îndepărtate, aşa cum s-a arătat mai sus. În cazul contaminării genelor, se aplică
petrolatum în strat gros, de două ori pe zi, timp de 8 zile, lindinile rămase fiind apoi
îndepărtate cu pensa. Pediculoza capului este extrem de greu de eradicat în focarele
epidemice, probabil datorită faptului că pediculicidele disponibile în prezent nu sunt
uniform ovocide, chiar aplicate conform indicaţiilor.

Leziuni cutanate datorate altor artropode

Caracteristici esenţiale
 Erupţie localizată, pruriginoasă.
 Leziuni asemănătoare unor furuncule, care conţin artropode vii
 Macule eritematoasc sensibile, care migrează („larva migrans").
 La unii pacienţi, urticarie generalizată sau eritem polimorf.
Date generale
Unele artropode (de exemplu, ţînţarii şi muştele) sunt uşor detectabile, când
înţeapă. Numeroase altele nu sunt însă vizibile, deoarece fie că sunt prea mici, fie că nu
induc o reacţie imediată sau pentru că acţionează în timpul somnului. Reacţiile pot apărea
după câteva ore; majoritatea sunt de tip alergic. Pacientul solicită, de obicei, consult medical,
atunci când leziunile sunt multiple şi pruritul intens.
Numeroase persoane reacţionează sever chiar şi numai la primul contact cu
un artropod, putând prezenta astfel, leziuni pruriginoase atunci când călătoresc, se
mută într-un cartier nou, etc. Se vor avea în vedere păduchii de corp, puricii, ploşniţele
şi varietăţile locale de ţânţari. Frecvent, muşcăturile sunt incorect atribuite păianjenilor;
aceştia atacă rareori oamenii, totuşi păianjenul brun (Loxosceles laeta, Loxosceles

112
reclusa) poate produce reacţii necrotice severe şi deces prin hemoliză inlravasculară,
iar „văduva neagră" (Latrodectus mactans) poate produce manifestări sistemiee severe
şi chiar deces (vezi şi Capitolul 39).
În afară de muşcăturile de artopode, cele mai frecvente leziuni sunt înţepăturile
veninoase (viespi, albine, furnici, scoipioni) sau muşcăturile veninoase (centipede),
leziunile furunculoide datorate prezenţei în piele a larvelor de muscă sau puricilor de nisip
sau erupţia liniara, migratorie, datorată unei larve migratorii.
Elemente de diagnostic
Diagnosticul poate fi dificil atunci când pacientul nu a observat atacul iniţial,
prezentând o reacţie tardivă. Muşcăturile apar frecvent în grupuri, fie pe porţiunile
expuse (de exemplu muşte şi ţânţari) sau sub îmbrăcăminte, în special în jurul taliei sau
la plici (mici insecte în lenjeria de pat sau în îmbrăcăminte). Frecvent, reacţia apare după
1-24 de ore sau mai târziu. Pruritul este prezent aproape întotdeauna, putând deveni
insuportabil odată ce pacientul începe să se scarpine. Leziunile de grataj se pot
suprainfecta. Papulele urticariene sunt frecvent întâlnite. Acestea se pot transforma în
vezicule. Stabilirea diagnosticului este uşurată prin identificarea expunerii la artropode
şi prin luarea în considerare a ocupaţiei pacientului şi activităţilor recente. Principalele
artopode sunt următoarele:
1. Puricii: puricii sunt ectoparaziţi hematofagi care se hrănesc pe câini, pisici,
oameni şi alte specii. Saliva puricelui produce urticarie papuloasă la indivizii
sensibilizaţi. Ctenocephalides felis şi Ctenocephalides canis sunt speciile cel mai frec-
vent întâlnite la pisici şi câini, ambele parazitând omul. Puricele uman este Pulex
irritans. Pentru a întrerupe ciclul vital al puricelui, trebuie tratată casa, animalele de casă
şi mediul exterior, prin utilizarea de insecticide cu acţiune rapidă, insecticide reziduale şi
un reglator de creştere. Evident, întregul ciclu este repetitiv. Păsările şi peştii sunt deo-
sebit de sensibili şi trebuie protejaţi în cursul dezinsecţiilor.
2. Ploşniţele: se găsesc în crăpăturile patului sau mobilierului; muşcăturile
apar dispuse liniar sau grupat. Urticaria papuloasă este o leziune caracteristică
muşcăturii de ploşniţă (Cimex lectularius). O insectă strins înrudită cu ploşniţa, gândacul
lipitoare, atacă omul tot mai frecvent. Muşcătura sa este dureroasă.
3. Căpuşele: sunt contractate de obicei prin atingerea cu tufişuri sau arbuşti.
Căpuşele pot transmite febra Munţilor Stâncoşi, boala Lyme, febra recurentă şi
ehrlichioza.

113
4. Chiggers sau larvele roşii: acestea sunt larve ale unor artropode
trombiculide. Puţinele specii, răspîndite în anumite ţări şi de obicei, în habitate
restrânse şi cunoscute (de exemplu, tufişurile de fructe de pădure, crânguri, poieni,
ferme de pui), atacă oamenii, frecvent în regiunile din jurul taliei, pe glezne sau la
nivelul plicilor, producînd, după câteva ore, papule eritematoase şi intens pruriginoase.
Larvele roşii pot fi văzute uneori, în centrul acestor papule, dacă nu au fost escoriate
prin grataj.
5. Căpuşele de pasăre: mai mari decât chiggers, căpuşele de pasăre
infestează porumbarele sau cuiburile de păsări de sub streşini. Muşcăturile sunt
multiple, situate oriunde pe corp. Aparatele de aer condiţionat pot aspira căpuşele de
pasăre, infestând astfel ocupanţii încăperii. Căpuşele de şoarece sau de şobolan pot
produce efecte similare. Diagnosticul exact (căpuşă de pasăre, de rozătoare sau de
covor) poate fi uşor trecut cu vederea, pacientul fiind tratat pentru alte dermatoze.
6. Acarieni în produsele depozitate: aceştia sunt albi şi aproape invizibili şi
infestează produse cum ar fi vanilia, zahărul, paiele, bumbacul sau cerealele, Persoanele
care manipulează aceste produse pot fi atacate, mai ales pe mâini şi antebraţe şi uneori,
pe picioare. Infestarea produce uneori, dermatită generalizată.
7. Omizile de molie cu peri iritanţi: perii de pe coconi sunt purtaţi de curenţii
de aer sau de moliile în curs de formare, producând crize severe şi deseori sezoniere,
la apariţia în masă. În estul SUA, agentul cauzal este molia ţigănească.
8. Tungiaza: Tungiaza se datorează unui purice numit Tunga penetrans, care
se găseşte în Africa, lndiile Vestice, în America de Sud şi Centrală. Femela sapă galerii
sub piele, se hrăneşte cu sânge, creşte în dimensiuni până la 0,5 cm, apoi îşi elimină
ouăle pe pământ. Pot rezulta ulceraţii, limfangită, gangrena şi septicemie, uneori cu
efecte letale. Sprayul cu clorură de etil aplicat pe leziune omoară insecta. De obicei, se
efectuează excizia chirurgicală simplă. Dezinfectarea trebuie completată cu insecticid
aplicat pe teren.
Diagnostic diferenţial
Artropodele vor fi incluse în diagnosticul diferenţial al oricărei leziuni cutanate
cu simptomele prezentate mai sus.
Profilaxie
Infestările cu artropode se previn cel mai bine, prin evitarea regiunilor
contaminate, igienă personală şi dezinfectarea hainelor, lenjeriei de pat sau mobilierului,

114
aşa cum s-a arătat mai sus. Chiggers, ploşniţele şi S. scabiei pot fi eradicate prin
aplicarea de lindan (Kwell, Scabene) pe scalp şi pe haine (nu este necesară
îndepărtarea hainelor). Benzoatul de benzil şi dimetilftalatul sunt excelente acaricide;
îmbrăcămintea va fi impregnată prin pulverizare sau prin înmuiere într-o emulsie
spumantă.
Tratament
Artropodele vii vor fi îndepărtate cu grijă, cu ajutorul unei pensete, după
aplicarea de alcool şi păstrate în alcool pentru identificare. În regiunile endemice pentru
febra Munţilor Stâncoşi, căpuşele nu vor fi îndepărtate cu degetele, deoarece pot
produce infecţii. Loţiunile sau cremele cu corticosteroizi sunt utile. Loţiunea cu
calamină sau pansamentele umede reci sunt întotdeauna adecvate. Dacă se
suspectează o infecţie secundară, se pot utiliza antibiotice de uz topic. Leziunile
persistente localizate pot fi tratate cu corticosteroizi intralezional. Cremele care conţin
anestezice locale nu sunt foarte eficiente şi pot fi alergizante. Înţepăturile produse de
numeroasele artropode pot fi calmate prin aplicarea de pudră de papaină (Adolph's Meat
Tenderizer) amestecată cu apă sau clorură de aluminiu hexahidrat (Xerac AC).
Pentm pacienţii cu risc de anafilaxie sunt disponibile extracte de venin de albină
şi numeroase tipuri de viespi, în vederea imunoterapiei, dar sunt costisitoare. Cu toate
acestea, tratamentul este recomandabil, deoarece anual, în SUA se înregistrează 50-
100 de decese datorate acestei cauze.

Noduli inflamatori

Eritema nodosum (Eritemul nodos)

Caracteristici esenţiale
 Noduli roşii dureroşi, neulceraţi, pe feţele anterioare ale membrelor inferioare.
 Regresie lentă, în decurs de câteva săptămâni, până la aspectul unor contuzii.
 Sînt afectate predominant femeile.
 Unele cazuri sunt asociate infecţiilor sau sensibilităţii la medicamente.
Date generale

115
Eritemul nodos reprezintă un complex de simplome caracterizat prin noduli
sensibili, eritematoşi, care apar, cel mai frecvent, pe suprafeţele de extensie ale
membrelor inferioare. Durează de obicei, circa 6 săptămâni şi pot recidiva. Boala poate
fi asociată cu diverse infecţii, streptococii, coccidiomicoză primară, alte infecţii fungice
profunde, tuberculoză, infecţii cu Yersinia pseudotuberculosis şi Yersinia enterocolitica,
sifilis. Poate însoţi leucemia, sarcoidoza, febra reumatoidă sau afecţiunile inflamatorii
intestinale. Eritemul nodos poate fi asociat cu sarcina sau cu folosirea contraceptivelor
orale sau altor medicamente.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: tumefacţiile sunt deosebit de dureroase şi pot fi
precedate de febră, modificarea stării generale şi artralgii. Cel mai adesea sunt
localizate pe suprafeţele anterioare ale gambelor, dar pot să apară (rareori) pe braţe,
trunchi sau faţă. Leziunile cu un diametru de 1-10 cm sunt iniţial roz sau roşii; odată cu
începerea regresiei, pot fi observate toate nuanţele caracteristice unei echimoze.
B. Investigaţii paraclinice: evidenţierea paniculitei septale la examenul
histologic este caracteristică pentru eritemul nodos, în rest modificările de laborator sunt
cele ale bolii asociate.
Diagnostic diferenţial
Eritema induratum apare pe suprafeţele posterioare ale membrului inferior şi
poate fi însoţit de ulceraţii. Vasculita nodulară este localizată de obicei, pe gambe.
Eritemul polimorf are o distribuţie generalizată. Paniculita lupică se prezintă cu noduli
dureroşi pe fese şi feţele posterioare ale braţelor, vindecându-se cu cicatrici deprimate.
În stadiile tardive, eritemul nodos trebuie diferenţiat de echimozele şi contuziile simple.
Tratament
A. Măsuri generale: în primul rând, trebuie identificată şi tratată cauza
subiacentă, de exemplu o infecţie sistemică sau o toxină exogenă. Terapia iniţială
constă în antiinflamatorii nesteroidiene, în dozele uzuale. În multe cazuri, soluţia
saturată de iodură de potasiu, 5-15 picături de trei ori pe zi, duce la involuţia rapidă a
leziunilor. Efectele secundare ale iodurii de potasiu sunt: salivaţie abundentă,
tumefacţia glandelor salivare şi cefalee. Dacă leziunile sunt foarte dureroase este
indicat repausul total la pat. Tratamentul sistemic al leziunilor poate include
corticosteroizii (vezi Capitolul 26), exceptând cazurile în care aceştia sunt contraindicaţi
de infecţia asociată; salicitaţii sunt utili timp de câteva zile, în stadiul dureros acut.

116
B. Tratamentul local: De obicei, nu este necesar. Compresele calde sau reci
pot fi de ajutor.
Prognostic
De obicei, leziunile dispar după circa 6 săptămîni, dar pot recidiva.

Furunculul; Furunculul antracoid

Caracteristici esenţiale
 Tumefierea inflamalorie, extrem de dureroasă, a unui folicul pilos, cu formarea
unui abces.
 Uneori, sunt prezente afecţiuni predispozante (diabet zaharat, SIDA, utilizarea
de droguri injectabile).
 Agentul cauzal este Staphylococcus aureus coagulazo-pozitiv.
Date generale
Furunculul este o infecţie profundă (abces) care afectează întregul folicul pilos
şi ţesutul subcutanat adiacent. Localizările cele mai frecvente sunt zonele păroase
expuse la iritaţie şi fricţiune, presiune, umezeală sau la acţiunea ocluzivă a produselor
petroliere. Leziunile fiind autoinoculabile, sunt deseori multiple. De obicei, o investigaţie
amănunţită nu decelează cauze predispozante; totuşi, diabetul zaharat (în special
insulino-dependent), utilizarea de droguri injectabile, injecţiile alergizante şi infecţia HIV
cresc riscul de infecţie stafilococică, prin creşterea ratei de purtători nazali.
Furunculul antracoid constă din mai multe furuncule care se dezvoltă în foliculi
piloşi învecinaţi şi confluează, formând un conglomerat profund, cu multiple puncte de
drenaj.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: durerea, spontană şi la palpare, poate fi deosebit de
intensă. Abcesul folicuiar este rotunjit sau conic. Acesta creşte progresiv, devine
fluctuent, apoi se ramoleşte şi se deschide spontan, după câteva zile până la 1-2
săptămâni de evoluţie, eliminând un amestec de ţesut necrotic şi puroi. Uneori,
inflamaţia cedează înainte de apariţia necrozei. Infecţia ţesutului moale periunghial
(perionixisul) se poate datora, atunci când este acută, stafilococilor. Este o varietate de
furuncul. Pot fi implicate şi alte microorganisme, printre care candida sau herpes
simplex (panariţiul herpetic).

117
B. Investigaţii paraclinice: Poate fi decelată o uşoară leucocitoză, leucograma
este însă, rareori necesară. Deşi, în majoritatea cazurilor, agentul cauzal este S. aureus,
se vor efectua culturi din puroi, in special la pacienţii cu compromitere imunitară, pentru
a elimina din etiologie S. aureus rezistent la meticilină şi alte bacterii. În cazul infecţiilor
cutanate recidivante, culturile depozitelor narinare identifică purtătorii cronici de
stafilococi.
Diagnostic diferenţial
Entitatea cea mai frecvent inclusă în diagnosticul diferenţial este chistul
epidermic suprainfectat, care devine brusc eritematos, dureros şi creşte mult în
dimensiuni, în decurs de una până la câteva zile. Antecedentele de chist cu aceeaşi
localizare, prezenţa unei fistule, precum şi prezenţa în loc de puroi a unui conţinut alb-
brânzos şi fetid, ajută la stabilirea diagnosticului. Tinea profunda (dermatofiţia
foliculului pilos) poate simula furunculoza recidivantă. Furunculele mai trebuie
diferenţiate de infecţiile micotice profunde, cum ar fi sporotricoza (frecventă la grădinari)
şi blastomicoza, de alte infecţii bacteriene, cum ar fi antraxul sau tularemia (rară) şi de
acneea chistică. Hidrosadenita supurată se manifestă prin abcese dureroase sterile,
recidivante, la nivelul axilei, regiunii inghinale, feselor sau submamar. Diagnosticul este
sugerat de prezenţa unor cicatrici vechi sau unor traiecte sinuoase, iar culturile sunt
negative.
Complicaţii
Tromboza sinusului cavernos, gravă şi uneori fatală, poate complica
furunculele localizate în porţiunea centrală a buzei superioare sau în vecinătatea
şanţurilor nasolabiale, dacă acestea sunt manipulate de către pacient. În aceste condiţii
pot apărea, de asemenea, (rareori însă) abces perinefretic, osteomielită sau chiar
endocardită.
Tratament
A. Măsuri specifice: Incizia şi drenajul sunt recomandate pentru toate
colecţiile supurate, fiind elementul principal al terapiei. Este indicată administrarea
sistemică de antibiotice (pe baza culturii şi antibiogramei, dacă este posibil).
Dicloxacilina sodică sau cefalexinul, oral, 1 g pe zi în doze divizate, timp de 10 zile, sunt
de asemenea, eficiente. La pacienţii alergici la penicilină, în comunităţile cu populaţie
redusă de stafilococi rezistenţi la critromicină sau dacă germenul izolat este sensibil, se

118
poate administra eritromicină în doze similare. Ciprofîoxacinul, 500 mg de două ori pe
zi, este eficient pe stafilococii rezistenţi la alte antibiotice.
Furunculoza recidivantă se tratează eficient utilizând o combinaţie de
dicloxacilină, 250-500 mg de patru ori pe zi, timp de 2-4 săptămâni, şi rifampicină, 300
mg de două ori pe zi, timp de 5 zile. Membrii familiei şi persoanele cu care pacientul
vine în contact intim, necesită investigaţii pentru decelarea stării de purtător de stafilococ,
şi eventual, tratament. Aplicarea de mupirocin 2% în nări, axilar şi anogenital, de trei ori
pe zi, timp de 5-7 zile, elimină starea de purtător. Mupirocinul poate fi iritant în cazul
aplicării intranazale.
B. Măsuri locale: porţiunea afectată se imobilizează, se evită manipulările
excesive ale zonelor inflamate. Pentru „localizarea" leziunilor extinse, se aplică
comprese cu apă caldă. Incizia chirurgicală şi debridarea se efectuează după ce
leziunile s-au „maturizat". Perionixisul stafilococic acut nu necesită incizie şi drenaj. Cu
ajutorul unei spatule metalice plate sau unui beţişor de lemn ascuţit se îndepărtează
pieliţa unghiei, lăsând astfel, să dreneze leziunea matură. În stadiile iniţiale, chisturile
epidermice suprainfectate pot fi tratate prin injectare de triamcinolon acetonid
perilezional, evitând puncţionarea chistului propriu-zis. Drenarea leziunilor fluctuente
duce la resorbţie rapidă şi diminuarea durerii.
Prognostic
Leziunile recidivante pot chinui pacientul timp de luni sau ani de zile.

Fotodermatita

Caracteristici esenţiale
 Eritem dureros sau pruriginos, edem sau vezicule pe suprafeţele expuse la
soare: faţă, gât, mâini şi „V"-ul decolteului.
 Pleoapele superioare şi regiunea submentonieră sunt cruţate.
Date generale
Fotodermatita este o reacţie inflamatorie cutanată, acută sau cronică, datorată
hipersensibilităţii la lumina solară sau la alte surse de raze actinice, fotosensibilizării
cutanate prin anumite medicamente sau idiosincraziei la lumină actinică, aşa cum se
întâlneşte în unele afecţiuni sistemice, cum ar fi porfiriile şi numeroase afecţiuni

119
ereditare (fenilcetonuria, xeroderma pigmentosum, şi altele). Fotosensibilitatea de
contact poate apărea datorită parfumurilor, antisepticelor sau altor substanţe chimice.
Fotodermatita se manifestă, cel mai frecvent, ca fotosensibililate, tendinţa individului de
a suferi arsuri solare mult mai uşor decât de obicei, sau mai rar, ca fotoalergie, reacţie
imunologică adevărată, cu leziuni papulare sau veziculoase.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: inflamaţia cutanată acută, dacă este severă, se
însoţeşte de durere, febră, tulburări gastrointestinale, alterarea stării generale sau chiar
prostraţie, acest lucru se întâmplă însă rar. Semnele pot: fi eritem, edem, uneori
veziculaţie şi scurgeri de lichid la nivelul zonelor expuse. Deseori apar modificări
pigmentare şi decolarea tegumentului (jupuirea). Cheia stabilirii diagnosticului o
reprezintă localizarea erupţiei pe zonele expuse la lumină, deşi în timp, erupţia se poate
generaliza, afectând chiar şi zonele protejate. În erupţia polimorfă ereditară la lumină,
buzele sunt de obicei afectate; se întâlneşte la persoanele cu descendenţă
americană.
B. Investigaţii paraclinice: analizele de sânge şi urină nu sunt utile pentru
diagnostic, decât dacă se suspectează porfirie cutanată tardivă (în cazul prezenţei
flictenelor, cicatricilor, miliariei, chisturi albe cu diametrul de 1-2 mm , fragilităţii
tegumentare pe feţele dorsale ale mâinilor şi hipertricozei). Testarea fotosensibilităţii
poate fi necesară pentru a stabili lungimile de undă (lumină ultravioletă cu lungime de
undă mare sau medie sau lumină vizibilă) nocive.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial cuprinde o listă lungă. Dacă nu există antecedente clare
de utilizare topică sau sistemică a unui medicament fotosensibilizant, iar erupţia este
persistentă, sunt necesare investigaţii amănunţite, inclusiv biopsie şi testare la lumină.
Fotodermatita trebuie diferenţiată de dermatita de contact, care poate apărea datorită
uneia dintre numeroasele substanţe conţinute în loţiunile şi uleiurile de bronzat, aceasta
având frecvent, o distribuţie similară. De asemenea, sensibilitatea la radiaţii actinice poate
face parte dintr-o afecţiune mai gravă, cum ar fi porfiria cutanea tarda, diverse alte porfirii
sau lupusul eritematos. Aceste afecţiuni sunt diagnosticate pe baza analizelor de sânge
şi urină. Protoporfiria eritropoietică este o afecţiune rară a copilăriei, iar pelagra se
întâlneşte rareori în SUA. Fenotiazinele, sulfonele, clorotiazidele, griseofulvina,
sulfonilureea, AINS şi unele antibiotice (de exemplu unele tetracicline) pot induce

120
fotosensibilizarea tegumentelor. Erupţia polimorfa la lumină este o fotodermatită
idiopatică foarte frecventă, care afectează ambele sexe în mod egal şi care debutează
în a treia sau a patra decadă de viaţă, exceptând nativii americani, la care debutează, de
obicei, în copilărie. Erupţia polimorfă la lumină este o afecţiune cronică, cu episoade
tranzitorii de remisiune spontană; riscul de a dezvolta lupus eritematos sistemic sau alte
boli autoimune este neglijabil. Spectrul activ interesează lungimile de undă (sub 320 nm)
scurte, dar se poate extinde spre lungimi de undă mai mari (320-400 nm).
Complicaţii
Unele persoane continuă să reacţioneze cronic la lumină, chiar dacă aparent
nu mai sunt expuse la medicamente fotosensibilizante sau fototoxice.
Profilaxie
Deşi ecranele solare sunt utile şi trebuie folosite de către persoanele cu
fotosensibilitate, unii pacienţi pot reacţiona la cantităţi atât de mici de energie, încât
ecranele solare singure nu sunt suficiente. Înainte de expunerea la soare se pot aplica
agenţi-ecran (de exemplu preparatele care conţin PABA şi oxibenzon sau dioxibenzon),
deşi chiar PABA şi benzofenonele produc uneori, fotosensibilizare sau dermatită alergică
de contact. Există numeroase ecrane solare fără PABA, foarte eficiente. Ecranele solare
asigură însă, protecţie maximă împotriva UVB cu lungime de undă medie, care produc
arsuri şi nu împotriva razelor UVA cu lungime de undă mare, care „bronzează", acestea
din urmă fiind, în majoritatea cazurilor, asociate fototoxicităţii induse medicamentos. Se
vor folosi ecrane solare cu un FPS de cel puţin 30-50.
Tratament
A. Măsuri specifice: în caz de fotoalergie, trebuie suspectate în primul rând
medicamentele, chiar dacă cel în cauză (cum ar fi hidroclorotiazida) este folosit de luni
de zile.
B. Măsuri locale: dacă erupţia este veziculoasă şi zemuindă, tratamentul este
similar celui pentru dermatită acută, folosind pansamente umede, răcoritoare şi
calmante. Se vor utiliza ecrane solare, aşa cum este descris mai sus. Steroizii topici de
putere medie sau mare au o utilitate limitată în reacţiile fototoxice, dar sunt indicaţi în
erupţia polimorfă la lumină şi în reacţiile fotoalergice. Pentru evitarea efectelor
secundare ale steroizilor puternici, este necesară o monitorizare atentă la intervale de 2
săptămâni, mai ales în situaţia afectării feţei.

121
C. Măsuri sistemice: aspirina este indicată pentru combaterea febrei şi durerii
din arsurile solare, întrucât se pare că prostaglandinele sunt implicate în patogenia
eritemului iniţial. În reacţiile severe de fotosensibilitate, poate fi necesară corticoterapia
sistemică, în dozele descrise la dermatita acută de contact. În rest, diferitele
fotodermatoze vor fi tratate specific. PUVA (psoralen plus UVA) este deosebit de
important în erupţia polimorfă la lumină şi în alte afecţiuni fotosensibilizante idiopatice.
De obicei, se administrează sub strictă supraveghere, utilizând un fotosensibilizator
(psoralen) şi surse de lumină artificială sau lumină solară; steroizii sistemici sunt rareori
necesari pentru controlul episoadelor acute. Înainte de tratament se va efectua un
examen oftalmologic, iar după ingestia de psoralen se recomandă protecţia cu ochelari
de soare, timp de 24 de ore. Pacienţii cu fotosensibilitate severă necesită terapie
imunosupresoare cu azatioprină, în doze de 50-150 mg/zi.
Prognostic
Cele mai frecvente reacţii fototoxice sunt de obicei benigne şi autolimitate,
exceptând cazurile cu arsuri severe sau asociate unei afecţiuni grave. Erupţia polimorfă
la lumină şi unele cazuri de fotoalergie pot persista ani de zile.

Leziuni ulcerative

Leziuni de decubit (Escarele)

Leziunile de decubit sunt un tip special de ulceraţii, cauzate de insuficienţa


afluxului sanguin şi nutriţiei tisulare, ca urmare a presiunii prelungite exercitate de
proeminenţele osoase sau cartilaginoase. Cel mai frecvent afectate sunt tegumentele
de la nivelul bazinului, dar ulceraţiile de decubit pot fi întâlnite şi pe ceafa, urechi, coate,
călcâie sau glezne. Apar de obicei, la pacienţii vârstnici, paralizaţi, debilitaţi sau
inconştienţi. Ulceraţiile pot fi complicate de infecţii uşoare.
Diagnostic diferenţial
În cazul pacienţilor imunocompromişi, se va suspecta infecţia cu herpes simplex,
mai ales dacă ulceraţia prezintă margini dantelate, rezultate în urma eroziunilor
veziculelor herpetice. Rareori, leziunile ulcerative din regiunea perianală, reprezintă
neoplasme cutanate. Ulceraţiile cu expansiune rapidă pot reprezenta piodermita

122
gangrenoasă, asociată unei afecţiuni inflamatorii intestinale. Ectima gangrenoasă este
o leziune ulcerativă, cauzată frecvent de Pseudomonas şi care apare la pacienţii cu
neutropenie. Toate leziunile ulcerative vor fi supuse examenului biopsie şi însămânţării
pe medii de cultură, dacă sunt suspecte sau dacă nu se vindecă corespunzător.
Profilaxie
O îngrijire bună, o nutriţie adecvată şi menţinerea igienei tegumentare sunt
măsuri profilactice importante. Tegumentele şi lenjeria de pat vor fi menţinute curate şi
uscate. Pacienţii imobilizaţi la pat, paralizaţi, muribunzi, comatoşi sau care prezintă
incontinenţă, fiind predispuşi la apariţia ulcerelor de decubit, trebuie întorşi frecvent (cel
puţin din oră în oră) şi examinaţi în punctele de presiune, pentru decelarea unor
eventuale mici zone eritematoase şi sensibile. Orarele scrise pot fi foarte utile. Saltelele
cu apă, pernele de cauciuc, saltelele cu presiune alternantă şi saltelele din spumă
papilară groasă sunt utile în prevenirea şi tratarea leziunilor. Nu se vor utiliza „colaci".
Tratament
Există un număr mare de tratamente şi protocoale pentru ulcerele de decubit.
Pe leziunile incipiente se aplică pudre cu antibiotic şi bandaj absorbant adeziv
(Gelfoam). Odată curăţate, leziunile pot fi tratate cu pansamente hidrocoloidale, cum ar
fi Duo-Derm. Leziunile instalate necesită intervenţie chirurgicală, în vederea debridării şi
curăţării, urmate de pansare. Salteaua din spumă expandată amplasată sub pacient
poate fi, în unele cazuri, cea mai bună soluţie. Aceasta trebuie spălată des. În general,
nu se recomandă utilizarea antisepticelor de uz topic.

Ulcerele membrelor inferioare secundare insuficienţei venoase

Caracteristici esenţiale
 Antecedente de varice, tromboflebilă sau sindrom postflebitic.
 Ulceraţii neregulate situate frecvent, pe faţa medială a gambelor, deasupra
maleolei.
 Diagnosticul este susţinut de prezenţa edemului membrelor inferioare,
varicozităţilor, hiperpigmentaţiei şi unor zone eritemato-scuamoase (dermatita
de stază), ca şi a cicatricilor unor ulceraţii mai vechi.
Date generale

123
Pacienţii cu risc sunt cei cu antecedente de insuficienţă venoasă, datorată fie
varicozităţilor evidente, fie unor episoade de tromboflebită sau cei la care este prezentă
imobilizarea grupelor musculare gambiere (paraplegici etc). Frecvent, ulceraţiile sunt
precedate de apariţia unor zone roşii, pruriginoase, caracteristice dermatitei de stază.
Deoarece insuficienţa venoasă este cauza cea mai frecventă a ulcerului de gambă,
testarea competenţei venoase reprezintă o parte obligatorie a investigaţiilor, chiar în
absenţa modificărilor sugestive pentru insuficienţa venoasă.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: în tabloul clasic, edemul cronic este urmat de
dermatită, adesea pruriginoasă. Ulterior vor apărea hiperpigmentaţie, soluţii de
continuitate tegumentară şi în final, scleroza tegumentelor gambiere. Baza ulceraţiei
poate fi curată, dar deseori este acoperită de o crustă galbenă de fibrină, necesitând
tratament chirurgical. Ulceraţiile care apar pe laba piciorului, degetele de la picioare sau
deasupra genunchilor, se datorează altor afecţiuni.
B. Investigaţii paraclinice: evaluarea amănunţită a sistemului vascular
(inclusiv măsurarea indicelui maleolo-brahial) este esenţială. De obicei, explorarea cu
ultrasunete (Doppler) şi reografia luminoasă sunt suficiente (exceptând diabeticii) pentru
diagnosticarea celor mai frecvente ulcere gambiere de cauză vasculară.
Diagnostic diferenţial
Include vasculita, piodermia gangrenoasă, ulceraţiile arteriale, infecţiile,
traumatismele, muşcăturile de insecte (păianjeni) şi anemia eu celule în seceră. Dacă
diagnosticul este incert, poate fi necesară biopsia prin puncţie din marginea (nu din baza)
leziunii.
Profilaxie
Cea mai importantă măsură profilactică este purtarea de ciorapi compresivi, în
vederea diminuării edemului. Compresiunea trebuie să realizeze o presiune de 30
mmHg sub genunchi şi de 40 mmHg la gleznă. Ciorapii compresivi nu vor fi utilizaţi de
pacienţii cu insuficienţă arterială cu indice maleolo-brahial mai mic de 0,7. Dispozitivele
de compresie pneumatică secvenţială pot aduce mari beneficii.
Tratament
A. Măsuri locale: instituirea terapiei de compresie este precedată de curăţarea
ulcerului. Pacientul este instruit să cureţe zilnic baza leziunii, cu ser fiziologic sau
preparate cum ar fi Saf-clens, Cara-klenz. Se îndepărtează crusta galbenă de fibrină cu

124
o chiuretă sau cu o forfecuţă sub anestezie locală, dacă zona este foarte dureroasă.
Odată curăţată baza, ulcerul se tratează cu metronidazol gel, pentru reducerea
populaţiei bacteriene şi mirosului. Pe toate zonele de dermatită eritematoasă se aplică
un unguent cortizonic de putere medie sau mare. Ulcerul se acoperă cu un pansament
ocluziv hidroactiv (Duoderm sau Cutinova) sau cu spumă de poliuretan (Allevyn),
peste care se aplică o cizmă din pastă de zinc Unna. Aceasta se schimbă săptămânal.
Ulcerul începe să se vindece în decurs de câteva săptămâni, vindecarea fiind completă
după 2-3 luni. Unele ulceraţii necesită aplicarea de grefe. Deseori, grefele cu grosime
totală sau parţială nu prind, grefele ciupite (mici porţiuni de piele obţinute prin răzuire)
fiind mai indicate. Grefele obţinute prin cultura celulelor epidermice, deşi scumpe, sunt
uneori eficiente la pacienţii la care celelalte tratamente au eşuat.
B. Tratamentul sistemic: dacă ulcerul este însoţit de celulită, este indicată
antibioterapia sistemică. Sunt eficiente atât dicloxacilina oral, 250 mg de patru ori pe zi,
cât şi ciprofloxacina, 500 mg oral, de două ori pe zi.
Prognostic
Asocierea ciorapilor de compresiune cu noile tipuri de pansamente, permite
ulcerelor de stază să se vindece în decurs de câteva săptămâni sau luni. Noile
modalităţi par a fi eficiente chiar şi în cazurile recalcitrante. Controlul permanent al
edemelor este esenţial pentru prevenirea recidivei.

II. Afecţiuni dermatologice diverse

Afecţiuni pigmentare

Deşi culoarea pielii poate fi modificată în cursul a numeroase afecţiuni şi de


către diferiţi agenţi, în majoritatea cazurilor hipo sau hiperpigmentarea se datorează
unei afecţiuni inflamatorii, cum ar fi acneea sau dermatita atopică.
O parte dintre afecţiunile pigmentare apar în urma expunerii la pigmenţi exogeni, între
acestea se numără: carotenemia, argiria, depunerea altor metale (aurul, în cazul
administrării cronice din artrita reumatoidă) sau tatuajele. Alte afecţiuni pigmentare
endogene sunt datorate unor substanţe metabolice, printre care: hemosiderina (fier), în
procesele purpurice, acidul homogentisic în ocronoză, pigmenţii biliari, carotenii.

125
Clasificare
In primul rând, se va stabili dacă afecţiunea este o hipo sau o hiperpigmentaţie,
adică o diminuare sau o accentuare a culorii normale a pielii. Ambele pot fi primare sau
secundare altor afecţiuni.
A. Afecţiuni pigmentare primare
1. Hiperpigmentaţia: afecţiunile care fac parte din acestă categorie sunt
modificări nevice, congenitale sau dobândite, incluzând: nevii pigmentari, petele
mongoloide, incontinentia pigmenti, efelidele (pistruii juvenili) şi lentiginele (pistruii senili).
Hiperpigmentaţia mai apare în melanoza arsenicală sau în asociere cu boala Addison
(datorată absenţei inhibării sintezei hipofizare de MSH de către cortisol). Pistruii axilari şi
punctele „cafe au lait", pot fi întâlnite în neurofibromatoză. Melasma (cloasma) constă
în apariţia unor hiperpigmentări faciale, de obicei ca efect direct al hormonilor steroizi,
estrogeni şi proges-teron, asupra unor clone de melanocite predispuse. Apare nu
numai în cursul sarcinii, ci şi la 30-50% dintre femeile care utilizează contraceptive
orale.
2. Hipopigmentaţia şi depigmentarea: afecţiunile din această categorie
sunt: vitiligo, albinismul şi piebaldismul. În vitiligo, celulele pigmentare (melanocitele)
sunt distruse. Cu cât numărul de melanocite este mai mic, cu atât pierderea de pigment
este mai mare. Vitiligo, prezent la aproximativ 1% din populaţie, poate asocia
hipertiroidism sau hipotiroidism, anemie pernicioasă, diabet zaharat sau boală Addison.
Albinismul reprezintă un număr de trăsături diferite, determinate genetic, cu fenotipuri
diferite. Se transmite autosomal dominant sau recesiv şi afectează frecvent, ochii şi
vederea. Piebaldismul, o hipomelanoză localizată, caracterizată prin prezenţa unei şuviţe
albe de păr pe frunte, se transmite autosomal dominant şi în unele cazuri, asociază
anomalii neurologice. Pete hipopigmentare de forma unor frunze de frasin, pot fi întâlnite
în scleroza tuberoasă. Halourile hipopigmentate sunt frecvent prezente în jurul nevilor,
putând să apară şi în jurul melanoamelor.
B. Afecţiuni pigmentare secundare
Orice leziune a pielii (iritaţie, alergie, infecţie, escoriaţie, arsură sau
tratamente dermatologice, cum ar fi exfoliantele chimice sau azotul lichid) pot duce la
hiper sau hipopigmentaţie. Câteva afecţiuni cu importanţă clinică sunt descrise mai
jos:

126
1. Hiperpigmentaţia: Tipul cel mai frecvent de hiperpigmentaţie secundară
apare consecutiv unei alte afecţiuni dermatologice, cum ar fi acneea şi se întîlneşte în
general, ia perosanele cu piele închisă la culoare. Poartă numele de hiperpigmentaţie
postinflamatorie. Hiperpigmentaţia Berloque se datorează fototoxicităţii uleiurilor
esenţiale din parfumuri. Hiperpigmentări similare au fost observate în cursul reacţiilor
fototoxice la substanţele chimice din coaja de lămâie sau alte citrice şi la frunzele de
ţelină. Pigmentarea poate fi produsă de anumite medicamente, de exemplu clorochină,
clorpromazină, minociclină sau amiodaronă. Peroxidul de benzoil, tretinoinul şi
fluorouracilul topic pot induce hiperpigmentare. Alte cauze sunt erupţiile
medicamentoase la fenolftaleina din laxative, la barbiturice sau tetracicline.
2. Hipopigmentaţia: Leucodermia poate apărea ca o complicaţie a dermatitei
atopice, lichenului plan, psoriazisului, lupusului eritematos discoid şi lichenului simplex
cronic. O atenţie deosebită impune folosirea azotului lichid la pacienţii cu ten închis,
întrucât se pot produce hipopigmentaţii sau depigmentări, uneori definitive. Injecţiile
intralezionale sau intraarticulare de corticosteroizi în concentraţii mari pot şi ele produce
hipopigmentaţie localizată temporară.
Diagnostic diferenţial
Trebuie diferenţiată lipsa reală de pigment, de pseudoacromia, din tinea
versicolor, pitiriasis simplex şi dermatita seboreică. Investigarea modificărilor
pigmentare la pacienţii de rasă caucaziană este ajutată de lumina Wood, care
accentuează pigmentaţia epidermică, permiţând evidenţierea hipopigmentărilor.
Complicaţii
Keratozele actinice şi neoplasmele cutanate au o probabilitate crescută de
apariţie la persoanele cu vitiligo sau albinism. Vitiligo extins şi alte tipuri de hipo sau
hiperpigmentare pot produce traume emoţionale severe, în special la cei care, în mod
natural, au pielea mai închisă la culoare.
Tratament şi prognostic
A. Hiperpigmentaţia: preparatele terapeutice decolorante sunt, în general, pe
bază de hidrochinonă. Ocazional, au fost semnalate reacţii secundare neaşteptate ca
hipopigmentaţii, hiperpigmentaţii sau chiar ocronoză şi miliarie pigmentată, în special
în cazul utilizării prelungite.
Rolul expunerii la ultraviolete ca factor declanşator sau favorizant în afecţiunile
hiperpigmentare, nu poate fi scos în evidenţă, astfel de expuneri trebuind doar evitate.

127
Melasma, efelidele şi hiperpigmentaţia postinflamatorie pot fi tratate, cu rezultate
variabile, cu hidrochinonă 3-4% cremă, gel sau soluţie şi ecran solar cu FPS 15.
Solaquin Forte conţine atât hidrochinonă, cât şi un ecran solar. Se poate asocia tretinoin
cremă, 0,025-0,05%. Melasma superficială răspunde bine, dar în cazul depunerii
predominant dermice a pigmentului (nu se accentuează la lumină Wood), prognosticul
este nefavorabil. Tratamentul presupune luni de zile şi necesită evitarea luminii solare.
Hiperpigmentaţia recidivează frecvent, în cazul în care tegumentul este expus la lumină
solară, fără a fi protejat de un ecran puternic. Lentiginele solare beneficiază de aplicaţii
cu azot lichid şi de noile lasere cu lumină verde. Conform unor studii cu grup martor,
tretinoinul cremă 0,1 %, utilizat pe o perioadă de 10 luni, atenuează lentiginele solare
(petele hepatice), maculele faciale hiperpigmentale ale asiaticilor şi hiperpigmentaţia
postinflamatorie a negrilor. Pentru îndepărtarea pigmenţilor epidermici şi dermici, la
cazurile care nu răspund la tratamentul medicamentos, sunt disponibile în prezent, noi
sisteme laser.
B. Hipopigmentaţia: dispariţia pigmentului este permanentă în toate formele
de albinism; refacerea spontană a pigmentului în vitiligo este rară; în hipopigmentările
secundare, repigmentarea poate apărea spontan. Produsele cosmetice, cum sunt
Covermark şi Dermablend, sunt foarte eficiente pentru acoperirea petelor inestetice.
Tratamentul pentru vitiligo este îndelungat şi incomod, pacientul trebuind să fie foarte
motivat. Dacă interesează mai puţin de 20% din tegument (cele mai multe cazuri), se
foloseşte metoxsalen topic, 0,1 % în etanol şi propilen glicol sau în Acid Mantie cremă
sau Unibase, cu expunerea precaută la ultraviolete cu lungime de undă mare (UVA),
urmată de spălare minuţioasă şi aplicarea unui ecran solar cu FPS 15. Dacă afectează
20-25% din tegument, cel mai indicat este metoxsalenul oral, 0,6 mg/kg, administrat cu
2 ore înainte de expunerea la UVA. Răspunsuri fototoxice severe (arsuri) pot să apară
la administrarea de psoralen (oral sau topic), plus UVA. Cel mai bine răspund faţa şi
porţiunea superioară a pieptului; vârfurile degetelor şi regiunea genitală nu răspund
deloc. Frecvent, sunt necesari ani întregi de tratament. Noile tehnici, cu autogrefe
epidermice şi epiderm de cultură, în asociere cu PUVA, aduc speranţe pentru
corectarea chirurgicală a vitiligo, cu risc foarte mic de apariţie a cicatricilor. Pentru
tratamentul vitiligo, au fost recomandaţi corticosteroizii topici puternici, utilizaţi timp de
10 zile consecutiv, apoi 10 zile pauză, cu repetarea ciclului.

128
Alopecia (Chelia, calviţia)

Alopecia datorată cicatricilor


Alopecia cicatricială se poate instala după traumatisme chimice sau fizice,
lichen plan pilar, infecţii bacteriene sau fungice severe, herpes zoster sever, lupus
eritematos discoid cronic sever, sclerodermie şi expunere excesivă la radiaţii ionizante.
Cauza este deseori, sugerată de antecedente, distribuţia zonelor cu alopecie sau de
aspectul pielii, ca în lupusul eritematos. Biopsia este utilă în diagnosticul alopeciei
cicatriciale, dar probele trebuie recoltate din marginile active şi nu din zona centrală.
Alopeciile cicatriciale sunt ireversibile. Este important ca procesul cicatricial să fie
diagnosticat şi tratat, cât mai precoce.
Alopecia de alte cauze (necicatricială)
Alopecia necicatricială poate apărea în asociere cu diferite afecţiuni sistemice,
cum ar fi: lupusul eritematos, sifilisul secundar, hiper sau hipotiroidismul, anemia
feriprivă şi insuficienţa hipofizară. Singurul tratament necesar este controlul prompt şi
adecvat al afecţiunii subiacente, caz în care alopecia poate fi reversibilă.
Alopecia androgenică, forma cea mai frecventă, se grefează pe o predispoziţie
genetică. Modificările iniţiale interesează zona anterioară a scalpului, de o parte şi de alta
a „vârfului de văduvă". Extinderea calviţiei este variabilă şi imprevizibilă. Rogaine Extra
Strength, o soluţie care conţine 50 mg/ml minoxidil, este disponibilă fără prescripţie
medicală. Cele mai bune rezultate se obţin la pacienţii sub 50 de ani, în cazurile cu
debut recent (<5 ani) şi interesare limitată în suprafaţă. Aproximativ 40% din pacienţii
trataţi prin aplicaţii de două ori pe zi, timp de un an, prezintă creşteri ale părului
moderate până Ia abundente.
La femei, pierderea părului sau rărirea acestuia, are aceleaşi cauze ca alopecia
comună la bărbaţi (alopecie androgenică) şi beneficiază de tratament cu minoxidil
(Rogaine). O serie de investigaţii, incluzând determinarea testosteronului seric,
DHEAS, fierului şi capacităţii totale de legare a acestuia, testele funcţionale tiroidiene şi
hemoleucograma completă, identifică majoritatea celorlalte cauze de rărire a părului ia
femei înainte de menopauză. Femeile care se plâng de rărirea părului, dar prezintă
puţine semne de alopecie, necesită supraveghere, deoarece se poate pierde mai mult
de 50% din părul scalpului, înainte ca medicul să remarce acest lucru.

129
Efluviul telogenic este o creştere tranzitorie a numărului de fire de păr în faza
telogenică (de repaus) a ciclului de creştere. Acesta poate să apară spontan sau
postpartum, poate fi precipitat de: curele drastice de slăbire, febră mare, stress prin
intervenţii chirurgicale sau şoc, malnutriţie sau poate fi provocat de contraceptivele
hormonale. Oricare ar fi cauza, efluviul telogenic are, de obicei, o perioadă latentă de 2-
4 luni. În general, prognosticul este bun. Diagnosticul se stabileşte pe seama prezenţei
unui număr mare de fire de păr cu bulb alb, care se îndepărtează cu uşurinţă la o
smulgere uşoară. Numărul de fire de păr pierdute la spălat sau pieptănat depăşeşte
adesea 150 pe zi, faţă de media normală de 70-100. Într-un studiu, cauza majoră a
efluviului telogenic s-a dovedit a fi deficitul de fier, amploarea fenomenului fiind în relaţie
directă cu sideremia.
Alopecia areata nu are o cauză bine cunoscută, dar pare a fi datorată unui
proces imunologic, Aspectul tipic este de zone lipsite de păr, perfect netede şi fără
cicatrici. Se pot observa mici fire de păr, de 2-3 mm lungime, numite „fire de exclamaţie".
Firele de păr în telogen pot fi smulse cu uşurinţă, de la periferia leziunilor active. Uneori
interesează şi barba, sprâncenele sau genele. Afecţiunea se poate extinde la întregul
scalp (alopecia totalis) şi uneori, şi la corp (alopecia universalis). Formele severe se
tratează cu corticosteroizi sistemici, deşi recidivează la întreruperea tratamentului.
Alopecia areata este uneori, asociată cu tiroidita Hashimoto, anemia pernicioasă,
boala Addison sau vitiligo. Corticosteroizii injectaţi intralezional sunt deseori eficienţi în
alopecia areata. Se injectează triamcinolon acetonid cu concentraţia de 2,5-10 mg/ml,
în cantitate de 0,1 ml, la distanţe de 1-2 cm, fără a se depăşi doza totală de 30 mg pe
lună, la adulţi. Antralin 0,5% unguent, aplicat zilnic poate fi o alternativă utilă la unii
pacienţi. Alopecia areata este de obicei, autolimitată cu refacerea completă a părului la
80% dintre pacienţi, unele cazuri însă, ca şi alopecia totalis şi universalis sunt rezistente la
tratament. Atât dinitroclorbenzenul (DNCB) topic, cât şi un alergen topic experimental,
esterul dibutilic al acidului squaric, au fost utilizate în tratamentul alopeciei areata
persistente. Principiul tratamentului constă în a sensibiliza pielea, pentru a aplica apoi,
intermitent, concentraţii mai scăzute, necesare menţinerii unei dermatite uşoare. După
3-6 luni de tratament, la unii pacienţi s-a raportat creşterea remarcabilă a părului. Nu
sunt cunoscute riscurile şi eficacitatea pe termen lung ale acestui tratament. Grupurile
de susţinere pentru pacienţii cu alopecia areata extinsă sunt de foarte mare ajutor. În
tricotilomanie (smulgerea propriului păr), zonele lipsite de păr sunt neregulate, fiind

130
întotdeauna prezente fire de păr în creştere, deoarece persoana nu le poate smulge
decât atunci când devin suficient de lungi. Zonele lipsite de păr sunt frecvent unilaterale,
pe partea mâinii dominante a pacientului. Uneori, acesta nu este conştient de gest.
Alopecia indusă medicamentos devine din ce în ce mai importantă.
Medicamentele incriminate sunt taliu, utilizarea excesivă şi prelungită a vitaminei A,
retinoizii, agenţii antimitotici, anticoagulantele, clofibratele (rareori), medicaţia
anlitiroidiană, contraceptivele orale, trimetadiona, alopurinolul, propranololul,
indometacinul, amfetaminele, salicilaţii, gentamicina şi levodopa. Deşi alopecia indusă
de chimioterapie poate fi foarte deprimantă, trebuie subliniat pentru pacient înainte de
începerea tratamentului, că este întotdeauna reversibilă.

Afecţiuni unghiale

1. Anomalii morfologice ale unghiilor


Clasificare
Afecţiunile unghiilor pot fi (1) locale, (2) congenitale sau ereditare şi (3) asociate unor
boli sistemice sau afecţiuni cutanate generalizate.
A. Afecţiuni locale ale unghiilor
1. Onicoliza (separarea distală a lamei unghiale de patul unghial, de obicei la
degetele de la mâini) este cauzată de expunerea excesivă la apă, săpun, detergenţi,
alcaline sau agenţi kera-tolitici industriali. Infecţiile candidozice ale pliurilor unghiale şi
regiunii subunghiale, produsele pentru întărirea unghiilor sau fotosensibilizarea indusă
medicamentos pot şi ele cauza onicoliza; de asemenea, hiper sau hipotiroidismul şi
psoriazisul.
2. Distorsionarea unghiei apare ca rezultat al unei inflamaţii cronice a matricei
unghiale localizată sub pliul eponichial. Astfel de modificări mai pot fi produse de veruci,
tumori, nevi, chisturi sinoviale sau mucoase, etc. care deformează matricea unghială.
3. Modificările de culoare şi unghiile îngroşate, casante se întâlnesc în
infecţiile dermatofitice şi în psoriazis.
4. Reacţiile alergice (la fotmaldehidă şi răşinile din vopsele sau lacuri de unghii
sau la adezivele pentru unghii) se manifestă prin onicoliza sau prin distorsiuni severe,
hipertrofie şi deformări ale unghiilor.
B. Afecţiuni congenitale şi ereditare

131
1. Un şanţ unghial longitudinal unic poate apărea ca rezultat al unui defect
traumatic sau genetic al matricei unghiale.
2. Atrofia unghiilor poate fi congenitală.
3. Degetele hipocratice pot fi congenitale.
C. Modificări ale unghiilor asociate unor boli sistemice sau afecţiuni
cutanate generalizate:
1. Liniile Beau (şanţuri transversale) pot fi consecutive oricărei boli sistemice
grave.
2. Atrofia unghiilor poate fi legată de traumatisme, de boli vasculare sau
neurologice.
3. Degetele hipocratice pot fi datorate hipoxiei prelungite, asociată
afecţiunilor cardiopulmonare.
4. Unghiile concave pot fi observate la pacienţii anemici.
5. Poansonarea unghiilor se întâlneşte în psoriazis, alopecia areata şi
eczema mâinilor.
6. Hiperpigmentarea unghiilor poate fi produsă de: zidovudină, doxorubicin,
ciclofosfamidă, metotrexat, bleomicină, dacarbazină, daunorubicin, fluorouracil,
hidroxiuree, melfalan, mecloretamină şi nitrozuree.
Diagnostic diferenţial
Este importantă diferenţierea afecţiunilor congenitale şi ereditare de cele
produse prin traumatisme sau suferinţe locale. Onicomicoza poate produce modificări
unghiale identice cu cele din psoriazis. Examinarea atentă în vederea identificării unor
leziuni caracteristice cu alte localizări este esenţială pentru diagnosticul afecţiunilor
unghiale. Vor fi suspectate neoplasmele (de exemplu boala Bowen sau carcinomul
spinocelular) în situaţia unei leziuni subunghiale sau periunghiale unice, persistente.
Complicaţii
Suprainfectarea bacteriană poate apărea uneori, în onicodistrofii, producând
dureri importante şi având consecinţe grave, dacă afectează circulaţia sau inervaţia.
Modificările unghiilor de la picioare pot duce la unghii încarnate, adeseori complicate, la
rândul lor, cu infecţii bacteriene şi uneori, ţesut de granulaţie.
Manoperele greşite de pedichiură sau încălţămintea nepotrivită contribuie la apariţia
aceastei complicaţii. Se poate dezvolta celulita.
Tratament şi prognostic

132
De obicei, tratamentul constă în debridare şi manichiură, în plus reducerea
expunerii la iritanţi (săpunuri, detergenţi, alcaline, înălbitori, solvenţi, etc). Afecţiunile
unghiale congenitale sau ereditare sunt, de obicei, imposibil de corectat. Şanţurile
longitudinale datorate unor leziuni temporare ale matricei, cum ar fi verucile, chisturile
sinoviale etc, vor fi tratate prin îndepărtarea leziunii cauzale. Pentru diferitele tipuri de
distroiîi unghiale inflamatorii (psoriazis, lichenul plan) se poate injecta triamcinolon
acetonid suspensie, 2,5 mg/ml, intradermic, în regiunea matricei unghiale, la intervale
de 2-4 săptămâni; tratamentul este eficient, dar dureros.
Dacă se impune îndepărtarea unei unghii distrofice, de orice cauză (de exemplu
infecţie fungică sau psoriazis sever), o metodă nechirurgicală constă în aplicarea de uree
40%, lanolină anhidră 20%, ceară albă 5%, petrolatum alb 25% şi gel de tip H. Pliurile
unghiale se colorează cu tinctură compusă de benzoin şi se acoperă eu bandă adezivă
textilă. Unguentul cu uree se aplică abundent pe suprafaţa unghiei şi se acoperă eu o
peliculă de plastic, apoi eu bandă adezivă. Se lasă pe loc timp de 5-10 zile, după care,
lama unghială poate fi chiuretată. Se trece apoi la medicaţia adecvată afecţiunii de
bază.
2. Tinea unghium (Onicomicoza)
Tinea unghium este o infecţie distructivă cu trichophyton a uneia sau mai multor
(rareori, a tuturor) unghii de la mâini sau de la picioare. Specia cel mai frecvent izolată
este Tricophyton rubrum. Fungii „saprofiţi", rareori (< 5%) produc onicomicoza. Unghiile
sunt lipsite de luciu, casante şi hipertrofice, iar substanţa unghiei este friabilă şi chiar
spongioasă. Segmente neregulate din unghia afectată se rup spontan. Diagnosticul
de laborator este obligatoriu. Fragmentele de unghie se tratează cu KOH 10% şi se
examinează microscopic, în vederea evidenţierii miceliilor. Se pot efectua şi culturi pe
mediu Sabouraud. Coloraţia PAS a unui preparat histologic din lama unghială eviden-
ţiază, cu uşurinţă, ciuperca.
Onicomicoza este dificil de tratat, necesitând o perioadă îndelungată de timp;
recidivele sunt frecvente. Unghiile de la mâini răspund mai bine la tratament decât cele
de la picioare. În cazul acestora, în unele situaţii este mai indicat să se renunţe la
tratament, ameliorarea disconfortului obţinându-se prin tăierea lamei unghiale
îngroşate.
Tratamentul topic are o eficacitate relativ scăzută, dar la pacienţii bine motivaţi,
cu îngroşări unghiale minime, poate fi util. Naftifin gel 1% sau ciclopirox loţiune 1 %,

133
aplicate de două ori pe zi pot vindeca unghiile de la mâini în 4-6 luni, iar pe cele de la
picioare, în 12-18 luni. În general, este necesar tratamentul sistemic. Unghiile de la
mâini pot fi, practic întotdeauna vindecate, în timp ce unghiile de la picioare răspund la
tratament doar în 60% din cazuri. Pentru unghiile de la mâini, deseori este eficientă
griseofulvina micronizată, cel puţin 750 mg zilnic, timp de 6 luni. Alternativele sunt:
itraconazol, 200 mg zilnic, timp de 3 luni; itraconazol, 400 mg în primele 7 zile ale fiecărei
luni, timp de 2 luni; fluconazol, 150 mg, 1 zi pe săptămână, timp de 6 luni; sau terbinafină,
250 mg zilnic, timp de 6 luni. În majoritatea cazurilor, unghiile de la mâini odată
vindecate, rămân sănătoase timp de mai mulţi ani. De obicei, eficacitatea griseofulvinei
pentru unghiile de la picioare este prea mică pentru a putea fi considerată opţiune
terapeutică. Ketoconazolul, datorită riscului său de hepatotoxicitate la utilizarea pe
termen lung este de asemenea, nerecomandabil. Pentru tratarea onicomicozei
unghiilor de la picioare se poale administra itraconazol, 200 mg zilnic timp de 3 luni sau
400 mg în primele 7 zile ale fiecărei luni, timp de 3 luni. Circa 60% dinte pacienţi se
ameliorează substanţial, iar 40% se vindecă din punct de vedere clinic şi micologic, în
decurs de 1 an. Itraconazolul interacţionează cu numeroase medicamente şi necesită
prezenţa acidului gastric pentru a fi absorbit. Terbinafina, 250 mg zilnic timp de 3 luni,
are o eficacitate superioară. Are mai puţine interacţiuni medicamentoase şi se absoarbe
şi la pacienţii cu nivele scăzute de acid gastric (sub tratament cu blocanţi H2). Rata
recidivelor pe termen lung după aceste tratamente nu este cunoscută. Fluconazolul este
cel mai puţin agreat ca tratament al onicomicozei la picioare, deoarece este mult mai
scump, rezultatele pe termen lung sunt incerte, iar doza adecvată nu a fost stabilită.
Indiferent de varianta aleasă, tratamentul topic constant pentru tinea pedis
coexistentă este obligatoriu şi trebuie continuat, probabil toată viaţa, în scopul
prevenirii recidivelor.

Dermatitis medicamentosa (Erupţiile medicamentoase)

Caracteristici esenţiale
 De obicei, erupţie eritematoasă extinsă, simetrică, cu debut brusc.
 Poate mima orice afecţiune inflamatorie cutanată.
 Poate asocia: alterarea stării generale, artralgii, cefalee, febră.
Date generale

134
După cum se ştie, numai o mică parte dintre reacţiile cutanate la medicamente
sunt de natură alergică. Adevăratele reacţii alegice la medicamente implică: o expunere
anterioară, o perioadă de „incubaţie”, reacţii la doze mult mai mici decât cele terapeutice,
manifestări diferite de efectele farmacologice obişnuite ale medicamentului, afectarea
numai a unei mici părţi din populaţia cu risc, limitarea la un număr redus de sindroame
(anafilactice şi anafilactoide, urticarian, vasculitic, etc), şi reproductibilitate.
Erupţiile sunt printre cele mai frecvente reacţii adverse la medicamente şi apar la 2-3%
dintre pacienţii spitalizaţi. Amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazolul, ampicilina şi
penicilina sunt cele mai frecvente cauze ale reacţiilor urticariene şi maculo-papuloase.
Necroliza epidermică toxică şi sindromul Stevens-Johnson sunt produse cel mai
adesea de sulfonamide şi anticonvulsivante. Fenolftaleina, derivaţii pirazolonici,
tetraciclinele, AINS, trimetoprim-sulfametoxazolul şi barbituricele sunt cauzele majore
ale erupţiilor medicamentoase fixe.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: de obicei, debutul este brusc, cu eritem intens şi prurit
deseori sever, dar poate fi şi tardiv. Uneori asociază febră şi alte manifestări sistemice.
Reacţia cutanată are, de obicei, distribuţie simetrică. Tabelul 6-3 rezumă tipurile de
reacţii cutanate, aspectul şi distribuţia lor ca şi substanţele cel mai frecvent
responsabile.
B. Investigaţii paraclinice: analizele de sânge, solicitate frecvent, nu au nicio
valoare în diagnosticul erupţiilor medicamentoase. Biopsiile cutanate pot fi, însă, utile
în precizarea acestuia.
Diagnostic diferenţial
Observaţiile, acute la întreruperea tratamentului, care poate fi un proces lent,
ajută la stabilirea diagnosticului. Testarea cu agentul incriminat, în pofida valorii sale
teoretice, poate fi periculoasă pentru pacient şi este mai bine să fie evitată.
Complicaţii
Unele reacţii cutanate pot fi asociate unui complex clinic, cu afectarea altor
organe. Cel mai frecvent se întâlnesc boala asemănătoare mononucleozei infecţioase
şi hepatita, care pot apărea consecutiv administrării de anticonvulsivante.
Tratament
A. Măsuri generale: manifestările sistemice se tratează pe măsură ce apar (de
exemplu, anemia, icterul, purpura). Antihistaminicele pot fi utile în reacţiile uiticariene şi

135
angioneurotice. Ca măsură de urgenţă se va administra epinefrină 1:1000, 0,5-1 ml
intravenos sau subcutanat. În cazurile severe, pot fi utilizaţi corticosteroizii, în doze similare
cu cele administrate pentru dermatita acută de contact.
B. Măsuri locale: varietăţile şi stadiile dermatitei se tratează în funcţie de
dermatita majoră prezentă. Erupţiile buloase extinse, cu eroziuni şi ulceraţii
superficiale, impun spitalizarea şi îngrijirea, ca pentru pacienţii cu arsuri.
Prognostic
De obicei, erupţiile medicamentoasedispar la întreruperea administrării
substanţei responsabile şi cu tratament adecvat.

136
Tabelul 6-3. Reacţii cutanate la medicamente sistemice
Reacţia Aspect Distribuţie şi comentarii Medicamentele frecvent
implicate
Eritem toxic Erupţii morbiliforme, Cea mai frecventă reacţie cutanată la Antibiotice (în special ampicilina şi trimetoprim-
maculo-papuloase, medicamente. Frecvent, mai pronunţată pe sulfametoxazol), sulfamide şi compuşi înrudiţi
exantematoase. trunchi decât pe extremităţi. La pacienţii cu (diuretice tiazidice, furosemid, agenţi
expuneri anterioare, erupţia poate debuta hipoglicemianţi sulfonilureici), barbiturice.
după 2-3 zile. La prima administrare, erupţia
apare de obicei,
Eritem polimorf Leziuni „în ţintă". Pot Predominent pe între
feţelezilele
de aextensie
şaptea şiale
a Sulfamide, penicilamină, barbiturice, AINS.
major apărea bule. Afectarea membrelor.
mucoaselor.

Eritem nodos Noduli cutanaţi De obicei limitat la feţele de extensie ale Contraceptive orale.
inflamatori. membrelor inferioare. Poate fi însoţit de
Vasculită Modificările inflamatorii Mai severă la nivelul membrelor inferioare. Sulfamide, indometacin, fenitoin, alopurinol,
alergică se pot prezenta ca: ibuprofen.
urticarie cu durata mai
mare de 24 ore, papule
hemoragice („purpură
Purpură Peteşii, pruriginoase. Regiunile declive. Frecvent, este rezultatul Tiazide, sulfamide, sulfonilureice, barbiturice,
trombocitopeniei. chinina, sulindac.
Eczema Similar dermatitei de Reacţie cutanată rară, la pacienţi Penicilină, neomicină, fenotiazină, anestezice
contact. sensibilizaţi anterior prin expuneri externe locale.
şi cărora li se administrează sistemic
aceeaşi substanţă sau o substanţă
Dcrmatită Roşie, scuamoasă. Erupţie tegumentară generalizată. Alopurinol, sulfamide, izoniazidă, aur,
exfoliativă şi carbamazcpină.
eritrodermie
Fotosensibilitate, Arsuri solare, vezicule, Tegumentele expuse de pe faţă, dosul Sulfamide şi compuşi înrudiţi (diuretice tiazidice,
sensibilitate cres- papule pe zonele mâinilor şi, la femei, gambe. Răspuns furosemid, sulfoniluree), tetracicline (în special
cută la lumină, expuse. exagerat la radiaţii ultraviolete, Uneori demeclociclina), fenotiazină, sulindac,
frecvent la UVA, chiar şi la emisiile ultraviolete ale becurilor amiodaronă, AINS, indometacin.
dar poate fi şi la fluorescente.
UVB sau la lu-
Lupus Se poate prezenta cu Mai puţin sever decât lupusul eritematos Cel mai frecvent hidralazină şi procainamidă; mai
eritematos erupţie fotosensibilă sistemic, fără afectarea rinichilor sau rar, izoniazidă şi fenitoin.
medicamentos însoţită de febră, sistemului nervos central. Frecvent,
poliartrită, mialgie şi vindecarea apare odată cu încetarea
Erupţii Papule pruriginoase, Distribuţie fotogenică sau nonfotogenică. Bismut, carbamazepină, clordiazepoxid,
lichenoide şi eritematoase, uneori clorochine, clorpropamidă, dapsonă, etambutol,
lichen plan-like violacee, poligonale, furosemid, săruri de aur, hidroxiclorochină,
care confluează sau se levamisol, meprobamat, metildopa, săruri de
extind, formând parafenilendiamină, penicilamină, fenotiazine,
placarde. pindolol, propranolol, chinidină, chinacrină,
Erupţii medica- Placarde unice sau Reapare cu aceeaşi localizare, în cazul Numeroase medicamente: antimicrobiene,
mentoase fixe multiple, bine unei noi administrări. Hiperpigmentaţia, analgezice, barbiturice, medicamente
delimitate, rotunde, dacă este prezentă, persistă după cardiovasculare, metale grele, agenţi
eritematoase, care vindecare. antiparazitari, antihistaminice, fenolftaleină,
devin frecvent ibuprofen, naproxen.

137
Tabelul 6-3. Reacţii cutanate la medicamente sistemice (continuare)
Reacţia Aspect Distribuţie şi Medicamentele frecvent
comentarii implicate
Necroliză Zone întinse de Rară. La adulţi, erupţia apare după administrarea a
epidermică eritem, urmate de numeroase clase de medicamente, în special
toxică decolare epidermică, barbiturice, fenitoin, sulfamide, AINS.
Urticarie cu aspect de piele
Papule roşii Urticaria cronică este rareori cauzată Urticane acută: peniciline, AINS, sulfamide,
pruriginoase, cu de medicamente opiacee, salicilaţi. Angioedemul este frecvent la
dimensiuni între sub pacienţii care primesc inhibitori ECA.
1cm şi câţiva cm.
Prurit Poate fi însoţită
Prurit de
cutanat Pmritul anal poate fi datorat suprapopulării cu
neînsoţit de erupţie. Candida, după tratament antibiotic sistemic. AINS
Alopecie Alopecia afectează cel mai frecvent pot produce
Efect pruritprevizibil
secundar anal, fărăagenţilor
erupţie. citotoxici şi
scalpul, dar pot fi afectate şi alte re- contraceptivelor orale. Alopecia difuză poate
giuni. apărea însă, şi după numeroase alte
medicamente: anticoagulante, antitiroidiene,
antimicrobiene recente, agenţi de scădere a
colesterolului, metale grele, corticosteroizi,
Modificări Zone plane Frunte şi obraji (cloasma, melasma). Contraceptivele orale sunt cauza obişnuită.
pigmentare hiperpigmentate. Cea mai frecventă afecţiune
pigmentară asociată ingestiei de
medicamente. Ameliorarea este
Coloraţie albastru- Regiunile expuse la lumină. Clorpromazina şi fenotiazineie înrudite.
cenuşie.
Pigmentaţie brună Generalizat. Metale grele (argint, aur, bismut, arsenic).
sau albastru- Arsenicul, argintul şi bismutul nu sunt agenţi
cenuşie. terapeutici, sărurile de aur sunt, însă, administrate
Culoare galbenă. Generalizat. De obicei, chinacrina.
Macule negre-albăstrui Minociclina, clorochina.
pe gambe.
Pigmentaţie neagră- Clorochina,
albăstruie pe unghii şi
palat şi
depigmentarea
Culoare gri-ardezie. Predominent în regiunile expuse la Amiodarona.
lumină.
Coloraţie brună a În special la pacienţii cu pigmentaţie Zidovudina (Azidotimidina; AZT).
unghiilor. mai închisă.
Erupţii Placarde roşii Localizate pe trunchi sau extremităţi. Amodiachină, clorochina, debrisochin, litiu,
psoriaziforme scuamoase. Palmele şi tălpile pot fi oxpreno-lol, pindolol, propranolol, chinacrina,
hiperkeratozice. Produce erupţii sulfamide.
psoriaziforme sau agravează
Erupţii Leziuni ovale, roşii, În principal pe trunchi. Barbiturice, bismut, captopril, clonidină, săruri de
pitiriais rosea- uşor proeminente, cu aur, metopromazină, metoprolol, metronidazol,
like
Erupţii scuame
Eritem centrale.
difuz, Pe scalp, faţă, piept, axile, regiunea tripelenamină.
Cimetidină, săruri de aur, metildopa.
dermatită scuamos. inghinală.
seboreică-like
Erupţii Fîictene sub Mîini, picioare, regiunea genitală, Aspirină, barbiturice, bromuri, clorpromazina,
buloase tensiune, cu dia- frecvent; posibile şi alte localizări. warfarină, fenitoin, sulfamide şi compuşi înrudiţi,
metrul mai mare de 1 prometazină.

138
CUPRINS

6. Patologia dermatologică…………………………………………………………..……1
Principiile tratamentului dermatologic……………………………………………………...1
Dermatoze frecvente………………………………………………………………………..10
Leziuni pigmentare………………………………………………………………………….10
Afecţiuni scuamoase……………………………………………………………………..…16
Dermatoze veziculoase………………………………………………………………….…47
Leziuni umede sau crustoase………………………………………………………..……57
Afecţiuni pustuloase……………………………………………………………………..…62
Leziuni eritematoase…………………………………………………………………….…78
Afecţiuni buloase……………………………………………………………………………88
Afecţiuni papuloase…………………………………………………………………………92
Leziuni papuloase şi nodulare violacee sau roşii-violacee……………………………100
Pruritul………………………………………………………………………………………103
Noduli inflamatori……………………………………………………………………..……113
Fotodermia…………………………………………………………………………….……117
Leziuni ulcerative……………………………………………………………………..……120
II. Afecţiuni dermatologice diverse……………………………………………………….123
Afecţiuni pigmentare………………………………………………………………………123
Alopecia (chelia, calviţia)………………………………………………………………….127
Afecţiuni unchiale …………………………………………………………………………129
Dermatita medicamentoasă (erupţiile medicamentoase)………………………..……132

139