Sunteți pe pagina 1din 183

9.

PATOLOGIA RESPIRATORIE
Manifestările clinice ale bolilor pulmonare

Dispneea

Dispneea este un simptom frecvent, asemănător cu durerea, în sensul că


este rezultatul integrării la nivel cortical a unui mare număr de stimuli, cu origini
diferite. În general, dispneea creşte cu gradul de afectare funcţională pulmonară,
care poate fi evaluată spirometric. Totuşi, există o corelaţie slabă între limitarea
volumului de aer sau capacitatea de efort pe de o parte, şi severitatea dispneei pe
de altă parte (sugerând mai degrabă importanţa modificărilor organice în apariţia
dispneei).
Dispneea are la bază câteva modificări fiziopatologice, rolul cel mai
important avându-l creşterea efortului respirator, care poate apărea în numeroase
cazuri: boli obstructive (astm bronşic, BPOC), boli care modifică complianţa
pulmonară (fibroza pulmonară, insuficienţa cardiacă congestivă), boli care
influenţează complianţa peretelui toracic (obezitate, afecţiuni pleurale), boli care
duc la scăderea forţei musculaturii respiratorii (inaniţie, afecţiuni neuromusculare,
insuficienţă respiratorie cronică) sau oboseala musculaturii respiratorii datorită
unor obstacole mecanice sau hiperinflaţiei (astm bronşic, emfizem pulmonar).
Dispneea este amplificată în mod diferit de anumiţi factori. Astfel,
hipercapnia este un stimul puternic al dispneei, iar hipoxia este un stimul slab. La
pacienţii cu ventilaţie mecanică, incapacitatea de a asigura un flux inspirator
adecvat, asociat cu creşterea frecvenţei respiratorii, duce de obicei la o dispnee ce
poate fi percepută ca agitaţie. Stimularea receptorilor de iritaţie ai căilor aeriene
intensifică dispneea, în timp ce stimularea receptorilor pulmonari de întindere, o
ameliorează.
Elemente de diagnostic
Anamneza trebuie focalizată pe caracteristicile simptomelor, poziţia
bolnavului în momentul apariţiei dispneei, relaţia manifestărilor cu efortul şi
existenţa oricărui factor care poate ameliora sau exacerba manifestările. Se
impune de asemenea cuantificarea dispneei de efort, însă nivelul absolut al

1
efortului care precipită dispneea este mai puţin important decât modificările acute
ale pragului nivelului activităţilor zilnice.
Dispneea acută se datorează unui număr relativ redus de cauze, cele mai
multe dintre ele putând fi identificate cu uşurinţă: astm bronşic, pneumonii, edem
pulmonar acut, pneumotorax, embolie pulmonară sau sindromul de detresă
respiratorie a adultului (SDRA). Şi atacul de panică se poate manifesta sub forma
unei dispnei, ortopneea (dispneea de decubit) şi dispneea nocturnă sugerează
astmul bronşic, insuficienţa ventriculară stângă sau apneea obstructivă din timpul
somnului. Dispneea severă brusc instalată, cu pacientul în decubit dorsal,
sugerează afectarea nervului frenic, cu paralizie diafragmatică. Platipneea
(dispneea ce se agravează în ortostatism) este frecvent asociată cu malformaţii
arterio - venoase la nivelul bazelor plămânilor, care duc la dezvoltarea şunturilor şi
la apariţia hipoxiei în ortostatism (ortodeoxia).
Dispneea cronică are o evoluţie progresivă ireversibilă. Manifestările apar
iniţial Ia efort; bolnavii învaţă să-şi limiteze propriile activităţi pentru a se acomoda
la scăderea capacităţii pulmonare, până când apare dispneea la eforturi din ce în
ce mai mici sau chiar dispneea de repaus. Dispneea episodică (în accese)
sugerează insuficienţa cardiacă congestivă, astmul bronşic sau emboliile
pulmonare recurente. Dispneea permanentă se datorează de cele mai multe ori
BPOC, dar poate fi şi rezultatul unei afectări pulmonare interstiţiale (de exemplu,
fibroza pulmonară), unei boli vasculare pulmonare sau obstrucţiei bronşice
persistente în astmul sever.
Ameliorarea dispneei este tot mai des recunoscută ca principalul obiectiv
în tratamentul bolnavilor aflaţi în stadii terminale. De obicei, medicii subestimează
importanţa acestui simptom la pacienţii cu boli respiratorii terminale.
Investigarea pacientului cu dispnee presupune obţinerea
hemoleucogramei, explorarea funcţiei renale, radiografie toracică, spirometrie şi
oximetrie neinvazivă. Pacienţii peste 40 de ani sau cu antecedente familiale de
boală coronariană la vârstă tânără trebuie supuşi examenului ECG. Pentru
cazurile în care diagnosticul este incert se vor efectua suplimentar: dozări ale
gazelor sanguine din sângele arterial, măsurarea volumelor pulmonare, evaluarea
raportului ventilaţie/perfuzie, ecocardiografie şi monitorizarea cardiopulmonară la
efort.

2
Tratament
La pacienţii cu boli pulmonare în stadii avansate, cauzele pot fi uşor
identificate, dar tratamentul este numai parţial eficient. Oxigenoterapia este
esenţială bolnavilor cu hipoxemie. Ameliorarea funcţiilor pulmonare poate
îmbunătăţi respiraţia şi antrena pacienţii în scopul conservării energiei şi învăţării
unor tehnici pentru moderarea efortului respirator. Opiaceele reduc frecvenţa
respiratorie şi diminuă dispneea. Metabolizarea acestor substanţe nu este
afectată, chiar şi în bolile pulmonare avansate, în cele din urmă, este important
faptul că pacienţii cu dispnee de efort progresivă să ştie că întreruperea fumatului
poate avea ca efect limitarea alterării funcţiei pulmonare.

Tusea

Tusea este una dintre cele mai frecvente manifestări pentru care se
solicită consult medical. Este un mecanism fiziologic de apărare împotriva
factorilor agresori, ajutând la evacuarea secreţiilor, a particulelor străine şi a
aerosolilor toxici de la nivelul arborelui traheobronşic. Reducerea sau absenţa
tusei (de exemplu, postoperator sau în cazul unor afecţiuni neuromusculare)
precum şi tusea exagerată pot afecta procesul de oxigenare, cu tulburarea nu
numai a respiraţiei ci şi a somnului şi a activităţilor sociale. Tusea severă se poate
complica cu bronhospasm, fracturi costale şi incontinenţă urinară. Tuşea cronică
este prezentă la aproape o treime dintre pacienţii care se adresează specialistului
pneumolog pentru un consult.
Tusea poale fi voluntară sau involuntară. Tusea involuntară este rezultatul
stimulării în principal a fibrelor aferente vagale traheale (în special de la nivelul
carinei) şi laringiene, dar şi a altor receptori de la nivelul capului şi gâtului.
Stimularea receptorilor tusei poate fi mecanică, ca în cazul aspiraţiei sau iritativă.
Elemente de diagnostic
Se impune diferenţierea între tusea acută (cu o durată sub 3 săptămâni) şi
tusea cronică. Tusea acută apare de obicei în infecţiile virale şi bacteriene ale
căilor aeriene superioare. Statistic, în primele 2 zile ale unei răceli obişnuite, 85%
dintre pacienţi tuşesc; 26% tuşesc şi după 14 zile, iar la o parte dintre aceştia

3
tusea persistă 6-8 săptămâni. Numeroşi pacienţi cu tuse persistentă după infecţii
ale căilor aeriene superioare au dezvoltat ulterior astm bronşic. Alte cauze ale
tusei acute includ: aspiraţia traheobronşică, pneumonia, embolia pulmonară şi
edemul pulmonar.
Cea mai frecventă cauză de tuse cronică este expunerea la fumul de
ţigară, deşi fumătorii nu solicită de obicei consult medical pentru aceasta. Peste
90% din cazurile de tuse cronică la nefumători se datorează secreţiilor nazo-
faringiene, refluxului gastroesofagian, astmului bronşic şi BPOC. La fumători,
bronşita cronică şi bronşectaziile reprezintă cauze frecvente de tuse. Tuşea, ca
efect secundar al tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie, este din ce în
ce mai frecventă. De obicei, în majoritatea cazurilor, există o cauză predominantă
a tusei.
Caracteristicile tusei şi prezenţa sau absenţa expectoraţiei nu permit
diagnosticul etiologic, nefiind suficiente pentru stabilirea unui tratament empiric.
Anamneza şi examenul fizic încearcă să determine care din cauzele prezentate
mai sus contribuie la declanşarea reflexului de tuse. Prezenţa unei secreţii nazale,
nevoia de a expectora şi evidenţierea unei secreţii mucopurulente la nivelul
peretelui posterior al faringelui sugerează o rinosinuzită. Radiografia sinusurilor
confirmă diagnosticul de sinuzită acută sau cronică. Wheezing-ul (la auscultaţia
pulmonară) sau sindromul obstructiv pulmonar (la testele funcţionale respiratorii)
sugerează astmul bronşic.
Testul de provocare la metacolină poate fi pozitiv în absenţa manifestărilor
clinice specifice astmului. Boala de reflux este o cauză importantă de tuse cronică,
însă de obicei nu există suficiente semne clinice care să sugereze diagnosticul.
Pacienţii pot acuza pirozis şi senzaţie de regurgitare, dar în multe cazuri tusea
este singurul simptom. Modificările la examenul cu bariu sunt specifice, însă
sensibilitatea investigaţiei este mică. Uneori este necesară monitorizarea pH-ului
esofagian. Radiografia toracică constituie investigaţia de elecţie în cazul tusei
apărute la fumători şi la pacienţii cu hemoptizii sau alte simptome generale, cum ar
fi febra şi scăderea ponderală.
Tratament
Întotdeauna, prima măsură constă în eliminarea expunerii la agenţi iritanţi,
cum ar fi fumul de ţigară (expunere primară sau secundară) sau noxele

4
profesionale, precum şi întreruperea unor medicamente, cum ar fi inhibitorii
enzimei de conversie (IEC), beta-blocantele sau colirele. Tusea datorată
inhibitorilor enzimei de conversie se remite în 1 - 4 zile de la întreruperea
tratamentului, deşi uneori poate persista săptămâni şi chiar luni. Antagoniştii
receptorilor angiotensinei II nu provoacă tuse. Bolnavii la care tusea debutează
după o infecţie a căilor aeriene superioare răspund la asocierea dintre un
antihistaminic cu un decongestionant nazal sau la medicaţia antiastmatică
(bronhodilatatoare şi corticoizii inhalatori). În cazul secreţiilor nazofaringiene
datorate rinitelor alergice ce nu răspund la antihistaminice, se impune
administrarea de corticosteroizi intranazal. Sinuzita cronică necesită tratament
antibiotic prelungit anti Haemophilus influenzae. La astmatici, tusea care nu
cedează după 2 săptămâni de tratament cu bronhodilatatoare şi corticosteroizi
sugerează asocierea unei alte cauze. Refluxul gastroesofagian este dificil de
tratat, deoarece blocanţii de receptori H2 nu sunt întotdeauna eficienţi. Cei mai
mulţi clinicieni încep tratamentul refluxului gastroesofagian cu inhibitori ai pompei
de protoni.

Hemoptizia

Hemoptizia reprezintă expectoraţia cu sânge provenit din căile respiratorii,


de la un nivel inferior corzilor vocale. În mod normal, este clasificată ca uşoară,
moderată sau masivă, ultima fiind definită ca eliminarea a peste 200 - 600 ml în 24
de ore. Limitele acestei clasificări sunt arbitrare şi dificil de trasat, deoarece
cantitatea de sânge este rareori cuantificată cu precizie. Hemoptizia masivă poate
fi definită ca eliminarea oricărei cantităţi de sânge care este semnificativă din
punct de vedere hemodinamic sau ameninţă cu apariţia unor tulburări de ventilaţie.
În această situaţie, obiectivul iniţial este instituirea de urgenţă a măsurilor
terapeutice.
Plămânii au o dublă vascularizaţie. Parenchimul pulmonar este irigat
funcţional prin intermediul arterelor pulmonare, cu originea în ventriculul drept;
circulaţia funcţională pulmonară se caracterizează printr-un regim presional
scăzut. Vascularizaţia nutritivă este asigurată de arterele bronşice, componente
ale circulaţiei sistemice. Au originea în aortă sau în arterele intercostale şi irigă

5
căile aeriene, vasele sanguine, hilurile pulmonare şi pleura viscerală. Fluxul
arterial bronşic reprezintă numai 1-2% din volumul total de sânge ajuns la plămâni,
dar este frecvent sursa hemoptiziilor, deoarece arterele bronşice fac parte dintr-un
circuit de înaltă presiune. În condiţiile unor inflamaţii cronice (de exemplu,
bronşiectazii), presiunea poate să crească dramatic în această reţea.
Cauzele hemoptiziei se clasifică din punct de vedere al localizării
anatomice. Astfel, hemoragia se poate localiza Ia următoarele nivele: (1) căile
aeriene, în situaţia unor bronşite cronice, bronşiectazii şi carcinoame
bronhopulmonare; (2) vascularizaţia pulmonară, în insuficienţa ventriculară stângă,
stenoza mitrală, trombembolia pulmonară sau anomaliile arteriovenoase; (3)
parenchimul pulmonar, în caz de pneumonii sau boli autoimune, cum ar fi
sindromul Goodpasture sau granulomatoza Wegener. Există şi hemoragii
iatrogene, care sunt posibile în următoarele circumstanţe: după biopsii
transbronşice, tratamente anticoagulante sau rupturi ale arterei pulmonare în cazul
introducerii defectuoase a unui cateter Swann-Ganz. Inhalarea de pulbere de co-
caină poate produce hemoragie alveolară acută.
Elemente de diagnostic
Apariţia unei spute rozate, în condiţiile unei bronşite acute la un fumător
care nu asociază alte afecţiuni, nu necesită o investigare amănunţită dacă
hemoptizia dispare odată cu rezolvarea infecţiei. Totuşi, hemoptizia constituie
frecvent manifestarea unei afecţiuni serioase, mai ales în cazul pacienţilor cu
probabilitate mare de boală pulmonară de fond. Scopul anamnezei este de a
depista pacienţii cu risc pentru una din bolile expuse mai sus. Au semnificaţie
fumatul şi intervalul de timp de când persoana fumează, precum şi asocierea
infecţiilor respiratorii. Trebuie evaluate şi eventualele surse extrapulmonare de
hemoragie (nazale sau gastrointestinale).
Dintre investigaţiile de laborator nu trebuie să lipsească radiografia
toracică şi hemoleucograma completă (inclusiv numărul de trombocite). În anumite
circumstanţe, se impune efectuarea probelor funcţionale renale, examenul sumar
de urină şi testele de coagulare. La pacienţii cu hemoptizie dar la care radiografia
toracică anteroposterioară este de aspect normal, bronhoscopia cu tub flexibil va
evidenţia în 3-6% din cazuri un cancer endobronşic. Aproape toţi aceşti pacienţi
sunt adulţi peste 40 de ani, fumători, cu simptomatologie de cel puţin o

6
săptămână. În aceste cazuri se indică efectuarea bronhoscopiei. În situaţia
pacienţilor fără factori de risc pentru cancer, supravegherea şi urmărirea evoluţiei
clinice sunt suficiente. CT cu înaltă rezoluţie completează fibroscopia, putând
depista bronşiectazii sau malformaţii arteriovenoase nediagnosticate. În
majoritatea cazurilor, acestea asociază leziuni centrale endobronşice. De
asemenea, CT reprezintă investigaţia de elecţie în cazul suspiciunilor de cancere
pulmonare periferice de dimensiuni mici.
Tratament
În cazul unor hemoptizii moderate, principalul obiectiv îl reprezintă
identificarea şi tratarea cauzei specifice. Hemoptizia masivă ameninţă viaţa,
impunând menţinerea integrităţii căilor aeriene, suport ventilator şi circulator. Dacă
se cunoaşte sediul hemoragiei, pacientul trebuie aşezat în decubit lateral, pe
partea opusă plămânului afectat. Hemoragiile care nu pot fi stăpânite impun
efectuarea bronhoscopiei cu tub rigid şi a examinării chirurgicale. În cazul
pacienţilor stabili, fibroscopia depistează în general sediul hemoragiei, care poate
fi controlată prin embolizare pe cale angiografică. Embolizarea realizează
hemostaza iniţială în 85% din cazuri, iar riscul de apariţie a resângerărilor în
următorul an este de aproape 20%. În până la 5% din cazuri, artera spinală
anterioară are originea în artera bronşică, de aceea caleterizarea neadecvată se
poate solda cu paraplegie.

Semne şi simptome

Examenul fizic

Examinarea pacientului cu suspiciune de boală pulmonară presupune


inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia toracelui. O investigaţie eficientă începe
cu observarea tipului de respiraţie, auscultaţia toracelui şi inspecţia generală
(pentru identificarea eventualelor semne extrapulmonare ale unei afecţiuni respira-
torii). Ulterior, plecând de la observaţiile iniţiale, vor urma alte examinări mai
detaliate.
Examinarea respiraţiei presupune determinarea frecvenţei şi a ritmului

7
respirator, calculul volumului respirator curent şi determinarea raportului între
durata inspirului şi a expirului. Valorile normale sunt următoarele: frecvenţa – 12 -
14 respiraţii/min, volumul curent 5 ml/kg, raportul inspir/expir - 2/3.
Tahipneea reprezintă creşterea frecvenţei respiratorii şi este cel mai
frecvent asociată cu scăderea volumului respirator curent. Ritmul respirator este în
mod normal regulat, cu un „oftat” la aproximativ 90 de cicluri respiratorii (care
permite un volum respirator de 1,5 -2 ori mai mare decât volumul curent), pentru a
permite refacerea surfactantului şi menţinerea alveolelor necolabate. Alterarea
ritmului respirator poate include: respiraţia rapidă, superficială, din bolile restrictive
sau ca manifestare ce precede insuficienţa respiratorie; respiraţia Kussmaul,
rapidă şi amplă, indicând stimularea intensă a centrului respirator, caracteristică
acidozei metabolice; şi respiraţia Cheyne-Stokes, cu alternarea perioadelor de
accelerare şi rărire progresivă a ritmului şi a amplitudinii respiraţiilor, cu perioade
regulate de apnee. Acest ultim tip apare la pacienţii aflaţi în stadii terminale ale
insuficienţei ventriculare stângi sau cu boli neurologice, precum şi la persoane
sănătoase aflate la mare altitudine, în special în timpul somnului.
În cazul unei respiraţii normale a unei persoane calme, principalul muşchi
respirator este diafragmul. Mişcările cuştii toracice sunt minime. Folosirea
muşchilor respiratori accesori (intercostali şi sternocleidomastoidieni) constituie un
indicator al unui efort respirator crescut. Acest efort respirator apărut în repaus,
are semnificaţia unei insuficienţe pulmonare. Pe măsură ce diafragmul se
contractă, conţinutul abdominal este împins în jos. În acest fel, pereţii toracelui şi
ai abdomenului expansionează simultan. Expansiunea toracelui asociată cu
colapsul abdomenului în timpul inspiraţiei sugerează slăbirea diafragmului.
Toracele este în mod normal simetric. Expansiunea asimetrică sugerează un
deficit de volum unilateral, ca de exemplu în atelectazii sau revărsate pleurale,
obstrucţie unilaterală a căilor aeriene, fibroza pulmonară sau pleurală asimetrică
sau limitarea mişcărilor datorită unei dureri toracice.
Palparea presupune examinarea incizurii suprasternale, pentru a depista
eventuala modificare a poziţiei mediastinului; a peretelui posterior toracic, pentru
examinarea freamătului şi a transmiterii vibraţiilor vocale şi a bătăilor cardiace.
Interpretarea acestor modificări depinde foarte mult de abilitatea fiecărui
examinator.

8
Percuţia toracelui identifică zonele de matitate (corespunzătoare
condensărilor pulmonare, revărsatelor pleurale), precum şi ariile de hipersonoritate
(specifice emfizemului şi pneumotoraxului). Comparativ cu radiografia toracică,
percuţia are o sensibilitate diagnostică scăzută (10 - 20% în unele studii); ea
rămâne totuşi o metodă utilă datorită specificităţii mari (85 - 90%). Deoarece un
examen puţin sensibil nu este util ca test screening, percuţia şi palparea nu sunt
indicate fiecărui pacient. Acestea sunt utile mai degrabă pentru confirmarea unor
cazuri în care se presupune deja o anumită afecţiune. De exemplu, la un pacient
cu suspiciune de pneumotorax în tensiune, depistarea modificării poziţiei traheei şi
a hipersonorităţii pot salva viaţa bolnavului, permiţând decompresiunea rapidă de
partea afectată.
Auscultaţia toracelui depinde de relevanţa şi de consistenţa clasificării
zgomotelor respiratorii. Sunt considerate zgomote anormale cele care survin
neregulat. Murmurul vezicular reprezintă zgomotele normale auzite la periferia
câmpurilor pulmonare. Acesta are o tonalitate dulce, asemănătoare cu un foşnet,
şi este perceput în inspir şi, în mod normal, diminuă ca intensitate în expir.
Zgomotele normale percepute suprasternal poartă denumirea de suflu sau
de zgomot laringotraheal. Intensitatea acestora este mai crescută iar tonalitatea
mai înaltă. Se aseamănă cu zgomotul produs când se suflă într-un tub şi are
tendinţa de a fi mai puternic în expir. Ralurile bronşice percepute la periferia
câmpurilor pulmonare sunt întotdeauna patologice şi au semnificaţia unui proces
de condensare. Diminuarea globală a zgomotelor pulmonare sugerează obstrucţia
căilor aeriene.
Zgomotele pulmonare continue sunt împărţite în wheezing, cu o tonalitate
înaltă, ascuţită, asemănătoare cu un şuierat şi în raluri, zgomote de tonalitate
joasă, sonore, asemănătoare cu un sforăit. Wheezing-ul este consecinţa
bronhospasmului, a edemului mucoasei traheobronşice sau a secreţiilor în exces.
în fiecare din aceste cazuri, căile aeriene sunt îngustate, pereţii fiind aproape în
contact, limitând trecerea aerului. Ralurile ronflante au originea în căile aeriene
mari, unde secreţiile în exces şi colapsul anormal al căilor aeriene alterează
frecvent continuitatea peliculei protectoare de mucus, în general, ronflante şi
sibilantele se modifică cu tusea.
Zgomotele pulmonare discontinue poartă numele de crepitante - zgomote

9
scurte, discrete, nemuzicale, asemănătoare cu o pocnitură. Crepitantele fine sunt
scurte (< 10 msec), de tonalitate înaltă, asemănătoare cu frecarea unui fir de păr
între degete. Se formează prin deschiderea bruscă a căilor aeriene mici în inspir,
anterior închise de forţele de suprafaţă. Apar în boli interstiţiale sau la debutul
edemului pulmonar acut. Subcrepitantele au intensitate mai joasă şi durată ceva
mai mare (< 20 msec) şi sunt mai grave. Rezultă probabil la trecerea bulelor de
aer prin secreţiile fluide. Apar în pneumonii, boli pulmonare obstructive şi în
evoluţia edemului pulmonar acut.
La ora actuală, medicii au ajuns la un acord în legătură cu trăsăturile
ralurilor şi valoarea lor clinică. Prezenţa wheezing-ului la examenul fizic este un
important factor de prognostic pentru boala pulmonară obstructivă. În schimb,
absenţa sa nu are aceeaşi valoare, pacienţii putând avea o îngustare semnificativă
a căilor aeriene, fără ca wheezing-ul să apară (în aceste cazuri, zgomotele
pulmonare sunt diminuate global iar bolnavul prezintă semne clinice de boală
pulmonară obstructivă). Zgomotele pulmonare normale exclud eventualitatea unei
obstrucţii respiratorii. Durata şi caracterele ralurilor pot diferenţia, cu precizie,
diferite afecţiuni pulmonare. Crepitantele fine, la sfârşitul inspirului, semnifică
fibroza pulmonară, în timp ce subcrepitantele precoce, mai aspre, sugerează o
pneumonie sau insuficienţa cardiacă.
Semnele extrapulmonare de afectare intrinsecă a aparatului respirator
includ: hipocratismul digital („degete în baghete de tobă"), cianoza, creşterea
presiunii venoase centrale şi edemele membrelor inferioare.
Hipocratismul digital presupune modificări structurale ale bazei unghiilor,
care includ netezirea patului unghial şi dispariţia unghiului (normal de 150°) între
unghie şi perionichium. Falanga distală este convexă şi lărgită: grosimea ei este
egală sau o depăşeşte pe cea a articulaţiei interfalangiene distale. Degetele în
baghete de tobă simetrice pot fi uneori o variantă a normalului dar, de cele mai
multe ori, reprezintă un semn al unei boli subiacente. Degetele hippocratice apar
în boli cronice ale plămânilor şi pleurei (abcese pulmonare, empiem, bronşiectazii,
fibroza chistică), procese maligne ale plămânilor şi pleurei, boli pulmonare
interstiţiale cronice (fibroza pulmonară idiopatică) şi malformaţii arteriovenoase, în
mod normal, nu fac parte din tabloul clinic al astmului bronşic sau al BPOC;
asocierea cu aceasta din urmă ridică suspiciunea unui cancer pulmonar

10
concomitent. Comparativ cu celelalte forme histologice, cancerele
bronhopulmonare cu celule mici se asociază mai rar cu degete hippocratice.
Degetele hipocratice nu sunt specifice bolilor pulmonare. Pot să mai apară în boli
cardiace congenitale cianogene, endocardite infecţioase, ciroze şi în afecţiunile
inflamatorii intestinale. Osteoartropatia hipertrofică pneumonică este un
sindrom care asociază degete hipocratice, periostită proliferativă cronică a oaselor
lungi şi sinovită. Este observată în aceleaşi situaţii ca şi degetele în baghete de
tobă, dar se asociază în mod particular cu cancerul bronhogenic. Etiologia
degetelor hippocratice şi a osteoartropaliei hipertrofice nu este clară, dar poate fi
consecinţa agregării plachetare cu eliberarea locală de factori de creştere
plachetari. Atât degetele de toboşar cât şi osteoartropatia dispar odată cu
tratamentul bolii subiacente.
Cianoza reprezintă pigmentarea albăstruie a pielii şi a mucoaselor,
datorată creşterii cantităţii de hemoglobină redusă în capilarele sanguine (> 5 g/dl).
Deoarece saturaţia oxigenului la care cianoza devine clinic manifestă este în
funcţie de concentraţia hemoglobinei, anemia împiedică apariţia cianozei, în timp
ce policitemia conduce la cianoză chiar în cazul unei hipoxii moderate. Cianoza nu
este deci un indicator de fineţe al hipoxemiei dar trebuie întotdeauna să impună
determinarea cu promptitudine a pO2 arterial sau a saturaţiei hemoglobinei.
Determinarea presiunii venoase centrale (PVC) şi aprecierea edemelor
membrelor inferioare sunt indicatori indirecţi ai hipertensiunii pulmonare, principala
complicaţie cardiovasculară a bolilor pulmonare cronice. În prezent, există metode
prin care PVC este măsurată cu precizie. Valorile crescute ale PVC sunt asociate
cu insuficienţa ventriculară, revărsate pericardice sau pericardită constrictivă,
valvulopatii şi boli pulmonare cronice obstructive şi restrictive. Edemele periferice
reprezintă modificări nespecifice care, în contextul BPOC, sugerează insuficienţă
ventriculară dreaptă.

Explorarea funcţională pulmonară

Investigaţiile pulmonare funcţionale de rutină măsoară volumele


pulmonare statice, debitele respiratorii şi capacitatea de transfer a gazelor prin
membrana alveolo-capilară. Aceste explorări sunt utile pentru aprecierea tipului şi

11
gravităţii unei afecţiuni pulmonare, identificarea cauzelor de tuse şi de dispnee,
depistarea precoce a insuficienţei pulmonare, urmărirea răspunsului la tratament,
evaluarea preoperatorie, stabilirea gradului de incapacitate de muncă.
Următoarele afecţiuni constituie contraindicaţii relative privind efectuarea
testelor funcţionale pulmonare: astmul bronşic sever, detresa respiratorie, angina
agravată în timpul testelor, pneumotoraxul, hemoptizia şi tuberculoza activă.
Rezultatele unor tesle sunt dependente de efort; de aceea, în cazul afecţiunilor
care limitează capacitatea de efort a pacienţilor, testele au o validitate scăzută şi
conduc adesea la interpretări eronate. Interpretarea rezultatelor probelor se face
comparativ cu valorile predictive (obţinute în urma unor studii ample pe indivizi
sănătoşi), în general, valorile variază cu vârsta, sexul, înălţimea şi, într-o măsură
mai mică, cu greutatea.
Spirometria şi măsurarea volumelor pulmonare (Tabelul 9.1) permit
determinarea şi cuantificarea unei disfuncţii pulmonare obstructive sau restrictive
(cele două tipuri de disfuncţii se pot asocia, rezultând un sindrom mixt). Disfuncţia
de tip obstructiv se caracterizează prin scăderea debitelor respiratorii. Gradul de
severitate al obstrucţiei este determinat de raportul VEMS/CV. Cauzele disfuncţiei
obstructive includ astmul bronşic, BPOC (asocierea bronşitei cronice cu emfizemul
pulmonar), bronşiectazia, bronşiolita şi afecţiunile obstructive ale căilor aeriene
superioare. Disfuncţia de tip restrictiv se caracterizează prin scăderea volumelor
pulmonare statice. Gradul de severitate este proporţional cu scăderea capacităţii
pulmonare totale (CPT). Reducerea VEMS sugerează o disfuncţie de tip restrictiv,
dar nu are valoare patognomonică. Disfuncţia restrictivă poate fi cauzată de:
scăderea complianţei pulmonare (datorită unor boli infiltrative, cum ar fi fibroza
pulmonară); reducerea forţei musculare (datorită afectării nervului frenic, a
diafragmei sau a unor boli neuromusculare); afecţiuni pleurale (inclusiv exsudate
pleurale masive sau pahipleurita) şi rezecţia pulmonară în antecedente. Bucla
debit-volum cuprinde curbele volumelor inspiratorii şi expiratorii maxime şi este
utilă în special în determinarea sediului obstrucţiei (vezi Figura 9.1).
Spirometria este utilă pentru evaluarea majorităţii pacienţilor cu suspiciune
de boală respiratorie. Dacă obstrucţia căilor aeriene este evidentă, spirometria se
repetă la 10-20 de minute după administrarea unui bronhodilatator pe cale
inhalatorie. Absenţa ameliorării indicilor funcţionali după administrarea de bronho-

12
dilatatoare (în scop diagnostic) nu exclude un răspuns favorabil la terapia cu
bronhodilatatoare. În anumite cazuri, este utilă şi determinarea volumelor
pulmonare şi a capacităţii de difuziune prin membrana alveolo-capilară, dar aceste
explorări sunt scumpe şi nu trebuie solicitate la spirometria de rutină. În cazul
pacienţilor cu boală infiltrativă difuză sau cu emfizem, se recomandă în mod
particular măsurarea capacităţii de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO),
care reflectă capacitatea plămânului de a transfera gazele respiratorii de-a lungul
membranei alveolo-capilare. Capacitatea totală de difuziune (DL) depinde de
proprietăţile de difuziune ale membranei alveolo-capilare şi de cantitatea de
hemoglobina din capilarele pulmonare. Capacitatea de difuziune trebuie deci
ajustată în funcţie de nivelul hemoglobinei serice.

Tabelul 9.1. Definiţiile unor investigaţii funcţionale respiratorii


Investigaţia Definiţia
Volumul de aer ce poate fi expirat în
Teste derivate din spirometrie
cursul unui expir forţat după un inspir
Capacitatea vitală forţată (CVF)
maxim
Volumul expirator maxim pe secundă Volumul de gaz expirat din plămân în
(VEMS) prima secundă a unui expir forţat
Debitul expirator maxim între 25-75% Debitul expirator maxim de mijloc
din CVF
Debitul expirator maxim ce poate fi
Debitul expirator de vârf (PEF) atins în cursul unui expir forţat maxim,
după un inspir maxim
Volumul maxim de aer ce poate fi
respirat într-un minut (de obicei
Ventilaţia maximă voluntară (VMV)
măsurat pentru 15 secunde şi înmulţit
cu 4)
Volume Pulmonare Volumul maxim de aer ce poate fi
Capacitatea vitală lentă (CVL) expirat lent după un inspir maxim
Volumul de aer din plămâni după un
Capacitatea pulmonară totală (CPT)
inspir maxim
Capacitatea reziduală funcţională Volumul de aer din plămâni la sfârşitul
(CRF) unui expir normal
Volumul de aer care rămâne în
Volumul Rezidual (VR)
plămâni după un expir forţat
Volumul de aer ce reprezintă diferenţa
Volumul expirator de rezervă (VER)
dintre CRF şi VR

[Hb] + 10,22
DL CO corectat = DL CO măsurat x ,
1,7 [Hb]

13
unde [Hb] este concentraţia hemoglobinei (g/dl), DLCO este crescut în
hemoragiile pulmonare şi, posibil, şi în insuficienţa cardiacă congestivă sau astmul
bronşic. Conform indicaţiilor „Intermountain Thoracic Society", sunt considerate
anormale valorile coeficientului de difuziune cu mai mult de 6 ml CO/mmHg la
femei (8, l ml CO/mmHg la bărbaţi) sub valoarea predictivă. De asemenea, este
utilă determinarea raportului dintre capacitatea de difuziune şi volumul alveolar
(DLCO/VA), deoarece scăderea capacităţii de difuziune poate reflecta şi o reducere
a volumului pulmonar. La pacienţii cu emfizem pulmonar, capacitatea de difuziune
este în mod caracteristic scăzută, volumul alveolar este normal sau crescut, iar
raportul DLCO/VA este scăzut. La bolnavii cu boli infiltrative difuze, sunt scăzute
atât capacitatea de difuziune cât şi volumul alveolar, iar raportul DLCO/VA este
normal sau scăzut.
La pacienţii cu SIDA, DLCO/VA este un test cu sensibilitate mare pentru
diagnosticul afectării pulmonare, în special în cazul pneumoniei cu pneumocystis,
dar specificitatea sa este redusă. Valorile normale ale DLCO/VA reprezintă un
argument puternic de excludere a pneumoniei cu pneumocystis. La aceşti bolnavi,
din cauza costului şi a specificităţii scăzute, nu se recomandă efectuarea de rutină
a DL CO/VA sau a altor investigaţii funcţionale pulmonare.
În cazul unor manifestări clinice care pot fi consecinţa dezechilibrelor
acido-bazice, a hipoxemiei sau a hipercapniei se recomandă analiza gazelor
sangvine din sângele arterial. Oximetria reprezintă o alternativă ieftină,
neinvazivă ce permite determinarea saturaţiei cu oxigen a hemoglobinei,
Oximetrele monitorizează saturaţia şi nu presiunea gazelor. Tabelul 9.2 prezintă
relaţia dintre saturaţia oxihemoglobinei şi presiunea parţială a oxigenului în sânge.
Această relaţie nu este liniară. Acurateţea puls-oximetrelor scade în diferite
condiţii, cum sunt: prezenţa unor fracţiuni de hemoglobină anormală
(carboxihemoglobină, methemoglobină, hemoglobina fetală), prezenţa intra-
vasculară a unor coloranţi, artefacte de mişcare şi pierderea pulsaţiilor sângelui
arterial (hipotensiune, stop cardiac, folosirea simultană a unei manşete pentru
determinarea presiunii arteriale şi by-pass cardiopulmonar). Presiunea arterială a
C03 scade în mod normal cu creşterea altitudinii (Tabelul 9.3).
Testele de provocare bronşică nespecifică pot ajuta în evaluarea
pacienţilor suspecţi de astm, în cazurile în care spirometria în condiţii normale nu

14
este relevantă sau în cazul unei tuse neexplicate. Pacientul inhalează o soluţie ce
conţine metacolină sau histamină. La astmatici, aceste substanţe determină
contracţia musculaturii netede bronşice la doze mult mai mici, comparativ cu
pacienţii sănătoşi. Testul este pozitiv dacă VEMS-ul scade cu peste 20% la o doză
de histamină de 16 mg/ml (sau mai puţin). Testul de provocare bronşică are o
sensibilitate de 95% pentru diagnosticul astmului bronşic, de unde rezultă că un
test negativ face diagnosticul de astm bronşic improbabil. Specificitatea este mai
mică - aproximativ 70%, rezultate fals pozitive putând apărea în câteva boli
frecvente: BPOC, insuficienţa cardiacă congestivă, infecţiile respiratorii virale
recente, fibroza chistică şi sarcoidoza.
Testele pulmonare Ia efort
Testul este de obicei efectuat în scopul investigării pacienţilor cu dispnee
de efort a cărei cauză nu a fost explicată. Se foloseşte o bicicletă ergonomică sau
o scară rulantă. Sunt monitorizate ventilaţia, tensiunea oxigenului expirat şi a
dioxidului de carbon, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială şi frecvenţa
respiraţiei. Exerciţiile vor fi alese în funcţie de motivele efectuării testului şi de
disponibilitatea pacientului la efort. Complicaţiile sunt rare. Costul unui test
complet (iară cateterizare arterială) este de aproximativ 400-500 de dolari.
Bronhoscopia
Fibroscopia (bronhoscopia cu tub flexibil) este esenţială în diagnosticul
şi tratamentul multor boli pulmonare. Este indicată pentru evaluarea integrităţii
căilor aeriene, diagnosticul şi stadializarea cancerelor bronşice, investigarea
hemoptiziilor, biopsia infiltratelor pulmonare, diagnosticul infecţiilor pulmonare,
uşurarea lavajului bronhoalveolar şi evacuarea secreţiilor sau a corpilor străini din
căile aeriene. Este contraindicată în cazul unui bronhospasm sever sau al
diatezelor hemoragice. Complicaţiile care pot să apară în urma bronhoscopiei
includ hemoptizia, febra şi scăderea trecătoare a P02 (< 10 mm Hg). Rata
complicaţiilor majore este sub 1%, iar decesele sunt rare. Această rată creşte la
7% în cazul în care se efectuează biopsie pulmonară transbronşică. Pentru
efectuarea unei fibroscopii nu se impune spitalizarea. Costurile totale variază între
600-1500 USD, în funcţie de necesitatea fluoroscopiei şi a procesării eşantioanelor
recoltate în laborator, de costurile tratamentului în ambulator, ş.a.
Bronhoscopia cu tub rigid este recomandată în cazul sângerărilor

15
masive, a extracţiei formaţiunilor mari care produc obstrucţia căilor aeriene (corpi
străini, cheaguri de sânge, mase tumorale, bronholiţi), în cazul biopsiei tumorilor
de trahee sau de bronhie principală şi a cancerelor bronşice, precum şi pentru
facilitarea laserterapiei. Comparativ cu fibroscopia, bronhoscopia cu tub rigid
necesită de obicei anestezie.

5
A
4 B
C
Volumul expirator (L)

0
0 1 2 3 4 5 6
Timp (sec)

14
Rata volumului de aer expirat (L/s)

12

10

8 A

6 B C

0
0 1 2 3 4 5
Volum expirator (L)

Figura 9.1. Reprezentarea unei spirograme (sus) şi a unei bucle volum-


debit expirator (jos), în caz normal (A) al unui sindrom obstructiv (B) şi al
unui sindrom restrictiv (C)

16
Tabelul 9.3. Variaţia P02 cu altitudinea la indivizii normali
Saturaţia (%) Presiunea parţială (mm Hg)

50 27
60 31
70 37
80 45
85 50
90 58
92 63
94 69
96 81
98 111
99 159

Afecţiunile căilor aeriene

Deşi bolile căilor aeriene au cauze diferite, mecanismele fiziopatologice şi


manifestările clinice sunt relativ comune. Limitarea debitelor respiratorii este
caracteristică şi determină dispnee şi tuse. Aceste afecţiuni au însă şi manifestări
specifice fiecărei boli în parte. Se împart în general în: (a) afecţiuni ale căilor
aeriene superioare (mai puţin precis definite, incluzând şi afectarea corzilor
vocale) şi (b) afecţiuni ale căilor aeriene inferioare.

Afecţiuni ale căilor aeriene inferioare

Obstrucţia traheală poate fi intratoracică (sub incizura suprasternală) sau


extratoracică. Etiologia obstrucţiei traheale fixe include: stenoze traheale
(congenitale sau dobândite), neoplasme traheale primare sau secundare,
compresiuni extrinseci (formaţiuni tumorale pulmonare, timice, tiroidiene;
limfadenopatii; inele vasculare congenitale; anevrisme etc.), corpi străini,
granuloame şi papiloame traheale, precum şi traumatisme traheale.
Stenoza traheală dobândită este de obicei secundară unei traheostomii
sau unei intubaţii endotraheale. La câteva săptămâni/ luni de la decanulare sau
dezintubare se instalează dispneea, tusea şi incapacitatea de a elimina secreţiile

17
pulmonare. Examenul fizic poate fi nerelevant până la obstrucţia a 50% (sau mai
mult) din diametrul traheei, moment în care apare wheezing-ul, se palpează un
freamăt traheal şi se înregistrează înăsprirea zgomotelor respiratorii. Diagnosticul
este confirmat de radiografia simplă sau de CT la nivelul traheei. Complicaţiile
stenozei traheale sunt reprezentate de infecţii pulmonare recidivante şi de
insuficienţa respiratorie severă, care poate ameninţa viaţa bolnavului. Tratamentul
este orientat spre asigurarea unei ventilaţii şi a unei oxigenări corespunzătoare,
evitându-se efectuarea unor investigaţii sau manevre care pot agrava edemul
mucoasei traheale. În unele cazuri, pot fi necesare măsuri speciale, ca
reconstrucţia chirurgicală, plasarea unui stern endotraheal sau foto-rezecţie laser.
Obstrucţia bronşică are drept cauze retenţia secreţiilor bronşice,
aspiraţia, cancerele bronşice, compresiunea extrinsecă şi metastazele la nivelul
căilor aeriene. Semnele clinice şi radiologice variază în funcţie de localizarea şi de
gradul obstrucţiei. Printre manifestările clinice, se remarcă dispneea, tusea,
wheezing-ul şi, în cazul unei infecţii, febra şi frisoanele. Pneumoniile recidivante la
nivelul aceluiaşi lob sau segment pulmonar sau rezoluţia radiologică lentă (peste 3
luni) a unei pneumonii sugerează posibilitatea obstrucţiei bronşice şi impune
efectuarea unei bronhoscopii. Obstrucţia completă a unei bronşii principale poate fi
evidentă la examenul fizic (expansiune asimetrică a toracelui, deplasarea
mediastinului, absenţa zgomotelor respiratorii de partea afectată şi matitate la
percuţie). Obstrucţia parţială este deseori dificil sau imposibil de detectat prin
aceste mijloace. Expirul prelungit şi wheezing-ul localizat pot sugera o obstrucţie.
Obstrucţia bronşiilor segmentare sau subsegmentare este uneori asimptomatică.
Radiografia evidenţiază modificări diferite, de la atelectazie (colabarea
plămânilor), până la sechestre aerice datorate obstrucţiilor expiratorii
unidirecţionale. CT poate stabili localizarea exactă şi cauza obstrucţiei bronşice.
Rezonanţa magnetică poate fi superioară tomografiei computerizate, delimitând cu
precizie o eventuală leziune subiacentă la nivelul hilului, dar este de obicei
rezervată cazurilor în care CT este echivocă. Bronhoscopia poate lămuri în unele
cazuri diagnosticul, mai ales în suspiciunile de proces tumoral sau de corp străin.
Suflul tubar şi prezenţa aerului în zona de atelectazie (pe radiografia
toracică) elimină posibilitatea unei obstrucţii complete. în această situaţie,
este puţin probabil ca bronhoscopia să fie utilă din punct de vedere terapeutic.

18
Tabelul 9.3. Variaţia P02 cu altitudinea la indivizii normali
P02 P02
Presiunea P02
Altitudin traheal arterial
atmosferică atmosferic
ea (metri) (mm (mm
(mm Hg) (mm Hg)
Hg) Hg)
nivelul mării 760 159 149 99
2000 707 148 138 88
4000 656 137 127 77
6000 609 127 118 68
8000 564 118 108 58
10 000 523 109 100 50
15 000 428 90 80 30

Sindromul de lob mijlociu drept reprezintă atelectazia recidivantă sau


persistentă a lobului mijlociu drept. Colapsul se datorează structurii bronşiei
principale drepte, care este relativ lungă şi îngustă şi se deschide printr-un orificiu
oval (în „gură de peşte"), poziţie care împiedică ventilaţia colaterală. Pentru
excluderea unei formaţiuni tumorale, adeseori sunt necesare fibroscopia sau CT.
Corpii străini sau alte cauze benigne pot de asemenea contribui Ia apariţia
sindromului de lob mijlociu.

Afecţiuni ale căilor aeriene superioare

Obstrucţia căilor aeriene superioare poate fi acută sau cronică. Obstrucţia


acută are uneori risc vital şi trebuie înlăturată rapid, pentru a evita asfixia. Cauzele
obstrucţiei acute a căilor aeriene superioare includ: aspirarea unor corpi străini,
spasmul laringian, edemul laringian datorat arsurilor sau angioedemului,
traumatismele faringelui sau laringelui, diversele infecţii (angina Ludwig, abcesele
faringiene sau retrofaringiene, epiglotita acută) şi laringitele alergice acute.
Obstrucţia cronică a căilor aeriene superioare poate fi cauzată de cancere
ale faringelui sau laringelui, stenoze laringiene sau subepiglotice, granuloame
laringiene sau de paralizia bilaterală a corzilor vocale. Stenozele laringiene sau
subglotice apar după mai multe săptămâni sau luni de zile de la o intubaţie
orotraheală. Se caracterizează prin stridor, retracţie intercostală în inspir,
palparea unui freamăt inspirator la nivelul laringelui, iar la auscultaţie se

19
descoperă wheezingul (la nivelul traheei sau al gâtului). Bucla debit respirator-
volum poate releva o scădere a debitului datorită obstrucţiei. Radiografia cervicală
a ţesuturilor moi indică uneori o îngustare supra - sau infraglotică. CT şi rezonanţa
magnetică stabilesc cu precizie sediul leziunii. Diagnosticul de certitudine se pune
prin examenul fibroscopic, însă manevrele trebuie efectuate cu prudenţă, pentru a
evita exacerbarea edemului căilor aeriene superioare, care precipită obstrucţia.
Sindromul disfuncţiei corzilor vocale se caracterizează prin adducţia
paradoxală a corzilor vocale, ducând la obstrucţii (acute sau cronice) ale căilor
aeriene superioare. Se manifestă cu dispnee şi wheezing. Diferenţierea de astmul
bronşic se face pe baza lipsei de răspuns la tratamentul cu bronhodilatatoare, a
normalizării indicilor spirometrici imediat după remisiunea unui puseu, a
modificărilor spirometrice caracteristice obstrucţiei căilor aeriene superioare, a
răspunsului negativ la testul cu bronhodilatatoare sau pe baza vizualizării directe a
poziţiei corzilor vocale în inspir şi expir. Tratamentul cu bronhodilatatoare nu este
eficient. Se recomandă tratament logopedic şi, în unele cazuri, consult psihiatric.

Astmul bronşic

Caracteristici esenţiale
 Manifestări obstructive episodice sau cronice; bradipnee, tuse, wheezing,
torace blocat în inspir.
 Simptomatologia se agravează de regulă noaptea şi la primele ore ale
dimineţii.
 La examenul fizic: expir prelungit şi raluri difuze.
 Investigaţiile funcţionale respiratorii: disfuncţie de tip obstructiv sau test de
provocare bronşică pozitiv.
 Obstrucţia căilor aeriene este reversibilă (parţial sau total), spontan sau
după administrarea de bronhodilatatoare.
Date generale
Astmul bronşic este o afecţiune frecventă care afectează aproximativ 5%
din populaţia globului. Raportul femei/bărbaţi pare să fie egal. În SUA, în fiecare
an sunt internate aproximativ 470 000 de cazuri şi se înregistrează 5000 de
decese atribuibile astmului. Frecvenţa internărilor este mai mare la negri şi la copii,

20
iar mortalitatea este semnificativ crescută (comparativ cu populaţia generală) la
negrii între 15-24 de ani.
Definiţie şi patogeneză
Astmul bronşic este definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene.
Modificările histopatologice includ denudarea epiteliului căilor aeriene, prezenţa
unor depozite de colagen sub membrana bazală, edemul căilor aeriene,
activarea mastocitelor şi constituirea unui infiltrat inflamator cu neutrofile,
eozinofile şi limfocite (în special limfocite T). De asemenea, se observă
hipertrofia musculaturii netede bronşice şi a glandelor mucoase, având drept
consecinţă tapetarea căilor aeriene mici cu un mucus gros. Inflamaţia căilor
aeriene contribuie la hipereactivitate bronşică, obstrucţie şi la apariţia semnelor
respiratorii (incluzând episoade recidivante de wheezing, bradipnee, toracele
blocat în inspir şi tuse, mai ales în timpul nopţii sau în primele ore ale dimineţii).
Cronicizarea astmului bronşic constituie tot o consecinţă a procesului inflamator.
De asemenea, predispoziţia genetică este recunoscută în apariţia
astmului. Cel mai puternic factor predispozant identificabil implicat în dezvoltarea
astmului este atopia, inhalarea de alergeni de către pacienţii sensibili produce
inflamaţie şi hiperreactivitate a căilor aeriene, cu apariţia unor manifestări
specifice. Manifestările pot apărea imediat (răspunsul astmatic imediat) sau la 4-6
ore de la expunerea la alergeni (răspunsul astmatic tardiv). Dintre alergenii cei mai
frecvenţi, amintim praful de cameră (găsit adesea în perne, saltele, tapiţerie,
carpete şi draperii), gândacii de bucătărie, părul de pisică şi polenul de sezon.
Reducerea semnificativă a expunerii la alergeni diminuă puseele astmatice.
Factorii precipitanţi nespecifici includ efortul, infecţiile căilor aeriene
superioare, rinitele, sinuzitele, aspiraţia, refluxul gastroesofagian, schimbările
vremii şi stresul. Expunerea la fumul de tutun agravează manifestările astmatice,
reduce complianţa pulmonară şi creşte necesarul de medicamente. De asemenea,
creşterea concentraţiei ozonului, a SO2 NO2 şi a altor diverse particule conţinute în
aerul respirat, precipită manifestările astmatice şi urgentează consultul de
specialitate şi spitalizarea. Există şi cazuri în care declanşarea crizei de astm are
loc după administrarea de aspirină, antiinflamatoare nesteroidiene sau coloranţi
alimentari pe bază de tartrazină. Alte medicamente care precipită astmul sunt
prezentate în Tabelul 9.26. Astmul profesional este declanşat de diferiţi agenţi cu

21
care persoana respectivă vine în contact la locul de muncă şi apare după
săptămâni sau chiar ani de zile de la expunerea şi sensibilizarea iniţială. La femei,
s-a descris o formă particulară, denumită astm catamenial; apariţia acestor crize
este legală de ciclul menstrual. Bronhoconstricţia indusă de efort apare de obicei
în 3 minute de Ia încheierea exerciţiului fizic, are un maxim de intensitate la 10-15
minute şi dispare în 60 de minute. Se pare că acest fenomen ar fi consecinţa
încercării de a umidifia şi încălzi o cantitate mai mare de aer în timpul efortului.
„Astmul cardiac" reprezintă bronhospasmul precipitat de către insuficienţa cardiacă
congestivă decompensată.
Elemente de diagnostic
În astmul bronşic, semnele şi simptomele variază de la caz la caz, precum
şi la aceeaşi persoană de-a lungul timpului. În continuare, sunt prezentate
manifestările clinice generale ale formelor stabile de astm. Caracteristicile
puseelor astmatice sunt enumerate în Tabelul 9.6.
A. Semne şi simptome: Astmul se caracterizează prin episoade de
wheezing, însoţite de dispnee (bradipnee), blocarea toracelui în inspir şi tuse,
Frecvenţa manifestărilor astmatice este foarte variabilă. Unii pacienţi pot acuza
doar o tuse cronică, uscată sau productivă. Simptomatologia poate debuta
spontan sau poate fi precipitată sau exacerbată de diferiţi factori declanşatori, care
au fost enumeraţi mai sus. Manifestările sunt mai severe noaptea. Variaţiile
circadiene ale tonusului bronhomotor şi a reactivităţii bronşice ating un moment
critic între orele 3 şi 4 a.m., favorizând apariţia manifestărilor caracteristice
bronhoconstricţiei.
Există unele semne clinice a căror prezenţă creşte probabilitatea astmului
bronşic. La pacienţii cu astm alergic, deseori se observă rinoree apoasă şi polipi
nazali, alături de care mai pot fi prezente eczeme, dermatita atopică sau alte
manifestări cutanate cu mecanism alergic. Aspectul caracteristic al toracelui
(accentuarea cifozei dorsale) şi folosirea muşchilor respiratori accesori sugerează
creşterea efortului respirator. Prezenţa wheezingului în timpul unei respiraţii
normale sau prelungirea fazei de expir forţat se corelează cu un grad de obstrucţie
a căilor aeriene (spre deosebire de prezenţa wheezing-ului în timpul unui expir
forţat). La pacienţii cu astm moderat, toracele poate avea aspect normal între
pusee. În timpul crizelor astmatice severe, obstrucţia poate fi atât de importantă

22
încât wheezing-ul este absent; în această situaţie, diagnosticul este sugerat doar
de reducerea globală a zgomotelor respiratorii şi de prelungirea expirului.
B. Investigaţii funcţionale respiratorii: Pe baza examenului clinic,
medicii pot identifica o disfuncţie de tip obstructiv, însă nu pot stabili cu precizie
gradul şi reversibilitatea obstrucţiei. De aceea, pentru evaluarea pacientului
astmatic se impune efectuarea spirometriei (determinarea VEMS, a CVF şi a
indicelui VEMS/CV), atât înaintea cât şi după administrarea unui bronhodilatator
cu durată scurtă de acţiune. Aceste determinări stabilesc în ce măsură este vorba
de o obstrucţie a căilor aeriene şi totodată evaluează reversibilitatea acesteia.
Scăderea raportului VEMS/CV sub 75% sugerează o disfuncţie de tip
obstructiv. În obstrucţiile severe, cu creşterea volumului de aer sechestrat în
plămâni, poate scădea şi VEMS-ul, modificările spirometrice semănând cu cele din
disfuncţia ventilatorie restrictivă. Se consideră că disfuncţia de tip obstructiv este
reversibilă dacă, după administrarea unui bronhodilatator cu durată scurtă de
acţiune, se înregistrează o creştere a VEMS-ului cu peste 12% (sau cu 200 ml)
şi, respectiv, a CV cu peste 15% (sau cu 200 ml), Absenţa ameliorării obstrucţiei
după administrarea de bronhodilatator nu este însă o dovadă a ireversibilităţii
acesteia.
În prezent, există instrumente care permit monitorizarea la domiciliu a PEF
(debitul expirator maxim de vârf). Utilitatea lor este însă limitată de variabilitatea
valorilor de referinţă şi de inexistenţa unor standardizări în acest sens. În orice
caz, monitorizarea PEF poate stabili oscilaţiile debitului maxim de vârf, contribuind
Ia determinarea severităţii astmului la bolnavii cu manifestări clinice caracteristice
şi cu spirometrie normală. Valorile PEF sunt minime dimineaţa la trezire şi maxime
cu câteva ore înaintea somnului de după-amiază (ritmul circadian). PEF trebuie
măsurat dimineaţa, înainte de administrarea unui bronhodilatator, şi după amiază,
după administrarea unui bronhodilatator. Variaţii de 20% între cele două
determinări sugerează prezenţa astmului. Valorile predictive ale PEF depind în
funcţie de sex, vârstă şi înălţime. Valori ale PEF sub 200 l/min sugerează o
obstrucţie severă.
În cazurile în care există suspiciunea de astm, iar determinările
spirometrice sunt normale, se recurge la probele de provocare (pentru
determinarea reactivităţii bronşice), utilizând histamină, metacolină sau testul de

23
provocare la efort. În general, dacă VEMS este sub 65% din prezis, nu se
recomandă stimularea reactivităţii bronşice. Un test este considerat pozitiv
atunci când VEMS-ul scade cu cel puţin 20% după administrarea unei doze de cel
mult 16 mg/ml. Un test negativ are o valoare predictivă negativă pentru astm de
95%.
În cazul unor pusee moderate, gazele sangvine au în general valori
normale în sângele arterial. Totuşi, frecvent se remarcă alcaloză respiratorie, cu
creşterea gradientului între concentraţia oxigenului alveolar şi cea din sângele
arterial (A-a D02). În timpul exacerbărilor severe, se înregistrează hipoxemie, iar
PaCO2 revine la normal. Asocierea valorilor crescute ale PaC02 cu acidoza
respiratorie constituie un semn de insuficienţă respiratorie şi poate indica
necesitatea ventilaţiei mecanice.
C. Investigaţii suplimentare: La astmatici, radiografia toracică se indică
de rutină doar în formele cu hiperinflaţie. Se pot observa îngroşarea peretelui
bronşic şi diminuarea desenului vascular la periferia câmpurilor pulmonare. De
asemenea, radiografia are valoare şi în cazul unor pneumonii, a altor afecţiuni
care mimează astmul sau în cazul suspicionării complicaţiilor astmului bronşic (de
exemplu, pneumotoraxul). În prezent, este în curs de evaluare semnificaţia
diagnostică a markerilor biologici ai inflamaţiei (numărul de celule, concentraţia
unor mediatori în sânge şi spută). În formele de astm persistent, pot fi utile testele
cutanate sau determinarea în vitro a sensibilităţii la alergenii semnificativi din
mediu. La aceeaşi categorie de bolnavi, precum şi la cei cu astm sever refractar la
tratament, se recomandă investigarea unei eventuale afecţiuni a sinusurilor
paranazale sau prezenţa esofagitei de reflux.
Complicaţii
Complicaţiile astmului bronşic includ epuizarea, deshidratarea, infecţiile
căilor aeriene, cordul pulmonar şi tusea sincopală. Pneumotoraxul este o
complicaţie rară. În formele severe, apare insuficienţa respiratorie acută
hipercapnică şi hipoxică.
Diagnostic diferenţial
Bolile care mimează astmul bronşic se încadrează în următoarele
categorii; afecţiuni ale căilor aeriene superioare şi inferioare, vasculite sistemice şi
afecţiuni psihiatrice. În cazul unei persoane cu manifestări tipice de astm sau care

24
răspund la tratamentul specific acestei afecţiuni, este prudent să se ţină cont de
aceste posibilităţi. Afecţiunile căilor aeriene superioare incluse în diagnosticul
diferenţial al astmului sunt: paralizia corzilor vocale, sindromul de disfuncţie a
corzilor vocale, aspiraţia de corpi străini, tumorile laringotraheale, reducerea
calibrului traheei, traheomalacia şi edemul căilor aeriene (prin angioedem sau
leziuni datorate inhalaţiilor). Afecţiunile căilor respiratorii inferioare ce pot fi
confundate cu astmul bronşic cuprind: bolile pulmonare cronice obstructive
neastmatice (bronşita cronică şi emfizemul), bronşectaziile, micozele alergice
bronhopulmonare, fibroza chistică, pneumonia cu eozinofile şi bronşiolita
obliterantă. Vasculitele sistemice care au frecvent o componentă astmatiformă
includ boala Churg-Strauss precum şi alte vasculite cu afectare pulmonară.
Afecţiunile psihiatrice care intră în diagnosticul diferenţial al astmului bronşic sunt
reprezentate de: tulburări de conversie (aşa-zisul astm funcţional), wheezing-ul
laringeal emoţional, disfuncţii ale corzilor vocale sau diskinezii laringiene
episodice. Rareori, boala astmatică este chiar mimată de către pacient (sindromul
Munchausen).
Clasificarea astmului bronşic în funcţie de severitate
Clasificarea realizată de un grup de experţi („The Expert Panel of the
National Asthma Education and Prevention Program of the National Heart, Lung
and Blood Institute") este utilă pentru stabilirea schemelor terapeutice şi
identificarea pacienţilor cu risc crescut de a avea crize cu risc vital. Tabelul 9.4
redă clasificarea severităţii astmului cronic stabil, în timp ce tabelul 9.5 cuprinde
treptele de gravitate ale puseelor astmatice. Clasificarea pacienţilor se face pe
baza manifestărilor clinice înainte de începerea tratamentului. Pentru a plasa
pacientul într-o anumită treaptă, prezenţa unei singure manifestări din grupul
respectiv este suficientă. În acest sens, se vor lua în consideraţie simptomele cele
mai severe.
Alegerea tratamentului pe termen lung
Tratamentului bolnavului astmatic urmăreşte scăderea manifestărilor
cronice care împiedică desfăşurarea activităţii normale, prevenirea recidivelor,
reducerea la minim a consultaţiilor acestor deziderate presupune prescrierea
tratamentului optim, sau a internărilor de urgenţă şi menţinerea funcţiei pulmonare
cu reacţii adverse minime, tratament care va îndeplini aşteptările la parametri cât

25
mai în cazul astmului persistent, atitudinea actuală este favorabilă iniţierii terapiei
prin administrarea zilnică de antiinflamatoare. Algoritmul de tratament se bazează
atât pe severitatea bolii de fond cât şi pe gravitatea puseelor, recomandându-se
alegerea unui tratament în trepte (Tabelul 9.6). Dozele şi frecvenţa administrării
sunt dictate de severitatea bolii şi urmăresc suprimarea procesului inflamator.
Pentru controlul rapid al bolii, se începe cu doze mai mari decât cele calculate
pentru tratamentul de întreţinere. Odată cu ameliorarea manifestărilor clinice,
tratamentul trebuie ajustat pentru a identifica dozele minime care asigură controlul
bolii pe termen lung.

Tabelul 9.4. Clasificarea astmului în funcţie de severitate


Simptome Manifestări Funcţia pulmonară
nocturne
Uşor intermitent Mai puţin de 2 episoade pe Mai puţin de 2 VEMS sau PEF > 80% din
săptămână. pe lună. valoarea de predicţie.
Asimptomatic Variabilitatea nictemerală
VEMS normal între pusee. a PEF <20%.
Crize scurte (câteva ore
până la câteva zile);
intensitate variabilă.
Uşor persistent Peste 2 pusee pe Mai mult de 2 VEMS sau PEF > 80%
săptămână, dar nu zilnice. pe lună. Variabilitatea PEF 20 -
Crizele pot afecta activitatea 30%.
obişnuită.
Moderat persistent Simptome zilnice. Mai mult de VEMS sau PEF între 60 -
Folosirea zilnică beta2 unul pe 80%
agonişti cu durată scurtă de săptămână. Variabilitatea PEF > 30%.
acţiune.
Crizele afectează activitatea
zilnică.
Peste 2 crize pe săptămână;
pot dura câteva zile.
Sever persistent Simptome permanente. Frecvente. VEMS sau PEF < 60%
Activitate fizică limitată. Variabilitatea PEF >30%.
Exacerbări frecvente.

Tratamentul farmacologic
Agenţii farmaceutici trebuie împărţiţi în medicamente care asigură controlul
pe termen lung al astmului bronşic şi în medicamente cu efect rapid. Medicaţia
cronică are drept scop obţinerea şi menţinerea controlului formelor persistente de
astmă. Aceste preparate (de menţinere, control şi prevenţie) acţionează în
principal prin diminuarea inflamaţiei căilor aeriene. Medicaţia cu efect rapid se
foloseşte pentru ameliorarea promptă a obstrucţiei acute şi a simptomelor care o
însoţesc, prin relaxarea directă a musculaturii netede bronşice.

26
O parte din medicamentele folosite în tratamentul astmului pot fi
administrate oral sau inhalator. Inhalarea are avantajul eliberării unei concentraţii
crescute de substanţă activă direct la locul de acţiune. Aceasta face ca
medicamentul să intre mai repede în acţiune, iar reacţiile adverse sistematice să
fie mai mici, comparativ cu administrarea orală. Iniţial, cele mai folosite au fost
spray-urile cu clorofluorocarbon (CFC), însă în prezent sunt tot mai folosite
sistemele non-CFC şi cele bazate pe pudre uscate. Aceste alternative sunt mai
eficiente şi au o toleranţă superioară. Eficienţa administrării sub formă de aerosoli
a crescut odată cu introducerea spray-urilor şi folosirea camerei de inhalare,
reducând şi cantitatea de medicament depozitat la nivelul orofaringelui. În cazul
pacienţilor care nu pot folosi spray-urile, din cauza unor dificultăţi de coordonare şi
de cooperare, se recomandă tratamentul prin nebulizare.

Tabelul 9.5. Clasificarea severităţii puseelor de astm bronşic


Uşoare Moderate Severe Iminenţă de
insuficienţă
respiratorie
Simptome La efort În timpul vorbirii În repaus În repaus
Absenţa mişcărilor
respiratorii
Vorbire Propoziţii Fraze Cuvinte Mut
Semne Capabil să se Preferă poziţia Incapabil să se Incapabil să se
Poziţia corpului aplece aşezată aplece aplece
Frecvenţa respiraţiei Crescută Crescută Frecvent >30/minut
>30/minut
Folosirea musculaturii De obicei nu Obişnuit Frecvent Mişcări
accesorii paradoxale
toracoabdominale
Zgomote respiratorii Wheezing Raluri în expir Raluri atât în Silentium
moderat la inspir cât şi în respirator
jumătatea şi expir
sfârşitul expirului
Frecvenţa cardiacă < 100 100 - 120 >120 Bradicardie
(bătăi pe minut) relativă
Puls paradoxal >10 10 - 25 Frecvent > 25 Frecvent absent.
(mm Hg)
Status mental Poate fi agitat De obicei agitat De obicei agitat Confuz sau
obnubilat
Evaluarea > 80 50-80 < 50 sau < 50
funcţională răspunsul la
PEF (% din valoarea tratament
prezisă sau din cea durează mai
mai bună valoare puţin de 2 ore
personală)
SaO2 > 95 91-95 < 91 < 91
(%, aerul din încăpere)
PaO2 Normal >60 <60 <60
(mm Hg, aerul din
încăpere)

27
PaCO2 (mm Hg) < 42 < 42 >42 >42

Tabel 9.6. Terapia în trepte a astmului bronşic


Controlul pe termen lung Ameliorarea rapidă Educaţie
Medicaţia zilnică:
Bronhodilatator cu durată scurtă
Antiinflamatoare: corticosteroizi
de acţiune: β2 agonist
inhalatori (doze mari) şi
inhalator la nevoie. Intensitatea
Bronhodilatatoare cu durată
tratamentului depinde de Modificările de la
Treapta a lungă de acţiune (β2 agonist
severitatea manifestărilor. treapta a 2-a şi a 3-a
4-a: inhalator, teofilină cu eliberare
Folosirea zilnică a unui β2 plus educaţia
Sever lentă sau β2 agonist tablete) şi
agonist cu durată scurta de individuală şi
persistent Corticosteroizi, tablete sau sirop
acţiune sau creşterea dozei counseling.
3
indică necesitatea tratamentului
suplimentar pentru controlul pe
(2 mg/kg/zi, în general nedepăşind
termen lung.
60mg/zi)
Medicaţia zilnică:
Antiinflamatoare: corticosteroizi
inhalatori (în doze moderate)
sau
Bronhodilatator cu durată scurtă
Corticosteroizi inhalatori (în
de acţiune: β2 agonist
doze mici-moderate) şi un Treapta 1 plus :
inhalator la nevoie. Intensitatea
bronhodilatator cu durată lungă de Învăţarea
tratamentului depinde de
Treapta a acţiune (β2 agonist inhalator, automonitori zării.
severitatea manifestărilor.
3-a: teofilină retard sau β2 agonist Educaţia în grup,
Folosirea zilnică a unui β2
Moderat tablete) unde este posibil.
agonist cu durată scurtă de
persistent La nevoie: Antiinflamatoare: Revederea şi
acţiune sau creşterea dozei
corticosteroizi inhalatori îmbunătăţirea planului
indică necesitatea tratamentului
(în doze moderate-mari) şi individual.
suplimentar pentru controlul pe
Bronhodilatator cu durata lungă
termen lung.
de acţiune (β2 agonist inhalator
cu durată lungă de acţiune,
teofilină retard sau β2 agonişti cu
durată lungă de acţiune, tablete
Bronhodilatator cu durată scurtă
de acţiune: β2 agonist
Treapta 1 plus:
Medicaţie zilnică: inhalator la nevoie. Intensitatea
Învăţarea
Antiinflamatoare:corticosteroizi tratamentului depinde de
Treapta a automonitorizării.
inhalator (în doze mici) sau severitatea manifestărilor.
2-a: Educaţia în grup,
cromolin sau nedocromil. Folosirea zilnică a unui β2
Uşor unde este posibil.
Alternative mai puţin indicate: agonist cu durată scurtă de
persistent Revederea şi
teofilină retard sau modulatori ai acţiune sau creşterea dozei
îmbunătăţirea planului
leucocitelor. indică necesitatea tratamentului
individual.
suplimentar pentru controlul pe
termen lung.

28
Controlul pe termen lung Ameliorarea rapidă Educaţie
Însuşirea unor
Bronhodilatator cu durată scurtă
cunoştinţe minime
de acţiune: β2 agonist
despre astm.
inhalator la nevoie. Intensitatea
Însuşirea tehnicii
tratamentului depinde de
administrării corecte a
Prima severitatea manifestărilor.
aerosolilor.
treaptă: Nu este necesară medicaţie Folosirea zilnică a unui β2
Discutarea rolului
Uşor zilnică. agonist cu durată scurtă de
medicaţiei.
intermitet acţiune sau creşterea dozei
Discutarea autotratării
indică necesitatea tratamentului
şi a planurilor de
suplimentar pentru controlul pe
acţiune.
termen lung.
Discutarea controlului
factorilor de mediu
Scăderea cu o treaptă: Revederea tratamentului la fiecare 6 luni; reducerea gradată a dozelor
dacă este posibil.
Avansarea cu o treaptă: Dacă nu se pot controla manifestările clinice se trece la următorul nivel
de tratament, după reevaluarea medicaţiei, a complicaţiei şi controlul factorilor de mediu.

Tabelul 9.7. Medicaţia pe termen lung în astmul bronşic


Medicament Mod de prezentare Doze uzuale la adulţi Comentarii
Corticosteroizi 45 µg/puf; 200 pufuri/tub. 2 - 3 pufuri de 4 ori pe
inhalatori zi sau 4 - 6 pufuri de
Spray cu
Beclometazonă 84 µg/puf; 120 pufuri/tub. două ori pe zi.
clorofluorocarbon.
dipropionat 2 pufuri de două ori pe
(Salbutamol) zi.
Furnizat sub formă de
O inhalaţie de două ori
Budesonid pudră uscată:
pe zi.
200 µg/puf; 200 µg/tub
200 µg/puf; 2 - 4 pufuri de două ori Spray cu
Flunisolid
100 pufuri/tub. pe zi. clorofluorocarbon.
44, 110 sau 220 µg/puf; 2 - 3 pufuri x 110 µg
120 pufuri/tub. de două ori pe zi
Furnizat sub formă de
Fluticasone pudră uscată: 50,100, Spray cu
200 µg/blister; clorofluorocarbon.
4 blistere/rotadisc, 1 - 2 pufuri x 100 µg.
15 rotadiscuri/tub. de două ori pe zi

2 - 3 pufuri de 6 ori pe
Spray cu
Triamcinolon acetonid 100 µg/puf; 240 pufuri/tub zi sau 4-6 pufuri de
clorofluorocarbon.
două ori pe zi.
Corticosteroizi
5 - 60 mg/zi sau la
sistemici Tablete de 2, 4, 8, 32 mg.
două zile, la nevoie.
Metilprednisolon
5 - 60 mg/zi sau la
Prednisolon Tablete de 5 mg.
două zile, la nevoie.
Tablete 1, 2, 5, 10, 20, 5 - 60 mg/zi sau la
Prednison
50 mg. două zile, la nevoie.
800 µg/puf; 200 2 - 4 pufuri de 4 ori Spray cu
pufuri/tub. pe zi. clorofluorocarbon.
Cromoglicat disodic 20 mg (2 ml) de 4 ori Administrat prin
Nebulizare, pe zi. nebulizare sub
20mg/fiole 2 ml. formă de pudră.

29
Medicament Mod de prezentare Doze uzuale la adulţi Comentarii
1, 74 mg/puf; Spray cu
Nedocromil 2 pufuri de 4 ori pe zi.
112 pufuri/tub. clorofluorocarbon.
21 µg/puf; 120 pufuri/tub. 2 pufuri la 12 ore.
β2 agonişti cu durată
Pudră uscată: 50 Un blister la 12 ore. Spray cu
lungă de acţiune
µg/blister; clorofluorocarbon.
Salmeterol
60 blistere/pachet.
De obicei rezervat
simptomelor
Albuterol cu eliberare
Tablete retard, 4mg. O tabletă la 12 ore. nocturne fără
lentă
răspuns la alte
tratamente.
Doza de întreţinere
în funcţie de
Iniţial 10 mg/zi, până
concentraţia
la 300 mg;
Teofilină plasmatică.
Tablete şi capsule retard. apoi 200 - 600 mg la 8
(numeroase preparate) Absorbţia şi
ore.
dozarea variază în
funcţie de fiecare
preparat.
Modulatori ai
leucotrienelor Tablete a 10 mg. O tabletă seara.
Montelukast
Administrarea în
timpul meselor
scade
biodisponibilitatea;
Zafirlukast Tablete a 20 mg. O tabletă pe zi.
se dau cu cel puţin
o oră înainte sau la
două ore după
mese.

A. Tratamentul pe termen lung: În această categorie sunt cuprinşi agenţii


antiinflamatori, bronhodilatatoarele cu durată lungă de acţiune şi modulatorii
leucotrienelor (vezi Tabelul 9.7). De asemenea, mai pot fi folosite şi alte substanţe,
care vor fi prezentate pe scurt în cele ce urmează.
1. Corticosteroizii – Corticosteroizii sunt cele mai puternice
antiinflamatoare disponibile până în prezent. Efectele lor numeroase reduc atât
inflamaţia acută, cât şi pe cea cronică, cu diminuarea manifestărilor astmatice,
ameliorarea obstrucţiei căilor aeriene, scăderea hiperreactivităţii, prevenirea
crizelor şi diminuarea remodelării căilor aeriene de asemenea, potenţează
acţiunea agoniştilor beta adrenergici.
În tratamentul pe termen lung se preferă administrarea inhalatorie a
corticosteroizilor, aceştia reprezentând prima linie de tratament la pacienţii cu astm
persistent. În cazul pacienţilor cu manifestări astmatice persistente sau exacerbări
care nu au fost tratate încă cu corticoizi, aceştia trebuie introduşi sub formă de

30
aerosoli. Pacienţii care deja primesc corticoizi trebuie sa crească dozele (aceasta
variază în funcţie de preparat şi de modul de administrare). Informaţiile limitate în
legătură cu eficienţa comparativă a diferiţilor corticosteroizi inflamatori disponibili
pe piaţă, precum şi variabilitatea individuală, fac ca cel mai important argument în
selecţia şi folosirea unui preparat să fie starea pacientului şi răspunsul acestuia la
tratament. De cele mai multe ori, controlul se obţine în urma folosirii unui preparat
care se administrează de două ori pe zi. Pentru pacienţii cu astm moderat
persistent, poate fi suficientă şi o singură doză pe zi. Uneori, efectul maxim apare
doar după luni de zile de tratament. Folosirea unei camere de inhalare şi spălarea
cavităţii bucale după inhalare scade riscul efectelor adverse locale (tuse, disfonie,
candidoză orofaringiană) şi absorbţia sistematică. Efectele adverse sistematice
(supresia suprarenaliană, subţierea pielii, fragilitate capilară crescută şi cataractă)
apar în cazul tratamentelor cu doze mari, dar nu s-a stabilit încă semnificaţia
clinică a acestor reacţii.
Corticoizii sistemici au eficienţă maximă în crizele astmatice sau la
începutul tratamentului pe termen lung. La pacienţii cu astm sever persistent,
suprimarea acuzelor necesită administrarea de corticoizi sistemici. Se vor face
eforturi susţinute pentru eliminarea sau reducerea la minim a dozei orale de
corticoizi care controlează manifestările astmatice. Administrarea alternativă
este preferată schemei cu doze zilnice. Întreruperea bruscă a corticoterapiei
poate precipita insuficienţă corticosuprarenaliană. Tratamentul trebuie asociat
cu administrarea de calciu şi de vitamina D pentru a evita demineralizarea osoasă
secundară corticoterapiei. De asemenea, în acelaşi scop, se pot prescrie şi
bifosfonaţi.
2. Bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune
a. Inhibitori ai mediatorilor – Cromoglicatul sodic şi nedocromilul sunt
medicamente folosite în tratamentul pe termen lung cu scopul prevenirii
manifestărilor astmatice şi al îmbunătăţirii funcţiei respiratorii la pacienţii cu astm
moderat persistent sau cu astm indus de efort. Ambele medicamente modulează
degranularea mastocitară şi chemotactismul eozinofilelor şi inhibă atât faza
imediată cât şi pe cea tardivă a răspunsului la stimulul alergenic, precum şi
bronhospasmul indus de efort. Răspunsul clinic la aceste preparate este mai puţin
previzibil decât răspunsul la corticosteroizi inhalatori. Administrarea de nedocromil

31
poate reduce doza de corticoizi administraţi inhalator. Atât nedocromilul cât şi
cromoglicatul se asociază cu reacţii adverse minime.
b. Medicaţia beta adrenergică – Agoniştii beta adrenergici cu durată lungă
de acţiune asigură un efect bronhodilatator de până la 12 ore de la administrarea
unei singure doze. Datorită însă întârzierii instalării efectului, aceştia nu sunt
eficienţi şi nu vor fi folosiţi în tratamentul crizelor astmatice acute. Salmeterolul,
singurul agent din aceasta clasă disponibil în SUA, este indicat pentru prevenirea
pe termen lung a exacerbărilor astmatice (în special manifestările nocturne) şi a
bronhospasmului indus de efort. Salmeterolul nu trebuie să substituie tratamentul
antiinflamator, ci îmbunătăţeşte controlul manifestărilor astmatice când este folosit
alături de dozele standard de corticoizi administrate pe cale inhalatorie (faţă de
doza dublă de corticosteroizi inhalatori). La începutul tratamentului cronic poate
avea loc o scădere a efectului bronhoprotector, dar semnificaţia clinică a acestui
fenomen nu a fost încă stabilită. Administrarea dozelor standard (de două pufuri
pe zi) este însoţită de reacţii adverse minime.
c. Inhibitorii fosfodiesterazei – La astmatici, teofilina produce o
bronhodilataţie moderată. Acest medicament poate avea şi un efect antiinflamator.
Totodată, teofilina creşte clearance-ul mucociliar şi contractilitatea diafragmului.
Folosirea de preparate retard este eficientă în controlul astmului nocturn şi de
obicei este rezervată ca tratament adjuvant la bolnavii cu astm moderat sau sever
persistent. Datorită indicelui terapeutic scăzut, a variaţiilor individuale privind
metabolismul acestei substanţe, precum şi din cauza influenţei a numeroşi factori
asupra absorbţiei şi metabolizării teofilinei, se impune monitorizarea atentă a
concentraţiei plasmatice a acesteia. Clearence-ul teofilinei este scăzut de către
unele medicamente, printre care cimetidina, macrolidele, chinolonele şi
contraceptivele orale. Dintre medicamentele care cresc clearence-ul teofilinei,
amintim: rifampicina, fenitoina, barbituricele, precum şi tutunul.
Reacţii adverse apărute în cazul administrării unor doze terapeutice includ
insomnia, disconfort digestiv, agravarea manifestărilor dispeptice şi a refluxului
gastroesofagian şi dificultăţi în micţiune (la bătrâni cu hipertrofie de prostată). Sunt
frecvente şi manifestările toxice datorate supradozajului, cum ar fi greaţa,
vărsăturile, tahiaritmiile, cefaleea, convulsiile, hiperglicemia şi
hipopotasemia.

32
3. Modulatorii leucotrienelor – Reprezintă o nouă clasă de medicamente
care asigură controlul pe termen lung al astmului. Leucotrienele sunt mediatori
care contribuie la bronhoconstricţie şi la apariţia manifestărilor astmatice, prin
contracţia musculaturii bronşice, creşterea permeabilităţii vasculare şi a
secreţiei de mucus, ca şi prin efectul chemotactic şi de activarea celulelor
inflamatorii la nivelul căilor aeriene. Zileutonul este inhibitor de 5-lopooxigenază
care scade producţia de leucotriene, iar zafirlukastul şi montelukastul sunt
antagonişti ai receptorilor de cistenil-leucotriene. Aceştia produc o uşoară
îmbunătăţire a funcţiei pulmonare, ameliorând manifestările astmatice şi
necesitatea administrării de beta agonişti în timpul crizelor. Constituie o alternativă
la administrarea de doze mici de corticosteroizi inhalatori la pacienţii cu astm uşor
persistent. Zileutonul poate produce creşteri tranzitorii ale nivelelor plasmatice ale
transaminazelor. La un număr restrâns de pacienţi cu zafirlukast a fost
diagnosticat sindromul Churg Strauss.
4. Hipersensibilitatea
La pacienţii la care crizele astmatice apar după expunerea la alergeni
specifici şi care nu răspund la măsurile de protecţie şi la celelalte forme de
tratament convenţional, poate fi încercată imunoterapia în scop de
hiposensibilizare. În cazul în care imunoterapiei adresate unui singur alergen,
studiile au raportat o scădere a manifestărilor astmatice. Datorită riscului inducerii
bronhoconstricţiei la pacienţii astmatici, imunoterapia se practică numai în
cabinetele medicale care au dotarea corespunzătoare tratamentului eventualelor
complicaţii.
5. Alte substanţe
Administrarea orală a agoniştilor β2 adrenergici cu eliberare lentă este
rezervată cazurilor cu manifestări nocturne supărătoare sau formelor persistente
de astm moderat şi sever care nu răspund la alte tratamente. Agenţii
antiinflamatori folosiţi ca alternativă la tratamentul corticoid, cum ar fi
troleandomicina, methotrexatul, ciclosporina, imunoglobulinele intravenoase şi
sărurile de aur se recomandă a fi folosite numai în forme severe de astm. Aceste
preparate au o eficacitate variabilă şi efecte toxice îngrijorătoare.
B. Medicaţia de urgenţă în crizele de astm bronşic: În această
categorie sunt cuprinse bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acţiune şi

33
corticoizii în administrare sistematică (tabelul 9.8).
Tabelul 9.8. Medicaţia cu acţiune rapidă în astmul bronşic
Medicamentul Mod de prezentare Doza uzuală, adulţi Comentarii
90 µg/puf, 200 pufuri/tub 2 pufuri cu 5 minute Forma preferată în
Β2 agonişti
înainte de efortul cele mai multe cazuri
inhalatori cu durată
fizic. Spray cu
scurtă de acţiune
2 pufuri la 4-6 ore, la clorofluorocarbon.
Albuterol
nevoie
Soluţie pentru 1,25-5 mg (0,25-1 Administrat prin
nebulizare: ml) în 2-3 ml soluţie nebulizare, sub formă
5 mg/ml (0,5%) salină normală la de pudră. Cel mai
4-8 ore, la nevoie. frecvent folosit pentru
Doză unitară: 0,083%, O doză la 4-8 ore, la crizele acute sau
3 ml. nevoie. severe. Poate fi
asociat cu soluţii
nebulizare de cromolin
sau de ipratropium.
Pudră uscată (Ventolin 1-2 capsule la 4-6 Pentru inhalare este
Rotocaps): ore, la nevoie. necesar Rotohaler.
200 µg/capsulă
Tablete 2 mg, 4 mg 2-4 mg oral la 6-8 Tablete retard de 2 mg
ore (Proventil Repetab)
administrate la 12 ore
90 µg/puf, 200 pufuri/tub 2 pufuri cu 5 minute Spray fără
înainte de efortul clorofluorocarbon.
Albuterol HFA fizic.
2 pufuri la 4-6 ore, la
nevoie.
307 µg/puf, 2-3 pufuri la 6-8 ore, Spray cu
300 pufuri/doză la nevoie. clorofluorocarbon.
Soluţie pentru 0,25-5 mg (0,25-1 Administrat prin
Bitolterol
nebulizare, ml) în 2-3 ml soluţie nebulizare, sub formă
2mg/ml(0,2%) salină normală la de pudră. Poate fi
4-8 ore, la nevoie administrat singur.
Pufu µg/puf, 2-4 pufuri la 4-6 ore, Spray cu
300 pufuri/tub la nevoie. clorofluorocarbon.
200µg/puf,400 pufuri/tub 2-4 pufuri la 4-6 ore, Sistem MDI activat
Pirbuterol
la nevoie. prin respiraţie.
Spray cu
clorofluorocarbon.
200 µg/puf, 2 pufuri la 4-6 ore, la Spray cu
Terbutalină
300 pufuri/tub nevoie clorofluorocarbon.
Tablete 2,5 şi 5 mg 2,5-5 mg oral de trei Frecvent tremo,
ori pe zi nervozitate, palpitaţii,
de aceea nu este
recomandat.
Soluţie injectabilă 0,25 mg (0,25 ml) Intră în acţiune la 30
1mg/ml subcutanat; poate fi minute de la
repetată la 30 de administrare. Nu are
minute numai efecte β2..
18 µg/puf, 200 pufuri/tub 2-4 pufuri la 4-6 ore Spray cu
Anticolinergice clorofluorocarbon.
Bromura de Soluţie dozată pentru 0,25+0,5 mg
ipratropium nebulizare 0,2 mg/ml (1-2 ml) la 6 ore
(0,02%), 2,5 ml (0,5 mg)
Corticoizi sistemici Tablete 2, 4, 8, 16, 32mg 40-60 mg/zi într-o
Metilprednisolon singură administrare

34
Medicamentul Mod de prezentare Doza uzuală, adulţi Comentarii
sau împărţită în
doze, timp de 3-10
zile
Soluţii pentru injectare 0,5-1 mg/kg, la 6 ore
Metilprednisolon
intravenoasă: 40, 125,
succinat de sodiu
500 ml
Tablete a 5 mg 40-60 mg/zi într-o
singură administrare
Prednisolon sau împărţită în
doze, timp de 3-10
zile
Tablete a 1, 2, 5, 10, 20, 40-60 mg/zi într-o
50 mg singură administrare
Prednison sau împărţită în
doze, timp de 3-10
zile

1. Agoniştii beta adrenergici – Agoniştii beta adrenergici cu durată


scurtă de acţiune (administraţi în aerosoli) reprezintă în mod clar
bronhodilatatoarele de elecţie în crize şi trebuie folosiţi la toţi pacienţii pentru
tratarea simptomelor acute. Agoniştii beta adrenergici relaxează musculatura
netedă bronşică şi produc o ameliorare promptă a bronhoconstricţiei, scăzând
intensitatea manifestărilor astmatice. Administrate înainte de exerciţiile fizice,
aceste medicamente previn bronhoconstricţia indusă de efort. În legătură cu
diferitele preparate existente pe piaţă, nu există suficiente studii care să ateste
superioritatea unui produs faţă de celelalte. Este clar ca β2 agoniştii selectivi
produc o stimulare cardiacă mai puţin semnificativă decât cei neselectivi. Agoniştii
adrenergici cu durată scurtă de acţiune disponibili în prezent includ albuterolul,
bitolterolul, pirbuterolul şi terbutalina.
Tratamentul cu agonişti beta adrenergici inhalatori produce relaxarea
musculaturii netede bronşice cu o eficienţă comparativă cu cea obţinută în urma
administrării pe cale orală sau parenterală. În plus, administrarea în aerosoli are
avantajul intrării mai rapide în acţiune a substanţei active (mai puţin de 5 minute) şi
a reducerii efectelor adverse sistemice. Tratamentul cronic cu β2 agonişti
adrenergici inhalatori produce şi o creştere a intensităţii bronhodilataţiei.
Administrarea subcutanată sau intravenoasă trebuie rezervată cazurilor care nu
suportă medicaţia pe cale inhalatorie datorită vârstei sau unor factori mecanici.
Pentru ameliorarea manifestărilor astmului uşor sau moderat, de obicei sunt
suficiente 1 - 2 pufuri de agonist adrenergic (administrat prin intermediul unui

35
dispozitiv dozat). Formele severe pot necesita până la 4 pufuri, la câteva ore.
Tratamentul prin nebulizare umedă nu constituie un mod de administrare mai
eficient; este percepută a fi mai eficientă deoarece doza este mai mare. Astfel, în
cazul majorităţii agoniştilor beta adrenergici, doza recomandată pentru
administrarea prin nebulizare în crizele de astm (albuterol, 2,5 mg) este de 25-30
de ori mai mare comparativ cu un singur puf (albuterol, 0,09 mg). Această
diferenţa sugerează că inhalarea unei doze standard dintr-un dispozitiv dozat este
deseori insuficientă. Un efect bronhodilatator echivalent poate fi obţinut fie
administrând o doză mai mare (6 -12 pufuri) din dispozitivul dozat, fie prin
nebulizare. Aceasta din urmă este mai eficientă la pacienţii care sunt incapabili să-
şi administreze pufuri cu ajutorul spray-urilor datorită vârstei, a agitaţiei sau a
severităţii crizelor astmatice.
În general nu se recomandă administrarea la ore fixe. Abuzul (pete un tub
pe lună) sau absenţa apariţiei efectelor aşteptate reprezintă indicatori ai scăderii
controlului manifestărilor astmatice şi necesită măsuri terapeutice suplimentare.
2. Medicaţia anticolinergică – Anticolinergicele acţionează asupra
componentei vagale a bronhospasmului, însă nu influenţează bronhospasmul
indus de alergeni sau efort. De asemenea, anticolinergicele reduc secreţia
excesivă de mucus. Singurul agent disponibil din această categorie este bromura
de ipratropium, un derivat quaternar de atropină care este lipsit de efectele
adverse ale acesteia.
Medicamentul ameliorează bronhospasmul acut şi constituie o alternativă în
cazul pacienţilor care nu tolerează agoniştii beta adrenergici; reprezintă drogul de
elecţie în cazul bronhospasmului produs de medicaţia beta blocantă şi poate fi
folosit şi în criză (la pacienţii cu astm moderat şi sever).
Bromura de ipratropium este de asemenea utilă, ca tratament adjuvant,
alături de β2 agoniştii adrenergici cu durată scurtă de acţiune. Dozele mari de
bromură de ipratropium (0,5 mg) au un efect bronhodilatator suplimentar în
obstrucţiile severe ale căilor aeriene. Până în prezent, nu s-a stabilit rolul acestui
medicament în tratamentul pe termen lung al astmului bronşic.
3. Inhibitorii de fosfodiesterază – În general, metilxantinele nu sunt
recomandate în tratamentul crizelor de astm. S-a demonstrat că la administrarea
în monoterapie, amniofilina este mai puţin eficientă decât agoniştii beta adrenergici

36
în crizele de astm. În plus, asocierea aminofilinei cu metoproterenolul administrat
prin nebulizare, nu are efecte toxice, la pacienţii care primesc preparate cu
teofilină, se recomandă monitorizarea concentraţiei serice a acesteia.
4. Glucocorticoizii – Corticoizii în administrare sistemică reprezintă
medicaţia de elecţie în crizele moderate şi severe, precum şi în cazul pacienţilor
care nu răspund prompt şi complet la tratamentul β2 agonişti inhalatori. Corticoizii
reprezintă unul din elementele cheie ale tratamentului astmului sever şi, de
asemenea, sunt utili şi în cazul bolnavilor cu crize mai uşoare. Ei grăbesc
bronhodilataţia şi reduc rata recidivelor, de aceea administrarea lor cu întârziere
poate amâna şi ameliorarea astmului. De aceea, bolnavii cu astm moderat şi sever
trebuie să aibă în casă, la îndemână, un preparat corticoid care se administrează
oral.
La pacienţii aflaţi în stare critică, corticosteroizii se administrează intravenos
pentru a evita eventualele dezavantaje consecutive unei absorbţii gastrointestinale
deficitare. În cazul corticoterapiei sistemice, nu s-a stabilit o doză minimă eficientă.
Doza de atac în tratamentul ambulatoriu cu prednison este de 0,5-1 mg/kg/zi (în
mod normal, 40-60 mg), în doză unică sau divizat în două doze, timp de 3-10 zile.
Crizele severe necesită în general 120 -180 mg prednison/zi, împărţit în 3-4 doze,
cel puţin 48 de ore sau mai mult (dacă PEF sau VEMS-ul nu au revenit la cel puţin
50% din prezis sau din cea mai mare valoare personală). Doza se reduce apoi la
60-80 mg/zi, menţinând PEF la valori de 70%. În crizele severe, nu s-au observat
avantaje certe în cazul folosirii unor doze mai mari de corticosteroizi.
5. Medicaţia antimicrobiană – În cazul în care există suspiciune de
infecţie bacteriană a tractului respirator ( care poate exacerba puseele astmatice),
se recomandă folosirea de antibiotice. În consecinţă, tratamentul antimicrobian
este indicat pacienţilor cu febră şi spută purulentă şi care prezintă semne de
pneumonie sau sinuzită bacteriană.
Conduita terapeutică în crizele astmatice
Obiectivele principale ale tratamentului crizelor de astm constau în
corectarea hipoxiei, ameliorarea bronhoobstrucţiei şi în reducerea probabilităţii
recidivelor. Intervenţia rapidă poate diminua severitatea şi durata manifestărilor.
Corectarea hipoxemiei prin oxigenoterapiei este de maximă importanţă. În acelaşi
timp, se va urmări ameliorarea rapidă a obstrucţiei căilor aeriene, prin

37
administrarea repetată (sau continuă) de beta agoniştilor adrenergici cu durată
scurtă de acţiune, pe cale inhalatorie. În cazul crizelor moderate sau severe sau al
bolnavilor care nu răspund prompt şi complet la un agonist β2 adrenergic inhalator,
se recomandă administrarea rapidă de corticosteroizi inhalatori.
De asemenea, determinarea repetată a parametrilor respiratori este
esenţială pentru urmărirea severităţii obstrucţiei căilor aeriene şi a eficienţei
tratamentului. Gradul de ameliorare a VEMS-ului după 30 de minute de la
iniţierea tratamentului se corelează cu severitatea crizelor astmatice, iar
măsurarea repetată a acestuia în camera de gardă poate ajuta la reducerea
numărului de spitalizări datorate crizelor de astmă.
În cazul bolnavilor care au ieşit din criză, stabilirea unui plan terapeutic
reprezintă un deziderat major. Indiferent de severitatea crizelor, tuturor astmaticilor
li se vor administra medicamentele necesare, vor învăţa modul de administrare şi
vor fi educaţi în legătură cu evitarea factorilor declanşatori şi cu atitudinea în cazul
recidivelor.
Tratamentul crizelor uşoare de astm
Crizelor uşoare de astm se caracterizează prin modificări nesemnificative la
nivelul căilor aeriene (VEMS >80%) şi prin manifestări clinice minime de
bronhoconstricţie (vezi Tabelul 9.5 ). Majoritatea puseelor se pot rezolva la
domiciliu. Cele mai multe cazuri răspund rapid şi complet la administrarea unui β2
agonist adrenergic cu durată scurtă de acţiune în aerosoli. Uneori, este necesară
repetarea administrării acestuia la interval de 3-4 ore, timp de 24-48 de ore. Pentru
formele uşoare în care pacienţii folosesc deja corticosteroizi inhalatorii, se
recomandă dublarea dozei până când PEF revine la valoarea prezisă sau la cea
mai mare valoare personală. Dacă bolnavii încă nu au primit corticosteroizi
inhalatori, poate fi necesară o cură orală de corticosteroizi.
Tratamentul crizelor moderate şi severe de astm
O parte din pacienţii cu crize moderate de astm pot fi trataţi ambulatoriu,
însă cea mai mare parte a acestora necesită investigaţii suplimentare ulterioare şi
stabilirea unei scheme de tratament ca cea prezentată în continuare pentru crizele
severe. Datorită riscului vital al crizelor severe, tratamentul trebuie început imediat
ce apar primele semne clinice. Evaluarea rapidă a funcţiei pulmonare este
obligatorie. În cazul crizelor severe, tratamentul presupune întotdeauna

38
oxigenoterapie, doze mari de agonişti beta adrenergici cu durată scurtă de
acţiune şi corticosteroizi sistemici. Toate aceste măsuri trebuie instituite cât
mai rapid posibil. Abia după începerea tratamentului poate fi făcută o scurtă
anamneză, evaluându-se posibilele cauze care au dus la declanşarea crizei.
Examenele suplimentare, inclusiv testele de laborator, aduc iniţial puţine informaţii
şi vor fi amânate până la completarea tratamentului.
Una din cauzele frecvente de deces în timpul crizei este asfixia, de aceea
oxigenoterapia este foarte importantă. Suplimentarea aportului de oxigen are ca
scop menţinerea SaO2 >90% sau a PaO2 >60 mmHg. Hipoventilaţia consecutivă
oxigenoterapiei apare rar; teama de instalare a hipercapniei nu trebuie să întârzie
corecţia hipoxiei.
Odată cu instalarea unei obstrucţii severe a căilor aeriene, se recomandă
administrarea de doze mari de β2 agonişti adrenergici pe cale inhalatorie, acestea
fiind de obicei bine tolerate. Unele studii sugerează că administrarea continuă a
acestor medicamente este mai eficientă decât tratamentul intermitent, însă nu
există un consens în acest sens. În prima oră de tratament sunt necesare cel puţin
3 pufuri sau doze prin nebulizare. Ulterior, ritmul de administrare variază în funcţie
de ameliorarea obstrucţiei şi a simptomatologiei, precum şi ţinând cont de
eventualele reacţii adverse.
Corticoizii se administrează pe cale sistemică, aşa cum a fost prezentat în
tabelul de mai sus. Mucoliticle (acelcisteina, iodura de potasiu) pot agrava tusea
sau obstrucţia căilor aeriene. În crizele severe de astm, anxioliticele şi hipnoticele
sunt de asemenea contraindicate, datorită faptului că deprimă centrul respirator.
Evaluarea pacienţilor cu crize severe trebuie repetată, iniţial după prima
doză de bronhodilatator inhalator şi ulterior, după încă 3 doze (la 60-90 de minute
de la începerea tratamentului). Pentru stabilirea necesităţii internării, răspunsul la
tratamentul iniţial constituie un factor de predicţie mai bun decât starea bolnavului
la prezentare. Decizia spitalizării trebuie să aibă în vedere mai mulţi factori, printre
care durata şi severitatea simptomelor, gradul obstrucţiei bronşice, caracteristicile
puseelor precedente, tratamentul de fond anterior crizei, accesul la îngrijire şi la
medicaţie, suportul social adecvat şi condiţiile familiale, precum şi prezenţa unei
afecţiuni psihiatrice asociate. În general, pacientul va fi externat dacă PEF şi
VEMS-ul revin la >70% din valoarea prezisă sau din cea mai mare valoare

39
personală şi manifestările clinice sunt minime sau absente. Înainte de externare,
pacienţii cu răspuns rapid la tratament vor fi ţinuţi sub observaţie 30 de minute
după administrarea ultimei doze de bronhodilatator, pentru a ne asigura de
stabilitatea răspunsului la tratament.
Un procent redus de bolnavi nu vor răspunde bine la tratament şi, datorită
agravării obstrucţiei căilor aeriene şi a oboselii muşchilor respiratori, vor prezenta
semne de insuficienţă respiratorie iminentă (tabelul 9.5). Starea acestor pacienţi
se poate agrava rapid şi de aceea monitorizarea este obligatorie. Pacienţii aflaţi în
stare de rău astmatic sunt greu de intubat, de aceea este de preferat ca manevra
să fie făcută înainte de producerea stopului respirator. În timpul intubării, trebuie
acordată o mare atenţie menţinerii tensiunii arteriale în limite normale
(administrarea de sedative este deseori însoţită de hipotensiune), ca de altfel şi
iniţierea ventilaţiei cu presiune pozitivă la pacienţii deshidrataţi (datorită aportului
scăzut de lichide sau a pierderilor insensibile mari).
Ventilaţia mecanică urmăreşte asigurarea unui aport corespunzător de
oxigen, în condiţiile evitării unei barotraume. Pentru limitarea presiunii în căile
aeriene, deseori este necesară asigurarea unei hipoventilaţii controlate cu
hipercapnie. Totodată se vor asocia agonişti β2 adrenergici cu durată scurtă de
acţiune cu agenţi antiinflamatori, aşa cum s-a discutat mai sus. Rămân încă
numeroase întrebări în legătură cu tratamentul optim, de la administrarea β2
agoniştilor adrenergici, până la intubare şi ventilaţie mecanică. Sunt necesare
studii comparative ulterior pentru evaluarea eficacităţii metodelor de administrare
pe cale inhalatorie, pentru stabilirea locului ideal de-a lungul circuitului de ventilaţie
unde se introduc medicamentele precum şi pentru stabilirea dozelor maxime
tolerate. Unii pacienţi pot răspunde favorabil la tratamente neconvenţionale, cum
ar fi sulfatul de magneziu, amestecul oxigen - heliu sau anestezicelor inhalatorii.
Evaluare, monitorizare şi profilaxie
Evaluarea periodică şi monitorizarea permanentă a bolnavilor de astm este
necesară pentru stabilirea măsurilor terapeutice. Monitorizarea presupune în
special urmărirea manifestărilor clinice şi educarea pacientului, care va trebui să
recunoască singur eventualele semne alarmante. Acesta va ţine evidenţa scrisă a
eventualelor semne şi simptome care apar, precum şi a valorii debitelor respiratorii.
Stabilirea unui plan clar de acţiune este esenţială în cazul pacienţilor cu astm

40
moderat sau sever, precum şi în cazul crizelor grave în antecedente. Bolnavii vor fi
învăţaţi să recunoască singuri manifestările caracteristice astmului, în special
semnalele de alarmă care indică un control inadecvat al bolii sau necesitarea
îmbunătăţirii tratamentului. Pacientul va avea un plan scris după care îşi va ajusta
medicaţia şi dozele, în raport cu semnele şi simptomele particulare şi valorile PEF,
solicitând consult medical atunci când este cazul.
Spirometria se efectuează în momentul evaluării iniţiale, după iniţierea
tratamentului şi stabilizarea clinică şi a valorilor PEF, iar ulterior cel puţin odată, de
două ori pe an. Pentru menţinerea controlului asupra bolii şi reevaluarea schemei
de tratament, sunt necesare vizite şi consultaţii cel puţin odată la 6 luni (sau mai
frecvent, în funcţie de starea pacientului). Bolnavii cu forme persistente de astm
vor fi vaccinaţi anual împotriva gripei.

Bronhopmeumopatia obstructivă cronică (BPOC)

Caracteristici esenţiale
 Fumători (în prezent sau în antecedente);
 Tuse cronică productivă (în bronşita cronică) şi dispnee (în emfizem);
 La examenul fizic – raluri bronşice, scăderea intensităţii zgomotoase
respiratorii şi expir prelungit;
 Limitarea debitelor respiratorii la testele pulmonare funcţionale.
Date generale
Boala pulmonară obstructivă este o afecţiune caracterizată prin obstrucţia
căilor aeriene datorită bronşitei cronice sau emfizemului pulmonar; obstrucţia în
general progresivă, poate fi însoţită de hiperreactivitatea căilor aeriene şi poate fi
parţial reversibilă (American Thoracic Society). Deşi emfizemul şi bronşita cronică
trebuie diagnosticate şi tratate ca entităţi separate, cei mai mulţi pacienţi cu BPOC
au caracteristici specifice ambelor afecţiuni. În America sunt afectate aproximativ
14 milioane de oameni. Astmul şi BPOC reprezintă împreună a patra cauză de
mortalitate în SUA, cu peste 90 000 de decese raportate anual. Mortalitatea prin
BPOC este în creştere rapidă, în special printre bătrâni.
Bronşita cronică se caracterizează printr - o secreţie bronşică de mucus şi
se manifestă prin tuse productivă cel puţin 3 luni, cel puţin 2 ani consecutiv, în

41
absenţa oricărei alte afecţiuni care s-ar putea manifesta cu tuse. Emfizemul
pulmonar se caracterizează prin dilatarea anormală, permanentă a spaţiilor
aeriene situate distal de bronşiola terminală, cu distrugerea pereţilor alveolari şi
fără fibroză evidentă (American Thoracic Scciety). Merită subliniat faptul că
bronşita cronică este definită în termeni clinici, în timp ce emfizemul este definit în
termeni morfopatologici. Fumatul este de departe cel mai important factor de risc
incriminat în apariţia BPOC. Aproape toţi fumătorii vor suferi o reducere accelerată
a funcţiei pulmonare, care este dependentă de cantitatea de ţigări şi de durata
fumatului. Aproximativ 15% dintre fumători prezintă manifestări de disfuncţie
respiratorie progresivă. Se estimează că aproximativ 80% dintre bolnavii de BPOC
au un istoric de expunere semnificativă la fumul de tutun. Alţi factori implicaţi în
bronşita cronică sunt poluarea atmosferică, infecţiile căilor aeriene, unii factori
ereditari şi alergiile, în timp ce în etiologia emfizemului au fost implicaţi factori
ereditari (deficitul de α1 - antitripsină). Din punct de vedere patologic, emfizemul se
poate datora lizei excesive a elastinei sau a altor proteine structurale ale matricei
pulmonare de către elastază şi alte proteaze eliberate din neutrofile, macrofage şi
din mononucleare. Atopia şi tendinţa la bronhoconstricţie (hiperreactivitatea
bronşică) la stimularea nespecifică a căilor aeriene pot de asemenea contribui la
apariţia BPOC.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Manifestările BPOC apar cel mai frecvent în a
cincea sau a şasea decadă de viaţă, fiind reprezentate de tuse excesivă, spută şi
scăderea amplitudinii respiraţiilor. Deseori, pacienţii admit prezenţa acestor
simptome de cel puţin 10 ani. Dispneea apare iniţial doar la eforturi mari; ulterior,
pe măsura progresiei bolii, dispneea va apărea şi la eforturile moderate. În formele
severe de boală apare dispneea de repaus. Numeroşi pacienţi acuză frecvente
boli care limitează activitatea şi duc la incapacitatea executării activităţilor
profesionale. În stadiile tardive, evoluţia este complicată de pneumonii,
hipertensiune pulmonară, cord pulmonar şi, în final, de apariţia insuficienţei
respiratorii cronice. Moartea survine de obicei în timpul unei acutizări asociate cu
insuficienţa respiratorie acută. Hemoptiziile sunt rareori semnalate.
În formele iniţiale, BPOC poate fi complet asimptomatică. Odată cu
progresia bolii, bolnavii tind să fie încadraţi în două clase (Tabelul 9.9): „pink

42
puffers” (suflătorii roz) şi „blue bloaters” (buhăiţii albaştrii, cianotici). Aceste două
clase reprezintă practic formele pure de emfizem şi respectiv de bronşită, fiind de
fapt o clasificare mai mult didactică a modificărilor anatomice şi fiziopatologice. Cei
mai mulţi bolnavi au caracteristici mixte, iar evoluţia lor clinică poate reflecta
implicarea altor factori, cum ar fi controlul central al ventilaţiei şi tulburările
respiratorii asociate somnului.
B. Investigaţii paraclinice: În timpul acutizării bolii, examenul sputei poate
evidenţia prezenţa unor germeni cum ar fi Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae sau Moraxella catarrhalis, deşi uneori bolnavul este
putător şi între pusee. Electrocardiograma poate evidenţia o tahicardie sinusală,
iar la stadiile avansate hipertensiunea pulmonară poate duce la apariţia unor
modificări ECG specifice cordului pulmonar cronic. De asemenea, pot apărea
aritmii supraventriculare (tahicardie atrială multifocală, flutter atrial şi fibrilaţie
atrială) şi ventriculare.
În stadiile iniţiale ale BPOC, determinarea gazelor sanguine în sângele
arterial nu arată alte modificări cu excepţia creşterii A-a DO216. Aceste determinări
practic nu sunt necesare decât în momentul în care se suspectează prezenţa
hipoxiei sau a hipercapniei. Hipoxemia apare în stadii avansate, în special în
formele cu predominanţă bronşică. La pacienţii cu insuficienţă respiratorie cronică
(în special în bronşitele cronice) apare acidoză respiratorie compensatorie,
agravată mai ales în timpul acutizărilor (vezi capitolul 21).
Spirometria evaluează funcţia pulmonară şi eficienţa tratamentului. În
stadiile iniţiale ale BPOC, testele respiratorii evidenţiază doar un volum anormal de
închidere şi scăderea debitului expirat de mijloc. Ulterior se înregistrează
reducerea VEMS-ului şi scăderea raportului VEMS/CV. În formele severe, CV este
scăzută semnificativ. Măsurarea volumelor pulmonare arată o creştere a
capacităţii pulmonare totale (CPT) însoţită de creşterea marcată a volumului
rezidual (VR). Raportul VR/CPT este crescut, mai ales în emfizem, sugerând
retenţia de aer.
C. Explorări imagistice: În cazul în care BPOC este predominant
emfizematos, radiografia toracică evidenţiază hiperinflaţie pulmonară. Prezenţa de
bule de aer în parenchimul pulmonar sau subpleural este patognomonică
pentru emfizem. La bolnavii cu predominanţa bronşitei cronice, radiografia indică

43
doar accentuarea nespecifică a desenului peribronşic şi perivascular. În formele
avansate, creşterea dimensiunilor arterei pulmonare sugerează instalarea
hipertensiunii pulmonare. Când se suspectează hipertensiunea pulmonară,
ecocardiografia Doppler este o metodă eficientă de determinare a presiunii în
artera pulmonară.
Tabel 9.9. Tipuri de boală în stadii avansate ale BPOC
Tipul A: „Pink puffer” Tipul B: „Blue bloater”
Predominant emfizematos Predominant bronşitic
Manifestarea majoră este dispneea, Manifestarea majoră este tusea
deseori severă, de obicei la cronică, productivă, cu spută
persoane peste 50 de ani. Tusea mucopurulentă, cu acutizări
apare rar, cu spută mucoasă, frecvente datorită infecţiilor
redusă cantitativ. Pacienţii sunt respiratorii. Apare frecvent spre 40
slabi, mai rar cu o scădere recentă de ani sau mai târziu. Dispneea
Anamneza şi în greutate. Pacienţii au o stare de este de obicei moderată, deşi
examenul fizic disconfort, cu folosirea evidentă a pacienţii pot semnala apariţia
muşchilor respiratori accesorii. acesteia la efort. Bolnavii sunt de
Murmur vezicular diminuat cu obicei supraponderali şi cianotici,
zgomote supraadăugate izolate. dar se simt bine în repaus. Frecvent
Fără edeme periferice. apar edeme periferice. Sonoritate
pulmonară crescută cu raluri
bronşice prezente.
Hemoglobina de obicei normală (12- Hemoglobina de obicei crescută
15 g/dl). PaO2 normală sau uşor (15-18 g/dl). PaO2 normală sau uşor
scăzută (65-75 mmHg) cu SaO2 scăzută (65-75 mmHg), iar PaCO2
normală în repaus. PaCO2 normală crescută uşor până la moderat (50-
Investigaţii de sau uşor scăzută (35-40 mmHg). 60 mmHg). Radiografia toracică
laborator Radiografia toracică arată evidenţiază accentuarea desenului
hiperinflaţie pulmonară cu diafragme interstiţial („plămâni murdari”), în
aplatizate. Desenul vascular este special la baze. Diafragmele nu sunt
diminuat, în special în regiune aplatizate.
apicală.
Sindrom obstructiv. Capacitatea Sindrom obstructiv. Capacitatea
pulmonară totală crescută, uneori pulmonară totală normală sau uşor
Teste funcţionale
semnificativ. DLCO scăzut. crescută. DLCO normal. Complianţa
pulmonare
Complianţa pulmonară statică pulmonară statică normală.
crescută.
Evaluarea Ventilaţie crescută în zonele cu Creşterea perfuziei în regiunile cu
raportului raport V/Q crescut (creşterea V/Q scăzut.
ventilaţiei/perfuzie spaţiului mort).
(V/Q)
Debit cardiac normal sau uşor Debit cardiac normal. Creşterea
scăzut. Creştere uşoară a presiunii (uneori marcată) a presiunii în
Hemodinamică
în artera pulmonară, accentuată la artera pulmonară, accentuată de
efort. efort.
Scăderea uşoară-moderată a Scăderea marcată a saturaţiei
Ventilaţie saturaţiei oxihemoglobinei,rar oxihemoglobinei, frecvent asociată
nocturnă asociată cu apnee obstructivă în cu apnee obstructivă în timpul
timpul somnului. somnului.
Hiperventilaţie în condiţiile unui Hipoventilaţie în condiţiile unui
Ventilaţie la efort necesar crescut de oxigen. PaO2 necesar crescut de oxigen. PaO2
creşte uşor. poate creşte semnificativ.

44
Diagnostic diferenţial
În mod normal, semnele clinice, radiologice şi de laborator sunt suficiente
pentru a deosebi BPOC de alte boli pulmonare obstructive, cum sunt astmul
bronşic, bronşiectziile, fibroza chistică, micozele bronhopulmonare şi obstrucţia
căilor aeriene mari.
Bronşiectaziile se diferenţiază de BPOC prin manifestări caracteristice, cum
ar fi pneumoniile recidivante şi hemoptiziile, degetele hipocratice şi modificările
radiologice specifice. Bolnavii cu deficit sever de α1 antitripsină sunt
identificaţi prin apariţia la vârstă tânără a unui emfizem panacinar bazal
bilateral, de obicei în a treia sau a patra decadă, posibil asociat cu ciroză
hepatică şi carcinom hepatocelular. Fibroza chistică apare la copii sau adulţi
tineri. Rareori, obstrucţia mecanică a căilor aeriene poate minima un BPOC. Curba
debit volum permite diagnosticul diferenţial între bolnavii cu obstrucţie a căilor
aeriene mari şi cei cu obstrucţie difuză, caracteristică BPOC.
Complicaţii
Evoluţia formelor stabile de BPOC poate fi agravată de suprapunerea unor
bronşite acute, pneumonii, embolii pulmonare şi de asocierea unei insuficienţe
cardiace stângi. În stadiile avansate ale bolii, hipertensiunea pulmonară, codul
pulmonar şi insuficienţa respiratorie cronică sunt frecvente. Un număr redus de
pacienţi cu emfizem pot face pneumotorax spontan. Hemoptizia poate fi o
complicaţie rară a bronşitei cronice sau poate semnala apariţia unui carcinom.
Profilaxie
Riscul BPOC scade foarte mult prin eliminarea expunerii cronice la fumul de
ţigară. La primele semne ale alterării funcţiei respiratorii, progresia bolii poate fi
stopată prin renunţarea la fumat. La fumătorii de vârstă medie cu obstrucţie uşoară
a căilor aeriene, întreruperea fumatului întârzie scăderea VEMS-ului. Vaccinarea
împotriva gripei şi infecţiilor pneumococice este de asemenea utilă, însă nu are
nici un efect asupra progresiei bolii.
Tratament
Recent American Thoracic Society a dat publicităţii schema standard pentru
tratamentul BPOC. În Capitolul 38 este discutată dinamica ventilatorie la pacienţii
cu boli pulmonare.
A. Pacienţi aflaţi în ambulatoriu: Cea mai importantă măsură care poate fi

45
luată în cazul fumătorilor cu BPOC este încurajarea întreruperii fumatului. Un
simplu sfat de a întrerupe fumatul este suficient în 5% din cazuri. În cazul terapiei
în grup, Lung Health Study a raportat abstinenţa susţinută de 5 ani în 22% din
cazuri (modificări ale comportamentului plus gumă de mestecat cu nicotină);
plasturele cu nicotină este asociat cu o rată crescută de renunţare la fumat în
cazul unor persoane motivate (vezi Capitolul 1 ); primele rapoarte cu privire la
întreruperea fumatului în cazul folosirii bupropionului sunt de asemenea
încurajatoare.
Singurul tratamentului medicamentos care influenţează evoluţia bolii este
oxigenoterapia la pacienţii cu hipoxie de repaus. Criteriile necesare pentru ca
sistemul de asigurări să acopere folosirea oxigenului la domiciliu sunt prezente în
Tabelul 9.10. Pentru ghidarea iniţială a oxigenoterapiei, se recomandă
determinarea gazelor sanguine din sângele arterial. Această metodă este
preferată puls oximetriei. Vor beneficia de oxigenoterapie în special pacienţii
hipoxici care asociază: hipertensiune pulmonară, cord pulmonar cronic,
eritrocitoză, tulburări cognitive, intoleranţă la efort, agitaţie nocturnă sau cefalee
matinală. Eficacitatea oxigenoterapiei în formele avansate de BPOC este
demonstrată de creşterea supravieţuirii, scăderea duratei spitalizării şi de
ameliorarea calităţii vieţii. La aceşti pacienţi, supravieţuirea creşte direct
proporţional cu numărul de ore de oxigenoterapie pe zi. În astfel de situaţii,
pacienţii care primesc oxigen continuu au o rată de supravieţuire la 36 de luni
aproximativ 65% semnificativ crescută faţă de cei la care se preferă
oxigenoterapia nocturnă (45%).
La domiciliu, oxigenul poate fi furnizat sub forma unor sisteme de oxigen
lichid (LOX), în cilindrii cu oxigen sub presiune sau în concentratoare de oxigen.
Cei mai mulţi pacienţi beneficiază atât de sisteme fixe cât şi de sisteme mobile.
Oxigenul se administrează cu ajutorul unor sonde nazale cel puţin 15 ore pe zi, cu
excepţia cazurilor în care este administrat doar la efort sau în timpul somnului. În
general, un debit de 1 - 3 l/min asigură o PaO2 mai mare de 55 mmHg. Costul
lunar al oxigenoterapiei la domiciliu variază între 300 - 500 USD sau chiar mai mult,
cele mai scumpe fiind sistemele cu oxigen lichid. Asigurările medicale acoperă
aproximativ 80% din aceste costuri. O altă alternativă o constituie administrarea de
oxigen transtraheal. Sunt de asemenea disponibile sisteme cu canule nazale şi

46
sisteme cu eliberarea oxigenului la nevoie (plus - terapie) ? .
Tuturor pacienţilor cu manifestări clinice de BPOC li se recomandă
efectuarea unui test cu bromură de ipratropium sau cu un simpatomimetic. În cazul
bolnavilor cu bronşită astmatiformă sau cu obstrucţie a căilor aeriene parţial
reversibilă, tratamentul de elecţie al puseelor frecvente sau al wheezing-ului se
face cu bronhodilatatoare. Aceste medicamente au probabil o eficacitate minimă în
cazul emfizemului pur. Răspunsul la administrarea de bronhodilatatoare se
evaluează clinic şi prin spirometrie. Dacă după câteva luni de tratament cu
bronhodilatatoare nu se observă nici o ameliorare (obiectivată spirometric),
administrarea acestora trebuie întreruptă.
Bromura de ipratropium, la bolnavii cu forme moderate şi severe de
BPOC, are efect bronhodilatator cu eficacitate mai mare decât simpatomimeticele
în aerosoli. În formele stabile de BPOC, ipratropiul are un efect mai lent, dar o
durată mai lungă de acţiune, comparativ cu simpatomimeticele. Asociată cu alte
medicamente din această clasă, bromura de ipratropium creşte şi prelungeşte
efectul bronhodilatator. Efectele adverse sunt minime, iar influenţa asupra cantităţii
şi vâscozităţii sputei este neglijabilă. La întreruperea tratamentului, efectele
favorabile dispar. Se recomandă administrarea a 2-4 pufuri (a câte 18 µg fiecare),
la 6 ore. De asemenea, bromura de ipratropium poate fi administrată prin
nebulizare (soluţie 0,02%). Soluţia se prezintă sub forme de fiole (500 µg în 2,5 ml
soluţie salină 0,9%), care vor fi administrate la 6-8 ore. S-a observat că asocierea
bromurii de ipratropium cu albuterolul este mai eficace în ameliorarea VEMS-ului
decât folosirea separată a acestor bronhodilatatoare, însă nu are un efect superior
asupra simptomatologiei.
Teofilina este a treia clasă de medicamente în tratamentul BPOC, după
bromura de ipratropium şi simpatomimetice. Aceasta se administrează oral în
formele care nu răspund la bronhodilatatoare inhalatorii sau la cei cu tulburări
respiratorii asociate cu somnul. Deşi teofilina este un bronhodilatator de intensitate
medie, care ameliorează parţial obstrucţia căilor respiratorii, valoarea sa principală
în BPOC constă în îmbunătăţirea performanţei muşchilor respiratori. Administrarea
teofilinei a fost uneori asociată cu o ameliorare a dispneei, a capacităţii de efort şi
a funcţiei pulmonare. La bolnavii cu BPOC, preparatele retard de teofilină cresc
saturaţia oxihemoglobinei în timpul somnului.

47
Corticoizii per os se recomandă frecvent în bronşitele astmatiforme, precum
şi la cei cu acutizări frecvente sau tulburări care nu răspund la terapia
convenţională cu bromură de ipratropium, simpatomimetice sau teofilină. Chiar şi
în aceste condiţii, creşterea semnificativă a VEMS-ului (cu cel puţin 20%) a fost
observată la un număr de pacienţi cu doar 10% mai mare faţă de cei care au primit
placebo. De aceea, după 2-4 săptămâni de corticoterapie orală (cu o doză
echivalentă cu 0,5-1 mg/kg/zi prednison) trebuie repetate testele spirometrice,
întrerupându-se medicaţia dacă nu se observă o ameliorare obiectivată
spirometric.
În bronşitele cronice sau astmatiforme, stabilizate cu doze zilnice mai mici
de 20 mg prednison (sau echivalent), se poate încerca administrarea de corticoizi
pe cale inhalatorie. Cromoglicatul nu este eficient în tratamentul bronşitei cronice
sau al emfizemului.
Antibioticele se administrează în BPOC în trei situaţii clinice: (1) ca
tratament profilactic la bolnavii cu acutizări frecvente ale bronşitei cronice; (2)
pentru tratarea episoadelor acute de bronşită şi (3) pentru tratarea puseelor
severe de BPOC. Nu există dovezi clare ale eficacităţii tratamentului profilactic cu
antibiotice. De tratament antibiotic mai pot beneficia şi bolnavii cu forme incipiente
de bronşită cronică asociate cu dispnee şi modificarea cantităţii sau caracterului
sputei. De obicei se folosesc trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg la 12 ore),
amoxicilina sau amoxicilina clavulanat (500 mg la 8 ore), tetraciclină sau
doxiciclina. Există studii care demonstrează eficacitatea antibioticelor în acutizările
bronşitei cronice; pare eficientă administrarea parenterală promptă, cu reevaluare
periodică.
Alte măsuri terapeutice. La pacienţii cu bronşită cronică, creşterea
eliminării secreţiilor bronşice se poate obţine prin hidratarea parenterală
corespunzătoare, prin educarea bolnavului să tuşească corect şi prin drenajul
postural al secreţiilor, însoţit de tapotajul toracic. Drenajul postural şi percuţia
(tapotajul) toracică trebuie aplicate numai în cazul pacienţilor cu hipersecreţii, doar
după ce alte metode au eşuat; aceste metode nu sunt eficiente în formele pure de
emfizem. În general, tratamentul mucolitic-expectorant este privit ca ineficient.
Trebuie evitată administrarea de rutină a antitusivelor şi sedativelor.

48
Tabelul 9.10. Oxigenoterapia la domiciliu. Criterii necesare pentru acoperirea
costurilor de către sistemul de asigurări sociale din SUA

Grupa 1 (oricare din următoarele):

1. PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88%, măsurate la un pacient treaz, în repaus, care respiră
aerul din încăpere.
2. În timpul somnului (doar pentru recomandarea oxigenoterapiei nocturne):
a. PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88% (dacă la determinarea în stare de veghe, cu pacientul
în repaus, care respiră aerul din încăpere valorile au fost PaO2 ≥ 56 mmHg sau SaO2 ≥
89%).
sau
b. b. Scăderea PaO2 > 10 mmHg sau scăderea SaO2 > 5% asociate cu semne şi
simptome de hipoxie (alterarea funcţiei cognitive, agitaţie nocturnă, insomnie)
3. La efort (doar pentru recomandarea oxigenoterapiei la efort):
a. a.PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88% în timpul efortului la un pacient la care determinarea
în starea de veghe, în repaus, pacientul respirând aerul din încăpere a prezentat valori
ale PaO2 ≥ 56 mmHg sau ale SaO2 ≥ 89%).
şi
b. b. Demonstrarea ameliorării hipoxemiei în condiţii de oxigenoterapie în timpul efortului, la
o persoană care respiră aerul din încăpere.

Grupa a 2a:

PaO2 = 56-59 mmHg sau SaO2 = 89%, dacă este îndeplinită cel puţin una din următoarele
condiţii:
1. Edeme care sugerează insuficienţa cardiacă congestivă.
2. P pulmonar pe ECG (amplitudinea undei P >3mm în derivaţiile standard II,III sau aVF).
3.Hematocrit>56%.

Pentru formele de emfizem datorate deficitului congenital de α1 -antitripsină


sunt disponibili inhibitori umani de α1 -proteinază. Bolnavii peste 18 ani cu boală
pulmonară obstructivă şi nivele ale α1 -antitripsinei sub 11 µmoli/l sunt potenţiali
candidaţi pentru acest tratament substitutiv. Inhibitorii de α1 proteinază se
administrează intravenos, în doză de 60 mg/kg, o dată pe săptămână; nu se
cunoaşte eficacitatea tratamentului pe termen lung.
Exerciţiile fizice gradate (de exemplu, mersul pe jos timp de 20 de minute

49
de trei ori pe săptămână sau mersul pe bicicletă) sunt utile pentru prevenirea
deteriorării condiţiei fizice şi îmbunătăţeşte capacitatea bolnavului de a efectua
activităţi curente. În unele cazuri, dispneea poate fi ameliorată prin respiraţia cu
buzele încreţite, pentru a scădea frecvenţa respiratorie şi prin exersarea respiraţiei
abdominale, în scopul diminuării oboselii muşchilor respiratori accesori. De
asemenea, toleranţa la efort poate fi îmbunătăţită prin antrenarea muşchilor
respiratori, prin intermediul exerciţiilor de inspir împotriva unei sarcini care este
crescută progresiv.
În ciuda tratamentului medical optim, dispneea severă poate indica
efectuarea unei probe terapeutice cu opiacee. Medicaţia sedativ hipnotică (de
exemplu, diazepam, 5 mg de trei ori pe zi) este controversată în formele de
dispnee rezistente ta tratament, dar poate fi utilă în cazul pacienţilor foarte anxioşi.
În formele severe de BPOC, se încearcă (cu rezultate promiţătoare) ameliorarea
dispneei şi a funcţiei muşchilor respiratorii prin ventilaţie cu presiune intermitent
negativă şi ventilaţie transnazală cu presiune pozitivă, la domiciliul bolnavului. În
cazul pacienţilor neintemaţi şi cu forme grave de BPOC, utilizarea unui sistem de
ventilaţie transnazală cu două nivele s-a dovedii a reduce dispneea. Totuşi,
efectele pe termen lung ale acestei strategii, ca şi complianţa terapeutică la
această metodă nu au fost evaluate până în prezent
B. Pacienţii spitalizaţi: În cazul bolnavilor aflaţi la domiciliu şi care suferă
acutizări ale BPOC care nu mai răspund la tratamentul obişnuit, se recomandă
spitalizarea, la fel ca şi în cazul celor cu insuficienţă respiratorie acută sau
complicaţii de tipul cordului pulmonar acut sau pneumotoraxului.
Măsurile terapeutice intraspitaliceşti pentru puseele acute de BPOC includ
administrarea de oxigen, bromură de ipratropium, simpatomimetice inhalatorii
precum şi antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi, iar în anumite situaţii,
fizioterapie toracică. Oxigenoterapia nu trebuie întreruptă de teama agravării
acidozei respiratorii, deoarece hipoxia este mai gravă decât hipercapnia. Cordul
pulmonar răspunde de obicei la măsurile care reduc hipertensiunea pulmonară şi
corectează acidoza, cum ar fi repausul la pat, restricţia de sare şi tratamentul
diuretic.
Aritmiile, în special tahicardia atrială multifocală, se ameliorează de obicei
odată cu tratamentul bolii de fond. Flutterul atrial poate necesita electroconversie

50
după iniţierea tratamentului descris anterior. Dacă boala evoluează cu insuficienţă
respiratorie progresivă, intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică devin necesare. În
cazul insuficienţei respiratorii acute, respiraţia asistată cu presiune pozitivă (pe
mască facială) constituie o alternativă neinvazivă promiţătoare la ventilaţia
mecanică convenţională.
C. Tratamentul chirurgical în BPOC:
1.Transplantul pulmonar – Transplantul pulmonar (unilateral sau bilateral
secvenţial), ca alternativă de tratament a formelor severe de BPOC, cunoaşte o
continuă expansiune. Sunt selectaţi pacienţii cu boală pulmonară severă, limitarea
activităţilor zilnice, epuizarea posibilităţilor de tratament medical, potenţial crescut
de refacere pulmonară, speranţă de viaţă limitată în absenţa transplantului,
funcţionarea normală a celorlalte aparate şi sisteme şi suport social corespunzător.
Costul total al intervenţiei, incluzând cheltuielile postoperatorii pană la sfârşitul
primului an depăşesc 250.000 de dolari. După transplant s-a observat
îmbunătăţirea substanţială a funcţiei pulmonare şi a capacităţii de efort.
Supravieţuirea la 2 ani după transplantul pulmonar pentru BPOC este de 75%.
Complicaţiile includ rejecţia transplantului, infecţiile oportuniste şi bronşiolita
obliterantă.
2. Chirurgia reducţională (pneumoplastia reductivă) Reprezintă o
metodă chirurgicală experimentală efectuată cu scopul ameliorării dispneei şi al
creşterii toleranţei la efort la bolnavii cu emfizem difuz avansat şi hiperinflaţie
pulmonară. Rezecţia bilaterală a 20-30% din volumul pulmonar poate asigura o
îmbunătăţire modestă a funcţiei pulmonare, a capacităţii de efort şi a dispneei. Nu
a fost încă stabilită tehnica optimă de chirurgie reductivă. În prezent fiind evaluate
atât metoda clasică cât şi chirurgia laser. Postoperator, la aproape jumătate din
cazuri apar pierderi de aer. În cele mai experimentate centre de chirurgie
reducţională, mortalitatea asociată acestei tehnici este de 4-10%.
3. Bulectomia - Este o metodă chirurgicală mai veche, folosită pentru
ameliorarea dispneei severe la pacienţi cu emfizem bulos grav. Prin această
tehnică se îndepărtează o bulă de emfizem voluminoasă care nu mai este nici
ventilată nici perfuzată (aspect observabil scintigrafic) şi care comprimă
parenchimul adiacent funcţional. În prezent, bulectomia poate fi efectuată cu
ajutorul unui laser cu CO2, prin toracoscopie.

51
Prognostic
Prognosticul bolnavilor de BPOC cu manifestări clinice semnificative este
rezervat. Supravieţuirea medie a bolnavilor cu BPOC sever (VEMS ≤ 1l) este de
aproximativ 4 ani. Cel mai important factor predictiv este probabil gradul disfuncţiei
pulmonare (evaluat prin intermediul VEMS) la primul consult medical. Programele
medicale ample, renunţarea la fumat şi oxigenoterapia pot încetini declinul funcţiei
pulmonare, însă tratamentul cu bronhodilatatoare ca şi celelalte medicaţii au
probabil un efect minim asupra evoluţiei naturale a BPOC. Supravieţuirea variază
şi nu poate fi estimată cu uşurinţă. Prognosticul este mai bun în bronşita cronică
astmatiformă comparativ cu forma emfizematoasă.

Micoza alergică bronhopulmonară

Micoza alergică bronhopulmonară este o afecţiune alergică pulmonară


datorată alergiei la antigenele fungice care colonizează arborele traheobronşic.
Apare de obicei la astmaticii atopici cu vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani, ca
răspuns la antigenele de aspergillus. Din această raţiune, afecţiunea este
cunoscută sub denumirea de aspergiloză alergică bronhopulmonară.
Criteriile principale de diagnostic includ:
 antecedente de manifestări astmatice,
 eozinofilie în sângele periferic,
 hiperreactivitate cutanată imediată la antigenele de aspergillus,
 precipitarea anticorpilor antiaspergillus,
 niveluri ridicate ale Ig E serice,
 infiltrate pulmonare (tranzitorii sau permanente)
 bronşiectazii ale bronhiilor mari.
Dacă sunt prezente primele şase din cele şapte criterii enumerate, diagnosticul
este aproape cert.
Criteriile secundare de diagnostic includ identificarea fungilor în spută,
sputa cu pete maronii în antecedente şi hiperreactivitate cutanată întârziată la
antigenele de aspergillus. Corticosteroizii reprezintă medicaţia de elecţie,
eficacitatea fiind maximă în formele iniţiale ale bolii. De asemenea, sunt utile şi
bronhodilatatoarele (Tabelul 9.8). Pot apărea complicaţii, cum sunt hemoptiziile,

52
bronşiectaziile severe şi fibroza pulmonară.

Bronşiectaziile

Bronşiectazia este o boală congenitală sau dobândită a bronhiilor mari,


caracterizată prin dilatarea anormală şi permanentă a acestora şi distrugerea
pereţilor bronşici. Cauze frecvente sunt infecţiile sau inflamaţiile repetate ale căilor
aeriene. Aproape jumătate dintre bronşiectazii se datorează fibrozei chistice. Alte
cauze includ infecţiile pulmonare (tuberculoză, infecţii fungice, abcese pulmonare,
pneumonii), alterarea mecanismelor pulmonare de apărare (imunodeficite umorale,
deficit de α1-antiprotează asociat cu fumatul, boli care afectează clearance-ul
mucociliar, afecţiuni reumatice) şi obstrucţia localizată a căilor aeriene (corpi
străini, formaţiuni tumorale, agregate de mucus).
Dintre stările imunodeficitare care se pot solda cu bronşiectazii amintim:
hipogamaglobulinemia congenitală policlonaiă sau dobândită; imunodeficienţe
selective (IgA, Ig M şi IgG); imunodeficienţe dobândite după tratament citotoxic,
SIDA, limfoame, mielom multiplu, leucemii şi boli cronice hepatice sau renale. În
orice caz, majoritatea pacienţilor cu bronşiectazii au hipergamaglobulinemie
policlonaiă, probabil ca o consecinţă a răspunsului imun la infecţiile cronice ale
căilor aeriene. În prezent, bronşiectaziile primare dobândite sunt rare în SUA,
datorită îmbunătăţirii controlului infecţiilor bronhopulmonare.
Manifestările clinice ale bronşiectaziilor includ tusea cronică, însoţită de
cantităţi importante de spută purulentă, hemoptizii şi pneumonii recurente
(peribronşiectatice). Sunt frecvente de asemenea scăderea în greutate, anemia şi
alte manifestări sistemice. Semnele fizice sunt în general nespecifice, prezenţa
ralurilor la baza câmpurilor pulmonare fiind relativ frecventă. Hipocratismul digital
este rar în formele uşoare, însă apare frecvent în formele severe.
Caracteristică este prezenţa unei spute abundente, fetide, purulente, care
sedimentează în trei sau patru straturi. Formele moderate şi severe prezintă
disfuncţie respiratorie de tip obstructiv, cu hipoxemie. Modificările radiologice
includ: îngroşarea conturului bronşic în raport cu fibroza peribronşică şi prezenţa
unor spaţii chistice mici în zonele cu dilataţii bronşice. Diagnosticul de elecţie este
pus cu ajutorul tomografiei computerizate de înaltă rezoluţie.

53
Tratamentul presupune administrarea de antibiotice (selectate pe baza
frotiurilor şi culturilor din spută), fizioterapie toracică zilnică (prin drenaj postural şi
percuţie toracică) şi utilizarea bronhodilatatoarelor inhalatorii. În cazul puseelor
acute în care nu se izolează nici un agent patogen, se recomandă un tratament
antibiotic empiric timp de 10-14 zile. În acest scop, se pot folosi: amoxicilină sau
amoxicilină clavulanat (500 mg la 8 ore), ampicilină sau tetraciclină (250-500 mg
de patru ori pe zi) sau trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg la 12 ore). În
formele stabile cu spută abundentă, purulentă, poate fi necesară administrarea
alternativă a unor asocieri de 2-3 medicamente din cele recomandate mai sus, în
scheme de 2-4 săptămâni.
Nu a fost stabilit rolul antibioticelor administrate în aerosoli, cu excepţia
cazurilor de fibroză chistică. Bronhoscopia este uneori necesară pentru evaluarea
hemoptiziei, înlăturarea secreţiilor restante şi pentru dezobstrucţie. Rezecţia
chirurgicală este rezervată cazurilor de bronşiectazii localizate cu funcţie
pulmonară păstrată, care nu pot fi soluţionate prin tratamentele conservatoare. De
asemenea, intervenţia chirurgicală este indicată şi în situaţia hemoptiziilor masive.
Complicaţiile bronşiectaziilor includ cordul pulmonar, amiloidoza şi abcesele
viscerale secundare la distanţă (de exemplu, cerebrale).

Fibroza chistică

Caracteristici esenţiale
 Diagnostic de BPOC în copilărie sau în tinereţe.
 Bronşite cronice cu Pseudomonas aeruginosa sau cu Staphilococcus
aureus sau bronşiectazii cu exacerbări frecvente.
 Insuficienţă pancreatică, în special în copilărie.
 Antecedente familiale de fibroză chistică.
 Concentraţia clorului în sudoare >80 mEq/l la adulţi (>60 mEq/l sub vârsta
de 20 de ani) la cel puţin două determinări.
Date generale
Fibroza chistică este o boală generalizată cu transmitere autozomal
recesivă. Incidenţa bolii este de aproape 1 /2500 de caucazieni, unul din 25 fiind
purtători ai genei fibrozei chistice. Modificarea genetică ce apare la majoritatea

54
bolnavilor constă în deleţia unui rest de fenilalanină dintr-o proteină cu 1480 de
aminoacizi (CFTR - regulatorul conductanţei transmembrane din fibroza chistică),
datorată unei mutaţii la nivelul genei reglatoare situate pe braţul lung al
cromozomului 7 (banda q31). Această anomalie este responsabilă de majoritatea
cazurilor de fibroză chistică (aproximativ 70%). Mutaţia la nivelul genei CFTR duce
la alterarea fluxului ionilor de clor şi a apei la nivelul marginii apicale a celulelor
epiteliale. Se produce o afectare a marii majorităţi a glandelor exocrine, cu secreţia
anormală de mucus şi obstrucţia consecutivă a glandelor şi ductelor acestora.
Obstrucţia duce la dilatarea glandelor secretorii şi, eventual, la distrugerea
ţesutului excocrin.
La nivelul tractului respirator, hidratarea inadecvată a epiteliului
traheobronşic duce la alterarea clearanceului mucociliar. Concentraţiile
crescute de ADN în secreţiile căilor aeriene conduc de asemenea la creşterea
vâscozităţii sputei. Manifestările pulmonare, care apar la toţi bolnavii care au
supravieţuit în copilărie, includ bronşite acute şi cronice, bronşiectazii, pneumonii,
atelectazii şi formarea de cicatrice fibroase peribronşice şi parenchimatoase.
Frecvent apar pneumotoraxul şi hemoptiziile. În stadiile avansate se instalează
cordul pulmonar, acesta fiind un indicator de prognostic prost.
Fibroza chistică este cea mai frecventă afecţiune ereditară fatală apărută
la caucazienii din SUA, fiind şi cea mai frecventă cauză de boală pulmonară
cronică la copii şi la adulţii tineri. Aproape jumătate dintre copiii cu fibroză chistică
supravieţuiesc peste vârsta de 20 de ani. Aproximativ o treime din cei circa 30 000
de bolnavi cu fibroză chistică din SUA sunt adulţi. Fibroza chistică poate rămâne
mult timp o boală ocultă. La adulţi, afecţiunea se caracterizează prin numeroase
manifestări pulmonare şi extrapulmonare.
Există cazuri cu manifestări pulmonare similare cu cele din fibroza chistică,
dar cu nivele normale de clor în sudoare. La aceşti pacienţi au fost depistate
diferite mutaţii la nivelul genei CFTR.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Diagnosticul de fibroză chistică trebuie suspectat
în cazul unui adult tânăr care are un istoric de boală pulmonară cronică (în
special bronşiectazii), pancreatite sau de infertilitate. Sunt specifice prezenţa
tusei, intoleranţa la efort şi pneumoniile recidivante. Frecvent apare şi steatoreea.

55
La examenul fizic se observă hipocratism digital, creşterea diametrului
anteroposterior al toracelui, hipersonoritate la percuţie şi raluri apicale. La
15% din pacienţii cu fibroză chistică se asociază polipi nazali. Boala poate fi
însoţită de ciroză biliară şi calculi biliari. La aproape toţi bărbaţii cu fibroză
chistică se observă absenţa congenitală bilaterală a ductelor deferente, cu
azoospermie. Pacienţii cu fibroză chistică prezintă un risc crescut de apariţie a
tumorilor maligne la nivelul tubului digestiv.
B. Investigaţii paraclinice: Determinarea gazelor sanguine din sângele
arterial evidenţiază hipoxemia. Explorarea funcţiei pulmonare arată scăderea
capacităţii vitale, a debitelor respiratorii şi a capacităţii pulmonare totale.
Frecvent se remarcă scăderea capacităţii de difuzie şi sechestrarea aerului
(creşterea raportului dintre volumul rezidual şi capacitatea pulmonară totală), în
formele avansate, modificările pulmonare sânt specifice unei disfuncţii mixte
(restrictive şi obstructive).
C. Explorări imagistice: Hiperinflaţia apare încă din primele faze de
evoluţie ale bolii. Se pot asocia următoarele modificări: îngroşarea desenului
peribronşic, prezenţa de dopuri de mucus, bronşiectazii (cu aspect de umbre
circulare şi de imagini chistice), accentuarea desenului intersitiţial, mici
opacităţi rotunde periferice şi atelectazii focale. Secţiunile CT pot confirma
prezenţa bronşiectaziilor.
D. Investigaţii speciale: La bolnavii cu fibroză chistică, iontoforeza
(„testul sudorii") scoate în evidenţă valori crescute ale ale sodiului şi clorului (> 60
rnEq/l) în sudoare, după administrarea de pilocarpină. La adulţi, diagnosticul
pozitiv este susţinut de valori de peste 80 mEq/l. Diagnosticul de certitudine
presupune repetarea testului la interval de două zile. O valoare normală a clorului
în sudoare nu exclude diagnosticul. În cazul unor rezultate negative repetate,
asociate cu manifestări clinice specifice fibrozei chistice, se recurge la
determinarea genotipului sau la alte teste alternative.
Tratament
Diagnosticul precoce şi tratamentul complex, multidisciplinar, cresc
supravieţuirea şi ameliorează simptomele. În SUA, se recomandă intens luarea în
evidenţă de către un centru regional pentru monitorizarea bolii. La tineri se acordă
o importanţă maximă tratamentului implicaţiilor psihosociale ale bolii, fiind de

56
asemeni esenţiale sfatul genetic şi ocupaţional. Tratamentul infecţiilor active ale
căilor aeriene se realizează pe baza culturilor din spută şi a determinării
sensibilităţii germenilor. Frecvent, se izolează S. aureus (inclusiv tulpinile
rezistente la meticilină) şi o variantă cu tropism mucos a P. aeruginosa. Rareori
pot fi izolate Haemophilus influenzae sau Burkholderia cepacia (un agent cu mare
rezistenţă la antibiotice). Uneori, agentul etiologic al infecţiilor cronice ale căilor
aeriene la bolnavii cu fibroză chistică poate fi şi Stenotrophomonas maltophilia. În
aceste cazuri, poate fi benefică, atât în scop profilactic cât şi terapeutic,
administrarea de antibiotice în aerosoli (gentamicină sau altele). Deşi unele studii
arată reducerea frecvenţei acutizărilor la pacienţii cu infecţii cronice cu P.
aeruginosa, există o permanentă preocupare referitoare Ia apariţia unor forme
rezistente la antibiotice, contaminarea echipamentului de administrare a
aerosolilor cu B. cepacia şi la apariţia unor efecte adverse, cum ar fi
bronhospasmul.
Pentru fluidifierea şi evacuarea secreţiilor bronşice se folosesc
bronhodilatatoare şi aerosoli inhalatori, precum şi fizioterapie toracică. Metodele
de fizioterapie toracică includ drenajul postural zilnic şi percuţia toracică de către
un îngrijitor, drenajul postural realizat chiar de către bolnav (prin modificarea
poziţiei), ventilaţie cu presiune pozitivă (Positive Expiratory Pressure - PEP) şi alte
tehnici de respiraţie. Se vor evita antitusivele. Folosirea cronică a mucoliticelor
(acetiIcisteina ş.a.) nu s-a dovedit a avea efecte benefice; mai mult chiar, poate
avea efecte nefavorabile. Se recomandă vaccinarea anuală împotriva gripei şi a
infecţiilor pneumococice. Screening-ul membrilor familiei unui pacient cu fibroză
chistică (prin analiza ADN-ului) poate identifica 70-75% din membri ca fiind
purtători ai genei responsabile de apariţia fibrozei chistice.
Dezoxiribonucleaza umană obţinută prin tehnici de recombinare (rhDNaza
sau dornaza alfa) clivează ADN-ul extracelular eliberat de neutrofile în spută,
scăzându-i vâscozitatea şi favorizând clearance-ul acesteia. Acest medicament se
administrează în aerosoli, în doză de 24 mg, o dată sau de două ori pe zi. Costul
anual al tratamentului depăşeşte 12.000 de dolari. Dornaza alfa este indicată în
fibroză chistică doar ca agent suplimentar pe lângă medicaţia standard.
Medicamentul este indicat bolnavilor peste 5 ani şi celor cu VEMS peste 40% din
valoarea prezisă. Tratamentul cu dornază alfa duce la scăderea frecvenţei

57
infecţiilor tractului respirator, scăderea necesităţii administrării de antibiotice
parenteral şi la reducerea duratei spitalizării. Dintre efectele adverse mai frecvente
sunt citate faringitele, laringitele şi modificările vocii.
În prezent, singurul tratament curativ pentru fibroză chistică este
transplantul pulmonar. Numărul de transplanturi bilaterale şi transplanturi cord-
pulmoni este în continui creştere, rezultatele preliminare arătând creşterea calităţii
vieţii supravieţuitorilor. Supravieţuirea la 3 ani după transplant este de aproximativ
55%. Costurile iniţiale mari ale transplantului pulmonar şi frecvenţa crescută a
bronşiolitei obliterante la supravieţuitori (30-50% la 3-5 ani de la transplant) au
adus în discuţie oportunitatea transplantului pulmonar în cazul fibrozei chistice.
În prezent, este în studiu terapia genică, ce are ca obiectiv transferul genei
CFTR la nivelul epiteliului căilor aeriene, cu ajutorul vectorilor virali şi non virali.
Prognostic
Longevitatea bolnavilor cu fibroză chistică este în continuă creştere,
durata de supravieţuire medie fiind acum de 29 de ani.
Puţini pacienţi supravieţuiesc peste 35 de ani. Moartea survine prin
complicaţii respiratorii, de exemplu pneumonii, pneumotorax, hemoptizii sau ca
rezultat al insuficienţei respiratorii cronice terminale şi a cordului pulmonar.

Bronşiolita obliterantă

Bronşiolita este o boala respiratorie acută, frecventă, deseori cu evoluţie


severă, care apare la copiii sub 2 ani datorită unei infecţii cu virusul sinciţial
respirator (rareori sunt implicaţi şi alţi agenţi virali) şi Mycoplasma pneumoniae.
Bronşiolita acută obstructivă nu a fost identificată ca entitate distinctă la adulţi,
probabil însă că apare şi la aceştia dar nu este recunoscută. Se caracterizează
prin tuse, dispnee, raluri la auscultaţie şi printr- un sindrom obstructiv.
Iniţial consideraţi un tip de pneumonie interstiţială cronică, bronşiolita
obliterantă a fost ulterior reclasificată. Au fost descrise cinci tipuri:
(1) bronşiolita obliterantă secundară inhalării de substanţe toxice,
(2) bronşiolita obliterantă postinfecţioasă,
(3) bronşiolita infecţioasă asociată cu boli de ţesut conjunctiv şi transplant
de organe,

58
(4) bronşiolita obliterantă asociată cu leziuni pulmonare localizate
(5) bronşiolita obliterantă idiopatică cu pneumonie în curs de organizare.
Bronşiolita obliterantă datorată inhalării de substanţe toxice apare la
1-3 săptămâni după expunerea la oxizi de azot, fosgen şi alte gaze toxice.
Radiografia toracică indică opacităţi alveolare difuze nespecifice sau aspect de
„sticlă mată".
Bronşiolita obliterantă postinfecţioasă constituie un răspuns întârziat la
o infecţie pulmonară virală sau cu mycoplasma. Aspectul radiologic este foarte
variabil.
Bronşiolita obliterantă poate apărea în asociaţie cu poliartrita reumatoidă,
polimiozita şi dermatomiozita. În cazul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă,
tratamentul cu penicilinamină poate reprezenta o cauză posibilă de bronşiolită
obliterantă. De asemenea, afecţiunea în discuţie constituie o complicaţie frecventă
a transplantului cord-plămân şi o complicaţie rară a transplantului allogenic de
măduvă osoasă, în cea de-a doua situaţie apărând în cadrul sindromului grefă
contra gazdă.
Bronşiolita obliterantă idiopatică cu pneumonie în curs de organizare
(BOIPO) afectează bărbaţii şi femeile în proporţie egală. Cei mai mulţi pacienţi au
vârste cuprinse între 50 şi 70 de ani. Clinic se caracterizează prin tuse uscată,
dispnee şi manifestări pseudogripale care durează de la câteva zile la ceva luni.
De asemenea, frecvent se observă febră şi scădere în greutate. Examenul fizic
identifică raluri bronhiolare la majoritatea pacienţilor, wheezing-ul fiind prezent la
aproximativ o treime din aceştia. Hipocratismul digital este rareori întâlnit. Testele
funcţionale pulmonare evidenţiază o disfuncţie de tip restrictiv şi hipoxemie iar
radiografia toracică matităţi bilaterale (imagini de sticlă mată) sau infiltrate
alveolare. Au fost de asemenea descrise infiltrate solitare de tip pneumonic sau
opacităţi difuze interstiţiale.
BOIPO este de obicei greu de diagnosticat doar pe baza semnelor clinice.
Prezenţa febrei şi a scăderii ponderale, debutul brusc (deseori cu o infecţie a căilor
respiratorii superioare), durata relativ scurtă a manifestărilor, absenţa
hippocratismului digital şi prezenţa infiltratelor alveolare ajută clinicianul în
diferenţierea acestei entităţi de fibroza pulmonară idiopatică. Totuşi, pentru
stabilirea diagnosticului de certitudine poate fi necesară biopsia pulmonară.

59
Alveolele şi bronhiile distale pot fi pline cu ţesut conjunctiv şi celule inflamatoare.
În două treimi din cazuri, corticoterapia este eficientă, uneori observându-se chiar
ameliorarea bruscă a manifestărilor. În cazul în care corticoterapia este întreruptă
prematur există posibilitatea apariţiei recidivelor, astfel că cei mai mulţi pacienţi
necesită tratament cortizonic cel puţin 6 luni. Se administrează prednison, iniţial în
doze de 1 mg/kg/zi timp de 2-3 luni. Doza este apoi scăzută treptat până la 20-40
mg/zi, în funcţie de răspuns, eventual cu trecere la administrare alternativă (o dată
la două zile).
Bronşiolita respiratorie apare la fumători prin afectarea căilor aeriene
mici. Această boală seamănă din punct de vedere clinic şi radiologic cu fibroza
pulmonară idiopatică. Sunt caracteristice tusea, dispneea şi prezenţa ralurilor la
auscultaţie. Faţă de fibroza pulmonară idiopatică, în bronşiolita respiratorie
lipseşte scăderea complianţei pulmonare. Diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai prin biopsie pulmonară deschisă, unde se poate observa
metaplazia caracteristică a bronşiolelor terminale şi respiratorii, precum şi
umplerea acestora ca şi a ductelor alveolare şi alveolelor cu macrofage
pigmentate.
Panbronşiolita difuză este o afecţiune idiopatică a bronşiolelor
respiratorii, frecvent diagnosticată în Japonia. Boala pare a fi extrem de rară în
SUA. Incidenţa este de două ori mai mare la bărbaţi şi apare rar sub 20 de ani.
Aproximativ 66% dintre pacienţi sunt nefumători. Cea mai mare parte suferă de o
pansinuzită cronică. Bolnavii prezintă mod caracteristic dispnee marcată şi tuse
însoţită de spută. La examenul fizic se ascultă raluri crepitante şi ronflante.
Testele funcţionale pulmonare identifică o disfuncţie de tip obstructiv.
Radiografia toracică are un aspect particular, caracterizat prin mici imagini
nodulare difuze pe un fond de hiperinflaţie. Pentru diagnostic este necesară
biopsia pulmonară deschisă.

Infecţiile pulmonare

Pneumoniile

În ciuda existenţei unui număr mare de antibiotice puternice, pneumoniile

60
rămân o problemă majoră de sănătate. Microorganismele ajung la nivelul căilor
respiratorii inferioare pe mai multe căi: aspirarea secreţiilor orofaringiene şi a florei
bacteriene asociate, inhalarea de aerosoli infectaţi şi diseminarea pe cale
hematogenă. Pneumoniile pot fi contractate în comunitate sau în spitale
(nosocomiale). În tabelul 9.11 sunt prezentate trăsăturile unor pneumonii în funcţie
de agenţii etiologici, precum şi tratamentul specific pentru fiecare caz în parte.
Evaluarea unui pacient imunocompetent cu suspiciune de
pneumonie
Deseori este dificil de stabilit diagnosticul etiologic al unei pneumonii. În
cele mai multe cazuri, atât pneumoniile dobândite în comunitate cât şi cele
nosocomiale sunt tratate pe baze empirice. Evaluarea iniţială a unui pacient
suspect de pneumonie presupune şi efectuarea unei radiografii toracice, însă
prezenţa unui infiltrat pulmonar nu este patognomonică unui anumit agent etiologic.
Interpretarea frotiului din spută colorată Gram poate orienta diagnosticul, însă
rezultatele trebuie privite cu rezervă, mai ales dacă proba a fost contaminată cu
secreţii de la nivelul căilor aeriene superioare. Examenul sputei este important mai
ales pentru excluderea prezenţei unor anumiţi germeni, cum ar fi mycobacteriile,
fungii, legionela şi P. carinii, prin efectuarea unor coloraţii şi culturi specifice.
Culturile din spută şi antibiograma pot identifica germeni rezistenţi la anumite
antibiotice. Nu se recomandă efectuarea de rutină a unor culturi din spută în cazul
în care se suspectează implicarea unor agenţi virali. Numărul de Ieucocite
reprezintă un criteriu de internare, iar leucograma completă poate da indicii asupra
severităţii infecţiei şi a prognosticului.
În cazul în care examenul sputei este considerat esenţial pentru
excluderea prezenţei unor germeni, iar pacientul nu reuşeşte să producă o
cantitate adecvată pentru recoltare, se recomandă inducţia sputei.
La examinarea sputei expectorate este foarte important să se facă
diferenţa între eventualii germeni din căile respiratorii inferioare şi cei care
colonizează faringele. De exemplu, prezenţa în spută a unor bacterii gram
negative şi a unor fungi cum sunt Candida albicans sau aspergillus se poate
datora colonizării faringelui şi nu a tractului respirator inferior.
Absenţa germenilor pe frotiul din spută colorată Gram la un pacient cu
pneumonie sugerează posibilitatea infecţiei virale, cu Mycoplasmapneumoniae,

61
chlamydia, legionella, germeni anaerobi şi fungi sau mycobacterii. Este deci
important de subliniat faptul că diagnosticul de pneumonie nu poate fi pus doar pe
baza rezultatelor culturilor din spută.
În formele grave se recomandă efectuarea de hemoculturi înaintea începerii
tratamentului; când acestea sunt pozitive, se poate afirma cu certitudine că
agentul etiologic a fost identificat.
În cazul unei suspiciuni de pneumonie bacteriană, dacă apare interesare
pleurală, se recomandă efectuarea toracocentezei. Agentul etiologic poate fi
identificat prin efectuarea de frotiuri colorate Gram şi de culturi din lichidul de
toracocenteză. Lichidul pleural cu caracteristici de empiem (vezi Tabelul 9.28)
reprezintă în cele mai multe cazuri o indicaţie pentru toracotomie şi drenaj, în
funcţie de agentul etiologic.

62
Tabelul 9.11. Pneumonii. Caracteristici şi tratament specific
Frotiu Gram din Investigaţii de
Agentul patogen Circumstanţe de apariţie Radiografie toracică Complicaţii Tratament antimicrobian
spută laborator
Afecţiuni cardiopulmonare Diplococi Opacitate lobară Frotiu Gram din Bacteriemie, De elecţie: Penicilina G (sau
Streptococcus cronice; după infecţii ale Gram pozitivi spută; culturi din meningită, V, orală)
Pneumoniae căilor respiratorii superioare sânge şi lichid pleural endocardită, Aternativă:
(pneumococ) pericardită, eritromicină,
empiem pleural cefalosporine
Afecţiuni cardiopulmonare Cocobacili Opacitate lobară Culturi din spută, Empiem, endocardită De elecţie: Cefotaxim sau
Haemophilus
cronice; după infecţii ale Gram negativi sânge şi lichid pleural ceftriaxon
influenzae
căilor respiratorii superioare pleiomorfi Alternativă: Cefuroxim
Epidemii de gripă; infecţii Coci gram pozitivi Opacităţi infiltrative Culturi din spută, Empiem, Pentru germenii care nu
nosocomiale dispuşi în ciorchine sânge şi lichid pleural pneumatocele produc penicilinază: De
elecţie: Penicilina G (sau
V, orală)
Alternativă: cefalosporine,
vancomicină. Pentru germenii
Staphylococcus
penicilinazosecretori:
aureus
De elecţie: Peniciline
rezistente la penicilinază.
Alternativă: cefalosporine,
vancomicină. Pentru tulpini
meticilino-rezistente: De
elecţie: vancomicină
Abuz de alcool, diabet Aglomerări de bacili Opacităţi lobare Culturi din spută, Excavare, empiem De elecţie: Cefotaxim,
zaharat; infecţii nosocomiale gram negativi sânge şi lichid pleural ceftriaxon, ceftizoxim sau
încapsulaţi ceftazidim. În infecţiile severe
se asociază o cefalosporină şi
Klebsiella
o aminogli-cozidă Alternativă:
pneumoniae
Ampicilină-sulbac- tam;
imipenem-cilastatin; ticarcilină-
acid clavulanic; amoxicilină-
acid clavulanic; altele.
Înfecţii nosocomiale; rareori Bacili gram negativi Opacităţi infiltrative Culturi din spută, Empiem La fel ca pentru Klebsiella
Eschrichia coli
dobândite în comunitate sânge şi lichid pleural pneumoniae
Infecţii nosocomiale; fibroză Bacili gram Opacităţi infiltrative Culturi din spută, Excavare De elecţie: penicilină
Pseudomonas chistică negativi sânge şi lichid pleural antipseudomonas plus
aeruginosa aminoglicozide Alternativă:
Ceftazidim; ciprofloxacin;

63
Frotiu Gram din Investigaţii de
Agentul patogen Circumstanţe de apariţie Radiografie toracică Complicaţii Tratament antimicrobian
spută laborator
imipenem-cilastatin sau
aztreonam plus
aminoglicozide
Aspiraţie, periodontoză Floră mixtă Infiltrate difuze în Culturi din lichidul Pneumonie De elecţie: Penicilina G
zonele pulmonare pleural sau din necrotizantă abces, (pentru streptococi anaerobi);
dependente materialul obţinut prin empiem penicilina G sau clindamicină
aspiraţie (pentru tulpinile de
transtraheală sau Bacteroides cu tropism
transtoracică orofaringian), metronidazol
(pentru tulpinile de
Bacteroides cu tropism
digestiv) Alternativi:
Clindamicină sau ce-
Anaerobi falosporină (pentru streptococi
anaerobi); metronidazol,
cefoxitin sau ampicilină-
sulbactam (pentru tulpinile de
Bacteroides cu tropism
faringian); clindamicină,
imipenem-cilastatin, cefoxitin,
ticarcilină-acid clavulanic sau
altele (pentru tulpinile de
Bacteroides cu tropism
gastrointestinal).
Adulţi tineri; vara şi toamna PMN şi monocite; Infiltrate pulmonare Reacţia de fixare a Erupţii cutanate, De elecţie: Eritromicină
agentul patogen nu întinse complementului. miringită buloasă; Alternativă: Tetraciclină sau
poate fi identificat Determinarea titrului anemie hemolitică doxiciclină; claritromicină;
Mycoplasma
aglutininelor la rece azitromicină
pneumniae
nu este utilă datorită
sensibilităţii şi speci-
ficităţii reduse
Vara şi toamna; expunerea Câteva PMN-uri; Infiltrate pulmonare Examinarea sputei Empiem, excavare, De elecţie: Eritromicină, cu
la construcţii contaminate, bacteriile sunt sau opacităţi lobare prin endocardită, sau
surse de apă, aer absente imunofluorescenţă pericardită fără rifampicină Alternativă:
Specii de
condiţionat; dobândite în directă; titrul Trimetoprim-sulfame-toxazol;
Legionella
comunitate şi nosocomiale anticorpilor azitromicină; Ciprofloxacin
fluorescenţi, culturi
din spută sau ţesuturi
Chlamydia Asemănătoare clinic cu M. Nespecific Infiltrate Izolarea organismului La adulţii cu BPOC De elecţie: tetraciclină
pneumoniae pneumoniae, dar starea subsegmentale, mai este foarte dificilă. sau insuficienţă car- Alternativă: Eritromicină,

64
Frotiu Gram din Investigaţii de
Agentul patogen Circumstanţe de apariţie Radiografie toracică Complicaţii Tratament antimicrobian
spută laborator
prodromală durează mai puţin întinse decât în Studiile serologice diacă recidivele pot fi claritromicină sau azitromicină
mult (până la 2 săptămâni). pneumoniile cu M. includ severe şi chiar fatale
Frecvent faringită şi pneumoniae. Rareori imunofluorescenţa cu
răguşeală. Forme uşoare de condensări de tip antigene TWAR şi
pneumonie la adolescenţi şi pneumonie reacţia nespecifică de
adulţii tineri fixare a
complementului
Boli pulmonare preexistente; Diplococi Infiltrate pulmonare Coloraţie Gram şi Rareori, revărsate De elecţie: Trimetoprim-
vâtrsta înaintată; gram negativi difuze; rareori cultură din spută sau pleurele şi sulfametoxazol
Moraxella
corticoterapie sau tratament condensări lobare V aspirat bronşic bacteriemie Alternativă: amoxicilină-acid-
catarrhalis
imunosupresor clavulanic; eritromicină; etraci-
clină; Cefuroxim; cefotaxim
SIDA, tratament Nu este folositor Infiltrate interstiţiale şi Identificarea chiştilor Pneumotorex, insufi- De elecţie: Trimetoprim-
imunosupresor sau pentnu diagnostic alveolare difuze; la ce conţin spori de P. , cienţă respiratorie, sulfametoxazol sau
citostatic, cancere pacienţii sub tratament carinii pe frotiuri SDRA, deces pentamidină plus prednison
cu pentamidină sub dispută sau lichid de Alternativă: Dapsonă plus
formă de aerosoli apar lavaj bronho-alveolar trimetroprim; clindamicină plus
infilrate apicale sau la colorate prin primaquină; trimetrexat plus
nivelul lobilor superiori impregnare argentică acid folinic
sau Giemsa
Pneumocystis
carinii

65
Tratamentul antimicrobian trebuie început după investigaţiile diagnostice
iniţiale, însă de cele mai multe ori antibioterapia este iniţiată empiric, deoarece
manifestările clinice la prezentare şi rezultatele iniţiale ale examinării frotiului
colorat Gram nu indică agentul etiologic.
1. Pneumoniile comunitare
Repere în abordarea bolii
The American Thoracic Society a propus câteva repere de care trebuie să
se ţină cont în tratamentul iniţial al pneumoniilor dobândite în comunitate. Aceste
repere se bazează pe utilitatea redusă a testelor diagnostice, încadrarea
pacienţilor ţinând cont de patru variabile (severitatea bolii, vârsta, morbiditatea
asociată şi necesitatea spitalizării) şi folosirea empirică de antibiotice cu spectru
larg.
A. Pacienţi în ambulator fără alte afecţiuni, cu vârsta < 60 de ani: Cei
mai frecvenţi agenţi patogeni sunt Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, virusurile cu tropism respirator. Chlamydia pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Legionela, Staphilococcus aureus, Mycobacterium
tuberculosis, fungi endemici şi bacili aerobi gram negativi. Se recomandă
tratamentul antibiotic cu macrolide sau cu tetraciclină. În cele mai multe cazuri se
preferă eritromicina (250-500 mg per os, de patru ori pe zi). Acest medicament
este ieftin, dar frecvent se însoţeşte de intoleranţă digestivă. Durata optimă de
tratament este probabil de 10-14 zile, însă aceasta nu a fost stabilită cu certitudine
(de exemplu, în cazul pneumoniei cu Legionela, tratamentul durează 14 zile,
respectiv 21 de zile dacă pacientul este imunocompromis).
Dacă pacientul are intoleranţă la eritromicină sau dacă se suspectează
infecţia cu H. influenzae (de exemplu, la bolnavi cu factori de risc cum ar fi BPOC),
se recomandă administrarea unor macrolide mai noi (şi mai scumpe), cum ar fi
claritromicina oral (250 mg la 12 ore, 7-14 zile) sau azitromicina oral (500 mg
prima zi şi 250 mg următoarele 4 zile). La bolnavii cu intoleranţă sau alergie la
antibioticele de mai sus, se recomandă administrarea de tetraciclină (în aceleaşi
doze ca şi eritromicină). La femeile gravide se vor evita tetraciclină şi eritromicină.
B. Pacienţi în ambulator care asociază alte afecţiuni sau în vârstă de
peste 60 de ani: Agenţii patogeni care produc frecvent pneumonii la această
categorie de pacienţi sunt: S. pneumoniae, virusurile cu tropism respirator, H.

66
influenzae, bacilii gram-negativi aerobi, S. aureus şi alţii (Legionella, Moraxella
catarrhalis, M. tuberculosis şi diferiţi fungi endemici). În aceste cazuri se
recomandă administrarea orală a unei cefalosporine de a doua generaţie (de
exemplu cefuroxim, 250 sau 500 mg de două ori pe zi, timp de 10 zile) sau
trimetoprim sulfametoxazol (160/800 mg la 12 ore, timp de 14 zile) sau a unei
betalactamine combinată cu inhibitor de betalactamază, cum ar fi amoxicilina
clavulanat de potasiu (500 mg la 8 ore, timp de 10 zile). În cazul suspectării
pneumoniei cu legionella, se va utiliza macrolidă.
C. Pacienţi spitalizaţi cu pneumonie: Pentru această categorie de
pacienţi, cei mai frecvenţi agenţi patogeni implicaţi sunt: S. pneumoniae. H.
influenzae, bacilii gram negativi aerobi, Legionela, S. aureus, C. pneumoniae,
virusurile cu tropism respirator şi alţii (M. pneumoniae, M. catarrhalis, M.
tuberculosis şi diverşi fungi endemici). În aceste cazuri se recomandă
administrarea unei cefalosporine de a doua sau a treia generaţie (cefuroxim sodiu,
0,75 -1,5 g intravenos la 8 ore, timp de 5 -10 zile) sau o betalactamină asociată cu
un inhibitor de betalactamază, cum ar fi amoxicilina-clavulanat de potasiu. În cazul
în care se bănuieşte infecţia cu legionella, se vor utiliza macrolide.
D. Pacienţi spitalizaţi cu forme severe de pneumonie: Pentru această
categorie de bolnavi, cei mai frecvenţi agenţi patogeni sunt: S. pneumoniae,
Legionella, bacilii gram-negativi aerobi, M. pneumoniae, virusurile cu tropism
respirator şi alţii (H. influenzae, M tuberculosis şi diverşi fungi endemici). În aceste
cazuri se recomandă asocierea unei macrolide cu o cefalosporină de generaţia a
treia (de exemplu, ceftazidim sodic, 1-2 g, intravenos la 8-12 ore, fără a se depăşi
6 g pe zi, timp de 10 zile), cu eficacitate asupra pseudomonas (sau alte antibiotice
cu acţiune antipseudomonas).
Criterii de spitalizare
Numeroşi pacienţi cu pneumonii pot fi trataţi cu succes în ambulator.
Indicaţiile generale pentru spitalizare includ: vârsta peste 65 de ani, afecţiunile
coexistente (alcoolism cronic, diabet zaharat, BPOC), alterarea semnelor vitale,
leucopenie sau leucocitoză marcată, orice semn de insuficienţă respiratorie sau de
septicemie şi lipsa posibilităţilor de îngrijire la domiciliu.
La pacienţii cu pneumonii dobândite în comunitate, dispariţia modificărilor
radiologice pulmonare poate surveni după 6 săptămâni sau chiar mai mult.

67
Vindecarea este mai rapidă în cazul pacienţilor tineri, nefumători, precum şi în
cazul pneumoniilor unilobare. Extinderea radiologică a infiltratului pulmonar în
ciuda tratamentului antibiotic este un semn de prognostic prost.
Profilaxie
Vaccinul antipneumococic polivalent (conţinând antigene polizaharidice
capsulare din 23 de tulpini de pneumococ) previne sau scade severitatea a cel
puţin 85-90 % dintre infecţiile pneumococice Ia pacienţii imunocompetenţi. Orice
boală cardiacă cronică constituie o indicaţie pentru vaccinarea antipneumococică
(vezi Capitolul 30).
2. Pneumonii nosocomiale
Caracteristici esenţiale
 Apar la peste 48 de ore de la internare.
 Cei mai mulţi pacienţi au cel puţin una din următoarele manifestări: febră,
tuse, leucocitoză, spută purulentă.
 Pe radiografia toracică apar infiltrate (condensări) pulmonare.
 Apar în special la pacienţii care necesită tratament intensiv şi ventilaţie
mecanică.
Date generale
Pneumoniile nosocomiale (intraspitaliceşti), definite ca pneumonii care
apar la peste 48 de ore de la internare, reprezintă a doua cauză de infecţii
intraspitaliceşti şi au o mortalitate de 30%. Pneumoniile nosocomiale din secţiile
de terapie intensivă, precum şi cele apărute în cazul pacienţilor ventilaţi mecanic
(„pneumoniile asociate cu ventilatoarele") au chiar o mortalitate de până la 48%.
La bolnavii cu sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA), rata mortalităţii este
de 67%.
Agenţii etiologici cel mai frecvent implicaţi în apariţia pneumoniilor
nosocomiale sunt: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Enterobacter, Klebsiella pneumoniae şi Escherichia coli. Mai rar pot apărea
infecţii şi cu proteus, serratia, S. aureus coagulazo-negativ, streptococi şi
citrobacter. P. aeruginosa şi acinetobacter tind să aibă o pondere mai mare în
cazul pneumoniilor nosocomiale Ia persoanele debilitate, cărora li s-a administrat
tratament profilactic cu antibiotice sau care necesită ventilaţie mecanică. Şi
germenii anaerobi (bacteroides, streptococi anaerobi, fusobacterii) pot sta la baza

68
unor pneumonii nosocomiale; în cazul în care sunt izolaţi, germenii fac parte din
flora polimicrobiană a tractului respirator. Mycobacteriile, fungii, chlamidiile,
virusurile, richettsiile şi protozoarele sunt cauze rare de pneumonii nosocomiale.
Cel mai important pas în apariţia pneumoniilor nosocomiale este
reprezentat de însămânţarea faringelui (şi posibil a stomacului) de către germenii
implicaţi. Însămânţarea faringiană este favorizată de factori exogeni (efectuarea de
manevre la nivelul căilor aeriene superioare cu sonde nazogastrice şi traheale,
contaminarea prin mâini murdare şi echipamente, precum şi tratamentul cu
antibiotice cu spectru larg care duce Ia apariţia rezistenţei microbiene) asociaţi cu
particularităţile bolnavului (malnutriţia, vârsta avansată, alterarea conştienţei,
tulburările de deglutiţie şi asocierea unor boli pulmonare sau sistemice).
Aspirarea secreţiilor faringiene sau gastrice infectate realizează
colonizarea directă a căilor aeriene inferioare de către agenţii patogeni, urmată de
dezvoltarea unei pneumonii la nivelul segmentului sau lobului afectat. Riscul
dezvoltării pneumoniei de aspiraţie creşte în cazul unor deficite ale mecanismelor
de apărare celulare şi mecanice. Intubaţia traheală sporeşte riscul infecţiilor căilor
respiratorii inferioare prin obstrucţia mecanică a traheei, alterarea clearance-ului
mucociliar şi prin interferarea cu reflexul de tuse. În cazul bacteriilor care au
aderenţa crescută la epiteliul traheal, îndepărtarea acestora prin intermediul
mecanismelor locale de apărare ale căilor respiratorii este şi mai dificilă.
În apariţia pneumoniilor nosocomiale sunt incriminate, deşi cu o
importanţă mai mică, inhalarea aerosolilor contaminaţi şi diseminarea hematogenă
a microorganismelor.
Elemente de diagnostic
A. Semne fi simptome: Diagnosticul de certitudine al unei pneumonii
nosocomiale este dificil de stabilit datorită absenţei unui test diagnostic standard.
Totuşi, există câteva trăsături clinice care sunt prezente în cele mai multe cazuri
(febră, leucocitoză, spută de obicei purulentă), iar pe radiografia toracică se
observă apariţia unui nou infiltrat pulmonar.
B. Investigaţii paraclinice: În cazul suspectării unei pneumonii
nosocomiale, se impune efectuarea cel puţin a unei hemoculturi şi a unei
radiografii toracice. Hemoleucograma şi alte teste biochimice sunt mai puţin utile
în stabilirea diagnosticului de pneumonie nosocomială. Interesarea pleurală

69
impune toracocenteză şi examinarea lichidului pleural, inclusiv coloraţie Gram şi
culturi.
Examenul sputei are aceleaşi inconveniente ca şi în cazul pneumoniilor
dobândite în comunitate, coloraţiile Gram şi culturile din spută având sensibilitate
şi specificitate reduse pentru diagnosticul pneumoniei nosocomiale. Identificarea
germenilor în culturile din spută expectorată sau aspirată nu implică automat
patogenitatea agentului respectiv pentru căile respiratorii inferioare. Dacă se
suspectează pneumonia cu Legionella pneumophila se recomandă efectuarea
testului de imunofluorescenţă directă. Frotiurile din spută şi culturile pozitive pentru
mycobacterii şi unii fungi pot certifica diagnosticul, dar, aşa cum am afirmat înainte,
aceştia sunt rareori implicaţi în etiologia pneumoniilor nosocomiale.
Este dificil de obţinut un frotiu cu secreţii ale tractului respirator inferior
datorită contaminării cu floră din căile superioare în timpul manevrei. Agentul
etiologic al pneumoniilor nosocomiale poate fi determinat în cel mult jumătate din
cazuri.
C. Explorări imagistice: Se pot observa considerări (opacităţi) pulmonare
care însă nu sunt specifice, fiind întâlnite şi în atelectazii, edem pulmonar, aspiraţii,
hemoragii pulmonare, revărsate pleurale şi trombembolism pulmonar.
D. Examene speciale: Fibroscopia crează numeroase facilităţi în
investigarea pacienţilor cu pneumonii nonsocomiale, în special în cazurile asociate
cu ventilaţie mecanică. Aceste tehnici folosesc periajul bronşic cu protecţia
eşantionului recoltat şi Iavajul bronhoalveolar, urmate de efectuarea de culturi
cantitative (prin însămânţarea unei cantităţi de 10 bacterii formatoare de colonii
per mililitru). În cazul efectuării manevrelor de persoane experimentate, aceste
metode au o sensibilitate şi specificitate între 65 şi 95%.
Tratamentul antibiotic anterior recoltării scade sensibilitatea şi
specificitatea metodei la 36-50%. În mod cert, rezultatele optime sunt obţinute în
cazul bolnavilor fără tratament antibiotic cu cel puţin 48 de ore înainte de recoltare,
în acest fel limitându-se şi numărul candidaţilor pentru procedură. Efectuarea
acestor manevre este de asemenea limitată de timpul necesar şi de costurile
bronhoscopiei, de durata necesară obţinerii rezultatelor culturilor şi de
sensibilitatea acestor rezultate. În general, studiile referitoare la diagnosticul
pneumoniilor nosocomiale sunt inconsistente la capitolul criterii de diagnostic.

70
Tratament
Tratamentul pneumoniile nosocomiale, ca de altfel şi cel al pneumoniilor
dobândite în comunitate, este de obicei empiric. Datorită mortalităţii crescute a
pneumoniilor nosocomiale, tratamentul trebuie început îndată ce există această
suspiciune. Schemele iniţiale trebuie să conţină antibiotice cu spectru larg şi să fie
corelate cu manifestările clinice. Nu există un consens în legătură cu cea mai bună
schemă terapeutică pentru pneumoniile nosocomiale. Formele uşoare şi moderate
apărute la pacienţii care nu sunt internaţi în secţiile de terapie intensivă pot
beneficia de tratament cu betalactamine, cum ar fi o cefalosporină de generaţia a
doua (cefuroxim, 0,75-1,5 g intravenos la 8 ore), cefalosporină de generaţia a treia
care nu acţionează pe pseudomonas (ceftriaxon, 1-2 g intravenos la 12-24 de ore,
până la asocierea de imipenem cu cilastatin (150-500 mg intravenos la 6-8 ore)
sau ampicilină cu sulbactam (1,5-3 f intravenos la 6 ore). Alegerea antibioticelor
este prezentată în tabelul 9.11.
În cazul pacienţilor internaţi în secţiile de terapie intensivă sau cu
pneumonii dobândite în urma ventilaţiei mecanice, se impune asocierea unor
antibiotice împotriva celor mai virulenţi germeni, în mod particular împotriva P.
aeruginosa, acinetobacter şi enterobacter. Schema cea mai frecvent utilizată
constă în asocierea unei betalactamine cu spectru larg (penicilină
antipseudomonas, cefalosporină antipseudomonas de generaţia a treia sau
imipenem-cilastatin) cu aminoglicozide. După obţinerea rezultatelor culturilor din
spută, a hemoculturilor şi culturilor din lichidul pleural se poate trece pe un
tratament ţintit. Se recomandă ca tratamentul pneumoniilor cu bacili gram-negativi
să dureze cel puţin 14 zile. Tratamentul poate fi consolidat cu fluorochinolone
(ciprofloxacin, 500-700 mg oral la 12 ore) în cazul în care germenii sunt sensibili la
această clasă de chimioterapie bactericide.
Recomandările făcute de American Thoracic Society pentru tratamentul
pneumoniilor nosocomiale subliniază necesitatea adaptării schemei iniţiale în
funcţie de severitatea bolii, de factorii de risc şi de durata spitalizării.
3. Pneumoniile cu anaerobi şi abcesele pulmonare
Caracteristici esenţiale
 Condiţii care favorizează aspiraţia.
 Febră, scădere ponderală, stare generală alterată.

71
 Igienă dentară deficitară.
 Spută purulentă şi fetidă (în multe cazuri).
 Infiltrate în zonele pulmonare afectate, cu prezenţa unor cavităţi (unice sau
multiple) şi interesare pleurală.
Date generale
Aspirarea unor mici cantităţi din secreţiile orofaringiene apare în timpul
somnului şi la persoanele normale; cu toate acestea, acest fapt conduce rareori la
apariţia unor afecţiuni. Sechelele unei aspiraţii semnificative din punct de vedere
cantitativ includ astmul nocturn, bronşiectaziile, pneumonitele chimice, obstrucţia
mecanică a căilor aeriene şi infecţiile pleuropulmonare. În categoria persoanelor
predispuse la afecţiuni secundare aspiraţiei intră: (1) persoanele inconştiente
datorită consumului excesiv de medicamente sau de alcool, convulsiilor,
anesteziei generale sau bolilor sistemului nervos central; (2) bolnavii cu tulburări
de deglutiţie secundare unor afecţiuni esofagiene sau neurologice; (3) bolnavii cu
sonde nazogastrice sau traheale care prin prezenţa lor alterează mecanismele de
apărare de la nivelul căilor aeriene.
Boala periodontală, care creşte numărul de bacterii anaerobe în materialul
aspirat, se asociază cu creşterea probabilităţii unei infecţii pleuropulmonare cu
anaerobi. Aspirarea conţinutului orofaringian duce iniţial la pneumonie în zonele
dependente, cum ar fi segmentele posterioare ale lobilor superiori şi segmentele
superioare şi bazale ale lobilor inferiori. Zonele dependente sunt determinate de
poziţia corpului în momentul aspiraţiei. Debutul manifestărilor clinice este insidios.
În momentul în care pacientul solicită consult medical, uneori sunt deja prezente
pneumonii necrozante, abcese pulmonare sau empiem pleural.
Aproximativ două treimi dintre pacienţii cu pneumonii necrozante, abcese
pulmonare şi empiem pleural au infecţii doar cu mai multe specii de anaerobi.
Restul sunt infectaţi atât cu aerobi cât şi cu anaerobi. Dintre germenii anaerobi, cel
mai frecvent sunt izolaţi Prevotella melaninogenica, streptococi anaerobi şi
Fusobacterium nucleatum.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pacienţii cu infecţii pleuropulmonare cu anaerobi
se prezintă de obicei cu simptome generale ca febra, scăderea în greutate şi
alterarea stării generale. Tusea şi expectoraţia cu spută purulentă fetidă

72
sugerează o infecţie cu anaerobi, deşi absenţa unei tuse productive nu exclude
diagnosticul. Bolnavii au o igienă dentară deficitară, însă rareori sunt edentaţi; în
general, în această ultimă situaţie se asociază o leziune bronşică obstructivă.
B. Investigaţii paraclinice: Datorită contaminării cu flora bucofaringiană,
culturile din sputa expectorată nu sunt relevante. Rezultatele culturilor au valoare
numai în cazul unor secreţii obţinute prin aspiraţie transtoracică, toracocenteză
sau prin bronhoscopie cu perie protectoare. Aspiraţia transtoracică este rareori
indicată deoarece infecţiile pleuropulmonare cu anaerobi răspund bine la penicilină
şi clindamicină.
C. Explorări imagistice: Aspectul radiologic poate orienta diagnosticul
etiologic al infecţiilor pleuropulmonare cu anaerobi.
Abcesele pulmonare apar sub forma unor cavităţi cu pereţii îngroşaţi în
care sunt prezente de obicei nivele hidroaerice înconjurate de o zonă de
condensare. Trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni care produc
imagini cavitare (tuberculoză, micoze, cancer pulmonar, infarct pulmonar,
granulomatoza Wegener).
Pneumonia necrozantă se distinge prin numeroase imagini cavitare în
interiorul unei zone de condensare.
Empiemul pleural se caracterizează prin prezenţa de lichid pleural (cu
aspect purulent la toracocenteză). Poate să apară în cadrul unui abces pulmonar
sau al unei pneumonii necrotizante. Ecografia confirmă prezenţa lichidului pleural
şi poate evidenţia existenţa pleureziei închistate.
Tratament
În cazul infecţiilor pleuropulmonare cu streptococi anaerobi sau cu tulpini
orofaringiene de bacteroides la adulţi, antibioticul de elecţie este Penicilina G (1-2
milioane de unităţi la 4 ore). După ameliorarea simptomatologiei, tratamentul poate
fi continuat cu Penicilina V (0,5-1 g oral la 6 ore). Ca alternativă la penicilină, cei
mai mulţi autori recomandă clindamicina (600 mg intravenos la 8 ore, până la
îmbunătăţirea stării pacientului, apoi 300 mg per os, la 6 ore). Tratamentul
antibiotic trebuie continuat până la stabilizarea imaginii radiologice, care poate
dura luni de zile sau chiar mai mult. Interesarea pleurală necesită drenaj
corespunzător. Pentru tratamentul empiemului pleural se impune efectuarea
toracotomiei, drenajul pleural deschis fiind uneori necesar datorită tendinţei

73
acestor infecţii la septarea spaţiului pleural, cu constituirea pleureziei închistate.

Infiltratele pulmonare la pacienţii imunodeprimaţi

Etiologia pneumoniilor apărute la indivizii cu imunitate precară cuprinde


diverşi agenţi patogeni, şi anume bacterii, micobacterii, fungi, protozoare, helminţi
sau virusuri, însă nu toate infiltratele pulmonare sunt consecinţa infecţiilor.
Procese neinfecţioase, cum sunt edemul pulmonar, reacţiile medicamentoase,
infarctele pulmonare, procesele maligne şi pneumonita de iradiere pot mima o
infecţie pulmonară. Deşi aproape orice agent patogen poate produce o pneumonie
la pacienţii imunocompromişi, există două repere care orientează diagnosticul
diferenţial.
Primul este cunoaşterea afecţiunii imunologice de fond: anumite
imunodeficienţe predispun la infecţii specifice (de exemplu, tulburările imunităţii
umorale predispun în special la infecţii faţă de care anticorpii joacă un rol
important, în timp ce alterarea imunităţii celulare duce la infecţii cu virusuri, fungi,
micobacterii şi protozoare). Neutropenia şi alterarea funcţiei granulocitelor (de
exemplu, în leucemii acute, tratamentul chimioterapie şi metaplazia mieloidă cu
mielofibroză predispun la infecţii cu S. aureus, aspergillus, bacili gram-negativi şi
candida. Radiografia toracică poate aduce elemente noi în stabilirea diagnosticului
diferenţial. Opacităţile difuze apar de obicei în pneumonia cu pneumocystis sau în
cele de etiologie virală, în timp ce infecţiile bacteriene şi fungice se caracterizează
mai degrabă prin prezenţa unor infiltrate localizate.
Evoluţia infecţiei este un alt indicator indirect al etiologiei pneumoniei. O
pneumonie fulminantă se datorează probabil unei infecţii bacteriene, în timp ce o
pneumonie cu debut insidios este cauzată mai degrabă de virusuri, fungi,
protozoare sau de micobacterii. Pneumoniile care apar la 2-4 săptămâni după un
transplant sunt cel mai probabil de etiologie bacteriană; în timp ce formele apărute
la câteva luni de la transplant se datorează probabil infecţiei cu P. carinii, unele
virusuri (CMV, etc.) şi fungi (aspergillus şi alţii).
Examinarea sputei poate da informaţii despre etiologia infecţiei (bacterii,
fungi, micobacterii, legionella, P. carinii) şi poate totodată evita efectuarea unor
investigaţii invazive suplimentare. Uneori este necesară stimularea secreţiei pentru

74
colectarea sputei.
De obicei, investigaţiile de rutină nu identifică agentul etiologic. Medicul
trebuie să înceapă un tratament antimicrobian empiric sau să recurgă la manevre
mai invazive, cum sunt bronhoscopia, aspiraţia transtoracică sau biopsia
pulmonară deschisă. Lavajul bronhoalveolar cu ajutorul fibroscopiei este de
asemenea o metodă sigură şi eficientă de prelevare a secreţiilor pulmonare pentru
examenele microbiologice. Metoda are un risc de sângerare mai mic decât biopsia
transbronşică. Lavajul este util în special în diagnosticul pneumoniei cu P.
carinii la pacienţii cu SIDA, sensibilitatea metodei fiind de 90-97%. Examenul
sputei expectorate pentru identificarea P. carinii este o alternativă neinvazivă mai
ieftină faţă de lavajul bronhoalveolar. Sensibilitatea metodei depinde de experienţa
cadrelor medicale, numărul de eşantioane analizate şi metodele de identificare.
Conduita trebuie să se bazeze pe severitatea infecţiei pulmonare, boala de fond,
riscul tratamentului empiric, examenul local şi experienţa faţă de metodele de
diagnostic. Biopsia pulmonară deschisă, efectuată acum prin toracoscopie
videoasistată, este considerată cea mai bună metodă de diagnostic a infiltratelor
pulmonare la pacienţii imunocompromişi, însă informaţiile obţinute influenţează în
mici măsuri rezultatele. Datorită faptului că diagnosticul etiologic se obţine în
numai două treimi din cazuri, se preferă în continuare tratamentul empiric.

Tuberculoza pulmonară

Consideraţii esenţiale
 Oboseală, scădere ponderală, febră, transpiraţi nocturne şi tuse.
 Infiltrate pulmonare identificate radiografic, cel mai frecvent la nivel apical.
 IDR pozitiv la tuberculină (în majoritatea cazurilor). Identificarea
Mycobacterium tuberculosis (bacili acid-alcoolo-rezistenţi) pe frotiurile din
spută sau în culturile din spută.
Date generale
Infecţia cu M. tuberculosis debutează odată cu inhalarea picăturilor
infectante de către o persoană susceptibilă să facă boala. Când acestea ajung la
nivelul plămânilor, bacilii sunt fagocitaţi de către macrofagele alveolare şi sunt
distruşi sau pot să persiste şi să se multiplice. Infecţia se răspândeşte prin

75
diseminarea limfatică sau hematogenă înaintea dezvoltării unui răspuns imun
eficient. Acest stadiu al infecţiei (tuberculoza primară) este de obicei asimptomatic,
datorită formării unor gimitloame care limitează evoluţia bolii. Rareori, răspunsul
imun este deficitar, favorizând dezvoltarea unei tuberculoze primare progresive,
asociată cu manifestări pulmonare şi generale. Diseminările hematogene de la
nivelul focarului primar în întreg câmpul pulmonar (tuberculoza „miliară"), spre
spaţiul pleural (revărsate pleurale tuberculoase) sau extrapulmonar (rinichi,
meninge, oase) sunt complicaţii rare ale tuberculozei primare. Ulterior
primoinfecţiei germenele rămâne inactiv (dar viabil) ani de zile, iar reactivarea bolii
poate surveni în cazul alterării mecanismelor de apărare. În trecut se considera că
90% din cazurile de tuberculoză la adulţi se datorau reactivării bolii. Studiile
recente pe baza amprentelor ADN-ului sugerează că aproximativ o treime din
cazurile noi de tuberculoză se datorează transmiterii directe pe calea aerosolilor.
Este în creştere procentul de bolnavi cu manifestări atipice (în special în cazul
bătrânilor, al pacienţilor infectaţi cu HIV şi al bolnavilor din cămine de îngrijire).
Tuberculoza extrapulmonară este frecventă în special la pacienţii cu infecţie HIV,
evoluând adesea cu limfadenită şi miliară.
Persoanele infectate cu HIV, cu sau fără SIDA, au risc crescut de a
dezvolta tuberculoză. Per ansamblu, infecţia HIV a devenit cel mai important factor
de risc pentru tuberculoză, creşterea incidenţei tuberculozei în SUA, începând cu
1986 (urmată de o scădere la jumătatea anilor 90), fiind atribuită dinamicii infecţiei
HIV şi emigranţilor din Asia şi America Centrală.
Numărul de tulpini de M. tuberculosis rezistente la unul sau mai multe
antibiotice antituberculoase de prima linie este in continuă creştere. Factorii de risc
pentru apariţia de forme rezistente la tuberculostatice includ: imigrarea din regiuni
ale lumii cu prevalenţă mare a formelor rezistente la tratamentul antituberculos,
contactul intim, prelungit, cu indivizi purtători de tulpini rezistente, eşecul terapeutic
în antecedente şi complianţa scăzută a pacientului. În Statele Unite, 15% din
pacienţii cu tuberculoză prezintă rezistenţă la cel puţin un agent antituberculos.
Circa 61, 4% din aceste cazuri sunt grupate în zona oraşului New York. Creşterile
bruşte ale numărului de cazuri rezistente la tratamentul medicamentos în spitalele
şi instituţiile corecţionale din Florida şi New York au fost asociate cu o rată a
mortalităţii de 70-90% şi o supravieţuire medie de 4-16 săptămâni.

76
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome:
Pacienţii cu reactivări ale unor focare tuberculoase prezintă în mod
caracteristic oboseală, scădere în greutate, anorexie, stare subfebrilă şi transpiraţii
nocturne. Simptomele pulmonare includ tusea (care este iniţial uscată, devenind apoi
productivă, purulentă) şi uneori hemoptizia. Există şi cazuri complet asimptomatice.
La examenul fizic, pacienţii au aspectul unor bolnavi cronici, cu pierdere ponderală
evidentă; examenul toracelui poate fi normal sau poate identifica raluri apicale
(crepitante şi subcrepitante) ce se înmulţesc după tuse.
B. Investigatii de laborator: Diagnosticul de certitudine presupune izolarea
M. tuberculosis in culturi sau identificarea microorganismului prin teste ADN.
Diagnosticul începe deci cu colectarea sputei pentru examenul microscopic direct şi
însămânţarea de culturi. Se recomandă recoltarea a trei probe în trei dimineţi
consecutive. La pacienţii care nu produc o cantitate suficientă se recomandă
inducerea sputei. Iniţial se efectuează frotiuri colorate cu un florocrom cu rodamină-
auramină ca metodă de screening, urmată de confirmarea prin metoda Kinyoun sau
Ziehl-Nielsen. Identificarea unor bacili acid-alcoolo rezistenţi în frotiul de spută nu
confirmă diagnosticul de tuberculoză, deoarece există micobacterii saprofite
netuberculoase care pot popula căile aeriene ale pacienţilor cu afecţiuni pulmonare.
În orice caz însă, culturile fals pozitive sunt foarte rare.
La bolnavii la care suspiciunea infecţiei tuberculoase persistă, în ciuda
frotiului negativ, următorul pas în stabilirea diagnosticului este efectuarea unei
fibroscopii. Sunt utile în special spălăturile bronşice, ca de altfel şi recoltarea de
sputa expectorată după bronhoscopie. O alternativă la bronhoscopie este
reprezentată de obţinerea aspiratului gastric de dimineaţă, după repausul
alimentar de peste noapte. Aspiratul gastric este util doar pentru culturi, nu şi
pentru frotiuri, deoarece în stomac pot fi prezente micobacterii netuberculoase, în
absenţa infecţiei tuberculoase. M. tuberculosis poate fi de asemenca identificat
prin hemoculturi. Bacteriemia a fost raportată in 15% din cazurile de tuberculoză.
Identificarea M. tuberculosis pe medii de cultură solide necesită 6-8
săptămâni, in schimb PCR permite identificarea rapidă a M. tuberculosis şi
diferenţierea de alte micobacterii.
Culturile realizate cu ajutorul sistemului radiometric (Bactec) permit

77
identificarea bacteriilor în câteva zile. Testarea pacienţilor suspectaţi de
tuberculoză se efectuează de rutină când un anumit tratament rămîne fără rezultat
şi când culturile din spută rămân pozitive după trei luni de tratament.
Diagnosticul serologic al tuberculozei folosind tehnica ELISA (pentru a
determina nivelul anticorpilor de tip lgG îndreptaţi împotriva antigenelor
micobacteriene) reprezintă o alternativă recentă şi promiţătoare la culturile
standard. Amprenta ADN folosind PCR permite identificarea tulpinilor individuale
de M. tuberculosis, permiţând astfel demonstrarea modului în care infecţia se
transmite de la om la om. În cazul bolnavilor de SIDA, această tehnică a
demonstrat producerea unor reinfecţii exogene cu germeni polichimiorezistenţi, în
timpul tratamentului unei tuberculoze susceptibile la tratament.
Puncţia-biopsie pleurală identifică granuloame la majoritatea pacienţilor cu
interesare pleurală datorată M. tuberculosis. Culturile din lichidul pleural sunt
pozitive în mai puţin de 25% din cazuri, însă culturile din fragmente bioptice
identifica bacilul într-o proporţie mult mai mare.
C. Explorări imagistice: Datorită faptului că tuberculoza primară este
frecvent asimptomatică, rareori există o radiografie care să surprindă momentul
primoinfecţiei. Modificările radiologice în tuberculoza primară sunt probabil mai
frecvente la copii şi includ mici infiltrate omogene (de obicei în lobii superiori),
adenopatie hilară şi paratraheală şi atelectazie segmentară. Pot fi prezente şi
leziuni pleurale, în special la adulţi; uneori, acestea reprezintă singura modificare
radiologică. Într-un număr redus de cazuri, complexele Ghon (calcificări ale leziunii
primare) şi Ranke (calcificări ale leziunii primare asociate cu calcificări ale nodulilor
hilari) sunt considerate dovezi ale unei tuberculoze primare vindecate.
Reactivarea tuberculozei se asociază cu modificări radiologice diverse,
cum ar fi leziuni fibrocavitare apicale, nodulare şi infiltrative. Leziunea se
localizează frecvent la nivelul segmentelor apicale sau posterioare ale lobilor
superiori; în 30% din cazuri apar leziuni radiologice cu alte localizări. Acest lucru
este valabil mai ales în cazul vârstnicilor, la care sunt din ce în ce mai frecvente
formele infiltrative la nivelul lobilor inferiori, cu sau fără afectare pleurală.
Tuberculoza segmentelor pulmonare inferioare poate evolua cu tuberculoza
endobronşică şi poate mima o pneumonie sau un cancer pulmonar. La pacienţii
infectaţi HIV care asociază tuberculoza, aspectele radiologice pot varia în funcţie

78
de stadiul evoluţiei HIV. La bolnavii cu forme initiale ale infectiei HIV, aspectele
radiologice ale tuberculozei sunt cele clasice. În contrast cu aceştia, la bolnavii
tuberculoşi cu forme avansate de infecţie HIV (SIDA), predomină modificările
radiologice atipice; aceşti bolnavi au frecvent infiltrate pulmonare bazale, difuze
sau miliare, afectare pleurală şi adenopatie hilară sau mediastinală.
D. Investigaţii speciale: Testul cutanat la tuberculină identifică indivizii
care au fost infectaţi cândva cu M. tuberculosis, dar nu face diferenţa între boala
actuală sau o infecţie în antecedente. Testul Mantoux stabileşte expunerea
individuală la tuberculoză, în timp ce „prick test" este folosit ca In testul Mantoux se
foloseşte 0,1 ml de PPD care conţin 5 unităţi de tuberculină (UT), care se
injectează subcutanat la nivelul antebraţului, utilizând o seringa specială.
Rezultatul se citeşte la 48-72 de ore, prin determinarea diametrului induraţiei. O
reacţie negativă nu exclude diagnosticul de tuberculoză; valoarea rezultatului (în
milimetri) este proporţională cu probabilitatea existenţei infecţiei cu M. tuberculosis.
Tabelul 9.12 sintetizează criteriile de interpretare a testului Mantoux elaborate de
către American Thoracic Society. Pacienţii cu SIDA sunt frecvent alergici.
Sunt posibile atât reacţii fals pozitive, cât şi reacţii fals negative. Reacţiile
fals pozitive se datorează infecţiilor cu micobacterii netuberculoase. Reacţiile fals
negative apar datorită infecţiilor asociate, malnutriţiei, vârstei înaintate, bolilor
imunologice, leziunilor maligne limforeticulare, corticoterapiei, insuficienţei renale
cronice, vaccinurilor sau infecţiilor virale, precum şi formelor fulminante de
tuberculoză sau efectuării greşite a testului.
Imunizarea rezultată în urma testărilor repetate (efectul „boosting") poate fi
greşit interpretată ca o conversie, deoarece datorită unei reacţii imune slabe
postvaccinare, următoarea vaccinare apare ca o revigorare a memoriei imunitare.
Acest fenomen poate duce la obţinerea unor valori mai mari la următorul test
cutanat şi este mai frecvent la persoanele peste 55 de ani. Efectuarea a două teste
cutanate poate identifica acest fenomen. Dacă testul iniţial este negativ, el poate fi
repetat peste o săptămână. Dacă şi al doilea test este negativ, persoana nu este
infectată sau este alergică. Dacă testul este pozitiv, cel mai probabil este vorba de
un efect „boosting”, care poate persista cel puţin un an. Vaccinarea BCG (folosind
un extract de Mycobacterium bovis) este urmată de un test PPD poziliv timp de un
an. Ulterior, interpretarea testului este cea cunoscută. Dacă pacientul este alergic,

79
indiferent de cauză, în momentul efectuării IDR la PPD rezultatul testului va consta
într-o reacţie cutanată negativă.
Tratament
Toate cazurile de tuberculoză, suspectate sau diagnosticate, trebuie
raportate la departamentul de sănătate publică. Tratamentul bolnavilor de
tuberculoză trebuie condus de medici cu experienţă în domeniu, mai ales în cazul
formelor rezistente la tratament.
A. Spitalizarea În cele mai multe cazuri, pentru terapia iniţială nu este
necesară spitalizarea, deşi aceasta trebuie avută în vedere în cazul bolnavilor care
nu sunt capabili să se îngrijească singuri sau cu contagiozitate ridicată. În cazul
pacienţior complianţi la tratamentul ambulator, se recomandă monitorizarea lunară
prin frotiuri şi culturi din spută, până în momentul conversiei. În ceea ce priveşte
bolnavii spitalizaţi care se află sub tratament chimioterapic, internarea în camere
individuale cu ventilaţie corespunzătoare şi acoperirea gurii în momentul în care
tuşesc sunt măsuri suficiente pentru controlul infecţiei.
B. Tratamentul medicamentos: (Tabelele 9.13 şi 9.14) (vezi de
asemenea Capitolul 33). In Statele Unite, terapia standard pentru infecţia
pulmonară cu M. tuberculosis a fost revizuită datorită creşterii prevalenţei formelor
rezistente la tratamentul medicamentos. Recomandările CDC (Center for Disease
Control and Prevention) privind tratamentul iniţial empiric sunt sistematizate în
tabelul 9.13, iar dozele recomandate sunt redate în Tabelul 9.14. Pentru bolnavii
fără infecţie HIV, CDC recomandă trei opţiuni terapeutice:
1. Prima opţiune este reprezentată de o schemă ce conţine patru
medicamente (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă şi etambutol sau
streptomicină). Tratamentul poate fi administrat zilnic sau de două-trei ori pe
săptămână, sub supraveghere directă. Dacă se dovedeşte sensibilitatea
germenului la izoniazidă şi rifampicină, se poate renunţa la etambutol şi
streptomicină. Administrarea pirazinamidei trebuie întreruptă după 8 săptămâni.
Tratamentul trebuie să dureze cel puţin 6 luni şi cel puţin 3 luni după negativarea
culturilor din spută. Pentru simplificarea tratamentului, pe piaţă sunt disponibile
combinaţii în doze fixe cuprinzând rifampicină şi izoniazidă (Rifamate) sau
rifampicină, izoniazidă şi pirazinamidă (Rifater); aceste preparate asociate
ameliorează complianţa, dar sunt mult mai scumpe decât medicamentele

80
cumpărate separat.
2. A doua schemă asociază izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă şi
streptomicină sau etambutol timp de 2 săptămâni, urmate de administrarea sub
strictă supraveghere a aceloraşi medicamente după o schemă 2/7 încă 6
săptămâni şi apoi asocierea în schema 2/7 a izoniazidei şi rifampicinei timp de
încă 16 săptămâni.

Tabelul 9.12. Clasificarea reacţiilor pozitive la testul cutanat la tuberculină


Grup
> 5 mm 1. Persoane cu infecţie HIV sau cei cu risc de infecţie HIV
2. Contacţii apropiaţi ai pacientului cu tuberculoză
3. Persoane cu aspecte radiologice de tuberculoză sechelară

1. Persoane din ţări cu incidenţa mare a tuberculozei, din Asia, Africa şi America

≥ 10 mm Latină
2. Persoane care folosesc droguri intravenoase
3. Persoane care nu primesc asistenţă medicală corespunzătoare, cu venituri
mici, incluzând negrii, hispanicii şi indienii
4. Persoane internate pe termen lung în unele instituţii corecţionale, azile şi
spitale de psihiatrie.
5. Persoane care îndeplinesc una din următoarele condiţii ce cresc riscul la
tuberculoză: gastrectomie, greutate cu peste 10% mai mică faţă de valoarea
optimă, bypass intestinal, diabet zaharat, silicoză, insuficienţă renală cronică,
corticoterapie sau alte tratamente imunosupresoare, leucemii, limfoame şi alte
procese maligne.

6. Alte persoane cu risc crescut. Toate celelalte persoane care nu au fost cuprinse
> 15 mm în categoriile de mai sus.

Reacţia cutanată Mantoux este considerată pozitivă dacă diametrul transversal al induraţiei
atinge mărimea caracteristică grupului respectiv. Toate celelalte reacţii sunt considerate
negative

81
Tabelul 9.13. Opţiuni recomandate pentru tratamentul iniţial al
tuberculozei
Tuberculoză fără infecţie HIV Tuberculoză cu
infecţie HIV
Opţiunea 1 Opţiunea 2 Opţiunea 3
Administrare zilnică de Administrarea zilnică Tratament strict Pot fi utilizate
izoniazidă, rifampicină de izoniazidă, supravegheat, de trei ori variantele 1,2 sau
şi pirazinamidă timp de rifampicină, pe săptămână cu 3, dar tratamentul
8 săptămâni, urmată de pirazinamidă şi izoniazidă, rifampicină, trebuie continuat
o schemă cu izoniazidă streptomicină sau pirazinamidă şi 9 luni şi cel puţin
şi rifampicină zilnic sau etambutol timp de 2 etambutol sau 6 luni de la
de 2 sau 3 ori pe săptămâni, urmată de streptomicină, timp de 6 negativarea
săptămână (2/7 sau o schemă cu luni. În cazul persistenţei culturilor.
3/7), timp de 16 izoniazidă şi simptomelor sau în
săptămâni. În zonele rifampicină zilnic sau eventualitatea în care
unde nu este 2/7 timp de 6 culturile se menţin
confirmată o rezistenţă săptămâni şi ulterior pozitive după trei luni de
la izoniazidă mai mică administrarea sub tratament, se
de 4%, se recomandă supraveghere directă recomandă consultul de
asocierea de izoniazidă şi specialitate.
etambutolului sau rifampicină 2/7 timp
streptomicinei la de 16 săptămâni. În
regimul iniţial până cazul persistenţei
când este demonstrată simptomelor sau în
sensibilitatea la eventualitatea în care
izoniazidă şi culturile se menţin
rifampicină. pozitive după trei luni
Tratamentul durează de tratament, se
cel puţin 6 luni, cel recomandă consultul
puţin 3 luni după de specialitate
negativarea culturilor.
În cazul persistenţei
simptomelor sau în
eventualitatea în care
culturile se menţin
pozitive după trei luni
de tratament, se
recomandă consultul
de specialitate.

3. A treia schemă presupune administrarea sub supraveghere directă


după o schemă 3/7 a izoniazidei, rifampicinei, pirazinamidei şi etambutolului sau
streptomicinei, timp de 6 luni.
În cazul pacienţilor infectaţi cu HIV poate fi folosită oricare din cele trei
scheme, dar tratamentul trebuie urmat cel puţin 9 luni şi cel puţin 6 luni după
negativarea culturilor din spută.
Dacă pacientul provine dintr-o comunitate în care rata rezistenţei la
izoniazidă este sub 4%, schema cu patru medicamente nu este necesară. Dacă
după trei luni de tratament pacientul este simptomatic sau frotiurile sau culturile

82
sunt pozitive, CDC recomandă consultul de specialitate.
Când testarea sensibilităţii tulpinii respective nu este posibilă, decizia de
continuare a administrării de etambutol sau de streptomicină pe toată durata
tratamentului trebuie luată pe baza informaţiilor referitoare la rezistenţa în
populaţia respectivă şi în funcţie de prezenţa sau absenţa infecţiei HIV. Dacă
prevalenţa cazurilor cu rezistenţă la izoniazidă depăşeşte 4% sau pacientul este
infectat cu HIV, streptomicina şi etambutolul vor fi administrate pe toată durata
tratamentului.
În cazul pacienţilor trataţi în ambulator şi care se dovedesc din start
rezistenţi ia izoniazidă şi rifampicină, CDC recomandă scheme iniţiale cu cinci sau
şase medicamente. În această situaţie, ca şi în cazul introducerii tratamentului la
bolnavi care au mai fost trataţi în antecedente pentru tuberculoză, schema iniţială
trebuie să includă cel puţin trei substanţe active împotriva bacilului Koch. Pentru
stabilirea alternativelor ulterioare de tratament trebuie să se ţină cont de
rezultatele antibiogramei. Dacă se confirmă rezistenţa la izoniazidă şi rifampicină,
schema cu cel puţin trei agenţi activi trebuie continuată 12-24 de luni după
negativarea culturilor din spută.
Tratamentul strict supravegheat presupune existenţa unui asistent
medical care supraveghează pacientul în momentul ingestiei medicamentelor
antituberculoase acasă, la spital sau oriunde se află bolnavul, asigurând astfel
complianţa la tratament. Nerespectarea tratamentului constituie principala cauză a
eşecului terapeutic şi a rezistenţei la antibiotice. Cu toate acestea, importanţa
supravegherii pacientului nu trebuie exagerată. Supravegherea directă este
avizată de CDC în cazul tuturor pacienţilor cu tuberculoză rezistentă la
medicamente precum şi în cazul celor cu scheme de tratament intermitent (2/7 sau
3/7).
Tratamentul tuberculozei extrapulmonare este asemănător cu cel al
tuberculozei pulmonare. Majoritatea experţilor recomandă însă 9 luni de tratament.
Eficacitatea tratamentului tuberculozei osoase creşte dacă se asociază drenaj
chirurgical în formele incipiente şi debridarea ţesutului osos necrozat. În
pericardita tuberculoasă şi meningita tuberculoasă se recomandă şi corticoterapie.
La gravide, tratamentul tuberculozei presupune un regim iniţial ce cuprinde
izoniazidă, rifampicină şi etambutol. Pirazinamida va fi folosită numai în cazul

83
rezistenţei tulpinilor respective (demonstrată sau probabilă) la celelalte
antituberculoase şi când se presupune că acele tulpini sunt sensibile la
pirazinamidă. Nu s-a stabilit încă în ce măsură pirazinamida are risc teratogen.
Streptomicina este contraindicată deoarece poate produce surditate congenitală.
Izoniazida, rifampicina şi etambutolul sunt considerate antituberculoase sigure la
gravide.
Există cazuri în care pacienţii au manifestări clinice şi radiologice specifice
tuberculozei, test pozitiv la tuberculină, iar examenele bacteriologice sunt negative,
chiar şi după metode mai sofisticate, cum sunt recoltarea sputei după inducţie cu
soluţie salină hipertonă sau prin bronhoscopie. La aceşti bolnavi se presupune că
populaţia bacilară este mai mică faţă de cazurile în care frotiurile şi culturile din
spută sunt pozitive. Studiile au arătat că negativarea frotiurilor şi culturilor este un
marker al eficacităţii tratamentului tuberculozei pulmonare. S-a demonstrat
eficienţa administrării izoniazidei şi rifampicinei timp de 4 luni. Pacienţii trataţi în
acest fel trebuie urmăriţi în continuare. Persistenţa imaginii radiologice după 3 luni
de tratament sugerează un alt diagnostic.
Înaintea începerii chimioterapiei antituberculoase, se recomandă
determinarea bilirubinei serice, a enzimelor hepatice, a ureei şi creatininei, precum
şi efectuarea hemoleucogramei complete, incluzând şi trombocitele. În cazul
administrării de etambutol, se recomandă determinarea prealabilă a acuităţii
vizuale şi efectuarea testului pentru percepţia roşu-verde. În cazul administrării
pirazinamidei, uricemia este necesară înainte de începerea tratamentului. La
începutul tratamentului, pacienţii vor fi avertizaţi asupra toxicităţii medicamentelor
şi a manifestărilor date de acestea (Tabelul 9.15). Nu se recomandă efectuarea de
rutină a unor teste de laborator pentru monitorizarea toxicităţii chimioterapicelor
antituberculoase. În cadrul consultului lunar, pacientul va fi chestionat în legătură
cu apariţia unor eventuale semne de toxicitate.
C. Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia): Pacienţii infectaţi cu M.
tuberculosis dar fără boală activă sunt purtători ai unui număr mic de germeni. La
aceşti bolnavi, administrarea profilactică de izoniazidă (adulţi: 300 mg/zi; copii: 10-
14 mg/kg/zi, maxim 300 mg/zi), timp de 12 luni, poate reduce incidenţa recidivelor
cu 93%. Administrarea izoniazidei 6 luni conferă o protecţie asemănătoare,
îmbunătăţind în acelaşi timp complianţa pacientului la tratament. Chimioprofilaxia

84
contacţilor apropiaţi unor bolnavi cu tulpini rezistente la izoniazidă presupune: (1)
chimioprofilaxie standard cu izoniazidă, mai ales dacă există dubii în legătură cu
rezistenţa la izoniazidă; (2) tratament cu doze standard de rifampicină, timp de 6
luni (pentru copii 9 luni); sau (3), numai supraveghere atentă. A doua modalitate
este recomandată celor cu risc maxim (copii, imunocompromişi).
În cazul următoarelor categorii de persoane, indiferent de vârstă, se
recomandă tratament profilactic dacă testul la tubercuIină este pozitiv, în
conformitate cu clasificarea din tabelul 9.12:
(1) Persoane cunoscute sau suspecte de infecţie HIV Persoanele HIV-
pozitive, care au risc crescut de a face tuberculoză, dar au test negativ la
tuberculină, necesită de asemenea tratament profilactic.
(2) Persoane din anturajul celor diagnosticaţi recent cu tuberculoză activă.
Cei care locuiesc în aceeaşi casă, precum şi alţi contacţi apropiaţi, au un risc de 2-
4% de a dezvolta tuberculoză în primul an de la expunere. Copiii trebuie trataţi
chiar dacă testul cutanat iniţial este negativ, iar în cazul administrării de izoniazidă,
IDR-ul trebuie repetat la 3 luni. Dacă testul se pozitivează (> 5 mm) tratamentul
profilactic cu izoniazidă trebuie continuat până la 9 luni.
(3) Persoane cu conversie recentă a IDR. Conversia testului cutanat se
defineşte prin creşterea induraţiei cu cel puţin 10 mm în decurs de 2 ani pentru cei
sub 35 de ani, respectiv cu cel puţin 15 mm pentru cei de 35 de ani sau peste
această vârstă.

Tabelul 9.14. Dozele recomandate pentru tratamentul iniţial al


tuberculozei
Medicamente Schema zilnică Schema 2/7 Schema 3/7
5 mg/kg Max: 300 15 mg/kg Max: 900 15 mg/kg Max: 900
Izoniazidă
mg/doză mg/doză mg/doză
10 mg/kg Max: 600 10 mg/kg Max: 600 10 mg/kg Max: 600
Rifampicină
mg/doză mg/doză mg/doză
15-30 mg/kg Max: 2 50-70 mg/kg Max: 3
Pirazinamidă 50-70 mg/kg Max: 3 g/doză
g/doză g/doză
5-25 mg/kg Max: 2,5 50 mg/kg Max: 2,5 25-30 mg/kg Max: 2,5
Etambutol
g/doză g/doză g/doză
15 mg/kg Max: 1 25-30 mg/kg Max: 1,5 25-30 mg/kg Max: 1,5
Streptomicină
g/doză g/doză g/doză

(4) Persoane cu afecţiuni care cresc riscul de tuberculoză: diabet zaharat,

85
corticoterapie prelungită (> 15 mg de prednison sau echivalent zilnic), tratament
imunosupresor, afecţiuni maligne hematologice şi ale sistemului reticuloendotelial,
administrarea intravenoasă de droguri (chiar dacă sunt HIV negativi), boli renale în
stadiu terminal şi orice afecţiune care duce la scădere rapidă în greutate sau
denutriţie cronică.
Chimioprofilaxia se recomandă şi următoarelor categorii de persoane sub
35 de ani şi cu IDR pozitiv (>10 mm):
(1) Persoane născute în ţări cu prevalenţă crescută a tuberculozei, inclusiv
cele din Asia, Africa şi America Latină.
(2) Persoane care nu primesc asistenţă medicală corespunzătoare sau cu
venituri mici.
(3) Persoanele rezidente în unele centre de îngrijire pe termen lung
(incluzând instituţii de îngrijire, sanatorii psihiatrice şi închisori). De asemenea, şi
stafful acestor instituţii trebuie supus tratamentului profilactic.
Se recomandă tratament profilactic şi în cazul persoanelor sub 35 de ani
fără factori de risc pentru tuberculoză, dar cu IDR de cel puţin 15 mm.

Tabelul 9.15. Caracteristici ale medicaţiei antituberculoase


Teste pentru
Cele mai
evaluarea Interacţiuni
frecvente reacţii Observaţii
Medicament reacţiilor medicamentoase
adverse
adverse
Efect bactericid atât pe
Fenitoină
germenii intra cât şi
(sinergie);
Nevrite TGP şi TGO; extracelulari. Pentru profilaxia
disulfiram
periferice, examen nevritelor, se poate
Izoniazidă (toxicitate);
hepatită, neurologic administra piridoxină, 10 mg
warfarină (efect de
hipersensibilitate. oral/zi; pentru tratamentul
potenţare)
nevritelor, doza de piridoxină
este de 50-100 mg/zi.
Rifampicina inhibă
efectele
contraceptivelor
orale, chinidinei,
corticosteroizilor, Efect bactericid pe toate
warfarinei, populaţiile bacilare.
Hepatită, reacţii
TGP şi TGO metadonei, Colorează în oranj urina şi
Rifampicină febrile, purpură
digoxinei, alte secreţii ale organismului.
(rară)
antidiabeticelor Decolorează lentilele de
orale; acidul contact
aminosaicilic poate
interfera cu
absorbţia
rifampicinei.
Hiperuricemie, Acid uric, TGP Efect bactericid pe germenii
Pirazinamidă
hepatotoxicitate şi TGO intracelulari. În asociere cu

86
un aminoglicozid are efect
bactericid.
Efect bacteriostatic atât pe
Determinarea organismele intra cât şi
Nevrită optică acuităţii vizuale extracelulare. Folosit în
(reversibilă la şi testul pentru special în cazurile cu tulpini
întreruperea daltonism mutante rezistente. Se
Etambutol
tratamentului; (greu de administrează cu prudenţă în
rară la doze de efectuat la caz de asociere a unor
15 mg/kg); rash copiii sub 3 afecţiuni renale sau acolo
ani) unde nu pot fi efectuate
testele oftalmologice.
Investigarea
Poate potenţa Efect bactericid pe
funcţiei
blocanţii organismele extracelulare.
Ototoxicitate, vestibulare
Streptomicina neuromusculari, Se administrează cu
nefrotoxicitate (audiogramă);
producând paralizii prudenţă la bătrâni sau la cei
uree şi
prelungite. cu afecţiuni renale.
creatinină

Tratamentul profilactic cu izoniazidă durează în general 12 luni, deşi se


pare că şi cura de 6 luni este la fel de eficientă. Schema profilactică completă (de
12 luni) este necesară în cazul pacienţilor infectaţi HIV. Copiii urmează tratament
profilactic timp de 9 luni.
Principalul risc al chimioprofilaxiei cu izoniazidă este apariţia hepatitei
toxice medicamentoase, a cărei incidenţă creşte cu vârstă. Persoanele aflate în
cursul tratamentului profilactic vor fi chestionate lunar în legătură cu apariţia unor
simptome de hepatită. În cazul în care manifestările sunt evidente, tratamentul va
fi întrerupt. Continuarea administrării poate duce Ia necroză hepatică progresivă.
În timpul tratamentului profilactic, monitorizarea de rutină a probelor hepatice este
recomandată doar în cazul pacienţilor de peste 35 de ani, această măsură făcând
ca riscul de apariţie a unor hepatite fatale să fie practic neglijabil. Creşterea
transaminazelor până la valori de trei ori mai mari decât normal nu reprezintă o
indicaţie pentru oprirea tratamentului
D. Vaccinarea: În prezent sunt disponibile o serie de vaccinuri
antituberculoase cu bacili vii, cunoscute sub numele generic de BCG (bacii
Calmette-Guerin). În SUA, vaccinarea BCG este indicată doar dacă
chimioprofilaxia cu izoniazidă nu se poate efectua. Recomandările actuale includ
vaccinarea BCG în cazul persoanelor cu IDR negativ, în special copiii, şi care vin
în contact repetat cu indivizi cu tuberculoză netratată sau tratată ineficient şi care
nu pot urma tratamentul profilactic standard. Vaccinarea trebuie, de asemenea,
avută în vedere în cazul comunităţilor sau grupurilor în care există o rată crescută

87
de noi infecţii, în ciuda tratamentului agresiv şi a programului de supraveghere. Pe
grupuri selectate, vaccinarea BCG pare a fi eficientă în reducerea riscului
tuberculozei.
Prognostic
Vindecarea survine în aproape toate cazurile corect tratate. Folosind
schemele actuale, rata recidivelor este mai mică de 5%. Cauza majoră a
eşecurilor terapeutice este necomplianţa pacientului la tratament.

Afecţiunile produse de micobacterii atipice

Pe lângă M. tuberculosis, în natură există şi alte micobacterii ubicuitare


(„micobacterii atipice"). La om, numai Mycobacterium kansasii şi Mycobacterium
avium intracellulare (MAC - complexul Mycobacterium avium) produc afecţiuni
pulmonare semnificative, însă diferite clinic de infecţia cu M. tuberculosis.
Diagnosticul se stabileşte prin identificarea agentului patogen în culturi. Infecţiile
cu MAC au o frecvenţă crescută la pacienţii cu SIDA, la care boala poate disemina.
În ultimul timp, şi la pacienţii HIV negativi incidenţa infecţiilor pulmonare datorate
micobacterii lor atipice este în creştere.
Culturile din spută pozitive pentru micobacterii atipice nu confirmă
neapărat infecţia, deoarece aceste bacterii pot exista ca saprofiţi la nivelul căilor
aeriene sau la contacţii din mediu. Culturile din spută sunt relevante în cazul
îndeplinirii următoarelor criterii: (1) pacientul prezintă modificări clinice şi
radiologice compatibile cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară, iar alte cauze
de boală pulmonară au fost excluse şi (2) cel puţin patru frotiuri sau culturi din
spută sau spălătură bronşică sunt pozitive pentru bacili acid-alcoolo rezistenţi (în
cazul culturilor, un rezultat pozitiv înseamnă identificarea la fiecare determinare a
cel puţin 10 colonii). Izolarea germenilor în culturile efectuate din eşantioanele
obţinute prin biopsie tisulară sau din lichidul pleural este, de asemenea, argument
etiologic. În general, în cazul micobacteriilor netuberculoase, antibiograma este
nefolositoare şi nu este indicată de rutină.
Boala produsă de M. kansasii răspunde bine la tratament medicamentos.
De obicei, este suficientă o schemă zilnică cu rifampicină, izoniazidă şi etambutol,
timp de 18-24 de luni.

88
Spre deosebire de M. kansasii, MAC este rezistent in vitro la cele mai
multe chimioterapice antituberculoase. Majoritatea pacienţilor imunocompetenţi cu
infecţii cauzate de complexul MAC sunt de vârstă medie sau bătrâni cu boli
pulmonare cronice. Tratamentul infecţiei cu MAC este controversat. Nu este încă
stabilit clar în ce măsură trebuie folosită o schemă standard sau una
individualizată, dacă se impune administrarea de izoniazidă sau dacă este
necesară determinarea sensibilităţii in vitro la antibiotice.
Schemele terapeutice tradiţionale includ 5-6 medicamente, însă aceste
variante prezintă efecte adverse semnificative, astfel că aderenţa la astfel de
regimuri este dificilă. În prezent, tratamentul infecţiei MAC presupune asocieri de
3-4 medicamente. De obicei se foloseşte claritromicină împreună cu alţi 2-3 agenţi
(rifampicină, etambutol, clofazimină, amikacină şi ciprofloxacină). O alternativă o
constituie asocierea de rifampicină, etambutol, clofazimină şi ciprofloxacină, cu
sau fără amikacină. Alte medicamente active pe MAC mai sunt: azitromicina,
rifabutina (ansamicina), etionamida, cicloserina şi imipenemul. Nu s-a stabilit
durata optimă a tratamentului, însă este necesară prelungirea lui cel puţin 12 luni
după negativarea sputei. Iniţial, tratamentul este eficient în două treimi din cazuri,
însă frecvent apar recidive. Efectul benefic pe termen lung este demonstrat la
circa jumătate dintre bolnavii trataţi medicamentos. Cei care nu răspund favorabil
au în general o formă activă, dar stabilă de boală. Tratamentul chirurgical (cu
rezultate favorabile) reprezintă o alternativă pentru cei cu forme progresive care
răspund slab la chimioterapie.
La pacienţii imunocompetenţi, diseminarea infecţiei cu complexul MAC
este rară, în timp ce la bolnavii cu SIDA, infecţiile cu MAC sunt sistemice şi tind să
apară în fazele finale ale bolii. Tratamentul este dificil. S-au încercat numeroase
combinaţii folosind claritromicină, izoniazidă, etambutol, rifampicină, clofazimină,
cicloserină, amikacină, ciprofloxacină, pirazinamidă şi ansamicină. Tratamentul
combinat poate duce la ameliorarea bolii. Recomandările actuale privind
tratamentul formei diseminate a MAC includ folosirea claritromicinei şi
azitromicinei plus cel puţin unul din următoarele: etambutol, clofazimină,
ciprofloxacin şi amikacină; s-a raportat ameliorarea ratelor de supravieţuire.
Tratamentul trebuie continuat cel puţin 18-24 de luni. Se recomandă evitarea
cicloserinei şi a etionamidei datorită efectelor adverse importante.

89
La pacienţii cu forme avansate ale infecţiei cu HIV, pentru prevenirea
formelor diseminate ale infecţiei cu complexul MAC se recomandă rifabutina.
Această substanţă este indicată în toate cazurile în care numărul de limfocite CD4
nu depăşeşte 100 celule/µl. Rifabutina (300 mg oral, o dată pe zi) este bine
tolerată, însă bolnavii trebuie supravegheaţi îndeaproape datorită riscului
interacţiunilor medicamentoase, deoarece rifabutina este un inductor enzimatic
(stimulează activitatea citocromului P4S0).

Tumorile pulmonare

Carcinomul bronşic

Caracteristici esenţiale
 Tuse, dispnee, hemoptizie, anorexie sau scădere în greutate.
 Radiografia toracică sau examenul CT evidenţiază mase tumorale care
cresc progresiv, infiltrate, atelectazii, cavităţi sau interesare pleurală.
 Citologia sau examenul histologic (al sputei, lichidului pleural sau al
fragmentelor bioptice) confirmă diagnosticul de cancer pulmonar (primar).
Date generale
În Statele Unite ale Americii, statisticile estimau pentru 1998 aproximativ
180.000 de noi cazuri de cancer pulmonar. Cancerele pulmonare reprezintă 33%
din cauzele de mortalitate prin cancer la bărbaţi şi 25% la femei. Cele mai multe
cazuri se înregistrează între 50 şi 70 de ani. Mai puţin de 5% din bolnavi au sub
40 de ani. Atât la bărbaţi, cât şi la femei, fumatul este cea mai importantă cauză de
apariţie a cancerului pulmonar în SUA. Alţi carcinogeni mai puţin potenţi sunt:
fumatul pasiv, radiaţiile ionizante (radon, iradieri în scop terapeutic), azbestoza,
metalele grele (nichel, crom) şi carcinogenii industriali (clormetileter). De
asemenea, sunt implicate sechelele pulmonare, poluarea atmosferică şi factorii
genetici, însă nu există date certe privind rolul acestora în apariţia cancerelor
pulmonare. Boala pulmonară obstructivă cronică poate reprezenta un factor de
risc pentru cancerele pulmonare, chiar şi după renunţarea la fumat. La nefumători,
cancerele pulmonare primare sunt rare.

90
Din punct de vedere histologic au fost identificate şi clasificate peste 20 de
formaţiuni tumorale pulmonare primare, benigne şi maligne. Circa 90% din
cancerele pulmonare se încadrează în una din cele patru forme majore de
carcinoame bronhogene, termen ce arată originea în epiteliul căilor aeriene.
Carcinomul cu celule scuamoase şi adenocarcinomul sunt tipurile cele mai
frecvente şi reprezintă fiecare aproximativ 30-35% din tumorile pulmonare
primare. Carcinomul cu celule mici şi carcinomul cu celule mari reprezintă cam 20-
25%, respectiv 15% din totalul cancerelor pulmonare. Alte tumori pulmonare
maligne sunt carcinomul adenoscuamos, tumorile carcinoide, carcinoamele
glandelor bronşice şi alte tumori rare.
Carcinomul pulmonar cu celule scuamoase are originea în bronhiile
mari şi se dezvoltă intraluminal, facând posibilă depistarea mai precoce faţă de
celelalte tipuri de cancere pulmonare (prin examenul citologic al sputei). Tinde să
metastazeze în ganglionii limfatici regionali. Aproximativ 10% din cancerele cu
celule scuamoase evoluează cu formarea de cavităţi. Cancerele cu celule mici se
dezvoltă central şi tind să îngusteze bronhiile prin compresiune extrinsecă;
metastazele sunt de obicei multiple. Adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari
sunt asemănătoare din punct de vedere clinic. Aceste tumori apar de obicei la
periferia plămânilor şi de aceea nu pot fi detectate precoce prin examenul sputei;
metastazează la distanţă. Carcinomul bronhioloalveolar este un subtip de
adenocarcinom care reprezintă aproximativ 2% din cancerele bronşice. Se
prezintă sub forma unor noduli pulmonari unici sau multipli sau ca un infiltrat
alveolar.
Cancerele pulmonare pot fi depistate precoce (în stadii asimptomatice)
prin examene citologice ale sputei sau cu ajutorul radiografiei toracice. Totuşi,
chiar şi în cazul depistării precoce, rata mortalităţii nu este semnificativ redusă, cu
excepţia leziunilor nodulare periferice care nu depăşesc mărimea unei monezi.

Tabelul 9.16. Sindroame paraneoplazice întâlnite în cancerul pulmonar


Forme histologice asociate
Clasificare Sindroame
frecvent
Sindrom Carcinom cu celule mici
Endocrine şi Secreţie inadecvată de hormon antidiuretic Carcinom cu celule mici
metabolice Hipercalcemie Carcinom cu celule scuamoase
Ginecomastie Carcinom cu celule mari

91
Manifestări la
Carcinom cu celule scuamoase,
nivelul ţesutului Degete hippocratice şi osteoartropatie
adenocarcinom, carcinom cu
conjunctiv şi pulmonară hipertrofică
celule mari
osos
Neuropatii periferice Carcinom cu celule mici
(senzitive, senzitivo-motorii)
Neuromusculare Degenerescenţă cerebeloasă subacută Carcinom cu celule mici
Miastenie (sindromul Eaton-Lambert) Carcinom cu celule mici
Dermatomiozită Toate
Tromboflebită
Cardiovasculare Endocardită verucoasă nebacteriană Adenocarcinom
(marantică)
Anemie
Coagulare intravasculară diseminată
Hematologice Toate
Eozinofilie
Trombocitoză
Acanthosis nigricans
Cutanate Toate
Erythema gyratum repens

Elemente de diagnostic
Manifestările clinice ale cancerelor pulmonare depind de: tipul histologic,
localizare, apariţia metastazelor, efectele sistemice şi de eventualele sindroame
paraneoplazice coexistente.
A. Semne şi simptome: Numai 10-25% dintre pacienţi sunt asimptomatici
în momentul diagnosticului. Cancerele pulmonare simptomatice sunt în general
avansate şi deseori nerezecabile. Manifestările iniţiale sunt nespecifice (tuse,
scădere în greutate, dureri toracice, hemoptizii). Semiologia tumorilor pulmonare
este variabilă, uneori putând chiar lipsi. Tumorile centrale care produc obstrucţia
bronhiilor segmentare, lobare sau principale pot determina manifestări clinice
specifice de atelectazie sau de pneumonie postobstructivă. La examenul fizic,
tumorile periferice pot să nu fie însoţite de modificări. Extensia spre periferie se
concretizează prin revărsate pleurale. La 20% din pacienţii cu cancere
pulmonare sunt prezente adenopatii, hepatomegalie sau degete hippocratice.
Următoarele manifestări apar fiecare în mai puţin de 5% din cazuri: sindromul de
venă cavă superioară, sindromul Claude Bernard Horner (mioză, ptoză palpebrală,
enoftalmie şi transpiraţii de partea afectată), sindromul Pancoast -Tobias
(complicaţii neurovasculare ale tumorilor pulmonare superioare), paralizie de nerv
Iaringeu recurent cu răguşeală, paralizie de nerv frenic cu afectarea
hemidiafragmului respectiv şi metastaze cutanate.
Sindroamele paraneoplazice (manifestări extrapulmonare care nu au

92
legătură cu efectele formaţiunii tumorale primare sau ale metastazelor acesteia)
apar la 15-20% dintre pacienţii cu cancere pulmonare (vezi Capitolul 4). Cancerul
pulmonar a fost asociat cu diverşi produşi de secreţie tumorală. Manifestările
sindroamelor paraneoplazice pot precede, urma sau coincide cu diagnosticul
cancerului pulmonar. Recunoaşterea acestor sindroame este importantă deoarece
tratamentul simptomelor asociate poate ameliora starea pacientului, chiar dacă
tumora primară nu este curabilă; uneori, rezecţia tumorii este urmată de rezoluţia
imediată a sindroamelor paraneoplazice. Tabelul 9.16 prezintă principalele
sindroame paraneoplazice întilnite în cancerul pulmonar.
B. Investigaţii paraclinice: Diagnosticul de certitudine al cancerului
pulmonar este histologic. Examenul citologic al sputei permite diagnosticul de
certitudine în 80% din cancerele localizate central şi în numai 20% din cele
periferice. Diagnosticul prin examen citologic al sputei poate scuti pacientul de
efectuarea unei bronhoscopii sau a altor investigaţii invazive. Examenul lichidului
pleural este pozitiv în 40-50% din cazurile cu interesare pleurală secundară
cancerului pulmonar. Biopsia pleurală pune diagnosticul de cancer pulmonar în
55% din cazuri. Asocierea biopsiei cu citologia stabileşte diagnosticul la 80% din
pacienţii cu interesare pleurală maligni
Biopsia pentru confirmarea diagnosticului de cancer pulmonar se poate
efectua prin mai multe tehnici, printre care bronhoscopia, puncţia-aspiraţie
percutană, mediastinoscopia, biopsia ganglionilor limfatici sau a metastazelor (de
exemplu pielea) şi toracotomia. Puncţia-aspiraţie cu ac subţire la nivelul
ganglionilor limfatici supraclaviculari sau cervicali este utilă în cazul depistării unor
adenopatii. Toracotomia este rareori necesară, atunci când examenele citologice
şi histologice simple sunt negative.
C. Explorări imagistice: Aproape toţi bolnavii de cancer pulmonar au
modificări radiologice. Compararea radiografiei cu o alta efectuată anterior este
foarte importantă.
Modificările radiologice în cancerul pulmonar primar sunt nespecifice. Cel
mai frecvent apar: mărirea hilului pulmonar, formaţiuni tumorale hilare sau
periferice, atelectazii, infiltrate pulmonare, imagini cavitare şi revărsate pleurale.
Rareori se evidenţiază mase tumorale multiple, condensări şi extensia la peretele
toracic. În general, cancerul cu celule scuamoase şi cancerul cu celule mici

93
produc mase tumorale hilare şi lărgirea mediastinului. Imaginea cavitară
sugerează un carcinom cu celule scuamoase, apărând extrem de rar şi în
cancerul cu celule mici. Formaţiunile tumorale periferice sunt de obicei
adenocarcinoame.
La anumiţi pacienţi (la care examenul radiologic a ridicat suspiciunea de
cancer pulmonar) pot fi utile şi alte explorări imagistice, cum sunt CT, RMN şi
ecografia. Tomografia computerizată este utilă mai ales pentru aprecierea
extensiei parenchimatoase şi a interesării pleurale. Rezonanţa magnetică poate fi
folosită în stadializarea formelor cu interesare mediastinală, în cazurile în care
folosirea substanţelor de contrast iodate este contraindicată.
D. Investigaţii speciale: Stadializarea cancerelor pulmonare foloseşte
criteriile sistemului TNM care au fost revizuite în 1996. În acest sistem, T
reprezintă tumora primară, N interesarea ganglionară şi M metastazele la distanţă
(Tabelul 9.17). Carcinomul cu celule mici nu este evaluat pe baza sistemului TNM,
ci stadializat ca limitat (tumora limitată la un hemitorace, cu interesarea
ganglionilor hilari, mediastinali şi supraclaviculari) sau extins (diseminare la
distanţă). În stadializare este utilă de obicei şi CT pulmonară, mediastinală şi a
etajului abdominal superior (ficat, suprarenale, ganglioni limfatici periaortici). La
pacienţii cu cancer pulmonar cunoscut, prezenţa unui ganglion limfatic mediastinal
mai mare de 2 cm la examenul CT pledează puternic pentru extensia mediastinală
a tumorii; rezultatele falspozitive sunt rare, dar posibile. Ganglionii cu diametrul
sub 1 cm au o probabilitate mică de malignitate. La cel puţin 85% din pacienţii cu
cancer pulmonar cu CT mediastinală negativă, interesarea mediastinală nu este
evidenţiabilă în momentul intervenţiei chirurgicale.
În general, pentru depistarea metastazelor la distanţă (ficat, creier, os,
cord, abdomen şi piele), sunt suficiente anamneza, examenul fizic şi explorările de
laborator obişnuite. În cazul unor suferinţe ale scheletului se vor efectua radiografii
osoase. Dacă acestea sunt negative, se recomandă scintigrama osoasă. În cazul
metastazelor osoase asimptomatice, scintigrama este sensibilă dar specificitatea
este redusă. În cazul bolnavilor cu manifestări ale SNC, se recomandă efectuarea
CT sau RMN. Pentru leziunile infratentoriale se preferă rezonanţa magnetică.
În absenţa manifestărilor specifice metastazelor cerebrale, CT cerebrală
nu este indicată de rutină în cancerele pulmonare. Totuşi, unii specialişti

94
recomandă această investigaţie în cazul bolnavilor care vor fi supuşi rezecţiei
pulmonare.

95
Tabelul 9.17. Stadializarea TNM a cancerului pulmonar
Stadiu T N M
0 Tis
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T3 N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N3 M0
IV Oricare Oricare M1

Tumora primară (T)

Tumora primară nu poate fi evaluată; sau prezenţa tumorii este dovedită de prezenţa
Tx celulelor tumorale în spută sau în lichidul de
spălătură bronşică fără a fi vizualizată prin bronhoscopie sau imagistic.

T0 Nu există nici o evidenţă a existenţei tumorii primare.


Tis Carcinom in situ.

Tumoră ≤3 cm (diametrul cel mai mare), înconjurată de plămân sau de pleura viscerală şi
T1 fără evidenţa invaziei proximal de
bronhia lobară la bronhoscopic.

Tumoră >3 cm (diametrul cel mai mare) sau tumoră de orice mărime care fie invadează
bronhia principală (dar cu > 2 cm distal
de carină), fie invadează pleura viscerală sau este însoţită de atelectazie sau pneumonită
T2
obstructivă cu extensie la regiunea
hilară. Orice atelectazie asociată sau pneumonită obstructivă trebuie să cuprindă mai puţin
de un câmp pulmonar.

96
Tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic (inclusiv tumori ale
şanţului superior), diafragm, pleura
mediastinală sau pericardul parietal; sau tumori în bronhia principală la mai puţin de 2 cm
T3
distal de carină, fără interesarea
acesteia; sau atelectazie asociată sau pneumonită obstructivă care interesează întreg
plămânul

Tumoră de orice dimensiuni cu invazia mediastinului, a cordului, vaselor mari, traheei,


esofagului, corpilor vertebrali sau a
T4 carinei; sau revărsat malign pleural sau pericardic; sau ganglioni tumorali sateliţi ipsilaterali,
la nivelul lobului ce conţine
tumora primară.

Ganglionii limfatici regionali (N)


Nx Metastazele ganglionare regionale nu pot fi evaluate.
N0 Fără evidenţa unei metastaze ganglionare regionale.
Metastaze în ganglionii limfatici peribronşici sau hilari ipsilaterali sau în ambele grupe
N1
ganglionare, incluzând extensia directă.
N2 Metastaze în ganglionii limfatici mediastinali ipsilaterali şi/sau ganglionii limfatici subcarinali.
Metastaze în ganglionii limfatici mediastinali contralaterali, hilari contralaterali, scaleni ipsi-
N3
sau contralaterali sau subclaviculari.
Metastazele Ia distanţă (M)
Mx Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată.
M0 Fără metastaze (cunoscute) la distanţă.
M1 Metastazele la distanţă sunt prezente.

În cazul în care investigaţiile radiologice sugerează adenopatie


mediastinală semnificativă sau extensie directă mediastinală, înaintea toracotomiei
se recomandă explorarea chirurgicală a mediastinului (prin abord suprasternal sau
parastemal), reducându-se astfel numărul de toracotomii care nu permit rezecţia
pulmonară curativă.
Complicaţii
A. Sindromul de venă cavă superioară: vezi Capitolul 12.
B. Paralizia nervului frenic: Afectarea de cauză tumorală a nervului
frenic apare la aproximativ 1% din bolnavii cu cancer pulmonar şi se traduce prin
paralizia unui hemidiafragm.
C. Paralizia nervului laringeu recurent: Afectarea nervului laringeu
recurent datorită invaziei tumorale duce la paralizia muşchilor laringelui, cu
răguşeală. Paralizia, care apare în mai puţin de 3% din cancerele pulmonare, este

97
aproape întotdeauna pe partea stângă.
Tratament
Principalele opţiuni terapeutice în cancerul pulmonar sunt chirurgia,
chimioterapia şi radioterapia. În cazul tumorilor obstructive centrale, uneori se
foloseşte fotorezecţia cu laser Nd:YAG pentru ameliorarea obstrucţiei, dispneei şi
controlul hemoptiziei.
Rezecţia chirurgicală rămâne tratamentul de elecţie pentru toate
formele, cu excepţia carcinomului cu celule mici. Din păcate, numai 25% din
bolnavii cu cancer pulmonar întrunesc criteriile pentru intervenţia chirurgicală, iar
dintre aceştia, Ia o bună parte toracomia descoperă forme nerezecabile.
Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale includ:
(a) metastaze extratoracice;
(b) tumori extinse la nivelul traheei, carinei sau al bronhiei principale (la
mai puţin de 2 cm de bifurcaţia traheeală);
(c) revărsat pleural malign;
(d) paralizia nervilor laringeu recurent sau frenic;
(e) sindrom de venă cavă superioară;
(f) tumori care interesează esofagul sau pericardul;
(g) metastazare la nivelul ganglionilor limfatici mediastinali contralaterali;
(h) stare precară a sănătăţii;
(i) alterarea funcţiei pulmonare;
(j) interesarea masivă a peretelui toracic.
Metastazele cerebrale ale cancerului bronşic au fost considerate ca
fiind nerezecabile şi au fost tratate cu radio şi corticoterapie. Totuşi, există un
studiu care indică îmbunătăţirea calităţii vieţii în cazul unor pacienţi cu metastaze
cerebrale solitare, care au fost trataţi cu rezecţie chirurgicală urmată doar de
radioterapie. Rata de supravieţuire nu a fost influenţată.
Bolnavii cu cancer pulmonar au adesea disfuncţie pulmonară obstructivă,
de aceea înainte de intervenţia chirurgicală, se impune efectuarea testelor
funcţionale respiratorii şi determinarea gazelor sanguine. Abordarea optimă
presupune estimarea valorii VEMS-ului postoperator, folosind indicii spirometrici
preoperatori şi evaluarea viabilităţii pulmonare prin scintigrama cantitativă de
perfuzie. Se calculează procentul de plămân care rămâne funcţional postoperator

98
şi se înmulţeşte cu VEMS-ul optim preoperator. Se consideră că bolnavii vor avea
o ventilaţie corespunzătoare postoperatorie în cazul în care VEMS-ul va avea o
valoare de peste 800 ml sau peste 40% din valoarea de predicţie. În orice caz,
acurateţea acestor estimări este discutabilă. Trebuie avut în vedere costul
considerabil al scintigramei pentru determinarea raportului ventilaţie/perfuzie. În
general, pacienţii cu hipercapnie (PaCO2 > 45 mmHg), ca de altfel şi cei cu
hipertensiune pulmonară semnificativă, nu constituie candidaţi pentru efectuarea
intervenţiei chirurgicale. La bătrânii cu forme severe de BPOC, intervenţia
chirurgicală este contraindicată.
La bolnavii cu cancer pulmonar, altul decât cel cu celule mici (non-small
cell carcinoma, NSCC) tratamentul adjuvant (chimioterapia, radioterapia sau
asocierea postoperatorie a ambelor) a dat rezultate dezamăgitoare. Chimioterapia
postoperatorie utilizând un singur agent nu are nici o valoare. În cazul
adenocarcinoamelor aflate în stadiile II sau III, ca şi în cazul cancerelor cu celule
mari, chimioterapia de consolidare (prin asocierea a trei droguri) după rezecţii
chirurgicale complete, creşte aparent supravieţuirea. După rezecţiile incomplete
ale unor NSCC se foloseşte frecvent radioterapia; datele statistice sugerează că
supravieţuirea în astfel de cazuri este superioară dacă radioterapia postoperatorie
este însoţită de o asociere de chimioterapice. Există un studiu care sugerează că
tratamentul neoadjuvant (chimioterapia asociată administraţi înaintea rezecţiei
chirurgicale) creşte rezecabilitatea şi îmbunătăţeşte supravieţuirea pacienţilor cu
NSCC. Deşi în cazul NSCC regresia tumorală este posibilă prin asocierea unor
chimioterapice, durata medie de supravieţuire este nesemnificativ îmbunătăţită,
deseori şi cu riscul unei toxicităţi considerabile.
În formele localizate dar nerezecabile de NSCC, radioterapia asociată
chimioterapiei cu cisplatin pare să fie superioară radioterapiei izolate. Se pare că
cisplatinul creşte sensibilitatea tumorii la iradiere.
În cazul cancerelor cu celule mici, tratamentul de elecţie, este
chimioterapia asociată, care creşte considerabil durata medie de supravieţuire.
Chimioterapia cu un singur agent este practic inutilă. În cancerele cu celule mici
care au răspuns la chimioterapie se practică iradierea craniană profilactică.
Radioterapia este deseori folosită în scop simptomatic, pentru ameliorarea
unor manifestări ca tusea, hemoptizia, durerea datorată metastazelor osoase şi

99
dispneea prin obstrucţie traheobronşică. Iradierea este folosită şi pentru tratarea
obstrucţiei bronşice (atelectazie, pneumonie). Laserterapia este eficientă când
leziunile obstructive sunt la nivelul bronhiilor principale. Iradierea poate fi utilă şi în
tratarea sindromului de venă cavă superioară. Cancerele cu celule mici
beneficiază de radio sau chimioterapie. Metastazele cerebrale simptomatice
necesită radioterapie şi administrare de corticoizi. O parte din tumorile
nerezecabile pot fi de asemenea iradiate extern. La bolnavii cu cancer cu celule
mici aflate în stadii incipiente, radioterapia îmbunătăţeşte rata răspunsurilor
complete şi creşte supravieţuirea (comparativ cu administrarea izolată de
chimioterapice). Totuşi, în cazul NSCC supravieţuirea nu este îmbunătăţită.
Iradierea intraluminală („brahiterapie") reprezintă o alternativă pentru ameliorarea
manifestărilor datorate cancerelor endobronşice recidivante.

Tabelul 9.18. Rata medie de supravieţuire la 5 ani a cancerel pulmonare


tratate, în funcţie de stadializarea TNM
Stadiul TNM Supravieţuire
Carcinom ocult 70-80%
0 Nu există suficiente date
I 50%
II 30%
IIIA 10-15%
IIIB <5%
IV <2%

Prognostic
Supravieţuirea globală la 5 ani a cancerelor pulmonare este de 10-15%.
Factorii care influenţează supravieţuirea sunt: stadiul tumorii în momentul
diagnosticului (Tabelul 9.18), starea generală a pacientului, vârsta, tipul histologic,
ritmul de creştere a tumorii şi tipul de tratament în cazul carcinomului cu celule
scuamoase, supravieţuirea globală după rezecţii curative este de 35-40%,
comparativ cu 25% în cazul adenocarcinoamelor şi cancerelor cu celule mari.
Pacienţii cu cancer cu celule mici rareori supravieţuiesc 5 ani din momentul
diagnosticului, indiferent de tratament.

100
Nodulul pulmonar solitar

Nodulul pulmonar solitar este o formaţiune tumorală rotundă sau ovalară,


mai mult sau mai puţin circumscrisă (până la 5 cm în diametru; leziunile mai mari
sunt denumite „mase"), înconjurată de ţesut pulmonar normal. La nivelul acestuia
pot apărea cavităţi, calcificări sau leziuni „satelite". Deşi nu se recomandă
screening-ul de masă pentru cancerul pulmonar (prin radiografie toracică),
identificarea radiologică a unui nodul pulmonar este o descoperire importantă.
Aproximativ 25% din carcinoamele bronhogene se prezintă ca noduli solitari. În
cazul formelor descoperite în acest stadiu, supravieţuirea la 5 ani este de 50%,
mult mai mare decât rata globală de supravieţuire a cancerului pulmonar (10-15%).
Aproximativ 60% din nodulii pulmonari solitari sunt benigni şi 40% sunt
maligni. Cele mai frecvente leziuni benigne sunt granuloamele infecţioase.
Cancerele pulmonare primare reprezintă mai mult de trei sferturi din leziunile
maligne. Rareori nodulii pulmonari solitari pot reprezenta metastaze ale altor
tumori.
Demonstrarea benignităţii sau malignităţii unei astfel de leziuni este mai
importantă decât stabilirea cu precizie a cauzei. Analiza radiografiei şi compararea
cu imaginile mai vechi este de maximă importanţă.
O leziune este aproape cu certitudine benignă dacă timpul de dublare a
volumului este mai mic de 30 de zile sau mai mare de 500 de zile sau dacă
leziunea este calcificată (depunere de calciu centrală, „în ciorchine" sau laminată).
Factorii asociaţi mai degrabă cu o leziune benignă sunt: vârsta tânără, absenţa
manifestărilor clinice, dimensiunea redusă (<2cm în diametru), marginile nete la
examenul CT şi prezenţa unor leziuni satelite, însă nici unul din aceste criterii nu
exclude riscul unei leziuni maligne. Nodulii pulmonari solitari maligni sunt uneori
simptomatici, tind să apară la persoane peste 45 de ani, sunt de obicei mai mari
de 2 cm, au frecvent marginile prost delimitate şi se calcifică rareori. Metastazele
pulmonare solitare au frecvent margini lobulate, localizare periferică, frecvent în
lobii inferiori şi nu sunt însoţiţi de leziuni satelite.
Tumorile pulmonare benigne se prezintă în mod caracteristic ca noduli
pulmonari solitari asimptomatici depistaţi cu ocazia unor radiografii toracice de
rutină. Reprezintă aproximativ 2% din totalitatea nodulilor pulmonari solitari. Cea

101
mai frecventă tumoră pulmonară benignă este hamartomul, restul fiind fibroame,
lipoame, leiomioame, hemangioame şi papiloame. Calcificarea în ciorchine
(aspect de „floricele de porumb") sugerează prezenţa unui hamartom.
Diferenţierea tumorilor benigne de cele maligne nu se poate face cu certitudine
doar pe baza anamnezei, examenului fizic şi radiografiei.
În general, testele cutanate şi serologice pentru infecţii fungice nu sunt
utile. Pentru evaluarea unui nodul mare, localizat central, se recomandă şi
examenul citologic al sputei. Un rezultat pozitiv poate evita efectuarea unei
bronhoscopii sau a puncţiei biopsie. Totuşi, în cazul unor noduli pulmonari solitari
mici sau periferici, citologia sputei este rareori diagnostică. CT este metoda de
elecţie, CT cu înaltă rezoluţie (1,5-5 mm) fiind metoda preferată pentru depistarea
eventulalelor calcificări din interiorul nodulului.
Nu se recomandă efectuarea unor investigaţii pentru depistarea unor
cancere extrapulmonare primare cu excepţia cazurilor când apar semne şi
simptome anormale şi analizele de rutină (hemoleucograma completă, examenul
de urină, testul hemocult) sugerează un astfel de cancer.
Nici biopsia transtoracică a nodulului solitar nu este indicată de rutină,
deoarece aceasta modifică rareori schema de tratament iar rezultatele fals
negative sunt frecvente. Doar câteva centre cu mare experienţă în această
procedură pot stabili un diagnostic cert de benignitate.
De aceea, în cele mai multe cazuri nu se poate pretinde ca biopsia
transcutanată să pună cu certitudine un diagnostic de leziune benignă. Mai mult,
dacă anamneza, examenul fizic, radiografia şi analizele de laborator indică faptul
că pacientul întruneşte condiţiile pentru intervenţia chirurgicală, bronhoscopia
preoperatorie în scop de stadializare nu este necesară.
Tratament
În faţa unui nodul pulmonar solitar, cea mai bună atitudine
presupune expectativa atentă, fibroscopia, puncţia aspiraţie transtoracică şi
rezecţia. La persoanele peste 35 de ani, toţi nodulii solitari trebuie consideraţi
potenţial maligni şi vor fi rezecaţi. Excepţie fac calcificările caracteristice leziunilor
benigne sau stabilitatea imaginii radiologice a leziunii timp de 2 ani. În cazul în
care leziunile nu sunt calcificate sau nu se poate evalua stabilitatea leziunii, nu se
recomandă expectativa.

102
Tratamentul conservator este justificat în cazul unor argumente
diagnostice puternice de leziune benignă sau contraindicaţii ale tratamentului
chirurgical, în rest recomandându-se toracotomia exploratorie. Toracoscopia video
asistată este din ce în ce mai folosită, fiind o metodă sigură şi de fineţe prin care
pot fi efectuate o scrie de intervenţii chirurgicale, inclusiv rezecţia nodulului
pulmonar solitar. Mortalitatea şi morbiditatea asociate acestei proceduri sunt mult
mai mici decât în cazul toracotomiei standard. Compararea rezultatelor sugerează
că supravieţuirea pacienţilor cu nodul solitar este similară, indiferent de metoda de
abordare iniţială (chirurgie de primă intenţie, biopsie sau expectativă).

Cancerele pulmonare secundare

Cancerele pulmonare secundare reprezintă metastaze ale unor


neoplasme primare extrapulmonare care diseminează pe cale limfatică, vasculară
sau prin extensie directă. Aproape orice cancer poate metastaza în plămâni.
Metastazele pulmonare survin de obicei pe calea arterei pulmonare şi se prezintă
radiologic caracteristic sub forma unor formaţiuni tumorale multiple. Din punct de
vedere radiologic, diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include (pe
lângă formaţiuni tumorale maligne): malformaţii pulmonare arteriovenoase, abcese
pulmonare, infecţii granulomatoase, sarcoidoză, noduli reumatoizi şi
granulomatoza Wegener.
La 20-54% dintre bolnavii care decedează prin diferite cancere sunt
descoperite metastaze pulmonare. Cele mai multe metastaze sunt
intraparenchimatoase, cele endobronşice apar la mai puţin de 5% dintre pacienţii
care mor de cancere extrapulmonare; metastazele endobronşice sunt cel mai
frecvent datorate unor cancere renale, de sân, colon, col uterin, precum şi
melanoamelor maligne.
Limfangita carcinomatoasă este dată de interesarea difuză a reţelei
limfatice pulmonare de către un cancer pulmonar secundar, probabil ca rezultat al
extensiei tumorii prin intermediul capilarelor pulmonare spre colectoarele limfatice.
O modalitate rară de metastazare pulmonară o reprezintă emboliile tumorale, cu
punct de pornire de la nivelul unor cancere extrapulmonare (nefrocarcinom,
carcinom hepatocelular, coriocarcinom). De asemenea, cancerele pulmonare

103
secundare se pot prezenta sub forma unor revărsate pleurale maligne (vezi în
continuare).
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Manifestările sunt nespecifice şi includ tuse,
hemoptizie şi, în formele avansate, dispnee. Acestea sunt deseori legate de sediul
tumorii primare.
B. Investigaţii de laborator: Diagnosticul cancerului pulmonar secundar
se stabileşte de obicei prin identificarea tumorii primare. Când se bănuieşte un
cancer primar extrapulmonar, se indică efectuarea investigaţiilor specifice, cum ar
fi examenul sânului, tiroidei, testiculelor, prostatei, pentru care există tratamente
specifice. Se recomandă efectuarea mamografiei, cu excepţia cazurilor în care a
fost efectuată de curând. În cazul în care anamneza şi examenul fizic nu identifică
sediul unei tumori primare cu localizare extrapulmonară, atenţia este îndreptată
asupra plămânilor, efectuându-se biopsii prin bronhoscopie, puncţionare cu ac
subţire sau prin toracotomie. Diagnosticul histologic poate sugera sediul tumorii
primare. Uneori, diagnosticul poate fi pus prin citologia lichidului pleural sau prin
biopsie pleurală. Citologia sputei este rareori utilă.
C. Investigaţii imagistice: Radiografia toracică arată de obicei opacităţi
sferice multiple, cu marginile ascuţite. Dimensiunile leziunilor metastatice variază
de la câţiva milimetri (opacităţi miliare) la mase tumorale mai mari, majoritatea sub
5 cm în diametru. Leziunile sunt de obicei bilaterale, localizate pleural sau
subpleural şi, cel mai adesea, în timpurile pulmonare inferioare. Prezenţa
cavităţilor sugerează un cancer primar scuamocelular; calificările sugerează un
osteosarcom. Pentru depistarea metastazelor pulmonare, radiografia toracică
simplă este mai puţin sensibilă decât CT.
Mai rar, cancerele pulmonare secundare se pot prezenta sub forma unei
limfangite difuze sau ca un nodul pulmonar solitar.
Tratament
Odată diagnosticat, cancerul pulmonar secundar (de obicei prin puncţie-
biopsie transtoracică sau biopsie transbronşică), tratamentul este orientat asupra
neoplasmului primar şi a posibilelor complicaţii pulmonare. În cazul unui pacient cu
cancer extrapulmonar prezent sau în antecedente, rezecţia chirurgicală a nodulului
pulmonar solitar necesită prudenţă. Rezecţia locală a uneia sau mai multor

104
metastaze este posibili în cazuri atent selectate de diferite sarcoame şi
carcinoame (de sân, testicul, colon, rinichi, cap şi gât). Rezecţia chirurgicală
trebuie avută în vedere doar în cazul în care tumora primară este sub control,
pacientul are un prognostic chirurgical bun, metastazele tumorale sunt rezecabile
din punct de vedere tehnic, alte abordări nechirurgicale nu sunt disponibile şi nu
mai există alte metastaze în organism. Contraindicaţiile relative ale rezecţiei
metastazelor pulmonare includ: (1) melanom malign primar, (2) necesitatea
pneumectomiei; (3) interesarea pleurală şi (4) apariţia simultană a două sau mai
multe metastaze. În cazul cancerelor pulmonare secundare tratate chirurgical, rata
medie de supravieţuire la 5 ani este de 20-35%.

Mezoteliomul pleural

Mezotelioamele sunt tumori cu originea în stratul pleural superficial


(mezoteliu) - 80% din cazuri sau peritoneu - 20% din cazuri. Aproximativ 3/4 din
mezotelioamele pleurele sunt tumori difuze (de obicei maligne), iar restul de o
pătrime sunt localizate (de obicei benigne). Incidenţa este de trei ori mai mare la
bărbaţi faţă de femei. Numeroase studii au confirmat asocierea dintre
mezoteliomul pleural malign şi expunerea la azbest (în special forma crocidolit). În
cazul celor care lucrează cu azbest, riscul de a dezvolta un mezoteliom malign pe
durata vieţii este de 8%. Medicul trebuie să se documenteze asupra eventualei
expuneri la azbest a persoanelor care lucrează în mine, morărit, reparaţii navale,
izolaţii, confecţionarea plăcuţelor de frână, construcţii şi demolări, industria
materialelor de construcţii pentru acoperişuri sau care vin în contact cu o varietate
de produse din azbest (ţevi, textile, vopsea, ţiglă, panouri). Aproximativ 70-80%
dintre bolnavii cu mezoteliom malign au antecedente de expunere la azbest. Deşi
fumatul creşte riscul dezvoltării cancerului bronşic la muncitorii care lucrează cu
azbest, nu există nici o asociere între fumat şi mezoteliom. Vârsta medie de debut
a manifestărilor mezoteliomului malign este de aproximativ 60 de ani. Perioada de
latenţă între expunere şi debutul simptomelor este de 20-40 de ani. Manifestările
includ diminuarea amplitudinii respiraţiilor (cu debut insidios), dureri toracice
nepleuretice şi scădere în greutate. Examenul fizic evidenţiază matitate la percuţie,
diminuarea zgomotelor respiratorii şi uneori degete hippocratice. La examenul

105
radiologie apar îngroşări pleurele nodulare, neregulate, unilaterale şi grade diferite
de revărsat pleural unilateral. CT este utilă pentru cuantificarea extensiei implicării
pleurele.
Lichidul pleural este un exsudat, deseori hemoragie. Frecvent este
necesară biopsia pleurală deschisă în scopul prelevării unui fragment pentru
examenul histologic; chiar şi în aceasta situaţie, diferenţierea între o leziune
inflamatorie benignă şi un adenocarcinom metastatic poate fi dificilă. Din punct de
vedere histologic, mezotelioamele pleurele maligne pot fi epiteliale sau fibroase
(sarcomatoase). Pentru confirmarea diagnosticului, uneori sunt necesare coloraţii
speciale sau examinarea la microscopul electronic.
Mezoteliomul pleural malign progresează rapid deoarece tumora
diseminează de-a lungul suprafeţei pleurale, cu interesarea pericardului,
mediastinului şi a pleurei contralaterale. Tumora se poate extinde în afara toracelui,
implicând ganglioni limfatici abdominali şi unele viscere. Sunt caracteristice
durerea progresivă şi dispneea.
Rata medie de supravieţuire variază între 5 luni (în formele agresive) şi 16
luni (in formele localizate). Aproximativ 75% din pacienţi mor în mai puţin de un an
din momentul diagnosticului. Intervenţia chirurgicală, radio sau chimioterapia sau
asocierea lor sunt, în general, lipsite de succes. Unii chirurgi susţin că în stadiile
iniţiale, pneumectomia extrapleurală ar fi metoda de elecţie. În unele cazuri,
tratamentele paleative (cum sunt drenajul pleural, pleurodezia, radioterapia şi chiar
rezecţia chirurgicală) pot ameliora starea bolnavului.

Carcinoidul bronşic

Carcinoidul şi tumorile glandelor bronşice sunt uneori considerate


adenoame bronşice, dar denumirea este improprie deoarece presupune că
leziunile ar fi benigne, când de fapt acestea sunt tumori cu un grad scăzut de
malignitate.
Tumorile carcinoide sunt de aproximativ 6 ori mai frecvente faţă de
carcinoamele glandelor bronşice. Cele mai multe apar în bronhiile mari, sub forma
unor formaţiuni pediculate sau sesile. Distribuţia pe sexe este relativ egală. Cele
mai multe cazuri se diagnostichează înaintea vârstei de 60 de ani. Mani festările

106
carcinoidelor bronşice includ frecvent hemoptizia, tusea, wheezing-ul şi
pneumoniile recidivante. Formele periferice sunt rare şi se prezintă sub forma unor
noduli pulmonari solitari, asimptomatici. Sindromul carcinoid (congestie facială,
diaree, wheezing, hipotensiune) este rareori semnalat. Fibroscopia descoperă o
formaţiune tumorală în căile aeriene centrale, de culoare roz sau purpurie. Biopsia
se poate complica cu hemoragie semnificativă deoarece stroma tumorală este
foarte bine vascularizată. CT este utilă pentru localizarea leziunii, ca şi pentru
urmărirea evoluţiei în timp. Pentru localizarea tumorii, scintigrama cu octreotid
reprezintă o alternativă disponibilă în prezent.
Tumorile carcinoide bronşice cresc lent şi metastazează rar. Complicaţiile
cele mai frecvente sunt hemoragiile şi obstrucţia căilor aeriene, invazia şi
metastazarea tumorală fiind rară. În unele cazuri este necesară excizia
chirurgicală. Prognosticul este în general favorabil. Cele mai multe carcinoide
bronşice sunt rezistente Ia radio- şi chimioterapie.

Tumorile mediastinale

Numeroase anomalii embriogenetice, procese infecţioase sau neoplazice,


precum şi unele afecţiuni cardiovasculare pot sta la baza apariţiei unor formaţiuni
tumorile mediastinale. Radiografia toracică poate evidenţia aceste formaţiuni.
Pentru a clasifica masele tumorale mediastinale şi a uşura diagnosticul diferenţial,
mediastinul este împărţit convenţional în trei compartimente: anterior, mijlociu şi
posterior. Unele afecţiuni au predilecţie pentru un anumit compartiment
mediastinal. Cele mai multe formaţiuni tumorale sunt localizate în mediastinul
anterior sau mijlociu. În diagnosticul diferenţial al tumorilor mediastinale anterioare
intră: timoame, teratoame, leziuni tiroidiene, limfoame şi tumori mezenchimale
(lipoame, fibroame). Diagnosticul diferenţial al formaţiunilor tumorale din
mediastinul mijlociu include: limfadenopatii, dilatări ale arterei pulmonare,
anevrism de aortă sau de trunchi brahiocefelic, chisturi (bronhogenic, enteric,
pleuropericardic), dilatarea venelor azygos sau hemiazygos şi hernia prin orificiul
Morgagni. Tumorile din mediastinul posterior pot fi: hernii hiatale, tumori
neurogene, meningocele, tumori esofegiene, hernii Ia nivelul orificiuiui Bochdalek
şi focare de hematopoeză extramedulară. Grupul tumorilor neurogene include:

107
neurinoame, neurofibroame, neurosarcoame, ganglioneuroame, feocromocitoame
şi altele.
Manifestările tumorilor mediastinale sunt nespecifice şi se datorează de
obicei compresiunii pe structurile înconjurătoare. Prezenţa unei formaţiuni
tumorale mediastinale este sugerată de o durere retrosternală cu debut insidios,
însoţită de disfagie sau dispnee. În aproximativ jumătate din cazuri, manifestările
sunt absente iar formaţiunile tumorale sunt depistate cu ocazia unor radiografii de
rutină. Rezultatele examenului fizic variază în funcţie de localizarea şi de natura
masei tumorale.
Pentru stabilirea conduitei terapeutice, sunt utile următoarele investigaţii:
tomografie computerizată, ecografia Doppler sau venografia venelor brahiocefalice
şi cavă superioară şi arteriografic; de asemenea, în cazul suspectării interesării
esofagului, se recomandă un examen baritat. Rezonanţa magnetică are anumite
avantaje deoarece nu necesită substanţă de contrast, permite o mai bună
delimitare a structurilor hilare şi are capacitatea de a face diferenţa între vasele
sanguine şi masele tumorale. De asemenea, RMN permite preluarea de imagini în
planuri diferite, în timp ce CT furnizează doar imagini axiale. În cazul suspectării
unei formaţiuni maligne, diagnosticul histologic este obligatoriu. Tratamentul şi
prognosticul depind de enopatogenia masei tumorale.

Pneumopatiile interstiţale şi infiltrative

Pneumopatiile interstiţiale reprezintă un grup heterogen de afecţiuni care


au în comun inflamaţia şi fibroza spaţiului interalveolar, ca urmare a unei reacţii
nespecifice a plămânului la diferite injurii. Pneumopatiile interstiţiale apar în
aproximativ 180 de entităţi medicale (Tabelul 9.19). La majoritatea pacienţilor nu
poate fi identificată o cauză specifică a acestor manifestări. În celelalte cazuri,
cauzele predominante sunt medicamentele şi diverse substanţe anorganice sau
organice.
Patogenia afecţiunilor pulmonare interstiţiale de cauză necunoscută se
pare că are la bază leziuni pulmonare care conduc la apariţia unei reacţii
inflamatorii Ia nivelul septurilor interalveolare (alveolită). Alveolita persistentă poate
conduce ulterior la fibroză interstiţială ireversibilă.

108
Pneumopatiile interstiţiale au manifestări clinice, fiziologice şi radiologice
comune. Simptomele de debut sunt în general reprezentate de dispnee de efort
şi tuse uscată. Acestea se dezvoltă insidios. Examenul toracic furnizează
elemente valoroase de diagnostic, ca de exemplu ralurile bazale fine, în inspir.
Frecvent se asociază hipocratismul digital. Investigaţiile funcţionale pulmonare
relevă o disfuncţie respiratorie de tip restrictiv şi scăderea capacităţii de difuziune
a monoxidului de carbon. Hipoxemia, în special la efort, este o trăsătură comună
a bolilor pulmonare interstiţiale.
Radiografia toracică poate evidenţia opacităţi difuze, nodulare, reticulare
sau infiltrate reticulonodulare ce pot evolua cu constituirea aspectului de „fagure
de miere". Rareori pneumopatia interstiţială demonstrată bioptic se poate prezenta
cu o imagine radiologică normală. Pentru diagnosticul pneumopatiilor infiltrative
cronice, CT convenţională sau de înaltă rezoluţie este utilă, deşi un aspect normal,
chiar la tomografia computerizată de înaltă rezoluţie, nu exclude prezenţa unei
pneumopatii interstiţiale.
Diagnosticul etiologic se stabileşte asociind rezultatele obţinute în urma
anamnezei, examenului fizic, radiografiei toracice şi a investigaţiilor de laborator.
Sputa este de obicei redusă cantitativ sau inexistentă. Inducerea sputei se
recomandă doar dacă se suspectează o infecţie pulmonară sau un proces malign.
Pentru diagnosticul morfopatologic, biopsia pulmonară se poate obţine prin
fibroscopie, toracotomie, pleuroscopie sau lavaj bronhoalveolar.
Biopsia transbronşică pe cale fibroscopică este uşor de realizat şi se
asociază cu o morbiditate scăzută, dar fragmentele tisulare sunt mici, erorile de
diagnostic fiind frecvente. Biopsia transbronşică are valoare superioară în
diagnosticul unor afecţiuni cum sunt sarcoidoza, granulomul eozinofil, pneumonia
cu pneumocystis, tuberculoza miliară, proteinoza alveolară şi limfangita
carcinomatoasă. La pacienţi cu forme acute, toracoscopia permite o biopsie de
calitate, datorită frecvenţei scăzute a complicaţiilor asociate cu această manevră.
Riscurile biopsiei transbronşice le includ pe cele obişnuite ale bronhoscopiei de
rutină, la care se adaugă riscul de apariţie a pneumotoraxului (aproximativ 5%) şi
hemoragia (1-9%). Dacă lavajul bronhoalveolar sau biopsia transbronşică nu
stabilesc diagnosticul, se impune biopsia pulmonară chirugicală prin toracoscopic
videoasistată.

109
Tabelul 9.19. Pneumopatii interstiţiale
De cauză cunoscută Idiopatice
Substanţe anorganice Alveolita fibrozantă criptogenică
Siliciu Sarcoidoza
Silicaţi (inclusiv azbestoza) Granulomatoza cu celule Langerhans
Aluminiu Fibroza asociată bolilor reumatice
Antimoniu Sindromul Goodpasture
Stibiu Hemosideroza pulmonară idiopatică
Carbon Granulomatoza Wegener

Beriliu Granulomatoza limfomatoidă


Pulberi de metale grele Sindromul Churg-Strauss
Substanţe organice (pneumonite prin
Limfadenopatia angioimunoblastică
hipersensibilizare)
Gaze, fumuri, vapori Afecţiuni ereditare
Clor Scleroza tuberoasă
Dioxid de sulf Neurofibromatoza
Mercur Boala ocluzivă venopulmonară

Medicamente Spodilita ankilopoetică


Antibiotice Amiloidoza
Antineoplazice Pneumonia cronică cu eozinofile
Sulfonamide Limfangiomiomatoza pulmonară
Peniciline Boala Whipple
Nitrofurantoin Proteinoza alveolară
Medicamente care induc lupusul Fibroza asociată bolilor intestinale
eritematos inflamatorii
Sulfonilureice
Săruri de aur
Fenitoină
Penicilamină

Amiodaronă

Toxice

110
Paraquat
Radiaţii
Infecţii
Infecţii fungice sau micobacleriene
diseminate
Pneumonii virale

Pneumonia cu Pneumocystis
Sechele ale unor infecţii active de
orice cauză
Edem pulmonar

Limfangita carcinomatoasă

Lavajul bronhoalveolar este util în diagnosticul pneumoniei cu


pneumocystis şi la unii pacienţi cu alte infecţii pulmonare (micobacterii, fungi,
citomegalo virus şi legionella). Rareori este util pentru diagnosticul specific al
cancerului pulmonar, proteinozei alveolare, granulomului eozinofil, beriliozei
pulmonare, pneumonitei induse de amiodaronă sau hemoragiilor pulmonare la
bolnavii cu trombocitopenie. Un procent foarte ridicat de limfocite T în lichidul de
lavaj bronhoalveolar sugerează o sarcoidoza sau o pneumonie prin
hipersensibilizare; predominenţa neutrofilelor, eozinofilelor şi macrofagelor
sugerează fibroza pulmonară idiopatică. Scintigrama pulmonară cu Ga 67 nu este
specifică şi nu şi-a dovedit valoarea în diagnosticul pacienţilor cu pneumopatii
interstiţiale. Testele serologice pentru anticorpi antinucleari şi factor reumatoid
sunt frecvent pozitive (20-40% din cazuri).
Cauzele cunoscute de pneumopatii interstiţiale sunt abordate în capitole
specifice fiecărei afecţiuni. În continuare sunt discutate principalele forme
idiopatice.

Fibroza pulmonară idiopatică

Fibroza pulmonară idiopatică este cel mai frecvent diagnostic în cazul


pacienţilor cu pneumopatie interstiţială. De obicei, boala debutează insidios în a
şasea sau a şaptea decadă de viaţă, cu tuse şi dispnee care pot dura luni până la

111
ani de zile. Sindromul Hamman-Rich este o formă rară, rapid progresivă a acestui
sindrom. Boala este mai frecventă la bărbaţi decât la femei. A fost descrisă şi o
formă familială (autozomal dominantă cu un grad de penetraţie variabil în
populaţie). Manifestările clinice, examenul fizic şi testele funcţionale pulmonare
sunt caracteristice pneumopatiilor interstiţiale şi vor fi descrise în continuare.
Modificările radiologice sunt variabile şi se corelează slab cu starea clinică şi
funcţională a pacientului. CT cu înaltă rezoluţie evaluează cel mai bine extensia
fibrozei pulmonare. În mod caracteristic, se remarcă infiltrate reticulare
subpleurale şi spaţii aerice chistice, cel mai frecvent în segmentele bazale.
Diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice este de obicei clinic şi de
excludere. La persoanele vârstnice (> 65 de ani), cu semne radiologice de fibroză
pulmonară progresivă de-a lungul anilor, care nu au un istoric de expunere la
substanţe toxice (inhalatoare) şi nici o afecţiune autoimună, diagnosticul poate fi
pus doar pe baza tabloului clinic. La pacienţi mai tineri sau la cei cu manifestări
rapid progresive, se impune biopsia pulmonară deschisă sau prin toracoscopie,
atât pentru diagnosticarea fibrozei pulmonare idiopatice cât şi pentru excluderea
altor cauze de pneumopatii interstiţiale şi predicţia răspunsului la corticoterapie.
Din punct de vedere histoiogic, fibroza pulmonară idiopatică presupune asocierea
unui infiltrat celular cu fibroză la nivelul septurilor alveolare. În alveole se pot
identifica celule descuamate mononucleare, în special macrofage.
Tratamentul cu corticosteroizi asigură ameliorarea subiectivă a
manifestărilor clinice la aproape jumătate din bolnavi. Numai Ia 20-25% se
observă şi o îmbunătăţire obiectivă a funcţiei pulmonare. Pentru monitorizarea
răspunsului funcţional la tratament, determinarea PaO2 în repaus şi în timpul
testului de efort este mai eficientă decât testele funcţionale pulmonare. În general,
răspunsul la corticoterapie este mai bun în cazul pacienţilor mai tineri, cu evoluţie
scurtă a bolii şi cu infiltrat în care componenta celulară este mai abundentă decât
cea fibroasă. De asemenea, formele cu aspect de sticlă mată pe secţiunile CT
răspund mai bine la tratament. Formele cu predominanţa fibrozei se asociază cu o
mortalitate crescută. În cele din urmă, progresia ireversibilă a bolii este inevitabilă,
cu eventuală insuficienţă respiratorie, iar rata medie de supravieţuire este de
aproximativ 4 ani de la debutul simptomelor. Supravieţuirea Ia 5 ani este de
aproximativ 50%. Pacienţii cu fibroză pulmonară idiopatică au risc crescut de a

112
dezvolta un cancer pulmonar. În prezent, în cazuri selectate atent (în stadiu
avansat de fibroză pulmonară), este disponibil transplantul asociat cord-plămân
sau transplantul pulmonar unilateral.
De obicei, răspunsul fibrozei pulmonare idiopatice la tratament este
dezamăgitor. Administrarea suplimentară de oxigen poate ameliora dispneea şi se
recomandă tuturor pacienţilor cu hipoxemie de repaus, ca de altfel şi celor cu
scădere marcată a saturaţiei oxihemoglobinei la efort. Experienţa clinică
(neconfirmată însă pe studii statistice) sugerează că unii bolnavi pot răspunde
favorabil la tratamentul cu corticosteroizi. Doza zilnică de prednison este de 1
mg/kg timp de 12 săptămâni, după care trebuie evaluat răspunsul la tratament. Cei
care răspund favorabil vor continua tratamentul, scăzând progresiv doza. Uneori
se asociază ciclofosfamida (1-2 mg/kg/zi) sau azathioprina (3 mg/kg, fară a se
depăşi 200 mg/zi).

Sarcoidoza

Sarcoidoza este o boală sistemică de etiologie necunoscută, caracterizată


printr-o inflamaţie pulmonară granulomatoasă care apare la 90% dintre bolnavi.
Incidenţa bolii este maximă la negrii nord-americani şi la europenii albi; în rândul
negrilor, femeile sunt mai des afectate de boală. Sarcoidoza debutează de obicei
în a treia sau a patra decadă de viaţă.
Pacienţii pot acuza febră, stare generală alterată şi dispnee cu debut
insidios. De asemenea, sarcoidoza poate debuta cu manifestări cutanate, oculare,
nervoase periferice, hepatice, renale sau cardiace. Uneori, sarcoidoza este
asimptomatică şi persoanele respective solicită consult medical datorită unor
modificări (adenopatii hilare şi paratraheale bilaterale caracteristice) descoperite la
un examen radiologic de rutină. La examenul fizic al plămânului nu apar modificări
caracteristice, ci asemănătoare cu cele din pneumopatiile interstiţiale (ralurile
pulmonare sunt rare). Sunt posibile erupţii cutanate, eritem nodos, hipertrofie
parotidiană, hepatosplenomegalie şi limfadenopatii.
Examenele de laborator evidenţiază leucopenie, eozinofilie, VSH crescut
şi hipercalcemie (10% din cazuri) sau hipercalciurie (20%). La 40-80% dintre
pacienţii cu boală activă, nivelul enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) este

113
crescut, însă aceasta nu are nici sensibilitate nici specificitate suficient de mare
pentru a avea semnificaţie diagnostică. Sinteza enzimei este controlată de
limfocitele T. Investigaţiile funcţionale evidenţiază obstrucţia căilor aeriene, însă de
cele mai multe ori modificările sunt de tip restrictiv, cu scăderea volumelor
pulmonare şi a capacităţii de difuziune. În 70% din cazuri, bolnavii prezintă alergie
la testele cutanate.
Modificările radiologice sunt variabile şi includ:
 adenopatie hilară bilaterală (stadiul I);
 adenopatie hilară cu interesare parenchimatoasă (stadiul II)
 numai interesare parenchimatoasă (stadiul III).
Afectarea parenchimului pulmonar se manifestă de obicei radiologic sub
forma unor infiltrate reticulare difuze, însă sunt posibile şi infiltrate focale, umbre
acinare, noduli şi rareori imagini cavitare. Interesarea pleurală apare la mai puţin
de 10% din bolnavi.
Diagnosticul de sarcoidoză necesită în general examen bioptic, cu
identificarea histologică a unor granuloame necazeoase la bolnavi care asociază
şi alte manifestări caracteristice. Trebuie excluse alte boli granulomatoase (de
exemplu, berilioza, tuberculoza). Biopsia efectuată Ia nivelul unor formaţiuni
accesibile (ganglioni limfatici palpabili, leziuni cutanate sau glande salivare) poate
lămuri diagnosticul. Biopsia pulmonară transbronşică are o mare sensibilitate, în
special în cazurile cu modificări radiologice care sugerează interesarea
parenchimului pulmonar. Unii clinicieni consideră că biopsia tisulară nu este
necesară atunci când radiografia arată modificări specifice stadiului 1, în contextul
unor manifestări clinice puternic sugestive pentru diagnosticul de sarcoidoză (de
exemplu, o tânără de culoare cu eritem nodos). Biopsia este însă esenţială ori de
câte ori modificările clinice şi radiologice sugerează posibilitatea unui diagnostic
alternativ (cum ar fi limfoamele). Lavajul bronhoalveolar este util pentru urmărirea
evoluţiei bolii însă nu furnizează un diagnostic specific. Lichidul de lavaj se
caracterizează printr-un număr crescut de limfocite, cu un raport CD4/CD8
crescut.
Indicaţiile pentru tratamentul oral cu corticosteroizi includ: simptome
generale, hipercalcemie, irită, artrită, interesarea sistemului nervos central,
hepatită granulomatoasă, leziuni cutanate şi leziuni pulmonare simptomatice.

114
Tratamentul pe termen lung necesită de obicei luni şi chiar ani de administrare
orală de corticoizi. Odată cu ameliorarea clinică scad şi nivelele serice de ECA. S-
a încercat şi administrarea de imunosupresoare şi ciclosporină, mai ales în
cazurile în care corticoterapie a fost ineficientă, însă experienţa folosirii acestor
medicamente este limitată.
La circa 20% dintre bolnavii cu afectare pulmonară, leziunile sunt
ireversibile şi se caracterizează prin fibroză, bronşieclazii şi formarea de cavităţi.
Formele avansate de sarcoidoză se complică frecvent cu pneumotorax, hemoptizii,
constituirea de micetoame la nivelul cavităţilor şi insuficienţă respiratorie.
Interesarea miocardică apare la circa 5% din bolnavii cu sarcoidoză, uneori
ducând la cardiomiopatii şi tulburări de ritm şi de conducere. Cele mai bune
rezultate se obţin în cazul pacienţilor care au doar adenopatie hilară. Prezenţa
unor modificări radiologice care arată interesarea parenchimului pulmonar se
corelează cu un prognostic mai prost. La bolnavii cu sarcoidoză, insuficienţa
pulmonară este cauza mortalităţii în aproximativ 5% din cazuri.

Alte boli cu afectare pulmonară interstiţială

O serie de boli reumatice asociază manifestări de pneumopatie interstiţială


asemănătoare cu cele specifice fibrozei pulmonare idiopatice. Astfel de simptome
mai apar şi în alte boli, printre care hepatitele cronice, afecţiunile intestinale
inflamatorii, ciroza biliară, trombocitopenia autoimună şi anemiile hemolitice. Deşi
tabloul clinic este dominat de manifestările bolii de bază, afectarea pulmonară
interstiţială poate deveni simptomatică, putând progresa spre insuficienţa
respiratorie. În această situaţie se recomandă începerea tratamentului
antiinflamator după o schemă asemănătoare cu cea din fibroza pulmonară
idiopatică. La pacienţii cu SIDA, o treime din episoadele de pneumopatie clinic
manifeste se datorează pneumoniilor interstiţiale nespecifice, caracterizate prin
leziuni alveolare difuze.

Determinările pulmonare în vasculite şi granulomatoze

Granulomatoza Wegener este o afecţiune de etiologie necunoscută

115
caracterizată prin asocierea glomerulonefritei cu vasculita granulomatoasă
necrozantă a tractului respirator şi vasculită sistemică de diverse grade. Deseori
bolnavul se prezintă la medic pentru manifestări de sinuzită cronică. Simptomele
respiratorii sunt mai rare, în timp ce artralgiile, febra, erupţiile cutanate şi
scăderea în greutate sunt prezente frecvent. La examenul radiologic se
observă infiltrate nodulare multiple, deseori cu formare de cavităţi. Uneori se
pot evidenţia stenoză traheeală şi afectare endobronşică. Investigaţiile de
laborator evidenţiază de obicei anemie normocromă normocitară, leucocitoză
moderată, trombocitoză şi VSH crescut.
Titrul anticorpilor citoplasmatici antineutrofile din ser (ANCA), determinaţi
prin microscopie cu imunofluorcscenţă este crescut la aproximativ 90% din
bolnavii cu granulomatoza Wegener activă şi la 40% din bolnavii aflaţi în remisiune.
Determinarea acestor anticorpi este utilă în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al bolii.
Prezenţa cANCA are o specificitate de 90% pentru diagnosticul
granulomatozei Wegener.
Anticorpii pANCA nu sunt specifici pentru granulomatoza Wegener, dar
pot fi utili în diagnosticul unor variante ale acesteia, cu ar fi poliangeita
microscopică. Nivele crescute ale ANCA se mai înregistrează în alte vasculite,
artrita reumatoidă, boli hepatice şi afecţiunile inflamatoare intestinale.
Diagnosticul se bazează pe biopsia pulmonară, sinusală sau renală, cu
demonstrarea prezenţei vasculite granulomatoase necrozante.
Vasculita alergică şi granulomatoasă (sindromul Churg Strauss) este
o vasculită idiopatică multisistemică ce afectează arterele de calibru mic şi
mijlociu şi apare la pacienţii cu astm bronşic. Modificările histologice includ
necroza fibrinoidă şi prezenţa de granuloame eozinofile. Cel mai frecvent sunt
afectate pielea şi plămânii, fiind însă posibile leziuni şi la nivelul cordului, tractului
gastroinestinal, ficatului şi nervilor periferici. Eozinofilia periferică importantă este
un element caracteristic. Pe radiografia toracică se pot observa modificări diverse,
de la infiltrate pulmonare tranzitorii la imagini polinodulare. Afecţiunea poate fi
o componentă a unei asocieri morbide între care şi poliarterita nodoasă.
Granulomatoza limfomatoidă este o boală sistemică manifestată prin
vasculită granulomatoasă şi infiltrat celular polimorf, cu celule limfocitoide şi
plasmocitoide. Sunt afectaţi predominant plămânii, creierul şi pielea, deşi poate fi

116
implicat orice organ. Spre deosebire de granulomatoza Wegener, manifestările
clinice corespunzătoare afectării căilor aeriene superioare şi rinichilor sunt rare. Cu
toate acestea, frecvent se depistează infiltrate celulare şi la nivel renal, fără
interesare glomerulară. Modificările radiologice includ infiltrate polinodulare sau
infiltrate reticulare difuze.
Diagnosticul este sugerat de aspectul caracteristic al interesărilor
pulmonare, cerebrale şi cutanate şi este confirmat histopatologic. Granulomatoza
limfomatoidă are un prognostic prost, în aproximativ jumătate din cazuri
evoluând spre limfoame maligne. Tratamentul acestor afecţiuni constă în
asocierea corticoterapiei cu ciclofosfamidă. Se administrează de electie prednison,
iniţial 1 mg/kg/zi, doza scăzându-se apoi progresiv (3-6 luni) până la trecerea la
tratamentul alternativ; în granulomatoza Wegener, unii clinicieni nu administrează
corticosteroizi.
În cazul vasculitelor fulminante, se poate începe cu metilprednisolon,
administrat intravenos timp de câteva zile. După remisiunea completă, cel puţin un
an se administrează zilnic ciclofosfamidă (iniţial 2 mg/kg/zi cu ajustarea dozei
pentru a se evita neutropenia). Tratamentul combinat a mărit la aproximativ 90%
rata supravieţuirii la cinci ani a bolnavilor cu aceste vasculite.
Remisiunea complectă a granulomatozei Wegener se poate obţine în
peste 90% din cazuri. Asocierea trimetoprim-sulfametoxazol la tratamentul
standard poate induce remisiunea bolii, însă rolul său terapeutic rămâne neclar.

Sindroamele hemoragice alveolare

O serie de afecţiuni imune sau neimune pot evolua cu hemoragii alveolare


difuze. Cauzele imune de hemoragie alveolară sunt:
(a) bolile cu producerea de anticorpi anti membrană bazală (sindromul
Goodpasture);
(b) vasculite şi colagenoze (lupus eritematos sistemic, granulomatoza
Wegener, vasculita necrotizantă sistemică şi altele)
(c) glomerulonefritele idiopatice rapid progresive.
Din punct de vedere clinic, se caracterizează prin hemoptizii, anemie,
dispnee şi uneori febră. Radiografia toracică evidenţiază infiltrate alveolare.

117
Cauzele neimune de hemoragie difuză includ: coagulopatii, stenoza mitrală, infecţii
pulmonare necrozante, medicamente (penicilamina), substanţe toxice (anhidrida
trimetilică) şi hemosideroza pulmonară idiopatică. Lavajul bronhoalveolar poate fi
util în determinarea etiologiei imune sau infecţioase a hemoragiei alveolare difuze.
Resorbţia rapidă (în 2 zile) a unui infiltrat pulmonar difuz este un indiciu posibil al
unei hemoragii alveolare difuze. Toate hemoragiile pulmonare sunt asociate cu
creşterea DLCO.
Sindromul Goodpasture se caracterizează prin hemoragii alveolare
recidivante, de cauză idiopatică, asociate cu glomerulonefrita rapid progresivă.
Această boală este mediată de anticorpi antimembrană bazală glomerulară,
anticorpi care apar la imunofluorescenţă sub forma unor depozite lineare la nivelul
membranei bazale. Sindromul Goodpasture apare în special la bărbaţi, în a patra
şi a cincea decadă de viaţă. Hemoptizia este de obicei motivul solicitării
consultului medical, însă există şi forme în care hemoragia pulmonară este ocultă.
Trăsăturile specifice sunt dispneea, tusea, hipoxia şi prezenţa de infiltrate
alveolare difuze bilaterale. Anemia feriprivă şi hematuria microscopică sunt
frecvente. Diagnosticul se bazează pe identificarea depozitelor glomerulare liniare
de IgG (prin imunofluorescenţă) şi pe prezenţa în ser a anticorpilor anti-membrană
bazală glomerulară. Din punct de vedere terapeutic, asocierea de
imunosupresoare (metilprednisolon cu ciclofosfamidă) cu plasmafereza a dus la
rezultate excelente în ultimii ani. Uneori se observă şi remisiuni pe termen lung.
Hemosideroza pulmonară idiopatică este o boală a copiilor şi a adulţilor
tineri, caracterizată prin hemoragii pulmonare recidivante; spre deosebire de
sindromul Goodpasture, nu apar leziuni renale sau anticorpi anti-membrană
bazală glomerulară, dar deficitul de fier poate fi prezent. Tratamentul episoadelor
hemoragice acute cu corticosteroizi poate avea rezultate. Episoadele hemoragice
recurente pot sta la baza apariţiei fibrozei interstiţiale.

Proteinoza alveolară

Proteinoza alveolară este o afecţiune caracterizată prin depunerea de


material fosfolipidic asemănător cu surfactantul în spaţiile alveolare. Afecţiunea
poate fi primară (idiopatică) sau secundară (în condiţiile unor deficite imune,

118
hemopatii maligne, inhalarea de substanţe minerale sau după infecţii pulmonare,
incluzând aici tuberculoza şi infecţiile virale). Bolnavul se poate prezenta la medic
acuzând dispnee progresivă. Radiografia toracică arată infiltrate alveolare
bilaterale care sugerează edem pulmonar. Diagnosticul se bazează pe
evidenţierea aspectului caracteristic al lichidului de lavaj bronhoalveolar (material
lipoproteiniform, cu aspect lăptos PAS pozitiv), asociat cu manifestări clinice şi
aspecte radiologice specifice. În unele cazuri este necesară biopsia pulmonară
deschisă sau transbronşici (care va identifica un material fosfolipidic intraalveolar
amorf).
Evoluţia bolii este variabilă; uneori apar remisiuni spontane, alteori boala
evoluează cu insuficienţă respiratorie rapid progresivi. Infecţiile pulmonare cu
Nocardia sau fungi sunt posibile. Tratamentul proteinozei alveolare constă în
lavajul pulmonar periodic, care reduce dispneea de efort

Eozinofilia pulmonară

Termenul de „pneumonie eozinofilică cronică" desemnează un sindrom


caracterizat prin infiltrate pulmonare periferice care la lavajul bronhoalveolar sau
biopsia pulmonară apar bogate în eozinofile. Mulţi pacienţi prezintă şi eozinofilie
sanguină Pneumonia eozinofilică cronică apare predominant la femei şi se
caracterizează prin febră, transpiraţii nocturne, scădere în greutate şi dispnee. De
obicei, tratamentul cu prednison (1 mg/kg/zi) produce o ameliorare spectaculoasă.
Există şi o formă acută a acestei boli.
Sindromul Loffler se caracterizează prin prezenţa de infiltrate pulmonare
tranzitorii, acompaniate de tuse, febră şi eozinofilie. Boala este asociată cu
expunerea la diferite medicamente sau infestări cu diverşi paraziţi (filarii, ascarizi,
Strongyloides). În aproximativ o treime din cazuri, nu se poate identifica un factor
precipitant. În cazul în care afecţiunea este secundară unei cauze externe,
tratamentul presupune îndepărtarea medicamentelor cu efect nociv sau tratarea
parazitozei. În cazul în care nu se depistează un factor extrinsec tratabil, se
recomandă instituirea corticoterapiei. Recidivele sunt frecvente.

119
Tulburările circulaţiei pulmonare

Trombembolismul pulmonar

Caracteristici esenţiale
 Predispoziţie pentru tromboze venoase, de obicei la nivelul membrelor
inferioare.
 Debut brusc cu dispnee, durere toracică, anxietate, hemoptizie sau sincopă.
 Tahipnee şi gradient crescut între presiunea parţială a oxigenului în alveole
şi sângele arterial.
 Scintigrama pulmonară demonstrează alterarea raportului ventilaţie/perfuzie.
 Modificări patognomonice pe angiografia pulmonară.
Date generale
Embolii pulmonari pot proveni din trombi formaţi în circulara venoasă sau
cordul drept (trombembolism), de la nivelul tumorilor care au invadat circulaţia
venoasă (emboli tumorali) sau din alte surse (lichid amniotic, gaze, grăsimi,
măduvă osoasă şi corpi străini intravenoşi).
Anual, numai în Statele Unite, trombembolismul pulmonar reprezintă
cauza a aproximativ 250 000 de spitalizări şi 50 000 de decese; aproximativ 10%
dintre victime mor în prima oră de la declanşarea procesului. Dintre pacienţii care
decedează datorită unei trombembolii pulmonare, mai puţin de 10% au primit
tratament corespunzător afecţiunii, ceea ce denotă dificultatea stabilirii unui
diagnostic corect.
Peste 90% din emboliile pulmonare au originea în trombi migraţi de la
nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare. Majoritatea trombilor profunzi se
găsesc la nivelul gambelor, aproximativ 80% dintre aceştia se vor resorbi spontan,
fără a emboliza. Restul se pot desprinde şi apoi se propagă prin venele
iliofemurale. Ruperea acestor trombi în venele proximale facilitează migrarea în
vena cavă inferioară şi ulterior în plămâni. Aproape jumătate din bolnavii cu
tromboze venoase profunde la nivel iliofemural au manifestări clinice semnificative
de embolie pulmonară.
Factorii fiziologici de risc pentru tromboza venoasă includ: staza venoasă,

120
leziuni ale endoteliului venos şi hipercoagulabilitatea (secundară administrării de
contraceptive orale, neoplasmelor, deficitului de proteină C sau S, deficitului de
antitrombină III şi prezenţei factorului V Leiden, care apare cu o frecvenţă din ce în
ce mai mare şi pare să fie principala cauză de hipercoagulabilitate venoasă la
caucazieni). Factorii clinici de risc cuprind: repausul prelungit la pat sau
sedentarismul, intervenţiile chirurgicale, naşterea, vârsta înaintată, accidentele
vasculare cerebrale, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă congestivă,
obezitatea şi fracturile de şold sau de femur. Rareori pot apărea tromboze in situ la
nivelul arterelor pulmonare; în această situaţie, factorii favorizanţi sunt siclemia,
traumatismele toracice şi unele malformaţii cardiace congenitale.
Odată ajuns în artera pulmonară, trombusul provoacă atât modificări
hemodinamice cât şi ale funcţiei pulmonare. Consecinţele hemodinamice sunt
secundare obstrucţiei mecanice a patului vascular pulmonar şi reflexelor
neuroumorale care produc vasoconstricţie. Ambii factori duc la creşterea
rezistenţei vasculare pulmonare şi, în forme severe, la hipertensiune pulmonară şi
insuficienţă ventriculară dreaptă. Consecinţele pulmonare sunt rezultatul reflexului
de bronhoconstricţie în zona embolizată, cu creşterea spaţiului mort fiziologic şi
pierderea surfactanlului alveolar. Infarctele pulmonare propriu-zise sunt rare.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Manifestările clinice ale trombembolismului
pulmonar (Tabelul 9-20) variază în funcţie de mărimea embolului şi de starea
aparatului cardiovascular. La animalele de laborator, obstrucţia acută a mai puţin
de 2/3 din arborele arterial pulmonar nu se asociază cu creşterea semnificativă a
presiunii în artera pulmonară. Totuşi, la pacienţii cu suferinţă pulmonară
preexistentă, un embol mult mai mic poate produce insuficienţă cardiacă dreaptă
acută şi hipotensiune sistemică. Nu există o manifestare sau o asociere de semne
şi simptome care să fie considerată patognomonică pentru trombembolismul
pulmonar.
Simptomele asociate trombembolismului pulmonar includ: durere toracică,
deseori de tip pleuretic, dispnee, anxietate, tuse, hemoptizie şi transpiraţii. Rareori,
trombembolismul se poate manifesta prin sincopă, mai ales in emboliile masive.
La examenul fizic se observă tahicardie, tahipnee, raluri şi accentuarea
componentei pulmonare a zgomotului 2; 40% dintre bolnavi sunt subfebrili.

121
Tromboflebita, transpiraţiile şi galopul ventricular drept apar fiecare în aproximativ
o treime din cazuri, în timp ce cianoza, wheezingul şi aritmiile caridiace însoţesc
mai puţin de un sfert din emboliile pulmonare. Şocul este rareori întâlnit.
Diagnosticul diferenţial al trombembolismul pulmonar se face cu pneumonia,
infarctul miocardic, pneumotoraxul sau chiar cu fracturile costale. Medicul trebuie
să fie atent şi la alte afecţiuni care pot mima tromboflebita ia nivelul gambei, cum
sunt celulita, întinderi sau rupturi musculare, limfangita şi ruptura unui chist Baker.
B. Investigaţii de laborator: Determinarea gazelor sanguine evidenţiază
de obicei alcaloză respiratorie acută, secundară hiperventilaţiei. Aproximativ 90%
dintre pacienţii la care s-a diagnosticat o embolie pulmonară au un nivel al PO2
arterial sub 80 mm Hg, dar numai 30% au PaO2 sub 60 mm Hg. De asemenea,
modificările ECG, care apar aproape în toate emboliile acute, nu sunt
patognomonice. Cel mai frecvent apar tahicardie (44% din cazuri) şi modificări
nespecifice ale segmentului ST şi ale undei T (35-49% din cazuri). Aspectul de
suprasolicitare acută a cordului drept (S1Q3, inversarea undei T în derivaţiile V1-3)
este caracteristic, însă apare rar.
Devierea axei la dreapta, blocul de ramură dreaptă, rotaţia orară şi unda P
pulmonară se întâlnesc fiecare în mai puţin de 10% din cazurile de trombembolism
pulmonar. Probele funcţionale pulmonare standard sunt utile doar pentru
diagnosticul diferenţial. Testele speciale pot evidenţia creşterea spaţiului mort
fiziologic (ventilaţie fără perfuzie), dar aceste investigaţii se folosesc doar în scop
de cercetare.
Nivelul produşilor de degradare ai fibrinei ajută de asemenea în diagnostic.
Valori ale dimerului D de 500 ng/ml au o mare sensibilitate pentru prezenţa unui
trombus. Testul este nespecific, deoarece este pozitiv la numeroşi pacienţi cu risc
pentru trombembolie pulmonară, printre care bolnavii spitalizaţi sau după
intervenţii chirurgicale şi bolnavii de cancer. De aceea, testul este mai degrabă util
când este negativ. Determinarea dimerului D este inclus în algoritmul necesar
pentru alegerea schemei terapeutice (Figura 9.2) şi poate evita efectuarea
angiografiei. Utilitatea sa rămâne controversată şi datorită dificultăţilor de
standardizare a testului.
C. Explorări imagistice şi alte investigaţii speciale:
1. Radiografia toracică La bolnavii cu trombembolism pulmonar,

122
radiografia toracică prezintă de obicei modificări, însă acestea sunt mai degrabă
datorate pneumopatiei cronice sau cardiopatiei de fond. Cele mai frecvente
aspecte sunt ascensionarea unui hemidiafragm şi prezenţa de infiltrate pulmonare.
Alte modificări posibile sunt: atelectazia, oligohemia în plămânul embolizat
(semnul Westermark), dilatarea arterei pulmonare, revărsat pleural unilateral de
mici dimensiuni. Prezenţa unei opacităţi omogene, triunghiulare, cu baza spre
pleură şi vârful spre hil (semnul Hampton) este înalt sugestivă pentru infarctul
pulmonar, dar apare rar.
2. Scintigrafia pulmonară - Rezultatele scintigrafiei pulmonare de
ventilare/perfuzie sunt interpretate ca fiind normale sau cu probabilitate mică,
intermediară (nedeterminătă) sau mare de trombembolism pulmonar. Criteriile
pentru aceste interpretări sunt complexe şi impun consultarea unui specialist
pentru o interpretare corectă. Valoarea diagnostică a scintigrafiei creşte dacă
această investigare este completată de evaluarea clinică a probabilităţii existenţei
unei embolii pulmonare sau de rezultatele explorărilor neinvazive pentru
identificarea unei tromboze venoase profunde. De exemplu, la bolnavii cu
probabilitate mică de embolie pulmonară (din punct de vedere scintigrafic),
embolia este prezentă la 40% dintre cei cu suspiciune clinică mare şi la doar 4%
din cei cu suspiciune clinică mică.
Există unele principii importante în interpretarea scintigrafiei pulmonare. În
primul rând, o scintigrafie de perfuzie normală exclude suspiciunea clinică de
trombembolism pulmonar semnificativ, fără să mai fie necesare alte investigaţii.
Conform studiilor PIOPED, o scintigramă de ventilaţie/perfuzie care arată o
probabilitate mare de embolie pulmonară, are o specificitate foarte mare (87%) şi
o sensibilitate mică (42%) pentru diagnosticul de trombembolism pulmonar,
evitând astfel de cele mai multe ori efectuarea unei angiografii. Aceasta este
indicată însă dacă specificitatea scintigramei este influenţată de vascularizaţia
pulmonară anormală (posibil chiar datorită unui trombembolism în antecedente)
sau dacă probabilitatea clinică a unei embolii pulmonare este sub 20%.
O scintigramă nedeterminată (uneori denumită intermediară) se asociază
cu o probabilitate de 1,2 de existenţă a emboliei pulmonare. Conform PIOPED,
angiografia a pus diagnosticul de trombembolie pulmonară în 30% din cazurile cu
scintigramă nedeterminată (între 16-66%, în funcţie de evaluarea prealabilă).

123
Angiografia este utilă în cazurile în care probabilitatea clinică de trombembolism
este mică. O scintigramă cu probabilitate mică nu exclude diagnosticul de embolie
pulmonară. Studiile PIOPED au diagnosticat trombembolia pulmonară prin
angiografie la 15-40% din pacienţii cu scintigrafie cu probabilitate mică de embolie
şi probabilitate clinică >20%. Figura 9.2 rezumă rolul scintigrafiei de
ventilaţie/perfuzie în abordarea trombembolie pulmonare.
3. Investigarea trombozei venoase - Embolia pulmonară poate fi privită
şi ca o consecinţă a trombozei venoase profunde a membrelor inferioare.
Aproximativ 40% din pacienţii cu tromboza venoasă profundă şi fără simptome de
embolie pulmonară au modificări radiologice caracteristice trombemboliei
pulmonare.
Deseori, identificarea unor trombi venoşi la nivelul membrelor inferioare
este utilă în diagnosticul trombemboliei pulmonare. În acest scop, în prezent sunt
disponibile o investigaţie invazivă (venografia) şi patru neinvazive (ecografia,
pletismografia prin impedanţă, scintigrafia cu fibrinogen şi venografia cu
radionuclizi) (Capitolul 12). Deseori este necesară efectuarea unuia din aceste
teste, deoarece anamneza şi examenul fizic nu pun diagnosticul de certitudine.
Identificarea unei tromboze venoase profunde la un pacient cu suspiciune de
trombembolism pulmonar poate evita efectuarea angiografiei pulmonare.
Acurateţea diagnosticului cu ajutorul acestor teste depinde, de experienţa
personalului medical care le efectuează. Medicii trebuie să stabilească care din
aceste investigaţii este cea mai potrivită, în funcţie de împrejurări.
În cele mai multe centre medicale, tehnicile ecografice au devenit metoda
de elecţie pentru depistarea trombozelor venoase profunde la nivelul venelor
femurale şi poplitee. Efectuată corect, sensibilitatea şi specificitatea ecografiei
depăşesc 95%. La pacienţii cu suspiciune clinică mare de trombembolie
pulmonară dar fără semne şi simptome de tromboză venoasă profundă, ecografia
duplex este foarte utilă. Această metodă necesită personal foarte specializat şi nu
este sensibilă în depistarea trombilor venelor femurale şi ale gambei.
Pletismografia prin impedanţă este echivalentul ecografiei în depistarea
trombilor în venele femurale şi poplitee, fiind procedeul de elecţie în cazul
suspiciunii trombozei venei iliace. Totuşi, ea poate să nu evidenţieze trombuşii
mici neocluzivi. Comparativ cu ecografia, pletismografia nu necesită o specializare

124
atât de înaltă. Pletismografia prin impedanţă seriată efectuată 10-14 zile, poate
evidenţia migrarea unui tromb din venele gambei în vena poplitee.
Datorită sensibilităţii şi specificităţii sale mari, venografia cu substanţă de
contrast a fost considerată metoda standard de diagnostic pentru trombozele
venoase. Identificarea unui defect de umplere intraluminal este patognomonică
pentru diagnosticul de tromboză venoasă. Totuşi, aproximativ 30% din pacienţii cu
embolii pulmonare obiectivate angiografic au venografii cu substanţă de contrast
negative. Dezavantajele venografiei cu substanţă de contrast includ disconfortul,
dificultăţile în interpretare, costul ridicat, dificultăţile tehnice şi posibilele complicaţii,
cum sunt flebitele (la 3-4% din pacienţi). Din această cauză, venografia a fost
înlocuită cu teste neinvazive (ecografia sau pletismografia prin impedanţă).
În cazul în care se suspicionează tromboza venoasă profundă, se
recomandă începerea tratamentului intravenos cu heparină (dacă nu există
contraindicaţii). În prezent, se foloseşte din ce în ce mai mult heparina cu greutate
moleculară mică. Se vor efectua ecografia sau pletismografia prin impedanţă.
Dacă unul din aceste teste este pozitiv, se recomandă continuarea tratamentului.
Dacă aceste investigaţii neinvazive sunt negative, vor fi repetate ulterior până se
vor pozitiva (la 2 zile, timp de 7- 10 zile); în cazul în care rezultatele sunt constant
negative, tratamentul poate fi întrerupt. Dacă testele neinvazive sunt echivoce, se
recomandă efectuarea venografiei cu substanţă de contrast sau determinarea
dimerului D.
4. Angiografia pulmonară - Angiografia pulmonară rămâne testul
diagnostic decisiv pentru embolia pulmonară, datorită sensibilităţii şi specificităţii
crescute. Imaginile caracteristice constau în prezenţa unui defect de umplere
intraluminal sau în estomparea desenului arterial. Oligohemia şi asimetria
desenului vascular sunt sugestive, dar nu specifice. O angiografie negativă la 5
zile de la debut nu exclude posibilitatea unui trombembolism pulmonar.
Angiografia pulmonară este o metodă invazivă scumpă şi uneori greu de
interpretat. Există riscul complicaţiilor. Din aceste motive, angiografia nu este
testul diagnostic perfect. În cazul în care este efectuată de către persoane cu
experienţă, rata mortalităţii şi a morbidităţii este sub 1%. Inclusă în algoritmul
pentru diagnosticul deseori dificil al emboliei pulmonare, angiografia pulmonară
este o metodă scumpă. Se recomandă atunci când diagnosticul trebuie stabilit cu

125
certitudine, ca de exemplu în cazul în care folosirea anticoagulantelor este
considerată riscantă sau atunci când se ia în calcul efectuarea unei intervenţii
chirurgicale pentru prevenirea unor embolii recidivante (de exemplu, întreruperea
venei cave inferioare). Contraindicaţiile relative ale manevrei includ hipertensiunea
pulmonară severă, aritmiile ventriculare, blocul de ram stâng şi insuficienţa renală.
Se vor lua măsuri pentru evitarea insuficienţei renale indusă de substanţa de
contrast şi a reacţiilor alergice.
5. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică
Datorită costului, invazivităţii şi riscului morbidităţii angiografiei, s-a
încercat înlocuirea acesteia prin tomografia computerizată helicoidală sau
angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM). Ambele rămân metode promiţătoare,
dar insuficient evaluate. În cazul CT helicoidale s-a raportat o sensibilitate între
63% şi 98%, metoda fiind mai sensibilă în cazul emboliilor din arterele pulmonare
proximale şi mai puţin sensibilă pentru embolii din arterele segmentare.
Specificitatea este de 80-95%. Pentru ARM s-au raportat o sensibilitate şi o
specificitate asemănătoare, dar metoda este utilizată în puţine centre.

Tabelul 9.20. Incidenţa semnelor şi simptomelor în cazul unui lot de


327 de pacienţi cu trombembolism pulmonar confirmat
angiografic
(%)
Simptome
Durere toracică 88
Pleurală 74
Nepleurală 14
Dispnee 84
Anxietate 59
Tuse 53
Hemoptizie 30
Transpiraţii 27
Sincopă 13
Semne
Frecvenţa respiratorie >16/min 92
Raluri 58
S2P crescut 53
Puls> 100/min 44
Temperatură > 37,8°C 43
Flebite 32
Galop ventricular 34
Diaforeză 36
Edeme 24

126
Suflu 23
Cianoză 19

Profilaxie
Profilaxia trombozei venoase profunde şi a trombembolismului pulmonar
este deosebit de importantă. Ori de câte ori un pacient este inclus într-o grupă de
risc, medicul trebuie să introducă tratamentul profilactic antitrombotic. Tabelul 9.21
sistematizează indicările actuale ale American College of Chest Physicians pentru
prevenirea trombozei venoase.
În cazul în care se recomandă doze mici de heparină (nefracţionată), se
vor administra 5000 unităţi subcutanat la 8-12 ore, începând cu 2 ore înaintea
intervenţiei chirurgicale (sau la internare) şi continuând până când se consideră că
riscul de tromboză venoasă a scăzut. Nu este necesară monitorizarea continuă a
timpilor de coagulare. Uneori se verifică timpul de tromboplastină şi numărul de
trombocite deoarece există pacienţi cu sensibilitate crescută la heparină. Schema
de tratament cu ajustarea dozei de heparină presupune administrarea subcutanată
la 8 ore a unei doze de heparină care să menţină timpul parţial de tromboplastină
(determinat la 6 ore după injecţie) la 31,5-36 secunde.

127
Figura 9.2. Algoritm simplu pentru abordarea trombembolismului venos
bazat pe rezultatele scintigrafiei de ventilaţie/perfuzie. Algoritmul porneşte
de la suspiciunea clinică de trombembolism pulmonar. Tratamentul
pacienţilor cu scintigrafie cu probabilitate mică sau intermediară trebuie
judecat prin prisma datelor clinice şi a gradului de suspiciune pentru
trombembolism pulmonar.

Heparinele cu greutate moleculară mică reduc uşor rata trombozelor


venoase profunde la pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală la nivelul
şoldului şi pot fi superioare heparinei clasice în prevenirea trombembolismului
după leziuni ale măduvei spinării. Deoarece riscul hemoragie este mai mic
(comparativ cu heparina standard), heparina cu greutate moleculară mică este de
elecţie la pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale ortopedice, pentru prevenirea
trombozelor venoase profunde şi a trombembolismului pulmonar. Antiagregantele
plachetare (aspirina) nu sunt recomandate pentru profilaxia sau tratamentul
trombozelor venoase sau a trombembolismului pulmonar.
Tratament
A. Tratamentul anticoagulant al trombembolismului pulmonar stabilizat

128
este mai degrabă o măsură profilactică decât terapeutică. Medicamentul de elecţie
pentru trombembolismul pulmonar acut sau tromboza venelor proximale profunde
este heparina.
Heparina potenţează efectul antitrombinei III, inhibând trombina şi alţi
factori ai coagulării; nu dizolvă trombii constituiţi, dar previne propagarea lor.
Heparina reduce rata recidivelor emboliilor pulmonare şi incidenţa mortalităţii
datorită acestor recidive.
În cazul în care există suspiciunea de tromboză venoasă şi nu sunt
contraindicaţii pentru administrarea heparinei, se vor determina timpul parţial de
tromboplastină activată (APTT), hemoleucograma şi timpul de protrombină, după
care se începe tratamentul cu heparină prin administrarea a 5000 unităţi în bolus
(indicaţiile American College of Chest Physicians). După ce explorările imagistice
corespunzătoare stabilesc diagnosticul de trombembolism venos, pacientul va
primi o nouă doză de 5000- 10 000 unităţi de heparină în bolus. Ulterior se trece la
administrarea continuă în perfuzie, în doză de 1300 unităţi/h. APTT se va verifica
după 6 ore, ajustându-se doza de heparină astfel încât acesta să se menţină la
valori de 1,5-2,5 ori mai mari decât valoarea de control. Deoarece heparina poate
induce trombocitopenie, se recomandă determinarea zilnică a numărului de
trombocite. În cazul folosirii heparinei cu greutate moleculară mică nu este
necesară monitorizarea coagulării iar trombocitopenia este mai puţin frecventă.
Concomitent cu administrarea heparinei, se va începe şi tratamentul cu
anticoagulante orale (warfarină). Introducerea anticoagulantelor în aceeaşi zi cu
heparina este la fel de eficientă ca şi vechea metodă ce prevedea administrarea
anticoagulantelor orale la câteva zile de la începerea tratamentului cu heparină.
Eficacitatea derivă din externarea mai rapidă şi din scăderea cheltuielilor.
Warfarina alterează sinteza profactorilor dependenţi de vitamina K (II, VII, IX şi X);
proteinele C şi S necesită 6-7 zile pentru atingerea eficacităţii maxime.
Tratamentul se începe concomitent cu heparina, cu 5-10 mg de warfarină în prima
zi. Ulterior, doza de întreţinere se ajustează astfel încât valoarea INR (International
Nonnalized Ratio) să fie menţinută la 2,0-3,0 în absenţa heparinei. Heparina se
întrerupe după 4-7 zile de administrare concomitentă cu warfarina. Tratamentul de
întreţinere se va face cu 2-15 mg warfarină/zi, dozele fiind foarte mult
individualizate. Warferina este contraindicată pe parcursul sarcinii. Există o serie

129
de medicamente care pot influenţa timpul de protrombină la pacienţi care primesc
warfarină (Tabelul 9.22), impunând monitorizarea timpului de protrombină şi
ajustarea dozei. În cazul în care administrarea de heparină este contraindicată,
heparina va fi înlocuită cu warfarină, doza fiind ajustată astfel încât să se menţină
un APTT de 1,5 ori mai mare decât valoarea de control.
Durata tratamentului cu warfarină după o boală trombembolică depinde de
starea clinică a pacientului, aceasta fiind practic individualizată. De regulă,
tratamentul durează 3 luni, la o valoare a INR de 2,0-3,0. În cazul în care factorii
de risc nu pot fi eliminaţi (insuficienţă cardiacă congestivă, imobilizare prelungită,
stază venoasă) se recomandă prelungirea tratamentului. Warferina va fi
administrată permanent în cazul în care bolnavul are factori de risc care nu pot fi
înlăturaţi (cancer, deficit de antitrombină III, deficit de proteine C sau S, anticorpi
antifotfolipidici sau embolii pulmonare recidivante după întreruperea warfarinei).
Pacienţii cu tromboză venoasă profundă la nivelul gambelor necesită
anticoagulante timp de 3 luni. Când acest tratament nu este posibil, bolnavii vor fi
monitorizaţi 10-14 zile (cu ajutorul tehnicilor neinvazive repetate) pentru a urmări
extensia proximală a trombusului.
Principalul risc al tratamentului anticoagulant este hemoragia. Factorii
independenţi de risc pentru hemoragii intraspitaliceşti (în cazul pacienţilor care
încep un tratament anticoagulant) includ: (a) afecţiuni cardiace, hepatice, renale;
(b) folosirea heparinei la persoane peste 60 de ani; (c) valori anormal de mari ale
APTT şi ale timpului de protrombină; (d) alterarea funcţiei hepatice. La bolnavii
care primesc heparină intravenos apar hemoragii majore în 5% din cazuri, rata
mortalităţii fiind de 0,6%. Riscul hemoragic este crescut la femeile peste 60 de ani
şi la persoanele care iau aspirină.

Tabelul 9.21. Metode de prevenire a trombembolismului venos


Categorii de risc Recomandări pentru profilaxie
Pacienţi chirurgicali
Chirurgie generală
Risc mic (intervenţii minore, vârsta <40 de Externare rapidă
ani, fără factori clinici de risc)
Risc mediu (intervenţii majore, vârsta >40 Ciorapi elastici sau doze mici de heparină (cu 2
de ani, fără alţi factori clinici de risc) ore înainte de intervenţie şi ulterior la
fiecare 12 ore) sau compresie pneumatică
intermitentă; plus compresie pneumatică
intermitentă şi ciorapi elastici (în timpul şi după
intervenţia chirurgicală) acolo unde este posibil

130
Categorii de risc Recomandări pentru profilaxie
Doze mici de heparină la 8 ore sau heparină cu
Risc mare (intervenţii majore, vârsta > 40 greutate moleculară mică
de ani, factori de risc adiţionali sau
infarct miocardic) Compresie pneumatică intermitentă.
Risc înalt (intervenţii majore, vârsta > 40
de ani, factori de risc adiţionali) şi tendinţa
la hematoame post traumatice sau infecţii Doze mici de heparină sau heparină cu greutate
Risc foarte înalt (factori de risc multipli) moleculară mică (începute înainte de
intervenţia chirurgicală); plus compresie
pneumatică intermitentă (începută în timpul
intervenţiei chirurgicale) acolo unde este posibil.
Warfarină preoperator (INR 2.0-3.0).

Cazuri selectate cu risc foarte înalt


(intervenţii majore, vârsta >40 de ani, Doze constante de heparină cu greutate
factori de risc adiţionali) moleculară mică administrată subcutanat de
Chirurgie ortopedică două ori
Intervenţie chirurgicală pentru proteză pe zi, fără monitorizare (începută după
totală de şold intervenţia chirurgicală) sau anticoagulante
orale
în doze moderate (INR 2,0-3,0; administrarea
începe înainte sau după
intervenţie); sau doze ajustate de heparină
(începute înainte de intervenţia chirurgicală);
posibil ciorapi elastici sau compresie
pneumatică intermitentă.
Doze constante de heparină cu greutate
moleculară mică administrată subcutanat de
două ori
Intervenţie chirurgicală pentru proteză pe zi, fără monitorizare (începută după
totală de genunchi intervenţia chirurgicală); sau compresie
pneumatică intermitentă.
Doze constante de heparină cu greutate
moleculară mică administrată de două ori pe zi,
fără monitorizare (începută după intervenţia
Intervenţie chirurgicală pentru fracturi de chirurgicală) sau anticoagulante orale
col femural (INR 2.0-3.0); posibil compresie pneumatică
intermitentă ca tratament adjuvant.
Se ia în considerare montarea profilactică de
filtre la nivelul venei cave inferioare.

Cazuri selectate cu risc înalt sau


traumatisme la care măsurile profilactice Compresie pneumatică intermitentă, cu sau fără
nu pot fi aplicate şosete elastice; administrarea de doze mici
de heparină poala fi o alternativă acceptabilă, la
Neurochirurgie pacienţii cu risc mare se recomandă doze
Chirurgie intracraniană mici de heparină în asociere cu compresia
pneumatică intermitentă.
Heparină în doze ajustate sau heparină cu
greutate moleculară mică sau warfarină
compresie pneumatică intermitentă, şosete
elastice şi doze mici de heparină pot fi utile
doar când sunt asociate.
Leziuni medulare acute cu paralizie
Compresie pneumatică intermitentă, warfarină
sau heparină cu greutate moleculară mică; se

131
Categorii de risc Recomandări pentru profilaxie
are în vedere supravegherea repetată prin
ecografie duplex; la unii pacienţi cu risc foarte
Traumatisme mare se recomandă introducerea profilactică de
Pacienţi cu traumatisme multiple filtre pe traiectul veah cave inferioare.
Pacienţi cu afecţiuni medicale
Infarct miocardic acut Heparină în doze mici sau doze complete de
anticoagulante; dacă heparina este
contraindicată,
se recurge la compresia pneumatică
intermitentă şi uneori la folosirea de şosete
elastice.
Accident vascular cerebral ischemic cu Heparină în doze mici sau heparină cu greutate
paralizia membrelor inferioare moleculară mică;compresia pneumatică
intermitentă şi folosirea de şosete elastice pot fi
eficiente.

Pacienţi cu boli sistemice, cu factori de risc. Heparină în doze mici sau heparină cu greutate
în special cei cu insuficienţă cardiacă moleculară mică.
congestivă şi infecţii

Cateterizare venoasă centrală pe termen lung Warfarină (1mg/zi)

În cazul administrării de warfarină, frecvenţa hemoragiilor majore este


asemănătoare (2-10%), însă în cazul monitorizării timpului de protrombină (INR
2,0-3,0), hemoragiile grave sunt rare. Un timp de protrombină mai lung favorizează
hemoragiile şi complicaţiile acestora, fără a creşte eficienţa tratamentului
anticoagulant. În tratamentul pe termen lung al trombozelor venoase profunde,
administrarea subcutanată de heparină (în doze corespunzătoare) are o eficienţă
comparabilă cu a warfarinei, iar riscul hemoragiilor este mai redus.

Tabelul 9.22. Unele medicamente care influenţează timpul de


protrombină ta bolnavii la care se administrează
warfarină
Medicamente care scad
Medicamente care cresc timpul de protrombină
timpul de protrombină
Acetaminofen Itraconazol Acetaminofen
Amiodaronă Metronidazol Amiodaronă
Aspirină Miconazol Aspirină
Cloralhidrat Omeprazol Cloralhidrat
Chinidină Piroxicam Chinidină
Cimetidină Propafenonă Cimetidină
Ciprofloxacină Propranolol Ciprofloxacină
Clofibrat Simvastatină Clofibrat
Dextropropoxifen Steroizi anabolizanţi Dextropropoxifen
Disulfiram Sulfinpirazonă Disulfiram
Eritromicină Tamoxifen Eritromicină
Fenilbutazonă Tetraciclină Fenilbutazonă
Fenitoină Trimetroprim- Fenitoină
Fluconazol sulfametoxazol Fluconazol

132
Izoniazidă Vaccin antigripal Izoniazidă

B. Tratamentul tronbolitic: Folosirea streptokinazei, urokinazei şi a


activatorului tisular recombinat al plasminogenului (alteplaza) asigură liza trombilor
pulmonari in situ, prin activarea plasminogenului şi generarea de plasmină.
Plasmina realizează liza directă a trombilor, atât în circulaţia pulmonară cât şi în
cea venoasă şi are, de asemenea, un efect secundar anticoagulant. Comparativ
cu heparina, tratamentul trombolitic accelerează resorbţia (rombului pulmonar,
reducând rapid presiunea în artera pulmonară şi la nivelul cordului drept şi
îmbunătăţind funcţia ventriculară a pacienţilor cu embolie pulmonară stabilizată.
Nu influenţează rata mortalităţii. Costul crescut (comparativ cu heparinoterapia),
absenţa unor dovezi ale îmbunătăţirii supravieţuirii şi riscul de sângerare, în
special intracraniană, sunt motive care pun în discuţie oportunitatea tratamentului
trombolitic.
Tratamentul trombolitic este indicat în cazul pacienţilor cu trombembolism
pulmonar masiv acut instabili hemodinamic, la care embolectomia nu este posibilă,
precum şi în cazurile care nu se ameliorează după tratamentul cu heparină.
Contraindicaţiile absolute ale tratamentului trombolitic includ hemoragiile interne
active şi antecedentele recente (ultimele 2 luni) de accidente vasculare cerebrale.
Alte contraindicaţii majore sunt hipertensiunea arterială severă, traumatismele
recente, hemoragiile digestive şi intervenţiile chirurgicale sau obstetricale majore.
Complicaţia majoră a tratamentului trombolitic este hemoragia; rata sângerărilor
severe este de aproximativ 4%, rată care se reduce în cazul respectării stricte a
indicaţiilor terapeutice.
Hemoragiile intracraniene apar la mai puţin de 2% din bolnavii care
beneficiază de tratament trombolitic pentru embolie pulmonară. Pentru tratamentul
trombolitic al trombembolismului pulmonar sunt aprobate trei substanţe:
streptokinaza, urokinaza şi activatorul tisular recombinat al plasminogenului. Toate
se pot administra intravenos în perfuzie continuă. În majoritatea cazurilor se
preferă streptokinaza, deoarece este mai ieftină, însă dezvoltarea de anticorpi
antistreptokinază restrânge posibilitatea refolosirii acesteia. Iniţial se administrează
250 000 Ul în 30 de minute, ca doză de încărcare, urmată de o doză de întreţinere
de 100 000 Ul/h, timp de 24-72 de ore. Pentru urokinază, doza de încărcare este

133
de 4400 Ul/kg administrată în 10 minute, urmată de perfuzie continuă cu 4400
Ul/kg/h, timp de 12-24 de ore. Activatorul tisular recombinat al plasminogenului se
administrează în doză de 100 mg timp de 2 ore. Datorită faptului că dozele sunt
standardizate, nu este necesară efectuarea testelor de coagulare. La sfârşitul
tratamentului trombolitic se va determina APTT pentru ghidarea heparinoterapiei
ulterioare.
C. Măsuri suplimentare: În cazul unor embolii pulmonare recidivante
care pun în pericol viaţa unui pacient cu contraindicaţii la anticoagulante sau care
nu răspunde la anticoagulante şi tratamentul trombolitic, se recomandă
întreruperea chirurgicală a venei cave inferioare. Aceasta se justifică şi în cazul
unor embolii paradoxale sau trombembolii septice. Intervenţia se poate realiza prin
ligaturare, clampare, plicaturare sau prin inserţia unor filtre intraluminale în vena
cavă inferioară, sub arterele renale. În cazul în care pacienţii au un risc permanent
de embolii pulmonare recidivante (de la nivelul unor trombi pelvini sau ai
membrelor inferioare), se preferă întreruperea venei cave inferioare prin
introducerea transjugulară percutană a unui filtru până în vena cavă inferioară.
Riscul recidivelor şi al ocluziei venei cave după introducerea filtrelor este mic (2-
3%). Complicaţiile sunt rare şi includ tromboza venei cave inferioare, colmatarea
filtrului, hematoame la locul de inserţie şi, în cazul unor manevre greşite, migrarea
filtrului şi perforaţia peretelui venei cave inferioare.
Rezecţia chirurgicală a unui tromb pulmonar (embolectomie pulmonară)
este o procedură de urgenţă în cazul pacienţilor cu tulburări hemodinamice care
pun în pericol viaţa sau în caz de stop cardiac consecutiv trombemboliei
pulmonare. Această procedură este rareori efectuată iar rezultatele sunt
decepţionante, cu excepţia câtorva centre specializate.
Prognostic
Deşi prognosticul (în caz de supravieţuire) este în general favorabil,
embolia pulmonară poate produce moarte subită. Prognosticul depinde de
afecţiunile subiacente şi de corectitudinea diagnosticului şi a tratamentului. La
pacienţii cu trombembolism pulmonar nediagnosticat, rata mortalităţii este de
aproximativ 30%. După stabilirea diagnosticului şi introducerea măsurilor
terapeutice specifice trombemboliei pulmonare, mortalitatea datorită recurenţelor
este rară, apărând în mai puţin de 3% din cazuri. Tulburările de perfuzie

134
pulmonară se ameliorează la majoritatea supravieţuitorilor. Trombembolismul
pulmonar cronic recidivant se poate complica cu hipertensiune pulmonară.

Hipertensiunea pulmonară

Consideraţii esenţiale
 Dispnee, fatigabilitate, dureri toracice şi uneori sincopă de efort
 Întărirea şi dedublarea zgomotului 2 în focarul pulmonarei; în formele
avansate apar semne de hipertrofie ventriculară dreaptă şi de insuficientă
cardiacă
 Hipoxemie: investigaţiile funcţionale pulmonare demonstrează o ventilaţie
ineficientă
 Semne ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă şi de dilatare a atriului drept.
 Pe radiografia toracică se observă dilatarea arterelor pulmonare la nivelul
hilurilor.
Date generale
Circulaţia pulmonară este unică prin caracteristicile sale hemodinamice: (a)
flux sanguin crescut, (b) presiune scăzută (normal 25/8 mm Hg, media 12) şi (c)
rezistenţă scăzută (normal 200-250 dyne/sec/cm). Aceste particularităţi permit
adaptarea la fluxuri sanguine crescute în timpul efortului, cu o creştere minimă a
presiunii, datorită capacităţii de distensie a patului vascular. Circulaţia pulmonară
normală este în general pasivă deoarece presiunea în acest sistem este practic
reglată de funcţia ventriculară. În numeroase situaţii, contracţia musculaturii
netede din pereţii vaselor pulmonare devine un element cheie al modificărilor
fiziopatologice. Creşterea presiunii în artera pulmonară la valori care nu mai pot fi
susţinute de debitul cardiac duce la apariţia hipertensiunii pulmonare.
Hipertensiunea pulmonară primară (idiopatică) (vezi Capitolul 10) este
o tulburare rară a circulaţiei pulmonare care apare cel mai frecvent la femeile
tinere şi de vârstă medie; se caracterizează prin dispnee progresivă de efort, cu
agravare treptată a bolii şi evoluţie invariabilă spre exitus. Această boală este
denumită şi arteriopatia pulmonară plexogenă, datorită leziunilor plexiforme
descoperite la nivelul muscularei arterelor pulmonare la examenul histopatologic.
Uneori a fost asociată cu infecţia HIV.

135
Tabelul 9.23 prezintă principalele mecanisme ale hipertensiunii pulmonare
secundare, corelate cu afecţiunile în care acestea pot apărea. Hipertensiunea
pulmonară este de obicei rezultatul scăderii suprafeţei de secţiune a patului
vascular pulmonar la nivel arterial, capilar sau venos. Cel mai important stimul al
vasoconstricţie pulmonare este hipoxia, indiferent de cauză. Mecanismele prin
care hipoxia produce hipertensiune pulmonară sunt puţin înţelese. Au fost implicaţi
diverşi factori care acţionează la nivel alveolar precum şi stimularea directă a
musculaturii netede arteriolare.
A fost studiată dinamica eliberării unor substanţe vasoactive de la nivelul
endoteliului arterelor pulmonare, cum sunt EDRF şi endotelina, un peptid cu un
puternic efect vasoconstrictor. Hipoxia este responsabilă parţial sau în totalitate de
hipertensiunea pulmonară apărută în bronşita cronică, bolile pulmonare infiltrat
ive de diverse cauze, cifoscolioză, sindromul obezitate - hipoventilaţie,
astenia cronică de altitudine, apneea obstructivă nocturnă şi unele boli
neuromusculare. Acidoza este de asemenea un stimul puternic pentru
vasoconstricţia arterială pulmonară, exercitând astfel un efect sinergic cu hipoxia.
Hipertensiunea poate fi produsă prin obliterarea şi obstrucţia extensivă a
arborelui arterial pulmonar. Odată instalată, hipertensiunea pulmonară se
autoîntreţine, ducând la apariţia unor modificări structurale secundare în vasele
pulmonare, incluzând hipertrofia musculaturii netede şi proliferarea intimală.
Aceste modificări pot stimula procesele de ateromatoză şi tromboza in situ,
ducând ulterior la îngustarea patului arterial.
Creşterea susţinută a presiunii venoase pulmonare poate duce la
hipertensiune pulmonară „postcapilară", cea mai frecventă cauză fiind insuficienţa
ventriculară stângă (sistolică, diastolică sau mixtă).

Tabelul 9.23. Mecanismele hipertensiunii pulmonare şi exemple de


situaţii clinice în care acestea apar
Reducerea suprafeţei de secţiune totală a patului arterial pulmonar
Vasoconstricţie
Hipoxie de orice cauză
Acidoză
Pierdere de vase
Rezecţie pulmonară
Emfizem
Vasculite
Fibroză pulmonară

136
Colagenoze
Obstrucţie vasculară
Embolie pulmonară (trombembolism, emboli tumorali, corpi străini, etc)
Tromboză in situ
Schistostomiază
Îngustarea lumenului vascular
Modificări structurale secundare hipertensiunii pulmonare
Creşterea presiunii venoase pulmonare
Pericardită constrictivă
Insuficienţă ventriculară stângă sau reducerea complianţei
Stenoză mitrală
Mixom atrial stâng
Boala pulmonară veno-ocluzivă
Afecţiuni mediastinale care comprimă venele pulmonare
Creşterea fluxului sanguin pulmonar
Şunturi intracardiace congenitale stânga-dreapta
Creşterea vâscozităţii sangvine
Policitemie
Diverse
Hipertensiune pulmonară asociată cu ciroză hepatică şi hipertensiune portală

Boala pulmonară veno-ocluzivă este o cauză rară de hipertensiune


pulmonară postcapilară care apare la copii şi la adulţii tineri. Cauza este
necunoscută, însă a fost asociată cu infecţiile virale, transplantul de măduvă
osoasă, chimioterapia şi afecţiunile maligne. Afecţiunea se caracterizează prin
obstrucţia fibroasă progresivă a venelor şi venulelor pulmonare, alături de apariţia
modificărilor structurale secundare hipertensiunii la nivelul arteriolelor şi arterelor
pulmonare.
Uneori se remarcă zone nodulare de congestie pulmonară, edem,
hemoragii şi hemosideroză. Radiografia pulmonară relevă accentuarea simetrică a
desenului pulmonar interstiţial, prezenţa liniilor Kerley B, dilatarea arterelor
pulmonare şi cord stâng de dimensiuni normale. Diagnosticul în timpul vieţii este
greu de făcut, rareori fiind stabilit prin biopsie pulmonară deschisă. Nu există nici
un tratament eficient, iar majoritatea pacienţilor decedează în decurs de 2 ani
datorită hipertensiunii pulmonare progresive.
În cazul în care există cauze certe (de exemplu, o formă severă de BPOC),
hipertensiunea pulmonară este uşor de recunoscut în absenţa BPOC, majoritatea
cazurilor de hipertensiune pulmonară la adulţi are drept cauze trombembolismul
pulmonar, fibroza interstiţială, apneea nocturnă sau sindromul obezitate-

137
hiperventilaţie. Înaintea stabilirii diagnosticului de hipertensiune pulmonară primară
trebuie excluse o serie de alte afecţiuni (vezi Tabelul 9.23).
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: În stadiile iniţiale (în care tabloul clinic este
dominat de manifestările bolii subiacente), hipertensiunea pulmonară secundară
este dificil de recunoscut doar pe baze clinice. Hipertensiunea pulmonară
secundară poate cauza sau contribui la apariţia dispneei, care iniţial apare la efort
şi ulterior în repaus. Alte manifestări posibile sunt durerea toracică retrosternală
surdă, asemănătoare anginei pectorale, fatigabilitate şi sincopa de efort (probabil
datorită scăderii debitului cardiac, ca o consecinţă a creşterii presiunii în artera
pulmonară sau a bradicardiei).
Semnele de hipertensiune pulmonară includ dedublarea zgomotului 2 în
focarul arterei pulmonare, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2 şi
apariţia unui clic sistolic de ejecţie. În stadiile avansate, apar insuficienţa valvulară
pulmonară şi tricuspidiană, precum şi semnele de insuficienţă ventriculară dreaptă
şi de cord pulmonar acut.
B. Investigaţii de laborator: În cele mai multe cazuri de hipertensiune
pulmonară apare policitemia, asociată hipoxemiei cronice. Modificările ECG includ
devierea la dreapta a axei cordului, hipertrofie ventriculară dreaptă, dilataţia
ventriculului sau a atriului drept.
C. Explorări imagistice şi alte investigaţii speciale: Modificările
radiologice depind de cauza hipertensiunii pulmonare. În cazul unei boli cronice,
se observă dilatarea arterelor pulmonare dreaptă şi stângă, a ramurilor lobare şi a
conului arterei pulmonare; în formele avansate, se remarcă mărirea de volum a
atriului şi a ventriculului drept. Aspectul caracteristic hipertensiunii pulmonare din
formele severe de emfizem pulmonar este de „amputare" a arterelor pulmonare
mari.
Ecocardiografia este utilă pentru evaluarea pacienţilor la care există
suspiciunea de stenoză mitrală, mixom atrial stâng sau de valvulopatii pulmonare.
De asemenea, poate evidenţia o hipertrofie ventriculară dreaptă, precum şi
mişcarea paradoxală a septului interventricular. Ecografia Doppler este o metodă
neinvazivă eficientă ce permite estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară.
Determinarea parametrilor hemodinamici se poate realiza cu precizie şi prin

138
cateterism cardiac, care este util în mod special pentru diagnosticul diferenţial cu
hipertensiunea pulmonară postcapilară, şunturile intracardiace sau cu afecţiunile
tromboembolice.
Investigaţiile funcţionale pulmonare de rutină nu prezintă modificări
specifice diagnosticului de hipertensiune pulmonară. Reducerea patului vascular
pulmonar poate duce la diminuarea capacităţii de difuziune.
În funcţie de cauza suspectată, se poate recurge la scintigrafia de
ventilaţie/perfuzie, angiografia pulmonară sau biopsia pulmonară deschisă.
Scintigrafia de ventilaţie/perfuzie este foarte utilă pentru identificarea pacienţilor cu
hipertensiune pulmonară secundară emboliilor pulmonare recidivante, care
deseori sunt dificil de diagnosticat clinic. Biopsia transbronşică se asociază cu un
risc hemoragie crescut.
Tratament
Tratamentul hipertensiunii pulmonare primare este discutat în capitolul 10.
Tratamentul hipertensiunii pulmonare secundare constă în principal în tratarea
bolii de bază (BPOC, apneea nocturnă, sindromul obezitate-hipoventilaţie şi
stenoza mitrală). Pentru întreruperea lanţului patogenic care permite
autoîntreţinerea şi perpetuarea hipertensiunii pulmonare, este esenţială
recunoaşterea precoce a acesteia, în momentul în care pacienţii au deja semne şi
simptome de hipertensiune pulmonară, boala este de obicei avansată. Dacă se
descoperă hipoxemie sau acidoză, se impune instituirea imediată a măsurilor
corespunzătoare de tratament.
Recent s-a descoperit că administrarea de oxid nitric inhalator asigură
scăderea presiunii în artera pulmonară la pacienţi în stare gravă şi care asociază
hipertensiune pulmonară, astm bronşic şi sindrom de detresă respiratorie acută.
Efectul benefic este însă temporar. La pacienţii cu BPOC, s-a dovedit că
administrarea suplimentară de oxigen (cel puţin 15 ore pe zi), ameliorează
hipoxemia.
Deoarece în hipertensiunea pulmonară idiopatică numeroşi emboli
pulmonari de dimensiuni foarte mici contribuie la apariţia tabloului clinic şi sunt
dificil de recunoscut clinic, unii clinicieni recurg la administrarea permanentă de
anticoagulante. Hipertensiunea pulmonară postcapilară răspunde de obicei la
tratamentul bolii cardiace de fond.

139
În hipertensiunea pulmonară primară şi în unele cazuri de hipertensiune
pulmonară secundară, a fost încercat tratamentul cu vasodilatatoare, folosind
diferiţi agenţi farmaceutici din această clasă (blocanţi de calciu, hidralazină,
izoproterenol, diazoxid, nitroglicerină), însă rezultatele au fost sub aşteptări. Au
apărut complicaţii ale tratamentului vasodilatator, inclusiv hipotensiune arterială
sistemică, hipoxemie şi chiar decese. Administrarea cronică de prostaciclină (PGI2;
epoprostenol), un vasodilatator pulmonar puternic, a dus în unele cazuri la o
ameliorare hemodinamică şi a simptomato0Ţlogiei. În prezent, tratamentul cu
epoprostenol în perfuzie intravenoasă poate fi continuat cu ajutorul unor pompe
portabile.
Trebuie făcută diferenţa dintre hipertensiunea pulmonară primară cu
vasoconstricţie pulmonară, care este potenţial reversibilă şi obstrucţia fixă a
patului vascular pulmonar. Pacienţii cu şansele cele mai mari de a răspunde la
tratamentul vasodilatator cronic sunt cei care răspund favorabil la proba cu
vasodilatatoare în timpul cateterismului cardiac drept. Este evident că
tratamentul vasodilatator pe termen lung se va institui doar dacă se observă o
ameliorare hemodinamică certă. Unii experţi recomandă evaluarea parametrilor
hemodinamici bazali prin cateterism cardiac şi repetarea determinărilor după un
tratament oral cu un vasodilatator (de exemplu, un blocant de calciu). Tratamentul
vasodilatator de rutină nu este recomandabil.
Bolnavii cu policitemie marcată (hematocrit > 60%) trebuie supuşi unor
flebotomii repetate, în scopul reducerii vâscozităţii sanguine. Tratamentul
hipertensiunii pulmonare complicate cu cord pulmonar vizează boala pulmonară
subiacentă şi necesită asocierea de diuretice, restricţie sodată şi, acolo unde este
cazul, oxigenoterapie. Folosirea digitalicelor în tratamentul cordului pulmonar
rămâne controversată. Unii pacienţi cu hipertensiune pulmonară secundară
trombozei cronice a unor artere pulmonare mari pot beneficia de
trombendarterectomie pulmonară.
La pacienţii în stadii terminale ale hipertensiunii pulmonare primare se
poate încerca transplantul pulmonar, uni sau bilateral. Supravieţuirea la 2 ani este
de 49%. La cei care supravieţuiesc intervenţiei chirurgicale, bronşiolita obliterantă
este frecventă.
Prognostic

140
Prognosticul hipertensiunii pulmonare secundare depinde de evoluţia bolii
subiacente. Pacienţii cu hipertensiune pulmonară datorată unei obstrucţii fixe a
patului vascular pulmonar răspund în general prost la tratament. Apariţia cordului
pulmonar se asociază cu un prognostic sumbru. Prognosticul este favorabil când
hipertensiunea pulmonară este depistată devreme, iar factorii care au contribuit la
apariţia ei sunt reversibili.

AFECŢIUNILE PULMONARE PROFESIONALE ŞI


DATORATE FACTORILOR DE MEDIU

Afecţiunile datorate inhalării unor substanţe toxice

Inhalarea unor produşi de combustie se poate solda cu complicaţii


respiratorii serioase. Aproximativ o treime din persoanele tratate pentru arsuri au
leziuni pulmonare datorită fumului inhalat. Morbiditatea şi mortalitatea datorate
fumului inhalat depăşesc pe cele atribuite arsurilor propriu-zise. Mortalitatea celor
cu arsuri grave şi care au inhalat noxe toxice depăşeşte 50%.
În cazul în care se suspectează inhalarea unor substanţe toxice, trei
consecinţe posibile trebuie avute în vedere: alterarea oxigenării tisulare, leziuni
termice ale căilor aeriene superioare şi leziuni chimice pulmonare. Alterarea
oxigenării tisulare este consecinţa inhalării de monoxid de carbon sau cianaţi şi
pune în pericol viaţa bolnavului, necesitând măsuri de urgenţă, care sunt discutate
în capitolul 39. Medicul trebuie să ştie că intoxicaţia cu monoxid de carbon se
caracterizează printr-o presiune parţială normală a oxigenului în sângele arterial
(PaO2), asociată cu o valoare scăzută (măsurată, nu determinată oximetric) a
saturaţiei oxihemoglobinei (SaO2). Administrarea imediată de oxigen 100% este
esenţială şi trebuie continuată până când nivelul de carboxihemoglobină scade
sub 10%, concomitent cu ameliorarea acidozei metabolice.
Leziunile termice ale mucoasei căilor aeriene superioare se datorează
inhalării gazelor fierbinţi. Complicaţiile devin evidente după 18-24 de ore, sub
forma unor dificultăţi în evacuarea secreţiilor bucale şi obstrucţia căilor aeriene,
care se traduc prin apariţia unui stridor inspirator. În formele severe apare

141
insuficienţa respiratorie, cu hipoxemie şi hipercapnie. Tratamentul precoce (vezi şi
Capitolul 38) presupune oxigenoterapie prin folosirea unor măşti faciale cu
umiditate crescută, aspirarea şi evacuarea cu blândeţe a secreţiilor bucale,
ridicarea capului la 30° (pentru a facilita evacuarea secreţiilor) şi administrarea
locală de epinefrină (pentru a reduce edemul mucoasei orofaringiene). Amestecul
gazos de heliu şi oxigen (Heliox) reduce efortul respirator. Este esenţială
monitorizarea atentă a pacientului, prin determinarea gazelor sanguine şi ulterior
prin oximetrie. Examinarea căilor aeriene superioare prin fibroscopie este
superioară ca eficienţă examenului fizic de rutină. Deseori, la bolnavii cu arsuri
profunde ale feţei, edem orofaringian sau laringeal sau insuficienţă respiratorie,
pentru menţinerea integrităţii căilor aeriene, este necesară intubaţia endotraheală.
Datorită riscului crescut de pneumonie şi moarte prin septicemii, traheotomia
trebuie evitată pe cât posibil.
Leziunile chimice pulmonare apar prin inhalarea unor gaze toxice şi
produşi de ardere, inclusiv aldehide şi compuşi organici. Sediul leziunilor depinde
de solubilitatea gazelor inhalate, de durata expunerii şi de mărimea particulelor
inhalate care transportă substanţele toxice în porţiunea distală a plămânului.
Imediat după expunere se remarcă bronhoree şi bronhospasm, asociate cu
dispnee, tahipnee şi tahicardie, cu sau fără cianoză. În acest stadiu, examenul fizic
evidenţiază wheezing difuz şi raluri. La 1-2 zile după expunere se poate dezvolta
edemul bronşiolar, în asociere cu edemul pulmonar consecutiv hiperpermeabilităţii
capilare (SDRA). În 2-3 zile, mucoasa bronşiolară poate căpăta o consistenţă
crescută, ducând la obstrucţia căilor aeriene, atelectazie şi agravarea hipoxemiei.
La 5-7 zile de la expunere are loc colonizarea bacteriană şi apariţia unor
pneumonii.
În cazul inhalării de substanţe toxice, tratamentul constă în suplimentarea
cu oxigen, administrarea de bronhodilatatoare, intubarea şi aspirarea secreţiilor
mucopurulente şi a resturilor de la nivelul mucoasei căilor respiratorii, fizioterapie
toracică (pentru evacuarea secreţiilor) şi umidifierea adecvată a aerului inspirat.
Pentru tratamentul edemului bronşiolar, se recomandă ventilaţia cu presiune
pozitivă (PEEP - positive end-expirntory pressure). Hidratarea corespunzătoare şi
monitorizarea atentă prin efectuarea zilnică de frotiuri din spută colorate Gram (în
scopul evitării infecţiilor bacteriene secundare), întregesc protocolul terapeutic.

142
În cazul leziunilor chimice pulmonare datorate inhalării de substanţe toxice,
administrarea de rutină a corticoizilor s-a dovedit a fi ineficientă şi uneori chiar
dăunătoare. Nu se recomandă antibioterapie de rutină sau în scop profilactic.
Pacienţii care supravieţuiesc trebuie urmăriţi, deoarece există riscul de a
dezvolta mai târziu bronşiolite obliterante.

Sindroamele pulmonare de aspiraţie

Numeroase boli care asociază tulburări de deglutiţie, în special afecţiuni


cu alterarea conştienţei şi disfuncţii esofagiene, duc la aspiraţia de materiale
străine (cum sunt lichidele cu pH > 2,5) în arborele traheobronşic.
Aspiraţia unor materiale inerte
Aspiraţia unor materiale inerte poate duce la asfixie în cazul în care
acestea sunt în cantitate mare şi tusea este ineficientă. În această situaţie, se
impune aspirarea traheobronşică de urgenţă, care de cele mai multe ori nu lasă
sechele importante.
Aspirarea unor materiale toxice
De obicei, aspirarea unor substanţe toxice în plămâni are ca rezultat
apariţia unor pneumonii manifeste clinic. Pneumonitele produse de hidrocarburi
sunt cauzate de ingestia unor produse petroliere (gazolină, kerosen, petrosin etc.).
Leziunile pulmonare apar în special datorită aspiraţiei secundare văsăturilor.
Tratamentul este de susţinere. La nevoie, pentru protejarea plămânilor în cazul
aspiraţiilor repetate, se impune intubarea endotraheală folosind tuburi cu manşete
protectoare. Pneumonia lipidică este un sindrom cronic datorat aspiraţiei repetate
de substanţe uleioase (de exemplu, ulei mineral, ulei de peşte şi picături nazale
uleioase); apare deseori la bătrânii cu tulburări de deglutiţie. Se caracterizează
prin opacităţi în zonele pulmonare dependente şi prezenţa în spută a macrofagelor
încărcate cu lipide.
„Cafe Coronary"
Obstrucţia acută a căilor aeriene superioare provocată de alimente apare
la persoane cu tulburări de deglutiţie, vârstă înaintată, afecţiuni stomatologice care
afectează masticaţia şi la consumatorii de alcool şi sedative. Manevra Heimlich se
dovedeşte salvatoare în numeroase cazuri.

143
Retenţia corpilor străini aspiraţi
Retenţia corpilor străini aspiraţi în arborele traheobronşic poate produce
atât manifestări acute cât şi cronice, cum sunt pneumoniile recurente,
bronşiectaziile, abcesele pulmonare, atelectazia şi hiperinflaţia postobstructivă.
Riscul aspiraţiei corpilor străini este mai mare la copii decât la adulţi. Uneori,
aspiraţia unui corp străin de către un adult poate fi greşit interpretată drept astm
bronşic, BPOC sau cancer pulmonar.
Radiografia toracică sugerează de obicei sediul corpului străin. În unele
cazuri este utilă realizarea unui clişeu expirator care permite identificarea unei
hiperinflaţii regionale printr-un efect de supapă. Bronhoscopia este de neînlocuit,
atât pentru stabilirea diagnosticului cât şi terapeutic, pentru încercarea de a
înlătura corpul străin.
Aspiraţia cronică a conţinutului gastric
Aspiraţia cronică a conţinutului gastric poate apărea în cadrul unor
afecţiuni esofagiene primare, cum ar fi achalazia, stenozele esofagiene,
sclerodermia, carcinomul esofagian, esofagitele şi boala de reflux gastroesofagian.
În ultimul caz, scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior permite refluxul
conţinutului gastric în esofag şi predispune la aspiraţie pulmonară cronică, în
special noaptea. Fumatul, consumul de alcool şi administrarea de teofilină sunt
factori care relaxează sfincterul esofagian inferior. Refluxul gastroesofagian şi
aspiraţia cronică conduc la apariţia unor afecţiuni pulmonare cum sunt astmul
bronşic, fibroza pulmonară idiopatică şi bronşiectaziile. Chiar şi în absenţa
aspiraţiei, prezenţa de acid în esofag poate declanşa bronhospasmul, prin
mecanisme reflexe.
Diagnosticul aspiraţiei cronice este dificil. Monitorizarea ambulatorie a pH-
ului esofagian timp de 24 de ore depistează aspiraţia gastrică. Pentru diagnosticul
diferenţial, uneori sunt necesare endoscopia şi examenul baritat. Tratamentul
constă în adoptarea unei poziţii în pat cu capul ridicat, întreruperea fumatului,
scăderea în greutate şi în administrarea de antiacide sau de inhibitori ai
receptorilor H2 (cimetidină, 300-400 mg) înainte de culcare. La unii pacienţi cu
reflux gastroesofagian se poate încerca administrarea de metoclopramid (10-15
mg oral, de 4 ori pe zi sau 20 mg, seara la culcare), cisaprid (10 mg oral, înainte
de mese şi seara Ia culcare) sau betanecol (10-25 mg, seara la culcare), deoarece

144
cresc tonusul sfincterului esofagian inferior.
Aspiraţia acută a conţinutului gastric (Sindromul Mendelson)
Aspiraţia acută a conţinutului gastric este deseori dramatică. Răspunsul
pulmonar depinde de caracteristicile şi de cantitatea de suc gastric aspirat. Cu cât
acesta este mai acid, cu atât pneumonita chimică este mai severă. Aspirarea
acidului gastric pur (pH < 2,5) produce descuamarea extensivă a epiteliului bronşic,
bronşiolita, hemoragii şi edem pulmonar. Aspirarea acută a sucului gastric este
una din cele mai frecvente cauze ale sindromului de detresă respiratorie la adulţi.
Tabloul clinic este cel al detresei respiratorii, cu debut brusc, cu tuse, wheezing,
febră şi tahipnee. Se ascultă raluri în bazele câmpurilor pulmonare. Imediat după
aspiraţie se poate decela hipoxemia. La câteva ore de la aspiraţie pot apărea
modificări radiologice sub forma unor infiltrate alveolare în zonele pulmonare
dependente. Dacă pe lângă sucul gastric au fost aspirate şi resturi alimentare,
examenul radiologic poate evidenţia obstrucţia bronşică realizată de către acestea.
Frecvent apar febră şi leucocitoză, chiar şi în absenţa suprainfecţiei.
Tratamentul aspiraţiei acute a conţinutului gastric constă în suplimentarea
cu oxigen, menţinerea permeabilităţii căilor aeriene şi tratamentul specific al
insuficienţei respiratorii acute. Nu există dovezi în favoarea corticoterapiei sau
antibioterapiei profilactice după aspiraţia gastrică. Infecţiile pulmonare secundare,
care apar de obicei la 1/4 din pacienţi, survin de regulă la 2-3 zile de la aspiraţie.
Tratamentul acestor complicaţii depinde de germenii prezenţi la nivelul arborelui
traheobronşic (Tabelul 9.11). Hipotensiunea secundară leziunilor membranei
alveolocapilare şi hipovolemiei presupune administrarea intravenoasă judicioasă
de lichide.

Afecţiunile pulmonare profesionale

Numeroase afecţiuni pulmonare, acute sau cronice, se datorează inhalării


unor substanţe toxice (agenţi chimici) la locul de muncă şi se clasifică astfel: (1)
pneumoconioze, (2) pneumonite prin hipersensibilizare, (3) tulburări obstructive
ale căilor aeriene, (4) leziuni pulmonare toxice, (5) cancere pulmonare, (6)
afecţiuni pleurale şi (7) diverse.
Pneumoconiozele

145
Pneumoconiozele sunt pneumopatii fibroase (sclerogene) cronice cauzate
de inhalarea în plămâni de praf de cărbune şi alte substanţe inerte, prafuri
anorganice sau silicaţi (Tabelul 9.24). Pneumoconiozele datorate inhalării de
materiale inerte sunt de obicei asimptomatice şi se caracterizează prin apariţia
unor infiltrate nodulare vizibile pe radiografia toracică. Pneumoconiozele manifeste
clinic includ pneumoconioza minerului, silicoza şi azbestoza.
A. Pneumoconioza minerului: În pneumoconioza minerului, inhalarea
pulberilor de cărbune este urmată de fagocitarea acestora de către macrofagele
alveolare, cu formarea unor macule (pete) de cărbune, cu diametrul în general
între 2-5 mm. Acestea apar pe radiografia toracică sub forma unor opacităţi mici
diseminate, predominant în câmpurile pulmonare superioare. Forma simplă este
de obicei asimptomatică, iar modificările funcţionale pulmonare sunt
nesemnificative. Fumatul nu creşte prevalenţa pneumoconiozei minerului, dar are
un efect negativ suplimentar asupra ventilaţiei. În formele complicate („fibroza
masivă progresivă") apar conglomerate şi retracţii în câmpurile pulmonare
superioare, cu aspect radiologic de silicoză complicată. În acest stadiu, afecţiunea
este asemănătoare din punct de vedere clinic cu silicoza complicată. Sindromul
Caplan este o manifestare rară, caracterizată prin prezenţa unor noduli reumatoizi
necrozaţi (de 1-5 cm în diametru) la periferia câmpurilor pulmonare la minerii cu
artrită reumatoidă.
B. Silicoza: În silicoză, inhalarea excesivă sau prelungită a unor particule
de dimensiuni respirabile (0,3-5 µm) de siliciu liber (oxid de siliciu) are ca rezultat
formarea unor opacităţi rotunde mici în întreg plămânul (noduli silicotici).
Calcificarea nodulilor limfatici hilari sau periferici (calcificare „în coajă de ou")
este rară, dar are o specificitate mare pentru silicoză. Silicoza simplă este de
obicei asimptomatică şi nu modifică probele funcţionale respiratorii de rutină; în
formele complicate apar opacităţi mari, conglomerate în câmpurile pulmonare
superioare, asociate cu dispnee şi disfuncţie pulmonară obstructivă şi restrictivă.
La pacienţii cu silicoză se observă creşterea incidenţei tuberculozei. Din
acest motiv se impune efectuarea unui test cutanat la tuberculină şi o radiografie
toracică tuturor bolnavilor de silicoză. În cazul în care se suspectează o
tuberculoză veche, vindecată, se recomandă instituirea tratamentului
medicamentos asociat pentru tuberculoză (şi nu tratamentul profilactic cu un

146
singur agent).
C. Azbestoza: Azbestoza se manifestă sub forma unei fibroze pulmonare
nodulare interstiţiale, care apare la muncitorii care vin în contact cu azbestul şi la
mineri. Se caracterizează prin dispnee, raluri inspiratorii şi, în unele cazuri, degete
hipocratice şi cianoză. Modificările radiologice includ fibroză interstiţială,
îngroşarea pleurei şi calcificări în plăci la nivelul pleurei diafragmatice şi parietale.
Leziunile sunt mai frecvente în câmpurile pulmonare inferioare. CT de înaltă
rezoluţie este metoda imagistică de elecţie pentru diagnosticul azbestozei, datorită
capacităţii sale de a identifica fibroza parenchimatoasă şi plăcile pleurale
coexistente. La lucrătorii cu azbest, fumatul creşte prevalenţa modificărilor
radiologice pleurale şi parenchimatoase. Totodată, creşte semnificativ incidenţa
carcinomului pulmonar. Poate influenţa eliminarea fibrelor scurte de azbest din
plămâni. Testele funcţionale pulmonare evidenţiază asocierea disfucţiei de tip
restrictiv cu scăderea capacităţii de difuziune.
Pneumoniile prin hipersensibilizare
Pneumonita prin hipersensibilizare (alveolita alergică extrinsecă) este o
afecţiune pulmonară alergică nonastmatică nonatopică. Se manifestă în special ca
o boală profesională (Tabelul 9.25), în care expunerea la substanţele organice
inhalate are ca rezultat o afecţiune pulmonară acută şi uneori cronică. În ser se pot
identifica anticorpi îndreptaţi împotriva agentului inhalat. Forma acută se
caracterizează prin debut brusc (la 4-8 ore de la expunerea la agentul declanşator),
cu alterarea stării generale, frisoane, febră, tuse, dispnee şi greaţă. Manifestările
apar după ce persoana a părăsit locul de muncă sau chiar noaptea, mimând astfel
o dispnee paroxistică nocturnă.
La examenul fizic se evidenţiază raluri bazale bilaterale, tahipnee,
tahicardie şi uneori cianoză. Examenul radiologic arată mici opacităţi nodulare.
Testele funcţionale pulmonare relevă o disfuncţie de tip restrictiv şi scăderea
capacităţii de difuziune. Investigaţiile de laborator indică leucocitoză cu devierea la
stânga a formulei leucocitare, hipoxemie şi prezenţa de anticorpi împotriva
agentului etiologic, în prezent sunt disponibile teste pentru determinarea
anticorpilor împotriva unor antigene fungice frecvent întâlnite în pneumonitele prin
hipersensibilizare.
Forma acută se caracterizează prin prezenţa de infiltrate interstiţiale cu

147
limfocite şi plasmocite şi formarea de granuloame necazeoase în interstiţiu şi
spaţiul aerian. Pneumonia prin hipersensibilizare poate evolua şi sub forma unui
sindrom subacut (15% din cazuri), care debutează insidios cu tuse cronică şi
dispnee progresivă, anorexie şi scădere în greutate. După expunerea repetată la
antigenul declanşator, boala evoluează uneori spre insuficienţă respiratorie
cronică, cu modificări radiologice de fibroză pulmonară. Pentru diagnostic, uneori
este necesară biopsia pulmonară prin toracotomie sau toracoscopie. Fibroza
pulmonară difuză este markerul fazelor subacute şi cronice.
Tratamentul pneumoniei prin hipersensibilizare constă în identificarea
agentului declanşator, evitarea expunerii ulterioare la acesta şi, în formele severe,
administrarea orală de corticosteroizi (prednison, 0,5 mg/kg/zi în doză unică,
dimineaţa, cu scăderea progresivă a dozei după 4-6 săptămâni). În unele cazuri,
schimbarea profesiei este inevitabilă.

Tabelul 9.24. Principalele tipuri de pneumoconioze


Afecţiunea Agentul etiologic Profesia

Pulberi de metale Minerit, sudură, lucrători în


Fier metalic sau oxid de fier
Sideroza topitorii

Stanoza Cositor, oxid de staniu Minerit, sudură

Sticlărie, industria de
Baritoza Săruri de bariu
insecticide
Pulberi de cărbune
Pneumoconioza Pulberi de cărbune Minerit
minerului
Lucrători în cariere de piatră,
Pulberi anorganice şlefuitori, constructori de
Siliciu (dioxid de siliciu)
Silicoza tunele, lucrători în porţelan
sau lut ars.

Pulberi cu silicaţi Minerit, izolatori, constructori,


Azbest
Azbestoza constructori de nave

Minerit, izolatori, constructori,


Talcoza Silicat de magneziu
constructori de nave

148
Lucrători în minele de argilă
Pneumoconioza la Nisip, mică, silicat de
pentru porţelanuri; industria
caolin aluminiu
ceramicii şi cimentului

Fabricarea de corundum (oxid


Boala Shaver Pulberi de aluminiu
de aluminiu)

Afecţiuni obstructive ale căilor aeriene


Afecţiunile pulmonare profesionale care se manifestă ca tulburări
obstructive la nivelul căilor aeriene includ astmul ocupaţional, bronşita industrială
şi bissinoza.
A. Astmul ocupaţional: Se estimează că aproximativ 2-5% din cazurile
de astm sunt legate de factori profesionali. Există numeroşi agenţi care pot
declanşa atacul de astm la locul de muncă, printre care firele de praf, rumeguşul,
tutunul, polenul, diverse enzime, guma arabică, coloranţii sintetici, izocianaţii (în
special toluenul diizocianat), unele substanţe anorganice (săruri de nichel, platină
şi crom), anhidrida trimetilică, anhidrida ftalică, formaldehida şi diferiţi agenţi
farmaceutici. Diagnosticul astmului ocupaţional depinde de gradul înalt de
suspiciune, testele spirometrice înainte şi după expunerea la antigenul declanşator
şi de determinarea VEMS la locul de muncă. În unele cazuri, poate fi util testul de
provocare bronşică. Tratamentul constă în evitarea expunerii ulterioare la agentul
declanşator şi administrarea de bronhodilatatoare, însă simptomele pot persista
chiar şi ani de zile după încetarea expunerii la locul de muncă.
B. Bronşita industrială: Bronşita industrială este o bronşită cronică ce
apare la lucrătorii din minele de cărbune şi la cei expuşi la praful de bumbac, in
sau cânepă. În general nu se cronicizează.
C. Bissinoza: Bissinoza este o afecţiune asemănătoare cu astmul care
apare la lucrătorii din industria textilă, prin inhalarea pulberilor de bumbac.
Patogeneza acestei afecţiuni nu este clară. Boala se manifestă prin senzaţie de
greutate toracică, tuse şi dispnee care se exacerbează în mod caracteristic lunea
sau în prima zi de revenire la locul de muncă, manifestările ameliorându-se ulterior
pe durata întregii săptămâni. Expunerea repetată duce la bronşită cronică.
Leziuni pulmonare toxice
Leziunile pulmonare toxice datorate inhalării unor gaze iritante au fost

149
discutate în secţiunea despre inhalarea de gaze toxice. Boala încărcătorilor de
silozuri este un edem pulmonar acut necardiogen cauzat de inhalarea dioxidului
de azot din silozurile recent încărcate. Bronşiolita obliterantă apare frecvent ca o
complicaţie tardivă, care poate fi probabil prevenită printr-un tratament precoce cu
corticosteroizi. Expunerea excesivă la gazele din silozuri poate cauza moarte
subită.

Cancerul pulmonar
S-au identificat numeroşi carcinogeni industriali pulmonari, printre care
amintim azbestul, radonul, arsenicul, fierul, cromul, nichelul, fumurile conţinând
gudroane de cărbuni, uleiurile petroliere, uleiurile cu izopropil şi cerneala
tipografică. În apariţia cancerului bronşic, fumatul acţionează ca un agent
carcinogen alături de azbest şi radon. Azbestul singur poate induce mezoteliom
pleural. Aproape toate tipurile histologice de cancer pulmonar au fost asociate cu
aceşti carcinogeni. Clormetileterul produce în mod specific carcinom pulmonar cu
celule mici.
Afecţiunile pleurale
Afecţiunile pleurale ocupaţionale pot fi consecinţa expunerii la azbest (vezi
mai sus) sau talc. Inhalarea de talc duce la apariţia unor plăci pleurale
asemănătoare cu cele produse de azbest. Revărsatele pleurale benigne datorate
azbestului apar la unii muncitori care lucrează cu azbest şi pot duce la dispariţia
unghiului ascuţit costofrenic pe radiografia toracică.
Alte boli pulmonare ocupaţionale
Agenţii toxici profesionali sunt responsabili şi pentru alte boli pulmonare.
Acestea includ berilioza, o afecţiune pulmonară acută sau cronică datorată
expunerii la beriliu. Beriliul este absorbit prin plămâni sau piele şi apoi distribuit în
întregul organism. Berilioza acută se manifestă ca o traheobronşită toxică,
ulcerativă sau ca o pneumonită chimică, după expunerea intensă şi severă la
beriliu. Forma cronică este mai frecventă şi se manifestă ca o boală sistemică
asemănătoare sarcoidozei. Berilioza pulmonară cronică pare a fi o alveolită
mediată de proliferarea la nivel pulmonar a limfocitelor T-helper specifice.
Expunerea la beriliu apare la cei care lucrează cu produse ce conţin acest element.
Lucrătorii din minele de beriliu nu sunt expuşi. În prezent, beriliul nu mai este

150
folosit în producerea de lămpi fluorescente, care a fost o sursă de expunere până
în 1950.

Afecţiunile pulmonare induse de medicamente

Tabelul 9.26 prezintă principalele tipuri de reacţii pulmonare la diferitele


medicamente care sunt implicate în apariţia patologiei respiratorii de etiologie
medicamentoasă. Leziunile pulmonare induse de medicamente sunt consecinţa
unor reacţii alergice, reacţii idiosincrazice, supradozări sau efecte adverse nedorite.
În cele mai multe cazuri, mecanismul afectării pulmonare este necunoscut.
Diagnosticul de certitudine al bolilor pulmonare de etiologie
medicamentoasă este deseori dificil, deoarece rezultatele examenelor uzuale de
laborator nu sunt utile, iar modificările radiologice sunt nespecifice. Pentru
stabilirea diagnosticului de afecţiune pulmonară indusă de medicamente, este
esenţial să te gândeşti la această posibilitate Ia un bolnav cu tratament
medicamentos în antecedente.

Tabelul 9.25. Diverse cauze ale pneumonitelor prin hipersensibilizare.


Afecţiunea Antigenul Sursa
Micropolyspora faeni,
Plămânul de fermier Thermonactinomices Fânul
vulgaris
Instalaţii de aer
condiţionat, de
„Plămânul umed" Actinomicete termofile
încălzire şi umidificatoare
contaminate
Boala crescătorilor de Ser şi excremente de
Proteine aviare
păsări păsări
Thermoactinomyces Praf de fibră de trestie de
Bagassoza
sacchari şi T. vulgaris zahăr (bagassă)

Graphium, Aureobasidium
Sequoioza Rumeguş de lemn roşu
şi alţi fungi

Cryptostroma Scoarţă sau trunchiuri


Boala tăietorilor de arţari
(Coniosporium) corticale putrezite de arţar
Boala culegătorilor de La fel ca la plămânul
Compost contaminat
ciuperci fermierului

151
Suberoza Penicillium frequentans Pulbere de dop de plmă

Plămânul lucrătorului în
Enzima bacilului subtilis Aditivi enzimatici
industria detergenţilor

Tabelul 9.26. Manifestările pulmonare induse de unele


medicamente
Astm bronşic Edem pulmonar
Propranolol şi alţi beta blocanţi Necardiogen
Aspirină Aspirină
AINS Clordiazepoxid
Histamină Cocaină
Metacolină Etilclorvinil
Acetilcisteină Heroină
Pentamidină în aerosoli Cardiogen
Orice medicamente administrate prin Propranolol
nebulizare Revărsat pleural
Tuse Bromocriptină
Inhibitori ai enzimei de conversie Nitrofurantoin
Beclometazonă inhalatorie Orice medicament care
Cromolin inhalator induce lupus eritematos sistemic
Infiltrate pulmonare Metisergidă
Fără eozinofilie Agenţi chimioterapici
Amitriptilină Mărirea umbrei mediastinale
Azatioprină Fenitoină
Amiodaronă Corticosteroizi
Cu eozinofilie Metotrexat
Sulfonamide Insuficienţă respiratorie
L-Triptofan Blocaj neuromuscular
Nitrofurantoin Aminoglicozide
Penicilină Succinilcolină
Metotrexat Galamină
Pulbere de cocaină Dimetiltubocurarină (metocurină)
Lupus eritematos sistemic Depresia sistemului nervos central
Hidralazină Sedative
Procainamidă Hipnotice
Izoniazidă Narcotice
Clorpromazină Alcool
Fenitoină Antidepresive triciclice
Pneumonită sau fibrozi interstiţială Oxigen
Nitrofurantoin
Bleomicin
Busulfan
Ciclofosfamidă
Metisergidă
Fenitoină

De asemenea, se urmăreşte răspunsul clinic după întreruperea

152
administrării agentului suspectat. De obicei, episoadele acute dispar la 24-48 de
ore de la întreruperea administrării medicamentului, însă în cazul formelor cronice,
remisiunea se poate instala mai lent. Testele de provocare pentru confirmarea
diagnosticului sunt riscante şi se efectuează rar.
Tratamentul constă în întreruperea imediată a administrării agentului
declanşator şi tratarea corespunzătoare a manifestărilor pulmonare.
Inhalarea de pulbere de cocaină poate sta la baza unui spectru larg de
sindroame pulmonare acute, cum ar fi: infiltrate pulmonare cu eozinofile,
pneumotorax şi pneumomediastin, bronşiolită obliterantă şi insuficientă respiratorie
acută asociată cu leziuni alveolare difuze şi hemoragie alveolară. Utilizarea
corticosteroizilor în tratamentul hemoragiei alveolare a fost asociată cu grade
variabile de succes.

Leziunile pulmonare prin iradiere

Plămânul este un organ radiosensibil ce poate fi afectat de iradierea


externă în scop terapeutic. Răspunsul pulmonar este determinat de volumul de
plămân iradiat, de doza şi frecvenţa radiaţiilor utilizate şi de factorii care
potenţează efectul radiaţiilor (de exemplu, chimioterapia asociată, radioterapia
anterioară în acelaşi loc sau întreruperea simultană a corticoterapiei). Leziunile
pulmonare simptomatice post iradiere apar la aproximativ 10% dintre pacienţii
trataţi prin radioterapie de megavoltaj pentru cancer de sân, la 5-15% din bolnavii
trataţi pentru cancer pulmonar şi 5-35% din cei trataţi pentru limfoame.
Manifestările apar în două faze: o fază acută (pneumonita de iradiere) şi o fază
cronică (fibroză de iradiere).
Pneumonita de iradiere
Pneumonita de iradiere apare de obicei insidios, între 1-6 luni (în general
la 2-3 luni) de la completarea radioterapiei şi se caracterizează prin dispnee, tuse
uscată rebelă, senzaţie de greutate sau durere toracică, slăbiciune şi febră.
Patogeneza pneumonitei acute de iradiere nu este cunoscută, însă există
speculaţii în legătură cu implicarea unei reacţii de hipersensibilitate. Modificările
histopatologice predominante sunt specifice unei pneumonii interstiţiale limfocitare.
La nivelul zonei afectate se pot auzi raluri bronhoalveolare. În formele severe se

153
remarcă detresă respiratorie şi cianoză, caracteristici ale SDRA. Examenele de
laborator decelează leucocitoză şi creşterea VSH. Testele funcţionale pulmonare
evidenţiază scăderea volumelor şi a complianţei pulmonare, hipoxemie, scăderea
capacităţii de difuziune şi reducerea volumului expirator forţat. Radiografia
toracică se corelează slab cu manifestările clinice şi arată, de obicei, infiltrate
alveolare sau nodul are şi opacităţi cu aspect de sticlă mată, limitate la zona de
iradiere.
Marginile nete ale infiltratelor sunt element de diagnostic diferenţial
cu alte afecţiuni, cum sunt pneumoniile infecţioase, diseminarea limfatică a unor
cancere şi tumorile recidivante. Tratamentul constă în administrarea de aspirină,
antitusive şi repaus la pat în cazul în care apare insuficienţa respiratorie acută, se
impun măsuri specifice. Deşi nu există dovada eficacităţii corticosteroizilor în
cazul pneumonitelor de iradiere, în general se administrează imediat prednison
(1mg/kg/zi) oral, timp de aproximativ o săptămână. Ulterior, doza este menţinută
câteva săptămâni la 20-40 mg/zi, apoi redusă progresiv. Pneumonita de iradiere
se remite, de obicei în 2 săptămâni.
Fibroza pulmonară de iradiere
Fibroza pulmonară de iradiere apare la aproape toţi pacienţii supuşi
radioterapiei pentru cancer pulmonar sau de sân. Bolnavii care fac pneumonită de
iradiere vor dezvolta fibroză pulmonară după 6-12 luni de stare generală bună.
Cele mai multe forme sunt asimptomatice, deşi uneori se poate instala o dispnee
lent progresivă. Fibroza de iradiere poate apărea indiferent de prezenţa sau
absenţa antecedentelor de pneumonită de iradiere. Cordul pulmonar şi
insuficienţa respiratorie cronică sunt rare. Modificările radiologice includ alterarea
desenului pulmonar normal, fibroză densă interstiţială şi pleurală, reducerea
dimensiunilor pulmonare, diafragm în formă de cort şi delimitarea netă a zonelor
iradiate. Nu este necesar un tratament specific, iar corticosteroizii nu au nici o
valoare.
Alte complicaţii ale radioterapiei
Radioterapia toracică directă se poate asocia şi cu revărsate pleurale,
pericardită constrictivă, fistule traheoesofagiene, candidoză esofagiană, dermatită
de iradiere şi fracturi costale. Frecvent apar mici revărsate pleurale, focare de
pneumonită de iradiere la distanţă de regiunea iradiată, pneumotorax spontan şi

154
obstrucţia completă a căilor aeriene principale.

Afecţiunile pleurale

Pleuritele
Durerea datorată inflamaţiei pleurale acute este produsă prin iritarea
pleurei parietale. Această durere este localizată, are un caracter ascuţit, este
trecătoare şi poate fi accentuată de tuse, strănut, respiraţie profundă sau de
mişcare. În cazul în care este iritată porţiunea centrală a pleurei diafragmatice,
durerea iradiază în umeri. Pleuritele pot avea numeroase cauze. Circumstanţele
apariţiei durerii pleurale sunt utile pentru orientarea diagnosticului; de exemplu, la
persoanele tinere, fără alte afecţiuni, pleurita este de obicei datorată unor infecţii
virale sau pneumonii. Prezenţa unui revărsat pleural, a pahipleuritei sau prezenţa
aerului în cavitatea pleurală, necesită investigaţii suplimentare şi măsuri
terapeutice specifice. Trebuie amintit că şi o simplă fractură costală poate sta la
baza unei pleurezii severe.
Tratamentul pleuritei se adresează în principal afecţiunii subiacente.
Administrarea de analgezice sau antiinflamatoare (de exemplu, indometacin, 25
mg per os de 2-3 ori pe zi) este deseori utilă în calmarea durerii. Codeina (30-60
mg per os la 8 ore) poate calma tusea asociată cu durere de tip pleuretic în cazul
în care pleurita nu este complicată cu retenţia secreţiilor la nivelul căilor aeriene.
Uneori se poate recurge la infiltrarea nervilor intercostali.
Pleureziile
Caracteristici esenţiale
 Frecvent asimptomatice; dacă debutează cu pleurită, pot fi însoţite de o durere
toracică specifică; în cazul unor revărsate importante apare dispnee.
 Vibraţiile vocale diminuate la palpare; matitate la percuţie; la auscultaţie,
zgomotele respiratorii par îndepărtate; în cazul unor revărsate mari apare
egofonie.
 Evidenţierea radiologică a revărsatului pleural.
 Identificarea caracterelor revărsatului pleural prin toracocenteză.
Date generale

155
La un individ normal, lichidul pleural se formează în principal la nivelul
pleurei parietale, cu o viteză de 0,1 ml/kg/h. Dinamica lichidului pleural este
determinată în principal de forţele hidrostatice şi osmotice din capilarele pleurale
parietale şi viscerale. Lichidul este absorbit în special la nivelul capilarelor pleurale
viscerale, în timp ce proteinele sunt recuperate prin limfaticele pleurale parietale.
Per ansamblu, în condiţii normale, în cavitatea pleurală se găsesc 5-15 ml de
lichid. Această cantitate nu poate fi detectată de către un examen radiologic clasic.
Revărsatul pleural (pleurezia) reprezintă acumularea anormală de lichid
în spaţiul pleural. Există cinci tipuri principale de revărsate pleurele: transudat,
exsudat, empiem, revărsat pleural hemoragic sau hemotorax şt revărsat chilos.
Împărţirea în transudate şi exsudate este utilă din punct de vedere al
diagnosticului diferenţial. Un exsudat pleural are cel puţin una din următoarele
caracteristici: (1) raportul proteinelor revărsat/ser > 0,5; (2) raportul LDH
revărsat/LDH seric > 0,6; (3) nivelul LDH din lichidul pleural mai mare de două
treimi din valoarea normală cea mai mare a LDH-ului seric. Transudatele nu au
nici una din aceste trăsături.
Cele mai multe transudate pleurale recunosc drept cauză insuficienţa
cardică congestivă, care este şi cea mai frecventă cauză de revărsat pleural.
Mecanismele (însoţite de exemple) care duc la apariţia revărsatelor pleurale includ:
creşterea presiunii hidrostatice (insuficienţă cardiacă congestivă), scăderea
presiunii oncotice (hipoalbuminemie) şi accentuarea presiunii negative
intrapleurale (atelectazie acută). Cele mai frecvente cauze ale pleureziilor
exsudative sunt pneumoniile bacteriene şi tumorile maligne. Exsudatele se
formează ca rezultat al afectării pleurale propriu-zise, asociate cu creşterea
permeabilităţii capilare (de exemplu, în pneumonie) sau cu afectarea drenajului
limfatic (ca în cazul cancerelor care împiedică drenajul limfatic). Aspectul
macroscopic al lichidului pleural este util pentru identificarea celorlalte tipuri
principale de revărsate pleurale.
Empiemul este un exsudat pleural apărut prin infectarea directă a
spaţiului pleural, care face ca lichidul să aibă un aspect purulent sau tulbure.
Hemotoraxul reprezintă prezenţa de sânge macroscopic în spaţiul pleural,
de obicei având la bază un traumatism toracic.
Revărsatul pleural hemoragic este un amestec de sânge şi lichid pleural.

156
O concentraţie de 10 000 de eritrocite/µl dă revărsatului pleural o nuanţă roşie.
La o concentraţie de aproximativ 100 000 de eritrocite/µl, revărsatul
pleural este franc hemoragic.Se vorbeşte de hemotorax atunci când hematocritul
lichidului pleural este de peste 50% din hematocritul sanguin. În absenţa unui
traumatism, revărsatul pleural cu aspect hemoragic macroscopic sugerează
cancer sau, mai rar, embolie pulmonară.
Lichidul pleural cu aspect lăptos trebuie centrifugat. Obţinerea unui
supematant limpede sugerează un empiem pleural, în timp ce aspectul tulbure
semnifică un revărsat pleural chilos sau chiliform. Revărsatul pleural chilos
apare acut în chilotarax, ca rezultat al secţionării ductului toracic. Revărsatul
pleural chiliform apare în pseudochilotorax, ca urmare a acumulării de chilomicroni
într-un spaţiu pleural îngroşat cronic. Acest fenomen poate fi observat în cazul
unui plămân încarcerat (datorită pahipleuritei difuze la nivelul foiţei viscerele), al
pleureziei tuberculoase (în special în caz de pneumotorax terapeutic în
antecedente) sau al pleureziei din cadrul poliartritei reumatoide. Revărsatul pleural
chilos poate avea un debut acut sau subacut. La examenul radiologic nu se
evidenţiază aspectul de pahipleurită.
Examenul lichidului pleural chilos se caracterizează prin concentraţii
ridicate de chilomicroni şi trigliceride, de obicei peste 100 mg/dl.

157
Tabelul 9.27. Cauzele exsudatelor şi transudatelor pleurele
Transudate Exsudate
Insuficienţă cardiacă congestivă Pneumonii (pleurezie
(aproximativ 90% din cazuri) parapneumonică)
Ciroză hepatică cu ascită Cancer
Sindrom nefrotic Embolie pulmonară
Dializă peritoneală Empiem
Mixedem Tuberculoză
Atelectazie acută Colagenoze
Pericardită constrictivă Infecţii virale
Obstrucţia venei cave superioare Infecţii fungice
Embolie pulmonară Ricketsioze
Parazitoze
Pleurezia din azbestoză
Sindromul Meig
Afecţiuni pancreatice
Uremie
Atelectazie cronică
Plămân Încarcerat
Chilotorax
Sarcoidoză
Reacţii medicamentoase
Sindromul post infarct miocardic
acut

Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Revărsatele pleurale mici sunt de obicei
asimptomatice, în timp ce revărsatele pleurale masive pot produce dispnee, în
special când există afecţiuni cardiopulmonare subiacente. Tusea uscată şi durerea
toracică de tip pleuretic sunt manifestări posibile; lichidul pleural însoţit de
durere de tip pleuretic este de obicei un exsudat. La examenul fizic,
modificările lipsesc până la cantităţi de 200-300 ml de lichid. Pleureziile importante
se caracterizează prin diminuarea vibraţiilor vocale (la palpare), matitate la
percuţie şi diminuarea murmurului vezicular în dreptul revărsatului pleural. În cazul
unor revărsate pleurele masive care comprimă plămânul, se pot adăuga suflu
pleuretic sau tubar (când parenchimul este comprimat la hil) şi egofonie imediat
deasupra revărsatului. Prezenţa frecăturii pleurale sugerează o pleurită.
Revărsatul pleural masiv cu presiune intrapleurală crescută poate duce la
deplasarea controlaterală a traheei şi la lărgirea spaţiilor intercostale.
B. Investigaţii de laborator: Ori de câte ori se descoperă un revărsat

158
pleural a cărui cauză nu este evidentă, se impune efectuarea toracocentezei
pentru clarificarea diagnosticului. Pentru depistarea lichidului pleural se preferă
examenele imagistice cu pacientul în decubit. Ecografia este utilă pentru stabilirea
locului toracocentezei în cazul unor revărsate pleurale mici sau închistate.
Când capilarele pleurale sunt integre, iar presiunile hidrostatice şi coloid
osmotice se modifică, apar transudate, în care lipsesc concentraţii crescute ale
proteinelor şi LDH-ului specifice exudatelor. Transudatele au alte trăsături
caracteristice: leucocite < 1000/µl, predominant mononucleare, nivelul glucozei
egal cu cel din ser şi pH normal. Transudatul sugerează absenţa unei afectări
pleurale localizate; în peste 90% din cazuri se datorează insuficienţei cardiace
congestive. În cazul exudatelor, modificările paraclinice sunt mai complexe şi sunt
prezentate concis în Tabelul 9.28.
Când se suspectează un exudat, se impune efectuarea toracocentezei.
Prezenţa unor celule maligne sau identificarea unor germeni pe frotiu sau în
culturile din lichidul pleural pun practic diagnosticul de certitudine al afecţiunii care
a produs exsudatul pleural; identificarea altor cauze depinde de rezultatele
examenului macroscopic şi biopsiei.
Investigaţiile de laborator pentru lichidul pleural ar trebui să cuprindă
determinarea numărului şi formulei leucocitare, nivelul proteinelor, glucozei şi al
LDH-ului, precum şi pH-uL. Valoarea pH-ul lichidului pleural este util pentru
tranşarea diagnosticului diferenţial. Un pH sub 7.30 este întâlnit în cancere,
revărsatele pleurale parapneumonice complicate, revărsatele pleurale apărute în
cadrul lupusului sau poliartritei reumatoide, tuberculozei sau rupturii esofagiene.
Un procent ridicat de limfocite sugerează tuberculoză (în absenţa celulelor
mezoteliale) sau o tumoră malignă. Valori scăzute ale glucozei în lichidul pleural
orientează spre etiologia neoplazică, empiem, tuberculoză, ruptură esofagiană sau
o colagenoză (poliartrită reumatoidă sau lupică). Valori crescute ale amilazei în
lichidul pleural sugerează unul din următoarele diagnostice: pancreatită,
pseudochist pancreatic, cancer pancreatic sau ruptură de esofag.
În situaţia unui revărsat pleural a cărui cauză rămâne obscură după
investigaţiile de rutină, pentru excluderea tuberculozei sau a unui proces malign,
se recomandă biopsia pleurală închisă cu ace Cope sau Abrams. Contraindicaţiile
biopsiei sunt reprezentate de diatezele hemoragice, insuficienţa respiratorie,

159
empieme şi lipsa revărsatului. Sensibilitatea metodei este de aproximativ 55% în
cazul revărsatelor maligne (ceva mai mică faţă de examenul citologic al lichidului
pleural) şi de peste 75% în pleurezia tuberculoasă (dacă se efectuează atât
examenul microscopic cât şi culturi din fragmentul prelevat). Pentru stabilirea
diagnosticului de neoplasm pleural, în special în cazul mezoteliomului pleural, se
recomandă efectuarea biopsiei pulmonare deschise. În clinicile cu experienţă o
alternativă excelentă de diagnostic este şi toracoscopia (pleuroscopia) cu tub
flexibil sau rigid.
C. Investigaţii imagistice: Revărsatul pleural este evidenţiabil pe
radiografia toracică standard doar când atinge 250 ml. Radiografia în decubit
lateral poate identifica nivele mult mai mici de lichid pleural. CT este de asemenea
sensibilă pentru depistarea unor cantităţi reduse de lichid pleural. Lichidul pleural
liber se acumulează în spaţiul subpulmonar. Cantităţile mai mari ocupă şi şanţul
costofrenic, luând aspectul de menisc. Îngroşarea scizurilor mari şi mici este
frecventă.
Pot exista şi colecţii pleurale atipice. Revărsatul subpulmonar apare ca o
deplasare laterală a cupolei diafragmatice, cu estomparea bruscă a desenului
pulmonar la nivelul diafragmei. Lichidul pleural poate fi închistat (prin aderenţe
pleurale), formând astfel colecţii pleurale închistate de-a lungul peretelui toracic
sau în scizurile pulmonare. Prezenţa unei umbre pulmonare cu baza spre peretele
toracic şi vârful spre hil sugerează un revărsat pleural închistat. Colecţiile scizurale
rotunde sau ovalare au aspectul unor tumori („pseudotumori"). Ecografia este utilă
în identificarea unor revărsate pleurale mici sau închistate.
Revărsatele pleurale masive (cu opacifierea unui întreg hemitorace) sunt
frecvent de etiologie neoplazică, dar au fost observate şi în tuberculoză şi diverse
alte boli.
Tratament
Tratamentul trebuie adresat atât bolii subiacente care produce revărsatul
pleural cât şi revărsatului propriu-zis.
A. Revărsatul pleural de tip transudat: Revărsatul pleural de tip
transudat răspunde de obicei la tratamentul bolii de fond; toracocenteza
terapeutică este indicată doar în formele masive care produc dispnee. Pleurodezia
şi toracostomia de drenaj sunt rareori indicate. De exemplu, când apare un

160
revărsat pleural la un bolnav cu insuficienţă cardiacă congestivă, toracocenteza nu
se recomandă de rutină, nici în scop diagnostic, nici terapeutic. Astfel de revărsate
sunt cel mai probabil transudate şi se vor resorbi odată cu tratamentul afecţiunii
subiacente.
B. Revărsate pleurale neoplazice sau paraneoplazice: La un pacient cu
cancer, colecţiile pleurale pot fi neoplazice sau paraneoplazice. În cazul unor
revărsate pleurale neoplazice, suprafaţa pleurei este invadată direct de celulele
maligne (evidenţiate prin examen citologic sau biopsie pleurală). În astfel de cazuri,
tumora care produce revărsatul pleural este nerezecabilă şi se recomandă
chimioterapia şi radioterapia neoplaziei primare.
În cazul formelor care nu răspund la chimioterapie sau iradiere
mediastinală (sau nu pot fi tratate astfel) se recomandă pleurodezia chimică
(obliterarea spaţiului pleural prin realizarea de adeziuni fibroase între pleura
viscerală şi cea parietală). Pleurodezia chimică se realizează de obicei prin
instilarea de bleomicină, mitoxantronă sau talc în spaţiul pleural (vezi Capitolul 4).
Pleureziile maligne rapid recidivante necesită toracocenteze repetate, efectuarea
unui şunt pleuroperitoneal sau pleurectomie. Termenul „revărsat pleural
paraneoplazic" sugerează un revărsat pleural la un bolnav cu cancer, la care
spaţiul pleural nu este invadat direct de procesul tumoral, iar toracocenteza
repetată şi biopsia pleurală cu ac subţire sunt negative. În această situaţie există
posibilitatea ca tumora primară să fie rezecabilă.
C. Revărsatul pleural parapneumonic: Apariţia unei pleurezii pe fondul
unei pneumonii („revărsat parapneumonic") răspunde în general la tratamentul
antibiotic. De obicei, problema se pune între alegerea modalităţi de drenaj prin tub
sau toracostomie. Obiectivul drenării colecţiei este acela de a evita progresia
exsudatului şi transformarea acestuia în revărsat fibrinopurulent sau organizat.
Scopul este de a evita apariţia pahipleuritei difuze care poate duce la încarcerarea
plămânilor, cu alterarea ireversibilă a funcţiei pulmonare. Pentru ca tratamentul să
fie eficient, se impune intervenţia promptă. Investigaţiile de laborator (în special
determinarea pH-ului) sunt utile în stabilirea măsurilor suplimentare de tratament
în formele „necomplicate", infecţia pleurală este absentă, iar glucoza şi pH-ul
lichidului pleural sunt normale.
Astfel de revărsate se pot resorbi spontan, neimpunându-se utilizarea unor

161
tuburi de dren. În revărsatele pulmonare parapneumonice „complicate", lichidul are
aspect purulent şi există riscul de apariţie a aderenţelor fibroase. La examenul
lichidului pleural, pH-ul scăzut (< 7,2), glucoza scăzută (< 50 mg/dl) şi valori
crescute ale LDH (>1.000 UI/1), cu leucocite şi proteine normale în lichidul pleural,
ajută la diferenţierea revărsatelor parapneumonice complicate de cele
necomplicate.
În cazul revărsatelor pleurele parapneumonice, drenajul prin toracostomie
este necesar dacă este îndeplinită una din următoarele condiţii:
(1) lichidul are aspect franc purulent sau la coloraţia Gram se identifică
bacterii;
(2) glucoza din lichidul pleural este < 40 mg/dl sau
(3) pH-ul lichidului pleural este < 7,3.
Dacă pH-ul lichidului pleural este cuprins între 7,2 şi 7,3 sau LDH-ul este >
1000 UI/l, medicul poate opta între instituirea drenajului şi monitorizarea atentă a
lichidului pleural prin toracocenteze şi evacuări repetate ale revărsatului.
Toracocenteza repetată nu este o strategie eficientă de tratament a revărsatelor
pleurele parapneumonice complicate.
În cazul în care revărsatul nu este evacuat în 24 de ore de drenaj, probabil
că s-a produs închistarea. Pentru accelerarea drenajului se poate injecta
intrapleural pe tubul de dren streptokinază
(250 000 UI în 100 ml soluţie salină 0,9% zilnic, cel mult 10 zile).

Tabelul 9.28. Caracteristicile principalelor tipuri de exsudate pleurale

162
Etiologia sau tipul de Aspect microscopic Numărul de Predominenţa Numărul de Glucoză Observaţii
revărsat leucocite celulară eritrocite
(cel/µl) (cel/µl)
Egală cu nivelul seric; Rareori eozinofile;
Tulbure până la 100-câteva sute
Revărsat malign 1000-100 000 M <60 mg/dl în 15% din rezultate pozitive la
hemoragic; uneori seros de mii
cazuri) examenul citologic
Revărsat
Nu este necesară
parapneumonic Limpede până la tulbure 5000-25 000 P <5000 Egală cu nivelul seric
toracostomia.
necomplicat
Drenajul pleural este
Inferioară nivelului
necesar, mirosul fetid
Empiem Tulbure până la purulent 25 000-100 000 P <5000 seric, deseori foarte
sugerează infecţia cu
scăzută
anaerobi
Proteinele pot depăşi 5
g/dl; prezenţa de
Seros până la Egală cu nivelul seric, eozinofile (>10%) sau de
Tuberculoză 5000-10 000 M <10 000
serosanguinolent uneori <60 mg/dl celule mezoteliale(>5%)
fac diagnosticul
improbabil.
Frecvent apare empiem
secundar, sunt
caracteristice: LDH
crescut,
Pleurezie reumatoidă Tulbure; galben-cenuşii 1000-20 000 M sau P <1000 <40 mg/dl
hpocomplementemie,
nivel crescut al factorului
reumatoid, prezenţa de
cristale de colesterol
Diverse modificări; nu
Seros până la franc 100 până la
Infarct pulmonar 1000-50 000 M sau P Egali cu nivelul seric există trăsături
hemoragic peste 100 000
patognomonice.
Nivel crescut al amilazei
(de origine salivară);
pneumotorax (în 25%
Tulbure până la, <5000 până la
Ruptură esofagiană P 1000- 10 000 De obicei scăzută din cazuri); revărsatul
purulent; roşu-maroniu peste 50 000
pleural este de obicei
pe partea stângă; pH-ul
<6 este puternic

163
Etiologia sau tipul de Aspect microscopic Numărul de Predominenţa Numărul de Glucoză Observaţii
revărsat leucocite celulară eritrocite
(cel/µl) (cel/µl)
sugestiv pentru
diagnostic
De obicei pe partea
Tulbure până la 1000- 10 000
Pancreatită 1000-50 000 P Egală cu nivelul seric stângă; amilazele sunt
serosanguinolent
crescute.

164
Medicul trebuie să fie avizat că în această circumstanţă este posibilă
formarea de sechestre purulente, chiar dacă toracocenteza din alte zone nu
evidenţiază un empiem. În astfel de cazuri se impune efectuarea unei ecografii
pentru stabilirea locului unde trebuie introdus un nou tub de dren. Dacă aceste
măsuri sunt ineficiente, se poate recurge la efectuarea drenajului chirurgical
deschis. Deseori, un revărsat pleural complicat se poate solda cu pahipleurită, iar
rezolvarea acesteia are loc spontan, lent, în câteva luni.
D. Hemotoraxul: Hemotoraxul se tratează în general prin inserţia de
urgenţi a unuia sau a mai multor tuburi largi, cu scopul realizirii hemostazei prin
apoziţia suprafeţelor pleurale; tuburile toracice ajută şi la determinarea gravităţii
hemoragiei şi scad riscul complicaţiilor (de tipul empiemului şi eventual
fibrotoraxul). Înainte de înlăturarea tuburilor, trebuie drenat cât mai mult din
cantitatea de sânge din spaţiul pleural. Toracotomia este uneori necesară, aceasta
realizând controlul sângerării, înlăturarea cheagurilor voluminoase şi tratarea
complicaţiilor asociate (spre exemplu fistula bronhopleurală). Un hemotorax foarte
mic, stabil din punct de vedere radiologie (sau care este însoţit de semne de
ameliorare) poate fi tratat fără drenaj pleural
E. Alte tipuri de revărsate pleurale: Tratamentul bolnavilor cu alte tipuri
de revărsate pleurale constă în special în tratarea cauzei subiacente. Un lichid
pleural neinfectat cu pH scăzut nu necesită neapărat drenaj pleural. Pacienţii cu
revârsat pleural reumatoid trebuie urmăriţi îndeaproape din cauza riscului de
empiem secundar.
Prognostic
Prognosticul pacienţilor cu revărsat pleural depinde de prognosticul bolii
de fond. În cazul unor afecţiuni maligne, prognosticul este rezervat, în special dacă
pH-ul lichidului pleural sau nivelul glucozei sunt scăzute.

Pneumotoraxul spontan

Consideraţii esenţiale
 Debut acut cu durere toracică ipsilaterală însoţită de dispnee, (de obicei
mare, în funcţie de mărimea pneumotoraxului) care durează deseori câteva
zile.

165
 În formele uşoare, modificări minime la examenul fizic; expansiune toracică
unilaterală, diminuarea vibraţiilor vocale, hipersonoritate, reducerea
zgomotelor respiratorii, deplasarea controlaterală a mediastinului, cianoză
în cazul pneumotoraxului în tensiune.
 Imagini pleurale aerice la examenul radiologic.
Date generale
Pneumotoraxul sau acumularea de aer în spaţiul intrapleural, se clasifică
în spontan (primar sau secundar) şi traumatic. Pneumotoraxul primar apare în
absenţa unei boli subiacente, în timp ce pneumotoraxul secundar reprezintă o
complicaţie a unei pneumopatii preexistente. Pneumotoraxul traumatic rezultă în
urma unor traumatisme penetrante sau nepenetrante, iar deseori este iatrogen.
Pneumotoraxul iatrogen poate apărea în urma unor manevre cum sunt
toracocenteza, biopsia pleurală, cateterizarea subclaviei, biopsia pulmonară
percutană, bronhoscopia cu biopsie transbronşică şi ventilaţia cu presiune pozitivă.
În pneumotoraxul în tensiune, presiunea aerului din spaţiul intrapleural depăşeşte
presiunea atmosferică pe durata întregului ciclu respirator. Mecanismul de supapă
permite intrarea aerului în spaţiul pleural în inspir şi împiedică ieşirea acestuia în
expir.
Pneumotoraxul primar apare în special la bărbaţii înalţi, slabi, cu vârste
cuprinse între 20 şi 40 de ani. Se presupune că apare prin ruptura unor bule
subpleurale apicale de aer, balonizate ca urmare a presiunii negative intrapleurale.
Antecedentele familiale şi fumatul reprezinţă factori favorizanţi importanţi.
Pneumotoraxul secundar apare ca o complicaţie a diverselor pneumopatii
(BPOC, astm bronşic, fibroză chistică, tuberculoză şi numeroase boli pulmonare
infiltrative, inclusiv pneumonia cu pneumocystis). De asemenea, administrarea de
pentamidină în aerosoli şi pneumonia cu pneumocystis în antecedente sunt
consideraţi potenţiali factori de risc pentru apariţia pneumotoraxului. Jumătate din
bolnavii cu pneumotorax asociat cu pneumonie recidivantă cu pneumocystis vor
dezvolta pneumotorax controlateral. Mortalitatea pneumotoraxului apărut pe fondul
pneumoniei cu pneumocystis este crescută. De asemenea, pneumotoraxul
secundar poate să apară în asociere cu menstruaţia (pneumotorax catamenial);
patogeneza acestei forme nu este pe deplin înţeleasă.
Elemente de diagnostic

166
A. Semne şi simptome: Durerea toracică de partea afectată şi dispneea
apar la majoritatea pacienţilor. Manifestările debutează de obicei în repaus sau în
timpul somnului. Mulţi pacienţi solicită consult medical abia după câteva zile de la
debutul simptomelor. Dimpotrivă, în cazul apariţiei pe fondul unui BPOC sau astm
bronşic, pneumotoraxul se poate manifesta (indiferent de mărime) cu insuficienţă
respiratorie care pune în pericol viaţa pacientului.
Dacă pneumotoraxul este de dimensiuni reduse, modificările fizice sunt
nesemnificative (cu excepţia unei tahicardii moderate). Dacă pneumotoraxul este
important, se remarcă reducerea zgomotelor respiratorii, diminuarea freamătului
pectoral şi hipersonoritate la percuţie. În cazul evoluţiei cu tahicardie, hipotensiune
şi deplasarea mediastinului sau traheei trebuie suspectat pneumotoraxul în
tensiune.
B. Investigaţii de laborator: Determinarea gazelor sanguine evidenţiază
hipoxie la majoritatea bolnavilor, dar această investigaţie este adeseori inutilă.
Pneumotoraxul primar stâng poate produce modificări ale axei QRS şi, ale undei T
în derivaţiile precordiale (putând fi interpretate greşit drept infarct miocardic).
C. Investigaţii imagistice: Imaginea radiologică tipică constă în prezenţa
unei linii reprezentată de pleura viscerală. Această imagine este patognomonică
pentru pneumotorax şi se observă cel mai bine radioscopic, în timpul expirului. Un
număr mic de pacienţi au şi un revărsat lichidian secundar, aspectul radiologic
fiind de imagine hidroaerică. Pe radiografia cu bolnavul în decubit, pneumotoraxul
apare sub forma unui şanţ anormal radiotransparent la nivelul unghiului costofrenic
(semnul „şanţului profund"). În cazul pneumotoraxului în tensiune, radiografia
toracică evidenţiază o cantitate mare de aer în hemitoracele afectat şi deplasarea
controlaterală a structurilor mediastinale. Pneumotoraxul în tensiune apare de
obicei în condiţiile unui traumatism penetrant, infecţii pulmonare, resuscitare
cardiopulmonară sau ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă.
Diagnostic diferenţial
În cazul unui pacient tânăr, înalt, slab, fumător, diagnosticul de
pneumotorax spontan primar este de obicei evident şi poate fi confirmat prin
radiografie toracică. În pneumotoraxul secundar apare problema diferenţierii între
un pneumotorax localizat şi o bulă de emfizem. Uneori pneumotoraxul poate mima
(clinic) un infarct miocardic, embolism pulmonar sau o pneumonie.

167
Complicaţii
Pneumotoraxul în tensiune poate apărea în condiţiile unei ventilaţii
mecanice cu presiune pozitivă şi poate pune în pericol viaţa bolnavului.
Pneumotoraxul spontan se poate complica cu pneumomediastin şi emfizem
subcutanat Când se evidenţiază pneumomediastinul, trebuie avut în vedere că
acesta poate fi consecinţa unei rupturi esofagiene sau bronşice.
Tratament
Tratamentul depinde de severitatea pneumotoraxului şi de natura
afecţiunii subiacente. În cazurile de pneumotorax spontan, stabile, de mică
amplitudine (mai puţin de 13% din spaţiul pleural), se recomandă doar menţinerea
pacientului sub supraveghere. Plasarea unui tub toracic de dimensiuni mici
(„pigtail cateter" - cateter în coadă de porc) ataşat la o valvă Heimlich asigură
prevenirea apariţiei pneumotoraxului în tensiune şi permite observarea la domiciliu.
Pacientul necesită tratament simptomatic antitusiv şi antialgic şi urmărire
prin examene radiografice succesive la fiecare 24 de ore. Numeroase forme de
mică amplitudine se rezolvă spontan odată cu resorbţia aerului din spaţiul pleural;
totuşi, evoluţia pneumotoraxul este imprevizibilă, existând riscul apariţiei formelor
în tensiune. Ventilaţia mecanică cu presiune pozitivă accelerează evoluţia spre
pneumotorax în tensiune, în această situaţie sau în cazurile simptomatice severe
sau cu pneumotorax masiv (>15% din spaţiul pleural), se recomandă efectuarea
toracotomiei cu amplasarea unor tuburi de dren.
Tuburile de dren sunt racordate la un dispozitiv cu sifonaj sub apă;
aspirarea se practică până la reexpansionarea plămânului. Cateterizarea
intravenoasă şi introducerea de tuburi de aspiraţie sunt rezervate cazurilor de
urgenţă. Rareori scurgeriIe de aer pot persista după 3 zile de la instituirea
decompresiei. Toracostomia nu este suficientă pentru asigurarea unei cicatrizări
pleurale corespunzătoare pentru a preveni recurenţa pneumotoraxului spontan.
Toţi pacienţii trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat şi avertizaţi că riscul
recidivelor este de 50%. Trebuie evitate expunerile la mari altitudini, zborul în
avioane depresurizate şi scufundările, în cazul recidivelor pneumotoraxului
spontan, al doilea episod trebuie tratat într-o manieră similară primului. Unii
specialişti recomandă tratarea chirurgicală a recurenţelor.

168
Indicaţiile pentru toracoscopie (pleuroscopie) sau toracotomie deschisă
includ: recidivele pneumotoraxului spontan (numărul minim de episoade fiind
controversat), orice formă de pneumotorax bilateral şi ineficienţa toracostomiei la
primul episod (ineficienţa reexpansiunii pulmonare sau persistenţa scurgerilor de
aer). Intervenţia chirurgicală permite sutura sau pleurodezia laser a bulelor de aer
responsabile de pneumotorax, reducând semnificativ riscul recidivelor. În urma
cicatrizării leziunilor se pot constitui aderenţe pleurale.
Pleurectomia nu este indicată. La pacienţii cu pneumonie cu
pneumocystis, tratamentul pneumotoraxului este controversat datorită tendinţei
crescute la recidive, neexistând un consens în legătură cu modalitatea optimă de
abordare. Pentru a permite externarea bolnavilor se recomandă plasarea unui mic
tub toracic ataşat la o valvă Heimikh. Unii clinicieni recomandă introducerea
acestuia chiar mai devreme în evoluţia pneumotoraxului.
Prognostic
Aproximativ jumătate din pacienţii cu pneumotorax spontan vor face
recidive după primul episod, indiferent de modalitatea de tratament (monitorizare
sau toracostomie cu plasarea unui tub de dren). După intervenţia chirurgicală,
recidiva este rară. Aplicarea unor măsuri terapeutice eficiente nu se soldează cu
complicaţii pe termen lung.

Tulburările de reglare a ventilaţiei

Principalii factori ai reglării ventilaţiei sunt PCO2 arterial, pH şi de PO2,


precum şi de pH-ul local al ţesutului cerebral. Aceste variabile stimulează
chemoreceptorii centrali şi periferici. În condiţii normale, ventilaţia menţine valorile
pH-ului şi PCO2 arterial în limite strânse; controlul PO2 arterial este mai puţin
eficient.

Hipoventilaţia alveolară primară

Hipoventilaţia alveolară primară („blestemul lui Ondine") este un sindrom


rar, de cauză necunoscută, caracterizat prin ventilaţie alveolară inadecvată în

169
ciuda integrităţii funcţiei nervoase, a căilor aeriene, peretelui toracic şi muchilor
ventilatori. Hipoventilaţia este chiar mai intensă în timpul somnului. Indivizii cu
această afecţiune sunt de obicei bărbaţi, neobezi, în a treia sau a patra decadă de
viaţă, care se prezintă cu letargie, cefelee şi somnolenţă. Examenul fizic poate
evienţia cianoză, semne de hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar. Se
remarcă hipoxemia şi hipercapnia, care se ameliorează prin hiperventilaţie
voluntară. Frecvent apare eritrocitoza.
În unele cazuri, asistarea ventilaţiei prin metode mecanice (stimularea
nervului frenic, folosirea unui pat tare, ventilaţie mecanică) se dovedeşte utilă.
Suplimentarea cu oxigen asigură o oxigenare adecvată, însă oxigenoterapia
nocturnă trebuie prescrisă doar dacă polisomnografia nocturnă a demonstrat
eficacitatea şi siguranţa tratamentului. Hipoventilaţia alveolară primară seamănă
(dar trebuie deosebită) cu hipoventilaţia alveolară centrală, în care o afecţiune
cerebrală (de exemplu, poliomielita bulbară, infarct, meningită, encefalită,
traumatism) duce la stimularea respiratorie inadecvată, cu acidoză respiratorie
cronică şi hipoxemie.

Sindromul obezitate-hipoventilaţie (sindromul Picwick)

Unii indivizi cu manifestări de hipoventilaţia alveolară primară prezintă


obezitate asociată. În sindromul obezitate-hipoventilaţie, hipoventilaţia pare să fie
consecinţa asocierii unei întreruperi a stimulării respiratorii cu creşterea efortului
mecanic datorită obezităţii. La aceşti bolnavi, hiperventilaţia voluntară timp de 1
minut duce Ia revenirea PCO2 şi PO2 la valori normale, ceea ce nu se întâmplă în
bolile pulmonare care duc la insuficienţă respiratorie cronică (cum este BPOC).
Cei mai mulţi pacienţi cu sindrom obezitate-hipoventilaţie suferă şi de apnee
obstructivă nocturnă, care, în cazul în care este identificată, trebuie tratată agresiv.
Tratamentul sindromului obezitate-hipoventilaţie constă în principal în
scăderea în greutate, care ameliorează hipercapnia şi hipoxemia precum şi
răspunsul ventilator la hipoxie şi hipercapnie. În scopul stimulării respiraţiei se pot
folosi teofilină, acetazolamidă şi medroxiprogesteron acetat, 10-20 mg la 8 ore, per
os. Uneori se obţin ameliorări ale hipoxemiei, hipercapniei, eritrocitozei şi cordului
pulmonar. Sindromul obezitate-hipoventilaţie nu trebuie confundat cu narcolepsia,

170
o afecţiune caracterizaţă prin somn excesiv în timpul zilei cu atacuri irezistibile de
somn (vezi Capitolul 25).

Tulburări respiratorii legate de somn

Ventilaţia anormală din timpul somnului se manifestă prin apnee


(întreruperea respiraţiei pentru cel puţin 10 secunde) sau hipopnee (diminuarea
fluxului respirator cu scăderea saturaţiei oxihemoglobinei cu cel puţin 4%).
Episoadele de apnee sunt:
 centrale dacă efortul respirator este absent pe durata apneei,
 obstructive dacă efortul ventilator persistă pe parcursul apneei, dar nu
există flux respirator datorită obstrucţiei tranzitorii a căilor aeriene
 mixte dacă efortul ventilator absent precede obstrucţia căilor aeriene în
timpul apneei.
Apneea centrală pură din timpul somnului este rară; ea poate să apară la
persoane normale, la pacienţi cu hipoventilaţie alveolară primară sau cu leziuni
cerebrale. Formele obstructive şi mixte sunt mai frecvente şi pot fi asociate cu
aritmiile maligne, hipoxemia severă din timpul somnului şi cu consecinţele diurne
ale hipoxemiei nocturne (insuficienţă cardiacă congestivă, hipertensiune
pulmonară, cord pulmonar şi eritrocitoză secundară). Sindromul de apnee în somn
afectează aproximativ 4% din bărbaţii şi 2% din femeile de vârstă medie.
Pentru stabilirea diagnosticului se recomandă efectuarea examenului ORL
şi a polisomnografiei, cu monitorizarea unor multipli parametri fiziologici în timpul
somnului. Pentru o evaluare completă, se vor efectua electroencefalograma,
electrooculografia, electromiografia, oximetria şi determinarea efortului şi fluxului
respirator. Screeningul se realizează prin determinarea oximetriei nocturne la
domiciliu, care atunci când este normală are o valoare predictivă negativă, cu
excluderea suspiciunii de apnee în somn.
Sindromul de apnee în somn
În cazul pierderii tonusului normal al musculaturii faringiene apare colapsul
căilor aeriene superioare la nivelul faringelui în timpul inspirului, cu obstrucţia
acestora în timpul somnului. Pacienţii cu îngustarea anatomică a căilor aeriene
superioare (micrognaţie, macroglosie, obezitate, hipertrofie amigdaliană) sunt de

171
asemenea predispuşi la apnee obstructivă în somn. Administrarea de alcool sau
de sedative înainte de culcare sau obstrucţia nazală de orice cauză, inclusiv o
răceală banală, pot precipita sau agrava această afecţiune. Hipotiroidismul şi
fumatul sunt factori de risc suplimentari pentru apneea obsructivă din timpul
somnului. Înaintea stabilirii diagnosticului se impune efectuarea anamnezei, pentru
excluderea consumului unor medicamente, bolilor convulsivante, narcolepsiei sau
depresiei.
Majoritatea pacienţilor cu apnee obstructivă sau mixtă în timpul somnului
sunt obezi de vârstă medie, cu hipertensiune arterială. Bolnavii se plâng de
somnolenţă excesivă în timpul zilei, dificultate la trezire dimineaţa şi cefalee,
fatigabilitate peste zi, tulburări cognitive, creştere recentă în greutate şi impotenţă.
Partenerii acestora descriu episoade ciclice de sforăit, cu întreruperea respiraţiei,
agitaţie şi deseori mişcări ale extremităţilor în timpul somnului. Se mai pot observa
modificări ale personalităţii persoanelor respective, apariţia unor probleme
profesionale şi un grad de deteriorare intelectuală (tulburări de memorie, dificultăţi
de concentrare).
Examenul fizic poate fi normal sau poate evidenţia hipertensiune arterială,
sistemică sau pulmonară cu cord pulmonar cronic. Pacientul poate fi somnoros
sau poate adormi în timpul examinării. La examenul fizic se pot descoperi:
îngustarea orofaringelui (prin exces de părţi moi, amigdale hipertrofiate, uvulă
pendulantă sau limbă proeminentă); obstrucţia nazală prin deviaţie de sept; flux
aerian nazal scăzut; voce nazonată; aspect de „gât de bou". Mai rar se pot
remarca deformări faciale, retrognaţie şi tumori faringiene.
La examenul de laborator, frecvent se descoperă eritrocitoză Se
recomandă dozarea hemoglobinei şi efectuarea testelor funcţionale tiroidiene.
Observarea pacientului în timpul somnului relevă sforăitul întrerupt de episoade de
creştere puternică a efortului respirator, alternanţă care duce la un flux aerian
necorespunzător. Prima respiraţie după un episod apneic este însoţită de un
zgomot puternic. Polisomnografia evidenţiază episoade de apnee care durează
aproximativ 1-2 minute. Saturaţia oxigenului scade, deseori la valori foarte mici.
Sunt posibile diverse bradiaritmii, de tipul bradicardiei sinusale, opririi sinusale sau
blocurilor atrioventriculare. Odată cu restabilirea fluxului aerian apar frecvent

172
diferite tahiaritmii, printre care amintim tahicardia paroxistică supraventriculară,
fibrilaţia atrială şi tahicardia ventriculară.
Primele măsuri terapeutice vizează scăderea ponderală şi evitarea strictă
a alcoolului. Scăderea în greutate poate fi curativă, dar cei mai mulţi pacienţi nu
sunt capabili să piardă 10- 20% din greutatea corporală (atât cât ar fi necesar).
Ventilaţia nazală continuă cu presiune pozitivă (nasal CPAP) în timpul nopţii este
eficientă în numeroase cazuri. Polisomnografia este deseori necesară pentru
determinarea nivelului CPAP nazale (de obicei 5-15 cm H2O) necesar pentru a
aboli apneea obstructivă. Din păcate, doar 75% din bolnavi continuă să folosească
CPAP nazală după un an.
Tratamentul farmacologic al apneei din timpul somnului este dezamăgitor.
Suplimentarea cu oxigen poate scădea severitatea desaturării nocturne, dar
prelungeşte apneea. Pentru evaluarea efectelor oxigenoterapiei, se impune
efectuarea polisomnografiei; aceasta nu trebuie recomandată de rutină.
Dispozitivele mecanice inserate în cavitatea bucală înainte de culcare (pentru
menţinerea mandibulei în aşa fel încât să prevină obstrucţia faringiană în timpul
somnului) au eficacitate modestă în ameliorarea apneei, iar complianţa pacientului
la aceste tehnici este redusă.
În unele cazuri poate fi utilă uvulopalatofaringoplastia, o procedură care
constă în rezecţia părţilor moi faringiene şi amputarea a aproximativ 15 mm din
palatul moale şi uvulă. Este eficientă în eliminarea mai degrabă a sforăitului decât
a episoadelor de apnee. Eficienţa acestor intervenţii este de aproximativ 50%. În
prezent, uvulopalatofaringoplastia poate fi efectuată în ambulator, cu ajutorul
laserului.
În cazul unor deformări importante ale septului nazal, se indică plastia de
sept nazal. Traheostomia ameliorează obstrucţia căilor aeriene şi consecinţele
sale fiziologice, fiind practic tratamentul decisiv al apneei obstructive nocturne.
Totuşi, metoda are numeroase efecte adverse, inclusiv formarea de granuloame,
dificultăţi în vorbire şi infecţii ale căilor aeriene. Mai mult, îngrijirea pe termen lung
a bolnavilor cu traheostomie poate fi dificilă, în special a celor obezi. Traheostomia
şi alte metode specifice chirurgiei maxilofaciale sunt rezervate pacienţilor cu aritmii
care pun în pericol viaţa sau cu simptomatologie severă invalidantă, care nu
răspunde Ia tratamentul conservator.

173
Sindroamele de hiperventilaţie

Hiperventilaţia se defineşte prin creşterea ventilaţiei alveolare care are ca


rezultat hipocapnie. Etiologia acestui sindrom recunoaşte numeroase entităţi:
sarcina, hipoxemia, bolile pulmonare obstructive şi infiltrative, septicemia,
insuficienţa hepatică, febra şi durerea. Termenul „hiperventilaţie centrală
neurogenă" defineşte o respiraţie rapidă şi amplă, cu un ritm monoton şi susţinut,
care apare la pacienţii comatoşi cu leziuni cerebrale de diverse cauze.
Hiperventilaţia funcţională poate fi acută sau cronică. Hiperventilaţia acută
se manifestă prin hiperpnee, parestezii, spasm carpopedal, tetanie şi
anxietate. Manifestările hiperventilaţiei cronice sunt nespecifice (fatigabilitate,
dispnee, anxietate, palpitaţii şi vertij).
Diagnosticul de sindrom de hiperventilaţie cronică se stabileşte în cazul în
care simptomatologia apare în timpul hiperventilaţiei voluntare. Odată excluse
cauzele organice, tratamentul hiperventilaţiei acute constă în reinhalarea aerului
expirat într-o pungă de hârtie ţinută peste faţă, cu scopul de a reduce alcaloza şi
simptomele asociate acesteia. Sunt utile, de asemenea anxioliticele.

Insuficienţa respiratorie acută

Insuficienţa respiratorie se defineşte ca fiind disfuncţa respiratorie care


duce Ia tulburarea oxigenării şi eliminării CO2 suficient de severă, astfel încât să
afecteze şi să ameninţe funcţia organelor vitale. Nu există valori absolute ale
gazelor arteriale care să definească insuficienţa respiratorie, deşi în mod arbitrar
au fost stabilite drept critice valorile PO2 sub 60 mmHg şi ale CO2 peste 50 mmHg.
Insuficienţa respiratorie poate fi privită ca un deficit de oxigenare, de ventilaţie sau
a ambelor. Insuficienţa respiratorie acută poate apărea atât în boli pulmonare cât
şi extrapulmonare (Tabelul 9.29).
Elemente de diagnostic
Manifestările insuficienţei respiratorii sunt cele ale bolii subiacente la care
se adaugă cele date de hipoxemie şi hipercapnie. Simptomul predominant al

174
hipoxemiei este dispneea, deşi uneori o hipoxemie importantă poate fi
asimptomatică. Semnele hipoxemiei includ cianoza, agitaţia, confuzia, anxietatea,
delirul, tahipneea, tahicardia, creşterea valorilor tensiunii arteriale, aritmiile
cardiace şi tremorul. Simptomele cardinale ale hipercapniei sunt dispneea şi
cefaleea. Semnele clinice de hipercapnie includ hiperemia periferică şi
conjunctivală, hipertensiunea arterială, tahicardia, tahipneea, alterarea conştienţei,
edemul papilar şi asterixis. Semnele insuficienţei respiratorii acute nu sunt nici
sensibile nici specifice pentru această afecţiune; de aceea, medicul trebuie să aibă
în vedere posibilitatea unei insuficienţe respiratorii şi să solicite determinarea
gazelor sanguine ori decâte ori există această suspiciune.
Tratament
Tratamentul insuficienţei respiratorii acute constă în:
(1) tratament specific al bolii de fond;
(2) suport respirator pentru menţinerea adecvată a schimburilor gazoase;
(3) tratament general suportiv (de susţinere).
A. Suportul respirator:
Suportul respirator prezintă atât aspecte ventilatorii cât şi neventilatorii.
1. Aspecte neventilatorii:
Obiectivul principal al tratamentului hipoxemiei acute este de a asigura
oxigenarea adecvată a organelor vitale. Oxigenul inspirat se administrează în cea
mai mică concentraţie capabilă să asigure o saturaţie a oxigenului de peste 90%
(PaO2 de aproximativ 60 mmHg). Valorile mai mari ale concentraţiei oxigenului
arterial nu sunt utile. La bolnavii cu hipercapnie cronici, revenirea concentraţiei
oxigenului la valori normale poate determina hipoventilaţie.
În orice caz, oxigenoterapia nu va fi întreruptă de teama apariţiei acidozei
respiratorii progresive. În cazul unor afecţiuni obstructive ale căilor aeriene,
hipoxemia se corectează uşor, prin administrarea de oxigen cu debit mic prin
intermediul unei canule nazale (1-3 l/min) sau printr-o mască Venturi (24-28%). La
pacienţii cu SDRA, pneumonie şi alte boli pulmonare parenchimatoase este
necesară administrarea de oxigen în concentraţii mai mari.
2. Aspecte ventilatorii: Suportul ventilator presupune menţinerea
integrităţii căilor aeriene şi asigurarea unei ventilaţii alveolare adecvate. Deseori
sunt necesare intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică.

175
a. Intubaţia traheală - lndicaţiile intubaţiei traheale sunt:
(1) hipoxemia care nu se ameliorează rapid prin administrarea suplimentară
de oxigen;
(2) obstrucţia căilor aeriene superioare;
(3) protecţia inadecvată a căilor aeriene;
(4) evacuarea deficitară a secreţiilor
(5) facilitarea ventilaţiei mecanice.
În general, intubaţia orotraheală este preferabilă celei nazotraheale,
deoarece se efectuează mai uşor, mai rapid şi este mai puţin traumatică. Imediat
după intubaţie, trebuie verificat (prin examen radiologic) dacă poziţia capătului
tubului endotraheal se află în dreptul arcului aortic; auscultaţia permite să se
verifice dacă ambii plămâni sunt ventilaţi. Se vor folosi numai tuburi traheale care
asigură o ventilaţie cu volum mare şi presiune mică a aerului sau cu manşon.
Presiunea manşonului va fi menţinută pe cât posibil la valori sub 20 mmHg, pentru
a limita lezarea mucoasei traheale.
b. Ventilaţia mecanică - Indicaţiile ventilaţiei mecanice includ:
(1) apneea,
(2) hipercapnia acută ce nu se ameliorează în urma tratamentului adecvat,
(3) hipoxemia severă
(4) oboseala progresivă a pacientului, în ciuda tratamentului.
În general, pentru asigurarea suportului ventilator mecanic trebuie folosite
ventilatoare cu presiune pozitivă. În situaţia unor pacienţi, sunt disponibile şi
metode alternative, printre care ventilaţia noninvazivă şi ventilaţia mecanică fără
intubaţia endotraheală, folosind de exemplu masca nazală.
În prezent sunt disponibile mai multe sisteme de ventilaţie. Ventilaţia
mecanică asistată (VMA) sau asistată/controlată (A/C) este o metodă în care
frecvenţa ventilatorului serveşte ca ritm bazal, pacientul putând stimula ventilatorul
să declanşeze respiraţii cu presiune pozitivă suplimentare, fiecare la un volum
prestabilit. Ventilaţia mandatorie intermitentă sincronizată (SIMV) este o tehnică de
ventilaţie în care frecvenţa ventilatorului serveşte ca ritm bazal, dar bolnavul poate
augmenta ritmul ventilaţiei respirând spontan dintr-un rezervor printr-o valvă
unidirecţională. Există şi alte sisteme de ventilaţie mecanică, mai frecvent folosite
fiind ventilaţia cu suport pozitiv (PSV), ventilaţia cu presiune controlată (PCV) şi

176
ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP).
Ventilaţia cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului (PEEP) este utilă în
ameliorarea oxigenirii bolnavilor cu afectare parenchimatoasă difuză (ca în cazul
SDRA). Se va folosi cu prudenţă la pacienţii cu afecţiuni parenchimatoase
localizate, hiperinflaţie sau când se doreşte atingerea unei presiuni foarte mari în
timpul ventilaţiei mecanice.
c. Complicaţiile ventilaţiei mecanice - Există numeroase complicaţii
posibile ale ventilaţiei mecanice. Migrarea capătului tubului de intubaţie
endotraheală în brohia principală dreaptă poate duce la atelectazia plămânului
stâng, cu supradistensia celui drept. Barotrauma, manifestată prin emfizem
subcutanat, pneumomediastin, prezenţa de chisturi aerice subpIeurale,
pneumotorax sau embolii gazoase sistemice, poate apărea în cazul în care
plămânii sunt excesiv expansionaţi din cauza unui volum respirator excesiv, în
special în cazul hiperinflaţiei secundare obstrucţiei căilor aeriene. Un alt risc este
acela de apariţie a unor leziuni parenchimatoase minore, ca o consecinţă a
supradistensiei alveolare. Strategiile privind evitarea barotraumei (denumită recent
„volumtraumă") includ: folosirea unor volume respiratorii mici în cursul ventilaţiei
mecanice; „hipercapnia permisivă" sau hipoventilaţia deliberată; reducerea PEEP;
şi ameliorarea complianţei peretelui toracic (prin administrarea de sedative sau
blocanţi neuromusculari).
Datorită ventilaţiei exagerate, alcaloza respiratorie acută apare frecvent.
La pacienţii trataţi prin PEEP, cu obstrucţie severă a căilor aeriene sau cu
reducerea volumului intravascular, creşterea presiunii intratoracice care scade
întoarcerea venoasă poate duce la hipotensiune. O altă complicaţie severă este
pneumonia asociată ventilaţiei mecanice, care are o mortalitate de 50-60%.

Tabelul 9.29. Cauzele insuficienţei respiratorii acute


Disfuncţii ale călilor aeriene

Astm
Pusee acute de bronşită cronică sau emfizem pulmonar
Obstrucţia parţială a faringelui, laringelui, traheei sau a bronhiei lobate

Afecţiuni pulmonare parenchimatoase

177
Sindrom de detresă respiratorie acută Insuficienţă cardiacă congestivă
Pneumonie
Pneumonite prin hipersensibilizare
Aspiraţie
Boli pulmonare vasculare
Trombembotism pulmonar
Afecţiuni pleurale şi ale peretelui toracic
Multiple fracturi costale instabile
Pneumotorax
Boli neuromusculare

Supradoze de narcotice sau sedativ-hipnotice


Sindrom Guillain-Barre
Botulism
Leziuni ale măduvei spinării Miastenia gravis
Poliomielita
Accidente vasculare cerebrale

B.TratamentuI de susţinere: în cazul ventilaţiei mecanice menţinerea


unei stări de nutriţie adecvate este vitală; în cazul în care nu pot fi folosite
metodele clasice de alimentaţie, se recomandă nutriţia parenterală. Se va evita
supraalimentarea pacienţilor, în special cu glucide, deoarece alimentaţia excesivă
creşte producţia de CO2 şi există riscul agravării sau inducerii hipercapniei la
bolnavii cu rezervă ventilalorie limitată. În orice caz, administrarea unei raţii
alimentare insuficiente este mai des întâlnită.
Hipopotasemia şi hipofosfatemia pot agrava hipoventilaţia consecutivă
slăbiciunii musculare. Hematocritul trebuie determinat regulat, la nevoie
recurgându-se la transfuzii. Frecvent se administrează sedative, hipnotice şi
analgezice opioide, a căror doză trebuie calculată cu atenţie pentru a evita
sedarea exagerată. Uneori, pentru facilitarea ventilaţiei şi reducerea consumului
de oxigen se poate induce paralizia temporară, utilizând un blocant neuromuscular
nedepolarizant. Rareori, această metodă se poate complica cu slăbiciune
musculară prelungită, mai ales la bolnavii cu afecţiuni renale şi la cei supuşi
corticoterapiei.
De asemenea, se va încerca asigurarea unui suport psihologic şi
emoţional corespunzător, îngrijirea pielii pentru prevenirea apariţiei escarelor şi
evitarea infecţiilor nosocomiale şi a complicaţiilor intubării traheale.

178
Trebuie acordată o atenţie deosebită prevenirii complicaţiilor asociate
afecţiunilor subiacente grave. Gastrita şi ulcerul de stres pot fi prevenite prin
administrarea de sucralfat, antiacide sau antagonişti ai receptorilor histaminici H2.
În ceea ce priveşte ultimele două categorii de droguri, aceştia cresc pH-ul gastric
şi pot permite multiplicarea bacteriilor gram negative în stomac, favorizând
colonizarea faringiană şi ulterior apariţia pneumoniilor nosocomiale. De aceea,
numeroşi clinicieni preferă sucralfatul. Admnistrarea de heparină subcutanat (5000
unităţi la 12 ore) scade riscul trombozelor venoase şi al emboliei pulmonare.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia şi prognosticul insuficienţei respiratorii acute depinde de boala de
fond. Insuficienţa respiratorie acută datorată supradozării de narcotice şi sedative,
fără alte complicaţii, are o evoluţie excelentă. Insuficienţa respiratorie acută la
bolnavii cu BPOC care nu necesită intubaţie şi ventilaţie mecanică, are un
prognostic imediat bun. Pe de altă parte, SDRA asociat cu septicemie are un
prognostic extrem de prost, rata mortalităţii fiind de aproximativ 90%. Global,
adulţii care necesită ventilaţie mecanică datorită insuficienţei respiratorii, indiferent
de cauză, au o rată de supravieţuire de 62% la dezintubare, 43% la externare şi
30% la un an de la externare.

Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA)

Caracteristici esenţiale
 Prezenţa în antecedente a unor factori de risc, sistemici sau pulmonari.
 Debut brusc al detresei respiratorii.
 Infiltrate pulmonare bilaterale.
 Valori normale ale presiunii capilare pulmonare blocate (< 18 mmHg) sau
absenţa semnelor clinice de insuficienţă cardiacă stângă.
 Raportul dintre presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial (PaO2) şi
concentraţia parţială a oxigenului inspirat (FIO2) < 200mmHg.
Date generale
Sindromul de detresă respiratorie acută (anterior denumit sindromul de
detresă respiratorie a adultului) denotă o insuficienţă respiratorie acută care
urmează unei leziuni sistemice sau pulmonare. Se caracterizează prin detresă

179
respiratorie, infiltrate pulmonare bilaterale, hipoxemie, plămâni necomplianţi şi
valori normale ale presiunii capilare pulmonare blocate (<18 mm Hg). SDRA poate
apărea la numeroase situaţii de o gravitate deosebită (Tabelul 9.30). Factorii de
risc cel mai frecvent incriminaţi în producerea SDRA includ septicemia, aspiraţia
conţinutului gastric, şocul, infecţiile, contuzia pulmonară, traumatismele netoracice,
inhalarea de substanţe toxice şi transfuziile sanguine repetate. Aproximativ o
treime din cazurile de SDRA prezintă iniţial un sindrom septic.
În apariţia leziunilor pulmonare, citokinele proinflamatorii (de exemplu,
TNF, interleukina 1), eliberate de limfocitele şi macrofagele stimulate, par să aibă
un rol esenţial. Deşi mecanismul injuriei pulmonare este variabil în funcţie de
cauză, SDRA se caracterizează prin distrucţia endoteliului capilar şi a celulelor
epiteliale alveolare (pneumocite de tip I), indiferent de cauză. Aceste leziuni duc
la creşterea permeabilităţii vasculare şi inactivarea surfactantului, cu apariţia
edemului pulmonar alveolar şi interstiţial şi a colapsului alveolar.
Elemente de diagnostic
SDRA se caracterizează prin dispnee profundă cu debut brusc, care de
obicei apare la 12 - 48 de ore după evenimentul declanşator. La examenul fizic,
se remarcă o respiraţie laborioasă, tahipnee, retracţie intercostală şi prezenţa
de raluri. Radiografia toracică indică infiltrate pulmonare difuze care confluează
rapid, cu păstrarea indemnă a unghiului costofrenic. În 80% din cazuri se
observă hiperinflaţie alveolară. Accentuarea desenului vascular în câmpurile
pulmonare superioare (inversarea fluxului circulator) este caracteristică, dar
nespecifică. Cordul este de dimensiuni normale, iar revărsatul pleural este minim
sau absent. Se descoperă o hipoxemie marcată, refractară la administrarea
suplimentară de oxigen, care indică existenţa şunturilor pulmonare. Numeroşi
pacienţi cu SDRA au leziuni multiple de organ, în mod particular fiind afectaţi
rinichii, ficatul, tubul digestiv, sistemul nervos central şi aparatul cardiovascular.
Diagnostic diferenţial
Conceptul de diagnostic diferenţial nu poate fi aplicat în mod strict,
deoarece SDRA este mai degrabă un sindrom fiziologic şi radiologic decât o boală
specifică. Oricum, trebuie excluse edemul pulmonar cu permeabilitate capilară
normală („cardiogenic") deoarece acesta beneficiează de tratament specific. La
unii pacienţi suspectaţi de disfuncţie cardiacă se poate măsura presiunea capilară

180
pulmonară blocată, prin cateterizarea arterei pulmonare. Nu se recomandă
folosirea de rutină a unui cateter Swan-Ganz.
Profilaxie
Nu s-au identificat practic măsuri efective de prevenţie a SDRA; în mod
specific, folosirea profilactică a PEEP la bolnavii cu risc de SDRA s-a dovedit
ineficientă. Administrarea intravenoasă precoce de metilprednisolon la bolnavii cu
sindrom septic sau şoc septic nu previne SDRA.
Tratament
Tratamentul SDRA trebuie să includă identificarea şi tratarea bolii
subiacente (de exemplu, septicemie). Pentru compensarea disfuncţiei severe a
aparatului respirator trebuie instituit un tratament suportiv agresiv, care include
aproape întotdeauna intubaţie traheală şi ventilaţie mecanică. Folosirea PEEP
ameliorează de obicei oxigenarea, dar nu influenţează evoluţia. Trebuie
administrat cel mai mic FIO2 care să menţină PaO2 peste 60 mm Hg sau SaO2
peste 90%. Valori mai mari ale PEEP ameliorează concentraţia oxigenului arterial,
dar pot scădea debitul cardiac, reducând astfel aportul de oxigen. În această
situaţie, debitul cardiac poate fi îmbunătăţit prin scăderea nivelului PEEP sau prin
administrarea de medicamente inotrope (de exemplu, dopamină); lichidele trebuie
folosite cu prudenţă (în scopul creşterii volumului intra vascular) deoarece pot
agrava edemul alveolar.

Tabelul 9.30. Afecţiuni asociate cu SDRA


Leziuni sistemice Leziuni pulmonare
Traumatisme Aspiraţia conţinutului gastric
Septicemii Trombembolie, embolie grăsoasă sau cu
Pancreatite lichid amniotic
Şoc Tuberculoză miliară
Transfuzii multiple Pneumonii difuze
Coagulare intravasculară Virale
diseminată Mycoplasma
Arsuri Boala legionarilor (Legionella
Medicamente pneumophilla)
Narcotice Pneumocystis
Aspirină Înec
Clordiazepoxid Inhalare de gaze toxice
Fenilbutazonă Bioxid de azot
Colchicină Clor
Etclorvinol Bioxid de sulf
Hidroclorotiazidă Amoniac

181
Paraldehidă Inhalare de fum
Lidocaină Efectul toxic al oxigenului
Purpura trombotică Contuzii pulmonare
trombocitopenică Radiaţii
By-pass cardiopulmonar Altitudine mare
Embolie gazoasă venoasă Spânzurare
Leziuni craniene Reexpansiune pulmonară
Paraquat

Creşterea presiunii capilare pulmonare agravează edemul pulmonar în


prezenţa unei permeabilităţi capilare crescute, de aceea obiectivul administrării de
lichide este acela de a menţine presiunea capilară pulmonară la cel mai scăzut
nivel compatibil cu un debit cardiac adecvat. În cazul în care este necesară
expansiunea volumului intravascular, se preferă soluţiile cristaloide. Dacă
presiunea capilară pulmonară blocată este crescută, se pot utiliza diureticele.
Transfuziile de masă eritrocitară sunt indicate pentru aducerea hemoglobinei la
valori de peste 10 g/dl, menţinând astfel o concentraţie adecvată a oxigenului în
sângele arterial.
Oxigenarea poate fi uneori îmbunătăţită prin ridicarea pacientului în poziţie
şezândă. Pentru scăderea presiunii în artera pulmonară se poate administra oxid
nitric inhalator, scăzând astfel şunturile şi ameliorând oxigenarea, dar acest
tratament este încă în stadiu experimental.
Oxigenarea prin membrană extracorporală, PEEP, corticosteroizii şi
prostaglandina E1 nu îmbunătăţesc supravieţuirea. Tratamentul cu
corticosteroizi poate fi util în SDRA din cadrul pneumonitelor de iradiere şi,
posibil, în embolia grasă. La bolnavii cu sindrom septic şi SDRA, s-a dovedit că
administrarea intravenoasă de metilprednisolon creşte mortalitatea.
În cazul existenţei sau suspiciunii unei infecţii, se recomandă
administrarea de antibiotice cu spectru larg.
Sunt în prezent în stadiu de cercetare tratamente cu antagonişti
recombinaţi umani ai receptorilor de interleukină 1, inhibitori de neutrofile
(cum sunt derivaţii de pentoxifilină), ketoconazol, corticosteroizi (în stadiile
avansate de evoluţie ale SDRA), ventilaţia mecanică cu volum mic şi
administrarea inhalatorie de oxid nitric.
Evoluţie şi prognostic
Rata mortalităţii prin SDRA depăşeşte 50%. Dacă SDRA este însoţit de

182
septicemie, rata mortalităţii poate atinge 90%. Cauza principală de deces este
insuficienţa multiplă de organe (extrapulmonară), deseori cu stare septică. Durata
medie de supravieţuire este de aproximativ două săptămâni. Cei mai mulţi
supravieţuitori devin asimptomatici în câteva luni, deşi în unele cazuri există
posibilitatea persistenţei unor disfuncţii ale oxigenării, ale capacităţii de difuziune şi
mecanicii pulmonare.

CUPRINS

9. Patologia respiratorie……………………………………………………….………1
Manifestările clinice ale bolilor pulmonare…………………………………………..…1
Dispneea……………………………………………………………………………..…….1
Tusea………………………………………………………………………………….……3
Hemoptizia…………………………………………………………………………………5
Semne şi simptome………………………………………………………………….……7
Examenul fizic………………………………………………………………………….….7
Explorarea funcţională pulmonară………………………………………………..……11
Afecţiunile căilor aeriene………………………………………………………………..17
Infecţiile pulmonare………………………………………………………………..……60
Tumorile pulmonare………………………………………………………………..…...89
Pneumopatiile interstiţiale şi infiltrative……………………………………………...106
Tulburările circulaţiei pulmonare……………………………………………………..117
Afecţiunile pulmonare profesionale şi datorate factorilor de mediu………………138
Afecţiunile pleurale…………………………………………………………………….151
Tulburările de reglare a ventilaţiei……………………………………………………165
Insuficienţa respiratorie acută…………………………………………………...……170
Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA)……………………………….….175

183