Sunteți pe pagina 1din 90

15.

PATOLOGIA HEPATOBILIARĂ ŞI PANCREATICĂ

Icterul

Icterul este rezultatul acumulării bilirubinei, un pigment roşu, produs al


metabolismului hemului în ţesuturile organismului. Poate avea cauze hepatice
sau extrahepatice. Hiperbilirubinemia se datorează unor anomalii în sinteza,
transportul, metabolismul şi excreţia bilirubinei. Valorile normale ale bilirubinei
serice totale variază între 0,2-1,2 mg/dl, dar icterul poate să nu fie evident clinic
până la valori de cca. 3 mg/dl.
Din punct de vedere fiziopatologic, icterul poate fi rezultatul predominanţei
în ser a bilirubinei conjugate sau neconjugate (Tabelul 15-1). Hiperbilirubinemia cu
creşterea predominantă a bilirubinei neconjugate apare prin supraproducţia de
bilirubină secundară hemolizei, preluarea deficitară a bilirubinei de către ficat,
datorită acţiunii anumitor medicamente sau conjugării deficitare a bilirubinei cu
acidul glucuronic, aşa cum se întâmplă în cazul sindromului Gilbert (datorat
scăderii uşoare a glucoronil transferazei) sau în sindromul Crigler-Najjar (datorat
scăderii moderate sau absenţei glucuronil-transferazei). Hiperbilirubinemia cu
creşterea predominantă a bilirubinei conjugate este rezultatul excreţiei
deficitare a bilirubinei din ficat, datorată afecţiunilor hepatocelulare, acţiunii unor
medicamente, proceselor intecţioase, afecţiunilor ereditare (cum ar fi sindromul
Dubin-Johnson) sau obstrucţiei biliare extrahepatice. Caracteristicile unor
sindroame hiperbilirubinemice sunt rezumate în tabelul 15-2. Termenul „colestaza"
este expresia retenţiei de bilă în ficat, iar termenul „icter colestatic" este adesea
folosit atunci când hiperbilirubinemia conjugată este rezultatul unui flux biliar
deficitar.
Manifestările clinice ale bolilor asociate cu icter
A. Hiperbilirubinemia cu creşterea predominantă a bilirubinei
neconjugate: Astenia sau durerile abdominale sau dorsale pot însoţi crizele
hemolitice acute. Scaunul şi urina au culoare normală, icterul este discret, este
prezentă hiperbilirubinemia indirectă (neconjugată), dar fără bilirubină în urină, şi
splenomegalie (cu excepţia anemiei drepanocitare). Hepatomegalia este variabilă.

1
B. Hiperbilirubinemia cu creşterea predominantă a bilirubinei
conjugate:
1. Sindroamele colestatice ereditare sau colestaza intrahepatică.
Pacientul poate fi asimptomatic; colestaza intermitentă este adesea însoţită de
prurit, scaune acolice şi, rareori, stare generală alterată.
2. Bolile hepatocelulare. Stare generală modificată, anorexie, febră
moderată şi disconfort în hipocondrul drept. Pot fi prezente urini hipercrome, icter
şi amenoree, la care se pot asocia hepatomegalie sensibilă, steluţe vasculare,
eritem palmar, ascită, ginecomastie, reducerea pilozităţii corporeale, foetor
hepatic, asterixis, intensitatea acestor manifestări corelându-se cu etiologia,
severitatea şi durata de evoluţie a disfuncţiei hepatice.
C. Obstrucţia biliară: Se manifestă prin dureri colicative în hipocondrul
drept, scădere ponderală (sugerând un neoplasm), icter, urini hipererome şi
scaune acolice. Semnele şi simptomele pot fi intermitente, atunci când sunt
consecinţa unui calcul sau a unui carcinom ampular sau la nivelul joncţiunii
duetelor hepatice. În stadiile iniţiale ale cancerului pancreatic, durerea poate lipsi.
Sângerarea fecală ocultă este sugestivă pentru diagnosticul de cancer, în special
ampular. Hepatomegalia, vezica biliară palpabilă (semnul Courvoisier), ascita şi
scăderea ponderală pot, de asemenea, orienta diagnosticul către un neoplasm.
Febra şi frisoanele sugerează colangită.
Metode de diagnostic pentru evaluarea afecţiunilor hepatice şi a
icterului
A. Investigaţii de laborator: Nivelele serice crescute ale
aminotransferazelor (AST, ALT) se datoreză necrozei sau inflamaţiei
hepatocelulare. ALT este mai specifică pentru fical decît AST, dar un nivel al AST
de cel puţin două ori mai mare decît cel al ALT, este tipic pentru leziunile hepatice
de etiologie alcoolică. Valorile ridicate ale fosfatazei alcaline sunt caracteristice
sindromului colestatic sau prezenţei unor boli hepatice infiltrative (de exemplu
tumori, abcese, granuloame). Creşterile fosfatazei alcaline de origine hepatică se
însoţesc de creşterea concomitentă a gama-glutamil transpeptidazei sau a 5'-
nucleotidazei, asociere care nu se regăseşte şi în cazul creşterilor fosfatazei
alcaline de origine osoasă, intestinală sau placentară.

2
B. Biopsia hepatică: Biopsia hepatică percutană reprezintă investigaţia
de certitudine pentru determinarea cauzei şi amplorii disfuncţiei hepatocelulare, ca
şi pentru diagnosticul bolilor hepatice infiltrative. La pacienţii cu suspiciune de
metastaze sau tumori hepatice, biopsia se va efectua sub control ecografic sau
CT.
C. Examene imagistice:
Evidenţierea ductelor hepatice dilatate, cu ajutorul ecografiei sau tomografiei
axiale computerizate (CT), indică obstrucţie biliară (sensibilitate 90-95%).
Ecografia, CT şi RMN vizualizează, de asemenea, hepatomegalia, tumorile
intrahepatice precum şi modificările specifice hipertensiunii portale. Scanarea CT
elicoidală de fază arterială, în care ficatul este vizualizat în scurta perioadă în care
o substanţă de contrast administrată intravenos ajunge în ramurile arterei
hepatice, timp în care pacientul îşi ţine respiraţia, precum şi portografia arterială
CT în care vizualizarea se face după perfuzia intravenoasă a substanţei de
contrast printr-un cateter amplasat în artera mezenterică superioară, precum şi
ecografia intraoperatorie sunt cele mai sensibile tehnici disponibile pentru
detectarea unor leziuni hepatice de mici dimensiuni, sugestive a fi metastaze
rezecabile.
RMN reprezintă cea mai performantă metodă de evidenţiere a leziunilor
hepatice izolate, ca de exemplu hemangioamele, nodulii de hiperplazie focală sau
ariile de infiltrare grasă localizată, ca şi pentru detectarea supraîncărcării cu fier a
ficatului. Datorită costului său mult mai redus, ecografia (350 USD) este
preferabilă CT (1200-1400 USD) sau RMN (2000 USD),ca test de screening.
Ecografia poate detecta calculi biliari, cu o sensibilitate de 95%.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER, eng. ERCP) sau
colangiografia transhepatică percutanată (CTP, eng. PTC), pot identifica cauza,
sediul şi gradul obstrucţiei biliare, Complicaţiile CTP apar la cea 3% din cazuri şi
sunt reprezentate de febră, bacteriemie, peritonită biliară şi hemoragie
intraperitoneală. CPER trebuie efectuată de un endoscopist cu experienţă, care o
poate utiliza pentru a evidenţia cauzele pancre-atice sau ampulare ale icterului,
pentru a realiza papilotomia şi extracţia de calculi sau pentru a introduce un stent
la nivelul unei leziuni obstructive. Complicaţiile posibile ale CPER sunt: pancreatită

3
în 4% din cazuri şi, mai puţin frecvent, colangită, hemoragii sau perforaţii
duodenale după papilotomie.

Tabelul 15-1. Clasificarea icterului


Tip de hiperbilirubinemie Localizare şi cauză
Creşterea producţiei de bilirubină (anemii
hemolitice, reacţii hemolitice, hematoame,
Hiperbilirubinemie neconjugată infarct)
(predominaţa bilirubinei Preluarea şi depozitarea deficitară a
indirecte) bilirubinei (de exmplu: hiperbilirubinemia
posthepatică, sindrom Gilbert, sindrom
Crigler-Nadjar, reacţii medicamentoase)
Sindroame colestatice ereditare
Defecte de excreţie a conjugaţilor bilirubinei
(sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor)
Disfuncţie hepatocelulară
Leziuni epiteliale biliare (hepatită, ciroză
hepatică)
Colestază intrahepatică (anumite
medicamente, ciroza biliară, proces
infecţios, icter postoperator)
Hiperbilirubinemie conjugată Leziuni hepatocelulare sau colestază
(predominaţa bilirubinei directe) intrahepatică de diverse cauze (infecţii cu
spirochete, mononucleoză infecţioasă,
colangită, sarcoidoză, limfoame, toxice
industriale)
Obstrucţie biliară
Litiaza coledociană, atrezie biliară,
carcinom de duct biliar, colangită
sclerozantă, chist coledocian, compresiune
extinsecă pe calea biliară principală,
pancreatită, neoplasme pancreatice.

Ecografia pe cale endoscopică, atunci când este disponibilă, pare a fi cel


mai sensibil test pentru detectarea leziunilor mici ale ampulei sau ale capului
pancreasului, ca şi pentru detectarea invaziei venei porte de către un cancer
pancreatic. Colangiopancreatografia cu rezonanţă magnetică (CPRM, eng.
MRCP), recent introdusă, pare a fi o metodă neinvazivă şi sensibilă de detectare a
calculilor duetelor biliare, stricturilor şi dilataţiilor, deşi nu are aplicaţiile terapeutice
ale CPER.

4
Tabelul 15-2. Afecţiuni cu hiperbilirubinemie
Natura Tip de hiper- Caracteristici clinice
defectului bilirubinemie şi morfopatologice
Icter ereditar benign,
asimptomatic.Hiperbilirubine
Deficit de Bilirubină
mia este accentuată de un
Sindrom Gilbert glucuronil neconjugată
post de 24-36 de ore. Nu
transferazâ (indirectă)
necesită tratament.
Prognostic excelent.
Icter ereditar benign,
asimptomatic. Vezica biliară
nu poate fi vizualizată prin
Icter
Tulburări colecistografie orală. La
familial cronic Bilirubină
ale funcţiei examenul macroscopic,
idiopatic conjugată
excretorii ficatul apare închis la
(sindrom Dubin- (directă)
hepatocitare culoare. Biopsia evidenţiază
Johnson)
prezenţa unui pigment brun
dispus centrolobular.
Prognostic excelent.
Similar cu sindromul Dubin-
Johnson, dar macroscopic
ficatul nu este închis la
Sindrom Rotor culoare, iar vezica biliară se
vizualizează prin
colecistografie orală.
Prognostic excelent.
Icter intermitent idiopatic
benign, însoţit de prurit şi de
modificarea stării generale.
Colestază de
Debutează la vîrste tinere şi
patogenie
Colestază Bilirubină mixtă, poate persista întreaga viaţă.
incertă,
benignă neconjugată şi Fosfataza alcalină este
adesea
intermitentă conjugată crescută. Biopsia hepatică
cu caracter
evidenţiază colestază.
familial
(În perioadele de remisiune,
biopsia este normală).
Prognostic excelent.
Icter colestatic benign, de
cauză necunoscuta, apărut
de obicei în al treilea
trimestru de sarcini Prurit,
simptome gastrointestinale şi
Icterul recurent teste funcţionale hepatice
de sarcină alterate. La biopsia hepatică
se evidenţiază colestază.
Prognostic excelent,
dar recurenţa la sarcinile
ulterioare şi în cazul folosirii
de anticoncepţionale orale

5
este caracteristică

Tabelul 15-3. Teste funcţionale hepatice: valori normale şi modificările lor


în două tipuri de icter
Icter icter obstructiv
Testul Valori normale
hepatocelular necomplicat
Bilirubină
Directă 0,1-0,3 mg/dl Crescută Crescută
Indirectă 0,2-0,7 mg/dl Crescută Crescută
Bilirubină urinară Absentă Crescută Crescută
Albumină
Albumine
3,5-5,5 g/dl
serice/proteine Albumina scăzută Nemodificate
Proteine totale,
totale
6,5-8,4 g/dl
Fosfatază alcalină 30-115 UI/I Crescută (+) Crescută (++++)
Prelungit, dacă Prelungit, dacă
INR de 1,0-1,4. leziunea este obstrucţia este
La 24 de ore severă, şi nu marcată,
Timp de
după administrare răspunde la darrăspunde Ia
protrombină
de vitamina K, administrarea administrarea
creştere cu 10% parenterală de parenterală de
vitamina K vitamina K
Crescute în leziuni
ALT, 5-35 unităţi/l
ALT, AST hepatocelulare, Creştere minimă
AST,540 unităţi/l
hepatite virală
INR = International Normalized Ratio.

Afecţiunile hepatice

` Hepatitele virale

Caracteristici esenţiale
• Prodrom: anorexie, greţuri, vărsături, stare generală modificată, simptome de
infecţie a căilor respiratorii inferioare sau sindrom pseudogripat, aversiune Ia
fumat.
• Febră, hepatomegalie sensibilă, icter.
• Număr de leucocite normal sau scăzut; teste funcţionale hepatice modificate, în
special aminotransferaze marcat crescute, chiar de la debutul bolii.

6
• Biopsia hepatică indică necroză hepatocelulară caracteristică, cu infiltrat
mononuclear, dar este rareori indicată.
Date generale
Hepatita poate fi cauzată de numeroase medicamente şi agenţi toxici, ca
şi de numeroase virusuri, manifestările clinice fiind foarte asemănătoare. Virusurile
specifice incriminate în producerea hepatitei virale sunt:
(1) virusul hepatitei A (VHA);
(2) virusul hepatitei B (VHB);
(3) virusul hepatitei C (VHC);
(4) virusul hepatitei D (agentul delta) şi
(5) virusul hepatitei E (o hepatită cu transmitere digestivă întîlnită sub formă de
epidemii în Asia, Africa de Nord şi Mexic).
Numele de virus hepatitic G (VHG) a fost atribuit recent unui agent care
produce rareori hepatită francă. La pacienţii cu imunitate compromisă, în
diagnosticul diferenţial al hepatitei, se vor avea în vedere citomegalovirusul,
virusul Epstein-Barr şi virusul herpes simplex. Un număr redus de hepatite acute
virale sunt cauzate de agenţi încă neidentificaţi.
A. Hepatita A: (Figura 15-1) virusul hepatitei A (VHA) este un
heparnavirus (din familia picomavirideae) cu genom ARN; cu dimensiuni de 27 nm,
care poate produce epidemii sau cazuri sporadice de hepatită. Transmiterea
virusului se face de obicei pe cale fecal-orală, iar răspândirea infecţiei este
favorizată de aglomeraţie şi de condiţiile igienice deficitare. Epidemiile sunt
produse prin ingestia de apă sau de alimente contaminate. Excreţia virusului VHA
precede cu până la 2 săptămâni debutul clinic. După prima săptămână de boală,
VHA este rareori depistat în materiile fecale.
Sângele şi fecalele sunt contagioase în cursul perioadei de incubaţie (2-6
săptămâni) şi în fazele iniţiale ale bolii (până la atingerea nivelului maxim al
aminotransferazelor). Mortalitatea prin hepatită A este mică, iar cazurile de
hepatită A fulminantă sunt rare. Hepatita A nu se cronicizează şi nu există stare de
purtător. Manifestările clinice ale bolii sunt mai severe Ia adulţi decât la copii, la
care hepatita A este adesea asimptomatică.
Anticorpii specifici hepatitei A (anti-VHA) apar precoce. Aceşti anticorpi,
atât de tip IgM, cât şi IgG, sunt detectabili în ser imediat după debutul bolii. Titrul

7
maxim de IgM anti-VHA apare în cursul primei săptămâni de boală clinică. Aceşti
anticorpi dispar de obicei în decurs de 3-6 luni. Detectarea IgM anti-VHA
reprezintă un test excelent pentru diagnosticul hepatitei acute cu virus A.
Titrul IgG anti-VHA are valoare maximă la o lună de la debutul bolii şi poate
persista mai mulţi ani. Prezenţa izolată a IgG anti-VHA indică o expunere
anterioară la VHA şi lipsa contagiozităţii şi, de asemenea, aceşti anticoipi conferă
imunitate în cazul unei noi infecţii cu VHA.
B. Hepatita B: (Figura 15-2)
Virusul hepatitic B este un hepadnavirus cu genom ADN dublu catenar,
alcătuit dintr-o nucleocapsidă, la nivelul căreia se distinge antigenul central (core)
HBc, şi dintr-o anvelopă ce conţine antigenul de suprafaţă (antigenul HBs). VHB
se transmite de obicei prin inocularea cu sânge sau produse de sânge infectate şi
prin contact sexual; virusul este prezent în salivă, spermă şi secreţii vaginale.
Mamele HBs pozitive pot transmite VHB la nou-născuţi în cursul naşterii; riscul de
infecţie cronică la sugar este de 90%. VHB este foarte răspândit la homosexuali şi
la persoanele care utilizează droguri intravenoase, dar în prezent, majoritatea
cazurilor raportate în SUA rezultă prin transmitere heterosexuală.
Alte grupuri cu risc crescut sunt pacienţii şi personalul din centrele de
hemodializă, medicii, stomatologii, asistentele medicale şi personalul care
lucrează în laboratoare clinice şi de anatomie patologică şi în centrele de
transfuziologie. În SUA, riscul transmiterii VHB este mai mic de 1/60.000 de unităţi
de sânge transfuzat. Perioada de incubaţie a hepatitei B variază de la 6
săptămâni la 6 luni (în medie, 12-14 săptămâni).
Administrarea de imunoglobuline anti-hepatita B prelungeşte perioada de
incubaţie, dar atenuează severitatea bolii. Caracteristicile clinice ale hepatitei A şi
B sunt similare. Debutul hepatitei B tinde să fie mai insidios. După faza acută,
infecţia cu VHB poate persista la 1 -2% dintre adulţii imunocompetenţi şi într-un
procent mai mare la copiii şi adulţii cu imunitate compromisă.
Riscul de apariţie a cirozei sau a carcinomului hepatocelular este
apreciabil la persoanele cu hepatită B cronică, în special atunci când infecţia cu
VHB a survenit la vârste tinere (până la 25-40%). Uneori, infecţia cu VHB
determină manifestări asociate, de tipul artritei, glomerulonefritei şi periarteritei

8
nodoase. Interpretarea profilurilor serologice mai frecvente este prezentată în
tabelul 15-4.
Există trei perechi diferite antigen-anticorp specifice infecţiei cu VHB şi
numeroşi markeri circulanţi utili în diagnostic:
1. Ag.HBs: Prezenţa Ag.HBs este prima dovadă a infecţiei cu VHB,
apârând înaintea pozitivării testelor biochimice ce relevă suferinţa hepatică.
Ag.HBs persistă pe tot parcursul fazei de stare. După stadiul acut al bolii,
persistenţa Ag.HBs se poate asocia, pe durate variabile de timp, cu semne clinice
şi de laborator de hepatită cronică. Detectarea Ag.HBs certifică infecţia cu VHB şi
implică contagiozitate.
2. Anti-HBs: Anticorpii specifici îndreptaţi împotriva antigenului HBs (anti-
HBs) apar la cei mai mulţi indivizi după eliminarea Ag.HBs sau după o vaccinare
reuşită împotriva hepatitei B. Uneori, apariţia anti-HBs are loc după un timp de la
eliminarea Ag.HBs. În timpul acestei perioade, denumită fereastră serologică se
menţine contagiozitatea. Dispariţia Ag.HBs şi apariţia anti-HBs semnalează
vindecarea după infecţia cu VHB, dispariţia contagiozităţii şi protecţia împotriva
unei posibile reinfecţii cu VHB.
3. Anti-HBc
Anti-HBc de tip IgM: apar la scurt timp după detectarea Ag.HBs. (Ag.HBe
ca atare nu apare liber în ser). Prezenţa lor în contextul unei hepatite acute
certifică diagnosticul de hepatită acută B, fapt important, pot fi detectaţi în ser pe
timpul fereastrei serologice la pacienţii care au eliminat Ag.HBs, dar nu au
încă anti-HBs detectabili. Anti-HBc IgM persistă 3-6 luni sau mai mult. Anti-HBc
IgM pot reapărea în cursul acutizărilor unei hepatite cronice B anterior
inactive. Anti-HBc din clasa IgG apar şi ei în cursul hepatitei acute B, dar persistă
un timp nedefinit, fie că pacientul se vindecă (cu apariţia de anti-HBs în ser), fie că
dezvoltă hepatită cronică B (cu persistenţa Ag.HBs). La donatorii de sânge
asimptomatici, prezenţa izolată a anti-HBc, fără alte rezultate serologice pozitive
pentru VHB, are, adesea, semnificaţia unui rezultat fals pozitiv.
4. Ag.Hbe
Ag.HBe: este o proteină solubilă care poate fi detectată doar la pacienţii
HBs-pozitivi. Acest antigen reprezintă o formă secretorie a antigenului HBc, care
apare în timpul perioadei de incubaţie, la scurt timp după detectarea Ag.HBs.

9
Ag.HBe este markerul replicării virale şi al contagiozităţii. Persistenţa Ag.HBe
în ser mai mult de 3 luni sugerează cu mare probabilitate evoluţia spre
cronicizare a hepatitei B. Dispariţia Ag.HBe este adeseori urmată de apariţia de
anti-HBe, semntficând diminuarea replicării virale şi contagiozitate scăzută.

0 1 2 3 4 5 6 12 24
Figura 15-1. Evoluţia tipică a hepatitei acute de tip A (VHA, antigenul
hepatitei A; anti-VHA, anticorpi anti virus hepatitic A;
ALT, alaninaminotransferază) (După Schafer DF,
Hoofangle JH: View Dig Dis 1982; 14:5)

10
0 1 2 3 4 5 6 12 24
Luni de la expunere
Figura 15-2. Evoluţia tipică a hepatitei acute de tip B
(Ag.HBs, antigen de suprafaţă al hepatitei B; anti-HBs, anticorpi anti Ag.HBs;
Ag.HBe, antigen e al hepatitei B; anti-HBe, anticorpi anti Ag.HBe; anti-HBc,
anticorpi anti nucleocapsidă; ADNp, ADN polimerază;
ALT, alaninaminotransferază)

5. VHB ADN: Prezenţa în ser a ADN-ului virusului hepatitic B este în


general paralelă cu prezenţa Ag.HBe, deşi ADN VHB este un indicator mai
sensibil şi mai precis al replicării virale şi al infectivităţii. În ţările mediteraneene, o
varietate frecventă a virusului B determină o hepatită cronică severă cu prezenţa
în ser a ADN VHB fără Ag.HBe, datorită unei mutaţii care împiedică sinteza de
Ag.HBe în hepatocitcle infectate (mutant „pre-core"). Mutantul pre-core poate
apărea în timpul evoluţiei infecţiei cu VHB de „tip sălbatic44, probabil ca rezultat al
răspunsului imun supresor.
C. Hepatita D (cu agent Delta):
Virusul hepatitei D (VHD) este un virus ARN defectiv, care produce
hepatită numai în asociere cu infecţia cu virus hepatitic B, mai exact în prezenţa
Ag.HBs. VHD este eliminat numai atunci când acesta din urmă dispare din ser.
Infecţia cu virus D se poate produce în două moduri: fie concomitent cu
virusul B (coinfecţie), fie prin suprainfecţia unei persoane cu hepatită cronică B.

11
Când hepatita acută D coincide cu infecţia acută cu VHB, boala este în general
similară ca severitate hepatitei acute B. în hepatita cronică B, suprainfectarea cu
VHD pare a avea un prognostic mai sever, ducând adesea la hepatită fulminantă
sau hepatită cronică severă, care progresează rapid spre ciroză. VHD este
endemic în unele regiuni, cum sunt ţările mediteraneene, unde până la 80% dintre
purtătorii de VHB pot fi suprainfectaţi cu VHD. În SUA, infecţia a apărut în principal
la consumatorii de droguri intravenoase. Diagnosticul se face prin detectarea
anticorpilor specifici antigenului hepatitei D (anti-VHD) sau, când este posibil, prin
identificarea în ser a ARN-ului virusului D.
În prezent, hepatita D poate fi prevenită printr-o profilaxie corectă a
hepatitei B (de exemplu cu vaccin anti-VHB).
D. Hepatita C (VHC): (Figura 15-3) Virusul hepatitei C este similar
flavivirusurilor, având în structura sa un singur lanţ de ARN. Au fost identificate cel
puţin şase genotipuri majore ale VHC. În trecut, se considera că VHC este
responsabil de 90% dintre cazurile de hepatită posttransfuzională, totuşi numai 4%
dintre cazurile de hepatită C pot fi atribuite transfuziilor de sînge. În SUA, riscul
transmiterii infecţiei în acest mod fiind mai mic de 1/100 000 de unităţi de sânge
transfuzat. Până la 50% dintre cazuri se datorează administrării de droguri
intravenoase. Riscul de transmitere sexuală sau neonatală este redus şi trebuie
avut în vedere doar la pacienţii cu nivele circulante înalte de ARN VHC. Recent, la
pacienţii cu imunodepresie cărora le-au fost administrate imunoglobuline
intravenos, a apărut o epidemie de hepatită C. Nu există date privitoare la
posibilitatea transmiterii prin laptele matern. În multe cazuri, sursa de infecţie
rămâne incertă.

12
Tabelul 15-4. Profiluri serologice frecvente în infecţia cu virusul hepatitei B
şi interpretarea acestora
Anti- Anti- Anti-
Ag. HBs Ag. HBe Interpretare
HBs HBc HBe
+ - IgM + Hepatită Acută B
Hepatită cronică B, cu
+ - IgG +
replicare virală activă
Hepatită cronică B cu
+ - IgG -
replicare virală scăzută
Hepatită cronică B cu
+ + IgG + sau - + sau - anticorpi anti-HBs
heterotipici 10%
- - IgM + sau - Hepatită acută B
Vindecare după
- + IgG - + sau -
Hepatită B (imunitate)
- + - - Vaccinare (imunitate)
Fals pozitiv, mai rar,
- - IgG - infecţie în antecedente
îndepărtate
Pot fi detectate şi nivele scăzute de anti-HBe din clasa IgM

Perioada de incubaţie este în medie de 6-7 săptămîni, iar manifestările


clinice sunt adeseori uşoare, chiar absente, boala fiind caracterizată prin creşteri şi
descreşteri ale nivelelor de aminotransferaze şi printr-o rată mare de cronicizare
(peste 50%). Virusul hepatitic C este imunoenzimatic, VHC ARN [PCR], ARN VHC
determinat prin reacţia de amplificare a genomului viral) implicat în apariţia unor
cazuri de crioglobulinemie, glomerulonefrită, tiroidită autoimună,
sialoadenită limfocitară, fibroză pulmonară idiopatică, porfirie cutanată
tardivă sporadică şi, probabil, de limfoame.

Icter

VHC ARN [PCR]

13
Figura 15-3. Evoluţia tipică a hepatitei acute şi cronice de tip C (ALT, alanin
aminotransferaza; anti-VHC, anticorpi antivirus hepatitic C determinaţi.

Diagnosticul hepatitei C se bazează pe determinările imunoenzimatice ale


anticorpilor specifici anti-virus C (anti-VHC). Anticorpii anti-VHC nu conferă
protecţie, iar la pacienţii cu hepatită acută sau cronică indică VHC drept agent
etiologic. Determinările enzimatice sunt limitate de sensibilitatea moderată pentru
diagnosticul de hepatită acută C (rezultate fals-negative) şi specificitatea redusă
(59%), din cauza rezultatelor fals-pozitive ce apar la donatorii tineri sănătoşi şi la
unele persoane cu hipergamaglobulinemie, în aceste situaţii, diagnosticul de
hepatită C poate fi confirmat printr-un test de mare fiabilitate, RIBA (recombinant
immunoblot assay).
Majoritatea persoanelor RIBA-pozitive sunt potenţial contagioase, fapt
care se poate confirma prin utilizarea reacţiei de amplificare a genomului viral
(PCR, Polymei ase Chain Reaction) pentru depistarea ARN VHC. Prezenţa în ser
a anticorpilor anti-VHC, confirmată prin RIBA, fără a se identifica ARN VHC
sunt sugestive pentru perioada de convalescenţă în urma unei infecţii cu
virus C. Testarea pentru VHC a sângefui recoltat de la donatori a contribuit la
reducerea riscului de hepatită C posttransfuzională, de la 10% în urmă cu zece
ani, Ia mai puţin de 0,1% în prezent.
E. Hepatita E (HEV): HEV este un virus ARN de 29-32 nm, similar cu
calicivirusurile şi este responsabil de epidemiile hidrice de hepatită din India,
Burma, Afganistan, Algeria şi Mexic. Boala are o evoluţie autolimitată (Iară stare
de purtător), dar cu o rată mare de mortalitate (10-20%) la femeile gravide.
F. Hepatita G: Denumirea de virus al hepatitei G (VHG) a fost acordată
unui flavivirus recent identificat, care se transmite parenteral, asociat cu o viremie
cronică cu durată de cel puţin 10 ani. VHG a fost identificat la 50% dintre utilizatorii
de droguri, la 30% dintre pacienţii hemodializaţi, la 20% dintre hemofilici şi la 15%

14
dintre pacienţii cu hepatită cronică B sau C, dar nu pare să producă o afectare
hepatică importantă şi nici să influenţeze răspunsul bolnavilor de hepatită cronică
B sau C la tratamentul antiviraL
Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic al hepatitelor virale este extrem de variabil, de la infecţie
asimptomatică anicterică, la forma fulminantă a bolii, cu deces în decurs de câteva
zile.
A. Simptome:
1. Faza prodromală - Debutul poate fi brusc sau insidios, cu stare
generală alterată, mialgii, artralgii, fatigabillitate, simptome respiratorii superioare
(rinoree, faringită) şi anorexie. Concomitent cu anorexia, în faza precoce a bolii,
apare uneori şi dezgustul faţă de fumat. Greaţa şi vărsăturile sunt frecvente şi
pacientul poate prezenta diaree sau constipaţie. Erupţiile cutanate, artrita sau
boala serului, apar precoce în hepatita acută cu VHB. În general, febra este
prezentă, dar rareori depăşeşte 39,5°C, cu excepţia unor cazuri izolate de hepatită
A. Defervescenţa coincide adeseori cu apariţia icterului. Debutul acut este uneori
marcat de frisoane sau de senzaţia de frig. De obicei, durerea abdominală este
discretă şi localizată în hipocondrul drept sau în epigastru, adesea agravată de
trepidaţii sau de efort (rareori, durerea abdominală superioară este suficient de
severă pentru a simula colecistila sau litiaza biliară).
2. Faza icterică - Icterul apare după 5-10 zile de la debut, dar în unele
cazuri apare odată cu simptomatologia iniţială. Majoritatea pacienţilor sunt însă
anicterici. Odată cu instalarea icterului, adesea simptomele prodromale se
agravează, urmând ca ulterior să diminueze progresiv.
3. Faza de convalescenţă - Starea generală se ameliorează, apetitul
revine, dispar icterul, durerea şi sensibilitatea abdominală precum şi fatigabilitatea.
4. Evoluţie şi complicaţii - Boala acută cedează de obicei în 2-3
săptămâni, cu vindecare completă, clinică şi de laborator după 9 săptămâni în
hepatita A şi cam la 16 săptămâni în cazul hepatitei B. În 5-10% din cazuri,
evoluţia poate fi mai trenantă, iar un procent mai mic de 1 % are o evoluţie
fulminantă. În unele cazuri de hepatită acută A, vindecarea clinică, biochimică şi
serologică, poate fi urmată de una sau două recăderi, dar, de regulă, în final
vindecarea este completă. Hepatitele B, D şi C (şi G) se pot croniciza.

15
B. Semne: Hepatomegalia - rareori importantă - este prezentă în mai mult
de jumătate din cazuri. Sensibilitatea hepatică este de obicei prezentă.
Splenomegalia este semnalată la 15% dintre pacienţi, iar la palpare se pot costata
ganglioni limfatici măriţi de volum, de consistenţă moale, în special în cazul
ganglionilor cervicali şi epitrohleeni. Starea toxică generală este de intensitate
variabilă, în unele cazuri fiind severă.
C. Investigaţii de laborator:
Numărul de Ieucocite este normal sau scăzut, în special în faza
preicterică. Uneori, se evidenţiază limfocite mari, atipice, similare celor din
mononucleoza infecţioasă. Rareori, apare o anemie aplastică posthepatitică, însă
în etiologia acesteia nu este incriminat nici unul dintre virusurile hepatitice
cunoscute. Proteinuria discretă este frecventă, iar bilirubinuria precede adesea
apariţia icterului. În cursul fazei icterice, scaunele acolice sunt adesea prezente.
Probele sanguine reflectă leziunile hepatocelulare, cu nivele de AST sau ALT
adesea spectaculos crescute.
Bilirubină şi fosfataza alcalină au valori peste normal şi, la un număr mic
de pacienţi, râmân crescute şi după ce nivelele aminotransferazelor s-au
normalizat. În unele cazuri de hepatită acută A este prezent un sindrom de
colestază. Prelungirea marcată a timpului de protrombină, în formele severe de
boală, se corelează cu o mortalitate crescută.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial a! hepatitei include alte boli virale, cum sunt
mononucleoza infecţioasă, infecţia cu citomegalovirus sau cu herpes simplex, boli
produse de spirochete, cum sunt leptospiroza, sifilisul secundar, brucelloza;
rickettsiozele, cum este febra Q; boli hepatice de cauză medicamentoasă; şi ficatul
de şoc (hepatita ischemică). Uneori, hepatita autoimună poate avea un debut acut,
mimând hepatita acută virală (a se vedea mai jos). Rareori, metastazele hepatice
se prezintă clinic sub forma unui tablou asemănător hepatitei.
Faza prodromală a hepatitei virale trebuie diferenţială de alte boli
infecţioase, gripa, infecţiile căilor respiratorii superioare şi de stadiile precoce ale
bolilor eruptive. Uneori, în hepatita virală, colestaza poate fi accentuată, mimând
icterul obstructiv.
Profilaxie

16
Izolarea strictă a pacienţilor nu este necesară, dar spălarea mâinilor după
defecaţie este obligatorie. Este esenţială spălarea temeinică a mâinilor la
personalul medical ce vine în contact cu ustensile contaminate, aşternuturi sau
îmbrăcăminte. La fel de importantă este şi manipularea atentă a acelor de unică
folosinţă, inclusiv renunţarea la aplicarea căpăcelului la acele folosite. Controlul
sângelui donat pentru Ag.HBs, anti-HBe şi anti-VHC a redus substanţial riscul de
hepatită posttransfuzională. Se vor evita transfuziile care nu sunt strict necesare şi
sângele obţinut comercial. Persoanele infectate cu VHB şi VHC vor practica sex
protejat, dar exislă puţine dovezi că VHC se transmite uşor pe cale sexuală.
A. Hepatita A: Imunoglobulinele anti-HVA se vor administra de rutină
tuturor contacţitor apropiaţi (de exemplu familia) ai pacienţilor cu hepatită A. Doza
recomandată, de 0,02 ml/kg intramuscular, conferă protecţie împotriva hepatitei A,
dacă este administrată în cursul perioadei de incubaţie. Sunt disponibile două
vaccinuri eficace împotriva hepatitei A, cu virus inactivat, recomandate
persoanelor care locuiesc sau care călătoresc în zone endemice. Doza
recomandată pentru adulţi este de 1 ml (1440 unităţi ELISA) de Havrix (SmithKline
Beecham) sau 0,5 ml (50 de unităţi) de Vaqta (Merck), cu o doză de rapel la 6-12
luni.
B. Hepatita B: Imunoglobulina împotriva hepatitei B (HBIG) poate conferi
protecţie dacă este administrată în doze mari, în decurs de 7 zile de la expunere
(doza pentru adult este 0,06 ml/kg greutate corporală), urmată de iniţierea seriei
de vaccinare anti-VHB.
Vaccinul utilizat în prezent este un produs recombinat. Până de curând,
vaccinarea se adresa doar persoanelor cu risc ridicat, printre care pacienţii şi
personalul centrelor de dializă renală, politransfuzaţii, soţii/soţiile persoanelor HBs-
pozitive, homosexualii, utilizatorii de droguri intravenoase, nou-născuţii din mame
HBs-pozitive, studenţii la medicină şi elevii şcolilor de asistenţi medicali proaspăt
intraţi în mediul spitalicesc, tehnicienii medicali. Deoarece această strategie nu a
reuşit să ducă la scăderea incidenţei hepatitei B, în SUA CDC a recomandat
vaccinarea universală a nou-născuţilor şi copiilor. Peste 90% dintre cei vaccinaţi
produc anticorpi protectori împotriva hepatitei B. Doza pentru adulţi este de 10-20
micrograme iniţial (funcţie de preparat), repetată la 1 şi la 6 luni. Pentru o mai
mare eficacitate a absorbţiei, este preferabil ca injectarea să se facă in muşchiul

17
deltoid. Atunci când se consideră că este necesară confirmarea seroconversiei, se
verifică titrurile anticorpilor anti-HBs postimunizare. Protecţia pare a fi excelentă,
chiar dacă titrul de anticorpi scade - timp de cel puţin 10 ani - iar imunizarea de
rapel nu este recomandată în mod uzual. Vaccinarea tuturor nou-născuţilor din
ţările endemice pentru VHB reduce incidenţa carcinomului hepatocelular.
Tratament
Repausul la pat este recomandat numai în măsura în care este necesar,
în cursul fazei iniţiale acute a bolii, când simptomatologia este severă. În timpul
convalescenţei, revenirea la activităţile normale se va face treptat. Dacă greaţa şi
vărsăturile sunt pronunţate sau dacă aportul oral este substanţial scăzut este
indicată administrarea intravenoasă de soluţie de glucoză 10%. Dacă pacientul
prezintă semne de encefalopatie sau de coagulopatie severă se va suspecta
insuficienţa hepatică fulminantă, iar spitalizarea devine obligatorie (vezi mai jos).
În general, dieta constă din alimente plăcute la gust în funcţie de toleranţă,
evitând supraalimentarea. Pacienţii vor evita eforturile fizice intense, alcoolul şi
medicamentele hepatotoxice. Administrarea unor doze mici de oxazepam nu
comportă riscuri (metabolismul acestuia nu este afectat de suferinţa hepatică); se
recomandă însă evitarea sulfatului de morfină.
În studiile clinice, corticosterozii nu au adus nici un beneficiu pacienţilor cu
hepatită virală, inclusiv celor cu hepatită fulminantă. Folosirea alfa interferonului în
tratamentul pacienţilor cu hepatită acută C pare a scădea riscul de cronicizare.
Prognostic
În majoritatea cazurilor, vindecarea clinică este completă după 3 până la
16 săptămâni. Semnele biochimice de disfuncţie hepatică pot persista o perioadă
mai îndelungată, dar vindecarea completă este regula. Rata generală a mortalităţii
este mai mică de 1%, dar se raporteză o rată mai mare la persoanele vârstnice.
Hepatita A nu evoluează spre cronicizare, deşi poate persista până la 1 an
şi există riscul unor recăderi clinice şi biochimice înainte de vindecarea completă.
Mortalitatea este mai mică de 0,2%. Rata mortalităţii prin hepatită acută B este
0,1-1% şi este mai mare în cazul suprainfecţiei cu VHD. Hepatita C fulminantă
este rară în SUA. Din motive necunoscute, rata mortalităţii prin hepatită E este
deosebit de mare la femeile gravide (10-20%).

18
Hepatita cronică, caracterizată prin nivele ridicate ale aminotransferazelor
care persistă mai mult de 6 luni, apare în urma unei hepatite acute B la numai 1-
2% dintre adulţii imunocompetenţi, dar la 90% dintre nou-născuţi şi sugari şi la un
procent substanţial dintre adulţii imunocompromişi. Hepatita acută cu virus C se
cronicizează în peste 80% din cazuri. În final, ciroza se dezvoltă la până la 30%
din bolnavii cu hepatită cronică C şi la 40% dintre cei cu hepatită cronică B. Aceşti
pacienţi au şi risc de carcinom hepatocelular, cu o rată de până la 3% pe an.

Insuficienţa hepatică fulminantă

Insuficienţa hepatică fulminantă se caracterizează prin apariţia


encefalopatiei hepatice în decurs de 8 săptămâni de la debutul afecţiunii hepatice
acute. Coagulopatia este invariabil prezentă. Insuficienţa hepatică subfulminantă
este termenul utilizat atunci când encefalopatia apare între 8 săptămâni şi 6 luni
de la debutul bolii hepatice acute şi are un prognostic la fel de sumbru.
Circa 70% din totalul cazurilor de insuficienţă hepatică fulminantă sunt
cauzate de hepatita acută virală. Până la 50% dintre cazurile de hepatită virală
fulminantă sunt datorate hepatitei B - în unele cazuri, prezenţa infecţiei cu virus B
este detectabilă numai prin tehnici moleculare (PCR). Din cazurile rămase,
majoritatea sunt datorate hepatitei A sau unor virusuri necunoscute. În zonele
endemice, hepatita D şi hepatita E pot produce hepatită fulminantă. În SUA, VHC
este rareori incriminat în apariţia cazurilor de hepatită fulminantă. Cauzele non-
virale de insuficienţă hepatică fulminantă sunt reprezentate de medicamentele
hepatotoxice (în Anglia, cea mai frecventă cauză de insuficienţă hepatică
fulminantă de etiologic medicamentoasă este supradozajul acetaminofenic),
toxinele de tipul celor din ciupercile otrăvitoare, şocul, hiper- sau hipotermia,
sindromul Budd-Chiari, tumorile maligne, boala Wilson, sindromul Reye şi ficatul
gras de sarcină.
În insuficienţa hepatică fulminantă datorată hepatitei, necroza extinsă a
unor mari arii hepatice, realizează tabloul morfopatologic tipic de atrofie hepatică
acută. Toxemia, simptomele gastrointestinale şi fenomenele hemoragipare sunt
frecvente. Icterul poate lipsi sau este minim, dar analizele de laborator indică
leziuni hepatocelulare severe. În insuficienţa hepatică fulminantă datorată

19
steatozei microveziculare (de exemplu, sindromul Reye) creşterile
aminotransferazelor serice pot fi modeste (< 300 unităţi/l).
Tratamentul hepatitei fulminante este centrat pe corectarea tulburărilor
metabolice asociate disfuncţiei hepatocitare severe. Acestea sunt reprezentate de:
(a) coagulopatii,
(b) dezechilibre hidro-electrolitice şi acido-bazice,
(c) insuficienţa renală,
(d) hipoglicemie,
(e) encefalopatie.
Tratamentul antibiotic profilactic scade riscul de infecţie, care este de 90%,
dar nu are efect asupra supravieţuirii şi nu este recomandat ca atitudine de rutină.
Când este suspicionată o septicemie, sunt indicate antibioticele cu spectru larg, în
aşteptarea rezultatelor culturilor. Germenii cel mai frecvent izolaţi sunt
Staphylococcus aureus, specii de Streptococcus, coliformi şi, tardiv, specii de
Candida. Administrarea precoce a acetilcisteinei este indicată în intoxicaţia cu
acetaminofen. S-a dovedit că folosirea acesteia îmbunătăţeşte fluxul sanguin
cerebral şi oxigenarea pacienţilor cu insuficienţă hepatică fulminantă de orice
cauză. Transplantul hepatic cât mai precoce este esenţial în cazul acestei
afecţiuni. Pot fi plasaţi senzori extradurali pentru monitorizarea presiunii
intracraniene, în scopul evidenţierii edemului cerebral şi a scăderii perfuziei
cerebrale.
Administrarea a 100-200ml de manitol, soluţie 20% în perfuzie
intravenoasă rapidă (10 minute), diminua edemul cerebral, dar presupune
prudenţă în insuficienţa renală. Valoarea hiperventilaţiei este incertă. Unele
dispozitive de asistenţă hepatică, care utilizează hepatocite vii şi xenogrefe
hepatice, s-au arătat promiţătoare în studiile pe animale şi sunt în prezent supuse
unor studii clinice. Rata mortalităţii prin hepatită fulminantă cu encefalopatie
severă este de 80%. Prognosticul este grav mai ales la pacienţii sub 10 ani sau
peste 40 de ani sau la cei cu reacţii idiosincrazice la medicamente. Transplantul
hepatic de urgenţă a fost asociat unei rate de supravieţuire de 80% la 1 an.
Comparativ cu hepatita cronică B, transplantul hepatic pentru hepatită fulminantă
B este mai puţin probabil să ducă la reinfectarea grefei cu VHB.

20
Hepatita cronică

Hepatita cronică este definită ca o reacţie inflamalorie cronică a ficatului,


cu durată mai mare de 3-6 luni, demonstrată prin nivelele persistent crescute ale
aminotransferazelor serice şi prin aspectele histologice caracteristice. Cauzele
hepatitei cronice sunt virusurile hepatitice B, C şi D, hepatita autoimună, hepatita
cronică de etiologie medicamentoasă (metildopa, izoniazidă, ş.a.), boala Wilson şi
deficitul de alfa 1 - antitripsină, în accepţiunea clasică, hepatita cronică este
împărţită din punct de vedere histologic în hepatită cronică persistentă şi hepatită
cronică activă. Odată cu progresele în cercetarea markerilor serologici şi
imunologici, se preferă însă o clasificare mai exactă, bazată pe:
(a) etiologie;
(b) gradul de inflamaţie portală, periportală şi lobulară (minimă, uşoară, moderată
sau severă);
(c) stadiu! fibrozei (absentă, uşoară, moderată, severă, ciroză).
Diagnostic pozitiv
A. Hepatita autoimună: Apare în general la femei tinere, dar poate afecta
ambele sexe la orice vîrstă. Persoanele afectate sunt adesea HLA-B8 şi -DR3-
pozitive sau, pacienţii mai vîrstnici, HLA-DR4-pozitivL Debutul este de obicei
insidios, dar circa 25% din cazuri se prezintă cu un puseu acut de hepatită.
Uneori, debutul este precedat de o infecţie virală, cum ar fi hepatita A, infecţia cu
virus Epstein-Barr sau rujeolos sau de o expunere la toxice sau medicamente, ca
de exemplu nitrofurantoin. Bilirubină serică este de obicei crescută, dar 20% dintre
pacienţi sunt anicterici. Clasic, examenul fizic evidenţiază o femeie tînără cu
aspect aparent sănătos, cu multiple steluţe vasculare, striviri cutanate, acnee,
hirsutism şi hepatomegalie. Poate prezenta amenoree. Afectările extrahepatice
sunt reprezentate de artrită, sindrom Sjogren, tiroidită, nefrită şi anemie hemolitică
cu test Coombs pozitiv. În hepatita autoimună clasică (tip I) sunt prezenţi în ser
anticorpi antinucleari (AAN) sau anticorpi antifibră musculară netedă (sau ambii).
în mod tipic, nivelele serice ale gamaglobulinelpr sunt crescute (până Ia 5-6 g/di).
La pacienţi cu nivele mari de gamaglobuline, reacţiile imunoenzimatice de
evidenţiere a anticorpilor anti-VHC pot fi fals pozitive. Un al doilea tip (II), rareori
întâlnit în SUA, dar mai frecvent în Europa, este caracterizat prin prezenţa în ser a

21
anticorpilor antimicrozomiali (anti-LKMl)1, fară anticorpi anti fibră musculară netedă
sau anticorpi antinucleari.
B. Hepatita cronică B: Hepatita cronică B afectează în principal bărbaţii.
Poate constitui modalitatea de evoluţie a unei hepatite acute sau poate fi
diagnosticată întîmplător, prin evidenţierea unor nivele persistent crescute ale
aminotransferazelor.
În fazele incipiente, în ser sunt prezente Ag.HBe şi VHB ADN, indicînd
replicare virală activă. La cea 70% din pacienţi se remarcă, de asemenea, un nivel
redus de anticoipi anti-HBe de tip IgM . La unii pacienţi, ameliorarea clinică şi
biochimică coincide cu dispariţia din ser a Ag.HBe şi VHB ADN, apariţia anti-HBe
şi integrarea genomului VHB în genomul hepatocitelor infectate. Aceşti pacienţi
prezintă în continuare risc de a dezvolta ciroză şi carcinom hepatocelular. Aşa
cum s-a discutat mai sus, infecţia cu un mutant precore al VHB sau mutaţia
spontană a regiunii pre-core a genomului VHB în cursul hepatitei cronice produse
de tipul sălbatic de VHB are ca rezultat o hepatită cronică deosebit de severă cu
evoluţie rapidă spre ciroză, în special atunci cînd sunt prezente mutaţii
suplimentare în genele core ale VHB.
C. Agentul Delta în hepatita B: Infecţia acută cu agent delta suprapusă
pe o infecţie cronică cu VHB poate avea ca rezultat o hepatită cronică severă,
care poate progresa rapid spre ciroză şi poate fi fatală. Diagnosticul se confirmă
prin detectarea anti-VHD în ser,
D. Hepatita cronică C: Cel puţin 80% dintre pacienţii cu hepatită acută C
dezvoltă hepatită cronică, aceasta fiind imposibil de diferenţiat clinic de hepatita
cronică de alte cauze şi fiind, probabil, cea mai frecventă. Diagnosticul este
confirmat prin detectarea anti-VHC prin ELISA. în rarele cazuri de suspiciune de
hepatită cronică C cu ELISA negativă, diagnosticul poate fi confirmat prin RIBA
sau prin detectarea VHC ARN în ser, prin PCR. În decurs de 20 de ani, evoluţia
spre ciroză se produce la 20% din pacienţi, cu un risc mai mare la bărbaţi, la
pacienţii care se infectează cu VHC după vârsta de 40 de ani ca şi la cei care
consumă zilnic mai mult de 50 de grame de alcool.
Tratament

22
Activitatea va fi modificată în funcţie de simptomele pacientului, dar
repausul strict la pat nu este necesar. Dieta va fi echilibrată, fără limitări specifice,
în afară dc restricţia de sodiu sau proteine, dictate de supraîncărcarea lichidiană
sau de encefalopatie.
Prednisonul, asociat sau nu cu azatioprină, ameliorează simptomele, duce
la scăderea nivelelor serice ale bilirubinei, aminotransferazelor şi gamaglobulinelor
şi reduce inflamaţia hepatică la pacienţii cu hepatită autoimună. Pacienţii
simptomatici, cu nivele serice ale aminotransferazelor crescute de zece ori (sau de
cinci ori, dacă globulinele serice sunt crescute de cel puţin două ori) reprezintă
indicaţii optime pentru tratament, în timp ce pacienţii cu creşteri enzimatice mai
reduse pot fi avuţi în vedere pentru tratament, în funcţie de circumstanţele clinice.
Mortalitatea scade semnificativ la pacienţii cu hepatită autoimună severă trataţi cu
corticosteroizi.
Prednisonul sau un preparat echivalent, se administrează zilnic, iniţial în
doze de 30 mg p.o., cu azatioprină sau mercaptopurină, 50 mg/zi oraL care sunt în
general bine tolerate şi permit utilizarea unor doze mai mici de corticosteroizi.
Totuşi, hemoleucograma completă trebuie efectuată săptămânal în primele 8
săptămâni de tratament, şi lunar după aceea, datorită riscului (mic) de supresie
medulară. Doza de prednison se reduce după 1 săptămână, de la 30 mg/zi la 20
mg/zi şi apoi, după 2 sau 3 săptămâni, Ia 15 mg/zi. În final, se ajunge la o doză de
întreţinere de 10 mg/zi. În timp ce ameliorarea simptomelor este adeseori rapidă,
ameliorarea biochimică este mai lentă, în multe cazuri normalizarea nivelelor
serice ale aminotransferazelor având ioc după 6-12 luni. Remisiunea histologică a
procesului inflamator poate dura până la 18-24 de luni, moment în care se
recomandă repetarea biopsiei hepatice. Lipsa de normalizare a nivelelor
aminotransferazelor indică invariabil lipsa resorbţiei histologice.
Rata de răspuns la tratamentul cu prednison şi azatioprină este de 80-
90%. În ciuda tratamentului, ciroza nu este reversibilă şi se poate dezvolta chiar
după o aparentă remisiune biochimică şi histologică (absenţa inflamaţiei). Odată
obţinută remisiunea, tratamentul poate fi întrerupt, dar rata de recidivă este de 50-
90%. Recidivele sunt tratate în acelaşi mod ca şi episodul iniţial, cu o rată
aşteptată de remisiune de 80-90%. După tratamentul reuşit al unei recidive,
pacientul poate fi menţinut o perioadă nedefinită sub tratament cu azatioprină

23
până la 2 mg/kg şi cea mai mică doză de prednison necesară pentru a menţine
nivelul aminotransferazelor cît mai aproape posibil de normal. La pacienţii care nu
răspund la tratamentul cu prednison şi azatioprină se poate încerca ciclosporina.
Pacienţii cu hepatită cronică B şi replicare virală activă (Ag.HBe şi VHB
ADN în ser; nivele crescute ale aminotransferazelor) pot fi trataţi cu interferon alfa-
2b uman recombinat, 5 milioane de unităţi pe zi sau 10 milioane de unităţi de trei
ori pe săptămînă intramuscular, timp de 4 luni. Cea 40% dintre pacienţii trataţi
răspund prin normalizarea nivelelor de aminotransferaze, dispariţia din ser a
Ag.HBe şi VHB ADN, apariţia de anti-HBe şi o rată superioară de supravieţuire.
Răspunsul favorabil este mai probabil la pacienţii cu un nivel de VHB ADN sub
200 pg/ml şi nivele mari ale aminotransferazelor. Mai mult, peste 60% dintre aceşti
pacienţi cu răspuns favorabil pot în final să elimine Ag.HBs din ser şi ficat şi să
dezvolte anti-HBs, fiind astfel vindecaţi de infecţie.
La aceşti pacienţi, cu răspuns complet, recidivele sunt rare. Analogii
nucleozidelor, de exemplu lamivudină şi famciclovir, administraţi per os, sunt
promiţători pentru tratamentul hepatitei cronice B şi sunt bine toleraţi, chiar şi de
către pacienţii cu ciroză decompensată, deşi au fost raportate cazuri de rezistenţă
virală la lamivudină. Interferonul alfa-2a recombinat (9 milioane uitaţi de trei ori pe
săptămână timp de 48 de săptămâni) poate duce la normalizarea nivelelor serice
ale aminotransferazelor, ameliorare histologică şi dispariţia VHD ARN din ser la
cea 50% dintre pacienţii cu hepatită cronică D, dar recidivele sunt frecvente după
încetarea tratamentului.
Interferonul alfa-2b uman recombinat (sau alfa în doză de 3 milioane
unităţi de trei ori pe săptămână, timp de 24 de săptămâni ca şi interferonul
„adaptat" (un interferon sintetic recombinat derivat prin condensarea celor mai
frecvenţi amino-acizi din fiecare poziţie a mai multor subtipuri de interferon alfa) în
doză de 9 mg de trei ori pe săptămână s-au dovedit a induce ameliorări biochimice
(revenirea nivelului ALT Ia normal), histologice şi dispariţia VHC-ARN din ser la
până la 50% dintre pacienţii cu hepatită cronică C. Majoritatea acestor rezultate au
fost obţinute utilizînd interferon alfa-2b. Factorii care preconizează o probabilitate
crescută de răspuns favorabil la tratament sunt absenţa cirozei la biopsia
hepatică, nivele serice joase de VHC ARN şi, posibil, infecţia cu genotipuri de
VHC altele decât la şi lb. La întreruperea medicaţiei, după 24 de săptămâni,

24
ameliorările persistă la numai 30-50% dintre cei care au răspuns la tratament.
Tratamentul mai îndelungat (de exemplu 12-18 luni) creşte durabilitatea remisiunii
şi este în general recomandat în prezent. Utilizarea de doze mai mari de interferon
alfa-2b (de exemplu 6 milioane unităţi de trei ori pe săptămână) creşte toxicitatea
şi nu pare a creşte rata de răspuns. Adăugarea analogului nucleozidic
experimental ribavirin poate duce la menţinerea unor rate de răspuns mai
ridicate, dar acest tratament va fi luat în considerare numai în contextul unui studiu
clinic controlat, Interferonul alfa poate fi benefic în tratamentul crioglobulinemiei
asociate cu hepatita cronică C. Pe de altă parte, un răspuns susţinut la interferon
la pacienţii cu hepatită cronică C şi nivel seric normal persistent al
aminotransferazelor (purtători cronici), este improbabil. Tratamentul cu interferon
alfa este costisitor, iar efectele secundare, de tipul sindromului pseudogripal, sunt
aproape universale; efectele secundare mai grave, cum sunt simptomele
psihiatrice (iritabililate, depresie), disfuncţia tiroidiană şi supresia medulară sunt
mai puţin frecvente, Interferonul este contraindicat la pacienţii cu ciroză
decompensată, pancitopenii severe, boli psihiatrice şi boli autoimune.
Prognostic
Evoluţia hepatitei cronice este variabilă şi imprevizibilă. Hepatita
autoimună netratată are o rată a mortalităţii la 5 ani de 50%, rată ce scade marcat
sub tratament. Complicaţiile hepatitei cronice cu virus B sunt ciroza, insuficienţa
hepatică şi carcinomul hepatocelular. Până la 40-50% dintre pacienţii cu hepatită
cronică B şi ciroză mor în decurs de 5 ani de la debutul simptomelor, deşi
modelele de predicţie sugerează că tratamentul cu interferon ameliorează
prognosticul la cei care răspund Ia tratament. Hepatita cronică C este o boală
trenantă, adesea subclinică, care poate duce la ciroză şi carcinom hepatocelular
după zeci de ani. Într-un studiu, rata mortalităţii prin hepatită C posttransfuzională
nu era diferită de cea a unei populaţii martor corespunzătoare ca vârstă. Cu toate
acestea, se aşteaptă ca mortalitatea prin ciroză şi carcinom hepatocelular datorate
hepatitei C să se tripleze în următorii 10-20 de ani. Date preliminare sugerează că
tratamentul cu interferon are un efect benefic asupra supravieţuirii, justificându-se
astfel costurile acestuia.
Hepatita alcoolică

25
Hepatita alcoolică se caracterizează prin prezenţa unei inflamaţii acute
sau cronice şi a necrozei parenchimului hepatic, induse de alcool. Cu toate că
hepatita alcoolică este adesea o boală reversibilă, în SUA ea este cel mai
frecvent precursor al cirozei, iar ciroza este una dintre cele mai frecvente cauze de
deces la populaţia adultă din această ţară.
Frecvenţa cirozei alcoolice este estimată la cea 8-15% la persoanele care
consumă în medie 120 g de alcool zilnic (aprox. 240 ml whiskey, 900 ml vin sau 8
halbe de bere a cîte 350 ml), mai mult de 10 ani. Riscul de ciroză este mai mic
(aproximativ 5%) în absenţa unor cofactori, ca de exemplu hepatitele cronice
virale. Factorii genetici pot fi parţial responsabili de diferenţele de susceptibilitate.
Femeile par a fi mai susceptibile decît bărbaţii, în parte datorită nivelelor mai
scăzute de alcool dehidrogenază din mucoasa gastrică. Deşi hepatita alcoolică
poate să nu apară la mulţi pacienţi chiar după mai multe zeci de ani de abuz de
alcool, la unii indivizi apare ia 1 an după debutul excesului de băutură. în general,
peste 80% dintre pacienţii cu hepatită alcoolică au abuzat de alcool 5 sau mai
mulţi ani înainte de apariţia oricăror simptome care ar fi putut fi atribuite unei
afecţiuni hepatice; cu cât este mai mare durata excesului de băutură (10-15 sau
mai mulţi ani) şi cu cât consumul de alcool este mai mare, cu atât probabilitatea de
a dezvolta hepatită şi ciroză alcoolică este mai mare. Esenţial pentru dezvoltarea
hepatitei alcoolice este consumul cronic de băuturi alcoolice în cantităţi mari, şi nu
intoxicaţia acută. La indivizii care consumă excesiv alcool, rata metabolismului
etanoluluii poate fi suficient de mare pentru a permite consumarea unor cantităţi
mari de băutură, fară ca alcoolemia să depăşească 80 mg/dl, concentraţie la care
fiolele convenţionale încep să detecteze alcoolul.
Rolul carenţelor vitaminice şi calorice în dezvoltarea hepatitei alcoolice
sau în progresia leziunilor spre ciroză rămâne controversat, dar acestea reprezintă
cei puţin factori favorizanţi. Infecţiile concomitente cu VHB sau VHC cresc şi ele
severitatea bolii hepatice alcoolice.
Numai biopsia hepatică poate stabili diagnosticul dc certitudine, deoarece
oricare dintre manifestările clinice sau biochimice ale hepatitei alcoolice pot fi
întîlnile în ficatul gras sau în ciroza hepatică, dar şi în afecţiuni hepatice de alte
cauze.
Diagnostic pozitiv

26
A. Semne şi simptome: Tabloul clinic al hepatitei alcoolice poate varia de
la o formă asimptomatică, cu hepatomegalie, până la o stare critică, cu evoluţie
rapidă spre exitus. Abuzul de alcool, anorexia şi greaţa, prezenţa hepatomegaliei
şi a icterului sunt elemente sugestive pentru diagnostic. La acestea se pot asocia
durerea şi sensibilitatea abdominală, splenomegalia, ascita, febra şi encefalopatia.
B. Investigaţii de laborator: Când este prezentă, anemia este de regulă
macrocitară. Leucocitoza cu deviere la stîngă a formulei leucocitare este frecventă
în cazurile severe. Uneori, pacienţii au leucopenie, care dispare însă după
încetarea consumului de alcool. Cea 10% dintre pacienţi prezintă trombocitopenie,
consecinţă fie a efectului toxic direct al alcoolului asupra producţiei de
megacariocite, fie al hipersplenismului.
AST este de obicei crescută, însă nu peste 300 unităţi/l. AST are aproape
invariabil valori mai mari decât ALT, adesea de două sau de mai multe ori.
Fosfataza alcalină serică este în general crescută, dar rareori depăşeşte de peste
trei ori valoarea normală. 60-90% din pacienţi prezintă valori peste normal ale
bilirubinei serice. La 90% dintre alcoolici sunt crescute atât GGTP seric, cât şi
volumul eritrocitar mediu. Valorile bilirubinemiei mai mari de 10 mg/dl şi
prelungirea marcată a timpului de protrombină (cu mai mult de 6 secunde faţă de
valoarea martor) indică boală severă, cu o rată a mortalităţii de 50%. Albuminele
serice sunt scăzute, iar nivelul gamaglobulinelor este crescut în 50-75% din cazuri,
chiar în absenţa cirozei.
Biopsia hepatică stabileşte diagnosticul. Se evidenţiază microvezicule
lipidice, infiltrat celular cu PMN, necroză hepatică şi corpi Mallory (hialin alcoolic).
Uneori aspectul este de ciroză micronodulară.
C. Examene complementare: Ecografia este adeseori utilă pentru
excluderea obstrucţiei biliare sau pentru evaluarea unei ascite subclinice. în
anumite cazuri, CT cu contrast intravenos sau RMN sunt indicate în scopul
evidenţierii circulaţiei colaterale, a leziunilor hepatice înlocuitoare de spaţiu sau a
afectării pancreatice concomitente.
Diagnostic diferenţial
Tabloul hepatitei alcoolice poate fi mimat de colecistită, litiază biliară şi de
leziunile produse de anumite medicamente, cum este amiodarona. În rest,
celelalte cauze de hepatită sau de boală hepatică cronică se exclud pe baza

27
testelor serologice sau biochimice, prin examinări imagistice sau prin biopsie
hepatică.
Complicaţii
În evoluţia hepatitei alcoolice poate apărea ascita; aceasta se resoarbe pe
măsura ameliorării hepatitei. În general, nu sunt indicate diureticele. Hemoragiile
au ca substrat coagulopatia secundară afectării hepatice. Deteriorarea clinică,
durerile şi agravarea sensibilităţii abdominale pot fi greşit interpretate ca abdomen
acut chirurgical, ducând la efectuarea laparotomici. Rata mortalităţii postoperatorii
la pacienţii cu hepatită alcoolica în stare clinică gravă este cu mult mai mare decât
cea prin colestază intra- sau extrahepatică. Aceasta se datorează nutriţiei
deficitare a acestor pacienţi, precum şi compromiterii funcţiei de sinteză a ficatului.
Tratament
A. Măsuri generale: Se va interzice consumul de băuturi alcoolice. În
cursul perioadelor de anorexie vor fi asigurate cu orice preţ cantităţi suficiente de
glucide şi calorii, pentru a reduce catabolismul proteinelor endogene, pentru
stimularea gluconeogenezei şi prevenirea hipoglicemiei. Aportul nutritiv
corespunzător ameliorează supravieţuirea la pacienţii malnutriţi. Utilizarea
soluţiilor bogate în aminoacizi cu catenă ramificată nu ameliorează supravieţuirea
mai mult decât suplimentele calorice mai puţin costisitoare. Este indicată
administrarea de vitamine, în special acid folic şi thiamină, mai ales dacă se
înregistrează deficite ale acestora.
B. Corticoterapia: Mai multe studii au arătat că metilprednisolonul, în
doză de 32 mg/zi, timp de 1 lună, are efecte benefice în căzul pacienţilor cu
hepatită alcoolică, asociată fie cu encefalopatie, fie cu valori foarte ridicate ale
bilirubinei şi timp de protrombină prelungit (şi anume, când diferenţa dintre timpul
de protrombină al pacientului şi valoarea martor este 4,6 iar bilirubină totală este >
32 mg/dl).
Prognostic
A. Pe termen scurt: Când timpul de protrombină este suficient de redus
pentru a permite efectuarea fără riscuri a biopsiei hepatice (mai puţin de 3
secunde peste valoarea martor), rata mortalităţii la 1 an este de 7,1 %, dar creşte
la 18% dacă există o prelungire progresivă a timpului de protrombină în timpul
spitalizării. Persoanele la care timpul de protrombină este atât de prelungit încât

28
nu poate fi permisă efectuarea biopsiei hepatice au o rată a mortalităţii de 42% pe
an. Alţi factori de prognostic nefavorabil sunt bilirubinemia mai mare de 10 mg/dl,
prezenţa encefalopatiei hepatice sau a azotemiei.
B. Pe termen lung:
În SUA, rata mortalităţii la 3 ani a persoanelor care se vindecă de hepatită
acută alcoolică este de zece ori mai mare decât cea a indivizilor dintr-un lot martor
cu vârste comparabile. Boala severă din punct de vedere histologic se asociază cu
o mortalitate mult mai mare după 3 ani, în timp ce rata deceselor după aceeaşi
perioadă nu este crescută la indivizii la care biopsia hepatică evidenţiază numai
semne de hepatită alcoolică uşoară. Şi complicaţiile hipertensiunii portale (ascită,
varice), apărută după vindecarea hepatitei acute alcoolice, conferă un prognostic
nefavorabil pe termen lung.
Cel mai important factor de prognostic este renunţarea la alcool.
Indiscutabil, excesul de băutură reduce semnificativ speranţa de viaţă a acestor
indivizi. Prognosticul este sumbru dacă pacientul este incapabil să se abţină să
consume alcool.

Boli hepatice induse de medicamente şi toxice

Procesul continuu de sinteză, testare şi introducere în practica medicală a


unor noi medicamente a avut ca rezultat o creştere a reacţiilor toxice de diferite
tipuri. Numeroşi agenţi terapeutici utilizaţi pe scară largă, inclusiv excesul de
produse naturiste, pot produce leziuni hepatice. Diagnosticul de leziune hepatică
indusă de medicamente nu este întotdeauna uşor de stabilit. Acest tip de afecţiuni
pot mima o hepatită virală sau obstrucţia căilor biliare. În faţa oricărui pacient cu
afecţiune hepatică, medicul trebuie să consemneze atent utilizarea unor
medicamente potenţial hepalotoxice sau expunerea la toxice hepatice. Toxicitatea
medicamentoasă poate fi cuantificată în funcţie de substratul patogenic sau
histologic al leziunilor produse.
Substanţe direct hepatotoxice
Leziunile hepatice produse de medicamentele din acest grup se
caracterizată prin:
(1) severitate corelată cu doza;

29
(2) o perioadă de latenţă după expunere;
(3) susceptibilitate generală, în această categorie intră: acetaminofenul, alcoolul
etilic, tetraclorura de carbon, cloroformul, metalele grele, niacina, unii alcaloizi
vegetali, mercaptopurina, fosforul, tetraciclinele, acidul valproic şi vitamina A.
Reacţii idiosincrazice
Reacţiile de acest tip sunt sporadice, nu se corelează cu doza şi, uneori,
au caracteristicile unei reacţii alergice, cu febră şi eozinofilie. În unele cazuri,
toxicitatea este rezultatul acţiunii directe al unui metabolit produs doar de anumiţi
indivizi, pe baza unor caracteristici genetice. Exemple: amiodarona, aspirina,
carbamazepina, cloramfenicolul, diclofenacul, halotanul, izoniazida, ketoconazolul,
metildopa, oxacilina, fenilbutazona, fenitoina, pirazinamida, chinidina şi
streptomicina.
Reacţii colestatice
A. Neinflamatoare: Efect direct al agentului toxic pe mecanismele
secretorii biliare: azatioprină, estrogeni, steroizi anabolizanţi care conţin un grup
alchil sau etinil la atomul de carbon 17, mercaptopurina, metiltestosteron,
ciclosporina.
B. Inflamatoare: Inflamaţie a spaţiilor porte asociată cu injuria ductelor
biliare (colangită), cu caractere alergice (de exemplu eozinofilie): amoxicilină-acid
clavulanic, clorotiazidă, clorpromazină, clorpropamidă, eritromicină, penicilamină,
proclorperazină, sulfadiazin, tiouracil.
Hepatită acută sau cronică
Din punct de vedere histologic, şi uneori şi clinic, nu poate fi diferenţiată de
hepatita autoimună, produsă prin ingestia de: aspirină, izoniazidă, metildopa,
nitrofurantoină, sulfonamide.
Alte reacţii
A. Ficat gras:
1. Incluziuni lipidice mari-Alcool, amiodarona, corticosteroizi, metotrexat.
2. Mici picături lipidice citoplasmatice-Tetracicline, acid valproic.
B. Granuloame: Alopurinol, chinidină, chinină, fenilbutazona, fenitoină.
C. Fibroza şi ciroză: Metotrexat.
D. Pelioză hepatică (cavităţi pline cu sânge): Steroizi anabolizanţi,
azathioprină, contraceptive orale, steroizi.

30
E: Neoplasme: Anticoncepţionale orale steroidiene, estrogeni (adenom
hepatic, dar nu hiperplazie nodulară focală); clorura de vinii (angiosarcom).

Ficatul gras şi steatohepatita nealcoolică

În trecut exista convingerea că malnutriţia, mai degrabă decât etanolul,


este responsabilă de apariţia steatozei hepatice (ficatul gras) la alcoolici. În
prezent este însă clar că etanolul este hepatotoxic şi în absenţa malnutriţiei.
Totuşi, alimentaţia inadecvată, dieta deficitară în colină, metionină şi proteine,
poate contribui la apariţia leziunilor hepatice produse de etanol. Alte cauze
nealcoolice de steatoză sunt obezitatea (cea mai frecventă cauză), subnutriţia,
diabetul zaharat, corticosteroizii, toxicele (tetraclorura de carbon şi fosforul
galben), endocrinopatiile (sindromul Cushing), hiperlipemia,
hiperbetalipoproteinemia şi nutriţia parenterală totală. În multe cazuri, nu se
identifică vreun factor de risc, cum ar fi obezitatea sau diabetul. În afară de
steatoza macroveziculară, aspectul anatomo-patologic este de infiltrat focal cu
neutrofile polimorfonucleare şi corpi Mallory, un tablou imposibil de diferenţiat de
cel al hepatitei alcoolice şi cunoscut sub numele de steatohepatită nealcoolică.
Steatoza microveziculară se întâlneşte în sindromul Reye, intoxicaţiile cu
acid valproic, tetraciclină în doze mari sau în sarcină (ficatul gras acut de sarcină);
uneori poate apărea şi în cadrul insuficienţei hepatice fulminante.
Există mai mulţi factori care, acţionând în diverse combinaţii, sunt
responsabili de acumularea de grăsimi în ficat:
(1) mobilizarea crescută a acizilor graşi din depozitele adipoase periferice;
(2) utilizarea sau oxidarea redusă a acizilor graşi de către ficat;
(3) creşterea sintezei hepatice de acizi graşi;
(4) creşterea esterificării acizilor graşi în trigliceride;
(5) scăderea secreţiei sau eliberării lipidelor din ficat.
O mare parte din pacienţii cu steatohepatită nealcoolică au o uşoară
supraîncărcare hepatică cu fier, studiile recente afirmând că aceşti bolnavi posedă
adesea gena „susceptibilă" pentru hemocromatoză (f/FE). Cantitatea crescută de
fier din ficatul acestor bolnavi este în relaţie directă cu fibroza hepatică. Un alt
studiu a sugerat că atât în cazul steatozei hepatice nealcoolice cât şi în

31
hepatopatiile induse de alcool, concentraţia hepatică a citocromului P450 2E1 este
crescută. La unele dintre femeile cu ficat gras de sarcină s-a depistat un defect de
oxidare a acizilor graşi cu lanţ lung, datorat activităţii reduse a 3-hidroxiacil-CoA
dehidrogenazei.
Testele funcţionale hepatice pot evidenţia nivele uşor crescute ale
aminotransferazelor şi ale fosfatazei alcaline. Steatoza macroveziculară poate fi
uşor evidenţiată prin RMN. Cu toate că biopsia hepatică percutană stabileşte
diagnosticul de certitudine, această investigaţie este rareori necesară.
Tratamentul constă în îndepărtarea sau cel puţin diminuarea acţiunii
factorilor agresivi. Avantajele scăderii ponderale, a restricţiei grăsimilor din dietă şi
a exerciţiilor fizice, la obezi, sunt neconcludente. Acidul ursodezoxicolic, în doză
de 13-15 mg/kg/zi, poate ameliora rezultatele testelor funcţionale hepatice, dar
beneficiile acestuia asupra modificărilor histologice necesită studii mai
aprofundate. Experienţele recente sugerează că steatoza hepatică datorată
nutriţiei parenterale totale poate fi ameliorată şi, posibil, prevenită prin
suplimentarea colinei.
Prognosticul depinde de afecţiunea subiacentă.

Ciroza hepatică

Ciroza hepatică este rezultatul final al leziunilor hepatocelulare care duc


atât la fibroză, cât şi la regenerare nodulară. Ciroza hepatică este o boală gravă şi
ireversibilă şi reprezintă a unsprezecea cauză de deces în SUA, cu o rată a
mortalităţii ajustată după vîrstă de 9,2 la 100 000 pe an, peste 45% din cazuri fiind
de etiologie alcoolică. Tabloul clinic al cirozei hepatice este rezultatul disfuncţiei
hepatocitelor, şuntului portosistemic şi hipertensiunii portale.
Din punct de vedere histologic, cea mai uzitată clasificare împarte cirozele
în forme micronodulare, macronodulare şi mixte. Aceştia sunt mai degrabă
termeni descriptivi, decît boli diferite, fiecare formă putând fi întâlnită la acelaşi
pacient în diferitele stadii ale bolii:
(1) În ciroza micronodulară, nodulii de regenerare nu sunt mai mari decît
lobulii de origine, adică aproximativ sau mai puţin de 1 cm diametru.

32
(2) Ciroza macronodulară se caracterizează prin noduli mai mari, cu
diametrul de cîţiva centimetri, care pot conţine vene centrolobulare. Această formă
corespunde mai mult sau mai puţin cirozei postnecrotice (posthepatitice), dar nu
este neapărat consecinţa necrozei masive şi colapsului stromei,
(3) Ciroza mixtă macro- şi micronodulară combină în proporţii variabile
aspectele celor 2 forme anterior menţionate,
Între forma histologică, etiologie şi prognostic nu există întotdeauna o interrelaţie
strictă. Alcoolicii care continuă să consume alcool tind să dezvolte ciroză
micronodulară (descrisă de Laennec), iar ciroza micronodulară grasă este
caracteristică pentru alcoolismul cronic. Incidenţa carcinomuiui hepatocelular este
mai mare în ciroza macronodulară decît în cea micronodulară, probabil datorită
activităţii regenerative crescute din ciroza macronodulară.
Diagnostic pozitiv
A. Semne şi simptome: Ciroza hepatică poate fi asimplomatică perioade
lungi de timp. Simptomele pot fi insidioase sau, mai rar, brusc instalate. Frecvent,
pacienţii acuză astenie, fati-gabilitate, crampe musculare şi scădere ponderală. în
ciroza avansată, anorexia poate fi extremă şi se însoţeşte de greaţă şi, uneori, de
vărsături. Durerea abdominală este constantă şi este determinată fie de mărirea
ficatului cu punerea în tensiune a capsulei Glisson, fie de prezenţa ascitei. Pot
apărea tulburări menstruale (de obicei amenoree), impotenţă, scăderea libidoului,
sterilitate şi ginecomastie dureroasă la bărbaţi. Hematemeza este simptomul de
debut în 15-25% din cazuri.
În 70% din cazuri, ficatul este mare, palpabil, ferm sau chiar dur, cu
margine rotunjită sau nodulară. Uneori, hipertrofia interesează mai ales lobul
hepatic stâng. Manifestările cutanate sunt reprezentate de steluţe vasculare (de
obicei numai înjumătăţea superioară a corpului), eritem palmar (roşeaţă
marmorată la nivelul eminenţelor tenară şi hipotenară) şi semne ale carenţelor
vitaminice (glosită şi cheilită). Se remarcă scăderea ponderala şi aspectul de
suferind cronic. Icterul - de obicei absent la debut - este iniţial discret, crescând în
intensitate în stadiile mai tardive ale bolii, când îşi fac simţită prezenţa şi ascita,
revărsatele pleurale, edemele periferice şi echimozele. Encefalopatia,
caracterizată prin inversarea ritmului circadian, asterixis, tremor, disartrii, delir,
somnolenţă şi în final comă, apare de asemenea tardiv, cu excepţia cazurilor când

33
apariţia ei este precipitată de o agresiune hepatocelulară acută sau de un episod
de hemoragie gastrointestinală. Febra este prezentă în 35% din cazuri de la
debut; de obicei, prezenţa sa orientează diagnosticul spre o hepatită alcoolică, o
peritonită bacteriană spontană, o colangită sau o altă afecţiune intercurentă.
Splenomegalia clinic evidentă este prezentă în 35-50% din cazuri. Ca urmare a
obstrucţiei intrahepatice a fluxului sanguin portal venele superficiale ale
abdomenului şi toracelui se dilată şi îşi fac apariţia şi variccle rectale.
B. Investigaţii de laborator: în ciroza latentă sau inactiva, anomaliile de
laborator sunt fie absente, fie minime. Anemia, frecvent întîlnită, este adesea
macrocitară; principala sa cauză este supresia critropoiezei de către alcool; un rol
important au însă şi deficitul de folat, hemoliza, hipersplenismul şi hemoragiile
tractului gastrointestinal, oculte sau exteriorizate. Numărul de leucocite poate fi
scăzut (datorită hipersptenisrnulului), crescut (semn de infecţie) sau normal;
trombocitopenia poate fi secundară supresiei medulare alcoolice, septicemiei,
deficitului de folaţi sau sechestrării splenice. Tulburările de coagulare reflectă
incapacitatea ficatului de a sintetiza majoritatea factorilor de coagulare.
Biochimia sîngelui reflectă leziunile şi disfuncţia hepatocitelor, manifestate
prin uşoare creşteri ale AST şi ale fosfatazei alcaline şi prin creşterea progresivă a
bilirubinei. Albuminele serice sunt scăzute; gamaglobulincle sunt crescute, uneori
la fel dc mult ca în hepatita autoimună. în multe cazuri, pe electrocardiogramă se
remarcă prelungirea intervalului QT, fenomen atribuit activării simpatice din ciroză.
Biopsia hepatică poate evidenţia aspecte de ciroză inactivă (fibroză cu
noduli de regenerare), fară ca etiologia să poată fi precizată. Alteori, dimpotrivă,
pot fi puse în evidenţă aspecte specifice hepatitei alcoolice, hepatitei cronice sau
altei cauze de ciroză.
C. Examene imagistice: Radiografiile abdominale simple certifică
creşterea de volum a ficatului sau a splinei. Tranzitul baritat poate evidenţia
prezenţa varicelor esofagiene sau gastrice, deşi în această privinţă endoscopia
are o mai mare sensibilitate. Ecografia este utilă pentru aprecierea dimensiunilor
ficatului şi pentru detectarea ascitei sau a nodulilor hepatici, inclusiv a
careinoamelor hepatocelulare de dimensiuni reduse. Permeabilitatea venelor
splenică, portă şi hepatică poate fi evaluată cu ajutorul ecografiei Doppler.
Prezenţa nodulilor hepatici este confirmată de CT cu substanţă de contrast sau

34
RMN, ambele corelate cu nivelele serice ale alfa-fetoproteinei. Sub control
ecografic sau CT, nodulii suspecţi de malignitate pot fi prelevaţi pentru biopsie.
D. Examene speciale: Esogastroscopia evidenţiază sau confirmă
prezenţa varicelor şi identifică sediile sîngerărilor din esofag, stomac şi duodenul
proximal. în unele centre medicale, biopsia hepatică se efectuează prin
laparoscopie, procedură ce poate fi utilă pentru aprecierea tipului de ciroză.
Uneori, pentru a stabili prezenţa hipertensiunii portale, este necesară măsurarea
presiunii venoase blocate în vena hepatică.
Diagnostic diferenţial
Identificarea substratului etiologic al cirozei hepatice este importantă atât
pentru prognostic cât şi pentru tratament. După alcool, cele mai frecvente cauze
de ciroză sunt hepatitele cronice B şi C. în hemocromatoză apar, în plus,
hiperpigmentare cutanată (piele „bronzată"), artrită, insuficienţă cardiacă şi diabet
zaharat, diagnosticul poate fi confirmat prin: măsurarea saturaţiei transfermei
serice (care trebuie să fie cu 50% mai mare decît limita superioară a normalului),
evidenţierea genei mutante HFE şi măsurarea cantităţii de fier din fragmentele
hepatice prelevate bioptic (după efectuarea unei coloraţii speciale pentru fier). Alte
boli metabolice care pot duce la ciroză sunt boala Wilson şi deficitul de alfal-
antitripsină. Ciroza biliară primitivă apare mai frecvent la femei şi se asociază cu
prurit, creşterea semnificativă a fosfatazei alcaline, valori crescute ale imunoglo-
bulinelor (IgM) şi ale colesterolului, precum şi cu prezenţa de anticorpi
antimilocondriali. Ciroza biliară secundară poate fi rezultatul obstrucţiei biliare
cronice datorată litiazei, stricturilor sau neoplasmelor şi nu se asociază cu
prezenţa anticoipi lor antimitocondriali. Insuficienţa cardiacă congestivă şi
pericardita constrictivă pot duce Ia fibroză hepatică („ciroza cardiacă"), complicată
cu ascita, uneori greşit diagnosticată ca ciroză.
Complicaţii
Hemoragiile digestive superioare se datorează varicelor esofagiene,
gastropatiei portal-hipertensive sau ulcerului gastro-duodenal (vezi Capitoul 14).
Hemoragiile pot fi masive, ducînd la exsanguinare sau la encefalopatie
portosistemică. Cîteodată, varicele apar drept consecinţă a trombozei venei porte.
Insuficienţa hepatică poate fi precipitată de alcoolism, intervenţii chirurgicale şi
infecţii. Deşi rar întâlnit în SUA, carcinomui hepatic pare să aibă o incidenţă mai

35
mare Ia cirotici. Disfuncţia celulelor Kupffer (celule reticuloendoteliale) şi scăderea
activităţii de opsonizare duc la creşterea riscului de infecţie sistemică.
Cardiomiopatia din ciroză poate avea la bază abuzul de alcool, afectarea
receptorilor cardiaci beta-adrenergici sau tulburările hemodinamice secundare
hipertensiunii portale.
Tratament
A. Măsuri generale: Cel mai important principiu terapeutic este
abstinenţa. Alimentaţia trebuie să fie plăcută la gust, cu aport adecvat de calorii şi
proteine (75-100 g/zi) şi, dacă există retenţie hidrică, se impune restricţia de sare.
în prezenţa encefalopatiei hepatice, aportul de proteine va fi redus pînă la 60-80
g/zi. Se recomandă administrarea suplimentară de vitamine.
B. Tratamentul complicaţiilor:
1. Ascita şi edemele - Paracenteza diagnostică constituie o indicaţie
general valabilă şi este rareori însoţită de complicaţii grave, cum ar fi hemoragiile,
infecţiile sau perforaţiile intestinale, chiar şi la pacienţii cu coagulopatie severă. în
afară de numărarea leucocitelor şi efectuarea de culturi, se va determina nivelul
albuminelor în lichidul de ascită; un gradient albuminic ser-ascită (albumină serică
minus albumină din lichidul de ascită) de peste 1,1 este specific hipertensiunii
portale (Tabelul 15-7), Un nivel crescut al adenozin-dezaminazei în lichidul de
ascită sugerează peritonită tuberculoasă, dar sensibilitatea testului este redusă Ia
pacienţii cu hipertensiune portală.
La cirotici, ascita este considerată a fi rezultatul hipertensiunii portale
(presiune hidrostatică crescută), hipoalbuminemiei (presiune oncoiică scăzută),
vasodilataţiei periferice (probabil mediată de eliberarea de oxid nitric indusă de
endotoxine, cu creşterea consecutivă a nivelelor de renină şi angiotensină şi
retenţie salină la nivel renal), afectării metabolismului hepatic al aldosteronului şi
secreţiei crescute de aldosteron, secundară creşterii producţiei de renină. De
asemenea, în ciroză este afectată excreţia apei libere, având drept consecinţă
hiponatremia.
La toţi pacienţii cu ascită de cauză cirotică, aportul alimentar de sodiu este
limitat la 400-800 mg/zi. După reluarea diurezei aportul poate fi crescut uşor.
Restricţia aportului hidric la 800-1000 ml/zi este necesară doar la pacienţii cu
hiponatremie (sodiul seric < 125 mEq/1). La unii pacienţi, ascita diminuă rapid

36
doar cu repaus la pat şi restricţie salină. La indivizii cu supraîncărcare volemică
severă sau la cei cu ascită „refractară", excreţia urinară de sodiu este de obicei
mai mică de 10 mEq/1.
a. Tratamentul diuretic - La pacienţii care nu răspund numai la restricţia
de sodiu, se va administra spironolactonă. Se începe cu 100 mg/zi, cu
monitorizarea efectului antialdosteronic, reflectat prin creşterea natriurezei, apoi
doza se poate creşte cu 100 mg la fiecare 3-5 zile (doza unică maximă
convenţională este de 400 mg/zi, dar au fost administrate şi doze mai mari) până
la reluarea diurezei, ce este în mod caracteristic precedată de o creştere a
concentraţiei urinare de sodiu. Potasemia va fi permanent monitorizată, deoarece
există riscul apariţiei hiperkaliemiei. La pacienţii care nu tolerează spironolactona
datorită efectelor secundare (ginecomastie dureroasă), se poate administra
amilorid, un alt diuretic care economiseşte potasiul, în doze de 5-10 mg zilnic.
Diureza poate fi crescută prin adăugarea unui diuretic de ansă, cum este
furosemidul. Acesta este un diuretic potent, efectul său menţinându-se şi în
prezenta unei diminuări a filtrării glomerulare, cu apariţia azotemiei prerenale.
Doza de furosemid variază între 40 şi 160 mg/zi. Administrarea sa comportă
controlul strict al tensiunii arteriale, debitului urinar, statusului mental şi al
electroliţilor serici, în special al potasiului.
Pacienţilor cu ascită, fară edeme periferice asociate, li se recomandă o scădere
ponderală zilnică de maxim 0,5-0,7 kg/zi.
b. Paracenteza masivă - Paracenteza cu evacuare de volume mari de
lichid (4-6 1) este eficace în cazul pacienţilor cu ascită voluminoasă şi afectare
respiratorie, cu ascită refractară la tratament diuretic sau în prezenţa unor efecte
secundare intolerabile ale diureticelor. Atunci când se efectuează paracenteza, se
recomandă administrarea concomitentă de albumină intravenos, în doză de 10 g/l
de lichid de ascită evacuat, pentru protejarea volumului intravascular ; această
măsură nu este necesară în cazul ascitelor într-adevăr refractare la diuretice.
Procedura este scumpă (albumină costă 15 USD per gram). Paracenteza masivă
se poate repeta zilnic, până când lichidul de ascită este în mare parte eliminat,
reducându-se astfel durata spitalizării. Dacă este posibil, se va continua
administrarea diureticelor, în speranţa prevenirii reapariţiei ascitei.

37
c. Şunturile portosistemice intrahepatice transjugulare (TIPS) -
Şunturile TIPS sunt o alternativă promiţătoare la şunturile portosistemice
chirurgicale, în anumite cazuri de hemoragii variceale refractare la terapia
standard (de exemplu ligatura endoscopică cu benzi elastice sau scleroterapia) şi
s-au dovedit benefice în tratamentul ascitelor refractare severe. Tehnica implică
introducerea unui stent metalic extensibil între o ramură a venei hepatice şi vena
portă, printr-un cateter inserat prin vena jugulară internă. Prin acest procedeu, se
obţine controlul ascitei refractare la diuretice în aproximativ 75% din cazuri. Rata
succeselor înregistrate este mai mică la pacienţii care asociază insuficienţă renală.
TIPS se indică de asemenea cazurilor de hidrotorax refractar, secundar migrării
lichidului de ascită în spaţiile pleurale. Complicaţiile TIPS sunt: encefalopatia
hepatică în 20-30% din cazuri, infecţiile, stenozarea şuntului în până la 60% din
cazuri şi ocluzia şuntului în până la 30% din cazuri. Menţinerea pe termen lung a
permeabilităţii şuntului comportă controale periodice ale acestuia. În majoritatea
cazurilor, permeabilitatea şuntului poate fi restabilită prin dilatare cu balon,
tromboliză locală sau prin plasarea unui stent suplimentar. Datorită complicaţiilor
asociate TIPS şi incertitudinii eficacităţii sale pe termen lung (diminuarea perfuziei
hepatice, ca o consecinţă a TIPS, poate reduce durata de supravieţuire) în prezent
acest şunt este preferat la pacienţii care necesită control pe termen scurt al
hemoragiei variceale sau al ascitei, până când se poate efectua transplantul
hepatic spre deosebire de pacienţii care necesită control definitiv al hemoragiilor
sau ascitei şi la care nu se poate lua în considerare transplantul hepatic.
d. Şunturile peritoneovenoase - în trecut, şunturile peritoneovenoase
erau recomandate pacienţilor cu ascite refractare. Aceste şunturi pot fi eficace, dar
au o rată considerabilă a complicaţiilor: coagulare intravasculară diseminată la
65% dintre pacienţi (25% simptomatică; 5% severă), infecţii bacteriene la 4-8%,
insuficienţă cardiacă congestivă la 2-4% şi hemoragii prin rupturi varicoase
cauzate de expansiunea bruscă a volumului intravascular. În prezent, pentru
rezolvarea ascitelor refractare sc preferă TIPS.
2. Peritonita bacteriană spontană - Apare la pacienţii cirotici cu ascită,
fiind anunţată de apariţia durerilor abdominale, creşterea volumului ascitei, febra şi
encefalopatia progresivă, deşi simptomele pot fi discrete. Lichidul de ascită,
prelevat prin paracenteză, se caracterizează printr-un număr total de leucocite mai

38
mare de 500 celule/pl, cu mai mult de 250 PMN/pl şi o concentraţie a proteinelor
de 1 g/dl sau mai mică, concretizată prin scăderea activităţii de opsonizare a
lichidului de ascită. Culturile din lichidul de ascită dau cele mai bune rezultate -80-
90%o pozitive - dacă flacoanele de hemocultură sunt inoculate la patul bolnavului.
Microorganismele frecvent izolate sunt E. coli şi pneumococii şi doar rareori
germenii anaerobi. Până la obţinerea rezultatului culturilor, dacă numărul PMN
atinge sau chiar depăşeşte 250/pl, se va iniţia tratamentul antibiotic cu cefotaxime,
2 g intravenos la 8-12 ore, timp de cel puţin 5 zile. Răspunsul la tratament este
certificat prin scăderea numărului de PMN cu cel puţin 50%, la repetarea
paracentezei după 48 de ore de la începutul tratamentului. Rata mortalităţii este
marc. La supravieţuitori, riscul peritonitei recurente poate fi diminuat prin
administrarea pe termen lung de norfloxacin, 400 mg oral, zilnic. La ciroticii cu risc
mare (de exemplu, cu proteine în lichidul de ascită < 1 g/dl), primul episod de
peritonită poate fi prevenit prin administrarea profilactică de norfloxacin, trime
toprim-sulfametoxazol (2 tablete de cinci ori pe săptămînă) sau ciprofloxacin (750
mg pe săptămână).
3. Sindromul hepatorenal - Sindromul hepatorenal se caracterizează prin
azotemie, oligurie, hiponatremie, scăderea sodiului urinar şi hipotensiune, la un
pacient cu boală hepatică în stadiu terminal. Diagnosticul este stabilit numai după
excluderea altor cauze de insuficienţă renală. Substratul etiologic nu este
cunoscut, dar mecanismul patogenic incriminat este vasoconstricţia renală
intensă, posibil datorată deficitului în sinteza substanţelor vasodilatatoare renale,
cum este prostaglandina E2. Din punct de vedere histologic, rinichii sunt normali.
Tratamentul este în general ineficace. Studii recente sugerează posibilitatea unor
ameliorări după administrarea intravenoasă a unor substanţe vasoconstricloare cu
durata lungă de acţiune, de tipul omipresinei, după perfuzarea de albumină sau
efectuarea TIPS. Transplantul hepatic este rezervat unor cazuri selecţionate.
Decesul se datorează în mod obişnuit complicaţiilor infecţioase sau hemoragice.
4. Encefalopatia hepatică (encefalopatia portală) - Encefalopatia
hepatică este un sindrom caracterizat prin perturbarea funcţiei normale a
sistemului nervos central, apărut ca rezultat al incapacităţii ficatului de a detoxifia
substanţele nocive de origine intestinală, datorită disfuncţiei hepatocelulare şi a
existenţei şunlurilor portosistemice. Amoniacul este toxina cel mai uşor

39
identificabilă, dar nu este singurul răspunzător de tulburarea statusului mental
Factorii patogenici includ: producţia de falşi neurotransmiţători, sensibilitatea
crescută a sistemului nervos central la acidul gama-aminobutiric (GABA,
neurotrans-miţâtor inhibitor) sau o creştere a nivelelor circulante ale benzo-
diazepinelor endogene, diminuarea activităţii enzimelor ciclului ureogenetic, ca
urmare a deficitului de zinc, şi depunerii de mangan la nivelul ganglionilor bazali.
Hemoragiile digestive au drept rezultat creşterea semnificativă a cantităţii de
proteine din intestin şi pot precipita instalarea encefalopatiei. Alţi factori precipitanţi
sunt: alcaloza, deficitul de potasiu indus de diuretice, narcoticele, hipnoticele şi
sedativele; medicamentele care conţin amoniac sau compuşii aminaţi;
paracenteza cu hipovolemie consecutivă; infecţiile hepatice sau sistemice şi
şunturile portosistemice, inclusiv TIPS.
În cursul episoadelor acute, se interzice aportul alimentar de proteine.
Când se restabileşte alimentaţia orală, aportul de proteine iniţial nu depăşeşte 20
g/zi, crescându-se apoi cu 10 g la fiecare 3-5 zile, până la 60-80 g/zi, dacă
toleranţa bolnavului permite această cantitate; se va ţine cont de faptul că
proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât cele animale. Se impune
urmărirea posibilelor hemoragii gastrointestinale, iar în cazul în care acestea sunt
prezente sângele va trebui eliminat din tractul digestiv. Aceasta se poate realiza
folosind citrat de magneziu, 120 ml la 3-4 ore, per os sau pe sondă nazogastrică,
până când în scaun nu se mai evidenţiază sânge sau prin administrarea de
lactuloză.
Lactuloza, un dizaharid sintetic neresorbabil, este digerată de bacteriile din
colon până la acizi graşi cu catenă scuită, ducând la acidifierea conţinutului
colonic. Această acidifiere favorizează formarea ionilor de amoniu (în ecuaţia NH4+
- NH3 + H+). NH4+ nu se absoarbe, în timp ce NH3 este absorbabil şi considerat a fi
neurotoxic. Lactuloza duce şi la modificarea florei intestinale, în sensul reducerii
numărului de microorganisme formatoare de amoniac. Doza iniţială de lactuloză
indicată în encefalopatia hepatică acută este de 30 ml de trei sau patru ori pe zi,
per os. Această doză se va ajusta astfel încât să se obţină două sau trei scaune
moi pe zi. Atunci când se preferă administrarea intrarectală, datorită intoleranţei
pacientului la medicaţia orală, doza este de 300 ml lactuloză în 700 ml soluţie

40
salină sau sorbitol, sub formă de clismă, cu retenţie timp de 30-60 minute. Se
poate repeta la 4-6 ore.
Flora intestinală producătoare de amoniac poale fi controlată şi prin
administrarea de sulfat de neomicină, 0,5-1 g oral la 6-12 ore, timp de 5-7 zile.
Efectele secundare ale neomicinei sunt reprezentate de diaree, malabsorbţie,
suprainfecţii, ototoxicitate şi nefrotoxicitate, efecte ce apar de obicei numai după
utilizare prelungită. Ca medicaţie alternativă se foloseşte vancomicina, 1 g p.o. de
două ori pe zi sau metronidazol, 250 mg p.o., de trei ori pe zi.
Se vor evita anestezicele, tranchilizantele şi sedativele cu metabolizare
sau excreţie hepatică. Dacă bolnavul este extrem de agitat, i se poate administra
cu prudenţă oxazepam (care nu este metabolizat hepatic), în doze de 10-30 mg,
per os sau pe sondă nazogastrică. Dacă există, carenţa de zinc trebuie corectată,
administrând sulfat de zinc per os, 600 mg/zi în mai multe prize. Există dovezi că
eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori, care produce amoniac la nivel gastric,
poate ameliora manifestările de encefalopatie. Benzoatul de sodiu, 10 g zilnic, şi
aspartatul de ornitina, 9 g de trei ori pe zi, reduc amoniemia şi se dovedesc la fel
de eficace ca şi lactuloza.

Tabelul 15-5. Criteriile Child pentru evaluarea rezervei funcţionale hepatice


A B C
Minimă Moderată Avansată
Bilirubină serică (mg/dl) <2,0 2,0-3,0 > 3,0
Albuminele serice (g/dl) >3>5 3,0-3,5 <3,0
Ascită Absentă Uşor de controlat Greu de controlat
Tulburări neurologice Absentă Minime Avansate, „comă"
Stare de nutriţie2 Excelentă Bună Proastă, emaciere
1
Modificat cu permisiune, după Child CG III, Turcotte J: The liver and Portal Hyprtension. Child CG
III (editor). Sauunders, 1965.
2
În criteriile modificate de Pugh, timpul de protrombină înlocuieşte starea de
nutriţie.

Antagonistul competitiv al benzodiazepinelor, flumazenil, este eficace la


unii pacienţi cu encefalopatie hepatică severă, dar medicamentul are efect de
scurtă durată şi necesită administrare intravenoasă repetată. 0e obicei nu este
necesară folosirea unor suplimente dietetice speciale, îmbogăţite cu aminoacizi cu
catenă ramificată, excep-tînd pacienţii cu intoleranţă la suplimentele proteice
standard.

41
5. Anemia - Pentru corectarea anemiei feriprive se administrează sulfat
feros, în doză de 0,3 g, sub formă de capsule entero-solubile, o capsulă de trei ori
pe zi după mese. Acidul folie, 1 mg/zi oral, este indicat în tratamentul anemiei
macrocitare asociate alcoolismului. Pentru înlocuirea pierderilor sanguine, se
preferă transfuziile de masă eritrocitară.
6. Hipocoagulabilitatea (tendinţa hemoragică) - Hipopro-trombinemia
se tratează cu preparate de vitamina K (de exemplu fitomenadionă, 5 mg/zi oral
sau subcutanat). Acest tratament este ineficace în prezenţa unei insuficienţe
hepatice severă, deoarece sinteza factorilor de coagulare este deficitară. în aceste
situaţii, corectarea timpului de protrombină prelungit necesită volume mari de
plasmă proaspătă congelată, însă efectul acestora este trecător; din acest motiv,
transfuziile cu plasmă nu sunt indicate decît dacă există o sîngerare activă sau
înaintea unei proceduri invazive.
7. Hemoragiile prin ruptura varicelor esofagiene
8. Sindromul hepatopulmonar - Sindromul hepatopulmonar constă în
triada: boală hepatică, creşterea gradientului alveolo-arterial şi dilataţii vasculare
intrapulmonare, care au ca rezultat şuntul intrapulmonar dreapta-stânga. Se
presupune că sindromul ar rezulta din incapacitatea ficatului bolnav de a elimina
substanţele vasodilalatoare pulmonare circulante. Adesea, dispneea şi oxigenarea
arterială deficitară în ortostatism se ameliorează în decubit. Ecocardiografia cu
contrast amplificat este cea mai sensibilă analiză pentru detectarea şunturilor
intrapulmonare, în timp ce scintigrafia cu perfuzie pulmonară de agregate
macromoleculare de albumină este mai specifică şi confirmă diagnosticul.
Tratamentul medical nu s-a dovedit a fi eficient, dar şunturile pot dispărea după
transplant hepatic. TIPS constituie o măsură paleativă în aşteptarea transplantului.
C. Transplantul hepatic: Transplantul hepatic este indicat în cazuri
selecţionate cu afectare hepatică cronică, ireversibilă, progresivă, în insuficienţa
hepatică fulminantă şi în anumite afecţiuni în care defectul metabolic se află în
ficat. Contraindicaţiile absolute sunt reprezentate de: septicemie, tumori maligne
(cu excepţia carcinoamelor hepatocelulare de mici dimensiuni, apărute pe un ficat
cirotic), boală cardiopulmonară avansată (cu excepţia şunturilor arteriovenoase
datorate hipertensiunii portale şi cirozei), infecţia HIV şi lipsa de înţelegere a
pacientului. Contraindicaţiile relative includ tromboza venelor portă şi mezenterică,

42
hepatita cronică B cu replicare virală activă şi abuzul de alcool sau droguri, în
cazul alcoolicilor, transplantul trebuie precedat de o perioadă de abstinenţă de cel
puţin 6 luni. Transplantul hepatic se va lua în considerare la pacienţii cu agravarea
stării funcţionale a ficatului, la care bilirubină continuă să crească, iar albumină să
scadă, coagulopatia se agravează, există ascită refractară, hemoragii variceale
recurente sau se observă o agravare a encefalopatiei. În prezent, se raportează
rate de supravieţuire de 80% la cinci ani. Carcinomul hepatocelular, hepatitele cu
virus B şi C şi sindromul Budd-Chiari pot reapare pe ficatul transplantat, dar
această posibilitate nu se întîlneşte în celelalte boli hepatice cronice. Tratamentul
imunosupresor constă în administrarea de ciclosporină sau tacrolimus (FK506), de
corticosteroizi şi de azathioprină. Acest tratament este grefat de o serie de
complicaţii, cum ar fi susceptibilitatea crescută la infecţii, insuficienţa renală,
tulburările neurologice, rejetul de grefa, ocluzia vasculară sau fisurile biliare.
Prognostic
Prognosticul cirozei hepatice s-a modificat foare puţin de-a lungul timpului.
Factorii de care depinde durata supravieţuirii sunt: capacitatea pacientului de a
renunţa la alcool, precum şi criteriile descrise în clasificarea Child (Tabelul 15-5),
Hematemeza, icterul şi ascita sunt semne de prognostic nefavorabil. în cazurile de
disfuncţie hepatică severă (albumine serice sub 3 g/dl, bilirubină peste 3 mg/dl,
ascită, encefalopatie, caşexie şi hemoragii digestive superioare), supravieţuirea la
2 ani este de numai 50%». Riscul de deces al pacienţilor din subgrupul cu ciroză
avansată depinde de instalarea insuficienţei renale, a tulburărilor cognitive, a
insuficienţei respiratorii, de prelungirea timpului de protrombină peste 16 secunde
şi de vârsta peste 65 de ani. Transplantul hepatic a ameliorat semnificativ
perspectivele pacienţilor care întrunesc condiţiile pentru realizarea acestuia.

Ciroza biliară primitivă

Ciroza biliară primitivă (CBP) este o afecţiune cronică hepatică, cu


patogenie autoimună, caracterizată prin distrucţia ductelor biliare intrahepatice şi
prin colestază. Boala are un debut insidios şi apare de obicei la femei de 40-60 de
ani; adeseori este depistată întâmplător, prin evidenţierea unor nivele crescute ale
fosfatazei alcaline. CBP are o evoluţie progresivă şi se poate complica cu

43
steatoree, xantoame, xantelasme, osteoporoză, osteomalacie şi hipertensiune
portală. Uneori, este însoţită de alte boli autoimune, cum ar fi sclerodermia,
sindromul Sjogren şi hipotiroidia.
Diagnostic pozitiv
A. Semne şi simptome: Numeroşi pacienţi sunt asimptomatici ani de zile.
După apariţia simptomelor, pacienţii supravieţuiesc în medie 10 ani. Boala clinică
debutează insidios, pruritul fiind unul dintre semnele precoce. Pe măsură ce boala
progresează, examenul fizic va evidenţia prezenţa hepatosplenomegaliei.
Leziunile xantomatoase pot fi localizate la nivelul pleoapelor, tegumentelor şi
tendoanelor. Icterul şi hipertensiunea portală sunt de regulă semne tardive. B.
Investigaţii de laborator:
În stadiile iniţiale ale bolii, hemograma este normală. Testele funcţionale
hepatice relevă colestază, cu creşterea fosfatazei alcaline, a colesterolului (în
special a HDL-colesterolul) şi, în stadii mai avansate de boală, creşterea
bilirubinei. Anticorpii antimitocondriali (îndreptaţi împotriva piruvat-dehidrogenazei
sau a altor enzime mitocondriale) sunt prezenţi la 95% dintre pacienţi, iar nivelele
serice ale IgM sunt crescute. În stadiile tardive, indicatorii de prognostic
nefavorabil sunt: vârsta înaintată, hiperbilirubinemia importantă, edemele,
scăderea albuminelor plasmatice, prelungirea timpului de protrombină şi
hemoragiile varicoase.
Diagnostic diferenţial
Boala trebuie diferenţială de obstrucţia cronică a tractului biliar (prin litiază
sau strictură), de carcinoamele de căi biliare, colangită sclerozantă primară,
sarcoidoză, intoxicaţii medicamentoase (cu substanţe cum ar fi, de exemplu,
clorpromazina) şi, în unele cazuri, de hepatita cronică. Pacienţii cu tablou clinic şi
histologic de ciroză biliară primitivă, dar fară anticorpi antimitocondriali sunt
consideraţi a avea „colangită autoimună″, care, în unele studii, a fost asociată cu
nivele serice scăzute de IgM şi cu prezenţa aproape constantă a anticorpilor
antinucleari şi antifibră musculară netedă.
Tratament
Tratamentul este în primul rând simptomatic. Colesliramina (4 g) sau
colestipol (5 g), de trei ori pe zi, dizolvate în apă sau suc, pot calma pruritul. Doar

44
unele studii clinice atestă efectul benefic al rifampicinei, în doză de 150-300 mg,
per os, de două ori pe zi.
Antagoniştii opioizi (de exemplu naloxonă, 0,2 pg/kg/min în perfuzie
intravenoasă) se dovedesc promiţători în tratamentul prurituiui, dar un antagonist
opioid cu administrare orală şi cu durată lungă de acţiune nu este încă disponibil
pe piaţă. Deficitele de vitamine A, K şi D apar în caz de steatoree şi pot fi agravate
prin administrarea de colestiramină sau de colestipol. Dozele de substituţie pentru
aceste vitamine trebuie individualizate. Suplimentarea calciului (500 mg dc trei ori
pe zi) poate fi utilă pentru prevenirea osteomalaciei, efectele sale benefice fiind
însă incerte în cazul osteoporozei. Penicilamina, corticosteroizii şi azathioprina nu
s-au dovedit a fi eficiente. Pentru colchicină (0,6 mg de două ori pe zi) şi
metotrexat (15 mg/săptămână) s-au raportat unele beneficii, în sensul că acestea
reduc nivelele serice ale fosfatazei alcaline şi ale bilirubinei. Acidul ursodezoxicolic
(10-15 mg/kg/zi în una sau două prize) este de preferat, deoarece nu are efecte
secundare toxice şi poate să încetinească evoluţia bolii şi chiar să amâne data
transplantului hepatic. Transplantul hepatic în ciroza biliară primitivă avansată este
asociat cu o rată de supravieţuire dc 85-90% la 1 an.

Hemocromatoza

Hemocromatoza este o afecţiune autozomal recesivă, asociată în multe


cazuri cu fenotipuri HLA-A3 şi HLA-B14 sau HLA-A3 şi HLA-B7. Defectul genetic
constă într-o mutaţie pe o genă recent identificată, denumită HFE, de pe
cromozomul 6.
Această mutaţie duce la înlocuirea cisteinei cu tirozina în poziţia 282
(C282Y) dintr-o regiune implicată în interacţiunea cu beta?-microglobulina, care
influenţează celulele prezentatoare de antigen de suprafaţă, rolul precis al acestei
proteine este încă neclar. Aproximativ 90% din pacienţii cu hemocromatoză certă
sunt homozigoţi pentru gena HFE. O a doua mutaţie genetică implicată constă în
înlocuirea histidinei cu acidul aspartic în poziţia 63 a aceleiaşi proteine, mutaţie
care ar contribui la apariţia hemocromatozei la un număr restrâns de bolnavi.
Afecţiunea se caracterizează prin acumulare crescută de fier, sub formă de
hemosiderină, în ficat, pancreas, inimă, suprarenale, testicule, hipofiză şi

45
rinichi. În final, pacientul poate dezvolta insuficienţă hepatică, pancreatică şi
cardiacă şi hipogonadism. Boala este rareori diagnosticată înainte de a cincea
decadă de viaţă. În absenţa unor boli asociate, cum ar fi hepatita virată,
heterozigoţii nu prezintă complicaţii ale supraîncărcării cu fier.
Diagnostic pozitiv
Pacienţii prezintă suferinţă articulară, hepatomegalie şi semne de
insuficienţă hepatică (apărute tardiv), uneori pigmentarea pielii (combinaţie de gri
datorată fierului şi maro, datorată melaninei, ducând la un aspect bronzat),
cardiomegalie cu sau fară insuficienţă cardiacă sau tulburări de conducere, diabet
zaharat şi complicaţiile sale şi impotenţă la bărbaţi. Pot apărea sângerări la nivelul
varicelor esofagiene, iar la cirotici incidenţa carcinomului hepatocelular este de
până la 15-20%. Boala trebuie suspicionată la pacienţii cu antecedente familiale
sau cu uşoare modificări ale testelor funcţionale hepatice, neexplicate altfel. O
formă particulară de boală, apărută în jurul vârstei de 20 de ani, se caracterizează
prin disfuncţii cardiace, hipogonadism hipogonadotrop şi printr-o rată înaltă de
mortalitate; această formă nu se asociază cu mutaţia C282Y.
Rezultatele investigaţiilor de laborator relevă o funcţie hepatică uşor
modificată (AST, fosfatază alcalină), fier plasmatic crescut, cu saturarea
transferinei mai mare de 50% şi feritina serică peste valorile normale (deşi un nivel
normal al ferilinei nu exclude diagnosticul). CT şi RMN pot evidenţia modificări
sugestive pentru supraîncărcarea hepatică cu fier, dar aceste tehnici nu sunt
destul de sensibile pentru evaluarea persoanelor asimptomatice, în mod
caracteristic, biopsia hepatică evidenţiază depozite masive de fier în hepatocite şi
de obicei şi în canalele biliare, pereţii vasculari şi în ţesutul interstiţial. Diagnosticul
este confirmat prin determinarea „indexului fierului" pe biopsia hepatică (conţinutul
hepatic de fier per gram de ficat convertit în micromoli şi împărţit la vârsta
pacientului). În absenţa supraîncărcării cu fier secundare hemolizei severe, .un
index hepatic al fierului mai mare de 1,9 sugerează dianosticul de
hemocromatoză.
Tratament
În faza precirotică a hemocromatozei sunt esenţiale diagnosticul şi
tratamentul precoce. Tratamentul constă iniţial din flebotomii săptămânale, cu
extragerea a 500 ml de sânge (aproximativ 250 mg de fier), timp de până la 2-3

46
ani, pentru a realiza depleţia depozitelor de fier. Procesul este monitorizat prin
determinări ale hematocritului şi sideremiei. Când s-a obţinut depleţia depozitelor
de fier, se continuă cu flebotomii de întreţinere (la 2-4 luni). Deferoxamina, o
substanţă chelatoare, administrată intravenos sau subcutanat în doze de 40-50
mg/kg/zi în decurs de 12 ore, poate mobiliza 30 mg de fier pe zi. Medicamentul
este indicat pacienţilor cu hemocromatoză şi anemie sau cu supraîncărcare
secundară cu fier datorată talasemiei, deoarece aceştia nu pot tolera flebotomiile.
Tratamentul este însă dureros şi nu întotdeauna eficace. Complicaţiile
hemocromatozei - artropatie, diabet zaharat, afectare cardiacă, hipertensiune
portală şi hipopituitarism - necesită abordări terapeutice specifice. .
Evoluţia bolii este îmbunătăţită de flebotomii. La pacienţii precirotici,
venesecţia poate preveni apariţia cirozei. Tulburările de conducere cardiacă şi
necesarul de insulina se ameliorează sub acest tratament. La pacienţii cu ciroză,
varicele pot regresa, iar riscul hemoragiilor scade. Totuşi, pacienţii cirotici trebuie
monitorizaţi din cauza riscului de apariţie a carcinomului hepatocelular. După
transplantul hepatic efectuat pacienţilor cu ciroză avansată datorată
hemocromatozei, ratele de supravieţuire sunt mai mici decât în cazul altor boli
hepatice, datorită coexistenţei complicaţiilor cardiace. Rudele unui bolnav de
hemocromatoză trebuie testate prin determinări ale fierului seric şi, când există
probandul, se caută gena HFE. A fost recomandat screening-ul pentru toţi bărbaţii
albi cu vârste peste 30 de ani, prin măsurarea saturării transferinei.

Boala Wilson

Boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară) este o afecţiune


autozomal recesivă rară, cu maxim de incidenţă între prima şi a treia decadă de
viaţă. Afecţiunea se caracterizează prin depunerea excesivă de cupru în ficat şi
creier. Defectul genetic, localizat pe cromozomul 13, implică o proteină
transportoare de cupru din ficat, adenozin trifosfataza (ATP7B). Au fost identificate
peste 50 de mutaţii diferite la nivelul genei bolii Wilson, făcând improbabil
diagnosticul genetic de rutină.
Cunoaşterea acestei entităţi este importantă, deoarece boala Wilson poate
îmbrăca aspectul unei hepatite cronice sau al unor tulburări psihice sau

47
neurologice de orice natură. Este potenţial reversibilă, iar tratamentul adecvat
previne leziunile neurologice şi hepatice.
În boala Wilson, tulburarea fiziopatologică majoră este reprezentată de
absorbţia excesivă a cuprului din intestinul subţire şi scăderea excreţiei acestuia
de către ficat; rezultatul va fi depunerea tisulară excesivă de cupru, în special în
ficat, creier, cornee şi rinichi. Ceruloplasmina serică, proteina transportoare a
cuprului, este scăzută. Excreţia urinară de cupru este crescută.
Diagnostic pozitiv
Boala Wilson debutează cu afectare hepatică la adolescenţi şi ca boală
psihică la adulţii tineri, dar prezintă o mare variabilitate de forme. Diagnosticul va fi
întotdeauna suspectat la orice copil sau adult tânăr cu hepatită, splenomegalie şi
hipersplenism, anemie hemolitică, hipertensiune portală şi anomalii neurologice
sau psihiatrice. Boala Wilson poate fi de asemenea suspicionată la persoane sub
40 de ani, cu hepatită cronică sau fulminantă.
Afectarea hepatică poate varia de la simpla modificare a testelor
funcţionale hepatice, la ciroză şi hipertensiune portală. Manifestările neurologice
sunt legate de disfuncţia nucleilor bazali şi se caracterizează prin rigiditate sau
tremor parkinsonian. Semnul patognomonic al afecţiunii este inelul Kayser-
Fleischer, de culoare maronie sau gri-verzuie, care reprezintă depozitele fin-
granulare pigmentate din membrana corneană Descemet, în apropierea suprafeţei
endoteliale. Inelul este de obicei mai pronunţat la polii superior şi inferior ai
corneei. Deşi deseori poate fi văzut doar cu ochiul liber, inelul este aproape
întotdeauna obiectivat prin examinarea la lampa cu fantă. Poate lipsi la pacienţii
care au numai manifestări hepatice, dar este aproape invariabil prezent la cei cu
afectare neuropsihică.
Diagnosticul se bazează pe evidenţierea excreţiei urinare crescute de
cupru (> 100 ug/24h) sau a nivelelor serice scăzute de ceruloplasmina (< 20 pg/dl)
şi pe concentraţia crescută de cupru hepatic (> 100 ug/g ţesut hepatic uscat). În
cazurile echivoce, diagnosticul poale necesita evidenţierea unei cantităţi scăzute
de cupru radioactiv încorporat în ceruloplasmină. Biopsia hepatică evidenţiază
leziuni de hepatită acută sau cronică sau, în unele cazuri, de ciroză.
Tratament

48
Tratamentul precoce, în scopul îndepărtării excesului de cupru, are un rol
esenţial, mai ales dacă este administrat înainte de apariţia leziunilor neurologice
sau hepatice. În fazele iniţiale ale tratamentului poate fi benefică eliminarea
cuprului din dietă (crustacee, organe şi legume bogate în cupru). Penicilamina
administrată oral (0,75-2 g/zi în doze divizate) este medicamentul de elecţie,
făcând posibilă excreţia urinară a cuprului chelat. Se adaugă piridoxină, 50
mg/săptămână, deoarece penicilamina este un antagonist al acestei vitamine.
Dacă tratamentul cu penicilamină nu este tolerat (datorită reacţiilor
gastrointestinale, de hipersensibilizare sau autoimune), se va lua în considerare
utilizarea de trienlinc, 250-500 mg de trei ori pe zi. Acetatul de zinc, 50 mg, oral,
de trei ori pe zi, favorizează excreţia fecală a cuprului şi poate fi utilizat ca
tratament de întreţinere după îndepărtarea cuprului cu un agent chelator sau ca
tratament de primă linie la pacienţii în stadiu subclinic şi la femeile gravide.
Tratamentul va trebui urmat toată viaţa. Prognosticul este bun la pacienţii
care sunt trataţi eficient, înainte să se fi produs leziunile hepatice sau cerebrale.
Transplantul hepatic este indicat în hepatita fulminantă, în ciroza terminală şi în
cazuri selecţionate de afectare neurologică rebelă. Membrii familiei, în special
gemenii, necesită screening prin măsurarea ceruloplasminei serice, prin
efectuarea de teste funcţionale hepatice şi prin examinarea la lampă cu fantă.

Obstrucţia venelor hepatice (Sindromul Budd-Chiari)

Ocluzia venelor hepatice poate avea loc din diverse cauze. Numeroase
cazuri sunt asociate cu policitemia vera sau cu alte afecţiunii mieloproliferative, nu
întotdeauna clinic manifeste. Obstrucţiile venelor hepatice se pot datora unor
septuri membranoase de la nivelul venei cave inferioare, insuficienţei cardiace
dreapte, pericarditei constrictive, anumitor neoplasme, hemoglobinuriei paroxistice
nocturne, anticoncepţionalelor orale şi gravidităţii, în unele cazuri, poate fi
identificat un teren cu predispoziţie la tromboze (de exemplu deficitul de proteine
C sau S, de antitrombină sau mutaţia factorului V Leiden). Unii agenţi citotoxici şi
alcaloizi pirolizidinici („arbuşti de ceai") pot produce o boală veno-ocluzivă
hepatică (ocluzia venulelor terminale) care mimează, din punct de vedere clinic,

49
sindromul Budd-Chiari. Boala veno-ocluzivă, adeseori asociată cu insuficienţă
cardiopulmonară şi renală, este frecventă la pacienţii:
a) care au suferit un transplant de măduvă osoasă (în special la cei care
au avut nivele crescute ale aminotransferazelor înainte de transplant);
b) cu febră în cursul tratamentului citostatic cu ciclofosfamidă,
azathioprină, carmustină, busulfan sau etopozid;
c) cei care au primit tratament citostatic cu doze mari ori au suferit iradiere
corporală totală cu doze mari.
Manifestările clinice constau în: hepatomegalie dureroasă, sensibilă la
palpare, icter, splenomegalie, ascită. Odată cu progresia bolii pot apărea
sângerări varicoase şi comă hepatică. Examenele imagistice hepatice
evidenţiază uneori un lob caudat proeminent, deoarece drenajul său venos
poate fi neobturat. Cavografia poate identifica prezenţa de septuri membranoase
şi obiectivează obstrucţia venelor hepatice. Biopsia hepatică percutană
evidenţiază adesea o congestie centrolobulară caracteristică.
Ascita va fi tratată prin restricţie hidrică şi salină şi prin administrarea de
diuretice. Vor fi investigate eventualele cauze tratabile ale sindromului Budd-
Chiari. Descoperirea şi tratarea promptă a afecţiunilor hematologice subiacente
poate evita intervenţia chirurgicală. Poate fi necesară decongestionarea
chirurgicală (şunt mezocav sau mezoatrial) a ficatului congestionat, în unele
cazuri, poate fi posibilă (din punct de vedere tehnic) plasarea unui şunt
portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS). Angioplastia cu balon, asociată în
unele cazuri cu montarea unui stent metalic, este de preferat la pacienţii cu sept
membranos al venei cave inferioare. Transplantul hepatic reprezintă o alternativă
la pacienţii cu disfuncţie hepatocelulară marcată. Adeseori, se impune
administrarea tratamentului anticoagulant pe termen nedefinit, pe lângă
tratamentul afecţiunii mieloproliferative de bază.

Ficatul în insuficienţa cardiacă

Ficatul de şoc sau hepatita ischemică, este rezultatul unei scăderi acute a
debitului cardiac, datorată, de exemplu, unui infarct miocardic acut sau unei
aritmii, adesea în contextul unei congestii hepatice pasive. Hipotensiunea arterială

50
este uneori asimptomatică (sau neinvestigată) Trăsătura caracteristică a acestei
entităţi este creşterea rapidă şi spectaculoasă a nivelelor serice ale
aminotransferazelor (adesea > 5000 unităţi/l); creşterile fosfatazei alcaline serice
şi ale bilirubinemiei sunt de obicei discrete. Rata mortalităţii prin afecţiunea de
bază este înaltă, dar la pacienţii care se vindecă nivelele aminotransferazelor revin
rapid la normal, de obicei în decurs de 1 săptămână, spre deosebire de hepatitele
virale.
La pacienţii cu congestie hepatică pasivă datorată insuficienţei cardiace
drepte, bilirubinemia poate fi crescută uneori până la 40 mg/dl, datorită, în parte,
hipoxiei hepatocitelor perivenulare. Nivelele serice ale fosfatazei alcaline sunt
normale sau uşor crescute. Refluxul hepatojugular este prezent, iar dacă există
insuficienţă tricuspidiană asociată, ficatul va fi pulsatil. Ascita poate fi
disproporţionată faţă de gradul edemelor periferice, cu un gradient mare albumină
serică - lichid de ascită (> 1,1) şi proteine > 2,5 g/dl. În cazuri severe, se pot
instala semnele encefalopatiei, care reflectă atât anoxia hepatică, cât şi cea
cerebrală.

Hipertensiunea portală necirotică

Hipertensiunea portală de cauză necirotică trebuie inclusă în diagnosticul


diferenţial al splenornegaliei sau al hemoragiilor digestive superioare datorate
varicelor esofagiene sau gastrice, în prezenţa unei funcţii hepatice normale. Acest
sindrom poate fi datorat obstrucţiei venei porte, obstrucţiei venei splenice (care se
prezintă cu varice gastrice şi fară varice esofagiene), schistosomiazei, sclerozei
portale intrahepatice noncirotice sau unei fistule arterioportale. În afară de
splenomegalie, la examenul fizic nu se evidenţiază nimic demn de notat.
Endoscopia evidenţiază varice esofagiene sau gastrice. Testele hepatice sunt de
obicei normale, dar pot fi prezente modificări tipice de hipersplenism. Angiografia
sistemului port, ca şi biopsia hepatică percutană, confirmă diagnosticul, în special
în schistosomiază şi în scleroza portală intrahepatică necirotică.
Dacă hipertensiunea portală este cauzată de tromboza venei splenice,
splenectomia este terapia de elecţie. În cazul hemoragiilor varicoase se

51
efectuează scleroterapie sau ligaturare cu benzi elastice, iar şuntul portosistemic
este rezervat eşecurilor terapiei endoscopice.

Abcesele hepatice

1. Abcesele hepatice amibiene


Abcesele hepatice amibiene au frecvenţa cea mai mare în regiunile
tropicale şi subtropicale. În SUA, se întâlneşte în mod tipic la adulţii tineri de
origine hispanică. Debutul are loc cu dureri în hipocondrul drept, adesea asociind
febră şi durere toracică dreaptă de tip pleuretic, cu durată medie de 2 săptămâni.
Asocierea dizenteriei este neobişnuită, dar 20% dintre pacienţi au în antecedente
un episod diareic recent. De obicei, pacienţii au călătorit de curând în regiuni
endemice.
Diagnostic pozitiv
La examenul fizic, pacienţii sunt febrili, cu aspect toxic de diferite grade şi
cu ficat palpabil, sensibil spontan şi la percuţie. Modificările pulmonare bazale
drepte sunt însoţite de o sensibilitate anormală în spaţiile intercostale. De obicei,
investigaţiile de laborator relevă prezenţa unei anemii uşoare sau moderate, a
leucocitozei moderate cu deviere la stânga a formulei leucocitare şi a unor
discrete modificări a testelor hepatice. Analizele serologice, cel mai adesea teste
de hemaglutinare indirectă pentru Entamoeba histiolytică, sunt pozitive la 95%
dintre pacienţi, dar pot fi negative la debut, titrul prezentând creşteri marcate în
următoarele 3-4 săptămâni.
Pe radiografia toracică se observă adeseori ascensionarea
hemidiafragmului drept. Ecografia, CT şi RMN precizează localizarea şi numărul
de abcese.
Tratament
Medicamentul de elecţie este metronidazol, în doză de 750 mg, de trei ori
pe zi, oral, timp de 5-10 zile, Uneori, este necesară o a doua cură terapeutică. La
pacienţii cu toxemie acută, aspirarea percutană pe ac şi decompresiunea
abcesului produc ameliorarea imediată şi permit izolarea amibei în peste 50% din
cazuri; dacă pacientul nu are semne de toxemie acută, aspiraţia nu este necesară.
După terminarea tratamentului abcesului, este necesară administrarea de

52
iodoquinol, 650 mg de trei ori pe zi, după mese, timp de 20 de zile (la adulţi), în
scopul eradicării chistelor intestinale amibiene.
Odată cu începerea tratamentului, febra cedează rapid. Leziunea hepatică
rămâne însă decelabilă din punct de vedere imagistic timp de peste 6 luni.
Complicaţiile constau din ruptura abcesului cu exteriorizare la tegumente,
ruptura în cavitatea peritoneală, pleurală, în plămâni sau pericard, cu o rată a
mortalităţii semnificativă în absenţa diagnosticului corect. În cazuri rare, au fost
raportate embolii septice la distanţă.
2. Abcesele piogene
Bacteriile pot ajunge la ficat pe mai multe căi: (1) vena portă (pileflebită);
(2) canalul hepatic comun (colangită ascendentă); (3) artera hepatică, secundar
bacteriemiei; (4) extensie directă de la un focar infecţios; (5) contaminare
traumatică, prin peretele abdominal.
Colangită ascendentă, rezultatul obstrucţiei biliare prin litiază, strictură sau
neoplasm, este cea mai frecventă cauză identificabilă de abcese hepatice în SUA.
În 10% din cazuri, abcesele hepatice sunt secundare unei apendicite sau
diverticulite. 10 până la 40% dintre abcese nu au o cauză identificabilă şi sunt
considerate criptogenice. Microorganismele frecvent incriminate în producerea
abceselor hepatice sunt Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter
aerogenes şi o multitudine de specii microbiene anaerobe. Candidoza hepatică se
întâlneşte la pacienţii imunocompromişi.
Diagnostic pozitiv
Debutul este adesea insidios. Febra este aproape întotdeauna prezentă şi
poate preceda alte simptome sau semne. De multe ori, durerea este acuza
predominantă şi are sediul în hipocondrul drept sau în epigastru. Modificările
principale obiectivate la examenul clinic sunt icterul, sensibilitatea în hipocondrul
drept şi febra în platou sau ondulantă.
Examenele de laborator evidenţiază leucocitoză cu deviere la stânga a
formulei leucocitare. Testele funcţionale hepatice prezintă modificări, însă
nespecifice. Pe radiografiile toracice se observă de obicei ascensionarea
diafragmului, dacă abcesul este pe partea dreaptă. Ecografia, CT sau RMN pun în
evidenţă prezenţa leziunii intrahepatice. La RMN, modificările caracteristice sunt
semnalul de intensitate mare pe imaginile ponderate în T2 şi amplificarea marginii,

53
Candidoza hepatică este de obicei apanajul unei candidoze sistemice, iar la CT
aspectul caracteristic este cel de „ochi de bufniţă" sau de „ţinte" multiple; de reţinut
faptul că la pacienţii neutropenici examenele imagistice pot fi negative.
Tratament
Tratamentul se face cu antibiotice (cefalosporină de generaţia a treia şi
metronidazol), active pe coliformi şi anaerobi. Dacă abcesul are cel puţin 5 cm în
diametru sau răspunsul la tratamentul antibiotic nu este rapid, se va efectua
drenajul, fie pe cateter, fie chirurgical. Rata mortalităţii este încă substanţială (10-
25%), iar la pacienţii cu tumoră malignă biliară subiacentă sau la cei cu
insuficienţă multiplă de organe cifrele sunt chiar mai mari. Candidoza hepatică
răspunde în general la administrarea intravenoasă a amfotericinei B (doză totală
2-9 g). Abcesele fungice se asociază cu o rată a mortalităţii de până ta 50% şi se
tratează cu amfotericină intravenos sau prin drenaj.

Neoplasmele hepatice

1. Carcinomul hepatocelular
Tumorile maligne hepatice cu originea în celulele parenchimatoase se
numesc carcinoame hepatocelulare; cele cu originea în celulele ductale se
numesc colangiocarcinoame.
Carcinoamele hepatocelulare se asociază cirozei în general şi hepatitei B
sau C în special. Hepatita B are o semnificaţie etiologică majoră în Africa şi în cea
mai mare parte a Asiei, în timp ce în ţările occidentale şi Japonia, hepatita C şi
ciroza alcoolică sunt cele mai frecvente cauze. Alţi factori de risc posibili ar mai fi
hemocromatoză, expunerea la aflatoxină (asociată cu mutaţia genei p53, deficitul
de alfa1-antitripsină şi lirozinemia. Carcinomului hepatocelular fibrolamelar apare
la femeile tinere şi se caracterizează printr-un tablou histologic particular, prin
absenţa factorilor de risc şi printr-o evoluţie trenantă.
Din punct de vedere histologic, carcinomul hepatocelular este alcătuit din
cordoane sau lame de celule vag asemănătoare parenchimului hepatic. Tumora
afectează de obicei şi vasele sanguine, ca de exemplu venele portă sau hepatică.
Prezenţa unui carcinom hepatocelular poate rămâne neobservată până
când starea generală a unui pacient cirotic anterior stabil începe să se deterioreze.

54
Simptomele asociate sunt reprezentate de caşexie, astenie şi scădere ponderală.
Apariţia bruscă a ascitei, eventual şi cu lichid de ascită sanguinolent, sugerează
tromboza venei porte sau hepatice, prin tumoră sau prin sângerare la nivelul
tumorii necrozate.
Examenul fizic poate evidenţia hepatomegalie sensibilă, uneori cu
prezenţa unor formaţiuni palpabile. În Africa la pacienţii tineri apariţia unei
formaţiuni abdominale cu creştere rapidă reprezintă modalitatea tipică de debut al
bolii. Auscultaţia poate decela un suflu la nivelul tumorii sau o frecătură, dacă
procesul s-a extins spre suprafaţa ficatului.
Examenele de laborator evidenţiază leucocitoză, spre deosebire de
pacienţii cirotici care frecvent prezintă leucopenie. Hematocritul poate fi normal
sau crescut, datorită producerii de eritropoietină de către tumoră. Creşterea
bruscă şi susţinută a nivelului fosfatazei alcaline serice la un pacient anterior stabil
este o caracteristică frecvent întâlnită. Antigenul de suprafaţă al hepatitei B este
prezent la majoritatea cazurilor din regiunile endemice, în timp ce în SUA, la până
la 40% din cazuri sunt prezenţi anticorpi anti-VHC. Nivelele alfa-fetoproteinei sunt
crescute la până la 60% din cazurile cu carcinom hepatocelular. Rareori analiza
citologică a lichidului de ascită evidenţiază prezenţa celulelor maligne.
Un examen foarte sugestiv pentru diagnostic este arteriografia, cu ajutorul
căreia poate fi vizualizată tumora „roşie” , termen ce reflectă vascularizaţia
intensă a formaţiunii tumorale. Pentru aprecierea localizării şi a gradului de
vascularizaţie a tumorii, CT efectuată cu şi fără substanţă de contrast
intravenoasă sau RMN sunt aproape la fel de utile ca şi arteriografia. Biopsia
hepatică stabileşte diagnosticul de certitudine. Stadializarea conform clasificării
TNM cuprinde următoarele definiţii:
T0: tumora primară nu se evidenţiază
T1: tumoră solitară ≤ 2,0 cm
T2: tumoră solitară ≤ 2,0 cm, cu invazie vasculară sau tumoră > 2 cm fără
invazie vasculară sau tumori multiple ≤ 2,0 cm într-un singur lob
T3: tumoră solitară > 2, 0 cm cu invazie vasculară sau tumori multiple ≤
2,0 cm într-un singur lob cu invazie vasculară sau tumori multiple într-un singur lob
> 2 cm cu sau fără invazie vasculară

55
T4: tumori multiple în mai mult decât un singur lob sau cu afectarea unei
ramuri majore a venelor hepatică sau portă.
De obicei, tentativele de rezecţie chirurgicală eşuează în cazul
coexistenţei cirozei sau dacă tumora este multifocală. Rezecţia carcinoamelor
hepatocelulare solitare se poate solda cu remisiunea completă, dacă funcţia
ficatului restant este normală. Ratele generale de supraviţuire la 5 ani a pacienţilor
cu tumoră rezecabilă (T1, T2, T3, anumite T4 N0 M0) ating 56%, dar sunt practic
nule pentru cei cu tumori localizate nerezecabile sau cu boală avansată.
Transplantul hepatic este o alternativă în cazul tumorilor mici, dar nerezecabile, la
pacienţi cu ciroză avansată, cu raportarea unor rate de supravieţuire la 5 ani de
75%. Chimioterapia nu s-a dovedit că ar prelungi supravieţuirea, iar embolizarea
de citostatice pe calea arterei hepatice este o soluţie paleativă. Injectarea cu
alcool absolut a tumorilor mici (<3 cm) poate prelungi supravieţuirea şi constituie o
metodă terapeutică alternativă celei chirurgicale.
Purtătorii cronici de VHB sau VHC vor fi supravegheaţi, în scopul depistării
precoce a carcinomului hepatocelular, aşa se procedează în regiunile endemice
pentru VHB, prin măsurarea periodică ( de exemplu la 6 luni ) a alfa-fetoproteinei
şi prin efectuarea unei ecografii. În SUA, experienţa în materie de supraveghere a
fost sporadică şi cu beneficii incerte.
2. Tumorile hepatice benigne
La femeile care folosesc anticoncepţionale orale, au fost descrise două
entităţi benigne distincte, cu trăsături clinice, radiologice şi histopatologice
caracteristice. Hiperplazia nodulară focală apare la orice vârstă, dar legătura
acesteia cu contraceptivele orale este discutabilă. Adeseori este asimptomatică şi
are aspect hipervascular pe CT sau RMN. Din punct de vedere microscopic
constă în arii hiperplazice formate din hepatocite, centrate de o „cicatrice” stelată,
care conţine canalicule biliare proliferative. Adenomul hepatic are incidenţă
maximă în decadele a treia şi a patra de viaţă; de obicei debutează printr-o durere
abdominală acută, datorată necrobiozei tumorale sau hemoragiei consecutive.
Tumora este hipovasculară; pe scintigrafie se evidenţiază un nodul „rece”.
Macroscopic, pe secţiune, tumora are aspect omogen. Microscopic, adenomul cu
celule hepatice este alcătuit din lamele de hepatocite fără spaţii portale sau vene
centrolobulare. La examenul fizic, în hiperplazia nodulară focală sau în adenomul

56
hepatic, singurul semn este reprezentat de prezenţa unei formaţiuni abdominale,
palpabilă în unele cazuri. De obicei funcţia hepatică este normală.
Tratamentul hiperplaziei nodulare focale este rezecţia, indicată însă,
numai pacienţilor simptomatici. Prognosticul este excelent. Adenomul hepatic
suferă adesea rupturi şi se necrozează, iar rezecţia este indicată chiar şi în
cazurile asimptomatice. În unele situaţii, este posibilă rezecţia laparoscopică a
formaţiunii tumorale. Întreruperea administrării de contraceptive orale poate fi
urmată de regresia tumorilor hepatice benigne.
Hemangiomul cavernos este cel mai frecvent neoplasm benign al
ficatului, decelat adeseori întâmplător la un examen CT. Această leziune trebuie
diferenţiată de alte leziuni înlocuitoare de spaţiu; de obicei, diagnosticul este
tranşant după efectuarea unui RMN. Biopsia cu ac subţire este uneori necesară
pentru diagnosticul diferenţial al acestor leziuni şi nu se asociază cu un risc
crescut de sângerare. Hemangioamele cavernoase necesită rareori tratament.

Afecţiunile căilor biliare

Litiaza biliară

Litiaza biliară este mai frecventă la femei decât la bărbaţi, iar incidenţa ei
creşte cu vârsta la ambele sexe, indiferent de rasă. În SUA, peste 10% dintre
bărbaţii şi 20% dintre femeile în jurul vârstei de 65 de ani au calculi biliari; boala
afectează peste peste 20 milioane oameni. Deşi calculii biliari sunt mai puţin
frecvenţi la negrii, litiaza biliară datorată hemolizei apare la peste o treime din
persoanele cu anemie drepanocitară. Incidenfa calculilor biliari colesterolici este
mai mare la indieni, atât din emisfera sudică cât şi din cea nordică, probabil
datorită unei predispoziţii genetice. Până la 75% dintre femeile Pima cu vârsta
peste 25 de ani au litiază biliară. Obezitatea este un factor de risc pentnt calculi
bitiari, în special ta femei, iar scăderea rapidă în greutate crește riscul de forrmare
a calculilor biliari simptomatici.
Incidenţa calculilor biliari este mare şi la persoanele cu boală Crohn.
Aproximativ o treime dintre indivizii cu afectarea inflamatorie a ileonului terminal

57
au calculi biliari, datoriti alterării resorbţiei săruilor biliare şi scăderii consecutive a
solubilităţii bilei. Incidenţa litiazei biliare este crescută şi la pacienlii cu diabet
zaharat sau cu ciroză hepatică. Sarcina este asociată unui risc crescut de apariţie
a calculilor biliari simptomatici.
Patogenie
Calculii sunt clasificaţi după compoziţia chimică în calculi ce conţin
predominant colesterol şi calculi ce conţin predominant bilirubinat de calciu. Ultimii
reprezintă mai puţin de 20% din calculii biliari Europa sau SUA, dar 30-40% dintre
cei din Japonia. Aproximativ 80-95% din substanţele solide dizolvate in bilă sunt
reprezentate de săruri biliare conjugate, lecitină şi colesterol.
Colesterolul este un sterol neutru, iar lecitina este un fosfolipid. Arnbele
sunt aproape insolubile in apă. Sărurile biliare însă, în combinaţie cu lecitina, sunt
capabile să forrneze agregate multimoleculare şi micelii, care solubilizează
colesterolul în soluţii apoase. Precipitarea microcristalelor de.colesterol poate
avea loc datorită concentraţiei crescută de colesterol în secreţia biliară, formării
defectuoase a miceliilor, unui exces de factori care favorizează organizarea
cristalelor de colesterol in jurul unui nucleu (un deficit de factori care impiedică
organizarea), sau golirii lente a vezicii biliare.
Elemente de diagnostic (tabelul 15-6)
Litiaza biliară este adeseori asimptomatică şi se descoperă intâmplător în
cursul unei examinări radiologice de rutină, al unei intevenţii chirurgicale pentru o
altă afecţiune sau la necropsie. În general, colecistectomia profilactică nu este
necesară, la o persoană asimptomatică. Simptomele (colica biliară) apar la 0-25%
dintre pacienţi, în decurs de 10 ani. Liliaza biliară ,,simptomatică" se manifestă de
obicei sub formă de disconfort sau durere caracteristică in hipocondrul drept
(colică biliară). Trebuie excluse şi alte surse posibile ale simptomelor. De obicei
tratamentul este indicat doar cazurilor de litiază biliară simptomatică.
Tratament
Colecistectomia Iaparoscopică a devenit tratamentul de elecţie al litiazei
biliare simptomatice. Traumatismul minim al peretelui toracic face posibilă
externarea pacientului la 2 zile după intervenţie şi reluarea activităţilor obişnuite în
decurs de 7 zile (în loc de câteva săptămâni în cazul celor supuşi colecistectomiei
clasice). Procedura se poate aplica majorităţii pacienţilor, inclusiv celor cu

58
colecistită acută. Dacă apar probleme sau complicaţii intraoperatorii, intervenţia
poate fi transformată în colecistectomie deschisă convenţională. Lezarea
iatrogenă a canalelor bililare apare la doar 0,1% din cazurile operate de chirurgi cu
experienţă.
Persistenţa simptomelor după extirparea vezicii biliare (sindrom
postcolecistectomie) poate semnifica un alt diagnostic, o afecţiune intestinală
funcţională, o eroare tehnică, prezenţa unui calcul persistent sau recurent al căii
biliare principale sau un spasm al sfincterului Oddi.
Acizii cheno şi ursodezoxicolic sunt săruri biliare care, administrate oral
timp de până la 2 ani, dizolvă unii calculi de colesterol; aceste medicamente se pot
prescrie pacienţilor care refuză colecistectomia Iaparoscopică. Doza este de 7
mg/kg/zi din fiecare, sau doar acid ursodezoxicolic 8-13 mg/kg zilnic, în mai multe
prize. Ele au eficacitate maximă la pacienţii cu vezică biliară normală din punct de
vedere funcţional - calitate demonstrată cu ajutorul colecistografiei per os, însă
acest grup de pacienţi reprezintă nu mai mult de 15% din pacienţii cu calculi biliari
- şi având calculi mici, multipli, „flotanţi". La jumătate dinte pacienţi, calculii reapar
după 5 ani de la oprirea tratamentului.
Litotripsia, în combinaţie cu tratamentul cu săruri biliare, constituia în
trecut o opţiune pentru calculii unici, radiotransparenţi, cu diametrul mai mic de 20
mm, însă în SUA nu se mai practică în prezent pe scară largă.

Colecistită acută

Caracteristici esenţiale
• Durere severă, constantă şi sensibilitate în hipocondrul drept sau în epigastru.
• Greaţă şi vărsături.
• Febră şi leucocitoză.
Date generale
În peste 90% din cazuri, colecistită este asociată calculilor biliari; această
afecţiune îşi face simţită prezenţa atunci când un calcul se inclavează în canalul
cistic, iar regiunea din amonte se inflamează. Există posibilitatea unei colecistite
nelitiazice atunci când febra neexplicată sau durerea în hipocondrul drept apar în

59
decurs de 2-4 săptămâni după o intervenţie chirurgicală majoră, sau la un pacient
în stare critică, nealimentat per os o lungă perioadă de timp.

60
Tabelul 15-6. Bolile tractului biliar
Caracteristici Diagnostic de
Caracteristici clinice Tratament
de laborator laborator
Calculi biliari Asimptomatici Normal Ecografie Nici unul
Colecistectomie
Calculi biliari Colică biliară Normal Ecografie
laparoscopică
Colesteroloza
De obicei simptomatică Normal Colecistografie orală Nici unul
vezicii biliare
Colecistectomie
Adenocarcinomatoza Colică biliară posibilă Normal Colecistografie orală laparoscopică dacă
boala este simptomatică
De obicei simptomatică,
Vezica biliară Colecsitectomie
risc mare de cancer Normal Radiografie sau CT
“de porţelan" laparoscopică
de vezică biliară
Ecografie (calculi,
îngroşarea peretelui
Durere epigastrică sau în
veziculei biliare, lichid Antibiotice,
hipocondrul drept, greţuri,
Colecistită acută Leucocitoză pericolecistic), Colecistectomie
vărsături, febră,
Scanare IIIDA (când laparoscopică
semnul lui Murphy pozitiv.
vezica biliară nu se
vizualizează).
Colică bilari, durere Ecografie (calculi),
constantă în epigatru sau colecsitografie orală Colecistectomie
Colecistită cronică Normal
în hipocondrul drept, (vezică biliară laparoscopică
greaţă nefuncţională).
Teste funcţionale hepatice
Asimptomatică sau colică Sfincterectomie
sugestive pentru colestază, Ecografie
biliară, icter, febră; endoscopică cu extragerea
Litiază coledociană leucocitoză şi hemoculturi (canale dilatate),
pancreatită de cauză calcului; antibiotice pentru
pozitive în colangită, amilazemia ERCP.
biliară colangită.
și lipazemia crescute în pancreatită.
ERCP= colangiopancreatografie retrogradă endoscopică; IIIDA= acid imidoacetic.

61
Ca primă consecinţă a modificărilor ischemice secundare distensiei se
poate produce gangrenă şi perforaţie consecutivă. Deşi peritonita generalizată
este posibilă, conţinutul biliar deversat rămâne de obicei localizat şi formează un
abces cronic, bine circumscris. Colecistită acută de etiologie infecţioasă (de
exemplu citomegalovirus, criptosporidioză, sau microsporidioză) poate complica
evoluţia pacienţilor cu SIDA.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Criza acută este adeseori precipitată de o
masă copioasă sau bogată în grăsimi şi se caracterizează prin instalarea relativ
bruscă a unei dureri intense, constante, localizată în epigastru sau în hipocondrul
drept şi care, în cazurile necomplicate, poate ceda treptat, într-un interval de 12-
18 ore. Vărsăturile apar la circa 75%» dintre pacienţi şi în jumătate din cazuri ele
ameliorează, în grade variabile, simptomatologia. Aproape întotdeauna se
notează sensibilitate la palpare în hipocondrul drept, de obicei asociată cu
apărare musculară şi durere la decompresiune. În aproximativ 15% din cazuri,
vezica biliară poate fi palpată. Icterul apare la circa 25% din pacienţi şi, atunci
cînd este persistent sau sever, sugerează posibilitatea unei litiaze coledociene.
De obicei, pacientul este febril.
B. Investigaţii de laborator: Numărul de leucocite este de obicei
crescut (12 000-15 000/mm3). Bilirubină serică totală poate atinge valori de 1-4
mg/dl chiar şi în absenţa obstrucţiei căii biliare principale. Aminotransferazele şi
fosfataza alcalină serice sunt adeseori crescute - primele putând avea valori de
300 unităţi/ml, sau chiar mai mari, atunci când se asociază şi colangită
ascendentă. Amilaza serică este de asemenea crescută,
C. Examene imagistice: Radiografiile abdominale simple evidenţiază
calculi radioopaci în 15% din cazuri. Examinarea radioizotopică biliară, cu 99mTc
(utilizând compuşi ai acidului iminodiacetic), cunoscut şi sub numele de scanare f
UDA, este utilă pentru evidenţierea obstrucţiei ductului cistic, cauză de colecistită
acută la majoritatea pacienţilor. Acest test se efectuează doar dacă bilirubină
serică nu depăşeşte 5 mg/dl (are sensibilitate de 98%> şi specificitate de 81%
pentru diagnosticul de colecistită acută). Ecografia abdominală poate decela

62
prezenţa calculilor în hipocondrul drept, dar nu este o investigaţie specifică
pentru colecistită acută (sensibilitate 67%, specificitate 82%).
Diagnostic diferenţial
Afecţiunile care se confundă foarte uşor cu colecistită acută sunt ulcerul
gastro-duodenal perforat, pancreatita acută, apendicita înalt situată, cancerul
colonic perforat, diverticuloza flexurii colice drepte, abcesele hepatice, hepatita şi
pneumonia cu pleurezie dreaptă. Durerea şi sensibilitatea net delimitate la nivelul
hipocondrului drept precum şi iradierea durerii în regiunea subscapulară dreaptă
reprezintă indicii înalt sugestive pentru colecistită acută. Confirmarea etiologiei
nelitiazice a unei colecistite ridică problema unei panarterite nodoase cu
interesarea arterei cistice (entitate rar întîlnită).
Complicaţii
A. Gangrena veziculei biliare: Dacă, după 24-48 de ore, durerea din
hipocondrul drept persistă sau se agravează, iar sensibilitatea la palpare,
apărarea musculară, febra şi leucocitoză sunt încă prezente, trebuie avute în
vedere inflamaţia severă şi, posibil, gangrena veziculei biliare. La obezi, diabetici,
vârstnici sau imunodeprimaţi procesul de necroză se poate manifesta prin semne
şterse, atipice,
B. Colangita. În mod clasic este definită prin triada Charcot: febră şi
frisoane, durere în hipocondrul drept şi icter. Deşi la 95% dintre pacienţii cu acest
tablou au fost identificaţi calculi de cale biliară principală, numai o minoritate
dintre pacienţii cu colecistită acuta au calculi de cale biliară principală clinic
manifeşti prin triada Charcot.
C. Colecistită cronică şi alte complicaţii: Colecistită cronică este
rezultatul episoadelor repetate de colecistită acută sau al iritaţiei cronice a
peretelui veziculei biliare de către calculii aflaţi la acest nivel. Se caracterizează,
din punct de vedere morfopatologic, prin inflamaţie cronică, de diverse grade, a
peretelui colecistic. De obicei, calculii pot fi identificaţi. În circa 4-5% din cazuri,
datorită depunerii de colesterol, vilozităţile veziculei biliare suferă o hipertrofie
polipoidă, care poate fi vizibilă cu ochiul liber („vezica fragă", colesteroloză). În
alte cazuri, hiperplazia adenomatoasă a peretelui întregii vezicule biliare sau a

63
unei părţi din aceasta este atât de marcată încât dă aspectul unui miom
(pseudotumoră). Hidropsul veziculei biliare apare atunci când semnele
colecistitei acute cedează, dar persistă obstrucţia canalului cistic. Vezicula biliară
apare destinsă, cu un conţinut lichidian clar, mucoid. Câteodată, un calcul
inclavat la nivelul colului veziculei biliare poate comprima calea biliară principală
şi duce la apariţia icterului (sindrom Mirizzi).
În evoluţia unei colecistite cronice litiazice pot apărea pusee de
colecistită acută, litiază de cale biliară principală, fistule intestinale, pancreatită şi,
rareori, carcinom al vezicii biliare. Vezicula calcară („de porţelan″) se asociază cu
un risc crescut de carcinom al veziculei billiare şi constituie indicaţie pentru
colecistectomie.
Tratament
De obicei, colecistita acută cedează la tratament conservator
(întreruperea alimentaţiei orale, alimentaţie intravenoasă, analgezice şi
antibiotice). Pentru calmarea durerii, meperidina este de preferat morfinei,
deoarece produce spasm oddian de mai mică intensitate. Datorită riscului mare
de recidivă a crizelor (până la 10% la o lună şi peste 30% după 1 an),
colecistectomia se efectuează de obicei după 2-3 zile de la internare. Dacă se
optează pentru tratament medical, pacientul (în special dacă este diabetic sau
vârstnic) va fi atent urmărit, din cauza riscului de recurenţă a simptomelor, şi,
eventual, al apariţiei semnelor de gangrenă a vezicii biliare sau de colangită. La
pacienţii cu risc mare, aspiraţia vezicii biliare sub control ecografic
(colecistostomie percutană) poate amâna, sau chiar evita intervenţia chirurgicală.
Colecistectomia este obligatorie atunci când există semne de gangrenă sau
perforaţie.
Tratamentul chirurgical al colecistitei cronice este identic cu cel al
colecistitei acute. Colangiografia se poate efectua, când există indicaţii, în timpul
colecistectomiei laparoscopice. Litiaza coledociană se exclude prin ERCP fie pre
fie postoperator.
Prognostic

64
Rata cumulată a mortalităţii prin colecistectomie este mai mică de 1%,
dar intervenţiile chirurgicale la nivelului tractului biliar sunt mai nefaste pentru
vârstnici, la care rata mortalităţii atinge 5-10%). O intervenţie chirurgicală reuşită
din punct de vedere tehnic la un pacient corect selecţionat, este urmată de
dispariţia completă a simptomelor.

Sindroamele de canal cistic

Precolecistectomie
La un mic grup de pacienţi (majoritatea femei), durerea abdominală din
hipocondrul drept apare frecvent după mese, iar investigaţiile radiologice uzuale
ale tractului digestiv superior şi ale vezicii biliare - inclusiv colangiografia - nu
evidenţiază modificări. Totuşi, utilizarea colecistokininei (CCK) ca stimulent al
vezicii biliare, nu produce contracţia şi evacuarea acesteia, aşa cum se întîmplă,
în mod normal, la 3-5 minute după injectarea hormonului. în schimb, vezica
biliară capătă un aspect de „minge de golf* şi apare durerea de tip biliar.
Intraoperator, se remarcă o vezică biliară adesea mărită, care nu poate fi golită
prin compresiune manuală. Examinarea anatomo-histologică a piesei operatorii
evidenţiază obstrucţia canalului cistic, datorată stenozei fibrotice sau aderenţelor
şi cudării. Alte posibilităţi diagnostice sunt spasmul ampular şi diskinezia biliară.
Postcolecistectomie
După colecistectomie, unii pacienţi acuză persistenţa simptomelor, şi
anume: durere în hipocondrul drept, flalulenţă, intoleranţă la grăsimi alimentare.
Persistenţa simptomelor la acest grup de pacienţi sugerează posibilitatea unui
diagnostic incorect stabilit preoperator, ca de exemplu esofagită, pancreatită,
radiculopatie sau boală intestinală funcţională. Este importantă excluderea litiazei
coledociene sau a stenozei de cale biliară principală drept cauze ale simptomelor
care nu dispar în perioada postoperatorie.
Durerea se datorează dilatării bontului de canal cistic restant, formării
unui neurom pe peretele ductal, granulomului de corp străin sau tracţiunii
exercitate asupra coledocului de către un canal cistic lung. Tabloul clinic, cu

65
dureri colicative, frisoane, febră, sau icter, sugerează afectarea tractului biliar.
Colica biliară asociată cu valori crescute ale enzimelor hepatice sau cu
amilazemie crescută indică posibilitatea de spasm al ampulei lui Vater. Pentru
confirmarea sau excluderea afecţiunii biliare, pot fi necesare ecografia
abdominală pe cale endoscopică sau colangiografia retrogradă. Manometria
biliară în cursul ERCP poate fi utilă pentru confirmarea unor presiuni bazale
crescute la nivelul sfincterului Oddi, ceea ce este caracteristic pentru disfuncţia
sfincteriană. Poate fi necesară sfincterotomia endoscopică, sfincteroplastia
chirurgicală cu explorarea căii biliare principale pentru decelarea calculilor, sau
îndepărtarea duetului cistic rămas.

Litiaza coledociană şi colangită

Caracteristici esenţiale
 Adeseori, istoric de colică biliară sau icter.
 Debut brusc, cu durere severă în hipocondrul drept sau în epigastru, care
poate iradia spre scapulă sau spre umărul drept.
 Uneori, pacienţii se prezintă cu icter şi fără durere.
 Greaţă şi vărsături.
 Febră, care poate fi urmată de hipotermie şi şoc cu germeni gram-negativ,
icter şi leucocitoză.
 Radiografia abdominală poate evidenţia prezenţa de calculi biliari.
Date generale
Circa 15% din pacienţii cu calculi biliari au litiază coledociană. Procentul
creşte cu vârsta, astfel încât la vârstnici poate ajunge până la 50%. Calculii căii
biliare principale (CBP) îşi au de obicei originea în vezica biliară, dar se pot
forma şi spontan în CBP, postcolecistectomie. Calculii sunt adeseori „muţi",
deoarece, în absenţa obstrucţiei, simptomele lipsesc.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Anamneză poate releva antecedente de colică
biliară sau de icter. Colica biliară este rezultatul creşterilor rapide ale presiunii din

66
calea biliară principală, datorită întreruperii fluxului biliar. Alte caracteristici
sugestive pentru prezenţa unui calcul în CBP sunt:
(1) crize dureroase repetate la nivelul hipocondrului drept, frecvente,
severe şi care persistă ore întregi;
(2) febră şi frisoane asociate unei colici severe;
(3) un istoric de icter asociat cu episoade dureroase abdominale.
Combinaţia durere, febră (cu frisoane) şi icter reprezintă triada lui Charcot
şi defineşte tabloul clinic de colangită. Letargia, tulburările senzoriale şi şocului
septic indică un proces de colangită supurativă acută, cu prezenţa de puroi în
canalul obturat, reprezentând o urgenţă chirurgicală .
Obstrucţia biliară litiazică este de obicei însoţită de sensibilitate în
hipocondrul drept şi în epigastru şi, uneori, de un grad de hepatomegalie.
B. Investigaţii de laborator: În cazul obstrucţiei CBP se notează
bilirubinurie şi hiperbilirubinemie; de cele mai multe ori valorile acestora
fluctuează. Creşterea fosfatazei alcaline serice este deosebit de sugestivă pentru
diagnosticul de icter obstructiv. Nu arareori, sunt prezente creşteri ale amilazei
serice, datorate pancreatitei secundare.
Ocazional, obstrucţia acută a CBP duce la o creştere tranzitorie, dar
spectaculoasă, a nivelelor aminotransferazelor (> 1000 unităţi/l). Prelungirea
timpului de protrombină apare evidentă atunci când fluxul biliar către intestin este
întrerupt o perioadă îndelungată. Când obstrucţia extrahepatică persistă mai mult
de câteva săptămâni, diferenţierea obstrucţiei de afecţiunile hepatice cronice
însoţite de colestază devine din ce în ce mai dificilă.
C. Examene imagistice: Ecografia, CT şi scintigrafia cu radionuclizi, pot
evidenţia dilatarea canalelor biliare şi perturbări ale fluxului biliar. Atât ecografia
endoscopică cât şi colangiografia prin rezonanţă magnetică s-au dovedit a fi
precise în evidenţierea calculilor de la nivelul CBP. Colangiografia transhepatică
percutană sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP),
reprezintă cele mai fidele investigaţii pentru determinarea cauzei, a localizării şi a
gradului de obstrucţie. Dacă se bănuieşte că obstrucţia se datorează unui calcul,
ERCP este procedura de elecţie, deoarece permite papilolomia sau dilatarea

67
papilei cu ajutorul unui balon, extragerea calculului sau amplasarea unui stent
extensibil (dispozitiv de recalibrare a lumenului îngustat).
Diagnostic diferenţial
Cea mai frecventă cauză de icter obstructiv este prezenţa unui calcul în
CBP. Alte cauze, în ordine descrescătoare ale frecvenţei, sunt carcinomul de
pancreas, al ampulei lui Vater, sau al CBP. Compresiunea extrinsecă pe CBP
poate fi produsă de un carcinom metastatic (de obicei din tractul gastrointestinal)
care invadează ganglionii limfatici din hilul hepatic, sau, rareori, de un diverticul
duodenal de dimensiuni apreciabile.
Adesea, cancerul veziculei biliare extins la CBP se manifestă clinic prin
icter mecanic intens. Afecţiunile colestatice cronice (în principal ciroza biliară,
colangită sclerozantă, hepatitele medicamentoase) trebuie şi ele excluse. Icterul
hepatocelular se diferenţiază de regulă pe baza istoricului, a modificărilor clinice
şi ale testelor hepatice, dar uneori este necesară biopsia hepatică.
Complicaţii
A. Ciroza biliară: Obstrucţia CBP cu durată mai mare de 30 de zile are
drept rezultat leziuni hepatice care duc la ciroză, în cazurile netratate se
instalează insuficienţa hepatică şi hipertensiunea portală.
B. Hipoprotrombinemia: Pacienţii cu icter obstructiv sau cu afecţiuni
hepatice pot sângera excesiv, drept urmare a prelungirii timpului de protrombină.
Spre deosebire de disfuncţia hepatocelulară, hipoprotrombinemia datorată
icterului obstructiv răspunde, în decurs de 24-36 de ore, la administrarea
parenterală de vitamina K, 10 mg, sau de preparate hidrosolubile orale
(fitomenadionă, 5 mg).
Tratament
De obicei, în cazul pacienţilor cu litiază biliară, calculii CBP se tratează
prin papilotomie endoscopică, urmată de colecistectomie Iaparoscopică, în unele
cazuri, litiază coledociană descoperită în timpul colecislectomiei laparoscopice
poate fi rezolvată prin extracţie Iaparoscopică sau, dacă este necesar, prin
transformarea acesteia în intervenţie deschisă.

68
La pacientul cu litiază coledociană postcolecistectomie, papilotomia
endoscopică cu extracţia calculului este preferabilă intervenţiei chirurgicale
clasice. Litotripsia, endoscopică sau externă, sau amplasarea unui stent biliar,
pot constitui opţiuni terapeutice în cazul calculilor de dimensiuni mari.
A. Pregătirea preoperatorie: în foarte puţine situaţii se impune
intervenţie chirurgicală de urgenţă, exceptând cazurile de colangită ascendentă
severă. Funcţia hepatică va fi atent evaluată. Timpul de protrombină va fi readus
la normal prin administrarea parenterală de vitamina K. Starea de nutriţie va fi
echilibrată prin diete bogate în glucide, proteine şi suplimente de vitamine.
Colangită, dacă este prezentă, va fi controlată prin terapie antimicrobiană - de
ex. mezlocilin, 3 g intravenos la 4 ore, plus metronidazol, 500 mg intravenos la 6
ore (dacă nu s-au făcut manevre anterioare pe duetele biliare), sau gentamicină,
2 mg/kg intravenos ca doză de atac, apoi 1,5 mg/kg la 8 ore, adaptat funcţiei
renale (dacă au existat manevre anterioare pe ductele biliare) dar, uneori, este
necesară decompresiunea de urgenţă. Experienţele recente sugerează că
ciprofloxacina, în doză de 250 mg intravenos la 12 ore, se concentrează bine în
bilă şi constituie un tratament eficace al colangitei.
B. Indicaţii pentru explorarea CBP: La fiecare intervenţie pentru litiază
biliară se vor avea în vedere potenţialele efecte adverse al explorării CBP.
Colangiografia intraoperatorie via canalul cistic este o procedură utilă pentru
evidenţierea calculilor de la nivelul CBP. La pacienţii Ia care se efectuează
colecistectomie Iaparoscopică, se poate lua în considerare efectuarea ERCP
preoperatorii sau a colangiografiei intraoperatorii.
1. Semnele preoperatorii sugestive pentru diagnosticul de litiază
coledociană sunt icterul, colangită sau evidenţierea unui calcul în CBP la
ecografia perioperatorie. Deşi pancreatita biliară este rezultatul litiazei
coledociene, de obicei, în momentul colecistectomiei, calculul deja a migrat.
2. Modificările sugestive pentru litiaza coledociană, decelate
intraoperator, sunt calculi palpabili în canalul coledoc, dilatarea sau îngroşarea
peretelui CBP, sau calculi vezicali suficient de mici pentru a putea trece prin
canalul cistic.

69
3. Pentru pacienţii la care s-a plasat un tub de dren de tip Kehr (în formă
de ,,T) şi care au un calcul al CBP, tehnicile de extracţie a calculului prin tubul de
dren, folosind diverse instrumente speciale, sunt adeseori încununate de succes.
4. Pentru pacienţii cu risc crescut, sfincterotomia endoscopică a devenit
tratamentul de elecţie, deoarece colecistectomia pentru litiază biliară este
considerată prea riscantă.
C. Îngrijirea postoperatorie:
1. Antibiotice - Antibioticele nu se administrează de rutină după
intervenţiile chirurgicale pe tractul biliar în timpul operaţiei, se prelevează
întotdeauna culturi din bilă. Dacă infecţia biliară era prezentă preoperator, sau
este evidentă în cursul intervenţiei, postoperator se va administra ampicilina (500
mg intravenos la 6 ore) plus gentamicină (1,5 mg/kg la 8 ore) şi metronidazol
(500 mg la 6 ore) sau ciprofloxacin (250 mg intravenos la 12 ore) ori o
cefalosporină de generaţia a treia (de exemplu cefoperazone, 1-2 g intravenos la
12 ore), până când rezultatele antibiogramei devin disponibile.
2. Îngrijirea tubului de dren - După coledocostomie se va amplasa la
nivelul CBP un cateter simplu sau un tub de dren special (în „T"), ce asigură
decompresiunea. Un tub corect amplasat trebuie să dreneze bilă încă de pe
masa de operaţie şi în mod continuu după aceea; altfel, se consideră că tubul
este obstruat sau dislocat de la locul de inserţie. Volumului lichidului biliar drenat
variază de la 100 la 1000 ml. zilnic (în medie 200-400 ml). Un volum de lichid de
drenaj peste medie poate fi datorat obstrucţiei ampulei (de obicei prin edem).
Colangiograma prin intermediul tubului de dren se va efectua cam în a
şaptea sau a opta zi postoperator. Dacă nu se vor evidenţia calculi în CBP, iar
substanţa de contrast trece liber în duoden, tubul este pensat peste noapte şi
îndepărtat prin simpla tracţiune în ziua următoare. Adeseori, mici cantităţi de bilă
se scurg prin locul de inserţie a tubului, timp de câteva zile.

70
Stricturile biliare

În 95% din cazuri, stenozele biliare benigne sunt rezultatul


traumatismelor chirurgicale. Restul sunt rezultatul unor traumatisme abdominale
externe nepenetrante, pancreatitei sau unui calcu! ce erodează ductul biliar.
Semnele de lezare a ductului pot sau pot să nu fie identificate în
perioada imediat postoperatorie. Dacă strictura interesează lumenul în întregime,
icterul se dezvoltă rapid; mai frecvent, se produc rupturi ale ductelor biliare, iar
pierderea excesivă sau prelungită de bilă prin tuburile de dren este cea mai
precoce manifestare a leziunii. Scurgerile biliare pot predispune la infecţii locale,
care conduc în timp la formarea de cicatrice fibroase stenozante.
Colangită este cea mai frecventă complicaţie a stenozei. În mod
caracteristic, pacientul are dureri, febră, frisoane şi icter, toate instalate după
câteva săptămâni sau luni de la colecistectomie. La examenul fizic, se
evidenţiază prezenţa icterului, suprapus unei crize de colangită, iar la palpare se
notează sensibilitate abdominală în hipocondrul drept.
De obicei, fosfataza alcalină serică este crescută. Hiperbilirubinemia este
variabilă, cu nivele fluctuante în intervalele dintre acutizări, rămânând totuşi la
valori cuprinse între 5 şi 10 mg/dl. Hemoculluriie pot fi pozitive în timpul
episodului de colangită. Colangiografia transhepatică percutană sau
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă pot fi utile în evidenţierea
stenozei, permiţînd biopsia şi prelevarea de probe pentru citologie, precum şi
dilatarea şi amplasarea unui stent, pentru recalibrarea zonei stenozate.
Diferenţierea de colangiocarcinom poate necesita explorare chirurgicală.
Tratamentul chirurgical al unei stenoze necesită frecvent efectuarea unei
coledocojejunostomii sau hepalicojejunostomii, pentru restabilirea fluxului biliar
normal spre intestin.
Dacă stenoza nu este tratată, în mod inevitabil vor apărea leziuni
hepatocelulare semnificative, secundare cirozei biliare. Rata mortalităţii prin
stricturi netratate variază de la 10% la 15%.

71
Colangită sclerozantă primară

Colangită sclcrozantă primară este o afecţiune rară, caracterizată prin


inflamaţia difuză a tractului biliar, care duce la fibroză şi constituirea de stenoze
biliare. Boala are incidenţă maximă la bărbaţi, cu vârste cuprinse între 20 şi 40
de ani, şi se află în strânsă asociere cu rectocolita ulcerohemoragică (RCUH),
care este prezentă la aproximativ două treimi din pacienţii cu colangită
sclcrozantă; pe de altă parte, numai 1-4% din pacienţii cu RCUH fac colangită
sclerozantă clinic manifestă.
Ca şi în cazul RCUH, fumatul este asociat cu un risc scăzut de colangită
sclerozantă primară. Pacienţii cu colangită sclerozantă primară au adesea (60-
80% faţa de 25% în grupul martor) fenotip HLA-B8, ceea ce sugerează faptul că
factorii genetici ar putea avea un rol important în etiologia afecţiunii. Circa 70%
dintre pacienţi prezintă anticorpi îndreptaţi împotriva citoplasmei neutrofilelor
(ANCA), cu caracteristici la coloraţia fluorescentă şi antigene ţintă diferite de cele
întâlnite la pacienţii cu granulomaloză Wegener sau cu vasculită. La pacienţii cu
SIDA, colangită sclerozantă poate fi consecinţa infecţiilor cu CMV,
criptosporidium sau microsporum.
Diagnosticul de colangită sclerozantă se stabileşte prin colangiografie
endoscopică retrogradă; trebuie exclusă obstrucţia biliară prin litiază sau tumoră.
Boala poate fi limitată la duetele biliare intrahepatice mici, caz în care ERCP este
nonnală, iar diagnosticul este confirmat prin biopsie hepatică. în general,
intervenţiile chirurgicale biliare sau chimioterapia hepatică intraarterială pot leza
duetele biliare, ceea ce face ca diagnosticul de colangită sclerozantă primară să
fie dificil de stabilit după care pot avea ca rezultat leziuni ale duetelor biliare
Colangiocarcinomul poate complica evoluţia colangitei sclerozante primare în
10% din cazuri şi, uneori, diagnosticul de colangiocarcinom este greu de afirmat
pe baza examenului citologic sau bioptic, datorită proporţiei mari de rezultate fals
negative.

72
Din punct de vedere clinic, boala se prezintă cu icter obstructiv progresiv,
frecvent asociat cu alterarea stării generale, prurit, anorexie şi indigestie. Unii
pacienţi sunt diagnosticaţi în etapa asimptomatică, prin detectarea nivelului
crescut ai fosfatazei alcaline. După apariţia simptomelor, supravieţuirea este în
medie de 10 ani. Indicatorii de prognostic nefast sunt: vârsta înaintată,
bilirubinemia mult crescută, stadiul histologic avansat şi hipertensiunea portală.
Tratamentul cu corticosteroizi şi antibiotice cu spectru larg a fost utilizat
cu rezultate inconstante şi imprevizibile. Acidul ursodezoxicolic poate ameliora
rezultatele testelor funcţionale hepatice, dar nu pare a modifica evoluţia bolii.
Evaluarea endoscopică amănunţită a arborelui biliar poate permite dilatarea cu
balon a stricturilor localizate. Dacă există o stenoză majoră, există posibilitatea
amplasării unui stent extensibil pentru recalibrară Transplantul hepatic este
procedura de elecţie în cazul pacienţilor cirotici decompensaţi. Ratele de
supravieţuire înregistrate după transplantul hepatic pentru această boală sunt de
85%o la 3 ani, dar sunt mult mai mici odată cu apariţia colangiocarcinomului.
Prognosticul este nefavorabil, majoritatea indivizilor necesitând
transplant hepatic la câţiva ani după apariţia simptomelor.

Cancerele căilor biliare

La aproximativ 2% din totalul persoanelor operate pentru o afecţiune a


tractului biliar se descoperă un carcinom de vezică biliară. Se ştie că aceasta
este o boală cu evoluţie insidioasă, diagnosticul fiind adeseori stabilit întâmplălor,
în cursul unei intervenţii chirurgicale. De obicei pacientul prezintă şi litiază biliară.
Manifestările iniţiale ale bolii pot fi legate de diseminările tumorii primare, prin
extensie directă la ficat sau în cavitatea peritoneală. Clasificarea TNM descrie
următoarele stadii:
 Tis, carcinom in situ;
 TI, invazia mucoasei (TIa), sau a stratului muscular (Tlb);
 T2S invazia ţesutului conjunctiv perimuscular;
 T3, extindere la seroasă, sau într-un organ adiacent;

73
 T4, invadare > 2 cm în interiorul ficatului, sau în două sau mai multe organe
adiacente;
 N1: metastaze la nivelul nodulilor limfatici ai canalului cistic, pericoledocieni,
sau hilari;
 N2: metastaze în ganglionii limfatici ai capului pancreasului, periduodenali,
periportali, celiaci, sau mezenterici superiori.
Carcinomul ductelor biliare extrahepatice reprezintă 3% din totalul
cauzelor de deces prin cancer din SUA. Afectează ambele sexe în mod egal şi
este mai frecvent ta persoanele cu vârste cuprinse între 50 şi 70 de ani. Tumorile
se dezvoltă frecvent la confluenţa ductelor hepatice (tumorile Klalskin).
Stadializarea este similară cu cea pentru carcinomul de vezică biliară.
Frecvenţa carcinomului la persoanele cu chisturi coledociene este raportată ca
fiind de peste 14% după 20 de ani, recomandându-se excizia chirurgicală.
Incidenţa este crescută la pacienţii cu RCUH. În Asia de Sud-Est, infecţia biliară
cu helminţi (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) se asociază cu colangită
cronică şi cu un risc crescut de colangiocarcinom.
Elemente de diagnostic
Icterul progresiv reprezintă cel mai des întâlnit, şi, de obicei, primul semn
de obstrucţie a căilor biliare extrahepatice. în cele mai multe cazuri, durerea are
sediul în hipocondrul drept şi iradiază spre posterior. Anorexia şi scăderea
ponderală sunt simptome obişnuite, adesea însoţite de febră şi frisoane.
Câteodată, tumora penetrează un vas de sânge, ceea ce va determina
hematemeză sau melenă (hemobilie). De asemeni, se pot forma fistule între
sistemul biliar şi organele adiacente. Din punct de vedre evolutiv, starea generală
a bolnavului se deteriorează rapid şi decesul survine în câteva luni.
La examenul fizic se notează prezenţa unui icter intens. Se spune că o
vezică biliară palpabilă, în prezenţa icterului obstructiv, semnifică un proces
malign (legea lui Courvoisier); totuşi, această generalizare s-a dovedit a fi exactă
în numai 50% din cazuri. De obicei există hepatomegalie şi sensibilitate hepatică.
Ascita poate fi consecutivă însămânţărilor peritoneale neoplazice. Pruritul şi
escoriaţiile tegumentare sunt acuze frecvente.

74
Examenele de laborator evidenţiază hiperbilirubinemie, cu creşterea
predominantă a bilirubinei conjugate, cu valori ale bilirubinei serice totale variind
de la 5 la 30 mg/dl. De obicei, fosfataza alcalină şi colesterolul seric cresc
concomitent. AST este normală sau uşor crescută. Un nivel crescut de CA 19-9
poate ajuta la diferenţierea colangiocarcinomului de o stenoză biliară benignă (în
absenţa colangitei).
Cele mai utile examene pentru stabilirea diagnosticului preo-perator sunt
fie colangiografia transhepatică percutană, fie colangiografia endoscopică
retrogradă, cu biopsie şi prelevare de probe citologice.
Tratament
Intervenţia chirurgicală curativă poate constitui o opţiune terapeutică în
cazul pacienţilor tineri, cu stare generală relativ bună, şi cu o tumoră bine
localizată. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru carcinomul localizat al veziculei
biliare (stadiul 1, TI a, NO, MO) este de 80%, dar scade la 15% dacă este
prezentă invazia muscularei (Ilb). Dacă tumora este nerezecabilă, se poate
efectua colecistoduodenostomie sau drenajul CBP printr-un tub de dren în „T".
Carcinomul căilor biliare este curabil prin tratament chirurgical în mai puţin de
10% din cazuri. Măsurile paliative constau în amplasarea unui stent metalic
autoexten-sibil, pe cale endoscopică sau percutană transhepatică. Eficacitatea
radioterapiei este îndoielnică. Prognosticul este sumbru, puţini dintre pacienţi
supravieţuind mai mult de 6 luni după intervenţia chirurgicală.

Afecţiunile pancreasului

Pancreatita acută

Caracteristici esenţiale
• Instalare bruscă a unei dureri epigastrice profunde, adesea iradiată posterior.
• Greaţă, vărsături, transpiraţii, slăbiciune.
• Sensibilitate şi distensie abdominală, febră.
• Leucocitoză, hiperamilazemie, hiperlipazemie.

75
• Episoade anterioare similare în istoric, adeseori legale de consumul de alcool.
Date generale
Pancreatita acută este considerată a fi rezultatul „evadării" enzimelor
pancreatice activate din celulele acinare în ţesuturile înconjurătoare. Majoritatea
cazurilor sunt legate de o afecţiune a tractului biliar (un calcul migrat din tractul
biliar, de obicei cu diametrul < 5 mm) sau de ingestia masivă de alcool.
Patogenia exactă nu se cunoaşte, dar pot fi implicate edemul sau obstrucţia
ampulei lui Vater, ce duc la refluxul biliar în ductele pancreatice, sau poate fi
vorba despre lezarea directă a celulelor acinare.
Există numeroase alte cauze sau asocieri etiologice ale pancreatitei,
cum ar fi: hipercalcemia, hiperlipemiile (chilomicronemia, hipertrigliceridemia sau
ambele), traumatismele abdominale (inclusiv chirurgicale), medicamentele
(sulfonamide şi diuretice tiazide), vasculitele, infecţiile virale (de exemplu
oreionul) şi ERCP. La pacienţii cu pancreas divisum, o anomalie congenitală în
care ductele pancreatice dorsal şi ventral nu fuzionează, pancreatita acută poate
fi rezultatul stenozei papilei pancreatice mici, cu obstrucţia fluxului din ductul
pancreatic accesor. Pancreatita acută aparent „idiopatică" este adesea datorată
microlitiazei biliare oculte.
Modificările morfopatologice variază de la edem acut cu infiltrat celular,
la necroza celulelor acinare, hemoragii din vasele sanguine necrozate, până la
citosteatonecroza intra şi extrapancreatică. Procesul inflamator poate interesa
întregul pancreas, sau numai o parte din ţesutul glandular.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Durerea abdominală epigastrică, cu debut în
general brusc, este constantă şi severă, exacerbată adesea de mers şi poziţie
declivă şi ameliorată în poziţie şezândă sau flectat înainte. De obicei, durerea
iradiază posterior, dar poate iradia şi în dreapta sau la stângă (durere în „bară").
Pacienţii prezintă greaţa şi vărsături, iar în crizele severe, transpiraţii, astenie şi
anxietate. Criza poate fi precedată de ingestia recentă de alcool sau de un prânz
copios; uneori, pacientul îşi aminteşte că a mai avut astfel de simptome, dar de
intensitate mai mică, sau relatează existenţa unor colici biliare în antecedente.

76
Abdomenul este sensibil la palpare mai ales în etajul superior, dar, de
cele mai multe ori, nu se remarcă apărare musculară, rigiditate sau sensibilitate
la decompresiune. Ileusul paralitic asociat determină distensie abdominală şi
dispariţia zgomotelor intestinale. Adesea, pacienţii prezintă febră (38,4-39°C),
tahicardie, hipotensiune (chiar şoc), sunt palizi, iar tegumentele sunt reci şi
umede. Majoritatea bolnavilor au o uşoară tentă icterică. Uneori, se palpează o
formaţiune tumorală la nivelul etajului abdominal superior, reprezentând
pancreasul edemaţiat sau un pseudochist pancreatic. Insuficienţa renală acută
(de obiei prerenală) apare uneori în fazele precoce ale pancreatitei acute.
B. Aprecierea severităţii: În general, pentru aprecierea severităţii
pancreatitei acute alcoolice la debut, sunt aplicate criteriile lui Ranson
(pancreatita datorată altor cauze este apreciată prin criterii similare). Se poate
afirma că evoluţia va fi probabil severă şi că vor apărea complicaţii de tipul
necrozei pancreatice, dacă la internare sunt prezente trei sau mai multe dintre
următoarele criterii:
1. Vârsta peste 55 de ani.
2. Număr de leucocite peste 16.000/mm
3. Glicemie peste 200 mg/dl.
4. LDH seric peste 350 unităţi/l.
5. AST peste 250 unităţi/l.
La 48 de ore de la internare, se consideră factori de prognostic
nefavorabil următoarele modificări:
1. Hematocritul scade cu mai mult de 10%.
2. Ureea serică creşte cu mai mult de 5 mg/dl.
3. PO2 arterială mai mică de 60 mmHg.
4. Calcemie mai mică de 8 mg/dl.
5. Deficit de baze peste 4 mEq/1.
6. Sechestrare hidrică estimată a fi mai mult de 6 I. "Ratele mortalităţii
sunt corelate cu numărul de criterii prezente:
Număr de criterii. Rata mortalităţii
0-2 -1%; 3-4-16%; 5-6-40%; 7-8-100%.

77
Pentru aprecierea severităţii poate fi folosit şi scorul APACHE II (Acute
Physiology and Chronic Health).
C. Investigaţii de laborator: Pot fi prezente: leucocitoză (10.000 -
30.000/mm3), proteinuria, cilindrii granuloşi, glucozuria (10-20% din cazuri),
hiperglicemia şi hiperbilirubinemia. Ureea sanguină şi fosfataza alcalină serică au
valori crescute, iar testele de coagulare sunt anormale. Scăderea calciului seric
reflectă procesul de saponificare şi se corelează strâns cu severitatea bolii.
Calcemia mai mică de 7 mg/dl (cu albumine serice normale) se manifestă prin
tetanie şi conferă un prognostic nefavorabil. Dacă diagnosticul de pancreatită
acută este confirmat, valori mai mari de 80 de unităţi/l ale
alaninaminotransferazei indică o posibilă cauză biliară.
În 90% din cazuri, amilazemia şi lipazemia cresc în decurs de 24 de ore,
atingând uneori nivele de peste trei ori mai mari decât valorile normale; revenirea
la normal depinde de severitatea bolii. În cazul pacienţilor cu ascită sau pleurezie
stângă, revărsatele peritoneal/pleural conţin amilază în canităţi crescute.
Pozitivarea proteinei C reactive sugerează necroza pancreatică.
D. Examene imagistice: Radiografiile abdominale simple pot evidenţia
calculi biliari, „ansa santinelă" (o ansă intestinală destinsă, cel mai frecvent în
hipocondrul stâng), semnul colonului „amputat1' (un segment destins al colonului
transvers, care se termină brusc în zona de inflamaţie pancreatică), sau
atelectazie liniară focală a lobilor pulmonari inferiori, cu sau fără revărsat pleural
CT este utilă pentru evidenţierea pancreasului mărit, atunci când diagnosticul de
pancreatită este incert, pentru identificarea pseudochisturilor şi pentru
diferenţierea pancreatitei de alte posibile leziuni abdominale de severitate
extremă. Efectuată la 3 zile de la debutul afecţiunii acute, CT cu substanţă de
contrast are o valoare deosebită pentru identificarea zonelor de necroză
pancreatică, ce pot necesita debridare chirurgicală; oricum, utilizarea substanţei
de contrast intravenoase creşte riscul de insuficienţă renală şi trebuie evitată
când valoarea creatininemiei depăşeşte 1,5 mg/dl. Prezenţa unei colecţii
lichidiene în pancreas se corelează cu o rată crescută a mortalităţii.

78
Aspiraţia pe ac a zonelor de necroză pancreatică, sub control tomografic,
decelează prezenţa infecţiilor, de obicei cu microorganisme de origine intestinală;
dacă nu se practică debridarea chirurgicală a regiunii infectate, decesul este
inevitabil. De asemenea, CT poate detecta prezenţa bulelor de gaz, semn al
infecţiei cu germeni anaerobi. Din cauza distensiei abdominale, ecografia, faţă de
CT, este o metodă mai puţin precisă, dar reprezintă investigaţia de elecţie dacă
se suspicionează o pancreatită secundară litiazei biliare.
E. Electrocardiografie: Pot apărea modificări ale segmentului ST şi ale
undei T, dar de obicei, diferite de cele din infarctul miocardic. Undele Q
patologice nu sunt consecinţa pancreatitei.
Diagnostic diferenţial
Pancreatita acută trebuie diferenţiată de ulcerul duodenal perforat,
colecistită acută, ocluzia intestinală acută, anevrismul aortic rupt, colica renală
sau insuficienţa/tromboză mezenterică acută. Amilaza serică poate creşte şi în
ocluzia intestinală înaltă, în orcionul fară afectarea pancreasului (amilază de
origine salivară), în sarcinile ectopice, după administrarea de anestezice şi după
intervenţii chirurgicale abdominale.
Complicaţii
Hipovolemia secundară sechestrării lichidiene în patul pancreatic,
precum şi ileusulului (ce are drept consecinţă acumularea unor cantităţi masive
de lichide în intestinul destins) pot duce la azotemie prerenală şi chiar la necroză
tubulară acută, fără semne clinice de şoc. Aceasta complicaţie apare de obicei în
primele 24 de ore de la debutul pancreatitei acute şi durează 8-9 zile. Unii
pacienţi necesită dializă peritoneală sau hemodializă.
Aşa cum s-a menţionat mai sus, necroza pancreatică aseptică sau
septică poate complica evoluţia în 10% din cazuri şi este responsabilă de cea
mai mare parte a deceselor. Riscul de infecţie nu este corelat cu extinderea
necrozei. Necroza pancreatică se asociază adeseori cu febră, leucocitoză şi, în
unele cazuri, cu stare de şoc; 50% din cazuri prezintă sindrom de insuficienţă
multiplă de organe şi sisteme (pulmonară, renală, hemoragii digestive).
Deoarece necroza pancreatică septică este o indicaţie absolută de tratament

79
chirurgical, se va aspira ţesut necrotic sub control TC. Eşantioanele vor fi
colorate Gram şi însămânţate pe medii de cultură. O complicaţie gravă a
pancreatitei acute este sindromul de detresă respiratorie acuta (SDRA), peste
care, uneori, se suprapune insuficienţa cardiacă. SDRA apare la 3-7 zile de la
debutul pancreatitei, la pacienţii care au necesitat volume mari de lichide şi de
substanţe coloidalc pentru menţinerea tensiunii arteriale şi a diurezei. Majoritatea
pacienţilor cu SDRA necesită respiraţie asistată, cu presiune pozitivă la sfârşitul
expirului.
Abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat prin
ascensiune febrilă, leucocitoză, sensibilitate locală la palpare, precum şi prin
apariţia, după 2-3 săptămâni de evoluţie a pancreatitei acute, a unei formaţiuni
tumorale epigastrice. Se poate însoţi de revărsat pleural stâng sau de
splenomegalie, secundară trombozei venei splenice.
Adesea, tomografia computerizată, efectuată în faza acută a bolii, pune
în evidenţă pscudochisturile pancreatice colecţii lichidiene încapsulate, cu un
bogat conţinut enzimatic. Deşi evoluţia pseudochisturilor nu este bine cunoscută,
se pare că cele cu diametru mai mic de 6 cm se pot resorbi spontan. Sediul de
elecţie al acestor formaţiuni este în interiorul pancreasului sau în imediata sa
apropiere, deşi pseudochisturile pot apărea oriunde (de exemplu mediastinal,
retrorectal), prin extensie dea lungul planurilor anatomice de clivaj. În 14% din
cazuri, pseudochisturile sunt multiple; uneori, ele se suprainfectează şi necesită
drenaj, ca în cazul abceselor. Penetrarea procesului inflamator într-un vas de
sânge poate produce o hemoragie majoră în interiorul chistului.
Uneori, în faza de convalescenţă a unei pancreatite acute poate fi
remarcată creşterea progresivă a circumferinţei abdominale şi a valorilor amilazei
serice, seninificând instalarea ascitei de origine pancreatică. În mod caracteristic,
lichidul de ascită are un conţinut bogat de proteine (> 3 g/dl) şi de amilază (>
1000 unităţi/l). Ascita se datorează rupturii ductului pancreatic sau drenării unui
pseudochist în cavitatea peritoneală.

80
Circa 10% din cazurile de pancreatită acută se cronicizează. Diabetul
zaharat pennanent sau insuficienţa pancreatică exocrină se instalează rareori
după un singur episod acut.
Tratament
A. Tratamentul bolii acute: La majoritatea pacienţilor, pancreatita acută
este o boală uşoară care cedează spontan în decurs de câteva zile. Măsurile
generale specifice pancreatitei cuprind întreruperea aportului oral de alimente şi
lichide, repaus la pat şi, la pacienţii cu durere moderată sau ileus, aspiraţie nazo-
gastrică. Ca analgezic se foloseşte meperidina, în doze de până la 100-150 mg
intramuscular la 3-4 ore. Doza trebuie redusă la pacienţii cu disfuncţie severă
hepatică sau renală. Alimentaţia pe cale orală nu va fi reluată până în momentul
dispariţiei durerii şi reapariţiei zgomotelor intestinale. Când este posibil, se
începe cu administrarea de lichide şi se trece treptat la o dietă normală, săracă
în grăsimi, în funcţie de toleranţa pacientului. În cazurile grave, se recomandă
nutriţia parenterală totală şi interzicerea alimentării orale pentru cel puţin 7-10
zile.
Uneori, pentru menţinerea volumului intravascular este.necesară
perfuzarea unor mari cantităţi de lichide, deoarece formele mai severe se
însoţesc de pierderi lichidiene considerabile, în acelaşi scop se administrează
plasmă proaspătă congelată sau albumine serice. Soluţiile coloidale cresc riscul
de apariţie a sindromului de detresă respiratorie acută. Dacă şocul hipovolemic
persistă după reechilibrarea volemică corespunzătoare (inclusiv concentrat
eritrocitar), este necesară administrarea de substanţe vasopresoare. Pacienţii
care necesită volume mari de lichide parenterale vor fi monitorizaţi la intervale
regulate, verificându-se presiunea venoasă centrală şi concentraţia gazelor
sanguine. Nu se cunoaşte exact rolul somatostatinei administrate intravenos, dar
este cert că, în pancreatita acută, octreotidul nu are valoare terapeutică.
În caz de hipocalcemie cu tetanie, este obligatorie administrarea de
gluconat de calciu intravenos. Prezenţa infecţiilor, confirmată prin efectuarea de
culturi din sânge, urină, spută şi din lichidul pleural (dacă este prezent), precum

81
şi din aspiralul pe ac din zonele de necroză pancreatică (sub control CT)
necesită antibioterapie.
Pacientul cu pancreatită severă trebuie internat într-o unitate de terapie
intensivă. Este obligatorie urmărirea atentă a numărului de leucocite,
hematocritului, electroliţilor serici, calcemiei, creatininemiei, ureei sanguine,
nivelelor serice ale AST şi LDH precum şi a gazelor sanguine arteriale.
B. Complicaţii şi supraveghere: Consultul chirurgical este obligatoriu în
toate cazurile de pancreatită acută severă. Dacă diagnosticul este incert, iar
investigaţiile indică cu mare probabilitate o urgenţă chirurgicală (de exemplu
ulcer peptic perforat), se recurge la intervenţie chirurgicală.
Atunci când laparotomia exploratorie descoperă, în mod neaşteptat, o
pancreatită acută, este înţelept să se închidă plaga, fără a se interveni. Dacă
leziunea pancreatică pare uşoară şi există calculi biliari, se justifică efectuarea
colecistectomiei sau a colecistostomiei. Când o pancreatită severă este rezultatul
litiazei coledociene, este indicată sfincterotomia endoscopică şi extragerea
calculului.
Intervenţiile chirurgicale agresive pot ameliora durata de supravieţuire a
pacienţilor cu necroză pancreatică severă ce nu cedează în 4-6 săptămâni şi
sunt întotdeauna indicate în caz de necroză septică. În fazele iniţiale, se
montează tuburi de dren şi tuburi pentru enterostomie. Ulterior, intervenţia
chirurgicală se practică în scopul debridării pancreasului necrotic şi a ţesuturilor
înconjurătoare. Nu s-a dovedit că lavajut peritoneal ar ameliora supravieţuirea în
pancreatita acută severă, în parte pentru că nu sunt influenţate complicaţiile
septice tardive.
Formarea unui abces pancreatic constituie o indicaţie fermă pentru
drenaj prompt, percutan sau chirurgical. Pseudochisturile cronice necesită drenaj
în cazul suprainfecţiei sau asocierii cu dureri persistente, pancreatită recurentă
sau cu obstrucţia de calc biliară principală. Imipenemul, 500 mg intravenos la 8
ore, este un antibiotic eficace în caz de suprainfecţii, deoarece atinge nivele
bactericide in ţesutul pancreatic iar spectrul său include majoritatea
microorganismelor implicate în producerea infecţiilor la acest nivel. La pacienţii

82
cu necroză pancreatică aseptică, imipenemul sau cefuroximul (1,5 g intravenos
de trei ori pe zi, apoi 250 mg oral de două ori pe zi), reduc riscul suprainfecţiei.
Prognostic
Rata mortalităţii prin pancreatită acută gravă (mai mult de trei criterii
Ranson) este ridicată, în special atunci când coexistă afectarea hepatică,
cardiovasculară sau renală, ori când se dezvoltă necroza pancreatică, în caz de
pancreatită alcoolică, recidivele sunt frecvente.

Pancreatita cronică

Pancreatita cronică apare cel mai adesea la alcoolici (70-80% din


cazuri). Riscul pancreatitei cronice creşte direct proporţional cu durata
consumului şi cantitatea de alcool ingerată, dar numai 5-10% din marii băutori
dezvoltă pancreatită. Aproximativ 10-15% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac
pancreatită. În Africa tropicală şi în Asia, cauza cea mai frecventă de pancreatită
cronică este pancreatita tropicală, parţial legată de malnutriţie. Circa 10-20% din
cazuri se consideră a fi idiopatice.
Pancreatită cronică obstructivă poate avea ca substrat etiopatogenic o
strictură, un calcul sau o tumoră ce comprimă pancreasul. S-au raportat cazuri
izolate de pancreatită cronică autoimună, care au răspuns favorabil la
corticosterapie. Recent, pe cromozomul 7 a fost identificată o genă mutantă a
tripsinogenului, cu transmitere aulozomal dominantă şi penetranţă variabilă,
implicată în apariţia pancreatitei ereditare. Se presupune că etanolul stimulează
sinteza unor proteine pancreatice insolubile care, împreună cu calciul, determină
ocluzia ductului pancreatic. Are Ioc fibroză progresivă şi distrugerea ţesutului
glandular.
Diferenţierea pancreatitei cronice de recurenţele pancreatitei acute are
un rol important, pancreatita recurentă fiind iniţiată de un eveniment specific (de
exemplu, ingestia masivă de alcool, migrarea unui calcul), în timp ce pancreatita
cronică este o boală autoîntreţinută, caracterizată prin durere şi, în final, prin
insuficienţă pancreatică exocrină şi endocrină.

83
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pacienţii acuză dureri persistente sau
recurente, localizate în epigastru şi în hipocondrul stîng şi care iradiază în
regiunea lombară superioară stîngă. Anorexia, greaţa, vărsăturile, constipaţia,
flatulenţa şi scăderea ponderală întregesc simptomatologia tipică de pancreatită
cronică. În timpul crizelor, semnele abdominale constau în principal în
sensibilitate în regiunea de proiecţie a pancreasului, discretă apărare muscuIară
şi ileus paralitic. Durata crizelor variază de la câteva ore până la 2 săptămâni. În
final, durerea poate deveni aproape continuă. Steatoreea (scaune voluminoase,
grase, urât mirositoare), apare tardiv în evoluţia bolii.
B. Investigaţii de laborator: Amilazemia şi lipazemia pot creşte în
timpul puseelor acute; o valoare normală a amilazei serice nu exclude însă
diagnosticul. Fosfataza alcalină serică şi bilirubină pot fi crescute, datorită
compresiunii căii biliare principale. Uneori este prezentă glucozuria. Excesul de
lipide în materiile fecale poate fi certificat prin analiza chimică a scaunului;
insuficienţa pancreatică este confirmată prin răspunsul pozitiv la administrarea
de enzime pancreatice, printr-un test cu bentiromide (NBT-PABA), printr-un test
de stimulare cu secretină, sau, dacă este posibil, prin evidenţierea, în scaun, a
unor nivele scăzute de chemotripsină sau elastază. În aproximativ 40% din
cazuri este detectată malabsorbţia vitaminei B12 însă rareori apar manifestări
clinice specifice carenţei de vitamină B12 sau deficitului de vitamine liposolubile.
C. Examene imagistice: La 30% din bolnavi, radiografiile abdominale
simple evidenţiază calcificări datorate litiazei pancreatice. CT poate evidenţia
calcificările nedepistate de imaginile radiologice.
Ecografia endoscopică pare a fi o metodă promiţătoare pentru
identificarea modificărilor de pancreatită cronică. Colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă rămâne investigaţia de elecţie; ea poate evidenţia
prezenţa ductelor dilatate, a calculilor intraductali, a stenozelor sau a
pseudochisturilor, însă aspectul poate fi absolut normal la pacienţii cu aşa numita
pancreatită cu modificări minime. Colangiopancreatografia prin rezonanţă
magnetică este o alternativă de perspectivă a ERCP.

84
Complicaţii
În general, pacienţii devin dependenţi de medicaţia sedativă. Alte
complicaţii frecvente sunt diabetul zaharat activ, psudochisturile sau abcesele
pancreatice, creşterile enzimelor de colestază hepatică, cu sau fară icter,
stenoza căii biliare principale, steatoreea, malnutriţia şi ulcerul peptic. După 20
de ani de evoluţie, cancerul pancreatic apare la 4% dintre pacienţi; fumatul şi
consumul de alcool cresc riscul acestei afecţiuni.
Tratament
Afecţiunile biliare coexistente şi corectabile vor fi tratate chirurgical.
A. Tratament medical: Se va prescrie o dietă săracă în grăsimi. Alcoolul
reprezintă un factor precipitant al majorităţii puseelor acute, drept pentru care va
fi interzis cu desăvârşire. Dacă este posibil, se vor evita sedativele. Steatoreea
se tratează prin administrarea de suplimente pancreatice, selecţionate pe baza
acţiunii lor puternic lipazice. Doza uzuală este de 30 000 unităţi de lipază, sub
formă de capsule administrate înainte, în timpul şi după mese (Tabelul 15-7).
Administrarea concomitentă de bicarbonat de sodiu, 650 mg înainte şi
după masă, de antagonişti ai receptorilor H2 (de exemplu, ranitidină, 150 mg de
două ori pe zi), sau de inhibitori de pompe protonice (de exemplu, omeprazol,
20-60 mg zilnic), va diminua procesul de inactivare a lipazei de către acidul
clorhidric, putând astfel duce la o ameliorare mai marcată a steatoreei.
Preparatele cu absorbţie enterică sunt benefice în cazuri selecţionate de
pancreatită alcoolică şi în pancreatita asociată fibrozei chistice.
La pacienţii cu fibroză chistică, tratamentul cu doze mari de enzime
pancreatice a fost asociat cu apariţia de stenoze ale colonului ascendent.
Durerea secundară pancreatitei cronice idiopatice este ameliorată uneori prin
administrarea de enzime pancreatice sau de ocreotid, 200 pg subcutanat, de trei
ori pe zi. Diabetul asociat se tratează în modul cunoscut.
B. Tratamentul chirurgical şi tehnicile endoscopice: în pancreatita
cronică tratamentul chirurgical se indică pentru drenarea unor pseudochisturi
persistente, tratarea altor complicaţii, sau, foarte rar, în încercarea de a înlătura
durerea. Obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt: eradicarea afecţiunilor tractului

85
biliar, asigurarea unui flux biliar liber spre duoden şi înlăturarea obstrucţiei
ductului pancreatic.
Când colangiopancreatografia endoscopică retrogradă evidenţiază
obstrucţia capătului duodenal al ductului, poate avea succes dilatarea ductului
sau rezecţia cozii pancreasului cu implantarea capătului distal al ductului prin
pancreatojejunostomie. Când ductul pancreatic este dilatat difuz, anastomoză
ductului, după ce a fost secţionat longitudinal, cu un segment jejunal denervat
(procedura Puestow modificată), combinată în unele cazuri cu rezecţia localizată
a capului pancreatic este asociată cu ameliorarea durerii în 80% din cazuri, în
cazurile avansate, pancreatectomia subtotală sau totală poate fi luată în
considerare ca măsură extremă, dar se asociază cu rezultate variabile şi o rată
mare a insuficienţei pancreatice. Drenajul endoscopic sau chirurgical este indicat
pentru pseudochisturile simptomatice.

Tabelul 15-7. Preparate selecţionate de enzime pancreatice


Concentraţia de enzime per unitatea de doză
Produsul Lipază Amilază Protează
Preparate convenţionale
Viokase 8000 30000 30000
Lilozyme 11000 > 30000 > 30000
Microcapsule enterosolubile
Cotazym 8000 30000 30000
Kreon 8000 30000 13000
Kreon 10 10000 33200 37500
Kreon 20 20000 66400 75000
Kreon 25 25000 74700 62500
Pancrease 4000 20000 25000
Pancrease MT16 16000 48000 48000
Pancrease MT25 25000 75000 75000
Cotazym S 5000 20000 20000
1
Modificat după Drug Facts and Comparisons, 1998.

Experienţele recente sugerează că ascita pancreatică sau fistulele


pancreaticopleurale datorate rupturii unui duct pancreatic pot fi corectate prin
amplasarea endoscopică a unui stent dintr-o parte în cealaltă a ductului întrerupt.
Fragmentarea calculilor din ductul pancreatic prin litotripsie şi extracţia
endoscopică a calculilor ductali, sfincterotomia pancreatică sau drenarea

86
pseudochisturilor duc la ameliorarea durerilor. La pacienţii cu dureri cronice şi
ducte nedilatate, se poate lua în considerare blocarea anestezică percutanată a
plexului nervos celiac, dar rezultatele sunt adesea nesatistacătoare.
Prognostic
Pancreatita cronică este o boală gravă, care adeseori duce la
incapacitate cronică. Prognosticul cel mai bun îl au pacienţii cu pancreatită acută
recurentă de cauză reversibilă, cum ar fi litiaza biliară, litiaza coledociană,
stenoza sfincterului Oddi sau hiperparatiroidismul. Tratamentul medical adresat
hiperlipemiilor, adeseori asociate acestei boli, pot de asemeni preveni crizele
recurente de pancreatită. În pancreatita alcoolică, ameliorarea durerii este
posibilă doar atunci când un duct pancreatic dilatat poate fi decomprimat. La
pacienţii cu forme care nu se pretează la tratament chirurgical de
decompresiune, dependenţa de sedative devine una dintre reacţiile adverse de
temut.

Cancerul pancreatic şi al regiunii periampulare

Caracteristici esenţiale
• Icter obstructiv (poate fi nedureros).
• Veziculă biliară mărită de volum (poate fi dureroasă),
• Durerea în etajul abdominal superior, cu iradiere posterioară, scăderea
ponderală şi tromboflebita sunt de obicei manifestări tardive.
Date generale
Carcinomul este cel mai frecvent neoplasm al pancreasului. Circa 75%
din carcinoame sunt localizate la nivelul capului, iar 25% la nivelul corpului şi
cozii pancreasului. Carcinoamele care afectează capul pancreasului, ampula lui
Vater, coledocul şi duodenul sunt discutate împreună, deoarece ele sunt de
obicei imposibil de diferenţiat clinic; dintre acestea, carcinoamele pancreasului
reprezintă peste 90%. Acestea reprezintă 2% din totalul cancerelor şi >5% din
decesele prin cancer.
Elemente de diagnostic

87
A. Semne şi simptome: Durerea este prezentă în peste 70% din cazuri
şi adeseori are caracter surd, difuz; atunci când leziunea neoplazică este
localizată la nivelul cozii pancreasului, durerea va avea sediul în epigastru sau în
hipocondrul stâng. Iradierea durerii spre posterior este frecventă şi, uneori,
predomină. Poziţia ortostatică, cu trunchiul uşor aplecat înainte poate ameliora
într-o oarecare măsură durerea, aceasta indicând de obicei faptul că tumora a
depăşit pancreasul şi este deci inoperabilă. În unele cazuri poate apărea diareea,
un simptom relativ precoce şi probabil datorat maldigestiei. Tromboflebita
migratorie este un semn rar întâlnit. Scăderea ponderală este un semn frecvent,
dar tardiv şi se poate asocia cu depresie. Uneori, pacientul se prezintă cu
pancreatită acută, caz în care diagnosticul este unul de excludere. Icterul, care
poate fi asociat cu vezicula biliară palpabilă, indică obstrucţie neoplazică (legea
lui Courvoisier), dar excepţiile de la această regulă sunt frecvente. În plus, unii
dintre pacienţi prezintă o formaţiune tumorală dură, fixă, uneori sensibilă la
palpare.
B. Investigaţii de laborator: Poate exista o anemie uşoară. Glucozuria,
hiperglicemia, scăderea toleranţei la glucoză sau diabetul zaharat adevărat se
întâlnesc în 10-20% din cazuri. Amilazemia sau lipazemia sunt uneori crescute.
Testele funcţionale hepatice sugerează dignosticul de icter obstructiv. În absenţa
icterului, steatoreea este o manifestare neobişnuită. Sângerările oculte fecale
sunt sugestive pentru carcinoamele ampulare. Antigenul CA 19-9, cu o
sensibilitate de 70% şi o specificitate de 87%, nu s-a dovedit destul de sensibil
pentru a permite depistarea precoce. Valori crescute ale acestuia apar şi în
pancreatita acută sau cronică şi în colangită. La 70-100% dintre pacienţi pot fi
identificate mutaţii punctiforme la nivelul codonului 12 al oncogenei K-ras.
C. Examene imagistice: În carcinomul de cap de pancreas, seriografiile
tubului digestiv superior pot evidenţia o lărgire a cadrului duodenal, modificări ale
mucoasei duodenale, variind de la edem la invazie tumorală sau ulceraţie, uneori
spasm sau amprentări intestinale. Ecografia este lipsită de precizie, datorită
interferenţei cu gazele intestinale. CT dinamică spirală cu contrast şi RMN
evidenţiază tumora în peste 80% din cazuri şi sunt utile pentru stabilirea limitelor

88
acesteia şi pentru că permit aspirarea percutanată cu ac fin, pentru analizele
citologice şi ale markerilor tumorali.
Arteriografia selectivă celiacă şi mezenterică superioară poate evidenţia
extensia tumorii la vasele sanguine, stadiu în care sunt interzise tentativele de
rezecţie chirurgicală; această tehnică diagnostică este mai puţin folosită de la
introducerea CT dinamice şi a ecografiei endoscopice, cea din urmă începînd să
fie considerată cel mai precis mijloc de evidenţiere a invadării venoase sau
gastrice. ERCP poate clarifica un rezultat ambiguu obţinut la CT sau RMN, prin
vizualizarea sistemului ductal pancreatic sau prin confirmarea unui neoplasm
ampular sau biliar. În cazul obstrucţiei venei splenice apar splenomegalia sau
varicele gastrice, ultimele vizualizate prin endoscopie, ecografie endoscopică sau
angiografie.
Stadializarea după clasificarea TNM cuprinde următoarele: T1: tumoră
limitată la pancreas:
-T1 a dacă tumora < 2 cm;
-T1 b dacă tumora > 2 cm);
-T2: extindere la duoden, coledoc, sau ţesuturi peripancreatice;
-T3: extindere la stomac, splină, colon, sau marile vase adiacente.
Tratament
De obicei, atunci când nu se poate stabili diagnosticul cilotogic sau dacă
se tentează rezecţia chirurgicală (sitaţie în care se află circa 30% dintre pacienţi),
explorarea cavităţii abdominale devine un gest obligatoriu. La un pacient cu
tumoră localizată la capul pancreasului şi fără icter, se poate folosi laparoscopia
pentru depistarea unor mici metastaze peritoneale sau hepatice, evitând astfel
rezecţia. Duodenopancreatectomia radicală este indicată pentru leziunile limitate
strict la capul pancreasului, în regiunea periampulară şi la nivelul duodenului (TI,
NO, MO). Supravieţuirea la 5 ani este de 20-25%, dar depăşeşte 40% în cazul în
care marginile de rezecţie nu au conţinut celule neoplazice, iar ganglionii limfatici
nu au fost invadaţi. Radioterapia şi chimioterapia adjuvante aduc beneficii
incerte.

89
Atunci când rezecţia nu este posibilă, se practică colecistojejunostomia
sau amplasarea endoscopică a unui stent la nivelul coledocului, pentru
ameliorarea icterului. Gastrojejunostomia se practică atunci când se
preconizează că obstrucţia duodenală se va instala ulterior. Ca alternativă, există
posibilitatea montării, la nivelul duodenului, a unui stent auto-extensibil.
Radioterapia şi chimioterapia sunt metode paliative pentru cancerele
nerezecabile, limitate la pancreas. Chimioterapia nu a dat însă rezultatele
scontate în cancerul pancreatic metastatic, deşi utilizarea gemcitabinei s-a soldat
cu rezultate mai bune. Blocarea plexului nervos celiac sau splanhnicectomia
toracoscopică pot ameliora durerea.
Prognostic
Carcinomul pancreatic, în special cel al corpului sau al cozii
pancreasului, are un prognostic sumbru. Ratele de supravieţuire la 5 ani variază
de la 2%> la 5%. Leziunile amputare au un prognostic mai bun, cu rate de
supravieţuire, la 5 ani după rezecţie, de 20-40%). În cazuri atent selecţionate,
rezecţia tumorilor de cap pancreatic este posibilă, procentul de supravieţuitori
fiind rezonabil.

CUPRINS

15. Patologia hepatobiliară şi pancreatică………………………………….…….1


Icterul………………………………………………………………………………..……1
Afecţiunile hepatice…………………………………………………………….…….…6
Afecţiunile căilor biliare …………………………………………………………….…56
Afecţiunile pancreasului…………………………………………………………….…73

90