Sunteți pe pagina 1din 78

17.

GINECOLOGIE

Hemoragiile anormale din preclimacteriu

Menstruaţia normală durează în medie 4 zile (între 2 şi 7 zile), cu o


cantitate medie de sânge pierdut de 40 ml. Pierderile de sânge de peste 80 ml per
ciclu sunt anormale şi produc frecvent anemie. Hemoragia excesivă, adeseori
însoţită de eliminarea de cheaguri, poate apărea la intervale menstruale regulate
(menoragie), sau la intervale neregulate (metroragie). Dacă intervalul dintre
episoadele hemoragice este mai mic de 21 de zile, ciclurile sunt probabil
anovulatorii. Hemoragia ovulatorie, un episod izolat de sângerare minimă între
menstruaţiile normale, este destul de frecventă. Menoragiile abundente sau
survenite la intervale neregulate necesită investigaţii suplimentare.
Metroragia are de obicei drept cauză hiperplazia endometrială excesivă,
secundară stimulării estrogenice în lipsa unor cantităţi adecvate de progesteron,
pentru a stabiliza proliferarea; acest fenomen apare în cazul ciclurilor anovulatorii.
Anovulaţia, asociată cu nivele estrogenice crescute, este frecventă la adolescente,
la femeile între sfârşitul decadei a patra de viaţă şi sfârşitul decadei a cincea, ca şi
la femeile cu obezitate extremă sau la cele cu ovare polichistice.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Diagnosticul afecţiunilor însoţite de hemoragii se
bazează de obicei pe următoarele:
(1) o descriere amănunţită a duratei şi a cantităţii de sânge, a eventualelor
dureri asociate şi a relaţiei cu ultima menstruaţie. Numărul tampoanelor
absorbante folosite nu este o măsură exactă a cantităţii de sânge pierdut,
deoarece tampoanele, chiar şi de aceeaşi marcă, pot avea capacitate de absorbţie
variabilă. Prezenţa cheagurilor, ca şi gradul de disconfort cauzat de hemoragie
sunt indicatori utili pentru diagnostic.
(2) Istoricul unor afecţiuni posibil corelate cu hemoragia.
(3) Consemnarea tuturor medicamentelor pe care pacienta le-a utilizat în
ultima lună, medicamente care ar putea determina inhibiţia ovulaţiei sau
proliferarea endometrului.

1
(4) Un consult ginecologic atent, pentru depistarea unei eventuale sarcini
sau a prezenţei fibroamelor uterine, tumorilor anexiale, infecţiilor sau a unor
semne sugestive de endometrioză.
B. Investigaţii paraclinice: La nevoie, se vor preleva frotiuri cervicale,
pentru analiză citologică şi culturi. Analizele sanguine vor cuprinde o
hemoleucogramă completă, VSH şi glicemie, pentru excluderea diabetului
zaharat, care se manifestă, uneori la debut, cu hemoragii anormale. În cadrul
evaluării clinice, se vor lua în considerare şi efectuarea unui test de sarcină,
investigarea funcţiei tiroidiene şi probele de coagulare. Testele ovulatorii, în
situaţia unei menoragii, constau din măsurarea temperaturii bazale, a
nivelului progesteronului seric cu o săptămână înaintea datei preconizate a
menstruaţiei şi analiza unei probe bioptice endometriale, pentru
monitorizarea activităţii secretorii, cu puţin timp înainte de debutul
menstruaţiei.
C. Examene imagistice: Ecografia pelvină este utilă pentru diagnosticul
unei sarcini intrauterine sau ectopice, a fibromioa-melor subseroase sau
intrauterine, a endometriozei sau a tumorilor anexiale care pot avea legătură cu
hemoragia anormală. Histerosalpingografia are valoare în evidenţierea polipilor
endome-triali, a fibroamelor submucoase, sau a sinechiilor uterine. RMN stabileşte
diagnosticul de certitudine în cazul fibroamelor submucoase şi al adenomiozei,
D. Biopsia cervicală şi chiuretajul endometrial: Pentru stabilirea cauzei
unei hemoragii, adeseori sunt necesare biopsia, chiuretajul sau aspiraţia
endometrială şi chiuretajul endocervical. Acestea, ca şi alte metode invazive de
diagnostic ginecologic, sunt descrise în Tabelul 17-1. În acest mod se descoperă,
de obicei, polipii, tumorile şi fibroamele submucoase. Dacă se suspicionează un
cancer cervical, investigaţiile de primă intenţie sunt biopsiile multiple, din mai
multe cadrane (sau biopsiile sub control colposcopic) şi chiuretajul endocolului.
E. Histeroscopia: Histeroscopia vizualizează, în mod direct, polipii
endometriali, fibromioamele submucoase şi cancerele endometriale exofitice.
Metoda precede, în general, dilaiaţia colului şi chiuretajul întregii cavităţi uterine
(dilataţia colului ulerin şi chiuretajul cavităţii uterine = D&C),
Tratament

2
La femeile aflate în perioada reproducătoare cauzele cele mai frecvente
de hemoragii uterine anormale sunt reprezentate de fibroame submucoase,
infecţii, avorturi precoce sau neoplasme pelvine. Aceste afecţiuni trebuie
dignosticate pe baza ana-mnezei, a examenului fizic şi a investigaţiilor de
laborator, deoarece tratamentul curativ va fi stabilit în funcţie de cauza hemoragiei.
Rămâne un grup numeros de paciente din care majoritatea au metroragii de cauze
endocrine.
În tratamentul hemoragiilor funcţionale, iniţial se încearcă administrarea
diferitelor preparate hormonale; progestativele sunt în general eficace, prin
limitarea şi stabilizarea proliferării endometriale. D&C nu este de obicei necesar la
femeile sub 40 de ani. Se va administra medroxiprogesteron acetat, 10 mg/zi, sau
noretindron acetat, 5 mg/zi, timp de 10-14 zile, începând din ziua a 15-a a ciclului
menstrual, la întreruperea tratamentului apărând o hemoragie (aşa numitul
chiuretaj medicamentos). Tratamentul se repetă pe parcursul mai multor cicluri;
poate fi reâncepui în cazul apariţiei amenoreei, sau dacă reapare hemoragia
funcţională.
La femeile tinere, cu hemoragie activă, se poate administra orice
contraceptiv oral combinat, de patru ori pe zi timp de 1-2 zile, apoi două tablete pe
zi până în ziua a 5-a, apoi o tabletă pe zi pînă în ziua a 20-a; după apariţia
hemoragiei la întreruperea tratamentului, contraceptivul se administrează în doza
obişnuită de-a lungul a trei cicluri. In cazurile de hemoragie abundentă refractară,
se utilizează uneori danazol, 200 mg de patru ori pe zi, pentru atrofierea
endometrului hiperplaziat. Ca alternativă, se poate administra un agonist de
GnRH, de exemplu leuprolide-depozit, 3,75 mg intramuscular lunar, sau nafarelin,
0,2-0,4 mg intranazal de două ori pe zi, timp de până la 6 luni, pentru a induce o
amenoree temporară, prin supresie ovariană. Simptomele de hipoestrogenism
sunt frecvente şi apar precoce în cursul tratamentului. Utilizarea agoniştilor de
GnRH mai mult de 6 luni se asociază cu osteopenie semnificativă, reversibilă la
încetarea tratamentului.
În caz de hemoragie abundentă, se administrează intravenos estrogeni
conjugaţi, 25 mg la 4 ore, 3-4 doze, urmate de estrogeni conjugaţi per os, 2,5 mg
zilnic, sau etinil estradiol, 20 pg zilnic, timp de 3 săptămîni, cu adăugarea
medroxiprogesteron acetatului, 10 mg zilnic, în ultimele 10 zile de tratament, sau

3
un contraceptiv oral combinat, zilnic, timp de 3 săptămâni. Acest tratament are un
efect trofic la nivelul endometrului, cu controlul hemoragiei. Dacă hemoragia
anormală nu poale fi oprită prin tratament hormonal, este necesar D&C pentru a
stabili existenta unui avort incomplet, a polipilor, a fibroamelor submucoase, sau a
cancerului endometrial. La femeile peste 40 de ani, D&C sau biopsia endometrialâ
sunt indicate de rutină, pentru a exclude un neoplasm înainte de iniţierea
tratamentului hormonal.

Tabelul 17-1. Proceduri diagnostice utilizate frecvent în ginecologie


Colposcopia
Vizualizarea epiteliului cervical, vaginal, sau vulvar, cu o mărire de 5-50 de ori,
pentru identificarea zonelor anormale care necesită biopsie. Utiiizată şi pentru
identificarea nevilor genitali atât la femei, cât şi la bărbaţi. Procedură efectuată în
cabinetul de consultaţii.
D&C
Dilatarea colului uterin şi chiuretajul întregii cavităţii uterine, utilizând o chiuretă
metalică sau o canulă de aspiraţie, adesea cu utilizrea unui forceps pentru
indepărtarea polipilor endometriali. lndicat pentru diagnosticul afecţiuilor
endomefiiale şi penlru oprirea hemoragiilor abundente. Se poate efechra de
obicei in cabinet, sub anestezie locală.
Biopsia endometrială
Prelevarea uneia sau mai multor fragmente endonetriale, cu ajutorul unei
chiurere sau al unui mic dispozitiv de aspiralie, fără dilalare cervicală. Diagnostic
mai puţin precis decât D&C. Procedură de cabinet, efectuată sub anestezie
locală.
Histeroscopia
Vizualizarea directă a cavităţii uterine, prin intermediul unui endoscop cu.fibre
optice, introdus prin cervix. Permite realizarea de biopsii, excizia fibroamelor sau
alte proceduri. Poate fi efectuat în cabinet, sub anestezie locală, sau în sala de
operaţii, cu anestezie generală.
Histerosalpingografia
Injectarea unei substahfe radioopace prin cervix, pentru a vizualiza cavitatea
uterină şi trompele uterine. Utilizată in principal în investigaţiile pentru sterilitate.
Laparoscopia
Vizualizarea cavităţii abdominale şi pelvine printr-un endoscop cu fibre optice,
inlrodus printr-o incizie subonmbilicală. Permite diagnosticul, ligatura tubelor şi
tratamentul unor afecţiuni numeroase, care necesitau în trecut laparotomie.
Deobicei se execută sub anestezie generală.

Ablaţia endometriului, prin fotocoagulare laser sau electrocauterizare pe


cale histeroscopică, constituie un procedeu terapeutic care are scopul de a reduce
sau împiedica pe viitor fluxul menstrual.

4
Antiinflamatoarele nesteroidiene, ca de exemplu ibuprofen, naproxen, sau
acid mefenamic, în dozele antiinflamatorii uzuale, reduc adeseori volumul
menoragiei, chiar şi în cazul hemoragiei asociate cu folosirea dispozitivelor
intrauterine (D1U).
Utilizarea prelungită a unui progestativ, de obicei inclus în pilulele
contraceptive post-contact, în contraceptive injectabile sau, ca atare, în cazul
endometriozei, poate duce la hemoragii intermitente, uneori severe, din cauza
fragilizării şi atrofiei endometriale. Hemoragiile rezultate se vor trata cu estrogeni,
folosind etinil estradiol, 20 microg, sau estrogeni conjugaţi, 1,25 mg/zi, timp de 7
zile.
Atât pentru pacientă, cât şi pentru medic, este utilă discutarea situaţiilor
stresanle sau a obiceiurilor care pot contribui la apariţia anovulaţiei şi a
hemoragiilor funcţionale, ca, de exemplu, perioadele prelungite solicitante
emoţional sau consumul excesiv de droguri sau de alcool.

Hemoragiile vaginale din climacteriu

Hemoragiile vaginale care apar la 6 luni sau mai mult după încetarea
funcţiei menstruale necesită investigaţii pentru identificarea etiologiei. Cele mai
frecvente cauze implicate în apariţia sângerărilor după instalarea menopauzei
sunt: atrofia mucoasei uterine, proliferarea endometrială, hiperplazia, cancerul
cervical sau endometrial şi administrarea de estrogeni Iară progesteron asociat.
Alte cauze, mai rare, sunt: vaginita atrofică, traumatismele, polipii endometriali,
ulcerele trofice ale colului asociate cu prolapsul uterin şi discraziile sanguine.
Hemoragia uterină este de obicei nedureroasă; durerea apare dacă se
asociază stenoză cervicală, dacă hemoragia este severă şi rapidă, sau dacă s-a
produs o suprainfecţie, torsiune, sau protruzie a unei tumori. Pacienta poate relata
un singur episod, cu o hemoragie minimă, sau hemoragie profuză, care durează
de câteva zile sau chiar luni de zile.
Diagnostic
Inspecţia vulvei şi a vaginului este utilă pentru evidenţierea zonelor
sângerânde, a ulceraţiilor, sau neoplasmelor. Se va preleva un frotiu citologie din
secreţia cervicală şi vaginală. Pe preparatul umed, nefixal, din secreţia vaginală,

5
tratat cu soluţie salină şi hidroxid de potasiu, se pot observa leucocite, germeni
sau celule epiteliale bazale, care indică o impregnare estrogenică scăzută.
Ulterior, se va efectua chiuretajul endocolului şi se vor recolta, prin aspiraţie,
eşantioane endometriale, tehnică precedată de preferinţă de histeroscopie,
căutîndu-se cu atenţie eventualii polipi endometriali. Ţesutul prelevat în cursul
examinării histeroscopice poate indica prezenţa atrofiei, polipilor, hiperpalziei
endometriale (cu sau Iară aspect glandular atipic) sau a unui neoplasm.
Ecografia transvaginală este utilă pentru măsurarea grosimii mucoasei
uterine (< 5 mm indică atrofie, > 15 mm indică hipertrofie).
Tratament
Chiuretajul prin aspiraţie (cu polipectomie, dacă este necesară), provoacă,
în cele mai multe cazuri, oprirea hemoragiei. Hiperplazia endometrialâ simplă
constituie indicaţie de tratament discontinuu cu progestative (medroxiprogesteron
acetat, 10 mg/zi, sau noretindron acetat, 5 mg/zi) timp de 21 de zile lunar, timp de
3 luni. Se poate repeta D&C sau biopsia endometrialâ, iar dacă rezultatele sunt
normale, odată cu reinstituirea tratamentului de substituţie estrogenică, se va
prescrie un progestativ (ca mai sus) pentru ultimele 10-14 zile ale fiecărui ciclu de
estrogeni, urmate de 5 zile libere de tratament hormonal, astfel încât mucoasa
uterină să poată fi eliminată. Dacă la repetarea biopsiei sau a D&C se evidenţiază
hiperplazie endometrială cu celule atipice sau carcinom endometrial, se impune
histerectomia.

Sindromul premenstrual

Sindromul premenstrual reprezintă o asociere de simptome fizice şi


psihice recurente, variabile, care apar cu 7-14 zile înainte de menstruaţie şi dispar
odată cu începutul acesteia. Sindromul afectează cu intermitenţe cea o treime din
femeile active sexual, în principal pe cele cu vârste între 25 şi 40 de ani.
Sindromul este recurent şi sever la aproximativ 10% dintre femeile afectate. Multe
femei descriu balonare, dureri la nivelul sînilor, edeme ale gleznelor, senzaţia de
creştere în greutate, afecţiuni cutanate, iritabilitate, agresivitate, depresie,
incapacitate de concentrare, modificări ale libidoului, letargie şi pofte capricioase

6
pentru anumite mîncăruri; nu toate femeile resimt simptomele sau semnele
enumerate în acelaşi timp.
Patogenia sindromului premenstrual este încă incertă. Un rol important îl
pot avea factorii psihosociali. S-a demonstrat că supresia funcţiei ovariene cu un
agonist de GnRH diminuează, pe parcursul tratamentului, toate simptomele.
Terapia de susţinere cu estrogeni şi progesteron poate permite utilizarea mai
îndelungată a unui agonist de GnRH. Suprimarea ovulaţiei cu un contraceptiv oral
este uneori utilă, dar adeseori pacienta relatează persistenţa sindromului
premenstrual.
Metodele terapeutice folosite pînă in prezent sunt, în marea lor majoritate,
empirice. Medicul va trebui să asigure pacientei cel mai bun ajutor posibil pentru
suferinţele fizice şi emoţionale. Această atitudine cuprinde următoarele:
(1) Evaluarea atentă a pacientei, înţelegerea manifestată, explicaţiile şi încurajările
fiind de primă importanţă.
(2) Pacienta va fi sfătuită să ţină un jurnal zilnic al simptomelor, timp de 2-3 luni,
ca ajutor în evaluarea momentului de apariţie şi a caracteristicilor sindromului.
Dacă simptomele apar de-a lungul întregii luni şi nu cu cea 2 săptămâni înainte de
menstruaţie, pacienta suferă de depresie sau de alte probleme psihice, în afară de
sindromul premenstrual. Psihoterapia sau terapia de grup sunt utile în cazul multor
femei sau cupluri.
(3) Se prescrie o dietă cu un aport glucidic sporit. Se vor evita alimentele cu
conţinut mare de zahăr şi alcoolul, pentru a preveni hipoglicemia reactivă. Cofeina
va fi redusă la minimum, ori de cîte ori tensiunea şi iritabilitatea sunt
predominante.
(4) În trecut, pacientelor cu acest sindrom le erau recomandate diverse vitamine şi
minerale în doze relativ mari, dar nici unele nu s-au dovedit a fi utile în studiile de
tip dublu-orb, unele chiar având efecte secundare nedorite. Dacă se doreşte un
supliment, se recomandă o doză zilnică unică dintr-un preparat poli-vitaminic-
polimineral, care să conţină necesarul zilnic pentru aceste substanţe.
(5) În numeroase studii s-a demonstrat că un program regulat de menţinere a
condiţiei fizice, ca de exemplu jogging, reduce gradul de depresie, anxietatea şi
diminua retenţia hidrică premenstrualâ.

7
(6) Progesteronul natural, administrat oral sau în ovule intravaginale 50-400 mg
zilnic în timpul fazei luteale, este larg utilizat pentru tratamentul sindromului
premenstrual. Studiile de tip dublu-orb nu au confirmat eficacitatea acestui
tratament; de asemenea, nu s-a demonstrat că acest tratament ar fi lipsit de
riscuri.
(7) Inhibitorii recaptării serotoninei, ca de exemplu fluoxetin, 20 mg/zi, sunt eficace
în diminuarea tensiunii nervoase, a iritabilităţii şi disforiei, având şi puţine efecte
secundare. Au fost utilizate şi benzodiazepinele cu durată scurtă de acţiune, dar
riscul de dependenţă al acestor medicamente face problematică utilizarea lor în
această afecţiune recurentă.

Dismenoreea

1. Dismenoreea primară
Dismenoreea primară reprezintă durerea menstruală asociată ciclurilor
ovulatorii, în absenţa unor modificări patologice. Durerea debutează de obicei la 1-
2 ani după menarhă şi se poate accentua cu trecerea timpului. Frecvenţa cazurilor
creşte până la vârsta de 20 de ani, apoi scade cu vârsta şi, îndeosebi, cu
paritatea. Dintre femei, 50 până la 75% prezintă, la un moment dat, menstre
dureroase, iar 5-6% au dureri invalidante.
Dismenoreea primară este o durere pelvină joasă, localizată pe linia
mediană, cu caracter colicativ, iradiată adesea posterior sau pe faţa medială a
coapselor. Durata puseelor dureroase variază între una sau mai multe zile, uneori
asociindu-se greaţă, diaree, cefalee şi bufeuri. Cauzele durerii sunt vasoconstricţia
uterină, anoxia şi contracţiile susţinute, mediate de prostaglandine.
Elemente de diagnostic
Examenul ginecologic este normal între menstruaţii. În timpul menstruaţiei,
manevra de introducere a valvelor şi tuşeul vaginal sunt uneori dureroase, dar nu
evidenţiază modificări patologice.
Tratament
Antiinflamatoriile nesteroidiene (ibuprofen, ketoprofen, acid mefenamic,
naproxen) sunt în general în măsură să amelioreze simptomatologia. Medicaţia va
fi iniţiată la debutul hemoragiei, pentru a evita administrarea accidentală de

8
medicamente în cursul unei sarcini incipiente. Tratamentul se continuă regulat,
timp de 2-3 zile. De obicei, prin administrarea de contraceptive orale, se poate
suprima ovulaţia, prevenind astfel dismenoreea.
2. Dismenoreea secundară
Dismenoreea secundară reprezintă durerea menstruală de cauză
organică. Debutează de obicei târziu după menarhă, uneori chiar în a treia sau a
patra decadă de viaţă.
Tablou clinic
Anamneză şi examenul fizic sugerează de obicei endometrioză sau o
afecţiune inflamatorie pelvină. Alte cauze posibile sunt: fibromul submucos,
utilizarea DIU, stenoza cervicală cu obstrucţie, sau cornul uterin închis (rar).
Diagnostic
Laparoscopia este de multe ori necesară pentru diferenţierea
endometriozei de afecţiunile inflamatorii pelvine. Fibroamele submucoase sunt
depistate cel mai sigur prin RMN, dar şi prin bisterografie, histeroscopie, prin
ecografie intracavitară sau prin raclarea peretelui uterin cu o chiuretă, în timpul
D&C. Stenoza cervicală poate fi rezultatul unui avort provocat; se manifestă printr-
o durere colicativă în momentul în care ar fi trebuit să înceapă menstruaţia, fluxul
sanguin fiind absent. Tratamentul stenozei cervicale este simplu, introducerea
unui sonograf în cavitatea uterină fiind suficientă, după un bloc anestezic
paracervical.
Tratament
A. Măsuri specifice: Utilizarea periodică a analgezicelor, inclusiv a
antiinflamatoarelor nesteroidiene (utilizate şi în dismenoreea primară) poate fi
benefică. Contraceptivele orale produc ameliorări, în special în cazul hemoragiilor
datorate endometriozei. Danazolul şi agoniştii de GnRH sunt eficace în
tratamentul endometriozei (vezi mai jos).
B. Măsuri chirurgicale: În cazul unor suferinţe marcate sau prelungite, se
recomandă de obicei laparoscopia sau laparo-tomia exploratorie. Intervenţia
chirurgicală definitivă depinde de gradul de invalidare şi de rezultatele explorării.

Vaginitele

9
Inflamaţiile şi infecţiile vaginului constituie probleme ginecologice
frecvente, produse de diverşi agenţi patogeni, reacţii alergice la contraceptive
vaginale sau la alte produse, sau de leziunile mecanice coitale. pH-ul vaginal
normal este de 4,5 sau mai puţin, microorganismul predominant, aflat în mod
normal la acest nivel fiind lactobacillus. În timpul vârfului estrogenic de la
jumătatea ciclului menstrual, secreţiile cervicale clare, elastice, mucoide sunt
adeseori profuze. In faza Iuţeală şi în timpul sarcinii, secreţiile vaginale sunt mai
vâscoase, albe, uneori aderente la peretele vaginal. Pacientele pot confunda
aceste secreţii normale cu manifestările unei vaginite.
Elemente de diagnostic
Când pacienta acuză iritaţii vaginale, durere sau o secreţie neobişnuită
este necesară o anamneză amănunţită, care să aducă date cu privire la debutul
ultimei menstruaţii, activitatea sexuală recentă, utilizarea de contraceptive sau de
tampoane absorbante, efectuarea de spălături vaginale, prezenţa senzaţiei de
arsură vaginală, a durerii, pruritului, sau apariţia unor secreţii abundente ori urît
mirositoare. Examenul local va cuprinde inspecţia atentă a vulvei şi examinarea cu
speculul a vaginului şi a colului uterin. Când există suspiciuni, se recoltează culturi
cervicale pentru gonococ sau chlamydia. Se va examina la microscop o probă de
secreţie vaginală, într-o picătură de soluţie salină 0,9%, pentru evidenţierea de
Trichomonas vaginalis sau de celule sugestive pentru această infecţie, şi într-o
picătură de hidroxid de potasiu 10%, pentru evidenţierea candidei. Se poate testa
pH-ul vaginal; adeseori este mai mare de 4,5 în infecţiile cu trichomonas şi
vaginozele bacteriene. Nu lipseşte examinarea bimanuală, pentru decelarea
semnelor de infecţie pelvină.
A. Candida albicans: Sarcina, diabetul şi administrarea de antibiotice cu
spectru larg sau de corticosteroizi predispun la infecţiile cu candida. Căldura,
umezeala şi îmbrăcămintea strimtă contribuie şi ele la apariţia infecţiei. Clinic, se
caracterizează prin prurit, eritem vulvovaginal şi o secreţie albă, cu aspect brîn-
zos, care nu este urât mirositoare. Examinarea microscopică (folosind hidroxid de
potasiu 10%) evidenţiază filamente şi spori. Dacă se suspectează o infecţie cu
candida, dar ciuperca nu a putut fi evidenţiată, se utilizează culturile pe mediu
Nickerson.

10
B. Trichomonas vaginalis: Acest protozoar flagelat infestează vaginul,
duetele Skene şi tractul urinar inferior la femei, iar la bărbaţi, tractul urogenital
inferior. Se transmite prin contact sexual. Infecţia se manifestă prin prurit şi
secreţie urît mirositoare, spumoasă, galben-verzuie, alături de eritem vaginal difuz
şi leziuni maculare roşii pe colul uterin, în cazurile severe. La examinarea
microscopică a unui preparat umectat cu soluţie salină se observă paraziţii
flagelaţi mobili.
C. Vaginita bacteriană: Această afecţiune este considerată o boală
polimicrobiană, Iară transmitere sexuală. Suprapopularea mucoasei vaginale cu
Gardnerella şi alţi anacrobi se asociază adesea cu o secreţie abundentă, urît
mirositoare, Iară vulvitâ sau vaginită evidente. Secreţia este cenuşie şi uneori
spumoasă, cu un pH de 5,0-5,5. Dacă o picătură de secreţie se alcalinizează cu
hidroxid de potasiu 10%, apare un miros aminat („de peşte"). Pe preparatul umezit
cu soluţie salină, celulele epiteliale sunt acoperite de bacterii într-un asemenea
grad încît marginile celulei apar imprecis delimitate (celule indicatoare). în general,
culturile vaginale nu sunt utile pentru diagnostic.
D. Condyloma acuminata (Verucile genitale): Verucile vulvare, ale
regiunii perianale, pereţilor vaginali sau ale colului uterin sunt produse de diverse
tipuri de papilomavirus uman, cu transmitere sexuală. Apariţia lor este favorizată
de sarcină şi depresia imunitară. Leziunile vulvare pot fi vizibile sau pot fi
diagnosticate numai după aplicarea de acid acetic 4% (oţet) şi colposcopie,
situaţie în care apar albicioase, cu papile proeminente. La nivelul comisurii vulvare
posterioare se evidenţiază, uneori, fisuri, Verucile vaginale se prezintă sub forma
unei hiper-trofii difuze sau sunt de aspect pavimentos. Leziunile cervicale se
observă numai prin colposcopie, după badijonare cu acid acetic 4%; acestea se
corelează cu displazia şi cancerul cervical. De asemenea, cancerul vulvar este
considerat a fi asociat cu papilomavirusul uman.
Tratament
A. Candida albicans: Există mai multe scheme de tratament considerate
eficiente:
1. Scheme cu durata de 3 zile - Butoconazol (cremă 2%, 5 g), clotrimazol
(ovule a 200 mg), terconazol (cremă 0,8%, 5 g, sau ovule a 80 mg), sau miconazol
(ovule 200 mg);

11
2. Scheme cu durata de 7 zile - Clotrimazol (cremă 1%, sau ovule a 100
mg), miconazol (cremă 2%, 5 g, sau ovule a 100 mg); sau terconazol (cremă
0,4%, 5 g).
3. Scheme cu doză unică - Clotrimazol (tablete de 500 mg), sau tioconazol
unguent (6,5%, 5 g). Fluconazol, 150 mg oral în doză unică, este de asemenea
eficace.
4. Scheme cu durata de 14 zile—Nistatin (ovule a 100 000 de unităţi)
5. Vulvovaginite recurente - Ketoconazol, 100 mg oral, o dată pe zi, pînă la
6 luni.
B. Trichomonas vaginalis: Este necesar tratamentul ambilor parteneri,
simultan; de obicei se foloseşte metronidazol, 2 g (doză unică), sau 500 mg de
două ori pe zi, timp de 7 zile. în cazul în care tratamentul nu are efect, se va
repeta schema cu metronidazol, 500 mg de două ori pe zi, timp de 7 zile. Dacă
tratamentul este din nou ineficace, în absenţa infecţiei, se va administra o doză
unică de 2 g de metronidazol, odată pe zi, timp de 3-5 zile. Dacă nici această
schemă nu duce la eradicarea parazitului, se indică testarea susceptibilităţii
acestuia la metronidazol.
C. Vaginoza bacteriană: Tratamentul de elecţie se face cu metronidazol;
clindamicină, cremă cu aplicare vaginală (2%, 5 g), o dată pe zi timp de 7 zile, sau
metronidazol gel (0,75%, 5 g) de două ori pe zi, timp de 5 zile. Alte scheme de
tratament cuprind metronidazol în doză unică, 2 g, oral, sau clindamicină, 300 mg
oral de două ori pe zi, timp de 7 zile.
D. Condyloma acuminata: Tratamentul verucilor vulvare mici se face cu
podofilină 25% în tinctură de benzoin (a nu se utiliza în timpul sarcinii, sau pe
leziuni sîngerînde), sau acid trişau dicloracetic 80-90%, aplicat cu grijă, pentru a
evita contactul cu tegumentele adiacente. Durerea la aplicarea acidului di- sau
tricloracetic se ameliorează cu ajutorul unei paste cu bicarbonat de sodiu aplicată
imediat după tratament. Podofilină trebuie îndepărtată prin spălare după 2-4 ore.
Alte metode eficace sunt crio-terapia cu azot lichid şi eiectrocauterizarea. Formele
terapeutice care pot fi aplicate de către pacientă includ Podofilox soluţie 0,5% sau
gel şi Imiquimod cremă 5%. Verucile vaginale se tratează prin crioterapie, cu acid
tricloracetic sau cu podofilină.

12
Leziunile extinse pot necesita vaporizare laser cu C02, sub anestezie
locală sau generală. În tratamentul de rutină, nu se recomandă interferon,
deoarece este scump iar eficacitatea sa nu este superioară altor tratamente. în
cazul verucilor genitale, examenul partenerilor sexuali nu este necesar, deoarece
riscul reinfecţiei este probabil redus şi actualmente nu există un mijloc eficient de a
preveni transmiterea infecţiei. Totuşi, unii parteneri solicită consultul pentru
detectarea şi tratamentul verucilor genitale, ca şi al altor boli cu transmitere
sexuală.

Cervicitele

Infecţiile colului uterin trebuie diferenţiate de ectopia fiziologică a epiteliului


columnar, care este frecventă la femeile tinere. Cervicita mucopurulentă se
carcterizează printr-un col uterin roşu şi edemaţiat, cu secreţie purulentă. Infecţia
poate fi rezultatul unei infecţii cu un microorganism patogen cu transmitere
sexuală, de exemplu Neisseria gonorrhoeae, chlamydia, sau virus heipetic (care,
în cursul infecţiei herpetice primare, se prezintă cu vezicule şi ulceraţii ale colului),
deşi, în majoritatea cazurilor, nu este identificat nici unul dintre aceşti agenţi,
Cervicita muco-pumlentă este un indicator lipsit de sensibilitate al infecţiei
gonococice sau cu chlamydia şi, în plus, are o valoare predictivă mică.
Tratamentul se bazează pe rezultatele antibiogramei. în cazul cervicitei muco-
purulente, tratamentul antibiotic empiric se va face doar dacă în populaţia
respectivă există o prevalentă crescută a infecţiei cu N. gonorrhoeae sau cu
chlamydia, sau în situaţia în care pacienta nu va mai reveni pentru tratament. La
trei luni după tratament, 20% dintre femei prezintă secreţii cervicale
mucopurulente persistente sau recurente, care nu se explică printr-o recidivă a
infecţiei sau prin reinfectare.

Polipii cervicali

Polipii cervicali apar în mod obişnuit după menarhă şi doar ocazional ia


femeile în postmenopauză. Etiologia nu este cunoscută, un rol posibil fiind atribuit
inflamaţiei. Principalele simptome sunt reprezentate de secreţie şi hemoragie

13
vaginală patologică. O sângerare anormală nu trebuie însă atribuită unui polip
cervical fară prelevarea de eşantioane de la nivelul endocolului şi endometrului. La
examinarea cu speculul, polipii sunt vizibili la nivelul orificiului cervical.
Polipii cervicali trebuie diferenţiaţi de afecţiunile neoplazice polipoide ale
endometrului, fibroamele submucoase pedunculate mici şi polipii endometriali.
Rareori, polipii cervicali conţin focare maligne.
Tratament
În general, polipii cervicali sunt extirpaţi la cabinet, prin avulsiune cu
ajutorul unui forceps. în situaţia în care colul este moaie, deschis, sau chiar dilatat,
iar polipul este voluminos, se indică efectuarea D&C (în special dacă pediculul nu
este uşor vizibil). Datorită posibilităţii existenţei unei afecţiuni endometriale,
polipectomia trebuie însoţită de prelevarea de eşantioane de la nivelul mucoasei
uterine, toate ţesuturile recoltate fiind ulterior examinate din punct de vedere
microscopic.

Chisturile şi abcesele glandei Bartholin

Traumatismele sau infecţiile pot afecta canalul Bartholin, ducând la


obstrucţia glandei. Drenarea secreţiilor este împiedicată, producând durere,
lumefiere şi formare de abcese. De obicei, infecţia se stinge de la sine şi durerea
cedează, dar adeseori stenoza orificiului ductal persistă, cu distensie în amonte.
Reinfecţia duce la reapariţia durerii şi la dilatarea progresivă a duetului.
Principalele simptome sunt reprezentate de tumefacţia dureroasă
periodică, de fiecare parte a introitusului, şi disparcunie, O formaţiune fluctuentă,
cu diametrul de 1-4 cm, situată în porţiunea inferioară a labiilor mici, este
sugestivă pentru diagnosticul de ocluzie a canalului Bartholin. Sensibilitatea este
un semn de infecţie activă.
Din secreţiile glandulare sau din puroiul prelevat se vor efectua culturi
pentru gonococ, chlamydia sau alţi posibili germeni iar tratamentul se prescrie
conform rezultatelor antibio-grainei (vezi Capitolul 33); uneori, băile calde sunt un
mijloc eficient de combatere a simptomelor. Dacă se constituie un abces,
aspiraţia, sau incizia şi drenajul, sunt formele cele mai simple de tratament, dar
abcesul poale recidiva. Se poate realiza un nou orificiu de deschidere a ductului,

14
prin marsupializare, incizie şi drenaj cu inserarea unui cateter Word permanent,
sau prin laserterapie. Chisturile asimptomatice nu necesită tratament.

Efectele expunerii in utero la dietilstilbestrol

Între 1947 şi 1971, dietilslilbestrolul (DES) a fost folosit pe scară largă în


SUA, la gravidele diabetice şi în tratamentul iminenţei de avort. Se estimează că
2-3 milioane de feţi au fost expuşi la această substanţă. Relaţia dintre expunerea
fetală la DES şi carcinomul vaginal cu celule clare a fost descoperită mai tîrziu,
ulterior fiind observate şi alte anomalii.
La o treime dintre femeile expuse sunt prezente modificări ale vaginului
(adenoză, septuri), ale colului uterin (deformări şi hipoplazia porţiunii vaginale a
cotului) sau ale uterului (cavitate în formă de T).
În prezent, în cazul tuturor femeilor expuse, se indică efectuarea unei
colposcopii, pentru evidenţierea zonelor cervicale şi vaginale de epiteliu anormal,
urmată de examinarea citologică a vaginului (toate cele patru cadrane ale jumătăţii
superioare a vaginului) şi colului uterin, la intervale de 1 an.
Colorarea cu iod Lugol a vaginului şi colului evidenţiază, de asemenea,
zonele de epiteliu scuamos metaplazic.Numeroase femei nu ştiu că au fost
expuse la efectele nocive ale DES. De aceea, pentru grupele de vârstă cu risc
(26-50 de ani), medicii trebuie să fie atenţi la modificările structurale ale vaginului
şi colului care ar putea semnala posibilitatea expunerii la DES, şi să sublinieze
necesitatea consulturilor periodice. Incidenţa carcinomului cu celule clare este de
aproximativ 1/1000 de femei expuse, iar incidenţa neoplaziilor intraepiteliale
cervicale şi vaginale (displazie şi carcinom in situ) este de două ori mai mare
decât la femeile neexpuse.
Fiicele femeilor care au fost expuse la DES rămân însărcinate mai greu şi
sunt mai predispuse la avorturi precoce, sarcini ectopice şi naşteri preture. În plus,
la mamele tratate cu DES în timpul sarcinii se observă o oarecare creştere a
incidenţei cancerului mamar, după 20 de ani de ia expunere.

Neoplazia cervicală intraepitelială (CIN, Displazia cervicală)

15
Joncţiunea scuamocilindrică a colului uterin este o zonă de proliferare
activă a celulelor scuamoase. În copilărie, această arie este localizată pe
porţiunea vaginală, expusă, a colului. La pubertate, datorită influenţelor hormonale
şi, posibil, datorită modificărilor de pH vaginal, marginea scuamoasă începe să
invadeze epiteliul cilindric unistratificat mucosecretor, creînd o zonă de metaplazie
(zonă de transformare).
Contactele sexuale generează, uneori, o serie de anomalii celulare, care,
în timp, pot avea ca rezultat displazia celulelor scuamoase sau chiar cancerul.
Există diferite grade de displazie (Tabelul 17-2), definite prin gradul de alipie
celulară; toate aceste tipuri trebuie ţinute sub observaţie şi tratate, dacă persistă
sau se agravează. În prezent, potenţialul malign al unei anumite leziuni nu poate fi
predicţionat. Unele leziuni rămân stabile perioade lungi de timp; unele regresează;
iar altele avansează.
Tablou clinic
Nu există semne sau simptome specifice pentru neopiazia cervicală
intraepitelială. Diagnsoticul prezumpti v se face pe baza screening-ului citologie al
unei populaţii asimptomatice, fără modificări cervicale vizibile macroscopic. Toate
leziunile cervicale vizibile vor fi examinate bioptic.
Diagnostic
A. Examenul citologie (Frotiul Babeş-Papanicolau). Probele necesare
se recoltează de la o pacientă aflată în afara perioadei menstruale, se întind pe o
singură lamă şi se fixează sau se spală direct cu soluţia de fixare (dacă se
utilizează metoda în strat subţire). Se va preleva o probă de la nivelul joncţiunii
scuamocilindrice, cu o spatulă de lemn sau de plastic, şi o alta din canalul cervical,
cu un tampon de vată sau o perie de nylon.
Buletinele citologice pot descrie rezultatele în mai multe modalităţi (vezi
Tabelul 17-2). În timp ce clasificarea I-IV nu se mai utilizează, clasificarea CIN
continuă să fie folosită, alături de o descriere a celulelor anormale, inclusiv
semnele infecţiei cu papilomavirus uman (HPV).

Tabelul 17-2. Sisteme de clasificare a frotiurilor Babeş-Papanicolau


Numeric Displazie CIN Sistem Bethesda
1 Benignă Benign Normal
2 Benignă cu Benign cu Normal

16
inflamaţie inflamaţie
SIL de grad
3 Displazie uşoară CIN I
redus (LGSIL)
3 Displazie CIN II
moderată
SIL de grad
3 Displazie severă CIN III
mare (HGSIL)
4 Carcinom in situ
5 Cancer invaziv Cancer invaziv Cancer invaziv
CIN - neoplazie intraepiteliala cervicală; SIL = leziune intraepitelială scuamoasă.

Termenul „leziuni intraepiteliale scuamoase (SIL)" de grad înalt sau redus,


este din ce în ce mai folosit. Citopatologii consideră frotiul Babeş-Papanicolau ca
fiind un veritabil consult medical şi recomandă proceduri diagnostice suplimentare,
tratarea infecţiilor şi comentează factorii ce împiedică evaluarea adecvată a
probei. Rolul testării HPV pe frotiurile citologice rămâne incert, această procedură
nefiind recomandată de rutină.
B. Colposcopia: Vizualizarea colului, cu o mărire de 10-20 de ori, permite
aprecierea dimensiunii şi marginilor zonei de transformare precum şi determinarea
extinderii în canalul endo-cervical. Aplicarea acidului acetic 3-5% (oţet) dizolvă
mucusui, iar acţiunea desicativă a acidului măreşte contrastul între epiteliul normal
şi cel proliferativ.
Modificările patologice pot fi pete albe sau aţipii vasculare, care indică
zonele cu cea mai mare activitate celulară. Se colorează colul cu soluţie Lugol
(soluţie iodată puternică [testul Lahm-Schiller]). Epiteliul scuamos normal se va
colora; epiteliul scuamos care nu se colorează va fi prelevat pentru biopsie.
(Ţesutul endocervical unistratificat, mu-cosecretor nu se colorează, dar acesta
poate fi uşor deosebit prin aspectul său de un roz mai închis, mai lucios).
C. Biopsia: Biopsia sub control colposcopic şi chiuretajul endocervical
sunt proceduri care pot fi efectuate în cabinetul ginecologic. Dacă examinarea
colposcopică nu este disponibilă, colul cu aspect normal care elimină celule atipice
poate fi evaluat prin chiuretaj endocervical şi biopsii punctate multiple ale
epiteliutui scuamos care nu se colorează sau biopsii din fiecare cadran cervical.
Datele obţinute în urma biopsiei cervicale şi a chiuretajului endocervical sunt
importante în stabilirea deciziei terapeutice.

17
Profilaxia
Datele actuale sugerează că infecţia cervicală cu HPV se asociază cu un
procent important din totalul displaziilor cervicale şi al cancerelor. Există peste 60
de subtipuri de HPV cunoscute, dintre care tipurile 6 şi 11 tind să producă displazii
uşoare, în timp ce tipurile 16, 18, 31 şi altele produc modificări celulare de grad
avansat.
Cancerul cervical nu apare aproape niciodată la virgine. Din punct de
vedere epidemiologie, este legat de numărul de parteneri sexuali pe care i-a avut
femeia, precum şi de numărul celorlalte partenere pe care le-a avut fiecare dintre
aceştia. Utilizarea diafragmei sau a prezervativului a fost asociată cu un efect
protector. Femeile care utilizează timp îndelungat anticoncepţionale orale dezvoltă
mai frecvent displazii şi cancere cervicale decît cele care utilizează alte forme de
contracepţie. Şi fumătoarele prezintă, de asemenea, un risc superior. Măsurile
profilactice cuprind următoarele;
(1). Screening citologie regulat, pentru detectarea modificărilor.
(2). Limitarea numărului de parteneri sexuali.
(3). Utilizarea unei diafragme sau a prezervativului.
(4). Renunţarea la fumat.
Femeile cu infecţie HIV par a avea un risc crescut de boală şi de recidivă a
bolii după tratament. Lor trebuie să li se efectueze screening citologie regulat şi,
după tratamentul pentru o neo-plazie intraepitelială cervicală, supravegherea
atentă este obligatorie.
Tratament
Tratamentul variază în funcţie de gradul şi de extinderea neoplaziei
intraepiteliale. Biopsia va preceda întotdeauna tratamentul.
A. Cauterizarea sau crioterapia: Utilizarea termocauterizării sau a
crioterapiei este eficace în cazul leziunilor mici, neinvazive, vizibile la nivelul
colului şi fară extensie endocervicală.
B. Laserterapia cu CO2: Această metodă, bine controlată, minimizează
distrucţia tisulară. Metoda necesită ghidaj colposcopic şi o instruire specială.
Laserterapia este indicată pentru leziuni mari, vizibile. În practica curentă,
tratamentul constă în vaporizarea zonei cervicale de transformare şi a ultimilor 5-7
mm din canalul endocervical.

18
C. Rezecţia cu ansa diatermică: Când CIN este vizibil clar şi în
întregime, se poate folosi o ansă metalică pentru biopsie excizională. Excizia şi
hemostaza se realizează cu un dispozitiv electrochirurgical de mic voltaj (Bovie).
Această procedură, rapidă şi uşor de realizat, se poate efectua în cabinetul
ginecologic, sub anestezie locală.
D. Conizaţia colului: Conizaţia reprezintă extirparea chirurgicală a întregii
zone de transformare şi a canalului endocervical. Este rezervată cazurilor de
displazie severă sau cancerelor in situ (CIN III), în special celor cu extindere
endocervicală. Procedura poate fi realizată folosind bisturiul, laserul cu CO2 sau
prin excizie cu o ansă mare.
E. Urmărirea: Supravegherea atentă este imperativă, deoarece există
posibilitatea unor recidive - în special în primii 2 ani de la tratament - şi deoarece
rata rezultatelor fals-negative în cazul unei singure examinări citologice a probei
cervicale este de 20%. În primii doi ani, examinarea citologică vaginală se va
repeta la intervale de 3 luni. Ulterior, este suficientă o singură examinare anuală.

Carcinomul colului uterin

Carcateristicii esenţiale
• Metroragie şi secreţie vaginală.
• Leziune cervicală uneori vizibilă la inspecţie, sub forma unei tumori sau ulceraţii.
• Citologie vaginală de obicei pozitivă; se confirmă prin biopsie.
Date generale:
Cancerul apare iniţial intraepitelial (stadiul preinvaziv sau de carcinom in
situ). Stadiul preinvaziv (CIN III) este diagnosticat frecvent la femeile cu vârste
cuprinse între 25 şi 40 de ani şi se pare că este iniţiat de infecţiile cu HPV. Pentru
ca un neoplasm să depăşească membrana bazală şi să invadeze ţesuturile sunt
necesari 2 până la 10 ani. De obicei, după invazie, pacientele netratate sau care
nu răspund la tratament decedează într-un interval de 3-5 ani.
Elemente de diagnostic:
A. Semne şi simptome: Cele mai frecvente semnele sunt metroragia,
sângerările postcoitale şi ulceraţiile cervicale. În stadii avansate pot apărea secreţii

19
sanguinolente sau purulente, urât mirositoare, nepruriginoase. Tenesmele
vezicale sau rectale, fistulele şi durerea sunt manifestări tardive.
B. Biopsia cervicală şi chiuretajul endocervical sau conizaţia: După
efectuarea unui frotiu Babeş-Papanicolau care se dovedeşte pozitiv aceste
proceduri reprezintă etapele necesare pentru determinarea extinderii şi a
profunzimii invaziei. Chiar dacă frotiul este pozitiv, tratamentul nu se justifică
niciodată înainte de stabilirea diagnosticului de certitudine, prin biopsie.
C. „Stadializarea" sau estimarea diseminării microscopice a
cancerului cervical: Nivelul până la care penetrează celulele maligne în
profunzime, dincolo de membrana bazală, este un indiciu clinic valoros privind
extinderea cancerului primar în colul uterin şi probabilitatea diseminării
metastatice. De obicei, stadializarea cancerelor cervicale se face sub anestezie,
aşa cum este prezentat în Tabelul 17-3. Evaluarea suplimentară se poate efectua
prin CT abdominală şi pelvină sau prin RMN.
Complicaţii
Metastazele în ganglionii limfatici regionali apar cu frecvenţă din ce în ce
mai mare, începînd cu stadiul I şi până în stadiul IV. Extinderea paracervicală se
produce în toate direcţiile, pornind de la col. Adesea, ureterele sunt comprimate
lateral de col, producând hidroureter şi hidronefroză, cu diminuarea consecutivă a
funcţiei renale. Aproape două treimi dintre pacientele cu carcinom cervical netratat
mor prin uremie, atunci când obstrucţia ureterală survine bilateral. Durerile
lombare, în regiunea de distribuţie a plexului lombosacrat, sunt de multe ori un
indicator al afectării neurologice. Edemul masiv al membrelor inferioare indică
staza vasculară sau limfatică, consecutive tumorii.

Tabelul 17-3. Clasificarea internaţională a cancerului cervical1


Carcinom preinvaziv
Stadiul 0 (Carcinom in situ, carcinom intraepitelia)
Carcinom Stadiul I Invaziv
IA Carcinom strict limitat la col
(extinderea la corpul uterin nu va fi luată în considerare).
Cancer invaziv, diagnosticat numai prin examen
microscopic. Toate leziunile macroscopice, chiar cu invazie
superficială, se încadrează în stadiul II B. Invazia se
limitează la maxim 5 mm în profunzime (de la baza epiteliului
din care se dezvoltă) şi la maxim 7 mm în suprafaţă. Invazia
spaţiilor vasculare nu influenţează stadializarea.
20
IA1 Invazia stromei nu depăşeşte 3 mm în profunzime şi 7
mrn în suprafaţă.
IA2 Invazia stromei peste 3 mm, dar nu depăşeşte 5 mm
în profunzime şi 7 mm în suprafaţă.

IB Leziuni macroscopice limitate la nivel cervical sau


microscopice mai mari decît stadiul IA
IB1 Leziuni macroscopice ce nu depăşesc 4 cm
IB2 Leziuni macroscopice ce depăşesc 4 cm
Stadiul II Carcinomul se extinde dincolo de col, dar tară extindere
II A la peretele peivin. Carcinomul afectează vaginul, dar nu
II B până în treimea inferioară.
Fără afectare evidentă a parametrelor. Cu afectare evidentă
a parametrelor.
Stadiul III Carcinomul s-a extins fie în treimea inferioară a vaginului,
IIIA fie la peretele lateral pelvin. Toate cazurile de hidronefroză
III B sau de rinichi mut urografic, cu excepţia celor cunoscute ca
avînd alte cauze, se încadrează în stadiul III.
Afectarea treimii inferioare a vaginului. Fără extindere la
peretele lateral pelvin.
Extindere la peretele pelvin şi/sau hidronefroză sau rinichi
mut urografic.
Stadiul IV Carcinom extins dincolo de micul bazin, sau afectînd clinic
IVA mucoasa vezicii urinare sau a rectului. Nu include edemul
IVB mucoasei vezicii urinare.
Extindere la organele adiacente (rect, vezică urinară, cu
biopsii pozitive din aceste organe).
Metastaze la distanţă.
[
Sheperd JH: Staging announcement: FIGO staging of gynccoiogic cancers:
cervical arid vulva. înt J Gynccol Cancer I995; 5:319.

Fistulele colporectale şi colpovezicale reprezintă complicaţii tardive


severe. La 10-20% dintre pacientele cu carcinom invaziv extins cauza de deces
este hemoragia.
Tratament
A. Măsuri de urgenţă: Hemoragiile vaginale se datorează ulceraţiilor
masive şi necrozei tumorale, în stadiile II-IV Ligatura şi sutura colului sunt de
obicei imposibile, dar ligaturarea arterelor uterină sau hipogastrică poate fi
salvatoare, atunci când alte măsuri nu au efect. Hemostaticele, cum sunt
negatolul, soluţia Monsel sau acetona sunt eficace, deşi desprinderea ţesutului ne-
crozat poate produce hemoragii ulterioare. Tamponamentul vaginal umed s-a
21
dovedit a fi util, într-o oarecare măsura. De obicei, iradierea de urgenţă
controlează hemoragia. B. Măsuri specifice:
1. Carcinom in situ (stadiul 0)- La femeile care nu mai vor să aibă copii,
tratamentul de elecţie este histerectomia totală. La celelalte femei, alternative
acceptabile sunt conizaţia sau, dacă intervenţionistul are experienţă, ablaţia
leziunii prin crioterapie sau vaporizare laser. După crio- sau laserterapie este
necesară urmărirea îndeaproape a pacientei, cu efectuarea de frotiuri Babeş-
Papanicolau din 4 în 4 luni timp de 1 an, apoi la 6 luni timp de încă un an.
2. Carcinom invaziv - Carcinomul microinvaziv (stadiul IA) se tratează
prin histerectomie simplă, extrafascială. Cancerele în stadiul IB şi IIA pot fi tratate
fie prin histerectomie radicală, fie prin radioterapie. Stadiile IIB, III şi IV impun
radioterapia ca măsură obligatorie. Deoarece operaţia radicală are, pe termen
lung, mai puţine complicaţii decât iradierea şi permite păstrarea funcţiei ovariene,
aceasta poate fi modalitatea terapeutică de preferat la femeile tinere, fără
contraindicaţii pentru o intervenţie chirurgicală majoră.
Prognostic
În SUA, rata totală relativă de supravieţuire la 5 ani a femeilor cu cancer
cervical este de 68% la femeile albe şi de 55% la cele de culoare. Ratele de
supravieţuire sunt invers proporţionale cu stadiul cancerului:
- stadiul 0 - 99-100%;
- stadiul IA > 95%;
- stadiul IB-IIA - 80-90%;
- stadiul IIB - 65%;
- stadiul III - 40%;
- stadiul IV < 20%.

Fibromul uterin (Tumora fibrinoidă, leiomiomul uterin)

Caracteristici esenţiale
• Mărire de volum a uterului, de aspect neregulat (uneori asimptomatică).
• Hemoragii vaginale abundente sau neregulate, dismenoree.
• Durere pelvină acută sau recurentă, în cazul infarctizării sau al torsionării
unei tumori pediculate.

22
• Simptome datorate compresiei organelor vecine (în cazul tumorilor mari).
Date generale
Fibroamele uterine sunt cele mai des întâlnite tumori benigne ale tractului
genital feminin. Sunt tumori uterine discrete, rotunde, ferme, adeseori multiple,
formate din ţesut muscular neted şi ţesut conjunctiv, în proporţii variabile.
Clasificarea utilizată pe scară largă urmăreşte localizarea anatomică a tumorii:
(1) intramural;
(2) submucos;
(3) subseros;
(4) intraligamentar;
(5) „parazitar" (care-şi asigură irigaţia sanguină de la un alt organ de care
se ataşează);
(6) cervical.
Fibromul submucos este, uneori, pedunculat, putînd cobori prin col în
vagin.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: în afara sarcinii, fibroamele sunt adeseori
asimptomatice; uneori se manifestă prin polakiurie, dismenoree, hemoragii
abundente (adeseori cu anemie secundară), sau prin alte complicaţii datorate
prezenţei unei tumori abdominale. Ocazional, tumorile pot degenera, producând
dureri intense. Un fibrom care deformează semnificativ cavitatea uterină poate
constitui o cauză de sterilitate.
Uneori, la gravide, fibroamele se pot asocia cu: avort, prezentaţii distocice,
lipsa angajării, naştere prematură, durere localizată (prin degenerare sau
torsiune), distocii dinamice şi hemoragie postpartum.
B. Investigaţii de laborator: Uneori, hemoglobina este scăzută ca
rezultat al pierderilor repetate de sînge dar, în cazuri rare, este prezentă
policitemia, probabil ca rezultat al sintezei de eritropoietină de către fibroame.
C. Examene imagistice: Ecografia confirmă prezenţa fibroamelor uterine
şi, pentru monitorizarea creşterii, examinările ultrasonografice se fac în dinamică.
Atunci cînd se descoperă fibroame multiple subseroase sau pedunculate,
ecografia este importantă pentru diferenţierea acestora de tumorile ovariene. RMN
evidenţiază cu precizie fibroamele intramurale sau submucoase. Histerografia sau

23
histeroscopia pot, de asemenea, să confirme existenţa fibroamelor cervicale sau
submucoase.
Diagnostic diferenţial
Mărirea de aspect neregulat a uterului, datorată fibroamelor, trebuie
diferenţiată de mărirea similară, dar simetrică, datorată sarcinii sau adenomiozei
(prezenţa glandelor şi a stromei endometriale la nivelul miometrului). Fibroamele
subseroase trebuie diferenţiate de tumorile ovariene. Leiomiosarcomul este o
tumoră rară, care se descoperă la 0,5% din femeile operate pentru un fibrom
simptomatic. Este foarte rar sub vârsta de 40 de ani, dar incidenţa sa creşte după
această vârstă.
Tratament
A. Măsuri de urgenţă: Dacă pacienta are anemie marcată, în urma
menoragiilor abundente, tratamentul preoperator cu medroxiprogesteron acetat
retard, 150 mg inlramuscular la 28 de zile, sau danazol, 400-800 mg/zi, reduce
sau opreşte hemoragiile. Anemia poate fi tratată medical înainte de operaţie. Inter-
venţia chirurgicală de urgenţă este indicată în caz de torsionare acută sau dacă se
evidenţiază fibroame pedunculate. La gravide, singura indicaţie pentru
miomectomia de urgenţă este torsiunea. Fibroamele nu duc întotdeauna la avort,
B. Măsuri specifice:
1. În afara sarcinii - La femeile care nu sunt gravide, fibroamele mici,
asimptomatice vor fi urmărite la intervale de 6 luni. Uneori se practică
miomectomia selectivă, cu păstrarea uterului. Intervenţia chirurgicală de urgentă
sau în cazul fibroamelor cu creştere rapidă. Fibroamele cervicale mai mari de 3-4
cm sau cele pedunculate care protruzionează prin col trebuie excizate. Fibroamele
submucoase pot fi îndepărtate pe cale histeroscopică, utilizând laserul sau alte
instrumente de rezecţie.
Din cauza riscului complicaţiilor operatorii, care creşte proporţional cu
mărimea fibromului, este necesară reducerea pre-operatorie a dimensiunilor
tumorii. Analogii de GnRH, cum sunt leuprolid retard, 3,75 mg intramuscular o
dată pe lună, sau nafa-relin, 0,2-0,4 mg intranazal de două ori pe zi, se utilizează
timp de 2-3 luni preoperator, inducând hipogonadism reversibil, ce are ca efecte
reducerea dimensiunilor fibroamelor, suprimarea creşterii acestora şi reducerea
vascularizaţiei tumorii.

24
2. Fibromul şi sarcina - Dacă, în luna a 4-a de gestaţie, uterul fibromatos
nu depăşeşte dimensiunile unei sarcini de 6 luni, evoluţia nu asociază, de obicei,
complicaţii. Dacă, în luna a 2-a de gestaţie, tumora (în special cervicală) are
dimensiunile unei sarcini de 5 sau 6 luni, avortul este probabil. Când este posibil,
se va amâna miomectomia sau histerectomia până la 6 luni după naştere, moment
în care involuţia uteruluii şi regresia tumorii vor fi complete.
C. Măsuri chirurgicale: Măsurile chirurgicale disponibile în tratamentul
fibroamelor sunt miomectomia şi histerectomia totală sau sublotală, pe cale
abdominală sau vaginală. Miomectomia este tratamentul de elecţie la pacientele
de vîrstă fertilă.
Prognostic
Tratamentul chirurgical este curativ. Miomectomia nu afectează sarcinile
ulterioare, deşi, după disecţia largă cu intrare în cavitatea uterină, poate fi
necesară naşterea prin cezariană (din cauza cicatricelor uterine care rezultă după
miomectomie).

Carcinomul endometrial

Adenocarcinomul corpului uterin ocupă locul al doilea ca frecvenţă între


cancerele tractului genital feminin. Apare mai ales la femeile cu vârsta cuprinsă
între 50 şi 70 de ani. Femeile tratate anterior cu estrogeni, fără progesteron
asociat, prezintă un risc crescut de apariţie a bolii, risc ce se menţine 10 sau mai
mulţi ani după întreruperea tratamentului hormonal. Alţi factori de risc sunt:
obezitatea, nuliparitatea, diabetul zaharat, sindromul ovarelor polichistice
virilizante, precum şi utilizarea prelungită a tamoxifenului în tratamentul cancerului
mamar.
La 80% dintre cazuri, debutul clinic este anunţat prin apariţia unor
hemoragii. Carcinomul endometrial poate produce obstrucţia colului, cu formarea
unei colecţii purulente (piometru), sau acumularea de sânge (hematometru) în
cavitatea uterină, manifestate prin dureri în etajul abdominal inferior. în general,
durerea apare tardiv în evoluţia bolii, odată cu apariţia metastazelor sau a
suprainfecţiilor.

25
Uneori, frotiurile Babeş-Papanicolau evidenţiază celule endometriale
atipice, dar sensibilitatea lor diagnostică este redusă. Singura metodă diagnostică
de certitudine este prelevarea de fragmente endocervicale şi endometriale. De
obicei, eşantioanele adecvate se pot obţine printr-o procedură care se poate
efectua la cabinet, cu anestezie locală (bloc paracervical). Histeroscopia simultană
are valoare în localizarea polipilor şi a altor leziuni existente în cavitatea uterină.
Ecografia cu sondă vaginală este utilă pentru determinarea grosimii endometrului,
ca indicator al hipertrofiei şi al unei posibile transfonnări neoplazice.
Examenul histopatologic este esenţial pentru excluderea hiperplaziilor,
care răspund în general la tratament cu progestative orale administrate ciclic.
Profilaxia
Biopsiile prelevate prompt de !a pacientele care relatează metroragii sau
hemoragii uterine postmenopauză pot depista numeroase cazuri incipiente sau
confirmă suspiciunea clinică de cancer endometrial. Femeile în postmenopauză
care urmează tratament estrogenic de substituţie sau femeile mai tinere cu
anovulaţie prelungită pot primi progestative orale timp de 13 zile la sfârşitul fiecărui
ciclu estrogenic, pentru a favoriza eliminarea periodică a mucoasei uterine. Acest
tratament scade incidenţa adenocarcinomului uterin.
Stadializare
Examenul clinic sub anestezie, chiuretajul uterin fracţionat, cu prelevare
de eşantioane endometriale şi endocervicale, radiografiile toracice, urografia
intravenoasă, cistoscopia, sigmoidoscopia, ecografia transvaginală şi RMN
contribuie la determinarea extinderii bolii şi la stabilirea tratamentului
corespunzător. Stadializarea se bazează pe evaluarea chirurgicală şi
anatomopatologică.
Tratament
Tratamentul constă în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. De
obicei, de la nivelul seroasei peritoneale se recoltează probe pentru examinare
citologică. Iradierea externă preoperatorie sau radioterapia intracavitară se indică
formelor de cancer slab diferenţiat sau în cazurile cu uter mult mărit, în absenţa
fibroamelor. În situaţia în care celulele neoplazice au ajuns în profunzimea
miometrului sau dacă se obiectivează invazia ganglionilor preaortici se recomandă
iradiere postoperatorie.

26
În cazul adenocarcinoamelor endometriale avansate sau metastatice,
măsurile paleative constau în administrarea de progestative în doze mari, de ex.
medroxiprogesteron, 400 mg intramuscular săptămînal sau megestrol acetat, 80-
160 mg/zi, oral.
Prognostic
Supravieţuirea la 5 ani este de 80-85%, în situaţia unui diagnostic precoce
şi a instituirii rapide a tratamentului.

Carcinomul vulvar

Caracteristici esenţiale
• Veruci genitale în antecedente;
• Antecedente de iritaţie vulvară prelungită, cu prurit, disconfort local,
uneori hemoragii minime. este necesară în cazul fibroamelor care produc
compresiune semnificativă pe uretere, vezică urinară sau rect, ori care
sângerează masiv, conducând la anemie;
• Leziunile precoce semnifică fie afecţiuni epiteliale nonneoplazice ca
atare, fie asociate celor maligne;
• Leziunile tardive au aspect tumoral, sau de excrescenţe exofitice, sau se
prezintă sub forma unei induraţii a regiuni vulvare, frecvent ulcerată;
• Pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia.
Date generale
Marea majoritate a cancerelor vulvare sunt leziuni scuamoase, care apar
mai ales la femeile peste 50 de ani. In unele cazuri, au fost identificate mai multe
subtipuri (în special 16,18 şi 31) ale papilomavirusului uman. Ca şi în cazul
leziunilor epiteliale scuamoase ale colului uterin, a fost stabilit un sistem de
gradare a neoplaziei intraepiteliale vulvare (VIN), de la displazie uşoară, la
carcinom in situ.
Diagnostic diferenţial
Biopsia este esenţială pentru diagnosticarea cancerului vulvar şi se va
efectua în cazul oricărei leziuni vulvare atipice, incluzînd şi petele albe. Biopsiile
multiple pot fi efectuate la cabinet, sub anestezie locală, având grijă ca fiecare
eşantion să includă o margine de ţesut perilezional indemn.

27
Afecţiunile vulvare benigne care trebuie incluse în diagnosticul diferenţial
al carcinomului vulvar sunt leziunile granuloma-toase cronice (de exemplu,
limfogranuloamele veneriene, sifilisul), condiloame!e, hidradenoamele sau
neurofibroamele. Lichenul sclero-atrofic şi alte modificări leucoplazice asociate vor
fi, de asemenea, prelevate pentru biopsie. Probabilitatea ca un cancer vulvar să
se suprapună pe o afecţiune epitelială nonneoplazică (distrofie vulvară) variază
între 1% şi 5%,
Tratament
A. Măsurile generale includ diagnosticul şi tratamentul precoce al
leziunilor iritaţive, ca şi al altor cauze care pot contribui la dezvoltarea carcinomului
vulvar. O combinaţie de betameta-zonă cu crotamiton în proporţie de 7:3 este
deosebit de eficace pentru calmarea pruritului. Deoarece produc atrofie cutanată,
steroizii fluorinaţi vor fi înlocuiţi ulterior cu hidrocortizon.
Testosteronul propionat (1-2% in petrolatum), aplicat pe vulvă de două ori
pe zi timp de 6 săptămâni, este medicaţia de elecţie pentru tratarea lichenului
scleroatrofic şi poate fi utilizat cronic, în doze şi cu frecvenţă de administrare
descrescătoare.
B. Măsuri chirurgicale:
1. Carcinomul vulvar scuamos in situ şi carcinoamele bazocelulare
invazive de mici dimensiuni vor fi excizate cu margine largă de securitate
oncologică. In cazul unui carcinom scuamos in situ, extins sau multicentric, se
indică tratamentul cu laser sau rezecţia superficială a tegumentului vulvar. În acest
mod, se evită lezarea clitorisului şi a porţiunilor indemne ale vulvei. Uneori sunt
necesare grefele cutanate, dar în general nu se recurge la vulvectomie mutilantă.
2. Carcinomul invaziv limitat Ia vulvă, fără semne de diseminare la
organele adiacente sau la ganglionii regionali, necesită vulvectomie radicală şi
limfadenectomie inghinală, dacă pacienta poate suporta operaţia. În cazul
pacientelor tarate, radioterapia paleativă constituie singura posibilitate de
tratament.
Prognostic
Carcinoamele bazocelulare metastazează foarte rar, iar carcinomul in situ
nu dă metastaze prin definiţie; cu o excizie adecvată, prognosticul este excelent
pentru ambele tipuri de leziuni. Pacientele cu carcinom vulvar invaziv nedepăşind

28
3 cm în diametru, fără invazia ganglionilor limfatici inghinali, care suportă
intervenţia chirurgicală radicală, au şanse de supravieţuire la 5 ani de cea 90%.
Dacă leziunea depăşeşte 3 cm în diametru şi a metastazat, probabilitatea de
supravieţuire după 5 ani este mai mică de 25%.
Endometrioza

Dezvoltarea aberantă a unor focare de ţesut endometrial în afara uterului,


în special la nivelul pelvisului şi în ovare, este o cauză frecventă de hemoragii şi
de dismenoree secundară. Această afecţiune este cunoscută sub numele de
endometrioză, iar cauzele, patogenia şi istoria sa naturală sunt insuficient înţelese,
În SUA, prevalenţa bolii este de 2% la femeile fertile şi de trei până la patru ori mai
mare la femeile infertile. În funcţie de localizarea şi de amploarea focarelor
endometriale, afecţiunea poate produce sterilitate, dispareunie sau dureri şi
pierderi de sânge la nivel rectal. Durerea apare constant ia 2-7 zile înainte de
menstruaţie şi se agravează pe măsură ce fluxul sanguin diminuă. Palparea
fundului de sac Douglas poate releva prezenţa unor noduli sensibili, induraţi, în
special dacă examenul se efectuează la începutul menstruaţiei.Diagnosticul
diferenţial al endometriozei se face cu bolile inflamatorii pelvine, neoplasmele de
ovar şi fibroamele uterine. În general, numai în salpingită şi endometrioză
simptomele sunt agravate de menstruaţie. Prezenţa de focare de ţesut
endometrial Ia nivelul intestinului se poate manifesta clinic prin prezenţa de
scaune sanghinolente, care trebuie diferenţiate de semnele unui neoplasm
intestinal. În aceste situaţii, diagnosticul diferenţial se bazează pe
rectosigmoidoscopie urmată de biopsie. Adeseori, examinarea ecografică
evidenţiază formaţiuni de aspect chistic, pline cu lichid, ce nu pot fi diferenţiate de
neoplasme. RMN este mai sensibilă şi mai specifică decât ecografia, în special
pentru excluderea tumorilor anexiale. Clisma baritată poate decela focarele de
endometrioză de la nivelul colonului. Cu toate acestea, diagnosticul clinic al
endometriozei este prezumptiv şi trebuie confirmat prin laparoscopie sau
laparotomie.
Tratament
A. Tratament medical: Obiectivele tratamentului medical sunt:
menţinerea fertilităţii femeilor care doresc să aibă copii, ameliorarea simptomelor

29
şi simplificarea sau chiar renunţarea la intervenţia chirurgicală ulterioară.
Medicaţia urmăreşte inhibarea ovulaţiei timp de 4-9 luni şi scăderea nivelelor
hormonale, prevenind astfel stimularea ciclică a focarelor de endometrioză şi
ducînd la scăderea dimensiunilor acestora. Nu s-a ajuns la un acord privind durata
optimă de tratament; comparând tratamentul medical cu cel chirurgical (inclusiv
chirurgia cu laser) sau, în cazurile uşoare, cu utilizarea de placebo, se notează
diferenţe nesemnificative din punct de vedere al sarcinilor, efectelor secundare şi
riscurilor şi beneficiilor pe termen lung.
1. Analogii de GnRH, cum sunt nafarelin, spray nazal, 0,2-0,4 mg de două
ori pe zi, sau leuprolid acetat cu acţiune prelungilă, 3,75 mg intramuscular, o dată
pe lună, timp de 6 luni, suprimă ovulaţia. Efectele secundare, constând din simp-
tome vasomolorii şi demineralizare osoasă, pot fi ameliorate prin terapie „de
susţinere" cu noretindron, 5-10 mg zilnic.
2. Danazol se utilizează timp de 6-9 luni, în doza minimă necesară pentru
suprimarea menstruaţiei, de obicei 200-400 mg, de două ori pe zi. Efectele
secundare, de tip androgenice, constau în reducerea dimensiunilor sânilor,
creştere în greutate, acnee şi hirsutism.
3. Se pot .administra oricare dintre contraceptivele orale combinate, unul
pe zi, continuu, timp de 6-12 luni. Hemoragiile intercurente se tratează cu
estrogeni conjugaţi, 1,25 mg zilnic timp de 1 săptămână, sau estradiof, 2 mg zilnic,
timp de 1 săptămână.
4. Medroxiprogesteron acetat, 100 mg intramuscular din 2 în 2 săptămâni,
patru doze; apoi 100 mg la 4 săptămâni; se adaugă estrogen oral sau estradiol
valerat, 30 mg intramuscular, pentru hemoragiile intercurente. Tratamentul
durează 6-9 luni.
5. Contraceptivele orale cu doze mici pot fi administrate timp de 21 de zile
din cele 28 ale ciclului menstrual; adeseori, suprimarea prelungită a ovulaţiei
inhibă reactivarea ulterioară a endometriozei reziduale, în special dacă se
administrează după una dintre schemele terapeutice descrise mai sus.
6. Analgezicele, cu sau fară codeină, pot fi necesare în timpul menstruaţii
lor; de asemenea, antiinflamatoarcle nesteroidiene sunt utile.
13. Măsuri chirurgicale: Tratamentul chirurgical al endometriozei moderat extinse
depinde de vârsta şi de simptomele pacientei şi de dorinţa acesteia de a-şi păstra

30
funcţia reproductivă. Dacă pacienta are sub 35 de ani, se rezecă leziunile, se
debridează cavitatea pelvină şi se suturează ligamentele de susţinere ale uterului.
Cel puţin 20% din pacientele tratate astfel pot rămâne însărcinate, deşi, dacă
boala progresează, este necesară o nouă intervenţie. Dacă pacienta are peste 35
de ani, durerile sunt invalidante şi endometrioză afectează ambele ovare, soluţia
terapeutică în acest caz constă din anexectomie bilaterală şi histerectomie.
Focarele de endometrioză pot fi tratate laparoscopic, prin coagulare
bipolară, sau prin vaporizare cu laser. Controlul riguros al întregii cavităţi
peritoneale este obligatoriu, ştiut fiind că endometrioză pelvină poate îmbrăca şi
alte aspecte, în afara celor clasice de „arsuri de praf de puşcă şi de chisturi
hemoragice.
Prognostic
Sub tratament conservator, există mari şanse ca funcţia reproductivă să
fie păstrată, în cazul endometriozei precoce sau moderat avansate. Ovariectomia
bilaterală reprezintă intervenţia curativă indicată pacientelor cu dureri cauzate de o
endometrioză severă şi extinsă. După histerectomie şi ovariectomie, este
necesară terapia estrogenică de substituţie.

Prolapsul genital (Cistocelul, rectocelul, enterocelul)

Cistocelul, rectocelul şi enterocelul reprezintă hernien la nivelul pereţilor


vaginali, frecvent întîlnite la marile multipare. Cistocelul este hernierea peretelui
vezicii urinare în vagin, cu apariţia unei formaţiuni tumorale moi, la nivelul peretelui
vaginal anterior. Cistocelul este uneori însoţit de uretrocel, care nu este o hernie,
ci o laxitate a urctrei, consecutivă detaşării ei de pe simfiză în cursul naşterii.
Rectocelul reprezintă hernierea rectului terminal în vaginul posterior, producînd o
formaţiune depre-sibilă, sub forma unui sac. Enterocelul este o hernie la nivelul
boitei vaginale, de obicei în vaginul posterior, care conţine anse intestinale şi
rezultă printr-o adîncire a sacului Douglas. Enterocelul poate însoţi prolapsul uterin
sau poate fi consecutiv histerectomiei, când formaţiunile de susţinere ale vaginului
sunt slăbite, sau când un fund de sac Douglas adânc, neobliterat, conţinând anse,
protruzionează în vagin. Toate aceste tipuri de prolaps genital apar fie izolate, fie
în diverse asocieri.

31
Măsurile generale de tratament constau dintr-o dietă bogată în fibre.
Scăderea în greutate, Ia pacientele obeze, şi limitarea efortului abdominal şi a
ridicării de obiecte grele, se dovedesc benefice. Pesarele pot reduce temporar
cistocelul, rectocelul, sau enterocelul, fiind utile la femeile care refuză intervenţia
chirurgicală sau suferă de boli cronice debilitante.
Singurul tratament pentru cistocelul, rectocelul, sau enterocelul
simptomatic este cura chirurgicală. Prognosticul, în urma unei intervenţii
necomplicate, este bun.

Prolapsul uterin

Prolapsul uterin apare cel mai frecvent ca o consecinţă tardivă a leziunilor


din timpul naşterii la nivelul planşeului pelvin (în special cele care interesează
ligamentele cervical transvers şi uterosacrat). Laceraţiile obstetricale necorectate
ale muşchilor ridicători anali şi ale corpului perineal amplifică laxitatea planşeului.
Modificările structurilor pelvine datorate vîrstei şi laxitatea congenitală sunt factori
care pot accelera apariţia prolapsului.
În prolapsul uşor, uterul coboară numai parţial în vagin; în prolapsul
moderat, corpul uterin coboară până la nivelul vestibulului vulvar, iar colul
protruzionează puţin dincolo de acesta; în prolapsul marcat (procidenţa), întregul
uter, împreună cu colul, proemină dincolo de vestibul, iar vaginul suferă un proces
de inversiune. Tratamentul chirurgical se indică în situaţiile în care pacienta acuză
jenă la mers, din cauza protruziei, sau disconfort datorat prezenţei unei formaţiuni
vaginale.
Tratament
Tipul de intervenţie chirurgicală depinde de: gradul prolapsului, vârsta
pacientei şi de dorinţa acesteia de a-şi păstra capacitatea reproductivă şi de
coabitare. Cea mai simplă şi mai eficace procedură este histerectomia pe cale
vaginală, însoţită de cura adecvată a cistocelului şi a rectocelului. Dacă pacienta
doreşte să mai rămână însărcinată, se poate tenta o rezecţie cervicală parţială, cu
plicaturarca ligamentelor cardinale. În cazul femeilor vârstnice, care nu mai doresc
raporturi sexuale, obliterarea parţială a vaginului este metoda cu cele mai bune

32
rezultate. Fixarea uterului în abdomen (hisleropexia) s-a dovedit ineficientă în
tratamentul prolapsului uterin.
Dacă pacienta refuză intervenţia sau aceasta este contraindicată, se
încearcă ameliorarea simptomatologiei prin purtarea unui pesar vaginal bine
dimensionat (de exemplu, tipul gonflabil inelar, pesarul Gellhorn).

Boala inflamatorie pelvină (BIP; salpingita, anexita, endometrita)

Boala inflamatorie pelvină este o infecţie polimicrobiană a tractului genital


superior, produsă de germeni cu transmitere sexuală, ca N. gonorrhoeae şi C.
Trachomatis, ca şi de bacterii endogene, cum sunt anaerobii, H. influenzae, bacilii
gram-negativi din tractul digestiv şi streptococii. Afecţiunea este mai frecventă la
femeile tinere, nulipare, active sexual, cu parteneri multipli. Alţi factori de risc sunt:
rasa diferită de cea albă, spălăturile vaginale şi fumatul. Utilizarea
anticoncepţionalelor orale sau a metodelor contraceptive cu barieră asigură o
protecţie semnificativă.
Salpingita tuberculoasă, rară în SUA, este frecventă în ţările în curs de
dezvoltare; se caracterizează prin durere pelvină şi prezenţa de formaţiuni pelvine
neregulate, care nu răspund la tratamentul antibiotic uzual. Nu se transmite pe
cale sexuală.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pacientele cu boală inflamatorie pelvină pot
prezenta dureri la nivelul etajului abdominal inferior, frisoane şi febră, tulburări ale
ciclului menstrual, secreţie cervicală purulentă şi sensibilitate anexială. Durerea în
hipocondrul drept (sindromul Fitz-Hugh Curtis) poate semnifica o perihepatită
asociată. Diagnosticul BIP este dificil de stabilit deoarece, în unele cazuri,
simptomele sunt discrete sau uşoare, creând confuzii.
B. Criterii minime de diagnostic: Femeile care prezintă sensibilitate
abdominală inferioară sau la mobilizarea colului sau a anexelor, vor fi considerate
ca avînd BIP şi tratate cu antibiotice, cu excepţia cazurilor în care există un alt
diagnostic prezumptiv, ca de exemplu sarcină ectopică sau apendicită.
C. Criterii suplimentare: Următoarele criterii sunt utile pentru creşterea
specificităţii diagnosticului:

33
(1) febră >38,3°C;
(2) secreţie cervicală sau vaginală anormală;
(3) VSH crescut;
(4) proteina C reactivă crescută;
(5) dovada de laborator a infecţiei cervicale cu V. gonorrhoeae sau C. trachomatis.
Culturile endocervicale trebuie efectuate de rutină, însă tratamentul nu se
amână până la obţinerea rezultatelor anlibiogramei.
D. Criterii specifice: în anumite cazuri, în care datele clinice şi de
laborator nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul, se pot utiliza următoarele
criterii:
(1). biopsie endometrială, care la examenul histopatologic indică prezenţa unei
endometrite;
(2). ecografia transvaginală sau alte tehnici imagistice pot evidenţia tube uterine
îngroşate, pline cu lichid, cu sau fară prezenţa de lichid liber în cavitatea pelvină
sau complicaţii tubo-ovariene;
(3). anomalii sugestive pentru BIP la examenul laparoscopic.
Diagnostic diferenţial
În diagnosticul diferenţial al BIP sunt incluse: apendicita, sarcina ectopică,
avortul septic, chisturi sau tumori ovariene hemoragice sau rupte, chistul ovarian
torsionat, degenerarea unui fibrom şi emerita acută, Probabilitatea de apariţie a
boalii inflamatorii pelvine este mai mare atunci când există antecedente de BIP,
contact sexual recent, debut recent al menstrei, existenţa unui D1U, sau dacă
partenerul are o boală cu transmitere sexuală. Boala inflamatorie pelvină acută
este foarte improbabilă dacă femeia nu a avut un contact sexual recent sau dacă
nu foloseşte un D1U. Pentru excluderea unei sarcini ectopice, este necesară
efectuarea unui test de sarcină sensibil. Prin intermediul puncţiei fundului de sac
Douglas se poate diferenţia hemoperitoneul (sarcină ectopică ruptă sau chist
hemoragie) de infecţia pelvină (salpingită, abces pelvin rupt, sau apendice
perforat). Ecografia pelvină şi transvaginală constituie metode utile în diagnosticul
diferenţial al sarcinii ectopice cu vârsta de peste 6 săptămâni. Laparoscopia este
frecvent utilizată pentru stabilirea diagnosticului de boală inflamatorie pelvină şi
este imperios necesară dacă diagnosticul nu este sigur sau dacă pacienta nu a
răspuns la tratamentul antibiotic în decurs de 48 de ore. Pentru excluderea

34
apendicitei, se va vizualiza apendicele în timpul laparoscopiei. Adeseori, culturile
obţinute în cursul laparoscopiei sunt utile şi se dovedesc a fi specifice.
Tratament
A. Spitalizarea: Pacientele cu boală inflamatorie pelvină acută vor fi
internate pentru administrarea unui tratament antibiotic intravenos, dacă:
(1) diagnosticul este incert, iar urgenţele chirurgicale, ca sarcina ectopică
sau apendicita, nu pol fi excluse;
(2) se suspicionează un abces anexial;
(3) pacienta este însărcinată;
(4) pacienta este incapabilă să urmeze, sau să tolereze, un tratament
ambulatoriu; (5) pacienta nu a răspuns la tratamentul ambulator;
(6) pacienta prezintă semnele unei boli severe, cu greaţă, vărsături sau
febră înaltă;
(7) pacienta este imuno-compromisă (adică, HlV-pozitivă cu un număr
scăzut de limfocite CD4, urmează tratament imunosupresor sau suferă de altă
afecţiune ce produce deficit imun).
În trecut, numeroşi specialişti recomandau ca toate pacientele cu BIP să
fie spitalizate pentru repaus la pat şi un tratament antibiotic intravenos sub
supraveghere. Terapia parenterală ambulatorie constituie o alternativă acceptabilă
de tratament, acolo unde este disponibilă, deşi lipsesc date care să ateste
eficienţa acestei atitudini. Pacientele cu abcese anexiale necesită o supraveghere
atentă, cel puţin 24 de ore înainte de trecerea la terapia parenterală ambulatorie.
B. Tratamentul antibiotic: Tratamentul precoce cu antibioticele active pe
N. gonorrhoeae, C. trachomatis şi germenii endogeni enumeraţi anterior este
esenţial pentru prevenirea sechelelor pe termen lung. Nu trebuie uitat că şi
partenerul sexual trebuie examinat şi tratat corespunzător. în tratamentul bolii
inflamatorii pelvine acute, două scheme de tratament s-au dovedit a fi eficace:
(1) Cefoxitin, 2 g intravenos la 6 ore, sau cefotetan, 2 g la 12 ore, plus
doxiciclină, 100 mg intravenos sau oral, la 12 ore. Această schemă se continuă cel
puţin 24 de ore după ce pacienta prezintă o ameliorare clinică semnificativă.
Doxiciclină, în doză de 100 mg de două ori pe zi, se va continua pînâ la totaiizarea
a 14 zile de tratament.

35
(2) Clindamicină, 900 mg intravenos la 8 ore, plus gentamicină intravenos,
cu o doză de atac de 2 mg/kg, urmată de 1,5 mg/kg la 8 ore. Această schemă se
continuă cel puţin 24 de ore după ce pacienta prezintă ameliorare clinică
semnificativă şi este urmată fie de clindamicină, 450 mg de patru ori pe zi, fie de
doxiciclină, 100 mg de două ori pe zi, până la un total de 14 zile de tratament.în
privinţa altor scheme terapeutice cu administrare parenterală există date
insuficiente. Trei scheme cu spectru larg au fost studiate cel puţin în câte un studiu
clinic:
(1) ofloxacin, 400 mg intravenos la 12 ore, plus metronidazol, 500 mg
intravenos la 8 ore;
(2) ampicilină-sulbactam 3 g intravenos la 6 ore, plus doxiciclină, 100 mg
intravenos sau per os la 12 ore;
(3) ciprofloxacină, 200 mg intravenos la 12 ore, plus doxiciclină, 100 mg
intravenos sau oral ta 12 ore, plus metronidazol, 500 mg intravenos la 8 ore.
Sunt recomandate două scheme de tratament ambulator:
(1) Ofloxacin, 400 mg oral de două ori pe zi, timp de 14 zile, plus fie
clindamicină, 450 mg oral de patru ori pe zi, fie metronidazol, 500 mg oral de două
ori pe zi, timp de 14 zile.
(2) Fie o doză unică de cefoxitin, 2 g intramuscular, cu probenecid, 1 g
oral, fie ceftriaxonâ, 250 mg intramuscular, plus doxiciclină, 100 mg oral de două
ori pe zi, timp de 14 zile.
C. Tratament chirurgical: Abcesele anexiale pot necesita excizie
chirurgicală, sau aspiraţie transcutanatâ sau transvaginală. Exceptînd cazurile în
care se suspectează ruptura abcesului, se instituie, în spital, tratament antibiotic
cu doze mari, monitorizarea ecografică fiind utilă. In 70% din cazuri, antibioticele
sunt eficace; în 30%, răspunsul este inadecvat la 48-72 de ore, necesitînd
intervenţie chirurgicală. In prezenţa unui abces tubo-ovarian unilateral, intervenţia
recomandată este anexectomia unilaterală. Histerectomia şi anexectomia
bilaterală pot fi necesare pentru infecţiile masive, sau în cazurile de boală cronică,
cu durere pelvină rebelă la tratament.
Prognostic
În pofida tratamentului, un sfert dintre femeile cu boală acută rămân cu
sechele pe termen lung, printre care episoade infecţioase repetate, durere pelvină

36
cronică, dispareunie, sterilitate sau posibilitatea unor sarcini ectopice. Riscul de
sterilitate creşte cu numărul episoadelor de salpingită; se estimează la 10% după
primul episod, 25% după un al doilea episod şi 50% după al treilea.
Tumorile ovariene

Caracteristici esenţiale
• Discret disconfort gastrointestinal.
• Durere şi senzaţie de presiune pelvină.
• Numeroase cazuri de cancer în stadii precoce sunt asimptomatice.
• Principalele metode de diagnostic sunt examenul ginecologic, nivelul CA 125 şi
ecografia.
Date generale
Tumorile ovariene sunt frecvente. Majoritatea sunt benigne, dar tumorile
ovariene maligne reprezintă prima cauză de deces prin cancere ginecologice.
Tumorile ovariene prezintă o heterogenitate deosebită în ceea ce priveşte tipurile
şi aspectele observate, această heterogenitate datorându-se complexităţii
embriologice ovariene şi diferenţelor între ţesuturile de origine (Tabelul 17-4).
La femeile fără antecedente familiale de cancer ovarian, riscul de apariţie
al bolii, pe durata întregii vieţi, este de 1,6%, în timp ce o femeie cu o rudă de
gradul întâi cu cancer ovarian, are un risc de 5%, iar cu două sau mai multe rude
de gradul întîi afectate, riscul este de 7%. Aproximativ 3% dintre femeile cu două
sau mai multe rude de gradul întâi afectate suferă de un sindrom ereditar ce duce
la apariţia unui cancer ovarian, cu un risc de 40% de-a lungul vieţii. Femeile cu
mutaţii la nivelul genei BRCA1 au un risc de cel puţin 50% de a face cancer
ovarian pe parcursul vieţii. Aceste femei trebuie controlate anual, utilizând
ecografia transvaginală (TVS) şi detectarea nivelelor CA 125. Din cauza riscului
mare de boală, ovariectomia profilactică este recomandată după vârsta de 35 de
ani sau chiar mai devreme, dacă femeia nu mai doreşte să aibă copii. Eficienţa
acestui screening la femei, indiferent dacă au sau nu o rudă de gradul întâi
afectată, este, până în prezent, nedovedită, iar în cazul femeilor cu susceptibilitate
redusă, riscurile asociate intervenţiilor chirurgicale inutile pot depăşi beneficiile. La
femeile cu risc crescut de cancer ovarian, utilizarea pe termen lung a
contraceptivelor orale poate duce la scăderea acestui risc.

37
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Din păcate, majoritatea femeilor cu neoplasme
ovariene, atît benigne, cît şi maligne, sunt fie asimptomatice, fie prezintă numai
simptome uşoare, nespecifice, gaslrointestinale sau o senzaţie de presiune
pelvină. De obicei, pacientele aflate în stadii incipiente sunt depistate cu ocazia
unor examinări.pelvine de rutină. Femeile cu boală malignă avansată pot prezenta
durere şi distensie abdominală. În multe cazuri, la palparea abdomenului se
descoperă o tumoră şi, eventual, ascită.
B. Investigaţii de laborator: în cazul unei tumori ovariene, un nivel seric
crescut al CA 125 (>35 unităţi) indică o probabilitate mai mare ca tumora să fie
malignă. CA 125 este crescut la 80% dintre femeile cu cancere ovariene epiteliale,
dar numai la 50% dintre femeile cu boală în stadii precoce. Mai mult, CA 125 seric
poate fi crescut la femeile premenopauză cu boli benigne, cum ar fi endometrioză.
C. Examene imagistice: Ecografia transvaginală este utilă pentru
screeningul femeilor cu risc important, dar are o sensibilitate redusă pentru
screcningul femeilor cu risc scăzut. Ecografia diferenţiază tumorile ovariene
benigne (care au o probabilitate mare de a se resorbi spontan) de cele cu potenţial
malign. Examinarea Doppler color creşte specificitatea diagnosticului ecografic.
Diagnostic diferenţial
Odată depistată, o tumoră ovariană trebuie clasificată ca funcţională,
benignă sau potenţial malignă. Factorii predictivi sunt reprezentaţi de: vârstă,
dimensiunile tumorii, aspectul ecografic, nivelele de CA 125, prezenţa simptomelor
şi caracterul uni sau bilateral al tumorii. La o femeie aflată în premenopauză, o
tumoră asimptomatică, mobilă, unilaterală, cu aspect chistic neseptat, având
dimensiuni mai mici de 8-10 cm, trebuie urmărită pe op erioadă de 6-8 săptămâni,
majoritatea resorbinduse spontan. Dacă tumora este mai mare, sau nu se
modifică la repetarea examenului pelvin şi a TVS, se impune evaluarea
chirurgicală. Totuşi, o femeie aflată în postmenopauză, cu un chist simplu,
asimptomatic, unilateral, cu diametru mai mic de 5 cm şi nivele normale de CA
125 poate fi observată indeaproape prin TVS, în celelate situaţii fiind necesar
consultul chirurgical.
Până nu demult, laparotomia exploratorie constituia abordarea standard.
În prezent, utilizarea laparoscopiei pentru evaluarea tumorilor ovariene este

38
controversată. Cu toate că este o metodă frecvent folosită, nu există date asupra
lipsei de riscuri şi a eficacităţii acesteia. Dacă se suspectează o tumoră malignă,
investigaţiile preoperatorii vor cuprinde radiografie toracică, evaluarea funcţiei
hepatice şi renale, probe hematologice.
Tratament
În cazul unei suspiciuni de malignitate, evaluarea chirurgicală va fi
efectuată de către un specialist în ginecologie oncologică. De obicei, neoplasmele
benigne sunt tratate prin simpla extirpare a tumorii sau prin ovarectomie
unilaterală. În situaţia unui neoplasm ovarian în stadiul incipient, tratamentul
cuprinde stadializarea chirugicală completă, urmată de histerectomie pe cale
abdominală şi anexectomie bilaterală cu omentectomie şi limfadenectomie
selectivă. În stadiile mai avansate, excizia lărgită a întregii tumori vizibile,
ameliorează supravieţuirea. Cu excepţia femeilor cu cancer ovarian incipient, cu
grading histologic reduseste indicată chinioterapia postoperatorie. Există mai
multe scheme eficace de chimioterapie, cum este schema ce include cisplatina,
ciclofosfamida, cu sau fără doxorubicină, cu rate de răspuns clinic de până la 60-
70%.
Prognostic
Din nefericire, aproximativ 75% dintre femeile cu cancer ovarian sunt
diagnosticate în faze avansate ale bolii, după ce diseminarea metastatică
regională sau la distanţă avut loc. Supravieţuirea totală la 5 ani este de
aproximativ 17% la femeile cu metastază la distanţă a avut loc. Supravieţuirea
totală la 5 ani este de aproximativ 17% la femeile cu metastaze la distanţă, 36% la
cele cu extindere locală şi 89% la cele cu boală incipientă.

Sindromul ovarului polichistic virilizant (Amenoreea


prelungită, sindrom Stein-Leventhal)

Caracteristici esenţiale:
• Anovulaţie cronică
• Sterilitate
• Testosteron plasmatic crescut, valori crescute ale LH şi inversarea raportului
FSH/LR

39
• Hirsutism (la 70% dintre paciente).

Tabelul 17-4. Tumori ovariene funcţionale şi neoplazice


Dimen- Consis Tulburări Efecte Potenţial Comentarii
Tumora Incidenţă
siuni tenţă menstruale endocrine malign speciale
Rare în
copilărie, Adesea,
Uneori,
frecvente la < 6 cm, dispar după
anovulație,
Chisturi vârste fertile, adesea Modera administrarea
Uneori cu endometru 0
foliculare niciodată bilaterale tă de contraceptive
proliferativ
în perioada . orale timp
persistent.
postmenopau de două luni.
ză.
Chisturi
Chisturi ale 4-6 cm, Uneori, Prelungirea
Ocazional la Modera funcţionale.
corpului unilateral menstruaţii fazei 0
vârste fertile. tă Uneori hemoragii
galben e. întârziate secretorii.
intraperitoneale.
Apar în
asociere Chisturi
Până la
cu mola funcţionale.
4-5 cm,
hidatiformă, Se pot complica
multiple,
coricarcinom hCG crescut, cu hemopneumo-
Foliculi bilaterale
ul, şi ca rezultat al peritoneu sau
chistici . Rigidă Amenoree
în urma proliferării torsiune
luteinizaţi (Ovarele
tratamentelor trofoblastice. de ovar.
au
cu Tratamentul
diametru
gonadotropi- chirurgical se
< 20 cm).
nă sau evită.
clomifen.
Până la
Inflamatorii Varia- Se indică, dacă
Concomitent 4-,5 cm,
(abcese bilă, Meno- Foarte este posibilă,
cu salpiungita adesea Rare
tubo- dure- metroragie. rar. extirparea
acută. bilaterale
ovariene) roase unilaterală.
.
Niciodată
înainte
de pubertate Endometrioză
Până la
sau în Mode- pelvină asociată.
15-20
Chisturi postmenopau rată, Se recomandă
cm,
endometrioz ză. până la Rare 0 Rar tratament
adesea
ice Frecvenţa scăzu- medical sau
bilaterale
maximă tă. operaţie
.
la femei de conservatoare.
20-40
de ani.
Tumori
Modera Se poate
germinale: Din copilărie < 15 cm,
tă, torsiona. Se
teratoame până la 15% sunt
până la 0 0 Toate recomandă
benigne instalarea bilaterale
scăzu- ovarectomie
(chisturi menopauzei. .
tă. parțială.
dermoide)
<1 % din
tumorile
> 20 cm, Neregu Nu răspund la
Teratoame ovariene. De
unilate- larităţi 0 nici
maligne obicei
rale. ferme. un tratament.
la fetiţe sau
la tinerele

40
femei.

Tabelul 17-4. Tumori ovariene funcţionale şi neoplazice (continuare)


Tulbu-
Inciden- Dimensi Consiste rări Efecte Potenţial Comentarii
Tumora
ţă uni nţă menstru endocrine malign speciale
ale
Implanturile
peritoneale
Seroase,
se asociază
<25 cm,
frecvent cu
33%
Moderată tumorile
bilaterale
până la seroase,
Chist Frecven- .
scăzută. rareori cu
adenom te la Mucinoa- >50% cele
Moderată 0 0 tumorile
Chistadenoc vârste se, până seroase
până la mucinoase.
arcinom fertile la 1
scăzută. Prin ruperea
metru,
unei tumori
10%
mucinoase
bilaterale
se constituie
.
pseudomixo
ma peritonei.
În 15-30%
15% din Moderate din cazuri, se
Carcinom
carcinoa , 13% asociază cu
Endome- Fermă 0 0 Toate
mele bilaterale adenocarcino
trioid
ovariene. . mul
endometrial.
Ascită în 20%
< 5% din din cazuri
De obicei
Fibrom tumorile Dură 0 0 Rar (rareori
< 15 cm.
ovariene revărsat
pleural).
Rar. Adeseori
Recidivele
Vârsta mic, Fermă
Areno- Amenore Creșterea sunt moderat
medie 30 < 10 cm, până la < 20%
blastom e androgenilor. radiosensibile
ani sau unilateral scăzută.
.
peste. .
Uneori
Creșterea
Tumoră cu Puţin <10 cm, men-
estrogenilor
celule tecale frecventă unilateral Fermă. struaţii < 1%
sau
(tecom) . . neregu-
androgenilor.
late
Puţin
frecventă
. De
obicei la Recidivele
Poate fi Fermă
Tumoră de fete Menome- Creşterea sunt moderat
foarte până la < 15-20%
granuloasă prepuber troragie estrogenilor. radiosensibile
mică. scăzută.
e sau .
femei
peste 50
ani.
Cca 1- <30cm,
Moderată Foarte
Disger- 2% din bilaterale
până la 0 ... Toate radiosensibile
minom tumorile la o
scăzută. .
ovariene. treime

41
din
cazuri.
Cca 1 din <30cm, < 50% apar
Tumoră
tumorile unilate- Fermă 0 ... Foarte rar în postmeno-
Bremer
ovariene. rale pauză.
Sunt
frecvente
10% din Foarte rare, metastazele
Variază,
Tumori afecțiunil Fermă origine ovariene cu
adesea Ocaziona
ovariene e până la tiroidiană, Toate punct de
bilaterale le
secundare maligne scăzută. corticosupra- plecare
.
la femei. renală. intestinal sau
de la nivelul
sânului.

Date generale
Sindromul ovarelor polichistice este o afecţiune endocrină cu incidenţă
mare, care afectează 2-5% dintre femeile de vârstă fertilă. Leziunea primară este
necunoscută. Aceste paciente au nivele relativ constant crescute de estrogeni,
androgeni şi LH, spre deosebire de fluctuaţiile întâlnite la femeile cu ovulaţie.
Nivelele crescute de estronă sunt rezultatul obezităţii (conversia androgenilor
ovarieni şi suprarenalieni în estronă la nivelul depozitelor adipoase ale
organismului) sau al nivelelor excedentare de androgeni descoperite la unele
femei cu greutate normală. Se crede că nivelele crescute ale estronei produc
supresia FSH hipofizar şi o creştere relativă a LH. Stimularea constantă a ovarelor
de cale LH are drept consecinţe anovulaţia, apariţia de chisturi multiple şi
hiperplazia celulelor tecale cu eliberare crescută de androgeni. Ovarul polichistic
are o capsulă îngroşată, albă-sidefie, uneori fiind de dimensiuni normale.
De asemeni, femeile cu sindrom Cushing, hiperplazie suprarenaliană
congenitală şi tumori suprarenaliene secretoare de androgeni tind să aibă nivele
circulante crescute de androgeni şi anovulaţie cu ovare polichistice.
Elemente de diagnostic
Sindromul ovarelor polichistice se manifestă prin hirsutism (70% din
cazuri), obezitate (40%) şi virilizare (20%). 50% dintre paciente au amenoree, 30%
au metroragia, iar 20% au menstruaţie normală. În plus, prezintă rezistenţă la
insulina şi hiperinsulinemie la perfuzia cu glucoză, aceste femei avândun risc
crescut de diabet zaharat insulino-independent cu debut precoce, în general,
pacientele sunt sterile deşi, uneori, pot avea ovulaţie. Aceste femei au un risc

42
crescut pe termen lung în a dezvolta cancer mamar şi endometrial, datorită
secreţiei necontrabalansate de estrogeni.
Diagnostic diferenţial
La vârstele fertile, anovulaţia mai poate fi datorată: (1) menopauzei
premature (nivele mari de FSH şi LH); (2) pierderii rapide în greutate, efortului fizic
extrem (nivele de FSH şi LH normale, conform vârstei), sau obezităţii; (3)
întreruperii contraceptivelor orale (ocazional, poate apărea anovulaţie timp de 6
luni sau mai mult); (4) unui adenom hipofizar cu hiperprolactinemie (galactoreea
este uneori prezentă); (5) hiper- sau hipotiroidiei în prezenţa unei amenorei care
persistă 6 luni sau mai mult, nediagnosticată. Întotdeauna vor fi determinate
nivelele serice de FSH, LH, prolactină, TSH, testosteron şi dehidroepiandrosteron
sulfat (DHEAS). Dacă nivelele de estrogen sunt crescute, o cură de 10 zile
folosind un progestativ (de exemplu, medroxiprogesteron acetat, 10 mg/zi), va
provoca hemoragie la întreruperea tratamentului, fapt ce ajută la stabilirea
diagnosticului şi deasemenea, previne hiperplazia endometrială. La pacientele cu
vârste de peste 35 de ani, cu anovulaţie îndelungată, este bine să se investigheze,
prin mamografie şi chiuretaj endometrial prin aspiraţie, prezenţa unui cancer
stimulat estrogenic.
Tratament
La pacientele obeze cu ovare polichistice, scăderea în greutate este
adeseori eficace; o reducere a stratului adipos va duce la scăderea conversiei
periferice a androgenilor în estronă, contribuind astfel la reinstalarea ovulaţiei.
Dacă pacienta doreşte o sarcină, pentru stimularea ovulaţiei se poate
utiliza clomifen sau alte substanţe. Adăugarea dexametazonei, 0,5 mg seara la
culcare, poate creşte probabilitatea ovulaţiei, prin suprimarea ACTH şi a
androgenilor suprarenalieni circulanţi. Rezecţia în pană a ovarului este adeseori
utilă în reinstalarea ovulaţiei şi a fertilităţii, în prezent, această procedură este
utilizată mai rar, deoarece sunt disponibile numeroase scheme de tratament
medical.
Dacă pacienta nu doreşte să rămână însărcinată, se administrează
medroxiprogesteron acetat, 10 mg/zi în primele 10 zile ale fiecărui ciclu; această
schemă va asigura eliminarea regulată a endometrului, evitând apariţia
hiperplaziei. În scop contraceptiv, se poate utiliza un anticoncepţional oral

43
combinat, cu doze mici; acesta este util şi pentru controlul hirsutismului, pentru
care tratamentul trebuie continuat timp de 6-12 luni, înainte ca rezultatele să fie
evidente.
Hirsutismul se poate trata prin epilare sau electroliză. Dexametazona, 0,5
mg în fiecare seară, este utilă la femeile cu secreţie excesivă de androgeni
suprarenalieni. Dacă hirsutismul este sever, unele paciente pot opta pentru
histerectomie şi ovariectomie bilaterală, urmată de tratament estrogenic de
substituţie. Spironolactona, un antagonist al aldosteronului, are de asemenea,
efecte în combaterea hirsutismului, în doze de 25 mg de trei sau patru ori pe zi.

Dispareunia (Durerea în timpul contactului sexual)

Ca parte a anamnezei privind funcţia reproductivă, trebuie adresate


întrebări referitoare la funcţia sexuală. Două întrebări sunt utile: „Aveţi activitate
sexuală?" şi „Aveţi vreo problemă sexuală în acest moment?". Medicul trebuie să
fie capabil să asigure un sfat sexual elementar şi va acorda un timp adecvat
discutării problemelor legate de sexualitate, relaţii personale, contracepţie şi
teama de o eventuală sarcină.
Actul sexual dureros poate fi cauzat de vulvovaginită; vaginism; himen
incomplet rupt; lubrefiere vaginală insuficientă; atrofie vaginală; endometrioză;
tumori, sau de alte afecţiuni. În cursul examenului ginecologic, pacienta va fi
aşezată într-o poziţie semişezândă şi i se va da o oglindă de mână, apoi va fi
rugată să indice locul unde are dureri şi să descrie tipul de durere.
Etiologie
A. Vulvovaginita: Vulvovaginita este inflamaţia sau infecţia vaginului.
Uneori, zonele cu sensibilitate marcată de la nivelul vestibulului vulvar, fară
inflamaţie vizibilă, prezintă la colposcopie leziuni asemănătoare unor mici
condiloame.
B. Vaginismul: Vaginismul reprezintă contracţia voluntară sau involuntară
a musculaturii din jurul orificiului vaginal. Este cauzată de teamă, durere,
traumatism sexual sau atitudini negative privitoare la sex, inoculate încă din
copilărie.

44
C. Resturile himenale: De obicei, himenul este rupt complet în timpul
primului act sexual, astfel încât, ulterior, durerea nu mai apare. La unele femei,
durerea legată de primul contact sexual este cauză de vaginism. La altele, o
margine subţire sau îngroşată, sau o parte a marginii himenului, persistă şi după
mai multe raporturi sexuale, producând durere.
D. Lubrifierea vaginală insuficientă.
E. Infecţiile, endometrioză, tumorile sau alte afecţiuni patologice:
Durerea apărută în timpul actului sexual la penetrarea profundă se datorează, de
obicei, infecţiei acute sau cronice cervicale, uterine, sau anexiale; endometriozei;
tumorilor anexi- ale; sau aderenţelor rezultate în urma unei afecţiuni sau a unei
intervenţii chirurgicale pelvine anterioare. Anamneza atentă şi examenul clinic
permit diagnosticul diferenţial.
F. Dispareunia de cauze necunoscute. Uneori, nu este descoperită nici
o cauză organică a durerii. O explicaţie posibilă ar fi existenţa unor situaţii
conflictuale psihosexuale sau a unor antecedente de abuz sexual în copilărie.
Tratament
A. Vulvovaginita: Leziunile asemănătoare verucilor, evidenţiate
colposcopic sau prin biopsie, vor fi tratate corespunzător. Pentru prevenirea
recidivelor, este obligatorie şi tratarea partenerului sexual. Un factor favorizant
este iritaţia produsă de spermicide. Cuplul trebuie sfătuit să nu aibă contact sexual
vaginal până când infecţia nu va ceda.
B. Vaginismul: În această situaţie, medicul trebuie să ofere pacientei
unele sfaturi privind anatomia şi funcţia sexuală. Pacienta poate fi învăţată să-şi
efectueze singură dilataţia, cu ajutorul unui deget lubrifiat, sau a unor tuburi de
dimensiuni crescătoare, înainte de tentarea intromisiunii (cu lubrifiere adecvată),
pacienta - apoi partenerul acesteia - trebuie să poată introduce în vagin două
degete, cu uşurinţă şi fără dureri. Penetraţia nu va fi niciodată forţată, iar femeia
va fi întotdeauna cea care controlează adâncimea intromisiunii, în timpul dilataţiei
sau al raportului sexual.
C. Resturi himenale: Rareori, este necesară dilatarea manuală a
resturilor himenale, sub anestezie generală. Se va evita intervenţia chirurgicală.
D. Lubrifierea vaginală insuficientă: Dacă este cauzată de o excitaţie
sexuală insuficientă, un rol important îl ocupă sfatul sexual pentru femeie şi dacă

45
este posibil şi pentru partenerul acesteia. În cursul preludiului, se pot utiliza
lubrifianţi. Pentru femeile cu nivele scăzute de estrogeni plasmatici, utilizarea unui
lubrifiant în timpul contactului sexual este uneori, suficientă; altfel, se va folosi o
cremă cu estrogeni conjugaţi, o optime din conţinutul unui aplicator, zilnic, timp de
10 zile, apoi la două zile. Prin intermediul unui aplicator sau chiar cu un deget,
pacienta îşi aplică crema direct pe regiunea cea mai sensibilă, de obicei inelul
himenal. Crema cu testosteron 1-2%, în excipient hidrosolubil, este de asemenea
folosită.
E. Infecţiile, endometrioză, tumorile sau alte afecţiuni: Tratamentul
medical al cervicitei acute, al endometritei şi al salpingitei, asociat cu abstinenţa
sexuală temporară conduc, de obicei, la dispariţia durerii. Uneori este util
tratamentul hormonal sau chirurgical al endometriozei. Dispareunia rezultată în
urma unei boli inflamatorii pelvine cronice sau a oricărei alte afecţiuni care
produce aderenţe extinse între organele pelvine este dificil de tratat fără
intervenţie chirurgicală. Cuplurile pot fi sfătuite să încerce poziţii care să limiteze
profunzimea penetraţiei şi, eventual, să utilizeze tehnici sexuale manuale şi orale.
F. Dispareunia de cauză necunoscută: Vizualizarea colposcopică a
regiunilor dureroase fără leziuni evidente poate fi utilă pentru excluderea infecţiilor
cu papilomavirus uman. În cazul descoperirii unei leziuni, aceasta va fi biopsiată.
Adeseori, atitudinea înţelegătoare şi încurajatoare din partea medicului are efecte
benefice. Durerea se poate ameliora prin aplicarea topică de cremă cu testosteron
1%, cremă cu estrogeni, sau de geluri cu lidocaină, în cantităţi reduse. Uneori este
necesară rezolvarea problemelor psihosexuale sau a problemelor legate de
experienţe sexuale traumatizante.

Sterilitatea şi infertilitatea

Un cuplu se numeşte infertil dacă nu apare o sarcină după 1 an de


activitate sexuală normală, fără a folosi contraceptive. Circa 25% dintre cupluri
prezintă această problemă la un anumit moment al vieţii fertile; incidenţa
infertilităţii creşte cu vârsta. Partenerul masculin contribuie Ia aproximativ 40%
dintre cazurile de infertilitate; destul de frecvent, la apariţia acestei disfuncţii
contribuie mai mulţi factori.

46
Ancheta diagnostică
În cursul primei consultaţii, medicul prezintă cuplului caracteristicile
generale ale infertilităţii şi poate discuta cu aceştia un plan de supraveghere.
Urmează apoi mai multe consultaţii separate, care permit aprecierea adaptării
psihosexuale, fară jenă sau critici. Se vor obţine detalii relevante (de exemplu, boli
cu transmitere sexuală, sarcini anterioare), vor fi discutate efectele nocive ale
excesului de cofeină, ţigări, alcool şi alte droguri recreaţionale asupra fertilităţii,
atât la femeie, cât şi la bărbat; nu vor fi omise medicamentele care afectează
potenţa masculină. Anamneza ginecologică va cuprinde întrebări privind
caracteristicile ciclului menstrual; de asemenea, vor fi consemnate: utilizarea şi
tipul de contraceptive, spălăturile vaginale, nivelul libidoului, tehnicile sexuale
folosite, frecvenţa şi reuşita contactelor sexuale precum şi corelaţia acestora cu
momentul ovulaţiei. Antecedentele familiale se referă la avorturile repetate şi la
utilizarea DES de către mamă.
Examenul fizic general, ca şi cel genital, este necesar a se efectua ambilor
parteneri. Investigaţiile de laborator includ: hemoleucograma, sumarul de urină,
cultura cervicală pentru chlamydia, testele serologice pentru sifilis, determinarea
anticorpilor antirubeolici şi explorările funcţiei tiroidiene. Se indică screeningul de
depistare a maladiei Tay-Sachs, dacă ambii parteneri sunt evrei, şi teste de
depistare a anemiei drepanocitare, dacă ambii parteneri sunt de culoare.
Femeia va primi instrucţiuni să-şi noteze zilnic temperatura bazală,
măsurată la trezire, şi să înregistreze pe un grafic raporturile sexuale şi zilele
menstruaţiei. Pentru a completa informaţiile referitoare la ovulaţie (furnizate de
măsurarea temperaturii), există teste urinare de depistare a vârfului de LH de la
mijlocul ciclului, pe care femeile şi le pot efectua singure. Cuplurile vor fi informate
că raportul sexual care duce la concepţie poale avea loc într-un interval de 6 zile,
care se termină în ziua ovulaţiei.
Bărbatului i se va cere să aducă, pentru analiză, sperma rezultată dintr-o
ejaculare completă. Se va sublinia necesitatea abstinenţei sexuale timp de 3 zile
înainte de colectarea spermei. Pentru colectare, se va folosi un flacon curat, uscat,
cu gură largă. Nu se indică ejacularea în prezervative, deoarece pudra protectoare
sau lubrifiantul pot fi spermicide. Eşantionul recoltat va fi examinat în decurs de 1-
2 ore de la colectare. Sperma este considerată normală, dacă prezintă

47
următoarele valori minime: volum, 3 ml; concentraţie, 20 milioane spermatozoizi
per mililitru; motilitate, 50% după 2 ore; forme normale, 60%. Dacă aceşti
parametri sunt modificaţi, evaluarea ulterioară va include depistarea expunerii la
toxice ambientale sau la locul de muncă, a abuzului de alcool sau droguri şi a
hipogonadismului.
A. Primul ciclu de testare: Deşi contribuţia factorilor cervicali la
infertilitate este controversată, majoritatea ginecologilor vor include în investigaţii
şi un test postcoital. Testul se programează imediat înaintea ovulaţiei (de
exemplu, în ziua 12 sau 13, pentru un ciclu preconizat de 28 de zile). Stabilirea
mai precisă a momentului preovulator se poate realiza prin testele secvenţiale de
măsurare a LH-ului urinar. Pacienta este examinată în decurs de 6 ore de la
raportul sexual. Mucusut cervical trebuie să fie clar, elastic şi abundent, datorită
vârfului estrogenic preovulator (mucusul este mai redus cantitativ şi mai vâscos
înainte şi după ovulaţie). De asemenea, mucusul trebuie să cristalizeze optim
(capacitatea de a forma un filament subţire cu lungime de cel puţin 4 cm). Se va
preleva o picătură de mucus cervical din orificiul cervical şi se va examina la
microscop. Prezenţa a cinci sau mai mulţi spermatozoizi per câmp de mare
rezoluţie reprezintă un test postcoital satisfăcător. Dacă spermatozoizii sunt
absenţi, testul se va repeta (dacă la analiza spermei au fost prezenţi
spermatozoizi activi). Dacă spermatozoizii sunt imobili sau prezintă mobilitate
ineficientă a cozii, sunt indicate testele de aglutinare şi de imobilizare a spermei.
Prezenţa, la testul postcoital, a mai mult de trei leucocite per câmp de
mare rezoluţie sugerează cervieită la femeie sau prostatită la bărbat. Când
nivelele de estrogen sunt normale, mucusul cervical uscat pe lamă are aspect de
ferigă, vizibil la un microscop cu rezoluţie mică. Acest tip de mucus este necesar
pentru vehicularea normală a spermei.
Nivelul seric de progesteron va fi măsurat la jumătatea fazei secretorii (ziua 21);
un nivel de 10-20 ng/ml confirma funcţia luteală normală.
B. Al doilea ciclu de testare: La 3 zile după menstruaţie, se efectuează
histerosalpingografie cu substanţă de contrast lipo-solubilă. Aceasta examinare
radiologică evidenţiază anomaliile uterine (septuri, polipi, mioame submucoase) şi
obstrucţia tubară. Radiografia, repetată 24 de ore mai târziu, va confirma
permeabilitatea tubei, dacă substanţa de contrast este larg dispersată în pelvis.

48
După unii specialişti, testul însuşi ar avea ca efect o creştere a ratei de apariţie a
sarcinilor. Dacă femeia a avut în antecedente inflamaţie pelvină, se administrează
doxiciclină, 100 mg de două ori pe zi, începînd imediat înainte şi continuat 7 zile
după examinarea radiologică.
C. Investigaţii suplimentare:
1. În prezenţa unor modificări importante ale spermatozoizilor (ca număr,
motilitate sau ca aspect), se impune repetarea analizei. Pentru testarea capacităţii
spermatozoizilor umani de a fertiliza ovulul, sunt disponibile testele de penetrare a
ovulelor de hamster, lipsite de zona pellucida.
2. Obstrucţia evidentă a tubelor uterine necesită investigaţii suplimentare,
pentru stabilirea indicaţiilor de microchirurgie sau de fertilizare in vitro.
3. Ovulaţia absentă sau rară necesită, de asemenea, investigaţii
suplimentare de laborator. Nivelele crescute ale FSH şi LH indică insuficienţă
ovariană, cu instalarea menopauzei precoce. Nivelele crescute ale LH cu nivele de
FSH normale confirmă prezenţa ovarelor polichistice. Hiperprolactinemia
sugerează probabilitatea unui microadenom hipofizar.
4. Testarea compatibilităţii ambilor parteneri în ce priveşte tipurile majore
de antigene de histocompatibilitate confirmă starea homozigotă pentru locusul
antigenic B, care este prezentă la un număr mai mare decât se crede de cupluri cu
infertilitate inexplicabilă.
5. Monitorizarea ecografică a foliculogenezei poate evidenţia apariţia unor
foliculi luteinizaţi integri.
6. Biopsia endometrială, efectuată în faza Iuteală, şi măsurarea simultană
a nivelelor serice de progesteron vor exclude deficitul acesteia.
D. Laparoscopia: Aproximativ 25% dintre femeile la care investigaţiile
obişnuite sunt normale, prezintă la laparoscopie modificări ce explică infertilitatea
(de exemplu, aderenţe peritubare, focare de endometrioză).
Tratament
A. Măsuri medicale: în cazul a numeroase paciente cu dezechilibre
endocrine, în special pentru cele cu hipo- sau hipertiroidism, fertilitatea poate fi
restabilită printr-un tratament adecvat. Cervicita se tratează cu antibiotice. La
femeile cu teste postcoitale anormale şi la care se confirmă prezenţa anticorpilor
antispermatozoizi, care produc aglutinarea sau imobilizarea spermatozoizilor,

49
utilizarea prezervativului timp la 6 luni poate duce la scăderea nivelelor serice de
anticorpi şi la creşterea ratei de apariţie a sarcinilor.
Sportivele de performanţă au adeseori nivele scăzute ale hormonilor
sexuali; fertilitatea se ameliorează la reducerea efortului fizic şi la creşterea
moderată în greutate.
B. Măsuri chirurgicale: Excizia tumorilor ovariene şi a focarelor ovariene
de endometrioză poate duce Ia creşterea fertilităţii, înlăturarea microchirurgicală a
obstrucţiilor tubare, consecutive salpingitei sau ligaturării tubare, restabileşte
fertilitatea într- un număr semnificativ de cazuri. Utilizând noile tehnici chirurgicale
în situaţii speciale, cu obstrucţie la nivelul coarnelor uterine sau al fimbriilor,
prognosticul s-a îmbunătăţit. Aderenţele peritubare sau focarele endometriozice se
pot trata laparoscopic sau prin laparotomia efectuată imediat după vizualizarea
laparoscopică, dacă avem consimţămîntul prealabil al pacientei.
În cazul bărbaţilor cu varicocel, calităţile spermei se ameliorează adesea
consecutiv curei chirurgicale a afecţiunii.
C. Inducerea ovulaţiei:
1. Clomifen citrat- citratul de clomifen stimulează eliberarea
gonadolropinelor, în special de LH. Ca urmare, nivelele plasmatice de estronă (El)
şi estradiol (E2) cresc, reflectând maturarea foliculului ovarian. Dacă E2 creşte
suficient, apare un vârf de LH, care va declanşa ovulaţia.
În urma unei menstruaţii normale sau după inducerea unei hemoragii la
întreruperea tratamentului cu progestative, se administrează oral 50 mg clomifen,
zilnic, timp de 5 zile. Dacă ovulaţia nu se va produce, se va creşte doza la 100 mg
zilnic, timp de 5 zile. Dacă nici aşa nu apare ovulaţia, se repetă tratamentul cu 150
mg, apoi 200 mg zilnic, timp de 5 zile, adaugînd gonado-tropină corionică umană,
10 000 unităţi intramuscuiar, la 7 zile după clomifen.
Rata de inducere a ovulaţiei după acest tratament este de 90%, în
absenţa altor factori de sterilitate; rata de apariţie a sarcinilor este mare. Sarcinile
gemelare apar la 5% dintre aceste paciente, iar sarcinile cu trei sau mai mulţi feţi
se întâlnesc în cazuri rare (< 0,5%). Nu s-a raportat o creştere a incidenţei
anomaliilor congenitale. Apariţia unor chisturi ovariene dureroase poate avea loc
la 8% dintre paciente, impunînd oprirea tratamentului. Mai multe studii recente

50
sugerează o creştere de două-trei ori a riscului de cancer ovarian, în urma
administrării de clomifen timp de mai mult de 1 an.
În prezenţa unei producţii crescute de androgeni (DHEAS > 200 pg/dl),
asocierea dexametazonei, 0,5 mg, sau a prednisonului, 5 mg, seara la culcare,
ameliorează răspunsul la clomifen. Administrarea dexametazonei se va întrerupe
după confirmarea diagnosticului de sarcină.
2. Bromocriptina. Se indică doar în situaţia unei hiperprolactinemii şi în
lipsa apariţiei hemoragiei la întreruperea tratamentului cu progesteron (altfel, se
utilizează clomifen). Pentru a minimiza efectele secundare (greaţă, diaree,
ameţeală, cefalee, fatigabilitate), bromocriplina se va administra în timpul meselor.
Tratamentul se începc cu 2,5 mg o dată pe zi şi se creşte până la două sau trei ori
pe zi, cu câte 1,25 mg odată; administrarea bromocriptinei se întrerupe la apariţia
sarcinii.
3. Gonadotropinele umane de menopauză (hMG: hurnan Menopausal
Gonadotropins). Administrarea hMG este indicată în caz de hipogonadotropism
şi în majoritatea celorlalte tipuri de anovutaţie (cu excepţia insuficienţei ovariene).
Datorită complexităţii acestui tratament, testelor de laborator şi a costurilor
asociate, pacientele care necesită hMG pentru inducerea ovulaţiei vor fi îndrumate
spre un specialist.
4. Hormonul de eliberare a gonadotropinei (GnRH). Amenoreea de
cauză hipotalamică, care nu răspunde la elomifen, poate fi tratată cu succes cu
analogi de GnRH administraţi subcutanat, în ritm pulsatil. Utilizarea acestor
substanţe evită complicaţiile ovariene periculoase şi incidenţa crescută (25%) de
apariţie a sarcinilor multiple asociate cu hMG, deşi rata totală a ovulaţiilor şi
sarcinilor induse este inferioară.
D. Tratamentul endometriozei: Vezi mai sus.
F. Tratamentul defectelor de vehiculare a spermatozoizilor:
Mucusul cervical va asigura un transport superior după administrarea de
0,3 mg de estrogeni conjugaţi, din ziua a 5-a pânăîn ziua a 15-a a ciclului ovarian
(ovulaţia poate fi întârziată).
Pentru scurtcircuitarea unui mediu cervical nefavorabil, asociat cu mucus
cervical redus sau ostil, s-a folosit inseminarea intrauterină de spermă concentrată
spălată. Sperma trebuie manipulată prin metode sterile, spălată cu soluţie salină

51
sterilă sau cu soluţii de cultură tisulară şi apoi centrifugată. O cantitate redusă de
lichid (0,5 ml) conţinînd sperma astfel tratată va fi apoi inserată în uter.
G. Inseminarea artificială în caz de azoospermie: Dacă bărbatul are
azoospermie, inseminarea artificială utilizînd un donator de obicei are ca rezultat o
sarcină, dacă funcţionalitatea femeii este normală. Pentru această metodă, este
necesar consimţămîntul ambilor parteneri, în prezent, se preferă utilizarea spermei
congelate, deoarece proba congelată poate fi păstrată pânăla obţinerea
rezultatelor testelor sanguine privind bolile cu transmitere sexuală, inclusiv SIDA.
H. Tehnologii reproductive asistate: Cuplurile care nu au răspuns la
tratamentele clasice pentru sterilitate, inclusiv în caz de afecţiuni tubare,
endometrioză severă, oligospermie şi infertilitate de cauză imunologică sau
necxplicată, pot beneficia de noile tehnologii de fertilizare in vitro (FIV), transfer
intrafallo- pian de gameţi (GIFT) şi transfer intrafallopian de zigot (ZIFT). Aceste
tehnici, deosebit de complexe, necesită echipe de specialişti cu organizare
superioară. Toate procedurile implică stimularea ovariană pentru a produce
ovocite multiple, extragerea acestora prin aspiraţie transvaginală pe ac, sub
control ecografic, şi manipularea ovocitelor în afara organismului. Pentru FIV,
ovulele sunt fertilizate in vitro, iar embrionii sunt transferaţi la nivelul fundului
uterin. Embrionii suplimentari pot fi congelaţi pentru eventualele tentative
ulterioare. Rata medie a naşterilor per extragere, în 249 de programe efectuate în
1994 în SUA şi Canada, a fost de 20,7%. Vârsta este un determinant important al
reuşitei; în cazul cuplurilor cu vârste sub 40 de ani, fară probleme suplimentare de
sterilitate ale partenerului masculin, rata medie a naşterilor per extragere a fost de
24,5%, în timp ce în cazul femeilor peste 40 de ani a fost de 9%. Pentru femeile
mai în vârstă, utilizarea de ovule de la o donatoare sporeşte probabilitatea de
obţinere a sarcinii. în 1994, 36,3% dintre sarcinile induse prin intermediul FIV au
fost multiple. La femeile cu afecţiuni tubare, există riscul apariţiei unor sarcini
ectopice.
GIFT constă în plasarea de spermatozoizi şi de ovule la nivelul tubei
ovariene, prin laparoscopie sau minilaparotomie. Cu toate că GIFT este o
procedură mai invazivă decât FIV, rata de reuşită a acesteia este mai mare, în
total 28,4% în 1994. Pentru femeile cu vârsta sub 40 de ani, rata naşterilor per
ciclu de extragere, în lipsa unui factor suplimentar masculin, a fost de 33,5%. În

52
cazul femeilor cu vârsta peste 40 de ani, rata a fost de 12,3%. GIFT nu este
indicat femeilor cu afecţiuni tubare severe şi are mai puţine şanse de reuşită decât
FIV în prezenţa unui factor de sterilitate masculin, deoarece fertilizarea nu poate fi
dovedită, în ZIFT, fertilizarea are loc in vitro, iar dezvoltarea precoce a embrionului
are loc în localizarea normală, trompa uterină, după transferul zigotului prin
laparoscopie sau minilaparotomie. Rata medie a naşterilor per extragere a fost de
29,1% în 1994.
Prognostic
În cazul diagnosticării unor afecţiuni minore (chiar multiple) corect tratate,
prognosticul de producere a concepţiei şi a unei sarcini normale este bun; dacă
sterilitatea are cauze severe, netratabile, sau îndelungate (mai mult de 3 ani),
prognosticul este nefavorabil.
Este important de amintit că, în absenţa unor cauze identificabile de
sterilitate, la 60% dintre cupluri va apărea o sarcină în decurs de 3 ani. Cuplurilor
cu sterilitate inexplicabilă, care nu obţin o sarcină în interval de 3 ani, li se vor
propune metode de inducere a ovulaţiei sau tehnologii reproductive asistate. De
asemenea, prezentarea la timpul potrivit a informaţiilor privind adopţia reprezintă o
alternativă în cadrul unui tratament complet al infertilităţii.

Măsuri contraceptive

Controlul voluntar al fertilităţii este benefic pentru femei, bărbaţi şi pentru


copiii acestora. Contracepţia trebuie să fie accesibilă pentru toate femeile şi
bărbaţii de vârstă fertilă. Educaţia pentru contracepţie şi accesul la pilulele sau
dispozitivele contraceptive sunt deosebit de importante în cazul adolescenţilor cu
activitate sexuală şi în cazul femeilor, în perioadele de după naştere sau avort.
Educaţia privind bolile cu transmitere sexuală, în special SIDA, este
indicată tuturor persoanelor active sexual, împreună cu informaţia că
prezervativele cu spermicid oferă o protecţie bună (dar nu completă) a ambilor
parteneri împotriva bolilor cu transmitere sexuală, ca şi âmpotriva sarcinii.
Pandemia infecţiei HIV trebuie să producă o migrare semnificativă către utilizarea
prezervativelor cu spermicid.
1. Contraceptivele orale
53
Contraceptivele orale combinate
A. Eficacitate şi mod de utilizare: Contraceptivele orale au o rată
teoretică de eşec sub 0,5%, dacă sunt administrate strict conform schemei şi o
rată practică de eşec de 3%. Modalitatea principală de acţiune a
anticoncepţionalelor orale constă în suprimarea ovulaţiei. Administrarea tabletelor
începe în prima sau în a cincea zi a ciclului ovarian şi continuă, zilnic, timp de 21
de zile, urmată de un interval de 7 zile cu placebo sau fară medicaţie, această
schemă fiind apoi repetată la fiecare ciclu. Adeseori, tratamentul începe în prima
duminică după debutul menstruaţiei, pentru a ajuta pacientele să ţină minte ziua în
care au început administrarea şi pentru a evita menslruaţiile la sfârşit de
săptămână. Dacă, în orice moment, o tabletă este omisă, ziua următoare se vor
lua două tablete, iar pentru restul ciclului se va utiliza şi o altă metodă
contraceptivă (de exemplu, prezervative sau spuma).

Tabelul 17.5. Contraceptive orale cu doze mici, frecvent utilizate


Nume Tip Progestativ Estrogen
(etinil
estradio)
Loestrin Combinat 1 mg noretindron acetat 20 μg
1/20
Lo-Ovral Combinat 0,3 mg dl-norgestrel 30 μg
Nordette şi Combinat 0,15 mg levonorgestrel 30 μg
Levlen
Norinyl 1/35 Combinat 1 mg noretindron 35 μg
şi Ortho-
Novum 1/35
Loestrin Combinat 1,5 mg noretindron acetat 30 μg
1,5/30
Demulen Combinat 1 mg etinodiol diacetat 35 μg
1/35
Brevicon, Combinat 0,5 mg noretindron 35 μg
Modicon şi
Jenest
Ovcon 35 Combinat 0,4 mg noretindron 35 μg
Ortho-Cept Combinat 0,15 mg desogestrel 30 μg
şi Desogen

54
Ortho- Combinat 0,25 mg norgestimat 35 μg
Cyclen
Tricyclen Trifazic 0}15 mg norgestimat (zilele 1-7) 0,215 mg 35 μg
norgestimat (zilele 8-14) 0,25 mg norgestimat
(zilele 15-21)
Ortho- Trifazic 0,5 mg noretindron (zilele 1 -7) 0,75 mg 35 μg
Novum noretindron (zilele 8-14) 1 mg noretindron (zilele
7/7/7 15-21)
Tri-Norinyl Trifazic 0,5 mg noretindron (zilele 1-7) 1 mg noretindron 35 μg
(zilele 8-16) 0,5 mg noretindron (zilele 17-21)
Triphasil şi Trifazic ,05 mg levonorgestrel (zilele 1-6) 0,0075 mg 30 μg
Tri-Levlen levonorgestrel (zilele 7-11) 0,125 mg 40 μg
levonorgestrel (zilele 12-21) 30 μg
Micronor şi Minipilulă 0,35 mg noretindron, pentru administrare continuă
Nor-QD numai cu
progestativ
Ovrette Minipilulă 0,075 mg dl-norgestrel, pentru administrare
numai cu continuă
progestativ

Dacă administrarea contraceptivului a început mai tîrziu de ziua a 5-a, pe


perioada primului ciclu se va utiliza întotdeauna şi o metodă contraceptivă de
rezervă. Contraceptivele orale cu doze mici nu mai sunt contraindicate la femeile
cu vîrste între 35 şi 50 de ani, care sunt nefumătoare şi care nu asociază factori
de risc pentru bolile cardiovasculare.
B. Avantajele anticoncepţionalelor orale: Există numeroase avantaje
ale contraceptivelor orale, în afara contracepţiei. Fluxul menstrual este mai redus,
anemia consecutivă este mai rară iar, la majoritatea femeilor, dismenoreea se
ameliorează. Chisturile ovariene funcţionale dispar de obicei după utilizarea
contraceptivelor orale şi nici nu mai apar altele noi. De asemenea, se ameliorează
durerile ovulatorii şi postovulatorii. Se remarcă o scădere a riscului de cancer
ovarian şi endometrial, Riscul de salpingită şi de apariţie a unei sarcini ectopice ar
putea fi diminuat. De obicei, acneea se ameliorează. Frecvenţa apariţiei fi-
broamelor este scăzută la femeile care utilizează contraceptive orale pe termen
lung (> 4 ani). Există şi un efect benefic asupra masei osoase.

55
C. Alegerea unui contraceptiv oral: Pentru majoritatea femeilor, orice
contraceptiv oral combinai care conţine mai puţin de 50 ^tg estrogen este adecvat.
Femeile care iau contraceptive care conţin 50 \ig de estrogen sau mai mult,
trebuie reorientate către formulele cu doze mai mici, deoarece multe dintre
efectele secundare sunt proporţionale cu doza. Există unele variaţii de eficacitate
ale diferitelor progestative conţinute în pilule, dar, pentru majoritatea femeilor, nu
există în esenţă diferenţe clinice semnificative. Femeile cu acnee sau hirsutism pot
beneficia de contraceptivele care conţin progestative mai noi, cum sunt deso-
gestrel sau norgestimat, deoarece acestea au cele mai reduse efecte
androgenizante. Doza de estrogen în contraceptivele orale este de patru ori mai
mare decît cea din preparatele estrogenice indicate în menopauză, motiv pentru
care sunt de aşteptat efecte secundare mai frecvente în cazul utilizării
anticoncepţionalelor orale. Contraceptivele orale cu doze mici utilizate în mod
frecvent în Statele Unite, sunt enumerate în Tabelul 17-5.
D. Interacţiuni medicamentoase: Numeroase medicamente
interacţionează cu contraceptivele orale, ducând la scăderea eficacităţii acestora,
prin inducerca activităţii enzimelor microso- miale hepatice, prin creşterea nivelului
seric al globulinci care transportă hormonii sexuali şi prin alte mecanisme. Unele
dintre medicamentele din această catcgorie, frecvent prescrise, sunt fenitoina,
fenobarbitalul (şi alte barbiturice); primidona, carba- mazepina şi rifampicina.
Pentru o siguranţă maximă, femeile care utilizează acestc medicamente trebuie să
recurgă la alte mijloace contraceptive.

Tabelul 17.6. Contraindicaţiile contraceptivelor orale


Contraindicaţii absolute
Sarcină
Trornboflebită sau afecţiuni trombocmbolice (prezente sau în antcccdente)
Accident vascular cerebral sau boală coronariană (prezente sau în
antecedente)
Cancer mamar (cunoscut sau suspectat)
Hemoragii vaginale anormale nediagnosticate
Cancere estrogen-dependente (cunoscute sau suspectate)
Tumori hepatice benigne sau maligne (prezente sau în antecedente)

56
Contraindicaţii relative
Vârsta peste 35 de ani, mari fumătoare (peste 15 ţigarete pe zi)
Migrene sau cefalee severă recurentă, persistentă
Hipertensiune arterială
Afecţiuni cardiace sau renale
Diabet zaharat
Afecţiuni biliare
Colestază pe timpul sarcinii
Hepatită activă sau mononuclcoză infccţioasă
Anemie drepanocitară (tip S/S sau S/C)
Intervenţii chirurgicale, fracturi sau traumatisme severe
Lactaţie
Depresie profundă

E. Contraindicaţii şi efecte adverse: Contraceptivele orale au fost


asociate cu numeroase cfccte adverse; ele sunt contraindicate în uncie situaţii şi
trebuie folosite cu precauţii în altele (Tabelul 17-6).
1. Infarctul miocardic. Riscul de infarct miocardic creşte în situaţia utilizării
contraccptivelor orale, în special a celor cu conţinui estrogenic de 50 micrograme
sau mai mult. Fumatul, obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat sau
hipercolesterolemia amplifică riscul. La femeile tinere, nefumătoare, riscul este
nesemnificativ; din contră, fumătoarele peste 40 de ani şi femeile care au şi alţi
factori de risc cardiovasculari trebuie să utilizeze alte metode contraceptive.
2. Boala trombembolică- La femeile care folosesc contraceptive orale,
trombembolia venoasă prezintă un risc sporit de producere, în special dacă doza
de estrogen este de 50 micrograme sau mai mult. Cu toate că riscul total este
foarte mic (15/100 000 femei/an), mai multe studii recente au raportat un risc
dublu la femeile care utilizează contraceptive care conţin ca progestativ gestoden
(nu este disponibil în SUA) sau desogestrel, comparativ cu femeile care utilizează
contraceptive cu levonorgestrel sau noretindron. Oricum, trecerea în revistă a
rezultatelor acestor studii, sugerează că acestea au avut tendinţa de a stabili o
diferenţiere între utilizatoarele cu risc şi cele cu un diagnostic de probabilitate. In
cazul apariţiei trombofiebitei, se contraindică anticoncepţionalele orale, ca şi în

57
cazul pacientclor care sunt predispuse la acest tip de complicaţii, din cauza
intervenţiilor chirurgicale, a fracturilor, a traumatismelor severe sau a imobilizării.
3. Afecţiunile cerebrovasculare: în general, s-a observat, pe de-o parte, o
creştere redusă a riscului de accident vascular cerebral hemoragie şi de
hemoragie subarahnoidiană, şi, pc de altă parte, un risc oarecum crescut de
accident cerebral trombo- tic; fumatul, hipertensiunea arterială şi vârsta peste 35
de ani, sunt asociate unui risc crescut. Femeile la care apar simptome de alarmă,
cum sunt cefaleea severă, înceţoşarea sau pierderea vederii sau alte tulburări
neurologice tranzitorii vor renunţa la utilizarea contraceptivelor orale.
4. Careinoamele în diverse studii, a fost găsită o relaţie între utilizarea
îndelungată (3-4 ani) a contraceptivelor orale şi displazia cervicală şi cancerul
cervical. Pe de altă parte, nu a fost confirmată existenţa unei relaţii între utilizarea
contraceptivelor orale şi cancerul mamar. Anticoncepţionalele orale combinate
reduc riscul careinomului endometrial cu 40% după 2 ani de utilizare şi cu 60%
după 4 sau mai mulţi ani de utilizare. Probabilitatea de a dezvolta un cancer
ovarian se reduce cu 30% după utilizarea contraceptivelor orale mai puţin de 4
ani, cu 60% în cazul utilizării timp de 5-11 ani şi cu 80% după 12 sau mai mulţi ani.
Rareori, contraccptivele orale au fost asociate cu apariţia unor tumori hepatice,
benigne sau maligne; acestea se pot complica cu rupturi hcpaticc, hemoragii şi
chiar deces. Riscul este direct proporţional cu dozele, durata de utilizare şi cu
vârsta.
5. Tulburări metabolice- La femeile care iau contraceptive orale apare o
scădere a toleranţei la glucoză şi o creştere a trigli- ceridemiei; pacientele cu
diabet zaharat care utilizează această metodă necesită, din aceste considerente,
o monitorizare atentă.
6. Hipertensiunea arterială. La unele femei, utilizarea contraceptivelor
orale produce hipertensiune arterială; probabilitatea de apariţia a HTA este direct
proporţională cu durata de utilizare şi cu vârsta. In situaţia instalării HTA,
anticoncepţionalele orale se contraindică relativ, aceste femei fiind nevoite să
apeleze Ia alte metode contraceptive. Totuşi, la femeile nefumătoare, cu vârsta
sub 40 de ani şi hipertensiune uşoară, sc pot administra contraceptive orale, cu
monitorizarea regulată a tensiunii arteriale.

58
7. Cefaleea- Migrenele sau alte cefalci de cauze vasculare pot apărea de
novo sau se pot agrava la în cursul folosirii contraceptivelor orale. Dacă cefaleea
este severă sau frecventă, administrarea acestora va fi oprită.
8. Amenoreea. Uneori, după administrarea contraceptivelor orale, se
poate instala amenoree, cu durata de un an sau mai mult, uneori însoţită de
galactoree. în situaţia observării unei hiperprolactinemii, trebuie suspicionat un
prolactinom hipofizar.
9. Tulburările lactaţiei. Contraceptivele orale combinate pot afecta atât
cantitatea, cât şi calitatea laptelui matern. Deşi evitarea contraceptivelor orale
combinate în timpul lactaţiei este preferabilă, efectele acestora asupra calităţii
laptelui sunt modeste şi nu se asociază cu tulburări ale dezvoltării şi creşterii
sugarului. Contraceptivele orale combinate nu vor fi începute mai devreme de 6
săptămâni postpartum, pentru a permite instalarea şi stabili-zarea lactaţiei. Pilulele
care conţin numai progestativ, implanturile cu levonorgestrel şi
medroxiprogesteron acetat retard constituie alternative lipsite de efecte asupra
calităţii laptelui.
10. Alte afecţiuni. La utilizarea contraceptivelor orale se poate instala sau
chiar agrava depresia. Retenţia hidrică este posibilă. La pacientele care au avut
icter colestatic în cursul sarcinii, acesta poate reapărea în cursul administrării
contraceptivelor orale.
F. Efecte secundare minore: Greaţa şi ameţelile caracterizează, uneori,
primele câteva luni de administrare a contraceptivelor orale. De obicei, apare o
creştere în greutate de 1-2,5 kg. Sunt semnalate pierderi minime de sânge sau
metroragii, în special dacă se omite o pilulă, sau este luată cu întârziere; acest
fenomen poate fi evitat prin administrarea unui preparat mai eficace (vezi mai sus,
paragraful C). Uneori, se instalează amenoree de scurtă durată, în special în cazul
pilulelor cu doze mici; dacă au fost omise pilule, sau dacă amenoreea durează
două sau mai multe luni, se va efectua un test de sarcină. Alte efecte secundare
sunt: depresia, fatigabilitatea sau scăderea libidoului. Cloasma, similară celei din
sarcină, se accentuează prin expunere la soare.
Minipilula cu progestative fără estrogeni
A. Eficacitate şi mod de utilizare: în SUA, sunt disponibile preparate
care conţin doar 0,35 mg de noretindron sau 0,075 mg norgestrel. Eficacitatea lor

59
este puţin inferioară celei a contra-ceptivelor orale combinate, ratele de eşec fiind
de 1-4%. Se crede că minipiiula previne concepţia prin îngroşarea mucusului
cervical, facându-l impenetrabil pentru spermă; prin alterarea transportului ovulului
(ceea ce ar putea explica numărul mare de sarcini ectopice rezultate după
utilizarea acestor preparate) şi prin inhibiţia implantării. Prin această metodă,
ovulaţia este inconstant inhibată. Administarea minipiiulei începe în prima zi a
ciclului menstrual şi se continuă apoi pe toată durata pentru care se doreşte
contracepţia.
B. Avantaje: Dozele reduse de progestative şi absenţa estrogenului fac
ca minipilula să fie lipsită de riscuri în timpul lactatiei; aceasta poate chiar spori
cantitatea de lapte. Este adeseori încercată de femeile care preferă doze minime
de hormoni şi de pacientelc peste 35 de ani. Minipilula poate fi folosită şi de
femeile cu fibroame uterine sau cu anemie drepanocitară (S/S sau S/C). Ca şi
contraceptivele combinate, minipilula scade probabilitatea de apariţie a bolii
inflamatorii pelvine, prin efectul său asupra mucusului cervical.
C. Complicaţii şi contraindicaţii: Femeile care folosesc minipiiula au
adesea tulburări ale fluxului menstrual (de ex. menoragii, metroragii minime sau
amenoree); astfel de paciente recurg lunar la testul de sarcină. Sarcinile ectopice
sunt mai frecvente; în cazul apariţiei durerilor abdominale, investigaţiile vor porni
de la această suspiciunc de diagnostic. Contraindicaţiile absolute şi multe dintre
contraindicaţiile relative enumerate în Tabelul 17-6 sunt valabile şi în cazul
minipilulei. Excepţiile sunt menţionate în paragraful E, de mai sus. Efectele
secundare minore ale contraceptivelor combinate, ca de exemplu, creşterea în
greutate şi cefaleea uşoară, apar uneori şi în timpul administrării minipilulelor.
2. Injecţiile şi implanturile contraceptive (Progestativele cu
acţiune prelungită)
Progestativui injectabil medroxigrogesteron acctat este aprobat în SUA
pentru uz contraceptiv. În ultimele două deccnii, experienţa cu această metodă s-a
acumulat pe scară mondială. Preparatul se administrează intramuscular profund,
150 mg Ia fiecare 3 luni, având o eficacitate contraceptivă de 99,7%. Efectele
secundare cele mai frecvente sunt: menstruaţii neregulate, amenoree, creştere în
greutate şi cefalee. Sunt citate cazuri de demineralizate osoasă. La multe femei,
menstruaţiile sunt iniţial neregulate, ulterior instalându-se amenoreea. După ultima

60
injecţie, ovulaţia se poate cu întîrziere. Contraindicaţiile sunt similare celor pentru
minipilula cu progestative.
Alt progestativ disponibil, tot cu acţiune prelungită, este sistemul Norplant,
un implant contraceptiv care conţine levonorgestrel. Sistemul constă din şase mici
capsule Silastic care se inseră subcutanat, pe faţa internă a braţului. Acestea
eliberează zilnic substanţă activă, asigurând o contracepţie foarte eficientă, timp
de 5 ani. În primul an de utilizare, Norplant are o eficacitate de 99,8%. Acţiunea
contraceptivă descreşte lent pe parcursul următorilor ani, dar chiar şi în al cincilea
an eficienţa acestci metode este superioară contraccpti velor orale combinate.
Efectele secundare cel mai frecvent incriminate sunt menstruaţiile neregulate şi
metroragiile minime, amenoree, cefaleea, acneea şi creşterea în greutate.
Menstruaţiile neregulate constituie cea mai frecventă cauză de renunţare la
această metodă. Nivelele hormonale scad rapid după înlăturarea implanturilor,
fară a se produce o întîrziere în restabilirea fertilităţii. Contraindicaţiile sunt similare
celor pentru minipilulele cu progestative. Inserarea implanturilor necesită o
intervenţie chirurgicală minoră, sub anestezie locală. Şi extragerea necesită
anestezie locală iar uneori este mai dificilă decât implantarea. Extragerea poate fi
facilitată prin tehnica în „U", care implică utilizarea unei pense modificate de
vasectomie, printr-o incizie de 4 mm între implanturile trei şi patru, paralelă cu
acestea.
3. Dispozitileve intrauterine (DIU)
Singurele DIU fabricate în prezent în SUA sunt Progeslasert (care
eliberează progesteron în uter) şi Copper T380A. Continuă să fie folosite unele
DIU confecţionate integral din plastic (Lippes Loop). Pentru majoritatea DIU, ratele
de eşec sunt de 1-2%; se consideră că mecanismul de acţiune este legat de
împiedicarea fecundaţiei, datorită efectelor asupra motilităţii spermatozoizilor şi de
inhibarea dezvoltării normale a zigotului în oviduct. DIU realizate integral din
plastic nu tebuie înlocuite la un anumit interval de timp, existînd femei care le
folosesc timp de 10 ani sau mai mult. Pentru o eficacitate maximă, DIU cu cupru
trebuie înlocuite la 8 ani. DIU care eliberează progesteron trebuie înlocuite anual,
dar au avantajul de a produce mai rar dureri abdominale şi menstruaţii abundente.
Adeseori, DIU este o meto-dă contraceptivă excelentă, în cazul femeile care au
născut şi au un singur partener sexual. La nulipare, datorită riscului mai mare de

61
boală inflamatorie pelvină, cu posibila afectare ulterioară a fertilităţii, aceste
dispozitive sunt mai rar indicate.
Inserarea
Inserţia DIU se poate realiza în timpul menstruaţiei sau după terminarea
acesteia, la jumătatea ciclului (pentru a preveni implantarea) sau mai târziu, dacă
pacienta nu a rămas însărcinată. In postpartum, majoritatea clinicienilor montează
DIU după 6-8 săptămâni de la naştere. Dacă inserţia are loc în timpul lactaţiei,
riscul de perforaţie uterină sau de încastrare este considerabil. Inserarea imediat
după un avort este posibilă, în lipsa unui proces septic; totuşi, se preferă
amânarea montării DIU la 4 săptămâni după avort. Datorită riscului de inflamaţie
pelvină, adeseori se foloseşte o doză profilactică unică de doxiciclină (200 mg), cu
o oră înainte de inserare.
Contraindicaţii şi complicaţii

Tabelul 17.7. Contraindicaţiile utilizării DIU.


Contraindicaţii absolute
Sarcină
Boală inflamatorie pelvină, acută sau subacută, sau cervicită purulentă
Contraindicaţii relative
Antecedente de boală inflamatorie pelvină, după ultima sarcină
Antecedente de sarcină ectopicâ (numai pentru DIU cuprogestative)
Parteneri sexuali multipli
Nulipare (risc de sterilitate ulterioară)
Lipsa accesului la urmărire medicală regulată
Menoragie sau dismenoree severă
Neoplazii cervicale sau uterine
Malformaţii uterine (de dimensiune sau formă), inclusiv fibroame cu deformarea
cavităţii
Valvulopatii

A. Sarcina: DIU poate fi inserat în decurs de 5 zile după un singur contact


sexual neprotejat Ia mijlocul ciclului, ca măsură contraceptivă de urgenţă.
Montarea DIU într-un uter gravid este contraindicată. Dacă sarcina apare ca eşec
al DIU, probabilitatea de avort spontan este mai mare dacă DIU se lasă pe loc
(50%), decât dacă este înlăturat (25%). Avorturile spontane cu DIU inserat se
asociază cu un risc important de proces septic sever, decesul putând surveni
rapid. La femeile care au DIU şi care rămân însărcinate, se recomandă extracţia
DIU, dacă firul este vizibil; altfel, DIU poate fi extras şi în timpul avortului. Dacă firul

62
nu este vizibil, iar pacienta doreşte păstrarea sarcinii, aceasta va fi informată
asupra riscului mare de infecţie şi, uneori, de deces, în cursul acestor sarcini.
Pacienta va fi avertizată că orice simptome pseudogripale, cum ar fi febră, mialgii,
cefalee, sau greaţă, impun consultul medical imediat, datorită posibilităţii existenţei
unui avort septic.
Deoarece la femeile care folosesc DIU, sarcinile ectopice sunt mult mai
frecvente, clinicienii vor suspiciona întotdeauna prezenţa unor formaţiuni anexiale
în sarcinile incipiente, iar după avort vor verifica obligatoriu prezenţa ţesutului
placentar în produsul de concepţie.
B. Infecţiile pelvine: Riscul de infecţie peivmă este crescut în cursul
primei luni după inserţie. Ulterior, riscul septic pare a fi legat în principal de
probabilitatea contactării unor infecţii cu transmitere sexuală. Riscul de infecţie în
momentul inserţiei se reduce prin administrarea profilactică de antibiotice, de
exemplu 200 mg doxiciclină. În general, infecţiile pelvine cu transmitere sexuală se
previn prin limitarea utilizării DIU la multiparele care au un singur partener sexual.
Utilizarea DIU la nuliparele tinere este proscrisă, datorită riscului crescut de boli cu
transmitere sexuală şi a riscului de infertilitate ulterioară.
C. Menoragiile şi dismenoreea severă: DIU poate produce menoragii,
metroragii şi dureri abdominale, astfel încât nu sunt indicate femeilor care suferă
deja din cauza acestor probleme. În astfel de cazuri, pot fi însă încercate DIU care
eliberează progesteron, adeseori ele ameliorând fluxul şi durerile menstruale.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt, de asemenea, utile pentru reducerea
fluxului menstrual şi tratarea dismenoreei la femeile care folosesc DIU.
D. Expulzie parţială sau completă: Eliminarea spontană a DIU apare în
10-20% din cazuri, în cursul primului an. În situaţia unui dispozitiv care se
vizualizează sau se palpează la nivelul orificiului cervical, atitudinea corectă
constă în extragerea DIU.
E. Absenţa firului DIU: Dacă firul transcervical nu se vizualizează, există
eventualitatea fie a expulziei neobservate, fie a perforaţiei uterine cu migrarea
abdominală a DIU sau, pur şi simplu, a retracţiei firului în canalul cervical datorită
mişcării DIU sau creşterii uterine consecutive sarcinii. Odată exclus diagnosticul
de sarcină, se va căuta DIU cu o sondă sterilă sau cu un forceps proiectat pentru
extragerea DIU, după anestezie (bloc paracervical). Dacă DIU nu poate fi detectat,

63
ecografia pelvină va evidenţia DIU dacă acesta se găseşte în uter; în caz contrar,
se vor efectua radiografii anteroposterioare şi laterale ale pel visului, după inserţia
altui DIU, sau cu o sondă amplasată în uter ca reper, pentru confirmarea prezenţei
extrauterine a DIU. Dacă DIU a migrat în cavitatea abdominală, în general, acesta
trebuie extras prin laparoscopie sau laparotomie. DIU cu ansă deschisă,
confecţionat integral din plastic, cum sunt Lippes Loop, pot fi fi lăsate în pelvis fară
nici un pericol, dar în cazul unui DIU inelar există riscul strangulării anselor
intestinale, iar DIU cu cupru pot produce reacţii tisulare şi formarea de aderenţe.
Riscul de perforaţie a peretelui uterin diminua dacă DIU este inserat cu
prudenţă, respectând instrucţiunile din prospectul aferent fiecărui dispozitiv.
4. Diafragma şi calota cervicală
Diafragma (cu gel contraceptiv) reprezintă o metodă contraceptivă eficace
şi lipsită de riscuri, având însă caracteristici care o fac acceptabilă doar de către
unele femei. Ratele de eşec variază de la 2% la 20%, în funcţie de motivaţia
femeii şi de grija cu care este folosită diafragma. Avantajele acestei metode rezidă
în faptul că este lipsită de efecte secundare sistemice şi că oferă o proiecţie
semnificativă împotriva infecţiei pelvine şi a displaziei cervicale, ca şi împotriva
sarcinii. Dezavantajele sunt legate de necesitatea amplasării imediat înainte de
contactul sexual, iar, la unele femei, presiunea exercitată de marginile diafragmei
predispune la apariţia cistitei postcoitale.
Calota cervicală (cu gel contraceptiv) este similară diafragmei, cu diferenţa
că se aplică numai pe col (diafragma se întinde din spatele colului până posterior
de simfizapubiană). Comparativ cu diafragma, calota cervicală este mai dificil de
plasat şi de scos. Principalele avantaje constau în faptul că poate fi utilizată de
către femeile la care diafragma nu se potriveşte datorită unui perete vaginal
anterior lax, sau de către femeile care prezintă disconfort sau infecţii vezicale
repetate după utilizarea diafragmei.
Datorită riscului de şoc toxic, de altfel minim, calota cervicală sau
diafragma nu vor fi lăsate în vagin mai mult de 12-18 ore şi nu se vor utiliza în
timpul menstruaţiei (vezi mai sus).
5. Spumele, cremele, gelurile şi ovulele contraceptive
Aceste produse sunt disponibile fară prescripţie medicală, sunt uşor de
utilizat, sunt destul de eficiene, având rate de eşec de 2-30%. Toate acestea

64
conţin spermicidele nonoxinol 9, sau octo- xinol 9, care au şi o oarecare acţiune
antivirală şi antibacteriană. Spermicidele pot modifica flora bacteriană vaginală,
permiţând suprapopularea cu E. coli, cu un risc crescut de bacteriurie. Aceste
mijloace contaceptive au avantajul de a fi simplu de folosit şi accesibile pe scară
largă. Dezavantajul lor major constă într-o rată de eşec uşor superioră diafragmei
sau prezervativului.
6. Prezervativul
Protecţia masculină utilizând o membrană din latex sau de origine
animală, permite o bună protecţie împotriva sarcinii echivalentă cu cea oferită de
diafragma cu gel spermicid; prezervativele din latex (nu şi cele din membrane
animale) oferă protecţie şi împotriva bolilor cu transmitere sexuală şi a displaziei
cervicale. Atât femeilor cât şi bărbaţilor care doresc protecţie împotriva transmiterii
HIV li se va recomanda să folosească prezervative din latex cu spermicid în cursul
raportului sexual vaginal sau anal. Dacă se asociază şi un spermicid, cum ar fi
spuma vaginală, rata de eşec se apropie de cea a contraceptivelor orale. In SUA,
sunt disponibile prezervative lubrifiate cu spermicid. Dezavantajele prezervativului
constau în atenuarea senzaţiilor şi posibila trecere a spermei prin ruperea sau
alunecarea prezervativului, sau scurgerea de spermă odată cu detumescenţa
penisului.
In prezent, în SUA este disponibil un prezervativ feminin din poliuretan.
Ratele de eşec în prevenirea sarcinii (26%) sunt superioare altor metode
contraceptive. Cu toate acestea, prezervativul feminin este singura metodă aflată
sub controlul femeii care oferă protecţie atât împotriva sarcinii, cât şi împotriva
bolilor cu transmitere sexuală.
7. Contraceptia bazată pe cunoaşterea perioadelor fertile
A reapărut interesul pentru metodele de identificare a momentului ovulaţiei
şi evitarea raporturilor sexuale neprolejate în această perioadă, ca metodă de
planificare familială. Acestea sunt cele mai eficace metode atunci când cuplul
limitează raporturile sexuale la perioadele postovulatorii ale ciclului, sau utilizează
o metodă de protecţie în celelalte perioade. Femeile pot avea avantaje învăţând
să-şi identifice perioadele fertile. Cuplurile motivate, bine instruite, pot obţine rate
scăzute ale sarcinilor prin cunoaşterea perioadelor fertile, dar în multe studii
clinice, ratele de sarcină au fost de până la 20%.

65
Planificarea familiala naturală simptotermică
Baza acestei metode o constituie observarea de către pacientă a creşterii
cantităţii de mucus cervical clar, elastic, a disconfortului abdominal de scurtă
durată apărut la mijlocul ciclului („mittelschmerz") şi, mai ales, a unei creşteri
susţinute a temperaturii corporale bazale, la cca 2 săptămâni de la debutul
menstruaţiei. Raporturile sexuale neprotejate vor fi evitate începând din momentul
în care se identifică pentru prima dată mucusul fertil (la scurt timp după
menstruaţie), până la 48 de ore după ovulaţie, identificată prin creşterea susţinută
a temperaturii şi prin dispariţia mucusului clar, elastic.
Metoda calendarului
După ce durata ciclului menstrual a fost observată timp de cel puţin 8 luni,
se efectuează următoarele calcule: (1) Prima zi fertilă este determinată prin
scăderea a 18 zile din durata celui mai scurt ciclu; (2) ultima zi fertilă este
determinată prin scăderea a 11 zile din durata celui mai lung ciclu. De exemplu,
dacă ciclurile observate durează între 24 şi 28 de zile, perioada fertilă se întinde
din ziua a 6-a a ciclului (24 minus 18), până la ziua a 17-a (28 minus 11).
Metoda temperaturii corporale bazale
Această metodă indică perioadele în care raporturile sexuale pol fi
practicate fară riscul de apariţie a unei sarcini, după ce pericolul ovulaţiei a trecut.
Temperatura trebuie măsurată dimi-neaţa, imediat după trezire, înainte de
începerea oricărei activităţi. Cu 24-36 de ore înainte de ovulaţie temperatura
scade uşor, iar la 1-2 zile după ovulaţie se produce o creştere a acesteia cu cca
0,4°C; această temperatură mai ridicată se menţine pe tot restul ciclului. Noile
date sugerează că riscul de apariţie a unei sarcini creşte începând cu 5 zile înainte
de ziua ovulaţiei, scăzând apoi rapid spre zero, în ziua următoare ovulaţiei.
8. Măsurile contraceptive de urgenţă
Dacă la mijlocul ciclului are Ioc un raport sexual neprotejat şi dacă femeia
este sigură că nu a rămas însărcinată mai devreme în cursul ciclului, schemele
prezentate în cele ce urmează sunt eficace pentru prevenirea implantării, având o
rată de eşec este mai mică de 1,5%. Aceste metode trebuie iniţiate în decurs de
cel mult 72 de ere de la raportul sexual. (1) Elinii estradiol, 2,5 mg de două ori pe
zi, timp de 5 zile. (2) Ovral (50 pg de etinil estradiol cu 0,5 mg norgestrel), două
tablete odată, urmate de două tablete după 12 ore, sau patru tablete de două ori,

66
la interval de 12 orc, de Lo-Ovral, Nordette, Levlen, sau tabletele galbene din
preparatele Triphasil sau Tri-Levlen. Administrarea acestor cure poate necesita
asocierea de medicaţie antiemetică. Hemoragia trebuie să apară în decurs de 3-4
săptămâni, Dacă se constituie o sarcină, se recomandă avortul, datorită expunerii
fătului la doze de steroizi sexuali posibil teratogene. Mifepriston (RU 486), în doză
unică de 600 mg, administrat în decurs de 72 de ore de la raportul sexual
neprotejat, pare a fl un excelent contraceptiv de urgenţa, cu efecte secundare
minime. Din păcate, mifepriston nu este în prezent disponibil în Statele Unite.
Introducerea unui DIU în decurs de 5 zile de la un act sexual neprotejat la
mijlocul ciclului, previne sarcina; în acest scop au fost testate DIU cu cupru.
Dezavantajul acestei metode este posibila infecţie, în special în cazurile de viol;
avantajul constă în protecţia contraceptivă continuă, dacă aceasta este dorită şi nu
există containdicaţii pentru DIU.
9. Avortul
De la legalizarea avortului în SUA, în 1973, rata mortalităţii materne prin
cauze legate de avort a înregistrat o scădere marcată, datorită înlocuirii avorturilor
ilegale şi auto-induse, cu proceduri medicale mai sigure, în primul trimestru de
sarcină, avortul se efectuează prin aspiraţie, sub anestezie locală. O tehnică
similară, cu dilatare şi evacuare, este adesea utilizată şi în trimestrul al doilea, cu
anestezie generală sau locală. Pentru sarcinile de peste 18 săptămâni, încă se
folosesc instilaţiile intraamniotice cu soluţii saline hipertone sau cu prostaglandinc,
dar acestea sunt mai dificile pentru paciente. Rareori, avorturile se efectuează ia
mai mult de 20 de săptămâni de la ultima menstruaţie. În prezent, se consideră că
fătul este viabil începând după aproximativ 24 de săptămâni de gestaţie. Avortul
legal are o rată a mortalităţii de 1; 100 000. Ratele de mortalitate şi morbiditate
cresc cu durata gestaţiei. în prezent, în SUA, 90% dintre avorturi sunt efectuate
înainte de vârsta gestaţională de 12 săptămâni şi numai 3-4% după 17 săptămâni.
Trebuie depuse toate eforturile pentru efectuarea avorturilor la vârste gestaţionale
cât mai mici.
Complicaţiile avortului sunt retenţia produselor de concepţie (adesea
asociată cu infecţie sau hemoragii masive) şi sarcina ectopică neidentificată.
Cercetarea imediata a ţesuturilor extrase pentru identificarea placentei poate
exclude sau confirma diagnosticul de sarcină ectopică. Femeile care se prezintă

67
cu febră, hemoragie sau dureri abdominale după un avort necesită investigaţii
suplimentare; adeseori este necesară administrarea de antibiotice cu spectru larg
şi reaspirarea uterului. în cazul unei salpingite acute, se recomandă spitalizarea,
fiind necesar tratamentul antibiotic intravenos. Complicaţiile consecutive avorturilor
ilegale impun adeseori asistenţă medicală de uenţă pentru hemoragii, şoc septic
sau perforaţie uterină.
După avort, se vor administra imunoglobuline anti-Rh la toate femeile Rh-
negative. Contracepţia va fi discutată amănunţit, punându-se la dispoziţia
pacientei dispozitive sau pilule contraceptive imediat după avort. La femeile cu
antecedente de boală inflamatorie pelvină, administrarea profilactică de antibiotice
este salutară; se poate opta pentru doxiciclină, 200 mg oral, doză unică, cu 1 oră
înainte de intervenţie, sau penicilină G, 1 milion de unităţi intravenos, cu 30 de
minute înainte de intervenţie. în trimestrul al doilea, se va administra cefazolin, 1 g
intravenos, cu 30 de minute înaintea intervenţiei. Multe clinici prescriu, ia toate
pacientele, tetraciclină, 500 mg de patru ori pe zi, timp de 5 zile după intervenţie.
Au fost studiate sechelele tardive ale avorturilor provocate repetate, dar
până în prezent nu există un consens asupra creşterii riscului de avort spontan
sau de naştere prematură. Se consideră că aceste sechele pot fi minimizate prin
efectuarea avorturilor la vârste gestaţionale cât mai mici, cu dilatare cervicală
minimă sau prin utilizarea laminariilor, care induc dilataţie cervicală progresivă. Un
studiu populaţional recent nu a demonstrat nici o creştere a riscului de cancer
mamar la femeile care au avut un avort provocat.
Un abortiv oral, mifepriston (RU 486), 600 mg doză unică, urmat în decurs
de 36-48 de ore de o prostaglandină administrată intravaginal sau oral, reuşeşte în
95% din cazuri să inducă avort spontan în sarcinile de până la 9 săptămâni, cu
complicaţii minime. Medicamentul acţionează ca un antagonist al progestero- nului
şi glucocorticoizilor, fară a produce insuficienţă suprarena- liană. în prezent
disponibil în unele ţări europene, acest medicament nu este aprobat pentru
utilizare în SUA. Deşi nu este aprobată de FDA în scop abortiv, o combinaţie de
metotrexat intra- muscular, 50 mg/m2 de suprafaţă corporală, urmat, după 7 zile,
de misoproslol 800 |Ag administrat intravaginal, a indus avortul în 98% din
sarcinile de cel mult 8 săptămâni.
10. Sterilizarea

68
În SUA, sterilizarea reprezintă metoda de planificare familială unanim
acceptată de cuplurile care nu mai doresc copii. Deşi în unele situaţii sterilizarea
poate fi reversibilă, intervenţia chirurgicală de restabilire a fertilităţii, atât pentru
femeie, cât şi pentru bărbat, este costisitoare, fiind, de asemenea, grevată de
complicaţii şi eşecuri frecvente. De aceea, pacienţii vor fi riguros informaţi şi
sfătuiţi înaintea sterilizării, prezcntându-li-se procedura ca fiind definitivă.
Vasectomia constituie o procedură simplă şi lipsită de riscuri, prin care
vasul deferent este secţionat şi ligaturat printr-o incizie la nivel scrotal, sub
anestezie locală. Studiile de urmărire pe termen lung a bărbaţilor vasectomizaţi au
înlăturat suspiciunea riscului pentru bolile cardiovasculare. Mai multe studii au
evidenţiat o posibilă asociere cu cancerul de prostată, dar dovezile sunt
inconstante.
Sterilizarea feminină se efectuează în prezent iaparoscopic, prin
electrocoagulare bipolară sau prin aplicarea unor inele din material plastic în jurul
tubelor uterine sau prin minilaparotomie cu rezecţie tubară de tip Pomeroy.
Avantajele laparoscopiei sunt durerea postoperatorie minimă, inciziile de mici
dimensiuni şi vindecarea rapidă. Avantajul minilaparotomiei este că poate fi
efectuată cu mai multă uşurinţă, cu instrumente chirurgicale clasice, sub anestezie
locală sau generală. Durerile postoperatorii sunt însă mai intense, iar perioada de
convalescenţă mai lungă. Ratele de eşec după sterilizare lubară sunt de
aproximativ 0,5%; acest lucru trebuie discutat preoperator cu pacienta. Unele
studii au evidenţiat un risc crescut de apariţie a menstruaţulor neregulate, ca o
complicaţie pe termen lung a ligaturării tubare, dar datele diferitelor studii sunt
inconsecvente.

Violul

Definiţia legată a violului (sau agresiunea sexuală) variază în diferite


jurisdicţii. Medicii şi personalul de urgenţă care vin în contact cu victimele violurilor
trebuie să cunoască legislaţia privitoare la viol. Din punct de vedere medical şi
psihologic, este esenţial ca personalul care tratează aceste victime să înţeleagă
natura violentă a delictului şi lipsa de consimţământ din partea victimei. Cca 95%
dintre victimele violurilor raportate sunt femei. Penetrarea poate fi vaginală, anală

69
sau orală şi poate fi făcută cu penisul, mâna sau cu un corp străin. Absenţa
leziunilor genitale nu implică consimţământul victimei. Agresorul poate fi
necunoscut, sau poate fi o cunoştinţă, sau, uneori, chiar soţul victimei.
„Raportul sexual ilegal" sau vioiul statutar reprezintă întreţinerea de
raporturi sexuale cu o minoră, chiar dacă aceasta a fost de acord cu actul în sine.
Violul reprezintă o expresie a furiei, a puterii şi a sexualităţii reprimate a
violatorului. Atacatorul este de obicei un bărbat ostil, care foloseşte raportul sexual
pentru a teroriza sau umili o femeie. Femeile nu-şi doresc în secret să fie violate,
nu se aşteaptă să fie violate, nu încurajează şi nu se bucură de viol.
Violul implică traumatisme fizice severe în 5-10% din cazuri şi este
întotdeauna o experienţă terifiantă, în care victimele se tem pentru vieţile lor. In
consecinţă, toate victimele vor avea consecinţe psihologice. Mai mult, unele dintre
victime pot con tacta boli cu transmitere sexuală, sau pot rămâne
însărcinate.Deoarece violul reprezintă un moment de criză personală, fiecare
pacientă reacţionează diferit. Sindromul traumatic post- viol cuprinde două faze
principale:
(1) Imediată sau acută: Tremuratul, suspinatul şi efectuarea continuă a
unei activităţi pot dura de la câteva zile la câteva săptămâni, Pacienta poate
prezenta furie, sentimente de vinovăţie sau de ruşine, ori îşi poate reprima aceste
sentimente. Reacţiile variază în funcţie de personalitatea victimei şi de
circumstanţele agresiunii.
(2) Tardivă sau cronică; Problemele legate de agresiune pot apărea după
câteva săptămâni sau luni. Modul de viaţă şi stilul de muncă ale victimei se pot
modifica. Apar adesea tulburări de somn sau fobii. In unele cazuri, pierderea
respectului de sine poate duce la sinucidere.
Medicii şi personalul care asigură asistenţa medicală de urgenţă a
victimelor violurilor trebuie să coopereze cu centrele comunitare de criză postviol,
ori de câte ori este posibil, pentru a putea asigura continuu consiliere profesională
care să vină în ajutorul victimelor.
Atitudinea medicului generalist în faţa unui caz de viol
Este necesar ca medicul care consultă primul o posibilă victimă a unui viol
să arate compasiune. Se va începe cu o formulă de genul „Ceea ce vi s-a
întâmpiat este îngrozitor. Sunt aici ca să vă ajut".

70
Se va obţine consimţământul scris al pacientei, tutorelui sau a celei mai
apropiate rude, pentru examinarea ginecologică, pentru realizarea de fotografii
(dacă acestea ar putea fi utile ca dovezi) şi pentru anunţarea poliţiei. Dacă victima
doreşte să anunţe poliţia, medicul este cel care va face accst lucru şi va cere
indicaţii privind transmiterea dovezilor.
Se va consemna istoricul, cu propriile cuvinte ale pacientei; se va include,
în mod obligatoriu, secvenţa de derulare a evenimentelor, adică momentul, locul şi
circumstanţele. De asemenea, nu se vor pierde din vedere consemnarea datei
ultimei menstruaţii, dacă femeia este gravidă sau nu şi momentul cclui mai recent
raport sexual înainte de agresiunea sexuală. Se vor nota detaliile agresiunii,
starea cavităţilor penetrate, folosirea de obiecte străine şi numărul agresorilor,
Se va consemna dacă victima este calmă, agitată, sau confuză (pot fi implicate
droguri sau alcool). Este important de ştiut dacă pacienta a venit direct la
cabinet/spital sau dacă s-a spălat sau şi-a schimbat îmbrăcămintea. Vor fi
consemnate rezultatele examinării dar nu se va pune nici măcar un diagnostic
prezumpti v (care ar putea fi eronat sau incomplet).
Pacienta este rugată să se dezbrace, având sub picioare un cearceaf alb.
Firele de păr, bucăţelele de pământ sau frunzele; lenjeria sau orice obiect de
îmbrăcăminte rupt sau pătat se vor păstra ca dovezi. Se va obţine (prin răzuire)
material subunghial şi se va pieptăna părul pubian în căutarea de dovezi. Toate
dovezile vor fi plasate separat în pungi de hârtie curate sau în plic un şi vor fi
etichetate cu grijă.
Se examinează pacienta, notând toate regiunile traumatizate care vor
trebui ulterior fotografiate. Se va examina corpul şi organele genitale cu lampa
Wood (pentru identificarea spermei, care devine astfel fluorescentă); regiunile în
care este prezentă spermă vor fi şterse cu un tampon umezit şi uscate la aer,
pentru identificarea antigenului specific prostatic (PSA) din secreţiile prostatice.
Colposcopia poate fi utilă pentru depistarea unor mici zone traumatice datorate
penetraţiei forţate, în special la nivelul comisurii vulvare posterioare.
Examenul ginecologic se va efectua după o prealabilă explicare a tuturor
manevrelor şi după obţinerea consimţământul pacientei. Se va folosi un specul
îngust, lubrifiat numai cu apă. Cu ajutorul unor tampoane sterile, se va recolta
material de la nivelul pereţilor vaginali şi de pe colul uterin şi se vor prepara două

71
frotiuri. Dacă este cazul, se vor rccolta în mod similar probe din cavitatca bucală
(din jurul molarilor şi de pe obraji) şi din anus. Toate lamele vor fi etichetate cu
grijă, De asemenea, se vor recolta apoi secreţii vaginale, anale sau bucale, cu
ajutorul unui tampon umezit şi se vor aplica imediat pc o lamă într-o picătură de
ser fiziologic, apoi se vor acoperi cu o lamelă, Lamele se vor examina la un
microscop cu amplificare mare, pentru evidenţierea spermatozoizilor mobili, sau
imobili; se notează procentul de spermatozoizi mobili.
Investigaţiile de laborator necesare sunt: culturi din vagin, anus sau
cavitate bucală (după caz), pentru M gonorrhocae şi chlamydia; frotiu cervical
Babeş-Papanicolau, preparat umed pentru T. vaginalis, un prim test de sarcină
(pentru comparaţii ulterioare), test VDRL. Dacă pacienta doreşte, se poate
efectua, confidenţial, un test HIV, care se poale repeta după 2-4 luni dacă
rezultatul iniţia! este negativ. Dacă următoarea menstruaţie întârzie, se repetă
testul de sarcină, iar după 6 săptămâni se repetă testul VDRL. Dacă există date
privind ingestia sau injectarea forţată a unor droguri sau alcool, se vor recolta
probe de sânge (10 ml fără anticoagulant) şi urină (100 ml).
Probele etichetate citeţ vor fi transferate (de ex., probele de laborator,
direct la anatomopatologul sau tehnicianul de laborator responsabil), în prezenţa
unor martori (niciodată prin curier), astfel încît să nu se încalce legile privitoare la
dovezi.
Tratament
(1) Când este necesar, se pot administra analgezice sau tranchilizante.
(2) Dacă există laceraţii profunde care conţin particule de sol sau praf, se
va administra ser antitetanic.
(3) Pentru prevenirea gonoreei, se administrează ceftriaxon, 125 mg
intramuscular. în plus, se prescrie metronidazol, 2 g doză unică şi doxiciclină, 100
mg de două ori pe zi timp de 7 zile, pentru tratarea infecţiei cu chlamydia. Aceste
scheme de antibiotice previn, de cele mai multe ori, şi sifilisul, aflat în perioadă de
incubaţie; cu toate acestea, testul VDRL va fi repetat la 6 săptămîni de la
agresiune.
(4) Dacă este necesar, se va preveni apariţia unei sarcini prin folosirea
uneia dintre metodele discutate la contracepţia de urgenţă (vezi mai sus),
(5) Victima este vaccinată împotriva hepatitei B,

72
(6) Este necesară confirmarea faptului că pacienta, familia şi prietenii
acesteia au o sursă de sprijin psihologic

Menopaza fiziologică şi patologică

Caracteristici esenţiale
• Oprirea menstruaţiilor, datorită vârstei sau a ovariectomiei bilaterale.
• Creşterea nivelelor de FSH şi LH.
• Bufeuri şi transpiraţii nocturne (la 80% dintre femei).
• Diminuarea lubrifierii vaginale; atrofia mucoasei vaginale, cu sau fară
dispareunie.
Date generale
Termenul „menopauză" desemnează încetarea definitivă a menstruaţiilor,
fie ca un eveniment normal al procesului de îmbătrânire, fie ca rezultat al extirpării
chirurgicale a ambelor ovare. într-un sens mai larg, aşa cum este folosit în mod
curent termenul, acesta desemnează o perioadă de 1-3 ani în cursul căreia femeia
se adaptează la un flux menstrual diminuat, apoi absent şi la modificările
fiziologice care pot fi asociate - bufeuri, transpiraţii nocturne, uscarea mucoasei
vaginale sau dispareunie.
În Occident, vârsta medie de instalare a menopauzei este în prezent de 51
de ani. Menopauza prematură se defineşte prin insuficienţă ovariană şi încetarea
menstruaţiilor înainte de vârsta de 40 de ani; aceasta are adeseori o cauză
genetică sau autoimu- nă. Menopauza chirurgicală, secundară ovariectomiei
bilaterale, este frecventă şi poate produce simptome mai severe, datorită scăderii
bruşte a nivelelor hormonilor sexuali.
Nu există dovezi obiective că încetarea funcţiei ovariene ar fi asociată cu
tulburări emoţionale severe sau cu modificări de personalitate. Totuşi, dispoziţia se
modifică spre depresie, iar anxietatea se poate instala în orice moment, Mai mult,
momentul menopauzei coincide adesea cu alte schimbări majore în viaţa femeii,
cum ar fi plecarea de acasă a copiilor, criza de identitate de la jumătatea vieţii sau
divorţul. Aceste evenimente, adăugate la sentimentul de pierdere a tinereţii, pot
exacerba simptomeie menopauzei şi pot produce suferinţe psihologice.Elemente
de diagnostic

73
A. Semne şi simptome:
1. Oprirea menstruaţiilor. Pe măsură ce se apropie menopauza,
menstruaţiile devin din ce în ce mai neregulate. Ciclurile anovulatorii sunt
frecvente, având durate neregulate şi, uneori, asociindu-se cu menoragii, De
obicei, fluxul menstrual diminua cantitativ, datorită scăderii secreţiei de estrogeni,
ducând la o proliferare cndometrială mai redusă. în final, ciclurile devin mai lungi,
cu absenţa unor menstruaţii sau cu hemoragii minime. Atunci când nici o
hemoragie nu a mai avut loc timp de 1 an se poate spune că a avut loc tranziţia
spre etapa de menopauză. Orice hemoragie apărută după acest interval impune
investigare prin chiuretaj endometrial sau aspiraţie, pentru excluderea cancerului
endometrial.
2. Bufeurile. Bufeurile (senzaţia de căldură intensă la nivelul trunchiului şi
feţei, cu eritem şi transpiraţii) apar la 80% dintre femei, ca rezultat al diminuării
sintezei hormonilor ovarienL Bufeurile pot apărea înainte de încetarea
menstruaţiilor. Se consideră că bufeurile sunt declanşate de o creştere a eliberării
pulsatile a hormonului eliberator al gonadotropinei din hipo- talamus, prin
afectarea centrului termoreglării, situat în apropiere. Bufeurile sunt mai severe la
femeile la care menopauza se instalează chirurgical. Sunt mai pronunţate spre
sfirşitul zilei, după ingestia de alimente sau de băuturi fierbinţi ori în perioadele de
stres. Apariţia lor nocturnă produce adesea transpiraţii şi insomnie, ducând la
senzaţia de oboseală în ziua următoare.
3. Atrofia vaginală. Odată cu scăderea secreţiei de estrogeni se produce
atrofierea mucoasei vaginale şi scăderea lubrifierii vaginului, care pot cauza
dispareunie. Diametrul introitusului vaginal se reduce. Examenul ginecologic
evidenţiază o mucoasă vaginală palidă, netedă, cu dispariţia plicilor mucoasei, iar
colul uterin şi uterul se reduc în dimensiuni. După menopauză, în mod normal,
ovarele nu sunt palpabile. Continuarea activităţii sexuale ajută la prevenirea
atrofiei; utilizarea de lubrifianţi, creme cu estrogen sau testosteron sau tratamentul
estrogenic oral pot preveni sau diminua dispareunia.
4. Osteoporoza- Osteoporoza se poate instala ca o sechelă tardivă a
menopauzei.
B. Investigaţii de laborator: Nivelele serice ale FSH şi LH sunt crescute.
Citologia vaginală evidenţiază efectul estro- genic scăzut, cu predominanţa

74
celulelor parabazale, care semnifică lipsa de maturare epitelială consecutivă
hipoestrogeniei.
Tratament
A. Menopauza naturală: Educaţia şi ajutorul furnizat de personalul
medical, grupurile de dialog ale persoanelor de vârstă medie şi materialele tipărite
sunt utile majorităţii femeilor cu probleme de adaptare la menopauză. Simptomele
fiziologice pot fi tratate după cum urmează:
1. Simptomele vasomotorii. Estrogeni conjugaţi, 0,3 mg sau 0,625 mg;
estradiol, 0,5 sau 1 mg; sau estronă sulfat, 0,625 mg; sau estradiol transdermic
(Estraderm), sub formă de patch-uri tegumentare care se înlocuiesc de două ori
pe zi şi care eliberează 0,05-0,1 mg de hormon pe zi. La administrarea oricărui tip
de estrogeni se va adăuga un progestativ (medroxiprogesteron acetat), pentru a
preveni hiperplazia sau cancerul endometrial. Există mai multe scheme de terapie
hormonală. Se administrează estrogen în zilele 1-25 ale fiecărei luni
calendaristice, adăugând 5-10 mg de medroxiprogesteron acetat în zilele 14-25.
Se întrerupe administrarea din ziua 26-a până la sfârşitul lunii, când endometrul va
fi eliminat, provocând o hemoragie minimă, în general nedureroasă. Ca
alternativă, se poate administra estro- genul împreună cu 2,5 mg de
medroxiprogesteron acetat, zilnic, fără pauze. Această schemă produce iniţial o
sângerare uşoară, dar în decurs de câteva luni se va ajunge la atrofierea endome-
trului, care nu mai sângerează. Dacă pacienta este histerecto- mizatâ,
progestativul nu este necesar. Se va explica pacientei că bufeurile vor reapărea în
cazul întreruperii tratamentului hormonal. Dacă femeia doreşte să renunţe la
administrarea de hormoni, doza trebuie redusă progresiv,
S-a observat că clonidina, un agonist alfa-adrenergic, este eficace în
diminuarea bufeurilor, în administrare orală sau trans- dermică, în doze de 100-
150 micrograme zilnic. Efectele secundare sunt uscăciunea gurii, somnolenţă şi
hipotensiune arterială, dar acestea sunt în general bine tolerate la doze mici.
Metodele alternative de scădere a severităţii bufeurilor constau din exerciţii fizice
zilnice, electroacupunctură, tehnici de relaxare, precum şi evitarea cofeinei şi a
alcoolului.
2. Atrofia vaginală. Se tratează cu preparate hormonale, utilizând
aceleaşi scheme ca mai sus. Ca alternativă, aplicarea locală a cremelor cu

75
hormoni în doze mici ameliorează adeseori durerea. Alt avantaj este legat de
faptul că aceste creme au absorbţie sistemică minimă. Se foloseşte crema
vaginală cu estrogeni conjugaţi, o optime din conţinutul unui aplicator (0,3 mg
estrogeni conjugaţi) în fiecare seară, timp de 7-10 seri. După aceea, se aplică o
dală la două seri, sau de două ori pe săptămână. Testosteronul propionat 1-2%,
0,5-1 g, utilizând ca excipient o cremă absorbabiiă, aplicat în mod similar cremei
cu estrogeni, este eficient în cazurile în care eslrogenii sunt contraindicaţi. Un
lubrifiant simplu, cum ar fi o cremă neparfumală, sau un gel hidrosolubil, poate fi
ulii în momentul actului sexual.
3. Osteoporoza. Pe parcursul întregii lor vieţi, femeile ar trebui să îngere
zilnic cel puţin 800 mg de calciu. Produsele lactate degresate sau cu un conţinut
scăzut de grăsimi, sucul de portocale îmbogăţit cu calciu, legumele cu frunze
verzi, conservele de sardele sau de somon consumate cu oase reprezintă
excelente surse alimentare de calciu. In plus, în perioada menopauzei şi continuu
după aceea, se va administra zilnic un supliment de 1 g de calciu elemental;
suplimentul de calciu trebuie administrai în timpul meselor, pentru a creşte
absorbţia. Pentru stimularea absorbţiei calciului, este necesară administrarea a
400 unităţi/zi de vitamină D din alimente, expunere la soare sau preparate
medicamentoase. Un program zilnic de mers viguros şi exerciţii fizice pentru
întărirea braţelor şi a jumătăţii superioare a trunchiului ajută la păstrarea densităţii
osoase.
Femeile cu risc de fracturi osteoporotice sunt candidate la instituirea unui
tratament de substituţie hormonală. Grupul cu risc cuprinde femeile de rasă
caucaziană sau asiatică, în special dacă au antecedente familiale de osteoporoză;
dacă sunt slabe, scunde, fumătoare şi sedentare; sau cele care pe parcursul vieţii
adulte au avut un aport scăzut de calciu. *
B. Avantajele şi riscurile tratamentului hormonal: s-a demonstrat că
tratamentul estrogcnic prelungit scade riscul de infarct miocardic fatal, probabil
pnn scăderea LDL-coleste- rolului, creşterea HDL-colesterolului şi prin creşterea
elasticităţii pereţilor vasculari. Tratamentul de substituţie estrogenică poate preveni
sau întârzia debutul bolii Alzheimer. Doza de estrogeni este mult mai mică decât
cea din contraceptivele orale, iar efectele secundare, inclusiv hipertensiunea
arterială şi alte afecţiuni cardiovasculare, nu apar. Uneori, se remarcă o creştere

76
minoră a riscului de boală trombembotică. Estrogenii sunt utili pentru prevenirea
osteoporozei, a bufeurilor şi a dispareuniei, putând, de asemenea, să producă
ameliorarea dispoziţiei. Progestativcle contrabalansează o parte din aceste efecte
favorabile; pe de altă parte, dacă nu se foloseşte în mod adecvat un progestativ,
poate apărea cancerul endometrial. Alt avantaj al tratamentului estro- genic este
reprezentat probabil de o creştere uşoară a riscului de cancer mamar, mai ales la
femeile cu antecedente heredocola- terale legate de această boală. Estrogenii
stimulează creşterea dimensiunilor fibroamelor uterine, care altfel se atrofiază
după menopauză.
C. Menopauza chirurgicală: Scăderea hormonală bruscă consecutivă
ovariectomiei se soldează, în lipsa tratamentului, cu simptome vasomotorii severe
şi instalarea rapidă a dispareuniei şi a osteoporozei,. Substituţia estrogenică se
începe, de cele mai multe ori, imediat după intervenţia chirurgicală. Se admi-
nistrează estrogeni conjugaţi 1,25 mg, estronă sulfat 1,25 mg sau estradiol 2 mg,
25 de zile pe lună. După vârsta de 45-50 de ani, aceste doze pot fi scăzute
progresiv, până la 0,625 mg estrogeni conjugaţi sau cantităţi echivalente dintr-un
alt preparat.

CUPRINS
17. Ginecologie………………………………………………………………..…………1
Hemoragiile anormale din preclimacteriu………………………………………………1
Hemoragiile vaginale din climacteriu……………………………………………………5
Sindromul premenstrual………………………………………………………………….6
Dismenoreea………………………………………………………………………………8
Vaginitele…………………………………………………………………………..………9
Cervicitele………………………………………………………………………...………13
Polipii cervicali…………………………………………………………………...………13
Chisturile şi abcesele glandei Bartholin……………………………………………….14
Efectele expunerii in utero la dietilstilbestrol………………………………………….15
Neoplazia cervicală intraepitelială (CIN, displazia cervicală)……………….………15
Carcinomul colului uterin………………………………………………………………..19
Fibromul uterin (tumora fibrinoidă, leiomiomul uterin)………………………..……..22
Carcinomul endometrial…………………………………………………………..…….25
77
Carcinomul vulvar……………………………………………………………….………27
Endometrioza……………………………………………………………………………29
Prolapsul genital (cistocelul, rectocelul, enterocelul)…………………….………….31
Prolapsul uterin………………………………………………………………………….32
Boala inflamatorie pelvină (BIP; salpingita, anexita, andometrita)…………………33
Tumorile ovariene……………………………………………………………………….37
Sindromul ovarului polichistic virilizant (amenoreea prelungită, sindromul Stein-
Leventhal)……………………………………………………………………………..….39
Dispareunia………………………………………………………………………………44
Sterilitatea şi infertilitatea……………………………………………………….………46
Măsurile contraceptive…………………………………………………………….……53
Violul………………………………………………………………………………………69
Menopauza fiziologică şi patologică……………………………………………..……73

78