Sunteți pe pagina 1din 54

31.

INFECŢIA HIV

Caracteristici esenţiale
 Factori de risc: contact sexual cu o persoană infectată, transfuzii sau
folosirea aceloraşi ace, expunere perinatală.
 Manifestări sistemice severe, cum ar fi transpiraţii, diaree, scădere
ponderală şi emaciere.
 Infecţii oportuniste severe datorate alterării imunităţii celulare.
 Cancere invazive, în special sarcom Kaposi şi limfoame.
 Manifestări neurologice incluzând demenţa, meningita aseptică şi
neuropatia.
Date generale
În SUA, primele cazuri au fost diagnosticate în 1981 prin descoperirea
unor infecţii oportuniste severe, precum pneumonia cu Pneumocystis carinii,
asociate cu alterarea profundă a imunităţii celulare în absenţa altor cauze de
imunodeficienţă. O dată cu stabilirea virusului imunodeficienţei umane (HIV) drept
cauza acestor manifestări, a devenit evident faptul că spectrul afecţiunii este foarte
larg, de la infecţii oportuniste severe şi neoplasme neobişnuite până la indivizi
seropozitivi sănătoşi. În 1993, Centrul pentru Controlul şi Prevenţia Bolii (the
Centers for Disease Control and Prevention) a extins definiţia sindromului de
imunodeficienţă umană (Tabelul 31.1). Definiţia din 1993 include toate cele 23 de
infecţii oportuniste (de exemplu, pneumonia cu pneumocistis) şi neoplasmele (de
exemplu, sarcomul Kaposi) care erau incluse şi în definiţia din 1987 (aceasta din
urmă includea de asemenea în cazurile de SIDA persoane care prezentau
pierdere ponderală, diaree sau demenţă alături de cei cu serologie pozitivă pentru
HIV. Criteriile includeau atât diagnosticul prezumtiv, cât şi pe cel definitiv).
Extinderea definiţiei de SIDA se referă la includerea acelor persoane care
au o serologie pozitivă pentru HIV şi care au prezentat cel puţin o dată un număr
scăzut de limfocite CD4 sub 200 celule/µl sau un procent al limfocitelor CD4 sub
14%. Includerea persoanelor cu un număr scăzut de limfocite CD4 reflectă
recunoaşterea faptului că imunodeficienţă este caracteristica definitorie a
sindromului. Alegerea unui prag de 200 celule/µl este susţinută de câteva studii

1
populaţionale care arată că mai mult de 80% din persoanele cu valori sub acest
nivel vor dezvolta SIDA în decurs de 3 ani. Definiţia din 1993 a inclus de
asemenea şi persoanele seropozitive care prezintă tuberculoză, pneumonie
recidivantă sau cancer de col uterin recidivant. Una dintre consecinţele extinderii
definiţiei a fost diagnosticarea precoce a SIDA cu o medie de 1,6 ani la pacienţii
HIV pozitivi. Încadrarea în criteriile de definiţie a crescut de două până la de trei ori
numărul de cazuri diagnosticate de SIDA în 1993. Totuşi, impactul noii definiţii
asupra numărului de cazuri noi a mai scăzut de atunci.
Scopul actualei definiţii este de a spori eforturile pentru creşterea
supravieţuirii la bolnavii infectaţi cu HIV. Definiţia actuală nu creează avantaje
serviciilor sociale deoarece în SUA, Social Security Administration (SSA) a decis
să nu utilizeze definiţia CDC drept prezumţie pentru invaliditate. În schimb SSA a
stabilit criterii pentru avantajele pe care le pot avea persoanele infectate cu HIV. În
trecut, termenul de „complex legat de SIDA" (ARC=AIDS Related Complex) a fost
utilizat pentru a încadra pacienţii HIV infectaţi care au fost simptomatici, dar nu s-
au încadrat în criteriile CDC pentru SIDA. Este un grup heterogen de bolnavi,
prezentând variate probleme clinice şi legate de prognostic. De aceea, termenul
de „ARC" ar trebui evitat.
Creşterea spectaculoasă a eficacităţii tratamentelor antivirale, în special
acele scheme care includ inhibitori de proteaze, a dus la îmbunătăţirea
prognosticului persoanelor cu HIV/SIDA. Pe măsură ce medicaţia antiretrovirală şi
schemele profilactice au devenit din ce în ce mai complexe, s-a acordat o atenţie
sporită modalităţii de îngrijire a acestor pacienţi de către medici. Studii
documentate au arătat că pacienţii îngrijiţi de medici cu experienţă au un
prognostic mai bun iar tratamentul este mai favorabil sub aspectul beneficiu-cost
faţă de cazurile tratate de medici cu mai puţină experienţă.
Dat fiind faptul că în SUA sînt aproximativ 700 000 de persoane infectate
cu HIV şi că un mare număr de cazuri sînt persoa- ne din mediul rural, unde sînt
mai puţini specialişti, ar fi nerealist să se considere că toţi bolnavii vor fi trataţi de
medici cu experienţă. Pe de altă parte, aceasta face ca medicul fără experienţă să
fie pus în faţa unor decizii noi de diagnostic şi tratament, permiţîndu-i dezvoltarea
simţului clinic.

2
În cazurile în care pacienţii întrerup medicaţia sau nu o mai tolerează sau
acuză infecţii cu germeni oportunişti, mai ales după proceduri invazive sau diverse
tratamente experimentale, se impune consultul medical de urgenţă. În multe
cazuri, pentru ameliorare este de ajuns un singur consult urmat de respectarea cu
stricteţe a indicaţiilor clinicianului.
Epidemiologie
Modul de transmitere a HIV este similar cu cel al hepatitei B, mai ales
când se are în vedere transmiterea pe cale sexuală, parenterală şi cea verticală.
Riscul transmiterii sexuale variază în funcţie de practicile sexuale; cel mai riscant
este contactul sexual anal. Riscul de a contacta infecţia HIV de la un ac con-
taminat cu sânge infectat este de aproximativ 1:300, în absenţa tratamentului
antiretroviral. Între 13% şi 40% din copiii născuţi din mame infectate HIV vor fi
seropozitivi. Riscul scade dacă mama este supusă tratamentului antiretroviral în
timpul sarcinii.

Tabelul 31.1. Definiţia SIDA (după CDC), cu scopul supravegherii în cazul


adulţilor şi adolescenţilor
Diagnostic definitiv de SIDA (cu sau fără confirmare de laborator a infecţiei HIV)
1. Candidoză la nivel esofagian, traheal, bronşic sau pulmonar.
2. Criptococcoză extrapulmonară.
3. Criptosporidioză cu diaree persistentă > 1 lună.
4. Afecţiuni determinate de citomegalovirus, altele decât afectarea hepatică,
5. splenică sau a ganglionilor limfatici.
6. Infecţii cu herpes simplex care determină ulceraţii mucocutanate care persistă
mai mult de 1 lună; bronşită, pneumonii sau esofagită oricare ar fi durata lor.
7. Sarcom Kaposi la un pacient < 60 de ani.
8. Limfom cerebral (primar) la un pacient < 60 ani.
9. Afecţiuni diseminate determinate de complexul Mycobacterium avium sau de
10. Mycobacterium kansasii, (cu altă localizare sau în plus faţă de localizarea
pulmonară, cutanată sau de la nivelul ganglionilor limfatici cervicali sau hilari).
11. Pneumonie cu Pneumocystis carinii.
12. Leucoencefalopatia progresivă multifocală.
13. Toxoplasmoza cerebrală.
Diagnostic definitiv de SIDA (cu confirmare de laborator a infecţiei HIV)
1. Coccidiomicoză diseminată (cu altă localizare sau pe lîngă afectarea pulmonară
sau de la nivelul ganglionilor limfatici cervicali sau hilari).
2. Encefalopatie HIV.
3. Histoplasmoză diseminată (cu altă localizare sau pe lângă afectarea pulmonară
sau la nivelul ganglionilor limfatici cervicali sau hilari).
4. Isosporidioză cu diaree persistentă >1 lună.
5. Sarcom Kaposi apărut la orice vârstă.
6. Limfom cerebral (primar) la orice vârstă.
7. Alte limfoame non-hodgkin cu celule B sau cu fenotip imunologic necunoscut.
8. Orice afecţiune diseminată determinată de micobacterii, altele decât Mycobacterium

3
tuberculosis (cu altă localizare sau pe lângă afectarea pulmonară cutanat sau la
nivelul ganglionilor cervicali sau hilari).
9. Afecţiune extrapulmonară determinată M. tuberculosis.
10. Septicemie recurentă cu Salmonella (netifoidică).
11. Sindromul caşectic determinat de HIV.
12. Nr de limfocite CD4 sub 200 celule/µl sau procentul limfocitelor CD4 sub 14%.
13. Tuberculoză pulmonară.
14. Pneumonie recidivantă.
15. Cancer invaziv de col uterin.
Diagnostic prezumtiv de SIDA (cu confirmare de laborator a infecţiei HIV)
1. Candidoză esofagiană: (a) debut recent cu dureri retrosternale în timpul deglutiţiei; şi
(b) candidoză orală.
2. Retinită determinată de citomegalovirus. Aspect caracteristic la examinări
oftalmologice repetate.
3. Micobacterioză. Probă de materii fecale sau din lichide biologice care normal sunt
sterile sau din ţesut recoltat din altă zonă decât plămân, piele sau ganglioni
limfatici cervicali sau hilari, în care se evidenţiază bacili acido-alcoolo rezistenţi
aparţinînd unor specii care nu au fost identificate la cultivare.
4. Sarcom Kaposi. Leziuni ale pielii sau ale mucoaselor cu aspect eritematos sau de
tip placard violaceu.
5. Pneumonie cu Pneumocystis carinii: (a) antecedente de dispnee de tip expirator
sau de tuse productivă instalate recent (în ultimele 3 luni); (b) radiografie toracică
care evidenţiază infiltrate interstiţiale difuze bilaterale sau evidenţiere la scanare
cu galiu a unei afectări pulmonare bilaterale difuze; (c) analiza gazelor sanguine
arteriale care indică o presiune parţială a 02 din sîngele arterial < 70 mmHg sau o
capacitate de difuziune scăzută < 80% din valorile estimate sau o creştere a
gradientului alveolo-capilar al oxigenului; şi (d) lipsa unei dovezi de pneumonie
bacteriană.
6. Toxoplasmoză cerebrală: (a) debut recent cu anomalii neurologice focale
datorate unei afecţiuni intracraniene sau o scădere a gradului de conştienţă; (b)
explorarea imagistică cerebrală evidenţiază o leziune cu aspect tumoral sau un
aspect radiologic care este accentuat prin injectarea unei substanţe de contrast;
şi (c) anticorpi serici pentru toxoplasmoză sau răspuns adecvat la terapia
antitoxoplasmoză.
7. Pneumonie recidivantă: (a) mai mult de un episod într-o perioadă de 1 an; şi
(b) pneumonie acută (simptome, semne sau evidenţiere radiologică a unor leziuni,
apărute recent) diagnosticată pe baza aspectelor clinice sau radiologice de către
medicul pacientului.
8. Tuberculoză pulmonară: (a) infiltrate apicale sau miliare şi (b) răspuns radiologic
şi clinic la terapie antituberculoasă.

Studiile actuale arată că aproximativ 700 000 de americani sunt infectaţi


cu HIV. Estimările privind numărul de persoane care vor face SIDA până la
sfârşitul anilor 90 au fost depăşite, având în vedere datele recente ale incidenţei
SIDA. În 1997, 230 000 de americani aveau SIDA. Nu sunt încă disponibile
estimări pe următorii ani. În SUA, 42% din cazurile de SIDA sunt semnalate la
bărbaţi homosexuali sau bisexuali şi 26% la heterosexualii consumatori de droguri
intravenoase, majoritatea locuind în marile metropole. Restul cazurilor apar la nou
născuţii din mame infectate, la contacţii heterosexuali cu indivizi infectaţi şi la

4
primitorii de sânge infectat sau de alte produse de sânge infectate. Între grupele
de risc, creşterile procentuale cele mai rapide sunt anticipate pentru bărbaţii
homosexuali şi bisexuali tineri şi pentru utilizatorii de droguri intravenoase din
oraşe, în special negrii şi latino-americanii.
Este îngrijorătoare creşterea rapidă a cazurilor de SIDA printre femei. În
1985 femeile deţineau 7% din cazurile noi, în timp ce în 1996 acestea reprezintă
18% din cazurile noi de SIDA. Cei doi factori de risc major sunt reprezentaţi de
utilizarea drogurilor intravenoase şi de contactul heterosexual cu un partener
infectat. Concomitent cu creşterea rapidă a incidenţei infecţiei HIV, printre femei s-
a înregistrat o creştere corespunzătoare a numărului de copii infectaţi perinatal.
Evoluţia naturală a infecţiei HIV este diferită pentru bărbaţi şi femei, deşi
este dificil de determinat dacă aceste diferenţe sunt datorate factorilor biologici
sau celor sociali. În general, femeile se prezintă mai târziu la medic faţă de
bărbaţi. Astfel, studiile care au comparat evoluţia spre SIDA la bărbaţi şi femei au
evidenţiat că progresia bolii la femei este mai rapidă. Majoritatea studiilor
efectuate pentru stadializarea bolii nu au înregistrat diferenţe în ce priveşte
progresia. Un studiu amplu a arătat că femeile au o durată de supravieţuire mai
scurtă decât bărbaţii, mulţi dintre aceştia din urmă decedând fără ca diagnosticul
de SIDA să fi fost stabilit. Violenţa faţă de femei, drogurile, sarcina şi sărăcia pot
juca un rol important în creşterea mortalităţii la femei. La acestea se adaugă
complicaţiile ginecologice ale infecţiei cu HIV, incluzând candidoza vaginală
recidivantă, boli inflamatorii pelvine şi displazia cervicală.
Infecţia cu HIV va continua să se răspândească din marile metropole spre
zonele suburbane şi rurale. Cazurile noi de SIDA datorate transfuziei au atins deja
un vârf şi acum se aşteaptă o scădere datorită efectuării screeningului sângelui de
la donori prin testul ELISA, acest screening utilizându-se pe tot cuprinsul SUA.
Riscul efectiv de contactare a HIV de la o unitate de sânge primit este de
1:100 000.
Deşi sexul protejat a scăzut masiv rata seroconversiilor printre
homosexualii din marile metropole, există o tot mai mare îngrijorare că
nerenunţarea la practicile sexuale neprotejate va duce la creşterea numărului de
cazuri. Creşterea eficacităţii tratamentelor poate duce la scăderea temerilor în
legătură cu consecinţele infecţiei HIV/SIDA şi scăderea măsurilor de precauţie. Un

5
studiu efectuat de CDC a descoperit în câteva mari oraşe o creştere a incidenţei
gonoreei printre homosexuali în perioada 1993-1996.
Per ansamblu se estimează că în întreaga lume sunt cca. 10 milioane de
infectaţi HIV. În Africa Centrală şi de Est, în unele zone urbane, aproape o treime
din adulţii activi sexual sunt infectaţi. Infecţia cu HIV a început să se răspândească
şi în din anii 80 şi se preconizează că numărul de noi infecţii din Asia va depăşi
spre sfârşitul anilor 90 pe cele din Africa. Cel mai frecvent mod de transmitere este
calea heterosexuală bidirecţională. Cauza riscului mai mare de transmitere prin
contact heterosexual în Africa şi Asia faţă de Statele Unite poate fi legat de o serie
de factori cum ar fi starea generală de sănătate, prezența ulcerelor genitale şi
numărul partenerilor sexuali.
Etiologie
Sindroamele descrise mai jos sunt datorate infecţiei cu retrovirusuri care
sunt cunoscute sub numele de virusuri ale imunodeficienţei umane (HIV sau HIV-
1, anterior cunoscute ca HTLV-III sau LAV). Pentru a se replica în interiorul
celulelor ţintă, retrovirusurile depind de o singură enzimă, reverstranscriptaza (o
ADN polimerază ARN dependentă). Celălalt retrovirus uman patogen major,
HTLV-1, este asociat cu limfoame, în timp ce HIV nu este în mod direct oncogen.
Genomul HIV conţine gene pentru cele trei proteine structurale şi pentru încă cel
puţin 5 proteine reglatoare; gag codifică proteinele antigenice de grup, pol codifică
polimeraza si env codifică proteina externă a anvelopei. Cea mai mare variabilitate
a tulpinilor de HIV apare la nivelul anvelopei virale. Deoarece neutralizarea
virusului se realizează cu anticorpi împotriva anvelopei, această variabilitate pune
probleme în producerea unui vaccin. Pe lângă virusul clasic al SIDA (HIV-1), în
Africa de Vest a fost izolat un alt grup de virusuri înrudite, HIV-2. HIV-2 are
aceeaşi organizare genetică cu HIV-1, dar există diferenţe semnificative la nivelul
glicoproteinelor anvelopei. Unii indivizi infectaţi dezvoltă afecţiuni asemănătoare
SIDA, dar majoritatea persoanelor din Africa de Vest infectate cu HIV-2 sunt
asimptomatice. Au fost descoperite câteva cazuri de HIV-2 şi în SUA. Astfel,
această tulpină poate fi mai puţin patogenă sau poate avea o perioadă de latenţă
mai mare înainte de declanşarea bolii. S-au înregistrat şi manifestări
asemănătoare cu SIDA care au apărut în absenţa infecţiei cu HIV. Sindromul de

6
limfocitopenie CD4 idiopatică pare a reprezenta o formă heterogenă de
imunodeficienţă. Nu s-au identificat cauze infecţioase sau de altă natură.
Patogenie
Caracteristica infecţiei simptomatice cu HIV este imunodeficienţa. Virusul
poate infecta toate celulele care exprimă antigenul T4 (CD4), antigen ce serveşte
ca receptor pentru HIV. Odată intrat în celulă, HIV se poate replica şi determină
moarte celulară prin mecanisme necunoscute. In multe cazuri virusul rămâne
latent, integrându-se în genomul gazdei. Principala celulă infectată este limfocitul
CD4 (helper), care reglează activitatea altor celule din reţeaua imună. O dată cu
creşterea duratei infecţiei, numărul de limfocite CD4 scade. O parte dintre
defectele imunologice sunt explicate totuşi nu prin anomalii cantitative ci prin
modificări calitative ale limfocitelor CD4, induse de HIV.
Alte celule din reţeaua imună care sunt infectate cu HIV includ limfocitele
B şi macrofagele. Defectul limfocitelor B este în principal datorat secundar alterării
funcţiei celulelor CD4. Totuşi, HIV poate altera funcţia celulelor B şi în mod direct.
Aceste efecte directe si indirecte pot duce la o hipergamaglobulinemie
generalizată şi pot inhiba de asemenea răspunsul celulelor B în momentul apariţiei
unor noi stimuli antigenici. Datorită acestor modificări, se poate considera deci că
imunodeficienţa datorată HIV este mixtă. Elemente de imunodeficienţă umorală
cât şi celulară sunt prezente în special la copii. În tot acest proces, macrofagele
acţionează ca un rezervor pentru HIV şi contribuie la diseminarea sa spre alte
organe (de exemplu, în special la nivelul sistemului nervos central).
În afară de efectele imunologice, virusul poate avea şi o serie de efecte
neurologice directe. Anumite celule gliale şi oligodendrocite exprimă antigenul
CD4 şi astfel pot fi permisive pentru infecţia cu HIV. Totuşi, aceste celule sunt rar
infectate, în timp ce celulele gigante multinucleate de origine macrofagică sunt mai
frecvent întâlnite pe frotiurile din secţiuni obţinute de la indivizii infectaţi.
Modificările neuronale rezultă mai ales prin eliberarea de citokine şi alte
neurotoxine de către macrofage. Pot fi importanţi şi alţi factori, cum ar fi de
exemplu coexistenţa unei infecţii cu CMV. Perturbările neurotransmiţătorilor
excitanţi şi ale fluxului de calciu pot contribui la disfuncţia neurologică.

7
Fiziopatologie
Din punct de vedere clinic, sindroamele determinate de infecţia HIV sunt
explicate de obicei prin unul din cele trei mecanisme cunoscute. Există însă şi
manifestări asociate cu HIV neexplicate prin nici unul din mecanismele propuse.
A. Imunodeficienţa. Imunodeficienţa este consecinţa directă a acţiunii
HIV asupra celulelor imune. Boala este asociată cu o varietate de infecţii şi
neoplazii, la fel ca şi în alte stări de imunodeficienţă congenitală sau dobândită.
Cele două aspecte remarcabile ale imunodeficienţei determinate de HIV sunt
reprezentate de incidenţa scăzută a anumitor infecţii cum ar fi listerioza şi
aspergiloza şi frecventa asociere cu anumite neoplasme cum ar fi limfomul sau
sarcomul Kaposi. Acesta din urmă apare în principal la bărbaţii homosexuali şi
bisexuali, însă incidenţa sa a scăzut continuu în ultimii 10 ani. Cercetări recente
arată că sarcomul Kaposi este cauzat de un herpes virus (KHSV sau HHV-8).
B. Autoimunitatea. Autoimunitatea poate apare ca rezultat al disfuncţiei
imunităţii celulare sau a disfuncţiei limfocitului B. Se produc atât procese de
infiltrare limfocitară a organelor (de exemplu, pneumonia interstiţială limfocitară),
cât şi o producţie de autoanticorpi (de exemplu, trombocitopenia de cauză imună).
Aceste fenomene pot fi prezente numai în cadrul unei afecţiuni manifeste clinic
sau pot coexista cu o imunodeficienţă evidentă.
C. Disfuncţia neurologică. Vezi comentariile de la patogenie.
Elemente de diagnostic
Teoretic, orice organ poate fi afectat de complicaţiile legate de infecţia HIV
şi neoplasmele care o pot însoţi. Abordarea generală a unei persoane cu infecţie
HIV simptomatică constă în investigarea organelor implicate având ca scop
diagnosticarea rapidă a afecţiunilor care pot fi tratate. După cum se observă în
figura 31.1, numărul de limfocite CD4 dă informaţii importante referitoare la
prognostic. Unele infecţii apar indiferent de numărul de celule CD 4; altele apar
doar dacă numărul de CD 4 a ajuns sub un anumit nivel. De exemplu, un pacient
cu un număr de 600 celule/µl care prezintă tuse şi febră poate avea o pneumonie
bacteriană, dar este foarte puţin probabil să prezinte pneumonie cu pneumocistis.

8
Figura 31.1. Raportul între numărul de limfocite CD4 şi infecţiile oportuniste

A. Semne şi simptome. Multe persoane cu infecţie HIV rămân


asimptomatice mulţi ani de zile, cu o medie de aproximativ 10 ani între expunere şi
apariţia SIDA. Când apar, acestea pot fi foarte variate si nespecifice. Deoarece
manifestările acestei boli pot fi întâlnite şi în alte afecţiuni, pentru infecţia HIV este
mult mai sugestivă asocierea mai multor simptome faţă de o singură manifestare.
Examenul fizic poate fi în întregime normal. Modificările pot varia de la aspecte
complet nespecifice până la altele foarte specifice pentru infecţia HIV. Leucoplakia
păroasă a limbii şi sarcomul Kaposi diseminat sunt două manifestări sugestive
pentru infecţia HIV.
1. Manifestări sistemice. Simptomele frecvente care apar la pacienţii
infectaţi HIV sunt febra, transpiraţiile nocturne şi pierderea ponderală, fără a fi
necesară asocierea cu o infecţie oportunistă complicată. Bolnavii cu febră
persistentă si fără simptome localizate trebuie să fie examinaţi cu atenţie şi
investigaţi prin efectuarea unei radiografii toracice (pneumonia pneumocistică se
poate prezenta fără simptome respiratorii) şi a unei hemoculturi dacă febra este
mai mare de 38,5°C. Vor fi efectuate teste pentru determinări de antigen seric

9
criptococic şi hemoculturi pentru mycobacterii. Pentru sinuzita ocultă trebuie avute
în vedere radiografia şi CT de sinusuri. Dacă aceste examene sunt normale,
pacienţii trebuie să fie urmăriţi îndeaproape. Sunt utile antipireticele, având în
vedere că pacienţii infectaţi cu HIV sunt predispuşi la febră crescută şi
deshidratare secundară. În general, pentru ameliorarea febrei agenţii
antiinflamatori nesteroidieni sunt mult mai eficienţi decât aspirina sau
acetaminofenul.
Pierderea în greutate este o complicaţie deosebit de supărătoare având în
vedere infecţia de lungă durată determinată de HIV. Pacienţii au în mod tipic o
afectare disproporţionată a masei musculare, cu menţinerea sau scăderea într-o
proporţie mai mică a depozitelor adipoase. Mecanismul scăderii în greutate în HIV
nu este complet cunoscut dar se pare că are etiologie multifactorială.
Factorii de necroză tumorală (TNF=Tumoral Necrosis Factor; caşectina)
au concentraţii crescute la pacienţii cu SIDA care prezintă infecţii secundare cum
ar fi pneumonia pneumocistică. TNF scade activitatea lipoprotein-lipazei, scade
sinteza de acizi graşi şi iniţiază pierderea de ţesut adipos. Pacienţii cu SIDA au de
asemenea nivele crescute de alfa interferon, ceea ce are ca rezultat scăderea
clearance-ului trigliceridelor. Totuşi nu se cunoaşte încă rolul exact al factorului de
necroză tumorală, al alfa interferonului şi a altor citokine şi nici efectul lor combinat
asupra scăderii în greutate.
Bolnavii de SIDA suferă adesea de anorexie, greaţă si vărsături, toate
acestea contribuind la scăderea aportului caloric. În unele cazuri aceste simptome
sunt secundare unei infecţii specifice cum ar fi hepatita virală. În alte situaţii totuşi,
evaluarea simptomelor nu evidenţiază implicarea unui patogen specific şi atunci
se presupune că acestea se datorează efectului direct al HIV. Malabsorbţia joacă
şi ea un rol în scăderea aportului caloric Pacienţii pot prezenta diaree datorată
unor infecţii bacteriene virale sau parazitare.
Prin exacerbarea scăderii aportului caloric, mulţi pacienţi cu SIDA au o
rată crescută a metabolismului. Această rată crescută s-a dovedit a fi prezentă
chiar la persoanele infectate cu HIV aflate în stadiul asimptomatic, accelerându-se
o dată cu progresia bolii şi cu apariţia infecţiilor secundare. Pacienţii cu SIDA care
prezintă şi infecţii secundare au o scădere a sintezei proteice ceea ce face dificilă
menţinerea masei musculare.

10
S-au încercat câteva strategii pentru diminuarea scăderii emacierii din
SIDA. Pacienţii trebuie să fie sfătuiţi să urmeze o dietă hipercalorică.
Suplimentarea alimentaţiei cu băuturi care au un conţinut caloric crescut poate
creşte aportul nutritiv al pacienţilor cu un apetit mai redus. Anumiţi pacienţi care
prezintă un status funcţional bun şi o scădere ponderală cauzată de greaţă,
vărsături sau diaree pot beneficia de nutriţie parenterală completă. Trebuie
semnalat că aceasta creşte mai degrabă depozitele adipoase decât să contribuie
la ameliorarea pierderii masei musculare.
Pentru creşterea apetitului şi pentru creşterea ponderală se poate folosi o
combinaţie de progestativ, megestrol acetat (80 mg de patru ori pe zi) şi un agent
antiemetic, dronabinol (2,5-5 mg de trei ori pe zi). Efectele secundare la megestrol
acetat sunt rare. Au fost raportate fenomene tromboembolice, edeme, greaţă,
vărsături şi rash. La 3-10% din pacienţii care au utilizat dronabinol s-au semnalat
euforie, ameţeli, paranoia şi somnolenţă.
Administrarea hormonului de creştere în doză de 0,1 mg/kg/zi subcutanat
timp de 12 săptămâni a determinat o creştere moderată a masei musculare; costul
tratamentului este însă de aproximativ 150 dolari pe zi. Deşi nu există studii care
să dovedească efectul de creştere a masei musculare la pacienţii cu HIV prin
administrarea de steroizi anabolizanţi, experienţa clinică a sugerat că aceşti agenţi
pot ajuta în multe cazuri la ameliorarea statusului muscular. Steroizii anabolizanţi
par a avea efect mai ales la pacienţii care urmează programe pentru menţinerea
greutăţii. Cel mai frecvent utilizat este testosteron enantat sau testosteron cipionat
(100-200 mg intramuscular la interval de 2 - 4 săptămâni). Pot fi utilizate de
asemenea folii impregnate cu testosteron aplicate pe scrotul epilat. Este disponibil
şi un sistem de absorbţie transdermică care poate fi aplicat în toate zonele
nepăroase ale corpului.
Greaţa, care duce la pierderea greutăţii, este datorată uneori unei
candidoze esofagiene. Pacienţii cu candidoză orală sau greaţă trebuie să fie trataţi
empiric cu agenţi antifungici orali. Pacienţii cu pierdere în greutate datorată
senzaţiei de greaţă de cauză necunoscută pot beneficia de antiemetice
administrate înaintea meselor (proclorperazina, 10 mg de 3 ori pe zi). Controlul
eficient al febrei scade rata metabolismului şi poate încetini scăderea ponderală.
Dronabinolul (5 mg de 3 ori pe zi) poate fi folosit şi pentru creşterea apetitului.

11
Depresia şi insuficienţa suprarenaliană sunt alte două cauze posibile ce pot
contribui la pierderea ponderală.
2. Afecţiuni pulmonare
a. Pneumonia pneumocistică (vezi de asemenea discuţiile din Capitolul
36). Infecţia se localizează frecvent la nivelul plămânilor pacienţilor cu SIDA.
Pneumonia cu pneumocistis este cea mai frecventă infecţie oportunistă, afectând
75% din pacienţi, poate fi dificil de diagnosticat deoarece simptomatologia este
nespecifică - febră, tuse şi dispnee. Mai mult, severitatea simptomelor variază, de
la febră cu lipsa manfestărilor respiratorii pînă la forme cu tuse moderată sau
dispnee cu detresă respiratorie propriu-zisă.
Hipoxemia poate fi severă, cu o P02 mai mică decît 60 mmHg. Radiografia
toracică poate fi importantă pentru stabilirea diagnosticului. Cele mai caracteristice
sunt infiltratele difuze sau perihilare, dar acest aspect este prezent numai la două
treimi din pacienţii cu pneumonie pneumocistică. Radiografiile toracice normale se
întâlnesc în 5-10% din cazuri, restul având infiltrate atipice. Infiltratele apicale se
întâlnesc frecvent la bolnavii cu pneumocistis care au primit tratament profilactic
cu pentamidină aerosoli. Revărsatele pleurale voluminoase sunt rare în infecţia cu
pneumocistis carini; prezenţa lor sugerează o infecţie bacteriană, tuberculoza sau
sarcomul pleural Kaposi. Creşteri izolate ale concentraţiei serice ale lactat
dehidrogenazei sunt în concordanţă atât cu diagnosticul de pneumonie
pneumocistică cât şi cu cel de limfom, histoplasmoză diseminată sau asociază un
tratament de lungă durată cu zidovudină.
Diagnosticul de certitudine poate fi pus în 50-80% din cazuri pe un frotiu
de spută colorat Wright-Giemsa. Inducerea eliminării de spută se realizează prin
inhalarea unor aerosoli de soluţie salină 3% care se obţin într-un nebulizator cu
ultrasunete. Pacienţii nu trebuie să mănânce timp de 8 ore şi nu trebuie să folo-
sească pastă de dinţi sau apă de gură înaintea procedurii deoarece acestea pot
interfera cu interpretarea testului. În cazul unui examen negativ al sputei,
următoarea etapă este lavajul bronho-alveolar. Această tehnică stabileşte
diagnosticul în peste 95% din cazuri.
La pacienţii cu simptome sugestive de pneumonie cu pneumocistis, dar cu
radiografii negative sau atipice şi cu examene de spută negative, se pot folosi
investigaţii suplimentare înainte de efectuarea lavajului bronhoalveolar. Creşterea

12
nivelelor serice ale LDH apar în 95% din cazurile de pneumonie pneumocistică,
dar specificitatea acestei enzime este de aproximativ 75%. Pacienţii cu nivele
serice ale lactat dehidrogenazei care nu depăşesc 220 unităţi/l şi cu VSH mai mică
de 50 mm/h au o mică probabilitate de pneumonie pneumocistică şi trebuie
urmăriţi din punct de vedere clinic. În afară de aceast lucru, un număr de celule
CD4 peste 250/µl cu două luni înaintea investigării simptomelor respiratorii face
improbabil diagnosticul de pneumonie cu pneumocistis; aceste nivele ale CD4
apar în numai 1-5% din cazuri (Figura 31.1).
Pneumotoraxul este frecvent la pacienţii infectaţi HIV cu antecedente de
pneumonie cu pneumocistis, în special dacă li s-a administrat pentamidină în
aerosoli. Deoarece pot asocia pneumotorax concomitent cu simptomele unei
infecţii recidivante cu pneumocistis, pacienţii care nu au primit nici un tratament
pentru pneumocistis vor fi reevaluaţi. Pneumotoraxul la indivizii infectaţi HIV
trebuie să fie tratat iniţial conform protocoalelor standard. Din păcate, ei vor
prezenta frecvent recidive datorate aderenţelor sau îndepărtării tubului de dren.
Pentru pneumotoraxul recidivant se foloseşte sclerozarea realizată cu ajutorul
bleomicinei sau a talcului, dar nu este întotdeauna reuşită, chiar dacă se
efectuează intervenţii multiple. Dacă nu se reuşeşte sclerozarea pot fi necesare
intervenţii precum toracotomia sau fixarea toracoscopică.
b. Alte infecţii pulmonare. Bolnavii cu SIDA pot face şi alte infecţii
pulmonare, incluzând pneumoniile bacteriene, mycobacteriene şi virale. Studii
recente au arătat o creştere a incidenţei pneumoniei pneumococice însoţită de
septicemie şi a pneumoniei cu Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa
este un agent patogen neinfectant şi frecvent incidenţa infecţiei cu Mycobacterium
tuberculosis a crescut în special în marile aglomerări urbane datorită infecţiei cu
HIV dar şi datorită vagabondajului. Tuberculoza apare aproximativ la 4% din
persoanele cu SIDA. Pare a rezulta în principal prin reactivarea unei infecţii
anterioare; infiltratele atipice şi forma diseminată apar mai frecvent decât la
gazdele imunocompetente. O problemă majoră este rezistenţa tuberculozei la o
serie de medicamente. Factorul principal de risc este lipsa complianţei pacienţilor
fată de medicaţia antituberculoasă prescrisă. Au fost raportate câteva epidemii
care par a avea o răspândire nosocomială. Datorită apariţiei rezistenţei la
medicamente, se recomandă antibiograma pentru toate culturile şi individualizarea

13
tratamentului la pacienţii infectaţi cu Mycobacterium tuberculosis rezistent; infecţia
trebuie tratată printr-o asociere de cel puţin trei medicamente la care acest
microorganism este sensibil.
La pacienţii cu SIDA mycobacteriile atipice pot determina afectare
pulmonară indiferent de alte afecţiuni pulmonare preexistente, aceşti pacienţi
având un răspuns variabil la tratament. Pentru a face diferenţa dintre
Mycobacterium tuberculosis și mycobacteriile atipice trebuie efectuate culturi din
proba de spută. Dacă după cultivarea sputei se identifică bacili acido-alcoolo-
rezistenti, diagnosticarea definitivă poate dura câteva săptămâni. Identificarea mai
rapidă, în câteva zile, poate fi realizată prin probe ADN. Până la obţinerea
diagnosticului de laborator, există riscul ca medicii să înceapă cu o schemă de
tratament ineficientă.
În cazurile severe în care riscul pentru infecţia cu mycobacterii atipice este
foarte crescut (de exemplu o persoană fără risc de expunere la tuberculoză şi care
are un număr de CD 4 sub 50 celule/µl - vezi Figura 31.1), clinicienii pot aştepta
diagnosticul de certitudine dacă persoana a prezentat un frotiu negativ pentru
bacili acido-alcoolo-rezistenţi şi nu trăieşte în colectivităţi. La pacienţii cu SIDA,
citomegalovirusul este frecvent izolat din lichidul de lavaj bronhoalveolar, însă
pentru diagnosticul definitiv se impune biopsia; răspunsul la tratament este prost.
c. Afecţiuni pulmonare neinfecţioase. Cauzele neinfecţioase ale
afectării pulmonare includ sarcomul Kaposi, limfomul non-Hodgkin şi pneumonia
interstiţială. La pacienţii cu sarcom Kaposi cunoscut, afectarea pulmonară
complică evoluţia la aproximativ o treime din cazuri. Limfomul nehodgkinian poate
afecta plămânul, dar mult mai frecvent afectează alte organe, în special creierul,
ficatul şi tubul digestiv. Aceste leziuni se pot evidenţia pe radiografia toracică sub
forma unor infiltrate nodulare sau difuze, revărsate pleurale sau adenopatie
mediastinală.
Pneumonia interstiţială nespecifică poate mima pneumonia cu
pneumocistis. Afectarea pulmonară determinată de HIV poate produce pneumonie
interstiţială limfocitară care se identifică la biopsie. Nu este clar dacă acest patern
histopatologic reprezintă efectul direct al infecţiei HIV sau este răspunsul autoimun
la infecţie, însă apare frecvent atât la copii, dar mai ales la adulţii infectaţi cu HIV.
Pneumonia are o evoluţie clinică variabilă. În mod caracteristic, aceşti pacienţi se

14
prezintă cu tuse moderată şi dispnee care durează de câteva luni; radiografia
toracică evidenţiază infiltrate interstiţiale. În multe cazuri se efectuează biopsie
transbronşică în vederea diagnosticării pneumoniei pneumocistice. Preparatul
histologic obţinut evidenţiază un infiltrat inflamator interstiţial care variază de la
infiltrare limfocitară accentuată (zona de condensare cu pneumonie interstiţială
limfoidă) la infiltrare mononucleară moderată. În aceste cazuri poate fi utilă
corticoterapia.
d. Sinuzita. Sinuzita cronică poate constitui o problemă pentru pacienţii
infectaţi HIV. Aceasta se poate manifesta prin congestie şi secreţia sinusală,
cefalee şi febră. La radiografia sinusurilor sau la examenul CT pot apare modificări
în absenţa unor simptome semnificative. Pacienţii nefumători cu secreţie purulentă
trebuie să fie trataţi cu amoxicilină (500 mg oral de trei ori pe zi). Pacienţii fumători
vor primi amoxicilină-clavulanat de potasiu (500 mg oral de trei ori pe zi) care are
eficacitate asupra Haemophilus influenzae. Uneori, pentru ameliorarea congestiei
sinusale se impune un tratament de lungă durată (3-6 săptămâni), care asociază
un antibiotic şi guaifenezină (600 mg oral de două ori pe zi). În cazul pacienţilor
care nu răspund la tratamentul cu amoxicilină-clavulanat de potasiu, se foloseşte o
schemă cu ciprofloxacină (500 mg oral de două ori pe zi). Formele rezistente
impun drenajul chirurgical al sinusurilor.
3. Afectarea sistemului nervos central. Afectarea sistemului nervos în
HIV duce la apariţia de formaţiuni tumorale, encefalopatie, meningită şi leziuni ale
măduvei spinării.
a. Toxoplasmoza. La pacienţii infectaţi cu HIV toxoplasmoza produce
leziuni cu aspect tumoral, manifestate clinic prin cefalee, deficite neurologice
focale, atacuri epileptice, alterarea statusului mental. Diagnosticul prezumtiv este
stabilit de obicei pe baza modificărilor imagistice. La examinarea CT apar în mod
caracteristic leziuni multiple, dense, afectând în special ganglionii bazali.
Leziunile solitare nu sunt tipice pentru toxoplasmoză. Dacă CT a detectat
o singură leziune, se impune examinarea RMN datorită sensibilităţii mai mari.
Aceasta poate descoperi şi alte leziuni. Dacă un pacient are la RMN o leziune
unică şi este stabil din punct de vedere neurologic, clinicienii pot trece la terapie
empirică pentru toxoplasmoză. La două săptămâni trebuie repetată explorarea
RMN. Dacă leziunea nu a scăzut în volum, se impune biopsia. Deoarece mulţi

15
dintre cei infectaţi cu HIV au în ser anticorpi anti-toxoplasma, un test serologic
pozitiv nu confirmă diagnosticul. Pe de altă parte, 15% din pacienţii cu
toxoplasmoză au titruri negative la examenele prin metode imunoenzimatice sau
prin imunofluorescenţă.
b. Limfoame cu localizare cerebrală. Afectarea cerebrală la pacienţii
infectaţi HIV are pe locul doi ca frecvenţă limfomul non-Hodgkin. Simptomatologia
este similară cu cea din toxoplasmoză. În timp ce explorarea imagistică nu poate
diferenţia cu certitudine aceste două leziuni, limfomul apare mult mai frecvent ca
leziune unică. De asemenea trebuie suspectate alte leziuni mai puţin frecvente,
mai ales dacă există antecedente de bacteriemie, test la tuberculină pozitiv,
fungemie sau antecedente de utilizare a drogurilor intravenoase. Aceste leziuni
includ abcesele bacteriene, criptococoamele, tuberculoamele şi leziunile
determinate de Nocardia.
Perfecţionarea tehnicillor de biopsie cerebrală stereotactică a făcut ca
această procedură să joace un rol important în diagnosticarea leziunilor cerebrale.
Biopsia trebuie avută serios în vedere dacă leziunea este unică sau dacă nu
răspunde la tratamentul pentru toxoplasmoză, mai ales dacă aceasta leziune este
uşor abordabilă. Diagnosticul de limfom este important deoarece pacienţii care nu
au avut o infecţie oportunistă anterioară au o probabilitate mai mare de a beneficia
de tratament (radioterapie), în viitor vom putea evita biopsia cerebrală folosind
dozările de PCR în lichidul cefalorahidian pentru detectarea ADN-ului virusului
Epstain-Barr, care apare în 90% din cazuri.
c. Complexul SIDA-demenţă. Modificările cognitive şi motorii asociate cu
HIV (AIDS-Dementia Complex) sunt principala cauză a alterării statusului mental.
Diagnosticul este unul de excludere bazat pe explorarea imagistică cerebrală şi pe
analiza lichidului cefalorahidian, acestea excluzând altă patogenitate. Examinarea
neuropsihiatrică este utilă pentru a diferenţia pacienţii cu demenţă de cei cu
depresie. Complexul SIDA-demenţă se caracterizează prin dificultăţi de integrare
a funcţiei cognitive şi diminuarea manifestă a vitezei funcţiei motorii. Pacienţii
remarcă iniţial o deteriorare a scrisului de mînă. Manifestările de demenţă sunt
trecătoare, persoanele având perioade de luciditate şi confuzie în cursul unei zile.
Deşi mecanismul prin care HIV determină disfuncţie neurologică nu este complet
elucidat, mulţi pacienţi sunt amelioraţi cu zidovudină.

16
Blocanţii canalului de calciu (nimodipina) s-au arătat a fi bine toleraţi, dar
eficacitatea acestora este nesigură. Alterarea statusului mental poate fi de
asemenea rezultatul unor anomalii metabolice: hipoglicemie, hiponatremie şi
supradozajul medicamentos. Encefalopatia poate fi şi consecinţa unor infecţii mai
puţin frecvente, printre care leucoencefalopatia progresivă multifocală, encefalitele
determinate de citomegalovirus, sifilis şi herpes simples.
d. Meningita cu criptococ. Se prezintă în mod tipic cu febră şi cefalee.
Mai puţin de 20% din pacienţi au meningism. Diagnosticul este realizat pe baza
testului LATEX şi a culturilor pozitive efectuate din lichidul cefalorahidian. Circa
70-90% din pacienţii cu meningită cu criptococ au test de aglutinare (CRAG)
pozitiv. Astfel, un test negativ face diagnosticul de meningită criptocococică mai
puţin probabil şi poate fi util în evaluarea iniţială a pacientului cu cefalee, febră si
status mental normal. Meningita HIV caracterizată prin pleiocitoză limfocitară a
lichidului cefalorahidian şi cultură negativă este frecventă în infecţia HIV precoce şi
poate mima din punct de vedere clinic meningita criptocococică.
e. Mielopatia HlV. Infecţia poate afecta de asemenea şi funcţiile măduvei
spinării. Mielopatia HIV se caracterizează prin slăbiciune la nivelul membrelor
inferioare şi incontinenţă urinară. La un examen neurologic sunt observate
parapareza spastică şi ataxia senzorială. Mielopatia este de obicei o manifestare
tardivă a infecţiei HIV, iar majoritatea pacienţilor vor asocia encefalopatie.
Examinarea histologică a măduvei spinării evidenţiază infiltrarea vacuolară a
substanţei albe. Deoarece mielopatia HIV este un diagnostic de excludere, în
toate cazurile în care este suspectată se vor efectua puncţii lombare (pentru a
exclude poliradiculopatia determinată de citomegalovirus, descrisă mai jos) şi
examen RMN sau CT (pentru a exclude limfomul epidural).
4. Sistemul nervos periferic. Sindroamele care afectează sistemul
nervos periferic includ polineuropatia inflamatorie, neuropatiile senzoriale şi
mononeuropatiile.
Polineuropatia inflamatorie demielinizantă asemănătoare sindromului
Guillain-Barre apare la pacienţii infectaţi HIV, de obicei înaintea manifestărilor de
imunodeficienţă. Datorită mecanismului autoimun al bolii, simptomatologia este în
multe cazuri ameliorată prin plasmafereză. Citomegalovirusul poate determina o
poliradiculopatie ascendentă caracterizată prin slăbiciunea membrelor inferioare şi

17
pleocitoză cu neutrofile la examinarea lichidului cefalorahidian, cultura bacteriană
fiind negativă. Mielita transversă poate fi întâlnită în cazul unei infecţii cu herpes
zoster sau citomegalovirus.
Aproximativ 30% din pacienţii cu SIDA avansată dezvoltă neuropatii
senzoriale. Bolnavii acuză în mod caracteristic, parestezii, şi dureri la nivelul
membrelor inferioare. Simptomele sunt disproporţionate comparativ cu afectarea
sensibilităţii tactile şi motorii. În contrast cu polineuropatia inflamatorie
demielinizantă, neuropatiile senzoriale apar tardiv în evoluţia HIV şi se datorează
distrugerii axonale. Evaluarea trebuie să excludă alte cauze ale neuropatiei
senzoriale cum ar fi alcoolismul, boala tiroidiană, deficitul de vitamina B12 şi
sifilisul. Neuropatia senzorială severă este o contraindicaţie pentru începerea
tratamentului cu cele trei medicamente antiretrovirale, didanozina (ddl), zalcitabina
(ddC) şi stavudina (d4T). Ocazional, neuropatiile senzoriale sunt ameliorate cu
zidovudină, mult mai frecvent tratamentul fiind simptomatic cu amitriptilină.
5. Manifestări reumatologice. La pacienţii infectaţi HIV apar deseori
artrite care afectează una sau mai multe articulaţii, cu sau fară revărsat articular.
Cel mai frecvent sunt afectate articulaţiile mari. Majoritatea acestor artrite de
etiologie necunoscută vor răspunde la agenţi antiinflamatori nesteroidieni. La
pacienţii cu revărsate lichidiene intraarticulare semnificative, în special dacă sunt
prezente semnele inflamaţiei, trebuie să se efectueze o puncţie articulară, urmată
de cultivarea lichidului articular pentru a exclude artrita supurativă şi alte afecţiuni
fungice sau micobacteriene.
Au fost de asemenea raportate cazuri în care au apărut sindroame
reumatoide ca: sindromul Reiter, artrita psoriazică, sindromul sicca şi lupusul
eritematos sistemic (Capitolul 19). Totuşi, este neclar dacă prevalenţa acestora
este mai mare decât în populaţia generală.
6. Miopatia. Miopatiile sunt frecvent observate la pacienţii infectaţi cu HIV.
Se caracterizează prin slăbiciunea muşchilor proximali, asociată cu dureri
musculare de intensitate variabilă. Este important de făcut diferenţierea între
miopatia datorată acţiunii directe a HIV şi cea datorată zidovudinei. La pacienţii cu
miopatie simptomatică, în special la cei care prezintă nivele ale creatinkinazei
serice mai mari de 1000 unităţi/l, doza de zidovudină trebuie scăzută sau
tratamentul trebuie întrerupt, urmînd să li se administreze o terapie antivirală

18
alternativă (didanozina sau zalcitabina). În cazul bolnavilor pentru care
continuarea tratamentului cu zidovudină este indispensabilă, pentru diferenţierea
miopatiei HIV de miopatia determinată de zidovudină trebuie avută în vedere
efectuarea unei biopsii musculare.
7. Retinita. La pacienţii infectaţi cu HIV, apariţia unor tulburări vizuale
necesită consult de specialitate imediat. Retinita determinată de citomegalovirus,
caracterizată prin hemoragii şi exsudate perivasculare este cea mai frecventă
afectare retiniana la pacienţii cu SIDA şi poate avea o evoluţie rapid progresivă.
Spre deosebire de aceasta, petele retiniene cu aspect „vatos" care sunt frecvent
întâlnite în infecţia HIV sunt benigne şi se remit spontan. Apar în mod caracteristic
sub forma unor puncte mici, albe, difuze fură exsudat sau hemoragie. Această
diferenţiere poate fi dificil de făcut de un medic fără experienţă, şi de aceea
pacienţii cu tulburări vizuale trebuie să fie consultaţi de un oftalmolog. Alte
afecţiuni retiniene rar întâlnite includ infecţiile cu herpes virus şi toxoplasmoza.
8. Leziuni orale. Evidenţierea unei candidoze orale sau a leucoplakiei
păroase este importantă deoarece aceste leziuni sunt aproape patognomonice
pentru infecţia HIV. Pe de altă parte, câteva studii au arătat că pacienţii cu aceste
leziuni sunt un indicator al evoluţiei spre SIDA, deşi nu se ştie dacă progresia bolii
depinde şi de alţi factori ai răspunsului imun, cum ar fi de exemplu numărul de
CD4.
Leucoplakia păroasă este cauzată de virusul Ebstein-Barr. Leziunea nu
incomodează de obicei pacientul şi uneori poate regresa spontan. Leucoplakia
păroasă apare frecvent ca o leziune albă pe partea laterală a limbii. Poate avea
aspect plat sau uşor denivelat. Este de obicei încreţită şi prezintă linii verticale
paralele cu proiecţii subţiri sau groase („păroase"). Pacienţii deranjaţi de aceste
leziuni pot fi trataţi cu aciclovir, 800 mg, oral, de patru ori pe zi. Candidoza orală
poate fi supărătoare în unele cazuri, mulţi dintre bolnavi semnalând gust neplăcut
sau uscăciunea cavităţii bucale. Există două tipuri de candidoză orală:
pseudomembranoasă (plăci albe detaşabile) şi eritematoasă (plăci roşii friabile).
Tratamentul este topic cu clotrimazol, tablete de 10 mg (1 tab. x 4-5/zi). Pacienţii
cu candidoză care nu răspund la antifungice locale pot fi trataţi cu fiuconazol (50-
100 mg, oral, o dată pe zi timp de 3-7 zile). Se va evita administrarea cronică a

19
acestuia (exceptînd cazurile care recidivează frecvent), deoarece a fost asociat cu
apariţia unei candidoze rezistente la toţi azolii disponibili.
Cheilita angulară - aceste fisuri sînt de obicei determinate de candida şi
pot fi tratate local cu unguente cu ketoconazol (2%>), aplicat de două ori pe zi.
Afectarea gingivală - este frecventă la pacienţii infectaţi cu HIV şi se
presupune a fi determinată de o proliferare a microorganismelor. Răspunde de
obicei la periajul dentar profesional şi la spălături cu clorhexidină. Uneori se poate
dezvolta o gingivită sau o periodontită foarte agresive, necesitând tratament cu
antibiotice pentru flora orală anaerobă (de exemplu metronidazol, 250 mg de patru
ori pe zi, timp de 4-5 zile). De asemenea se impune consultul unui chirurg cu
experienţă în aceste afecţiuni.
Ulcerele aftoase sunt dureroase şi pot afecta masticaţia. Aceste ulcere
pot fi tratate cu fluocinonid (corticosteroid antiinflamator în administrare topică,
unguent 0,05%). Pentru leziunile care sunt mai dificil de abordat, pacienţii trebuie
să efectueze gargară cu dexametazonă (0,5 mg în 5 ml soluţie, de trei ori pe zi).
Durerea de la nivelul ulcerelor poate fi ameliorată prin utilizarea unui spray
anestezic (10% lidocaină). Pentru pacienţii cu ulceraţii refractare s-a dovedit că
este eficientă talidomida, oral 100-200 mg/zi. Alte leziuni apărute la nivelul cavităţii
bucale la pacienţii infectaţi includ sarcomul Kaposi (de obicei pe palatul dur) şi
verucile.
9. Manifestări gastrointestinale.
a. Esofagita candidozică (vezi şi discuţiile din Capitolul 14). Candidoza
esofagiană apare frecvent în SIDA. La pacienţii cu simptome caracteristice se
începe un tratament antifungic empiric cu fluconazol (200 mg zilnic). Pentru
pacienţii la care acest tratament nu ameliorează simptomatologia se recomandă
investigarea suplimentară pentru a identifica alte cauze de esofagită (herpes
simplex, citomegalovirus).
b. Afectarea hepatică. Studii efectuate pe autopsii au demonstrat că
ficatul este o localizare frecventă a infecţiilor şi a neoplasmelor la pacienţii infectaţi
cu HIV. Totuşi, multe din aceste infecţii nu sunt manifeste clinic. Medicii pot
remarca creşteri ale fosfatazei alcaline şi ale transaminazelor la un examen
biochimic de rutină. Boala micobacteriană, citomegalovirusul, virusul hepatitic B şi
limfoamele determină afectare hepatică. Apar greaţă, vărsături, dureri de

20
intensitate variabilă în cadranul abdominal superior drept. Hepatita a fost asociată
de asemenea cu administrarea sulfonamidelor, a medicamentelor imidazolice, a
medicaţiei antituberculoase, pentamidinei, claritromicinei şi a didanozinei (ddl).
La pacienţii cu hepatită cronică activă, puseele pot fi mai puţin severe
datorită imunodeficienţei asociate. Biopsia hepatică transcutanata poate fi utilă în
diagnosticul afecţiunilor hepatice, dar frecvent etiologia poate fi determinată şi prin
alte teste (de exemplu, hemocultură, biopsie din zone mult mai accesibile). Mai
mult, deoarece majoritatea infecţiilor hepatice nu răspund bine la tratament (de
exemplu, complexul M. avium) biopsia hepatică trebuie să fie rezervată pentru
persoanele cu simptome persistente şi cu modificări ale analizelor de laborator, la
care nu poate fi determinată nici o altă cauză.
c. Afectarea biliară. Afectarea biliară este frecventă la pacienţii cu SIDA.
Colecistita se prezintă cu manifestări similare cu cele ale gazdelor
imunocompetente, dar probabilitatea de a fi alitiazică este mult mai mare. S-au
semnalat frecvent leziuni de tipul colangitei sclerozante şi stenozei papilare. În
mod caracteristic sindromul se prezintă cu greaţă şi vărsături şi cu durere în
cadranul superior drept. Testele hepatice arată în general creşteri disproporţionate
ale fosfatazei alcaline faţă de creşterile transaminazelor. Deşi la examenul
ecografic pot fi vizualizate duetele hepatice, diagnosticul este stabilit prin
colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, care evidenţiază modificări
intraluminale la nivelul duetului intrahepatic proximal cu „amputaţii" ale ramurilor
ductale terminale. Frecvent este asociata stenoza distală la nivel papilar a duetului
hepatic comun. Un rol important în apariţia acestor transformări pare a-l avea
virusul citomegalic şi infecţia cu cryptosporidium. Studiile cu privire la ameliorarea
simptomatologiei prin efectuarea sfincterotomiei au fost încurajatoare, dar
entuziasmul pentru această procedură a scăzut deoarece mulţi pacienţi au
prezentat recidive.
d. Enterocolita. Enterocolita este o problemă frecventă la indivizii infectaţi
cu HIV. Germenii implicaţi în apariţia enterocolitei cuprind bacterii (campylobacter,
salmonella, shigella), virusuri (citomagalovirus, adenovirus) şi protozoare
(cryptosporidium, Entamoeba histolytica, giardia, isospora, microsporidii). HIV
poate cauza el însuşi enterocolită. Unii patogeni care determină enterocolită la
indivizii infectaţi HIV, provoacă diaree şi la gazdele imunocompetente. Cu toate

21
acestea, pacienţii infectaţi cu HIV au tendinţa de a prezenta simptome mult mai
severe şi cu evoluţie trenantă, incluzând febra înaltă şi durerea abdominală severă
care poate mima abdomenul acut. Enterocolita este frecvent însoţită de
bacteriemie şi afectare biliară concomitentă. În cazul infecţiilor cu salmonella şi
shigella au fost raportate recidive ale enterocolitei după tratamentul adecvat.
Deoarece există o varietate de agenţi care determină enterocolită, se
impune efectuarea coproculturii alături de examinări repetate ale materiilor fecale
pentru depistarea ouălor şi paraziţilor (incluzând coloraţia pentru germeni acido-
alcoolo-rezistenţi în scopul identificării infecţiei cu cryptosporidium). Pacienţii la
care a fost evidenţiat cryptosporidium la una din examinări cu ameliorarea
simptomatologiei în mai puţin de 1 lună nu trebuie consideraţi a avea SIDA,
deoarece cryptosporidium este o cauză de diaree autolimitată şi în populaţia
sănătoasă. Mult mai frecvent, la pacienţii infectaţi cu HIV, enterocolita cu
cryptosporidium se manifestată ca o diaree profuză apoasă.
Nu a fost descoperit până în prezent nici un tratament foarte eficient
pentru infecţia cu cryptosporidium. Există studii izolate care semnalează un
răspuns bun la terapia cu paromomicină (500 mg de 4 ori pe zi, 2 săptămâni,
administrată oral). Pacienţii cu nivele crescute ale CD4 răspund mult mai bine la
acest tratament. Absenţa răspunsului la paraomicină impune asocierea acesteia
cu azitromicină (500 mg zilnic, 21 de zile). Rezultate încurajatoare se obţin şi cu
Nitazoxanidă (NTZ). Sunt în curs de evaluare tratamentul oral cu macrolide
obţinute din colostru de bovine şi diclazuril, precum şi administrarea de difenoxilat
cu atropină. Pentru formele rezistente se poate încerca un analgezic cu bismut (5-
10 ml, oral, de trei sau de patru ori pe zi). S-a demonstrat că administrarea
progresivă de octreotid (începând cu 0,05 mg subcutanat la 8 ore, timp de 48 de
ore) ameliorează simptomatologia la aproximativ 40% din pacienţii cu diaree
criptosporidiozică sau idiopatică asociată cu HIV.
Pacienţii cu coproculturi negative şi la care simptomatologia persistă
trebuie supuşi colonoscopiei şi examenului bioptic. Dacă simptomele durează mai
mult de o lună fără a se identifica etiologia diareei se pune diagnosticul prezumtiv
de enteropatie determinată de SIDA, iar diareea poate fi efectul acţiunii directe a
HlV pe epiteliul colonic. În cadrul evaluării pacienţilor, endoscopia cu biopsie de
intestin subţire, de rutină, nu se recomandă. La mulţi bolnavi cărora li s-a efectuat

22
endoscopie s-au evidenţiat modificări nespecifice, dar acestea au reflectat rar o
afecţiune care poate fi tratată.
e. Alte afecţiuni. Alte două anomalii importante la nivel digestiv în infecţia
cu HIV sunt gastropatia şi malabsorbţia. S-au depistat uneori nivele scăzute ale
acidităţii gastrice, ceea ce duce la incapacitatea absorbţiei unor medicamente,
cum ar fi ketoconazolul, care necesită un mediu acid. Scăderea secreţiei acide
poate explica parţial susceptibilitatea la infecţiile cu campylobacter, salmonella si
shigella, acestea fiind sensibile la mediul acid. Nu există dovezi care să arate o
frecvenţă mai mare a Helycobacter Pylori la persoanele infectate cu HIV.
Sindromul de malabsorbţie poate fi consecinţa infecţiei la nivelul intestinului
subţire cu complexul M. avium sau cu cryptosporidium. În alte cazuri, biopsia
intestinului subţire nu evidenţiază nici un patogen, modificările histologice fiind
asemănătoare cu cele din boala Whipple.
10. Manifestări endocrine. La pacienţii cu SIDA, cea mai frecventă
glandă endocrină afectată este suprarenala. Modificările evidenţiate la autopsie
includ infecţii (în special cu citomegalovirus şi M.avium-intracellulare), leziuni
infiltrative în cazul sarcomului Kaposi, hemoragii sau leziuni autoimune. Nu este
însă cunoscută incidenţa insuficienţei suprarenale clinic manifestă. Pacienţii cu
simptomatologie sugestivă trebuie supuşi unui test de stimulare cu cosintropin.
De obicei insuficienţa propriu-zisă este rară, mai frecvent putând exista un defect
izolat al metabolismului mineralocorticoizilor, care duce la pierdere de sare şi
hiperpotasemie. În astfel de cazuri se impune administrarea de fludrocortizon (0,1-
0,2 mg zilnic).
Modificările funcţiei tiroidiene sunt în general diferite fată de cele ale
pacienţilor cu alte afecţiuni cronice. La pacienţii cu SIDA s-au evidenţiat nivele
crescute ale triiodotironinei (T3), tiroxinei (T4) şi ale globulinei care leagă hormonii
tiroidieni, alături de nivele scăzute ale revers triiodotironinei (rT3). Cauzele şi
semnificaţia clinică ale acestor anomalii sunt necunoscute.
11. Manifestări cutanate. Infecţia HIV asociază frecvent manifestări
cutanate care pot fi grupate în: dermatite de cauză virală, bacteriană, fungică,
neoplazică şi dermatite nespecifice.
În comparaţie cu gazdele imunocompetente, infecţia cu herpes simplex
apare mult mai frecvent, are tendinţa de a fi mult mai severă şi evoluează sub

23
formă diseminată. Datorită riscului progresiei infecţiei localizate, toate infecţiile cu
herpes simplex trebuie tratate cu aciclovir (200 mg oral de cinci ori pe zi) sau cu
famciclovir (500 mg oral, de trei ori pe zi) timp de 7 zile.
Pentru a evita complicaţiile infecţiilor repetate, mulţi clinicieni recomandă
în cazul bolnavilor SIDA cu antecedente de herpes recidivant, administrarea
cronică de aciclovir (400 mg oral de două ori pe zi). Totuşi, apariţia de tulpini
rezistente la aciclovir a readus în discuţie ideea tratamentului cronic.
Herpes zoster este o altă manifestare frecventă a infecţiei cu HIV. Ca şi în
infecţiile cu herpes simplex, pacienţii cu herpes zoster trebuie să fie trataţi cu
aciclovir pentru a preveni diseminarea (800 mg, oral, de patru sau de cinci ori pe
zi). Atunci când etiologia nu este certă se pot face culturi din leziunile veziculare,
deoarece herpes simplex răspunde la doze mult mai mici de aciclovir. Forma
diseminată şi cazurile care prezintă afectare oculară necesită administrarea de
aciclovir intravenos (10 mg/kg la 8 ore).
Molluscum contagiosum este altă infecţie caracteristică persoanelor
imunocompromise. Leziunile au tendinţă de diseminare la nivelul tegumentelor şi
trebuie tratate cu azot lichid aplicat local.
Cea mai frecventă etiologie bacteriană a infecţiilor cutanate la pacienţii
infectaţi cu HIV este cea stafilococică; se prezintă de obicei sub forma unor
foliculite, abcese superficiale (furuncule) sau impetigo bulos. Deoarece există
posibilitatea diseminării cu instalarea unei stări septicemice, se impune
tratamentul agresiv al acestor leziuni. Foliculita este tratată iniţial cu clindamicină
sau mupirocină aplicate local, asociate cu spălări periodice cu săpun antibacterian
cum ar fi cel cu clorhexidină. În alte cazuri, pentru decolonizare stafilococică a fost
utilizată cu succes mupirocină administrată intranazal. Astfel, alături de îngrijirea
locală şi antibioterapia sistemică, la pacienţii cu infecţii stafilococice recidivante
trebuie avută în vedere administrarea intranazală săptămânală de mupirocin.
Abcesele necesită adesea incizie şi drenaj. În cazul foliculitelor severe, pacienţii
pot necesita antibiotice antistafilococice cum ar fi dicloxacilina, 250-500 mg oral,
de patru ori pe zi sau eritromicina, 250 mg oral de patru ori pe zi (în asociere cu
rifampicina, 600 mg zilnic, oral timp de 10 zile cu scopul opririi infecţiei nazale
stafilococice).

24
Angiomatoza bacilară este o entitate bine descrisă la pacienţii cu infecţii
HIV. Agenţii etiologici sunt două microorganisme înrudite: Bartonella henselae şi
Bartonella quintana. Epidemiologia infecţiei cu B.henselae sugerează transmiterea
acesteia de la pisicile tinere. Se prezintă cel mai frecvent sub forma unei leziuni
cutanate denivelate, roşie, hipervascularizată care mimează leziunile sarcomului
Kaposi. Infecţia asociază febra; au fost de asemenea semnalate forme cu afectare
osoasă, a ganglionilor limfatici şi a ficatului. Din punct de vedere terapeutic se
înregistrează evoluţii favorabile la doxiciclină, 100 mg p.o. de două ori pe zi şi la
eritromicină, 250 mg p.o. de patru ori pe zi, cel puţin 14 zile; formele grave cu
afectare viscerală pot necesita luni de terapie.
Majoritatea erupţiilor fungice care afectează pacienţii cu SIDA sunt
datorate dermatofiţilor si infecţiei cu candida. Acestea sunt frecvente în special la
nivel inghinal dar pot avea orice localizare. În general erupţiile fungice răspund
bine la tratament local cu clotrimazol (1% de două ori pe zi) sau ketoconazol (2%
de două ori pe zi).
Leziunile sarcomului Kaposi sunt reprezentate de papule roşii sau
violacee, plate sau denivelate care în general nu se detaşează. Leziunile cutanate
răspund la radioterapie sau la injecţii intralezionale cu vinblastin, 0,01-0,02 mg în
0,1 ml ser fiziologic. Alte cancere cutanate observate la persoanele infectate HIV
includ carcinomul bazal celular şi cel scuamos celular.
Dermatita seboreică este de asemenea frecventă. Agentul etiologic,
Malasezzia furfur (Pityrosporum ovale), a fost identificat în scuamele obţinute prin
raclaj. Dermatita seboreică răspunde bine la administrarea topică de clotrimazol
(cremă 1%) sau hidrocortizon (cremă 1%).
Xerozisul se manifestă printr-o senzaţie intensă de pruril. Pacientul poate
să nu prezinte rash sau leziuni de grataj. Este calmat prin folosirea de emoliente
(de exemplu cremă hidratantă) şi loţiuni antipruriginoase (de exemplu camfor 9,5%
şi mentol 0,5%).
Psoriazisul poate fi foarte grav la pacienţii infectaţi cu HIV. Pentru cazurile
care nu răspund la tratament pot fi încercate fototerapia şi etretinatul (0,25-9,75
mg/kg/zi, oral în doze divizate), sub îndrumarea şi supravegherea dermatologului.
Metotrexatul trebuie evitat datorită imunodeficienţei.

25
12. Neoplazii legate de HlV. Clasificarea CDC pentru SIDA include în
mod curent patru neoplazii: sarcomul Kaposi, limfomul nehodgkinian, limfomul cu
localizare cerebrală primară şi cancerul invaziv de col uterin. Studii epidemiologice
au arătat că între anii 1973 şi 1987, riscul printre bărbaţii celibatari din San
Francisco, pentru sarcomul Kaposi a crescut mai mult de 5000 de ori iar riscul
pentru limfomul nehodgkinian de peste de 10 ori. Creşterea incidenţei neoplaziilor
este probabil consecinţa alterării răspunsului imun mediat celular.
Sarcomul Kaposi rămâne cea mai frecventă neoplazie legată de infecţia
HIV. Leziunile sarcomului Kaposi pot avea orice localizare: o examinare atentă a
pleoapelor, conjunctivei, a pavilionului urechii, palatului şi la nivelul degetelor de la
picioare poate depista localizările oculte. La indivizii cu piele albă, sarcomul
Kaposi apare ca nişte leziuni violacee care nu regresează şi care pot fi papulare
sau nodulare. La indivizii de culoare, acestea pot avea nuanţă mult mai închisă. La
nivelul cavităţii bucale leziunile sunt cel mai frecvent sub forma unor papule la
nivelul palatului, însoţite sau nu de leziuni exofitice linguale sau gingivale.
Leziunile sarcomului Kaposi pot fi confundate cu alte leziuni vasculare
cum ar fi angioamele şi granuloameie piogene. Aproximativ 40% din pacienţii cu
sarcom cutanat Kaposi vor dezvolta o afectare viscerală (de exemplu
gastrointestinală, pulmonară). Boala cutanată care progresează rapid şi boala
viscerală răspund cel mai bine chimioterapiei sistemice. Schemele terapeutice
utilizate frecvent includ administrarea alternativă săptămânală de vincristină si
vinblastină sau asocierea doxorubicinei, bleomicinei şi a vincristinei. Alfa-
interferonul are acţiune pe sarcomul Kaposi şi poate determina remisiunea leziunii
la pacienţii care au o simptomatologie minimă, nivele ale CD4 crescute şi nu au
antecedente de infecţii oportuniste. Totuşi, chiar şi în cadrul acestor pacienţi cu
prognostic bun, simptomele subiective (de exemplu, stare de rău general,
anorexia) limitează folosirea eficace a acestei terapii. Sarcomul Kaposi se
manifestă frecvent cu leziuni enorme la nivelul membrelor inferioare însoţite de
limfedem.
La pacienţii infectaţi cu HIV, limfomul nehodgkinian are tendinţa de a fi
foarte agresiv. De obicei sunt forme difuze cu celule B mari. Peste 90% sunt
extraganglionare, sistemul nervos central fiind o localizare frecventă.

26
Pacienţii cu afectare primară a sistemului nervos central sunt supuşi radioterapiei.
Afectarea sistemică beneficiază de chimioterapie. Schemele frecvent folosite sunt:
CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristină şi prednison) şi M-BACOD
modificat (metrotrexat, bleomicina, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristină si
dexametazona). În cazul ultimei scheme, pentru a menţine nivelul leucocitelor, se
utilizează factorul de stimulare granulocitară (G-CSF; filgrastim). Pentru evitarea
sau tratarea formelor meningeale se poate recurge la chimioterapie intradurală.
Deşi boala Hodgkin nu este inclusă în definiţia CDC pentru SIDA, studiile
au arătat că la bolnavii cu HIV incidenţa limfomului Hodgkin creşte de 5 ori.
Persoanele infectate HIV şi care au boala Hodgkin, au o probabilitate mai mare de
a face o formă avansată cu celularitate mixtă şi cu depleţie limfocitară.
La homosexualii infectaţi HIV au fost de asemenea semnalate displazia
anală şi carcinomul cu celule scuamoase. Aceste leziuni sunt strâns corelate cu
antecedente de infecţie cu papilomavirusul uman (HPV - engl. Human Papiloma
Virus). În timp ce mulţi dintre bărbaţii infectaţi semnalează existenţa unor vegetalii
în antecedente sau chiar prezintă vegetaţii în momentul consultului, un procent
semnificativ al acestora au infecţie latentă cu papiloma virus. Examenul citologic
(de obicei frotiu PapanicoIau) şi evidenţierea ADN-ului HPV pot fi efectuate cu
uşurinţă din probele obţinute cu un tampon anal. Deşi rămân multe întrebări fără
răspuns, creşterea frecvenţei acestor afecţiuni şi posibilitatea evoluţiei displazie-
cancer la pacienţii imunocompromişi sugerează necesitatea efectuării unei
examinări citologice anuale la toate persoanele infectate cu HIV care au avut un
contact sexual anal.
Se pare că HPV este de asemenea implicat în etiologia displaziei
cervicale şi a neoplasmului colului uterin. Incidenţa şi evoluţia afectării cervicale la
femeile infectate cu HIV sînt discutate mai jos.
13. Manifestări ginecologice. Candidoza vaginală, displazia cervicală şi
afecţiunile inflamatorii pelvine sunt mult mai frecvente la femeile infectate cu HIV
decât la femeile imunocompetente. Aceste manifestări au tendinţa de a fi mult mai
severe când apar în asociere cu infecţia HIV. De aceea, femeile seropozitive
necesită efectuarea frecventă a unui consult ginecologic. Candidoza vaginală
poate fi tratată cu agenţi topici (vezi Capitolul 36). Totuşi, femeile infectate cu HIV
cu candidoză vaginală recidivantă sau severă pot necesita terapie sistemică.

27
Incidenţa displaziei cervicale la femeile infectate cu HIV este de 40%.
Datorită acestui fapt, la femeile infectate se impune efectuarea de frotiuri
Papanicolau la fiecare 6 luni. Unii clinicieni recomandă efectuarea de rutină a
colposcopiei sau a cervicografiei deoarece s-a observat prezenţa neoplaziei
cervicale intraepiteliale chiar la femei care aveau frotiul Papanicolau negativ. În
cazurile cu displazie cervicală severă este indicată biopsia-conizaţie.
Neoplazia cervicală pare a fi mult mai agresivă la femeile seropozitive.
Majoritatea femeilor seropozitive care au neoplasm de col uterin decedează mai
degrabă din cauza acestui cancer decât datorită SIDA. Datorită frecvenţei
crescute şi a severităţii sale, neoplazia cervicală a fost adăugată la definiţia CDC
din 1993.
În timp ce afecţiunile inflamatorii pelvine par să fie mult mai frecvente la
femeile infectate cu HIV, bacteriologia acestor afecţiuni pare a fi aceeaşi cu cea a
femeilor neinfectate. În prezent, femeile cu HIV care au o boală inflamatorie
pelvină trebuie să fie tratate sub observaţie, după aceleaşi scheme ca şi femeile
neinfectate (vezi Capitolul 17).
B. Investigaţii paraclinice. Testele specifice pentru HIV includ detectarea
anticorpilor sau antigenelor specifice (tabelul 31.2). Screeningul serologic este
efectuat prin metoda imunoenzimatică (ELISA). Probele pozitive sunt apoi
confirmate prin diferite metode (de exemplu Western blot). Sensibilitatea testelor
serologice de screening este mai mare de 99,5%. Specificitatea rezultatelor
pozitive obţinute prin două metode diferite se apropie de 100% chiar în cazul
populaţiei cu risc scăzut. Testele fals-pozitive pot apare ca variante biologice
normale sau în asociere cu alte afecţiuni cum sunt de exemplu bolile de colagen.
Acestea sunt de obicei evidenţiate prin teste de confirmare negative. Tehnicile de
biologie moleculară (PCR- engl. Polymerase Chain Reaction) relevă o incidenţă
scăzută (<1%) a indivizilor care sunt infectaţi cu HIV în ultimele 36 luni şi la care
nu s-au produs anticorpi. Marea majoritate vor dezvolta anticorpi detectabili la
testele serologice de screening în decursul a câteva luni de la infecţie.
Pot fi efectuate şi investigaţii nespecifice pentru depistarea asocierii unei
eventuale anemii, leucopenii (în special limfopenie), trombocitopenii,
hipergamaglobulinemii policlonale sau hipercolesterolemii. Testele cutanate pentru
diferiţi alergeni pot scoate în evidenţă o eventuală hipersensibilitate.

28
O serie de markeri de laborator dau informaţii referitoare la prognostic,
fiind utili în stabilirea strategiei terapeutice (tabelul 31.2). Cea mai mare importanţă
se acordă numărului absolut de limfocite CD4t. O dată cu scăderea numărului de
limfocite, creşte riscul infecţiilor oportuniste grave (Figura 31.1).

Tabelul 31.2. Aspecte de laborator ale infecţiei HIV


Test Semnificaţie
Test Test de screening pentru infecţia HIV. Sensibilitate > 99,9%;
imunoenzimatic pentru a evita rezultatele fals pozitive, rezultate trebuie să fie
JIJV (ELISA) confirmate prin Western blot.
Test de confirmare pentru infecţia HIV. Specificitate când
este combinată cu ELISA > 99,9%. Rezultate indeterminate
Western blot
în infecţia HIV precoce, infecţia cu H1V-2, boli autoimune,
sarcina şi administrarea recentă de antitoxina tetanică.
Formula Anemie, neutropenie şi trombocitopenie apar frecvent în
leucocitară stadiul avansat al infecţiei HIV.
Cel mai utilizat factor prognostic pentru aprecierea
Numărul absolut de progresiei HIV. Riscul progresiei spre infecţie oportunistă în
limfocite CD4 cadrul SIDA sau spre neoplazii este crescut la CD4 mai mic
de 200 celule/µl.
Procentul poate fi mai sigur decât numărul de CD4. Riscul
Procentul de
progresiei spre infecţie oportunistă în cadrul SIDA sau spre
limfocite CD4
neoplazii este crescut la un procent < de 20%.
Aceste teste măsoară cantitatea de virus care se replică
Teste de încărcare activ. Se corelează cu progresia bolii şi răspunde Ia
virală medicaţie antiretrovirală. Nivele > 5000-10 000 copii/ml
indică necesitatea instituirii tratamentului.

Utilizarea intensă a markerului CD4 a evidenţiat limitele acestuia. Pe de-o


parte există o variaţie diurnă semnificativă (numărul de CD4 este în general mai
scăzut dimineaţa), iar pe de altă parte limfocilele CD4 pot scădea în orice boli
intercurente. Evoluţia în dinamică a valorilor CD4 are importanţa mai mare.
Deoarece există variaţii de la un laborator la altul, trebuie efectuate câteva
determinări în acelaşi laborator. Frecvenţa cu care se efectuează determinările de
CD4 depinde de starea de sănătate a pacientului. La pacienţii cu CD4 mult peste
valorile dinaintea începerii terapiei antivirale ( 500 celule/µl) se impune
determinarea la fiecare şase luni. La cei care au concentraţii ale limfocitelor CD 4
apropiate sau sub 500 celule/µl trebuie efectuate determinări la fiecare trei luni.
Acest lucru este necesar pentru evaluarea eficacităţii tratamentului
antiviral şi pentru iniţierea terapiei profilactice pentru P. Carinii, când numărul de

29
CD4 scade sub 200 celule/µl. Unele studii sugerează că procentul de limfocite CD
4 este un indicator mult mai sigur al prognosticului decât numărul absolut de CD4
deoarece procentul nu depinde de variaţiile individuale, în timp ce numărul de CD4
apreciază disfuncţia imună, acesta nu este şi un indicator al replicării active a HIV
în organism. Acest mare dezavantaj pentru aprecierea replicării virale este suplinit
de testele de „încărcare virală" (vezi discuţiile referitoare la aceste teste din
secţiunea de tratament antiviral).
Diagnostic diferenţial
Infecţia HIV poate mima o varietate de alte afecţiuni. Diagnosticul
diferenţial se face în funcţie de manifestările de debut. La pacienţii care se
prezintă cu simptome constituţionale cum ar fi pierderea în greutate şi febră,
diagnosticul diferenţial include cancerul, infecţiile cronice (tuberculoza şi
endocardita) sau afecţiuni endocrinologice cum ar fi hipertiroidismul. Dacă la
prezentare predomină afectarea pulmonară, trebuie avute în vedere infecţiile
pulmonare acute şi cronice, cât şi alte cauze care produc infiltrate pulmonare
interstiţiale difuze. Afectarea neurologică pretează la diagnostic diferenţial cu
situaţiile care determină tulburări ale statusului mental sau neuropatii (de exemplu,
alcoolismul, boli hepatice, disfuncţie renală, boala tiroidiană şi deficienţe
vitaminice). Dacă pacientul se prezintă cu cefalee şi cu pleiocitoză a lichidului
cefalorahidian în diagnosticul diferenţial intră alte cauze de meningită cronică.
Enterocolita infecţioasă, colita determinată de antibiotice, boala inflamatorie
intestinală şi sindroamele de malabsorbţie sunt luate în discuţie când diareea este
simptomul predominant.
Profilaxie
A. Profilaxia primară. Până când vaccinarea va deveni o realitate,
profilaxia infecţiei HIV depinde de eficienţa măsurilor de precauţie în legătură cu
practicile sexuale şi cu utilizarea tratamentelor parenterale, screening-ul
produselor sanguine şi controlul infecţiei în unităţile medicale. Medicii care asigură
consultaţia primară trebuie să obţină datele anamnestice în legătura cu viaţa
sexuală a individului şi să evalueze factorii de risc pentru pacienţi, iar când este
necesar, să asigure sfaturile şi screening-ul pentru infecţia HIV.
Sfaturile pre-test trebuie să includă o trecere în revistă a factorilor de risc,
discuţii cu privire la sexul protejat şi importanţa unui test pozitiv. Sfaturile post-test

30
trebuie să abordeze importanţa practicării sexului protejat. Trebuie să se asigure
informarea persoanelor cu test pozitiv, în cadrul centrelor medicale disponibile, cât
şi îndrumarea partenerilor sexuali ai acestora sau a celor care utilizează aceleaşi
ace.
Este de datoria medicilor sa sfătuiască pacienţii HIV negativi în legătură
cu evitarea expunerii la HIV. Pacienţii trebuie să fie sfătuiţi să nu aibe contact cu
secreţiile corporale ale partenerului decât dacă ei au o relaţie monogamă de lungă
durată, iar partenerul a prezentat test negativ pentru HIV şi nu a practicat sex
neprotejat timp de cel puţin şase luni înaintea sau după efectuarea testului.
Trebuie să fie utilizate numai prezervative din latex, care au un lubrifiant
solubil în apă. Cu toate că nonoxynoI-9 este un spermicid care ucide HIV, nu
poate fi recomandat drept ingredient al lubrifiantului deoarece există posibilitatea
provocării unor ulcere genitale care pot facilita transmiterea HIV. Pacienţii trebuie
să fie avertizaţi că prezervativele nu sînt eficiente 100%. Ei trebuie să fie
familiarizaţi cu utilizarea prezervativelor, cu folosirea lor la fiecare contact sexual;
trebuie să rămână un spaţiu în capătul prezervativului care să servească drept loc
de depozitare a spermei; contactul sexual cu prezervativ nu trebuie să se producă
atunci când penisul este parţial în erecţie; bărbaţii trebuie să menţină baza
prezervativului când acesta este retras de pe penis pentru a evita alunecarea
acestuia; prezervativele nu trebuie refolosite.
Deşi contactul sexual anal rămâne practica sexuală cu cel mai înalt risc
pentru transmiterea HIV, seroconversia a fost înregistrată şi după un contact
vaginal sau oral. De aceea, se impune folosirea prezervativelor în toate cazurile.
Femeile şi bărbaţii trebuie să înţeleagă cum se utilizează prezervativele pentru a fi
siguri că partenerii lor le utilizează corect.
Persoanele care utilizează droguri intravenoase trebuie să fie avertizate
să nu schimbe niciodată acele sau alte accesorii utilizate de drogaţi. Spălatul pare
să nu inactiveze HIV şi de aceea trebuie să fie utilizate ace sterile (noi).
Eforturile actuale pentru screeningul sângelui şi a produselor de sânge au scăzut
riscul transmisiei HIV prin transfuzii la 1:100 000.
În spital, preocupările în legătură cu infecţiile nosocomiale au dus la
recomandarea profilaxiei faţă de toate secreţiile corporale. Această recomandare
implică folosirea riguroasă a mănuşilor când se manevrează orice lichid corporal şi

31
în plus folosirea pelerinei, măştii şi ochelarilor de protecţie în cazul procedurilor
care pot determina transmiterea prin stropire şi picături. Cazurile de transmitere a
tuberculozei rezistente la medicamente au avut de asemenea implicaţii asupra
controlului infecţiei. Toţi pacienţii din ambulatoriu care prezintă tuse trebuie să fie
încurajaţi să poarte măşti. Pacienţii infectaţi cu HIV spitalizaţi care prezintă tuse
trebuie să fie plasaţi în rezerve până când tuberculoza este exclusă prin
radiografie toracică şi frotiu din spută. Date experimentale efectuate pe primate au
sugerat că poate fi posibilă apariţia unui vaccin profilactic. Încercările în clinică,
utilizînd gp 120 sau precursorii săi, gpl 60 au evidenţiat apariţia unor anticorpi
neutralizanţi pentru tulpina din laborator care însă nu neutralizează HlV-ul izolat
din teren, astfel că aceştia nu pot fi utilizaţi profilactic.
B. Profilaxia secundară. Procentul persoanelor infectate cu HIV care vor
progresa în cele din urmă spre SIDA nu este cunoscut. Totuşi, studii pe indivizi la
care s-a înregistrat seroconversia demonstrează că aproximativ 50% din
persoanele seropozitive netratate dezvoltă SIDA în decurs de 10 ani. Riscul
dezvoltării SIDA este invers proporţional cu numărul de celule CD4; peste 80% din
pacienţii cu CD4 sub 200 celule/µl dezvoltă SIDA în decurs de 3 ani. Un număr al
limfocitelor CD4 mai mic de 50 celule/µl este de asemenea o limită importantă în
evoluţia naturală a bolii, deoarece majoritatea deceselor apar o dată cu scăderea
numărului de CD4 sub acest nivel.
Există dovada care arată că tratamentul cu antivirale şi medicaţia
profilactică pot preveni infecţiile oportuniste şi ameliorează supravieţuirea. Pot fi
prevenite cîteva boli infecţioase transmisibile, incluzând tuberculoza şi sifilisul.
Recomandările sunt enumerate în tabelul 31.3.
Datorită creşterii asocierii tuberculozei cu HIV, la aceşti indivizi trebuie să
se efectueze o testare cu PPD. Deşi anergia este frecventă la pacienţii cu SIDA,
posibilitatea unui rezultat fals negativ este mult mai scăzută dacă testul este
efectuat în stadiul precoce al infecţiei. Cei care prezintă test pozitiv (definit pentru
pacienţi infectaţi HIV ca o induraţie > 5 mm) necesită efectuarea unei radiografii
toracice. Identificarea unui infiltrat cu orice localizare, în special dacă este însoţit
de adenopalie mediastinală, impune efectuarea unui frotiu din spută pentru bacili
acido-alcoolo-rezistenţi. Cei care au test pozitiv la PPD, dar au evaluări negative
în ce priveşte activitatea bolii trebuie să primească izoniazidă (300 mg zilnic) timp

32
de 9 luni până la un an în funcţie de vârsta acestora. Studii recente sugerează de
asemenea că indivizii infectaţi cu HIV cu risc crescut pentru tuberculoză (copiii
străzii şi drogaţii) trebuie să primească o cură profilactică cu izoniazidă indiferent
de rezultatul testării Ia PPD.
Pacienţii infectaţi cu HIV au un risc crescut de reactivare a sifilisului şi de
progresie spre sifilisul terţiar în ciuda tratamentului standard. Deoarece majoritatea
testelor disponibile pentru sifilis sunt serologice şi, având în vedere că indivizii
infectaţi HIV au producţia de anticorpi alterată, interpretarea titrurilor obţinute este
dificilă. Aceste dificultăţii derivă dintr-un studiu în care pacienţi infectaţi cu HIV cu
sifilis secundar au avut testele serologice pentru sifilis negative. Mai mult, indivizii
infectaţi HIV pot pierde reactivitatea pentru FTA-ABS după tratamentul pentru
sifilis, în special dacă ei au nivele scăzute de CD4. Astfel, Ia această populaţie, un
test negativ la antigenele treponemice nu exclude antecedentele de infecţie
sifilitică. În plus, a fost evidenţiată, la pacienţii seropozitivi şi care au şi sifilis primar
sau secundar, persistenţa treponemelor în lichidul cefalorahidian după o doză de
benzatin-penicilină. CDC a recomandat un diagnostic amănunţit al bolnavilor cu
HIV care au teste RPR sau VDRL pozitive cu o durată mai mare de un an sau cu o
durată necunoscută. La toţi acești pacienţi trebuie să se efectueze o puncţie
lombară şi o numărătoare de celule din lichidul cefalorahidian concomitent cu
efectuarea unui test VDRL din LCR.
Cei care au examenul lichidului cefalorahidian normal vor fi trataţi ca şi
cum ar avea un sifilis latent tardiv (benzatin-penicilina G, 2,4 milioane unităţi
intramuscular pe săptămână, timp de 3 săptămâni) şi urmăriţi din punct de vedere
serologic.
Cei cu pleiocitoză sau cu test VDRL în LCR pozitiv sunt trataţi ca având
sifilis cu localizare cerebrală (penicilina G, 2-4 milioane unităţi, iv, la 4 ore; sau
procain-penicilină G, 2,4 milioane unităţi zilnic, im, asociată cu probenecid, 500 mg
de patru ori pe zi, timp de 10 zile). Unii clinicieni adoptă o conduită mai puţin
agresivă la pacienţii care au titruri scăzute (mai mici de 1:8), antecedente de sifilis
tratat şi un examen neurologic normal. În acest caz este obligatorie
supravegherea prin urmărirea titrurilor. Pentru discuţii mai detaliate referitoare la
această temă, vezi Capitolul 34.

33
Tabelul 31.3. Supravegerea medicală a persoanelor infectate cu HIV
Pentru toate persoanele infectate cu HIV
Numărarea de CD4 la fiecare 3-6 luni
Teste de încărcare virală la fiecare 3-6 luni şi la 3 luni după
schimbarea tratamentului. Efectuarea testului la PPD
Administrarea HIN pentru cei care au testul PPD pozitiv şi radiografie toracică
normală.
Efectuarea RPR sau VDRL
Serologie pentru Toxoplasma
Serologie pentru citomegalovirus
Vaccinare pneumococică
Vaccinare gripală în sezon
Vaccinare hepatică pentru cei cu Ag IIB s-negativ
Vaccinare pentru Hemophilus influenzae
Frotiuri colorate Papanicolau la femei, efectuate la fiecare 6 luni
Tampoane anale cu investigare citotogică anuală pentru bărbaţii cu antecedente
de contact sexual anal
Pentru persoanele infectate cu HIV cu CD4 < 500 celule/µl
Zidovudina (AZT) sau alt antiretroviral (vezi Tabelul 31-5)
Pentru persoanele infectate cu HIV cu CD4 < 200 celule/µl
Profilaxia pentru R cârtirii (vezi Tabelul 31-6)
Pentru persoanele infectate cu HIV cu CD4 < 100 celule/µl
Profilaxia pentru complexul M. avium

Eficacitatea vaccinurilor pneumococic, pentru Haemophilus influenzae şi a


celui antigripal este controversată, dar deoarece administrarea lor este lipsită de
riscuri, se impune vaccinarea indivizilor infectaţi cu HIV. La pacienţii Ia care nu se
evidenţiază antigenul HBs sau anticorpi anti HBs trebuie să se administreze
vaccin antihepatită B. Vaccinurile vii, cum ar fi vaccinul pentru febra galbenă,
trebuie să fie evitate. Vaccinul pentru varicelă, cu toate că este un vaccin cu virus
viu, pare a fi relativ sigur şi trebuie să fie administrat la indivizii seropozitivi dacă
pacientul nu a avut niciodată varicelă sau a fost vaccinat necorespunzător.
Indivizii infectaţi cu HIV trebuie să fie instruiţi să practice sex protejat. Datorită
riscului de transmitere, ei trebuie să fie avertizaţi să utilizeze prezervativele în
timpul contactului sexual, inclusiv a celui oral. Femeile trebuie să dispună de
bariere de latex pentru a-şi proteja partenerii de contactul direct oral cu secreţiile
vaginale.
În cazul celor dependenţi de droguri se recomandă un tratament de
dezintoxicare. Indivizii seropozitivi trebuie avertizaţi să evite consumul de carne şi
ouă crude pentru a nu se expune la infecţii cu toxoplasma, campylobacter și

34
salmonella. Datorită impactului emoţional al infecţiei HIV şi apariţiei unor afecţiuni
consecutive acesteia, mulţi pacienţi trebuie să beneficieze de sfaturi.
C. Riscul de transmitere a HIV pentru personalul medical. Studii
epidemiologice arată că înţepăturile de ac apar frecvent la personalul medical, în
special la chirurgii care efectuează proceduri invazive şi la cadrele medicale
neexperimentate. Eforturile de a reduce frecvenţa acestor accidente trebuie
îndreptate spre evitarea reintroducerii acului în apărătorul de plastic după utilizare
şi, când este posibil, efectuarea manevrelor invazive numai cu anumite măsuri de
control. Riscul transmiterii HIV prin înţepătura de ac contaminat cu sânge de la un
pacient infectat cu HIV este de aproximativ 1:250. Riscul de infectare după
contactul mucocutanat este prea mic pentru a fi cuantificat.
Personalul medical care declară o înţepătură de ac contaminantă, trebuie
să fie consultat şi să i se efectueze un test HIV urgent. Testarea HIV este
efectuată pentru a stabili existenţa unei stări indemne iniţiale în scopul acceptării
revendicărilor băneşti ale acestuia în cazul apariţiei seroconversiei ulterioare.
Testările ulterioare vor fi efectuate la 6 săptămâni, la 3 şi la 6 luni.
Un studiu efectuat de CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
arată că administrarea de AZT după înţepătura contaminantă scade rata
seroconversiei HIV la 79%. Mai mult, date experimentale pe animale sugerează
eficienţa posibilă a zidovudinului dacă este administrat imediat după expunere.
După aceea, cei afectaţi trebuie să fie trataţi cu zidovudină (200 mg p.o., de trei ori
pe zi) şi lamivudină (150 mg p.o., de două ori pe zi). La cei cu risc crescut de
expunere, de exemplu înţepături profunde, contactul cu pacienţi cu boală avansată
sau cu încărcare virală mare (de exemplu > 50 000 virioni/mililitru) sau infectaţi cu
virus rezistent la terapia standard antiretrovirală impune administrarea
suplimentară faţă de cele de mai sus a unui inhibitor de protează (de exemplu
indinavir, 800 mg p.o., de trei ori pe zi).
Terapia trebuie să fie începută cât mai curând posibil după expunere şi
trebuie continuată timp de 4 săptămâni. Din nefericire, există cazuri documentate
la care s-a evidenţiat seroconversie după expunerea parenterală la HIV în ciuda
utilizării prompte a profilaxiei cu zidovudină. Sfătuirea acestor indivizi trebuie să
includă şi indicaţii de „sex protejat".

35
D. Profilaxia postexpunere. Studiile pe loturi statistic reprezentative au
arătat că tratamentul antiretroviral scade probabilitatea seroconversiei în cazul
persoanelor sănătoase care au fost expuse profesional. Plecând de la aceste date
s-a recomandat administrarea de antiretrovirale după contaminarea HIV prin
contact sexual sau parenteral. Eficacitatea acestei metode nu este clară, însă s-a
descoperit o similitudine a răspunsului imun după contaminarea transcutanată,
respectiv transmucoasă, scopul tratamentului antiretroviral fiind acela de a reduce
sau preveni replicarea virală înainte de diseminare, astfel încât să fie oprită
infecţia.
Schema şi durata tratamentului sunt strâns legate de calea de con-
taminare şi timpul de la expunere. Deoarece probabilitatea eficienţei tratamentului
scade cu creşterea duratei faţă de momentul expunerii, după 72 de ore
tratamentul nu mai este recomandat. În plus, din considerente psihosociale, se
recomandă ca profilaxia postexpunere să se administreze numai după o sfatuire
prealabilă, care să fie focalizată pe evitarea viitoarelor expuneri.
E. Prevenirea transmisiei perinatale a HIV. O anchetă efectuată în mai
multe centre medicale a arătat că zidovudină administrată la femei în timpul
sarcinii, travaliului şi a expluziei, cât şi la nou-născuţii acestora a scăzut rata
transmiterii HIV cu două treimi. Din acest motiv toate femeile care sunt însărcinate
trebuie să efectueze un test pentru anticorpi HIV. Femeile însărcinate infectate
HIV trebuie să înceapă în mod ideal terapia cu zidovudină în timpul celui de al
doilea trimestru.
Numeroşi obstetricieni recomandă tratamentul antiretroviral combinat, mai ales
dacă se suspectează rezistenţa la zidovudină. În cazul femeilor HIV pozitive aflate
în primul trimestru de sarcină se impune prezentarea riscurilor şi beneficiilor
continuării sarcinii.
Atîta timp cât din mame sănătoase se nasc copii sănătoşi, indiferent de
viitoarea opţiune se recomandă continuarea tratamentului antiretroviral. Deoarece
aproximativ jumătate din infecţiile feţilor nealăptaţi la sân apar la scurt timp după
sau chiar în timpul naşterii, administrarea zidovudinei trebuie începută din timpul
consultării perinatale chiar dacă gravida nu a început tratamentul în cel de al
doilea trimestru. Alăptatul la sân trebuie evitat, deoarece pare a creşte rata de
transmitere a HIV la 10-20%.

36
Tratament
Tratamentul infecţiei HIV poate fi împărţit în 4 categorii: (a) terapia
infecţiilor oportuniste şi a proceselor maligne, (b) tratamentul antiretroviral, (c)
administrarea factorilor de stimulare hematopoietica şi (d) profilaxia infecţiilor
oportuniste.
Schemele experimentale pentru tratamentul infecţiei HIV se modifică în
mod constant.
A. Terapia infecţiilor oportuniste şi a proceselor maligne.
Tratamentul infecţiilor obişnuite şi ale proceselor maligne asociate cu HIV
este exemplificat în tabelul 31.4. În general, pacienţii cu SIDA necesită tratament
profilactic, inclusiv pe toată durata vieţii (pentru retinita determinată de
toxoplasmoză, criptococcoză şi de citomegalovirus). Rezistenţa este mult mai
frecventă în cazul unor infecţii care apar la persoanele infectate cu HIV (de
exemplu, herpes simplex rezistent la aciclovir) faţă de indivizii imunocompetenţi. În
plus, pacienţii infectaţi cu HIV prezintă o incidenţă crescută a efectelor secundare
la medicamente (trimetoprim-sulfametoxazol).
Tratarea pacienţilor care prezintă episoade repetate ale aceleiaşi infecţii
oportuniste poate pune probleme în alegerea medicamentului. De exemplu,
pacienţii aflaţi la al doilea sau al treilea episod de pneumonie cu pneumocistis, pot
prezenta reacţii alergice apărute ca urmare a tratamentului standard al unui episod
anterior de pneumonie. Din fericire, trimetoprimul asociat cu dapsonă - şi
primachinul cu clindamicină - sunt două combinaţii tolerate deseori de pacienţii cu
reacţii alergice apărute ca urmare ca unui tratament anterior cu trimetoprim-
sulfametoxazol şi pentamidină intravenos. De asemenea, este pozitiv faptul că
episoadele secundare de pneumonie pneumocistică apărute în timpul profilaxiei
au tendinţa de a fi mult mai uşoare.
În prezent, există scheme terapeutice alternative bine stabilite pentru
majoritatea infecţiilor oportuniste asociate cu SIDA: amfotericina B sau fluconazol
pentru meningita criptococcică; ganciclovir sau foscarnet pentru infecţia cu
citomegalovirus; sulfadiazina sau clindamicină în asociere cu pirimetamina pentru
toxoplasmoză.
Corticosteroizii. Deşi ar trebui evitaţi Ia pacienţii infectaţi cu HIV, folosirea
acestora a ameliorat evoluţia în pneumoniile cu pneumocistis de gravitate

37
moderată-severă (saturaţia în oxigen < 90%, P02< 65 mmHg) atunci când au fost
administrate în primele 72 de ore de la diagnostic. Se presupune că acţionează
prin scăderea inflamaţiei alveolare.
B. Tratamentul antiretroviral. Apariţia medicamentelor care inhibă
(singure sau în asociaţie) replicarea virală a reprezentat un pas important în
evoluţia infecţiei HIV (Tabel 31.5). În general, pacienţii la care se realizează
suprimarea replicării virale, au o stabilizare sau chiar îmbunătăţire a evoluţiei bolii.
Aceasta se datorează refacerii imunităţii şi scăderii complicaţiilor imunosupresiei.

Tabelul 31.4. Tratamentul infecţiilor oportuniste şi al neoplaziilor legate de


SIDA1
Infecţia/neoplazia Tratament Complicaţii
Greaţă, neutropenie, anemie,
Infecţia cu P. Trimetoprim-sulfametoxazol, 15 mg/kg/zi,
hepatită, sindrom Stevens-
Carinii2 p.o. sau i.v., timp de 14-21 de zile
Johnson.
Hipotensiune, hipoglicemie,
Pentamidina 3-4 mg/kg/zi i.v, timp de 14-21
anemie, neutropenie,
de zile.
pancreatită, hepatită.
Greaţă, rush, anemie hemolitică
Trimetoprim, 15 mg/kg/zi, p.o. cu dapsonă,
la bolnavi cu deficit de G6PD;
100mg, oral, timp de 14-21 de zile*
methemoglobinemie.
Anemie hemolitică la pacienţii cu
Primachină, 15-30 mg/zi, oral şi clindamicină deficit de G6PD.
600 mg, oral, Ia 8 ore timp de 14-21 de zile. Methemoelobinemie,
neutropenie, colită.
Rash, creşterea
Atovaquone, 750 mg, p.o. de 3 ori pe zi, timp
aminotransferazelor. Anemie,
de 14-21 zile.
neutropenie.
2
Trimetrexat, 45 mg/m i.v. timp de 21 zile
Leucopenie, rash, secreţii
(administrat cu calciu Ieucovorin) dacă există
mucoase.
intoleranţă la restul regimurilor terapeutice.
Claritromicina, 500 mg, oral, de două ori pe
CIaritromicina: hepatită, greaţă,
Infecţia cu zi, cu ethambutol, 15 mg/kg/zi, oral (doza
diaree; ethambutol: hepatită,
complexul M. maximă 1 g).
nevrită optică. Rash, hepatită,
avium Poate fi adăugat şi rifabutin, 300 mg pe zi,
uveită.
oral.
Pirimetamina. 100-200 mg, oral, ca doză de
încărcare, urmată de 50-75 mg/zi, în
combinaţie cu sulfadiazina, 4-6 mg pe zi,
Toxoplasmoza oral, divizate în patru doze şi cu acid folinic, Leucopenie, rash.
10 mg pe zi timp de 4-8 săptămâni; apoi
pirimetamina, 25-50 mg/zi cu clindamicină, 2
g/zi şi acid folinic 5 mg/zi.
Chimioterapie asociată (de exemplu CHOP
modificat, M-BACOD4, cu sau fără G-CSF Greaţă, vărsături, anemie,
Limfom sau GM-CSF)5. În cazul afectării sistemului leucopenie, toxicitate cardiaca
nervos central: radioterapie şi dexametazonă (doxorubicina).
pentru scăderea edemului,
Meningita Amfotericina B, 0,6 mg/kg/zi până la o doza Febră, anemic, hipokaliemic,
criptococcocică totală de aproximativ 1,5 mg. azotemic.

38
Fluconazol, 400 mg, oral, timp de 6
Hepatită.
săptămâni, apoi 200 mg pe zi, oral.
Ganciclovir, 10 mg/kg/zi i.v, divizate în 2
doze timp de 10 zile, urmate de 6 mg/kg timp
de 5 zile pe săptâmînă pe durată nelimitată. Neutropenie (în special când se
Infecţia cu
(Doza se scade în cazul alterării funcţiei utilizează concomitent cu
citomegalovirus
renale). Poate fi utilizat Ganciclovir ca terapie zidovudină).
de întreţinere (1 g, oral alături de o
alimentaţie bogată în grăsimi, de 3x1/zi).
Foscarnet, 60 mg/kgs i.v., la 8 ore, timp de
Greaţa, hipokaliemie,
10-14 zile (terapia de inducere), urmate de
hipocalcemie, hiperfosfatemie,
90 mg/kg, o data pe zi. (Doze ajustate în
azotemie.
funcţie de alterarea funcţiei renale)
Candidoza
esofagiană şi cea Fluconazol, 100-200 mg zilnic, oral, timp de Hepatită, apariţia rezistenţei la
vaginală 10-14 zile. imidazol.
recidivantă
Hepatită, insuficienţă adrenală,
Ketoconazol, 200 mg, oral, de două ori pe zi tahicardie ventriculară, când este
timp de 10-14 zile. administrat cu terfenadină sau
cu astemizol.
Aciclovir, 200 mg de 5 ori zilnic, timp de 7-10
Infecţia cu Terapia cronică determină
zile; sau aciclovir, 5 mg/kg i.v., la 8 ore în
herpes simplex herpes simplex rezistent.
cazurile severe.
Foscarnet, 40 mg/kg, i.v., pentru cazurile
rezistente la aciclovir. (Se ajustează dozele Vezi mai sus.
în funcţie de alterarea funcţiei renale.)
Aciclovir, 800 mg, oral, de 4 sau de 5 ori pe
zi timp de 7-10 zile. Terapie cu 10 mg/kg, la
Herpes zoster Vezi mai sus.
8 ore, în cazul afectării oculare sau a formei
diseminate.
Famciclovir, 50 mg, oral, de 3 ori pe zi. Cefalee, greaţă.
Foscarnet, 40 mg/kg, i.v., la 8 ore, pentru
cazurile rezistente la aciclovir. (Se ajustează Vezi mai sus.
dozele în funcţie de alterarea funcţiei renale.)
Sarcom Kaposi
Inflamaţie, durere la locul
Afectare Sub observaţie, vinblastin intralezional.
injectării.
cutanată limitată
Chimioterapie sistemică (de exemplu
Afectare alternând săptămânal cu alcaloizi vinca). Alfa
Supresie medulară, nevrite
cutanată întinsă interferon (pentru pacienţii cu CD4 > 200
periferice, sindrom gripal-like.
sau agresivă celule/µl şi fără simptome constituţionale).
Radioterapie (ameliorarea edemului).
Afectare
Chimioterapie combinată (de exemplu, Supresie medulară, toxicitate
viscerală (de
daunorubicina, bleomicina, vinblastina) cardiacă, febră.
ex.pulmonară)
1
Pentru tratamentul infecţiei cu Mycobacierium tuberculosis, vezi Capitolul 8.
2
Pentru infecţia moderată sau severă cu P. Carinii ( saturaţia în oxigen < 90%), trebuie administraţi
corticosteroizi alături de tratamentul specific. Doza de prednison este de 40 mg, de două ori pe zi,
timp de 5 zile, apoi de 40 mg zilnic timp de 5 zile, urmate de 20 mg zilnic până la tratamentul
complet.

39
4
CHOP=ciclofosfamida, doxorubicina, vincristină (Oncovin) şi prednison. M-BACOD
modificat=methotrexat, bleomicina, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristină (Oncovin) şi
dexametazona.
5
G-CSF=factorul de stimulare a coloniilor de granulocite (filgrastim); GM-CSF-factorul de stimulare
a coloniilor de granulocite şi macrofage (sargramostim).

Modelarea permanentă a schemelor terapeutice aduce noi îmbunătăţiri.


Recunoaşterea replicării virale încă din primele stadii ale infecţiei şi asocierea sa
cu un risc crescut al progresiei bolii chiar şi pentru formele cu nivele scăzute ale
ARN-ului viral circulant a impus conceptul că tratamentul antiretroviral trebuie
început chiar dacă se menţine un nivel normal al limfocitelor CD4. Deşi nu a fost
încă dovedit avantajul pe termen lung al acestei strategii, este normal ca
tratamentul antiviral să se înceapă imediat, cu excepţia cazurilor cu risc foarte mic
de progresie a bolii (nivel normal de limfocite CD4 şi încărcare virală
nedetectabilă).
O dată ce a fost luată decizia începerii tratamentului, trebuie să se ţină
cont de o serie de principii generale. În primul rînd, cunoscându-se faptul că HIV
dezvoltă rapid rezistenţă la cei mai mulţi agenţi antiretrovirali, un obiectiv major
trebuie să fie supresia totală a replicării virale, cuantificată prin măsurarea
încărcării virale (care s-a observat că se corelează cu efectul antiviral). Pentru
obţinerea şi menţinerea controlului asupra viremiei este esenţială folosirea unei
asociaţii medicamentoase, evitând combinaţiile cu efecte inhibitorii parţiale
(asocierea a două nucleozide). Similar, în cazul dezvoltării toxicităţii se preferă
întreruperea tratamentului, faţă de reducerea dozelor. Recomandările actuale
converg spre folosirea unei asociaţii de trei medicamente. Fiindcă numărul de
agenţi antiretrovirali şi posibilităţile de combinare sunt limitate, este posibilă
dezvoltarea rezistenţei şi compromiterea eficacităţii tratamentului. Pacienţii trebuie
să înţeleagă acest lucru şi să suporte complexitatea, costurile şi posibilele efecte
adverse ale tratamentului. De aceea este importantă sfătuirea pacientului.
Monitorizarea tratamentului antiretroviral are două obiective. Primul este
evaluarea toxicităţii tratamentului. Aceasta se efectuează prin explorări de
laborator la interval de 2-3 luni, după ce pacientul a intrat pe regim stabil. Al doilea
aspect îl reprezintă monitorizarea markerilor eficacităţii tratamentului. În cazul unui
pacient stabil clinic numărătoarea limfocitelor CD4 şi încărcarea virală vor fi
efectuate la 3 luni şi respectiv la 4-6 luni. Schimbarea medicaţiei se poate datora

40
unor reacţii adverse intolerabile, evoluţiei clinice a bolii şi deteriorării progresive a
statusului imun, reflectată prin scăderea numărului limfocitelor CD4.
Deşi reboundul încărcării virale este citat ca un indicator al necesităţii
modificării schemei terapeutice, nu au fost stabiliţi parametrii exacţi în acest sens
şi mulţi pacienţi evoluează bine din punct de vedere clinic în ciuda creşterii
încărcării virale. Modificarea schemei terapeutice impune folosirea a cel puţin
două substanţe noi, pe care pacientul nu le-a mai folosit.
Dintre medicamentele disponibile, nu s-au stabilit combinaţii ideale, dar
câteva asocieri sunt mai folosite şi mai bine înţelese din punct de vedere al
avantajelor şi dezavantajelor. Aceste medicamente pot fi grupate în 3 mari
categorii: inhibitori nucleolidici şi nucleozidici de revers-transcriptază; inhibitori
nenucleozidici de revers-transcriptază şi inhibitori de protează.
1. Analogii nucleozidici şi nucleotidici:
a. Zidovudina (azidolimidina; AZT) a fost primul medicament antiviral
aprobat pentru tratamentul infecţiei HIV şi a rămas şi cel mai important agent. Se
administrează în doză de 300 mg, de două ori pe zi.
S-a dovedit că este mai eficientă folosirea unei combinaţii de zidovudină
300 mg şi lamivudină 150 mg (Combvir). Costul tratamentului cu zidovudină
(pentru o doză de 600 mg./zi) este de 270 USD lunar. Dozele mai mari de
zidovudină (1000-2000 mg/zi) se pare că sunt eficiente în cazurile cu demenţă
asociată. Efectele adverse ale zidovudinei (care apar la aproximativ 40% din
pacienţi şi se remit în cca. 6 săptămâni) sunt prezentate în Tabelul 31.5. Cele mai
frecvente reacţii adverse, care impun şi limitarea dozei, sunt anemia şi
neutropenia, care pot fi exacerbate în cazul asocierii altor medicamente
(ganciclovir) ce produc supresie medulară.
Deşi anemia este de obicei macrocitară, aceasta nu răspunde la vitamina
B12 sau la acid folic. Un număr mic de pacienţi evoluează mai rapid spre aplazia
seriei eritrocitare. Efectul toxic asupra măduvei este în general reversibil la
întreruperea tratamentului, în situaţii în care alternativele la tratamentul cu zido-
vudină sunt limitate, administrarea de eritropoetină (epoetin alfa, subcutanat, în
doze progresive începînd cu 8000 unităţi, subcutanat, de 3 ori/săptămînă) şi de G-
CPS ( filgrastim, 300 jug subcutanat, 1-3 ori/săptămână) poate ameliora efectele
adverse. Administrarea zidovudinei a la long poate de asemenea să ducă la

41
apariţia unor miopatii, cu senzaţie de oboseală şi slăbiciune, cel mai adesea Ia
nivelul fesierilor şi cvadricepsului. Pentru monitorizarea tratamentului se vor
efectua hemoleucograme complete, iniţial la 2 luni, ulterior la 3 luni. CPK se va
determina la 6 luni. Zidovudina poate fi asociată cu orice medicament cu excepţia
probenecidului care prelungeşte T1/2 al zidovudinei. Asocierea pe termen lung cu
ganciclovirul poate ridica probleme, doar 15% din pacienţi tolerând această
combinaţie fără efecte adverse. În cazurile cu neutropenie severă se adaugă
filgrastim sau se înlocuieşte zidovudină.
b. Didanozina. Este un agent a cărui eficacitate antivirală individuală în
cadrul studiilor clinice l-au recomandat pentru folosirea în cadrul schemelor de
tratament. Datorită faptului că este degradat de pH-ul acid gastric, didanozina are
dezavantajul administrării pe stomacul gol (1 oră înainte sau 2-3 ore după masă).
Se prezintă sub formă de tablete sau pacheţele de pudră. Compoziţia sa a fost
îmbunătăţită din 1996 pentru a permite o mai bună digestie. Administrarea sub
formă de pudră duce mai frecvent la diaree.
Dozarea acestor două forme se face în funcţie de greutatea individului.
Pentru adulţii cu greutatea cuprinsă între 35-49 kg, doza este de 125 mg (tablete)
sau 167 mg (pudră) administrate de 2 ori pe zi; pentru adulţii cu greutate cuprinsă
între 50-74 kg, 200 mg (tablete) sau 250 mg (pudră) de 2 ori pe zi; iar pentru
adulţii cu greutate peste 75 kg, 300 mg (tablete) sau 375 mg (pudră) de 2 ori pe zi.

Tabelul 31.5. Terapia antiretrovirală


Efecte
Medicamentul Indicaţii Doza secundare Monitorizare
frecvente
Anemie, Trombocite,
Analogi Tratamentul de 500-600 mg neutropenie, hemoleucogramă
nucleozidici primă linie AZT + zilnic, oral, greaţă, stare de cu formulă
Zidovudină (AZT) 3TC sau ddl sau divizate în trei rău, cefalee, leucocitară (la 3 luni
(Retrovir) AZT + ddC doze insomnie, după ce se
miopatie stabilizează)
Hemoleucogramă
Tratamentul de 125-300 mg, de Neuropatie cu formulă
primă linie, două ori pe zi, periferică, leucocitară,
Didanozina (ddl)
administrat singur oral (în cazul pancreatită, aminotransferaze,
(Videx)
sau în asociere cu dozării sub formă uscăciunea gurii, K+, amilaza,
AZT de tabletă) hepatită trigliceride, examen
neurologic lunar
Efectuarea lunară a
Tratamentul de 0,375-0,75 mg, Neuropatie
Zalcitabina (ddC) unui examen
primă linie în oral de trei ori pe periferică, ulcere
(Hivid) neurologic şi a
asociere cu AZT zi aftoase, hepatită
aminotransferazelor
Stavudina (d4T) În asociere cu 3TC 20 mg, oral, de Neuropatie Efectuarea lunară a
(Zerit) la pacienţii care nu două ori pe zi periferică, unui examen

42
tolerează AZT hepatită, neurologic şi a
pancreatită aminotransferazelor
CD4 ≤ 500 celule/µl
sau boală
Lamivudina (3TC) simptomatică; 150 mg, oral, de Rash, neuropatie Examen neurologic
(Epivir) tratamentul de două ori pe zi periferică lunar
primă linie în
asociere cu AZT
Boală progresivă ca
Inhibitori de primă linie de
Tulburări Nu necesită
protează tratament; 600 mg, oral, de
gastrointestinale, monitorizare
Saquinavir administrat în trei ori pe zi
cefalee suplimentară
(Invirase) asociere cu analogi
nucleozidici
Boală progresivă ca
primă linie Tulburări Determinare lunară:
tratament; 600 mg, oral, de gastrointestinale, aminotransferaze,
Ritonavir (Norvir)
administrat în două ori pe zi parestezii CK, acidului uric,
asociere cu analogi periferice trigliceridelor
nucleozidici
Boală progresivă ca
primă linie Determinare lunară:
Indinavîr tratament; 800 mg, oral, de aminotransferaze,
Litiază renală
(Crixivitan) administrat în trei ori pe zi CK, acidului uric,
asociere cu analogi trigliceridelor
nucleozidici
Eşec sau
Nelfinavir intoleranţă la alţi 750 mg, oral, de
Diaree În studiu
(Veracept) inhibitori de trei ori pe zi
protează
Inhibitori de
200 mg, oral,
reverstranscriptază În curs de
zilnic, timp de 2 Nu necesită
nonnucleozidici determinare în
săptămâni apoi Rash monitorizare
(NNRTI) asociere cu analogi
200 mg, oral, de suplimentară
Nevirapine nucleozidici
două ori pe zi
(Viramun)
În curs de
Delavirdine determinare în 400 mg, oral, de
Rash În studiu
(Rescriptor) asoc. cu analogi trei ori pe zi
nucleozidici

Spre deosebire de zidovudină, didanozina nu determină anemie dar poate


determina neutropenie. Se poate asocia de asemenea cu pancreatita. Incidenţa
formelor severe de pancreatită apărută ca urmare a administrării didanozinei este
mai mică de 5-10% din numărul total de pancreatite, adică 0,4%. Pacienţii cu
antecedente de pancreatită, la fel ca şi cei cărora li se administrează alte
medicamente care pot determina atingere pancreatică (incluzând trimetoprim-
sulfametoxazol şi pentamidina intravenos) prezintă risc crescut de apariţie a
acestei complicaţii. Ei trebuie avertizaţi să evite consumul de alcool în timpul
tratamentului cu didanozină şi să recunoască eventualele semne ale afectării
pancreatice şi să oprească tratamentul atunci când apare durerea abdominală,
greaţa sau vărsăturile, până la elucidarea diagnosticului de pancreatită.

43
Alte efecte adverse ale didanozinei sunt neuropatia periferică, care apare
la aproximativ o treime din pacienţi, uscăciunea gurii, insuficienţă hepatică
fulminantă şi tulburările electrolitice (hipokaliemia, hipocalcemia şi
hipomagnezemia).
c. Zalcitabina. Zatcitabina are câteva avantaje în tratamentul antiviral. Nu
este costisitor, este uşor de administrat şi nu se cunosc efecte secundare
hematologice.
Doza uzuală de zalcitabină este de aproximativ 0,005-0,01 mg/kg,
administrate oral, la 8 ore. Acest medicament de găseşte sub formă de tablete de
0,375 mg şi dc 0,75 mg. Zalcitabina, ca şi didanozina, poate determina neuropatie
periferică. Este asociată de asemenea cu apariţia ulcerelor aftoase, a erupţiilor
cutanate şi, rar, a pancreatitei.
d. Stavudina. Stavudina (d4T) s-a arătat promiţătoare ca medicament
antiretroviral. Efectele secundare observate sunt neuropatia periferică si hepatita.
La pacienţii care primesc stavudină a fost semnalată pancreatita, dar nu este cert
în ce măsură medicamentul a fost cauza acesteia. Doza este de 20 mg,
administrată oral de două ori pe zi, pentru indivizi peste 70 kg.
e. Lamivudina. Lamivudina (3TC) este un medicament sigur şi bine
tolerat, care s-a arătat promiţător când a fost folosit în combinaţie cu zidovudină
sau stavudina. Această asociere suprimă mai eficient replicarea virală şi asigură o
creştere mai mare a numărului de celule CD4 decât celelalte asocieri de
medicamente nucleozidice studiate până în prezent. Zidovudina şi lamivudina
prezintă o interacţiune unică, lamivudina inhibând apariţia şi efectele mutaţiilor
care sunt rezistente la zidovudină. Nu se ştie dacă acest medicament va arăta
aceleaşi rezultate promiţătoare în asociere cu alţi agenţi nucleozidici. Doza de
lamivudină este de 150 mg, p.o., de două ori pe zi.
f. Abacavir (fostul 1592). Este un agent nou. Studiile preliminare
demonstrează proprietăţi antiretrovirale şi o farmacocinetică ce recomandă
administrarea a 600 mg/zi în două doze. Abacavirul păstrează activitatea antivirală
împotriva tulpinilor HIV rezistente la alte nucleozide. La cca. 5% din pacienţi s-a
înregistrat un sindrom de hipersensibilitate caracterizat prin erupţie şi febră.
Indivizii care dezvoltă aceste manifestări nu vor mai fi trataţi ulterior cu Abacavir.

44
g. Adefovir (fostul PMEA). Adefovirul este prima nucleotidă care a fost
aprobată ca agent antiretroviral. Are o activitate moderată în testele de faza I şi II,
poate fi administrată de două ori pe zi şi este în prezent folosită în cazurile în care
opţiunile antiretrovirale sunt limitate de intoleranţa medicamentoasă sau de eşecul
terapeutic.
2. Inhibitorii de protează. În vederea folosirii în tratamentul antiretroviral
au fost aprobaţi patru inhibitori de protează: saquinavir, ritonavir, indinavir şi
nelfinavir.
S-a arătat că schemele care folosesc unul sau mai mulţi inhibitori de
proteazâ cresc inhibiţia replicării virale atât in vitro cât şi in vivo. În cazurile în care
se alege o schemă cu un singur inhibitor de proteazâ, se recomandă indinavirul,
ritonavirul sau nelfinavirul.
Indinavir se administrează în doză de 800 mg oral, de trei ori pe zi, însă
studii mai vechi sugerează că este posibilă şi administrarea în două doze zilnic,
fără a fi compromisă toleranţa sau eficacitatea tratamentului. Se recomandă
administrarea cu apă, pe nemâncate, cu o oră înainte sau la două ore după mese.
Principalele reacţii adverse sunt greaţa şi cefaleea. La 40% din pacienţi
sunt prezente în urină cristale de indinavir, iar 15% din cei trataţi fac litiază renală
clinic manifestă. Rareori au fost semnalate manifestări ale căilor urinare inferioare
şi insuficienţa renală acută. Pacienţii trebuie instruiţi să bea cel puţin 1,5 litri de
lichide zilnic pentru o bună hidratare şi evitarea acestor complicaţii.
În cazul apariţiei frecvente de calculi se impune înlocuirea indinavirului cu
un alt inhibitor de protează. Poate să apară de asemenea o creştere moderată a
bilirubinei indirecte, fără a avea însă o semnificaţie deosebită, neimpunând oprirea
tratamentului.
Nelfinavirul pare avea o potenţă mai mică decât indinavirul sau
ritonavirul, dar are o eficacitate crescută în cadrul schemelor administrate pe
termen scurt. De asemenea rezistenţa apare mai greu în comparaţie cu indinavirul
şi ritonavirul. Se administrează în doze de 750 mg p.o. de 3 ori pe zi. Faţă de
indinavir are avantajul administrării cu alimentele. Şi în acest caz, studiile
preliminare arată că schema cu administrarea medicamentului de 2 ori pe zi aduce
rezultate promiţătoare. Diareea ca reacţie adversă apare la 25% din bolnavi dar se
ameliorează la administrarea de antidiareiec.

45
Ritonavir este un inhibitor puternic de protează, a cărui utilizare a fost
limitată de efectul inhibitor asupra citocromului P450. Administrarea în doză de
600 mg p.o. de 2 ori pe zi este însoţită de numeroase interacţiuni şi reacţii adverse
(oboseală, greaţă, parestezii). Proprietăţile sale farmacologice sunt exploatate în
cadrul unei scheme ce foloseşte doze reduse de ritonavir asociate cu saquinavir.
Administrat singur, saquinavirul are o biodisponibilitate limitată, care îi
limitează eficacitatea antivirală. Ritonavirul reduce semnificativ clearance-ul saqui-
navirului crescându-i astfel eficacitatea antivirală; această asociere (ritonavir 400
mg, oral, de 2 ori pe zi şi saquinavir 400-600 mg oral, de 2 ori pe zi) are un efect
supresor remarcabil asupra HIV-ului. Creşterea enzimelor hepatice este singura
reacţie adversă care apare în plus la această asociere. De aceea
aminotransferazcle trebuie monitorizate regulat, mai ales în cazul bolnavilor cu
boală hepatică de fond. În prezent sunt în studiu capsule cu saquinavir sub formă
de gel, cu o biodisponibilitate mai mare, precum şi noi combinaţii ale inhibitorilor
de protează.
Amprenavir va fi în curând aprobat, dar se pare că nu aduce noi
modificări de farmacodinamică şi rezistenţă care să-l diferenţieze de ceilalţi
inhibitori de protează.
Se recomandă ca medicamente ca rifabutina, care interferează cu
activitatea citocromului P450, să fie evitate, folosindu-se schemele alternative la
îndemână. Datorită interacţiunii cu multe medicamente, medicii vor monitoriza
întregul tratament al bolnavului înainte de a prescrie ritonavir, indinavir sau
nelfinavir.
Folosirea incorectă a inhibitorilor de protează duce la dezvoltarea
rezistenţei. De aceea este foarte important să se insiste ca pacienţii să respecte
tratamentul prescris. Dacă pacienţii consideră că pot uita dozele sau zilele de
tratament este mai bine să nu se prescrie inhibitori de revers transcriptază.
Nu se recomandă folosirea inhibitorilor de protează ca unic medicament ci
numai în scheme terapeutice. De asemenea nu se administrează în doze
progresive (cu excepţia ritonavirului, care este metabolizat mai lent iniţial şi poate
exista riscul supradozării).

46
În cazul ritonavirului tratamentul se face după următoarea schemă:
(1) prima zi - 300mg x 2; a doua zi - 400mg x 2; a treia zi - 500mg x 2; din a patra
zi - 600mg x 2/zi.
Unii clinicieni au mărit perioada de creştere a dozelor între 10 zile până la
3 săptămâni, începînd cu doze de 200 mg administrate oral, de două ori pe zi timp
de două zile.
3. Inhibitorii nonnucleozidici de revers transcriptază. Aceşti agenţi
inhibă revers transcriptaza la nivelul unor situsuri diferite de cele ale nucleozidelor
şi nucleotidelor. Deşi au activitate antivirală marcată, dezvoltă rapid rezistenţă,
făcând ca aceste medicamente să fie folosite doar în cadrul unor scheme
terapeutice care realizează inhibiţia completă a revers transcriptazei. Dacă apare
rezistenţă la unul din medicamente, acest lucru prefigurează rezistenţa ulterioară
la toate componentele clasei respective, limitând astfel posibilitatea unor
alternative salutare pentru cei cărora anterior li s-a administrat unul din aceste
medicamente.
În prezent, în această clasă sunt disponibile nevirapina şi delavirdina.
Ambele au acţiune antivirală evaluată prin determinarea ARN-ului viral şi a
nivelului CD4. Studiile clinice au arătat eficacitatea administrării nevirapinei în
asociere cu două nucleozide. Doza eficientă este de 200 mg de 2 ori pe zi în
administrare orală, însă tratamentul este iniţiat cu 200 mg oral pe zi, pentru a
scădea riscul apariţiei rash-ului (apare în 40% din cazuri când se începe direct cu
doza eficientă). Delavirdina se administrează 400 mg oral, de trei ori pe zi, iar
rash-ul, cel mai frecvent efect advers, este semnalat mult mai rar faţă de
nevirapină. Ambele medicamente pot cauza alterarea clearance-ului inhibitorilor
de protează, necesitând modificarea dozelor în cazul în care sunt administrate
împreună.
Efavirenzul (fostul DMP-266), cel mai nou agent al acestei clase, este în
prezent supus testelor experimentale. În momentul licenţierii va deveni primul
agent antiretroviral cu o singură administrare pe zi datorită T1/2 crescut.
4. Terapia combinată. Există unele discuţii contradictorii în legătură cu
necesitatea asocierii de medicamente din toate clasele disponibile pentru a obţine
supresia pe termen lung a activităţii virale şi beneficiile clinice asociate acesteia.
S-a demonstrat că numai combinaţiile medicamentoase au fost capabile să scadă

47
încărcarea virală şi să permită în unele cazuri supresia ARN-ului viral sub nivele
detectabile pentru mai mult de 2 ani.

Infectați HIV cu încărcare virală


˃ 5000-10000 sau CD4 ≤ 500celule/µl

Tratamentul AZT+3TC sau ddI sau AZT+ddI sau AZT+ddC


de primă linie

Intoleranță la tratament Progresia bolii sau încărcare virală


care nu scade cu ≤0,5 log în timpul

Intoleranță la tratament tratamentului

Saquinavir + Ritonavir + Indinavir + d4T+ddI


d4T+3TC
Tratamentul unul sau mai unul sau mai unul sau mai

de linia a doua mulți analogi mulți analogi mulți analogi


nucleozidici nucleozidici nucleozidici

Progresia bolii sau criteriile de


încărcare virală ca mai sus

Saquinavir + Nevirapina + Nelfinavir + unul


Tratamentul Indinavir + unul sau AZT + ddI sau mai mulți
de linia a treia mai mulți analogi analogi nucleozidici
nucleozidici

Analogi nucleozidici Inhibitori de protează Inhibitori de reverstranscriptază


AZT=zidovudina Saquinavir nonnucleozidici
ddI=didanozina Ritonavir Nevirapina
ddC=zalcitabina Indinavir Delaviridina
d4T=stavudina Nelfinavir
3TC=lamivudina

Figura 31.2. Abordarea terapiei antiretrovirale

48
Testele au demonstrat de asemenea eficacitatea crescută a schemelor
care asociază un inhibitor nonnucleozidic sau de revers transcriptază cu un
inhibitor nucleozidic, faţă de folosirea doar a celui din urmă. S-a creat un consens
asupra faptului că, odată luată decizia de a începe tratamentul, se impune
adoptarea unei scheme agresive faţă de tratamentul în trepte. Nu s-a ajuns la un
consens în legătură cu schema optimă de tratament şi de rezervă.
Există însă câteva principii care orientează alegerea schemei terapeutice.
În primul rând este indicat să se prescrie asocieri care şi-au demonstrat deja
eficacitatea clinică. În al doilea rând se vor prefera medicamente care nu au mai
fost administrate pacientului, evitându-se cele faţă de care a apărut deja
rezistenţă. În al treilea rând, se va evita suprapunerea reacţiilor adverse. În al
patrulea rând, trebuie ţinut cont de eventualele particularităţi ale individului care
pot contraindica anumite substanţe. În al cincelea rând, schema nu trebuie să
conţină agenţi cu activităţi antagoniste sau incompatibili. În cele din urmă,
schemele complexe trebuie aplicate pacienţilor capabili să suporte rigorile
administrării unui număr mare de medicamente şi monitorizarea atentă a
tratamentului.
Posibilităţile de tratament sunt discutate mai jos. Există însă o serie de
repere în legătură cu „scheletul nucleozidic" al tratamentului. Acesta presupune
administrarea a două nucleozide, zidovudină cu lamivudină, zidovudină cu
didanozină, stavudină cu lamivudină şi stavudină cu didanozină. În toate aceste
asociaţii ambii agenţi sunt prescrişi în doză întreagă. Ultima combinaţie pare a nu
avea efecte sinergice în dezvoltarea neuropaliei, deşi ambele medicamente pot da
această complicaţie. Este de notat de asemenea faptul că asocierea lamivudinei
cu didanozină pare să nu aibă acelaşi efect ca în cazul asocierii lamivudinei cu
zidovudină sau stavudină. În fine, zidovudina şi stavudina sunt antagoniste şi nu
trebuie folosite împreună, pentru a evita inhibarea fosforilării zidovudinei (şi
activarea sa) de către stavudină.

Tabelul 31.6. Profilaxia în infecţia cu R carinii


Medicamentul
Doza Efecte secundare Limite
utilizat

49
Tablete cu doză dublă Reacţia de hipersensibilitate
Rash, neutropenie,
Trimetoprim- de trei ori pe este frecventă, dar este de
hepatită, sindrom Steven-
sulfametoxazol săptămână până la o intensitate moderată dacă este
Jonson
tabletă zilnic tratată la timp
Eficienţa nu este stabilită.
50-100 mg pe zi sau
Anemie, greaţă, Trebuie verificat deficitul de
100 mg de două sau
Dapsona methemoglo-binemie, G6PD înaintea începerii
de trei ori pe
anemie hemolitică terapiei. Se determină nivelul
săptămână
hemoglobinei la 1 lună.
Bronhospasm (se
Pneumonia apicală
administrează
Pentamidină în determinată de R carinii, infecţii
300 mg lunar pretratament
aerosoli extrapulmonare determinate de
bronhodilatatoare);
R carinii, pneumotorax.
pancreatită semnalată rar

C. Factorii de stimulare hematopoietică: A fost aprobată utilizarea alfa


epoetinei (eritropoietinei) la pacienţii infectaţi cu HIV care prezintă anemie, inclusiv
dacă aceasta este secundară zidovudinei. Epoetina scade necesitatea transfuziilor
sanguine. Deoarece medicamentul este costisitor, se foloseşte numai în cazul
unui nivel scăzut de eritropoietină endogenă (mai puţin de 500 mU/ml). Doza
iniţială este de 8000 unităţi, administrate subcutanat de trei ori pe săptămână. Se
urmăreşte atingerea unui hematocrit de 35-40%. Doza poate fi crescută cu 12 000
de unităţi la fiecare 4-6 săptămâni până la o doză maximă de 48 000 de unităţi pe
săptămână. Cel mai frecvent efect secundar este hipertensiunea.
Administrarea factorului uman de stimulare a coloniilor de granulocite (G-
CSF - filgrastim) şi factorului de stimulare a coloniilor granulocitare şi macrofagelor
(GM-CSF - sargramostim) au determinat creşterea numărului de neutrofile la
pacienţii infectaţi cu HIV. G-CSF este preferat datorită riscului teoretic al GM-CSF
de a stimula replicarea virală în monocitele infectate.
La pacienţii care primesc chimioterapie pentru limfom sau pentru sarcom
Kaposi, se administrează zilnic G-CSF în doză de aproximativ 5 µg/kg (o fiolă de
300 µg sau 480 µg, în funcţie de greutate), subcutanat începând cu a 5-7-a zi
după chimioterapie până când valoarea neutrofilelor ajunge la peste 1000/µl.
G-CSF poate fi de asemenea util pentru ameliorarea neutropeniei
determinată de alte medicamente cum ar fi zidovudina sau ganciclovirul, atunci
când alte alternative terapeutice nu sunt posibile. Deoarece costul acestei terapii
este de aproximativ 150 dolari/fiolă, doza trebuie strict monitorizată şi redusă,
scopul urmării fiind obţinerea unei valori a neutrofilelor de 1000/µl. Când

50
medicamentul este utilizat pentru alte indicaţii decât chimioterapia citotoxică, sunt
suficiente de obicei una sau două doze de 5 µg/kg pe săptămână,
D. Profilaxia infecţiilor oportuniste: Pacienţii cu antecedente de
pneumonie pneumocistică trebuie să primească tratament profilactic. Profilaxia
primară trebuie făcută la pacienţii cu numărul de CD4 sub 200 celule/µl sau cu
limfocite CD4 mai puţin de 14%, cu pierdere în greutate sau cu candidoză orală.
Cele trei scheme profilactice folosesc trimetoprim-sulfa-metoxazol,
pentamidina şi dapsona (vezi Tabelul 31.6). Trimetoprim-sulfametoxazolul
(cotrimoxazol) nu este costisitor şi este larg disponibil. Două studii recente care au
comparat folosirea cotrimoxazolului, administrat în doza dublă o dată pe zi cu
pentamidina in aerosoli, în scopul profilaxiei primare şi secundare a pneumoniei cu
pneumocistis, au arătat o scădere a apariţiei a acestei afecţiuni la pacienţii care au
primit trimetoprim-sulfametoxazol. În studiul cu privire la profilaxia secundară,
riscul recidivelor, în cazul folosirii cotrimoxazolului, a fost de trei ori mai mic. De
asemenea, acest studiu a arătat că la pacienţii la care se administra cotrimoxazol
era mai puţin probabilă apariţia infecţiilor bacteriene (de exemplu pneumonia,
sinuzita) decât la persoanele care primeau pentamidina în aerosoli - acesta fiind
un alt motiv pentru folosirea cotrimoxazolului în loc de pentamidina în aerosoli.
Există însă o incidenţă mai mare a efectelor secundare asociate cu
trimetoprim-sulfametoxazol (în primul rând febra, rash-ul, greaţa şi vărsăturile)
decât în cazul pentamidinei. În orice caz, dacă trimetoprim-sulfametoxazolul (o
tabletă, administrată de trei ori pe săptămână) este tolerat, trebuie avut în vedere
ca agent profilactic dc elecţie. Pacienţii care dezvoltă erupţii uşoare la acest
medicament pot fi trataţi cu difenhidramina (25-50 mg la 4 ore). Totuşi, atât
clinicienii cât şi pacienţii trebuie să urmărească atent apariţia sindromului Stevens-
Jonson. Unii medici folosesc de asemenea desensibilizarea pentru a preveni
reacţiile alergice. Studiile arată că desensibilizarea poate avea succes în 40% din
cazuri.
Pentamidina în aerosoli prezintă avantajul unor efecte adverse sistemice
minime. Dezavantajul este preţul crescut (aproximativ 160 dolari pentru o lună de
tratament) şi eficienţa scăzută în zonele apicale şi alte zone periferice ale
plămînului. Au fost de asemenea semnalate cazuri de infecţii extrapulmonare cu
P. carinii la pacienţii care primeau pentamidina în aerosoli.

51
Pentamidina în aerosoli poate de asemenea creşte incidenţa
pneumotoraxului la pacienţii cu antecedente de infecţie cu pneumocystis.
Deşi dapsona nu a fost îndeajuns studiată, pare a fi un agent profilactic
eficient cu efecte secundare minime. Ca şi trimetoprim-sulfametoxazol, nu este
costisitor, este larg disponibil şi poate fi utilizat la pacienții care prezintă reacţii
alergice la trimetoprim-sulfametoxazol.
Înainte de a prescrie dapsona, clinicienii trebuie să fie siguri că pacientul
nu prezintă deficit de G6PD. Aceşti pacienţi au un risc crescut pentru anemie
hemolitică determinată de dapsonă. Pacienţii cărora li se administrează conco-
mitent dapsonă şi didanozină trebuie să ia dapsona cu cel puţin două ore înaintea
didanozinei. Dapsona nu este bine absorbită la un pH gastric neutru determinat de
agentul tampon al didanozinei.
Dacă infecţia cu P carinii apare în timpul unei anumite scheme terapeutice
profilactice, trebuie să se indice o altă schemă sau o schemă combinată (de
exemplu pentamidină în aerosoli plus trimetoprim-sulfametoxazol).
Infecţia cu complexul M. avium apare la cel puţin o treime din pacienţii cu
SIDA. Când valoarea CD4 scade sub 75-100 celule/µl, trebuie începută profilaxia
cu un macrolid. Claritromicina (500 mg, oral, de două ori pe zi) şi azitromicina
(1200 mg oral, săptămânal) au determinat scăderea incidenţei bolii diseminate cu
aproximativ 75%, alături de o rată scăzută de apariţie a tulpinilor rezistente. În
general este preferată ultima schemă, datorită complianţei bune şi a costului
redus. Adăugarea rifabutinului creşte toxicitatea schemei, dar nu creşte
semnificativ eficacitatea acesteia, de aceea nu se recomandă. Ca monoterapie,
rifabutinul (300 mg zilnic, oral) este mai puţin eficient şi mult mai toxic decât
claritromicina sau azitromicina. Clinicienii trebuie să se asigure printr-o radiografie
toracică că pacientul nu are o infecţie activă cu M. tuberculosis, înaintea începerii
tratamentului cu rifabutin, datorită riscului de apariţie a rezistenţei la rifabutin cu
rezistenţă încrucişată la rifampicină.
În mod similar, clinicienii trebuie să stabilească cu ajutorul unei
hemoculturi dacă pacientul are infecţie diseminată cu complexul M. avium.
Efectele secundare frecvente atât pentru azitromicină cât şi pentru claritromicină
sunt greaţa şi diareea. Două efecte adverse frecvente ale rifabutinului sunt rash-ul

52
şi disfuncţia hepatică. Rifabutinul poate produce inducţie enzimatică, scăzând
eficacitatea unor medicamente metabolizate la nivel hepatic.
Profilaxia pentru M. tuberculosis - se recomandă administrarea de
izoniazidă, 300 mg, p.o., timp de nouă luni până la un an tuturor pacienţilor
infectaţi cu HIV care prezintă reacţie pozitivă la PPD (definită la pacienţii infectaţi
cu HIV prin prezenţa unei induraţii > 5 mm).
Profilaxia toxoplasmozei se face la pacienţii cu serologia pozitivă IgG
pentru toxoplasma. Trimetoprim-sulfametoxazolul (o tabletă forte zilnic) oferă o
bună protecţie faţă de toxoplasmoză, la fel ca şi asocierea pirimetaminei, 25 mg,
p.o., o dată pe săptămână cu dapsona, 100 mg, p.o. zilnic.
Infecţia cu citomegalovirus este frecventă de asemenea în stadiile tardive
ale bolii HIV. A fost aprobată utilizarea ganciclovirului, administrat oral, pentru
profilaxia infecţiei cu CMV la persoanele infectate cu HIV care au valori ale CD4
sub 50 celule/µl. Totuşi, datorită faptului că medicamentul determină neutropenie,
acesta nu este folosit pe scară largă. Clinicienii trebuie să aibă în vedere
efectuarea testului de determinare a anticorpilor serici IgG pentru CMV.
Persoanele cu rezultate negative ale determinărilor IgG pentru CMV nu prezintă
risc de îmbolnăvire cu CMV. Este important ca pacienţii care au IgG negativ faţă
de CMV să primească transfuzii, atunci când este necesar, cu sânge CMV-
negativ.
Deoarece peste 99% din bărbaţii homosexuali sunt pozitivi pentru IgG
CMV, testarea acestor anticorpi trebuie rezervată heterosexualilor infectaţi cu HIV.
Criptococoza, candidoza şi bolile fungice endemice sunt de asemenea
candidate la tratament profilactic. Un studiu profilactic experimental a arătat
scăderea incidenţei bolii criptocococice prin folosirea fluconazolului, 200 mg zilnic,
oral, dar grupul tratat nu a prezentat o îmbunătăţire în ce priveşte mortalitatea. În
zonele în care histoplasmoza şi coccidioidomicoza sunt endemice, fiind complicaţii
frecvente ale infecţiei HIV, se recomandă folosirea profilactică a fluconazolului sau
itraconazolului. Totuşi, problema identificării indivizilor care prezintă cel mai mare
risc pentru infecţie face dificilă atingerea scopului profilaxiei.
Deoarece indivizii cu infecţie HIV în stadiul avansat sunt susceptibili la un
număr mare de patogeni oportunişti, este recomandată folosirea unor agenţi cu
spectru larg de activitate. De exemplu, s-a arătat că cotrimoxazolul oferă o

53
oarecare protecţie faţă de toxoplasmoză la indivizii care primesc acest
medicament în scop profilactic pentru P. Carinii. În mod asemănător, claritromicina
şi rifabutina pot oferi protecţie împotriva infecţiei cu criptosporidium.
Evoluţie şi prognostic
Rata progresiei spre boală simptomatică a fost prezentată mai sus. O dată
cu apariţia manifestărilor clinice, perioada de timp până la deces este variabilă.
Îmbunătăţirea terapiei a crescut speranţa de viaţă după diagnosticarea SIDA.
Aceasta a dus la scăderea mortalităţii prin SIDA la nivel naţional. Statisticile CDC
au raportat în 1996 pentru prima dată scăderea mortalităţii la 13%. Această
scădere nu este la fel de importantă în cazul drogaţilor. Mortalitatea a scăzut şi
printre femei (3%) şi persoane infectate prin contact heterosexual (3%).
Rezultatele diferite sunt consecinţa dificultăţilor de acces la tratament precum şi
prevenţia mai puţin eficientă în cazul unor categorii sociale cum ar fi drogaţii,
femeile şi cei supuşi unor tratamente medicale.

CUPRINS

31. Infecţia HIV........................................................................................................1


Caracteristici esenţiale.............................................................................................1
Date generale...........................................................................................................1
Epidemiologie ..........................................................................................................3
Etiologie ..................................................................................................................6
Patogenie.................................................................................................................7
Fiziopatologie...........................................................................................................8
Elemente de diagnostic............................................................................................8
Diagnostic diferenţial..............................................................................................30
Profilaxie ...............................................................................................................30
Tratament...............................................................................................................37
Evoluţie şi prognostic.............................................................................................54

54