Sunteți pe pagina 1din 77

32.

BOLI INFECŢIOASE VIRALE ŞI RICKETTSIENE

I. Virozele

În acest capitol vom prezenta virusurile herpetice, maladiile virale care pot
fi prevenite prin vaccinare, virusurile a căror caracteristică patologică majoră este
tropismul pentru sistemul nervos, aparatul respirator sau digestiv, virusurile bolilor
exantematoase, gastrointestinale şi, în cele din urmă, unele virusuri neîncadrabile
într-o categorie anume. Virusurile hepatotrope şi respectiv virusul imunodeficienţei
umane (HIV) sunt prezentate în capitolele 15,6,7 şi respectiv 31.
Diagnostic clinic
Anumite infecţii virale prezintă manifestări clinice specifice (rujeola,
oreionul, varicelă). Totuşi, în multe situaţii, tabloul clinic este sugestiv pentru o
infecţie virală nespecifică. De exemplu, meningita aseptică poate fi rezultatul
infecţiei cu virusul urlian, virusul coriomeningitei limfocitare sau oricare dintre
enterovirusuri. Simptomatologia respiratorie din viroze nu poate fi diferenţiată
specific din punct de vedere al etiologiei, fiind caracterizată prin eritem, secreţii
nazale purulente reduse cantitativ, şi eventual pneumonie interstiţială. Numeroase
boli virale se manifestă prin erupţii, care nu sunt neapărat specifice pentru o
anumită infecţie.
De regulă, identificarea virusului este necesară doar pentru confirmarea
cazurilor atipice, pentru investigaţiile epidemiologice sau pentru elucidarea
cazurilor dificile. Frecvenţa cu care anumiţi agenţi patogeni produc anumite boli
permite orientarea prezumtivă a diagnosticului: de exemplu, virusul sinciţial
respirator (VSR) în cazul bronşiolitei sau virusul paragripal în cazul crupului (larin-
gita obstructivă). În acest capitol sunt punctate cazurile în care diagnosticul rapid
influenţează conduita terapeutică.
Diagnostic de laborator
În diagnosticul infecţiilor virale, există trei tehnici de laborator
fundamentale. Identificarea se poate face prin examen microscopic (de exemplu,
frotiu Tzanck, nespecific în cazul herpes-virusurilor), culturi de celule (de exemplu,
virusurile coxsackie pe şoareci), decelarea anticorpilor (de exemplu, biopsia

1
cutanată în cazul virusului rabic) sau tehnici moleculare (PCR). Izolarea virusului
dintr-o regiune care în mod normal nu este contaminată (lichidul cefalorahidian,
plămân) sau dintr-o leziune (vezicule) este semnificativă din punct de vedere
diagnostic la o persoană imunocompetentă. Evidenţierea unui virus la nivelul
compartimentelor care nu sunt sterile (nazofaringe, scaun) poate avea
semnificaţia doar de purtător, pentru diagnostic fiind necesare seroconversia şi
prezenţa modificărilor patologice.
A. Metode microscopice: Examenul microscopic este folosit în vederea
evidenţierii virusului sau a efectului citopatic specific (de exemplu, celulele gigante
multinucleate în stratul bazal al leziunilor herpetice, structuri date de prezenţa
rotavirusurilor la examenul electronomicroscopic al scaunelor diareice). Se vor
examina celulele, lichidele şi umorile organismului, materialul bioptic sau aspiratul.
În celulele descuamale sau obţinute prin raclaj se pot identifica rapid anumite
antigene (rabie, varicelă, herpes simplex, virus sinciţial respirator) prin tehnici de
imunofluorescenţă, de cele mai multe ori folosind anticorpi monoclonali.
B. Imunologie: în decursul bolii, titrul anticoipilor specifici faţă de un
anumit virus creşte, nivelul şi durata fiind în funcţie de agentul viral în cauză.
Diagnosticul de certitudine presupune creşterea titrului anticorpilor de cel puţin de
patru ori.
O singură determinare este rareori utilă, laboratoarele putând cere seruri
pereche (din faza acută şi din convalescenţă, la interval de 2-3 săptămâni). În
anumite cazuri, decelarea antigenclor sugerează prezenţa virusului indiferent de
durata bolii sau de răspunsul gazdei (Ag HBs, virusul hepatitei C, HIV).
C. Tehnici moleculare: Metodele moleculare noi, printre care amintim
PCR (Reacţia de amplificare genomică) şi determinarea acizilor nucleici, permit
diagnosticul unor noi agenţi patogeni (virusul hepatitei C - VHC - sau virusul
sarcomului Kaposi - KSHV). De asemenea, eficienţa anumitor tratamente se poate
evalua clinic prin cuantificarea replicării virale. Trebuie precizat însă că un
dezavantaj îl reprezintă nereproductibilitatea între laboratoare diferite.
Tratament
O dată cu izbucnirea şi întinderea infecţiei cu HIV, arsenalul terapeutic al
medicaţiei antivirale a crescut foarte mult, în ciuda faptului că nu există nici un
tratament antiviral specific pentru numeroase virusuri.

2
Principalul mijloc de prevenire a maladiilor virale este vaccinarea. În
prezent, există vaccinuri cu virusuri vii În cazul rujeolei, oreionului, rubeolei,
poliomielitei (vaccinul Sabin), febrei galbene, varicelei, encefalitei B japoneze şi În
viitorul apropiat şi pentru rotavirusuri. Vaccinurile inactivate conferă protecţie În
cazul poliomielitei (vaccinul Salk) hepatitei A, hepatitei B şi virusului sinciţial
respirator (VSR). Imunoprofilaxia pasivă rămâne principala metodă profilactică În
cazul rabiei, a hepatitei A şi B, a infecţiei date de VSR şi, la imunodeprimaţi, a
varicelei.

Virusurile herpetice umane

Aceste virusuri prezintă trăsături comune în cadrul afectării organismului


uman. Cele opt tipuri de virusuri herpetice umane includ virusul herpes simplex
(VHS) tip 1, VHS tip 2, virusul varicelo-zosterian VVZ (tipul 3), virusul Epstein-Barr
(VEB) al mononucleozei infecţioase (tipul 4) şi citomegalovirusul (tipul 5). Au mai
fost identificate virusul herpetic uman tip 6 (VHU-6) responsabil de producerea
rozeolei infantum (exanthema subitum) precum şi un al şaptelea tip (VHU-7)
serologie care se asociază cu boala herpetică. Un alt virus herpetic uman (VHU-8)
este legat de apariţia sarcomului Kaposi (vezi Capitolul 31).
Evoluţia subclinică este mult mai frecventă decât maladia clinic manifestă.
În formele subclinice virusul se menţine într-un stadiu latent în organismul gazdei.
În cazul VHS şi VVZ, virusul rămâne latent la nivelul ganglionilor senzitivi, iar con-
secutiv reactivării apar leziuni în teritoriul deservit de nervii senzitivi. Ca rezultat al
supresiei imune produse de o boală, de radiaţii sau tratamente medicamentoase,
reactivarea virală poate duce la generalizarea infecţiei în organele afectate cum ar
fi unele viscere sau sistemul nervos central. La sugari sau la imunodeprimati
infecţia virală se poale manifesta ca o boală severă sau potenţial letală. Virusurile
herpetice pot transforma celulele favorizând proliferarea; apar astfel cancere
asociate cu infecţiile virale: EBV cu limfomul Burkitt şi carcinomul nasofaringian,
VHU-8 cu limfoame viscerale.
1. Virusurile herpetice 1 şi 2
Caracteristici esenţiale:

3
 Diversitatea afectării, de la stomatită până la paralizia nervului facial
(paralizia Bell), şi encefalită.
 Perioadă de incubaţie nedeterminată, deoarece virusul rămâne în stare
latentă la nivel ganglionar şi apoi se reactivează.
 Răspunde de obicei la tratamentul cu aciclovir.
Date generale
Virusurile herpetice 1 şi 2 afectează în principal regiunile orală şi,
respectiv, genitală. Incidenţa ambilor agenţi creşte odată cu vârsta, iar în cazul
VHS-2 şi cu activitatea sexuală. Boala este de fapt o manifestare a reactivării
virale, iar elemente declanşatoare sunt multifactoriale şi nu sunt încă bine înţelese.
Elemente de diagnostic
A. Afectarea cutaneomucoasă:
Leziunile mucocutanale date de tipul 1 de virus herpes simplex se
localizează preponderent la nivelul cavităţii bucale („herpes labialis"), dar pot
afecta şi regiunea genitourinară. De regulă, veziculele formează ulceraţii care se
epitelizează în câteva zile sau în absenţa tratamentului în 2-3 săptămâni.
Primoinfecţia poate fi asimptomatică. Recidivele sunt de obicei mai uşoare, cu mai
puţine leziuni şi cu o vindecare mai rapidă.
Leziunile produse de virusul herpes simplex de tip 2 interesează
predominant tractul genital, virusul rămânând ulterior latent la nivelul ganglionilor
presacraţi. La femeie, primoinfecţia se poate produce sub forma unei meningite
aseptice. Multiplicarea asimptomatică este frecventă, în special după primoinfecţia
cu tipul 2 sau recidivele simptomatice, şi pare a fi responsabilă de transmiterea
infecţiei.
De regulă, diagnosticul este clinic. Cultivarea virusului din lichidul vezicular
sau vizualizarea directă din leziunile de grataj cu ajutorul anticorpilor fluorescenţi,
pot confirma diagnosticul.
B. Afectarea oculară:
VHS poate produce keratită, blefarită şi keratoconjunctivită. De obicei,
keratita este unilaterală şi este diagnosticată prin punerea în evidenţă a unor
ulceraţii ramificante (dendritice) care se colorează cu fluoresceină. Acuitatea
vizuală paote fi afectată prin interesarea conicii,
C. Infecţia neonatală:

4
Ambele virusuri herpetice pot traversa placenta producând malformaţii
congenitale (organomegalie, hemoragii, malformaţii ale sistemului nervos central).
De asemenea, herpesul neonatal poate fi rezultatul contaminării de la nivelul
tractului genital matern în timpul travaliului (chiar în absenţa unui istoric de herpes
genital simptomatic).
D. Encefalita, meningita recidivantă:
Encefalita herpetică are o simptomatologie nespecifică: un prodrom
pseudogripal, urmat de cefalee, febră, tulburări de comportament şi de limbaj,
precum şi crize epileptice focale sau generalizate. O caracteristică distinctivă este
interesarea predilectă a lobului temporal (tomografia computerizată identifică
leziuni asemănătoare formaţiunilor tumorale, iar EEG arată focare epileptice în
lobul temporal).
În cazul VHS, reacţia de amplificare genomică (PCR) efectuată din lichidul
cefalorahidian, este o metodă rapidă şi sensibilă de decelare precoce a encefalitei
herpetice. PCR devine astfel metodă de diagnostic înlocuind practic biopsia.
Formele de boală netratată şi apariţia comei asociază o rată ridicată a mortalităţii,
majoritatea supravieţuitorilor rămînînd cu sechele neurologice. VHS-2 este
considerat drept o cauză majoră a meningitei limfocitare benigne recidivante.
E. Infecţia diseminată:
În mod caracteristic, infecţia diseminată cu VHS apare în condiţiile unei
supresii imune, primară sau iatrogenă (inclusiv prin folosirea corticoterapiei) sau
rareori în prezenţa sarcinii. Leziunile cutanate nu sunt întotdeauna prezente.
F. Paralizia Bell:
S-a stabilit o legătură între infecţia cu VHS-1 şi paralizia Bell.
G. Esofagita:
La pacienţii cu SIDA, apare o esofagită cu VHS-1, aceasta fiind
diagnosticată prin biopsie endoscopică şi prin culturi; se deosebeşte de esofagita
dată de VCM prin mărimea şi profunzimea leziunilor (mai mici şi mai profunde în
cazul VHS).
Tratament şi profilaxie
Medicamentele care inhibă multiplicarea virusurilor herpetice 1 şi 2 sunt
idoxuridina şi trifluridina (în cazul keratitei), aciclovirul şi vidarabina (în cazul

5
encefalitei sau a infecţiei diseminate) şi foscarnelul (pentru formele mucocutanale
rebele la tratament ale bolnavilor imunocompromişi) (vezi Tabelul 32.1).

Tabelul 32.1. Agenţii antivirali


Clearance
Penetrabilitate
Medicament Dozaj Spectru renal/ Toxicitate
la nivelul LCR
hemiodializă
200-800 mg oral, de cinci ori pe Reacţii neurotoxice,
2
Aciclovir zi; 250500 mg/m iv la 8 ore, VHS Da/Da Da disfuncţie renală
timp de 7 zile reversibilă, reacţii focale
100 mg oral, de două ori pe zi
Confuzie, simptome
Amantadină (100 mg/ zi la vârstnici), timp de Virus gripal A Da/Nu Da
digestive
10 zile
5 mg/kgc iv săptămânal, timp de
Da/Nu este Neutropenie, insuficienţă
Cidofovir 2 săptămâni, apoi din 2 în 2 VCM Nu este cazul
cazul renală, hipotonie oculară
săptămâni
Nu este cazul/
Delavirdină 400 mg de 3 ori pe zi HIV-1 - Erupţie cutanată
Nu este cazul
Pancreatită, neuropatie,
Didanozină 125-300 mg oral, de două ori pe Da (moderat)/ toxicitate dată de
HlV-1,HlV-2 Da
(ddl) zi, în funcţie de greutate Slab dializabil magneziu în cazul
insuficienţei renale
Da/Nu este
Famciclovir 500 mg oral, de 3 ori pe zi VVZ,?VHS Nu este cazul Nu este cazul
cazul
20 mg/kgc iv în bolus, apoi 120
VCM,VHS
mg/kgc iv la 8 ore timp de 2 Nefrotoxicitate, ulcere
rezistent la
Foscarnet săptămâni ;doză de întreţinere Da/Da Variabilă genitale, tulburări ale
aciclovir, VVZ,
60 mg/kgc/zi iv timp de 5 metabolismului calciului
HIV-1
zile/săptămână
5 mg/kgc iv în bolus la 12 ore
timp de 14-21 zile; tratament de Neutropenie,
Ganciclovir întreţinere cu 3,75 mg/kgc/zi iv, VCM Da/Da Da trombocitopenie, efecte
timp de 5 zile în fiecare secundare asupra SNC
săptămână
Topic, 0,1% la fiecare 1-2 ore,
Idoxuridină Keratită cu VHS - - Reacţii locale
timp de 3-5 zile
Nefrolitiază, creşterea
HIV-1, Minime/Nu bilirubinei, greaţă,
Indinavir 800 mg oral de 3 ori pe zi Vezi nota 1
?HIV-2 este cazul vărsături, dureri în
flancuri
sc: 3-5 milioane UI de 3-7
ori/săptămână Intralezional:
VHB, VHC, Sindrom de tip gripal,
Interferon pentru 5 negi se prepară 1
papiloma virus Da/Da - supresie medulară,
alfa-2b milion UI în 0,1 ml soluţie, de 3
(VHP) neurotoxicitate
ori/ săptămână, timp de 3
săptămâni
Interferon 0,05 ml/neg bisăptâmânal, până Nu este cazul/
VHP Nu este cazul Reacţii locale
alfa-n3 la 8 săptămâni Nu este cazul
Lamivudină HIV-1, Da/Nu este Erupţii cutanate, cefalee,
12 mg/kgc/zi Da
(3TC) ?HIV-2, VHB cazul insomnie
Nelfinavir 250 mg de 3 ori/zi HIV-I, ?HIV-2 Nu/Nu Vezi nota 1 Diaree
Erupţie cutanată,
inclusiv reacţii Stevens-
200 mg oral, o dată sau de două Nu este cazul/
Nevirapină HIV-1 Da Johnson, trombocitope-
ori pe zi Nu este cazul
nie, creşterea
aminotransferazelor
Aerosol: 1,1 g/zi sub formă de
diluţii 20 mg/ml în decurs de 12- VSR, virus gripal
Ribavirin 18 ore, timp de 3-7 zile A sau B, febra Da/Nu Da Wheezing
(vezi textul pentru dozele din Lassa
febra Lassa)
La fel ca în cazul
Rimantadină 100 mg oral, de 2 ori pe zi Virus gripal A Da/Nu Da amantadinei, dar mai
puţin severe
doze crescânde de la 300 mg Parestezie, greaţă,
oral, de 2 ori pe zi, până la 600 vomă, diaree, creşterea
Ritonavir HIV-1,?HIV-2 Nu/Nu Vezi nota 1
mg oral, de 3 ori pe zi (necesită trigliceridelor şi a
păstrare la gheaţă) transaminazelor

6
600 mg oral, de 3 ori pe zi odată
Saquinavir HIV-1,?HIV-2 Nu/Nu Vezi nota 1 Greaţă, diaree
cu mesele
Neuropatie, creşterea
Stavudină Da(Moderat)/
40 mg de două ori pe zi HlV-1,?HIV-2 Da enzimelor hepatice,
(d4T) Nu este cazul
pancreatită
Topic, 1% picături la 2 ore, până
Trifluridină Keratita VSH - - Reacţii locale
la 9 pic/zi
Purpura
1 g oral, de trei ori pe zi, timp de trombocitopenică trom-
Valaciclovir 7 zile în cazul VVZ; 500 mg de VVZ, ?VSH Da/Redusă Nu este cazul botică sau sindrom
două ori pe zi în cazul VSH hemolitic-uremic în
cazurile cu SIDA
Teratogenic,
Vidarabină 15 mg/kgc/zi iv timp de 10 zile VSH, VVZ Da/Da Da megaloblastoză,
neurotoxicitate
Erupţii cutanate, febră,
stomatită aftoasă,
Zalcitabină
0,75 mg de 3 ori pe zi HIV-1, HIV-2 Da/- Da neurotoxicitate; rareori
(ddC)
pancreatită şi
mielosupresie
200 mg de 3 ori pe zi (capsule
Zidovudină de 300 mg pentru administrare Da (moderat)/ Supresie medulară,
HIV-1,HIV-2 Da
(ZT) de două ori pe zi); doza zilnică Da (moderat) neurotoxicitate
totală: 400-600 mg
1
în general, inhibitorii de protează sunt strâns legaţi de proteine şi au o bună penetrabilitate Ia
nivelul LCR. Gradul de penetrare a LCR (în ordine descrescătoare):
Ritonavir ˃ zidovudină = nelfinavir > saquinavir = indinavir

A. Afectarea mucocutanată:
La imunocompromişi, pentru tratarea leziunilor mucocutanate este utilă
administrarea orală sau topică de aciclovir (5%). Acesta este de asemenea
eficient în primoinfecţiile genitale simptomatice, în special la femei. O doză de 200
mg administrată de cinci ori pe zi poate reduce frecvenţa şi severitatea recidivelor
leziunilor orale sau genitale. Aplicaţiile topice cu soluţie dc aciclovir 5% de şase ori
pe zi împiedică diseminarea virală, ameliorează durerea şi scurtează durata
vindecării, deşi efectul asupra recidivelor sau ratei acestora este mai puţin
semnificativ.
La pacienţii HIV pozitivi, formele rezistente la aciclovir asociate cu leziuni
ale mucoselor trebuie tratate cu foscarnet (acid fosfonoformic), 40-60 mg/kg corp
intravenos la fiecare 8 ore, dozele fiind ajustate în funcţie de gradul de afectare
renală. Cazurile rare rezistente la foscarnet ar putea necesita asocierea acestuia
cu aciclovir. Cidofovirul, un analog nucleozidic aciclic, pare a aduce rezultate
promiţătoare în tratamentul formelor rezistente ale infecţiilor cu VHS şi VCM.
Aciclovirul este eficient atât în profilaxia primară cât şi cea secundară. În
cazul pacienţilor cu infecţii genitale recidivante se impune tratamentul de

7
întreţinere, 600-800 mg/zi fracţionat în două sau trei prize. Profilaxia, poate fi în
mod special utilă la cei expuşi Ia raze ultraviolete ca de exemplu în cazul
practicării schiului sau navigaţiei. În cazul recidivelor, famciclovirul (250 mg de
două ori pe zi) şi valaciclovirul (500 mg de două ori pe zi) au avantajul administrării
mai puţin frecvente şi reprezintă alternative promiţătoare. Pacienţilor cu SIDA,
care au afecţiuni mucocutanale în antecedente, trebuie sa li se administreze
aciclovir pe toată durata vieţii.
B. Keratita:
Tratamentul de elecţie al keratitelor se realizează cu ajutorul soluţiilor
oftalmice cu trifluridină sau aciclovir, administrate sub formă de picături, timp de 10
zile (fără corticoterapie),
C. Afectarea neonatală:
În cazul leziunilor herpetice diseminate ale nou născutului se recomandă
administrarea de aciclovir intravenos (5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore, timp de
5 zile).
D. Encefalita:
Datorită necesităţii unui tratament rapid şi dificultăţilor în efectuarea
biopsiei de ţesut cerebral, pacienţilor suspectaţi de encefalită cu VHS li se
administrează aciclovir intravenos (10 mg/kg la fiecare 8 ore, timp de cel puţin 10
zile, ajustând doza în funcţie de afectarea renală), începând din momentul
suspicionării diagnosticului şi întrerupând dacă biopsia este negativă sau dacă se
stabileşte un alt diagnostic. Dacă PCR este negativă, dar manifestările clinice
menţin suspiciunea în absenţa biopsiei, tratamentul trebuie continuat timp de 10
zile, acesta fiind relativ lipsit de toxicitate.
E. Infecţia diseminată:
Formele diseminate răspund cel mai bine la administrarea parenterală de
aciclovir (vezi paragraful anterior pentru doze), mai ales dacă tratamentul este
început precoce.
F. Paralizia Bell: Terapia cu aciclovir nu modifică evoluţia clinică a
paraliziei Bell.
G. Esofagita:

8
Pacienţilor cu esofagită trebuie să li se administreze aciclovir intravenos,
în doze de 5-10 mg/kg corp la 8 ore; la pacienţii cu SIDA, doza de tratament este
de 400 mg de 3-5 ori pe zi.
Profilaxia
Formele recidivante cutaneomucoase sunt cel mai eficient tratate cu
aciclovir, conform schemelor prezentate mai sus; în cazul persoanelor care fac
repetat herpes genital se impune protejarea partenerului în timpul actului sexual.
Prevenirea diseminării în spital presupune izolarea cazurilor cu leziuni herpetice
cutanate şi mucoase, diseminate sau localizate în sfera genitală, şi profilaxia prin
spălarea mâinilor şi folosirea mănuşilor. Personalul medical cu leziuni active (de
exemplu, cu leziuni la nivelul degetelor) nu trebuie să intre în contact cu pacienţii.
2. Varicela şi herpesul zoster
Caracteristici esenţiale
• Expunere cu 14-21 zile înaintea debutului.
• Febră cu alterarea stării generale înaintea sau la debutul erupţiei.
• Erupţie cutanată pruriginoasă, centripetă; dinamica leziunii - iniţial
papulară, care devine ulterior veziculară (ca „picăturile de rouă pe o petală de
trandafir"), pustuloasă şi în cele din urmă formează cruste.
Date generale
Virusul varicelo-zosterian este virusul herpes uman de tip 3. Infecţia se
poate manifesta ca varicelă sau herpes zoster (o reactivare a varicelei). Varicela
este foarte contagioasă, fiind în general o boală a copilăriei care se transmite prin
inhalarea picăturilor infectante sau prin contactul direct cu leziuni, perioada de
incubaţie fiind de 10-20 zile (în medie 14-15 zile).
Elemente de dignostic
A. Varicela:
1. Semne şi simptome (Tabelul 32.2). Febra şi starea generală alterate
sunt mai puţin pronunţate la copii şi mai severe la adult. Erupţia cutanată este
pruriginoasă şi are un caracter centripet, fiind mai proeminentă la nivelul feţei,
scalpului şi pe trunchi şi interesând mai puţin extremităţile. Leziunile maculopa-
pulare se modifică în decursul a câtorva ore, devenind vezicule, mai apoi pustule,
formând eventual cruste. Leziunile veziculare, care se rup rapid formând ulcere de
dimensiuni reduse, pot apărea pentru prima dată la nivelul orofaringelui. În

9
perioada de stare apar uneori noi leziuni eruptive, astfel încât în general se vor
întâlni simultan leziuni în toate stadiile de evoluţie. Veziculele şi pustulele sunt
superficiale şi eliptice, cu margini uşor zimţate. De obicei, crustele dispar în decurs
de 7-14 zile.
Numeroase episoade infecţioase sunt subclinice. La pacienţii
imunocompromişi, pot apare afectări viscerale cu VVZ chiar în absenţa leziunilor
cutanate. Varicela primară se deosebeşte de herpesul zoster prin distribuţia
generalizată, care nu respectă dermatoamele şi prin evoluţia leziunilor (toate
stadiile în acelaşi timp).
2. Examene de laborator. Varicela evoluează frecvent cu leucopenie. Pe
frotiul Tzanck realizat prin grataj din lichidul de la baza veziculelor pot fi evidenţiate
celulele gigante multinucleate. De obicei, diagnosticul este clinic.
B. Herpes Zoster:
Debutează cu o durere intensă, care poate precede apariţia erupţiei.
Leziunile respectă distribuţia fiecărei rădăcini nervoase, cel mai frecvent fiind
afectate ramurile toracice şi lombare. De asemenea este caracteristică afectarea
cervicală sau trigeminală. În majoritatea cazurilor herpesul zoster este unilateral la
nivelul unui singur dermatom. La pacienţii HIV pozitivi, prezenţa leziunilor
zosteriene nu semnifică agravarea bolii, dar recidivele zosteriene au un prognostic
mai rezervat în cazul instalării SIDA.
Erupţiile cutanate sunt asemănătoare celor din varicelă, debutând sub
forma unor leziuni maculopapuloase şi evoluând spre vezicule şi pustule. Leziunile
de la vârful nasului sugerează interesarea nervului nazociliar, o ramură a
componentei oflalmice a nervului trigemen, care inervează şi corneea. Paralizia
facială, leziunile de la nivelul urechii externe cu sau fără interesarea membranei
timpanului, vertijul, tinitusul şi surditatea sunt consecinţa interesaţii ganglionului
geniculat (sindromul Ramsay Hunt). În ambele cazuri, se indică tratamentul
antiviral (vezi mai jos).
Complicaţii
A. Varicelă: Pneumonia interstiţială este o complicaţie mai frecventă la
adulţi decât la copii şi poate duce la sindrom de detresă respiratorie. În evoluţia
unor cazuri de varicelă au apărut şi accidente ischemice. Acestea s-ar putea
datora unei vasculite asociate. Afectarea hepatică apare la un număr mic de

10
pacienţi cu varicelă şi este evidenţiată de obicei prin creşterea enzimelor de
citoliză. Encefalita este rară (1:1000), fiind caracterizată prin ataxie şi nistagmus;
vindecarea sc face de obicei fără sechele.
Varicela este frecvent însoţită de infecţii bacteriene, în special cu
streptococ beta hemolitic de grup A. De asemenea mai pot apare celulita, erizipel,
osteomielită şi rareori meningită. Ulceraţiile pot lăsa cicatrici.
În decursul copilăriei, sindromul Reye poate complica varicela (ca şi alte
infecţii virale, în special gripa de tip B). Acesta a fost asociat tratamentului cu
aspirină (vezi Gripa, mai jos).
La pacienţii HIV pozitivi apar numeroase manifestări ale infecţiei cu VVZ.
La gravidele infectate în primul sau al doilea trimestru de sarcină, varicela
prezintă riscul unor malformaţii congenitale precum: leziuni cicatriceale ale
extremităţilor, întârzierea creşterii, microftalmie, cataractă, corioretinită, surditate şi
atrofie corticală. Dacă mama dezvoltă varicelă în primele 5 zile după naştere,
riscul ca nou născutul să facă boala este foarte mare, fiind necesară administrarea
de imunoglobulină varicelo-zosteriană (Ig VZ). (Pentru dozare, vezi în cele ce
urmează.)
B. Herpes Zoster: La pacienţii imunodeprimaţi, herpesul zoster poate
disemina, producând leziuni cutanate care depăşesc dermatomul, evoluând cu
afectare viscerală şi encefalită Jumătate din cei care fac boala după vârsta de 60
de ani acuză nevralgii postherpetice.
Profilaxia
Îngrijirea pacienţilor cu varicelă sau herpes zoster activ impune izolarea
acestora de bolnavii cu imunosupresie. Formele cu pneumonie necesită izolarea şi
evitarea diseminării pe cale respiratorie. Angajaţii trebuie testaţi şi vaccinaţi în
cazul în care nu au venit încă în contact cu virusul. Persoanele care au venit în
contact cu bolnavii vor fi izolate în perioada de contagiozitate (până la 21 de zile
de la debut), Imunoglobulina antivaricelozosteriană este indicată doar în caz de
imunosupresie (vezi mai jos pentru dozaj).
A. Varicela: La toţi copii peste 12 luni, care nu au avut manifestări clinice
de varicelă, se recomandă administrarea unui vaccin cu virus viu atenuat.
Contacţii suspecţi din familiile copiilor cu varicelă trebuie în egală măsură
vaccinaţi, cu condiţia ca aceştia să nu fie imunocompromişi sau să nu fi făcut

11
boala. În această ultimă situaţie, eficienţa vaccinării în prevenirea bolii este doar
de 85%. Din cauza posibilităţii apariţiei sindromului Reye, copiilor vaccinaţi nu
trebuie să li se administreze aspirină timp de cel puţin 6 săptămâni.
Imunoglobulina anti varicelozosteriană (Ig VZ) previne eficient apariţia
varicelei la persoanele susceptibile care au fost expuse, în special în cazul
imunodeprimaţilor. Se administrează intramuscular într-o doză de 12,5 unităti/kg
(maxim 625 unităţi). În cazul continuării expunerii se va repeta doza după 3
săptămâni. Nu se impune administrarea Ig VZ în tratamentul acut al varicelei.
Deoarece se pare că Ig VZ leagă vaccinul varicelian, nu trebuie să se
administreze concomitent cu acesta.
B. Herpes Zoster: Nu există nici o modalitate care să poată preveni
eficent erupţiile zosteriene.
Tratament
A. Măsuri generale: Pacientul trebuie izolat până la dispariţia crustelor
primare. Se recomandă repausul Ia pat până când devine afebril. În cazurile
infecţiilor intraspitaliceşti cu VVZ, se impune izolarea bolnavilor, iar personalul
medical trebuie să poarte halate, mănuşi şi măşti atunci când intră în contact cu
aceştia. Tegumentele trebuie curăţite. Pruritul este ameliorat cu antihistaminice
orale, loţiuni topice calmante sau băi coloidale cu fiertură de ovăz. Ca antipiretic
se recomandă acetaminofenul.

Tabelul 32.2. Elemente de diagnostic al unor erupţii cutanate acute


Semne și
Alte elemente
Boală simptome Natura erupţiei Analize de laborator
diagnostice
prodromale
Virusul herpes simplex izolat în
Eczema Leziuni veziculo-pustulare în regiunea culturi de celule. Celule gigante
Nici unul
herpeticum eczemei multinucleate pe frotiul din
leziune
Fixare specifică a
0-1 zile de Evoluţie rapidă a maculelor către papule, Leziuni pe
complementului şi neutralizarea
Varicela febră, vezicule, cruste; prezenţa simultană a scalp şi pe
virusului pe culturi de celule.
(pojarul) anorexie, tuturor stadiilor; leziuni superficiale, membranele
Testele cu anticorpi fluorescenţi
cefalee distribuţie centripetă mucoase
pe frotiurile din leziuni
Febră,
Mononucleoza Erupţie cutanată maculopapulară Splenomegalie, Limfocite atipice pe frotiul
adenopatie,
infecţioasă asemănătoare rubeolei, rar exsudat sanguin; aglutinare heterofila,
eritem
(VEB) papuloveziculară faringian testul Monospot
faringian
Exanthema Pe măsură ce puseele febrile diminuă,
3-4 zile cu
subitum(HHV- apare o erupţie maculopapulară roz pe Leucocitopenie
febră ridicată
6,7; rozeola) torace şi pe trunchi; dispare în 1-3 zile
Erupţie maculopapulară, cărămizie
3-4 zile cu Leucopenie, Izolarea virusului în
închis; începe pe cap şi gât, progresează Petele Koplik
febră, coriză, culturi. Testarea anticorpilor prin
Rujeola spre zonele inferioare, în 5-6 zile pe mucoasa
conjunctivită inhibiţia hemaglutinării sau prin
elementele eruptive capătă o culoare bucală
şi tuse neutralizare
maronie şi se descuamează (Vezi rujeola

12
atipică)

Vaccinare Anticorpi rujeolici prezenţi


Rujeola La fel ca la Erupţie cutanată maculopapulară
antirujeolică în anterior cu creşterea titrului în
atipică rujeola centripetă, care devine confluentă
antecedente decursul bolii
Erupţie maculopapulară roz; începe la Număr normal de leucocite sau
Stare prodro- Limfadenopatie
nivelul capului şi gâtului, progresează leucopenie. Teste imunologice
Rubeola mală minimă retroauriculară
spre zonele inferioare, dispare în 3 zile. pentru imunitate şi diagnostic
sau absentă sau occipitală
Fără descuamare definitiv (inhibiţia hemaglutinării)
Eritemul in- Nici unul. De Pomeţii obrajilor hiperemiaţi, de culoare
Aspect de „faţă
fecţios (par- obicei în roşie; paloare periorală; erupţie Număr de leucocite normal
opărită"
vovirus B19) epidemii maculopapulară la nivelul extremităţilor
1-2 zile de
Infecţii date febră, Erupţie maculopapulară asemănătoare Izolarea virusului din scaun sau
Meningita
de entero- alterarea celei rubeolice, rareori papuloveziculară LCR; reacţia de fixare a
aseptică
virusuri stării sau peteşială complementului - titruri crescute
generale
3-4 zile de
febră, Erupţie maculopapulară, peteşială, iniţial Zonă
Reacţia de fixare a
Tifos frisoane, cu distribuţie centrifugă (de la trunchi pe endemică,
complementului
cefalee extremităţi) păduche
severă
Febra pătată a
Munţilor Stân- 3-4 zile de Erupţie maculopapulară, peteşială, iniţial Muşcătură de
Reacţia de fixare a
coşi (Rocky febră, cu distribuţie centripetă (de la extremităţi căpuşe în
complementului
Mountain vărsături pe trunchi, inclusiv pe palme) antecedente
spotted fever)
Pancitopenie,
Cefalee, alte- Erupţie cutanată la o treime din cazuri,
valori crescute
Ehrlichioza rarea stării asemănătoare celei din febra pătată a PCR, anticorpi imunofluorescenţi
ale testelor
generale Munţilor Stîncoşi
hepatice
1/2-2 zile cu
alterarea Erupţie generalizată, punctiformă, roşie;
Streptococul hemolitic de grup A
stării genera- predomină pe gât, în axile, inghinal, la Limbă zmeurie,
în culturile faringiene; titrul
Scarlatină le, eritem pliurile cutanate; paloare periorală; amigdalită
anticorpilor antistreptolizină 0
faringian, descuamare fină care interesează mâinile exsudativă
creşte
febră, şi picioarele
vărsături
Semne
Febră timp
Meningo- meningeale, Hemoculturi şi culturi din LCR.
de ore, Erupţie maculopapulară, peteşii, purpură
cocemie stare toxică, Leucocitoză
vărsături
şoc
Buze fisurate, limbă zmeurie, erupţie Edem al
Febră,
Boala polimorfa maculopapulară, descuamarea extremităţilor. Trombocitoză, modificări electro-
adenopatie,
Kawasaki pielii de pe degetele de la mână şi Angeită cardiografice
conjunctivită
picioare coronariană

B. Tratamentul antiviral: Pentru formele (rare) care necesită tratament,


aciclovirul este principalul agent antiviral, atât la copil cât şi la adult, resuşind să
reducă severitatea bolii şi să scurteze durata varicelei şi a zonei zoster. Totuşi,
aciclovirul are o influenţă redusă asupra durerii postherpetice. La vârstnici, pentru
diminuarea durerilor postherpetice, au fost folosiţi fără eficienţă, glucocorticoizii. O
cură scurtă, probabil că nu are nici un efect negativ.
La pacienţii imunocopromişi, tratamentul antiviral cu doze mari de aciclovir
(30 mg/kg/zi, intravenos, împărţit în trei doze, timp de cel puţin 7 zile) trebuie
început imediat ce diagnosticul este suspicionat. Aceeaşi conduită se aplică şi în
cazul pneumoniei sau interesării corneii sau a ganglionului trigeminal. La pacienţii

13
cu SIDA cărora li se administra aciclovir în mod cronic, au fost observate cazuri de
apariţie a rezistenţei Ia acesta. În cazurile de varicelă rezistentă la aciclovir se
poale folosi forscanetul, la care poate să apară de asemeni rezistenţă.
Agenţi mai noi (famciclovir, valaciclovir) disponibili în cazul infecţiei
varicelo-zosteriene (Tabelul 32.1) au avantajul administrării mai rare.
Afectarea oculară impune consultul oftalmologie cu folosirea midriaticelor,
glucocorticoizii în aplicaţii topice şi administrarea de antivirale (aciclovir pe cale
orală, vidarabină sau aciclovir în aplicaţii topice).
C. Tramentul complicaţiilor: Infecţiile bacteriene secundare leziunilor
produse de varicelă sunt tratate cu aplicaţii locale de bacitracină-neomicină,
mupirocin (unguent 2%) sau cu antibiotice antistafilococice orale pentru formele
extinse (de exemplu dicloxacilină, 250 mg de patru ori pe zi, timp de 10 zile).
Prognostic
Durata totală a varicelei, din momentul apariţiei simptomelor până la
dispariţia crustelor, depăşeşte rareori 2 săptămâni. Cazurile letale sunt rare, cu
excepţia pacienţilor imunocompromişi.
Herpesul Zoster se remite în 2-6 săptămâni. Anticorpii persistă mai mult
timp şi la niveluri mai ridicate decât în varicela primară.
3. Mononucleoza infecţioasă
Caracteristici esenţiale
 Febră, eritem faringian, alterarea stării generale.
 Limfadenopatie, splenomegalie şi ocazional erupţie cutanată
maculopapuloasă.
 Pozitivarea testului de aglutinare heterofilă (Monospot).
 Limfocite „atipice" de dimensiuni mari pe frotiul sanguin; limfocitoză.
 Complicaţii posibile: hepatită; miocardită, neuropatii, encefalită, obstrucţia
căilor aeriene secundar unei adenopatii, anemie hemolilică datorată prezenţei
anticorpilor anti-I.
Date generale
Mononucleoza infecţioasă este o boală infecţioasă acută datorată infecţiei
cu virusul Epstein-Barr (EB) (virusul herpetic uman de tip 4). Boala are o
răspândire universală, putând apărea la orice vîrstă (de obicei între 10 şi 35 ani),
în epidemii sau sporadic. Cazuri rare au fost raportate şi la vârstnici, de regulă fără

14
prezenţa întregului complex de manifestări clinice. Transmiterea se face probabil
prin salivă. Perioada de incubaţie este de cîteva săptămâni.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Simptomatologia este variată, dar în mod tipic
include febră, faringită şi manifestări toxice (alterarea stării generale, anorexie,
mialgii). Apare limfadenopatie (discretă, nesupurativă, uşor dureroasă, în special
de-a lungul lanţului ganglionar cervical posterior) şi splenomegalie (la aproximativ
jumătate din cazuri). La mai puţin de 15% dintre cazuri poate fi asociată o erupţie
cutanată maculopapuloasă sau ocazional peteşială. În cazul în care a fost
administrată şi ampicilina, rash-ul poate fi prezent în peste 90% din cazuri. Pot
apare de asemenea faringita exsudativă, amigdalita sau gingivita.
Alte manifestări ale mononucleozei infecţioase sunt: hepatita, greaţa,
anorexia, icterul, interesarea sistemului nervos central cu mononeuropatie
dureroasă (inclusiv paralizia Bell) şi ocazional meningită aseptică, encefalită sau
sindrom Guillain-Barre; interesarea pulmonară cu dureri toracice, dispnee şi tuse;
insuficienţă renală datorată nefritei interstiţiale şi afectarea miocardului cu tahi-
cardie şi aritmii. Adenopatiile care duc la obstrucţia căilor aeriene impun
spitalizarea bolnavului sau ţinerea atentă sub observaţie.
B. Examene de laborator: Iniţial boala evoluează cu granulocitopenie
urmată în decurs de o săptămână de leucocitoză limfocitară. Sunt prezente
numeroase limfocite atipice, cu dimensiuni mai mari decât limfocitele normale
mature, care se colerează mai intens, având citoplasma spumoasă vacuolată şi
cromatina nucleară condensată. Uneori este prezentă anemia hemolilică
secundară anticorpilor anti-l} sau trombocitopenia (în anumite cazuri severă).
În mononucleoza infecţioasă testul anticoipilor heterofili (aglutinarea
eritrocitelor de oaie) şi testul „petei" date de mononucleoza (Monospot) se
pozitivează de obicei în primele trei săptămâni de la debutul bolii. Se pot decela şi
creşteri ale titrului anticorpilor faţă de diverse antigene ale virusului EB. În decursul
bolii acute, are loc sinteza anticorpilor IgM împotriva antigenului capsidei virale
(AVC). Aceştia dispar ulterior rămânând anticorpii IgG anti AVC, care persistă tot
restul vieţii. Anticorpii anti antigen nuclear al virusului EB (EBNA) apar la 3-4
săptămâni de la debut şi sunt persistenţi. În 10% din cazuri apar reacţii VDRL şi
RPR (testele rapide la reaginele proteice) fals pozitive.

15
Valorile aminotransferazelor hepatice şi ale bilirubinei sunt în mod frecvent
crescute. La peste 90% dintre pacienţi sunt prezente titruri scăzute de
crioglobuline. În cazul afectării sistemului nervos central, presiunea lichidului
cefalorahidian poate fi ridicată, cu creşterea proteinorahiei şi apariţia limfocitelor
modificale.
Diagnostic diferenţial
Faringita exsudativă poată să mai apară în: difterie, infecţiile gonococice
sau streptococice şi infecţiile cu adenovirus sau cu virus herpes simplex.
Adenopatiile din mononucleoza infecţioasă pot fi confundate cu infecţii potenţial
severe ale capului şi gâtului (abcese amigdaliene sau faringiene). Manifestări
similare pot apare în infecţia cu virusul citomegalic, toxoplasmoză şi rubeolă, însă
în aceste cazuri testul anticorpilor heterofili şi testele Monospot sunt negative, iar
faringita este de cele mai multe ori absentă. De asemenea, infecţiile primare cu
micoplasma pot îmbrăca aspectul unei faringite, cu toate că de obicei, predomină
manifestările la nivelul căilor respiratorii inferioare. Sindromul de hipersensibilitate
indus de carbamazepină poate mima mononucleoza infecţioasă.
Complicaţii
Mononucleoza infecţioasă se poate complica cu infecţii bacteriene
faringiene secundare, de cele mai multe ori streptococice. Anemia hemolitică
autoimună apare în aproximativ 3% din cazuri. Ruptura splenică este o
complicaţie rară dar dramatică. În astfel de cazuri jumătate din pacienţi relatează
un traumatism abdominal anterior. Pericardita şi miocardita sunt complicaţii rare,
deşi 5% dintre pacienţi au modificări electrocardiografice nespecifice. Afectarea
neurologică - inclusiv mielita transversă, encefalita, sindromul Guillan-Barre - este
rară.
Tratament
A. Măsuri generale: Nu există un tratament specific, iar compuşii antivirali
aciclici (aciclovir, ganciclovir) nu sunt utili, deşi agenţi de tipul penciclovir-ului
(precursorul famciclovir-ului) au efecte anti-VEB. Ameliorarea simptomatică se
obţine prin administrarea de aspirină sau alt agent aniinflamator nesteriodian, sau
prin spălături faringiene cu soluţii saline calde sau cu gargară de trei sau patru ori
pe zi. La pacienţii cu hipertrofia ţesutului limfoid care se poate complica cu
obstrucţia căilor aeriene se impune administrarea de glucocorticoizi timp de cinci

16
zile cu scăderea progresivă a dozei; trombocitopenia şi anemia hemolitică
autoimună pot răspunde Ia corticoterapie; pericardita şi iminenţa rupturii splenice
nu sunt indicaţii concrete pentru iniţierea corticoterapiei, care nu este indicată de
principiu în cazurile acute de mononucleoza necomplicată.
B. Tratamentul complicaţiilor: Hepatita, miocardita şi encefalita sunt
tratate simptomatic. Ruptura splenică necesită splenectomie de urgenţă. Pentru a
evita această complicaţie, este indicat să se evite palparea splinei sau exerciţiul
fizic intens timp de cel puţin 1 lună sau până la regresia splenomegaliei.
Prognostic
În cazurile necomplicate, febra dispare în 10 zile, iar limfadenopatia şi
splenomegalia în 4 săptămâni. Uneori afecţiunea poate dura 2-3 luni.
Decesul survine rareori: se poate datora rupturii splenice, fenomenelor de
hipersplenism (anemie hemolitică severă, purpură trombocitopenică) sau
encefalitei.
4. Alte sindroame date de VEB
La peste 90% dintre pacienţii cu forma africană a limfomului Burkitt sau
carcinom nazofaringian au fost găsite antigene ale virusului Ebstein Barr. S-a
sugerat astfel că VEB este implicat în producerea celor două forme de cancer.
Incapacitatea eliminării VEB este asociată cu sindromul limfoproliferativ cu trans-
mitere X-linkată (boala Duncan). În condiţiile unei inumodeficienţe,
limfoproliferarea necontrolală indusă de VEB pare să crească şansa apariţiei
limfoamelor cu celule B. Zonele favorizate imunologic, cum ar fi sistemul nervos
central sunt în mod particular susceptibile. De asemenea, la copiii cu SIDA sau cu
limfoame nazale cu celule T, infecţia cu VEB a fost asociată cu apariţia de
leiomioame. Nu există date clare care să susţină că sindromul de astenie cronică
este datorat infecţiei cronice cu VEB. Leucoplachia păroasă orală este discutată în
capitolul 8.
5. INFECŢIA CU VIRUSUL CITOMEGALIC
Cele mai multe infecţii cu virusul citomegalic (VCM) sunt asimptomatice.
Virusul rămânând în stare latentă. Virusul este izolat din glandele salivare în
aproape 25% din cazuri, de la nivelul colului uterin în 10% şi din probele urinare în
1% din cazuri. Cu toate acestea nu s-a stabilit clar care sunt celulele pentru care
virusul în stare latentă are tropism. Incidenţa bolii creşte o dată cu înaintarea în

17
vârstă şi cu creşterea numărului de parteneri sexuali. Majoritatea homosexualilor
au în ser anticorpi anti VCM. Transmiterea se realizează pe cale sexuală, conge-
nitală, prin produse sau derivate de sânge, transplant şi de la om la om (de
exemplu, în centrele de instituţionalizare). Formele severe de boală se întâlnesc în
special la persoanele imunocompromise, mai ales la cei cu SIDA şi la pacienţii cu
transplante.
Elemente de diagnostic
A. Clasificare: Din punct de vedere clinic, se recunosc trei sindroame.
1. Infecţia perinatală şi boala incluziilor citomegalice
Infecția intrauterină are ca rezultat apariţia unui sindrom neonatal cu icter,
hepalosplenomegalie, trombocitopenie, calcificări periventriculare în SNC, retard
mental, tulburări motorii şi purpura. Boala dobândită în perioada neonatală
evoluează de cele mai multe ori asimptomatic, deficitele neurologice apărând mai
târziu în decursul vieţii.
2. Infecţia acută cu VCM
Acest sindrom, asemănător mononucleozei, este caracterizat prin febră,
alterarea stării generale, mialgii şi artralgii (fără faringită sau simptomatologie
respiratorie), prezenţa de limfocite atipice şi modificarea testelor funcţionale
hepatice. Anticorpii heterofili sunt absenţi. Transmiterea se face pe cale sexuală,
prin lapte, prin intermediul picăturilor Pflugge (în creşele sau centrele de
instituţionalizare) şi prin transfuzii sanguine.
3. Boala Ia imunodeprimaţi
Pacieţii cu transplante tisulare sau medulare prezintă un risc crescut de
infecţie cu VCM, mai ales în primele 100 zile după efectuarea alogrefei. Bolnavii
infectaţi cu HIV pot de asemenea prezenta diverse manifestări ale infecţiei cu
VCM. Infecţia cu VCM are un efect imunosupresiv în sine, putând agrava
manifestările infecţiei cu HIV, inclusiv pneumonia cu Pneumocystis carinii.
a. Retinita dată de VCM. Retinita datorată infecţiei cu VCM apare în
principal la pacienţii cu SIDA cu imunosupresie importantă (nivel al limfocitelor
CD4 sub 50celule/µl), deşi sub tratament antiretroviral nivelul limfocitelor CD4 nu
mai este un factor de predicţie la fel de fidel. Pentru diagnostic este necesară
investigarea leziunilor vasculare proliferative (retinopatia cu aspect de „plăcintă de
pizza").

18
b. Localizarea digestivă şi hepatobiliară a infecţiei cu VCM. La
pacienţii cu SIDA şi în cazurile transplantului de organe, chimioterapiei
anticanceroase sau corticoterapiei, apare afectarea severă a tractului digestiv,
datorată infecţiei cu VCM. Esofagita se manifestă cu odinofagie; afectarea
intestinului subţire poate mima boala inflamatorie intestinală sau se poate
prezenta sub formă ulcerativă sau perforantă. Interesarea colonului duce la
apariţia diareii, hematocheziei, cu dureri abdominale, febră şi scădere ponderală.
În 15% dintre cazurile de colangiopatie dată de SIDA, a fost frecvent identificat
virusul citomegalic, împreună cu alţi agenţi patogeni. Diagnosticul se face prin
biopsia mucoasei care evidenţiază modificări histopatologice caracteristice
infecţiei cu VCM: incluziile intranucleare („în ochi de bufniţă") sau
intracitoplasmatice.
c. Manifestările pulmonare ale infecţiei cu VCM. Apar la aproximativ
15% din cazurile de transplant medular (la acest eşantion rata mortalităţii este de
80-90%). Pentru pacienţii (care nu au anticorpi anti VCM ) cărora li se efectuează
transplante de la donatori seronegativi, trebuie să să folosească produse sanguine
testate pentru VCM. Persoanele neimunizate pot primi profilactic doze mari de
imunoglobuline speifice.
d. Manifestările neurologice ale infecţiei cu VCM. Printre cazurile de
infecţie cu VCM au fost raportate forme cu poliradiculopatii şi encefalite, dar
aceste situaţii sunt rare. La bolnavii aflaţi în stadiile avansate de SIDA, encefalita
are un debut subacut, fiind de regulă asociată infecţiei diseminate cu VCM .
Izolarea VCM din lichidul cefalorahidian are semnificaţia unei infecţii sistemice.
Tratamentul prelungit cu ganciclovir poate fi benefic.
4. Alte maladii asociate infecţiei cu virusul VCM. Din punct de vedere
serologic, VCM a fost asociat cu sarcomul Kaposi la pacienţii neinfectaţi cu HIV şi,
mai recent, cu cardiopatia ischemică. Semnificaţia acestor asocieri este în curs de
cercetare.
B. Examene de laborator:
Diagnosticul se pune pe baza manifestărilor clinice şi prin identificarea
virală. În cazul infecţiilor date de VCM legate de existenţa SIDA, cultivarea izolată
a virusului prezintă o importanţă redusă, dar culturile pozitive au fost asociate cu
un risc crescut de retinită progresivă. Sindromul asemănător mononucleozei acute

19
este asociat cu limfocitoză, care apare de obicei la 2 săptămâni de la debutul
febrei, de asemenea putând fi observată şi prezenţa leucoplachiei. Testele
serologice sunt utile în principal pentru studiile seroepidemiologice. Decelarea
antigenului prinlr-o tehnică moleculară (inclusiv PCR) trebuie interpretată în
contextul datelor clinice şi patologice, însă în cazul pacienţilor cu HIV are mare
valoare predictivă pentru infecţia cu VCM.
Profilaxie
În prezent nu există nici un vaccin. Imunoglobulina hiperimună anti VCM
administrată bolnavilor după transplant renal sau medular care nu au anticorpi anti
VCM poate avea un efect profilactic. Limitarea transfuziilor, folosirea
plasmaferezei pentru a îndepărta leucocitele şi selectarea donorilor seronegativi,
contribuie la reducerea ratei transmiterii VCM. Ganciclovir-ul administrat
intravenos, în doză de 5 mg/kg de două ori pe zi, timp de 5 zile, începând din
momentul în care valoarea absolută a neutrofilelor este de 750 celule/µl, şi apoi
zilnic până în a 100-a zi după realizarea transplantului scade riscul infecţiei şi bolii
datorate VCM , păstrând rata mortalităţii neschimbată.
Tratament
Există trei medicamente antivirale care sunt eficiente în cazul infecţiei cu
VCM: ganciclovir, 5 mg/kg intravenos la 12 ore timp de 14-21 zile; foscarnet, în
doză de încărcare de 20 mg/kg intravenos, urmată de 60 mg/kg la fiecare 8 ore
câteva săptămâni; şi cidofovir, 5 mg/kg/săptămână, intravenos, două săptămâni.
Administrarea unui tratament zilnic de întreţinere care să folosească atât
ganciclovir-ul (3,75 mg/kg intravenos) şi foscarnet-ul (60 mg/kg intravenos), s-a
dovedit a fi sigură şi eficientă, inhibând replicarea VCM. Cidofovirul se
administrează în doză de 375 mg intravenos la două săptămâni, ca tratament de
întreţinere. Tratamentul oral cu ganciclovir este o altă alternativă, a cărei utilizare
este limitată din cauza costului mai mare. Toate cele trei medicamente necesită
ajustarea dozelor în cazul afectării renale. În plus, s-a observat că administrarea
de ganciclovir retard asigură controlul profilactic al transplantului ocular mai
eficient (dar nu în toate cazurile) decât în administrare intravenoasă.
5. Virusurile herpetice umane 6, 7 şi 8
Virusul herpetic uman de tip 6 (VHH-6) este un virus cu tropism pentru
celulele B, fiind agentul etiologic al exantemului subit (rozeola infantum, „a şasea

20
boală"). De cele mai multe ori, primoinfecţia cu VHH-6 apare la copii sub 2 ani;
este responsabilă de o treime din cazurile de convulsii febrile ale copilului mic. La
adult, infecţia cu VHH-6 este asociată cu stări de imunosupresie care apar în
diferite afecţiuni cum sunt infecţia cu HIV şi limfoame. Virusul a mai fost asociat
cu: rejetul de grefe şi supresia medulară la pacienţii cu transplant, encefalite şi
pneumonii în SIDA şi a fost recent menţionat ca agent etiologic implicat în apariţia
sclerozei multiple.
Au fost identificate două variante de VHH-6 (A şi B). Tipul B este sensibil
la ganciclovir; atât tipul A şi B răspund la tratamentul cu foscarnet. VHH 6 a fost de
asemenea izolat în sângele pacienţilor cu limfom, acesta putând avea un rol în
apariţia limfadenopatiei angioimunoblastică cu disproteinemie precum şi în boala
Hodgkin.
VHH-7 este un virus cu tropism pentru limfocitele T; a fost asociat cu
rozeola. Antigenul CD4 intervine în recunoaşterea VHH-7. Există o interacţiune de
tip antagonist între VHH-7 şi HIV.
VHH-8 este asociat cu sarcomul Kaposi la bolnavii cu SIDA. Este implicat
şi în apariţia bolii Castelman şi a limfoamelor viscerale. Vezi capitolul 31 pentru
patogenie şi conduită terapeutică.

Infecţiile virale majore care pot fi prevenite prin vaccinare

1. Rujeola
Caracteristici esenţiale
• Contact cu pacient nevaccinat cu 10-14 zile înaintea debutului manifest.
clinice.
• Stare prodromală cu febră, eoriză, tuse, conjunctivită, fotofobie, semnnul
Koplik.
• Erupţie cutanată cărămizie, neregulată, maculopapulară care apare la 3-4
zile după starea prodromală; debutează la nivelul feţei şi se extinde „în jos şi spre
extemităţi" cu afectarea palmelor şi a plantelor.
• Leucopenie.
Date generale

21
Rujeola este o infecţie virală acută sistemică (produsă de un
paramixovirus) transmisă prin inhalarea picăturilor infectante. Virusul are tropism
pentru monocite. Este o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate pediatrică pe
tot globul. Boala conferă imunitate permanentă. Contagiozitatea este maximă în
decursul fazei preeruptive şi în stadiul cataral dar riscul transmiterii se menţine
atâta timp cât este prezentă erupţia. Recent s-au înregistrat epidemii în rândul
adolescenţilor, adulţilor şi în cazul preşcolarilor nevaccinaţi în zone intens
populate, fapt ce a determinat modificarea recomandărilor referitoare la profilaxie
(vezi mai jos).
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: (Tabelul 32.2.) Deseori febra atinge valori de 40-
40,6°C. Aceasta persistă pe toată durata stării prodromale şi în decursul primelor
zile ale fazei eruptive (5-7 zile). Boala poale fi însoţită de alterarea marcată a stării
generale. Coriza (obstrucţia, hipersecreţia nazală) şi faringita sunt asemănătoare
celor întâlnite în infecţiile tractului respirator superior. Tusea este persistentă şi
neproductivă. Conjunctivita se manifestă prin eritem, edem, fotofobie şi secreţii
conjunctivale.
Semnul Koplik este patognomonic pentru rujeola. Petele apar cu
aproximativ 2 zile înaintea erupţiei cutanate şi persită timp de 1-4 zile sub forma
unor mici pete albicioase pe mucoasa jugală eritematoasă, care şi-a pierdut luciul
caracteristic; frecvent pot fi localizate şi la nivelul pliurilor conjunctivale interne sau
mucoasei vaginale. Mai pot apare: exsudate amigdaliane de culoare gălbuie,
eritem faringian, limba zmeurie, limfadenopatie generalizată moderată şi în
anumite cazuri, splenomegalie.
În general, erupţia apare iniţial la nivelul feţei şi regiunii retroauriculare la 4
zile după debutul simptomatologiei, sub forma unor papule ombilicale care
confluează având un aspect maculopapular cărămiziu, neregulat şi pătat, în
cazurile severe elementele eruptive pot conflua formând în anumite zone ale
corpului un eritem aproape uniform. Erupţia se întinde apoi pe trunchi, după care
urmează extremităţile, interesând inclusiv palmele şi plantele. Dispare în ordinea
în care a apărut. În cazul persoanelor cu tegumente de culoare deschisă sau în
cazurile severe hiperpigmentarea cutanată poate persista. Uneori modificările sunt
însoţite de o uşoară descuamare.

22
Rujeola atipică este un sindrom care apare la (1) adulţii vaccinaţi cu
vaccin rujeolic inactivat (disponibil între 1963 şi 1967); (2) Ia cei cărora li s-a
administrat vaccin rujeolic cu virus viu înainte de vîrsta de 12 luni sau (3) ca
rezultat mai degrabă al unei hipersensibilităţii exagerate decât al unei imunităţi
protectoare. În cazul infectării ulterioare cu o tulpină sălbatică de virus, persoane
din categoriile de mai sus pot dezvolta o boală potenţial letală, cu febră ridicată,
erupţii cutanate neobişnuite (papulare, hemoragice), fără prezenţa semnului
Koplik, cu cefalee, altralgii, hepatită şi infiltrate interstiţiale sau nodulare, rareori cu
revărsate pleurale.
B. Examene de laborator: Leucopenia este frecvent întâlnită cu excepţia
formelor complicate cu suprainfecţii bacteriene. Cu toate dificultăţile tehnice,
virusul se poate cultiva din secreţiile nazofaringiene şi din sânge. Diagnosticul este
confirmat prin creşterea de patru ori a titrului anticorpilor serici la reacţia de
hemaglutinoinhibare.
Complicaţii
A. Complicaţii ale sistemului nervos central: Encefalita apare Ia
aproximativ 0,05-0,1 % din cazuri. De regulă debutează la 3-7 zile după erupţia
cutanată. Pot apare vărsături, convulsii, comă şi diverse alte semne şi simptome
neurologice. Tratamentul este simptomatic şi suportiv. Afectarea nervoasă este
însoţită de demielinizare marcată. Deseori virusul nu este identificat la nivelul
sistemului nervos central, cu toate că există un grad important de demielinizare.
Rata mortalităţii este apreciabilă (10-20%), şi mulţi pacienţi rămân cu sechele
neurologice.
Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) este o complicaţie tardivă a
sistemului nervos central, virusul rujeolei acţionând ca un „virus lent" care produce
leziuni degenerative ale sistemului nervos central la câţiva ani după infecţia
iniţială. PESS este rară (1:100 000 cazuri de rujeolă) şi apare mai frecvent în cazul
infecţiilor din prima parte a vieţii, la bărbaţi şi la persoanele care locuiesc în mediul
rural.
La pacienţii imunodeprimaţi poate fi întâlnită o formă de encefalită
progresivă subacută (encefalită rujeolică subacută), manifestată prin episoade
epileptice, deficite neurologice şi deseori prin stupor progresiv şi deces; virusul
rujeolic este un oportunist care invadează sistemul nervos central. Tratmentul este

23
suportiv, cu întreruperea medicaţiei imunosupresoare (atunci când este posibil). În
anumite forme sunt utile interferonul şi ribavirina.
B. Afectarea respiratorie: în primele faze ale bolii, aproape 5% din cazuri
sunt însoţite de o bronhopneumonie sau bronşiolită care are ca rezultat afectarea
gravă a aparatului respirator. În rujeola atipică poate apare o pneumonie în lipsa
unei erupţii evidente.
C. Infecţii bacteriene secundare: Infecţia rujeolică poate fi urmată, la
aproximativ 15% din cazuri, de infectare bacterienă secundară: manifestată în
special prin adenită cervicală, otită medie şi pneumonie.
D. Tuberculoza: Rujeola produce o anergie temporară la testul cutanat la
tuberculină. Se pot întâlni exacerbări ale bolii în cazul pacienţilor cu tuberculoză.
Profilaxie
În Statele Unite, vaccinarea se realizează după următoarea schemă:
prima doză de vaccin la 12-15 luni şi a doua doză la 4-6 ani (vezi Tabelul 30.4),
Studenţii şi personalul medical trebuie să facă dovada acestei vaccinări la
angajare sau dacă s-au născut după 1956 să facă dovada serologiei pozitive. În
cazul persoanelor născute înainte de 1957, se poate presupune că există o
imunitate de contact. Personalul medical trebuie investigat şi vaccinat dacă este
cazul indiferent de data naşterii.
În cazul epidemiilor, controlul bolii este asemănător. Pentru focarele
apărute în rândul copiilor sub 1 an, vaccinarea iniţială poate fi făcută la 6 luni şi
repetată la 15 luni. Dacă epidemiile apar în colectivităţi de tipul creşelor,
grădiniţelor, instituţiilor şcolare cu program prelungit, liceelor sau universităţilor,
este indicată revaccinarea tuturor, mai ales în cazul şcolarilor şi a fraţilor acestora
care au fost născuţi după 1956 şi care nu pot face dovada imunităţii după cum a
fost definită mai sus. Persoanele care au venit în contact cu un bolnav, indiferent
dacă au fost vaccinate sau dacă au primit imunoglobulină, trebuie izolate din a 5-a
zi până la 21 de zile de la expunere. În cazul apariţiei manifestărilor clinice,
persoanele sunt izolate până la 7 zile de la apariţia erupţiei cutanate.
În cazul persoanelor susceptibile care au venit în contact cu un bolnav de
rujeolă, admistrarea vaccinului viu poate preveni apariţia bolii, dacă aceasta se
face în primele 5 zile de la expunere (ceea ce este rareori posibil într-o
colectivitate). Ulterior, injectarea de gamma globulină (0,25 ml/kg corp) previne

24
apariţia manifestărilor clinice. Trei luni mai târziu, aceasta poate fi urmată de
imunizarea activă cu vaccin viu rujeolos. Este esenţială vaccinarea tuturor
persoanelor imunocompetente, născute după 1956 şi care călătoresc în ţările în
curs de dezvoltare.
Gravidelor nu trebuie să li se administreze acest vaccin viu sau orice alt
vaccin viu (ca de altfel tuturor persoanelor imunocompromise), cu două excepţii:
pacienţii asimptomatici care sunt infectaţi cu HIV, şi care în mod caracteristic nu
prezintă efecte adverse secundare vaccinării rujeolice şi copii infectaţi cu HIV, la
care vaccinarea prelungeşte supravieţuirea. În ţările în curs de dezvoltare,
folosirea unui vaccin cu „titru ridicat" este asociată cu creşterea duratei de viaţă.
Imunoglobulina trebuie avută în vedere ca tratament profilactic consecutivă
expunerii în cazul persoanelor HIV pozitive care au venit în contact cu un caz de
rujeolă.
Tratament
A. Măsuri generale: După aparaţia erupţiei cutanate pacientul trebuie
izolat timp de o săptămână. Se impune repausul la pat până când devine afebril.
Tratamentul este simptomatic. S-a observat că adminstrarca orală de vitamină A,
400 000 unităţi/zi (are efect trofic asupra mucoasei digestive şi respiratorii şi
probabil ameliorează statusul imun) reduce morbiditatea şi mortalitatea pediatrică.
B. Tratamentul complicaţiilor: Infecţiile bacteriene secundare sunt
tratate cu antibioticele corespunzătoare. Encefalita postrujeolică, inclusiv PESS,
nu pot fi tratate decât simptomatic.
Prognostic
O epidemie recentă din California a avut o rată a mortalităţii infantile de 0,6%. În
ţările în curs de dezvoltare, mortalitatea poate ajunge până la 10%. În SUA,
decesele se datorează în principal encefalitei (mortalitate 15%) şi pneumoniei
bacteriene secundare. În ţările în curs de dezvoltare decesele sunt în principal
consecinţa diareii şi enteropatiei cu pierderi proteice.
2. Oreionul
Caracteristici esenţiale
• Expunere cu 14-21 zile înainte de debut.
• Glande salivare mărite de volum, dureroase, de regulă fiind afectată
parotida.

25
• Interesarea frecventă şi a altor ţesuturi, inclusiv testicular, pancreatic şi
meninigeal, în cazul persoanelor nevaccinate.
Date generale
Oreionul este o infecţie virală (produsă de un paramixovirus) transmisă
prin intermediul picăturilor Pflüge şi care produce inflamarea glandelor salivare şi,
mult mai rar, orhită, meningită aseptică, pancreatită şi afectarea ovarelor. Majori-
tatea pacienţilor sunt copii. Perioada de incubaţie este de aproximativ 14-21 zile
(în medie 18 zile). Bolnavul devine contagios cu aproximativ o zi înainte de
debutul manifestărilor clinice. Contagiozitatea este maximă după 3 zile, dar poate
dura şi o săptămână.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Infecţia se manifestă de obicei prin sensibilitate
parotidiană şi edemaţierea tegumentului facial supraadiacent. Uneori tumefierea
unei glande se remite complet o dată cu interesarea celeilalte glande parotide sau
a altei glande salivare. Pot fi afectate cu o intensitate varibilă şi glandele sub-
maxilare sau sublinguale cu apariţia durerii şi inflamaţiei locale. Orificiul ductului
Stensen poate fi eritematos şi tumefiat.
Febra şi alterarea stării generale sunt variable, deseori minime în cazul
copiilor mici. De obicei febra ridicată este asociată cu meningita sau orhita.
Afectarea meningeală se manifestă prin redoare a cefei, cefalee şi letargie.
Tumefierea şi sensibilitatea testiculară (unilaterală în 75% cazuri) atrag atenţia
asupra orhitei. Orhita se întâlneşte la aproximativ 25% din băieţii care au trecut de
vârsta pubertăţii. Durerea în etajul abdominal superior, greaţa şi vărsăturile sunt
sugestive pentru o pancreatită. La copil, oreionul este principala cauză de
pancreatită. Durerea abdominală inferioară şi mărirea de volum a ovarelor
sugerează inflamaţia acestora, deşi diagnosticul poate fi dificil. Interesarea
succesivă a două structuri glandulare apare de obicei (75% din cazuri) într-un
interval de 1-3 zile. Rareori există şi cazuri când o nouă glandă este afectată
numai după remisiunea completă a celei afectate anterior (de obicei în cel mult 7
zile).
B. Explorări de laborator: Oreionul poate asocia o limfocitoză relativă.
De regulă amilazele serice sunt crescute indiferent de prezenţa sau nu a
pancreatitei. În cazul meningitei, care poate fi şi asimptomatică. Examinarea

26
lichidului cefalorahidian scoate în evidenţă o pleocitoză limfocitară (cu glicorahie
normală sau scăzută). Diagosticul este confirmat prin izolarea virusului urlian din
salivă sau din lichidul cefalorahidian sau prin identificarea unor titruri crescute (de
patru ori mai mari faţă de valoarea normală) de anticorpi prin RFC (reacţia de
fixare a complementului) folosind seruri pereche.
Diagnostic diferenţial
Inflamaţia parotidelor mai apare datorită prezenţei calculilor în duetele
parotidiene sau ca o reacţie la compuşi cu iod. Alte cauze de parotidite mai includ:
ingestia de amidon, sarcoidoza, ciroza, diabetul, bulimia şi sindromul Sjögren.
Parotidita mai este produsă şi de agenţi piogeni (de exemplu, Staphylococcus
aureus) mai ales la persoanele debilitate, de alte virusuri (virusul gripal de tip A,
virusurile paragripale, infecţia cu VEB, virusuri coxsackie) sau ca reacţie
medicamentoasă (fenotiazină, propiltiouracil). Tumefierea glandei parotide trebuie
diferenţiată de cea a ganglionilor limfatici localizaţi postero-inferior de parotidă.
Complicaţii
Complicaţiile oreionuiui sunt de fapt manifestări ale bolii mai puţin
frecvente decât inflamaţia glandelor salivare. Acestea apar înainte sau după
parotidită, sau pot surveni în absenţa interesării glandelor salivare: meningită
(30%), orhită (rareori determinând priapism şi infarcte testiculare), pancreatită,
inflamaţia ovarelor, tiroidită, nevrită, miocardita, trombocitopenie, artralgii migratorii
şi nefrită.
Meningita aseptică este este o complicaţie frecventă a infecţiei urliene,
manifestându-se chiar în lipsa interesării glandelor salivare, ca o boală uşoară şi
autolimitată. Rareori apar complicaţii neurologice cum sunt encefalita, sindromul
Guillain-Barre şi mielita transversă. Encefalita este asociată cu edem cerebral,
afectare neurologică importantă, mergând uneori până la deces. Surditatea poate
apare consecutiv afectării nervului vestibulo-cohlear. Oreionul a fost de asemenea
asociat cu fibroelastoza endocardică.
Profilaxie
Vaccinul urlian cu virus viu este sigur şi foarte eficient. Este recomandat
pentru imunizarea de rutină în cazul copiilor peste 1 an, singur sau în combinaţie
cu alte vaccinuri virale: de ex. rujeolic şi rubeolic, vaccinul MMR: measles
(rujeolă), mumps (oreion), rubella (rubeolă). Nu trebuie administrat gravidelor sau

27
persoanelor imunocompromise, cu toate că s-a observat că administrarea
vaccinului nu lasă sechele la persoanele HIV pozitive asimplomatice. În SUA,
utilizarea vaccinului a diminuat în mod semnificativ incidenţa oreionuiui; recent o
epidemie apărută în statul Tennessee a fost atribuită unei deficienţe primare de
vaccinare, probabil asociată cu scăderea statusului imun. Comparativ cu titrurile
serice neutralizante, testul cutanat la oreion este mai puţin relevant pentru
stabilirea gradului de imunizare.
Tratament
A. Măsuri generale: Pacientul trebuie izolat până în momentul remiterii
inflamaţiei glandulare, cu repaus la pat pe toată perioada febrilă. Tratamentul este
simptomatic.
B. Tratamentul complicaţiilor:
1. Meningita. Tratamentul meningitei aseptice este doar simptomatic. În
cazul encefalitei, trebuie să se acorde atenţie specială edemului cerebral,
menţinerii integrităţii căilor aeriene şi funcţiilor vitale.
2. Orhita. Se recomandă suspensia scrotului într-un „hamacʼʼ sau alt tip
de suspensor, cu aplicarea de comprese cu gheaţă. În cazurile severe poate fi
necesară incizia tunicii scrotale. În formele dureroase se poate administra codeină
sau meperidină în funcţie de necesităţi. De asemenea durerea poate fi ameliorată
prin injectarea în cordonul spermatic a 10-20 ml de soluţie de procaină 1% la
nivelul inelului inghinal extern. Hemisuccinatul de hidrocortizon (100 mg
intravenos, urmat de 20 mg oral la fiecare 6 ore timp de 2 sau 3 zile) poate
diminua reacţia inflamatorie, cu toate că beneficiul este îndoielnic.
3. Pancreatita. Trebuie asigurat un tratament simptomatic. La nevoie se
vor administra lichide parenteral.
Prognostic
Manifestările clinice ale oreionuiui depăşesc rareori 2 săptămâni. Cazurile
letale (formele complicate cu encefalită) sunt rare.
Deşi deseori orhita este supărătoare, aceasta produce rareori sterilitate.
Oreionul nu este asociat cu moartea intrauterină a fătului şi nu are efecte
teratogene.
3. Poliomielita
Caracteristici esenţiale

28
• Scăderea forţei musculare, cefalee, redoare de ceafa, febră, greaţă şi
vărsături, faringită.
• Leziune de neuron motor periferic (paralizie flască) cu scăderea ROT şi
astenie musculară.
• Lichidul cefalorahidian este bogat în leucocite. Predomină limfocitele care
în general nu depăşesc valori de 500 celule/µl.
Date generale
Virusul poliomielitei este un enterovirus care poate fi identificat în secreţiile
faringiene şi scaun. De cele mai multe ori infecţia se transmite pe cale fecal-orală.
O dată cu apariţia vaccinului anti polio, poliomielita a devenit în ţările dezvoltate o
boală rară. Dintre cele 133 de infecţii raportate în Statele Unite în perioada dintre
1980 şi 1994, şase au aparţinut emigranţilor, iar 125 (94%) au fost asociate
vaccinării (în două cazuri asocierea nefiind concludentă). În occident, boala
produsă de tulpina sălbatică de virus a fost eradicată.
Se recunosc trei tipuri de virus poliomielitic distincte antigenic (I, II şi III),
fără reactivitate încrucişată. Perioada de incubaţie este de 5-35 de zile (în medie
7-14 zile). Contagiozitatea este maximă în decursul primei săptămâni, dar virusul
continuă să fie excretat în materiile fecale timp de mai multe săptămâni.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Infecţia este asimptomatică în peste 95% din
cazuri, iar în cazurile simptomatice îmbracă una din următoarele forme:
1. Boala minoră (poliomielita abortivă). Simptomatologia cuprinde:
febră, cefalee, vărsături, diaree, constipaţie şi faringită.
2. Forma neparalitică. Pe lângă simptomele descrise anterior mai apar şi
semne de iritaţie meningeală şi spasmele musculare.
3. Forma paralitică. Poliomielita paralitică reprezintă 0,1 % din toate
cazurile de poliomilelită. Paraliziile pot surveni oricând în perioada febrilă. Apare
tremor, scăderea forţei musculare, constipaţie sau ileus paralitic. Există două
forme de poliomielită paralitică ale căror manifestări pot coexista: (1) poliomielita
spinală, cu afectarea grupelor musculare deservite de nervii spinali; şi (2)
poliomielita bulbară, cu hipotonia muşchilor inervaţi de nervii cranieni (în special
de perechile IX şi X), interesarea centrilor vasomotori şi respiratori.

29
În cazul poliomielitei spinale, paralizia centurii scapulare poate precede
deseori paralizia intercostală şi diafragmatică, ducând la diminuarea expansiunii
cutiei toracice şi scăderea capacităţii vitale.
În cazul poliomielitei bulbare, manifestările clinice includ diplopie (rareori),
hipotonia musculaturii faciale, disfagie, disfonie, voce nazonată, scăderea
tonusului muşchilor stemocleido-mastoidian şi trapezi, dificultate în procesul de
masticaţie, paralizii ale deglutiţiei sau scuipării salivei şi regurgitarea nazală a
lichidelor. Severitatea poliomielitei bulbare este dată de paralizia respiratorie.
Letargia sau coma pot fi datorate hipoxiei secundare hipoventilaţiei. Convulsiile
sunt rare. Uneori pot apare manifestări cardiovasculare (hipertensiune,
hipotensiune, tahicardie).
B. Explorări de laborator:
Pe frotiul din sângele periferic, formula leucocitară poate fi normală sau
apare hipercelularilate. Lichidul cefalorahidian se caracterizează prin: presiune şi
proteinorahie normale sau uşor crescute; glicorahia nu este scăzută; leucocitele
de obicei sub 500/µl (după primele 24 de ore predomină limfocitele). La 5% dintre
pacienţi, lichidul cefalorahidian este normal. Virusul poate fi identificat în secreţiile
faringiene (la debutul bolii) sau în scaun (în fazele iniţiale şi tardive). Anticorpii
neutralizanti apar în primele două săptămâni de boală.
Diagnostic diferenţial
Poliomielita neparalitică are manifestări comune cu unele meningite date
de enterovirusuri; diagnosticul diferenţial este serologic. În primele faze, boli ca
polinevrita infecţioasă acută (Guillain-Barre) şi paralizia dată de ticuri pot mima
poliomielita. În cazul sindromului Guillain-Barre (vezi Capitolul 24), astenia
musculară este simetrică, având un caracter ascendent în majoritatea cazurilor, cu
toate că varianta Fisher este destul de asemănătoare poliomielitei bulbare. De
obicei, lichidul cefalorahian este bogat în proteine, dar celularitatea rămâne
normală.
Complicaţii
Se pot întâlni infecţii ale tractului urinar, atelectazie, pneumonie,
miocardită şi edem pulmonar. Insuficienţa respiratorie poate fi rezultatul paraliziei
muşchilor respiratori, obstrucţiei căilor aeriene ca urmare a afectării nucleilor
nervilor cranieni sau a lezării centrului respirator.

30
Profilaxie
Recomandările în vederea prevenirii poliomielitei au suferit modificări ca
urmare a schimbării profilului epidemic şi eradicării bolii în occident. Există încă
discuţii legate de formele de poliomielită care pot apare în cazul vaccinării orale.
Recomandările curente includ administrarea a două doze (la sugari, la 2 şi
respectiv 4 luni) de vaccin inactivat (Salk) urmate de vaccinarea orală (vaccinul
Sabin) a treia doză (la 6 luni) - în cazul în care statusul imunologic al tuturor
membrilor familiei şi al contacţilor apropiaţi nu este compromis. Administrarea
celei de-a treia doze nu este necesară în ţările în curs de dezvoltare.
Vaccinul oral trivalent cu virus viu (Sabin) este uşor de administrat, sigur şi
foarte eficient în realizarea imunităţii digestive locale, cât şi a titrului de anticorpi
circulanţi. În SUA nu este recomandată administrarea de rutină a vaccinului
deoarece boala are o incidenţă foarte redusă. Totuşi, vaccinul inactivat (Salk)
trebuie administrat adulţilor care sunt expuşi la poliomielită sau care urmează să
călătorească în zone endemice, dacă în decursul ultimilor 10 ani aceştia nu au mai
fost vaccinaţi antipolio. Acest vaccin trebuie de asemenea administrat pentru
imunizarea persoanelor imunodeficiente sau cu tratament imunosupresor şi
membrilor familiilor acestora.
În ţările în curs de dezvoltare, intervalul între dozele administrate în cadrul
vaccinării pe cate orală trebuie să fie mai mare de 1 lună (din cauza interferenţei
altor patogeni enterici). Pentru a evita apariţia paraliziilor, după vaccinare nu se
vor administra de rutină injecţiile intramusculare timp de o lună.
Tratament
Repausul strict la pat în decursul primelor zile de boală reduce rata
paraliziilor. Afectarea nervilor cranieni trebuie diagnosticată rapid. În formele de
„poliomielită la pat" este necesară modificarea permanentă a poziţiei în pat pentru
confortul pacientului (saltea fermă, bară pentru picioare, pernuţe sau rulouri din
burete de baie, pungi de nisip şi alele uşoare). Fecaloamele şi retenţia urinară (în
special cu paraplegie) sunt tratate în mod corespunzător. În cazul afectării sau
paraliziei musculaturii respiratorii sunt necesare metode de terapie intensivă.
Prognostic
Paralizia poate apare sau se poate agrava în decursul perioadei febrile.
Afectarea uşoară a grupelor musculare mici are şanse mai mari de remisiune faţă

31
de formele care evoluează cu afectarea grupelor musculare mari. Poliomielita
bulbară are o rată a mortalităţii de 50%. După depăşirea fazei acute a poliomielitei
paralitice pot fi afectate noi grupe musculare, cu evoluţie lentă, progresivă,
apărând aşa-zisul sindrom postpoliomielitic, cu manifestări ale denervării cronice
şi de novo. Nu este de natură infecţioasă, fiind asociat cu disfuncţie progresivă a
neuronilor motori care supravieţuiesc.
4. Rubeola
Caracteristici esenţiale
• Expunere cu 14-21 zile înainte de debut.
• Artralgii, în special la femeile tinere.
• La copii, debut fără stare prodromală (la adulţi prodroame de intensitate
moderată); erupţie însoţită de febră, alterarea stării generale, coriză.
• Limfadenopatie cervicală posterioară şi retroauriculară cu 5-10 zile înainte
de erupţia cutanată.
• Erupţie cutanată maculopapuloasă fină cu durată de 3 zile; interesează
iniţial faţa, apoi trunchiul şi extremităţile.
• Leucopenie, trombocitopenie.
Date generale
Rubeola este o boală sistemică produsă de un togavirus transmis prin
inhalarea picăturilor infectante. Contagiozitatea este moderată. De obicei o infecţie
conferă imunitate permanentă. Perioada de incubaţie este de 14-21 zile (în medie
16 zile). Bolnavul devine contagios cu o săptămână înaintea apariţiei erupţiei,
riscul transmiterii bolii persistând 15 zile după debut.
Tabloul clinic al rubeolei este dificil de diferenţiat de alte maladii virale
precum mononucleoza infecţioasă, infecţiile date de virusurile echo sau coxsackie,
deşi artrita este mai evidentă în rubeolă. Diagnosticul definitiv se face doar prin
izolarea virusului sau prin metode serologice.
Principala importanţă a rubeolei este dată de efectele sale devastatoare
asupra fătului în cazul infecţiei la gravide, cu infecţie congenitală şi efecte
teratogene (sindrom rubeolic congenital lărgit). În ţările în curs de dezvoltare,
sindromul rubeolei congenitale continuă să aibă o frecvenţă asemănătoare cu cea
din ţările industrializate înainte de apariţia vaccinului.
Elemente de diagnostic

32
A. Semne şi simptome: (Tabelul 32.2.) Cu o săptămână înaintea erupţiei
pot apare febră şi alterarea stării generale, de obicei de intensitate redusă, însoţite
de limfadenopatie suboccipitală dureroasă. Poate fi prezentă şi o uşoară coriză.
Poliartrita este întâlnită la 25% din cazurile în rândul adulţilor. De obicei
simptomatologia se remite în 7 zile, uneori putând însă persista timp de mai multe
săptămâni.
Limfadenopatia cervicală posterioară şi retroauriculară este foarte
frecventă, uneori se poate observa un eritem faringian sau al vălului palatin, cu
aspect pătat. La nivelul feţei apare o erupţie cutanată maculopapulară, fină,
violacee, cu extindere rapidă (2-3 zile) spre trunchi şi extremităţi. Erupţia este
vizibilă circa o zi pentru fiecare zonă, dispărând apoi rapid. Rubeola apare fără
erupţie cutanată cel puţin la fel de frecvent ca şi forma exantematoasă. În
comunitate, diagnosticul poale fi suspectat în context epidemiologic, dar necesită
confirmare de laborator.
B. Investigaţii paraclinice: Iniţial boala poate fi însoţită de leucopenie,
urmată ulterior de creşterea plasmocitelor. În prezent sunt disponibile metode de
izolare a virusului cât şi teste serologice de stabilire a imunităţii (inhibiţia
hemaglutinării şi teste cu anticorpi fluorescenţi antivirali). Creşterea de cel puţin
patru ori a titrului de anticorpi specifici pune diagnosticul definitiv.
Complicaţii
A. Expunerea în timpul sarcinii: La începutul sarcinii, este important de
ştiut dacă gravida are anticorpi împotriva virusului rubeolic, infecţia în decursul
primului trimestru ducând la rubeolă congenitală la cel puţin 80% din feţii infectaţi.
Dacă la o gravidă se suspectează o posibilă infecţie cu virusul rubeolic,
trebuie determinat imediat nivelul anticorpilor anti-rubeolici; un rezultat pozitiv nu
trebuie să producă panică. Dacă nu se decelează anticorpi, se impune urmărirea
clinică şi serologică. Confirmarea rubeolei în cazul mamei care aşteaptă copilul
ridică problema avortului terapeutic, o alternativă care trebuie luată în consideraţie
în funcţie de convingerile personale, religioase, legale şi de alţi factori. În cazul
infecţiei materne, riscul fătului este maxim în decursul primului trimestru dar
continuă şi în decursul celui de-al doilea trimestru. Dacă nu se decelează
anticorpi, se impune urmărirea clinică şi serologică.

33
B. Rubeola congenitală: La naştere, un sugar care a dobândit infecţia
intrauterin poate fi normal, dar cel mai probabil va prezenta o varietate de
manifestări, cum sunt: cataracta cu debut precoce, glaucomul şi microftalmia,
surditate, retard psihomotor, organomegalie şi rash maculopapular.
Deşi titrul anticorpilor este ridicat, excreţia virusului în faringe şi în urină
persistă timp de mai multe luni. Diagnosticul este confirmat prin izolarea virusului.
La nou-născuţi este utilă efectuarea unui test specific pentru anticorpii anti-
rubeolici de tip IgM. Tratamentul urmăreşte corectarea diverselor anomalii.
C. Encefalopatia postinfecţioasă: Are o incidenţă de 1:6000. La 1-6 zile
după apariţia erupţiei cutanate se dezvoltă o encefalopatie postinfecţioasă, însă
virusul nu este identificat în toate aceste cazuri. Rata mortalităţii este de 20%, dar
la cei care supravieţuiesc, sechelele sunt rare. Mecanismul nu este cunoscut.
Profilaxia
Vaccinul rubeolic viu atenuat trebuie să fie administrat tuturor sugarilor şi
fetelor susceptibile înainte de menarhă. Atunci când se face imunizarea femeilor
(trebuie stabilită absenţa anticorpilor), acestea nu trebuie să fie însărcinate. În
SUA, aproximativ 80% dintre femeile de 20 ani au imunitate la rubeolă. Contracep-
ţia trebuie efectuată timp de cel puţin 3 luni după adminstrarea vaccinului, cu toate
că nu s-au raportat cazuri de rubeolă congenitală după imunizarea mamei, iar
imunizarea accidentală a unei gravide nu este considerată o indicaţie pentru
avortul terapeutic.
Artrita este deseori mai frecventă în cazurile care apar post vaccinare
decât în boala nativă. Există controverse în legătură cu asocierea artropatiilor
cronice cu vaccinarea antirubeolică. Vaccinul MMR poale fi administrat împreună
cu rapelurile DTP, răspunsul serologie fiind corespunzător.
Tratament
Tratamentul simptomatic este efectuat cu acetaminofen. Encefalita şi
trombocitopeniile moderate necesită de asemenea tratatament simptomatic.
Prognostic
Rubeola (cu excepţia formei congenitale) este o boală uşoară, rareori
durând mai mult de 3-4 zile. Pe de altă parte, infecţia congenitală are o rată
ridicată a mortalităţii, iar defectele congenitale asociate sunt în mare parte
definitive.

34
Alte virusuri neurotrope

1. Rabia
Caracteristici esenţiale
• Prezenţa muşcăturii de animal în antecedente.
• Parestezii, hidrofobie, alternanţa unor perioade de furie cu stări de calm.
• Convulsii, paralizii, salivă vâscoasă şi lipicioasă.
Date generale
Rabia este o encefalită virală (produsă de un rabdovirus) transmisă prin
saliva infectată. Aceasta contaminează plaga produsă prin muşcătura de animal
sau alte leziuni. Principalele surse de virus sunt liliecii, sconcşii, vulpile şi raconii,
În Statele Unite, speciile de animale care muşcă şi care transmit rabia tind
să aibă o distribuţie geografică: raconii în est şi în New England; sconcşii în vestul
mijlociu, sudvest şi în California; coioţii în Texas; şi vulpile în sudvest, New
England şi în Alaska.
Câinii şi pisicile sunt infectaţi mai ales în ţările în curs de dezvoltare
(inclusiv la graniţa cu Mexicul). Un număr de 10 din 20 de americani cu rabie au
dobândit boala în afara graniţelor statului în decursul anilor 1980. Este foarte puţin
probabil ca rozătoarele şi lagomorfele (de exemplu, iepurii) să fie infectate.
Virusul ajunge la nivelul glandelor salivare ale câinelui cu 5-7 zile înainte
ca animalul să moară de rabie, limitând astfel perioada de infectivitate. Perioada
de incubaţie poate fi extrem de variabilă (între 10 zile până la câţiva ani), dar de
obicei este de 3-7 săptămâni. Intervalul este în parte dependent de distanţa plăgii
faţă de sistemul nervos central. Virusul ajunge la nivelul creierului prin intermediul
filetelor nervoase, se multiplică la acest nivel şi migrează de-a lungul căilor
eferente până la nivelul glandelor salivare.
Rabia este aproape invariabil letală, cazurile de supravieţuire fiind cel mai
probabil datorate infecţiei cu virusuri înrudite. Cea mai frecventă problemă clinică
cu care se confruntă practicianul este conduita terapeutică în cazul unui pacient cu
muşcătură de animal, (vezi Profilaxia).
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: De obicei, în antecedente bolnavului există o
muşcătură de animal. Riscul rabiei în cazul pacienţilor cu zgârieturi de la animalele

35
purtătoare de rabie este de 50 de ori mai redus faţă de cazurile care prezintă
muşcături. La locul muşcăturii apare durere, urmată de parestezie. Tegumentul
este destul de sensibil la modificările temperaturii, în special la curenţii de aer. În
cazurile severe, încercarea de a bea apă produce un spasm laringean exterm de
dureros (hidrofobie). Pot surveni agitaţie, spasm muscular, hiperexcitabilitate şi
tulburări de comportament, convulsii şi paralizii. Se observă secreţia unor cantităţi
mari de salivă vâseoasă şi lipicioasă.
B. Investigaţii paraclinice: Animalele care au produs muşcătura şi care
aparent sunt sănătoase trebuie ţinute sub observaţie timp de 7-10 zile. Animalele
bolnave sau moarte trebuie examinate pentru rabie. În cazul capturării unui animal
sălbatic, acesta trebuie să fie sacrificat, iar capul transportat la gheaţă până la cel
mai apropiat laborator calificat în examinarea ţesutului cerebral pentru punerea în
evidenţă a virusului rabie; diagnosticul se face prin tehnica anticorpilor florescenţi.
Atunci când animalele nu pot fi examinate, (sconcşi, vulpi, coioţi şi raconii), se
porneşte de la premiza că acestea au rabie.
În primele faze ale bolii, biopsiile cutanate de la nivelul regiunii posterioare
a gâtului sau impresiunile corneene pot fi pozitive la testul cu anticorpi
fluorescenţi. După sinteza anticorpilor, testul se poate negativa. În prezent sunt
disponibile şi metode moleculare (PCR şi determinări genetice) care sunt însă
mult mai scumpe şi au o sensibilitate scăzută în primele faze ale bolii.
Profilaxie
Deoarece aproape întotdeauna rabia este letală, singura modalitate de
abordare este profilaxia. Toate cazurile expuse trebuie evaluate individual. Este
importantă imunizarea câinilor şi a pisicilor din casă, precum şi imunizarea activă a
persoanelor în contact frecvent animale (de ex. veterinari). Totuşi, rolul cel mai
important îl joacă deciziile luate în cazul muşcăturilor de animal.
A. Tratamentul local al zgârieturilor şi al muşcăturilor de animale:
Se impune curăţarea atentă a plăgii, debridarea şi toaleta repetată a rănii
cu săpun şi apă. Dacă urmează să se administreze imunoglobulină rabică. sau ser
antirabic, o parte trebuie să se infiltreze local în jurul plăgii (vezi mai jos), restul
urmând să fie administrată pe cale intravenosă. Rănile provocate de muşcăturile
de animal nu trebuie suturate.
B. Imunizarea consecutivă expunerii:

36
Tratamentul este indicat în cazul în care riscul de boală este considerabil.
Protocolul terapeutic trebuie să ţină seama de recomandările Comitetului de
Avizare al USPHS, dar şi de circumstanţele de producere a muşcăturii, inclusiv
mărimea şi localizarea plăgii, animalul care a produs muşcătura şi incidenţa rabiei
în regiunea respectivă. Consultaţiile se acordă de către spitalele judeţene şi
orăşeneşti. Tratamentul consecutiv expunerii include atât admistrarea pasivă a
anticorpilor cât şi vaccinarea.
Imunizarea pasivă optimă se realizează cu imunoglobulină rabică (40
unităţi/kg). Aproape 50% din doza de globulină este infiltrată în jurul plăgii; restul
este administrat intramuscular. Dacă imunoglobulina (umană) nu este disponibilă,
se poate folosi ser antirabic equin (20 unităţi/kg), după testarea corespunzătoare a
sensibilităţii. O altă schemă presupune folosirea de vaccin rabic inactivat obţinut
pe linii de celule umane diploide (HDCV-human diploid cell vaccine), care este
administrat intramuscular, preferabil în deltoid şi nu în fesier, după expunere câte
1 ml de cinci ori în zilele 0, 3,7, 14 şi 28.
În prezent sunt disponibile şi vaccinuri obţinute în culturi de celule.
Acestea sunt preferate vaccinurilor pe ţesuturi embrionate (embrioni de raţă, Duck
Embrio Vaccine) datorită unui răspuns antigenic superior şi reacţiilor sistemice mai
reduse. Costurile HDVC şi posibilităţile reduse de obţinere limitează utilizarea
acestuia pe scară largă.
Imunoglobulina rabică şi vaccinul antirabic (vaccinul uman preparat pe
celule diploide) nu trebuie niciodată administrate în aceeaşi seringă sau în acelaşi
loc. Manifestările alergice secundare vaccinării sunt rare, cu toate că reacţiile
locale (prurit, eritem, sensibilitate) survin la apoximativ 25% din cazuri, iar cele
sistemice uşoare (cefalee, mialgie, greaţă) apar la aproximativ 20% dintre
persoanele cărora li se administrează vaccinul. Vaccinul este disponibil comercial
sau poate fi obţinut de la nivelul departamentelor de sănătate. Vaccinarea, 1 ml în
deltoid, trebuie efectuata de două ori (în zilele 0 şi respectiv 3). În cazul pacienţilor
care au fost vaccinaţi (anterior sau consecutiv expunerii), imunoglobulina rabică
nu mai trebuie administrată.
Vaccinul inactivat obţinut pe embrionul de raţă sau pe creierul de şoarece
presupune o metodă de administrare mai complexă şi este asociat cu o rata mai

37
mare a reacţiilor alergice - care includ în mod particular şi paralizia ascendentă, iar
eficienţa este mai redusă.
În cazul persoanelor care prezintă un risc crescut de expunere (veterinari,
personalul care lucrează cu animalele, etc) se recomandă profilaxia prin
administrarea a trei rapeluri cu vaccin obţinut pe celule diploide. Administrarea
concomitentă de clorochină pentru prevenirea malariei poate scădea sinteza de
anticorpi antirabici.
Tratament
Rabia este o afecţiune foarte gravă, aproape întotdeauna cu un prognostic
fatal, care necesită tratament intensiv specializat care să acorde atenţie specială
menţinerii integrităţii căilor aeriene, oxigenării şi controlului atacurilor epileptice.
Sunt esenţiale de asemenea asigurarea echilibrului hidroelectrolitic şi a
homeostaziei globale a organismului.
Prognostic
Odată ce au apărut manifestările clinice decesul survine aproape inevitabil
după 7 zile, de obicei prin insuficienţă respiratorie.
2. Encefalitele date de arbovirusuri
Caracteristici esenţiale
• Febră, alterarea stării generale, redoare de ceafa, faringită, greaţă şi
vărsături, evoluţie progresivă spre stupor, convulsii şi comă.
• Leziuni de neuron motor central (exagerarea reflexelor osteo-tendinoase,
absenţa reflexelor superficiale, reflexe patologice, paralizie spastică).
• Proteinorahia şi presiunea LCR au deseori valori crescute, asociind
pleocitoză limfocitară.
Date generale
Arbovirusurile sunt agenţi care se transmit la om prin intermediul ţânţarilor
sau al unor paraziţi. În categoria celor cu efecte la om intră trei alphavirusuri
(producând encefalitele equine vestică, estică şi venezueliană), patru flavivirusuri
(care produc encefalita St.Louis, encefalita B japoneză, febra denga şi febra
galbenă) şi buniavirusurile (care produc encefalita californiană - agentul LaCrosse
- şi o scrie de febre hemoragice virale -febra Rift Valley; febra hemoragică cu
sindrom renal dată de agentul Hantaan). În cele ce urmează sunt discutaţi doar
agenţii a căror manifestare principală este encefalita (Tabelul 32.3).

38
Principalele forme de encefalite produse de arbovirusuri sunt encefalita St.
Louis şi encefalita California. Rezervoarele responsabile de menţinerea în natură
a virusurilor care dau acest tip de encefalite sunt mamiferele mici sau păsările; caii
au rol de gazde în cazul infecţiilor cu agenţi equini, cu toate că ciclul vital este
întreţinut de către păsări. Între 1981 şi 1992, unsprezece nord-americani au
decedat de encefalita B japoneză, majoritatea fiind personal militar care a staţionat
în Asia.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Manifestările clinice specifice cuprind febră,
alterarea stării generale, faringită, greaţă şi vărsături, letargie, stupor, convulsii şi
comă. Medicul poate observa redoare de ceafă, semne de iritaţie meningeală,
tremor, convulsii, paralizii ale nervilor cranieni, paralizii ale extremităţilor, exage-
rarea ROT, absenţa reflexelor superficiale şi reflexe patologice.
B. Explorări paraclinice: Numărul de leucocite este variabil. Presiunea
lichidului cefalorahidian şi proteinorahia au deseori valori crescute; glicorahia este
normală; poate fi prezentă pleocitoză limfocitară (în primele faze ale bolii pot
predomina polimorfonuclearele). Uneori virusul poate fi izolat din sânge sau din
lichidul cefalorahidian.
Diagnosticul poate fi pus şi pe baza PCR. Testele serologice pot
diagnostica anumite tipuri de encefalită (prin evidenţierea IgM specificie unui
anumit virus sau prin creşterea de patru ori a litrului anticoipilor la RFC sau la
reacţia de neutralizare). TC sau RMN pot fi utile în identificarea eventualelor
leziuni la nivelul ganglionilor bazali sau talamici şi pentru a exclude afectarea
lobilor temporali (specifice pentru infecţia cu herpesvirus) sau formaţiunilor
tumorale.
Diagnostic diferenţial
Formele uşoare de encefalită trebuie diferenţiate de meningita aseptică,
coriomeningita limfocitară şi poliomielita neparalitică; formele severe intră în
diagnostic diferenţial cu accidente cerebrovasculare, tumori craniene, abcese
cerebrale şi intoxicaţii.
Encefalitele date de arbovirusuri (Tabelul 32.3) trebuie diferenţiate de alte
encefalite virale (virusul herpes simplex, virusul urlian, virusul poliomielitic sau alte
enterovirusuri, HIV), encefalitele care însoţesc bolile exantematoase ale copilăriei

39
(rujeolă, varicelă, mononucleoza infecţioasă, rubeola), encefalitele post-vaccinale
(forme demielinizante consecutive vaccinării antirabice, rujeolice şi pertusis),
encefalitele toxice (medicamentoase, din intoxicaţiile cu droguri, otrăvuri sau
toxine bacteriene, cum este cazul tipului I de Shigella dysenteriae) şi sindromul
Reye.
Complicaţii
Pot apare bronhopneumonii, retenţie de urină şi infecţii urinare şi ulcere de
decubit. Sechelele tardive pot cuprinde alterarea statusului mental, boala
Parkinson şi epilepsia.
Profilaxie
O măsură eficientă o reprezintă controlul ţânţarilor (prin insecticide sau
îmbrăcăminte protectoare). În Statele Unite s-a aprobat folosirea unui vaccin
împortiva encefalitei B japoneze. Se administrează o doză de 1 ml subcutanat în
zilele 0,3 şi 20, cu un rapel peste 2 ani; este recomandat în cazul călătoriilor din
timpul verii în zonele rurale din Asia de est.
Tratament
Cu toate că pentru majoritatea agenţilor etiologici nu există tratament
antiviral specific, măsurile suportive viguroase pot fi folositoare. Astfel de măsuri
includ reducerea presiunii intracraniene (manitol) şi monitorizarea presiunii
intraventriculare. Nu s-a ajuns încă la un acord în legătură cu eficacitatea
corticoterapiei.

Tabelul 32.3. Encefalitele date de arbovirusuri (transmise de către


artropode1)
Vector;
Boală Distribuţie geografică Comentarii
Rezervor
ţânţari;
Encefalita Pe tot teritoriul SUA, în
mamifere În principal la copii
California special în estul mijlociu
mici
Apare frecvent la cabalinele din
Regiunile estice ale Americii aceste regiuni. Rata înalta a
Encefalita ţânţari;
de Nord, Centrale şi de Sud mortalităţii (50-75%); sechele
estică (equinâ) păsări
(zonele de coastă) frecvente (atacuri epileptice, pareze),
în special la copii
ţânţari;
păsări
Encefalita St. Regiunile estice şi centrale Frecvent interesări ale nervilor
(inclusiv
Luois ale SUA, Florida cranieni; convalescenţă prelungită
păsările
domestice)
Encefalita America de Sud; Florida ţânţari; Rară în SUA; rată a mortalităţii
venezueliană (rareori), Texas (rareori) rozătoare scăzută; sechele rare

40
Encefalita Frecvent apare la cabalinele din
ţânţari;
vestică În toată emisfera vestică această regiune; afectează în mod
păsări
(equinâ) particular sugarii şi adulţii în vârstă
Zonele temperate ale Asiei Vaccin disponibil. Rată înaltă a
Encefalita B ţânţari; porci
Estice; zonele sudice şi sud- mortalităţii (25%) şi a morbidităţii
japoneză şi păsări
estice ale Asiei (50%) cu sechele neuropsihice
1
Incidenţa sezonieră variază în funcţie de prevalenta sezonieră a ţânţarilor într-o anumită regiune.
În emisfera nordică, apare în principal vara şi toamna (din mai până în octombrie).

Prognostic
Prognosticul este întotdeauna rezervat, în special în cazul copiilor mici.
Sechelele pot apare tardiv, pe fondul unei evoluţii aparent favorabile.
3. Coriomeningita limfocitară
Caracteristici generale
• Stare prodromală „de tip gripal" cu febră, frisoane, alterarea stării generale
şi tuse, urmată de meningită asociată cu redoare de ceafă.
• Meningită aseptică cu semn Kernig pozitiv, cefalee, greaţă, vărsături şi
letargie.
• Lichidul cefalorahidian: creştere uşoară a proteinorahiei, pleocitoză
limfocitară (500-3000/µl); hipoglicorahie în 25% din cazuri.
• RFC se pozitivează la 2 săptămâni de la debutul bolii.
Date generale
Coriomeningita limfocitară este o infecţie virală (datorată unor
arenavirusuri) a sistemului nervos central. Rezervorul infecţiei este reprezentat de
şoarecele de casă, deşi infecţia apare şi la cobai, maimuţe, căţei şi porci.
Hamsterii de casă pot constitui de asemenea o sursă de infecţie. Virusul se
găseşte în secreţiile oronazale, urina şi scaunul animalelor infectate, transmiterea
la om facându-se probabil prin intermediul alimentelor sau a prafului contaminat.
Manifestările sistemice apar după o perioadă de incubaţie de 8-13 zile,
semnele meningeale instalându-se mai târziu (15-21 de zile). Celule CD4 sunt
implicate în patogenie. Coriomeningita limfocitară este considerată cu model de
imunitate mediată celular şi pentru prepararea unui vaccin, se pleacă de la
această premiză. Virusul nu se transmite de Ia om la om. Au apărut epidemii şi în
rândul personalului de laborator care a venit în contact cu unele rozătoare.
Complicaţiile sunt rare.
În SUA boala este limitată în principal în regiunile estice şi nord estice.
Elemente de diagnostic

41
A. Semne şi simptome:
Boala are o evoluţie bifazică. Faza prodromală este caracterizată prin
febră, frisoane, cefalee, mialgii, tuse şi vărsături, iar faza meningeală prin cefalee,
letargie, greaţă şi vărsături. Uneori prodroamele sunt însoţite de semne
pneumonice. În faza meningeală, se poate observa redoarea de ceafa şi coloană
vertebrală cu semnul Kernig pozitiv. Hidrocefalia este o complicaţie rară datorată
obstrucţiei. Arlralgiile pot apărea tardiv.
Starea prodromală se poate remite fără sechele, dar uneori, la câteva zile
de la remisiune pot apare semne de iritaţie meningeală.
B. Explorări paraclinice:
Pot fi prezente leucocitoză sau leucopenie şi trombocitopenie. Lichidul
cefalorahidian poate fi bogat în limfocite (celularitate totală 500-3000/µl), cu o
uşoară creştere a proteinorahiei; glicorahia are valori normale sau scăzute (în cel
puţin 25% din cazuri). RFC se pozitivează în decursul sau după a doua
săptămână de boală. Virusul poate fi izolat din sânge sau din lichidul
cefalorahidian, prin inoculare pe şoareci de laborator. A fost descrisă de
asemenea o metodă de identificare a virusului coriomeningitei limfocitare din LCR
pe baza PCR.
Diagnostic diferenţial
Prodromul de tip gripal şi perioada de latenţă ajută în diferenţierea acestei
entităţi de alte meningite aseptice şi de meningitele bacteriene sau
granulomatoase. Antecedente de contact cu şoareci sau cu oricare potenţial
vector sunt elemente orientative importante pentru diagnostic.
Tratament
Ca şi în cazul encefalitei sau al meningitei aseptice, tratamentul este în
principal dc susţinere.
Prognostic
Cazurile fatale sunt rare. De obicei boala durează 1-2 săptămâni, deşi
sunt şi cazuri în care recuperarea se face greu.
4. Agenţi cu latenţă îndelungată asemănători virusurilor
(inclusiv boala dată de prioni = Cea mai mică particulă infectantă
constituită din proteine care nu conţine acid nucleic (ADN sau ARN)
descrisă în 1982 (N.R.))

42
Unele boli ale animalelor (visna, scarpia) sunt determinate de agenţi
transmisibili cu replicare lentă şi cu intervale de latenţă îndelungată la nivelul
gazdei. Astfel de agenţi au fost denumiţi particule proteinacee infecţioase
rezistente la majoritatea reactivilor care acţionează asupra acizilor nucleici
(„prioni"). În cele ce urmează sunt prezentaţi patru agenţi de acest tip sau agenţi
înrudiţi cu aceştia care sunt patogeni pentru om.
Prin aspectul anatomopatologic al ţesutului nervos afectat Kuru şi boala
Creutzfeldt-Jakob sunt forme de encefalite spongiforme. Agenţii ajung Ia nivelul
ţesutului cerebral sau al ochiului primatelor (inclusiv al omului). După intervale
lungi de timp (luni până la ani), de stare latentă, reactivarea declanşează boala
care se caracterizează printr-o evoluţie inexorabilă cu deteriorare progresivă. Kuru
(a fost descris în Noua Guinee şi a dispărut o dată cu abandonarea
canibalismului) era caracterizat prin ataxie cerebeloasă, tremor, disartrie şi
labilitate emoţională.
Boala Creutzfeldt-Jakob apare de obicei spre bătrâneţe, evoluând cu
demenţă rapid progresivă, fasciculaţii mioclonice, ataxie şi somnolenţă. Pe
electroencefalogramă apar complexe cu voltaj ridicat şi unde lente. Bolnavii
prezintă un declin rapid până la mutismul akinetic. Nu s-a stabilit cu certitudine un
factor de risc pentru boala Creutzfeldt-Jakob, deşi 15% din cazuri au antecedente
heredocolaterale ale acestei maladii. În mod caracteristic, RMN evidenţiază
semnale bilaterale de intensitate crescută, în special la nivelul nucleului caudat şi
putamenului. Nu există nici un tratament specific, singura modalitate de profilaxie
fiind evitarea contaminării prin intermediul ţesuturilor cerebrale infectate,
electrozilor sau instrumentarul neurochirurgical de la pacienţii cărora li s-a efectuat
transplant de comee sau dura mater sau li s-a administrat hormon de creştere de
la donatori infectaţi. Dezinfecţia echipamentului necesită autoclavarea la 15 psi
timp de 1 oră, iar suprafeţele contaminate sunt sterilizate cu soluţie de hipoclorit
5% sau hidroxid de sodiu 0,1 N.
În Marea Britanie a fost raportată recent o epidemie infecţioasă cu
manifestări asemănătoare bolii Creutzfeldt-Jakob. Pacienţii erau adulţi tineri,
durata bolii a fost mai lungă, simptomatologia clinică a fost mai puţin severă, iar
aspectul electroencefalografic nu era tipic pentru boala Creutzfeldt-Jakob clasică.
Se presupune că boala este rezultatul ingestiei de carne de vacă provenită de la

43
animale care au avut encefalopatie bovină spongiformă („boala vacilor nebune").
Analiza statistică pare să susţină această relaţie cauzală.
Panencefalita sclerozantă subacută este de asemenea o boală cu
evoluţie lentă, la care examenul patologic pune în evidenţă mai degrabă
demielinizarea neuronală decât leziuni spongiforme. Boala cu evoluţie letală se
manifestă clinic la copii (vârsta medie a debutului este de 7 ani) cu ticuri epileptice
şi demenţă şi este letală. A fost asociată cu un virus rujeolic defectiv sau posibil cu
vaccinarea. La nivelul lichidului cefalorahidian, anticorpii anti rujeolici au un titru
crescut. În mod inexplicabil, boala este mai frecventă în rândul băieţilor din mediul
rural.
Leucoencefalopatia multifocală progresivă este o altă afecţiune progresivă
demielinizantă a sistemului nervos central, care apare mai frecvent la adulţii
imunocompromişi, inclusiv la pacienţii cu SIDA. Agentul etiologic este virusul JC
(VJC), un papovavirus a cărui principală ţintă de la nivelul sistemului nervos
central o reprezintă oligodentrocitele care produc mielina. VJC a fost de
asemenea cultivat şi identificat prin PCR de la nivelul ţesutului nervos central al
pacienţilor HIV pozitivi şi de la alte persoane (însă această asociere nu este
certă).
5. Virusul limfocitelor t umane (HTLV - Human cell lymphotropic
virus)
Retrovirusurile includ atât agenţii limfotropi HIV cât şi oncovirusurile
limfotrope- tipul 1 şi 2 de virusuri ale leucemiei umane cu celule T (HTLV-1 şi 2).
Izolarea virusului HTLV-1 de la un băiat tânăr cu limfom cu celule T a stabilit
asocierea dintre virus şi limfomul/leucemia adultului cu celule T (ATL -Adult T Cell
Leukemia) care a fost ulterior confirmată în regiunile endemice (Caraibe, sudul
Japoniei) precum şi în alte teritorii, inclusiv Africa sub-Sahariană şi sudestul
Statelor Unite. Trăsăturile clinice comune ale ATL includ: limfadenopatia difuză,
leziunile cutanate maculopapulare care pot progresa până la eritrodermie,
organomegalia, leziunile osoase litice şi uneori hipercalcemia. Există o
predispoziţie a celor infectaţi cu HTLV la dematofitoze, strongiloidoză şi infecţiile
oportuniste asociate frecvent cu SIDA (pneumonia cu pneumocistis, infecţia cu
VCM, criplococcoza). Diagnosticul necesită identificarea anticorpilor HTLV. Este
utilă şi confirmarea integrării ADN-ului viral la nivelul celulelor tumorale.

44
HTLV-1 este de asemenea asociat cu unele mielopatii (parapareza
spastică tropicală). Acestea au caracteristic afectarea motorie progresivă cu
parapareză spastică sau paraplegie cu hiperreflexivitate. Pot apare şi tulburări
senzoriale precum şi incontinenţă urinară. Boala poate fi asemănată cu scleroza
multiplă dar nu evoluează cu remisiuni. Afectarea nervilor cranieni este rară;
funcţia cognitivă este păstrată. Boala se dezvoltă la mai puţin de 1% din cei
infectaţi.
HTLV-2 a fost iniţial implicat în apariţia leucemiei cu celule păroase, dar
această asociere nu a putut fi confirmată. Infecţia cu HTLV-2 este frecventă la
unele populaţii native americane. HTLV-2 infectează inţial limfocitele CD8, în timp
ce virusul HTL-1 preferă limfocitele CD4. Rolul HTLV-2 în evoluţia bolii este încă
neclar.
Conduita terapeutică în ATL este similară cu cea din limfoamele
nehodgkiniene, şi presupune asocierea chimioterapiei cu radioterapia zonelor
afectate (leziunile de la nivelul oaselor care asigură suportul greutăţii, masele
paraspinale, leziunile intracerebrale). Mielopatia asociată infecţiei cu HTLV a fost
tratată cu succes cu corticosteroizi. Nu s-a stabilit încă eficienţa antiretroviralelor
în ATL sau mielopatiile asociate infecţiei cu HTLV.
În Statele Unite este necesar screening-ul sângelui pentru HTLV-1,
deoarece infecţia se transmite prin transfuzii (pe lângă transmiterea sexuală,
verticală şi probabil şi prin alte metode). Incidenţa creşte o dată cu înaintarea în
vârstă. La testele screening, 10-40% dintre cazurile de purtătorii de HTLV-2 nu
prezintă reactivitate încrucişată cu HTLV-1. Acest fenomen necesită descoperirea
de noi metode în vederea identificării virusului.

Alte boli virale sistemice

1. Denga (sin.: febra din Aden, febra roşie, febra dandy, febra
articulaţiilor, denguero ş.a.)
Caracteristici esenţiale
 Expunere cu 7-10 zile înainte de debut.
 Debut brusc cu febră ridicată, frisoane, dureri severe, cefalee, faringită,
prostraţie şi depresie.

45
 Curbă febrilă bifazică: faza iniţială, 3-7 zile; remisiune, urmată de faza a
doua, cu un nou puseu febril care durează 1-2 zile.
 Erupţia cutanată este bifazică: la început aproape imperceptibilă, urmată
de modificări maculopapulare, scarlatiniforme, morbiloforme sau peteşiale care
apar de la extremităţi şi se întind spre zonele posterioare.
 Leucopenie.
Date generale
Denga este o boală de natură virală (produsă de togavirusuri sau
flavivirusuri) transmisă prin muşcătura ţânţarului Aedes. Poate fi produsă de unul
din cele câteva serotipuri cu răspândire largă între latitudinile 25°N şi 25°S (de
exemplu, serotipurile din Thailanda, India, Filipine, Caraibe inclusiv Puerto Rico şi
Cuba, America Centrală, Africa). Boala apare doar în sezonul activ al ţânţarilor
(vreme călduroasă). Perioada de incubaţie este de 3-15 zile (de obicei în medie 7-
10 zile). În SUA au fost raportate episoade infecţioase in sudul Texasului în 1986
şi la graniţa cu Mexicul.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: De regulă, febra denga este o boală febrilă
nespecifică, autolimitată, cu manifestări variabile de la infecţie asimptomatică până
la hemoragie severă şi şoc letal subit. Forma severă a bolii debutează brusc cu
febră ridicată, frisoane şi dureri intense (ca în cazul fracturilor osoase) la nivelul
capului, spatelui şi extremităţilor, însoţite de faringită, prostraţie şi depresie. Poate
apare un eritem conjunctival, cu congestie sau pigmentare cutanată. Faza febrilă
iniţială durează 3-7 zile, şi este în general, dar nu întotdeauna, urmată de
remisiune care poate dura până la 2 zile.
Erupţia cutanată apare în 80% din cazuri în timpul remisiunii sau în a doua
fază febrilă, care durează 1-2 zile şi este însoţită de manifestări similare, dar de
regulă de intensitate mai redusă comparativ cu cele din prima fază. Poate fi
scarlatiformă, morbiliformă, maculopapulară sau peteşială. Apare pentru prima
oară pe faţa dorsală a mâinilor şi labei picioarelor şi se întinde înspre braţe,
picioare, trunchi şi gât dar poate ajunge şi la nivelul feţei. Erupţia cutanată durează
de la 2 ore până la câteva zile şi poate fi urmată de descuamare.
Febra denga hemoragică este însoţită de erupţii cutanate peteşiale şi
hemoragii digestive. Această formă de boală este cauzată probabil în Asia de

46
diverse tulpini (toga-, flavivirusuri) şi este din ce în ce mai des întâlnită în Caraibe,
Mexic şi America Centrală, de obicei ca rezultat al infecţiei cu serotipul 2. Unele
glicoproteine ale învelişului virusului febrei denga prezintă structură asemănătoare
cu unii factori ai coagulării, inclusiv plasminogenul. Aceasta explică mecanismul
autoimun al manifestărilor hemoragice.
Înaintea apariţiei erupţiei cutanate este dificil de (acut diagnosticul
diferenţial al febrei denga de malarie, febra galbenă sau de gripă; prezenţa rash-
ului face ca diagnosticul de febră denga să fie mult mai probabil.
B. Examene paraclinice: În febra denga apare în mod caracteristic
leucopenia. Forma hemoragică a bolii evoluează cu trombocitopenie. Virusul
poate fi izolat din sânge în timpul fazei acute.
Complicaţii
Complicaţiile cele mai frecvente sunt: depresia, pneumonia, insuficienţa
medulară, irita, orhita şi ovarita. Şocul apare în forma hemoragică a bolii.
Profilaxie
Măsurile profilactice disponibile includ controlul ţânţarilor şi folosirea
insecticidelor, în special în cazul expunerilor în decursul primelor ore ale dimineţii
şi spre seară. A fost dezvoltat un vaccin eficient, care nu este însă comercializat.
Tratament
Tratamentul urmăreşte menţinerea unui echilibru hidric şi păstrarea
tensiunii arteriale în limite normale. Se recomandă ca analgezic folosirea
acetaminofenului în locul aspirinei şi recuperarea treptată a activităţii.
Prognostic
Cazurile letale sunt rare, deşi refacerea este lentă.
2. Febra căpuşei de colorado (Colorado Tick Fever = febra
Colorado, febra munţilor americani)
Caracteristici esenţiale
• Debut la 1 - 19 zile (în medie 4 zile) după muşcătura de căpuşă.
• Febră, frisoane, mialgie, cefalee, prostraţie.
• Leucopenie.
• Al doilea puseu febril apare după remisiune şi durează 2-3 zile.
Date generale

47
Febra transmisă de către căpuşa de Colorado este o infecţie acută de
natură virală produsă de un coltivirus care se transmite prin muşcătura de
Dermacentor andersoni. Boala este limitată la regiunile vestice ale SUA şi
Canadei, fiind mult mai frecventă în decursul sezonului căpuşei (din martie până în
august). Peroada de incubaţie este de 3-6 zile.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Debutul febrei (până la 38,9 - 40,6°C) este
brusc, uneori cu frisoane. Manifestările clinice includ: mialgii severe, cefalee,
fotofobi, anorexie, greaţă, vărsături şi hipotonie musculară generalizată. Examenul
fizic este în general sărac, uneori fiind prezentă o erupţie cutanată discretă. Febra
durează 3 zile şi este urmată dc remisiune (1-3 zile) şi apoi o recrudescenţă totală
care durează 2-4 zile. Uneori se pot înregistra şi trei episoade febrile.
În diagnosticul diferenţial intră gripa, febra pătată a Munţilor Stâncoşi şi
alte febre acute leucopenice.
B. Examene paraclinice: Boala este însoţită de leucopenie (2000-
3000/µl) cu devierea la stânga a formulei leucocitare. Viremia poate fi evidenţiată
prin inocularea sângelui la şoarecii de laborator sau prin vizualizarea eritrocitelor
bolnavului (pe care virusul este adsorbit) folosind anticorpii fluorescenţi. În
decursul celei de-a treia săptămâni de boală, RFC identifică anticorpii antivirali.
Complicaţii
Boala evoluează rareori cu meningită aseptică, encefalită, astenie şi febră
hemoragică. Cazurile letale sunt foarte rare.
Tratament
Nu există nici un tratament specific. Ca analgezic pot fi folosite aspirina
sau alt antiinflamator nesteriodian, codeina sau hidrocodona.
Prognostic
De obicei boala este autolimitată şi benignă.
3. Febrele hemoragice
Reprezintă un grup de boli cu etiologie virală ale căror manifestări sunt
probabil rezultatul răspunsului imun la aceste infecţii. Manifestările clinice includ:
febra ridicată, leucopenia, alterarea statusului mental şi diateza hemoragică.
Infecţia poate fi urmată de o reacţie toxică gravă cu evoluţie până la
deces. Transmiterea virusurilor se poate face prin intermediul căpuşelor (de

48
exemplu, febra hemoragică Omsk, în Rusia; febra hemoragică Kyasanur Forest,
din India), ţânţarilor (de exemplu, febra hemoragică Chi-kungunya, febra galbenă,
febra denga) sau zoonotic (frecvent prin rozătoare; de exemplu, febra hemoragică
cu sindrom renal secundară infecţiei cu virus Hantaan, febra hemoragică Junin din
Argentina; febra hemoragică Machupo din Bolivia; febra hemoragică Lassa din
Africa de vest; infecţia cu virus Puumala în Scandinavia; virusul Belgrad în Serbia
şi virusul Dobrava din Balcani). Grupul zoonozelor mai cuprinde şi febra hemo-
ragică Marburg şi febra hemoragică Ebola care apare în Africa centrală. Febra
Lassa a fost asociată cu consumul de rozătoare.
Persoanele care se prezintă cu simptomatologie compatibilă cu cea a
febrelor hemoragice şi care au călătorit în posibile zone endemice, trebuie izolate
cu stricteţe în vederea diagnosticării şi a tratamentului simptomatic. Diagnosticul
de certitudine presupune cultivarea virusului obţinut din sîngele bolnavului din
primele faze ale bolii sau evidenţierea unei creşteri semnificative a titrului de
anticorpi specifici. Izolarea este deosebit de importantă, deoarece unele dintre
aceste infecţii se transmit foarte uşor la persoanele din anturajul apropiat, inclusiv
la personalul medical, şi evoluează cu o rată a mortalităţii de 50-70%.
În majoritatea cazurilor nu există nici un tratament specific. În stadiile
iniţiale, febra Lassa şi febra hemoragică cu insuficienţă renală pot fi tratate eficient
cu ribavirină administrată intravenos (33 mg/kg ca doză de încărcare, urmată de
16 mg/kg la 6 ore timp de 4 zile şi apoi 8 mg/kg la 8 ore timp de 3 zile) (vezi
Capitolul 37). Este important să se diferenţieze febra hemoragică de alte entităţi
clinice uşor de tratat cum ar fi infecţia cu meningococ sau febra pătată a Munţilor
Stâncoşi.
4. Hantavirusurile
Hantavirusurile sunt virusuri ARN transmise de către rozătoare, în această
categoric intrând cel puţin cinci serotipuri distincte. Virusurile se deosebesc între
ele prin tipul de gazdă, distribuţia geografică şi patogenicitatea pentru om.
Caracterul lor ubicuitar a fost recunoscut o dată cu descrierea unor infecţii cu
hantavirusuri în Paraguay, Argentina şi în Bulgaria. Serotipurile virusurilor Hantaan
care produc febră hemoragică severă cu sindrom renal se întâlnesc în principal în
Coreea, China şi în estul Rusiei. Virusurile Seoul produc o boală mai puţin severă,
fiind întâlnite în Coreea şi China. Virusurile Puumala se întîlnesc în Scandinavia şi

49
în Europa, fiind asociate cu manifestări mai puţin severe. Recent a fost
descoperită tulpina Sin Nombre (Muerto Canyon, Four Corners), care este
responsabil de manifestările pulmonare date de hantavirusuri, majoritatea
cazurilor fiind raportate în sud-vestul Statelor Unite.
Sindromul pulmonar produs de hantavirusuri debutează ca o boală febrilă
nespecifică cu evoluţie rapidă către o stare asemănătoare şocului, asociată cu
creşterea permeabilităţii vasculare pulmonare şi SDRA. Hematologic apar
trombocitopenie, hemoconcentraţie şi leucocitoză.
Diagnosticul este serologic, presupunând efectuarea de metode
imunohistochimice sau analiza AND-ului ţesuturilor infectate cu virus prin reacţia
de amplificare genomică.
Profilaxie
Deoarece se crede că infectarea se produce prin inhalarea dejectelor
rozătoarelor, profilaxia urmăreşte eradicarea rozătoarelor din locuinţe şi evitarea
expunerii la excremente de rozătoare în aşezările urbane.
Tratament
Nu există nici un tratament efectiv. A fost folosită administrarea
intravenoasă de ribavirină, aceasta fiind eficace în formele severe de infecţii cu
virus Hantaan.
5. Febra galbenă
Caracteristici esenţiale
• Expunere în zonă endemică (America de Sud tropicală şi America
Centrală, Africa, dar nu în Asia).
• Debut brusc cu cefalee severă, dureri la nivelul membrelor inferioare şi
tahicardie.
• Remisiune scurtă (1 zi), urmată de bradicardie, hipotensiune, icter,
fenomene hemoragipare.
• Proteinurie, leucopenie, bilirubinemie, bilirubinurie.
Date generale
Febra galbenă este produsă de unele virusuri (arbovirus de grup B,
togavirus) care sunt transmise de către ţânţarii Aedes şi liniarii de junglă. Infecţia
este endemică doar în Africa şi în America de Sud (tropicală şi subtropicală), dar
în decursul sezonului cald epidemiile s-au întins până în zonele temperate. După

50
ce ţânțarul a muşcat o persoană infectată, virusul se multiplică în organismul
insectei, transmiterea făcându-se prin înţeparea unei alte persoane de către
ţânţarul infectat. La om perioada de incubaţie este de 3-6 zile. Incidenţa este
maximă în rândul bărbaţilor adulţi din cauza distribuţiei profesionale.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome:
1. Forma moderată: Simptomatologia cuprinde alterarea stării generale
cu cefalee, febră, dureri retroorbitale, greaţă, vărsături şi fotofobie. Poate fi
prezentă bradicardia.
2. Forma severă: Aproximativ 15% din cei infectaţi dezvoltă o boală
severă. Manifestările iniţiale sunt asemănătoare cu forma moderată, însă după o
scură remisiune (3 zile) după episodul acut urmează o fază toxică cu febră şi
bradicardie (semnul Făget), hipotensiune, icter, hemoragie (gastrointestinală,
nazală, orală) şi delir ce poate evolua spre comă.
B. Examene de laborator: Boala este însoţită de leucopenie, cu toate că
aceasta poate lipsi la debut. Poate fi prezentă şi proteinuria, uneori cu valori de
până la 5-6 g/l, aceasta dispărând complet o dată cu însănătoşirea. Pot apare
modificări ale testelor funcţionale hepatice şi timpului de protrombină. Diagnosticul
serologic se face prin identificarea unei creşteri de cel puţin patru ori a anticorpilor
specifici (reacţia de hemaglutinoinhibare, RFC sau reacţia de neutralizare). Testul
imunoenzimatic bazat pe captura IgM (EIA) oferă un diagnostic rapid şi specific.
Diagnostic diferenţial
Există dificultăţi în a diferenţia doar pe baza modificărilor clinice febra
galbenă de hepatită, malarie, leptospiroză, febra denga şi alte febre hemoragice,
precum şi de celelalte forme de icter.
Profilaxie
Transmiterea este prevenită prin controlul ţânţarilor. Vaccinul cu virus viu
este sigur, eficient şi trebuie administrat tuturor persoanelor imunocompetente
care locuiesc sau urmează să călătorească în zonele endemice. Nu se
recomandă vaccinarea gravidelor (Vezi Capitolul 30).
Tratament
Nu există nici o medicaţie antivirală specifică. Tratamentul urmăreşte
ameliorarea simptomatică şi terapia complicaţiilor.

51
Prognostic
În formele severe, rata mortalităţii este ridicată, de cele mai multe ori
decesul survenind în 6-10 zile de la debut. La supravieţuitori, febra se remite în 7-
8 zile. Pentru fiecare caz, prognosticul la debut este rezervat, deoarece boala se
poate agrava brusc. Sughiţul persistent, vărsăturile intense, melena şi anuria sunt
semne de prognostic nefavorabil. Convalescenţa este prelungită, cu 1-2
săptămâni de astenie.

Viroze respiratorii obişnuite

Infecţiile virale ale tractului respirator sunt probabil cea mai frecventă
cauză de îmbolnăvire. Există o strânsă corelare între manifestările clinice şi
anumite tipuri de virusuri. Suprainfecţia bacteriană creşte mortalitatea şi
morbiditatea la copii mici şi la vârsnici sau la pacienţii cu afecţiuni pulmonare
cronice sau sechele.
Crupul, epiglotita şi răceala obişnuită sunt discutate în capitolul 8.

1. Virusul sinciţial respirator


În fiecare an, în rândul populaţiei foarte tinere, virusul sinciţial respirator
(VSR) produce epidemii de pneumonie, bronşiolită şi traheobronşită. Infecţiile
repetate sunt frecvente şi în mod caracteristic se manifestă prin bronşite şi
traheobronşite (la copilul mai mare sau la adult). La vârstnici şi la adulţii
imunodeprimaţi au fost descrise infecţii pulmonare severe cu VSR, inclusiv forme
cu mortalitate crescută în rândul pacienţilor cu transplant medular şi în cazul
copiilor cu transplant hepatic. Nou născuţii cu cardiopatii congenitale prezintă un
risc crescut pentru infecţii severe cu VSR.
Epidemiile cu VSR apar anual în timpul iernii şi primăverii. Perioada de
incubaţie este în medie de 5 zile. Inocularea se face pe cale nazală sau oculară.
În bronşiolită proliferarea şi necroza epiteliului bronşic duce Ia obstrucţie
prin acumularea celulelor descuamate şi secreţiilor mucoase în exces.
Manifestările clinice includ febra redusă, tahipnea şi wheezingul. Se
remarcă hiperinflaţie alveolară, diminuarea schimburilor gazoase şi creşterea
efortului respirator. Otita medie este o complicaţie frecventă.

52
VSR este agentul patogen respirator care evoluează cel mai sever în
prezenţa anticorpilor materni specifici, deşi titrurile crescute ale acestora pot
preveni infecţia.
Diagnosticul rapid se face prin identificarea antigenului viral din secreţiile
nazale folosind testele ELISA sau imunofluorescenţă. Diagnosticul standard se
pune pe baza culturilor din secreţiile nazofaringiene.
Tratamentul presupune hidratarea bolnavului, creşterea umidităţii aerului
inspirat şi, la nevoie, suport ventilator. La copii poate fi utilă administrarea de
ribavirin în aerosoli (1,1 g/zi, diluat la o concentraţie de 20 mg/ml, sub formă de
particule cu oxigen 12-18 ore pe zi timp de 3-7 zile - cu toate că tratamentul de
scurtă durată cu doze mari poate fi la fel de eficace). De obicei persoanele cu
infecţii ale căilor respiratorii superioare cu VSR nu necesită tratament cu ribavirin.
Acesta este chiar contraindicat la gravide. La nou născuţi, imunoglobulina G
hiperimună anti VSR nu este eficientă în tratarea acestor tipuri de infecţii. Aceasta
poate fi asociată cu ribavirinul în cazul infecţiilor cu VSR la adulţii imunodeprimaţi.
Administrarea intravenoasă de imunoglobulină anti VSR (VSR-IVIG -
750mg/kg/zi timp de 30 de zile) este eficientă în prevenirea infecţiilor respiratorii
inferioare, la sugari şi copii mici. Prematurii şi cei cu boli cardiopulmonare au un
risc crescut de infecţii cu VSR, mai ales dacă asociază şi displazie
bronhopulmonară. La femeile gravide vaccinul subunitar poate conferi nou
născutului protecţie pasivă față de virusul sinciţial respirator. Deoarece infecţiile
nosocomiale cu VSR se răspândesc rapid, în spitale profilaxia urmăreşte
diagnosticarea rapidă, izolarea cazurilor, igiena mâinilor şi probabil imunizarea
pasivă.
2. Gripa
Caracteristici esenţiale
• Apare de obicei sub formă de epidemii.
• Debut brusc cu febră, frisoane, stare generală alterată, tuse, coriză şi
mialgii.
• Dureri difuze, febră şi prostraţie care nu sunt concordante cu
simptomatologia catarală.
• Leucopenie.
Date generale

53
Virusul gripal este un ortomixovirus transmis pe cale respiratorie. Spre
deosebire de VSR şi de rinovirusuri, transmiterea se face mai degrabă prin nuclee
de picături decât prin aerosoli. Cu toate că există şi cazuri sporadice, epidemiile şi
pandemiile apar de obicei toamna şi iarna. Tipurile antigenice A şi B produc infecţii
clinice asemănătoare, în timp ce infecţia cu virusul gripal C este de obicei minoră.
Perioada de incubaţie este de 1-4 zile.
În lipsa unei epidemii, diagnosticarea infecţiei gripale este dificilă.
Manifestările sunt comune cu ale altor boli febrile uşoare, dar aproape întotdeauna
gripa este însoţită de tuse.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: De obicei, debutul este brusc cu febră, frisoane,
alterarea stării generale, mialgii, dureri epigastrice, cefalee, obstrucţie nazală şi
uneori greaţă. Febra durează 1 -7 zile (în medie 3-5 zile). Sunt prezente coriza,
tusea neproductivă şi faringita. Se poate observa uşoara congestie faringiană şi a
feţei, însoţite de eritem conjunctival.
B. Investigaţii paraclinice: Leucopenia şi fără proteinurie sunt prezente.
Virusul poate fi izolat din secreţiile nazale după inoculare pe ouă embrionate sau
pe culturi celulare. În cea de-a doua săptămână de boală, reacţiile de fixare a
complementului şi de hemaglutinoinhibare se pozitivează.
Complicaţii
Virusul gripal produce leziuni necrotice la nivelul epiteliului respirator,
predispunând la infecţii bacteriene secundare. Interacţiunile dintre virusul gripal şi
bacterii sunt bidirecţionale, în sensul că nu numai gripa poate favoriza
suprainfecţia bacteriană ci şi anumite enzime bacteriene (de exemplu, proteaze,
compuşi asemănători tripsinei, streptokinaza, plasminogenul) pot activa virusul
gripal. Gripa se complică frecvent cu sinuzita acută, otita medie, bronşita purulentă
şi pneumonia; vârstnicii şi bolnavii cronici au un risc crescut pentru complicaţii.
Pneumonia apare frecvent datorită suprainfecţiei bacteriene cu
pneumococi sau stafilococi, fiind rareori produsă de virusul gripal în sine. Boala
evoluează uneori cu pericardită, miocardită şi tromboflebită.
Sindromul Reye este o complicaţie rară şi severă a gripei sau a oricărei
boli virale (de exemplu, varicelă), mai ales în cazul copiilor mici. Se manifestă
printr-o insuficienţă hepatică rapid progresivă cu encefalopatie; rata mortalităţii

54
este de 36%. Mecanismul patogenic nu este cunoscut, dar sindromul este asociat
cu administrarea de aspirină. La 2-3 săptămâni de la debutul infecţiei virale apare
hipoglicemia, creşterea transaminazelor serice şi a ureei, creşterea timpului de
protrombină şi alterarea statusului mental. Histologic, la periferia lobulilor hepatici
se remarcă o infiltrare grasă asociată cu scăderea rezervelor de glicogen.
Tratamentul este de suştinere şi urmăreşte diminuarea edemului cerebral.
Profilaxie
Vaccinurile trivalente cu virusuri gripale oferă o imunitate parţială (eficienţă
de aproximativ 85%) timp de câteva luni până la 1 an. Virusul se caracterizează
printr-o variaţie antigenică anuală, vaccinul fiind preparat din tulpinile cu cea mai
mare frecvenţă în anul precedent. Vaccinarea anuală (0,5 ml intramuscular în
lunile octombrie sau noiembrie în fiecare an) este recomandată în cazul
persoanelor de peste 65 ani, la copii şi adolescenţii cărora li se administrează
aspirină, persoanelor inslituţionalizate şi celor cu pneumopatii sau cardiopatii sau
cu alte boli debilitante, precum şi personalului sanitar. Vaccinul este contraindicat
la cei cu hipersensibilitate la ouăle de găină sau la alte componente ale vaccinului,
la persoanele cu boli febrile acute sau cu trombocitopenie.
Administrarea concomitentă de anticumarinice sau corticoizi nu constituie
o contraindicaţie pentru vaccinare. Efectele adverse sunt rare şi includ durerea la
locul injectării, eritemul sau indurarea tegumentului la acest nivel şi rareori mialgii
sau febră. Imunitatea antivirală apare la aproximativ 2 săptămâni după vaccinare.
Vaccinarea reduce eficient atât morbiditatea (prevenind 35-60% din internările în
spital în cazul populaţiei în vârstă) cât şi mortalitatea (prevenind 35-80% din
decesele intraspitaliceşti).
Persoanele HIV pozitive pot fi vaccinate; temerile referitoare la activarea
replicării virusului HIV de către imunogen sunt probabil exagerate. Eficienţa
vaccinului este totuşi scăzută când nivelul limfocitelor CD4 este sub 100/µl. Au fost
situaţii în care la câteva săptămâni de la vaccinare au apărut reacţii fals pozitive
pentru infecţiile cu HIV, HTLV-1 şi virusul hepatiei C.
Chimioprofilaxia în cazul gripei de tip A, confirmate epidemiologie sau
virusologic, se face cu hidroclorhidrat de amantadină, 200 mg/zi oral, fracţionat în
două doze (100 mg/zi la vârstnicii la care apar efecte adverse la nivelul SNC) sau
rimantadină (200 mg/zi, fracţionat în două doze). Administrarea acestora imediat

55
după expunere, timp de 10 zile, reduce frecvenţa episoadelor gripale în rândul
persoanelor nevaccinate. Amantadina sau rimantadina pot fi de asemenea folosite
în cazul unei epidemii, în timp ce se aşteaptă instalarea imunităţii prine vaccinare.
Tratament
Se recomandă repaosul la pat sau numai la domiciliu (şi cu scopul de a nu
răspândi boala). Tratamentul simptomatic vizează ameliorarea durerii (analgezice)
şi tusei. Amantadină şi rimantadină, în aceleaşi doze ca şi în tratamentul profilactic
scad durata bolii. La pacienţii cu insuficienţă renală se preferă rimantadina. Nu s-a
stabilit clar semnificaţia rezistenţei Ia agenţii antivirali. În infecţiile severe cu virusul
A sau B se pot obţine ameliorări după administrarea de ribavirină (1,1 g/zi,
administrat sub formă de aerosoli cu oxigen, 20mg/ml, la 12-18 ore, 3-7 zile-
tabelul 32.1). În prezent sunt în studiu noi agenţi, cum ar fi zanamavirul
(antineuraminidază administrată nazal).
Prognostic
Durata formelor necomplicate este de 1-7 zile iar prognosticul este
excelent. La bolnavii cu fibroză pulmonară sau cu alte boli pulmonare cronice,
gripa poate duce la apariţia unor bronşite purulente şi bronşiectazii. Mortalitatea se
datorează în special pneumoniilor bacteriene. Pneumoniile gripale au mortalitate
crescută la gravide şi persoane cu antecedente de afecţiuni reumatice. Epidemiile
recente au înregistrat o mortalitate în scădere, cu excepţia cazurilor apărute la
persoanele tarate.
Dacă după 4 zile febra persistă şi este însoţită de tuse productivă şi
leucocitoză (peste 10 000/µl) este suspectată suprainfecţia bacteriană. Cea mai
frecventă pneumonie este cea pneumococică, cea mai severă este pneumonia
stafilococică.

Infecţiile cu adenovirusuri

Adenovirusurile (care cuprind peste 40 tipuri antigenice) produc o serie de


infecţii care sunt în general autolimitate sau clinic inaparente; cel mai frecvent apar
la sugari, copii mici şi militari. De asemenea au fost semnalate infecţii la pacienţii
cu transplant medular, hepatic sau renal, care pot face forme diseminate.
Perioada de incubaţie este de 4-9 zile.

56
Infecţiile cu adenovirusuri apar sub forma unor sindroame, ale căror
manifestări se pot suprapune; (1) Răceala obişnuită (vezi Capitolul 8) se
caracterizează prin rinită, faringită cu alterarea stării generale dar fără febră. (2)
Faringita exudativă ne-streptococică se caracterizează prin febră cu durată de
2-12 zile însoţită de mialgii, conjunctivită şi alterarea stării generale. Faringita
apare frecvent sub forma unei congestii difuze cu exudat peteşial şi limfadenopatie
cervicală. Tusea este uneori însoţită de raluri bronhopulmonare şi modificări
radiologice caracteristice pneumoniei. (3) Febra faringoconjunctivală se
manifestă prin febră şi alterarea stării generale, conjunctivită (frecvent unilaterală)
şi uşoară faringită. (4) Keratoconjunctivita epidemică (cu transmitere
interumană) este întâlnită la adulţi şi se manifestă cu eritem conjunctival unilateral,
durere şi adenopatie preauriculară. Keratita poate duce la apariţia unor depozite
subepiteilale (în special în infecţiile cu tipurile 8,19 şi 37). (5) Cistita acută
hemoragică este o afecţiune a copilului frecvent asociată cu adenovirusul de tip
11. (6) Ulcerele genitale şi uretrita cu transmitere sexuală pot fi produse în
special de tipurile 2, 8 şi 37. (7) Adenovirusurile mai produc gastroenterită
(tipurile 40,41), invaginare intestinală, şi rareori encefalită şi pericardită.
La pacienţii cu transplant hepatic, adenovirusurile au tendinţa de a
dezvolta hepatită (adenovirusul tip 5), în timp ce la bolnavii cărora li s-a efectuat
transplant medular sau renal există tendinţa dezvoltării unei pneumonii sau cistite
hemoragice. În cazul persoanelor HIV pozitive, pentru tratamentul infecţiilor cu
adenovirusuri se recomandă administrarea de ribavirin.
La ora actuală vaccinurile nu sunt încă disponibile pentru uzul curent. În
cadrul personalului militar au fost utilizate vaccinuri vii orale care conţin tipurile 4 şi
7 de adenovirusuri,
Tratamentul este simptomatic.

Alte infecţii virale exantematoase

1. Infecţiile cu parvovirus
În această categorie intră infecţiile cu parvovirusul B19 care produce mai
multe sindroame clinice. La copil, determină o boală exantematoasă caracterizată
prin apariţia unei coloraţii roşie intensă la nivelul tegumentului obrajilor (aspectul

57
caracteristic de „obraji opăriţi"), cu paloare periorală, urmată de o erupţie
furfuracee maculopapuiară la nivelul trunchiului, care ulterior dispare rapid. Boala
poate evolua cu alterarea stării generale, cefalee, prurit şi stare sub febrilă. La
pacienţii imunodeprimaţi, în special la HIV pozitivi şi la cei cu siclemie apare
anemie prin hipoplazie eritrocitară. La persoanele de vârstă mijlocie (în special
femeile) afectarea pluriarticulară mimează lupusul eritematos, interesând
preferenţial articulaţiiIe interfalangiene proximale ale mâinii, articulaţia pumnului şi
a genunchiului. La adulţi, erupţiile (în special cele faciale) apar rar. La gravide,
infecţia cu parvovirus a fost asociată cu avort şi hidrops fetal.
Diagnosticul este clinic (Tabelul 32.2) şi poate fi confirmat de creşterea
titrului anticorpilor serici IgM anti-parvovirus. Clinic, infecţia cu parvovirusuri
seamănă cu scarlatina. În afara artritei cu complement scăzut, frecvent întâlnită în
anumite epidemii, pot apare complicaţii rare ca encefalita, anemia hemolitică
cronică şi hepatita.
Tratamentul este simptomatic. Pentru artrite pot fi folosite
antiinflamatoarele nesteroidiene; în crizele aplastice tranzitorii se recomandă
transfuziile sangvine. La pacienţii cu imunosupresie poate fi utilă administrarea de
imunoglobuline intravenos.
Infecţiile post-transfuzionale sunt prevenite prin testarea sângelui de Ia
donatori. Au fost raportate şi focare de infecţie intraspitaticeşti, ceea ce impune
însuşirea măsurilor de precauţie de către personalul medical (spălatul pe mâini
după contactul cu pacientul, evitarea contaminării femeilor gravide).
La persoanele imunocompetente prognosticul este în general excelent. La
bolnavii imunodeprimaţi, persistenţa anemiei poate necesita transfuzii şi evaluări
periodice.
2. Infecţiile cu poxvirus
Dintre cele nouă tipuri de poxvirusuri patogene pentru om, cinci prezintă
importanţă clinică, deoarece pot da naştere unor manifestări specifice;
(1) Variola: variola a fost o boală foarte contagioasă caracterizată prin
cefalee severă, febră şi prostraţie însoţită de erupţie cutanată centrifugă, care
evoluează în următoarea secvenţă: iniţial apar macule care devin papule, ulterior
vezicule şi pustule. După ce boala a fost eradicată virusul a fost distrus definitiv.

58
(2) Molluscum contagiosum poale fi transmis pe cale sexuală. Se
manifestă prin apariţia unor noduli cutanaţi, ombilicaţi, perlaţi, care respectă
palmele şi plantele. La pacienţii cu SIDA au tendinţa de a persista. Tratmentul se
face prin chemoabraziune locală, crioterapie sau extirpare chirurgicală.
(3) Vaccina: Deoarece, în prezent, variola a fost eradicată, vaccinarea
este indicată doar pentru personalul din laboratoare care trebuie să lucreze cu
virusuri înrudite cu cel variolic, precum şi pentru persoanele din rândul forţelor
armate. Nu este necesară vaccinarea variolică în cazul vreunei călătorii
internaţionale. Orice formă de supresie imună constituie o contraindicase absolută
pentru vaccinarea variolică. Prezenţa unei eczeme (sau antecedente legate de
aceasta) la un pacient sau la un membru al familiei, alte variante de dermalite sau
arsurile contraindică vaccinarea.
(4) Boala Orf (dermila pustuloasă contagioasă sau ecthyma contagiosa)
şi (5) paravaccina (nodulii mulgătorilor) sunt boli profesionale dobândite prin
contactul cu ovine şi respectiv cu bovine.
6) Poxvirusul maimuţelor apare la maimuţele din pădurile ecuatoriale
africane. La om evoluează cu manifestări asemănătoare variolei. Mortalitatea este
de aproximativ 3%, epidemiile recente evoluând cu recăderi. Profilaxia primară se
realizează prin vaccinare, care poate însă favoriza diseminarea infecţiei la
persoanele HIV pozitive, de aceea cazurile care apar în zone în care ambele
infecţii sunt endemice pot ridica probleme.

Gastroenteritele virale

În SUA, aproximativ 30-40% din cazurile de diaree infecţioasă sunt de


natură virală. Principala cauză a gastroenteritei deshidratante a copilului mic este
reprezentată de infecţia cu rotavirusuri. Microorganismele care pot produce acest
tip de afecţiuni sunt rotavirusurile de grup B (responsabile de epidemiile din
China), agentul Norwalk (care produce epidemii de diaree şi vărsături, frecvent cu
transmitere alimentară-în special peştii cu solzi tari-sau hidrică), astrovirusurile şi
adenovirusurile enterice.
Există patru serotipuri majore de rotavirusuri care pot produce de
asemenea infecţii în rândul adulţilor aflaţi în contact cu copii infectaţi. Aceste

59
virusuri sunt depistate în focare de epidemii hidrice (rata infecţiilor secundare este
de 16-30%). De obicei boala este uşoară, dar au fost semnalate şi epidemii care
au apărut la călători, după expunerea la apă infectată. Identificarea se face prin
teste iniunologice sensibile şi specifice care decelează ARN-ul virat în scaun.
Tratamentul este simptomatic, cu reechilibrare hidrică şi electrolitică. Se pare că
după infecţie se realizează o imunitate care nu pare a fi specifică serotipului;
infecţia poate fi însoţită de tulburări limfoproliferative importante.
Agentul Norwalk şi viruşii asemănători agentului Norwalk sunt
responsabili de aproximativ 40% din diareile din colectivităţi sau din casele
instituţionalizate, transmiterea fiind de regulă pe cale fecal-orală, cu toate că este
posibilă şi pe cale aeriană. În cazul agentului Norwalk greaţa şi vărsăturile sunt
frecvente. Virusul poale fi decelat în materiile fecale prin testul ELISA.
Tratamentul este şi în acest caz simptomatic.

Alte virusuri

1. Infecţiile cu virusuri coxsackie


Virusurile coxsackie produc diverse sindroame clinice, care, la fel ca şi în
cazul altor enteroviroze, sunt mai frecvente în timpul verii. Pe baza testelor
serologice şi analizelor pe şoarecii de laborator au fost definite două grupe
coxsackie A şi B, cu peste 50 de serotipuri.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Manifestările asociate infecţiei cu virusuri
coxsackie pot fi descrise pe scurt după cum urmează:
1. Gripa de vară (A şi B). Este o boală febrilă, care apare în special la
copil, durează 1-4 zile; simptomatologia este minoră, asociată frecvent cu infecţii
respiratorii.
2. Herpangina(A2-6,10). Debut brusc cu febră, care poate atinge valori de
40,6°C, uneori convulsii febrile; cefalee, mialgii, vărsături; şi faringită caracterizată
prin apariţia precoce de peteşii sau papule la nivelul palatului moale care în
aproximativ 3 zile se ulcerează şi ulterior se vindecă.
3. Pleurodinia epidemică (boala din Borholm) (B1-5). Debut brusc cu
durere recidivantă corespunzătoare ariei inserţiei diafragmatice (toracele inferior

60
sau abdomenul superior). Frecvent, în timpul crizelor dureroase este prezentă
febra. Pot să mai apară: cefaleea, faringită, alterarea stării generale şi greaţă.
Rareori apar orhita şi meningită aseptică.
4. Meningita aseptică (A şi B). Simplomatologia cuprinde febră, cefalee,
greţuri şi vărsături, redoare de ceafa, vertij şi limfocitoza lichidului cefalorahidian,
fără alte modificări biochimice. În cazul infecţiei cu virusuri coxsackie de grup A a
fost semnalată asocierea cu encefalita focală şi mielita transversă. Infecţia cu tipul
B se corelează cu forme de encefalită diseminată.
5. Pericardita acută nespecifică (tipurile B). Debut brusc cu: dureri
toracice anterioare, frecvent agravate de inspir sau de poziţia şezândă; febră,
mialgie, cefalee, frecătură pericardică, care apare în primele stadii; revărsat
pericardic cu puls paradoxal, creşterea presiunii venoase centrale, cardiomegalie.
Electrocardiografia şi radiografia toracică evidenţiază frecvent modificări
caracteristice pericarditei. Pot apare recidive.
6. Miocardita (B1-5). Insuficienţa cardiacă care apare în perioada
neonatală este secundară miocarditei din perioada intrauterină. Cardiomiopatia
dilatativă a adultului a fost corelată cu infecţiile grupului B (în special B2, B5).
7. Boala mâinilor, picioarelor şi a gurii (A5,10,16). Uneori are caracter
epidemic; se caracterizează prin stomatită şi erupţie veziculară la nivelul mâinilor
şi a picioarelor.
8. Hepatita (B1). Rareori poate apare o hepatită neonatală fulminantă cu
trombocitopenie.
9. Diabetul zaharat insulino-dependent (tipurile B). Diabetul zaharat
poate să apară la scurt timp după infecţia cu virus Coxsackie B.
B. Investigaţii paraclinice: Analizele de rutină efectuate în laborator nu
arată nici o modificare caracteristică. Anticorpii neutralizanţi apar în decursul
convalescenţei. Virusul poate fi izolat din secreţiile faringiene sau din scaun şi
identificat prin inoculare pe pui de şoareci.
Tratament şi prognostic
Tratamentul este simptomatic. Cu excepţia miocarditei, pericarditei,
probabil a diabetului şi a altor boli rare precum pancreatita sau sindromului
asemănător poliomielitei, afecţiunile produse de virusurile coxsackie sunt benigne

61
şi autolimitate. Formele severe răspund rareori la administrarea de
imunoglobulină.
2. Infecţiile cu virusuri echo
Virusurile echo sunt enterovirusuri care produc manifestări clinice în
special la copii, mai ales în timpul verii.
Au fost puse în evidenţă peste 30 tipuri serologice. Majoritatea produc
meningită aseptică, care poate fi asociată cu o erupție rubeoliformă. Tipul 16
produce exantemul Boston, caracterizat prin debut brusc cu febră, greaţă şi
faringită, erupţie facială şi la nivelul trunchiului tip rozeolă şi care persistă 1-10 zile.
Manifestările asociate infecţiei cu virusurile echo sunt din cele mai diverse, de la
boli respiratorii comune şi diaree epidemică până la miocardită, encefalită şi şoc
septic.
Ca şi în cazul altor enteroviroze, diagnosticul este stabilit prin corelarea
datelor clinice, epidemiologice şi de laborator. Virusul exercită efect citopatic în
culturile tisulare după recoltarea din secreţiile faringiene, sânge sau lichidul
cefalorahidian. Creşterea de peste patru ori a titrului anticorpilor specifici are
semnificaţia unei infecţii sistemice.
Tratamentul este simptomatic. Prognosticul este excelent, cu toate că au
fost raportate paralizii uşoare consecutive infecţiei sistemului nervos central. În
cazul epidemiilor de meningită aseptică sc recomandă spălarea mâinilor în scop
profilactic.

II. Rickettsiozele

Rickettsiozele sunt boli febrile exantematoase, al căror agent etiologic


sunt rickettsiile, bacterii gram-negalive de dimensiuni mici cu localizare obligatoriu
intraceluară, care parazitează artropodele. În artropode rickettsiile se dezvoltă Ia
nivelul intestinului, deseori fără afectarea gazdei. La om, infecţia este rezultatul
contaminării prin muşcătura sau prin excrementele artropodelor. Pătrunse în
organismul uman, rickettsiile se dezvoltă în principal la nivelul celulelor endoteliale
ale vaselor sanguine cu calibru redus, producând vasculilă, tromboză vasculară,
rash cutanat şi insuficienţe de organ.

62
Rickettsiile şi vectorii lor au un caracter endemic în diverse părţi ale
globului, în aceeaşi regiune putând coexista două sau mai multe tipuri. Tabelul
32.4 prezintă în rezumat trăsăturile epidemiologice ale acestora.
Tabloul clinic este variabil, dar de regulă debutează cu o stare
prodromală, urmată de febră, rash şi prostraţie. Izolarea rickettsiei de la pacient
este anevoioasă şi dificilă, fiind apanajul laboratoarelor de specialitate. În prezent
se încearcă izolarea prin centrifugare. De obicei, diagnosticul se bazează pe
examinarea clinică şi datele epidemiologice. Diagnosticul de laborator urmăreşte
evidenţierea anticorpilor specifici prin reacţia de fixare a complementului (în scop
diagnostic), imunofluorescenţă sau teste de hemaglutinare (pentru identificarea
speciei). Reacţia Weil-Felix nu este suficient de sensibilă şi specifică pentru a fi
utilizată ca test diagnostic unic.
Profilaxie şi tratament
Măsurile profilactice urmăresc controlul vectorului şi evitarea expunerii prin
folosirea de insecticide şi îmbrăcăminte care să asigure protecţia. Trebuie
efectuată inspecţia atentă a suprafeţelor corporeale după potenţiala expunere, iar
vectorul (păduche, căpuşe sau purice) trebuie îndepărtat cu blândeţe.
Toate rickettsiile sunt inhibate de tetracicline sau cloramfenicol. Infecţiile în
stadii precoce răspund într-o oarecare măsură la aceste medicamente. În general,
tratamentul presupune administrarea de teraciclină sau cloramfenicol, schemele
fiind detaliate la fiecare agent în parte.

Grupul tifosului

1. Tifosul epidemic transmis prin păduche (tifos exantematic,


febra pătată epidemică, tifos european)
Caracteristici esenţiale
 Stare prodromală cu cefalee, apoi frisoane şi febră.
 Cefalee severă rebelă, prostraţie, febră înaltă persistentă.
 Erupţie maculară care apare la 4-7 zile de la debutul bolii, iniţial pe trunchi
şi la nivelul axilelor, şi care se întinde pe tot restul corpului; rashul respectă faţa,
palmele şi plantele.

63
 Diagnostic confirmat prin evidenţierea anticorpilor specifici prin reacţia de
fixare a complementului, microaglutinare sau imunofluorescenţă.

Tabelul 32.4. Rickettsioze1


Agentul Areal geografic al Insecta
Boala Rezervor
patogen prevalenţei vector
Grupul tifosului
Tifosul epidemic Rickettsia America de Sud, Africa, Oameni, veveriţe
Păduche
(transmis de prowazekii Asia, America de Nord zburătoare
păduchi)
Rickettsioza
Rickettsia felis Sudul Californiei, Texas Purice Pisica, opossum
califomiană
Pe tot globul; mici
Tifosul endemic
Rickettsia typhi focare (SUA: sud-estul Purice Rozătoare
(murin)
coastei Golfului)
Tifosul Orientia Sud-estul Asiei, 2
Paraziţi Rozătoare
tsutsugamushi tsutsugamushi Japonia, Australia
Grupul febrelor
Emisfera vestică; SUA
pătate
Rickettsia (mai ales regiunea
Febra pătată a Căpuşe2 Rozătoare, câini
rickettsi mijlocie a coastei
Munţilor Stâncoşi
Atlanticului)
Febra butonoasă,
tifosul dat de
căpuşa Kenya,
Rickettsia Africa, India, regiunile
febra dată de Căpuşe2 Rozătoare, câini
conorii mediteraneene
căpuşa din Africa
de Sud, tifosul dat
de căpuşa indiană

Tifosul căpuşei Rickettsia Rozătoare,


Australia Căpuşe2
Queensland australis marsupiale

Tifosul dat de
Rickettsia
căpuşa nord- Siberia, Mongolia Căpuşe2 Rozătoare
sibirica
asiatică
Rickettsioza SUA, Coreea, fosta
Rickettsia akari Paraziţi3 Şoareci
variceliformă URSS
Maladia
asemănătoare Rickettsia
America de Nord Căpuşe2 Rozătoare
febrei pătate a canada
Munţilor Stâncoşi
Ehrlichia
Altele chaffeensis, E. Sud-estul Americii de 2
Căpuşe Câini
Ehrlichioza equi sau E. Nord
phagocytophilia
Bovine, ovine,
Febra Q Coxiella burnetti Pe tot globul Niciuna3
caprine
Rochalimaea Europa, Africa, America
Febra de tranşee Păduche Oameni
quintana de Nord
1
Modificat din Brooks GF, Butei JS, Ornston LN: Microbiologic medicală, ed. 19a, de Jawetz,
Melnick &Adelberg, Appielon & Lange, 1991.
2
De asemenea, este şi rezervorul artropodelor, perpetuând infecţia prin transmiterea
transovariană.

64
3
La om infecţia se produce prin inhalarea particulelor de praf.

Date generale
Agentul etiologic al tifosului epidemic transmis de păduche este Rickettsia
prowazekii, care parazitează corpul păduchelui, pe care în cele din urmă îl
omoară. Transmiterea este favorizată în colectivităţi, de sărăcie, război şi de alte
situaţii care predispun la infestarea masivă cu păduchi. În momentul când
păduchele aspiră sângele unei persoane infectate cu R. prowazekii, parazitul se
localizează şi se dezvoltă Ia nivelul intestinului artropodului.
Transmiterea de la păduche la o altă persoană (prin contact sau prin
îmbrăcăminte) se face prin muşcătură, când artropodul elimină simultan şi
excrementele infectate care apoi ajung în rana datorată leziunilor de grataj. De
asemenea, excrementele uscate ale păduchelui care conţin agentul patogen pot
ajunge şi în tractul respirator.
La o persoană care se recuperează după infecţia clinic manifestă sau
subclinică, R. prowazekii poate supravieţui în ţesuturile limfoide, pentru ca ulterior
sa apară o recrudescenţă a bolii (boala Brill Zinsser - tifos exantematic sporadic)
fără expunere la artropode infectate.
În SUA s-au înregistrat cazuri moderate după contactul cu veveriţele
zburătoare sau ectoparaziţii acestora, uneori la zeci de ani după expunere (de
exemplu, în cazul victimelor campusurilor de concentrare din al II-tea Război
Mondial). Infecţia mai poate fi dobândită şi prin călătoria în zonele endemice (de
exemplu, centrul şi de nord-estul Africii, inclusiv Somalia).
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: (Tabelul 32.4.) Perioada de incubaţie este de 10-
14 zile. Este urmată de o stare prodromală cu alterarea sării generale, tuse,
cefalee, dureri de spate, artralgii şi dureri toracice. Urmează apoi apariţia bruscă a
frisoanelor, cu febră şi stare de prostraţie cu simptome gripale care merg până la
delir şi stupor. Cefalea este severă, iar febra prelungită.
Tabloul clinic mai poate include şi conjunctivită, eritem facial, raluri la
bazele pulmonare şi deseori splenomegalie. Erupţia maculară (care poate deveni
confluentă), apare iniţial la nivelul axilelor, apoi pe trunchi, întinzându-se spre
extremităţi, rareori interesând faţa, palmele sau plantele. În formele grave, rash-ul

65
poate deveni hemoragie, cu hipotensiune marcată. Bolnavii pot intra în insuficienţă
renală, stupor sau comă. În cazul vindecării spontane, ameliorarea începe la 13 -
16 zile după debut, prin scăderea bruscă a febrei.
B. Investigaţii de laborator: Boala evoluează cu modificări variabile ale
formulei leucocitare. Apar frecvent proteinurie şi hematurie. De obicei la 5 -12 zile
de la debutul simptomatologiei se decelează în sângele bolnavilor anticorpi
specifici faţă de antigenele R. prowazekii prin intermediul reacţiilor de fixare a
complementului, microaglutinare şi imunoflorescenţă. În cazul infecţiei primare,
apar iniţial anticorpi IgM; în cazul recidivelor (boala Brill), anticorpii sunt de tip IgG.
C. Explorări imagistice: Radiografiile toracice pot evidenţia imagini de
condensare.
Diagnostic diferenţial
În absenţa epidemiilor, manifestările prodromale şi stadiul febril iniţial nu sunt
destul de specifice pentru a permite diagnosticul. De obicei, rash-ul este suficient
de caracteristic pentru diagnostic, dar acesta poate lipsi în până la 10% din cazuri
sau poate fi greu de observat la persoanele cu piele de culoare închisă. De
asemenea, trebuie avute în vedere şi alte boli febrile.
Spre deosebire de infecţia primară cu R. prowazekii, Boala Brill Zinsser
(recrudescenţa tifosului epidemic) are un debut mult mai gradat, cu durată mai
redusă a febrei şi rash-ului, boala fiind mai uşoară şi rareori fatală.
Complicaţii
Pot apărea pneumonie, tromboză, vasculită, obstrucţia vaselor principale
cu gangrenă, colaps circulator, miocardita şi uremie.
Profilaxie
Profilaxia se face prin controlul vectorului (păduchele) cu ajutorul
insecticidelor, în special prin aplicarea substanţelor chimice pe articolele de
îmbrăcăminte, sau prin tratarea termică a acestora şi prin spălare frecventă.
Spălatul şi curăţatul înlătură păduchii.
Imunizarea prin vaccinuri pe bază de antigene inactivate din culturi de R.
prowazekii conferă o anumită protecţie personalului de laborator, medicilor şi celor
care lucrează în acest domeniu şi care sunt expuşi la acest parazit. În SUA şi
Canada, acest vaccin nu este comercializat curent sau disponibil. A fost produs şi
un vaccin superior calitativ, dezvoltat pe culturi de celule.

66
Tratament
Se poate administra tetraciclină (25 mg/kg/zi, fracţionat în patru doze) sau
cloramfenicol (50-100 mg/kg/zi fracţionat în patru doze) timp de 4-10 zile.
Prognostic
În mare parte prognosticul depinde de vârsta şi statusul imun al
pacientului. La copii sub 10 ani, evoluţia este de obicei uşoară. În a doua şi a treia
decadă a vieţii, rata mortalităţii este de 10% (deşi în trecut, la persoanele peste 60
de ani se atingea o mortalitate de 60%). Vaccinarea eficientă are efect favorabil.
2. Tifosul endemic transmis prin puricele de şobolani
(Tifosul murin) (tifos de corabie, febră pătată de purice, febră pătată de şobolan)
Rickettsia typhy este transmisă de la şobolan la om prin intermediul
puricelui. Oamenii se infectează de la un purice care îşi deversează
excerementete infectate în momentul muşcăturii. Un al doilea agent etiologic
foarte asemănător cu R. typhi a fost legat de puricele pisicii. În SUA, cele mai
multe cazuri au fost întâlnite în sudul Texasului şi în California. Rareori cazurile
apar consecutiv călătoriilor, de obicei în Asia de Sud Est. Cazurile recente din Los
Angeles au fost asociate expunerilor la pisici, iar transmiterea prin intemediul
puricelui pisicii.
Tifosul endemic se aseamănă cu recidivele tifosului epidemic, în sensul că
există un debut treptat cu febră şi rash, însă de durată mai scurtă (6-13 zile).
Simptomatologia este mai puţin severă decât în varianta epidemică, putând mima
pojarul, rubeola sau rozeola. Rash-ul maculopapuiar este concentrat la nivelul
trunchiului şi dispare destul de rapid. Pneumonia şi gangrena sunt rare. Cazurile
fatale sunt rare, şi apar la vârstnici.
Diferenţierea clinică de febra pătată a Munţilor Stâncoşi este dată de
anotimpul în care acesta debutează (în prima parte a anului în cazul febrei pătate
a Munţilor Stâncoşi), de caracterul rash-ului şi de arealul geografic (urban sau
rural, spre deosebire de febra pătată a Munţilor Stâncoşi care apare în zonele
rurale). Infecţia poate fi depistată prin RFC sau reacţia de hemaglutino-inhibare
împotriva antigenelor tifice.
Măsurile profilactice au ca obiectiv deratizarea şi controlul ectoparaziţilor
(puricele şobolanului) cu ajutorul insecticidelor şi otrăvurilor. Se recomandă
anlibioterapia cu tetraciclină (25-50 mg/kg/zi fracţionat în patru prize) sau

67
cloramfenicol (50-75 mg/kg/zi fracţionat în patru doze) 3 zile până la scăderea
febrei.
3. Tifosul de luncă (Boala Tsutsugamushi) (tifos de tufişuri, febra de
Kedani, febra de Islanda, febra fluviala din Japonia)
Caracteristici esenţiale
• Expunerea la paraziţi în zonele endemice din sud-estul Asiei, Pacificul de
Vest (inclusiv Coreea) şi Australia.
• Escară la nivelul muşcăturii, cu limfadenopatie regională şi generalizată.
• Conjunctivită şi rash macular de scurtă durată.
• Frecvent pneumonie, encefalită şi insuficienţă cardiacă,
• Confirmarea de laborator prin aglutinare cu Proteus OXK şi identificarea
de anticorpi specifici prin imunofluorescență.
Date generale
Tifosul tsutsugamushi este produs de Rickettsia tsutsugamushi (R,
orientalis), care în zonele endemice enunţate mai sus este principalul parazit al
rozătoarelor. Ectoparazitul trăieşte pe plante, dar îşi completează ciclul de
maturaţie muşcând persoanele care vin în contact cu plantele infestate. Studiile
serologice efectuate la donatorii de sânge din zonele suburbane ale Bangkok-ului,
arată o incidenţă de peste 20%.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: După o perioadă de incubaţie de 1 -3 săptămâni,
apare alterarea stării generale, cu frisoane, cefalee puternică şi dureri ale spatelui.
La nivelul muşcăturii ectoparazitului se formează o papulă, care evoluează înspre
o escară plată neagră. Ganglionii limfatici regionali sunt măriţi de volum şi
sensibili, adenopatia fiind uneori generalizată. Febra creste treptat, după o
săptămână apărând un rash maculopapular, în principal pe trunchi. Pacientul
poate deveni obnubilat. La 2-3 săptămâni de la debut, boala se poate complica cu
pneumonie, miocardită şi insuficienţă cardiacă. Rareori boala evoluează cu
encefalită, dureri abdominale acute, hepatită granulomatoasă sau insuficienţă
renală acută.
B. Investigaţii de laborator: În primele zile ale bolii, din sângele
bolnavilor se poate izola agentul etiologic al bolii prin inoculare pe şoarecele de
laborator. Testările de imunofluorescenţă cu antigene anti-richettsiale marcate cu

68
fiuoresceină sunt preferabile reacţiei de fixare a complementului. PCR poate fi
metoda cea mai sensibilă pentru stabilirea diagnsoticului.
Diagnostic diferenţial
Trebuie avute în vedere leptospiroza, febra tifoidă, denga, malaria şi alte
infecţii ricketlsiene. Tifosul tsutsugamushi este recunoscut ca o cauză a febrelor
tropicale, mai ales la copii. Atunci când rash-ul este tranzitor, şi escara nu este
evidentă, rezultatele de laborator ghidează cel mai bine diagnosticul.
Profilaxie
Aplicarea repetată a substanţelor cu durată lungă de acţiune împotriva
ectoparaziţilor poate scădea riscul infecţiilor în zonele endemice. Când acest lucru
nu este posibil, aplicarea de insecticide pe îmbrăcăminte şi pe tegumente oferă o
anumită protecţie. În cazul expunerilor de scurtă durată, chimioprofilaxia cu doxi-
ciclină (200 mg săptămânal) previne uneori boala, dar permite infecţia. În prezent,
nu există vaccinuri eficiente.
Tratament şi prognostic
În lipsa tratamentului, febra se poate remite spontan după 2 săptămâni,
dar rata mortalităţii poate ajunge la 10-30%. Tratamentul cu doxiciclină, 100 mg de
două ori pe zi, timp de 3 zile, sau cu cloramfenicol, 25 mg/kg/zi, divizat în patru
prize, timp de 7 zile, elimină riscul decesului şi recăderile; în sud-estul Asiei, a fost
raportată şi existenţa unor tulpini rezistente la cloramfenicol şi la tetraciclină, în
aceste cazuri impunându-se administrarea de azitromicină la copii, femei gravide
şi la pacienţii cu boală refractară.

Febrele pătate

1. Febra pătată a munţilor stâncoşi (Rocky Mountain spotted


fever)
Caracteristici esenţiale
• Expunerea la muşcătura de căpuşe în zonele endemice.
• Stare prodromală gripală urmată de frisoane, febră, cefalee severă, dureri,
mialgii şi artralgii, agitaţie şi prostraţie; ocazional delir şi comă.

69
• Rash macular eritrozic care apare la 2-6 zile de la debutul febrei, la
început la nivelul pliurilor pumnului şi gleznei, apoi întinzându-se central; poate
avea un aspect peteşial.
• Confirmarea de laborator prin reacţia de hemaglutinare a antigenelor
Proteus OX19 şi OX 2 şi prin evidenţierea anticorpilor specifici prin reacţia de
fixare a complementului sau imunofiuorescenţă.
Date generale
Agentul etiologic este R. rickettsii, care se transmite la om prin intermediul
muşcăturii unei căpuşe, inclusiv căpuşa de pădure (Dermacentor andersoni în
vestul SUA şi Dermacentor variabilis în estul SUA). În sudul Statelor Unite şi în
America de Sud şi centrală există şi alte căpuşe periculoase care sunt
responsabile de transmiterea agentului patogen în rândul rozătoarelor, câinilor,
porcinelor şi a altor animale. Majoritatea cazurilor înregistrate la om apar spre
sfârşitul primăverii şi în timpul verii. În SUA, cele mai multe cazuri (aproximativ
1000 de cazuri/an) se întâlnesc în estul ţării.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Manifestările clinice apar la 3-10 zile de la
muşcătura căpuşei infectante, cu febră, frisoane, cefalee, greaţă şi vărsături,
mialgii, agitaţie, insomnie şi iritabililate, până la delir, letargie, atacuri epileptice,
stupor şi comă. Pot apare tuse şi pneumonie. Faciesul este eritematos cu
hiperemie conjunctivală. Rash-ul (macule palide care în timp capătă un aspect
maculopapular şi apoi peteşial) apare la 2-6 zile de la debutul febrei, la început la
nivelul articulaţiei pumnului şi gleznei, cu întindere centrală înspre braţe, picioare
şi trunchi timp de 2-3 zile. Este caracteristică interesarea palmelor şi a plantelor.
La aproximativ 10% dintre cazuri rash-ul poate fi minim sau lipseşte. În anumite
situaţii, pot apare splenomegalie, hepatomegalie, icter, gangrenă, miocardită sau
uremie.
B. Investigaţii paraclinice: Boala asociază frecvent leucocitoză,
trombocitopenie, hiponatremie, proteinurie şi hematurie. În lichidul cefalorahidian
se constată hipoglicorahie şi uşoară pleocitoză. Datorită leziunilor endoteliale se
produce activarea plachetelor, a sistemelor de coagulare şi fibrinoliză. În timpul
fazei acute a bolii, diagnosticul se poate pune prin identificarea agentului R.
rickettsiae în probele de biopsie cutanată. Creşterea titrului de anticorpi specifici

70
poate fi decelată prin reacţia de fixare a complementului, prin imunofluorescenţă şi
prin teste de microaglutinare, începând din a doua săptămână de boală.
Confirmarea de laborator poate fi realizată prin anticorpi imunofluorescenţi (AcIF),
aglutinare pe latex sau RFC.
Diagnosticul diferenţial
Manifestările iniţiale ale febrei pătate a Munţilor Stâncoşi apar şi în alte
boli infecţioase. Rash-ul poate fi confundat cu cel din rujeolă, febra tifoidă,
ehrlichioză sau infecţia cu meningococ. Suspicionarea acesteia din urmă necesită
efectuarea de hemoculturi şi examenul lichidului cefalorahidian.
Profilaxie
Îmbrăcămintea adecvată, folosirea insecticidelor şi dezinsectizarea
repetată la anumite intervale de timp a căpuşelor sunt măsuri utile pentru
prevenirea bolii.
Tratament şi prognostic
În cazurile uşoare, netratate, febra se remite la sfârşitul celei de-a doua
săptămâni. Răspunsul Ia cloramfenicol (25-50 mg/kg/zi oral sau intravenos
fracţionat în patru doze) sau la doxiciclină (200 mg pe zi intravenos sau oral) este
prompt dacă medicaţia este începută imediat. Tratamentul se administrează timp
de 7 zile sau până în a treia zi după scăderea febrei.
Rata mortalităţii în cazul febrei pătate a Munţilor Stâncoşi variază foarte
mult în funcţie de vârstă. La vârstnicul netratat, rata mortalităţii poate fi de 70%,
dar la copii de obicei aceasta nu depăşeşte 20%. Cea mai frecventă cauză de
deces este pneumonia cu insuficienţă respiratorie sau cardiacă. Sechelele, mai
frecvente decât erau recunoscute înainte, pot cuprinde atacurile epileptice,
encefalopatia, neuropatia periferică, parapareza, incontinenţa rectală şi vezicală,
disfuncţia cerebelară şi vestibulară, surditatea şi deficitul motor.
2. Rickettsioza variceliformă
Rickettsia akari este un parazit al şoarecelui transmis prin ectoparaziţi
(Allodermayssus sanguineus). Rickettsioza variceliformă apare la om în condiţiile
unor aglomerări populaţionale şi în cazul infestării masive cu şoareci care fac
posibilă transmiterea agentului patogen la om. Se manifestă cu edem dermic,
vezicule subepidermice şi uneori, o vasculită limfocitară. Perioada de incubaţie
este de 7 -12 zile. Debutul este brusc, cu frisoane, febră, cefalee, fotofobie, şi

71
dureri difuze. Leziunea primară este o papulă eritematoasă şi nedureroasă care se
transformă în veziculă şi formează o escară neagră. La 2-4 zile după debutul
simptomelor apare o erupţie generalizată papulară, care devine ulterior veziculară
şi formează cruste care se descuamează în aproximativ 10 zile. Primele leziuni
sunt asemănătoare celor din varicelă (care sunt caracteristic veziculare faţă de
cele papuloveziculare din rickettsioza variceliformă).
Apare leucopenie şi creşterea litrului anticorpilor anti-antigene richettsiene
prin RFC. Atigenele pot fi identificate prin imunofluorescenţă indirectă din
prelevatele bioptice cutanate folosind imunoglobuline conjugate antirickettsiene.
Tratamentul presupune administrarea de tetraciclină, 15 mg/ kg/zi oral,
fracţionat în patru prize timp de 3-5 zile.
Chiar şi în absenţa tratamentului, boala este destul de uşoară şi
autolimilată, tratamentul doar grăbind rezoluţia. Controlul bolii impune eliminarea
şoarecelui din habitatul uman după aplicarea insecticidelor pentru a suprima
vectorii parazitari.
3. Tifosul de căpuşă
Termenul de „tifos de căpuşă" include diverse febre pătate richettsiene
(frecvent denumite după localizarea geografică: de exemplu, febra de căpuşă din
Israel, febra de căpuşă din Kenia, febra de căpuşă din regiunea mediteraneeană,
febra de căpuşă din Queensland, febra pătată din insula Flinders) transmise prin
căpuşe, de către rickettsii (R. Conorii, R. Australis, R. Japonica, R. africare şi R.
sibirica). Rezervorul poate fi constituit din câinii şi animalele sălbatice. De obicei,
la locul muşcăturii de căpuşe, poate apărea o pată negricioasă („tache noire") utilă
în diagnostic, cu toate că au fost raportate şi febre fără acest tip de leziune.
Rareori, erupţiile papuloveziculare pot fi asemănătoare tifosului
variceliform. Leziunea endotelială produce edem perivascular (acesta putând fi
primul semn) şi necroză dermică. Pot fi întâlnite de asemenea adenopatie
regională, leziuni diseminate, necroza hepatică focală şi encefalita. Boala a fost
semnalată în rândul călătorilor, iar în SUA, într-un interval de 10 ani au fost
raportate 67 de cazuri, în mare parte din rândul celor care s-au întors din Africa,
inclusiv Somalia.
Diagnosticul este clinic, cu confirmare serologică sau prin PCR. Profilaxia
presupune folosirea de îmbrăcăminte protectoare, insecticide şi inspectarea regi-

72
unilor pentru îndepărtarea căpuşelor. Tratamentul durează 7-10 zile. Se
administrează: tetraciclină (25-50 mg/kg/zi fracţionat în patru doze) sau
cloramfenicol (50-75 mg/kg/zi fracţionat în patru doze) sau ciprofloxacin (500 mg
de două ori pe zi).

Alte rickettsioze şi boli asemănătoare rickettsiozelor

1. Ehrlichioza
Ehrlichioza se manifestă la om sub forma a două entităţi clinice:
ehrlichioză monocitară umană şi ehrlichioză granulocitară umană. Sindromul este
produs de Ehrlichia chaffeensis, şi de alţi agenţi înrudiţi (E. equi şi E.
phagocytophilia). Speciile din această clasă sunt germeni gram-negalivi cu tropism
obligatoriu intracelular. Cresc sub forma unor microcolonii în fagozomi şi formează
incluzii caracteristice vizualizate prin coloraţia Gram. Este un patogen transmis de
către căpuşe, vectorul cel mai adesea identificat fiind Amblyomma americanum.
Ehrlichioza umană a fost în principal diagnosticată în părţile sud-estice şi în sudul
regiunii centrale a SUA la pacienţi expuşi la căpuşe.
Evoluţia clinică variază de la forme uşoare până la forme grave care pun
în pericol viaţa. În general, după o perioadă de incubaţie de aproximativ 9 zile şi
un prodrom cu stare generală alterată, frisoane şi greaţă, pacienţii prezintă febră
care se agravează, cu cefalee şi uneori o erupţie pleiomorfă. Pot apărea în egală
măsură şi leucopenia cu limfopenie absolută precum şi trombocitopenia. Boala
poate evolua cu insuficienţă respiratorie acută, encefalopatie şi insuficienţă renală
acută. În prezent este disponibil un test de imunofluorescenţă indirectă care
presupune folosirea de ser din perioada acută şi de convalescenţă. Efectuarea
testului PCR pe eşantioanele de sânge integral s-a dovedit a fi un mijloc rapid de
diagnostic.
Recent a fost descrisă ehrlichioză granulocitară umană, care pare a avea
o distribuţie geografică similară eu cea din boala Lyme. Vectorii sutt reprezentaţi
de căpuşe din genul Ixodes. Incidenţa este maximă pe perioada verii, însă pot
apare cazuri tot timpul anului în zonele mai calde, unde vectorii rezistă în toate
anotimpurile. Manifestările sunt similare cu cele din ehrlichioză umană monocitară.

73
Diagnosticul se bazează pe antecedentele de expunere la căpuşe şi pe
manifestările clinice specifice. Investigaţiile de laborator sunt similare cu cele din
ehrlichioză umană monocitară.
În ambele forme tratamentul se face cu doxiciclină administrată oral în
doză de 200 mg sau iv timp de cel puţin 7 zile sau până în a 3-a zi de la
normalizarea febrei.
2. Febra Q
Caracteristici esenţiale
 Boala este asociată cu expunerea la ovine, caprine sau bovine sau la
produsele acestora. Unele cazuri sunt consecinţa contaminării în laboratoare.
 Boală febrilă acută sau cronică cu cefalee severă, tuse, prostraţie şi dureri
abdominale.
 Pneumonie masivă, hepatită sau encefalopatie; rareori endocardită.
Date generale
Coxiella burnetii este o rickettsie unică prin faptul că se transmite la om nu
printr-un vector artropod, ci prin inhalaţie sau prin ingestie. În principal aceasta
este un patogen al ovinelor, caprinelor sau al bovinelor, la care produce o formă
de boală minimă sau subclinică. Se transmite prin laptele de vacă sau capră, prin
placenta acestor animale sau prin dejecţiile oilor. Dejectele uscate şi laptele, praful
contaminat cu acestea şi ţesuturile acestor animale conţin un număr mare de
agenţi infecţioşi care sunt transmişi pe cale aeriană. Inhalarea prafului contaminat
şi a stropilor infectanţi de la ţesuturile animale este principala sursă de infecţie
umană. Au fost descrise epidemii legate de pisici gestante. Acestea reprezintă un
risc profesional în cazul îngrijitorilor de animale, lucrătorilor de la abatoare,
veterinarilor şi a personalului care lucrează în laborator.
Tabloul clinic pare să fie corelat cu modalitatea de contaminare.
Endocardita este o formă rară dar severă a infecţiei cu Coxiella şi a fost asociată
cu bolnavii cu statusul imun compromis, cu locuirea în zonele urbane şi ingestia
de lapte nefiert.
Coxiella este rezistentă la căldură şi în medii uscate, probabil deoarece
are capacitatea de a forma structuri asemănătoare endosporilor. În acest mod,
microorganismul supravieţuieşte în praf, în dejectele de la animalele infectate sau
în laptele care nu a fost corect pasteurizat. Se pare că transmiterea interumană nu

74
se produce nici măcar în cazurile cu pneumonie floridă, însă poate apare
contaminarea materno-fetală.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: După o perioadă de incubaţie de 1-3 săptămâni
se dezvoltă o boală febrilă cu cefalee, stare de prostraţie şi mialgii, uneori cu tuse
neproductivă. Semnele fizice ale pneumoniei sunt minime; hepatita este deseori
prezentă şi poate avea o evoluţie severă. Endocardita aortică este rară şi se
întâlneşte aproape exclusiv în condiţiile unui defect valvular preexistent sau la
imunodeprimaţi. Alte manifestări mai rare cuprind encefalita, anemia hemolitică,
orhita, insuficienţa renală acută şi limfadenopalia mediastinală. Evoluţia clinică
poate fi acută sau în pusee.
B. Investigaţii de laborator: Examenele de laborator indică creşterea
valorilor testelor hepatice, ocazional leucocitoză şi RFC pozitivă. Uneori apar
anticorpi antifosfolipidici.
În cazul endocarditei din febra Q, titrul anticorpilor IgG este cel puţin 1:200
(determinat prin RFC sau imunofluorescenţă indirectă). În prima fază a bolii fiind
identificate antigene de tip Ig.A. Izolarea C. burnetii este posibilă folosind tehnica
flacoanelor cu înveliş dur. De asemenea este disponibilă şi decelarea serică prin
ELISA.
C. Examene imagistice: Radiografiile toracice pot descoperi infiltrate
pulmonare difuze, modificările fiind mai severe faţă de manifestările clinice.
Diagnostic diferenţial
Pentru diagnosticul diferenţial trebuie avute în vedere pneumoniile virale,
cu micoplasma sau bacteriene; hepatita virală; bruceloza; tuberculoza; psitacoza
şi alte maladii transmise de către animale. Expunerea la animale sau la prafuri sau
ţesuturi de animale (de exemplu, în abatoare) recomandă efectuarea testelor
serologice corespunzătoare. Febrele neexplicate cu hemoculturi negative asociate
cu vasculopatii sau cardiopatii trebuie să ridice suspiciunea febrei Q, mai ales la
pacienţii imunocompromişi.
Profilaxie
Profilaxia se bazează pe decelarea infecţiei în rândul animalelor,
reducerea contactului cu animalele infectate sau cu praful contaminat de către
acestea, sporirea măsurilor de profilaxie atunci când se lucrează cu ţesuturile

75
animaliere şi pasteurizarea eficientă a laptelui. Este în studiu un vaccin cu antigen
de fază 1 al C. burnetii inactivat în aldehidă formică, pentru persoanele cu risc
crescut şi pare a fi protector. De asemenea în unele ţări este disponibil un vaccin
în cazul persoanelor expuse cu risc crescut.
Tratament şi prognostic
Tratamentul cu tetraciclină (25 mg/kg/zi fracţionat în patru doze) poate
ameliora manifestările şi scurta evoluţia clinică, dar nu întotdeauna elimina şi
infecţia. Tratamentul trebuie să fie continuat încă 3 zile după dispariţia febrei.
Chiar şi la pacienţii netrataţi, rata mortalităţii este de regulă scăzută, cu excepţia
cazurilor de endocardită.
Endocardita necesită antibioterapie îndelungată - uneori ani de zile - cu
doxiciclină (200 mg/zi) asociată fie cu trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol
320/1600 mg/zi) sau rifampicină (900 mg/zi, deşi în acest caz substanţa
medicamentoasă poate interacţiona cu anticoagulantele, în cazul în care acestea
sunt necesare) sau chinolone (ofloxacină, 400 mg/zi sau echivalent). Frecvent
este necesară valvuloplastia, deoarece antibioticele folosite (cloramfenicol,
tetraciclină) sunt bacteriostatice. Asocierea in vitro a unei hidroxiclorochine cu
doxiciclină este bactericidă, acest tratament fiind în curs de evaluare.

Boala Kawasaki

Boala Kawasaki este o afecţiune multisistemică, cu răspândire largă,


cunoscută şi sub denumirea de sindromul mucocutanat ganglionar. Se întâlneşte
în principal la copii, dar şi la adulţi, uneori având caracter epidemic. Epidemiologia
bolii sugerează o origine infecţioasă, cu toate că nu s-a identificat nici un agent
patogen. Probabil că maladia nu este mediată de o toxină bacteriană, cu toate că
toxina stafilococică poate avea rolul unui super-antigen care interacţionează cu
celulele T. Boala se caracterizează prin febră asociată cu patru din următoarele
elemente: (a) conjunctivită neexsudativă bilaterală, (b) modificări ale mucoaselor
(faringită, fisuri labiale, limbă zmeurie); (c) modificări la nivelul extremităţilor
(edem, descuamări, eritem, erupţie polimorfă) şi (d) Limfadenopatie cervicală
peste 1,5 cm.

76
O complicaţie majoră este arterita vaselor coronariene, care survine în
20% din cazurile netratate. Factorii asociaţi cu dezvoltarea anevrismelor vaselor
coronariene sunt leucocitoza şi creşterea proteinei C-reactive. Au fost de
asemenea raportate arterite ale vaselor extermităţilor şi gangrena periferică. Altfel,
cauza acestor complicaţii nu este cunoscută.
Tratamentul se face cu aspirină (80-100 mg/kg/zi în doze divizate cu
scăderea treptată a dozelor) şi doze mari de imunoglobulină administrată
intravenos. Plasmafereza poate fi utilă în cazurile care nu răspund la tratamentul
cu imunoglobulină. Se pare că corticosteroizii cresc riscul dezvoltării anevrismelor
coronariene.

CUPRINS

32. Boli infecţioase virale şi rickettsiene.............................................................1


I. Virozele.................................................................................................................1
Virusurile herpetice umane......................................................................................3
Infecţiile virale majore care pot fi prevenite prin vaccinare....................................21
Alte virusuri neurotrope..........................................................................................35
Alte boli virale sistemice.........................................................................................45
Viroze respiratorii obişnuite....................................................................................52
Infecţiile cu adenovirusuri.......................................................................................56
Alte infecţii virale exantematoase...........................................................................57
Gastroenteritele virale............................................................................................59
Alte virusuri............................................................................................................60
II. Rickettsiozele.....................................................................................................62
Grupul tifosului.......................................................................................................63
Febrile pătate.........................................................................................................69
Alte rickettsioze şi boli asemănătoare rickettsiozelor.............................................73

77