Sunteți pe pagina 1din 49

34.

SPIROCHETOZE
Sifilisul

Patogenie. Principii de diagnostic, tratament

Sifilisul (luesul) este o boală infecţioasă complexă cauzată de Treponema


pallidum, spirochetă capabilă să se localizeze în orice organ sau ţesut şi să producă
o serie de manifestări polimorfe (Tabelul 34.1). Transmiterea se produce, cel mai
frecvent, prin contact sexual, la nivelul unor leziuni minore ale pielii sau ale
mucoaselor; poarta de intrare este, de obicei, genitală, mai rar extragenitală. Riscul
de a contacta boala de la un individ aflat în stadiul precoce este de aproximativ 30-
50% după un contact sexual neprotejat. Spirocheta este foarte sensibilă la căldură şi
uscăciune, dar poate supravieţui mai multe zile în medii lichide; din acest motiv, se
poate transmite prin sângele persoanelor infectate. Sifilisul este transmis şi
transplacentar, de la mamă Ia făt, după săptămână a 10-a, de sarcină (sifilis
congenital).
Răspunsul imun la infecţia cu T. pallidum este complex şi furnizează
elementele fundamentale pentru diagnosticul pozitiv. Infecţia induce sinteza de
anticorpi, unii reacţionând specific cu treponemele patogene, iar alţii cu structurile
normale. În absenţa tratamentului, mijloacele proprii de apărare ale organismului
dezvoltă o relativă rezistenţă la reinfecţie; totuşi, în majoritatea cazurilor, reacţiile
imune sunt incapabile de a eradica infecţiile şi, în plus, contribuie la producerea
leziunilor tisulare din stadiul tardiv. Pacienţii trataţi precoce sunt complet susceptibili
la reinfecţie.
Evoluţia naturală a sifilisului dobândit este împărţită în două stadii clinice:
sifilisul precoce (infecţios) şi sifilisul tardiv. Cele două stadii sunt separate de o fază
latentă asimptomatică, în prima parte a acesteia (latenţa precoce) fiind posibilă
reapariţia stadiului infecţios. Sifilisul infecţios cuprinde următoarele tipuri de leziuni:
leziunile primare (şancrul şi limfadenopatia regională); leziunile secundare
(interesând tegumentele şi mucoasele, mai rar sistemul osos, sistemul nervos central

1
sau ficatul); recidivele din timpul fazei de latenţă precoce şi leziunile congenitale.
Caracteristic acestor leziuni este abundenţa spirochetelor; reacţia tisulară este
minimă. Sifilisul tardiv cuprinde aşa-numitele leziuni benigne (gome) localizate pe
tegument, oase, viscere; afectarea cardiovasculară (mai ales aortita) şi multiple
sindroame ale SNC sau oculare. Aceste forme de sifilis nu sunt contagioase.
Leziunile conţin un număr mic de spirochete, dar reactivitatea tisulară (vasculită,
necroză) este severă, sugerând fenomene de hipersensibilitate.
Ca rezultat al eforturilor intense în domeniul sănătăţii publice, în timpul şi
după cel de-al 11-lea război mondial s-a ajuns la o scădere a incidenţei infecţiei
sifilitice. După anii 70, odată cu creşterea marcată a incidenţei tuturor bolilor cu
transmitere sexuală, numărul cazurilor de sifilis raportate a crescut din nou. La
începutul anilor '80, incidenţa sifilisului infecţios se menţinea ridicată, în special printre
homosexuali. La mijlocul anilor '80, a existat o uşoară scădere a acesteia, consecinţă
a modificărilor în comportamentul sexual datorate epidemiei SIDA. Între 1985 şi 1990,
s-a produs, din nou, o creştere dramatică a incidenţei sifilisului, în 1990 fiind raportate
50 223 cazuri de sifilis primar şi secundar. Această creştere a vizat atât bărbaţii cât şi
femeile din zonele rurale şi urbane, mai ales pe cei din regiunile sudice ale Statelor
Unite. Deşi categoriile cele mai afectate au fost adolescenţii şi adulţii tineri de culoare,
sifilisul s-a extins şi Ia alte grupuri populaţionale, inclusiv la adulţii peste 60 de ani.
Accesul limitat la asistenţa medicală, descreşterea numărului de servicii medicale
disponibile, consumul accentuat de droguri (în special cocaina), practicarea sexului în
schimbul banilor sau drogurilor şi dificultatea stabilirii contactului infectant în cazul
partenerilor multipli, toate acestea contribuie la creşterea dramatică a infecţiei.
Concomitent cu sifilisul dobândit, s-a semnalat o amploare deosebită a infecţiei
congenitale, în special în zonele urbane. Pentru a limita răspândirea bolii, s-au
instituit programe de control având drept ţintă grupurile populaţionale cu risc crescut
(femei de vârstă fertilă, adolescenţi cu activitate sexuală, consumatori de droguri,
deţinuţi, persoane cu parteneri sexuali multipli sau cei care frecventează prostituate).
Prin aceste programe s-a urmărit screening-ul, tratamentul precoce, depistarea
contacţilor şi introducerea utilizării prezervativului pe scară largă, iar succesul lor este

2
demonstrat prin scăderea numărului de cazuri raportate de sifilis primar şi secundar
la 16 500 în 1995.
Diagnostic de laborator
Deoarece agentul infecţios al sifilisului nu poate fi cultivat in vitro, procedeele
de diagnostic se bazează, în principal, pe teste serologice, pe detectarea
microscopică a T. pallidum în leziuni şi pe alte examinări (biopsii, puncţie lombară,
radiografii) care evidenţiază leziunile tisulare.
A. Testele serologice pentru sifilis: (Tabelul 34.2.) Există două categorii de
teste serologice pentru sifilis: (1) Teste netreponemice care detectează anticorpii faţă
de antigenele lipoidice prezente fie la organismul gazdă, fie la T. pallidum. Iniţial,
antigenele utilizate pentru determinarea acestor anticorpi nespecifici (reagine) erau
reprezentate de extracte neprelucrate din inima şi ficatul de viţel şi conduceau la
numeroase reacţii fals-pozitive.

Tabelul 34.1 Stadiile sifilisului şi manifestările clinice asociate


Sifilisul primar
Ulceraţie genitală: indoloră, cu baza curată şi cu margini indurate
Limfadenopatie regională
Sifilisul secundar
Manifestări tegumentare şi mucoase
Rash: difuz (inclusiv palmar şi plantar), macular, papular, pustular şi mixt
Condylomata lata
Plăci mucoase: nedureroase, ulceraţii argintii pe mucoase înconjurate de
eritem
Limfadenopatie generalizată
Manifestări sistemice
Febră, de obicei joasă
Stare generală alterată
Anorexie
Artralgii şi mialgii
Manifestări neurologice
Asimptomatic
Simptomatic
Cefalee
Meningită
Paralizii de nervi cranieni (II-VIII)
Manifestări oculare
Irită
Iridociclită

3
Alte manifestări
Renale: glomerutonefrită, sindrom nefrotic
Hepatice: hepatită
Osoase şi articulare: artrite, periostite
Sifilisul tardiv
Tardiv benign (gomatos): leziuni granulomatoasc localizate frecvent la nivel
cutaneo-mucos şi
osos, fiind, însă, posibile orice alte localizări
Manifestări cardiovasculare
Insuficienţă aortică
Stenoza ostiumului coronarian
Anevrism aortic
Sifilis nervos (neurosifilis)
Asimptomatic
Meningovascular
Convulsii
Hemipareză sau hemiplegie
Tabes dorsalis
Alterarea sensibilităţii proprioceptive şi vibratorii
Semnul Argyll Robertson
Dureri violente
Ataxie
Semnul Romberg
Incontinenţă urinară şi de materii fecale
Articulaţii Charcot
Afectarea nervilor cranieni (II-VIII)
Paralizie generalizată
Tulburări de personalitate
Reflexe exagerate
Semnul Argyll Robertson
Scăderea memoriei
Dizartrie
Atrofie optică

Preparatele constituite din cardiolipină, colesterol, lecitină utilizate în prezent


sunt purificate şi dau mai puţine reacţii fals-pozitive.
(2) Testele treponemice utilizează ca antigen T. pallidum vie sau omorâtă pentru
detectarea anticorpilor specifici faţă de treponemele patogene.
1. Teste netreponemice. Testele netreponemice cele mai utilizate sunt
VDRL şi RPR, care măsoară capacitatea serului tratat termic de a precipita o
suspensie de cardiolipină-colesterol-Iecitină. Testele de floculare sunt uşor de
efectuat, rapide şi ieftine, fiind utilizate, în primul rând, pentru screening (eventual

4
automatizat). Analiza cantitativă a reactivităţii serului, constând în titrarea diluţiilor,
este indicată pentru stabilirea diagnosticului şi pentru evaluarea eficacităţii
tratamentului.
Testul VDRL (testul netreponemic cel mai utilizat) se pozitivează după 4-6
săptămâni de la contactul infectant sau după 1 -3 săptămâni de la apariţia leziunii
primare; testul este invariabil pozitiv în stadiul secundar al bolii. Titrul VDRL este
crescut (>1:32) în sifilisul secundar, dar ulterior scade (<1:4) sau chiar se negativează
în formele tardive de sifilis. Aceste teste serologice nu au o specificitate suficient de
înaltă şi trebuie corelate cu alte dale clinice şi de laborator. Ele se pozitivează şi după
infecţii treponemice transmise pe cale nesexuală (vezi mai jos).
Există un număr mare de afecţiuni netreponemice sau stări fiziologice care
interferă cu rezultatele de laborator, conducând la reacţii fals-pozitive: boli ale
ţesutului conjunctiv, mononucleoza infecţioasă, malaria, boli febrile, lepra, utilizarea
de droguri intravenoase, endocardita infecţioasă, vârsta înaintată, infecţia cu virusul
hepatitic C şi sarcina. Teste fals-pozitive apar cu frecvenţă mai mare la pacienţii HlV-
pozitivi (4%) faţă de cei seronegativi (0,8%). Reacţiile fals-pozitive au, de obicei, titruri
scăzute şi sunt tranzitorii, putând fi diferenţiate de reacţiile real-pozitive prin teste
pentru anticorpi specifici antitreponemici. Rezultate fals-negative apar în prezenţa
unor titruri foarte crescute de anticorpi (fenomenul de „prozonă").
În cazurile cu suspiciune ridicată de sifilis dar în care testul netreponemic
este negativ, diluarea probei poate permite evidenţierea reacţiei pozitive. Testul rapid
de detectare a reaginelor plasmatice (RPR) reprezintă un substituent simplu şi sigur
al testului convenţional VDRL. Titrurile RPR sunt adesea crescute faţă de titrurile
VDRL şi, de aceea, nu sunt comparabile. Testul RPR este adecvat pentru
screeningul automat.

Tabelul 34.2. Sensibilitatea testelor serologice pentru sifilis.1


Stadiu
Test Primar Secundar Terţiar
2
VDRL 70-75% 99% 75%
1
FTA-ABS 85-95% 100% 98%
1
Pentru cazuri netratate.

5
2
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory Test) = testul laboratoarelor de cercetare pentru bolile
venerice.
3
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorbtion Test) = testul de absorbţie al anticorpilor
fluorescenţi anti-treponemici.

Titrurile de anticorpi anti-antigene netreponemice se utilizează pentru


aprecierea eficacităţii tratamentului. Intervalul în care VDRL şi RPR se negativează
depinde de stadiul bolii, de titrul iniţial şi de tipul episodului infecţios (iniţial sau
recurent). În general, indivizii cu infecţii repetate, titruri iniţiale înalte şi cei aliaţi în
stadii avansate de boală când se iniţiază tratamentul, au o rată a seroconversiei mai
lentă şi sunt mai predispuşi de a rămâne serostabili (titrurile nu se negativează). Prin
schemele vechi de tratament, mai agresive decât cele utilizate în prezent (vezi mai
jos) pentru sifilisul primar şi secundar, se obţinea scăderea VDRL de patru ori în 3
luni şi de 8 ori în 6 luni. Mai mult, seronegativitatea se obţinea Ia 97% din pacienţii cu
sifilis primar şi la 76% din cei cu sifilis secundar, după 2 ani. Schemele de tratament
recomandate în prezent (vezi mai jos) se asociază cu o scădere mai lentă a titrului;
astfel, în sifilisul primar şi secundar, titrurile scad de 4 ori în 6 luni şi de 8 ori în 12
luni. La pacienţii aflaţi în faza de latenţă precoce, răspunsul este chiar mai lent,
scăderea titrului de 4 ori producându-se în 12-24 luni. Seronegativitatea apare după 3
ani la 72% din pacienţii cu sifilis primar şi doar la 56% din cei cu sifilis secundar.
Numeroase studii confirmă efectul mai lent de reducere a titrurilor de anticorpi asociat
schemelor terapeutice actuale.
2. Testele treponemice. Testul de absorbţie a anticoipilor fluorescenţi anti-
antigene treponemice (FTA-ABS) este cel mai utilizat test treponemic. Acest test
determină anticorpii ce reacţionează cu T. pallidum omorâtă, după absorbţia serului
pe extracte de treponeme nepatogene. Testul FTA-ABS este util mai ales pentru a
stabili dacă un test netreponemic pozitiv este fals-pozitiv sau real-pozitiv. Datorită
sensibilităţii înalte, în special în stadiile tardive ale bolii, testul FTA-ABS este indicat în
cazurile în care există un tablou clinic evident pentru sifilis, dar testul serologic
netreponemic este negativ. Testul este pozitiv la majoritatea pacienţilor cu sifilis
primar şi, teoretic, la toţi cei cu sifilis secundar. Ca şi cele netreponemice, testele

6
treponemice se pot negativa în cazul unei terapii adecvate. Acest lucru este observat,
aproape exclusiv, în cazul infecţiilor iniţiale la indivizii cu sifilis primar.
Un studiu arată că 11% din indivizii aflaţi la primul episod de sifilis primar au
devenit seronegativi la testul FTA-ABS după 1 an de tratament şi 24% după 3 ani.
Titrul de anticorpi depinde de statusul imunologic. Aproximativ 7% din pacienţii
asimptomalici infectaţi cu HIV devin seronegativi după tratament, spre deosebire de
38% în cazul indivizilor simptomatici HIV pozitivi. Ipoteza că testul FTA-ABS rămâne
pozitiv timp nelimitat a fost infirmată, prin urmare acest test nu poate fi utilizat ca
marker pentru o infecţie anterioară. Teste FTA-ABS fals-pozitive apar rar în lupusul
eritematos şi în alte afecţiuni asociate cu nivele crescute de gamaglobuline. În boala
Lyme se pot întâlni FTA-ABS fals-pozilive, dar testele reaginice fals-pozitive sunt
rare. Testul de hemaglutinare cu T. pallidum (TPHA) şi testul de microhemaglutinare
cu T. pallidum (MHA-TP) sunt comparabile, ca specificitate şi sensibilitate, cu testul
FTA-ABS, dar se pozitivează tardiv.
Alte teste, cum ar fi detectarea directă a antigenului, Western immunoblot,
ELISA (CAPTIA Syph G, CAPTIA Syph M) şi PCR sunt în studiu ca metode de
diagnostic. În diverse experimente clinice, ele s-au arătat promiţătoare, în special
pentru formele greu de diagnosticat, cum ar fi neurosifilisul şi sifilisul congenital.
Sensibilitatea (ELISA) şi specificitatea (Western blot) crescute ale acestor teste le fac
atractive, dar, datorită lipsei unor evaluări clinice riguroase, ele nu înlocuiesc încă
metodele convenţionale de diagnostic.
Decizia finală asupra semnificaţiei rezultatelor testelor serologice pentru sifilis
trebuie să fie bazată pe o evaluare clinică completă.
B. Examenul microscopic: în sifilisul infecţios, T. pallidum este evidenţiată
prin examinarea microscopică cu contraşti de fază a exsudatului proaspăt recoltat de
la nivelul leziunilor sau a materialului aspirat de la nivelul ganglionilor limfatici regio-
nali. Examinarea microscopică cu contrast de fază impune o atenţie considerabilă,
atât în recoltarea probelor cât şi la identificarea spirochetelor patogene pe baza unor
caracteristici de morfologie şi motilitate. Pot fi necesare examinări repetate. În leziu-
nile din sifilisul tardiv, prin această tehnică nu sunt depistate spirochete.

7
Tehnica de coloraţie imuno fluorescentă se foloseşte pentru evidenţierea T.
pallidum pe frotiurile uscate ale secreţiilor recoltate de Ia nivelul leziunilor sifilitice
primare. Lamele sunt fixate şi tratate cu anticorpi antitreponemici marcaţi cu
fluoresceină şi care au fost, în prealabil, absorbiţi pe treponeme nepatogene. Lamele
sunt, apoi, examinate la microscopul cu lumină ultravioletă pentru a evidenţia
spirochetele fluorescente. Datorită simplităţii şi comodităţii metodei (lamelele putând fi
transportate), ea a înlocuit microscopia cu contrast de fază în cele mai multe spitale şi
laboratoare medicale.
C. Examinarea lichidului cefalorahidian: Lichidul cefalorahidian are
aspecte variate în neurosifilis. În cazurile „clasice", există o creştere a proteinelor
totale, pleiocitoză limfocitară şi testul reaginic al LCR pozitiv (VDRL). În unele cazuri
de neurosifilis, lichidul cefalorahidian are aspect normal, iar VDRL este negativ.
Într-un studiu, la 25% din pacienţii cu sifilis primar sau secundar s-a izolat T.
pallidum din lichidul cefalorahidian, dar ceilalţi parametri ai lichidului cefalorahidian
erau normali. În stadii tardive ale sifilisului, cu interesarea sistemului nervos, analizele
lichidului cefalorahidian rareori sunt normale. Datorită faptului că testele reaginice
fals-pozitive din lichidul cefalorahidian sunt rare, un test pozitiv confirmă diagnosticul.
VDRL din lichidul cefalorahidian poate fi negativ în 30-70% din cazurile de
neurosifilis, deci un test negativ nu exclude neurosifilisul. Utilizarea FTA-ABS în
diagnosticul neurosifilisului este controversată. Unii afirmă că este mai sensibil ca
VDRL, dar acest lucru nu este unanim acceptat, un titru seric crescut la FTA-ABS
putând induce un titru pozitiv în lichidul cefalorahidian chiar în absenţa neurosifilisului.
În schimb, testul are sensibilitate înaltă, astfel încât un lichid cefalorahidian negativ la
FTA-ABS infirmă diagnosticul de neurosifilis. Alte teste antitreponemice, cum ar fi
MHA-TP şi TPHA, nu susţin cu certitudine diagnosticul de neurosifilis, dar prezenţa
unui test negativ exclude diagnosticul.
Examinarea lichidului cefalorahidian este recomandată în funcţie de
manifestările clinice şi de stadiul bolii, după cum este detaliat mai jos. În neurosifilisul
asimptomatic (cu modificări specifice ale lichidului cefalorahidian, dar fără manifestări
clinice), se indică un tratament de lungă durată cu penicilină, ca şi cel recomandat în
neurosifilisul simptomatic. Eficienţa tratamentului este probată prin descreşterea

8
treptată a numărului de celule din lichidul cefalorahidian, a proteinorahiei şi a titrului
VDRL. În cazuri rare, testele serologice ale lichidului cefalorahidian se menţin pozitive
ani de zile, în pofida tratamentului adecvat pentru neurosifilis şi chiar dacă toţi ceilalţi
parametri au revenit la normal.
Tratament
A. Măsuri specifice:
1. Penicilina, sub formă de benzatin-penicilină G sau procain-penicilină G
apoasă, este medicamentul de elecţie pentru toate formele de sifilis şi pentru alte
spirochetoze. Deoarece spirochetele au un timp de generaţie lung (aproape 30 de
ore), nivelele tisulare eficiente trebuie menţinute câteva zile sau săptămâni. Penicilina
este activă mai ales în infecţiile primare şi inconstant în stadiile tardive. Principala
contraindicaţie este hipersensibilitatea la penicilină. Schemele de tratament recoman-
date sunt detaliate în cadrul prezentării diferitelor forme de sifilis.
2. Terapia cu alte antibiotice. Tetraciclina orală este indicată în tratamentul
sifilisului la pacienţii alergici la penicilină. Tetraciclină, 500 mg de patru ori pe zi, timp
de 14 zile sau doxiciclină, 100 mg, oral, de două ori pe zi, timp de 14 zile, se
administrează în faza infecţioasă a sifilisului. În cazul sifilisului mai vechi de un an sau
de durată necunoscută, tratamentul se instituie pentru 28 de zile, cu aceleaşi doze.
Într-un studiu s-a administrat, cu rezultate bune, azitromicina, 500 mg pe zi,
timp de 10 zile (doza totală 5 g) sau 500 mg, alternativ, timp de 11 zile (doza totală 3
g). Totuşi, medicamentul nu este recomandat în mod curent pentru că nu există încă
studii pe termen lung.
Experimentele clinice privind utilizarea ceftriaxonei în sifilisul infecţios sunt
insuficiente, astfel încât aceasta nu este, în prezent, recomandată în mod curent.
Totuşi, pornind de la experimentele pe animale şi studierea efectelor farmacologice,
au fost sugerate regimuri cu ceftriaxonă în doze multiple (1 g intravenos sau
intramuscular, o dată pe zi, timp de 14 zile). Odată instalat sifilisul, terapia cu
ceftriaxonă în doză unică nu mai este eficientă.
B. Măsuri locale (adresate leziunilor muco-cutanate):

9
Tratamentul local nu este, de obicei, necesar. Nu se aplică antiseptice locale
sau alte substanţe chimice pe leziunile suspecte de sifilis înainte de a se recolta
probe pentru examenul microscopic.
C. Măsuri de sănătate publică: Pacienţii cu sifilis infecţios trebuie să
înceteze activitatea sexuală până devin necontagioşi prin terapie antibiotică. Toate
cazurile de sifilis vor fi raportate instituţiilor de sănătate publică, în scopul identificării
şi tratării contacţilor, în plus, toţi pacienţii diagnosticaţi cu sifilis, vor fi testaţi şi pentru
HIV. În zonele în care infecţia HIV este endemică, dacă testul HIV a fost negativ, se
recomandă repetarea sa după 3 luni de zile.
D. Tratamentul empiric al contacţilor: Contacţii pacienţilor cu sifilis infecţios
pot fi infectaţi, dar rămân seronegativi în primele 3 luni, de aceea ei vor fi trataţi ca
pentru sifilis precoce. Persoanele care au fost expuse cu mai mult de 90 de zile
înainte vor fi tratate în funcţie de rezultatele serologice. Dacă partenerii acestor
persoane nu pot fi supuşi testărilor sau nu pot fi urmăriţi în dinamică, se indică
tratament empiric. Indivizii cu risc crescut, fie pentru infecţie (de exemplu cei cu alte
boli transmise pe cale sexuală şi cei infectaţi cu HIV), fie pentru complicaţiile ei (de
exemplu, femei însărcinate) trebuie, de asemenea, testaţi pentru sifilis. Terapia
recomandată în prezent pentru gonoree (ceftriaxonă sau chinolone) este doar parţial
eficientă pentru sifilisul în perioada de incubaţie. Din acest motiv, pacienţii cu gonoree
şi cu expunere cunoscută la sifilis vor fi trataţi pentru ambele boli.
Complicaţii ale terapiei specifice
Reacţia Jarisch-Herxheimer, consecinţă a distrugerii masive şi bruşte a
spirochetelor sub acţiunea medicamentelor şi a eliberării produşilor toxici, se
manifestă prin febră şi agravarea tabloului clinic. Este întâlnită mai frecvent în sifilisul
precoce. Tratamentul nu va fi întrerupt decât dacă simptomele devin severe sau
indică un risc vital, precum şi în formele de Iaringită sifilitică, neurită acustică sau
labirintită, în care se pot produce leziuni ireversibile.
Reacţia poate fi prevenită sau ameliorată prin administrarea simultană de
antitermice sau corticosteroizi, deşi nici o metodă nu are eficacitate demonstrată. De
obicei, debutează în primele 24 de ore şi se remite spontan în următoarele 24 de ore
de tratament cu penicilină.

10
Dispensarizarea pacientului
Pacienţii trataţi pentru sifilis trebuie să fie urmăriţi clinic şi serologic pentru a
depista un eventual eşec terapeutic sau o reinfecţie. Răspunsul terapeutic este dificil
de evaluat, neexistând criterii stricte de apreciere a vindecării sifilisului primar sau
secundar. Se consideră că au risc crescut de a răspunde nefavorabil Ia tratament
pacienţii cu forme primare şi secundare de boală la care titrul anticorpilor
netreponemici nu scade de cel puţin patru ori în 6 luni. Conduita terapeutică optimă a
acestor pacienţi nu este precizată, dar se indică urmărirea lor atentă din punct de
vedere clinic şi serologic. Dacă titrurile nu scad de patru ori în 6 luni, trebuie repetat
testul HIV (toţi pacienţii cu sifilis trebuie testaţi şi pentru HIV în momentul
diagnosticului); se efectuează o puncţie lombară şi, dacă dispensarizarea nu poate fi
asigurată (3 luni pentru cei HlV-pozitivi şi 6 luni pentru cei HlV-negativi), se reinstituie
tratamentul. Acesta constă în administrarea de benzatin penicilină, 2,4 milioane UI
intramuscular, o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni.
Dacă semnele şi simptomele persistă sau reapar după tratamentul iniţial sau
dacă se constată o creştere de cel puţin patru ori a titrului de anticorpi netreponemici,
pacientul fie că nu a răspuns favorabil la tratament, fie s-a reinfectat. În această
situaţie, se indică testarea HIV şi puncţia lombară (cu excepţia cazului când reinfecţia
este certă) şi reinstituirea tratamentului. La pacienţii cu sifilis latent, testele serologice
netreponemice trebuie repetate după 6, 12 şi 24 de luni. Dacă titrurile cresc de patru
ori sau dacă un titru iniţial foarte mare (≥ 1:32) nu scade de patru ori în 12-24 luni sau
dacă semnele şi simptomele de sifilis se agravează, trebuie efectuate testul HIV şi
puncţia lombară, iar tratamentul trebuie reinstituit conform stadiului bolii.
Profilaxie
Evitarea contactului sexual este singura metodă absolut sigură de profilaxie,
dar este o măsură de sănătate publică imposibil de aplicat, din motive evidente.
A. Metode fizice: Prezervativul clasic din latex conferă o protecţie parţială.
Zonele expuse trebuie spălate cu apă şi săpun cât de curând posibil după contactul
sexual, lucru valabil pentru ambii parteneri.
B. Antibiotice: Când expunerea la sifilis în stadiul infecţios este certă, se
administrează 2,4 milioane UI de procain-penicilină G intramuscular. În cele mai

11
multe cazuri, tratamentul infecţiei gonoreice şi chlamidiene cu tetracicline şi
ceftriaxonă este eficient şi pentru sifilisul în perioada de incubaţie. Totuşi, alţi agenţi
antimicrobieni (de exemplu, spectinomicina şi chinolonele) au eficienţă inconstantă
faţă de sifilisul în stadiu preclinic. Având în vedere rezultatele limitate ale antibioticelor
de tip nepenicilinic asupra sifilisului în perioada de incubaţie, la pacienţii trataţi pentru
infecţia gonococică se va efectua un test serologic pentru sifilis după 3-6 luni de la
terminarea tratamentului.
Evoluţie şi prognostic (Vezi Tabelul 34.3.)
Leziunile care apar în sifilisul primar şi secundar sunt autolimitante şi se
vindecă fară sechele sau cu sechele minime. Sifilisul tardiv poate produce leziuni
severe, invalidante şi chiar deces. În absenţa tratamentului, aproape o treime din cei
infectaţi cu sifilis se vor vindeca spontan, o treime vor rămâne în fază latentă toată
viaţa, iar restul vor dezvolta leziuni tardive grave.

Tabelul 34.3. Evoluţia naturală a sifilisului


Incidenţa
Stadiul bolii manifestărilor Comentarii
clinice
Latent 24% 90% din recăderi apar în primul an după infecţie.
Tardiv
Pacienţii prezintă, de obicei, mai multe manifestări
Benign 15%
tardive.
(gomatos)
Manifestările clinice apar doar la cei care fac boala
Cardiovascular 10% după vârsta de 15 ani. Modificările histopatologice
sunt mai frecvente (50-80%).
Neurosifilisul asimptomatic a fost raportat în 8-40%
Neurosifilis 6,5%
din cazuri.

Stadiile clinice ale sifilisului

1. Sifilisul primar
Caracteristici esenţiale
• Antecedente de contact sexual (anamneza poate furniza date eronate).

12
• Ulceraţie indoloră în zona genitală, perianală, rectală, faringiană sau pe
limbă, buze sau cu orice altă localizare, la 2-6 săptămâni după expunere.
• Adenopatie regională nedureroasă.
• Secreţia obţinută de la nivelul leziunilor conţine T. pallidum evidenţiată prin
imunofluorecenţă sau prin examinare la microscop cu contrast de fază.
• Teste serologice pentru sifilis pozitive, în majoritatea cazurilor.
Date generale
Acest stadiu al invaziei sifilitice poate trece neobservat. Leziunea tipică este
şancrul de inoculare, localizat cu predilecţie la nivelul penisului, labiilor, colului sau
regiunii anorectale. Leziunile anorectale se întâlnesc în special la homosexuali.
Leziunea primară se poate dezvolta şi la nivelul orofaringelui (buze, limbă sau
amigdale) sau, mai rar, la nivelul glandei mamare şi degetelor. Şancrul debutează ca
o eroziune mică, la 10-90 de zile (în medie, 3-4 săptămâni) după inoculare, devenind
rapid o ulceraţie superficială indoloră, cu bază clară şi fermă, cu margini indurate,
însoţită de ganglioni limfatici regionali măriţi, dar elastici şi nedureroşi. Durerea este
prezentă doar dacă şancrul se suprainfectează bacterian. Leziunea se vindecă
spontan, dar poate persista o cicatrice, în special dacă şancrul s-a suprainfectat.
Investigaţii de laborator
Testele serologice pentru sifilis se pozitivează după 1-2 săptămâni de la
apariţia leziunii primare; titrurile crescute au semnificaţie mai ales dacă există
antecedente de infecţie anterioară. Prezenţa treponemelor Ia nivelul şancrului este
evidenţiată prin imunofluorescenţă sau examen microscopic cu contrast de fază în
95% din cazuri. Pleiocitoza lichidului cefalorahidian se întâlneşte Ia 10-20% dintre
pacienţii cu sifilis primar.
Diagnostic diferenţial
Şancrul sifilitic trebuie diferenţiat de şancroid, limfogranulomatoza veneriană,
herpesul genital şi leziunile neoplazice. În prezenţa unei leziuni la nivel genital, se va
lua întotdeauna în considerare şi etiologia sifilitică.
Tratament
Se administrează benzatin-penicilină G, 2,4 milioane UI, intramuscular, în
doză unică. La pacienţii alergici la penicilină (cu excepţia gravidelor), se

13
administrează doxiciclină per os de două ori pe zi, 100 mg, timp de 2 săptămâni, sau
tetraciclină de patru ori pe zi, 500 mg, oral, timp de 2 săptămâni. Experienţa clinică cu
tetraciclină este mai bogată, dar complianţa la doxiciclină este mai bună. Se poate
administra şi eritromicină, 500 mg de 4 ori pe zi, oral, timp de 2 săptămâni, dar având
o eficienţă mai scăzută, necesită o dispensarizare riguroasă.
2. Sifilisul secundar
Caracteristici esenţiale
• Rash cutanat maculopapular generalizat.
• Leziuni pe mucoase, constând în papule sau ulceraţii.
• Papule exsudative (condiloame) în zonele cutanate umede.
• Limfadenopatie generalizată nedureroasă.
• Febră.
• Meningită, hepatită, osteită, artrită, irită.
• Leziunile cutanate sau mucoase sunt bogate în treponeme, evidenţiate prin
imunofluorescenţă sau examen microscopic cu contrast de fază.
• Testele serologice pentru sifilis sînt întotdeauna pozitive.
Date generale şi tratament
Stadiul secundar al sifilisului apare după câteva săptămâni, maxim 6 luni, de
la apariţia şancrului, diseminarea T. pallidum determinând manifestări sistemice
(febră, limfadenopatie) sau leziuni infecţioase situate la distanţă de poarta de intrare.
Cele mai frecvente manifestări sunt cele cutanate şi mucoase. Leziunile cutanate
sunt nepruriginoase şi au diverse aspecte: maculare, papulare, pustulare sau
foliculare (sau orice asociere a acestora), rash-ul maculopapular fiind cel mai
frecvent. De obicei sunt generalizate; afectarea palmelor şi plantelor este
caracteristică. Formele inelare, similare herpesului, se întâlnesc la negri. Leziunile
mucoase se prezintă sub forme clinice variate, fie ulcere şi papule localizate pe buze,
în cavitatea bucală, faringe sau Ia nivel genital şi anal („plăci mucoase"), fie eritem
difuz al faringelui. Atât leziunile cutanate, cât şi cele mucoase sunt foarte
contagioase. Leziunile specifice - condilomata lata - sunt papule infiltrante şi
exsudative la nivelul zonelor umede ale tegumentului şi mucoaselor.

14
În acest stadiu se produce invazia meningeală (meningită aseptică sau
meningită bazilară acută), hepatică, renală, osoasă sau articulară, exprimată clinic
prin paralizii de nervi cranieni, icter, sindrom nefrotic şi periostită. Alte manifestări mai
rare sunt alopecia cu aspect de scalp „mâncat de molii" şi uveita.
Toate testele serologice pentru sifilis sunt pozitive în acest stadiu. T. pallidum
este frecvent evidenţiată prin microscopie cu contrast de fază, la nivelul leziunilor
cutanate şi mucoase. La 30-70% din pacienţii cu sifilis secundar există o pleiocitoză
tranzitorie în lichidul cefalorahidian, dar la numai 5% din pacienţi reacţiile serologice
ale lichidului cefalorahidian sunt pozitive. La unii pacienţi se dezvoltă hepatită sau
nefrită prin complexe imune. În sânge sunt prezente complexe imune circulante
depozitate pe pereţii vasculari.
Leziunile cutanate trebuie diferenţiate de exantemele infecţioase, pitiriazisul
rozat şi de erupţiile medicamentoase. Leziunile viscerale pot sugera nefrită sau
hepatită de alte etiologii. Eritemul faringian difuz poate mima alte forme de faringită.
Dacă nu s-a produs afectarea neurologică sau oculară, tratamentul este
acelaşi ca în sifilisul primar. În caz contrar, se aplică acelaşi tratament ca pentru
neurosifilis (vezi mai jos). Este importantă izolarea pacientului.
3. Sifilisul recurent (Sifilisul latent precoce, sifilis recidivant)
Criteriile de diagnostic sunt aceleaşi ca în sifilisul secundar.
Leziunile sifilisului secundar se vindecă spontan, dar boala poate recidiva
dacă nu esle diagnosticată sau corect tratată. Manifestările de recidivă sunt similare
cu cele din sifilisul secundar: cutanate, mucoase, neurologice, oculare, osoase,
viscerale. Spre deosebire de sifilisul secundar, în care afectarea neurologică este
asimptomatică, forma de recidivă nervoasă poate fi fulminantă, chiar letală. Recidiva
se însoţeşte de creşterea titrului anticorpilor la testele serologice cantitative; un titru
crescut poate fi primul sau singurul semn de recidivă. Aproximativ 90% din recurenţe
apar în primul an după infecţie.
Tratamentul este acelaşi ca în sifilisul primar, cu excepţia cazurilor de
afectare a sistemului nervos central,
4. Sifilisul latent tardiv („ocult")

15
Caracteristici esenţiale
• Absenţa manifestărilor clinice.
• Antecedente de sifilis incorect tratat.
• Teste serologice pozitive pentru sifilis.
Date generale şi tratament
Sifilisul latent este faza mută din punct de vedere clinic ce corespunde
intervalului dintre dispariţia leziunilor secundare şi apariţia celor terţiare. Latenţa
precoce este definită ca fiind primul an după infecţie, interval în care cele mai multe
leziuni infecţioase recidivează („sifilisul recurent''); perioada de după primul an este
faza latentă tardivă. Transmiterea la făt poate apare în orice fază. Nu există (conform
definiţiei) manifestări clinice în faza latentă, iar singurele elemente paraclinice semni-
ficative sunt testele serologice pozitive. Diagnosticul de sifilis latent este justificat
numai dacă analizele lichidului cefalorahidian sunt normale, testele serologice
negative, examenul radiologie şi cel clinic nu evidenţiază afectare cardiovasculară, iar
testele fals-pozitive pentru sifilis au fost excluse. Faza latentă poate dura câteva luni
sau chiar toată viaţa. Este important să se excludă sifilisul latent de testele serologice
fals-pozitive pentru sifilis, ale căror cauze au fost enumerate mai sus.
Tratamentul se face cu benzatin-penicilină G, 2,4 milioane UI, de trei ori la
interval de 7 zile (doza totală 7,2 milioane U.I.). La pacienţii alergici la penicilină, se
administrează tetraciclină 0,5 g de patru ori pe zi, oral, timp de 28 de zile, sau
doxiciclină, 100 mg de două ori pe zi, oral, timp de 28 de zile. Dacă se evidenţiază
afectarea neurologică, tratamentul este cel al neurosifilisului. Tratamentul cu
penicilină influenţează în mică măsură testele serologice. Scopul tratamentului în
acest stadiu al bolii este prevenirea sechelelor tardive.
5. Sifilisul taridiv (terţiar)
Caracteristici esenţiale
• Mase tumorale infiltrative la nivel tegumentar, osos, hepatic (gome).
• Aortită, anevrisme, insuficienţă aortică.
• Afectarea sistemului nervos central, constând în leziuni meningovasculare şi
degenerative, parestezii, dureri atroce, reflexe modificate, demenţă sau psihoză.

16
Date generale
Acest stadiu poate surveni la orice interval după sifilisul secundar, chiar după
ani de zile de latenţă, fiind întâlnit la aproape o treime din pacienţii netrataţi (Tabelul
34.3.). Leziunile tardive, produse prin mecanism de hipersensibilitate întârziată faţă
de microorganism, sunt de două tipuri: (1) reacţie localizată gomatoasă, cu debut
rapid şi care răspunde prompt la tratament („sifilisul tardiv benign'') şi (2) inflamaţie
difuză, cu debut insidios, care afectează, în mod caracteristic, sistemul nervos central
şi arterele mari, fiind fatală în absenţa tratamentului, dar având răspuns favorabil la
tratament. Gomele se pot dezvolta în orice zonă sau organ, dar sunt mai frecvente pe
tegument şi oasele lungi. Afectarea cardiovasculară se manifestă prin anevrism
aortic, insuficienţă aortică sau aortită. Leziunile sistemului nervos central sunt variate,
putând fi atât difuze, cât şi localizate.
Diagnosticul diferenţial al sifilisului tardiv se face cu neoplasmele cutanate,
hepatice, pulmonare, gastrice sau cerebrale, cu alte forme de meningită şi cu leziuni
neurologice primitive.
Aproape orice ţesut sau organ poate fi afectat în sifilisul tardiv, dar
următoarele localizări sunt cele mai frecvente.
Piele
Leziunile cutanate din sifilisul tardiv sunt de două tipuri: (1) leziuni nodulare
multiple care evoluează fie spre ulcerare (lues malign), fie spre vindecare cu cicatrici
atrofice, pigmentate şi (2) gome izolate care debutează sub formă de noduli
subcutanaţi indolori, care ulterior se măresc, aderă de tegument şi, eventual,
ulcerează.
Mucoase
Leziunile tardive de pe mucoase constau în gome sifilitice nodulare şi
leucoplazie, leziuni ce se soldează cu distrucţii importante ale ţesuturilor.
Schelet
Leziunile osoase sunt de tip distructiv, determinând periostite, osteite şi artrite
manifestate clinic prin edem şi eritem de intensitate redusă sau chiar absente, dar
frecvent însoţite de mialgii şi miozită ale muşchilor adiacenţi. Durerea este
predominant nocturnă.

17
Oculare
Leziunile oculare tardive sunt reprezentate de irite gomatoase, corioretinită,
atrofie optică şi paralizii ale nervilor cranieni, asociindu-se, aproape întotdeauna, cu
leziuni ale sistemului nervos central.
Aparat respirator
Afectarea respiratorie în sifilisul tardiv este consecinţa localizării infiltratelor
gomatoase Ia nivelul laringelui, traheei şi parenchimului pulmonar, producând
creşterea discretă a densităţii pulmonare. Se manifestă prin răguşeală, disfuncţie
respiratorie şi wheezing, secundare fie leziunii gomatoase, fie stenozelor apărute în
urma vindecării gomelor.
Aparat digestiv
Gomele de la nivelul ficatului sunt benigne, asimptomatice (hepar lobatum).
Tabloul clinic este asemănător cirozei Laennec. Afectarea gastrică constă în infiltraţia
difuză a peretelui gastric sau leziuni focale, care pot fi confundate, la examenul
endoscopic sau microscopic, cu limfomul sau carcinomul gastric. Simptomele
comune sunt durerea epigastrică, senzaţia de saţietate precoce, regurgitaţiile,
eructaţiile şi scăderea în greutate.
Aparat cardiovascular
Leziunile cardiovasculare (10-15% din leziunile sifilisului tardiv) sunt adesea
progresive, invalidante, putând evolua spre exitus. Leziunile vasculare pot fi localizate
şi la nivelul sistemului nervos central. Boala cardiovasculară debutează ca arterită la
nivelul porţiunii extracardiace a aortei şi evoluează spre mai multe forme: (1)
îngustarea ostiumului coronarian, conducând la insuficienţă coronariană, angină şi
infarct miocardic acut. (2) Cicatrizarea valvelor aortice cu insuficienţă aortică
manifestată prin: puls caracteristic, asemănător ciocanului de apă, suflu diastolic
aortic, frecvent suflu sistolic aortic, hipertrofie cardiacă şi insuficienţă cardiacă
congestivă. (3) Slăbirea peretelui aortei, cu formarea unui anevrism sacular, ce se
manifestă clinic prin semne dc compresie ca disfagie, disfonie, tuse metalică, durere
de spate (eroziune vertebrală) sau prin tabloul de ruptură anevrismală. Infecţiile
respiratorii recidivante sunt frecvente, consecutiv compresiei traheei şi bronhiilor.

18
Tratamentul sifilisului terţiar (excluzând neurosifilisul; vezi mai jos) este
acelaşi ca pentru sifilisul latent. Nu se obţine, însă, normalizarea testelor serologice.
Dacă se consideră necesar, se poate administra o a doua cură de penicilină. Nu se
cunoaşte nici o metodă sigură pentru eradicarea treponemelor din organism, în
stadiile tardive ale bolii. La pacienţii cu sifilis tratat „corespunzător" pot fi identificate
spirochete vii la nivel ocular, în lichidul cefalorahidian şi în alte ţesuturi, dar afirmaţiile
în legătură cu capacitatea lor de a determina progresiunea bolii sunt speculative.
Neurosifilisul
Neurosifilisul (15-20% din leziunile sifilitice tardive, frecvent asociat cu
leziunile cardiovasculare) este o complicaţie progresivă, invalidantă şi, uneori, fatală.
Apare mai frecvent ia bărbaţi decât la femei şi mai mult la albi decât Ia negri.
A. Clasificare: Există patru forme clinice.
1. Neurosifilis asimptomatic. Această formă este caracterizată prin
modificări ale lichidului cefalorahidian (teste serologice pozitive, număr crescut de
celule, proteinorahie), fară semne sau simptome de afectare neurologică.
2. Sifilisul meningovascular. Această formă constă în afectare meningeală
sau modificări structurale ale vaselor cerebrale (sau ambele) şi se manifestă prin
meningită de gravitate scăzută (cefalee, iritabiliiate); paralizii de nervi cranieni (menin-
gită bazilară), reflexe asimetrice, pupile inegale cu diminuarea reflexelor de
acomodare la distanţă şi fotomotor, iar, în cazul afectării vaselor mari, prin accidente
vasculare cerebrale. Analiza lichidului cefalorahidian arată un număr crescut de
celule (100-1000/mm3), proteinorahie crescută şi teste serologice pentru sifilis
pozitive, în sifilisul tardiv, se întâlnesc rar simptome ale unei meningite acute.
3. Tabes dorsalis. Reprezintă o formă de degenerare progresivă, cronică,
atât a cordoanelor posterioare medulare, cât şi a ganglionilor spinali şi a rădăcinilor
posterioare ale nervilor spinali. Simptomele şi semnele constau în alterarea
sensibilităţii proprioceptive şi vibratorii, semn pupilar Argyll Robertson (pupile care
reacţionează slab la lumină, dar normal la acomodarea la distanţă), hipotonie
musculară şi scăderea reflexelor. Alterarea sensibilităţii proprioceptive este
compensată prin mărirea bazei de susţinere; individul este incapabil de a merge pe
întuneric. Mai pot apărea parestezii, analgezie sau dureri recurente intense la nivelul

19
muşchilor de la membrele inferioare („crampe" sau „dureri sfredelitoare"). În tabes
sunt caracteristice crizele: criză gastrică, manifestată prin dureri abdominale intense,
cu greţuri şi vărsături (simulând un abdomen acut); criză laringiană, cu tuse
paroxistică şi dispnee; criză uretrală, cu spasme dureroase ale vezicii urinare; criză
rectală şi anală. Crizele pot surveni brusc, având o durată de ore sau zile şi cedează
rapid. O complicaţie posibilă este vezica neurogenă, cu incontinenţă urinară prin
prea-plin. Se pot dezvolta ulcere trofice nedureroase la nivelul punctelor de presiune
ale piciorului. Ca rezultat al pierderii inervaţiei senzoriale, se produc distrugeri
articulare (articulaţiile Charcot). Lichidul cefalorahidian prezintă un număr normal sau
crescut de celule (3-200/mm3), proteinorahie şi teste serologice variabile.
4. Paralizia generalizată. Este rezultatul afectării generalizate a cortexului
cerebral, având debut insidios, cu scăderea puterii de concentrare, pierderea
memoriei, dizartrie, tremurături ale degetelor şi buzelor, iritabilitate şi cefalee
moderată. Simptomul dominant este modificarea de personalitate; pacienţii devin
neglijenţi, iresponsabili, confuzi şi psihotici. Aspectul lichidului cefalorahidian este
asemănător cu cel din tabes dorsalis. Se pot întâlni şi asocieri ale formelor de
neurosifilis, cel mai frecvent tabes cu paralizie.
B. Consideraţii speciale în tratamentul neurosifilisului: Obiectivul
principal este prevenirea neurosifilisului printr-un diagnostic prompt, tratament
adecvat şi dispensarizarea pacienţilor cu sifilis precoce. Indicaţiile pentru puncţia
lombară variază în funcţie de stadiul bolii şi de starea imunologică a gazdei. În sifilisul
precoce (sifilisul primar secundar şi sifilisul latent precoce, cu durată mai mică de 1
an), invazia sistemului nervos central de către T. pallidum, cu modificări ale lichidului
cefalorahidian, se produce frecvent, dar neurosifilisul se dezvoltă rar la pacienţii care
au urmat terapia standard. De aceea, în lipsa manifestărilor clinice de neurosifilis sau
de afectare oculară (uveilă, neuroretinită, nevrită optică, irită), puncţia lombară nu
face parte din evaluarea de rutină în sifilisul precoce. În sifilisul latent, indicaţia de
puncţie lombară este, de asemenea, individualizată şi nu este considerată o
investigaţie de rutină, ea aducând un beneficiu limitat şi neinfluenţând major decizia
terapeutică. Analiza lichidului cefalorahidian este, însă, indicată în stadiile tardive ale
sifilisului în următoarele situaţii: în prezenţa semnelor şi simptomelor neurologice sau

20
oculare; dacă se intenţionează administrarea unui tratament nonpenicilinic; dacă
pacientul este HlV-pozitiv (vezi următoarea secţiune); dacă pacientul este rezistent la
tratament; dacă există manifestări de sifilis terţiar activ (aortită, irită, atrofie optică
etc). În prezenţa unor modificări certe ale lichidului cefalorahidian sau a manifestărilor
neurologice, se aplică tratamentul pentru neurosifilis. Evaluarea clinică şi de laborator
anterioară tratamentului include examinarea neurologică, oculară, cardiovasculară,
psihiatrică şi analiza lichidului cefalorahidian.
Tratamentul cu benzatin-penicitină, 2,4 milioane UI intramuscular,
administrată săptămânal, timp de trei săptămâni consecutiv, a înregistrat eşecuri,
nivelele de penicilină obţinute în lichidul cefalorahidian fiind scăzute sau
nedetectabile. Din acest motiv, în prezent se recomandă scheme de tratament ce
utilizează doze crescute de penicilină cu timp de acţiune scurt, prin care se obţine un
nivel crescut al acestui medicament în lichidul cefalorahidian. Schema optimă este de
3-4 milioane UI de penicilina G cristalină, administrată intravenos la 4 ore, timp de 10-
14 zile. O alternativă o constituie administrarea a 2,4 milioane UI de procain-
penicilină, intramuscular o dată pe zi, asociată cu probenecid, 500 mg oral, de patru
ori pe zi, ambele timp de 10-14 zile. Există treponeme cu diviziune lentă care pot
persista în organism, iar pentru distrugerea acestora se recomandă continuarea
terapiei cu 2,4 milioane UI de benzatin-penicilină, intramuscular, o dată pe
săptămână, timp de 3 săptămâni. Penicilina în tratamentul neurosifilisului nu poate fi
înlocuită de nici un alt antibiotic. Prin administrarea de cloramfenicol (2 g pe zi, timp
de 30 zile), doxiciclină (200 mg de două ori pe zi, timp de 21 zile) sau ceftriaxonă (1 g
pe zi, timp de 14 zile) se obţin nivele bactericide în lichidul cefalorahidian, dar
experienţa clinică este limitată, iar eşecurile terapeutice relativ frecvente. La pacienţii
cu alergie la penicilină, se recomandă efectuarea testelor cutanate, desensibilizarea
şi tratarea lor tot cu penicilină.
Examinarea lichidului cefalorahidian trebuie efectuată la toţi pacienţii la
interval de 6 luni, până când numărul de celule este în limite normale. Răspunsul
terapeutic este apreciat în funcţie de evoluţia clinică şi de normalizarea parametrilor
lichidului cefalorahidian. Dacă numărul de celule nu scade în 6 luni sau nu revine la
normal în 2 ani, poate fi administrată o a doua cură de penicilină. Frecvent, există o

21
evoluţie progresivă a semnelor şi simptomelor neurologice, în ciuda unor doze
crescute şi prelungite de penicilină. Se presupune că aceste eşecuri terapeutice ar fi
legate de persistenţa inexplicabilă a T. pallidum la nivelul sistemului nervos central
sau al leziunilor oculare.
6. Sifilisul la pacienţii infectaţi HIV
Deoarece sifilisul are manifestări clinice variabile şi o evoluţie imprevizibilă,
evaluarea cazurilor de sifilis cu aspecte netreponemice, apariţia tardivă a anticorpilor,
rezultatele fals-negative), majoritatea pacienţilor HlV-pozitivi reacţionează similar
celor HlV-negativi. De aceea, interpretarea testelor serologice este identică pentru
ambele categorii. În cazurile în care diagnosticul de sifilis este sugerat de tabloul
clinic, dar testele reaginice sunt negative, se recomandă investigaţii suplimentare
pentru a elimina posibilitatea unui rezultat fals-negativ sau a unui răspuns imunologic
întârziat. Aceste teste includ examinarea microscopică cu contrast de fază şi
imunofluorescenţă pentru evidenţierea T. pallidum în exsudatul de la nivelul leziunii
sau în probele bioptiece.
Diagnosticul de neurosifilis la pacienţii HlV-pozitivi este complicat de faptul că
modificările lichidului cefalorahidian pot fi datorate atât neurosifilisului cât şi infecţiei
HIV. Semnificaţia acestor modificări nu este cunoscută, dar ele apar frecvent şi la
pacienţii HlV-negativi, cu sifilis primar sau secundar. Există cazuri izolate de pacienţi
HlV-pozitivi care au evoluat spre neurosifilis, în ciuda unui tratament adecvat pentru
stadiul precoce, dar majoritatea pacienţilor HlV-pozitivi cu sifilis primar sau secundar
răspund favorabil la schemele terapeutice uzuale. Unii recomandă examinarea
lichidului cefalorahidian la toţi pacienţii HlV-pozitivi cu sifilis, deşi - în stadiul precoce -
ea nu pare a fi necesară. În schimb, este în mod cert recomandată la cei HlV-pozitivi
cu sifilis în stadiul de latenţă tardivă sau la cei cu sifilis de durată neprecizată, dacă
sunt prezente semne neurologice sau dacă nu au răspuns la tratament (aceleaşi
criterii pentru a defini eşecul terapeutic sunt utilizate şi la cei HlV-pozitivi şi la cei HlV-
negativi, iar schemele ulterioare de tratament sunt identice).
Tratamentul pacienţilor HlV-pozitivi cu sifilis primar sau secundar este acelaşi
ca pentru cei HlV-negativi. Pentru a verifica eficacitatea acestui tratament, s-a realizat

22
un studiu vast, multicentric, în care s-au comparat rezultatele schemei standard şi ale
unei scheme mai recente (2,4 milioane UI de benzatim penicilină, urmate de 2 g de
amoxicilină plus 500 mg de probenecid, în administrare orală, de 3 ori pe zi, timp de
10 zile) de tratament al sifilisului precoce la indivizii HlV-pozitivi şi HlV-negativi. Pe
durata studiului (1 an), nu a fost raportat nici un caz de neurosifilis, sugerând că
schemele uzuale sunt eficace. Cu toate acestea, sunt indicate controale periodice
(clinice şi serologice) la 3, 6, 9, 12 şi 24 de luni.
Pacienţii HlV-pozitivi cu sifilis în faza latentă tardivă, sifilis de durată
neprecizată sau neurosifilis vor fi trataţi Ia fel ca cei HlV-negativi şi se vor efectua
controale la 6,12,18 şi 24 de luni.
Pentru că există deja o experienţă clinică bogată în tratarea cu penicilină a
pacienţilor cu sifilis HlV-pozitivi, penicilina este recomandată în toate stadiile sifilisului.
În caz de alergie la penicilină, se va face desensibilizare.
7. Sifilisul la gravide
Toate femeile însărcinate trebuie să efectueze un test serologic netreponemic
pentru sifilis la prima consultaţie prenatală.
În cazul femeilor cu risc crescut pentru sifilis sau provenind din populaţii cu o
incidenţă mare a sifilisului, se vor mai efectua încă două teste: unul netreponemic în
trimestrul trei de sarcină (la 28 de săptămâni) şi unul la naştere. Statusul serologic al
tuturor femeilor care au născut trebuie să fie cunoscut înaintea externării acestora.
Femeile scropozitive sunt considerate infectate şi trebuie tratate, cu excepţia cazului
în care au fost tratate anterior şi s-a obţinut scăderea titrului de anticorpi.
Tratamentul de elecţie este cu penicilină, în doze adaptate stadiului sifilisului
(vezi mai sus). Penicilina previne sifilisul congenital în 90% din cazuri, chiar dacă
tratamentul este instituit tardiv pe parcursul sarcinii. Tetraciclina şi doxiciclina sunt
contraindicate în sarcină, iar eritromicina are eficienţă slabă în prevenirea infectării
fătului. La femeile care au antecedente de alergie la penicilină, se vor efectua teste
cutanate şi, eventual, desensibilizare.
Nou-născutul trebuie să fie evaluat imediat după naştere (aşa cum se arată
mai jos) şi din nou Ia vârsta de 6-8 săptămâni.

23
8. Sifilisul congenital
Sifilisul congenital este o infecţie transmisă transplacentar care apare la copiii
proveniţi din mame luetice netratate sau tratate ineficient. Manifestările fizice
prezente la naştere sunt destul de variate; nou-născutul prezintă un număr variabil de
semne sau chiar nici unul până la vârsta de 6-8 săptămâni (forma tardivă). Cele mai
frecvente semne sunt cele cutanate şi mucoase, rash maculo-papular, condiloame,
plăci pe mucoase şi coriză nazală seroasă (nas înfundat). Aceste leziuni sunt
contagioase: T. Pallidum este identificată (prin microscopie) în număr mare la nivelul
lor, de aceea nou-născutul trebuie izolat. Alte manifestări frecvente sunt
hepatosplenomegalia, anemia şi osteocondrita. Aceste leziuni active precoce se
vindecă ulterior, dar, în absenţa tratamentului, persistă sechelele caracteristice
sifilisului - keratita interstiţială, dinţii Hutchinson, nasul în şa, tibiile în iatagan,
surditatea şi afectarea sistemului nervos central.
Negativitatea testelor serologice la naştere atât la mamă cât şi la nou-născut
semnifică absenţa infecţiei la nou născut. În unele cazuri, infectarea mamei cu puţin
timp înainte de naştere se asociază cu teste negative deoarece răspunsul imunologic
nu s-a instalat încă. De aceea, nu se va exclude sifilisul la copiii cu debut tardiv al
simptomelor, dar care au prezentat teste serologice negative Ia naştere, în special
acei copii născuţi de mame cu risc crescut (HlV-pozitive, utilizatoare de droguri). Nou-
născuţii sunt investigaţi specific pentru sifilis congenital în următoarele condiţii: mama
este seropozitivă şi nu a fost tratată deloc sau a fost tratată cu alte medicamente
decât penicilina; a fost tratată cu mai puţin de o lună înainte de naştere sau a fost
tratată înainte de sarcină, dar nu a efectuat controale serologice. În interpretarea
rezultatelor serologice la nou-născuţi, se va ţine cont şi de posibilitatea transferului
transplacentar al anticorpilor materni (IgG). Evaluarea nou-născutului suspectat de
sifilis congenital cuprinde anamneză tratamentului urmat de mamă, examinarea fizică
amănunţită, determinarea hematocritului (pentru o eventuală anemie), un test
serologic netreponemic din sânge, examinarea lichidului cefalorahidian (VDRL,
număr de celule, concentraţia proteinelor), precum şi alte investigaţii, cum sunt
probele funcţionale hepatice, examenul oftalmologic, radiografia toracică şi radiografii

24
ale oaselor lungi. Alte investigaţii care susţin diagnosticul de sifilis congenital sunt
reprezentate de examinarea placentei pentru decelarea acelor modificări histologice
care însoţesc sifilisul congenital, de coloraţiile speciale pentru spirochete şi chiar
PCR-ul pentru ADN-ul treponemic.
Copiii vor fi trataţi de la naştere în următoarele situaţii: dacă tratamentul
mamei a fost inadecvat, incert sau non-penicilinic; dacă nu se pot asigura controale
pentru evidenţierea răspunsului serologic (care constă în scăderea de peste patru ori
a titrului de anticorpi netreponemici la pacienţii cu sifilis precoce, respectiv titruri
stabile sau scăzute de mai puţin de patru ori la ceilalţi pacienţi); dacă mama prezintă
criterii clinice sau serologice de recădere sau reinfecţie (creşterea de cel puţin patru
ori a titrului); dacă s-a început tratamentul cu mai puţin de o lună înainte de naştere;
dacă tratamentul a fost instituit precoce în decursul sarcinii, dar el nu a dus la o
scădere a titrului dc anticorpi de cel puţin patru ori.
Toţi copiii seropozitivi trebuie urmăriţi la intervale de 2-3 luni până când
testele devin negative sau titrurile scad de peste patru ori. Titrurile de anticorpi
netreponemici trebuie să scadă în 3 luni şi să se negativeze până la vîrsta de 6 luni
dacă anticorpii au fost transferaţi pasiv de la mamă sau dacă copilul a fost infectat,
dar tratat corect. Dacă la 6 luni titrurile nu sunt negative, copilul trebuie evaluat pentru
neurosifilis şi reinstituit tratamentul. Copiii la care se instituie tratamentul după
perioada neonatală, pot prezenta o dinamică încetinită a răspunsului umoral. Dacă
titrurile sunt stabile sau în creştere la 6-12 luni, pacientul trebuie reevaluat (inclusiv
puncţie lombară) şi supus unei terapii de 10 zile cu penicilină. Copiilor cu neurosifilis
trebuie să li se efectueze o puncţie lombară la fiecare 6 luni, până la normalizarea
rezultatelor. Un VDRL pozitiv sau obţinerea unor rezultate anormale la analize, ce nu
pot fi explicate prin alte cauze, impun reinstituirea tratamentului.
Anticorpii treponemici nu sunt indicaţi pentru evaluarea răspunsului terapeutic
pentru că ei pot rămâne pozitivi chiar după un tratament eficient. Anticorpii
treponemici transferaţi pasiv transplacentar persistă 15 luni. Prezenţa lor după vârsta
de 18 luni confirmă diagnosticul de sifilis congenital, iar copilul va fi evaluat pentru
neurosifilis şi tratat corespunzător.

25
Copiii trebuie trataţi şi în prezenţa unor semne clinice sau radiologice de
boală activă, în cazul manifestărilor de neurosifilis (VDRL pozitiv în LCR sau
pleiocitoză) sau dacă titrul de anticorpi netreponemici este de peste patru ori mai
mare decît cel al mamei.
Terapia sifilisului congenital constă în administrarea de penicilină G apoasă,
cristalină, 100 000-150 000 Ul/kg, intravenos, zilnic, în două doze în primele 7 zile şi,
apoi în trei zile până la completarea celor 10 zile de tratament, sau procain-penicilină,
50 000 Ul/kg, zilnic, în injecţie unică, intramusculară, timp de 10-14 zile.

Treponematoze transmise pe cale nesexuală

În zonele tropicale se produc endemii de boli treponemice, având o etiologie


diferită de cea a sifilisului. Ele se diferenţiază de boala cauzată de T. Pallidum prin
transmiterea lor pe cale nesexuală, incidenţa lor relativ crescută în anumite zone
geografice şi printre copii şi tendinţa lor de a produce manifestări viscerale mai puţin
severe. Ca şi în cazul sifilisului, microorganismul poate fi evidenţiat în leziunile
infecţioase prin examinare la microscopul optic cu contrast de fază şi prin
imunofluorescenţă; nu poate fi cultivată în medii artificiale; testele serologice pentru
sifilis sunt pozitive, inclusiv testele recente, cum ar fi CAPTIA Syph G; evoluţia bolii
cuprinde stadii primare, secundare şi, uneori, terţiare; penicilina este medicamentul
de elecţie.
Există dovezi că infecţia cu aceşti agenţi microbieni produce rezistenţă
parţială la infecţia sifilitică şi invers. Tratamentul cu penicilină în dozele indicate
pentru sifilisul primar (de exemplu 2,4 milioane UI benzatin-penicilină, intramuscular)
este eficient, în general, în orice stadiu al treponematozelor transmise pe cale
nesexuală. În cazurile de alergie la penicilină, se recomandă tetraciclina.

26
Pianul (frambezia)

Pianul este o boală contagioasă întâlnită în regiunile tropicale, fiind produsă


de Treponema pallidum subspecia pertenue. Este caracterizată prin leziuni
granulomatoase cutanate, mucoase şi osoase. Pianul este rareori fatal, dar, în
absenţa tratamentului, se soldează cu invaliditate cronică şi desfigurare. Este
transmis prin contact direct, pe cale nesexuală, de obicei în copilărie, dar poate
apărea Ia orice vârstă. Leziunea primară, o papulă indoloră care ulcerează ulterior,
apare după 3-4 săptămâni de la expunere. De obicei, este prezentă limfadenopatie
regională. După 6-12 săptămâni apar leziuni secundare similare, care persistă luni
sau ani de zile. Leziunile ulcerative dureroase ale plantelor sunt frecvente. Leziunile
gomatoase tardive se însoţesc de distrugere tisulară pe zone mari de piele şi ţesut
subcutanat. Sechelele tardive ale acestei boli, consând în modificări osoase,
scurtarea degetelor şi retractări, pot fi confundate cu leziunile din lepră. Afectarea
sistemului nervos central, a cordului sau a altor viscere este rară.

Pinta

Pinta este o infecţie spirochetozică transmisă pe cale nesexuală, determinată


de Treponema carateum. Evoluează endemic în zonele rurale ale Americii Latine, în
special în Mexic, Columbia şi Cuba şi în unele zone ale Pacificului. Leziunea primară
este o papulă neulcerativă, eritematoasă, care se transformă lent într-un placard
papulo-scuamos a cărui culoare se modifică succesiv (ardezie, violet, negru).
Leziunile secundare se aseamănă cu cele primare şi apar pe parcursul primului an
după acestea. Aceste leziuni apar succesiv, leziuni noi alături de altele vechi; cel mai
frecvent se găsesc la extremităţi; determină atrofie şi depigmentare. În unele cazuri,
sunt prezente modificări de pigmentare şi papule atrofice la nivelul plantelor şi
palmelor, cu sau tară hiperkeratoză, care nu se deosebesc de cele din pian.
Afectarea sistemului nervos central sau a celui cardiovascular este foarte rară
şi apare tardiv în cursul infecţiei.

27
Sifilisul endemic

Sifilisul endemic este o infecţie acută sau cronică determinată de un


microorganism care nu se deosebeşte de T. Pallidum subspecia endemicum. A fost
raportată în mai multe ţări, în special în estul zonei mediteraneene, adesea
atribuindu-i-se denumiri autohtone; bejel în Siria, Arabia Saudită şi Irak, dichuchwa,
njovera şi sili în Africa. Se întâlneşte şi în Asia de Sud-Est. Formele locale au aspecte
distincte. Cele mai frecvente manifestări sunt leziunile ulcerative exsudative la nivelul
pielii sau mucoasei bucale sau nazofaringiene. Mai pot fi prezente: limfadenopatia
generalizată, leziunile osoase şi cutanate, secundare şi terţiare. Durerea profundă la
nivelul membrelor interioare indică periostită sau osteomielită. Afectarea sistemului
nervos central sau cea cardiovasculară sunt rare.

Alte afecţiuni produse de spirochete

Febra recurentă

Febra recurentă este endemică în multe zone ale globului. Principalul


rezervor este reprezentat de rozătoare, care servesc ca sursă de infecţie pentru
căpuşă (din genul Ornithodows). Distribuţia şi incidenţa sezonieră a bolii sunt
determinate de răspândirea căpuşelor în diferite arii. În SUA, căpuşe infectate se
găsesc în Vest şi mai ales în zonele muntoase, dar cazurile de infecţie la om sunt
rare.
Microorganismul infectant este o spirochetă, Borrelia recurrentis, dar şi alte
microorganisme asemănătoare cu borrelia, mai puţin descrise, pot determina o boală
similară. Germenul se transmite transovarian, de Ia o generaţie de căpuşe la alta.
Spirochetele se găsesc în toate ţesuturile căpuşei, iar omul poate fi infectat prin
muşcătura de căpuşă sau prin contactul unei răni deschise cu ţesuturi strivite sau
fecale ale căpuşei. Febra recurentă transmisă prin căpuşă este endemică, dar nu se

28
transmite interuman. În diferite părţi ale lumii, speciile (sau tulpinile) de Borrelia au
denumiri diferite, în funcţie de tipurile de căpuşă care le transmit.
Şi păduchii unei persoane infectate se pot infecta, prin sucţiunea sângelui
contaminat. Ulterior, după câteva zile, păduchii devin sursă de infecţie pentru alte
persoane. Pot apărea epidemii întinse la populaţiile infestate cu păduchi, transmiterea
fiind favorizată de supraaglomerare, malnutriţie şi de clima rece.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Debutul este brusc cu febră, frisoane, tahicardie,
greţuri şi vărsături, artralgii şi cefalee severă. Se pot dezvolta hepatomegalie,
splenomegalie şi diferite tipuri de rash. Febra înaltă favorizează instalarea delirului şi
a modificărilor neurologice şi psihice. Crizele se termină, de obicei, brusc, după 3-10
zile. După un interval de 1-2 săptămâni, apare recidiva, dar ea este ceva mai
moderată. Se pot produce între trei şi zece recidive pînă la vindecare.
B. Investigaţii paraclinice: Pe frotiurile de sânge, recoltate în timpul
episoadelor de febră, se observă spirochete mari la coloraţia Wright sau Giemsa.
Microorganismul poate fi cultivat pe medii speciale, dar îşi pierde rapid patogenitatea.
Spirochetele se multiplică pe şobolani sau şoareci de laborator şi pot fi observate în
sângele acestora. În timpul bolii, se dezvoltă anticorpi anti-Borrelia; uneori testul Weil-
Felix pentru rickettsioze şi testele serologice netreponemice pentru sifilis sunt fals-
pozitive. Modificări ale lichidului cefalorahidian apar la pacienţii cu afectare
meningeală. Anemia moderată şi trombocitopenia sunt frecvente, dar formula
leucocitară este în limite normale.
Diagnostic diferenţial
Manifestările febrei recurente pot fi confundate cu malaria, leptospiroza,
meningococemia, febra galbenă, tifosul sau febra muşcăturii de şobolan.
Profilaxie
Boala poate fi prevenită prin profilaxia muşcăturilor de căpuşă (descrisă la
bolile date de rickettsii) şi procedurile de despăduchere care se aplică pentru
grupurile mari. Trebuie controlaţi, dacă este posibil, vectorii artropodici.
Nu s-a introdus încă o metodă eficientă de profilaxie medicamentoasă.
Tratament

29
O doză unică de tetraciclină sau eritromicină, 0,5 g oral, sau o doză unică de
procain-penicilină G 400 000 - 600 000 UI, intramuscular, se indică pentru febra
recurentă dată de păduche. Datorită ratei înalte de recidivă, în boala dată de căpuşă
se administrează 0,5 g tetraciclină sau eritromicină, de patru ori pe zi, timp de 5-10
zile. Frecvent, se produc reacţii Jarisch-Herxheimer secundare tratamentului, având,
uneori, risc vital. Tratamentul cu aspirină - dar nu hidrocortizon - poate ameliora
această reacţie. Reacţia Jarisch-Herxheimer este mediată, în parte, de factorul de
necroză tumorală, iar administrarea, înaintea terapiei antibiotice, de anticorpi faţă de
această cilokină, este eficientă în prevenirea reacţiei.
Prognostic
Rata mortalităţii generale este de aproape 5%. Decesele survin, de obicei, la
bătrâni, debilitaţi sau la vârste foarte mici. Sub tratament, criza iniţială este de
scurtată şi recidivele sunt, în mare, prevenite.

Febra muşcăturii de şobolan (Sodoku)

Febra muşcăturii de şobolan este o boală infecţioasă rară, determinată de


Spirillum minus. Agentul etiologic este transmis la om prin muşcătură de şobolan. Cel
mai mare risc îl au cei din locuinţele sărace invadate de şobolani şi cei ce lucrează în
laborator.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome:Leziunea iniţială provocată de muşcătura de şobolan
se vindecă rapid în absenţa suprainfecţiei bacteriene; după una sau mai multe
săptămâni la locul muşcăturii se dezvoltă un edem indurat şi dureros, cu nuanţă
purpurică întunecată care, ulterior, poate ulcera. Sunt prezente limfangită şi
limfadenopatie regională, febră, frisoane, stare generală alterată, mialgii, artralgii şi
cefalee. Uneori, apare splenomegalie. Se constată, în unele cazuri, apariţia unui rash
maculo-papular diseminat, roşu închis, pe trunchi şi membre şi, uneori, artrită.
După câteva zile, atât simptomele locale, cât şi cele sistemice se remit, dar –
după alte zile - ele reapar.Acest tablou clinic, cu febră timp de 3-4 zile alternând cu

30
perioade afebrile care durează 3-9 zile, poate persista săptămâni de zile. Celelalte
manifestări se repetă, de obicei, numai în timpul primelor pusee.
B. Investigaţii paraclinice: Este prezentă leucocitoza, iar testele
netreponemice pentru sifilis pot fi fals-pozitive. Microorganismul este identificat la
examinarea la microscopul cu contrast de fază a exsudatului de la nivelul ganglionilor
limfatici; mult mai frecvent este evidenţiat după inocularea animalului de laborator cu
exsudat sau sânge obţinute de la pacient. Nu se cultivă pe medii de cultură artificiale.
Diagnostic diferenţial
Febra muşcăturii de şobolan trebuie diferenţiată de limfadenita indusă de
muşcătura de şobolan şi de rash-ul din febra streptobacilară. Din punct de vedere
clinic, artritele severe şi mialgiile caracteristice bolii streptobacilare se întâlnesc rar în
boala cauzată de S. Minus. Diagnosticul de febră streptobacilară este confirmat prin
evidenţierea unui titru crescut de aglutinine împotriva Streptobacillus moniliformis sau
prin identificarea microorganismului. Febra muşcăturii de şobolan trebuie, de
asemenea, diferenţiată de tularemie, rickettsioză, infecţiile cu Pasteurella multocida şi
de febra recurentă, prin identificarea microorganismului cauzal.
Tratament
Se tratează cu procain-penicilină G, 600 000 UI, intramuscular, la 12 ore, sau
tetraciclină, 0,5 g la 6 ore, timp de 10-14 zile; se instituie măsuri suportive şi
simptomatice.
Prognostic
Mortalitatea generală este de aproape 10%, dar poate fi redusă drastic printr-
un diagnostic prompt şi un tratament antimicrobian.

Leptospirozele

Leptospiroza este o infecţie acută şi adesea severă care afectează ficatul şi


alte viscere, fiind produsă de Leptospira interrogans care cuprinde 23 de serogrupuri
şi peste 200 de serovariante. Serovariante patogene cel mai des întâlnite sunt
Leptospira ichterohaemorrhagiae la şobolani, Leptospira canicola la câini şi

31
Leptospira pomona la vite şi porci. Alte serovariante pot cauza, de asemenea, boala
dar L. Ichterohaemorrhagiae determină forma cea mai severă. Boala are o distribuţie
largă, având o incidenţă mai mare decât cea raportată. Leptospirele sunt transmise la
om prin ingestia de alimente şi apă contaminate cu urina animalelor infectate.
Microorganismul poate pătrunde şi prin leziuni cutanate minore şi, probabil, şi prin
conjuctivă. Se descriu cazuri izolate la persoanele ce înoată în apa contaminată şi
cazuri ocupaţionale la muncitorii care lucrează la canale, la plantatorii de orez,
muncitorii din abatoare şi fermieri. Cazuri sporadice în mediul urban se întâlnesc la
vagabonzii care vin în contact cu urina de şobolan. Perioada de incubaţie este de 2-
20 zile.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Leptospiroza anicterică este cea mai frecventă
formă a bolii, având o gravitate medie şi evoluţie bifazică. Faza iniţială sau
„septicemică” începe brusc, cu febră de 39-400C, frisoane, durere abdominală,
cefalee severă şi mialgii, mai ales ale muşchilor gambei; se asociază conjuctivita.
Leptospirele pot fi izolate din sânge, lichid cefalorahidian şi ţesuturi. După o perioadă
de 1-3 zile în care simptomatologia se ameliorează, iar febra dispare, survine cea de-
a doua fază, numită „imună”. Leptospirele sunt absente în sânge şi lichidul
cefalorahidian, dar sunt încă prezente la nivel renal; începe producţia de anticorpi
specifici. Se redeclanşează simptomatologia primei faze, cu instalarea meningitei.
Pacienţii prezintă uveită (care poate fi uni- sau bilaterală), rash şi adenopatie. Boala
este, de obicei, auto-limitată, având o durată de 4-30 zile; se vindecă complet.
Leptospiroza icterică (sindromul Weil), determinată de L.
Ichterohaemorrhagiae, este cea mai severă formă de boală, caracterizată prin
disfuncţia renală şi hepatică, alterarea statusului mental şi hipotensiune arterială,
având o mortalitate de 5-10%. Simptomele şi semnele au evoluţie continuă şi nu
bifazică.
Febra pretibială, o formă moderată a leptospirozei, determinată de Leptospira
autumnalis, a fost raportată prima oară în timpul celui de-al II-lea Război Mondial, la
Fort Bragg, SUA. În febra pretibială, pacientul prezintă eritem papulos cutanat în
partea distală a membrelor inferioare sau rash generalizat însoţit de febră.

32
Leptospiroza care evoluează cu icter trebuie diferenţiată de hepatită, febră
galbenă şi febră recurentă.
B. Investigaţii paraclinice: Bolnavul prezintă un număr normal de leucocite
sau o leucocitoză de până la 50 000/mm3 cu neutrofilie. Urina conţine pigmenţi biliari,
cilindri, proteine sau hematii. Oliguria este frecventă, iar în cazurile severe poate
apărea uremie. În formele cu afectare meningeală, leptospirele sunt izolate din
lichidul cefalorahidian pe parcursul primelor 10 zile de boală. În faza precoce,
microorganismul poate fi evidenţiat la examenul microscopic cu contrast de fază a
sângelui sau prin cultivarea pe mediu semisolid (de exemplu, Fletcher EMJH).
Culturile se dezvoltă în 1-6 săptămâni. Leptospirele mai pot fi cultivate şi din urina
pacienţilor, recoltată între ziua a 10-a şi cea de-a 6-a săptămână de boală.
Diagnosticul este confirmat de testele serologice. Testele de aglutinare
(microscopică, utilizând microorganisme vii; macroscopică, utilizând antigen omorât)
devin pozitive după 7-10 zile de boală, cu un vârf la 3-4 săptămâni, putând persista la
nivele crescute mai mulţi ani. Pentru a pune diagnosticul de boală acută, trebuie să
fie înregistrată o creştere a titrului de cel puţin patru ori. Testele de aglutinare sunt
dificil de efectuat şi necesită un laborator cu experienţă. Sunt disponibile şi teste de
hemaglutinare indirectă, teste cu anticorpi imunofluorescenţi şi ELISA. ELISA cu IgM
reprezintă un test util pentru diagnosticarea precoce a bolii, aceasta pozitivându-se
din a 2-a zi de evoluţie, perioadă în care manifestările clinice sunt nespecifice
(această metodă are sensibilitate şi specificitate ridicate – 93%); PCR (în prezent
experimental) este o metodă sensibilă, specifică şi care se pozitivează precoce, fiind
capabilă de a detecta ADN-ul leptospirei în sânge, urină, lichidul cefalorahidian şi
umoarea apoasă. CK serică este, de obicei, crescută la pacienţii cu leptospiroză şi
este normală la pacienţii cu hepatită.
Complicaţii
Miocardita, meningita aseptică, insuficienţa renală şi infiltratele pulmonare
asociate cu hemoragii sunt complicaţii fatale, dar, din fericire, rare. La unii pacienţi se
dezvoltă iridociclită.
Tratament

33
Numeroşi agneţi antimicrobieni, inclusiv penicilina şi tetraciclina, prezintă
activitate antileptospirotică. Penicilina (6 milioane UI pe zi, intravenos) este eficientă
în leptospiroza severă, în special dacă tratamentul a fost instituit în primele 4 zile de
boală. Administrarea penicilinei poate fi cauza unei reacţii Jarisch-herxheimer. Se
monitorizează şi se tratează pacientul pentru o eventuală insuficienţă renală.
Profilaxia se realizează prin administrarea doxiciclinei, 200 mg oral, o dată pe
săptămâna în timpul perioadei de expunere. Dacă este administrată în primele 3 zile
de la debutul bolii, doxiciclina (100 mg, de două ori pe zi, timp de 7 zile) reduce
severitatea şi durata simptomelor.
Prognostic
Cu excepţia formei icterice, boala este foarte rar fatală. În forma cu icter, rata
mortalităţii este de 5% pentru cei sub 30 de ani şi 30% pentru cei peste 60 de ani.

Boala Lyme (Borrelioza Lyme)

Caracteristici esenţiale
 Eritem migrator, care reprezintă o leziune plată sau uşor denivelată, roşie, care
se extinde, având tendinţa la clarificare centrală.
 Cefalee sau redoarea cefei
 Artralgii, artrite şi mialgii; artrita este cronică şi recidivantă.
 Distribuţie geografică largă, cele mai frecvente cazuri din SUA fiind în regiunile
Nord–Estice, regiunea Atlanticului mijlociu, regiunea Central–Vestică
Superioră şi pe coasta Pacificului.
Date generale
Această boală, denumită după oraşul Old Lyme, din Connecticut, este
determinată de spirochete aparţinând speciei Borrelia burgdorferi şi este transmisă la
om de căpuşa ixodid, care aparţine complexului Ixodes ricinus.Au fost identificate trei
tipuri genomice ale grupului B. burgdorferi sensu lato: B. burgdorferi sensu stricto,
întâlnită în America de Nord şi rară în Europa şi Asia; B. garinii şi B. afzelii, care
reprezintă agenţii etiologici predominanţi ai bolii Lyme în Europa şi Asia. Boala Lyme

34
este cea mai frecventă boala determinată de un vector în Statele Unite; numărul de
cazuri raportate este în creştere, dar incidenţa sa reală nu se cunoaşte. În 1996, în
SUA, au fost raportate 16 461 de cazuri, din 45 de state, cu 41% mai mult faţă de
1995 şi cu 265 mai mult faţă de 1994. Majoritatea cazurilor (peste 90%) proveneau
din regiunea Atlanticului Mijlociu, din regiunile Nord–Estice şi Nord–Centrale. Ca şi în
anii anteriori, cazurile au fost raportate fară a se identifica ciclul de viaţă al B.
burgdorferi, astfel încât acurateţea diagnosticului este dificil de apreciat.
Supradiagnosticarea bolii Lyme este, de asemenea, o problemă importantă. Într-o
clinică pentru boala Lyme dintr-o zonă endemică, au fost raportaţi 788 de pacienţi pe
o perioadă de 4,5 ani. Dintre aceştia, doar 23% au fost diagnosticaţi cu boală activă.
Restul pacienţilor, fie fuseseră trataţi corect pentru această boală şi pentru încă o
boală concomitentă (20%), fie nu avuseseră deloc boala Lyme (57%). Consecinţele
supradioagnosticării şi supratratării bolii Lyme sunt semnificative. Atât indivizii având
boala Lyme anterior tratată şi încă o boală concomitentă cât şi cei fără boală Lyme
sunt mari consumatori de servicii medicale, pretinzând consultaţii multiple la diferiţi
medici, prescripţii abuzive de antibiotice (aproximativ 35% dintre pacienţi primesc
antibiotice mai mult de 100 de zile), urmate frecvent de reacţii adverse. În plus, aceşti
pacienţi care doresc să obţină un diagnostic de boală Lyme au un număr mare de zile
în care sunt incapabili să desfăşoare o activitate normală şi o incidenţă crescută a
depresiei şi stresului (40-50%). Supraraportarea şi supradiagnosticarea bolii Lyme
sunt, în parte, explicate de recenta descoperire în căpuşa cu stea (Amblyomma
americanum) a unei spirochete necultivabile. Acest microorganism produce o
afecţiune asemănătoare bolii Lyme, cu leziuni cutanate similare eritemului migrator.
Deoarece căpuşa cu stea este răspândită în zonele Central–Vestice şi Sud-Estice,
acolo unde nu au fost puse în evidenţă cicluri de viaţă pentru B. burgdorferi, cazurile
de boala Lyme raportate în aceaste zone sunt datorate, probabil, acestui
microorganism recent descoperit. Vectorul bolii Lyme diferă în funcţie de zona
geografică, fiind Ixodes scapularis (cunoscut şi ca I. Damnini) în partea de Nord-Est,
Central-Nordică şi regiunea Atlanticului Mijlociu din Statele Unite, Ixodes pacificus în
Coasta de Vest, Ixodes ricinus în Europa şi Ixodes persulcatus în Asia. Boala se
întâlneşte şi în Australia. Şoarecele şi căprioara constituie principalul rezervor animal

35
al B. burgdoferi, dar pot fi infectate şi alte rozătoare şi păsări. Animalele domestice
cum ar fi câinii, vitele şi caii pot dezvolta boala sub formă de artrită.
Căpuşele se hrănesc o singură dată în timpul fiecăruia din cele trei stadii de
dezvoltare. Larvele de căpuşe se hrănesc la sfârşitul verii, nimfele la începtul
primăverii următoare şi la începutul verii, iar adulţii pe parcursul toamnei. Gazda
preferată pentru nimfe şi larve este şoarecele cu picioare albe, în SUA (şoarecele cu
dungi negre, în Europa). Acest animal tolerează infecţia, fact care este esenţial în
menţinerea acesteia, deoarece şoarecele rămâne purtător de spirochete şi transmite
larvele în primăvara viitoare, după ce a fost infectat de nimfă la începutul verii.
Căpuşele în stadiul de adult preferă căprioara cu coada albă. Deşi numai 20-25% din
nimfe adăpostesc spirochete, comparativ cu 50-65% la formele adulte, majoritatea
infecţiilor apar primăvara şi vara (când nimfele sunt active) şi mai puţine cazuri apar
în lunile reci (între octombrie şi aprilie), când formele adulte se hrănesc. Acest lucru
este probabil datorat abundenţei de nimfe, activităţilor umane în aer liber – mai
numeroase pe perioada primăverii şi verii, când nimfele se hrănesc – şi faptului că
formele adulte sunt mai mari şi mai uşor de observat de om, astfel putând fi
îndepărtate înainte de a se produce infectarea. Mai puţin de 1% din larve sunt
infectate cu spirochete, transmiterea bolii prin contact cu larvele fiind puţin probabilă.
Incidenţa crescută a bolii Lyme este datorată, în parte, refacerii populaţiilor de
căprioare, răspândirii căpuşelor în noi zone (căpuşe Ixodes infectate au fost izolate
de la păsări migratoare) şi contopirii zonelor suburbane cu zonele rurale, ceea ce
aduce oamenii în contact cu căpuşele. De asemenea, creşterea numărului de cazuri
raportate este consecinţa măsurilor avansate de depistare şi urmărire.
În condiţii experimentale, căpuşele trebuie să se hrănească timp de 24 de ore
sau mai mult pentru a transmite infecţia. Studiile epidemiologice umane indică o
incidenţă mult mai mare a bolii când contactul cu căpuşa a fost mai lung de 72 de ore
faţă de un contact sub 72 de ore, deşi există şi cazuri rare de infecţie consecutive
unui contact mai mic de 24 de ore. Procentul de căpuşe infectate variază de la o
regiune la alta. În zonele Nord-Estice şi Central-Vestice, 15-16% din căpuşele I.
scapularis sunt infectate cu spirochete; în Vestul Statelor Unite, doar 2% din I.
pacificus sunt infectate. Posibilitatea de a contacta infecţia după expunerea este

36
determinată de anumiţi factori epidemiologici. Expunerea la I. pacificus produce rar
boala, puţine căpuşe fiind infectate, dar acest lucru nu este valabil în cazul expunerii
la I. scapularis. Îndepărtarea căpuşelor de pe piele în aceeaşi zi în care a avut loc
expunerea (căpuşa s-a hrănit insuficient sau deloc) scade probabilitatea infecţiei,
deoarece majoritatea cazurilor apar când căpuşele s-au hrănit mai mult de 24 de ore.
Căpuşele Ixodes sunt mai mici decât căpuşele obişnuite ale câinelui
(Dermacentor variabilis). Larvele au o lungime sub 1 mm, iar femela adultă de 2-3
mm, având corpul roşu şi picioarele negre. După ingerarea sângelui, căpuşele pot
creşte de două până la trei ori faţă de mărimea iniţială. Deoarece căpuşa este atât de
mică, muşcătura este de obicei nedureroasă şi trece de obicei neobservată. După
hrănire căpuşa dispare în 2-4 zile. Dacă este găsită o căpuşă, trebuie îndepărtată
imediat. Se înlătură porţiunea cranială – nu corpul- în locul unde aceasta pătrunde în
piele prin intermediul unor cleştişori, şi se trage puternic şi susţinut până când căpuşa
îşi eliberează conţinutul. Se recomandă introducerea căpuşei în alcool pentru
identificarea ulterioară, în special în cazul apariţiei simptomelor.
La om infecţia poate fi şi congenitală, dar nu se cunosc frecvenţa şi
manifestările acesteia. Microorganismul poate persista în stare latentă, astfel încât, la
femeile infectate înainte de a rămâne însărcinate, boala se poate activa,
transmiţându-se fătului. Într-un studiu retrospectiv, 5 din 19 sarcini asociate cu boala
Lyme au prezentat complicaţii, dar acestea au fost diferite, neputându-se stabili o
legătură certă cu infecţia. Mai multe studii aplicate unui număr de peste 2000 de
femei însărcinate, în zone endemice, nu au evidenţiat nici o asociere între
seropozitivitatea mamelor şi prevalenţa malformaţiilor congenitale induse de B.
burgdorferi sunt posibile, dar extrem de rare
Elemente de diagnostic
Descrierea clinică clasică a bolii Lyme cuprinde trei stadii: stadiul 1, cu
simptome de tipul gripal şi rash cutanat tipic (eritem migrator); stadiul 2, după două
săptămâni sau luni de zile, cu paralizie Bell sau meningită; şi stadiul 3, după luni sau
ani de zile, cu artrite. Dezavantajele acestei scheme simplificate sunt legate de
suprapunerea simptomelor, pielea sistemul nervos central şi sistemul
musculoscheletic putând fi afectate precoce, cât şi tardiv. O clasificare mai precisă

37
împarte boala în manifestări precoce şi tardive, specificând dacă boala este localizată
sau diseminată.
A. Semne şi simptome
1. Stadiul 1, infecţia localizată, precoce – Stadiul 1 al infecţiei se
caracterizează prin eritem migrator. La o săptămână de la muşcătura de căpuşă
(interval maxim 3-30 zile; în medie 7-10 zile), local apare o leziune plată sau uşor
denivelată de culoare roşie, de obicei în zonele unde hainele sunt strâmte (inghinal,
axilar sau la nivelul coapsei). Aceste leziuni se extind în câteva zile şi se clarifică
central. La aproape 20% dintre pacienţi, leziunile cutanate sunt atipice sau trec
neobservate. La aproape jumătate dintre pacienţi se asociază simptome pseudogripale,
ca febră, frisoane şi mialgii. Simptomele şi semnele stadiului de eritem migrator se
remit în 3-4-săptămâni, chiar în absenţa tratamentului. Leziunile tipice de eritem
migrator nu sunt dificil de recunoscut, dar, în cazul formelor atipice, se poate pune un
diagnostic eronat. Exemple de forme atipice sunt eritemul migrator de tip veziculos, de
tip urticarian şi eritemul migrator cu evoluţie de scurtă durată, asociat cu leziuni având
tendinţa de intensificare centrală (spre deosebire de leziunile tipice care au tendinţa de
clarificare centrală). Într-un mod asemănător, reacţiile locale la muşcătura de căpuşă
sau de păianjen, erupţiile medicamentoase, urticaria şi celulita stafilococică sau
streptococică pot fi interpretate drept eritem migrator.
2. Stadiul 2. Infecţia diseminată, precoce – În stadiul 2, spirochetele
invadează circulaţia sanguină sau limfatică a pacientului, determinând o mare varietate
de semne şi simptome. Acest stadiu se instalează după zile până la săptămâni de la
inocularea microorganismului. Organele ţintă sunt pielea, sistemul nervos central şi
aparatul locomotor. La aproape jumătate dintre pacienţi, se dezvoltă leziuni secundare
care nu au legătură cu înţepătura de căpuşă, dar au un aspect asemănător leziunilor
primare, fiind de dimensiuni mai mici. O leziune foarte rară (doar 1% dintre pacienţi),
observată pentru prima oară în Europa, este limfocitomul produs de Borelia. Acesta se
prezintă, fie ca un nodul mic, roşiatic, fie ca un placard localizat la nivelul urechii (la
copii) şi la nivelul mamelonului (la adulţi). Simptomele asociate constau în cefalee,
redoare a cefei şi durere cu caracter migrator ce afectează articulaţiile, muşchii şi
tendoanele; oboseală şi stare generală alterată. Simptomele neurologice şi

38
musculoscheletice sunt intermitente şi durează câteva ore sau câteva zile, în timp ce
starea de oboseală persistă mai mult timp. După diseminarea hematogenă,
microorganismul se cantonează la nivelul unor ţesuturi, producând simptome focale.
Patru până la 10% dintre pacienţi au manifestări cardiace, iar 10–20% manifestări
neurologice. Afectarea cardiacă constă în miopericardită, aritmii atriale sau ventriculare
şi blocuri. Localizarea neurologică determină meningită aseptică, manifestată prin
cefalee moderată şi redoare a cefei; paralizie Bell sau encefalită, manifestate prin
iritabilitate, modificări de personalitate şi amnezie fluctuantă. Însămânţarea sistemului
nervos central poate fi asimptomatică. Allte manifestări nervoase sunt neuropatia
periferică (senzitivă sau motorie), mielită transversă şi mononevrita multiplex. Afectarea
oculară este rară şi constă în conjunctivită, keratită şi panoftalmie.
3. Stadiul 3. Infecţia persistentă tardivă: Stadiul 3 de infecţie apare după
luni sau ani de la contactul infectant, iar leziunile principale sunt cele
musculoscheletice, neurologice şi cutanate. Aproape 60% dintre pacienţi prezintă
manifestări musculoscheletice constând în: (1) durere articulară şi periarticulară,
neînsoţită de modificări obiective (fibromialgie provocată de boala Lyme); (2) artrită
propriu-zisă, mai ales la nivelul articulaţiilor mari cronică sau ocultă, cu evoluţie de ani
de zile (recidivele devin, pe parcursul evoluţiei, mai puţin severe, mai rare, având
durată mai scurtă); (3) sinovita cronică, care poate determina invaliditate permanentă.
Mecanismul patogenic al artritei cronice din boala Lyme este de natură imunologică şi
nu se datorează persistenţei infecţiei. În sprijinul teoriei imunologice sunt aduse
următoarele argumente: indivizii cu artrită cronică au o incidenţă crescută a fenotipului
HLA-DR4; în lichidul articular se evidenţiază anticorpi faţă de proteinele OspA şi OspB
(principalele proteine de suprafaţă ale B. burgdorferi); prin reacţia de amplificare a
genomului (PCR), nu s-a detectat in lichidul sinovial ADN bacterian; tratamentul cu
antibiotice nu dă rezultate favorabile.
Afectarea nervoasă este, atât centrală, cât şi periferică. Cea mai frecventă
manifestare neurologică cronică este encefalopatia subacută, caracterizată prin
pierderea memoriei, modificări de comportament şi tulburări ale somnului. Afectarea
periferică poate fi izolată sau, mai frecvent, asociată encefalopatiei şi constă în
polineuropatie axonală, exprimată clinic prin parestezii distale sau durere de tip

39
radicular. La majoritatea pacienţilor sunt prezente modificări electromiografice. O formă
cronică neurologică rară este leucoencefalita, care se prezintă cu disfuncţie cognitivă,
parapareză spastică, ataxie şi disfuncţie vezicală. Această formă de boală este întâlnită
mai frecvent în Europa decât în Statele Unite
Manifestarea cutanată tardivă de infecţie, care apare la aproximativ 10 ani de
la contactul infectant, este acrodermatita cronică atrofică. Este descrisă în principal
în Europa, iar agentul etiologic este Borrelia afzelii, o specie răspândită în Europa nu şi
în Statele Unite. Leziunea costă într-o zonă depigmentată, cu tentă roşie-albăstruie, la
nivelul unei extremităţi distale, însoţită de edem; în timp, devine atrofică şi sclerotică,
asemănătoare sclerodermiei localizate. O altă entitate rară care seamănă cu
sclerodermia, dar care este determinată de B. burgdorferi, este fasciita difuză cu
eozinofilie (au fost raportate 2 cazuri).
B. Investigaţii paraclinice: Diagnosticul bolii Lyme se pune atât pe baza
manifestărilor clinice, cât şi a rezultatelor de laborator. Criteriile de diagnostic pentru
boala Lyme stabilite de National Surveillance Case Definition (SUA) sunt: persoană cu
posibilă expunere la căpuşe (cu mai puţin de 30 zile înaintea apariţiei eritemului
migrator) la care se asociază: (1) eritem migrator diagnosticat de un medic sau (2), cel
puţin una din manifestările tardive ale bolii şi (3), teste de laborator pozitive.
Confirmarea de laborator presupune detectarea anticorpilor specifici pentru B.
burgdorferi în ser, fie prin imunofluorescenţă indirectă (IFID), fie prin metoda
imunoenzimatică (ELISA); ultima este, în prezent, preferată deoarece are sensibilitate
şi specificitate mai mari. Metoda Western blot, care determină atât anticorpii IgM cât şi
IgC, este utilizată ca test de certitudine. Anticorpii IgM apar la 2-4 săptămâni de la
debutul eritemului migrator, au un nivel maxim la 6-8 săptămâni şi scad după 4-6 luni
de evoluţie. Persistenţa IgM sau reapariţia lor în cursul bolii indică un episod recurent,
IgC apar mai târziu (la 6-8 săptămâni de la debutul bolii), ating nivelul maxim la 4-6
luni, apoi scad, dar nu dispar complet, în ciuda unui tratament corect şi a remiterii
simptomelor. În prezent, pentru diagnosticul de boală Lyme activă, se recomandă o
succesiune de două teste. Obţinerea unui rezultat pozitiv sau incert prin ELISA sau
IFID impune efectuarea testului Western imunoblot. Dacă Western imunoblot este
efectuat în primele 4 săptămâni de boală, trebuie să fie testaţi atât IgM, cât şi IgC. La

40
un pacient suspectat de boală Lyme precoce, având teste serologice negative, se vor
efectua teste serologice şi în faza acută şi în convalescenţă, deoarece aproape 50%
dintre pacienţi sunt seronegativi în primele săptămâni de boală. O creştere de patru ori
(sau o scădere) a titrului de anticorpi indică infecţia recentă. Aproape toţi pacienţii aflaţi
în stadii tardive ale bolii sunt seropozitivi. Reacţii fals-pozitive la ELISA şi IFID pot
apărea în artrita reumatoidă juvenilă, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos
sistemic, mononucleoza infecţioasă, endocardita subacută infecţioasă, sifilis, febra
recurentă, leptospiroza, enteroviroza şi alte boli virale precum şi la pacienţii cu afecţiuni
gingivale (datorită, probabil, reacţiilor încrucişate cu treponemele cu transmitere orală).
Reacţii serologice fals-negative sunt prezente, în faza precoce a bolii, iar instituirea
tratamentului antibiotic, în acest stadiu, poate împiedica seroconversia ulterioară. Un alt
test diagnostic este ELISA cu anticorpi fixaţi, care pare a fi mai specific şi mai sensibil
decât ELISA simplu sau IFA, în special în faza precoce. Acesta este pozitiv la aproape
90% dintre pacienţii aflaţi în stadiul 1 al bolii. Este o metodă laborioasă, fiind, în
prezent, disponibilă numai în laboratoarele de referinţă şi de cercetare. O altă metodă
în curs de investigare, în special pentru stadiul precoce, este reprezentată de
determinarea anticorpilor anti-antigen flagelar, prin ELISA şi prin immunoblotting.
Interpretarea rezultatelor testelor de laborator trebuie făcută cu precauţie. Pe
lângă lipsa de sensibilitate a unora dintre teste, o problemă majoră este variaţia
rezultatelor de la un laborator la altul. În cadrul unui studiu, probe dintr-un acelaşi ser
(pozitiv) au fost trimise la laboratoare diferite, dar între rezultatele raportate au existat
diferenţe semnificative, mai puţin de jumătate fiind real-pozitive. După 2 săptămâni, s-a
dat laboratoarelor o a doua probă de la acelaşi pacient şi doar 8 din 18 laboratoare au
raportat o creştere de patru ori a titrului. Aceste date demonstrează dificultatea stabilirii
diagnosticului de boală Lyme pe baza testelor serologice şi subliniază necesitatea
standardizării internaţionale. Specificitatea mică este, de asemenea, o problemă, bolile
care determină rezultate fals-pozitive fiind menţionate mai sus.
În ciuda problemelor generate de nivelul scăzut de sensibilitate şi specificitate
a testelor serologice, de lipsa unor standarde internaţionale şi de gradul mic de
reproductibilitate a rezultatelor între şi în cadrul laboratoarelor, numărul testelor
efectuate a crescut extrem de rapid, ajungând la aproape 3 milioane în 1995. Testarea

41
se aplică adesea şi pacienţilor cu simptome nespecifice, cum sunt cefaleea, artralgiile,
mialgiile, oboseala şi palpitaţiile. Chiar în zonele endemice, probabilitatea pentru aceşti
indivizi de a avea boală Lyme este mică, iar procentul de rezultate fals-pozitive
depăşeşte procentul de rezultate real-pozitive. Din acest motiv, Colegiul Medicilor
Americani a stabilit algoritmul de evaluare paraclinică a unui individ suspectat de boală
Lyme:
1. Diagnosticul de boală Lyme în stadiul precoce este exclusiv clinic (de
exemplu, expunere într-o zonă endemică şi eritem migrator diagnosticat de un medic)
şi nu necesită confirmare prin investigaţii de laborator (testele sunt, de obicei, negative
în acest stadiu).
2. Diagnosticul de boală în stadiul tardiv impune corelarea criteriilor clinice
(accese recurente, cu durată scurtă, de artrită mono- şi poliarticulară, cu localizare la
articulaţiile mari; meningită limfocitară, nevrită cranială (paralizia Bell), neuropatie
periferică sau, mai rar, mieloencefalită; cefaleea, oboseala, paresteziile sau redoarea
cefei, izolate, nu sunt considerate criterii clinice; un alt criteriu este reprezentat de
afectarea conducerii atrio-ventriculare asociată sau nu unei miocardite) cu criteriile
paraclinice (investigare prin două teste succesive, ELISA şi Westernblot, aşa cum a
fost descris anterior).
3. Pacienţii cu simptomatologie nespecifică, neînsoţită de semne obiective de
boală Lyme, nu vor fi investigaţi prin teste serologice, pentru că ponderea rezultatelor
fals-pozitive depăşeşte pe cea a rezultatelor real-pozitive.
4. Valoarea testării serologice în neuroborelioză este incertă, specificitatea şi
sensibilitatea acestora pentru lichidul cefalorahidian nefiind incă stabilită. Se întâmplă
rar, totuşi, ca un pacient cu neuroborelioză să aibă testul pentru lichidul cefalorahidian
pozitiv, iar cel pentru ser să fie nagativ (a se vedea mai jos).
5. Alte teste, cum sunt testul de proliferare a celulelor T, reacţia de
amplificare a genomului şi detectarea antigenului în urină, nu au fost studiate suficient,
astfel încât să devină teste de rutină (a se vedea mai jos).
B burgdorferi a fost cultivată rar din sânge sau din lichidul cefalorahidian. Folosind
recoltarea prin aspiraţie de la nivelul leziunilor de eritem migrator, se obţin culturi
pozitive în aproape 29% din cazuri, iar culturile din probele bioptice au fost pozitive la

42
60-70% din cazuri. Posibilitatea de cultivare a microorganismului de la nivelul leziunilor
cutanate este în mare măsură influenţată de terapia antibiotică. Chiar o cură de
antibiotice scurtă, de câteva zile, poate determina culturi negative. La o treime din
pacienţi, spirochetele pot fi evidenţiate prin impregnare argentică a ţesutului sinovial
inflamat cronic.
Având în vedere dificultatea cultivării microorganismului şi a interpretării
testelor serologice, detectarea ADN-ului bacterian prin PCR este o metodă deosebit de
valoroasă. Deşi specificitatea este mare, sensibilitatea testului variază şi depinde de
tipul de ţesut testat şi de stadiul bolii. La pacienţii cu artrită, 85% din probele de lichid
sinovial sunt pozitive pentru ADN-ul de B. burgdorferi, la testarea prin PCR. în cazul
sângelui şi lichidului cefalorahidian, sensibilitatea este mai mică. Pentru evidenţierea
spirochetemiei în stadiul precoce, PCR este o metodă mai sensibilă decât cultivarea
microorganismului (18% faţă de 5%), dar serologia (IgG sau IgM) identifică peste 50%
din cazuri. În mod similar, PCR detectează ADN-ul de B. burgdorferi în lichidul
cefalorahidian în 25% din cazurile de neuroborelioză cronică şi în 38% din cazurile
acute, sensibilitatea metodei fiind, în mod evident, un factor limitant. Semnificaţia unui
rezultat pozitiv nu este clară. Un PCR pozitiv poate, pe de o parte, să indice persistenţa
microorganismului viu care va răspunde la un tratament ulterior, iar, pe de altă parte, să
fie marker al ADN-ului rezidual (infecţie inactivă), diferenţierea făcându-se în funcţie de
aspectul clinic şi de stadiul bolii. În cazul artritei cronice, unii autori consideră că un
PCR pozitiv indică infecţie activă care impune terapie ulterioară, în timp ce alţii au
înregistrat o reacţie pozitivă chiar după luni de tratament. În prezent, acest test se
utilizează doar în scop de cercetare.

Tabel 34-4. Tratamentul bolii Lyme


Simptomatologie Medicament şi doze la adulţi Doze la copil
Eritem migrator Doxiciclină, 100 mg de două ori Amoxicilină, 20-50 mg/kgc/zi,
pe zi, 14-23 zile; sau 14-21 zile; sau cefuroxim
amoxicilină, 500 mg de 3 ori pe axetil, 250 mg de două ori pe
zi, 14-21 zile; sau cefuroxim zi, 14-21 zile
axctil, 500 mg de două ori pe zi,
14-21 zile
Afectare Doxiciclină sau amoxicilină ca Amoxicilină, 20-50 mg/kgc/zi

43
neurologică mai sus, timp de 21-28 zile timp de 1 lună
Paralizie Bell
Alte afectări ale Ceftriaxonă, 2 g iv, zilnic, 14-28
Ceftriaxonă, 75-100 mg/kgc iv
sistemului nervos zile; sau penicilina G, 20 în doza unică, 14-28 zile; sau
central milioane Uf iv zilnic, divizate în
penicilină, 300.000 Ul/kgc/zi iv,
6 doze, 14-28 zile; sau divizate în mai multe doze, 14-
cefotaxim 2 g iv la 8 ore, 14-28
28 zile; sau cefotaxim, 90-180
zile mg/kg/zi, în 3 doze, timp de
14-28 zile
Afectare cardiacă Doxiciclină sau amoxicilină ca Amoxicilină ca mai sus, timp
Bloc mai sus, timp de 21 zile de 21 zile; ceftriaxonă, în
atrioventricular dozele de mai sus, timp de 21
gr. I zile
(PR < 0,3 sec)
Bloc Ceftriaxonă sau penicilină G ca Penicilină G sau ceftriaxonă ca
atrioventricular mai sus, timp de 14-21 zile mai sus, timp de 14-21 zile
de grad înalt
Artrită Doxiciclină sau amoxicilină ca Amoxicilină 50 mg/kgc/zi, în 3
Tratament oral mai sus, timp dc 28 zile doze, 28 zile
Artrită Ceftriaxonă sau penicilină G ca Penicilină G ca mai sus, timp
Tratament mai sus, timp de 14 zile dc 14-28 zile
parenteral
Acrodermatită Doxiciclină sau amoxicilină ca Amoxicilină ca mai sus, timp
cronică atrofică mai sus, timp de 28 zile de 28 zile.

Diagnosticul de neuroborelioză este dificil de susţinut, deoarece manifestările


clinice, cum ar fi pierderea memoriei, sunt greu de obiectivat. Majoritatea pacienţilor
cu neuroborelioză au antecedente de artrită mono- sau poliarticulară, mulţi dintre
aceştia avînd anticorpi serici. Analiza lichidului cefalorahidian evidenţiază pleiocitoză
sau proteinorahie (sau ambele) şi anticorpi produşi la acest nivel, raportul anticorpilor
din lichidul cefalorahidian şi din ser fiind supraunitar. Valoarea altor teste, cum ar fi
PCR pentru detectarea ADN-ului sau ELISA pentru detectarea antigenului OspA, este
incertă, dar, în cazuri dificile, aceste teste pot fi efectuate, ele susţinând diagnosticul,
dacă sunt pozitive. Diagnosticul de neuroborelioză poate fi confirmat indirect şi prin
evidenţierea electromiografică a unei neuropatii periferice asociate. Dacă nici una din
condiţiile de mai sus nu este îndeplinită, este dificil să se pună diagnosticul de
borelioză a sistemului nervos central.

44
Modificări nespecifice ale analizelor de laborator apar în special în stadiul
precoce. Creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor peste 20 mm/h este prezentă
în 50% din cazuri, iar disfuncţia hepatică de grad mediu în 30% din cazuri.
Modificarea testelor funcţionale hepatice este tranzitorie şi ele revin la normal după
câteva săptămâni de tratament. Anemia uşoară, leucocitoza (11 000-15 000/mm3) şi
microhematuria sunt prezente la mai puţin de 10% dintre pacienţi.
Profilaxie
Măsurile de protecţie simple, cum ar fi evitarea zonelor infestate, acoperirea
zonelor expuse ale corpului prin purtarea de cămăşi cu mânecă lungă şi a
pantalonilor lungi băgaţi în ciorapi, utilizarea impermeabilelor şi căutarea unor
eventuale căpuşe pe corp dacă s-a produs expunerea, reduc semnificativ numărul
muşcăturilor de căpuşă. Măsurile de control al mediului ambiant pentru combaterea
căpuşelor se pot aplica doar pe arii restrânse, nefiind posibilă limitarea populaţiilor de
căprioare, căpuşe sau şoareci cu picioare albe la nivelul unor regiuni întinse.
Rolul antibioticelor administrate profilactic, după muşcătura de căpuşă, este
controversat. Raportul eficienţă/cost al antibioterapiei profilactice (cu durată de 2
săptămâni) este acceptabil doar în zonele endemice, unde riscul de a contacta boala,
după o muşcătură de căpuşă, este de peste 3,6%. Studiile asupra eficienţei profilaxiei
nu au dovedit, însă, un beneficiu cert. Într-un studiu aplicat unui număr de 400 de
pacienţi dintr-o zonă endemică, tratamentul cu amoxicilină (250 mg de 3 ori pe zi,
timp de 10 zile) nu a avut efect superior faţă de placebo în prevenirea bolii la pacienţii
muşcaţi de căpuşe (cele care parazitează căprioarele) cu 72 de ore înainte. Având în
vedere că majoritatea pacienţilor cu boală Lyme sînt simptomatici şi că tratamentul
precoce al bolii previne sechelele ulterioare, este mai rezonabil să se rezerve
tratamentul pentru pacienţii simptomatici şi să nu se administreze antibiotice în scop
profilactic. Sunt exceptate situaţiile în care monitorizarea ulterioară a pacientului nu
este posibilă sau dacă este vorba de un pacient extrem de anxios, de o femeie
gravidă sau dacă căpuşa îngurgitase deja sînge în momentul în care a fost
îndepărtată de pe corp.
Prin vaccinarea cu o proteină de suprafaţă (OspA), obţinută prin recombinare,
s-au obţinut rezultate experimentale favorabile (pe şoarece). Date preliminarii la

45
oameni sugerează că vaccinul esle bine tolerat şi determină un răspuns imunogen
crescut, fiind eficient în prevenirea bolii.
Tratament
Sensibilitatea Ia antibiotice a B. burgdorferi a fost stabilită in vitro. Tetraciclină
este activă pe spirochete, în timp ce penicilina are un efect moderat. Eritromicina este
eficientă in vitro, dar în studiile clinice nu s-au înregistrat rezultatele scontate.
Ampicilina, ceftriaxonă, azitromicina, cefuroximul şi imipenemul sunt, de asemenea,
eficiente in vitro, în schimb amino-glicozidele, ciprofloxacina şi rifampicina sînt
inactive pe B. burgdorferi.
Recomandările actuale pentru tratament sunt prezentate în tabelul 34-4. În
general, durata tratamentului pentru infecţia limitată la piele este de 14-28 de zile. În
caz de afectare a sistemului nervos central (cu excepţia paraliziei Bell), se recurge la
tratament pe cale sistemică. Pentru celelalte localizări, este suficientă medicaţia pe
cale orală. Dacă se administrează în stadiul precoce, terapia antibiotică pe cale orală
scurtează evoluţia rash-ului şi previne sechelele ulterioare. Antibioticul cel mai folosit
este doxiciclina, 100 mg de două ori pe zi. Amoxicilina este, de asemenea, eficientă
şi se recomandă la copii, femei însărcinate sau care alăptează şi la cei care nu
tolerează doxiciclina. Cefuroxim axetil, 500 mg de două ori pe zi, timp de 20 zile, este
la fel de eficient ca şi doxiciclina, 100 mg de două ori pe zi, timp de 20 zile.
Eritromicina este mai puţin eficientă. Azitromicina, 500 mg pe zi, timp de 7 zile, are
acţiune mai redusă pe eritemul migrator comparativ cu amoxicilina, administrată 500
mg de trei ori pe zi, timp de 20 zile. Remiterea completă a simptomelor este rară în
cazul tratamentului cu medicamente din grupul azitromicinei, iar recidivele sunt mai
frecvente. Pentru stadiul de infecţie acută diseminată (leziuni multiple de eritem
migrator, blocuri ca expresie clinică a carditei, afectare neurologică şi artrită acută
localizată la articulaţiile mari), ceftriaxona (2 g/zi, timp de 14 zile) şi doxiciclina (100
mg de 2 ori pe zi, 14 zile) au efecte similare. Dacă sunt prezente şi alte manifestări
neurologice (meningită), se administrează ceftriaxona intravenos. În astfel de situaţii,
se poate administra şi penicilină intravenos, dar ceftriaxona penetrează mai bine în
lichidul cefalorahidian şi poate fi dată în doză zilnică unică. Pentru afectarea cardiacă
moderată (interval PR < 0,3 sec), se administrează antibiotice pe cale orală, dar în

46
cazul blocurilor atrioventriculare de grad înalt se indică tratament pe cale
intravenoasă cu ceftriaxonă sau penicilină. Tratamentul artritei este dificil, răspunsul
terapeutic fiind, în majoritatea cazurilor, lent sau chiar absent. Studii iniţiale au arătat
că penicilina administrată intravenos dă rezultate superioare faţă de benzatin-
penicilină. Într-un studiu restrâns, a reieşit că ceftriaxona este mai eficientă decît
penicilina administrată intravenos. Totuşi, un studiu mai recent indică rezultate
similare pentru terapia orală (cu doxiciclină sau amoxicilină) şi cea intravenoasă
(penicilină sau ceftriaxonă). Abordarea terapeutică adecvată a pacientului cu artrită
Lyme constă în iniţierea tratamentului pe cale orală şi, în caz de eşec, continuarea pe
cale sistemică. Informaţiile cu privire la tratamentul în timpul sarcinii sînt reduse.
Tetraciclina şi doxiciclina sunt contraindicate în sarcină (determină colorarea dinţilor
la copil). Antibioterapia pe cale orală pentru prevenirea infecţiei fetale s-a soldat cu un
singur eşec, totuşi unii medici consideră mai adecvat tratamentul parenteral. Într-un
studiu, 53 de femei însărcinate aflate în diferite trimestre de sarcină şi prezentînd
eritem migrator, au fost tratate cu ceftriaxonă timp de 2 săptămâni. Medicamentul a
fost bine tolerat, copiii nu au dezvoltat boala ulterior, iar naşterile premature şi
anomaliile congenitale nu au fost mai frecvente decît în populaţia generală.
Medicii se confruntă, adesea, cu pacienţi avînd simptome nespecifice (cum ar
fi oboseala sau mialgiile) şi teste serologice pozitive pentru boala Lyme, care solicită
tratament pentru boala lor. Conduita terapeutică în cazul acestor pacienţi trebuie să
ţină cont de următoarele aspecte: (1) diagnosticul bolii Lyme este, în primul rând, un
diagnostic clinic şi simptomele nespecifice izolate nu au valoare diagnostică; (2)
testele serologice sunt laborioase (aşa cum s-a arătat mai sus), iar în zonele cu
prevalentă scăzută a bolii rezultatele fals-pozitive sunt mult mai frecvente decât
testele real-pozitive şi (3) terapia parentenală cu ceftriaxonă, timp de 2-4 săptămâni,
este costisitoare (aproximativ 5000 USD) şi, în plus, determină reacţii adverse
semnificative (litiaza biliară). Terapia parenterală trebuie rezervată pacienţilor pentru
care beneficiul prognozat este maxim (cei cu manifestări cutanate, neurologice,
cardiace sau reumatice caracteristice bolii Lyme

47
Prognostic
Majoritatea pacienţilor răspund la terapia adecvată prin rezoluţia promptă a
simptomatologiei. Într-un studiu efectuat pe 201 copii (majoritatea cu stadiu precoce
de boală) trataţi cu antibiotice pe cale orală, s-a obţinut remiterea completă a
simptomelor în 94% din cazuri după 4 săptămâni de tratament şi nici unul nu a
dezvoltat complicaţii pe termen lung în următorii 2 ani. Doar un mic procent al
pacienţilor nu răspunde la tratamentul corect sau dezvoltă o recidivă tardivă.
Eşecurile terapeutice reale sînt neobişnuite şi, în majoritatea cazurilor, reinstituirea
sau prelungirea tratamentului bolii Lyme se datorează mai degrabă diagnosticului
eronat sau intepretării greşite a testelor serologice decât unei terapii inadecvate.
Majoritatea zonelor endemice pentru boala Lyme sunt, de asemenea, endemice
pentru babesioză şi ehrlichioză. Coinfecţia cu agenţii etiologici ai acestor boli
determină o simptomatologie mai severă decît monoinfecţia, aceasta fiind explicaţia
posibilă pentru răspunsul slab la tratamentul aplicat exclusiv pentru boala Lyme.
Evoluţia pe termen lung a pacienţilor cu boală Lyme nu este cunoscută cu
certitudine. Într-un studiu cuprinzînd 38 de pacienţi, o treime din aceştia prezentau,
după 6 ani. afectare musculoscheletică, neurologică sau psihică. Deşi toţi pacienţii
primiseră tratament, în unele cazuri acesta a fost aplicat cu o întârziere de luni sau
ani de zile, iar regimurile antibiotice utilizate nu au coincis cu cele recomandate în
mod curent. Nu se cunosc efectele pe termen lung la pacienţii trataţi precoce în
cursul bolii cu regimuri terapeutice mai agresive. Un studiu recent nu a semnalat
diferenţe privind prevalenţa afectării cardiace între pacienţii trataţi pentru boala Lyme
şi pacienţii netrataţi, durata medie de urmărire fiind de 5,2 ani.

CUPRINS

34. Spirochetoze.........................................................................................................1
Sifilisul...........................................................................................................................1
Treponematoze neveneriene......................................................................................26
Alte afecţiuni produse de spirochete...........................................................................28

48
Febra recurentă..........................................................................................................28
Febra muşcăturii de şobolan (Sodoku).......................................................................30
Leptospirozele.............................................................................................................31
Boala Lyme (borrelioza Lyme)....................................................................................34

49