Sunteți pe pagina 1din 28

36.

MICOZE

Odată cu creşterea numărului de boli care evoluează cu imunosupresie,


s-a acordat o atenţie din ce în ce mai mare infecţiilor fungice şi antibioticelor cu
spectru larg. În mod normal, unii fungi (precum cryptococcus, candida,
pneumocystis, fusorium) nu produc afecţiuni severe la gazdele
imunocompetente. Alţi agenţi fungici endemici (histoplasma, coccidioides,
paracoccidioides) sunt patogeni chiar şi pentru gazdele imunocompetente, dar
devin mult mai agresivi la imunodeprimaţi.

Candidoza

Caracteristici esenţiale
 Candida albicans face parte din flora saprofită, fiind un microorganism
condiţionat patogen.
 Cel mai frecvent afectează mucoasa gastrointestinală, în special
esofagiană; la bolnavii spitalizaţi, procedurile invazive (cateterisme)
favorizează diseminarea hematogenă.
 Diagnosticul de boală sistemică presupune identificarea agentului prin
biopsie tisulară sau evidenţierea afectării retiniene.
Date generale
La majoritatea persoanelor, Candida albicans poate fi identificată prin
culturi ale secreţiilor din cavitatea bucală, vagin şi materii fecale. Leziunile
cutanate şi orale sunt descrise în capitolele 6, respectiv 8. Factorii de risc pentru
infecţia generalizată sunt neutropenia prelungită, intervenţiile chirurgicale
recente, tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, cateterisme sau alte proceduri
invazive (în special în cazurile de alimentaţie exclusiv parenterală) şi folosirea
medicamentelor pe cale intravenoasă. Infecţiile muco-cutanate sunt favorizate de
alterarea imunităţii celulare. În lipsa unei cauze predispozante, persistenţa unei
candidoze orale sau vaginale ridică suspiciunea unei infecţii HIV; candidozele
mucoase apar aproape întotdeauna printre complicaţiile pacienţilor cu SIDA.

1
Elemente de diagnostic. Tratament
A. Candidoza mucoasă: Cea mai frecventă formă mucoasă diseminată
este candidoza esofagiană. Se manifestă prin odinofagie, reflux gastroesofagian
sau greţuri, fără durere retrosternală. Asocierea cu candidoza orală este
frecventă, dar nu obligatorie. Diagnosticul este confirmat prin biopsie
endoscopică, cu efectuarea de culturi din fragmentele obţinute, întrucât, din
punct de vedere radiologic, este greu de făcut diagnosticul diferenţial cu
esofagita herpetică sau cea din infecţia cu citomegalovirus.
Tratamentul este în funcţie de gravitatea bolii. La pacienţii cu deglutiţie
normală pentru lichide şi solide este, de obicei, suficientă administrarea orală de
fluconazol 100 mg zilnic, timp de 10-14 zile. La cei cu boală mai severă sau care
nu răspund la fluconazol, vindecarea se face, de obicei, după un tratament cu
amfotericină B, intravenos, 10-14 zile 0,3 mg/kg/zi. Recăderile sunt frecvente la
cei infectaţi cu HIV.
Candidoza vulvovaginală apare în decursul vieţii la aproximativ 75%
dintre femei. Factorii de risc includ sarcina, diabetul zaharat decompensat,
tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, corticoizii şi SIDA. La femeile cu SIDA,
candidoza vaginală este, de obicei, prima şi cea mai frecventă infecţie cu
germeni condiţionat patogeni. Se manifestă prin prurit vulvar, secreţie vaginală
ce produce senzaţie de arsură şi dispareunie. Pentru tratamentul local sunt
eficiente diverse preparate azolice (de exemplu, tablete inlravaginale de 100 mg
cu clotrimazol, zilnic, timp de 7 zile sau miconazol, supozitoare vaginale 200 mg,
timp de 3 zile). Administrarea orală de fluconazol (150 mg/zi) are eficacitate
similară, cu o complianţă mai bună din partea pacientei.
B Candidoza urinară: Candidoza urinară se remite, de obicei, la
întreruperea tratamentului antibiotic sau îndepărtarea sondei vezicale. Când
simptomatologia urinară persistă, la bolnavii cu funcţie renală normală se poate
administra fluconazol, oral, 50 mg/zi, timp de 7-10 zile. La un clearence al
creatininei sub 10 ml/min, poate fi necesară irigaţia cu amfotericină B, 50 mg/zi
într-un litru dextroză 5%, timp de 5 zile. Complicaţiile sunt rare şi constau în
obstrucţie ureterală sau diseminarea infecţiei.

2
C. Diseminarea hematogenă: Fungemia cu Candida poate fi benignă,
autolimitată, dar, până la proba contrarie, trebuie considerată un semn de boală
diseminată. Complicaţiile ulterioare sunt minime dacă se remite după extragerea
cateterelor intravenoase. La bolnavii cu diseminare hematogenă, administrarea
profilactică de amfotericină B, intravenos, maxim 200 mg, pare să scadă
frecvenţa afectării oculare. (Vezi Amfotericină B, Capitolul 37).
Boala este considerată generalizată atunci când apar diseminări
hematogene repetate, leziuni retiniene sau Candida se izolează din alte ţesuturi.
În candidoza diseminată, cele mai importante semne clinice sunt infiltratele
retiniene albe, pufoase, ce se extind în corpul vitros şi leziunile
tegumentare eritemato papuloase. Deşi sunt patognomonice, aceste leziuni se
întâlnesc doar în 50% din cazuri. De asemenea, pot fi afectate structuri cum sunt
substanţa cerebrală, meningele şi miocardul. Medicamentul de elecţie este
amfotericină B, administrată în doză totală de 1 g. În cazul afectării SNC, se
recomandă asocierea flucitozinei 150 mg/kg/zi, per os, divizată în patru doze.
La cei cu intoleranţă la amfotericină B, se poate administra fluconazol, 200-400
mg pe zi, intravenos, cu eficienţă similară. Testele serologice pentru Candida nu
diferenţiază o candidoză sistemică de o diseminare hematogenă tranzitorie.
O altă formă clinică de boală generalizată este candidoza
hepatosplenică. Aceasta apare în urma chimioterapiei agresive şi a neutropeniei
prelungite, la pacienţii cu leucemii sau limfoame. Se manifestă prin febră şi dureri
abdominale care apar la mai multe săptămâni după chimioterapie, când numărul
de neutrofile s-a normalizat. De obicei, hemoculturile sunt negative. Testele
hepatice relevă o creştere variabilă a fosfatazei alcaline. CT abdominală
evidenţiază hepatosplenomegalia, cel mai adesea cu zone multiple de densitate
scăzută la nivelul parenchimului hepatic. Diagnosticul pozitiv se face pe baza
biopsiei hepatice, examenului histopatologic şi prin culturi. Administrarea de
amfotericină B (până la 1 g) este, de obicei, însoţită de rezultate
nesatisfacătoare; o eficienţă mai mare poate avea fluconazolul, în doze de 400
mg pe zi sau preparatele lipozomale cu amfotericină B. Tratamentul se continuă
până la ameliorarea clinică şi radiologică.

3
D. Endocardita candidozică:
Endocardita candidozică apare rareori ca o complicaţie a diseminării
hematogene tranzitorii, fiind, de obicei, consecinţa unei intervenţii chirurgicale
cardiace de protezare valvulară care apare la câteva luni de la operaţie. Pot
apărea, de asemenea, şi după tratamente intravenoase repetate. Asociază,
frecvent, splenomegalie, peteşii şi predispune la embolii la nivelul vaselor cu
calibru mare. Candida parapsilosis şi Candida tropcalis produc mai frecvent
endocardită, în timp ce Candida albicans este asociată mai des cu diseminările
hematogene. Diagnosticul pozitiv se pune prin identificarea Candidei în culturi
din emboli sau vegetaţii. Distrucţia valvulară este frecventă (de obicei sunt
afectate aorta sau mitrala), iar intervenţia chirurgicală este urmată de o cură
prelungită de amfotericină B, intravenos, până la o doză totală de 1-1,5 g.
Este important de ştiut că speciile de Candida non albicans sunt,
adesea, rezistente la antibioticele de tip imidazolic, cum este fluconazolul.
Utilizarea pe scară largă a acestora, în scop profilactic, la pacienţii
imunodeprimaţi, poate duce la selectarea unor tulpini rezistente (de exemplu, la
bolnavii cu leucemie care au suferit un transplant de măduvă au fost semnalate
forme diseminate de infecţie cu Candida krusei). Tot la imunodeprimaţi apar mai
frecvent şi specii de C. albicans rezistente la imidazoli, cu precădere la cei cu
SIDA în stadii terminale supuşi tratamentului cronic cu fluconazol.
În toate formele de candidoză invazivă, un element important al terapiei îl
reprezintă, acolo unde este posibil, îndepărtarea factorilor predispozanţi.

Histoplasmoza

Caracteristici esenţiale
 Asocierea cu expunerea la lilieci şi excrementele păsărilor, frecvent
întâlnită de-a lungul văilor râurilor.
 Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici; afectarea respiratorie este cea
mai frecventă formă clinică.

4
 Forma sistemică apare rar în cazul unui status imun normal, manifestân-
du-se cu hepatosplenomegalie, adenopatii şi ulceraţii bucale.
 Frecventă la cei cu SIDA sau alte stări de imunodepresie, la care
prognosticul este prost.
 Testele cutanate şi serologice pun rareori diagnosticul, care este
confirmat, de cele mai multe ori, prin biopsia organelor afectate cu
însămânţarea pe medii de cultură şi identificarea antigenului urinar
polizaharidic.
Date generale
Histoplasmoza este produsă de Histoplasma capsulatum, o ciupercă
dimorfă izolată din solul regiunilor endemice (centrul şi estul SUA, estul Canadei,
Mexic, America Centrală, America de Sud, Africa şi Asia de sud-est). Infecţia se
produce prin inhalarea sporilor din mediul extern. Aceştia se transformă în celule
mici înmugurite ce sunt fagocitate de macrofagele pulmonare. Microorganismul
proliferează şi invadează alte organe pe cale hematogenă.
Elemente de diagnostic
A. Simptome şi semne: Majoritatea cazurilor de histoplasmoză sunt
asimptomatice sau uşoare, nerecunoscute clinic. Infecţiile vechi sunt
diagnosticate pe baza testului cutanat pozitiv la histoplasmină şi pe identificarea
întâmplătoare, la un examen radiologic, a calcificărilor pulmonare sau splenice.
De obicei, semnele şi simptomele de afectare pulmonară sunt absente, chiar şi la
cei ce prezintă ulterior calcificări evidenţiate radiologic. Forma simptomatică
seamănă cu o infecţie gripală uşoară, cu durata de 1-4 zile. Formele mai severe
sunt frecvent diagnosticate ca pneumonii atipice. Pacienţii au, în aceste cazuri,
febră, tuse şi dureri toracice moderate care durează între 5 şi 15 zile. Examenul
clinic este de obicei nesemnificativ. în faza acută modificările radiologice sunt
variabile şi nespecifice.
Boala poate apărea, de asemenea, şi sub alte forme clinice:
(1) Histoplasmoza acută apare frecvent sub formă de epidemii. Este o formă
severă, caracterizată prin prostraţie, febră şi puţine manifestări pulmonare, chiar

5
şi atunci când modificările radiologice sunt specifice unei pneumonii. Boala
durează între o săptămână şi 6 luni, dar evoluţia este, în general, bună.
(2) Histoplasmoza diseminată progresivă are, de obicei, o evoluţie fatală în cel
mult 6 săptămâni. Se manifestă cu febră, dispnee, tuse, pierdere ponderală şi
prostraţie. La copii apare, de obicei, diareea. La examenul obiectiv sunt
descoperite ulceraţii ale mucoasei orofaringiene, hepato şi splenomegalie, dar
frecvent sunt interesate toate organele, în special glandele suprarenale.
(3) Histoplasmoza pulmonară evolutivă cronică se întâlneşte la pacienţii
vârstnici cu BPOC şi la cei cu uşoară imunosupresie. Evoluţia pulmonară este
cronică progresivă, adesea cu formarea unor cavităţi apicale.
(4) Boala generalizată la gazdele imunodeprimate poate fi urmarea reactivării
unor focare anterioare sau poate să se prezinte ca boală acută. Apare, frecvent,
la bolnavii infectaţi cu HIV şi se caracterizează prin afectare pluriorganică.
Aspectul radiologic este caracteristic diseminării miliare. În lipsa instituirii
tratamentului, evoluţia poate fi fulminantă, ducând la deces.
B. Investigaţii de laborator: Cei mai mulţi pacienţi cu boală pulmonară
progresivă au anemie datorată infecţiei cronice. În formele diseminate, afectarea
medulară duce la pancitopenie. Laboratorul relevă frecvent creşterea LDH,
fosfatazei alcaline şi feritinei.
Cu excepţia formei pulmonare cronice, examenul sputei este, în general,
negativ, în timp ce la imunodeprimaţii cu boală acută generalizată, agentul
patogen este identificat în peste 80% din cazuri în hemoculturi şi culturi de
măduvă osoasă. În formele generalizate ale pacienţilor cu SIDA, testul pentru
identificarea antigenului urinar are o sensibilitate de peste 90%, fiind un marker
al recăderilor. Folosit ca screening în histoplasmoza pulmonară, testul
imunodifuziei are o sensibilitate de 50% în forma acută, iar RFC de 80%. La
pacienţii cu imunodeficienţe, asocierea celor două metode de screening are o
sensibilitate de 80%.
Tratament
Atât la imunodeprimaţi, cât şi la cei cu sistem imunitar normal, în
histoplasmoza localizată cu evoluţie progresivă şi în forma diseminată fără

6
afectare meningeală se foloseşte, de elecţie, itraconazolul, 200-400 mg/zi, per
os, cca. 80% din cazuri răspunzând la acest tratament. Durata administrării
variază de la câteva săptămâni la câteva luni, în funcţie de gravitatea bolii.
Amfotericină B este rezervată cazurilor ce nu tolerează medicaţia orală, celor
care nu răspund la itraconazol, meningitelor şi bolii generalizate Ia
imunodeprimaţi. În ultimele două situaţii, pot fi necesare doze totale de până la
2,5 grame. (A se vedea Amfotericină B, Capitolul 37).
Pacienţii cu histoplasmoză asociată cu SIDA necesită tratament cronic
cu itraconazol, 200-400 mg pe zi, per os.

Cocciidiomicoza

Caracteristici esenţiale
 Manifestări pseudo-gripale, cu disconfort general, febră, dureri lombare,
cefalee şi tuse.
 Artralgii şi tumefacţii periarticulare la nivelul genunchilor şi gleznelor.
 Prezenţa eritemului nodos.
 Forma diseminată poale evolua cu meningită, leziuni osoase sau abcese
ale tegumentului şi părţilor moi.
 Modificările radiologice variază de la pneumonie la aspect cavitar.
 Diagnosticul se realizează pe baza testelor serologice şi prin identificarea
în ţesuturi sau în spută a sferulelor ce conţin endospori
Date generale
Coccidiomicoza trebuie luată în considerare ca diagnostic în orice
infecţie incertă la un pacient care trăieşte în sau vizitează o zonă endemică.
Infecţia apare prin inhalarea sporilor de Coccidioides immitis, o ciupercă
care creşte pe solul anumitor zone aride din sud-vestul SUA, în Mexic şi în
America Centrală şi de Sud.
Aproximativ 60% din infecţii sunt subclinice fiind identificate doar după
pozitivarea testului cutanat la coccidioină. În celelalte cazuri, simptomatologia
poate fi suficient de severă pentru a necesita supraveghere medicală. Afectarea

7
persoanelor cu sistem imunitar normal duce, în 1% din cazuri, Ia forma
diseminată de boală, cu rată de mortalitate foarte mare.
În zonele endemice, coccidiomicoza este considerată, în prezent, o
infecţie oportunistă care apare la 25% din cei infectaţi cu HIV.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: în 40% din cazuri, coccidiomicoza apare ca
infecţie primară. Debutul (după o perioadă de incubaţie de 10-30 de zile) este, de
obicei, cu manifestări respiratorii însoţite de febră, frisoane şi durere pleuritică.
Rinofaringita poate fi urmată de o bronşită cu tuse uscată sau uşor productivă.
Frecvent apar artralgii însoţite de tumefacţii periarticulare, în speical la
nivelul genunchilor şi gleznelor. Eritemul nodos apare la 2-20 de zile de la debut.
Rareori poate fi prezent şi un eritem polimorf. Aproximativ 5% din cazurile
diagnosticate au diferite leziuni pulmonare persistente care variază de la imagini
cavitare şi abcese la noduli intraparenchimatoşi sau bronşiectazii.
Infecţia cu C. immitis evoluează sever la circa 0,1% din bolnavii albi şi
1% din celelalte rase. Cei mai susceptibili de a face infecţia sunt negrii, filipinezii,
precum şi femeile gravide. În coccidiomicoza evolutivă, simptomatologia este
variabilă, în funcţie de locul diseminării. De obicei, forma pulmonară este mai
gravă, cu adenopatii mediastinale, tuse şi spută în cantitate crescută. Abcesele
pulmonare se pot deschide în spaţiul pleural dând empiem. Boala mai poate
interesa tegumentul, sistemul osos şi, mai rar, miocardul şi pericardul.
Diseminarea hematogenă se caracterizează printr-o distribuţie miliară pulmonară
vizibilă Ia examinarea radiologică a toracelui şi deces precoce. La
imunodeprimaţi evoluţia este mai rapidă. Cei infectaţi cu HIV au, în forma
generalizată, o incidenţă mai mare a infiltratelor miliare, adenopatiilor şi
meningitei, dar leziunile tegumentare sunt mai rare.
Leziunile osoase apar, de obicei, la nivelul proeminenţelor osoase.
Meningita se întâlneşte în 30-50% din formele diseminate. În cazurile cu evoluţie
fulminantă apar mai des abcese subcutanate şi leziuni tegumentare verucoase.
Adenita poate evolua către supuraţie. Abcesele mediastinale şi retroperitoneale
sunt relativ frecvente.

8
B. Investigaţii de laborator: Coccidiomicoza primară poate fi însoţită de
leucocitoză moderată cu eozinofilie şi creşterea VSH. Creşterea continuă sau
menţinerea crescută a valorilor VSH este semn de boală progresivă. Penlru
screeningul bolii se folosesc testele de imunodifuzie (CIE) şi cele de precipitare a
antigenelor, identificarea IgG şi IgM specifice avînd valoare diagnostică. Testele
serologice sunt utile atât pentru diagnostic, cât şi pentru prognostic. În cazul
formelor generalizate, titrurile anticorpilor la RFC se menţin crescute timp
îndelungat (> 1:16).
Afectarea meningeală fără diseminare menţine nivelul anticorpilor specifici
scăzut, care se vor găsi, însă, în mod patognomonic (peste 90% din cazuri) în
LCR. La cei cu coccidiomicoză asociată infecţiei HIV, rata rezultatelor fals-
negative este de până la 30%. LCR are o celularitate bogată, cu limfocitoză şi
scăderea glucozei. În preparatele biopsice pot fi identificate sferule cu endospori;
deşi nu sunt contagioase, acestea se transformă în artiocondii care, într-un
mediu propice, au un potenţial infecţios foarte mare. În ultima perioadă, se
practică din ce în ce mai des testarea sensibilităţii la antigenele externe care
reduce substanţial riscul contaminării personalului de laborator. În formele
generalizate, hemoculturile pe medii adecvate sunt rareori pozitive. Culturile din
LCR se pozitivează în 30% dintre cazurile de meningită.
C. Explorări imagistice: De cele mai multe ori, apar opacităţi de tip
nodular şi cavităţi pulmonare cu pereţi subţiri, însă imaginile radiologice pot fi
dintre cele mai variate. Formele localizate sunt însoţite de adenopatie hilară, în
timp ce în boala generalizată apare adenopatie mediastinală. Uneori, apar
revărsate pleurale şi leziuni de osteoliză.
Tratament
În boala pulmonară limitată, fără tendinţă de generalizare, tratamentul
este simptomatic. Formele cu evoluţie progresivă pot răspunde uneori la
tratamentul cu amfotericină B, intravenos (a se vedea Capitolul 37) până la o
doză totală de 2,5-3 grame, în cazurile care evoluează cu meningită,
amfotericină B se administrează progresiv intratecal, (maxim 1-5 mg/zi) până la
ameliorarea stării pacientului. Apoi dozele se scad lent, la intervale de 6

9
săptămâni, tratamentul putând dura chiar câţiva ani. Terapia sistemică
(amfotericină B, 0,6 mg/kg/zi intravenos) se face concomitent cu administrarea
intratecală. După stabilizarea pacientului, se continuă cu tratamentul oral pe o
perioadă nelimitată, cu un derivat de azol, în dozele recomandate mai jos.
Studiile efectuate cu fluconazol în doze de 400 mg pe zi, arată că
aproximativ 75% dintre pacienţii trataţi, având o formă uşoară de meningită
coccidioidală, au rezultate bune.
Pentru formele pulmonare localizate se poate recurge la administrarea
de ketoconazol (200-800 mg pe zi, oral, cu 1-2 ore înainte de micul dejun),
fluconazol (200-400 mg pe zi, oral) şi itraconazol (400 mg pe zi); pentru
prevenirea recăderilor, tratamentul trebuie continuat cel puţin 6 luni după
stabilizarea bolii.
În cazul abceselor cu formarea unor cavităţi gigante, infectate sau rupte,
se poate ajunge pînă la drenajul sau tratamentul chirurgical al acestora. Post-
chirurgical se administrează, profilactic, amfotericină B, 1 mg/kg/zi, intravenos,
până la inactivarea bolii. Ulterior se poate continua cu un azol.
Prognostic
Pentru formele limitate prognosticul este bun. Cavităţile pulmonare
persistente pot da complicaţii. Rareori, după perioade lungi de stabilizare sau
remisiune, leziunile nodulare, cavitare sau fibroase reziduale pot progresa.
Formele meningeale şi cele diseminate au, încă, o rată a mortalităţii de peste
50%).

Pneumocistoza (Pneumonia cu Pneiunocystis carinii)

Caracteristici esenţiale
 Febră, dispnee, tuse neproductivă.
 Infiltrat pulmonar interstiţial, difuz, bilateral, fără adenopatie hilară.
 La auscultaţie, în general, sunt decelate bilateral raluri bazale, însă
aceasta nu este o regulă.
 Scăderea presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial.

10
 Identificarea P carinii în ţesutul pulmonar, spută sau lichidul de lavaj
bronhoalveolar.
Date generale
P. carinii face parte din clasa fungilor. Microorganismul se localizează la
nivelul plămânilor unor animale, facând totodată parte şi din flora umană
saprofită. Deşi în populaţia generală infecţia apare rar. Studiile serologice arată
că majoritatea tinerilor fac infecţii asimptomatice cu Pneumocystis carinii. Forma
manifestă (pneumocistoza) este o pneumonie acută interstiţială caracterizată
printr-un infiltrat bogat în plasmocite ce apare predominent în două situaţii; (1) ca
epidemii la prematuri, sugari debilitaţi sau pacienţi spitalizaţi cu deficite
nutriţionale grave şi (2) cazuri sporadice la copiii mai mari şi adulţii cu tulburări
ale răspunsului imun celular. Infecţiile apar, în general, la bolnavii cu cancer sau
malnutriţie şi alterarea severă a stării de conştienţă, la cei trataţi cu citotoxice,
imunosupresoare sau radioterapie (posttransplant sau în cazul unor tumori
maligne) şi, cel mai frecvent, la pacienţii cu SIDA (vezi Capitolul 31).
Primoinfecţia este realizată, cel mai probabil, pe cale aeriană. După
infecţia primară asimptomatică, agentul patogen difuzează în întreg spaţiul
alveolar pulmonar, unde rămân inactive în stare latentă. Nu s-a stabilit, totuşi,
dacă boala acută la copiii mari şi adulţi este rezultatul unei infecţii de novo sau al
reactivării infecţiei latente.
În SIDA, în lipsa profilaxiei specifice, pneumonia cu Pneumocystis apare
la 80% dintre pacienţi şi este o cauză majoră de deces. Incidenţa ei creşte direct
proporţional cu scăderea numărului limfocitelor CD4 (cele mai multe cazuri
apărând când numărul celulelor ajunge sub 200/pl). Cu excepţia unor bolnavi
care primesc pentamidină, profilactic, sub formă de aerosoli, pneumocistoza
diseminează, rareori în alte organe. La cei fară SIDA care primesc tratament
imunosupresor, boala devine manifestă, în general, o dată cu scăderea
progresivă sau întreruperea corticoterapiei.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Manifestările sunt în general limitate la
parenchimul pulmonar, deşi incidenţa formelor extrapulmonare este în continuă

11
creştere. În formele sporadice, asociate cu imunitate celulară deficitară, debutul
este brusc, cu febră, dispnee, tahipnee şi tuse, de obicei, neproductivă. Uneori
există o discrepanţă între sărăcia semnelor fizice şi severitatea modificărilor
radiologice şi a bolii în sine; ralurile pulmonare bazale sunt frecvente, dar nu apar
întotdeauna. În lipsa tratamentului, pneumocistoza are o evoluţie nefavorabilă,
rapidă, spre deces. La adulţi, tabloul poate fi completat cu un pneumotorax
spontan, în special la cei cu antecedente sau la cei ce primesc pentamidină
profilactic, sub formă de aerosoli. Formele uşoare evoluează de obicei fară febră,
dar cu eozinofilie. Pacienţii cu SIDA au şi alte semne asociate infecţiei HIV, inclu-
zând febră, fatigabilitate, scădere ponderală, care încep să se manifeste cu
câteva săptămâni sau luni înaintea debutului bolii.
B. Investigaţii de laborator: La examenul radiologic apare frecvent un
infiltrat interstiţial localizat (la debut) sau difuz heterogen, cu aspect miliar. Uneori
sunt prezente şi semne de condensare focală sau difuză, modificări chistice,
nodulare sau cavităţi în interiorul nodulilor; 5-10% din pacienţii cu pneumonie au
radiografii normale. La bolnavii care primesc tratament profilactic cu pentamidină
în aerosoli, modificările radiologice sunt în general atipice, cu infiltrate în lobii
superiori.
Explorările pulmonare funcţionale se caracterizează, în mod patognomic,
prin scăderea capacităţii vitale şi a celei pulmonare totale, asociate cu alterarea
capacităţii de difuzie a monoxidului de carbon la nivelul membranei alveolo-
capilare. Pot fi prezente hipoxemia cu hipocapnie. Scintigrama pulmonară cu
galiu (sensibilitate >95%; specificitate 20-40%), arată o captare pulmonară
difuză; testul
Este rezervat doar cazurilor cu radiografie normală şi funcţie pulmonară
normală, la care se suspectează boala. Infecţia asociază, în mod caracteristic,
creşterea izolată a valorilor LDH, cu sau fără limfopenie şi scăderea numărului
de limfocite de tip CD4. Testele serologice, inclusiv cele antigenice, nu sunt utile
pentru diagnostic.
Diagnosticul pozitiv presupune identificarea microscopică (coloraţii
specifice) a microorganismelor din probele biologice recoltate în acest scop.

12
Pneumocystis carinii nu creşte pe medii de cultură obişnuite. Cultura se face pe
medii specifice. Deşi, în general, producţia de spută este redusă cantitativ, pot fi
obţinute probe de spută după inhalarea de soluţie salină hipertonă (3%) produsă
de un nebulizator ultrasonic. Probele se colorează Giemsa sau prin impregnare
argentică, metode care permit detectarea chistelor. Pozitivarea reacţiei de
imunofluorescenţă creşte sensibilitatea diagnosticului. Produsul patologic poate
fi, de asemenea, recoltat prin lavaj bronhoalveolar (sensibilitate 86-97%), urmat,
dacă este necesar, de biopsie pulmonară transbronşică (85-97%). Biopsia
pulmonară deschisă sau puncţia-aspiraţie sunt, rareori, indicate. Deşi este încă
în studiu, identificarea P. carinii prin PCR pare a avea o sensibilitate crescută,
dar nu pune diagnosticul mai rapid decât celelalte teste.
Tratament (vezi Tabelul 31-4)
Datorită toxicităţii medicamentelor şi posibilităţii coexistenţei altor infecţii,
tratamentul trebuie să pornească de la un diagnostic pozitiv corect al infecţiei cu
Pneumocystis carinii. Trimethoprim-sulfametoxazolul (TMP-SMZ) şi pentamidina
au eficacitate similară, dar pot da reacţii adverse la aproximativ 50% dintre
pacienţi. La cei fară SIDA, se preferă primul medicament datorită incidenţei mai
mici a reacţiilor adverse. La cei cu SIDA, alegerea tratamentului depinde de alţi
factori (de exemplu, în infecţia uşoară şi moderată sau în cazul unei afecţiuni
renale preexistente se administrează TMP-SMZ pe cate orală, dar nu
pentamidină; pentamidina se foloseşte dacă există restricţie de lichide sau
sensibilitate la sulfonamide). Odată făcută alegerea, tratamentul trebuie să
dureze cel puţin 5-10 zile deoarece febra, tahipneea şi infiltratele pulmonare
persistă 4-6 zile după debutul tratamentului; uneori, în primele 3-5 zile de
tratament, apare o înrăutăţire a simptomelor, care este legată de răspunsul
inflamator Ia microorganismele distruse sau pe cale de distrugere. Unii
practicieni preferă să trateze pneumonia pneumocistică asociată cu SIDA timp
de 21 de zile şi nu 14 zile, aşa cum se recomandă la cei fară SIDA.
A. Trimetoprim-sulfametoxazol. Tratamentul presupune asocierea
TMP (20 mg/kg; doza de 12-15 mg/kg dă efecte adverse mai reduse fară a
scădea eficienţa) cu SMZ (100 mg/kg), administrat oral sau intravenos, zilnic, în

13
3-4 prize, timp de 14 - 21 de zile. „În general, reacţiile adverse (hipersensibilitate
cu febră, erupţii - uneori grave, stare de disconfort general, neutropenie, hepatită,
nefrită, trombocitopenie, hiperbilirubinemie) care apar mai ales la bolnavii cu
SIDA, sunt date de componenta sulfonică.
B. Pentamidină. Se administrează de preferinţă pe cale intravenoasă
sau intramusculară. în doză unică de 3 g/kg/zi, timp de 14-21 de zile. Pentru a
evita durerea la locul administrării sau formarea abceselor, în general, se preferă
exclusiv calea intravenoasă, prin administrarea cantităţii necesare în perfuzie cu
250 ml de detroză 5%, lent, timp de o oră. Efectele adverse apar în aproximativ
50% din cazuri, sub forma unor erupţii cutanate cu neutropenie, modificarea
testelor funcţionale hepatice, scăderea folatilor serici, hiperkaliemie şi
hipocalcemie. Acestea mai pot fi asociate cu hipoglicemie (adeseori, clinic
inaparentă), hiperglicemie, hiponatremie sau insuficienţă renală tardivă cu
azotemie. Foarte rar se întâlnesc anemii, trombocitopenie, aritmii ventriculare
sau pancreatite cu evoluţie fatală. Se impune monitorizarea glicemiei.
Administrarea intravenoasă prea rapidă poate produce hipotensiune brutală,
C. Atovaquona. Atovaquona este o hidroxinaftochinonă care se
foloseşte în formele uşoare şi moderate de boală, la cei cu intoleranţă la TMP-
SMZ sau pentamidină. Răspunsul este nesatisfacător în 15-30% din cazuri.
Frecvent, apar reacţii .adverse uşoare. Se administrează în doză de 750 mg de 3
ori pe zi, timp de 21 de zile. Întrucât absorbţia este dificilă (existând riscul unor
concentraţii serice prea scăzute, fără efect terapeutic), se recomandă
administrarea în timpul meselor, care trebuie să fie bogate în lipide.
D. Alte medicamente. Ca alternative ale tratamentului per os, la cei cu
boală uşoară sau moderată sau în continuarea terapiei intravenoase pot fi
folosite următoarele asocieri medicamentoase: clindamicină, în doză de 600 mg
de 3 ori pe zi, plus primaquină, 15 mg/zi sau dapsonă, 100 mg/zi plus
trimethoprim 15 mg/kg/zi, în 3 prize. La cei care nu răspund la tratamentele
standard, se foloseşte ca alternativă extremă o schemă cu trimetoprim 45
mg/m2/zi, intravenos, plus doze mari de leucovorin, care este însă eficientă în
mai puţin de 25% din cazuri.

14
E. Prednisonul. Se asociază tratamentului antibiotic în cazurile în care
Pa02 la internare este mai mică de 70 mmHg. Utilizarea corticoterapiei
îmbunătăţeşte prognosticul în pneumonia severă cu Pneumocystis. Pentru doze
şi durata terapiei, a se vedea capitolul 31, secţiunea despre corticoizi şi notele
explicative din tabelul 31-4,
F. Tratamentul de susţinere. Hipoxemia poate fi corectată prin
administrarea de oxigen, menţinându-se o saturaţie mai mare de 90%.
Profilaxie
A se vedea capitolul 31 şi tabelul 31-6.
Prognostic
În absenţa tratamentului precoce adecvat, rata mortalităţii pentru
pneumocistoza endemică infantilă este de 20-50%. Formele sporadice netratate
la imunodeprimaţi au o mortalitate de aproape 100%. Tratamentul precoce
reduce mortalitatea în prima situaţie la 3% şi la 25% în cel de-a doilea caz.
Recăderile sunt frecvente (30% în SIDA) la bolnavii cu deficite imune care nu
primesc tratament profilactic.

Criptococoza

Caracteristici esenţiale
 Cea mai frecventă cauză de meningită fungică.
 Factori predispozanţi: boala Hodgkin, corticoterapia, infecţia HIV.
 Se manifestă prin cefalee, alterarea capacităţii intelectuale; ocazional,
apare meningism (rareori la pacienţii infectaţi cu HIV).
 Identificarea antigenului capsular polizaharidic în LCR; 95% din pacienţii
cu HIV au antigenul şi în sânge.
Date generale
Criptococoza este produsă de Cryptococcus neoformans, o levură
încapsulată care se reproduce asexuat prin înmugurire, răspândită pretutindeni
în sol şi în excrementele uscate de porumbei.

15
Contaminarea se face pe cale respiratorie; la nivel pulmonar, boala
poate rămăne în stare latentă, se vindecă sau diseminează. La gazdele
imunocompetente, pneumonia crioptococică manifestă clinic apare rareori.
Diseminarea şi boala pulmonară progresivă apar mai frecvent la cei cu imunitate
celulară deficitară, incluzând leucemiile şi limfoamele aflate sub tratament, boala
Hodgkin, corticoterapia prelungită sau infecţia HIV.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome, Forma generalizată poate afecta orice organ,
însă de obicei predomină afectarea SNC. Afectarea meningeală se manifestă
iniţial cu cefalee, care este ulterior însoţită de confuzie şi alterarea statusului
mental, leziuni ale nervilor cranieni, greţuri şi vărsături. Redoarea cefei şi
semnele meningeale apar în aproximativ 50%o din cazuri, dar sunt rare la
pacienţii cu HIV, Rareori apar şi mase tumorale intracerebrale (criptococoame).
Evoluţia bolii poate fi complicată cu hidrocefalie obstructivă.
B. Investigaţii de laborator: De obicei, presiunea crescută a LCR se
asociază cu pleiocitoza variabilă a acestuia, cu prezenţa de celule încapsulate
înmugurite, creşterea proteinelor, glucoza scăzută, deşi 50% din pacienţii cu
SIDA nu au pleiocitoza. În 90% din cazuri, diagnosticul se pune prin decelarea
antigenului criptococic în LCR şi cultivarea germenelui pe medii specifice.
Antigenul criptococic este întălnit (atât în LCR cât şi în sânge) cu o frecvenţă mai
mare la bolnavii cu SIDA ca, de altfel, şi determinarea meningeală.
Tratament
Formele uşoare de meningită criptococică apărută la cei cu SIDA
răspund, în general, la administrarea de fluconazol, 400 mg pe zi, minim 10
săptămâni. De asemenea, sunt supuşi tratamentului cu fluconazol bolnavii fară
alterarea conştientei şi cu un titru al antigenului criptocococic în LCR mai mic de
1:128. La pacienţii cu risc crescut, se recomandă administrarea iniţială a
amfotericinei B. Dacă după 14 zile evoluţia clinică este favorabilă şi este însoţită
de îmbunătăţirea parametrilor LCR (negativarea culturilor şi scăderea titrurilor
antigenelor cripto-cocice), tratamentul se va continua cu fluconazol.

16
Deşi există numeroşi clinicieni care se opun folosirii îndelungate a
amfotericinei B, în special Ia cei cu HIV, acest agent rămâne, în continuare, o
modalitate terapeutică de bază, mai ales în terapia infecţiilor severe. Din punct
de vedere al dozelor şi modalităţii de administrare, ameliorarea clinică şi
sterilizarea LCR se obţin în aproximativ 70% din cazuri după o schemă cu 0,7-1
mg/kg/zi amfotericină B, timp de 14 zile, pe cale intravenoasă, urmată de
tratamentul oral cu fluconazol, 400 mg/zi, încă 8 săptămâni. Asocierea
flucitozinei nu îmbunătăţeşte semnificativ rata vindecărilor; pacienţii cu stare
gravă, dar care pot lua medicaţia orală, pot beneficia de flucitozină, 150 mg/kg/zi,
divizată în patru doze egale, administrate la 6 ore. Adăugarea flucitozinei în
tratamentul precoce pare să prevină recăderile tardive. În cazul creşterii presiunii
LCR sau apariţiei hidrocefaliei, se recomandă efectuarea de puncţii lombare
repetate sau instalarea unui şunt ventricular. Tratamentul cu amfotericină B se
continuă până la ameliorarea clinică (obiectivată prin dispariţia febrei, cefaleei,
greţurilor, vărsăturilor şi status mental satisfăcător) şi negativarea culturilor din
LCR.
Pacienţii cu meningită criptocococică în absenţa SIDA sunt trataţi similar,
cu excepţia faptului că rata mortalităţii este mult mai mare. Deoarece aceşti
bolnavi au boli supraadăugate şi vârste mai înaintate, ei nu tolerează doze mari
de amfotericină B. În general tratamentul nu trebuie întrerupt dacă LCR dă culturi
pozitive şi dacă titrul antigenului în LCR este mai mare de 1:8.
Un studiu preliminar la pacienţii cu SIDA sugerează că asocierea
fluconazolului cu flucitozină este eficientă în cazurile uşoare, însă această
schemă nu a fost comparată cu eficienţa fluconazolului administrat ca
monoterapie.
La cei cu HIV este importantă menţinerea tratamentului antifungic chiar
şi după episodul acut, întrucât rata recăderilor este de 50%. După sterilizarea
LCR, ca tratament de întreţinere se foloseşte fluconazolul, în doză de 200 mg pe
zi, scăzând rata recăderilor de circa 10 ori în comparaţie cu placebo şi de
aproximativ 3 ori în comparaţie cu amfotericină B administrată săptămânal.
Prognostic

17
Factorii de prognostic nefavorabil includ: activarea unor cauze
predispozante, lipsa pleiocitozei LCR, valori crescute ale titrului iniţial al
antigenului specific în ser sau în LCR, scăderea capacităţii intelectuale şi
localizarea în afara sistemului nervos.
Aspergiloza

Aspergillus fumigatus este agentul etiologic cel mai frecvent întâlnit al


aspergilozei, deşi pot fi implicate şi alte specii de Aspergillus. Aceşti fungi
colonizează, de obicei, escarele formate după arsuri şi detritusurile din conductul
auditiv extern. Formele manifeste clinic sunt consecinţa alterării răspunsului imun
sau a invaziei tisulare.
Aspergiloza bronhopulmonară alergică apare pe fondul unui astm
bronşic, în care bronhospasmul se agravează şi apar infiltrate pulmonare
tranzitorii însoţite de eozinofilie, niveluri crescute de lgE şi antigene specifice de
Aspergillus în sânge. Poate, de asemenea, să complice fibroza chistică. În mod
caracteristic, boala are un aspect fluctuant, cu ameliorarea gradată a
simptomelor, însă poate evolua cu bronşiectazii cu aspect sacular şi fibroză
pulmonară terminală. În exacerbări, se recomandă administrarea orală de
prednison iniţiail 1 mg/kg/zi, cu scăderea progresivă a dozei în câteva luni. În
formele alergice, antimicoticele nu sunt eficiente. Întrucât boala este rezultatul
unei reacţii imunologice Ia agentul fungic, nefiind consecinţa invaziei tisulare.
La adulţii imunocompetenţi pot apărea manifestări ale infecţiei propriu-zise
sub forma unor sinuzite cronice sau prin colonizarea cavităţilor pulmonare
preexistente (aspergiloame). Sinuzita necesită tratament antibiotic îndelungat
(itraconazol, 200 mg de 2 ori pe zi, câteva săptămâni sau luni), asociat cu
debridarea chirurgicală. Aspergiloamele pulmonare pot fi descoperite
întâmplător, cu ocazia unor radiografii toracice sau se pot prezenta sub forma
unor hemoptizii semnificative cantitativ. Ca metode de tratament au fost
încercate instilaţiile intracavitare cu amfotericină B şi evacuarea chistului pe cale
bronhoscopică, însă rezultatele au fost nesalisfacătoare. În unele cazuri poate fi

18
eficient itraconazolul. Pentru aspergilomul simptomatic, metoda cea mai eficientă
de tratament rămâne însă rezecţia chirurgicală.
Aspergiloza invazivă are o evoluţie foarte gravă; apare cel mai adesea
la imunodeprimaţi, în special la cei cu neutropenie severă prelungită. Pacienţii cu
SIDA în stadii avansate sunt predispuşi infecţiei, în special dacă mai asociază şi
alţi factori predispozanţi. Cea mai frecventă afectare este cea pulmonară, care
apare sub forma unui infiltrat parcelar ce poate duce la pneumonie necrotizantă
severă. Pe măsură ce organismul se dezvoltă intravascular, pot apare infarcte
tisulare; creşterea LDH şi apariţia unei dureri toracice de tip pleuritic ceea ce
ridică suspiciunea unei aspergiloze. Pacienţii cu SIDA sunt predispuşi la o
traheo-bronşită ulcerativă ce poate coexista cu afectarea pulmonară
parenchimatoasă. Diseminarea hematogenă poate duce Ia leziuni la nivelul altor
aparate şi sisteme. Pentru tratamentul eficient sunt esenţiale diagnosticul
precoce şi corectarea imunosupresiei (acolo unde este posibil). Hemoculturile au
valoare redusă. În contrast cu aspergiloza alergică, pentru boala invazivă testele
serologice şi decelarea antigenelor specifice au sensibilitate redusă. Izolarea
germenelui în secreţiile pulmonare nu este asociată, neapărat, cu boala invazivă.
De aceea, diagnosticul pozitiv este stabilit prin izolarea agentului fungic în
ţesuturi. Din punct de vedere hislologic, acesta apare sub forma unor hife septate
ramificate.
Suspectarea unei aspergiloze invazive severe pe baza manifestărilor
clinice sau prin identificarea germenelui în materialul biopsic impune tratamentul
cu doze mari de amfotericină B (a se vedea Capitolul 37).
În primele săptămâni de tratament dozele zilnice totale pot fi crescute, în
funcţie de toleranţă, până Ia 0,8-1,5 mg/kg/zi intravenos. După aceea, se
continuă cu 0.6 mg/kg/zi până la o doză totală de cel puţin 2 grame. Beneficiul
adus de adăugarea flucitozinei nu este clar stabilit. Itraconazolul oral, în doză de
200-400 mg/zi este, de asemenea, eficient, mai ales în cazul unor forme uşoare
de boală. Pentru boala invazivă amfotericina B rămâne, deocamdată,
medicamentul de elecţie. La pacienţii imunodeprimaţi, rata mortalităţii prin
afectare pulmonară sau generalizată rămâne de peste 50%.

19
Mucormicoza

Termenul de mucormicoză (zigomicoză, ficomicoză) cuprinde infecţiile cu


germeni condiţionat-patogeni din genul rhizopus, mucor, absidia şi
cunninghamella. Există o serie de factori predispozanţi care favorizează infecţia
cu aceşti germeni, printre care cetoacidoza diabetică, insuficienţa renală cronică
şi tratamentul cu corticoizi sau medicamente citotoxice. Aceste microorganisme
apar în ţesuturi sub forma unor hife largi, neseptate, ramificate. Pentru diagnostic
este aproape întotdeauna necesară biopsia. Infecţia se poate manifesta sub
forma unor sinuzite, cu sau fără afectarea orbitelor sau plămânilor.
Formele diseminate apar, mai frecvent, la persoane care sunt supuse
unei chimioterapii agresive. Mucormicoză trebuie suspectată la diabeticii cu
acidoză care asociază leziuni necrotice nazale sau sinusale sau la care a apărut
afectarea recentă a nervilor cranieni. În lipsa tratamentului, pot apărea
determinări meningeale. Tratamentul (care trebuie început imediat) presupune
administrarea prelungită de amfotericină B în doze mari (1-1,5 mg/kg/zi
intravenos). Sunt esenţiale stabilizarea diabetului şi a altor afecţiuni, împreună cu
îndepărtarea repetată, pe cale chirurgicală, a ţesuturilor necrotice, neperfuzate.
Cu toate acestea, prognosticul este prost, cu o rată a mortalităţii de 30-50% în
boala localizată şi rate mai mari în formele invazive.

Blastomicoza

Blastomicoza apare mai frecvent la bărbaţi, în sudul şi vestul SUA şi în


Canada. Cazuri sporadice au mai fost semnalate în Mexic şi Africa
Infecţia pulmonară poale fi asimptomatică. Formele diseminate sunt, în
general, însoţite de leziuni tegumentare, osoase şi la nivelul tractului urogenital.
Formele simptomatice se manifestă mai ales prin tuse, febră moderată,
dispnee şi dureri toracice. Evoluţia poate fi favorabilă, însă există şi cazuri care
au evoluţie severă, cu producerea de spută purulentă şi hemoptoică, pleurezie,

20
febră, frisoane, scădere ponderală şi prostraţie. La examenul radiologic apar
(deşi mai rar decât în histoplasmoză sau coccidiomicoză) infiltrate pulmonare
asociate cu adenopatie regională. În blastomicoza diseminată se pot remarca
leziuni tegumentare verucoase, proeminente, cu margini abrupte. Marginile se
extind lent, lăsând o cicatrice centrală atrofică. Dacă nu sunt tratate, aceste
leziuni persistă mult timp, mimând un cancer al pielii. Deseori apare interesarea
osoasă, mai ales a vertebrelor şi coastelor. Din punct de vedere radiologic, se
pot observa atât modificări litice cât şi proliferative. Blastomicoza poate evolua,
de asemenea, cu epididimită, prostatită şi alte localizări în tractul genital
masculin. SNC este afectat rareori. La cei infectaţi cu HIV, deseori evoluţia este
rapidă, cu diseminare sistemică.
Investigaţii paraclinice relevă frecvent, deşi nu sunt specifice bolii,
leucocitoză şi anemie. La examenul microscopic al produselor patologice
recoltate, microorganismul se prezintă ca o celulă înmugurită, cu pereţi groşi şi
diametrul de 5-20 mm. Pe mediile de cultură creşte rapid. Testele serologice nu
sunt, deocamdată, bine standardizate.
Pentru formele fără interesare meningeală, tratamentul de elecţie constă
în administrarea de itraconazol, 100-200 mg/zi, per os, cel puţin 2-3 luni. Această
schemă are o eficacitate de peste 80%. În cazul în care tratamentul iniţial
eşueză, precum şi în formele cu interesarea SNC, se recomandă administrarea
de amfotericină B, 0,3-0,6 mg/kg/zi intravenos, până la o doză totală de 1,5-2,5
g.
Pentru prevenirea recăderilor, se recomandă consultaţii periodice timp
de câţiva ani, astfel încât, în funcţie de evoluţie, să se sisteze tratamentul sau să
fie instituită o nouă schemă terapeutică.

Paracocciidiomicoza (Blastomicoza sud-americană)

Infecţiile cu Paracoccidioides brasiliensis apar doar la persoane care


trăiesc în America de Sud şi Centrală sau în Mexic. Datorită latenţei îndelungate
a infecţiei, manifestările clinice pot apărea la distanţă de momentul contaminării.

21
Boala debutează, de obicei, cu ulceraţii naso- şi orofaringiene. Papulele
ulcerează şi se măresc atât înspre periferie, cât şi în interiorul ţesutului
subcutanat. Diagnosticul diferenţial include leishmanioza cutaneo-mucoasă şi
sifilisul. În convalescenţă, ulceraţiile extinse pot duce la distrucţia epiglotei,
corzilor vocale şi uvulei. Leziunile se pot extinde la nivelul feţei şi buzelor, având
un aspect variabil, deseori cu formarea unui crater central necrotic cu margini
dure hipercheratozice. Din cauza durerilor foarte mari, alimentaţia şi ingestia
lichidelor au loc cu dificultate. Leziunile cutaneo-mucoase sunt, uneori, însoţite
de adenopatii care ulcerează şi formează adevărate fistule prin care este
evacuat conţinutul purulent (la unii pacienţi, acestea pot fi singurele manifestări
ale bolii). Unele cazuri asociază şi hepatosplenomegalie. Tusea, uneori
productivă, sugerează interesarea pulmonară, însă există o mare discrepanţă
între manifestările clinice moderate şi modificările radiologice care arată leziuni
parenchimatoase severe. Ulceraţiile extinse ale tractului gastrointestinal superior
împiedică alimentarea orală, ducând la scăderea aportului caloric şi caşexie.
Investigaţiile de laborator sunt nespecifice. Testele serologice prin
imunodifuzie sunt pozitive în 98% din cazuri. Titrul RFC se corelează cu extensia
bolii şi scade o dată cu instalarea eficacităţii tratamentului, La examenul
microscopic, agentul patogen este identificat în probele patologice sub forma
unor celule sferice ce conţin mai mulţi muguri. Dacă examenul direct nu identifică
germenele, se poate efectua biopsia tisulară, realizându-se frotiuri cu coloraţia
Gomori.
Tratamentul de elecţie presupune administrarea orală de itraconazol,
100-200 mg/zi. Ameliorarea clinică apare după circa o lună de tratament, iar
controlul efectiv al infecţiei, după 2-6 luni.

Sporotricoza

Sporotricoza este o infecţie fungică cronică, produsă de Sporothrix


schenckii, care este un fung ubicuitar. Contaminarea se produce, de obicei, prin
contactul cu solul, plantele şi lemnul putrezit. Infecţia are loc prin inocularea

22
germenelui transtegumentar, de obicei la nivelul braţului, mâinii sau piciorului.
Infecţia debutează cu un nodul subcutanat, ferm, nedureros. Acesta devine, cu
timpul, aderent la tegument şi ulcerează. În câteva săptămâni sau luni, pe
traiectul limfaticelor ce drenează zona ulcerată, apar noduli asemănători, care se
pot ulcera la rândul lor. Vasele limfatice devin indurate şi se palpează cu
uşurinţă.
Diseminarea pe cale hematogenă este rară, iar starea generală nu este
de obicei alterată. La gazdele imunocompetente, sporotricoza invazivă apare rar,
însă Ia imunodeprimaţi se manifestă cu diseminări osoase, pulmonare, articulare
şi la nivelul SNC.
Pentru stabilirea diagnosticului, este necesară efectuarea de culturi pe
medii specifice. În formele diseminate, în special la cei cu meningită, diagnosticul
poate fi pus prin dozarea anticorpilor specifici.
În cazurile localizate şi unele forme diseminate, se recomandă
administrarea orală de itraconazol, 200-400 mg/zi, timp de câteva luni. În
infecţiile sistemice severe se încearcă amfotericină B, 1,5-2 grame intravenos
(vezi Capitolul 37). În afara aspiraţiei simple a nodulilor secundari, intervenţia
chirurgicală este, de obicei, contraindicată. Prognosticul este bun în toate
formele de sporotricoza, cu excepţia celei diseminate,

Infecţiile cu Penicillium Marneffei

Penicillium marneffei este o ciupercă dimorfa, cu răspândire endemică în


sud-estul Asiei, ce produce infecţii sistemice atât la gazdele imunocompetente,
cât şi la imunodeprimaţi. Formele sistemice apar mai frecvent la pacienţii cu
SIDA, inclusiv la cei ce au călătorit în zonele endemice. Manifestările clinice
includ febră, erupţie papulară generalizată, adenopatie, tuse şi diaree. Agentul
patogen este izolat cel mai bine de pe tegument, din sânge, măduva spinării,
tractul respirator şi limfonoduli. Pacienţii cu infecţii uşoare sau moderate pot fi
trataţi cu itraconazol, 400 mg/zi, timp de 8 săptămâni. În formele severe,
medicamentul de elecţie este amfotericină B, 0,5-0,7 mg/kg/zi. Deoarece rata

23
recăderilor după tratament este de 30%, se recomandă administrarea de
itraconazol, 200-400 mg/zi ca tratament de întreţinere.

Cromomicoza

Cromomicoza este o infecţie cutanată cronică, tropicală, produsă de


câteva specii de mucegaiuri negre înrudite (Fonsecaea şi Phialophora).
Leziunile sunt lent progresive şi apar mai frecvent la nivelul membrelor
inferioare, iniţial sub formă de papule sau ulceraţii, În câteva luni sau ani,
papulele se lărgesc, devenind noduli vegetanţi, papilomatoşi sau verucoşi,
proeminenţi. Aceştia pot fi însoţiţi de leziuni satelite pe traiectul limfaticelor.
Cromomicoza favorizează, de asemenea, infecţia bacteriană secundară. Uneori
boala poate evolua spre elefantiazis.
La examenul microscopic, fungii apar sub formă de celule sferice,
maronii, cu pereţi subţiri, uneori septate, într-o masă de puroi. Specia se
determină după tipul de reproducere găsit în culturi,
Tratamentul oral cu itraconazol 100-400 mg/zi, timp de 6-12 luni, este
eficient în 65% din cazuri. Eficacitatea acestuia creşte dacă se adaugă
flucitozină.

Micetomul (Maduromicoza şi Actinomicetomul)

Maduromicoza este un termen folosit pentru a defini micetoamele


produse de fungii propriu-zişi. Micetomul actinomicotic este produs de specii de
Moccadie şi Aclinomadura, Leziunile apar sub forma unor papule, noduli sau
abcese care evoluează în luni sau ani spre abcese multiple şi traiecte sinuoase
profunde, ramificate în ţesuturi. Suprainfecţia bacteriană produce ulceraţii mari.
Pe radiografie se pot vedea modificări destructive în osul subiacent. Diagnosticul
se pune pe baza examenului microscopic, în care agenţii patogeni apar ca nişte

24
granule albe, galbene, roşii sau negre în ţesuturile afectate sau într-o masă de
puroi.
Prognosticul este bun la cei cu actinomicetoame deoarece răspund bine
la tratamentul cu sulfonamide şi sulfone, în special dacă acesta se face precoce.
Se folosesc, cu succes, scheme cu TMP-SMZ, 160/800 mg, oral, de 2 ori pe zi
sau dapsonă, 100 mg de 2 ori pe zi, după mese. În prima lună de tratament,
poate fi utilă streptomicina, în doză de 14 mg/kg/zi, im. Celelalte medicamente
trebuie administrate timp de câteva luni după vindecarea clinică, pentru a preveni
recăderile. Debridarea grăbeşte vindecarea.
Prognosticul pentru maduromicoză este prost, deşi tratamentul cronic cu
itraconazol este eficient în aproximativ 70% din cazuri. În formele avansate este
necesară amputaţia.

Alte afecţiuni fungice oportuniste

La persoanele imunodeprimate pot apărea şi alte infecţii cu fungi saprofiţi


(Pseudallescheria boydii, Fusarium, Paecilomyces, Penicillium). Cel mai des sunt
afectaţi cei sub tratament imunosupresor pentru leucemii sau limfoame. Infecţia
se localizează pe tegument, în plămâni, sinusuri sau se poate generaliza,
afectând numeroase organe. Colonizarea unor cavităţi vechi evoluează cu
simptomatologie minimă sau poate precede diseminarea la nivelul SNC, cu
meningită şi abcese cerebrale. Endocardita apare mai ales la cei care folosesc
droguri intravenoase. Sinuzitele pot asocia eroziuni osoase. După traumatisme,
pot apărea infecţii ale ţesuturilor subcutanate care se pot exterioriza sub formă
de chisturi bine delimitate sau ulceraţii.
În cazul unor infecţii produse de specii de Fusarium, Pseudallescheria
boydii, Paecilomyces, Penicillium sau alte mucegaiuri hialine, germenii apar la
examenul microscopic sub forma unor hife septate, nepigmentate, asemănătoare
cu cele de Aspergillus. Rareori sunt prezenţi în ţesuturi spori sau granule
asemănătoare micetomului.

25
Infecţia produsă de oricare dintre mucegaiurile negre este cunoscută ca
feohifomicoză. Aceste mucegaiuri trăiesc frecvent în mediul extern, în special
pe vegetaţiile în descompunere şi nu produc infecţii la gazdele normale, deşi
unele au efect alergizant. În ţesuturile pacienţilor cu feohifomicoză, mucegaiul
apare sub formă de hife de culoare neagră sau maronie. Pentru identificarea
agentului patogen, se impune cultivarea produselor patologice pe medii
specifice. Identificarea acestor organisme în ţesuturi pune diagnosticul în
infecţiile invazive; la persoanele imunocompromise culturile pozitive trebuie
interpretate cu prudenţă. Ca tratament, unii agenţi sunt sensibili la antibioticele
antifungice. Diferenţierea speciilor de Pseudallescheria boydii şi Aspergillus este
foarte importantă, întrucât primul este rezistent ta amfotericină B, dar poate fi
sensibil la antibioticele imida-zolice.

Tratamentul antifungic

În tabelul 36-1 sunt prezentate, pe scurt, proprietăţile majore ale


agenţilor antimicotici disponibili la ora actuală. Creşterea numărului de agenţi
antimicrobieni a dus la dezvoltarea de noi scheme de tratament pentru bolile
invazive produse de fungi. De curând, au intrat în uz şi formule de amfotericină B
pe bază de lipide, care s-au dovedit promiţătoare în tratamentul candidozei
sistemice, aspergilozei invazive şi meningitei criptococcice. Principalul lor avantaj
constă în scăderea substanţială a nefrotoxicităţii permiţând, astfel, administrarea
în doze mult mai mari. Din cauza costului ridicat, sunt rezervate pacienţilor cu
nefrotoxicitate severă după tratamentul sau în cursul tratamentului cu
amfotericină B, Terapia cu citokine şi factori de creştere, precum GM-CSF
(sargramostim sau molgramostim), a crescut clearance-ul pentru fungi, în
contextul evoluţiei clinice mai bune la animalele de laborator

Tabel 36-1. Tratamentul micozelor sistemice.


Medicament Doză Clearen- Traversarea Fenomene toxice Spectru de
ce renal barierei activitate
hemato-
encefalice

26
Amfotericină 0,3-1,5 Nu Slabă Frisoane, febră, Toţi agenţii patogeni
B mg/kg/ azotemie, hipopotasemie, majori exceptând
zi iv hipomagnezmie, acidoză Pseudallescheria
tubulară renală, anemie
Amfotericina 5 Nu Slabă Febră, frisoane, greaţă, La fel ca mai sus
B în complexe mg/kg/ hipotensiune, anemie,
lipidice zi iv azotemie, tahipnee
Amfotericină 3-6 Nu Slabă Febră, frisoane, greaţă, La fel ca mai sus
B în mg/kg/ hipotensiune, azotemie,
suspensie zi iv hipomagnezemieanemie,
coloidală tahipnee
Amfotericină 3-6 Nu Slabă Febra, frisoane, greaţa, La fel ca mai sus
B lipozomală mg/kg/ hipotensiune, azotemie,
zi iv anemie, tahipnee,
constricţie toracică
Flucitozină (5- 150 Da Da Leucopenie1, rash, Criptococoză2,
FC) mg/kg/ diaree, hepatită, greaţă, candidoză2,
zi oral vărsături cromomicoza
în 4
prize
Ketoconazol 200- Nu Slabă Anorexie, greaţă, inhibiţia Histoplasmoza
800 secreţiei de testosteron şi nonmeningeală,
mg pe cortizol, erupţie cutanată, coccidiomicoza,
zi, hepatită 3 blaslomicoza,
oral, în paracoccidiomicoză,
1-2 candidoză mucoasă
prize (cu excepţia celei
urinare)
4
Fluconazol 100- Da Da Greaţă, rash, alopecie Candidoză mucoasă
400 (inclusiv cea a
mg/zi tractului urinar),
în 1-2 criptococoză,
prize, histoplasmoza,
i.v. sau coccidiomicoza
oral
Itraconazol 100- Nu Variabilă Greaţă, hipopotasemie, La fel ca şi în cazul
400 edeme, hipertensiune ketoconazolului, plus
mg/zi, sporotricoza,
oral, aspergiloza,
doză cromomicoza
unică -
1
Administrarea trebuie monitorizată prin dozarea concentraţiei sanguine pentru a preveni
această complicaţie sau ajustarea dozelor în funcţie de clearence-ul la creatinină.
2
În combinaţie cu amfotericină B,
3
Interacţiunile medicamentoase cu terfenadina, astermizolul sau cisapridul pot duce la modificări
ECG (ahingirea intervalului QT, aritmii ventriculare şi torsada vârfurilor)-
4
Interacţiunea medicamentoasă cu cisapridul poate duce la modificări ECG (alungirea
intervalului QT, aritmii ventriculare sau torsada vârfurilor).

CUPRINS

27
36. Micoze.............................................................................................................1
Candidoza..............................................................................................................1
Histoplasmoza.......................................................................................................4
Coccidiomicoza......................................................................................................7
Pneumocistoza (pneumonia cu Pneumocystis carinii).........................................10
Criptococoza........................................................................................................15
Aspergiloza..........................................................................................................18
Mucormicoza........................................................................................................19
Blastomicoza........................................................................................................20
Paracoccidiomicoza (blastomicoza sud-americană)............................................21
Sporotricoza.........................................................................................................22
Infecţiile cu Penicillium marneffe..........................................................................23
Cromomicoza.......................................................................................................24
Micetomul (maduromicoza şi actinomicetomul)...................................................24
Alte infecţii fungice oportuniste............................................................................25
Tratamentul antifungic.........................................................................................26

28