Sunteți pe pagina 1din 44

40.

GENETICA MEDICALĂ

Progresele rapide şi spectaculoase ale geneticii umane în cursul ultimului


deceniu au avut implicaţii importante în medicina clinică. Familiarizarea cu
principiile fundamentale ale geneticii şi genetica medicală este acum necesară
pentru ca medicul să poată asigura un standard înalt al asistenţei medicale. În
cursul vieţii profesionale a majorităţii medicilor astăzi în activitate, va fi
determinată secvenţa tuturor celor 3 miliarde de nucleotide ale genomului uman.
Marea speranţă este, desigur, că odată cu creşterea exponenţială a informaţiilor,
genetica să pună într-o lumină nouă etiologia şi patogenia bolilor umane şi să
permită un diagnostic mai exact şi un tratament mai eficient al multor afecţiuni
considerate în momentul actual dincolo de posibilităţile terapeutice. Odată cu
această perspective optimistă, apar preocupări imediate legate de: (I) implicaţiile
etice, legale şi sociale a ceea ce a fost denumit ,,inginerie genetică", deşi mai
corect şi mai cuprinzător ar fi „medicina moleculară" (2) modalitatea prin care
profesorii pot transmite cât mat bine studenţilor şi medicilor practicieni un bagaj
enorm de cunoştinţe; şi (3) natura aparent ezoterică a multor informaţii, împreună
cu înţelegerea faptului că oricare dintre ele ar putea dobândi în orice moment
relevanţă clinică.

Introducere în genetică medicală

În trecut, medicii erau preocupaţi numai de ceea ce puteau descoperi


prin evaluare la patul bolnavului şi prin investigaţii de laborator. În limbaj genetic,
simptomele şi semnele pe care le prezintă pacientul constituie fenotipul sau.
Acum există mijloacele prin care se poate defini genotipul individului, în fapt
conţinutul informaţional codificat de cei 2 metri de ADN prezenţi în fiecare celulă
a organismului -sau jumătate din această cantitate în fiecare ovul sau
spermatozoid matur. Practic, toate caracterele fenotipice incluzând aici bolile,
precum şi caracteristici ca personalitatea, înălţimea şi inteligenţa sunt într-o
anumită măsură determinate genetic. Importanţa contribuţiei genetice variază
larg între fenotipurile umane şi doar acum se dezvoltă metode de identificare a

1
genelor implicate în determinarea unor caractere complexe sau a unor maladii.
Mai mult, importanţa interacţiunilor dintre media şi genotip în determinarea
fenotipului nu poate fi exagerată, în pofida necunoaşterii mecanismului real al
acestora.
În nucleul celular, miliardele de nucleotide sunt aranjate liniar de-a lungul
dublului helix de ADN, în unităţi funcţionale numite gene. Fiecare din cele 50-100
de mii de gene umane sunt însoţite de diferite componente reglatorii care
controlează activitatea de producere a ARN-ului mesager (Arnm) printr-un proces
denumit transcripţie. În majoritatea situaţiilor, ARNm este transportat de la nucleu
în citoplasmă, unde informaţia genetică este translatată în proteine, care
îndeplinesc funcţiile ce în final vor determina caracterele fenotipice. De exemplu,
unele proteine au funcţii enzimatice în metabolismul şi sinteză celulară altele sunt
elemente de legare a ADN care reglează transcripţia alor gene; altele sunt
proteine structurale ale celulelor şi matricei extracelulare sau au rol de receptor
pentru mesaje intra- sau extracelulare .
Cromozomii sunt „vehiculele" care transmit genele de la o generaţie la
alta. Fiecare cromozom este un complex de proteine şi acizi nucleici în care dublul
helix neîntrerupt at ADN-ului este pliat într-un spaţiu cu mult mai mic decât
lungimea lui. În interiorul cromozomilor an loc procese complexe şi integrate ce
includ replicarea, recombinarea şi transcripţia ADN-ului. În mod normal, oamenii
au 46 de cromozomi aranjaţi în 23 de perechi. Una dintre acestea, formată din
cromozomii sexuali X şi Y, determină sexul individului; femeile au perechea XX, şi
bărbaţii perechea XY. Celelalte 22 de perechi sunt denumiţi autozomi (Figura 40-
1).
În toate celulele somatice, cei 44 de autozomi şi unul din cromozomii X
sunt activi din punct de vedere transcripţional La bărbaţi, este activ singurul
cromozom X; de asemenea, sunt active şi porţiuni ale cromozomului Y. La femei,
necesitatea unei compensări dozate (pentru a fi echivalentă situaţiei de la
bărbaţi) este satisfăcută şi prin inactivarea timpurie, încă din embriogeneză, a
unui cromozom X. Acest proces de inactivate a cromozomlui X, încă neînţeles
biochimic, este aleator, astfel încît, în medie, în 50% din celulele organismului
femeii va fi activ unul din cromozomii X, iar în celelalte 50% cromozomul X

2
omolog. Fenotipul celulelor este determinat de genele dintr-un cromozom active
la un moment dat, în producerea Arnm.

Gene şi cromozomi

În toate genele, informaţia este conţinută în porţiuni denumite exoni,


intercalate cu porţiuni de ADN, denumite introni, cât nu codifică nici o informaţie
despre secvenţa proteinelor. Totuşi intronii pot conţine secvenţe de reglare a
activităţii genelor, iar unii sunt atât de mari încât codifică o întreagă genă distinctă.
Localizarea exactă a genei pe cromozom se numeşte locus, iar succesiunea
acestora constitute harta genetică umană. În prezent, se cunoaşte localizarea pe
cromozomi a mai mult de 6050 de gene, de multe ori cu o exactitate maximă. O
variantă a acestei hărţi, identificând locusurile cunoscute pentru implicarea în
anumite boli umane, este prezentată în Figura 40-2. Există diferenţe substanţiale
de rezoluţie între tehnicile moleculare de ordonarea a genelor (cum ar fi analiza
linkajului) şi cele citogenetice (vizualizarea unui defect minor), dar aceste
diferenţe se micşorează în timp. Cromozomii din cariotipul .,standard" prezentat
în Figura 40-1 au aproximativ 450 de benzi vizibile; în cele mai bone condiţii
citologice şi microscopice se pot vizualiza 1600 do benzi. Dar chiar şi în această
configuraţie extinsă, fiecare bandă conţine zeci, uneori sute, de gene individuale.
De aceea, pierderea unci benzi (deleţie), implică pierderea mai multor secvenţe
codificatoare şi va avea efecte diverse asupra fenotipului. Numărul şi aranjarea
genelor pe cromozomii omologi este identică, chiar dacă secvenţele codificatoare
ale genelor omologe sunt diferite. Copiile omologe ale unei gene se numesc alele.
Atunci când se compară alelele, trebuie specificat nivelul de analiză la care se
face comparaţia. Când alelele sunt cu adevărat identice adică secvenţele
codificatoare sunt invariante, individul este homozigot pentru acel locus. La o
primă analiză, alelele pot fi funcţional identice, în pofida variaţiilor subtile ale
secvenţei nucleotidelor, astfel încît proteinele produse de cele două alele vor fi
identice sau diferenţele în secvenţa aminoacizilor nu vor avea nici o consecinţă
asupra funcţionalităţii acestora. Dacă analiza se efectuează la nivelul fenotipului
proteinelor, homozigotia alelelor va fi iarăşi o metodă fidelă de analiză. Totuşi,
dacă analiza se efectuează la nivelul ADN-ului - cum se întâmplă în cazul

3
examinării cu ajutorul enzimelor de restricţie sau în determinarea secvenţei
nucleotidelor- s-ar releva diferenţe între alele, chiar dacă acestea sunt funcţional
identice, iar individul va fi heterozigot pentru acel locus. Heterozigotia bazată pe
diferenţele produşilor proteici ai alelelor este detectabilă de mai multe decenii şi a
reprezenta prima dovadă a gradului variabilităţii biologice umane. În ultimul
deceniu, analiza secvenţei ADN-ului a demonstrat că variabilitatea este
impresionantă - diferenţele secvenţei nucleotidelor între indivizi apar aproximativ
o dată la fiecare 400 de nucleotide.

Figura 40-1. Cariotipul normal al unui bărbat, preparat din


culturi de celule amniotice si colorat Giemsa. Pe setul baploid
de cromozomi sunt vizibile aproximativ 400 de benzi

4
Figura 40-2. O „harta morbidă" parţială a genomului
uman. Alături de reprezentarea cromozomilor X şi Y
umani, sunt indicate afecţiunile genetice cu transmitere
mendeliana determinate de mutaţii ale acelui locus.
(după McKusick şi Strayer)

Mutaţia

Heterozigotia alelelor rezultă, cel mai frecvent, prin moştenirea unor alele
diferite de la spermatozoid şi ovul, dar apare, de asemenea, şi ca o consecinţă a
modificării spontane a secvenţei nucleotidelor (mutaţie). Modificarea genetică ce
are loc în cursul formării unui ovul sau spermatozoid poartă numele de mutaţie
germinala. Când modificarea apare după concepţie în stadiile cele mai timpurii ale
embriogenezei sau la celulele în diviziune ale organismului adult este denumită

5
mutaţie somatică. Cum vom vedea în continuare, rolul mutaţiilor stomatice în
etiologia bolilor umane este din ce în ce mai mult recunoscut.
Cel mai simplu tip de mutaţie este modificarea numărului sau structuri
cromozomilor. De exemplu, nondisjunctia (absenţa separării perechilor de
cromozomi) în cursul meiozei diviziunea reducţională prin care se formează
ovulul şi spermatozoidul matur- poate duce la apariţia unui număr crescut sau
scăzut de cromozomi, situaţie denumită aneuploidie. Rearanjarea braţelor
cromozomiale, cum se întâmplă în translocaţie sau inversie, reprezintă o mutaţie,
chiar dacă ruperea şi reunirea nu întrerup nici o secvenţă codificatoare. Efectele
fenotipice ale mutaţiilor cromozomiale pot fi profunde (ca în aneuploidie) sau nule.
Mai subtile, dar însă detectabile citologic sunt deletiile unor părţi din
cromozom. Acestea modifică aproape constant fenotipul, deoarece duc la
pierderea unui număr de gene; deletia ar putea să implice singura nucleotidă, dar
pentru a fi vizualizată prin cele mai sensibile metode citogenetice care nu folosesc
hibridizarea „in situ" trebuie să se piardă 1-2 milioane de nucleotide (1-2
megabaze). Pentru detectarea pierderilor mai mici de nucleotide sunt necesare
tehnici de biologie moleculară.
Mutaţiile uneia sau câtorva nucleotide aparţinând exonilor au mai multe
consecinţe potenţiale. Modificările unei nucleotide pot altera aminoacizii pe care
aceasta îl codifică; dacă aminoacidul este situat într-o regiune critică din structura
proteinei, funcţionalitatea acesteia va fi sever afectată (de exemplu, în siclemie).
Pe de altă parte, substituirea altor aminoacizi nu va influenţa funcţia proteinei şi,
în consecinţă, fenotipul nu va fi afectat de mutaţie. Similar, deoarece codul
genetic este degenerat (două sau mai multe secvenţe trinucleotidice diferite
denumite codoni - codifică acelaşi aminoacid) substituţia nucleotidelor nu implică
neapărat modificarea secvenţei aminoacizilor din structură proteinei. Sfârşitul
translaţiei este semnalat de trei codoni specifici; astfel, substituţia unei nucleotide
dintr-un exon care generează unul dintre codonii-stop conduce, de obicei, la
formarea unei proteine denaturate, care este, aproape întotdeauna,
disfuncţională. substituţia abhor nucleotide poate întrerupe semnalele care
guvernează sinteză moleculei de Arnm şi alterează grav produsul proteic. Inserţia
sau deletia uneia sau mai multor nucleotide poate avea efecte dramatice -- orice
schimbare care nu este multiplu de 3 nucleotide întrerupe citirea restului exonului

6
- sau poate avea consecinţe minime (dacă proteină poate tolera inserţia sau
pierderea unui aminoacid) Mutaţiile din cadrul intronilor pot întrerupe semnalele
de sinteză a Arnm sau pot fi mute, din punct de vedere fenotipic. La nivelul lor,
există o mare variaţie a secvenţei nucleotidelor de la individ la individ (în medie
există o diferenţă la câteva sute de nucleotide). Mutaţiile ADN-ului din gene
adiacente pot fi silenţioase sau pot avea efecte profunde asupra fenotipului dacă
sunt întrerupte secvenţele de reglare. Un nou mecanism al mutaţiilor, înaintată a
mamei sau a tatălui favorizează apariţia mutaţiilor, dar de tipuri diferite. La femei,
meioza este definitivată numai în momentul ovulaţiei, astfel încât nondisjunctia
cromozomială este cu atât mai frecventă cu cît ovulul este mai bătrân. Riscul
apariţiei mutaţiilor unui ovul aneuploid creşte exponenţial şi devine o problemă
clinică majoră după vârsta de 30 de ani. La bărbaţi, mutaţiile sunt de un tip mai
sabot - afectează secvenţa nucleotidelor şi se înmulţesc odată cu înaintarea în
vârstă. Descendenţii bărbaţilor de peste 40 de ani prezintă un risc crescut pentru
afecţiuni cu transmitere mendeliana, în special pentru cele autozomal dominante.

Genele la nivel individual

Pentru unele trăsături cantitative, ca înălţimea şi concentraţia serică a


glucozei la indivizii normali, este practic imposibil de apreciat contribuţia unei
anumite gene, fenotipul fiind, în general, rezultatul activităţii mai multor gene ce
funcţionează concordant. Totuşi, dacă una din acestea este aberantă, apar
devieri majore de la fenotipul „normal" sau aşteptat. Dată fenotipul aberant este
grav (de exemplu, o boală) sau cel puţin delectat, depinde de produsul genei
defective şi de capacitatea de adaptare a sistemului. Ultimul aspect subliniază
importanţa homeostaziei atât în fiziologie cât şi în dezvoltare astfel rnulte mutaţii
rămân nerecunoscute pentru că sistemul face faţă situaţiei, cu preţul scăderii
toleranţei la perturbări ulterioare. Altfel spus, practic toate caracterele umane sunt
poligenice, în timp ce multe din fenotipurile anormale „genetice" sunt
monogenice, dar influenţate de alte locusuri ale genomului unei persoane.
Fenotipurile datorate alterarilor unei singure gene sunt caracterizate ca
fiind mendeliene, după călugărul-biolog care a studiat reproducerea şi recurenţa
variaţiilor la mazăre. Gregor Mendel a demonstrat că unele caracteristici sunt

7
dominante faţă de altele, pe care le-a denumit recesive. Caracterul dominant are
nevoie doar de o copie a unui „factor" pentru a fi exprimat, indiferent de natura
celeilalte copii, în timp ce caracterele recesive au nevoie de ambele copii. În
termeni moderni, factorii mendelieni sunt genele, iar copiile alternative ale unei
gene sunt altele. Presupunând că A este alelă normală şi a alelă mutantă pentru
un locus, dacă fenotipul este acelaşi, atât pentru genotipul A/a, cât şi pentru a/a,
atunci caracterul este dominant, în timp ce dacă fenotipul este prezent numai
când genotipul este a/a, el este recesiv.
În medicină, demne de reţinut sunt două aspecte: mai întâi, dominanţa şi
recesivitatea sunt atribute ale fenotipului, nu ale genelor; în al doilea rând,
conceptele de dominanţă şi recesivitate depind de modul în care este definit
fenotipul . Pentru a ilustra ambele puncte, să luăm în considerare siclemia. Boala
apare la persoanele care moştenesc 2 alele pentru lanţul βs -globinei, în care
glutamatul din poziţia 6 a fost înlocuit de valină; genotipul de siclizare. Eritrocitele
cu genotip Hbs/Hbs siclizeaza dar, dacă presiunea oxigenului este scăzută, aşa
vor face şi celulele cu genotip Hbs/Hba. De aceea, siclizarea este o caracteristică
dominantă.
Fenotipul mendelian nu se caracterizează doar prin dominantă şi
recesivitate, ci şi prin poziţionarea genei determinante pe cromozomul X sau pe
una din cele 22 de perechi de autozomi. Prim urmare, caracterele sau bolile se
vor numi autozonial-dominante, autozomal-recesive, recesiv X-linkate şi dominant
X-linkate.

Genele la nivel familial

Modalităţile de recurenţă a fenotipuritor specifice umane au fost explicate,


încă din primul deceniu al acestui secol, prin principiile enunţate, pentru prima
oară, de Gregor Mendel la mazărea de grădină. Principiul al II-lea de obicei
confundat cu primul1 -- se numeşte legea segregării şi postulează că o pereche
de factori (alele) care determină un anumit caracter se separă (segregă) în timpul
formării gameţilor. În termeni mai simpli, o persoană heterozigotă (A/a) va
produce două tipuri de gameţi pentru acel locus - unii conţinând numai A, alţii
numai a în proporţii egale. Descendenţii acestei persoane vor avea o lansă de 50

8
% de a moşteni alelă A şi o şansa egală pentru alelă a. Conceptele de gene
individuale şi familiale pot fi combinate pentru a specifica modul în care vor fi
moştenite caracterele mendeliene.
Transmiterea autozomal dominantă
Caracteristicile transmiterii autozomal dominante la oameni pot fi
rezumate după cum urmează: (I) Transmitere verticală în arborele genealogic
(pedigree) cu afectarea mai multor generaţii (Figura 40-3); (2) Heterozigotii pentru
alelă mutantă prezintă un fenotip anormal; (3) Bărbaţii şi femeile sunt afectaţi în
mod egal ca frecvenţă şi severitate; (4) Doar unul din părinţi trebuie să fie afectat
pentru ca descendenţii să prezinte riscul dezvoltării acelui fenotip; (5) Când o
persoană afectată se căsătoreşte cu una neafectată, fiecare descendent are 50%
şanse de a moşteni defectul fenotipic. Afirmaţia este adevărată indiferent de sexul
părintelui afectat mai precis, are loc transmiterea pe linie masculină; (6) Frecvenţa
cazurilor sporadice se asociază cu severitatea afectării fenotipului. Mai exact, cu
cît este mai mare sănătatea reproductivă a persoanelor afectate, cu atât este mai
puţin probabil ca orice caz nou să rezulte în urma unei noi mutaţii;

1
Prima lege a lui Mendel afirmă că - din perspectiva fenotipului - nu are importanţă de la care
părinte se moşteneşte o anumită alelă. Timp de mulţi ani, principiul a fost considerat prea evident
pentru a fi codificat ca „lege". În realitate, totuşi, dovezi recente, provenite din studiul bolilor
umane, sugerează că anumite gene sunt ,procesate" (marcate) în gonade şi că această
procesare este diferită în testicule de cea . Astfel , acest prim principiu mendelian este
important; formularea , observaţiilor pe mazăre, este, insa incorecta.

(7) Vârsta medie a taţilor este avansată în cazurile izolate (apărute sporadic sau
printr-o nouă mutaţie). Fenotipurile autozomal dominante sunt adesea dependente
de vârstă, sunt mai puţin severe decât cele autozomal recesive şi se asociază cu
malformaţii sau alte trăsături fizice. De asemenea, sunt pleiotropice, în sensul că
manifestări clinice multiple şi aparent necorelate derivă din aceeaşi mutaţie şi
variabile, în sensul că expresia aceleiaşi mutaţii diferă de la individ la individ.
Penetranta este un concept asociat frecvent transmiterii mendeliene în special
dominante - dar, adesea, utilizat greşit. El trebuie definit ca o expresie a
frecvenţei apariţiei unui fenotip (dominant sau recesiv) când există una sau mai
multe alele mutante. Pentru indivizi, penetranta se supune legii „tot sau nimic",
fenotipul fiind prezent (penetrant) sau nu (nonpenetrant). Pentru a defini

9
diferenţele în exprimarea unei alele, trebuie utilizat termenul de variabilitate, nu cel
de „penetranta incompletă".
Cauza cea mai frecventă a nonpenetrantei aparente este insensibilitatea
metodelor de detectare a fenotipului. Dacă un părinte aparent normal are un copil
cu o afecţiune dominantă, înseamnă că părintele a fost heterozigot pentru acea
mutaţie şi, la fiecare concepţie ulterioară, vor exista 50% şanse de a avea un
descendent afectat. O cauză obişnuită a nonpenetrantei bolilor mendeliene cu
debut la maturitate este moartea persoanei afectate înainte ca fenotipul să devină
evident, dar după transmiterea alelei mutante la descendenţi. Astfel, sfatul genetic
adecvat necesită acordarea unei atenţii deosebite istoricului familial şi metodelor
de investigare cu înaltă rezoluţie pentru ambii părinţi ai unui copil afectat de o
boală cu transmitere mendeliana dominantă.
Când în starea heterozigotă sunt exprimate ambele alele, ca în cazul
sistemului de grupe sanguine AB, tarei siclemice (Hbs/ Hba), antigenelor
complexului major de histocompatibilitate (de exemplu, A2B5/A3B17) sau
siclemiei (Hbs/HbC), fenotipul se numeşte codominant. În fenotipurile umane
dominante, starea homozigotă pentru alelă mutantă este aproape întotdeauna
mai severă decât starea heterozigotă.
Transmiterea autozomal recesivă
Caracteristicile transmiterii autozomal regresive la oameni pot fi rezumate
astfel:
(1) Apariţie orizontală în arborele genealogic, cu afectarea unei singure generaţii
(Figura 40-4);
(2) Bărbaţii şi femeile sunt afectaţi în mod egal ca severitate şi frecvenţă;
(3) Moştenirea se datorează ambilor părinţi care sunt heterozigoţi (purtători) şi, de
obicei, neafectaţi clinic;
(4) Fiecare descendent al unui cuplu de purtători are 25% şanse de a fi afectat,
50% probabilitatea de a fi purtător şi 25% probabilitatea de a nu moşteni nici o
alelă mutantă; astfel, 2/3. din descendenţii neafectaţi clinic sunt purtători;
(5) Din căsătoria a doi indivizi, fiecare având acelaşi fenotip recesiv, vor rezulta
descendenţi întotdeauna afectaţi;
(6) Indivizii afectaţi căsătoriţi cu indivizi neafectaţi şi nepurtători vor avea numai
descendenţi neafectaţi;

10
(7) Cu cât fenotipul recesiv este mai rar, cu atât este mai mare probabilitate ca
părinţii să fie înrudiţi (consanguini).
Fenotipurile autozomal recesive sunt, adesea, asociate deficienţelor
activităţii enzimatice şi de aceea au fost denumite erori înnăscute de metabolism.
Astfel de boli sunt fenilcetonuria, maladia Tay-Sachs, diferite boli de stocare a
glicogenului şi tind

Figura 40-3. Arbore genealogic ilustrând transmiterea autozomal dominanta.


Pătratele reprezintă bărbaţii, iar cercurile femeile; simbolurile clare indica
persoanele fara afectarea fenotipului, iar cele pline indica prezenta, într-o
oarecare măsură, a fenotipului afectat

Figura 40-4. Arbore genealogic ilustrând transmiterea autozomal


recesivă. (Simbolurile sunt aceleaşi ca in Figura 40-3.)

să fie mai severe, mai puţin variabile şi mai puţin dependente de vârstă în
comparaţie cu cele care au transmitere dominantă. Când o condiţie autozomal
recesivă este relativ rară, probabilitatea ca părinţii copilului afectat să fie
consanguini este foarte mare. Ca rezultat, prevalenţa bolilor recesive rare este
foarte ridicată în comunităţile consanguine, cum este Old Order Amish. Pe de
altă parte, probabilitatea consanguinităţii între părinţii unui copil suferind de o
boală autozomal recesivă frecvenţa nu este mai mare decât în populaţia generală
(aproximativ 0,5%). Două alele mutante diferite care ocupă acelaşi locus, ca în
Hbs/HbC, formează un compus genetic. Fenotipul variază între cele produse de
fiecare alelă în starea homozigotă. Dat fiind numărul mare de mutaţii posibile
pentru o anumită genă, multe fenotipuri autozomal recesive se datorează,

11
probabil, compuşilor genetici. Siclemia este o excepţie. Consanguitatea este o
prezumţie puternică pentru homozigotia adevărată cu alele mutante şi împotriva
compuşilor genetici.
Transmiterea X-linkata
La oameni, caracteristicile generale ale transmiterii legate de cromozomul
X sunt următoarele:
(1) Fenotipul nu se transmite pe linie masculină (Figura 40-5).
(2) Bărbaţii neafectaţi nu transmit fenotipul.
(3) Toate fiicele unui bărbat afectat sunt purtătoare heterozigote.
(4) Bărbaţii sunt, în general, mult mai sever afectaţi decât femeile.
(5) Dacă o femeie heterozigotă este considerată afectată iar caracterul este
denumit „recesiv" sau „dominant" - depinde, adesea, de sensibilitatea testelor sau
a examinării.
(6) Unele mame ale unor băieţi afectaţi pot să nu fie heterozigote (vor fi
homozigote normale), dar au o mutaţie germinala.

Figura 40-5. Arbore genealogic ilustrând transmiterea X-Iinkata


(Simbolurile sunt aceleaşi ca in Figura 40-3.)

Procentul mamelor heterozigote (purtătoare) este invers proporţional cu


severitatea acestei situaţii.

12
(7) Femeile heterozigote transmit gena mutanta la o jumătate
din fii, care vor fi afectaţi şi la jumătate din fiice, care vor fi heterozigote.
(8) Dacă un bărbat afectat se căsătoreşte cu o femeie heterozigotă, o jumătate
din descendenţii de sex masculin va fi afectată, lăsând falsă impresie că transmiterea se
face pe linie masculine. O jumătate a descendenţilor de sex feminin va fi afectată cu
aceeaşi severitate ca media bărbaţilor afectaţi; într-un arbore genealogic
restrâns, aceasta modalitate de transmitere poate simula ereditatea
autozomal dominantă.
Caracteristicile transmiterii X-linkate depind de severitatea
afectării fenotipului. În cazul anumitor afecţiuni, bărbaţii nu
supravieţuiesc până la vârsta reproducerii. În aceste cazuri, aproximativ 2/3 din
bărbaţii afectaţi au o mamă purtătoare; pentru restul de o treime, boala se
datorează apariţiei unei not mutaţii germinale a unuia din cromozomii X
materni. Când boala este aproape întotdeauna manifesta la femei
heterozigote (ereditate dominantă X-Iinkata), acestea sunt afectate de 2 ori mai
frecvent decât bărbaţii; în medie, femeile afectate transmit fenotipul la
jumătate din descendenţi, atât băieţi, cât şi fete.
Fenotipurile X-linkate sunt variabile din punct de vedere clinic în
special la femeile heterozigote - şi suspectate de a fi autozomal dominante
nonenetrante.
De exemplu, boala Fabry (deficitul a-galactozidazei A), poate fi inaparenta clinic la emeile
purtătoare sau poate fi cauza accidentelor vasculare cerebrale, insuficientei renale şi
infarctului miocardic la vârsta medic.
Mozaicismul germinal apare la mamele băieţilor cu boli X-linkate.
Probabilitatea de a avea un al doilea băiat afectat sau o fiică heterozigota,
depinde de proporţia ovocitelor care poartă mutaţia. În prezent, această
proporţie este imposibil de determinat. Totuşi, existenta mozaicismului
germinal poate fi demonstrate, în unele afecţiuni familiale (de exemplu,
distrofia musculară Duchenne), prin analiză ADN-ului, iar aceasta informaţie devine
esenţială în acordarea sfatului genetic.
Aproximativ 9100 de gene umane an fost identificate datorită fenotipului pe
care-l produc şi datorită modului de transmitere familială. Acestea reprezintă
doar 5-10% din genele codificate de cele 22 de perechi de autozomi şi cei 2

13
cromozomi sexuali. În prezent, se derulează un program internaţional de
catalogare a variabilităţii mendeliene umane, coordonat de Victor McKusick.

Boli cu etiologie multifactorială

Multe afecţiuni prezintă agregare familială, dar nu sunt asociate unor


aberaţii cromozomale evidente sau unor modalităţi de transmitere mendeliana.
Exemplele includ malformaţii congenitale, ca buza de iepure, stenoza pilorică, spina bifidă;
bolile coronariene; diabetul zaharat cu debut la maturitate şi diverse
forme de neoplazii. Acestea sunt caracterizate printr-o frecventă
variabilă la diferite rase sau grupuri etnice, diferenţe ale predispoziţiei legate de sex
şi o mai mare frecvenţa (dar mai puţin decât concordanţă deplină) la gemenii
monozigoţi în comparaţie cu cei dizigoti. Acest mod de transmitere este denumit
"multifactorial" pentru a evidenţia faptul că mai multe gene interacţionează cu diferiţi factori
de mediu în determinarea unui anumit fenotip. Agregarea familială se presupune a fi
datorată atât alelelor, cât şi factorilor de mediu comuni.
Pentru majoritatea afecţiunilor multifactoriale nu există o înţelegere satisfăcătoare
a modului în care sunt implicate anumite gene, a modului în care interacţionează genele
şi produşii lor şi a modului în care factorii non-genetici contribuie la formarea fenotipului.
În cazul anumitor afecţiuni, studiile biochimice şi genetice au identificat determinismul
genetic mendelian la nivelul fenotipului: anomalii ale receptorilor pentru lipoproteine cu
densitate joasă (LDL) sunt responsabile pentru o mică parte a cazurilor de cardiopatie
ischemică (proporţia creşte dacă sunt luaţi în considerare numai pacienţii cu vârstă sub
50 de ant); polipoză familială a colonului predispune la adenocarcinom; unii pacienţi cu
emfizem au un deficit ereditar al inhibitorului α1 - proteinază. În ciuda acestor exemple
remarcabile, abordarea reducţionistă mendeliana este insuficientă pentru a explica
majoritatea bolilor umane, chiar şi apa, ultimele experimente au putut releva asocierea
patologiei umane cu factorii genetici, patogeneza sau ambele.
Ignoranţa noastră în privinţa mecanismelor genetice fundamentale ale dezvoltării
şi fiziologiei nu restrâng complet abordarea practică a geneticii bolilor cu determinism
multifactorial. De exemplu, aprecierea riscului recurenţei are la bază informaţiile empirice
furnizate de observarea mai multor familii. Riscul recurenţei pentru afecţiunile
multifactoriale este crescut în mai multe situaţii: (1) rude apropiate ale individului afectat

14
(fraţi, copii, părinţi); (2) când doi sau mai mulţi membri ai familiei au aceeaşi afecţiune; (3)
când primul caz într-o familie apare sexul mai puţin afectat de boala respectivă (de
exemplu, stenoza pilorică este de 5 ori mai frecventă la băieţi; femeia afectată are un risc
de 3-4 ori mai mare de a avea un copil cu stenoză pilorică) şi (4) în grupurile etnice în
care există o incidenţă crescută a unei anumite acţiuni (de exemplu, spina bifidă este de
40 de ori mai frecventă la caucazieni şi la irlandezi decât la asiatici). Multe afecţiuni cu
determinism aparent multifactorial an fost studiate pe un număr insuficient de familii
pentru a se putea stabili empiric gradul de risc. O aproximare utilă a riscului recurenţei
afecţiunii la rudele apropiate se obţine calculând rădăcina pătrată a incidenţei. De
exemplu, multe malformaţii congenitale au o incidenţă între 1:2000-1:500 nou-născuţi vii;
riscul calculat al recurenţei este de 2-5%, valori ce corespund color cunoscute din
experienţă.

Aberaţii cromozomiale

Orice deviaţie de la structura şi numărul normal de cromozomii, prezentate în


Figura 40-1, reprezintă, din punct de vedere tehnic, o aberaţie cromozomială.
Nu toate aberaţiile cromozomiale produc probleme indivizilor afectaţi, dar unele se
manifestă la descendenţi. Aproximativ 1:200 din născuţii vii prezintă aberaţii
cromozomiale detectate datorita efectelor lor fenotipice.
Frecvenţa creşte mult dacă analiza cromozomilor se face precoce în viaţa fetală.
Majoritatea feţilor cu număr anormal de cromozomi se pierd prin avort spontan în primul
trimestru al sarcinii. De exemplu, sindromul Turner- datorat absenţei unui cromozom
sexual şi prezenţei unui singur cromozom X este relativ frecvent întâlnit, deşi se
estimează că doar 2% din feţii aneuploizi ajung la termen. Chiar mai izbitoare este
absenţa completă a trisomiilor şi monosomiilor autozomale la nou-născuţii vii, în pofida
apariţiei frecvente la fetuşi.
Tipuri de anomalii cromozomiale
Modificările structurale majore ale materialului genetic pot fi echilibrate sau
neechilibrate. În ultima formă, există o pierdere sau un surplus de material genetic; în
prima, nu există nici o modificare sau cantităţi de material genetic, ci numai o rearanjare
a sa. La locul de scindare sau de ataşare al noilor fragmente cromozomiale, se pot
produce perturbări funcţionale sau structurale ale uneia sau mai multor gene. Deşi

15
pierderile de material genetic pot rămâne nedetectate, aberaţiile pot fi recunoscute ca
fiind neechilibrate datorită prezenţei unui fenotip anormal, iar defectul cromozomial este
confirmat prin analiza moleculară a ADN-ului.
Aneuploidia rezultă prin nondisjunctie - absenţa separării unei perechi de
cromatide în timpul diviziunii celulare. Nondisjunctia din prima sau a doua diviziune
meiotică duce la apariţia unor gameţi cu constituţie cromozomială anormală. În
aneuploidie sunt prezenţi mai mulţi sau mai puţini cromozomi decât cei 46 existenţi în
mod normal (Tabelul 40-1). Forme de aneuploidie sunt: (1) monosomia, în care este
prezent doar un cromozom al unci perechi; (2) trisomia, în care există trei cromozomi în
loc de doi şi (3) polisomia, în care un cromozom este prezent de patru sau mai multe ori.
Dacă nondisjunctia se produce în mitoză, apare mozaicismul ţesuturilor
somatice: unele celule au un anumit cariotip, celelalte celule ale aceluiaşi organism au
altul. Pacienţii cu mozaicism au, adesea, manifestări ale fiecărui sindrom genetic asocial
cu diferitele cariotipuri anormale.
Translocatia reprezintă schimbul de material genetic între doi cromozomi.
Deletia constă în pierderea de material genetic .

Tabelul 40.1. Fenotipuri clinice rezultate prin aneuploidie


Afecţiune Cariotip Incidenta la naştere
Trisomia 13 47,XX sau XY, =13 1: 15 000
Trisomia 18 47,XX sau XY, +18 1:11 000
Trisomia 21 47,XX sau XY, +21 1:900
(sindrom Down)
Sindrom Klinefelter 47,XXY 1:1 000 bărbaţi
XYY 47,XYY 1:1000 bărbaţi
Sindrom Turner 45.X 1:7500 femei
Sindromul XXX 47,XXX 1:1000 femei

Duplicarea constă în prezenţa a două sau mai multe copii de aceleiaşi


regiuni de pe un anumit cromozom. Redundanţa poate să apară la acelaşi
cromozom sau la un cromozom neomolog. În acest ultim caz, a avut loc şi
fenomenul de translocaţie.
Un izocromozom este un cromozom în care ambele braţe de o parte şi
de alta a centromerului au acelaşi material genetic dispus în aceeaşi ordine,
deoarece cromozomul s-a divizat într-un nod în care a dobândit o cantitate dublă
de material genetic pentru un braţ, pierzându-l pe celălalt.

16
În inversie, o anumită regiune cromozomiale se reorientează cu 180A°
faţă de poziţia obişnuită. Acelaşi material genetic este prezent, dar într-o ordine
diferită.

Tehnici de genetică medicală

Maladiile ereditare afectează multiple organe şi oameni de toate vârstele.


Multe dintre ele sunt cronice, dar deseori există crize acute. Preocupările
pacienţilor şi familiilor acestora abordează o gamă largă de probleme medicale,
psihologice, sociale şi economice. Aceste caracteristici subliniază necesitatea ca
medicii pediatri, internişti, obstetricieni şi generalişti să asigure servicii de
genetică medicală pacienţilor lor . Această secţiune trece în revistă serviciile de
laborator şi consultative disponibile în genetica clinică şi indicaţiile pentru
utilizarea lor.

Citogenetica

Citogenetica reprezintă studiul cromozomilor la microscopul optic.


Cariotipul unei singure celule sau al unui individ este precizat prin notaţii
standardizate. În primul rând, se determină numărul total de cromozomi, apoi
cromozomii sexuali şi, în final, anomaliile cromozomiale. Autozomii sunt
desemnaţi prin numere de la 1 la 22, iar semnele (+) şi (-) indice surplusul,
respectiv pierderea de material genetic. De exemplu, un bărbat normal are
cariotipul 46,XY, în timp ce o fată cu sindrom Down provocat de trisomia 21 va
avea cariotipul 47,XX+21. Analizele cromozomiale se realizează prin creşterea
celulelor umane în culturi tisulare, inhibarea mitozelor şi apoi colorarea,
observarea, fotografierea, sortarea şi numărarea cromozomilor. Etalarea tuturor
cromozomilor este denumită cariotip (Figura 40-1) şi este rezultatul final al
tehnicilor citogenetice. Eşantioanele pentru analizele genetice de rutină pot fi
obţinute din sângele periferic, caz în care sunt examinate limfocitele T; din lichidul
amniotic, când se cultivă amniocitele; din celulele trofoblastice ale vilozitatilor
coriale; din măduva osoasă; din culturi de fibroblasti obţinuţi prin biopsie cutanată.
Pentru a micşora probabilitatea omisiunii unei linii celulare distincte citogenetic (o

17
situaţie de mozaicism) trebuie examinat un număr suficient de celule. Pentru
majoritatea indicaţiilor clinice, se recomandă examinarea şi numărarea a 20 de
mitoze sub vizua lizare microscopică directă, din care două sunt fotografiate şi
cariotipate. Observarea unor aberaţii cromozomiale impune extinderea examinării
şi, în multe cazuri, analiza suplimentară a culturii de origine.
Pentru analiza aberaţiilor, pot fi utilizate metode variate de evidenţiere a
benzilor cromozomiale - unice pentru fiecare pereche de cromozomi. Numărul de
benzi ce pot fi vizualizate depinde de cât de "extinşi" sunt cromozomii, ceea ce
depinde mai ales de cât de precoce a fost blocată mitoza în metafază (sau chiar
profază, pentru o analiză mai extinsă). Cariotipul "standard" relevă circa 400 de
benzi pentru un set haploid de cromozomi, în timp ce cariotiparea în profază
poate evidenţia un număr de patru ori mai mare. Pe cât de valoroasă se
dovedeşte cariotiparea extinsă în anumite circumstanţe clinice, pe atât de dificilă
este interpretarea, datorită efortului şi timpului pe care îl necesită şi dificultăţii de a
stabili dacă este anormal, variaţie a normalului sau artefact tehnic. Hibridizarea
,,în situ" cu material ADN pentru cromozomi specifici sau regiuni ale acestora
poate fi marcată şi utilizată pentru identificarea unor aberaţii cromozomiale
subtile. Cu o tehnică adecvată, hibridizarea fluorescentă,,în situ" (Fluorescent În
Situ Hybridization - FISH), asigură o sensibilitate şi specificitate de 100%. Unele
aplicaţii sunt utilizate de rutină şi comercializate, deşi FDA a aprobat numai recent
testele cu utilizare clinică.
Indicaţiile analizei citoegentice
Indicaţiile actuale sunt enumerate în Tabelul 40-2. Un număr mare de
sindroame clinice au fost asociate aberaţiilor cromozomiale şi analiza cariotipului
este utilă oricând este descoperit un pacient cu manifestările unuia din aceste
sindroame. Când se descoperă o aberaţie cromozomială, nu numai medicul
obţine o informaţie preţioasă despre pacient, dar şi părinţii pot înţelege problema
copilului lor şi pot primi sfaturi adecvate despre riscurile recurenţei defectului
genetic. Retardul mental este o componentă frecventă a sindroamelor
malformative congenitale datorată dezvoltării deficitare, concomitente, a SNC. Cu
toate acestea, una dintre cele mai frecvente cauze ale retardului mental este
asociată cu efecte sistemice minimale. Sindromul cromozomului X fragil - denumit
astfel datorită sitului fragil de la capătul braţului lung al cromozomului X - apare

18
la 1 din 2000 de băieţi şi este precedat doar de sindromul Down în determinismul
retardului mental masculin. Această aberaţie este moştenită de la mama, care
este heterozigotă pentru zona fragilă; multe femei purtătoare au un intelect
aparent normal, dar unele sunt retardate. Aceasta este cauza pentru care orice
persoană cu retard mental inexplicabil trebuie analizată cromozomial, o deosebită
atenţie acordându-se acestei aberaţii. Fiind necesare tehnici speciale, trebuie
indicate clar necesitatea investigării zonei fragile.
Anomaliile diferenţierii sexuale pot fi înţelese numai după determinarea
sexului genetic al individului. Terapia hormonală şi chirurgia plastică pot
determina într-o oarecare măsură sexul fenotipic, dar sexul genetic este dictat
de cromozomii sexuali. Cea mai cunoscută dihotomie între sexul genetic şi cel
fenotipic este sindromul testiculului feminizant, în care cariotipul este 46,XY,
dar fenotipul extern este complet feminin, datorită unui defect al proteinei
receptoare pentru testosteron (codificată de o genă de pe cromozomul Y).
Absenţa sau întârzierea dezvoltării caracterelor sexuale secundare apare
în sindromul Turner (cea mai frecventă cauză fiind o formă de aneuploidie,
respectiv monosomia pentru cromozomul X, 45X), în sindromul Klinefelter (cel
mai frecvent cariotip este 47,XXY) şi în alte aberaţii cromozomiale mult mai rare.
Statura înaltă este, poate, unicul aspect fenotipic asociat constant cu prezenţa
unui cromozom Y suplimentar (cariotip 47,XYY); majoritatea bărbaţilor cu
această aberaţie duc o viaţă normală, astfel înălţimea, prin ea însăşi, nu este o
indicaţie pentru analiza cromozomială la un bărbat. Totuşi, există dovezi care
sugerează că o prevalenţă crescută a dificultăţilor de învăţare poate fi asociată
cu această aberaţie. Mai mult, sindromul Klinefelter este, adesea, însoţit de o
statură înaltă, deşi cu aspect cunucoid şi de probleme de comportament şi
învăţare. Astfel, combinaţia dintre dificultăţile de învăţare sau comportamentale şi
o înălţime neaşteptat de mare trebuie să impună o analiză citogenetică.
După cum este discutat mai jos, majoritatea tumorilor sunt asociate cu
aberaţii cromozomiale, unele având o specificitate înaltă pentru anumite neoplazii.
Analiza citogenetică a ţesutului tumoral poate ajuta la diagnosticarea,
prognosticul şi tratarea acestor boli.
Ori de câte ori o persoană prezintă o translocaţie cromozomială - fie
echilibrată şi asimptomatică, fie neechilibrata producând un sindrom - medicul

19
trebuie să acorde o importanţă deosebită identificării sursei translocatiei. Dacă
pacientul este un copil şi părinţii sunt dornici de a mai avea copii, trebuie studiaţi
citogenetic ambii părinţi.

Tabelul 40-2. Indicaţiile analizei citogenetice


1. Pacienţi cu malformaţii sugestive pentru unul din sindroamele
recunoscute asociate cu o aberaţie cromozomiala specifică.
2. Pacienţi de orice vârsta cu retard important mental sau fizic,
in special daca exista anomalii asociate.
3. Orice pacient cu organe genitale externe ambigue sau suspect de
hermafroditism.
4. Fetele cu amenoree primară si băieţii cu întârzierea dezvoltării
pubertare. Până la 25% din pacientele cu amenoree primară au o
anomalie cromozomiala.
5. Bărbaţii cu tulburări de învăţare sau comportament si înălţime mai
mare decât cea aşteptată (pe baza înălţimii părinţilor).
6. Anumite afecţiuni maligne si premaligne (vezi Tabelele
40-8 si 40-9).
7. Părinţii unui pacient cu translocaţie cromozomiala.
8. Părinţii unui pacient cu o anomalie cromozomiala suspectata,
daca există un istoric familial de copii cu afecţiuni asemănătoare.
9. Cupluri cu istoric de avorturi spontane, multiple, de cauza
necunoscuta.
10. Cupluri sterile, după excluderea cauzelor urologice si obstetricale.
11. Diagnostic prenatal (vezi Tabelul 40-7)

bită identificării sursei translocatiei. Dacă pacientul este un copil şi părinţii sunt
dornici de a mai avea copii, trebuie studiaţi citogenetic ambii părinţi. Cât de
departe poate să meargă medicul de familie sau consultantul în urmărirea
translocatiei într-o familie, este o problemă nerezolvată, cu implicaţii legale, etice
şi medicale. Cu siguranţă, probantul (dacă este adult) sau părinţii acestuia au
nevoie de consiliere şi de discutarea riscurilor potenţiale pentru rude. Medicul
trebuie să menţioneze, în înregistrările medicale şi în corespondenţă, că
responsabilitatea destăinuirii datelor relevante, întregii familii, a fost asumată de
un anume individ.
Imposibilitatea de a procrea, atât prin încapacitatea de a concepe, cât şi
ca rezultat al avorturilor repetate, reprezintă o problemă frustrantă şi descurajantă
a cuplurilor afectate şi a medicilor acestora. La progresele deosebite în
înţelegerea infertilităţii au contribuit urologia şi ginecologia, multe cupluri
beneficiind de pe urma lor. Cu toate acestea, aberaţiile cromozomiale rămân o

20
importantă problemă a medicinei reproducerii şi impun utilizarea analizelor
citogenetice într-un anumit stadiu al evaluării extinse. Infertilitatea poate fi
produsă de sindroamele Klinefelter şi Turner; fenotipul poate fi modificat foarte
discret în mozaicism. Orice avort spontan precoce poate fi datorat aneuploidiei
fetale. Recurenţa poate fi datorată translocatiei parentale, condiţie predispozantă
pentru un cariotip fetal neechilibrat.

Genetica biochimică

Genetica biochimică se ocupă nu numai cu studierea defectelor


enzimatice, ci şi a funcţiilor proteinelor de orice tip, incluzându-le pe cele implicate
în structura citoscheletului şi a matricei extracelulare, în reglare şi în structura
receptorilor. Rolul principal al laboratoarelor de genetică biochimică este de a
determina prezenţa sau absenţa unei anumite proteine, de a evalua
caracteristicile calitative ale acesteia şi de a verifica eficacitatea ei „in vitro". Din
perspectiva medicului, elementele cheie sunt (1) indicarea diagnosticului
prezumtiv şi (2) obţinerea unei probe adecvate pi transportul, în timp util, la
laborator.
Indicaţiile investigaţiilor biochimice
În populaţia generală, sunt frecvente unele erori înnăscute cum ar fi
hemocromatoză, defectul receptorilor lipoproteinelor cu densitate joasă (LDL) şi
fibroză chistică (Tabelu1 40-3). Altele, deşi rare în populaţia generală, sunt
frecvente la anumite grupuri etnice; exemple: boala Tay-Sachs la evreii
Ashkenazi, siclemia la negrii americani şi talasemia la populaţia din bazinul
mediteraneean şi Asia. Multe din aceste afecţiuni sunt autozomal recesive şi
frecvenţa heterozigotilor este, de multe ori, mai mare decât a celor la care boala
se manifestă clinic. Testele de depistare a stării de purtător pot fi eficiente dacă
sunt satisfacute câteva cerinţe (Tabelul 40-4). De exemplu, în toate statele
Americii se efectuează screeningul nou-născuţilor pentru fenilcetonurie şi,
adesea, pentru alte boli metabolice. Aceste programe îşi dovedesc eficienţa chiar
în cazul unor boli rare cum an fi fenilcetonurie ce apare la 1: 11 000 naşteri. Din
păcate, nu toate statele efectueaza screeningul pentru afecţiunile enumerate în
Tabelul 40-4.

21
În plus, complianţă la aceste programe este foarte variabilă, iar testele
diagnostice, tratamentul şi sfaturile acordate sunt în unele cazuri inadecvate.
Unele cazuri sunt omise prin naşterea la domiciliu, externarea înaintea digerării
unei cantităţi mari de lapte sau preparate lactate sau prin refuzul părinţilor de a
permite studierea copilului.
Unitatea laboratoarelor de genetică biochimică pentru alte scopuri decât
cele de screening este justificată prin nevoia de informaţii pe care se bazează un
diagnostic al unci afecţiuni specifice sau al unei clase de afecţiuni înrudite.
Posibilităţile sunt limitate numai de cunoştinţele şi entuziasmul medicului de
familie, de dorinţa pacientului sau familiei de a furniza eşantioanele necesare şi
de disponibilitatea unui laborator de a le examina.
Deşi multe defecte genetice sunt atât de subtile încât scapă detecţiei,
există unele situaţii clinice în care eroarea înnăscută trebuie să facă parte din
diagnosticul diferenţial. Rapiditatea cu care este efectuată investigaţia depinde de
severitatea bolii şi de existenţa mijloacelor de tratament. Tabelul 40-5 prezintă
câteva aspecte clinice. Posibilitatea ca nou-născutul să sufere de o boală
metabolică acută reprezintă cea mai importantă indicaţie, deoarece diagnosticul
prompt şi tratamentul adecvat fac adesea diferenţierea între viaţă şi moarte.
Manifestările clinice sunt nespecifice deoarece nou-născutul are un repertoriu
limitat de răspunsuri la agresiunea metabolică. Medicul trebuie să aibă o abordare
cuprinzătoare şi sistematică în evaluarea unei copil bolnav.

Analiza ADN-ului

Analizarea directă a acizilor nucleici adesea denumită „genetica


moleculară" sau „diagnostic ADN" deţine un rol din ce în ce mai important în
numeroase domenii clinice cum ar fi oncologia, bolile infecţioase, medicina legală
şi studiul fiziopatologici. Un impact deosebit 1-a avut în diagnosticarea bolilor
creditare mendeliene. După detectarea genei defective într-o anumită boală, se
poate determina natura mutaţiei, se pot secventializa nucleotidele şi se pot
compara cu cele ale alelei normale. Pot fi utilizate, apoi, o varietate de tehnici
pentru demonstrarea prezenţei aceleaşi mutaţii în cazul altor pacienţi suferind de
aceeaşi boală. Heterogenitatea genetică este atât de extinsă, încât majoritatea

22
afecţiunilor mendeliene se asociază cu numeroase mutaţii într-un locus sau mai
mulţi care produc acelaşi fenotip. Mutaţiile suferite de nu mai puţin de 13 gene
distincte produc retinită pigmentară, iar modificările a cel puţin 6 gene produc
cardiopatia hipertrofică familială. Acest fapt complică diagnosticul ADN al
pacienţilor şi screeningul pentru detectarea purtătorilor unui anumit defect
genetic.
Câteva afecţiuni sunt asociate cu relativ puţine mutaţii sau cu o singură
mutaţie cu prevalenţă înaltă. De exemplu, maladiile siclizante sunt produse de
exact aceeaşi substituţie a glutamatului din poziţia 6 a lanţului β-globinei cu
valină, aceasta datorându-se modificării unei nucleotide în al şaselea codon al
genei β-globinei.
Această uniformitate este o excepţie. În cazul fibrozei chistice, circa 70%
din heterozigoţi au aceeaşi deleţie a 3 nucleotide care produce pierderea
fenilalaninei din structura proteinei transportoare a clorului; cu toate acestea,
restul de 30% al mutaţiilor sunt diverse (au fost descoperite poşte 300), astfel că,
detectarea tuturor purtătorilor defectului genetic al fibrozei chistice nu se poate
realiza printr-un simplu test. În literatura medicală apar cu regularitate treceri în
revistă ale nivelului tehnic actual al analizei ADN. Reacţia în lanţ a polimerazei
(PCR) a revoluţionat biologia moleculară sub multe aspecte, iar diagnosticul ADN
utilizează în multe situaţii această tehnică. Dacă secvenţele de 10-20 de
nucleotide sunt situate la capetele unei regiuni ADN care prezintă interes (cum ar
fi o porţiune a unei gene) atunci se pot sintetiza „primerii" complementari ai
acestor secvenţe. Chiar o cantitate infimă de ADN (câteva leucocite, celule ale
mucoasei bucale, bulbul folicular) este combinat cu primerii într-o reacţie care
replicheaza ADN-ul şi după mai multe cicluri regiunea ADN dintre primeri va fi
amplificată exponenţial. De exemplu, prezenţa HIV poate fi detectată timpuriu
după amplificarea prin PCR a unui segment din genomul viral.

Tabelul 40-3. Anomalii metabolice ereditare


Clasa generală a Exemple Defect binchimic Transmitere
defectului
Aminoacidopatie Fenilcetonurie Fenilalanin AR
hidroxilază
Ţesut conjunctiv Osteogeneza Alfa 1(1) şi alfa 2(I) AD
imperfectă tip II procolagen
Gangliozidoză BoalaTay-Sachs Hexozaminidaza AR

23
Glicogenoză Tipul I Glucozo-6- AR
fosfatază
Funcţia imună Granulomatoz Citocromul b, lanţul β XL
a cronică
Metabolism lipidic Hipercolestero Rcceptorul LDL AD
lemie familială
Mucopolizahari- MPS Il (sindiom Iduronat sulfatază XL
doză Hunter)
Porfirie Acută Porfobilinogen AD
intermitentă dezaminază
Transport Fibroza chistică CF Reglatorul AR
conductanţei
transmembranare
AR = aurozomal recesiv; AD = autozomal dominant; XL = X-linkat recesiv

Tabelul 40-4. Cerinţele screeningului eficient pentru anomaliile metabolice


ereditare
1 . Afecţiunea trebuie se fie clinic severe sau cu consecinţe
potenţial severe
2. Înţelegerea istoriei naturale a bolii.
3. Tratamentul eficient trebuie să fie larg disponibil şi să
depindă de un diagnostic precoce pentru rezultate optime.
4. Incidenţa bolii să fie destul de mare pentru a impune
screeningul.
5. Testul de screening trebuie să aibă o bună specificitate
(puţine rezultate fals-pozitive) şi sensibilitate (rată scăzută
a rezultatelor fals-negative).
6. Testul de screening trebuie să fie disponibil şi utilizabil de
toată populaţia cu risc.
7. Asigurarea unui sistem de urmărire a celor cu rezultate
pozitive.
8. Analiza economică a raportului cost-beneficiu trebuie să fie
favorabilă screening-ului şi tratamentului.

Indicaţiile diagnosticului ADN


Cerinţa de bază pentru utilizarea acizilor nucleici în diagnosticul bolilor
ereditare este existenţa unei „sonde" adecvate pentru gena cercetată. Aceasta
poate fi o parte din gene, o secvenţa apropiată genei sau chiar câteva nucleotide
ale mutaţiei. Cu cât sonda este mai apropriată de mutaţia reală, cu atât mai
precisă şi mai utilă va fi informaţia obţinută. Diagnosticul ADN implică una din
cele două modalităţi generate de abordare: (1) detecţia directă a mutaţiei sau (2)
analiza limbajului, prin care prezenţa mutaţiei este dedusă din natura secvenţei

24
"sondei" ADN-ului prelevat la distanţă de mutaţie. În ultima metodă, pe măsură ce
„sonda" se distanţează de mutaţie, cresc şansele că recombinarea să fi separat
cele două secvenţe, ducând la o interpretare confuză a datelor.
În Tabelul 40-6 sunt enumerate câteva din afecţiunile pentru care este
posibilă delectarea directă. De asemenea, sunt prezentate afecţiunile în care
diagnosticul se poate face numai indirect; în timp ce numărul lor este în creştere,
există tendinţa de a trece la metoda directă de diagnostic odată ce natura
moleculară a mutaţiei a fost definită.
Diagnosticul ADN are aplicabilitate în detectarea, înainte de stadiul
simptomatic, indivizilor cu boli dependente de vârstă, ca boală Huntington şi
rinichiul polichistic, în screeningul pentru purtătorii unor afecţiuni autozomal-
recesive, cum ar fi fibroză chistică şi talasemiile, screeningul femeilor heterozigote
pentru afecţiuni X-linkate, ca distrofă musculară Duchenne sau hemofiliile A şi B
şi în diagnosticul prenatal (vezi mai jos). Nu se poate defini, încă, întreg spectrul
indicaţiilor. Totuşi, medicii din reţeaua primară şi specialiştii trebuie să înţeleagă
problemele etice, psihologice, legale şi sociale care, în momentul actual, rămân
nerezolvate. De exemplu, unele afecţiuni la care susceptibilitatea ereditare poate
fi definită cu uşurinţă (boala Alzheimer, hemocromatoză, boala Huntington şi
multe cancere) nu au un tratament eficient în momentul actual. Pentru aceste
afecţiuni, furnizorii serviciilor de asigurări de sănătate pot fi interesaţi care din
clienţii potenţiali prezintă un risc crescut. În unele state s-a adoptat deja o
legislaţie care protejează persoanele cu risc genetic crescut.
Tehnica diagnosticului ADN
Limfocitele sunt o sursă obişnuită de ADN; 10 ml de sânge furnizează 0,5
mg de ADN, suficient pentru multiple analize bazate pe hibridizare, fiecare
necesitând numai 5 µg. Dacă analiza se concentrează pe o mutaţie specifică (de
exemplu, în studiile familiale, în care este cercetată doar o singură modificare a
nucleotidelor), poate fi utilizate analiza PCR (reacţia de amplificare a genomului),
iar cantitatea de ADN necesară este infinitezimală -sunt suficienţi câteva bulbi
foliculari sau spermatozoizi. Odată izolat, eşantionul de ADN este divizat în
fragmente şi congelat. Alternativ, limfocitele pot fi transformate de către viruşii în
limfoblasti; aceste celule sunt imortalizate, pot fi congelate şi, oricând este

25
necesar ADN-ul, pot fi dezgheţate, iar ADN-ul izolat. Depozitarea acestor probe
permite accesul la genomul individului

Tabelul 40-5. Modul de prezentare al anomaliilor genetice ereditare


Prezentare şi evoluţie Exemple
Boala mctabolică acută a nou- Galactozemia, tulburari ale ciclului ureei
născutului Afecţiuni cronice stabile Fenilcetonurie, hipotiroidism Boala Tay-
Afecţiuni cronice cu evoluţie Sachs
insidioasă, progresivă Afecţiuni ce Displazii scheletice, sindiom Marfan
produc anomalii structurale Cistinurie, deficit de lactază
Anomalii de transport Deficitul receptorului LDL,
Anomalii care determină predispoziţii agamaglobulinemic Majoritatea
Afecţiuni episodice porfiriilor, deficitul de G6PD
Anomalii ce produc anemie Deficit de piruvatkinază, sferocitoza
Anomalii ce interferă cu hemostaza ereditară Hemofilia A şi B, boala von
Anomalii congenitale ireversibile Willebrand
Anomalii ale metabolismului proteic Testicul feminizant
Erori innascute fare efecte clinice Pseudohipoparatiroidism, amiloidoza
ereditară
Pentozuria, histidinemia

Tabelul 40-6. Sonde ADN selectate şi aplicaţiile clinice actuate


Sonda Afecţiune Aplicaţii diagnostice
genetică
α-globina Alfa talasemie, Screening prenatal
Rinichi polichistic Presimptornatic, screening prenatal
β-globina Siclemie Scree ning prenatal
Beta talasemie Screening prenatal
Factor VIII Hemofilia A Screening prenatal, detecţia
purtătorilor
Distrofin Distrofia musculară Presimptomatic, screening
Duchenne prenatal, depistarea purtătorilor
α1-AP Deficit de α antiprotează Screening prenatal
Phe Fenilcetonurie Screening prenatal
hidroxilaz
ă
CFTR Fibroza chistică Screening prenatal
presimptomatic, depistarea
purtătorilor
Triplet Boala Huntington Screening prenatal,
extins presimptomatic
(CAG)
Hormon de Deficitul hormonului de Screening prenatal, depistarea
creştere creştere purtătorilor, diagnostic precoce
HLA-H Hemocromatoză Presimptomatic, screening prenatal

26
mult timp după moartea sa. Acest avantaj este atât de mare, încât multe centre
de genetică clinică şi laboratoare comerciale stochează ADN-ul de la pacienţi şi
rudele lor, chiar dacă eşantioanele nu pot fi utilizate imediat. Probele pot deveni
nepreţuite pentru rude sau alţi pacienţi. În unele cazuri, ADN-ul devine mai
important decât actele medicale şi mult mai demn de încredere. Sângele pentru
izolarea ADN-ului trebuie recoltat pe anticoagulant EDTA (eprubete cu partea
superioară purpurie); sângele pentru cultura de limfocite trebuie recoltat pe
heparină (eprubete verzi). Nu se congelează. Probele pentru izolarea ADN pot fi
stocate sau transportate la temperatura camerei pentru o perioadă de câteva zile.
Cultura de limfoblasti trebuie realizată în 48 ore, astfel încât este necesar un
transport prompt. ADN-ul fetal poate fi izolat din celulele amniotice, din celulele
trofoblastice recoltate din vilozitatile coriale sau din ambele tipuri celulare crescute
în cultură. Probele necesită o prelucrare rapidă şi nu trebuie congelate.

Diagnosticul prenatal

Astăzi este posibil diagnosticul în utero", înainte de jumătatea celui de-al


doilea trimestru, a câtorva sute de boli mendeliene, a tuturor aberaţiilor
cromozomiale şi a unui număr apreciabil de malformaţii congenitale
nemendeliene. Primul pas în diagnosticul prenatal este luarea în considerare a
acestei posibilităţi de către parteneri, medici sau obstetricieni. Studiile recente au
relevat faptul ca pentru cea mai obişnuită indicaţie - vârstă avansată a mamei -
mai puţin de jumătate din femeile de cel puţin 35 de ani sunt de acord cu testarea
prenatală.
Tehnici utilizate în diagnosticul prenatal
Diagnosticul prenatal depinde de capacitatea de a testa direct fătul
(sângele fetal, fetoscopia), indirect (analiza lichidului amniotic, amninocitelor sau
a celulelor trofoblastice, ecografia) sau de la distanţă (analiza serului matern).
Unele tehnici satisfac cerinţele unui screening (Tabelul 40-4) şi vor fi aplicate
tuturor femeilor însărcinate; altele au un risc semnificativ şi vor fi rezervate pentru
situaţii speciale. Unele centre au dezvoltat diagnosticul embrionar preimplantatie;
este prelevată o singură celulă din blastocistul de şase sau opt celule, care a fost
cultivat după fertilizarea ,,în vitro", fără a afecta dezvoltarea ulterioară.

27
Cromozomii celulei sunt analizaţi prin FISH, iar genele prin PCR. O nouă
abordare, cu un potenţial considerabil, este izolarea celulelor fetale care se
găsesc în număr foarte mic în circulaţia maternă. Examenul ecografic al fătului
este o metodă sigură, neinvazivă, care poate diagnostica malformaţii scheletice
majore şi malformaţii nescheletice asociate unor boli specifice. Unii obstetricieni
examinează ecografic fătul cel puţin o data la 12-20 săptămâni. Alte proceduri de
diagnostic prenatal fetoscopia, fetografia şi amniografia sunt invazive şi
prezintă un risc clar, atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Acestea sunt indic ate
doar dacă riscul anomaliei suspectate este ridicat şi când informaţiile nu pot fi
obţinute prin alte mijloace. Toate tehnicile citogenelice, biochimice şi de analiză a
ADN-ului discutate anterior se pot aplica probelor obţinute de la făt. Alături de
screeningul pentru alfa!!!- fetoproteina din serul matern, cu scopul detectării
anomaliilor tubului neural, analiza cromozomilor fetali este practicată cel mai
frecvent. Analiza cromozomială poate fi făcută pe celule amniotice şi celule
trofoblastice crescute în culturi sau direct pe orice celule trofoblastice care se
găsesc în mitoză. Celulele lichidului amniotic derivă, în principal, din sistemul
urinar fetal. Aminocenteza poate fi realizată între săptămânile 16-18 de sarcină,
pentru a permite o analiză fără presiunea timpului, transmiterea rezultatelor şi
luarea deciziei reproductive. Timpul mediu de la obţinerea eşantionului până la
cariotipare s-a scurtat la 10-14 zile, iar metodele automatizate pot reduce, în
continuare, acest timp. Biopsia vilozitatilor coriale (CVS), pentru celule
trofoblastice, se face între săptămânile 10-11 de sarcină. Dacă ţesutul poate fi
analizat direct, rezultatele citogenetice se pot obţine în câteva ore; totuşi, calitatea
cariotiparii este inferioară celei obţinute din celulele cultivate, de aceea multe
laboratoare cultivă, de rutină, celulele şi reexaminează orice anomalii suspectate.
Avantajul CVS este disponibilitatea rapidă a rezultatelor, astfel încât întreruperea
sarcinii, dacă se alege această soluţie, să se facă precoce şi complicaţiile să fie
minime.
Riscurile CVS sunt mai mari decât ale amniocentezei, dar ambele teste
sunt relativ sigure. Pierderea sarcinii apare ca o complicaţie a CVS în 0,5-1% din
cazuri şi doar la una din 300 de amniocenteze. Aceste valori sunt inferioare dar
se adaugă ratei de 2-3% a avorturilor spontane după sfârşitul primului trimestru.
Indicaţiile diagnosticului prenatal

28
Indicaţiile diagnosticului prenatal sunt redate de Tabelul 40-7. Câteva
dintre ele merită un comentariu. Multe din studiile realizate la mamele de vârste
crescute nu vor demonstra aberaţii cromozomiale şi cuplul va fi liniştit de aceste
veşti. Cu toate acestea, întotdeauna este bine să se sublinieze faptul că riscul
mediu de a avea un copil cu un defect evident la naştere, cum ar fi o malformaţie
fizică sau erori înnăscute de metabolism, este de aproximativ 3% şi creşte cu
vârsta ambilor părinţi. Simpla examinare a cromozomilor reduce acest risc la
minim. Pe de altă parte, dacă nu este prezentă una din indicaţii, pur şi simplu nu
este posibil screeningul pentru majoritatea defectelor congenitale (anomaliile
tubului neural fiind o excepţie). Persoanelor care se gândesc să aibă o sarcină
trebuie să li se ofere screeningul pentru majoritatea mutaţiilor genei CFTR care
produce fibroză chistică. Dacă ambii parteneri sunt depistaţi ca purtători,
diagnosticul prenatal devine o opţiune.
Anamneza pentru aberaţiile citogenetice evidenţiază existenţa unui
defect cromozomial la unul din părinţi, un istoric familial al defectului cromozomial
sau un copil sau produs de concepţie anterior cu un defect cromozomial definit
sau nedefinit. Nu se cunosc factorii care fac susceptibile cuplurile la episoade
repetate de aneuploidie, dar, odată apărute, acestea indică testarea prenatală.

Tabelul 40-7. Indicaţiile diagnosticului prenatal


lndicaţii Metode
Vârsta mamei > 35 ani la data Cilogenctice (amniocenteza,
aşteptată a naşterii, copil biopsia vilozitatilor cu coriale)
anterior, aberaţii cromozomiale, întârzierea
creşterii intrauterine
Tulburări biochimice Testarea proteinelor, diagnostic ADN
Anomalii congenitale Ecografie
Screening pentru anomaliile tubului Analiza serului matern,ecografie
neural şi trisomie

Analiza citogenetică a fătului va furniza, desigur, informaţii despre


cromozomii sexuali. Unele cupluri nu doresc aflarea sexului viitorului copil şi, de
aceea, trebuie cerut acordul părinţilor. Pe de altă parte, alte cupluri doresc numai
aflarea sexului copilului pentru a decide întreruperea sarcinii dacă acesta nu
corespunde aşteptărilor. Practic, nici un centru din Statele Unite nu consideră
selectarea sexului copilului ca indicaţie a diagnosticului prenatal.

29
Nivelul seric al α-fetoproteinei materne se modifică în funcţie de vârsta
sarcinii, de starea de sănătate a mamei şi de anomaliile existente la făt şi este
exprimat ca multiplu al valorii medii pentru o anumită vârstă gestationala. Dacă
primii doi factori sunt bine controlaţi, cercetarea va furniza informaţii despre făt.
Nivelele mai mari decât cele normale sunt asociale defectelor de închidere a
tubului neural (afecţiunea pentru care s-a realizat testul), moartea fetală recentă
sau iminentă, gastroschisis sau boli renale ale fătului. Valorile extrem de mari
sunt specifice anomaliilor fetale - creşteri de 3 ori faţă de medie reflectă un risc de
20 de ori mai mare al meningomielocelului sau anencefaliei. Nivelul scăzut al α-
fetoproteinei în serul matern se asociază cu trisomie fetală, în special sindromul
Down; cauzele acestei asocieri sunt necunoscute. Adăugarea altor probe din
serul matern - gonadotrotina corionica umană (hCG) şi estriolul neconjugat (uE3)
- la rezultatul pentru α-fetoproteina (pentru a realiza un screening triplu) creşte de
câteva ori posibilitatea de a detecta un făt cu trisomie 21 sau 18. Deşi screening-
ul triplu realizat în cel de al doilea trimestru de sarcină şi probabil în primul -
îmbunătăţeşte atât sensibilitatea, cât şi specificitatea depistării sarcinilor cu
trisomii, toate rezultatele pozitive trebuie urmate de amniocenteza pentru
confirmare.

Neoplazia: Analiza cromozomială şi a ADN-ului

Studiile efectuate asupra cromozomilor şi acizilor nucleici susţin ipoteza


din 1914 a lui Boveri, care susţine că etiologia cancerului este dată de o
modificate a materialului genetic, la nivel celular. Au fost descoperite două clase
de gene implicate în transformarea neoplazică. Oncogenele provin din genele
normale preexistente (protooncogene) care au fost modificate de factori virali şi
nonvirali. Ca rezultat, celulele sintetizează atât proteine normale în cantităţi
inadecvate, cât şi proteine cu structură şi funcţie aberantă. Multe din aceste
proteine sunt factori de creştere celulari sau receptori pentru factorii de creştere.
Rezultatul final al activării oncogenelor este diviziunea celulară necontrolată.
Mutaţiile care activează oncogenele apar, practic întotdeauna, în celulele
somatice şi, de obicei, nu sunt moştenite. Deşi unele oncogene sunt mult mai

30
probabil activate în anumite tumori, în general aceleaşi mutaţii pot fi întâlnite în
neoplazii apărute în diverse celule şi ţesuturi.
Genele supresiei tumoral pot fi privite ca opusul oncogenelor. Funcţia lor
normală este de a suprima transformarea neoplazică; pentru blocarea acestei
funcţii importante este necesară mutaţia în ambele alele. Prima alelă mutantă a
oricărei gene supresoare tumorale poate să apăra spontan sau poate fi
moştenită; mutaţia celeilalte (,,a doua lovitură") apare întotdeauna spontan, prin
oricare din mecanismele moleculare. Aceste gene prezintă specificitate tumorală
considerabil mai mare decât oncogenele; totuşi, în timp ce sunt necesare mutaţii
specifice pentru apariţia anumitor tipuri de tumori, nu este suficientă pierderea
funcţiei unei singure gene supresoare tumorale. Astfel, individul care moşteneşte
o copie a unei gene supresoare tumorale mutante prezintă un risc crescut de
pierdere a funcţiei acestei gene, la un moment dat, în cursul vieţii.
Susceptibilitatea este moştenită ca o tara autozomal dominantă. De exemplu,
mutaţia unei alele a locusului p53 produce sindromul Li-Fraumeni, în care
susceptibilitatea faţă de apariţia sarcoamelor sau altor tumori înainte de 45 de ani
se manifestă în generaţii succesive de femei şi bărbaţi. Mutaţiile moştenite ale
acestui locus cresc, de asemenea, riscul de a dezvoltă o a doua tumoră după
radioterapia sau chimioterapia tumorii primare, sugerând că tratamentul iniţial
produce „a doua lovitură" a locusului p53 din alt ţesut. Cu toate acestea,
moştenirea unei mutaţii a p53 nu este urmată, neapărat, de dezvoltarea unui
cancer la vârste tinere; sunt necesare mult mai multe cunoştinţe despre patogenia
neoplaziilor înaintea acordării sfaturilor genetice familiilor cu o predispoziţie
moleculară spre cancer. BRCAI, o genă care predispune la cancere ovariene şi
mamare este un alt exemplu de genă supresoare tumorale. Femeile care
moştenesc o alelă mutantă a BRCAI au , în medic, un risc de 50-80 % de a
dezvoltă cancer de sân, iar vârsta medie de depistare a tumorii este în al cincilea
deceniu al vieţii. Riscul de apariţie a unui cancer ovarian este do 15-20 %.
În anumite cazuri, ADN-ul pacientului poate fi analizat pentru prezenţa
unei gene mutante şi, prin aceasta, se evaluează riscul individual de a dezvolta o
tumoră. Exemple sunt retinoblastomul, unele forme de tumoră Wilms, cancerul
de sân şi cancerul familial al colonului. Pentru a ilustra sensibilitatea şi caracterul
neinvaziv al metodologiei utilizate astăzi, este posibilă analiza materiilor fecale în

31
care se pot detecta mutaţii ale genei supresoare tumorale, ceea ce ar putea
indica existenţa unui adenocarcinom de colon inaparent clinic. Această analiză-
neintrata,încă, în practica generală-depinde de capacitatea reacţiei în lanţ a
polimerazei de a amplifica o cantitate infimă de ADN mutant al celulelor epiteliale
detaşate din tumoră.

Tabelul 40-8. Aberaţii cromozomiale asociate cu tumori solide reprezentative


Tumora Aberaţie cromozomială
Meningiom del(22)(qll)'
Neuroblastom del(l)(p35) sau amplificare
Carcinom renal del(3)(p14.2-p25)sauTranstocaţia
acestei regiuni
Retinoblastom, osteosarcom del(13)(q14.1) sau Translocaţia
acestei regiuni
Carcinom pulmonar cu celule mici del(3)(p 14-p23)
Tumora Wilms del(11)(p l 5)
Nomenclatura semnifică „o deleţie a benzii q 11 de pe cromozomul 22"

Tabelul 40-9. Aberaţii cromozomiale asociate cu neoplazii hematologice


reprezentative
Tumoră Aberaţie cromozomială
Leucemii t(8;21)(g22;q 11)'
Acută mielobiastică t(15;17)(g22;glI-q12)
Acută promielocitară t(10;11)(p15 - pi I;g23)
Acută monocitară t(9;22)(g23;q 11)
Mieloidă cronică
Limfoame t(8;14)(q 24. l ;g32.3)
Burkitt t(l ; l4)(g42;g43 )
Cu celulc B inv, del şi t a Ipl3-pl2
Cu celule T
Preneoplazii dcl(20)(g11)
Policitemiaveia

În ultimii ani, a fost descoperită o a treia clasă de gene care predispun la


malignizare. Aşa-numitele gene mutator s-au alăturat oncogenelor şi genelor
supresoare tumorale, ca factor de risc. Genele mutator au, în mod normal, rolul
de a repara ADN-ul modificat de factorii agresivi din mediu, cum sunt expunerea
la carcinogeni şi radiaţiile ultraviolete. Când o genă mutator este, ea însăşi,
mutanta, alterările ADN-ului se acumulează şi, în final, influenţează oncogenele şi
genele supresoare tumorale, făcând mult mai posibilă dezvoltarea unui cancer.
Cancerul colonic non polipos ereditar (HNPCC) este un sindrom familial datorat

32
mutaţiilor uneia din cele cinci gene mutator identificate până acum (MSH2 şi
MLH7 fiind cel mai frecvent responsabile pentru HNPCC).
Această muncă din domeniul molecular al oncogenezei a fost precedată
de ani de studii ai citogeneticii tumorale. Gena supresoare tuniorala din
retinoblastom a fost identificată deoarece un număr mic de pacienţi cu această
tumoră prezintă o deleţie constitutivă a cromozomului 13, pe care a fost
cartografiată această genă. Alte aberaţii cromozomiale au fost identificate ca fiind
înalt caracteristice sau chiar specifice anumitor tumori (Tabelul 40-8).
Detectarea unei astfel de aberaţii citogenetice poate fi, astfel, utilă în stabilirea
diagnosticului.
Neoplaziile hematologice au fost studiate intens, datorită relativei uşurinţe
de efectuare a analizei citogenetice. Acestea se asociază cu peste 100 de
rearanjări cromozomiale specifice, în principal translocaţii. Majoritatea acestor
rearanjări se limitează la un tip specific de cancer (Tabelul 40-9), iar restul apar
la mai multe cancere.
În leucemii, aberaţiile cromozomiale stau la bază uneia din subclasificarile
existente. Când informaţiile citogenetice sunt coroborate cu clasificarea FAB, este
posibilă definirea unor subgrupe de pacienţi la care răspunsul terapeutic, evoluţia
şi prognosticul sunt previzibile. Dacă în momentul diagnosticării bolii, nu există
modificări cromozomiale ale celulelor medulare, supravieţuirea este mai
îndelungată decât în cazurile în care unele sau toate celulele medulare au
caracteristici citogenetice anormale. Pe măsura apariţiei modificărilor
cromozomiale secundare, leucemia devine mai agresivă, adesea asociată cu
rezistenţă la tratament şi şanse scăzute de remisiune completă sau pentru
perioade mai lungi. Cele mai benigne modificări cromozomiale sunt cele
numerice fără anomalii morfologice.
Pentru limfoame şi afecţiuni hematologice premaligne există mai puţine
informaţii disponibile comparativ cu leucemia. În boala Hodgkin, studiile au fost
limitate de rată scăzută a diviziunilor celulare şi de numărul scăzut de clone
aneuploide, astfel incât analiza completă cu bandarea cromozomilor a putut fi
efectuată la mult mai puţini pacienţi decât la orice alt tip de limfom. În boala
Hodgkin, numărul de cromozomi tinde să fie triploid sau tetraploid. Aproximativ o
treime din probe au cromozomul 14q+. În limfoamele non-hodgkiniene, tehnicile

33
de înaltă rezoluţie au detectat anomalii în 95% din cazuri. Caracteristicile
citogenetice sunt corelate, în prezent, cu aspectele imunologice, histologice şi cu
prognosticul bolii.
În limfomul Burkitt, tumora solidă cu origine în celulele B, 90% din pacienţi
prezintă o translocaţie între braţul lung al cromozomului 8 şi braţul lung al
cromozomului 14, situsurile scindării situându-se în apropierea locusurilor pentru
imunoglobuline şi oncogene.
Instabilitatea cromozomilor predispune, de asemenea, la dezvoltarea
unor afecţiuni maligne. În anumite boli autozomal recesive, ca ataxia-
telangectazia, sindromul Bloom şi anemia Fanconi, celulele au tendinţa de a fi
instabile genetic, suferind scindări şi rearanjări cromozomiale ,,în vitro". Aceste
boli se asociază cu o incidenţa crescută a neoplaziilor, în special leucemii şi
limfoame.
Unele aberaţii cromozomiale, cunoscute mai ales pentru efectele lor
asupra fenotipului, predispun, de asemenea, la tumori. De exemplu, pacienţii cu
sindrom Down (trisomie 21) au un risc de 20 de ori mai mare de a dezvolta
leucemie; băieţii 46XXY (sindrom Klinefeller) an un risc de 30 de ori mai mare
pentru cancer mamar; iar femeile fenotipic XY au risc crescut de a dezvolta
cancer ovarian, în special gonadoblaslom primar.
Indicaţiile analizelor citogenetice în neoplazii continua să evalueze. Nu
toate tumorile necesită cercetarea. Oricum, în cazul tumorilor de tip incert (în
special leucemii şi limfoame), cu un istoric familial de neoplazii apărute timpuriu
sau în cazul unor tumori asociale cu defecte cromozomiale potenţial generalizate
(prezente în celule non-neoplazice), analiză citogenetică trebuie luată în
considerare .

Boli genetice

Porfiria intermitentă acută

Caracteristici esenţiale
 Crize dureroase abdominale inexplicabile, în general la femei tinere.

34
 Disfuncţii acute ale sistemului nervos central sau periferic.
 Maladii psihiatrice recurente.
 Hiponatremie.
 Prezenţa porfobilinogenului în urină în timpul atacului.

Date generale
Deşi există mai multe tipuri de porfirii, cea cu consecinţele cele mai grave
şi cu apariţie în general la vârsta adultă este porfiria acută intermitentă, cu
transmitere autosomal dominantă, care rămâne inaparentă clinic la majoritatea
pacienţilor purtători. Persoanele care dezvoltă manifestări clinice sunt, do obicei,
femei, simptomatologia debutând în adolescentă sau la 20 de ani, rar după
menopauză. Boala este produsă de deficienţa activităţii dezaminazei
porfobilinogenului ceea ce conduce la excreţia crescută de acid aminolevulinic şi
porfobilinogen în urină.
Diagnosticul poate fi dificil, dacă nu este în mod special urmărit. Durerile
abdominale tipice se datorează anomaliilor inervaţiei autonome intestinale. Spre
deosebire de alte forme de porfiric, fotosensibilitatea este absenţa. Crizele
dureroase sunt declanşate de numeroşi factori printre care administrarea de
medicamente şi infecţiile intercurente. Tabelul 40-10 enumeră medicamentele
admise (relativ sigure) şi pe cele nepermise. Hiponatremia se datorează, parţial,
secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic, deşi, la unii pacienţi, pot contribui şi
pierderile gastro-intestinale.
Elemente de diagnostic
A. Semne şi simptome: Pacienţii prezintă dureri abdominale
intermitente, de severitate variabilă, care, în unele cazuri sinuează abdomenul
acut, ducând la practicarea unci laparotomii exploratorii. Deoarece sursa durerii
abdominale este neurologică, nu apar febră şi leucocitoză. Între crize,
recuperarea este, de obicei, completă. Poate fi afectată orice parte a sistemului
nervos, cu semne de neuropatie periferică şi autonomă. Neuropatia periferică
poate fi simetrică sau asimetrică, uşoară sau severă; în această ultimă situaţie,
poate duce chiar la tetraplegie şi paralizie respiratorie. Alte manifestări legate de
sistemul nervos central includ convulsii, psihoze şi anomalii ale ganglionilor

35
bazali. Hiponatremia poate fi cauza manifestărilor sistemului nervos central sau le
poate exacerba.
B. Investigaţii paraclinice: Adesea există hiponatremie severă.
Diagnosticul poate fi confirmat de creşterea porfobilinogenului urinar în timpul
crizelor. Urina proaspătă are culoare normală, dar se închide la lumină sau la aer.
Majoritatea familiilor prezintă mutaţii diversa ale genei dozaminazei
porfobilinogeuului care produc porfiria acută intermitentă. Prin efortul
laboratoarelor de cercetare, mutaţiile pot fi descoperite şi utilizate pentru
diagnosticul prenatal sau în perioada presimptomatica.
Profilaxia
Evitarea factorilor declanşatori cunoscuţi ai crizelor dureroase - în special
medicamentele (sulfonamide, barbiturice şi cele din Tabelul 40-10) -- poate
reduce morbiditatea. Regimul dietetic sever declanşează, de asemenea, crize
dureroase şi, de accea, trebuie evitat.

Tabelul 40-10. Câteva mcdicamente ,,nesigure" şi „probabil sigure" utilizate


în tratatnentul porfiriilor acute
Nesigure Probabil sigure
Acid valproic Acctaminoten
Aditivi alimentari Awitriptilina
Alcool Analgezice opioide
Agenti alchilanp Aspiring
Barbiturice Atropind
Carbamazepiad Blocanli beta-adreneigici
Clorproniazind Cloralhidrat
Cloritchina Clordiazepoxid
Clonidina Diazepam
Dapsona Digoxin
Ergotatnina Ditenhidramina
EritromicinS Fenotiazinc
Estrogens sintetici Guanetidina
Fenitoina Glucocorticoizi
Glutetimid I lioscin3
Griscofulvina Ibuprofen
Hidralazinz Imipramina
Kelamina Insulina
Meprobaniai Naproxen
Metildopa Litiu
Metoclopramid Nitrofirantoin
Nonriptilina Pell icilaill i115
Pentazocina Penicilina şi derivate
Progesting Procaine

36
Pirazinarnida Streptmnicina
Rifampicina Succinilcolina
Spironolactond Tctraciclina
Succinimide Thioutacil
Sulfonamide
Teofilina
Tolbutamid
Totazamtda

Tratament
La unii pacienţi, dieta bogată în carbohidraţi scade frecvenţa atacurilor şi
este un gest empiric rezonabil, având în vedere benignitatea sa. Atacurile
dureroase pot ameninţa viaţa şi necesită diagnosticarea promptă, suprimarea
factorului declanşator (dacă este posibil) şi tratament cu analgezice, glucoza în
perfuzie intravenoasă şi hematină. Se vor administra cel puţin 300g carbohidraţi
pe zi, pe cale orală sau intravenoasă. Se va acorda o atenţie deosebită restabilirii
echilibrului hidroelectrolitic. Terapia cu hematină este, însă, în evaluare şi trebuie
administrată cu precauţie având în vedere efectele adverse, în special flebită şi
coagulopatia. Posologia este de până la 4 mg/kgcorp, o dată sau de două ori pe
zi, pe cale intravenoasă.

Alcaptonuria

Alcaptonuria este produsă de un deficit a oxidazei acidului homogentizic,


cu transmitere recesivă. Acidul rezultă din metabolismul fenilalaninei şi tirozinei şi
este prezent în urină în canti tăţi apreciabile, în cursul vieţii pacientului. Produsul
de oxidare se acumulează lent în cartilaje, ducând la boli articulare degenerative
ale coloanei vertebrate şi articulaţiilor periferice. Examinarea pacienţilor aflaţi în
al treilea sau al patrulea deceniu de vârstă evidenţiază o uşoară coloraţie în
albastru-închis sub tegument, în zonele în care acesta acoperă cartilajelor, aga
cum se observă la nivelul urechilor. Fenomenul este cunoscut sub denumirea de
,,ocronoză". La unii pacienţi se poate observă o hiperpigmentare mai severă la
nivelul sclerei, conjunctivei şi corneei. Acumularea metabolitilor la nivelul valvelor
cardiace conduce la apariţia stenozei aortice sau mitrale. Există o predispoziţie
marcată pentru afecţiuni coronariene. Deşi sindromul determină o morbiditate

37
deosebită, speranţa de viaţă este doar uşor scăzută. Simptomele bolii aparţin, cel
mai frecvent, unei spondilite cu dureri dorsale, tabloid clinic fiind dificil de
diferenţiat de cel al spondilitei anchilozante, însă radiografia articulaţiei sacro-
iliace arată absenţa fuzionării în alcaptonurie. Diagnosticul se stabileşte prin
demonstrarea prezenţei în urină a acidului homogentizic, care virează spontan în
negru în contact cu acrul; această reacţie este demnă de atenţie mai ales dacă
urina este alcalină sau se adaugă o soluţie alcalină probei. Analiza moleculară a
genei pentru oxidază acidului homogentizic, recent localizată pe cromozomul 3, nu
este necesară în stabilirea diagnosticului.
Tratamentul artritei este similar celui al altor artropatii. Deşi în teorie
restricţia dietetică drastică poate reduce acumularea pigmentului, utilitatea
practică nu a fort dovedită.

Sindromul Down

Sindromul Down este diagnosticat, de obicei, la naştere pe baza


caracteristicilor faciale tipice, hipotoniei şi plicii palmate unite. Alte afectări grave,
care pot fi evidente la naştere sau pot apărea la începutul copilăriei, includ atrezia
duodenală, cardiopatii congenitale (în special canal atrioventricular comun) şi
leucemia. Anomaliile intestinale şi cardiace sunt, de obicei, corectările chirurgical,
iar leucemia răspunde la tratamentul conservator. Inteligenţa variază în limite largi.
Mulţi pacienţi cu sindrom Down se integrează bine în unităţi productive şi cămine
speciale, dar puţini ajung independenţi ca adulţi. Demenţa, asemănătoare bolii
Alzheimer, devine evidentă în al patrulea sau cincilea deceniu de viaţă şi, la cei
care supravieţuiesc perioadei copilăriei, este responsabilă de reducerea speranţei
de vârstă studiile privind riscul şi severitatea demenţei în relaţie cu genotipul E4
al apolipoproteinei E au avut rezultate contradictorii.
Investigaţia citogenetică trebuie întotdeauna efectuată - chiar dacă
majoritatea pacienţilor au trisomie 21 simplă în vederea depistării translocatiilor
neechilibrate; aceşti pacienţi au un părinte cu o translocaţie echilibrată şi
prezintă riscul recurenţei sindromului Down la viitorii descendenţi. Multe cazuri
de sindrom Down pot fi detectate la începutul celui de-al doilea trimestru de

38
sarcină prin screeningul serului matern pentru α-fetoproteina şi anumiţi hormoni
(„triplu screening") şi prin detectarea ecografică a creşterii grosimii regiunii bucale.
Riscul de a avea un copil cu sindrom Down creşte exponenţial cu vârsta
mamei în momentul concepţiei, în special după 35 de ani. Astfel, la 45 de ani,
probabilitatea de a avea un copil afectat este de unu la 40. De asemenea, creşte
probabilitatea apariţiei altor anomalii asociate trisomiei, deoarece ovocitele
bătrâne sunt mai predispuse la nondisjunctie în cursul meiozei. Nu există, practic,
nici un risc de trisomie asociat vârstei paterne înaintate. Totuşi, bărbaţii în vârstă
au un risc crescut de a avea copii cu alte afecţiuni autozomal dominante, dar
deoarece există atât de multe boli distincte, posibilitatea ca descendenţii să fie
afectaţi este extrem de mică.

Boala Gaucher

Boala Gaucher are transmitere autozomal recesivă şi constă în deficienţă


de β-glucocerebrozidaza rezultând acumularea sfingolipidelor în fagocitele din
întreg organismul. Frecvent, se asociază anemic şi trombocitopenie care pot fi
simptomatice; ambele apar, în principal, datorită hipersplenismului, dar infiltraţia
măduvei osoase cu celule Gaucher poate avea, de asemenea, un rol. Eroziunile
corticalei osoase, în special la nivelul vertebrelor şi femurului, se datorează
infarctelor locale, dar mecanismul rămâne neclar. Episoadele dureroase osoase
(denumite „crize") sunt asemănătoare celor din siclemie. Fractura iodului la un
pacient cu splina palpabilă - în special evreu din Europa de Est - este foarte
sugestivă pentru boala Gaucher. Puncţia aspirativa medulară evidenţiază celulele
Gaucher, care au un nucleu excentric, cu incluziuni PAS-pozitive, citoplasmă
încreţita şi incluziuni de tip fibrilar. Fosfatază acidă serică este crescută.
Diagnosticul de certitudine necesită demonstrarea scăderii activităţii
glucocerebrozidazei leucocitare.
Până nu de mult, tratamentul era suportiv şi includea splenectomia pentru
trombocitopenia secundară sechestrării trombocitelor. Purificarea unor cantităţi
suficienţe de algluceraza (glucocerebrozidaza-β- glucozidaia), pentru a permite
administrarea intravenoasă regulată, oferă acum posibilitatea reducerii
depozitelor de glicolipid şi ameliorarea manifestărilor osoase şi hematologice.

39
Inconvenientul major al alglucerazei este costul deosebit de ridicat ce depăşeşte
350 000 USD pe an, deşi studiile recente sugerează că administrarea în doze mai
mici, dar mai frecvenţe (30 unităţi/kg corp/lung) este la fel de eficientă şi reduce
costurile la aproximativ 100 000 USD anual pentru un adult.

Homocistinuria

În forma sa clasică, această maladie cu transmitere autozomal recesivă


este produsă de deficitul cistationin-β-sintetazei. Rezultatul este creşterea
marcată a nivelelor de homocisteinain plasmă şi urină, elemente definitorii pentru
diagnostic. Homocistinuria este similară, în anumite aspecte, sindromului Marfan,
întrucât pacienţii pot prezenta o constituţie fizică asemănătoare, iar ectopia
cristalinului este, aproape întotdeauna, prezentă. Retardul mental se întâlneşte
frecvent, iar manifestările cardiovasculare, reprezentate de tromboză venoasă şi
arterială, au un mecanism de producere necunoscut. Speranţa de viaţă este
scăzută, mai ales la pacienţii netrataţi sau la cei care nu răspund la piridoxină;
cauzele de deces cele mai frecvente sunt infarctul miocardic, accidental vascular
cerebral şi embolia pulmonară. În unele state se practică screeningul nou-
născuţilor pentru hipermetioninemie; cu toate acestea, copiii care răspund la
piridoxină pot rămâne nedetectaţi. Diagnosticul trebuie suspectat la pacienţi în al
doilea sau al treilea deceniu de viaţă care prezintă tromboze arteriale sau
venoase în absenţa factorilor de risc. Deşi s-au identificat numeroase mutaţii ale
genei cistationin-β-sintetazei, analiza aminoacizilor plasmatici rămâne cel mai
adecvat test diagnostic. Pacienţii vor fi evaluaţi după eliminarea suplimentului de
folati şi piridoxină pentru o perioadă de cel puţin o săptămână. Plasma va fi
separată imediat de sîngele venos proaspăt.
Aproximativ o jumătate din pacienţi au o formă a deficitului de cistationin
beta-sintetază ce se ameliorează biochimic şi clinic prin adiministrarea de
piridoxină şi folaţi. La aceşti pacienţi tratamenul instituit i copilărie pate preveni
retardul mental şi celelalte manifestări clinice. Cei care nu răspund la piridoxină,
beneficiază de dieta săracă in metionină şi aportul suplimentar de cisteină încă din
copilărie. Betaina, o vitamină, este de asemenea utilă pentru scăderea nivelului
plasmatic al metioninei, facilitând o cale metabolică prin care este şuntată enzima

40
deficitară. Pacienţii cu tromboze venoase vor primi tratament anticoagulant, deşi
nu există studii care să susţină utilizarea profilactică a warfarinei sau a agenţilor
antiplachetari.

Homocisteina şi bolile arteriale ocluzive

În ultimii 5 ani, s-au acumulat dovezi considerabile în susţinerea


observaţiilor, făcute de 20 ani, potrivit cărora pacienţii cu semne clinice şi
angiografice de boală coronariană tind să aibă un nivel plasmatic de homocisteina
mai crescut decât cei fără arteriopatie coronariană. Relaţia a fost extinsă şi
asupra afecţiunilor vasculare periferice şi cerebrale. Deşi iniţial s-a crezut că
acest efect se datorează, cel puţin parţial, heterozigotiei pentru deficitul
cistationin-beta!!!-sintclazei (vezi mai sus), există patine dovezi în acest sens.
Factorul etiologic major al hiperhomocisteinemiei este, mai degrabă, deficienţă
de folati. Piridoxină (vitamina B6) şi vitamina B12 sunt indispensabile
metabolismului metioninei, deficienţa lor ducând la acumularea homocisteinei.
Numeroase gene influenţează utilizarea acestor vitamine şi predispun la
deficienţe. Totuşi, atât deficitele nutriţionale, cât şi cele genetice se corectează
prin suplimentarea dietetică a acestor vitamine. Sunt în curs studii care evaluează
utilitatea pe termen lung a administrării de rutină a vitaminelor la pacienţii cu risc
crescut de boală arterială ocluzivă, majoritatea cercetătorilor recomandând cel
puţin 1 mg de acid folic pe zi. Deoarece pacienţii cu afecţiuni renale în stadiu
terminal tind să aibă o hiperhomocistinemie marcată şi un nivel seric scăzut al
folatului, li se recomandă 5 mg acid folic zilnic.
În prezent, relativ puţine laboratoare asigură teste sigure pentru
homocisteina. Prelucrarea probei este esenţială pentru obţinerea unui rezultat
corect. Plasma trebuie separată în 30 de minute, altfel celulele sanguine
eliberează aminoacidul, iar nivelul măsurat va fi artificial crescut.

41
Sindromul Klinefelter

Băieţii cu un cromozom X suplimentar sunt aparent normali înainte de


pubertate; după aceea, prezintă braţe şi picioare disproporţionat de fungi,
constituţie feminină, ginecomastie şi hipotrofie testiculară. Infertilitatea se
datorează azoospermiei, iar tubii seminiferi suferă un proces de hialinizare.
Adesea, diagnosticul este stabilit atunci când un cuplu este evaluat pentru
sterilitate. Retardarea mentală apare mai frecvent decât în populaţia generală,
mulţi bărbaţi cu sindrom Klinefelter manifestând dificultăţi de învăţare. Riscul
cancerului mamar este mult mai mare la bărbaţii cu sindrom Klinefelter decât la
cei 46,XY, ca şi riscul de diabet zaharat. După pubertate, se recomandă
tratamentul cu testosteron, fără ca acesta să restabilească fertilitatea.

Sindromul Marfan

Caracteristici esenţiale
 Statură deosebit de înaltă, deformări toracice, laxitate articulară şi
contracturi.
 Ectopia cristalinului şi miopie.
 Dilataţie şi disecţie aortică.
 Prolapsul valvei mitrale.
Date generale
Sindromul Marfan se transmite autozomal dominant şi afectează ţesutul
conjunctiv. Se caracterizează prin anomalii ale sistemului osos, aparatului ocular
şi cardiovascular. Pot apărea, de asemenea, pneumotoraxul spontan, ectazia
durala, şi atrofia striată. Foarte gravă este afectarea aortei ascendenţe care se
asociază cu dilatarea radaciniii aortei. Histologic, apar anomalii difuze ale mediei
aortei. Foiţele valvei aortice şi mitrale sunt de asemenea anormale. Poate fi
prezenţa insuficienţă mitrală, adesea cu alungirea cordajelor tendinoase care,
ocazional, se pot tape.
Elemente de diagnostic

42
A. Semne şi simptome: Tipic, pacienţii afectaţi sunt înalţi, cu o lungime
neobişnuită a membrelor superioare, inferioare şi degetelor (arahnodactilie). Cu
toate acestea, aspectul clinic poate fi foarte variabil. Se întâlnesc, frecvent,
dislocări articulate şi pectus excavatum. Ectopia cristalinului poate duce la miopie
severă şi dezlipire de retină. La aproximativ 85% din pacienţi se întâlneşte
prolapsul valvei mitrale. Poate apărea dilataţia radaciniii aortei, cu insuficienţă
aortică sau disecţie cu ruptură. Pentru a diagnostica sindromul Marfan la
persoane cu o rudă bolnavă, este necesară prezenţa afectării la cel puţin două
sisteme. La pacienţii fără antecedente familiale, este necesară afectarea
sistemului osos, a două alte sisteme şi unul dintre criteriile majore: ectopia
cristalinului, dilataţia radaciniii aortei sau disecţie aortică.
B. Investigaţii paraclinice: Sindromul Marfan este produs de mutaţia
genei fibrilinei, situată pe cromozomul 15. Cu toate acestea, nu există un test de
laborator simplu pentru susţinerea diagnosticului în cazurile nesigure, deoarece
situaţii asemănătoare se pot datora defectelor fibrilinei.
Profilaxie
Există posibilitatea diagnosticului prenatal şi presimptomatic pentru
pacienţii la care s-a descoperit un defect molecular al fibrilinei, ca şi pentru
familiile suficient de mari la care se poate analiza linkajul utilizând markerii
polimorfici ai genei ce codifică fibrilina.
Tratament
La copiii cu sindrom Marfan se recomandă controlul oftalmologic periodic
pentru prevenirea ambliopiei şi consultul ortopedic anual pentru diagnosticarea
scoliozei într-un stadiu destul de precoce pentru a întârzia progresia ei prin
aplicarea unui corsaj. Pacienţii de toate vârstele necesită examinare
ecocardiogralica cel puţin o dată pe an, pentru măsurarea diametrului aortic şi
evaluarea funcţională a valvei mitrale. Toţi pacienţii vor face profilaxia standard a
endocarditei. Rata dilataţiei aortice scade după administrarea de blocante β-
adrenergice în funcţie de toleranţa individuală, dar în doze suficiente pentru a
produce un efect inotrop negativ (atenolol 1-2 mg/zi). Evitarea forturilor fizice
intense oferă protecţie faţă de disecţia aortei. Înlocuirea profilactică a bulbului
aortic cu grefa compozită, când diametrul acestuia atinge 50-55 mm (normal <40
mm) prelungeşte viaţa.

43
Prognostic
Pacienţii cu sindrom Marfan netrataţi au prognostic nefavorabil, decedând
în al patrulea sau al cincilea deceniu al vieţii prin disecţie aortică sau insuficienţă
cardiacă congestivă secundară insuficienţei aortice.

CUPRINS

40. Genetica medicală............................................................................................1


Introducere în genetica medicală.............................................................................1
Gene şi cromozami..................................................................................................3
Mutaţia.....................................................................................................................5
Gene la nivel individual............................................................................................7
Gene la nivel familial................................................................................................8
Boli cu etiologie multifactorială...............................................................................14
Aberaţii cromozomiale............................................................................................15
Tehnici de genetică medicală.................................................................................17
Citogenetica...........................................................................................................17
Genetica biochimică...............................................................................................21
Analiza AND-ului....................................................................................................22
Diagnosticul prenatal..............................................................................................27
Neoplazia: analiza cromozomială şi a AND-ului....................................................30
Boli genetice...........................................................................................................34
Porfiria intermitentă acută......................................................................................34
Alcaptonuria...........................................................................................................37
Sindromul Down.....................................................................................................38
Boala Gaucher.......................................................................................................39
Homocistinuria.......................................................................................................40
Homocistinuria şi bolile arteriale ocluzive..............................................................41
Sindromul Klinefelter..............................................................................................42
Sindromul Marfan...................................................................................................42

44