Sunteți pe pagina 1din 21

41.

TESTELE DIAGNOSTICE ŞI DECIZIA MEDICALĂ

Principala responsabilitate a medicului este de a lua deciziile adecvate


pentru îngrijirea pacientului, chiar dacă informaţiile clinice sunt limitate şi nu există
certitudinea rezultatelor. Deşi informaţiile obţinute prin anamneză şi examen fizic
sunt deseori suficiente, pentru stabilirea diagnosticului sau stabilirea atitudinii
terapeutice, în multe situaţii sunt necesare mai multe informaţii, pe care medicii le
obţin apelând la testele diagnostice.

Beneficii, costuri şi riscuri

Utilizate adecvat, testele diagnostice sunt de un real folos practicianului.


Testele de screening identifică factorii de risc şi depistează boala ocultă, la un
pacient asimptomatic. Identificarea factorilor de risc permite intervenţia precoce şi
prevenirea apariţiei bolii, iar depistarea timpurie a unei afecţiuni oculte reduce
morbiditatea şi mortalitatea, datorită efectuării precoce a tratamentului. Testele
optime de screening trebuie să îndeplinească toate criteriile enumerate în Tabelul
41-1.
Testele sunt de asemenea, utile pentru stabilirea diagnosticului, prin
confirmarea sau excluderea prezenţei bolii la indivizi simptomatici. Unele ajută la
stabilirea diagnosticului precoce al bolii, la scurt timp după apariţia simptomelor şi
semnelor, altele în diagnosticul diferenţial al variatelor afecţiuni posibile, iar altele
la determinarea stadiului sau gradului de activitate al bolii. Testele sunt utile şi
pentru conduita terapeutică. Cu ajutorul lor este posibilă (1) evaluarea severităţii
bolii, (2) estimarea prognosticului, (3) monitorizarea evoluţiei (progresie,
staţionare, rezoluţie), (4) depistarea recăderilor şi (5) alegerea medicaţiei şi
monitorizarea tratamentului. Când recomandă un test diagnostic, medicul trebuie
să cântărească, pe de o parte beneficiile potenţiale ale acestuia, iar pe de altă
parte costurile şi dezavantajele:
(1) Costul testelor diagnostice reprezintă aproximativ a cincea parte a
cheltuielilor pentru sănătate în SUA, iar un singur RMN al extremităţii cefalice
poate costă peste 1400 USD.

1
(2) Unele investigaţii prezintă un risc definit de morbiditate şi mortalitate; de
exemplu, substanţă de contrast pentru CT injectată iv produce moartea
pacientului prin şoc anafilactic în aproximativ 1 din 30 000 examinări.
(3) Starea de disconfort asociată unor examinări cum ar fi sigmoidoscopia
sau irigografia îi determină pe unii pacienţi să nu finalizeze investigaţiile.
(4) Rezultatul unui test diagnostic are deseori, consecinţe asupra
investigaţiilor ulterioare, prin faptul că poate impune efectuarea unor investigaţii
suplimentare sau monitorizare periodică. De exemplu, un rezultat pozitiv al
testului pentru determinarea hemoragiilor oculte va atrage după sine costuri,
riscuri şi discomfort, semnificative pentru pacient, în cursul investigării prin
sigmoidoscopie, irigografie sau colonoscopie.
(5) Un rezultat fals-pozitiv conduce la efectuarea unor teste inutile.
Catalogarea unui pacient sănătos ca fiind bolnav, pe baza unui astfel de rezultat,
produce stres psihic şi riscuri prin administrarea inutilă a terapiei.

Efectuarea testelor diagnostice

Pregătirea testului

Sunt importanţi atât factorii care afectează pacientul, cât şi cei care ţin de
probă. Elementul crucial pentru realizarea corectă a unei investigaţii de laborator
este prelevarea corectă a unei probe.
Pregătirea pacientului
În cazul anumitor analize, pregătirea pacientului este foarte importantă. De
exemplu, pentru determinarea în condiţii optime a glicemiei sau trigliceridemiei
este necesară excluderea aportului alimentar. În cazul testelor endocrine se
impun frecvent, măsuri speciale; de exemplu, postura şi aportul de sodiu trebuie
strict controlate atunci când se determină nivelul reninei sau al aldosteronului, iar
atunci când se măsoară creatininkinaza se va evita efortul fizic intens, deoarece
activitatea musculară poate duce la apariţia unor rezultate fals pozitive.
Recoltarea probei

2
O atenţie deosebită trebuie acordată identificării pacientului şi etichetării
probei. Cunoaşterea momentului prelevării probei poate fi importantă. De
exemplu, nivelul aminoglicozidelor nu poate fi corect interpretat fără a şti dacă
proba a fost recoltată înainte (nivel bazal) sau după administrarea
medicamentului (nivel de vârf). Valorile obţinute nu pot fi interpretate dacă
recoltarea s-a făcut în timpul fazei de distribuţie a medicamentului (de ex., nivelul
digoxinei recoltat în primele 6 ore după o doză

Tabel 41-1. Criterii de utilizare a testelor screening


Caracteristicile populaţiei
1. Prevalenţa destul de înaltă a bolii.
2. Probabilitatea de a fi compliantă la testele ulterioare şi tratament.
Caracteristicile bolii
1. Morbiditate şi mortalitate semnificative.
2. Existenţa unui tratament eficace şi acceptabil.
3. Perioadă presimptomatică depistabilă.
4. Prognostic îmbunătăţit prin tratament precoce.
Caracteristicile testului
1. Sensibilitate şi specificitate mare.
2. Costuri şi riscuri scăzute.
3. Teste de confirmare disponibile şi practice.

orală). Substanţele care prezintă variaţii circadiene (de ex., cortizolul) au valori
interpretabile doar cunoscându-se momentul recoltării.
În cursul recoltării probei, trebuie avute în vedere şi alte principii. Nu se va
recolta de deasupra unei linii de abord intravenos, întrucât eşantionul va fi
contaminat cu lichid de perfuzie.
Menţinerea prelungită a garoului produce hemoconcentratie şi creşterea
nivelului substanţelor legate de proteinele plasmatice, cum ar fi calciul. Lizarea
celulară în timpul recoltării probelor are ca rezultat creşterea nivelului seric al
substanţelor intracitoplasmatice (de exemplu, lactat-dehidrogenază şi potasiul).
Unele probe necesită condiţii speciale de manipulare şi depozitare (de ex.,
probele pentru determinarea gazelor sangvine). Datorită menţinerii
metabolismului celular, întârzierea trimiterii probelor la laborator, poate duce la
rezultate false ale unor teste (de ex., un nivel scăzut al glicemiei).

3
Caracteristicile Testului

Tabelul 41-2 enumeră caracteristicile tuturor testelor diagnostice utile.


Majoritatea principiilor detaliate mai jos au aplicabilitate şi în cazul datelor
anamnestice şi examenului fizic.

Figura 41-1. Relaţia dintre acurateţea pi precizia testelor diagnostice. Centrul ţintei
reprezintă valoarea adevărată a substanţei testate. Figura „A" reprezintă un test diagnostic
precis, dar cu acurateţe slabă; la determinările repetate, testul dă rezultate foarte similare,
dar toate sunt mult diferite de valoarea adevărată. Figura,,B" prezintă un test imprecis şi cu
acurateţe slabă; determinările repetate dau rezultate foarte diferite între ele şi foarte diferite
de valoarea adevărată. Figura „C" prezintă un test ideal, care este precis şi are o bună
acuratele

Figura 41-2. Intervalul de referinţă este definit de obicei că fiind în


limită a 2DS faţă de valoarea medie a testului (prezentate că-2 si+2) pe
o mică populaţie de voluntari sănătoşi. Observaţi că, în acest exemplu,
rezultatele testului sunt normal distribuite; totuşi, multe substanţe
biologice au distribuţii asimetrice.

4
Intervalul de referinţă (valori de referinţă)
Rezultatele analizelor sunt interpretate prin comparaţie cu intervalele de
referinţă publicate, care sunt specifice metodei utilizate şi laboratorului respectiv.
În practică, limitele normale reprezintă rezultatele obţinute la 95% din persoanele
dintr-o mică populaţie considerată sănătoasă; prin definiţie, 5% din indivizii
sănătoşi vor avea un test pozitiv (anormal) (Figura 41-2). În consecinţe,
rezultatele anormale trebuie interpretate în mod critic: ele pot fi real-pozitive sau
fals-pozitive. De asemenea, medicul trebuie să ştie că şansa obţinerii unui
rezultat fals anormel este cu atât mai mare, cu cât se cer mai multe teste. De
exemplu, o persoană sănătoasă supusă la cel puţin 20 de teste independente are
o probabilitate de 64% de a avea cel puţin un rezultat anormal (Tabelul 41-3).
De asemenea, este important să verificarn dacă intervalele de referinţă
sunt corespunzătoare pentru pacientul evaluat, Întrucât unele dintre ele depind
de vârstă, sex, greutate, dietă, momentul zilei, starea de activitate sau postură. De
exemplu, valorile de referinţă ale concentraţiei hemoglobinei sunt dependente de
vârsta şi sexul pacientului. În anexă sunt prezentate valorile de referinţă ale
testelor biochimice şi hematologice, cel mai frecvent utilizate.

Tabelul 41.3. Relaţia dintre numărul testelor şi probabilitatea ca o persoană


sănătoasă să aibă unul sau mai multe rezultate anormale
Numărul Probabilitatea ca unul sau mai multe rezultate să
testelor fie anormale
1 5%
6 26%
12 46%
20 64%

Factori de interferenţă
Rezultatele testelor diagnostice pot fi influenţate de factori extremi, cum ar
fi ingestia de medicamente, şi de factori interni, cum sunt stările patologice.
Interferenţele externe afectează rezultatele testelor în vivo sau în vitro. În vivo,
alcoolul creşte y-glutamiltranspeptidaza, iar diureticele modifică concentraţiile
sodiului şi potasiului, Fumatul produce inducţie enzimatică hepatică şi prin
aceasta scade nivelul unor substanţe, cum ar fi teofilină, care sunt metabolizate

5
la nivel hepatic. În vitro, cefalosporinele dau nivele false ale creatininei serice,
datorită interferenţei cu metodele de laborator utilizate.
Interferenţele interne apar în stări patologice care modifică rezultatul
determinării. De exemplu, pacienţii cu hiperlipemie pot avea un nivel fals scăzut al
sodiului, dacă metoda folosită include o etapă de diluţie a serului, înainte de
măsurarea concentraţiei sodiului. Din cauza potenţialelor interferenţe, clinicienii
trebuie să fie precauţi în faţa unor rezultate neaşteptate şi să caute alte motive,
în afară bolii, care ar putea explica rezultatele anormale, inclusiv erorile de
laborator.
Sensibilitate şi specificitate
Pentru aprecierea calităţii unui test diagnostic pentru o anumită afecţiune,
clinicienii trebuie să utilizeze parametri de performanţă ai testului, cum sunt
specificitatea şi sensibilitatea.
Sensibilitatea reprezintă probabilitatea ca un pacient afectat să aibă un
test pozitiv. Dacă toţi pacienţii afectaţi de o anumită boală au test pozitiv
(respectiv, nici un pacient bolnav nu are test negativ), atunci sensibilitatea
testului este de 100%. Testele cu sensibilitate ridicată sunt utile pentru excluderea
unui diagnostic, ele furnizând minimum de rezultate fals negative. De exemplu,
pentru a exclude infecţia cu virusul SIDA clinicianul trebuie să aleagă un test cu
sensibilitate înaltă, cum ar fi determinarea anticorpilor antiHIV.
Specificitatea unui test este probabilitatea ca un individ sănătos să aibă un
test negativ. Dacă toţi indivizii care nu au boală au un test negativ (respectiv,
pacienţii sănătoşi nu au test pozitiv) atunci specificitatea testului pentru acea
boală este de 100%.
Testele cu specificitate înaltă sunt utile pentru confirmarea diagnosticului,
deoarece en test înalt specific va avea puţine rezultate fals pozitive. De exemplu,
pentru stabilirea diagnosticului de artrită gutoasă, clinicianul poale alege un test
cu specificitate ridicată, cum ar fi evidenţierea prin examen microscopic a
cristalelor birefringente de formă aciculară, în leucocitele din lichidul sinovial.
Pentru a determina sensibilitatea şi specificitatea unui test pentru o
anumită afecţiune, acesta trebuie comparat cu un „standard de aur", o procedură
care defineşte starea reală de boală a pacientului. De exemplu, sensibilitatea şi

6
specificitatea scintigrafiei de ventilaţie/perfuzie pentru embolia pulmonară se
obţin prin comparaţia cu standardul de aur, arteriografia pulmonară.

Figura 41-3. Distribuţia ipotetice a rezultatelor testului pentru


indivizii sănătoşi şi bolnavi. Poziţia punctului de intersecţie
intre rezultatele ,,normale" şi ,,anormale" (sau „negative" şi
pozitive") determină sensibilitatea şi specificitatea testului.
Dacă A este punctul de intersecţie, testul va avea sensibilitatea
de100% dar o specificitate scăzută. Dace C este punctul de
intersecţie, testul va avea specificitate 100% dar sensibilitate
scazută. Pentru cele mai multe teste, punctul de intersecţie este
determinat de intervalul de referinţă, respectiv rezultatele care
au ± 2 deviaţii standard faţă de medie (punctul „B"). In unele
situaţii, intersecţia este modificata pentru a creşte fie
sensibilitatea, fie specificitatea

Totuşi, pentru multe afecţiuni (de exemplu, pancreatita) nu există un astfel


de standard sau este foarte costisitor şi dificil de aplicat. De aceea, estimarea corecta a
sensibilităţii şi specificităţii testului este uneori dificil de obţinut.
Sensibilitatea şi specificitatea testelor sunt influenţate şi de populaţia pe care
au fost determinate valorile lor. De exemplu, multe teste diagnostice sunt evaluate mai
întâi pe pacienţi grav bolnavi şi grupuri de control care sunt alcătuite din indivizi tineri şi
sănătoşi. În comparaţie cu populaţia generală, acest grup de studiu va avea mai
multe rezultate real pozitive (deoarece pacienţii au o afecţiune mai severă) şi mai multe
rezultate real negative deoarece grupul de control este sănătos). De aceea, valorile

7
sensibilităţii şi specificităţii vor fi mai mari decât valorile estimate în populaţia generală, unde
există un spectru mai larg de sănătate şi boala. Clinicienii trebuie sa cunoască aceasta
tendinta, când generalizează rezultatele unui studiu efectuat.
Sensibilitatea şi specificitatea testului depind de intervalul de referinţă utilizat,
respectiv punctul de la care valorile sunt interpretate ca anormale (Figura 41-3). Dacă
acest punct de separare se modifică, sensibilitatea va creşte pe seama scăderii specificităţii şi
invers.
Figura 41-4 demonstrează modul de calcul al sensibilităţii şi specificităţii,
utilizând rezultatele obţinute la pacienţii clasificaţi anterior prin standardul de aur
ca bolnavi sau sănătoşi.
Performanţele a doua teste pot fi comparate prin reprezentarea grafica a
sensibilităţii şi a specificităţii fiecărui test pentru diferite intervale de referinţă.
Curba rezultantă a caracteristicii de operare asupra beneficiarului (ROC) va
arăta care test este mai fidel; acesta va avea întotdeauna o curbă ROC
situată deasupra şi la stânga testului mai puţin fidel şi, în general, cu cât
este mai bun testul, cu atât va fi mai mare suprafaţa sub curbă ROC.
Figura 41-5 reprezintă curba ROC a antigenului specific prostatic (PSA) şi
a fosfatazei acide prostatice (PAP) în diagnosticul cancerului de prostată.
PSA este un test mai fidel, deoarece are sensibilitate şi specificitate, mai
mari pentru toate valorile de separare.

Utilitatea testelor în diagnostic şi tratament

Valoarea unui test într-o situaţie clinică particulară nu depinde


numai de sensibilitatea şi specificitatea sa, ci şi de probabilitatea ca
pacientul să aibă boala înainte de cunoaşterea rezultatului investigaţiei
(probabilitate pretest). Rezultatul unui test valoros modifică semnificativ
probabilitatea ca pacientul să aibă boala (probabilitatea posttest). Figura
41-4 arată modul de calcul al probabilităţii posttest cunoscând
sensibilitatea, specificitatea şi probabilitatea pretest estimată de a avea
boala (sau prevalenţa bolii).
Probabilitatea pretest a bolii are un profund efect asupra
probabilităţii posttest. După cum demonstrează tabelul 41-4, dacă se

8
utilizează un test cu sensibilitate şi specificitate de 90%, probabilitatea
posttest poate varia între 1 şi 99%, în funcţie de probabilitatea pretest a
bolii. Mai mult, pe măsură ce probabilitatea pretest scade, este mai puţin
probabil ca o persoană cu test pozitiv să fie într-adevăr bolnavă şi mult
mai probabil ca rezultatul să fie fals pozitiv.
De exemplu, să presupunem că medicul doreşte să calculeze
probabilitatea posttest a cancerului de prostată utilizând testul PSA şi o
valoare a punctului de separare de 4 mg/ml. Utilizând datele prezentate în
Figura 41-5, obţinem o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 60%.
Medicul estimează probabilitatea pretest ţinând seama de toate datele şi
apoi calculează probabilitatea posttest utilizând metoda prezentată în
Figura 41-5.
Probabilitatea pretest că un individ sănătos având vârsta de 50 ani
să aibă cancer de prostată este egală cu prevalenţa bolii la această grupă
de vârstă (probabilitate 10%), iar probabilitatea posttest este de numai
20%. În consecinţă, există 80% şanse ca pacientul să nu aibă cancer
prostatic, deşi testul este pozitiv (Figura 41-6 A). Dacă medicul depistează
prin tuşeu rectal un nodul prostatic, probabilitatea pretest creşte la 50%, iar
cea posttest la 69% (Figura 41-6 B). În sfârşit, dacă se estimează
probabilitatea pretest la 98% datorită nodulului prostatic, durerilor osoase
şi leziunilor vertebrale litice vizibile radiografic, probabilitatea posttest
utilizând PSA este de 99% (Figura 41-6 C). Acest exemplu ilustrează faptul
că probabilitatea pretest o influenţează profund pe cea posttest şi că testul
fumizează mai multe informaţii când diagnosticul este cu adevărat incert
(probabilitate pretest de 50%) decât atunci când diagnosticul este fie
improbabil, fie aproape cert.

Figura 41-4. Calcularea sensibilităţii, specificităţii şi probabilităţii bolii după


un test pozitiv (probabilitatea posttest) (A.P.-. adevărat pozitiv, F.P. -fals
pozitiv; AN. - adevarat negativ; F.N. - fals negativ).

9
10
Figura 41-5. Curbele ROC pentru antigenul prostatic-specific
(PSA) şi fosfataza acidă prostatică (PAP) in diagnosticul
cancerului de prostata. Pentru toate valorile, PSA are
sensibilitatea şi specificitatea mai mari decât PAP şi de aceea, este un
test mai bun, pe baza acestor criterii de performanţă (modificat şi reprodus
cu permisiunea NICOLL D. şi colaboratorii: Utilizarea fosfatazei acide ca
test de screening şi monitorizare a cancerului de prostata nu mai
este justificat. Clin. Chem. 1993;39:2540)

Raportul şanse-probabilitate

O modalitate mai simplă de a calcula probabilitatea posttest este de a utiliza


raportul şanse-probabilitate. Sensibilitatea şi specificitatea sunt combinate într-o
formula denumita proporţia probabilităţii (PP).

11
Figura 41-6. Efectul probabilităţii pretest, a sensibilităţii şi specificităţii
testului, asupra probabilităti posttest a bolii. (Pentru explicaţii, vezi textul)

Liste cu rapoartele probabilităţilor pot fi găsite in tratate, reviste de


specialitate şi în programe pentru computer (vezi Tabelul 41-5 pentru exemple).
Rapoartele probabilităţilor pot fi folosite pentru a estima rapid utilitatea unui test
diagnostic, într-o anumită situaţie. Cea mai simplă metodă de calculare a
probabilităţii posttest cu ajutorul probabilităţii pretest şi a raportului probabilitate

12
este folosirea unei nomograme (Figura 41-7).Se trasează o dreapta prin punctele
ce reprezintă probabilitatea pretest şi raportul probabilităţilor şi acolo unde dreapta
intersectează linia probabilităţii posttest se citeşte valoarea acesteia.

Tabel 41-4. Influenţa probabilităţii pretest asupra probabilităţii posttest,


atunci când este utilizat un test cu sensibilitate de 90% şi
specificitate de 90%
Probabilitate pretest Probabilitate posttest
0,0l 0,08
0,50 0,90
0,99 0,999

Tabel 41-5. Raportul probabilităţii pentru o probă a testelor diagnostice


Test Boala PP+ PP-
Amilaze () Pancreatită 9,1 0,2
Anticorpi anti-ADN LES 37 0,28
dublu catenar()
Anticorpi LES 4,5 0,13
anlinucleari
Antigen carcino- Cancer de colon 1,6 0,87
embrionar clasa Dukes A
Creatinkinaza Infarct miocardic 32 0,05
NIB
Eso-gastro- Hemoragia 18 0,11
duodenoscopia(+) digestivă
superioară
VSH> 30 mmAi Arterită temporală 3,3 0,23
Ecocardiogratie de Boală 6,2 0,39
efort (noi anomalii coronariană
de cinetică)
ECG de efort Boală coronariană 5,9 0,15
(subde-nivelare
ST> 1 mm)
Feritina Anemie feriprivă 85 0,05
T4 liber() Hipertiroidism 19
Tiroxina libera Hipertiroidism 6,8 0,06
Anticorpi IgM in Hepatită A 99 0,01
hepatita A

Anticorpi heterofdi Mononucleoza 97 0,03


(+) infecţioasă
Metanefrine (T) Feocromocitom 11 0,23
Proteine în lichidul Exsudat pleural 10 0,12
pleural > 3 g/dl

Scintigrafie cu Infarct miocardic >360 0,64

13
Tc99m
Pirofosfat
(acumulare
focală)
Testosteron (1) lmpotenţă 32 0,03
TSH (T) Itipotiroidism 99 0,01
Cortizol liber Hipercorticism 10 0,07
urinar
în 24 ore (T)

14
Figura 41-7. Nomogramă pentru
determinarea probabilităţii posttest
prin probabilitatea pretest şi raportul
probabilităţii

Pentru a afla probabilitatea posttest se trasează o dreaptă prin


probabilitatea pretest şi rata probabilităţii testului respectiv.
Probabilitatea posttest este la intersecţia acestei linii cu scala probabilităţii
posttest. (adaptat şi reprodus cu permisiune după Făgan T.1., Nomogramă pentru
teorema lui Bayes, N Engl J Med, 1975; 293257).

Figura 41-8. Formulele de transformare între probabilitate şi şanse

O modalitate mai formală de a calcula probabilitatea posttest utilizează


raportul probabilităţilor în următoarea formă:

Probabilitate posttest = probabilitatate pretest x raportul probabilităţii

Pentru utilizarea acestei formule, probabilităţile trebuie convertite în şase,


unde şansa de a avea boala este împărţită la şansa a nu avea boala. De
exemplu, o probabilitate de 0,75 este identică cu o şansă de 3:1 (Figura 41-8).

15
Pentru a estima beneficiul potenţial al unui test diagnostic, clinicianul calculează
mai întâi şansele pretest de a avea boala, ţinând seama de toate informaţiile
clinice disponibile, şi apoi înmulţeşte şansele pretest cu rapoartele de
probabilitate pozitivă (PP+ =32), probabilitatea posttest a infarctului miocardic
este

Dacă testul pentru CK-MB este negativ (PP-= 0,05) atunci probabilitatca posttest
este

Testarea secvenţială
Până în acest punct a fost analizată influenţa unui singur test asupra
probabilităţii bolii, în timp ce în majoritatea cazurilor clinicianul obţine informaţiile
într-un mod secvenţial. De exemplu, pentru a calcula şansele posttest după
efectuarea a trei teste, medicul trebuie să estimeze şansele pretest şi să utilizeze
raportul probabilităţii corespunzător fiecărui test:

Totuşi, când se utilizează acceasta formulă, clinicianul trebuie să ţină


seama de o premiză majoră: testele trebuie să fie independente condiţional. De
exemplu, distrugerea celulelor hepatice duce la eliberarea de aspartat-amino-
transferază (AST) şi alanilamino-transferază (ALT); enzimele fiind eliberate prin
acelaşi proces, valorile obţinute nu sunt independente condiţional. Dacă în
abordarea secvenţială sunt folosite teste dependente condiţional, probabilitatea
posttest va fi supraestimată.

16
Pragul de luare al deciziei
Un aspect cheie în luarea deciziei medicale este alegerea unui prag de
tratament, respectiv probabilitatea de boala la care este indicat tratamentul.
Figura 41-9 prezintă o posibilitate de identificare a pragului de tratament, luând în
considerare patru rezultate posibile de variante ale deciziei de a trata/a nu trata.
Un test diagnostic este util numai dacă deviază probabilitatea bolii dincolo de
pragul de tratament. Astfel, medicul poate decide un tratament cu antibiotice în
cazul unei faringite streptococice, dacă probabilitatea acesteia la un pacient cu
faringe hiperemic este mai mare de 25% (Figura 41-10 A). Dacă după revizuirea
datelor din anamneză şi examen fizic medicul estimează probabilitatea pretest la
15%, atunci un test diagnostic cum ar fi exsudatul faringian sau cultură (PP+ = 7)
va fi util, numai dacă rezultatul pozitiv va devia probabilitatea posttest peste
valoarea de 25%. Utilizarea nomogramei din Figura 41-7 arată că probabilitatea
posttest va fi de 55% (Figura 41-10 B) şi de accea ordonarea analizei este
justificată, întrucât afectează conduita terapeutică.

Figura 41-9. Pragul „tratează"/,,nu trata". A:


Pacientul nu are boala şi nu este tratat (cea mai
mare utilitate). B: Pacientul nu are boala dar este
tratat (utilitate mai mica decât A). C: Pacientul are
boala şi este tratat (utilitate mai mică decât A). D:
Pacientul are boala şi nu este tratat (utilitate mai
mica decât Q)

17
Figura 41-10. Aplicarea pragului,,tratează" /„nu trata" în ordonarea
testelor. Daca testul vizat nu modifică tratamentul pacientului,
nu se va efectua (vezi textul pentru explicaţii)

Pe de altă pane, dacă anamneza şi examenul fizic sugerează o


probabilitate pretest de 60%, cultură exsudatului faringian (PP- =0,33) va fi
indicată numai dacă un test negativ va coborî probabilitatea posttest sub 25%.
Utilizând aceeaşi nomogramă, probabilitatea posttest după un rezultat
negativ va fi de 33% (Figură 41-10 B).
De aceea, efectuarea culturii nu se justifica. Acest mod de abordare al
deciziilor este în prezent aplicat în literatura clinică.

18
Figura 41-11. Arborele generic pentru o decizie clinică în care
opţiunile sunt (l) să se trateze empiric, (2) să se testeze şi apoi să se
trateze dacă rezultatul este pozitiv, sau (3) să nu se trateze. Nodul pătrat se
numeşte nod decizional, iar nodul rotund se numeşte nodul şansei. (p =
probabilitatea pretest a bolii; Sens. = sensibilitate; Spec. = specificitate)

Analiza deciziei
Până în acest punct, discutarea testelor diagnostice s-a concentrat asupra
caracteristicilor şi metodelor de a utiliza aceste caracteristici, pentru a calcula
probabilitatea bolii în diverse situaţii clinice. Deşi utile, aceste metode sunt
limitate, deoarece nu includ multiplele posibilităţile care pot să apară în practică,
şi valoarea pe care pacienţii şi clinicienii o acordă acestora. Pentru a le include,
trebuie folosită analiza deciziei. Scopul acesteia este de a modela opţiunile
deciziei medicale, de a atribui probabilităţi unor intervenţii alternative, de a

19
preciza valoarea (utilitatea) diverselor rezultate şi apoi, de a calcula ce decizie are
cea mai mare valoare. Pentru analiza deciziei, clinicianul va proceda astfel:
(1) Va realiza un arbore decizional ce prezintă elementele deciziei medicale
(2) Va atribui o probabilitate fiecărei ramificaţii
(3) Va atribui utilitate rezultatelor
(4) Va determina utilitatea estimată pentru fiecare ramură (produsul probabilităţii
şi utilităţii)
(5) Va selecta decizia cu cea mai mare utilitate estimată.
Figura 41-11 prezintă un arbore decizional cu opţiunile de a trata fare
testare, de a testa şi apoi trata în funcţie de rezultatul testului sau de a nu testa şi
a nu trata. Clinicianul începe analiza prin construirea arborelui decizional cu
elementele importante pentru decizie, şi apoi atribuie probabilităţi fiecărei
ramificaţii. În acest caz, toate probabilităţile pot fi calculate din (1) probabilitatea
bolii înaintea testării (probabilitate pretest), (2) şansa unui test pozitiv în prezenţa
bolii (sensibilitate), şi (3) şansa unui test negativ în absenţa bolii (specificitatea).
După această, clinicianul atribuie valori de utilitate fiecărui rezultat.
Prin această analiză, clinicianul poate identifica, după calcularea utilităţii,
alternativă cu cea mai mare valoare.
Deşi necesită mult timp, analiza deciziei are un aport substanţial în
structurarea problemelor clinice complexe şi luarea unor decizii clinice dificile.
Medicina bazată pe dovezi
În ultimul deceniu, concentrarea asupra medicinei bazate pe dovezi a pus
accentul pe examinarea informaţiilor provenite din cercetarea clinică mai degrabă
decât pe intuiţie şi raţionamentul fiziopatologic ca bază pentru luarea deciziilor
clinice.
Revizuirea sistematică a literaturii publicate duce în prezent, la dezvoltarea
recomandărilor de practică medicală. Culegerea datelor a fost facilitată de meta-
analize (evaluarea rezultatelor experimentale din mai multe studii clinice
independente).
Recomandările pentru practica clinică sunt afirmaţii dezvoltate sistematic,
cu scopul de a ajută practicienii şi pacienţii în luarea deciziilor privind îngrijirea
sănătăţii.

20
În prezent, algoritmurile clinice şi recomandările practice sunt întâlnite în
toate domeniile medicinei. Utilitatea şi validitatea lor depinde de calitatea
informaţiilor care au stat la baza formulării recomandărilor, de actualizarea lor
permanentă şi de acceptarea şi aplicarea corespunzătoare de către clinicieni. În
timp ce aceştia sunt preocupaţi de efectul recomandărilor asupra autonomiei
profesionale, multe organizaţii au încercat să utilizeze complianţă cu acestea, ca
un indicator al calităţii actului medical.
Recomandările practice au fost criticate ca fiind bazate mai mult pe
pacient decât pe populaţia generală, putând duce astfel la o utilizare ineficientă a
resurselor. Medicina bazată pe dovezi trebuie să fie eficientă din punct de vedere
al costurilor.

CUPRINS

41. Testele diagnostice şi decizia medicală........................................................1


Beneficii, costuri şi riscuri.........................................................................................1
Efectuarea testelor diagnostice................................................................................2
Caracteristicile testului.............................................................................................4
Utilitatea testelor în diagnostic şi tratament.............................................................8
Raportul şanse-probabilitate..................................................................................11

21