Entrevista de Admisión

Fecha:

Hora de inicio:

Hora final:

fi

ficha de identidad

Nombre del niño/ adolescente:

Como le gusta que lo llamen:

Edad:

Teléfono:

Fecha de nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Escolaridad:

Domicilio:

Hermanos:

Motivo de consulta:

Historia clínica:

Atención psicológica previa:

Otros tratamientos:

Internaciones:

Operaciones:

Historia clínica de Hermanos y familiares: