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ANATOMÍA
El hígado es el mayor órgano después de la piel y la mayor glándula del organismo, pesa
aproximadamente 1.500 gramos y ocupa el 2.5% del peso corporal del adulto.
Se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen donde es protegido
por la caja torácica y el diafragma. Se sitúa por debajo de las costillas 7º- 11º y atraviesa la
línea media hacia el pezón izquierdo (hipocondrio derecho y epigastrio superior)
El hígado secreta la bilis a través del conducto hepático común que se une al conducto cístico
para formar el conducto colédoco.
Con excepción de los lípidos, todas las sustancias absorbidas en el tubo digestivo se dirigen
primero al hígado a través de la vena porta hepática, por esta vena pasa el 75-80% de la
sangre que llega al hígado, lo demás por la arteria hepática. La sangre portal es la que riega
el parénquima hepático (hepatocitos)
Ligamentos:
Este ligamento, al llegar a la parte posterior de la cara diafragmática del hígado, se divide en
dos hojas, dando lugar al ligamento coronario Cada una de estas hojas se dirige hacia cada
uno de los bordes derecho e izquierdo del hígado, en donde se une a la hoja peritoneal de la
cara visceral del hígado, que se refleja sobre el diafragma, formando los ligamentos
triangulares derecho e izquierdo.
Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, que son
formaciones más o menos hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro la vena
centrolobulillar, cuya confluencia da lugar a las venas hepáticas, que finalmente drenan en
la vena cava inferior.
El hígado recibe nervios del plexo celíaco, del nervio vago izquierdo y derecho y también del
frénico derecho, por medio del plexo diafragmático.
DEFINICIÓN
Es el resultado de una serie de procesos patológicos, que da por resultado una contaminación
bacteriana focal, purulenta del parénquima hepático conduciendo a un absceso hepático. Es
una infección intrabdominal común, potencialmente mortal, con una morbilidad significativa.
Las tres mayores etiologías de absceso son: criptogénica, diabética y de origen biliar. Las de
origen biliar son explicadas por una obstrucción anatómica o la formación de una fístula entre
el tracto biliar e intestinal, por tanto hay colonización de bacterias entéricas
Se puede producir a través de los conductos biliares o vasos arteriales o directamente, por
contigüidad.
Son más susceptibles las personas que han tenido de infecciones intra-abdominales o de
vías biliares y también los pacientes con diabetes mellitus.
EPIDEMIOLOGÍA
El absceso hepático piógeno es más recurrente en pacientes con enfermedad del tracto biliar
subyacente.
El patógeno más común asociado con los pacientes con absceso hepático ha sido la
Klebsiella pneumoniae, esta bacteria ha aumentado en todo el mundo, superando a E. coli, y
por lo tanto se ha convertido en una patógeno con una alta tasa de mortalidad.
Es más común después de los 50 años y asociado a bajos ingresos económicos. Se asocia
a patología como Diabetes Mellitus, colelitiasis y carcinoma hepatocelular.
Más común en hombres en 4ª y 5ª década de la vida, relacionado con efecto hormonal y daño
hepatocelular alcohólico sobre células de Kupffer.
Se desarrolla con mayor frecuencia en países en desarrollo, como países de Asia, centro y
Sudamérica, también en países desarrollados. También está asociado a viajeros
provenientes de zonas endémicas.
CLASIFICACIÓN
1. Según su etiología:
2. Según su localización:
3. Según el número:
Múltiple
Único: Mayor frecuencia.
Absceso piógeno
Para que se desarrolle un absceso hepático deben existir dos componentes: la presencia del
microorganismo y la vulnerabilidad del hígado. La mayoría de los abscesos piógenos son
polimicrobianos con presencia de Gram negativos de origen intestinal como E.coli,
K.pneumoniae, Proteus, Bacteroides sp y de Gram positivos como Enterococo sp,
Estafilococos, Estreptococos, siendo los más comunes Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococo sp.
• Biliar: las vías biliares extrahepáticas causan la infección por obstrucción por
Colelitiasis, colangiocarcinoma, colangitis con lo cual las bacterias se multiplican y
ascienden hacia la vía biliar intrahepática.
• Los abscesos pueden ser únicos o múltiples; generalmente los múltiples se asocian
más con un origen biliar y los únicos con un origen portal.
Absceso amebiano
La infección se adquiere al ingerir los quistes de Entamoeba histolytica por vía fecal-oral. El
humano es el principal reservorio, y la mayor fuente de infección son los portadores crónicos
o asintomáticos. Los quistes llegan al cuerpo a través del agua, vegetales o comida
contaminada con heces, resisten la degradación en el estómago y pasan al intestino delgado
donde ocurre la liberación de los trofozoítos; éstos pasan al intestino grueso, desde donde se
produce la invasión. Cuando la E.histolytica se encuentra en la pared intestinal, puede
generar ulceras en botón de camisa al erosionar la muscularis mucosa y ampliándose en la
submucosa pera respetando la capa muscular y la serosa sin embargo al perforar la serosa,
origina peritonitis o una fístula entero-cutánea. Por la erosión de los vasos sanguíneos de la
pared intestinal, los trofozoítos alcanzan la circulación portal logrando producir trombos en
los pequeños vasos porta, generando puntos de necrosis y microabscesos, de esta forma se
establecen en el hígado, posteriormente los hepatocitos son destruidos por los neutrófilos e
histiocitos. La localización más frecuente es el lóbulo derecho, donde, por lo general, se
presenta como un absceso único. En el examen histológico se evidencia una lesión focal y el
contenido del absceso no es purulento; es un líquido espeso de color chocolate o amarillo
rojizo, con material coagulado y necrótico; no siempre con Trofozoítos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Absceso amebiano:
Los pacientes con abscesos hepáticos amebianos suelen tener fiebre y un dolor sordo
localizado en el hipocondrio derecho, pero la ictericia es infrecuente. Sólo el 15-35% de los
pacientes tiene además síntomas gastrointestinales asociados, como náuseas, vómitos,
retortijones abdominales o diarrea.
Los síntomas son agudos (<2 semanas de duración) en alrededor del 66% de los casos, pero
pueden desarrollarse meses o años después de haber viajado a un área endémica.
Absceso piógeno
DIAGNÓSTICO
Debe sospecharse el diagnóstico de un absceso hepático en todos los pacientes con fiebre,
leucocitosis y una lesión hepática expansiva. Como en el momento de la presentación los
síntomas son inespecíficos, la impresión clínica inicial suele estar equivocada, y puede
consistir en colangitis, neumonía, neoplasia maligna hepática o catástrofe intraabdominal
La ecografía y la tomografía computarizada (TC) son útiles sobre todo para demostrar y
drenar los abscesos. La ecografía es el método de elección en los pacientes en los que se
sospecha enfermedad biliar y en quienes debe evitarse el contraste intravenoso o la
exposición a radiaciones; tiene una sensibilidad del 70-90%. La sensibilidad de la TC con
contraste ha aumentado (≈ 95%) y esta técnica es mejor para guiar los procedimientos de
drenaje complejos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse diagnóstico diferencial con piocolecistitis (“piocolecisto”), absceso
hepá- tico piógeno, absceso subfrénico, quiste hidati-́ dico infectado, hepatitis viral o
alcohólica, apendicitis, pancreatitis. También deben ex- cluirse enfermedades
pulmonares como neumonia ́ , derrame pleural, tromboembolismo pulmonar y
enfermedades malignas como car- cinoma hepatocelular, linfoma o enfermedad
metastásica del hiǵ ado.
ABSCESO PIÓGENO
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
La TAC es útil para identificar otras patologia ́ s intraabdominales, tiene una mayor
sensibili- dad (95-100%) y es el método preferido para pacientes en postoperatorio
que tienen la he- rida quirúrgica abierta y para la realización de drenajes.
COMPLICACIONES
ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO: Los antibióticos deben iniciarse tan pronto se sospeche
el diagnóstico. El tratamiento empírico incluye antibióticos parenterales de amplio espectro
como penicilina, aminoglucósidos, cefalosporinas de 2 y 3ra generación, metronidazol o
clindamicina. Este régimen se debe modificar luego del resultado de los cultivos. El
tratamiento continúa por dos a cuatro semanas, dependiendo del número de abscesos, de la
mejoría clínica y del potencial tóxico de los medicamentos seleccionados.
Los antibióticos como único tratamiento son efectivos en una minoría de los pacientes. La
mayoría requieren drenaje por catéter o aspiración percutánea guiada por ecografía o TAC.
El drenaje se debe realizar después de uno o dos días de tratamiento antibiótico intravenoso,
durante los cuales se evalúa la respuesta del paciente y se identifican las posibles causas.
La cirugía se recomienda en los pacientes que luego de dos semanas de tratamiento
antibiótico y drenaje percutáneo no presentan mejoría y en los casos abscesos loculados. El
absceso debe disminuir de tamaño luego del primer drenaje o aspiración; si la fiebre persiste
por 48 horas, se debe realizar TAC o ecografía para buscar otros abscesos que no se
hubieran drenado. La cirugía es necesaria en los abscesos hepáticos que son consecuencia
de obstrucción biliar. El material drenado o aspirado se envía para cultivo con antibiograma y
se debe modificar el tratamiento antibiótico según el resultado.