Sunteți pe pagina 1din 57

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Facultatea de Farmacie
Disciplina de Produse Tehnico-Medicale

LUCRARE DE LICENŢĂ

PROTEZE VALVULARE UTILIZATE ÎN


CHIRURGIA VALELOR CARDIACE

Îndrumător ştiinţific,
Conf. Dr. Simona Mirel Absolvent,
Lucan Codruţa Oana

CLUJ- NAPOCA
2013
Cuprins

Introducere..................................................................................................................4
1.Afecţiuni patologice corelate cu chirurgia valvulară................................6
1.1. Cum functioneaza inima?....................................................................................7
1.2. Boli valvulare cardiace........................................................................................9
1.2.1. Valvulopatii aortice................................................................................9
1.2.1.1. Stenoza aortică................................................................................9
1.2.2.2. Insuficienţa aortică........................................................................11
1.2.2. Valvulopatii mitrale.............................................................................12
1.2.2.1. Stenoza mitrală.............................................................................12
1.2.2.2. Insuficienţa mitrală.......................................................................12
1.2.3. Valvulopatii tricupsidiene.....................................................................13
1.2.4. Tratament..............................................................................................14
2.Proteze valvulare..............................................................................17
2.1. Generalităţi........................................................................................................17
2.2. Tipuri de proteze valvulare...............................................................................18
2.2.1. Proteze mecanice.....................................................................................20
2.2.1.1. Cu bilă..............................................................................................21
2.2.1.2. Cu monodisc....................................................................................22
2.2.1.3. Cu dublu disc...................................................................................24
2.2.2. Proteze biologice.....................................................................................29
2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe...............................................................30
2.2.2.2. Homogrefe sau alogrefe...................................................................37
2.2.2.3. Autogrefe sau izogrefe.....................................................................38
2.3. Avantaje şi dezavantaje ale celor două tipuri de proteze...................................40
2.4.Studii privind biocompatibilitatea protezelor valvulare.........................................
2.5. Alegerea modelului de proteză..........................................................................41

3. Disfuncţii ale protezelor valvulare...........................................................


3.1. Endocardita infecţioasă ..................................................................................... 38
3.2. Obstrucţia trombotică ....................................................................................... 39
2
3.3. Hemoliza..............................................................................................................
3.4. Disproporţia pacient-proteză ................................................................................
3.5. Degenerescenţa structurală a protezei..................................................................
4. Supravegherea pacienţilor cu proteze valvulare ............................... 50
4.1. Tratamentul medicamentos...................................................................................
4.2. Educarea post-operatorie şi adaptarea modului de viaţă.......................................
Anexe.. ........................................................................................................ 51
Bibliografie................................................................................................. 55

3
Introducere

Bolile valvulare cardiace reprezintă o problemă la nivel mondial. Deşi în ţările


industrializate valvulopatiile sunt mai rare decât cardiopatia ischemică, insuficienţa
cardiacă sau hipertensiunea arterială, în ultimii ani s-au făcut progrese substanţiale în
înţelegerea fiziopatologiei lor. Tratamentul valvulopatiilor cunoaşte de câteva decenii o
dezvoltare progresivă din toate punctele de vedere: diagnostic, tratament,
epidemiologie.
Necesitatea susţinerii mecanice a valvelor cardiace a permis progresul
tehnicilor de circulaţie extracorporeală ce vizează înlocuirea valvelor native. Prima
operaţie de înlocuire valvulară în poziţie mitrală, a fost realizată în martie 1960, de către
Braunwald care a utilizat o valvă mecanică din poliuretan. Urmează alte două succese
clinice realizate în acelaşi an, de către Harken care realizează un implant cu proteză
mecanică cu bilă în poziţie aortică, şi de către Albert Starr în poziţie mitrală. Proteza
valvulară cu bilă, Starr-Edwards, se impune ca proteză de referinţă între anii 1970-1980
(1). La începutul anilor 80, apar primele proteze biologice de origine animală (
heterogrefe porcine), iar la puţin timp după, s-au descoperit homogrefele aortice
recoltate de la cadavre umane (2).
În urma studiului european „Euro heart survey” a rezultat că cele mai frecvente
afectări valvulare în Europa sunt reprezentate de stenoza aortică (47 % ) şi insuficienţa
mitrală ( 35 %), în timp ce insuficienţa aortică (10 %) si stenoza mitrală (8 %) sunt mai
puţin frecvente 3. De mai bine de patruzeci de ani, utilizarea protezelor valvulare în
tratamentul valvulopatiilor a progresat simţitor. Metodele de tratament au evoluat atât
prin progresul continuu în tehnologia protezelor valvulare cât şi prin reorientarea spre
unele intervenţii chirurgicale conservative şi prin introducerea unor tehnici
intervenţionale percutanate. Tratamentul chirurgical implicând utilizarea unor

4
dispozitive medicale implantabile reprezintă însă conduita recomandată în astfel de
afecţiuni.

Lucrarea de faţă are drept scop prezentarea principalelor tipuri de valvulopatii,


tratamentul acestora cu ajutorul dispozitivelor medicale (proteze valvulare), cât şi o mai
bună cunoaştere a criteriilor de performanţă şi caracteristicilor tehnice ale protezelor
valvulare şi indicaţiile lor. Complicaţiile şi tratamentul post-chirurgical, vor fi de
asemenea amintite, împreună cu educarea şi adaptarea modului de viaţă al pacienţilor.
Farmacistul din farmacia de spital este cel care trebuie să colaboreze cu
medicul şi, îmbinând experienţa chirurgului cu cunoştinţele farmacistului privind
proprietăţile fizico-chimice şi mecanice ale noilor tipuri de proteze valvulare, să se ofere
capacitatea alegerii celei mai potrivite proteze adecvate fiecărui caz.
Farmacistul din farmacia comunitară este cel care trebuie să consilieze
pacientul în vederea tratamentului post-chirurgical şi adaptării modului de viaţă. La
pacienţii cu tratament anticoagulant cronic este importantă evaluarea stabilităţii
anticoagulării şi a eventualelor accidente tromboembolice sau hemoragice.

5
1. Afecţiuni patologice corelate cu chirurgia cardiovasculară

Termenul de valvulopatie, cunoscut în literatură drept boală valvulară cardiacă,


sublinează diferitele disfuncţionalităţi ce pot apărea la nivelul celor patru valve ale
inimii: aortică, mitrală, tricupsidă, pulmonară. Aceste valve funcţionează ca nişte
supape: se deschid pentru a permite curgerea sângelui în sens fiziologic, iar apoi se
închid pentru a împiedica refluxul acestuia.
„Îmbolnăvirea” acestor structuri va duce fie la deschiderea cu dificultate a
valvelor (stenoze valvulare), fie la închiderea incompletă, permiţând refularea sângelui
în sens opus (insuficienţă valvulară). În ambele situaţii inima va munci în condiţii
anormale, iar în timp pacientul va simţi apariţia lipsei de aer (dispnee), a durerilor
precordiale, a oboselii excesive sau pierderii de conştiinţă.
În ţările în curs de dezvoltare, cele mai multe din bolile valvulare sunt de
etiologie inflamatorie, în timp ce în ţările dezvoltate bolile valvulare sunt de natură
degenerativă (4). Totodată, scăderea incidenţei reumatismului articular acut datorită
profilaxiei infecţiei streptococice explică scăderea incidenţei valvulopatiilor
reumatismale, în timp ce creşterea speranţei de viaţă este responsabilă măcar parţial
pentru creşterea inceidenţei valvulopatiilor degenerative în ţările industrializate. Vârsta
înaintată este asociată cu o frecvenţă crescută a comorbidităţilor care contribuie la
creşterea risului operator şi complică luarea unei decizii privind corecţia valvulopatiei
(2). La subiecţii tineri, valvulopatiile sunt mai rare şi se datorează în general
malformaţiilor congenitale.
Majoritatea pacienţilor cu probleme valvulare cardiace necesită înlocuirea
valvei. În SUA, anual, 60.000 de pacienţi suferă o operaţie de înlocuire valvulară, în
timp ce în lumea întreagă, numărul pacienţilor operaţi ajunge la 300.000 (14). Studiile
arată că pacienţii care optează pentru chirurgia valvulară în locul menajării bolii doar
prin tratament medicamentos, duc o viaţă mai bună La nivel mondial, procentul celor
care optează pentru o proteză mecanică este de 55 %, faţă de 45 % pentru proteză
biologică (5).Alegerea între implantul cu valvă biologică sau valvă mecanică depinde de
vârsta pacientului, de valva de înlocuit şi de o eventuală contraindicaţie la un tratament
de lungă durată cu anticoagulante.
6
Înainte de a intra în descrierea propriu-zisă a afecţiunilor valvulare cardiace, se
va relua pe scurt descrierea anatomiei şi funcţionalităţii valvelor inimii.
1.1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a inimii

Inima este, din punct de vedere anatomic, un organ musculos toracic, alcătuit
din patru cavităţi: două atrii (drept şi stâng) şi două ventricole (drept şi stâng). Sângele
circulă între cavităţile inimii şi de la cavităţile inimii spre plămâni şi organism într-un
singur sens datorită existenţei între aceste cavităţi a unor valve care au rol de a lăsa
sângele să treacă dintr-o parte în alta, fără a permite revenirea [x,x- INDICI].
Valvele cardiace sunt structuri asemănătoare unor „supape” ce permit curgerea
sângelui în interiorul inimii, unidirecţional. Aceste valve sunt formate din două sau trei
foiţe subţiri care au o parte lipită de inelul orificiului pe care îl controlează, şi o altă
parte liberă, mobilă. Valva cu care este prevăzut orificiul atrio-ventricular stâng se
numeşte bicupsidă sau mitrală, iar valva cu care este prevăzut orificul atrio-ventricular
drept se numeşte tricuspidă. Valva mitrală a inimii permite circulaţia sângelui dinspre
atriul stâng spre ventriculul stâng şi este formată din două cuspide (membrane), în timp
ce valva tricuspidă este formată din trei cuspide şi canalizează sângele din atriul drept în
ventriculul drept, împiedicând refluxul sângelui. Valva pulmonară este valva semilunară
a inimii între ventriculul drept şi artera pulmonară şi are trei cuspe. Iar valva aortică se
află între ventriculul stâng şi aortă şi are trei cuspe. Rolul celor două valve din urmă este
de a dirija sângele în artere, împiedicând refluxul sângelui de la artere către ventricule.
Sângele venos (neoxigenat), este colectat în atriul drept prin intermediul
venelor cave (inferioară şi superioară). De aici, în timpul diastolei ventriculare, sângele
trece în ventriculul drept, prin valva tricuspidă deschisă. În sistola ventriculară,
ventriculul drept se contractă, valva tricupsidă se închide (izolând astfel vetriculul drept
de atriul drept), iar sângele este pompat, prin valva pulmonară deschisă, în artera
pulmonară şi apoi în circulaţia pulmonară. Aici au loc schimburi gazoase ce au ca
rezultat oxigenarea sângelui. Sângele oxigenat se întoarce la inimă, în atriul stâng, prin
cele patru vene pulmonare. Din atriul stâng, în timpul diastolei ventriculare, sângele
trece în ventriculul stâng prin valva mitrală deschisă. Similar cavităţilor drepte, în
sistola ventriculară valva mitrală se închide, iar sângele este pompat prin valva aortică
deschisă, în artera aortă şi, de aici mai departe, în tot organismul.

7
Valvele atrio-ventriculare au foiţe subţiri şi se deschid la presiuni mici, aşa
cum sunt diferenţele de presiune dintre atrii şi ventriculi în diastolă (fig 1). Marginile
valvelor se inseră prin intermediul cordajelor tendinoase de vârful muşchilor papilari
care pornesc din miocardul ventricular şi au formă conică cu baza fixată spre vârful
ventriculilor (Figura 2) [x]. Contracţia lor este importantă pentru menţinerea în poziţie
corectă a valvelor în timpul sistolei ventriculare. Închiderea valvelor atrio-ventriculare
se face în momentul începerii sistolei ventriculare, cînd presiunea din ventricul o
depăşeşte pe cea din atriu. Suprafaţa totală a cuspidelor valvulare este foarte mare, fiind
aproximativ, dublul orificiului valvular respectiv, şi permiţând alipirea valvelor închise
pe o mare suprfaţă.

figura 2 Structura valva????? Figura 1 Muşchii papilari şi cordajele


tendinoase care susţin valvele

Sistola atrială care o precede pe cea ventriculară, joacă un rol important în


închiderea valvelor atrio-ventriculare. Ea aduce un surplus de sânge în ventriculul deja
plin, asociat cu golirea deplină a atriului. Deschiderea valvelor atrio-ventriculare se face
înaintea umplerii ventriculare,când cuspisurile valvulare deschise iau forma unei pâlnii,
ce opune rezistenţă minimă la curegerea sângelui.
Valvele arteriale (sigmoide sau semilunare) aortică şi pulmonară, au structură
similară, alcătuite din 3 foiţe simetrice, de forma unor cuiburi de rândunică, fixate pe
inelele valvulare. Deschiderea valvelor sigmoide se realizează în timpul ejecţiei
ventriculare.
În anumite condiţii patologice pot apărea modificări structurale care afectează
curgerea normală a sângelui la nivelul valvelor cardiace. Atât insuficienţele cât şi
stenozele valvulare pot avea diferite graduri de severitate, de la uşoare la severe, ceea ce
8
se reflectă în simptomatologia pacientului, în tratamentul necesar (medicamentos sau
chirurgical) şi în evoluţia ulterioară.

1.2. Boli valvulare cardiace

1.2.1. Valvulopatiile aortice

1.2.1.1. Stenoza aortică

Stenoza aortică este cea mai frecventă valvulopatie în ţările occidentale şi


reprezintă 46 % din valvulopatiile operate în Europa, prevalenţa fiind de 5 % la
pacienţii peste 75 ani, 3 % dintre ei cu stenoză severă (7).
Stenoza aortică reprezintă reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorită
unor procese patologice ce duc la îngroşarea, fibrozarea şi calcificarea lor cu formarea
unui obstacol în calea tractului de ejecţie al ventriculului stâng. Ea se caracterizează prin
orificiu aortic îngustat.
În mod normal, aria orificiului aortic la adulţi este de 3-4 cm2. Reducerea ariei
efective orificiului aortic sub 1,5 cm2, înseamnă o stenoză moderată, între 1 şi 1,5 cm2
stenoză medie, iar sub 1 cm2, o stenoză severă. În cazul unei stenoze severe cu debit
cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.
Ghidurile europene cât şi cele americane, consideră că stenoza aortică devine
gravă atunci când suprafaţa aortică valvulară este  1 cm2 sau  de 0,6 cm2/m2 din
suprafaţa corporală, în timp ce ghidurile franceze au stabilit o limită fixă la 0,5 cm2/m2
şi un gradient transstenotic mai mare de 50 mmHg (6).
Cele mai frecvente cauze ale stenozei aortice valvulare sunt: congenitale,
degenerative şi reumatismale. Cel mai adesea se prezintă sub formă degenerativă (2-7 %
din populaţia  65 ani), a doua etiologie frecventă fiind cea congenitală care apare în
principal la tineri, iar cea reumatismală a devenit rară.
Stenoza aortică congenitală cuprinde un spectru de deformări care includ
scăderea sau creşterea numărului cuspelor valvulare, modificarea formei şi dimensiunii
acestora. Cea mai frecventă formă de cardiopatie congenitală este reprezentată de
bicuspidia, care apare la aproximativ 1-2 % din populaţia generală şi afectează sexul
masculin de 3-4  mai mult decât cel feminin (13). Ea se caracterizează prin existenţa
unui rafeu sau comisură abortivă la nivelul unei din cele două cuspe (cel mai adesea de
mărimi inegale), şi care reprezintă locul fuzionării congenitale a comisurilor originale.
9
Pot fi stenotice cu fuziune comisurală la naştere, dar frecvent nu determină îngustarea
severă a orificiului aortic în timpul copilăriei; fluxul turbulent care traumatizează foiţele
valvulare conduce în final la fibroză, calcificare şi rigiditate crescută. Pacienţii sunt
asimptomatici în primele 2-3 decade de viaţă, şi doar în jurul vârstei de 40-50 de ani
bicuspidia aortică devine astfel o cauză frecventă de stenoză aortică.
Stenoza aortică degenerativă sau boala Monckeberg, este observată în general
la pesoanele peste 70 ani şi reprezintă 82 % din etiologii (7). Rezultă din imobilizarea
printr-un depozit de calciu depus de-a lungul liniilor de flexie de la baze ce împiedică
deschiderea normală în timpul sistolei. Valva are 3 cuspe fără fuziune comisurală şi cu
depozite de calciu nodulare în toate cele 3 cuspe, iar orificiul valvular are formă
triunghiulară (Figura 3)

Figura 3 Valva aortică sever calcificată

În prezent, numărul persoanelor care suferă de stenoză aortică degenerativă


este în creştere, boala reprezentând astăzi 45-55 % din etiologii (6)
Stenoza aortică reumatismală este cea mai rară cauză care duce la stenozarea
aortei. Această patologie este legată de antecedentele de reumatism articular acut ale
pacientului şi rezultă din fuziunea a cel puţin 1, şi obişnuit 2 sau 3 comisuri în prezenţa
unei valve anormale anatomic, cu îngroşare fibroasă. Calcificarea secundară se dezvoltă
pe feţele aortică şi ventriculară a cuspelor şi poate afecta motilitatea cuspei. Orificiul
format este mult micşorat şi poate atinge un diamtreu de 7-8 mm, în timp ce orifiul unui
adult normal măsoară între 22 şi 28 mm diametru. Se asociază în general cu stenoza
mitrală. Pentru evaluarea bolii, istoricul pacientului şi examenul fizic sunt esenţiale.
Evaluarea simptomelor (dispneea de efort, angina, ameţeala, sincopa) este importantă
pentru managementul corect al pacientului şi marchează începutul decompensării
10
cardiace şi momentul decizional intervenţional pentru evitarea morţii subite şi
prelungirii supraviţuirii.
Ecocardiografia este examenul cel mai important pentru diagnosticul stenozei
aortice. Ea confirmă prezenţa stenozei aortice, evaluează gradul calcificării valvulare
funcţia ventriculului stâng şi grosimea pereţilor.

1.2.1.2. Insuficienţa aortică


Insuficienţa aortică, definită frecvent şi regurgitare, se caracterizează prin
orificiu aortic lărgit şi permanent deschis, ce duce la incapacitatea cuspelor aortice de a
închide orificiul aortic în timpul diastolei ventriculare cu reîntoarcerea unei cantităţi de
sânge în ventriculul stâng. Printre patologiile cele mai frecvente ce duc la apariţia
insuficienţei aortice se numără: poliartrita reumatoidă, endocardita infecţioasă şi bolile
rădăcinei aortei.
În valva aortică normală, aria totală a cuspei depăşeşte aria rădăcinii, şi
alterarea acestei relaţii, fie prin scăderea ariei cuspale prin fibroză sau creşterea ariei
rădăcinii aortei prin dilatare sau distorsiune, duce la regurgitare.
Bolile rădăcinei aortei - în acest caz, mecanismul regurgitării este dat de
dilatarea sau distorsiunea rădăcinii aortei, cu creşterea diametrului joncţiunii
sinotubulare situate între sinusul Valsalva şi aorta ascendentă (8). Văzută de deasupra,
rădăcina aortei este lărgită şi creasta supra-aortică este ştearsă, în una sau mai multe
sinusuri. De asemenea se produce îngroşarea nodulară a marginii libere cuspale, ca
rezultat al regurgitării.
Poliartrita reumatoidă - modificările aortice post-reumatismale apar după o
evoluţie de câţiva ani, apoi o perioadă lungă de timp sunt asimptomatice. Procesul
patologic major îl constitue scurtarea cicatriceală a cuspelor, fuziunea comisurală fiind
minimă, iar calcificările minore. Nu există anomalii ale rădăcinii aortice. Această
patologie poate să evolueze spre stenoză aortică reumatismală.
Endocardita infecţioasă - procesul endocarditic poate duce la o distrucţie
masivă a rădăcinii aortice şi inelului aortic. În ciuda eforturilor de prevenire,
endocardita reprezintă aproximativ 10 % din etiologiile insuficienţei aortice.

1.2.2. Valvulopatii mitrale


1.2.2.1 Stenoza mitrală
11
Cu toate că prevalenţa stenozei mitrale este în descreştere, datorită etiologiei
reumatismale, ea continuă să existe în ţările occidentale, unde încă reprezintă mai bine
de 10 % din bolile valvulare cardiace. În plus, aceasta rămâne o problemă majoră de
sănătate publică în ţările în curs de dezvoltare.
Stenoza mitrală (SM) se caracterizează prin orificiu aortic îngustat în proporţii
diferite. Consecinţa SM este reducerea trecerii sângelui din atriul stâng spre ventriculul
stâng, în timpul diastolei ventriculare ca urmare a modificării aparatului valvular mitral
şi reducerea orificului mitral. Cauze rare care pot duce la stenoză mitrală sunt: stenoza
mitrală congenitală, mixomul atrial, calcificarea inelului şi a cuspelor mitrale la
persoanele în vârstă.
În mod normal orificul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. Reducerea acestui
orificiu sub 2 cm2 duce la apariţia simptomelor de stenoză mitrală: suflu diastolic
caracteristic, dispnee de repaus, ortopnee, astenie, palpitaţii.

1.2.2.2. Insuficienţa mitrală


În Europa, insuficienţa mitrală se clasează pe locul doi printre cele mai
frecvente boli valvulare cardiace ce necesită chirurgie (2,3).
Insuficienţa mitrală (IM) apare ca urmare a disfuncţionalităţii unuia sau a mai
multor elemente ale aparatului valvular:
- inel mitral: dilatare, calcificare;
- valvule: perforaţie, prolaps, îngroşare, fuziune comisurală;
-cordaje: anomalii de inserţie, rupere, îngroşare/fuziune;
-muşchii papilar: ischemie, fibroză.
Prevalenţa insuficienţei mitrale creşte o dată cu vârsta având o incidenţă de 2%
după 60 ani, 5 % după 70 ani şi 9 % după 75 ani. Profilul etiologic şi epidemiologic al
IM s-a modificat considerabil în ultimii 20-30 ani. Pe plan etiologic, se pot distinge
fisuri organice ca şi consecinţă ale unor leziuni la nivelul foiţelor mitrale şi fisuri
funcţionale, rezultate în urma dilatării severe a ventriculului stâng, survenite cel mai
adesea în urma unei cardiopatii ischemice. IM organică acoperă toate etiologiile în care
anomalia cuspelor este cauza primară a bolii, spre deosebire de IM ischemică şi
funcţională, consecinţă a afectării ventriculare. Scăderea prevalenţei reumatismului
articular acut şi creşterea duratei de viaţă în ţările industrializate, au modificat progresiv
distribuţia etiologiilor, etiologiile degenerative şi funcţionale fiind cele mai frecvente.
12
Din punct de vedere al instalării fenomenelor de regurgitare mitrală se disting
două forme de IM: acută, cu debut brusc, fie prin rupturi ale cuspelor, cordaje în boala
ischemică sau endocardită, şi cronică, în care regurgitarea progresează treptat (9).

1.2.3. Valvulopatii tricuspidiene


Boala valvelor tricuspide apare de obicei concomitent cu boala valvelor mitrale
şi aortice. Valva tricuspidă realizează comunicarea între atriul şi ventriculul drept,
permiţând pasajul fluxului sanguin,în condiţii fiziologice, dinspre atriu spre ventricul.
Suprafaţa traversată de fluxul sanguin la nivelul valvei tricuspide este mai mare
comparativ cu suprafaţa la nivelul valvei mitrale.
Insuficienţa tricuspidiană apare în urma dilatării ventriculului drept şi a inelului
valvular determinând regurgitare funcţională, cu creşterea presiunii ventriculare drepte.
Poate aparea ca o complicaţie a decompensării ventriculare drepte de orice cauză.
Creşterea preciunii ventriculare este cauzată cel mai adesea de hipertensiunea
pulmonară, secundară oricărei boală cardiacă sau pulmonară (2).
Stenoza tricuspidiană (ST), care este aproape în exclusivitate de natură
reumatismală, se întâlneşte rareori în ţările dezvoltate, dar se poate întâlni încă în ţările
în curs de dezvoltare. Depistarea ei necesită evaluare atentă, având în vedere faptul că
este apraope întotdeauna asociată cu leziuni valvulare ale inimii stângi care domină
tabloul clinic.
Se caracterizează prin reducerea orificiului tricuspidian, creându-se astfel un
obstacol la trecerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept, în timpul diastolei.
Doar excepţional ea poate fi urmarea fibrozei endomiocardice, sindormului carcinoid,
fibroelastozei sau vegetaţiilor valvulare. Afectarea reumatismală tricuspidiană nu este
practic niciodată întâlnită ca o leziune izolată, ci ea însoţeşte leziunile mitralei, aortei
sau ale ambelor. Cel mai frecvent leziunea tricuspidiană reumatismală însoţeşte
leziunea mitrală. Principala leziune întâlnită este fisura comisurală. Aria mare a valvei
tricuspide, face mai greu de identificat această leziune. Cuspele sunt de obicei îngroşate
şi destul de mobile, iar calcificarea valvulară este rară. Valva are aspectul unei
diafragme cu o deschidere centrală ovală şi dimensiuni fixe. Astfel, valva tricuspidă
stenotică va prezenta şi un grad de regurgitare.
Ca şi în cazul stenozei mitrale, există o predilecţie pentru sexul feminin, iar
intervalul în care incidenţa stenozei tricuspidiene este crescută este între 20 şi 60 ani.
13
Există regiuni pe glob unde incidenţa leziunilor tricuspidiene reumatismale este mai
mare, cum ar fi spre exemplu India ( 2,11,12).

1.2.4. Tratament
Stenoza aortică, insuficienţa mitrală sau insuficienţa aortică degenerativă sunt
valvulopatii care necesită corecţie şi justifică un tratament chirurgical atunci când
anumite criterii clinice (dispnee, angor, aritmii), ecocardiografice (alterarea funcţiei
sistolice a ventriculului stâng, gradul stenozei) sau hemodinamice (gradient
transvalvular aortic, hipertensiune arterială pulmonară) sunt reunite (15).
Valvele bolnave se operează, iar soluţiile chirurgicale sunt multiple: valvele
pot fi reparate sau pot fi schimbate. Operaţia se face întotdeauna cu ajutorul aparatului
de circulaţie extracorporeală care permite izolarea inimii de circulaţia sanguină.
Reparaţia valvelor (plastia valvelor) este adesea de preferat faţă de înlocuire,
datorită pe de-o parte, păstrării geometriei şi arhitecturii cavităţilor inimii şi pe de altă
parte datorită absenţei tratamentului anticoagulant de durată. Dacă nu există condiţii
pentru o reparaţie valvulară, atunci tratamentul chirurgical indicat este de a schimba
valva cu una artificială.
În prezent, marea majoritate a pacienţilor cu boli valvulare avansate urmează
tratamente chirurgicale cu rezlutate bune atât pe termen scurt cât şi pe termen lung,
inclusiv cei cu disfuncţie ventriculară severă, vârstă înaintată, hipertensiune pulmonară
şi alte comorbidităţi. Rata de mortalitate a scăzut semnificativ, în ciuda unui procent
mai mare a pacienţilor cu risc, cel mai probabil datorită dezvoltării tehnicilor
chirurgicale şi tehnologiilor, ce au vizat o bună protecţie miocardică, şi avansări în
îngrijirile perioperatorii. Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale şi apariţia de noi proteze
(dispozitive medicale) DM implantabile din ce în ce mai performante au condus la
rezultate mai bune pe termen lung, care au dus la reducere numarului de reoperări şi
complicaţii trombo-embolice mai puţine (16).
În SUA, aproximativ 100 000 de pacienţi sunt supuşi unei astfel de intervenţii
chirurgicale în fiecare an, iar numărul intervenţiilor chirurgicale pare să fie în creştere.
Cea mai frecventă intervenţie de înlocuire valvulară este cea de înlocuire a valvei
aortice. Reparaţiile la nivelul valvei mitrale sunt în continuă creştere, cu o mai mare
apreciere a importanţei de a coecta o insuficienţa tricuspidiană, ce poate apărea frecvent
alături de afecţiunea mitrală.
14
Operaţiile pentru bolile valvelor inimii se fac prin abordul clasic, tăierea pe
mijloc a sternului(sternotmie sau ministernotomie), sub anestezie generală, sau doar în
cazul intervenţiilor pe valvă mitrală, prin abord mini-invaziv, prin mini-toractomie
dreaptă, acesta însemnând că printr-o incizie mică de 5-8 cm între coastele de pe partea
dreaptă se poate face intervenţia chirurgicală pe atriul stâng.
O sternotomie perfectă se efectuează de obicei printr-o incizie destul de
limitată a pielii (12-18 cm), la pacienţii cu un habitus favorabil al pielii care doresc un
rezultat bun din punct de vedere al cicatrizării (Fig. 4 ) .

Sternotomie(jos) Sternotomie (sus) minitoractomie dreapta


Fig. 4 Sternotomie-localizare

Procedura chirurgicală durează mai multe ore, durata sa fiind în funcţie de


gravitatea cazului.
La persoanele cu vârstă înaintată şi patologii asociate, pentru valva aortică,
înlocuirea valvulară clasică ar fi cu mortalitate foarte ridicată, de aceea se efectuează
implantarea valvei prin abord femural sau trans-apical, prin intermediul unui cateter,
fără „operaţie”, după acelaşi principiu prin care se efectuează dilatarea şi stentarea unui
vas arterial. Acest tratament nu este unul perfect, dar poate oferi câţiva ani de viaţă în
plus la persoanele inoperabile. Tehnica se numeşte TAVI şi este realizată de o echipă
formată din cardiolog şi chirurg, în care rolul principal revine cardiologului
intervenţionist.
Ecocardiografia este examinarea de bază, în confirmarea valvulopatiilor,
precum şi în stabilirea severităţii şi prognosticului acesteia. Este indicată la orice pacient
cu suflu cardiac, atunci când este suspectată o valvulopatie. Evaluarea severităţii unei

15
stenoze valvulare trebuie să cuprindă stabilirea ariei orificiului valvular şi indicii
dependenţi de flux cum sunt gradientul mediu şi/sau velocitatea maximă.
În cazul insuficienţei valvulare, evaluarea trebuie să includă indici determinaţi
prin ecocardiografia Doppler cum sunt aria efectivă a orificiului regurgitant, care este
mai puţin dependentă de flux decât dimensiunea jetului regurgitant.
După intervenţia chirurgicală, pacienţii sunt îndrumaţi spre secţia de reanimare
pentru aproximativ 48 h, în primele ore fiind suspuşi unei ventilaţii respiratorie. În
acesată perioadă pot fi prescrise medicamente pentru a calma durerea sau pot fi
administrate lichide intra-venos pentru a menţine hidratarea. Alimentaţia orală este
reluată, de obicei, în ziua imediat următoare operaţiei (17) .

16
2. PROTEZE VALVULARE

2.1 Generalităţi

În zilele noastre, protezele valvulare disponibile pe piaţa autohtonă, reprezintă


de aproape jumătate de secol rezultatul unor cercetări avansate, de inginerie, biochimie
si studii clinice. Aceste proteze sunt destinate pentru a asigura maximum de
performanţă hemodinamică, durabilitate şi lipsa complicaţiilor. Cu toate acestea,
”idealul” de proteză perfectă-fără obstrucţie în calea fluxului sanguin, fără regurgitare,
cu durată lungă de viaţă şi fără complicaţii semnificative, nu va putea fi niciodată atins.
De fapt, medicii şi pacienţii se vor confrunta întotdeauna cu necesitatea de a pune în
balanţă argumentele pro şi contra pentru fiecare proteză în parte (16).

Scurt istoric
După multiple cercetări pentru tratamentul insuficienţei aortice, în anul 1952,
Hufnagel a realizat primul implant la om cu o proteză mecanică cu bilă, la nivelul aortei
toracice descendente. Urmează apoi prima intervenţie de înlocuire a valvei mitrale, în
martie, anul 1960 de către Braunwald, cu o proteză din poliuretan. Primele succese
clinice au loc în cursul aceluiaşi an, prin intervenţii cu proteze mecanice cu bilă, la nivel
aortic (la Harken), şi la nivel mitral (Albert Starr). Paralel cu intrevenţiile chirurgicale
valvulare cu proteze mecanice cu bilă, se dezvoltă şi protezele biologice. Începând cu
anul 1962, Ross dezvoltă în Germania primele homogrefe umane conservate.
Aproximativ în acelaşi moment, Barrat-Bozyes dezvoltă această tehnologie şi în Noua-
Zeelandă. Cercetările realizate de Carpentier despre valvele procine, au dus la primul
implant cu o valvă heterogrefă de către Binet şi Carpentier, în anul 1965. Progresul în
tratamentul valvulopatiilor, se continuă cu descoperirea unor metode de condiţionare a
valvelor porcine: codificarea tehnicilor de prelevare şi sterilizare, utilizarea
glutaraldehidei (care permite ameliorarea considerabilă a durabilităţii biomaterialelor
tratate iniţial cu formaldehidă), şi nu în ultimul rând un suport protetic rezistent la
nivelul ţesuturilor, care să permită o inserţie mai simplă şi reproductibilă. Aceste
heterogrefe sunt redenumite de către inventatorul lor,”bioproteze”şi rapid fabricate de
către laboratoare, precum Hancock(1971), apoi Edwards(1975) (1).

17
După aceste perioade, cercetările în domeniul protezelor valvulare nu au
încetat să progreseze, descoperindu-se noi metode pentru îmbunătăţirea materialelor de
fabricare, fie sintetice fie biologice sau din punct de vedere al hemodinamicii (4).
La sfârşitul anilor 1950, mai bine de 80 de tipuri de proteze valvulare au fost
fabricate. O mare parte dintre acestea au fost retrase, datorită unor erori structurale, sau
o rată crescută a complicaţiilor post-operatorii.

, Alegerea protezei valvulare

Proteza ideală ar trebui sa fie „o clonă” a valvei native din punct de vedere
hemodinamic şi structural. Caracteristicile căutate cel mai adesea sunt: hemodinamică
bună, durabilitate maximă şi trombogenitate slabă. Alegerea între cele două tipuri de
proteze, mecanice sau biologice, se face în funcţie de mai mulţi parametrii raportaţi la
avantajele şi dezavantajele fiecărui model în parte. Factorul principal ramâne totuşi
vârsta, bioprotezele fiind alese de obicei la subiecţii în vârstă (Fig 7) [x]??.

Proteze mecanice Proteze biologice


Fig 7. Distribuirea în funcţie de vârstă a protezelor mecanice vs biologice

2.2 Tipuri de proteze valvulare

Protezele valvulare cardiace (fig. 5a-c). pot fi clasate în două mari grupe:
mecanice şi biologice Protezele valvulare mecanice sunt de mai multe feluri: cu bilă
metalică, din care modelul Starr-Edwards este cel mai utilizat, cu disc metalic ca cele
de tip Bjork-Shiley (fig. 5a), şi cu dublu disc de tip St Jude ( fig.5b).
18
Protezele valvulare biologice sau tisulare, se subclasează în bioproteze şi
homogrefe valvulare. Bioprotezele valvulare sunt xenogrefele. Înaintea implantării lor,
ele sunt supuse unui tratament chimic cu glutaraldehidă sau unui tratament antibiotic
urmat de conservare temperatură scăzută. Aceste proceduri sunt destinate sterilizării şi
conservării lor. Bioprotezele cele mai utilizate sunt de origine porcină, în mod particular
cele aortice, fixate de obicei pe un suport mecanic, cum este valva Carpentier-Edwards
(fig.5.c). Valva aortică porcină este alcătuită din trei straturi tisulare: stratul ventricular,
format din fibre elastice şi fibre de colagen, stratul spongios, în poziţie centrală format
din colagen, câteva fibre elastice şi proteoglicani în cantitate importantă şi stratul fibros,
orientat spre exterior, format din fibre groase de colagen. Cele două suprafeţe sunt
acoperite de un endoteliu. Tratamentul pre-implantare, a acestor valve este responsabil
de modificări în structura valvulară: dezlipirea parţială sau totală a stratului endotelial,
reducerea cantităţii de proteoglicani în stratul spongios, alterarea stratului de colagen şi
moartea celulelor rezidente. Celelalte tipuri de bioproteze, provenite din fragmente de
pericard, dura-mater şi fascia-lata, nu se mai utilizează din cauza dezvoltării rapide a
leziunilor degenerative.
Homogrefele, sau alogrefele valvulare, sunt grefe umane pretratate, ce provin
de la donatori umani, din punct de vedere genetic, fiind diferite de cele ale primitorului.
Ele vizează în special, înlocuirea valvei aortice şi a unei mici porţiuni din aorta
ascendentă. Sunt prelevate de la cadavre umane şi pot fi utilizate în stare proaspătă sau
după crio-conservare. Tot aici pot fi incluse şi autogrefele, grefe de ţesut ce provin de la
acelşi individ, dar prelevate dintr-un alt loc, pericardul (18).

a. Proteză mecanică monodisc b. Proteză mecanică dublu- c. Bioproteză


disc
Fig. 5 Tipuri de proteză

19
2.2.1. Proteze mecanice

Toate protezele mecanice sunt constituite dintr-un inel circular rigid, ataşat la
un guler de şutură radio-transparent din polietilenă sau poliester (Dacron® sau
Teflon®), care permite fixarea protezei de inelul aortic (14). Mişcările de ocluzie şi
deschidere al protezei sunt bazate pe diferenţele de presiune transvalvulară observate în
timpul ciclului cardiac. Pe parcursul timpului, aceşti parametrii au evoluat cu scopul de
a optimiza hemodinamica, diminuarea trombogenităţii şi ameliorarea durabilităţii
protezelor. Configuraţia elementelor mobile s-a diversificat notabil, conducând la
individualizarea a trei tipuri de proteze mecanice: cu bilă, cu monodisc şi cu dublu-disc,
cele din urmă fiind de actualitate şi de departe cele mai utilizate (Tab.2, fig 6). (19).
Tabel 2 Clasificarea protezelor mecanice
Tip de proteză/an apariţie Referinţe principale Flux
Valvă cu bilă (1960) Starr-Edwards®(1260/6120) Flux periferic
Valvă monodisc (1969) Bjork-Shiley Flux axial
Medtronic Hall ®
Valvă dublu-disc (1977) Saint Jude Medical Flux central
Sorin Bicarbon
ON-X®,
Advantage®

Compoziţia materialelor din care sunt formate discurile protezelor a evoluat


de-a lungul timpului, aliaje precum crom, cobalt, nichel, fiind treptat înlocuite cu titan şi
mai ales carbon pirolitic, materil inert şi trombo-rezistent utilizat singur sau pentru a
acoperi discurile sau armăturile.

a .valvă cu bilă b. Valvă monodisc c. Valvă dublu-disc


Fig. 6. Tipuri de proteze mecanice

Tehnologia protezelor valvulare a evoluat rapid. Dacă conceptul de valvă cu


bilă a predominat între anii 1960-1970, protezele mono-disc sunt utilizate în clinică
20
începând cu 1969. La sfârşitul deceniului următor apar primele valve dublu-disc (valve
Saint Jude Medical). Această valvă devine rapid cea mai utilizată valvă din lume.
Progresul tehnologic al acestor valve (cu monodisc şi dublu-disc) duce la utilizarea
carbonului pirolitic care se impune prin proprietăţile sale mecanice şi
biocompatibilitate.

2.2.1.1. Proteze mecanice cu bilă

Prima valvă mecanică la om, a fost rezultatul muncii asidue a unui tânăr
chirurg, Dr Albert Starr împreună cu un inginer în mecanică, M.Lowel Edwards.
Aceasta s-a impus ca proteză valvulară de referinţă până la sfârşitul anilor 1970 (14). Ea
este formată dintr-o bilă din silicon (Silastic®), mobilă, închisă în mijlocul unui cadru
metalic Stellite 21 (format dintr-un amestec de aliaje: cobalt, crom, molibden), format
din 3 bare fixate la rândul lor pe un inel acoperit cu teflon. Bilele din silicon au fost
înlocuite rapid cu bile metalice care sunt în mod normal radio-transparente, câteva
dintre ele fiind impregnate cu sulfat de bariu, ceea ce le conferă radio-opacitate.
Învelişul inelului este format dintr-un amestec de politetrafluorietilenă (PTFE) şi
polipropilenă (PE).
Singurul model comercializat şi în ziua de astăzi este modelul Starr-Edwards
(Fig.7), cunoscut sub numărul 6120 pentru valva mitrală (cadru metalic cu 4 bare) şi
numărul 1260 pentru valva aortică (cadru metalic cu 3 bare).

Fig.7 Proteză Starr-Edwards(model 6120, mitral)

În ciuda robusteţii structurale şi a ratelor scăzute de deteriorarea structurală,


aceste proteze sunt utilizate din ce în ce mai puţin, din cauza ratei crescute de
tromboembolism şi o hemodinamică mediocră, în special la cele cu diametru mic. Mai
are avantajul de a fi parţial obstructive, fluxul sanguin circulând într-o manieră
turbulentă de o parte şi de alta a bilei. Astfel se realizează un gradient de presiune în
21
jurul protezei, care este cu atât mai important cu cât valva este de dimensiuni mai mici.
Astfel pentru protezele de dimensiuni mai mari, cavităţile cardiace trebuie să fie mult
dilatate. Acest lucru devine problematic la implanturile valvulare mitrale, la nivelul
ventriculului stâng, non-dilatat.
Cu toate acestea, ele mai sunt utilizate încă în ţările mai puţin dezvoltate, asta
datorită şi preţului lor scăzut. În Franţa, acest tip de proteze nu se mai utilizează de la
începutul anilor 1980. Cu toate acestea, valvele mecanice au o istorie lungă în
tratamentul chirurgical al valvulopatiilor decăt oricare altă proteză valvulară.

2.2.1.2. Proteze mono-disc


Protezele mono-disc au fost realizate cu scopul de a îmbunătăţi profilul
hemodinamic şi de a reduce gradientul transvalvular. În general, ele sunt formate
dintr-un inel metalic acoperit de teflon la nivelul căruia se găseşte un disc din carbon
pirolitic responsabil de mişcările oscilatorii al protezei. Performaţa hemodinamică a
acestor proteze depinde de doi factori: raportul suprafeţelor celor două orificii şi unghiul
de deschidere al discului (potenţialul maxim de deschidere).
Numeroase cercetări [XX] asupra fabricării protezelor au permis optimizarea
gradului de orientare al protezei în raport cu orificiul de implantare: o deschidere mai
mare a discului spre peretele posterior al ventriculului (pentru poziţia mitrală) şi spre
sigmoida aortică non-coronară (pentru poziţia aortică).

Tipuri de proteze monodisc:

Proteza Bjork-Shiley
Cap de serie al protezelor mono-disc de-a lungul anilor 1970, aceasta proteză a
fost comercializată începând cu anul 1969, şi retrasă definitiv de pe piaţă în anul 1986.
Istoria acestui tip de valvă este importantă, deoarece accidentele grave [X] care s-au
petrecut de-a lungul comercializării acestui tip de proteză, sunt unice în chirurgia
valvulară şi bogate în informaţii preţioase.
Modelul standard a fost format dintr-un inel din Stellite şi discul din Derlin
menţinut de două cercuri fixate de inel, cu un cerc de intrare şi unul de ieşire. Unghiul
de deschidere era de 60º pentru poziţia aortică şi 50º pentru poziţia mitrală.
Uzura rapidă a materialului de tip Derlin, a dus la realizarea unui tip de model
standard, discul fiind format din carbon pirolitic (1972). Unghiul de deschidere al al
22
protezei mitrale a fost crescut la 60º. Studiile pe termen lung au raportat cazuri grave la
acest model de proteză (hemoliză,trombopenie acută, mai ales în poziţie mitrală) aşa că
şi acest model a fost retras rapid de pe piaţă din cauza rupturilor frecvente de proteză.
Apoi a apărut vavla convex-concavă, din carbon pirolitic cu unghi de
deschidere de 70º(CC70), în anul 1979. Creşterea unghiului de deschidere s-a făcut cu
scopul de a a ameliora performanţa hemodinamică şi de a diminua rezistenţa mecanică
de la nivelul cercului de ieşire fixat de inel. Datorită ruperilor frecvente de proteză în
anul 1982 a apărut proteza Monstrut, bazată în mare parte pe acelaşi concept (unghi de
deschidere 70º şi mono-disc convex-concav), diferenţa constând în faptul că a fost
realizată dintr-o singură piesă. Din 1979 până în 1986, 86 000 de pacienţi din toată
lumea au beneficiat de implanturi cu proteze Bjork-Shiley, de tip convex-concav
(82 000 de proteze cu unghi de deschidere 60º şi 4000 cu unghi de deschidere de 70º) În
perioada imediat următoare, pentru anumite proteze de tip convex-concav, au fost
raportate fabricanţilor 564 de cazuri de rupturi de proteză, cu o mortalitate de 65%, în
anul 1986 fiind retrase definitiv de pe piaţă. După aceast incident grav, studii riguroase
au fost realizate pentru a decoperi exact motivul care a dus la ruperea protezelor. S-a
ajuns la concluzia că ruptura s-a datorat în mare parte compoziţiei aliajelor metalice de
la nivelul locurilor de fixare (sudură). Astfel, a fost interzisă fabricarea pe viitor a unor
modele asemănătoare din acest punct de vedere, astfel că toate modelele de valve
mecanice care au urmat sunt construite dintr-o singură piesă [XX]. .
Laboratorul Pfizer a cedat laboratorului Sorin, protezele Monostrut®,
denumirea acestora modificându-se de-a lungul timpului de mai multe ori: Sorin
Monostrut®, Sorin Monocast®, Carbocast, Hall Carbon. Peste 100 000 de astfel de
proteze au fost implantate în întreaga lume, mai puţin în SUA [XX]

Proteza Medtronic Hall


Acest tip de proteză, fabricat de către Hall (numele iniţial Hall Kaster), în anul
1974, a fost implantată pentru prima dată în anul 1977. Inelul este din titan, cu două
„crestături” în interior, tot ansamblul fiind format dintr-o singură piesă. El este acoperit
cu o ţesătură din Teflon®. Discul din carbon pirolitic este perforat în mijloc, având
uşurinţa de a flota total în fluxul sanguin. Poziţionarea lui centrală, permite reducerea
riscurilor tromboembolice. Unghiul de deschidere este de 75º în raport cu planul
orizontal pentru poziţia aortică, şi 70º pentru poziţia mitrală (fig. 8) [XX]

23
Fig. 8 Proteză Medtronic Hall

Proteza Omniscience® (Omnicarbon®)


Este vorba despre o proteză valvulară de generaţia a doua, derivată din modelul
Lillehe-Kaster, implantată pentru prima dată în anul 1978, modificată apoi în anul 1982.
Inelul este din titan, iar discul din carbon pirolitic, unghiul de deschidere fiind de 80º.
Studiile clinice au arătat că într-un anumit număr de cazuri unghiul de deschidere nu a
fost optim [x]. În anul 2005, firma producătoare a decis încetarea comercializării lor.
Chiar dacă protezele mono-disc pot fi considerate performante din punct de
vedere hemodinamic şi trombogenic, ele au fost treptat înlocuite de protezele dublu-disc

2.2.1.3. Proteze dublu-disc

Valvele dublu-disc au fost fabricate cu scopul de a realiza un flux central


aproape laminar, cu un gradient transvalvular cât mai scăzut care să permită deschiderea
maximă a celor două semi-discuri (unghi de deschidere 85º).
Prima valvă dublu-disc implantată la om a fost proteza Gott-Dagett, în anul
1963. Era vorba despre o proteză cu două semi-discuri din silicon, fixate pe un ax fix
central. Această structură fixă, avea inconvenientul de a limita miscările discurilor şi
creştea considerabil riscul tromboembolic. Din acest considerent, au fost abandonate
rapid [xx]. În anul 1977 a apărut valva St Jude, şi de-a lungul anilor 90 a devenit proteza
mecanică de refeinţă datorită performanţelor atinse: flux central apropae laminar,
gradient scăzut, risc scăzut de complicaţii şi o hemocompatibilitate excelentă. Până în
ziua de astăzi peste 1 000 000 de pacienţi au beneficiat de un implant cu o astfel de
proteză.
După acest concept au fost fabricate mai multe tipuri de proteze care se pot
clasifica în funcţie de sistemele pivot (fig. 9) [x]:
24
- sistem tip „cavitate”- cel mai răspândit (protezele SJM,Carbomedics®,Bicarbon)-
cavitate în formă de flture;
- sistem deschis - proteza ATS (Advancing The Standard) formată dintr-o singură piesă
ce permite discurilor o mişcare liberă.

Fig. 9 Schema sistemelor pivot disponibile pentru protezele dublu-disc


a. Saint Jude Medical, b.Carbomedics, c.Advancing The Standard,
d.Sorin Bicarbon, e.Edwards Duromedics

Proteza Saint Jude Medical (x,x)


A fost implantată la om pentru prima dată de către Nicoloff în 1977, obţinând
acordul FDA în anul 1983, servind ca şi referinţă pentru următoarele proteze nou
apărute.Această proteză valvulară este formată dintr-un inel cu un substrat de grafit
acoperit cu carbon pirolitic. Cele două hemi-discuri au aceeaşi compoziţie (tungsten
pentru radio-opacitate) şi se deschide într-un unghi de 85º în raport cu un plan
orizontal. Ele sunt menţinute de un sistem pivot, care le pemite o pliere liberă, fiind
străbătute de manieră permanentă de către fluxul sanguin. ”Gulerul” care acoperă inelul
este format din poliester tricotat (fig 10).
Mai multe modificări succesive au fost aduse la nivelul gulerului:
 modificarea „gulerului” exterior cu ameliorarea hemodinamicii prin utilizarea
unui mecanism central mai larg-versiunea HP (hemodinamique plus) în
1991.Aceste variaţiuni sunt indicate atunci când inelul aortic este de dimensiune
mică.Aceasta permite alegerea valvei cu cea mai mare dimensiune cu scopul de
a diminua la maxim gradientul transvalvular post operator.

25
 există şi o variantă a cărei „guler” este impregnat cu argint (Silzone®), special
concepută pentru reducerea riscului de endocardită.În urma studiului AVERT
(Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial) în care au fost comparate două
grupuri de pacienţi , dintre care unul purtător de valvă standard STJ, iar celălalt
purtător de valvă Silzone®, valvele Silzone au fost retrase de pe piaţă din cauza
riscului crescut de dezinserţie şi o rată crescută de accidente tromboembolice
fără ca pragul de perfecţiune să fie atins.
Aşadar, oricare ar fi modelul SJM, aceasta rămâne tipul de proteză dublu-disc de
referinţă datorită caracteristicilor remarcabile.

Fig 10 Proteză Saint Jude Medical Fig 11 Proteză Carbomedics

Proteza Carbomedics (x,x)


Primul implant cu acest tip de proteză a avut loc în anul 1986, cu obţinerea
autorizaţiei FDA în SUA în anul 1994. În prezent este comercializată de către
laboratoarele Sorin. Din punct de vedere structural, proteza se asemăna cu protezele
SJM, diferenţa constând în prezenţa unui dublu strat la nivelul inelului, din titan, care
are scopul de a reduce aria orificiului. Sistemul pivot este tip „fluture” (Fig 11).
Gulerul inelului este format din poliester acoperit cu Biolite ( ameliorarea
hemodinamicii)./ ?????????
Pe piaţă au apărut mai multe variante ale acestei proteze,printre cele mai
remarcabile, enumerându-se modelul denumit Top Hat™, ce permite o implantare
supra-inelară (în poziţie aortică). Ele sunt indicate în mod particular la pacienţii cu un
diametru mica al inelului aortic.
Proteza Bicarbon (Sorin, Italia)

26
Implantată pentru prima dată în anul 1990, ea se dosebeşte de primul model
apărut (SJM) din mai multe puncte de verdre. Inelul este format dintr-un aliaj (titan)
acoperit cu Carbofilm (film subţire de carbon turbostatic 0,2-0,4 μm). Această
diminuare a grosimii inelului a fost făcută cu scopul de a ameliora performanţa
hemodinamică. Cele două semi-discuri sunt formate din grafit şi tungsten acoperite cu
carbon pirolitic. În poziţie deschisă, orificiul inelului este divizat în trei porţiuni egale
cu aceeaşi rezistenţă la fluxul sanguin (fig.12), pe când închisă, suprafaţa protezei este
total regulată. Cele două hemi-discuri au formă curbată, la interior concave, având un
unghi de deschidere de 80º. Pe piaţă există mai multe modele.
- modelul standard - forma inelului de sutură a fost proiectată preferenţial
pentru poziţionare supra-inelară;
- modelul Bicarbo Fitline (poziţie aortică) - conturul conic al inelului permite o
implantare intra-inelară.
- modelul Simline (poziţie mitrală)- reducerea grosimii gulerului
Pentru aceste tipuri de proteze, studiile clinice [XX] au arătat rate scăzute de
complicaţii trombotice şi trombolitice şi o bună hemodinamică.XXXXXXXXXXX

Fig.12 Proteză Bicarbon Sorin Fig. 13 Proteza Edwards Mira™

Proteza Edwards Mira™


Introdusă în anul 1997, mecanismul său de funcţionare este identic protezelor
Bicarbon. Ea diferea doar prin gulerul de sutură disponibil în mai multe variante
(Standard® şi Ultra-finess®). (Fig. 13) Hemodinamica a fost raportată ca fiind
excelentă [X]. Cu toate acestea, în anul 2007, firma Edwards a întrerupt comercializarea
sa.

Proteza ATS™
27
Introdusă în anul 1992, acesată proteză a fost concepută de către aceeaşi
ingineri care au realizat proteza valvulară SJM (Villafana). Ea a fost fabbricată în scopul
unei îmbunătăţiri al vechiului model, de unde şi denumirea sa de ATS ( Advancing The
Standard).
Inelul orificiului este confecţionat 100% din carbon pirolitic, la fel şi discurile
care prezintă un unghi de deschidere de 85º. Originalitatea structurii rezidă din
conceperea zonelor pivot sub formă de hemisfere perfect netede, care permit un flux
sanguin optim fără turbulenţe. Acest sistem tip pivot „deschis” a fost evidenţiat în mai
multe publicaţii [x,x] insistându-se pe rata scăzută de complicaţii trombotice şi ducând
la decizia anumitor echipe medicale de a recomanda un tratament anticoagulant mai
slab.
Proteza On-X®(Medical Carbon Reserch, SUA)
A fost introdusă în septembrie 1996 ( Fig.14) şi până la momentul de faţă
30000 de astfel de proteze au fost implantate în întreaga lume.
Întreaga structură este formată din carbon pirolitic pur, fără adăugare de
silicon, cu rolul de a diminua grosimea inelului şi forţele de forfecare. Această
omogenitate structurală perfectă permite reducerea riscurilor tromboembolice. Discurile
sunt plane, deschizând-se într-un unghi de 90º (Fig. 14) [x] . Gulerul permite o
implantare supra-inelară (diametre disponibile de la 19 la 25 mm).

Fig. 14 Proteză On-X®(A,B)

Proteza Advantage®(Medtronic Inc Mineapolis, Minesota, SUA)


A fost implantată începând cu anul 2000, în Europa şi Canada. Proteza are un
orificiu intern mai larg decât celelalte proteze dublu-disc: velocitatea fluxului central
este redusă. Sistemul pivot este tip „fluture”, asimetric situat în exteriorul inelului
(Fig.15).

28
Fig. 15 Proteză Medtronic Advantage®

2.2.2. Proteze biologice

Protezele biologice, numite şi proteze tisulare, se clasifică în proteze biologice


adevărate cum sunt homografturile şi autografturile, şi valve construite din material
biologic xenogen tratate cu glutaraldehidă (xenografturi). Acestea sunt confecţionate din
materiale biologice de provenienţă animală (pericard bovin, valve porcine), special
tratate şi fixate pe un schelet metalic şi ţesătură textilă de fixare (valve biologice cu
stent-„stentees”) (fig.16) sau fără schelet metalic (valve biologice „stentless”) (fig.17).

Fig.16 Bioproteză stentată din pericard bovin Fig.17 Bioproteză „stentless” Freedom Solo
Magna Ease(Edwards) (Sorin)

În prezent, cele mai utilizate sunt bioprotezele stentate (90%), datorită modului
lor uşor de implantare şi a datelor clinice complete referitoare la performanţa şi

29
comportarea lor pe termen lung. Bioproteza fără stent rămâne totuşi o bună alegere
penrtu pacienţii care prezintă o rădăcină aortică cu un diametru foarte mic expusă la aşa
numitul risc „mistmach”(diametrul valvei aortice raportat la suprafaţa corporală a
pacientului, insuficient pentru a permite dispariţia simptomelor) (20).
Din punct de vedere al provenienţei valvele biologice pot fi clasificate în două
grupe: xenogrefele, provenite din ţesuturi animale şi alogrefele (în general valve
cardiace crio-conservate şi sterilizate provenite de la donatori umani). Din cauza
disponibilităţii lor limitate, alogrefele sunt mai puţin utilizate în chirurgia valvulară.
Xenogrefele utilizate în prezent sunt confecţionate pornind de la valve cardiace de porc
sau pericard bovin.
Aceste bioproteze prezintă o biocompatibilitate excelentă, dar au dezavantajul
de a avea o durabilitate limitată în timp.

2.2.2.1. Heterogrefe sau xenogrefe

Heterogrefe (xenogrefe) cu stent-reprezintă mai mult de 90 % din bioprotezele


implantate şi sunt de două tipuri în funcţie de natura ţesutului utilizat: porcine sau
pericardice.Bioprotezele porcine sunt valve de a doua generaţie cu optimizarea tuturor
proceselor de preparare şi tratament (tratament cu glutaraldehidă), fixarea ţesutului la
presiune joasă (sau presiune 0), cu schelet metalic subţire sau semi-flexibil, toate
acestea având rolul de a limita calcificarea. Protezele pericardice au fost fabricate
pornind de la ţesut pericardic bovin (câteva modele au fost concepute şi din ţesut
pericardic cabalin, mai rezistent) [x].

Bioproteze porcine Carpentier-Edwards®

- model standard (1975)-aortic 2625 şi mitral 6625


- model cu implantare supra-anulară(1981)-aortic 2650 şi mitral 6650
Bioproteze de prima generaţie (model standard), sunt fabricate pornind de la
valve aortice porcine, conservate într-o soluţie de glutaraldehidă 0,625 % şi fixate apoi
pe schelete metalice flexibile Elgioly® (aliaj din cobalt şi crom). Ele sunt fixate la o
presiune foarte joasă (presiune apropiată de 0 mmHg), proces ce permite conservarea
proprietăţilor mecanice optime ale ţesutului. Inelul de sutură este siliconat acoperit cu
un ţesut din politetrafluroetilen (PTEF), tricotat.

30
Fig.27 Bioproteză porcină Carpentier-Ed. Fig.28 Bioproteză porcină Carpentier-Ed
(Standard) (SAV®)

Modelul Standard a fost foarte utilizat,în special în SUA, când modelul de a doua
generaţie nu obţinuse încă acordul FDA.
Bioproteza cu implantare supra-anulară(CE-SAV®) (Fig.28) - bioproteză de a
doua generaţie, a fost implantată începând cu anul 1981, dar nu a obţinut acordul FDA
decât în anul 1996. În comparaţie cu modelul standard, ei i s-au adus următoarele
îmbunătăţiri [x]:
- fixarea ţesutului la presiune joasă(<4 mmHg);
- diminuarea cu 30 % a scheletului metalic(semi-flexibilitate)
- modificarea designului inelului de sutură ce a permis o implantare supra anulară
şi o hemodinamică îmbunătăţită.

Bioproteze porcine Hancock(Fig.29)


Prima generaţie de proteze Hancock a fost implantată începând cu anul 1971,
cu rezultate slabe pe termen mediu datorită realizării unui gradient transprotetic
inacceptabil, în poziţie aortică. Cu scopul de o obţine o hemodinamică superioară, o
nouă generaţie a acestor valve a fost comercializată (model 250). Acest nou model, s-a
diferenţiat de vechiul prin structura scheletului metalic, designul orificiului, concentraţia
de glutaraldehidă de 0,2%, suportul intra-vascular flexibil acoperit de Dacron®, tratare
cu un agent de suprfaţă, dodecil-sulfat(T6) pentru prevenirea mineralizării.
Bioproteze porcine Medtronic Mosaic (Fig.30)
Introdusă în anul 1994, aceasta prezintă avantajele bioprotezelor de ultimă
generaţie în special:
31
- fixare cu glutaraldehidă la presiune 0;
- stent semi-rigid, acoperit cu poliester;
- inelul permite o poziţionare supra-anulară;
- tratament anti-mineralizare cu acizi amino oleici (AOA) care se leagă de
grupările aldehidice libere(responsabile de calcifiere) prin legături covalente;

Fig.29 Bioproteză Hancock Fig. 30 Bioproteză Medtronic Mosaic®

Bioproteze porcine Epic™


Comercializate de către laboratorul SJM, acest tip de proteză este o variantă a
valvei Biocor™, fabricată în Brazilia şi utilizată frecvent în ultimii 20 ani
Şi această bioproteză porcină a beneficiat de un tratament anticalcifiere care a
constat într-un pretratament al glutaraldehidei pentru ai reduce toxicitatea şi pentru a
distruge într-un procent de 99% colesterolul şi fosfolipidele care joacă un rol important
în procesul de calcifiere. [x].
Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount(CE-P®)
Această bioproteză fabricată din pericard de vacă a fost introdusă în clinică în
anul 1981 şi este în prezent cea mai utilizată bioproteză din SUA (21).Ea asociază o
serie de calităţi: fixare la presiune scăzută, un stent flexibil din Elgiloy®, hemodinamică
excelentă.
Bioproteze pericardice Carpentier-Edwards Perimount Magna®
Această variantă a bioprotezei Perimount, introdusă în anul 2003, a permis o
creştere accentuată a hemodinamicii la nivelul inelelor aortice de dimensiuni mici. Mai
mulţi autori consideră performanţele hemodinamice asemănătoare cu cele ale
bioprotezelor fără stent (stentless). Mai multe studii clinice comparative au demostrat
faptul că acest tip de bioproteză prezintă o hemodinamică mult îmbunătăţită în
32
comparaţie cu modele de referinţă. . [xx]. În Franţa a fost implantată după anul 2005, iar
în anul 2008 a apărut o variantă cu stent de înălţime mai mică.

Bioproteze Mitroflow® (Sorin Grup Inc, Mitroflow, Vancouver, Canada)


Comercializate de către laboratoarele Sorin, ea a fost introdusă în anul 1982.
Este formată dintr-o singură piesă din pericard bovin tratat cu glutaraldehidă la presiune
joasă (Fig.31

Fig.31 Bioproteză Mitroflow


Pericardul tratat, este fixat pe un suport metalic din Delrin®, acoperit cu
Dacron® care delimitează cele trei foiţe şi asigură o deschidere optimă a orificiului.
Aceste bioproteze par să aibă atât o hemodinamică cât şi o durabilitate bună)[ X]..
Multe alte tipuri de bioproteze cu stent ar mai putea fi în continuare descrise. O
parte dintre ele au fost retrase de pe piaţă din cauză de deteriorare prematură cum este
cazul bioprotezelor porcine: Angell-Shirley, Liota, Vessex, Xenomedica, X-Cell sau
pericardice: Ionescu-Shilley, Vascor, Bioflow, sau valva Gabbay Monocusp.
Principalele caracteristici ale bioprotezelor cu stent pot fi evidenţiate în tabelul următor
[x]:
Table x Caracteristicile principale ale bioprotezelor cu stent

Referinţa/Laborator Tipul de Fixare Schelet Inel de Tratament


(anul apariţiei) ţesut metalic sutură anti-
calcifiere

Carpentier-Edwards porcin presiune Elgiloy Intra-anular -


Standard (1975) înaltă ®

Carpentier-Edwards porcin presiune Elgiloy supra-anular -


Supa-annulaire® joasă ®
(1981)

33
Hancock ІІ® - porcin presiune Delrin® supra-anular T6
Medtronic (1982) joasă

Epic™-Saint Jude porcin presiune Polimer intra sau Etanol


Medical (ex Biocor) „minimă” supra-anular

Medtronic porcin presiune 0 Delrin® intra sau AOA


Mosaic®Medtronic(1 supra-anular
994)

Carpentier Edwards- pericardic presiune Elgiloy supra-anular -


Perimount(1981) joasă ®

Carpentier-Edwards pericardic presiune Elgiloy supra-anular -


Perimount joasă ®
Magna®(2005)
Synergy®(Mitroflow) pericardic presiune 0 poliester intra sau -
Sorin(1984) supra-anular

Heterogrefele (xenogrefele) fără stent („stentless”) - destinate aproape în


exclusivitate pentru orficiul aortic, ele prezintă din punct de vedere teoretic, avantajul
unei hemodinamici mai bune, având o morfologie asemănătoare cu homogrefele.
Absenţa scheletului metalic scade considerabil gradientul transvalvular, iar ţesutul
prezină o rezistenţă crescută la infecţii. Bioprotezele fără schelet metalic, disponibile la
momentul de faţă sunt aproape toate heterogrefe porcine (în afară de proteza Sorin
Solo®-heterogrefă pericardică), tratate cu glutaraldehidă.

Bioproteza Stentless Bravo 3000® (


Creată de O’Brien,este comercializată de către laboratorul Cryolife.Este vorba
despre o valvă porcină, fabricată pornind de la trei sigmoide non-coronare porcine,
fixate cu glutaraldehidă la presiune 0 (Fig. 32). Există două modele ale acestei
bioproteze:a. modelul supra-anular şi b. modelul pulomnar. Modelul supraanular a fost
introuds pe piaţa europeană în anul 1991, iar modelul pulmonar în anul 1998.
Echipa de cercetători Hvass, a raportat, în urma studiilor efectuate, faptul că
această bioproteză ar putea produce obstrucţii la pacienţii cu un diamteru aortic mic.
De-a lungul a 8 ani de studiu, Hvass et all, a raportat procentual, următoarele
complicaţii apărute la pacienţii care au avut parte de o astfel de intervenţie:
tromboembolism (0,27%), rata de mortalitate (0,13%), endocardită post-implantare

34
(0,2%) (21).

Fig. 32 Bioproteza Stentless Bravo Fig.33 Bioproteza Toronto SPV

Bioproteza Toronto SPV (


Fabricată de către laboratoarele St.Jude Medicals (Minneapolis), prima
bioproteză apărută în această generaţie „stentless” (Fig. 33) ea a fost implantată pentru
prima dată la Toronto, în anul 1991. Valva aortică porcină excizată este fixată cu
glutaraldehidă şi acoperită cu ţesătură de poliester pentru a uşura implantarea.
Bioproteza este asociată cu o hemodinamică excelentă după 8 ani de la implant şi o
regresie relativ rapidă a ventriculului stâng [x].

Bioproteza Medtronic Freestyle® (fig.34)


Această bioproteză permite mai multe tehnici de implantare, identice cu cele
ale homogrefelor, în funcţie de necesităţile pacienţilor: înlocuirea rădăcinii aortice,
implantare sub-coronară sau includerea în rădăcina aortică. Hemodinamica a fost
studiată şi la acest tip de bioproteză, mai ales în condiţii de exerciţiu fizic. Ţesutul este
fixat cu glutaraldehidă la presiune 0 şi beneficiază de un tratament anti-calcifiere cu
acid amino oleic, la fel ca şi bioprotezele cu stent produse de acelaşi laborator
(Medtronic Mosaic).
Bioproteza Sorin-Solo (Fig. 35)
Această bioproteză a fost concepută de către laboratoarele Sorin, pornind de la
pericard de vacă. Studiile demonstrează o hemodinamică excelentă. [x]
Astfel,.xxxxxxxxxx

35
Fig. 34 Bioproteza Medtronic Freestyle Fig. 35 Bioproteza Sorin Solo

Bioproteze „stentless” de noua generaţie (cu schelet metalic „moale”)


Au fost fabricate cu scopul de a combina hemodinamica bună obţinută cu
valvele fără schelet metalic, cu o modalitate cât mai simplificată de implantare. Trei
modele sunt în prezent în studii de evaluare, acordul FDA fiind în curs de realizare.
- Bioproteza Stentless Shelheigh®- prezintă un shelet metalic moale (porcin sau
pericardic)
- Bioproteza 3F Therapeutics®- valvă din pericard cabalin, cu un diametru al
inelului de sutură redus şi a cărei comisuri trebuie fixate separat.

2.2.2.2.
Homogrefe sau alogrefe

Homogrefele sunt valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la om, a căror hemodinamică este
perfectă. Ele au fost utilizate începând cu anul 1962, de către Donald Ross(Germania), continuând cu B.Barrat Boyes
(Noua Zeelandă) în 1964, apoi Angell şi O’Brien. Utilizarea lor rămâne totuşi limitată din cauza prelevării şi
prelucrării dificile. Doar anumite laboratoare, în special O’Brien, au dezvoltat utilizarea homogrefelor(tehnica crio-
conservării).
Homogrefele sunt indicate în special pacienţilor tineri (vârstă mai mică de 40 ani), femeilor care doresc să
rămână însărcinate, sau pacienţilor care prezintă o contraindicaţie la tratamentul anti-coagulant.
Autogrefe sau izogrefe
Intervenţia Ross
În anul 1967, Donald Ross, realiza pentru prima dată un autotransplant de valvă pulmonară în poziţie
aortică. Operaţia, denumită după numele celui care a realizat-o, consta de fapt, în plasarea unei valve pulmonare
autogrefe în poziţie aortică,şi o proteză tisulară, de obicei porcină, este amplasată în poziţie pulmonară. Aceste valve
sunt viabile şi par să crească şi să se modeleze în noua poziţie. Această tehnică a luat amploare abia după anul 1980,
sub impulsul lui Elkins şi Kouchoukos în SUA, apoi şi în Europa, în urma rezultatelor satisfăcătoare obţinute de către

36
Donald Ross, cu aproape 20 ani înainte.
Operaţia este mult mai complexă decât o simplă înlocuire valvulară. Se prelevează autogrefa pulmonară
de la pacient, şi apoi se implantează în poziţie aortică, iar apoi valva pulmonară este reconstruită cel mai adesea cu
ajutorul unei homogrefe (rareori, se poate utiliza şi o bioproteză porcină, fără schelet metalic) (Fig.38)

Fig.38 Principiul operaţiei Ross


Această operaţie a fost realizată în mod particular la copii, cu scopul de a obţine o creştere a rădăcinii
aortice, şi apoi la tineri, în indicaţii bine stabilite.

37
2.3. Avantaje şi dezavantaje ale protezelor valvulare
În alegerea unei proteze valvulare, fie ea mecanică sau biologică, necesară unui
pacient cu o patologie valvulară, medicul chirug împreună cu cardiologul, trebuie să ia
în considerare, riscurile şi beneficiile asociate fiecărei valve în parte, precum şi datele
din literatură referitoare la acestea.
Proteza ideală pentru pacienţii cu afectare valvulară, ar trebui să îndeplinească
o serie de condiţii cum ar fi: rată scăzută de deteriorare structurală, rată scăzută a
evenimentelor trombo-embolice, fără necesitate de anti-coagulare cronică, accesibilă,
rezistenţă crescută la infecţii, uşurinţă de implantare, etc. [x]
Dispozitivul ideal, din păcate, nu este disponibil încă, de aceea atunci când se
alege cea mai bună proteză pentru un pacient, trebuie să se pună în balanţă avantajele şi
dezavantajele diferitelor proteze existente la momentul de faţă. Protezele vavulare
disponibile în prezent, diferă semnificativ din punct de vedere al parametrilor cheie cum
ar fi: necesitatea unui tratament anticoagulant, durabilitatea, uşurinţa de implantare, rată
scăzută de tromboembolism sau performanţa hemodinamică (tabel 2).

Table x Caracteristicile protezelor valvulare


Mecanice Heterogrefe Heterogrefe Homogrefe Autogrefe
cu stent fără stent
Tratament + ++ +++ +++ +++
anticoagulant
Lipsa + ++ +++? +++ +++
trombo-
embolismului
Durabilitate +++ ++ ++ ++ +++
Uşurinţa +++ +++ ++ ++ +
implantării
Performanţa ++ + +++ +++ +++
hemodinamică
Rezistenţa la + + ++? +++ +++
infecţii
Zgomot ++ +++ +++ +++ +++

Protezele mecanice sunt alcătuite din elemente fixe şi mobile formate la rândul
lor din materiale rezistente care le conferă o stabilitate bună în timp. Aceste tipuri de
proteze sunt de preferat la pacienţii care necesită un tratament anticoagulant pe termen
lung,în afara patologiei valvulare curente cât şi la pacienţii tineri cu o speranţă de viaţă

38
mai mare de 10 sau 15 ani.În raport cu bioprotezele, valvele mecanice prezintă o
durabilitate mai bună decât acestea, dar în schim sunt supuse la mai multe riscuri şi
complicaţii.
În primul rând, riscul complicaţiilor tromboembolice, necesită un tratament cu
anticoagulante pe termen lung. Există pacienţi care pot să prezinte tromboză de valvă ce
poate fi obstructivă sau evazivă, împiedicând mişcările discurilor şi realizarea unei
hemodinamici bune. Pacientul va prezenta o nouă simptomatologie cu semnele clinice
descrise mai sus, cu privire la obstrucţia valvulară, sau semne de insuficienţă cardiacă
din cauza suprîncărcării de volum. Trombusul format se poate dilata, şi poate ajunge la
nivelul circulaţiei generale ducând la riscuri majore de accidente vasculare cerebrale sau
tromboza acută a membrelor. x (Fig 39)
Acest risc tromboembolic este aşadar mult diminuat cu un tratament
anticoagulant pe termen lung. Cu toate acestea, nici acest tratament nu este lipsit de
reacţii adverse. Printre acestea, cele mai frecvente sunt hemoragiile care pot fi de natură
spontană sau pot apărea în urma unor accidente, uneori minime. Morbiditatea şi
mortalitatea acestor hemoragii variază în funţie de locul, intensitatea şi volumul
sâmgerării. Este necesar să se verifice frecvent parametrul biologic INR.

Fig.39 A.Tromb obstructiv, B.Ruptură

O altă cauză a disfuncţiilor protezelor mecanice, poate fi reprezentată de


rupturile apărute la nivelul porţiunilor mobile ale protezei( discuri).Aceste rupturi
împiedică curgerea optimă a fluxului sanguin.(Fig. 39)
Bioprotezele sunt indicate la pacenţii care nu necesită un tratament
anticoagulant, cu o vârstă destul de avansată, în general peste 70 ani.
Dezavantajul major al acestor tipuri de proteze valvulare este reprezentat de
deteriorarea lor inevitabilă pe termen lung,necesitând o reintervenţie la un interval de
10-15 ani. Din cauza acestei durabilităţi mediocre, la pacienţii tineri cu speranţă de viaţă
39
sunt de preferat protezele mecanice, pentru evitarea unei reintervenţii. Cauzele de
degenerescenţă de bioproteză sunt în raport cu însăşi proteza, datorate arhitecturii
protezei şi a materialelor folosite la fabricarea sa, dar pot fi datorate şi pacientului
însuşi. Spre exemplu, o bioproteză implantată la un pacient tânăr riscă să se degenereze
mai rapid decât la un pacient în vârstă x (Fig.40).

Fig.40 Degenerescenţă de bioproteză (22)

În urma unor studii realizate de către Minami et al.(23), care a studiat


bioprotezele Mitroflow şi, McClure et al.(24), care a studiat bioprotezele Carpentier
Perimount, cu privire la degenerescenţa de proteză, aceştia au găsit o degenerescenţă
mult mai importantă la subiecţii tineri.(Fig.41)

Fig.41 Degenerescenţa de bioproteză la pacienţii tineri

40
În plus, există şi anumiţi factori biologici, recent puşi în evidenţă, cum ar fi
reacţiile imunologice, metabolismul lipidic care poate antrena dezvoltarea unui aterom,
metabolismul fosfo-calcic sau insuficienţa renală, care pot duce la dezvoltarea
calcificărilor la nivelul bioprotezelor (25).

2.4. Alegerea modelului de proteză

Selecţia unei valve cardiace se face în funcţie de vârsta pacientului, patologia


valvulară, preferinţa pacientului şi a chirurgului, disponibilitatea modelului de proteză şi
experienţa medicului.De curând a fost propusă o organigramă care permite orientarea
alegerii chirurgului în funcţie de caracteristicile protezei şi deasemenea caracteristicile
clinice ale pacientului (22).

Fig.42 Organigrama pentru selecţia protezei valvulare[x]

41
Alegerea finală, făcută de chirurg pre-operator, va viza posibilitatea de
implantare a modelului ales. Va trebui, pe cât posibil ca proteza implantată să fie de
mărime potrivită pentru pacient. Alegerea valvei implică în mod egal şi farmacistul
responsabil cu gestiunea dispozitivelor medicale implantabile. Acesta din urmă
intervine deasemenea pentru buna desfăşurare a profilaxiei tratamentului anticoagulant
şi infecţios, în colaborare cu cardiologul.
Valvele mecanice se recomandă în general la:
- pacienţi tineri cu speranţă de viaţă îndelungată, fără contraindicaţii la
tratament anticoagulant;
- la femei tinere care au născut sau nu doresc să aibă o sarcină.
Valvele mecanice au o rezistenţă îndelungată, dar au dezavantajul
tratamentului anticoagulant cu implicaţiile sale, fiind mai susceptibile la infecţii.
Valvele biologice - xenogrefele porcine sau bovine se aleg pentru:
- femeile care doresc să aibă copii, pentru evitarea tratamentului anticoagulant;
- la pacienţi vârstnici peste 70 ani, la care riscul tratamentului anticoagulant este
mare,
- la pacineţi aflaţi în zone izolate, care nu pot să-şi controleze tratamentul
anticoagulant;
- în caz de contraindicaţii la tratamentul anticoagulant ( hemoragii digestive,
coagulopatii); endocardite, când homogrefele nu sunt disponibile.
Aceste valve nu necesită tratament anticoagulant, dar au dezavantajul degenerării în
timp şi a necesităţii de reintervenţie şi schimbare a valvei.
Homogrefele se aleg pentru: copii care sunt în creştere sau în caz de
endocardite. Deasemenea acestea mai pot fi alese si la tinerii cu vârstă mai mică de 50
ani, activi, fără patologii cardiace asociate, care nu doresc să aibă un tratament
anticoagulant pe viaţă, şi care acceptă ideea unei posibile reintervenţii în următorii 15
ani de la operaţie.
Aşadar, bioprotezele rămân contra-indicate la pacenţii cu vârstă mai mică de 40
ani, la pacienţii cu insuficienţă renală cronică şi la pacienţii cu hiperparatiroidie. În ceea
ce priveşte vârsta limită de la care se poate vorbi despre un implant cu bioproteză,
autorii europeni o fixează de manieră puţin imprecisă, la 65-70 ani, pe când amercicanii
o fixează exact la 65 ani şi aceasta indiferent de localizare (aortică sau mitrală) (6).

42
3. Disfuncţii ale protezelor valvulare

3.1. Endocardita infecţioasă


Endocardita de proteză valvulară este o formă specifică de infecţie sistemică,
caracterizată prin existenţa grefelor septice localizate pe materiale protetice şi reprezintă
aproximativ 20% din totalul endocarditelor. Protezele valvulare sunt factori
predispozanţi recunoscuţi pentru endocardita infecţioasă. Orice proteză valvulară
indiferent de natura ei (mecanică sau biologică) se poate infecta în orice moment al
vieţii pacientului.(14)
Endocardita de proteză valvulară este deosebit de gravă, cu o mortalitate de 23-
64 % şi necesită de regulă reintervenţie.
Localizarea protezei fie în poziţie aortică, fie în poziţie mitrală, precum şi tipul
de proteză( biologică sau mecanică) nu împiedică riscul. Riscul de endocardită de
proteză valvulară nu se corelează cu poziţia protezelor sau cu numărul acestora. Acest
risc nu este uniform în timp. Riscul este maxim în primele 6 luni după chirurgia
valvulară( în special în primele 6 săptămîni), după care scade progresiv. Endocarditele
de proteză sunt însoţite în aproape jumătate din cazuri de leziuni ale inelului şi duc cel
mai adesea fie la abces, pseudo-anevrism, sau fistulă.Protezele mecanice au risc mai
mare de infecţie în prima lună, iar bioprotezele după primul an de la intervenţia
chirurgicală, deoarece cu trecerea timpului, cupsele se pot altera structural.
Endocardita protezelor valvulare, poate fi clasificată după criterii etiologice sau
de evoluţie clinică, în funcţie de debutul simptomelor faţă de momentul intervenţiei
chirurgicale.Astfel, din punct de vedere clinico-evolutiv se disting două forme de
endocardită valvulară: precoce, care survine în general, după 60 de zile până la 12 luni
de la intervenţia chirurgicală şi tardivă, ce apare în anul imediat următor intervenţiei(.
Cu toate acestea ceea ce rămâne important de ştiut, este reprezentat de momentul
apariţiei bolii, perioperator sau nu, şi natura microorganismului infectant.
Patologia endocarditei infecţioase,diferă în funcţie de tipul de microorganism
infectant şi în funcţie de tipul protezei.Atunci când contaminarea microbiană apare peri-
operator, infecţia apare de obicei la locul de joncţiune dintre inelul aortic şi inelul nativ
şi duce la abces perivalvular, dezinserţie, pseudoanevrism şi fistulă.În EI infecţioasă,
poate fi vorba despre acelaşi mecanism, dar pot exista şi altele. De exemplu, la
bioproteza, infecţia poate fi localizată la nivelul discurilor protezei, antrenând vegetaţii,
43
rupturi şi perforaţii.Consecinţa frecventă este regurgitarea, dar poate fi şi obstrucţia
datorată unor vegetaţii voluminoase.
Spectrul etiologic al endocarditei de proteză valvulară este diferit de cel al
endocarditei infecţioase pe valvă nativă, şi este într-o continuă schimbare.Streptococul
şi enterococul sunt mult mai rar implicaţi decât stafilococul, germenii aparţinând
grupului HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
şi fungilor.Stafilococii, fungii şi bacilii Gram-,sunt principalele microorganisme
responsabile de endocardita precoce de proteză, în timp ce profilul microbilogic pentru
endocardita tardivă se aseamănă mai mult cu cel de endocardită pe valvă
nativă(stafilococi,Streptococcus Bovis,enterococi) (tabel 7)(26)

Micro-organisme Endocardită precoce Endocardită tardivă


Staphilococcus +++ +++
epidermidis
Staphilococcus aureus ++ +
Bacili gram - + +
Fungi(Candida, + +
Aspergilius)
Streptococus + +++
Corynebacterium + +
Coxiela Burnetti — ++
Tabel 7. Principalii agenţi etiologici ai endocarditei infecţioase de proteză (18).
Endocardita infecţioasă de proteză, cauzată de Coxiela Burnetti, constitue cea
mai frecventă şi mai gravă manifestare clinică a febrei Q cronice. Multe din lucrările
pubilcate fac referire la cazurile acestui tip de patologie de-a lungul timpului, mult timp
necunsocută si confundată cu o patologie autoimună.Chiar dacă diagnosticul febrei Q se
bazează pe serologie, se poate căuta o infecţie cu Coxiela Burnetti la nivelul protezei
valvulare.Ţesutul valvular este cel afectat de fibroză prezentând calcificări şi o
inflamaţie cu celule mononucleate (18).
Diagnostic
Diagnosticul se realizează mai dificil decât în cazul unei endocardite
infecţioase pe valvă nativă.Semnele clinice sunt adesea atipice,în special în faza

44
postoperatorie precoce,când febra şi inflamaţia sunt simptome frecvente în absenţa
endocarditei infecţioase (26)
Ca şi în cazul endocarditei pe valvă nativă,diagnosticul se bazează pe
ecocardiografia transesofagiană şi pe hemoculturi.Ecocardiografia furnizează un criteriu
major de diagnostic pozitiv în endocardita infecţioasă, dacă evidenţiază una din
următoarele:elemente mobile ataşate structurilor protetice,abcese sau fistule,dehiscenţa
parţială de proteză nou apărută.Hemoculturile negative reprezintă un criteriu de
diagnostic important,care se poate întâlni la 5-33 % din cazuri şi poate contribui la
întârzierea diagnosticului şi tratamentului. Prezenţa „sindromului hemoculturilor
negative” poate fi explicată prin tratamente anterioare cu antibiotice sau frecvenţa
crescută a unor germeni care cresc greu pe medii uzuale sau care necesită tehnici
speciale de diagnostic ( ex: Legionella,Coxiella,fungii). Screeningul ocupă de asemenea
un loc important în diagnosticul endocarditei de proteză valvulară, astfel încât, dacă prin
ecocardiografie, vegetaţiile valvulare sunt mai bine vizualizate, screeningul permite
observarea perfectă a abceselor cât mai ales a pseudo-anevrismelor şi fistulelor.În cazul
endocarditei de proteză la nivel aortic, pseudo-anevrismele sunt localizate fie la nivelul
căii de ejecţie a ventricolului stâng ,în jurul inelului de prindere al protezei.
Ca instrument principal de evaluare al unui pacient suspectat de
endocardită,American Heart Association, recomnadă folosirea criteriilor Duke (tabel
8).Cu toate acestea,modificarea acestora este necesară pentru creşterea sensibilităţii de
diagnostic a endocarditei infecţioase cu hemoculutri negative (28).

CRITERII MAJORE

 Hemoculturi (HC) pozitive


 microorganism tipic pentru EI în două HC separate ( S.Viridans sp,Sterptococcus
sp,Haemophilus sp, Actinobaccilus sp, Cardiobacterium sp,Eikenella sp,Staphilococus
aureus,enterococi) în absenţa unui focar primar sau
 HC persistent pozitive,definite prin decelarea unui microorganism compatibil cu EI în: (a) HC
recoltate la interval de 12 ore sau (b) toate 3 HC sau majoritatea din 4 HC separate –intervalul
dintre prima şi ultima de cel puţin o oră.

 Evidenţierea afectării endocardului


 Ecocardiografie cu elemente diagnostice pentru EI
 Regurgitare valvulară nou instalată

45
CRITERII MINORE

 Factori predispozanţi cardiaci sau abuz de droguri iv


 Febră  38 C
 Fenomene vasculare: embolii arteriale majore,infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice,hemoragie intracraniană, hemoragii conjnctivale, leziuni Janeway.
 Manifestări imnunologice: HC pozitivă care nu se încadrează în criteriul major
sau evidenţă serologică a unui agent patogen compatibil cu EI.
 Ecocardiografie sugestivă pentru EI,dar care nu se încadrează în criteriul major.
Tabel 8 Criteriile Duke de endocardită infecţioasă (28). EI definită:2 criterii majore
sau 1 major şi 2 minore; EI posibilă:1 criteriu major sau 3 criterii minore; EI respinsă:
fără criteriu major.

Rata de mortalitate în faza iniţială de internare, este foarte crescută, între 20%
şi 40%.Ca şi în cazul enodcarditei infecţioase pe valvă nativă, evoluţia prognosticului
este crucială, cu scopul a identifica pacienţii cu risc crescut, la care strategia terapeutică
trebuie să fie agresivă. Factorii care pot determina un risc crescut de dezvoltare a unei
endocardite infecţioase sunt: vârsta crescută, infecţia cu stafilococi, insuficienţa
cardiacă, AVC şi abcesul intra-cardiac (29).
Antibioterapia este similară cu cea pentru endocardita infecţioasă pe valvă
nativă, doar că tratamentul pentru o endocardită infecţioasă survenită pe proteză, se
întinde pe o durată mai lungă( în special pentru aminoglicozide), şi necesită adesea
introdecerea rifampicinei.Intervenţia chirurgicală trebuie luată în considerare în toate
cazurile de endocardită infecţioasă de proteză precoce, mai ales că majoritatea dintre ele
sunt cauzate de stafilococi sau germeni agresivi.În schimb,chirurgia poate să nu fie
necesară tot timpul, atunci când este vorba despre o endocardită infecţioasă tardivă
necomplicată,care nu a survenit în urma unei infecţii cu stafilococi sau fungi.Cu toate că
intervenţia chirurgicală este adesea necesară, şi reprezintă o opţiune bună atunci când
este vorba despre o disfuncţie protetică severă sau o insuficienţă cardiacă, ea nu a fost
realizată decât în 50 % din cazurile de endocardită infecţioasă de proteză,un procentaj
similar cu cel din endocarditele de valvă nativă.

46
În general o endocardită infecţioasă ce ar putea surveni la nivelul protezelor
valvulare ar trebui căutată, înaintea apariţiei unei tromboze, a unei dezinserţii sau
degradare la nivelul protezei.

3.2. Obstrucţia trombotică

Tromboza de proteză, este definită ca orice tromb, în absenţa infecţiei, ataşat


sau situat în imediata apropiere a unei proteze, care obturează în parte fluxul
sanguin,prin proteză, sau interferează cu funcţia acesteia.Cel mai adesea, obstrucţia
trombotică survine în perioada imediat post-operatorie.Mortalitatea şi morbiditatea
depinde de rapiditatea diagnosticării disfuncţiei.Rata de deces este de aproximativ 10 %,
indiferent de tipul de tratament (30).
Tromboza protezelor biologice este mai puţin frecventă şi survine de obicei în
perioada imediat post-operatorie,atunci când procesul de endotelizarea al suturilor nu
este încă finalizat.Atunci când este vorba despre protezele mecanice, factorii cei mai
importanţi inplicaţi în accidentele tromboembolice sunt reprezentaţi de ineficienţa
tratamentului anticoagulant şi proteza în poziţie mitrală.Trombul care se formează este
mai frecvent la pacienţii cu anticoagulare inadecvată, cu timp mai scurt de la intervenţia
chirurgicală, în prezenţa unor factori de risc pentru tromboză: proteză în poziţie mitrală
sau de tip mai vechi, prezenţa disfuncţiei ventricolului stâng, fibrilaţie, vârsta mai mare
de 70 ani, sarcina şi patologile neoplazice. Accidentele tromboembolice sunt aproape de
doua ori mai frecvente la protezele mecanice decat la cele biologice.
Formarea trombilor pe proteză este o urgenţă medicală, care ameninţă viaţa
pacientului.Tratamentul constă în fibrinolitice, dacă trombusul este proaspăt şi
medicaţia eficientă, iar dacă nu, intervenţie chirurgicală de urgenţă, de extracţie a
trombului cu sau fără necesitatea de a schimba valva.
În urma rezultatelor obţinute de-a lungul anilor cu protezele mecanice, s-a
demonstrat că valvele de tip St Jude şi Medtronic-Hall au o rată mai scăzută de
trombogenitate comparativ cu restul.
Cu toate acestea tromboza de valvă rămâne totuşi o complicaţie destul de rar
întâlnită.

47
3.3. Hemoliza

Distrucţia elementelor figurate ale sângelui este un alt inconvenient, în special


al valvelor mecanice.Toate protezele valvulare sunt supuse unui grad mai mic sau mai
mare de hemoliză,cu excepţia homogrefelor.Hemoliza apare cel mai frecvent la
purtătorii de valvă mecanică,în special la cele acoperite complet de ţesătură sau cu bilă
metalică, într-un procent de 45% până la 85%, în condiţii normale de funcţionare.Ea a
devenit mai puţin frecventă la protezele de nouă generaţie, într-un procent de
aproximativ 25% (30).Cel mai adesea hemoliza este datorată unor „leak-uri”
paravalvulare care produc o turbulenţă a sângelui.Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi
de dubla înlocuire valvulară şi utilizarea unor proteze de talie mică sau a unor modele
vechi cum ar fi protezele cu bilă.
În ceea ce priveşte bioprotezele, rata de apariţie a hemolizei este cuprinsă între
0,2% şi 1,2% pacienţi pe an, cu o cifră medie de 0,5%.Accidentele hemolitice sunt mai
frecvente la subiecţii în vârstă, şi mai ales atunci când tratamentul anticoagulant este
prescris pentru indicaţii bine stabilite (aritmii sau diferite patologii asociate) (32).
În diagnosticarea hemolizei un rol important îl are determinarea şi
monitorizarea LDH.Dacă LDH este crescut, şi anemia hemolitică este refractară la
tratament, atunci hemoliza reprezintă un semn precoce de disfuncţie de proteză.În aceste
cazuri, cel mai fercvent este vorba despre o obstrucţie severă a protezei ce necesită
intervenţie chirurgicală.

3.4. Disproporţia pacient-proteză


Disproporţia proteză-pacient, denumită adesea şi „mistmach” de proteză
valvulară, poate fi definită ca implantarea unei proteze valvulare de dimensiuni
inadecvate raportată la suprafaţa corporală a pacientului.Prin mistmach proteză-pacient
(MPP) se înţelege prezenţa unei arii a orificiului efectiv după protezare prea mică pentru
dimensiunile corporale.Consecinţa acestui fapt o reprezintă existenţa unui gradient
ridicat la nivelul unei proteze normo-funcţionale (33).
Mărimea optimă a valvei este uneori greu de estimat deoarce inelul valvular
real este mai mic decât cel măsurat intra-operator pe un cord flasc, ducând la
implantarea unei proteze cu dimensiuni prea mari, fapt ce are consecinţe hemodinamice
importante.
48
MPP a fost definit astfel:
- Nesemnificativ clinic dacă aria orificiului efectiv > 0.85 cm²/m²
- Moderat dacă aria orificiului efectiv > 0.65 şi <= 0.85 cm²/m²
- Sever dacă aria orificiului efectiv <= 0.65 cm²/m²
Conform acestor criterii MPP moderat apare relativ frecvent: 20%-70% din
cazuri,iar cel sever la 2-11% din pacienţi (34,35).
Riscul de disproporţie este mai mare în cazul protezelor cu bilă decât în cazul celor
cu disc.Disproporţia importantă apare şi tardiv datorită scăderii graduale a
dimensiunilor inimii, până la 18 luni de la inserţia adecvată de proetză, prin ameliorarea
insuficienţei cardiace şi cardiomegaliei.

3.5. Degenerescenţa structurală a protezei


Reperezintă o complicaţie rară în cazul protezelor mecanice datorită
durabilităţii excelente a acestora, dar în cazul protezelor biologice reprezintă cea mai
frecventă cauză de disfuncţie.Incidenţa acestei disfuncţii este mai crescută în poziţie
mitrală decât în poziţie aortică.
Studii recente au demonstrat că generaţiile noi de bioproteze şi valve
pericardice ar prezenta o degenerescenţă structurală mai puţin improtantă decât
generaţiile anterioare de bioproteze (36), dar alte studii sugerează faptul că nu ar exista
nici o diferenţă (37).Unul dintre cei mai importanţi factori de determinare a gradului de
degenerare structurală este vârsta.Rata de disfuncţie a bioprotezelor la 10 ani de la
implant, este < 10 % la pacienţii cu o vârstă mai mare de 65 ani, dar este de la 20 % la
30 % la pacienţii cu vârstă mai mică de 40 ani. Alţi factori importanţi ai degenerescenţei
structurale de proteză sunt reprezentaţi de hipertensiunea arterială, insuficienţa renală,
hipertrofia ventricolului stâng, insuficienţa ventriculară stângă sau mărimea protezei
(38).
Cel mai frecvent mecansim de disfuncţie al biovalvelor este reprezentat de
calcificare.Depozitele calcare predomină la nivelul comisurilor cuspelor şi lângă
inserţiile lor bazale, care sunt locurile cu cea mai mare deformare în timpul
funcţionării.Rata calcificărilor este dependentă şi de factorii metabolici ai gazdei: ea
este mai crescută la copii şi adolescenţi sau la femeile însărcinate, indiferent de locul de
implantare al biovalvei.De aceea, aceste condiţii reprezintă contraindicaţii ale
implantătii bioprotezelor.
49
Un alt mecanism de degenerescenţă valvulară este reprezentat de rupturile
cuspei.Ele pot apărea frecvent din diferite cauze cum ar fi: defecte de fabricare,
abraziuni, insuficienţa ţesutului, cacificări, inlfamaţie, traume din timpul
intervenţiei.Ruptura apare cel mai frecvent la în locurile de solicitare maximă cum ar fi
locul de inserţie al cuspelor.

4. Supravegherea pacienţilor cu proteze valvulare

4.1. Tratamentul medicamentos

În mod ideal, o evaluare completă ideală a pacienţilor protezaţi valvular, ar


trebui făcută la 6-12 săptămâni post-operator.După implantarea unei proteze valvulare,
două complicaţii predomină în mod excepţional: tromboembolismul şi hemoragiile. Toţi
pacienţii protezaţi valvular necesită o supraveghere pe viaţă de către un cardiolog pentru
depistarea precoce a deteriorării funcţiei protezei şi a funcţiei ventriculare sau progresia
afectării altei valve (39).
Oricare ar fi tipul de proteză valvulară implantată, tratamentul anticoagulant se
indică în perioada post-operatorie imediată.Heparino-terapia pe cale intra-venoasă
trebuie începută la 6-12 ore după intervenţie, iar tratamentul cu anticoagulante orale la
aproximativ 48 de ore, daca starea pacientului o permite.Prima lună postoperatorie este
îm mod special o perioadă cu risc înalt de tromboembolism şi trebuie evitate nivelele de
anticoagulare sub nivelul ţintă.Monitorizarea anticoagulării trebuie realizată cât mai des
posibil în această perioadă.
Tratamentul cu anticoagulante orale, trebuie urmat pe viaţă în cazul implantării
unei proteze mecanice, şi 2 sau 3 luni în cazul implantării unei proteze biologice.Anti-
vitaminele K reprezintă prinicpala clasă de anticoagulante orale, şi introducerea lor în
practica terapeutică datează din anul 1940.În America de Nord, warfarina este singurul
reprezentant al acestei clase de mediacmente.Acenocumarolul, fenprocumonul şi
fluindiona sunt utilizate pe scară largă în America de Sud şi Europa.În România, cel mai
utilizat anticoagulant oral este acenocumarolul.Mecanismul acţiunii de tip antivitamină
K,este legat de împiedicarea reconversiei vitaminei în formă naftochinonică, pe baza
50
antagonismului competitiv la nivelul legării de substrat.Ca urmare este împiedicată
carboxilarea resturilor glutamice ale precursorilor protrombinici,cu efecte
anticoagulante (40 ).
Nu există doze general valabile recomandate pentru anticoagulantele orale, dar
fiecare pacient trebuie să aibă un tratament adaptat prin monitorizarea INR-
ului.Astfel,eficacitatea tratamentului anticoagulant este evaluată prin măsurarea INR-
ului (International Normalized Ratio), care trebuie să se situeze între 2,5 şi 4.5 (ideal 3-
4).Atunci când valoarea INR-ului depăşeşte valoarea de 4,5 există un risc major de
hemoragie.Un INR ≥ 6 necesită anatgonizarea anticoagulantului.Totuşi pacienşilor cu
proteze valvulare care nu sângerează nu ar trebui să li se administreze vitamina K intr-
venos datorită riscului de tromboză a valvei în cazul în care INR-ul scade
rapid.Pacientul ar trebui internat, anticoagulantul oral oprit şi INR-ul lăsat să scadă
treptat.Din contră, când valoarea INR-ului este inferioară valorii 2 există un risc crescut
de trombogenitate (41).
Tratamentul cu anticoagulante orale trebuie luat în considerare după analizarea
mai multor factori.Vârsta pacientului este foarte importantă deoarece riscul accidentelor
hemoragice este mult mai important după vârsta de 70 ani. Predispoziţia la
trombogenitate este dată de anumite patologii asociate cum ar fi: tulburări de ritm
cardiac, dilatarea aortei stângi, antecedente de tromboză la nivelul aortei stângi sau
embolie sistemică, disfuncţia severă a ventricolului stâng (42). Implantarea valvei în
poziţie mitrală sau tricuspidiană prezintă un risc de trombogenitate mai crescut decât
implntarea în poziţie aortică.
În cazul protezelor mecanice, profilaxia anticoagulantă se bazează pe
tratamentul constant pe cale orală cu anticoagulante, întrucât pacienţii purtători de valve
mecanice prezintă un risc mai crescut de trombogenitate comparativ cu purtătorii de
valve biologice.Cu toate acestea este dificil de obţinut o anticoagulare optimă.Astfel,
tratamentul anticoagulant rămâne obligatoriu pentru diminuarea riscului de
trombogenitate.INR-ul rămâne cheia de bază în supravegherea tratamentului.Astfel este
necesară o anticoagulare mai puternică în cazul protezelor mitrale, a protezelor de
generaţie 1 sau 2, sau în cazul asocierii unor factori de risc tromboembolici.Un interval
al INR-ului cuprins între 2 şi 3 este necesar în cazul valvelor aortice de generaţia 3.
Adăugarea unui tratament antiagregant plachetar (ex 100 mg aspirină) terapiei
anticoagulante include existenţa concomitentă a afecţiunilor arteriale, în special a
51
cardiopatiei ischemice şi a altor boli aterosclerotice semnificative (43). Dipiridamolul în
doză de 400 mg pe zi reprezintă o alternativă a tratamentului antiagregant
plachetar.Medicaţia antiplachetară în combinaţie cu tratamentul anticoagulant poate
creşte riscul accidentelor hemoragice, de aceea ea nu trebuie prescrisă tuturor
pacienţilor purtători de proteze valvulare, ci trebuie rezervată indicaţiilor specifice, în
funcţie de analiza beneficiilor şi a riscurilor crescute de hemoragie majoră.
În cazul bioprotezelor, riscul tromboembolic este maxim în primele trei luni de
la intervenţia chirurgicală.Prezenţa tulburărilor de ritm ascoiate operaţiei reprezintă un
criteriu imprtant în iniţierea tratamentului anticoagulant.Însă anticoagularea trebuie
continuată pentru un timp indefinit la cei care prezintă concomitent: atriu stâng mai
mare ca 55 mm(ecografic), debit cardiac scăzut sau tulburări de ritm.
Înlocuirea anticoagulantelor orale cu inhibitori direcţi ai factorilor IIa sau Xa,
nu este recomandată, deoarece nu există la momentul de faţă studii clinice pentru astfel
de pacienţi.Heparinele cu greutate moleculară scăzută, par să fie eficiente ,dar la fel,
există o lipsă a studiilor clinice randomizate.Cu toate acestea, dacă totuşi sunt indicate,
este necesară o monitorizare a activităţii lor asupra factorului Xa cu un interval de 0.5-
1.U/ml.Heparinele cu greutate moleculară scăzută sunt contra-indicate în insuficienţă
renală severă sau la pacienţii obezi (30).

52
53
Bibliografie
1. A.Leguerrier, E.Flecher, O.Fouquet, B.Lelong, Protheses valvulaires cardiaques,
EMC(Elsevier Mason SAS,Paris), Cardiologie, 11-013-A-30, 2009
2. Alec Vahanian, Ottavio Alifieri, Manuel J.Antunes, Helmut Baumgartner,
Guidelines on the management of valvular heart disease( version 2012),European Heart
Journal,2012, 33, 2451-2496
3. R.Roudaut, M.Dijos, F.Arsac, P.Reant, S.Lafitte Patologie valvulaire : 50 ans de
progrés, AMC pratique n200, septembre 2011.
4. J.Clouet, H.Simon, O.Sellal, G.Grimandi, D.Duveau, Le point sur les protheses
valvulaires, Pharm Hospital 2006,41 (165):109-23.
5

54
6. G.de Gevigney A propos de nouvelles recomandations europeennes sur la prise en
charge de valvulopathies, ARCHIVES DE MALADIES DU COEUR ET DE
VAISSEUX, n9,septembre 2007: 775-781.
7. B.Iung, G.Baron, Butchart EG et al. A prospective survey of patients with
valvular heart disease in Europe:The Euro Heart Survez on Valvular Heart Disease.
European Heart Journal 2003;24:123 1-43
8
9. D.Messika-Zeitoun, Insuffisances mitrales acquises,EMC,Cardiologie,11-010-B-
10. Dr Dasseier, Les Valvulopathies, HEGP 20 rue Leblanc,2006
11. Carp.C, Tratat de cardiologie, 2002:17-54
12. Brawnald E, Libby P, Bonow Ro, Mann DL, Zipes DP, Brawnald’s heart
disease, Atextbook of cardiovascular medecine 8 th edition,2008

(13). Movahed MR,Hepner AD,Ahmadi-Kashani M. Echocardiographic prevalence


of bicuspid aortic valve in the population.Heart ,lung and circulation 2006;15:297-9
(14). P.Ardilouze, L.Christiaens, C.Jayle, V.Bricot, C.Maurel, G.Bonneau, J-
P.Tassu, P.Vandermarcq,Revue iconografique et interet du scanner 64 detecteurs dans
l’etude de protheses valvulaires cardiaques,Feuillets de Radiologie 2007,47 n◦4,219-
230.
(15). G.Fournial, A. Mugniot, L.Richeux, B.Marcheix,Traitement chirurgical des
valvulopathies,2009
(16). Matthias Peltz,Surgery for Valvular Heart Disease,2011,Chapter 46,691-711.
(17). Centre Cardio-Toracique de Monaco,Les Maladies Valvulaires,octobre 2012.
(18). H-Lepidi,Pathologie des protheses de valves cardiaques,Ann.Pathol,1999 n◦3,p
187-194
(19). C. Renard, L.Leborgne, A.Villette, A.Remond,Aspects scannographiques des
protheses valvulaires mecaniques aortiques et de leurs complications,Edition francaise
de radiologie,2008;89 :1703-10-
(20). S.Aubert,Bioprothèses et prothèses mécaniques: la discussion a-t-elle lieu
d’être?,2011
(21). Jagdish Butany, Cristina Fayet, Patrick Blit,Christina Ahn et all,
Cardiovascular Pathology (2007),119-139

55
(22). Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthetic heart valves: selection of the optimal
prosthesis and long-term management. Circulation 2009;119:1034-48.
(23). Minami K, Zittermann A, Schulte-Eistrup S, Koertke H, Korfer R. Mitroflow
synergy prostheses for aortic valve replacement: 19 years experience with 1,516
patients. Ann Thorac Surg 2005;80:1699-705.
(24). McClure RS, Narayanasamy N, Wiegerinck E et al. Late outcomes for aortic
valve replacement with the Carpentier-Edwards pericardial bioprosthesis: up to 17-year
follow-up in 1,000 patients. Ann Thorac Surg 2010;89:1410-6.
(25). Farivar RS, Cohn LH. Hypercholesterolemia is a risk factor for bioprosthetic
valve calcification and explantation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery 2003;126:969-975.
(26). Jeane-Pierre Delahaye, F.Vandenesch, B.Hoen, R.Loire. Endocardite infectiose
(11-013-B-10), 2006 EMC Cardiologie.
(27). Société Française de Crdiologie. Recommandation de la Société Française de
Cardiologie concernanta la prise en charge des valvulopaties aquises et des dysfonctions
de prothèses valvulaires.Arch Mal Cœur Vaiss 2005;98(suppl 2) :5-61
(28). P.Parize, J.L.Marinardi. Les actualités dans l’endocardite infectiose,La revue de
medicine interne,volume 32, Issue 10, octobre 2011, pages 612-621.
(29). Habib G, Thuny F, Avierinos JF. Prosthetic valve endocarditis: current
approach and therapeutic options. Prog Cardiovascular Dis 2008; 50:274-81.
(30). Hana Lincova, Robert Petr. Antithrombotic therapy in valvular heart disease
and artificial valves.Cor et Vasa 55 2013;E158-E163
(31). Mecozzi G., Milano AD, De Carlo M, et al. Intravascular Hemolysis in patients
with new-generation prosthetic heart valves: a prospective study.J Thora Cardiovascular
Surg.2002;123-550-6.
(32). Skoularigis J, Essop MR, Middlemost SJ, Sareli P. Frequency and severity of
intravascular hemolysis after left-sided cardiac valve remplacement with Medtronic
Hall and St Jude Medical prostheses, and influence of prosthetic type, position, size and
number.Am J Cardiol 1993;71:587-91
(33). Jean-Luc Monin, Mehran Monchi, Matthias E.W. Kirsch, Helene Petit-
Eisenmann et al. Low-gradient aortic stenosis: impact of prosthesis-patient mistmach
on survival, European Heart Journal (2007);28:2620-2626.

56
(34). Dumesnil JG, Pibarot P. Prosthesis patient mistmach: an update. Current
cardiology reports 2011;13:250-7
(35). Cohen RG, Bourne ET. Industry-generated charts for the selection of stented
aortic valve prostheses: clinical tool or marketing ploy? Ann Thorac Surg
2011;91:1001-2.
(36). Pibarot P, Dumesni JG. Prosthetic heart valves: selection of the optimal
prosthesis and long-term management.Circulation 2009;119:1034-48.
(37). Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee k, et al.2008 focused update incorporated
into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Âssociation
Task Force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142.
(38). Schoen FJ, Levy RJ. Calcification of tissue heart valve substitutes: progress
toward understanding and prevention. Ann Thorac Surg 2005;79:1072-80.
(39). ***www.ms.gov.ro
(40). Aurelia Nicoleta Cristea. Tratat de farmacologie, Ediţia a I-a, Editura Medicală
Bucureşti, 2005.
(41). Tiago L.L.Reira, Renato D .Lopes, Judson B.Williams, Jason N.Katz, Renato
A.K.Kalil, John H.Alexander. Antithrombotic therapies in patients with prosthetic
heart valves: guidelines translated for the the clinician.J.Thromb.Thrombolysis
(2011);31:514-522.
(42). J.C.Sun, M.J.Davidson, A.Lamy, et al. Antitrombotic management of patients
with prosthetic heart valves : current evidence and future trends, The Lancet 374
(2009);565-576.
(43). Turpie AG, Gent M, Laupacis A et al. A comparison of aspirin with placebo in
patients with warfarin after heart valve remplacement. New England Journal
1993;329:524-9.

57