GLANDELE PARATIROIDE.

Bolile paratiroidelor: hiperparatiroidismul si hipoparatiroidismul-

definitie,etiologie,simptomatologie, investigatie, tratament

Paratiroidele sunt glande endocrine situate pe fata posterioara a lobilor tiroidieni,

de regula in numar de 4, intre 2 si 11, implicate in reglarea metabolismului fosfo-
calcic.

La realizarea echilibrului fosfo-calcic mai participa calcitonina-hormon peptidic

secretat de celulele parafoliculare C situate intre foliculii glandei tiroide si
vitamina D.

Celulele situate
Anterior view intre foliculii tiroidieni mai secreta si
calcitonina.

Metabolismul calciului:

Ca circula liber 50% in forma ionica, avnd o concentratie constanta, si 50% legat, din care 40%
de albumina si 10% complexe citrat , fosfat. Reglarea conc Ca extracelular este realizata prin
interferenta a 2 hormoni: PTH si forma activa a vit D, 1α,25(OH)D3.

Calcitonina are efecte antagonice fata de PTH in metabolismul osos, dar roul in mentinerea
calcemiei este modest: in CMT la conc extrem de mai ale CT nu apare hipo/hipercalcemie.
Cresterea calcemiei descarca CT.

Efectele CT:

-pe os-inhiba resosbtia osoasa spontana si determinata de PTH, vitD, prostaglandine etc

-efect mai puternic cand resosbtia este mai intensa

-inhiba activitatea enz lizozomale, mobilizarea sarurilor minerale si degradarea

colagenului
 -posibil efect osteoformator modest prin cresterea absorbtiei de calciu in os, depunere
in os si scaderea mobilizarii Ca din os

-pe rinichi-efect modest, scade excretia urinara de Ca, in doze mari efect hipercalciuric

-gastro-intestinal-la doze mici scade absorbtia intestinala de Ca

-la doze farmacologice creste abs de Ca la nivel intestinal. Dozele

farmacologice sunt astfel utile in trat osteoporozei. Este utila ca si marker tumoral in CMT.

Calciferolii D2, D3

Sunt substante liposolubile cu rol fundamental in controlul absorbtiei intestinale a Ca si

fosfatilor, participand direct si indirect in remodelarea osoasa.

Sinteza:

-la nivelul tegumentelor din 7-dehidrocolesterol sub actiunea radiatiilor UV

-aport alimentar de vitD3-de origine animala, tachysterol, ex ulei de peste, ficat, ou sau D2-
origine vegetala, ergosterol. Transportata in ficat sufera 2 hidroxilari succesive, pozitia 25 in
ficat, rezultand 25 (OH)vitD si pozitia 1 in rinichi, rezultand 1,25(OH)2D3. Forma 1,25 are conc
mai redusa si afinitate f mare pt receptorul vitD , numit VDR. Pentru evaluarea rezervelro vitD
se dozeaza 25(OH)vitD.

Actiuni:

a. - pe intestin 1,25(OH)2vitD stimuleza absorbtia Ca la nivelul polului apical al

enterocitului, stimuleaza transportul transcelular a complexului-Ca-Ca binding protenin si
traversarea membranei bazolaterale prin activarea calmodulinei si cresterea expresiei
canalelor de Ca.

b. -pe os:

-maturarea osteoblastelor si osteoclastelor din precursori. Dupa maturare

osteoclastele pierd VDR, vit D activand numai pe osteoblast. Activarea osteoblastica determinata
de vitD antreneaza si activarea osteoclastelor cu rol in rezorbtie-remodelare osoasa, cupland prin
interactiunea proteina RANK-RANKligand osteoformarea cu osteorezorbtia.

-la conc fiziologice predomina osteoformarea, la conc suprafiziologice, toxice,

osteoliza

-efectele benefice pe os sunt strict dependente de aportul de Ca

c. -pe glandele paratiroide inhiba secretia PTH

 d. -efecte nonclasice, noncalcemice ale vitD: imunomodulare, diferentiere, inclusiv a
celulelor tumorale

Metabolismul Ca si vitD

HIPERPARATIROIDISMUL

Definitie: reprezinta o hiperfunctie a glandelor paratiroide.

Etiologie:

Exista 3 tipuri de hiperparatiroidism:

-PRIMAR

-este o hiperfunctie a glandelor paratiroide independenta de reglajul calcemic.

Poate fi –adenom

-hiperplazie

-rar carcinom

-caracterizat prin PTH crescut+hipercalcemie+hipofosfatemie

-SECUNDAR
 -este o hiperfunctie a glandelor paratiroide reactiva la hipocalcemia prelungita, de exemplu in
rahitismul carential (carenta de calciu si vit D) sau in bolile renale cronice severe, in care
parenchimul renal este incapabil sa efectueze activarea vitaminei D si se asociaza retentie azotata
si de fosfati

-caracterizat prin PTH crescut+ hipocalcemie +hiperfosfatemie

-TERTIAR

-reprezinta autonomizarea situatiei precedente, secretia autonoma de PTH persistand in pofida

disparitiei factorului declansator-hipocalcemia: de ex dezvoltarea hiperplaziei paratiroidiene la
un pacient cu boala renala, initial dializat, ulterior transplantat renal, cu recuperarea functiei
renale

-caracterizat prin PTH crescut+ hipercalcemie+ hipofosfatemie (ca in HPTH primar)

-PARANEOPLAZIC

-tumori maligne ce secreta o substanta cu proprietati biologice similare PTH, numita PTH
related peptide PTHrp: ex carcinom pulmonar, renal, de timus, pancreas, ficat

Simptomatologie:

Este generata de hipercalcemie si actiunile PTH pe os.

-manifestari neuro-psihice si musculare:

-astenie fizica si psihica

-cefalee

-hipotonie musculara, diminuarea reflexelor osteotendinoase (ex reflex rotulian)

-gastro-intestinale:

-anorexie, greata, varsaturi

-dureri epigastrice

-rar pancreatita sau ulcer gastric

-renale:

-poliurie, polidipsie

-litiaza renala, nefrocalcinoza

-insuficienta renala cronica sau acuta

 -cardiovasculare:

-HTA, tahicardie sau bradicardie +/ -modificari EKG

-manifestari osoase:

-dureri osoase, tumefactii osoase

-osteoporoza, fracturi osoase, pierdere precoce a dintilor

-alte manifestari: mobilizarea excesiva a calciului din os sub actiune PTH crescut poate
duce la calcificari metastatice in tesuturile moi: vase sanguine,, subcutanat-prurit, in cord, ochi,
timpan, tendoane si ligamente.

Investigatii:

• Dozarea PTH-crescut in HPTH . In formele de boala la debut in HPTH primar

calcemia este crescuta si PTH normal-ceea ce de fapt reprezinta o situatie neadecvata-la
un individ sanatos cresterea calciului-de ex administrarea unei perfuzii cu calciu-
determina supresia secretiei de PTH. In HPTH primar la debut PTH nesupresat.

• Dozarea Calciului Ca si Fosfatilor P. Examen cheie pt determinarea tipului de HPTH.

Ca↑ si P↓ in HPTH primar si tertiar

Ca ↓ si P↑ in HPTH secundar

Calciuria crescuta in HPTH primar si in HPTH secundar la pacientii nedializati (acestia

nu mai au diureza)

• Markeri de resorbtie osoasa si markeri de osteoformare: fosfataza alcalina,

osteocalcina, hidroxiprolina urinara

• Radiografii osoase-arata ariile de demineralizare osoasa, fracture, deformari osoase

• Osteodensitometria prin metodele DXA (absortiometrie duala cu raze x),

ultrasonografica si qCT. Metoda DXA este cea mai fidela, permite si urmarirea eficientei
tratamentului

• Localizarea paratiroidelor afectate-frecvent este dificil de realizat datorita pozitiei

posterioare si dimensiunilor mici ale paratiroidelor. Prin ecografie cervicala/ scintigrafie
cu Tc MIBI, Ct sau IRM sau intraoperator prin colorare cu albastru de toluidina.
Rar un adenoma PTH voluminous poate fi vizibil si pe o radiografie cervico-
mediastinala

• Algoritmul de explorare al hipercalcemiei:

•
•

Tratament:

Medicamentos: cu scopul scaderii calcemiei sau al corectiei anomaliilor ce conduc la

hiperparatiroidism in HPTH secundar (carenta de calciu, vit D sau hiperfosfatemia)

• Rehidratare si reechilibrare hidroelectrolitica

• Regim alimentar: in HPTH primar sarac in Ca si vit D, in HPTH secundar din bolile
renale cornice cu restrictie de fosfati

• Cresterea eliminarilor urinare de Ca: FUROSEMID, epurare extrarenala

• Blocarea absorbtiei intestinale a Ca: corticoizi de tip PREDNISON, HEMISUCCINAT

DE HIDROCORTIZON
• Medicatie ce scade Ca si PTH: BISFOSFONATII

CALCITONINA

MYTRAMICINA, PROPRANOLOLUL,
CIMETIDINA

• Inhibitia secretiei de PTH cu PARICALCITOL-analog de vitamina D

nonhipercalcemiant-utilizat in bolile renale sau cu CINACALCET-
calcimimetic-se lega de receptorul paratiroidian de calciu si inhiba prin feed-back secretia
PTH

Chirurgical-paratiroidectomia glandelor afectate. In cazul hiperplaziei tuturor

paratiroidelor se practica paratiroidectomie totala cu implantarea unei jumatati dintr-o
paratiroida la nivelul antebratului pentru a fi ulterior abordata chirurgical cu usurinta in
caz de recidiva

HIPOPARATIROIDISMUL

Definitie: reprezinta o hipofunctie a glandelor paratiroide

Etiologie:

l. Congenital-sindromul Di George cu agenezie a timusului si paratiroidelor prin

lipsa dezvoltarii arcului branhial 3, din care deriva aceste structuri in viata
embrionara

ll. Dobandit

1. hPTH lezionala:

-chirurgical: ablatia tiroidei in Boala Basedow cu lezarea paratiroidelor

sau devascularizarea acestora

-radioterapie: in Boala Basedow, cancer tiroidian

-afectarea paratiroidelor in sarcoidoza, Boala Wilson,

hemocromatoza, metastaze in paratiroide
 -idiopatica: de regula hPTH autoimuna izolata sau asociata cu alte
endocrinopatii in sindromul poliglandular autoimun de tip 1: hipoparatiroidie,
Addison, candidoza cutaneo-mucoasa etc)

2. hPTH functionala:

-nou-nascutul cu mama hipercalcemica, fenomenul este tranzitoriu

-iatrogen: inertia paratiroidelor normale dupa ablatia unui adenom de

PTH, - medicamente ca doxorubicina, asparaginaza, antibiotice
aminoglicozide - (gentamicina), cimetidina .
Hipomagneziemia se asociaza cu hPTH in

- -administrarea de aminoglicozide, cisplatin, digoxin, diuretice

-de insotire-din pancreatita acuta

Simptomatologie:

Este reprezentata de manifestarile de tetanie si tulburari trofice.

Criza de tetanie: anuntata de parestezii ale extremitatilor, stare de rau general, contracturi
simetrice ale musculaturii peribucale si extremitatlor-“mana de mamos”, hiperextensia
trunchiului-opistotonus. Contracturile sunt dureroase. Criza poate ceda spontan sau la
administrare de calciu iv. Uneori apare si contractura musculaturii netede: laringospasm,
bronhospasm

Manifestari de tetanie latenta-reprezinta aparitia semnelor de tetanie la manevre de provocare.

De ex semnul Chvostek: percutia obrazului la jumatatea distantei dintre comisura bucala si lobul
urechii duce la contractura buzei superioare-Chvostek grd 1, sau a buzei si aripii nasului-grd 2,
sau a intregului hemifacies-grad 3. Sau manevra Trousseau: mentinerea unei presiuni ridicate pe
brat cu manseta tensiometrului declanseaza criza de tetanie sau “mana de mamos”. Sau
hiperpneea timp de 3 min duce, prin alcaloza, la scaderea calcemiei si criza de tetanie.

Tulburari trofice-sunt expresia unei hipoparatiroidii vechi: piele uscata, scuamoasa, unghii
striate, casante, candidoza lizereului ungveal, par uscat si friabil, alterarea emailului dentar, carii
frecvente, dinti sparti, cataracta endocirna cu scaderea acuitatii vizuale, sindrom parkinsonoid
prin calcificari anormale ale unor nuclei gri cerebrali.
Mana de mamos Copil cu pseudohipoparatiroidism.

De retinut: exista copii cu hipocalcemie, hiperfosfatemie-tablou caracteristic pentru hPTH, dar

cu PTH crescut-ceea ce semnifica o rezistenta a receptorului paratiroidian la actiunea PTH.
Copiii cu pseudo hPTH au talie mica+obezitate+facies rotund+/_retard mintal, calcificari
subcutanate si scurtarea metacarpienelor sau metatarsienelor. Aspectul clinic sn si ostedistrofie
Albright.

Exista si pseudo-pseudo hipoparatiroidism: subiecti cu aspectul clinic de mai sus dar fara
anomalii fosfo-calcice sau ale PTH.

Exista si pseudo-hipo-hiperparatiroidism-unele celule sunt rezistente la actiune a PTH , ca in

pseududo-hipoparatiroidism(celulele renale→pierdere renala de calciu) , alte celule isi pastreaza
sensibilitatea la PTH, ceea ce da manifestari de hiperparatiroidism(celulele osoase prezinta
semne de osteoporoza).

Investigatii:

Dozarea PTH↓

Ca↓

P↑

Calciuria ↓

EKG-alungirea segmentului QT

EEG-perturbari iritative difuze

EMG_activitate repetitive in repaus

Ex oftalmologic-cataracta

CT cerebral-calcificari ale nucleului gri.

Mai este necesara dozarea Mg, deficitul de Mg poate induce un hipoPTH functional, tranzitoriu.

Studiul absorbtiei Calciului marcat radioactiv la nivel intestinal.

Algoritm de investigatii al hipocalcemiei

Tratament:
In criza de tetanie se administreaza iv lent Calciu gluconat. Atentie-nu la pacienti tratati cu
blocante de canale de calciu-verapamil, diltiazem, nifedipin etc. Prudenta la pacientii tratati cu
digoxin.

In rest se administreaza Ca oral, vitamina D si eventual Magneziu. Atentie la supradozarea

vitaminei D.

Preparate de Ca disponibile: Ca lactic, citrate, gluconat etc.

Preparate de vit D disponibile: Alpha D3, Alpha calcidol, Tahistin, AT10 etc.