ANESTEZIA SI ANALGEZIA IN OBSTETRICA

I. FACTORI FIZIOLOGICI
Siguranta mamei si a fatului trebuie sa fie o preocupare permanenta cand se ia in considerare
analgesia si anestezia pentru travaliu si expulzie.
Modificarile semnificative clinic care apar la mama si fat sunt urmatoarele:
A.Mama
1. Modificarile functionale cardio-vasculare si pulmonare
a. Modificarile cardiace
(1) Exista o crestere de 33% a debitului cardiac intre saptamanile 25 si 35 de sarcina.
Frecventa cordului si volumul sanguin cresc, in timp c rezistenta periferica scade.
(2) Cresterea greutatii uterului poate duce la o reducere a intoarcerii venoase ceea ce
determina o reducere a presiunii sanguine si o scadere a perfuziei placentare.
b. Modificarile pulmonare
(1) La termen exista o crestere de 42% a ventilatiei pulmonare.
(2) Sarcina necesita o crestere de 10-15% a consumului de oxigen ca urmare a
modificarilor metabolice ale femeii gravide si ale fatului.
(3) Exista o reducere de 18% a capacitatii reziduale functionale a plamanilor la
sfarsitul expiratiei; totusi, o crestere atat a capacitatii inspiratorii a plamanilor cat si a ratei
respiratorii compenseaza aceasta reducere.

2. Riscurile anesteziei
a. Debutul travaliului ce erste asociat cu frica si durere poate determina oprirea digestiei,
stomacul poate contine alimente ce au fost ingerate in urma cu 12-18 ore. Continutul
stomacului trebuie intotdeauna luat in considerare inainte de realizarea anesteziei.
b. Cand se practica anestezia inhalatorie exista un risc crescut de aspirare a continutului
gastric.
c. Avand in vedere ca anestezia inhalatorie determina o reducere a tonusului intern, este
important sa se monitorizeze profunzimea anesteziei, astfel incat sa nu se produca atonie
uterina.

B. Fatul
1. Fluxul sanguin uterin. Sistemele cardiovascular si pulmonar materne trebuie sa
functioneze eficient astfel incat sa asigure sange oxigenat la o presiiune suficienta pentru a
asigura perfuzia placentara. In plus, trebuie mentinut echilibrul acido-bazic matern pentru a
preveni acidoza fetala. Reducerea fluxului sanguin uterin poate rezulta din:
a. Presiunea scazuta a sangelui matern
b. Scaderea debitului cardiac matern
c. Reducerea ventilatiei pulmonare materne
d. Alterari vasculare datorate anesteziei
2. Transferul de gaze. Deoarece exista o rezistenta mai mare la nivelul membranelor
placentare decat in alveolele pulmonare (ale mamei), transferul gazelor prin placenta se
face mai greu decat la nivelul alveolelor.
3. Oxigenul si bioxidul de carbon traverseaza placenta prin difuziune simpla
a. Gradientul presional al oxigenuliu la nivelul placentei este de 20-25 mmHg si al
dioxidului de carbon este de 4-5-mmHg
b. pH-ul arterei ombilicale si al venei ombilicale sunt aproximativ egale sau usor
scazute (0,02 unitati) fata de pH-ul matern

1
4. Hemoglobina fetala, care este mai eficienta decat hemoglobina adulta este caracterizata
printr-o deplasare la stanga a curbei de disociere a oxigenului. Caracteristicile hemoglobinei
fetale includ urmatoarele:
a. Asigura captarea eficienta a oxigenului prin placenta
b. Asigura o eliberare completa si eficienta a oxigenului in tesuturile fetala
c. Faciliteaza transferul bioxidului de carbon din tesuturile fetale in sangele fetal si
apoi in circulatia materna.

C. Placenta
Placenta nu este echipata cu bariere naturale pentru agentii anestezici si analgetici. Centrul
respirator al fatului este sensibil la drogurile sedative si anestezice, ducand, in caz de
administrare a acestor droguri, la depresie respiratorie la nastere.
1. Transferul agentilor anestezici si analgetici din circulatia materna in cea fetala prin
difuziune simpla depinde de:
a. Gradientul de concentratie intre sangele matern si fetal
b. Suprafata si grosimea placentei
c. Constanta de difuziune a fiecarui drog
2. Substantele lipidice ce sunt neionizate difuzeaza rapid prin placenta; prin urmare agentii
anestezici si analgetici ce sunt solubili in lipide si cu o greutate moleculara scazuta, patrund in
circulatia fetala in 60 de secunde. Pe de alta parte relaxantele musculare ce sunt inalt ionozate,
au o solubilitate redusa in lipide si difuzeaza slab prin placenta in circulatia fetala.
3. Daca se administreaza o singura doza de analgetic sau anestezic, mama absoarbe cea mai
mare parte in tesuturile sale, protejand astfel copilul de efectul narcotic al drogului. Daca se
administreaza doze repetate de drog, tesuturile materne absorb relativ mai putina substanta.
a. Fiecare doza repetata creste gradientul dintre circulatia materna si fetala.
b. Gradientul crescut permite drogului sa se acumuleze in tesuturile fetale si in creier,
actionand asupra centrului respirator al nou-nascutului.

II. ANALGEZIA SI SEDAREA IN TIMPUL TRAVALIULUI

A. Meperidina si prometazina
O combinatie intre un analgetic narcotic, ca meperidina si un tranchilizant ca prometazina
inlatura efectiv durerea in timpul travaliului.
1. Meperidina (50-100 mg) cu prometazina (25 mg) pot fi administrate intramuscular
la 3-4 ore, in functie de necesitati. Administrarea intramusculara are un efect analgetic maxim
la 45 de minute de la administrare.
2. Cand meperidina se administreaza intravenos, doza nu trebuie sa depaseasca 50 mg
pentru ca analgezia se produce mai rapid (in aproximativ 5 min) si efectul depresiv asupra
fatului este mai probabil (dureaza aproximativ 90 de minute).
3. Exista putine dovezi care sa arate ca meperidina afecteaza progresiunea travaliului,
dar poate produce o scadere a variabilitatii ritmului cardiac fetal.
B. Butorphanolul si nalbuphina sunt analgetice narcotice sintetice agonisr-antagonist ce se
administreaza intravenos; ele produc o depresie neonatala mai redusa decat meperidina.
D. Morfina. Acest narcotic puternic este cel mai frecvent utilizat analgetic in travaliul
precoce. Este administrata in doze de 10-15 mg intramuscular, in special la pacientele ce au
faza prelungita de latenta cu contractii dureroase frecvente.
E. Antagonistii narcotici. Cand agentii narcotici se admistreaza in apropierea travaliului,
copilul poate avea o depresie semnificativa la nastere. Naloxona este un antagonist narcotic si
este capabila sa faca reversibila depresia respiratorie prin inlocuirea narcoticului de la nivelul
receptorilor din sistemul nervos central. (SNC).

2
III. ANESTEZIA CAILOR DE CONDUCERE
A. Caile nervoase ale durerii obstetricale
Inlaturarea completa a durerii, in obstetrica, poate fi produsa prin blocarea cailor simpatice ale
nervilor toracici 11 si 12 precum si a fibrelor parasimpatice si senzoriale ale nervilor sacrali.
1. Contractiile uterine. Durerea produsa de contractiile uterine este transmisa de la uter prin
fibrele simpatice ale plexului hipogastric. Impulsurile sunt apoi transmise prin lantul simpatic
paravertebral, si apoi prin fibrele nervilor toracici 11 si 12.
2. Dilatarea cervicala. Senzatia dureroasa a dilatarii cervicale este transmisa prin nervii 11 si
12 toracici si partial prin nervul1 10 toracic si primul nerv lombar.
3. Nasterea. Stimulii durerosi ai nasterii sunt transmisi de nervii rusinosi prin fibrele
senzoriale ale celui de-al treilea, al patrulea si al cincilea nerv sacral.

B. Blocul paracervical
1. Mod de administrare. Prin injectarea anestezicului local (lidocaina), paracervical, in
pozitiile orelor 3 si 9 sau uterosacrat in pozitiile orelor 4 si 8, aferentele viscerale ale durerii
sunt blocate. Inlaturarea durerii pentru 1-2 ore este asigurata prin injectarea a 5-10 ml
lidocaina 1%injectata de fiecare parte a colului.
2. Complicatii. Bradicardia fetala (cu o incidenta de 10-25%) nu este un semn de asfixie
fetala ci apare secundar transferului transplacentar al agentului anestezic sau al metabolitului
sau, cu un efect depresiv asupra cordului fetal. Bradicardia tine de obicei 6-10 min.

C. Blocul pidental, esential in anestezia obstetricala, asigura anestezia perineala prin

anestezierea nervului rusinos (pudental). Este eficienta pentru o nastere spontana si
cicatrizarea epiziotomiei, dar nu este eficienta in asigurarea anesteziei intr-o nastere cu
forceps.
1. Mod de administrare. Trunchiul principal al nervului rusinos se gaseste pe suprafata
posterioara a ligamentului sacrospinal, chiar medial de spina ischiatica; 10 ml de solutie de
lidocaina 1% este injectata de fiecare parte transvaginal in jurul fiecarui varf al spinei
ischiatice si prin ligamentul sacospinal.
2. Complicatii. Injectarea intravasculara a nestezicului local poate da o toxicitate sistemica
mamei, caracterizata prin stimularea cortexului cerebral, ducand la convulsii si depresie
medulara, si consecutiv, depresie respiratorie.

D. Anestezia spinala este o metoda satisfacatoare de inlaturare a discomfortului produs de

contractiile uterine avand in vedere ca injectarea anestezicului la nivelul celui de-al 10-lea
nerv toracic anesteziaza fibrele nervilor 11 si 12 toracici si fibrele parasimpatice si senzoriale
ale plexului sacrat. Anestezia spinala este satisfacatoare atat pentru nasterea vaginala cat si
pentru cea cezariana. Principalul avantaj este ca are un debut rapid si este mai usor de
administrat decat blocul epidural.
1. Mod de administrare. Anestezia spinala se realizeaza prin injectarea unui anestezic local
in spatiul subarahnoidian. Pacientele gravide necesita cantitati mai micide anestezic decat
pacientele negravide, deoarece spatiul subarahnoidian la femeia gravida este mai mic, ca
rezultat al congestiei plexului venos intern, o consecinta a compresiei venei cave inferioare de
catre uterul gravid. Astfel, o doza normala de anestezic poate produce o anestezie spinala mai
intensa la o pacienta gravida decat la una negravida. Nivelul anesteziei este influentat de:
a. Greutatea specifica a fiecarui agent
b. Locul injectarii
c. Pozitia pacientei
d. Concentratia solutiei anestezice
2. Complcatiile anesteziei spinale includ:

3
 a. Hipotensiunea, cea mai comuna complicatie, se datoreaza vasodilatatiei cauzate de
blocarea simpatica si a impiedicarii intoarcerii venoase ca urmare a compresiei venei cave
inferioare de catre uterul gravid. Se trateaza prin:
(1) Decubit lateral stang
(2) Hidratarea acuta cu o solutie salina
(3) Efedrina i.v. (10-15 mg)
b. Blocarea inalta cu paralizie respiratorie. Aceasta este o complicatie periculoasa,
deoarece apar rapid hipotensiune si apnee ce pot progresa la stop cardiac. Pana cand dispare
anestezia se indica intubatie endotraheala.
c. Cefaleea spinala. Aceasta este cauzata de pierderea de llichid cefalorahidian la
nivelul punctiei. Cefaleea poate persista 3-5 zile.
(1) Cand femeia sta in picioare, volumul scazutal LCR permite tractiunea structurilor
senzitive dureroase ale SNC, cum ar fi piamater si arahnoida.
(2) Repausul la pat, analgezia, hidratarea, administrarea i.v. de cafeina si braul
abdominal sunt utile.
d. Meningita. Ca urmare a tehnicilor sterile si a echipamentului disponibil,
contaminarea si infectarea meningelui sunt acum rare.

E. Anestezia epidurala. Anestezia caudala si anestezia epidurala lombara se realizeaza

prin injectarea agentilor anestezici locali in spatiul epidural sau peridural – un spatiu ce
inconjoara dura si se extinde de la foramen magnum la hiatusul sacrat.
1. Mod de administrare
a. Anestezia caudala se realizeaza prin ijectarea anestezicului local, cum ar fi
bupivacaina (0,25% sau 0,5%), prin hiatusul sacrat, in spatiul caudal. Aceasta metoda este
rareori folosita in obstetrica moderna.
(1) Hiatusul sacrat este un orificiu la capatul inferior al sacrului, ce apare prin
inchiderea ultimei vertebre sacrate.
(2) Acest orificiu conduce spatiul caudal, cea mai joasa extindere a spatiului
peridural.
(3) La nivelul spatiului caudal se gaseste o bogata retea a nervilor sacrati; un anestezic
local injectat in aceste spatiu aboleste senzatia de durere condusa prin nervii sacrati, dand
anestezia necesara nasterii.
b. Anestezia lombara epidurala se realizeaza prin injectarea in acelasi spatiu
anatomic ca in anestezia caudala, dar agentul anestezic este injectat in aria lombara a
spatiului si nu prin hiatusul sacrat.
1. Anestezia durerii travaliului depinde de blocarea de la al 10-lea nerv toracic la al
cincilea nerv sacrat in cazul nasterii vaginale, iar in cazul nasterii abdominale este necesara
extinderea anesteziei de la al patrulea nerv toracic la al optulea nerv toracic.
2. Intinderea anesteziei lombare depinde de :
a. Localizarea varfului cateterului in spatiul peridural
b. Doza agentului anestezic
c. Pozitia pacientei: cu capul in jos, in pozitie orizontala sau cu capil in sus
3. Daca meningele este perforat cu acul si cantitatea obisnuita de anestezic este
injectata, anestezia poate fi subarahnoida si poate produce o blocada spinala totala.

2. Analgeticele epidurale
a. Morfina epidurala poate asigura o analgezie satisfacatoare in timpul primei
perioade a nasterii
b. Fentanilul si derivatii sai, in combinatie cu anestezicele locale se folosesc sub
forma unei infuzii epidurale pentru analgezia primei perioade

4
 c. Morfina epidurala dupa cezariana este mai eficienta in inlaturarea durerii decat
aceeasi doza de morfina injectata intramuscular
(1) O singura doza asigura analgezie pentru 12-24 ore
(2) Efectele adverse includ prurit, greata, varsaturi, retentie de urina si
depresie respiratorie
3. Complicatiile anesteziei epidurale
a. Anestezia spinala incorecta poate duce la punctionarea durei si injectarea agentului
anestezic. Se poate produce blocarea spinala inalta
b. Injectarea intravenoasa a agentului anestezic poate da toxicitate a SNC cu
incoerenta verbala, convulsii sau chiar stop cardiac.
c. Anestezia ineficienta
(1) Anestezia poate fi ineficienta intr-un travalliu cu progresiune rapida,
deoarece anestezia peridurala necesita o perioada de timp pana isi exercita actiunea.
(2) Anestezia perineala pentru nastere poate dificil de obtinut prin anestezia
epidurala lombara deoarece blocul nu include nervii sacrati
d. Hipotensiunea si scaderea perfuziei placentare se produc ca urmare a blocarii
tracturilor simpatice si a acumularii sangelui sub nivelul uterului gravid
e. Un bloc epidural indus inainte de un travaliu bine sistematizat poate fi urmat de un
travaliu nesistematizat ce este caracterizat prin contractii ineficiente. In plus, efortule
expulzive ale pacientei pot fi impiedicate, conducand la cresterea posibilitatii nasterii cu
ajutorul forcepsului sau a extractorului vacuum.

IV.ANESTEZIA GENERALA. Deoarece placenta nu este o bariera impotrriva anestezicelor

generale, toate anestezicele ce deprima SNC al mamei, trec placenta si deprima SNC al
copilului. Anestezia generala este folosita in urgentele obstetricale cand fatul trebuie scos
repede sau daca anestezia spinala sau epidurala este contraindicata datorita unor afectiuni
dorsale sau unor tulburari de coagulare
A. Tipuri
1. Anestezice gazoase. Oxidul de azot nu este utilizat in mod curent pentru
inlaturarea durerii in timpul nasterii. Metoda continua insa sa fie utilizata in tarile in curs de
dezvoltare.
a. Oxidul de azot nu prelungeste travaliul si nu interfera cu contractiile uterine
b. O analgezie satisfacatoare se poate obtine cu oxid de azot in concentartie de
50% si oxigen 50%, pacienta respirand aceasta mixtura intermitent in timp ce impinge in a
doua perioada a nasterii.
2. Anestezice volatile
a. Halotanul produce o importanta relaxare uterina si poate fi folosit resrictiv
in situatiile ce necesita un uter relaxat, cum ar fi versiunea interna, marea extractie si
repozitionarea inversiiunii uterine. Intreruperea promta a anestezicului este necesara pentru a
preveni hemoragia ca urmare a atoniei uterine.
b. Izofluranul este agentul anestezic cel mai frecvent folosit pentru anestezia
generala.
B. Aspiratia pulmonara in timpul anesteziei generale. Pneumonia prin aspirarea
continutului gastric este cea mai comuna cauza de moarte anestezica in obstetrica.
1. Profilaxia. Factorii de prevenirea a aspiratiei sunt:
a. Pacienta trebuie sa nu manance cat mai mult timp inainte de inducerea anesteziei
generale.
b. Dupa inceperea travaliului sunt permise doar lichide.
c. Inainte de inducerea anesteziei, aciditatea gastrica trebuie sa fie neutralizata cu
antiacide, cum ar fi citrat de sodiu.

5
 d. Prin intubatie, presiunea exercitata de cricoid comprima esofagul chiar cand
pacienta este anesteziata cu pentotal sodic.
2. Patologia. Cand ph-ul lichidului gastric aspirat este sub 2,5 se dezvolta o pneumonie
chimica severa.
a. Aspirarea particulelor fara lichid acid duce la:
(1) Atelectazii parcelare
(2) Bronhopneumonie
b. Aspirarea lichidului acid duce la:
(1) Tahipnee
(2) Bronhospasm
(3) Ronchusuri
(4) Respiratie zgomotoasa
(5) Atelectazie
(6) Cianoza
(7) Hipotensiune
c. Exudatul din alveole si interstitiul pulmonar determina:
(1) Scaderea compliantei pulmonare
(2) Suntare circulatiei sanguine pulmonare
(3) Hipoxemie severa
3. Tratament.
a. Aspirarea. Cat mai mult material inhalat trebuie scos rapid din gura, faringe si trahee.
b. Bronhoscopia. Acest procedeu este indicat cand o particula de dimensiuni mai mari
determina obstructie.
c. Corticosteroizi. In prezenta unui acid tare trebuie administrate mari cantitati de
corticosteroizi la 8 ore timp de 24 de ore pentru a mentine integritatea celulara.
d. Oxigen si ventilatie. Intubatia endotraheala cu presiune pozitiva intermitenta poate fi
necesara pentru a mentine pO2 la 60 mm Hg. Pentr a indeparta secretiile si lichidul de edem
este necesara frecvent aspirarea repetata.
e. Antibiotice. Infectia dupa aspirare este cel mai frecvent cauzata de anaerobi. Prin urmare
este necesara acoperirea cu Clindamicin sau Metronidazol