Endocarditis

infecciosa
Infección de la superficie endocárdica del corazón (usualmente valvular).
Epidemiología VÁLVULA AFECTADA:
aortica-5-36%( mayor en agudos y
§ 0,16-1,54 casos por 1000 ingresos hospitalarios. varones 4:1)
§ Incidencia de 3-9/100.000 personas-año. 28-45% mitral ( ↑ en mujeres 2:1)
§ Hombre/mujer 2:1 mitro-aortica 0-35%
§ En los últimos años aumento de la edad de presentación: 50% mayores de 50 años. tricuspide 6%
pulmonar <1%
§ Disminución de la frecuencia de cardiopatía reumática y aumento de la enfermedad
Ambos lados 0-4%.
degenerativa como causa predisponente
§ Aumento de la incidencia de Endocarditis nosocomial y endocarditis asociada al cuidado de la salud
Factores predisponentes
§ Prótesis valvulares
§ Dispositivos intracardíacos
§ Cardiopatias congénitas cianóticas no reparadas
§ Antecedentes de endocarditis infecciosa
§ Cardiopatía reumática, prolapso de VM, Aorta bicúspide
§ Lesiones valvulares degenerativas
§ HD, hiv, DBT, drogas intravenosas
§ 50% se desarrolla en pacientes sin antecedentes conocidos de enfermedad valvular
Patogenia*
Clasificación
àEI VÁLVULA NATIVA:
§ Izquierda 84% - Derecha 16%
§ Aguda <6 semanas – Subaguda >6 semanas
àEI ADEV
àEIVP
§ Temprana – tardía
àEI NOSOCOMIAL
àGÉRMENES INUSUALES (HC negativos)
àASOCIADO A MCPD
Etiología (EIVN)
Streptococcus 45-65%
Grupo viridans 30-40%
Otros 10-25%
Enterococcus 5-18% Especialmente en mayores de 60 a
Staphylococcus aureus 10-27% En series recientes S. aureus mas frecuente
Staphylococcus coagulasa negativo 1-3% que Streptococcus
Bacilos gram negativos (incluye grupo HACEK) 1,5-13%
Hongos 2-4% Solo 50% hemo+
Polimicrobiana 1-2%
Cultivo negativo 5-20%

EI aguda
§ Evolución días a menos de 6 semanas
§ Evolución aguda, con clínica de sepsis y frecuentemente de insuficiencia cardiaca
§ Agente etiológico más frecuente: Staphylococcus aureus
§ Frecuentemente no existe valvulopatía previa
§ En los últimos años aumento de casos agudos de 20 a 33-75%.
§ Aumento de EI válvula aórtica en general aguda del 5% era preATB a 38% del total de EI en año 2000
EI subaguda
§ Pacientes con valvulopatía previa
§ Evolución indolente de > 6 semanas
§ Causa frecuente de fiebre de origen desconocido (> de 4 semanas)
§ En general causada por Streptococcus viridans y más raramente por Enterococcus
EI nosocomial: 15-20%
§ 72 horas posteriores a la internación hospitalaria
§ 4-8 semanas de un procedimiento invasivo
 § Hasta 6 meses del alta hospitalaria
§ Endocarditis asociada a cuidados de salud: hemodialisis, cateteres permanentes/semipermanentes, marcapasos
§ Principal agente etiológico: S. aureus
§ 20-40% de las bacteriemias asociadas a vía central por S. aureus podrían complicarse con EI
§ En toda bacteriemia nosocomial por S aureus, especialmente asociada a via central, solicitar ETE
EI a cultivo negativo: 5-30%
§ ATB previos
§ EI micótica
§ EI por gérmes inusuales: Brucella, bartonella, coxiella burnetti, chlamydia, mycoplasma, legionella, HACEK, abiotrophia
§ EI mural
§ EI derecha subaguda
§ Insuficiencia renal
§ Técnicas microbiológicas altamente especializadas, análisis serológicos y reacción en cadena de la polimerasa permite
la identificación del 60% de los patógenos
Diagnóstico
§ Clínica
§ Microbiología
§ Ecocardiograma
Manifestaciones clínicas
§ Fiebre
§ Soplo nuevo o cambiante
§ Fenómenos embólicos (ACV, embolias pulmonares/bazo)
§ Fenómenos inmunológicos (Olser, Janeway, hemorragias en astilla, petequias, GN)
§ Complicaciones: insuficiencia cardíaca, abscesos, HSA
Fiebre 80% Soplo cambiante 20 %
Escalofríos 40% Soplo 48 %
Perdida de peso 25% Esplenomegalia 11 %
Lesiones cutáneas 18-50% Aneurismas micóticos 20%
Petequias 20-40%
Máculas /Janeway <10%
Nodulos de Osler 10-23%
Hemorragias en astilla 8 %
Retina 2-10% ACV 20%
Lumbalgia 20% Insuf renal 10%
Embolia >50%
EI: Hemocultivos
§ Bacteriemia continua y de bajo grado (< 100 UFC/ml)
§ Nº de Hemocultivos: 3 (2 detectan la bacteriemia en 90% )
§ Intervalo:
o EI aguda 15 minutos,
o Subaguda: pueden tomarse a intervalo de 1-2 horas
o Si ATB previos : en el transcurso de 24-48 hs.
§ En los pacientes con hemocultivos negativos y factores de riesgo para infección por bartonella, C. burnetii y brucella, se
deben realizar pruebas serológicas específicas
§ Para hacer el diagnóstico de endocarditis infecciosa y determinar su tratamiento antibiótico es fundamental identificar
al microorganismo causal
EI: ecocardiograma
§ ETT: S 65%
§ ETE: S 95%
o ETT negativo y alta sospecha clínica
o Absceso del anillo
o EVP
o MCPD





Criterios de Duke modificados

Principios generales del TTO ATB en EI
§ ATB bactericidas
§ A dosis altas
§ Intervalo interdosis adecuados
§ Por via parenteral
§ Duración de TTO ATB prolongada (4-6 sem)
§ Combinados en caso de existir sinergia
Tratamiento Antibiótico empírico de Endocarditis infecciosa
àAGUDA (SAMRCo!!)
§ Vanco+-genta
§ Cefalotina+genta+-ampi o peni
àSUBAGUDA:
§ Ampi o peni+genta+-cefalotina
§ Alergia a beta lactamicos: vanco+genta
EI por Streptococcus
CIM (ug/ml) ATB Duración Comentarios

≤0,1 1) Peni G 12-18 MUI en 6 dosis 4 sem * >65 años o con falla renal usar esquema 1
2) Peni G + genta 3mg/Kg/d en 3 4 sem de • < 65 años usar esquema 2
dosis peni, *La penicilina puede ser reemplazada con
3) Ampi 2 g c/4hs 2 sem de Ampicilina
4) Ceftriaxona 2 g EV/IM genta *Los esquemas con ceftriaxona son alternativas
5) Ceftriaxona +genta 4 sem útiles para mayor comodidad (1-2 veces x día
6) Ceftriaxona x 2 sem luego 4 sem posibilidad via intramuscular)
amoxi 4 g /dia x 2 sem via oral 2-4 sem El esquema ceftriaxona IM y luego amoxi via
7) Vancomicina 30 mg/kg/di en 2 sem de oral usar sólo en paciente seleccionado o de
2 dosis (Alergia a Penicilina) genta bajo riesgo
4 sem Si EI complicada o > 3 m de evolución
Tratamiento x 4 sem

>0,1 y < 0,5 1)Peni G 12-18 MUI en 6 dosis + genta Peni 4 sem Ampicilina puede reemplazar a Penicilina G 12-
3 mg/Kg/d en 3 dosis Genta 2 sem 18 g/día
2) Vancomicina 30 mg/kg/di en 2 dosis 4 sem
(Alergia a Penicilina)

> 0,5 y 1)Peni G 20 MUI en 6 dosis + genta 3 Ambos x 4

abiotrophia/ mg/Kg/d en 3 dosis sem
granulicatella 2) Vancomicina 30 mg/kg/di en 2 dosis 4 sem
(Alergia a Penicilina)





EI: Tratamiento
Germen Tratamiento Alternativas

Staphylococcus aureus Cefalotina 2 g C/4 hs por 4-6 semanas con o sin Vancomicina (si alergia a B-lactámicos)
meticilino-sensible gentamicina x 3-5 dias

Staphylococcus aureus Vancomicina 30 mg/Kg/dia (1 g c/12 hs) x 4-6 Daptomicina a 8-10 mg/Kg/dia+/-
meticilino-resistente semanas con o sin gentamicina por 3-5 días gentamicina?

EI x gérmenes inusuales

HACEK Ceftriaxona 2 g c/12 hs por 4 semanas Ampicilina+gentamicina si b-lactamasa

negativa

Bartonella Ceftriaxona+ doxiciclina x 6 sem+ genta x 2 sem

EI Brucella Doxicilina (100 mg c/12 hs) +gentamicina+ Requiere recambio valvular (Sin cirugía
rifampicina (900 mg/dia) x 4 sem luego doxi+rifa x 6 mortalidad 80%)
– 8 sem mas

EI Coxiella burnetti Doxiciclina + hidroxi cloroquina (200-600mg/dia) Requiere en general recambio valvular.
(Fiebre Q) Doxiciclina +ciprofloxacina Prolongar TTO por 3-5 años o hasta IgG
fase I < 1/400 (Minimo 2 años)

EI x Candida Anfo B Requiere cirugía. Al menos hasta 6 sem

Fluconazol post cx.

EI por Enterococcus
PENI S y Genta S (CIM < Peni G 18-30 MUI en 6 dosis + genta 3 4-6 Sem Alternativa AMPI 12-18 g /d en 6
500 Ug/ml) mg/kg/d en 3 dosis dosis, 6 sem si EI complicada o
B- lactamasa + Ampi/sulbactam 12 g+ Genta mas de 3 meses
Aminoglucosidos R AMPI o Peni a altas dosis 8-12 sem Considerar cirugía
Genta R, Estreptomicina S Usar estreptomicina 7,5 mg/Kg c/12 hs 4-6 sem
(CIM< 1000)
Peni R Vanco+genta 4-6 sem
EVR Van B, S Genta Teicoplanina 10-12 mg/Kg/d+genta > O = 6 sem Considerar cirugía
EVR Van A, No esquema definido. > O = 8 sem Considerar cirugía
R a Peni Y aminoglucosidos Linezolid?,
Quinupristin/Dalfopristin
Daptomicina
AMPI +Imipenem

Indicaciones quirúrgicas de la EI de válvula nativa
§ Insuficiencia cardíaca
§ Extensión perivalvular (Absceso del anillo)
§ Infección no controlada a pesar de TTO ATB optimo
§ Gérmenes inusuales: Pseudomonas aeruginosa, Brucella, Coxiella burnetii, Candida.
§ 2 o más embolizaciones o una con vegetaciones grandes (relativa).
§ Tiempo óptimo para la cirugía: estabilidad hemodinámica.
§ La Reinfección valvular en cirugía de EI activa solo del 7% (menor que mortalidad por ICC)
§ Si complicación del SNC : posponer cirugía por 2-3 sem si embolia, por 4 semanas o mas si hemorragia cerebral.
§ En pacientes con indicación quirúrgica la cirugía mas el TTO medico disminuye mortalidad: TTO medico 56-86%, vs 11-
35% con tratamiento combinado

EI en ADEV: 2-5 %
§ Hombre/mujer 3:1,
§ pacientes jóvenes ( 30 años)
§ Valvulopatía previa: sólo 6-40%
§ Válvula afectada: tricúspide 30-70%, 40% lado izquierdo, ambos lados 10%
§ Etiología: S. aureus 65%, streptococcus 25%, Pseudomonas aeruginosa 14-20% (Pentazocina, tripelennamina), candida
(5%), mixta (5%)
§ HIV + (esp si CD4 < 200)mayor riesgo (x 4) que HIV negativo
EI tricuspídea ADEV: Clínica
§ 75% manifestaciones pulmonares por embolias sépticas, infiltrados múltiples, con tendencia a cavitación, empiema
§ En general no soplo audible, no manifestaciones cutáneas
§ Raro Insuficiencia cardiaca
§ 40-90% asociadas a HIV
§ Recurrencia 20-40% a 2 años
EI tricuspídea en ADEV Tratamiento
SAMS ATB Comentarios
TTO corto Cefalotina+gentamicina X 2 sem Efectividad del 90-95% Vegetacion <10
Tricuspide Cefalotina x 2 sema genta x 7 d mm
No complicada Cefalotina x 2 semanas?
Seguimiento estricto. HIV (-)
TTO convencional Cefalotina x 4 sem
Cefalotina x 4 sem+ genta x 2 sem
TTO oral Ciprofloxacina+ rifampicina x 4 sem 95% de eficacia
Pacientes idem TTO corto TMS x 4 sem 76%de eficacia
SAMR Vancomicina x 4 sem +/- gentamicina x 5-14 d Daptomicina 6 mg/Kg/d+/-Gentamicina?

Complicaciones de EI
§ Neurológicas
§ Cardiológicas: Insuficiencia cardiaca, absceso del anillo.
§ Embolias
§ Absceso esplénico
§ Aneurisma micótico
§ Fiebre prolongada
Complicaciones neurológicas de la EI
§ 20-40% de los pacientes
§ mayor en las 1ras 2 semanas de TTO (13/1000 ptes -d vs 1,2 /1000 vs ptes -d)
§ Embolias septicas (Stroke)
§ Aneurisma micotico (HSA)
§ Meningitis, absceso, encefalopatía séptica.
§ ACV hemorrágico (60% de los casos es anterior al diag de EI)
§ Sospechar EI en todo paciente con ACV y fiebre, especialmente en pacientes jóvenes
EI: RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
§ pueden revelar anormalidades hasta en el 80%
§ 50 % de las embolias (principalmente asintomáticas).
§ Aneurismas micóticos :angiografía por resonancia magnética.
Complicaciones cardiológicas de EI
§ ICC:principal causa de muerte (25-70%)
§ mas frecuente en EI aguda y de valvula aórtica
§ 2/3 pacientes hace ICC en el mes de TTO.
§ Factor pronostico adverso: mortalidad quirurgica 17-33% vs 6-11% si no ICC.
àAbsceso del anillo:
§ aórtico(20-50%) mitral (5%), EI nativa 10-40%, EVP(50-100%),
§ Fiebre persistente, bloqueo de conducción
§ ( S45%, E 88%), embolias
§ DTO: Eco transesofágico
§ Tratamiento quirúrgico la mayoría
§ TTO medico solo casos seleccionados (sin bloqueo A-V, no ICC ni dehiscencia valvular, no progresion ecocardiografica)
Embolias sistémicas
§ 22-50% casos (65% en SNC)
§ mayor frecuencia en las 1ras 2 sem de TTO ATB
§ mayor riesgo: S aureus, HACEK, hongos, válvula mitral o aórtica, vegetaciones mayores de 10 mm o crecimiento intraTTO.
§ Aneurisma micótico: el mas frecuente intracraneal (1,5-5%), mortalidad 80% si ruptura
Fiebre prolongada (mas de 14 d de TTO ATB):
§ Absceso del anillo
§ metástasis séptica
§ Causas no relacionadas: infección nosocomial, Fiebre por ATB, otras.

EVP 10%
Temprana Intermedia Tardia
PATOGENO (< 60d) 60d-12 m > 12 m
Streptococcus 1% 7-10% 30-33%
S aureus 20-24% 10-15% 15-20%
S coagulasa neg 30-35% 30-35% 10-12%
Enterococcus 5-10% 10-15% 8-12%
BGN 10-15% 2-4% 4-7%
Hongos 5-10% 10-15% 1%
HACEK y HC- 3-7% 3-7% 3-8%
Difteroides 5-7% 2-5% 2-3%
Polimicrobiana 2-4% 4-7% 3-7%

§ 0,94x 100.000 ptes-año
§ Prótesis mecánica mayor riesgo en 1ros 6 m, luego el riesgo se iguala con la biológica.
§ Riesgo acumulativo: 1% al año, 2-3% a los 60 meses. Mayor riesgo 1ros 5 meses
§ mayor riesgo si indicación por infección no controlada
§ ↑ de infección perivalvular( mas del 50%)
§ EVP temprana 1/3 con shock séptico, mortalidad operatoria 10-50%, EVP tardía mejor pronóstico
EVP Tratamiento médico

TTO empírico
Temprana e Vanco-rifa+ genta
intermedia
Tardía Vanco+genta+Ceftriaxona
SAMS, SCNMS Cefalotina +Rifa x 6 sem+ genta x 2 sema
SAMR, SCNMR Vanco+Rifa x 6 sem+genta x 2 sem
Streptococcus Idem valvula nativa x 6 sem,+ genta CIM < o= 0,1 genta x 2 sem, >0,1 <0,5 genta x 4 sem,
>0,5 genta x 6 sem
HACECK Idem valvula nativa x 6 sem

EVP: tratamiento quirúrgico
ICC por disfunción valvular (regurgitación o estenosis) Protesis inestable Extensión
paravalvular
Infección no controlada por TTO ATB óptimo Recaida luego de TTO ATB óptimo
EI por S aureus, Hongos, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sin TTO Vegetaciones mayores de 10 mm
bactericida, brucella, coxiella (relativa)??
La EVP precoces requieren en su mayoría cirugía, La EVP tardías (> 12 meses) sin extensión paravalvular, prioducidas por
streptococcus son de tto médico.
Monitoreo del TTO ATB
§ Clínica
§ Laboratorio (Hemograma, ESD, Proteina C reactiva)
§ Hemocultivos intraTTO
§ Poder Bactericida del suero (PBS), poder inhibitorio del suero (PIS), velocidad bactericida del suero
§ Ecocardiograma intratto y final de TTO

Infecciones asociadas a marcapasos definitivo
§ MCP definitivo: 0,5-12%
§ Cardiodesfibrilador implantable (CDI): 1-15%. Cables epicárdicos 1-
20%, cables endocárdicos 3,8%.
§ Factores de riesgo: Comorbilidad, corticoides, anticoagulación,
hematoma, reintervención, tiempo quirúrgico, MCP transitorio
§ Aumento de frecuencia desde 1990
Etiología
§ S aureus y S. coagulasa negativo 80% de los casos.
§ Raro: Bacilos gram negativos
§ Infecciones tempranas: s aureus
§ Infecciones tardías: S coagulasa negativo

MCPD Clínica
§ Fiebre
§ Signos locales: Inflamación o absceso del bolsillo(temprana), erosión de la piel en sitio de implantación( manifestación
tardía)
§ Infecciones tempranas: en general mayor compromiso local y sistémico.
§ Infecciones tardías: más insidiosas, con fiebre intermitente crónica
§ EI: complicación rara(0,05-0,5%) pero con ↑ mortalidad. Se manifiesta como EI derecha con embolias sépticas
pulmonares en 30% de los casos ya sea clínico 9% o x centellograma 21%.
Diagnóstico
§ Clínica
§ Hemocultivos: + en 15-30% (> 80 % en endocarditis)
§ ECO transtorácico Sensib. 22%
§ ECO transesofágico ( 96%)
Tratamiento
§ Antibíotico: Empírico contra SAMR, incluir cobertura para bacilos gram negativos en casos graves. Duración 4-6 semanas
§ Extracción de todo el sistema (Generador y cables)
§ Control del ritmo
Profilaxis de EI
§ Indicada en pacientes de alto o moderado riesgo, frente a procedimiento que producen bacteriemia.
§ Prevendría alrededor de 15% de las EI
Bacteriemia post-procedimientos

Grupo de alto riesgo (profilaxis recomendada)
Valvula protesica EI previa EI en curso Shunt o conductos sistemicos quirurgico, Cardiopatía cingénita
cianótica compleja (Fallot)
Grupo de riesgo moderado (profilaxis recomendado)
Cardiopatia congenita ( no Valvulopatía Miocardiopatái Prolapso de válvula mitral con insuficiencia valvular
riesgo alto o bajo) adquirida (Ej hipertrofica con y/o valvas engrosadas en hombre > 45 a, o valvas >
reumática) obstrucción del 5mm cualquiera sea el exo o edad
tracto de salida
Grupo de Bajo riesgo (Profilaxis de EI no recomendada)
CIA tipo ostium secundum, CRM previa Enf reumatica sin ¿Marcapasos y cardiodesfibrilador implantable?
CIV, ductus, CIA reparados sin Soplo funcional afección valvular ,
defecto residual a los 6 m enf de Kawasaki

Procedimientos: Profilaxis recomendada
§ Odontológicos: todo procedimiento con potencial riesgo de sangrado
§ Gastrointestinales: escleroterapia de varices y dilatación esofágica, CPRE con obstrucción biliar, cirugía biliar e intestinal
§ Genitourinario: Cirugía prostatica, cistoscopía, dilatación uretral. Parto con corioamnionitis, aborto
§ Respiratorio: amigdalectomía/adenoidectomía. Cirugía que involucra mucosa respiratoria. Broncoscopía con
broncoscopio rigido.
Procedimientos: Profilaxis no recomendada
§ Gastrointestinal: ecocardiografía transesofágica,
§ Endoscopía con o sin biopsia
§ Genitourinario: parto vaginal, histerectomía vaginal, cesarea
§ En ausencia de infección: cateterización uretral,
§ dilatación y curetaje uterino,
§ Inserción/remoción de DIU, ligadura de trompas
§ Respiratorio: intubación orotraqueal,
§ endoscopía con endoscopió flexible
§ con o sin biopsia, inserción de tubo de timpanostomía
§ Otros: cateterismo cardíaco, incluyendo angioplastia con balón, colocación de marcapasos,Cardiodesfibriladores
implantables, stent, circunsición, Incisión de piel preparada para cirugía.

EI: pronóstico
§ Mortalidad global 20-25% (por evento neurológico o deterioro hemodinamico)
§ Mortalidad: Streptococcus 15-25%, S. Aureus 25-47%, fiebre Q 5-37%, Pseudomonas aeruginosa enterobacterias u
hongos >50%, EI tricuspidea en ADEV 10%
§ factores de mal pronóstico: complicaciones (ICC, evento neurologico, Insuf renal), HIV
§ Recaída: en general dentro de los 2 primeros meses de terminado el TTO. Streptococcus 2%, Enterococo 8-20%.