Sunteți pe pagina 1din 51

1| Título de la presentación| 2013

Metodologías de análisis
retrospectiva/prospectiva para
incidentes y eventos adversos

Hernán Rodríguez González


OPS/OMS en Colombia

2| Título de la presentación| 2013


Contenido

1- Generalidades

2- Metodologías

3- Reflexiones
3| Título de la presentación| 2013
“Lo peor no es cometer un error,
si no tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o
ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal


1852 – 1934

Premio Nobel de Fisiología y Medicina


1906

4| Título de la presentación| 2013


Cuál Sería Su Percepción?

Comienza el vuelo . . . Señoras y señores


pasajeros, el comandante les da la
bienvenida a bordo del vuelo HCULB-
2006 con destino a Londres y les informa:

La duración prevista del vuelo es de 2


horas 15 minutos y me complazco en
informarles que tienen un 97% de
posibilidades de alcanzar su destino sin
sufrir ningún daño grave y que la
probabilidad de que ocurran problemas
importantes para Ud. durante el vuelo es
solamente del 6.7%.

5| Título de la presentación| 2013


Podemos hacerlo en la
prestación de servicios de
salud?

6| Título de la presentación| 2013


¿La prestación de salud es una
actividad peligrosa?
-7
•Saltar en Paracaídas: Riesgo 10
veces mayor que estadía en hospital
-6
•Escalada extrema montaña
-5 •Carrera motocicleta
Log10
•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces
Tasa -4
menor que estadía en Hospital
de •Conducción •Plantas nucleares
-3
automóvil
error •Portaaviones USA
-2 •Industria química
•Ferrocarriles europeos
Hospitales: Riesgo 20 veces mayor
-1 que accidente de transito

Sistemas Sistemas Sistemas Sistema


peligrosos regulados ultra seguros ideal
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

7| Título de la presentación| 2013


Ignaz Semmelweis (1818-1865)

1841-1846: Mortalidad por fiebre


puerperal 9.9% en sala atendida
por médicos, 3.9% en sala
atendida por comadronas.

Lavarse manos con soluciones


cloradas baja la mortalidad a
menos del 1%

Las manos de los médicos son


peligrosas, pero….
8| Título de la presentación| 2013
Florence Nightingale
(1820-1910)

«Puede parecer extraño


decir que el primer
principio en un Hospital
es no hacer daño a los
enfermos. Pero es
necesario decirlo porque
la mortalidad hospitalaria
es muy alta comparada
con la extrahospitalaria»
(1863)
9| Título de la presentación| 2013
Siglo XX: Estados Unidos

 Primeros trabajos 1950-60


(juicios por mala practica)

 Estudio Harvard sobre practica


medica 1991:
The Harvard Medical Practice Study (Brennan TA
et al. and Leape LL et al. Results of the Harvard
Medical Practice Study. New England Journal of
Medicine 324(6):370-376, and 377-384 respectively,
1991.
– Adverse events in 3.7% of hospitalization, and
about 28% of these attributable to negligence.
Although about 71% of these caused disabling
injuries that lasted less than six months, 2.6%
caused permanent disability and 13.6 percent
lead to death.
10 | Título de la presentación| 2013
A destacar……….

1. Las acciones inseguras en el


paciente es un problema serio
en los servicios de salud.

Geneva University Hospitals

2. Se estima que en países


desarrollados uno 1/10
pacientes ha sufrido un daño
mientras recibía atención en el
hospital.

WHO

11 | Título de la presentación| 2013


A destacar……….

3. El riesgo de infección
nosocomial se incrementa 20
veces en paises subdesarrollados

WHO/A. Leotsakos

4. 1.4 millones de personas en el


mundo sufren de infecciones
adquiridas en hospitales. La
higiene de las manos es la
medida más esencial y efectiva.

12 | Título de la presentación
Geneva | 2013
University Hospitals
A destacar……….
Más de 100 millones de personas
requieren de tratamiento quirúrgico
cada año.
La mitad de los eventos adversos
evitables que producen muerte o
discapacidad en países desarrollados
se deben a eventos quirúrgicos
WHO

Los estudios muestran que eventos


relacionados con falta de seguridad
del paciente han costado en algunos
países entre US$ 6 mil millones y US$
29 mil millones por año.
Geneva University Hospitals

13 | Título de la presentación| 2013


Generalidades

TAXONOMIA
GRIEGO

ταξις, taxis
‘ ordenamiento’
νομος, nomos
‘norma’ o ‘regla’

CIENCIA DE LA CLASIFICACIÓN
Acción insegura

Conducta que ocurre durante el proceso de


atención en salud, usualmente por acción u
omisión de miembros del equipo. En un
incidente pueden estar involucradas una o varias
acciones inseguras.

15 Título de la presentación
TAXONOMIA CISP

Incidente que produce daño a un paciente

USA
ESPAÑA
Acontecimiento adverso:
Lesión resultado del manejo Efecto adverso:
médico mas que de la Lesión o complicación
enfermedad del paciente. EVENTO no intencionada
que se relaciona con
ADVERSO el proceso asistencial,
Errar es humano:
Lesión que resulta de Que involucra
una intervención médica, manejo médico,
es decir no es debida a más que el estado
la condición subyacente patológico del paciente
del paciente
COLOMBIA
Resultado de una atención en salud
que de manera no intencional
produjo daño.
Daño al
paciente

EVENTO
ADVERSO

Atención Involuntaria
en salud

17 | Título de la presentación| 2013


Incidente
• Evento o circunstancia que podría haber
Taxonomía ocasionado u ocasionó un daño
innecesario a un paciente.

• Suceso inesperado que no produce daño al


paciente ni pérdidas materiales y que al no
haberse corregido oportunamente o si se hubiese
España presentado en circunstancias distintas habría
podido terminar en un accidente e implicar
problemas al paciente.

• Es un evento o circunstancia que sucede en la


atención clínica de un paciente que no le genera
Colombia daño, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos de atención.
Fallas activas y latentes

Falla Activas Falla Latentes

Fallas en el sistema de
soporte o en los
Errores resultantes de procesos, que están
decisiones y acciones de presentes antes de que
las personas que el paciente asista a la
participan en el proceso de atención, pero no
atención en salud. siempre implican la
presencia de un evento
adverso.

19 | Título de la presentación| 2013


Incidente sin daño Cuasi-incidente
NEAR-MISS CLOSE CALL:

Incidente que no
Incidente que alcanza al alcanza a dañar al
paciente, pero no le paciente
causa ningún daño
apreciable

20 Título de la presentación
Barreras
Barreras de
Seguridad

Restricciones
administrativas o
técnicas que
pueden detener la
falla activa o
absorber su efecto y
evitar el efecto
negativo o la
producción del error

21 | Título de la presentación| 2013


Barreras

22 | Título de la presentación| 2013


Pautas generales en la
investigación del evento adverso

Un análisis más cuidadoso usualmente


descubre una serie de fallas
concatenadas que condujeron al
resultado adverso.

Cuando el proceso investigativo se


aborda de manera sistemática, el
personal entrevistado se siente menos
amenazado.

Promover un ambiente de apertura que


contraste con los tradicionales basados
en señalamientos personales y
asignación de culpa.

23 | Título de la presentación| 2013


Pautas en la investigación del
incidente y el evento adverso

La metodología propuesta tiene que


desligarse, hasta donde sea posible,
de procedimientos disciplinarios y de
aquellos diseñados para enfrentar el
mal desempeño individual permanente

La inculpación no debe ser el punto de


partida, es necesario que se realice en
un ambiente abierto y justo.

24 | Título de la presentación| 2013


Identificación y decisión de
investigar

Una vez identificado el incidente


la institución debe decidir si inicia
o no el proceso.
Gravedad del incidente
Potencial aprendizaje
organizacional.

Hacer explícitos los motivos y


las circunstancias por las que
se inicia una investigación.

25 | Título de la presentación| 2013


Selección del equipo investigador

Experto en investigación y análisis de


incidentes clínicos.

Autoridad administrativa

Autoridad clínica

Miembro de la unidad asistencial donde


ocurrió el incidente, no involucrado
directamente.

Para investigar un incidente menor una


persona con competencias múltiples

26 | Título de la presentación| 2013


Obtención y organización de la
información

Historia clínica completa.

Protocolos y procedimientos relacionados con el


incidente.

Declaraciones y observaciones inmediatas.

Entrevistas con los involucrados.

Evidencia física (planos del piso, listas de turnos,


hojas de vida de los equipos involucrados, etc).
Otros aspectos relevantes tales como índice de
rotación del personal y disponibilidad de personal
bien adiestrado.
27 | Título de la presentación| 2013
La entrevista:
Lugar Privado y
Compare esta información con la relajado, lejos del
secuencia general que se conoce sitio donde ocurrió
hasta el momento. el incidente.

Establezca la El entrevistado
cronología del puede estar
incidente acompañado por
ENTREVISTA quien desee.
Garantícele que lo
que diga no va a Explique al
ser objeto de Evite el estilo entrevistado el
represalias y va a confrontacional y motivo de la
mantenerse bajo los juicios de entrevista.
estricta valor.
confidencialidad.
28 | Título de la presentación| 2013 S-L-04/V1
Investigación de Incidentes y
Eventos Adversos

29 | Título de la presentación| 2013


Metodologías
Shell

Modelo Reason (queso suizo o


Teoría del Dominó)

Protocolo de Londres

Espina de Pescado (Ishikawa)

AMFE

30 | Título de la presentación| 2013


Metodología Shell

31 | Título de la presentación| 2013


Fuente: sistema de análisis de eventos adversos. Mauricio Rey Hoyos, 2008
Metodología Shell

Diseñada por Elwyn Edwards y modificado por Frank


Hawkins en1975, el modelo SHELL es usado para
ayudar a visualizar la interrelación entre los
componentes de la actividad (humano, maquina,
medio y ambiente).

1-Elemento humano-equipo (L-H).

2-Elemento humano-soporte lógico (L-S)

3-Elemento humano ambiente (L-E)

4-Elemento humano-humano (L-L)

32 | Título de la presentación| 2013


Modelo Explicativo del Queso Suizo
PELIGRO James Reason
S

Monitorización
deficiente

TECNICA
INAPROPIADA

FORMACION
INADECUADA

33 | Título de la presentación| 2013


Modelo Explicativo del Queso Suizo
James Reason

34 | Título de la presentación| 2013


Protocolo de Londres

35 | Título de la presentación| 2013


Factores Contributivos

36 | Título de la presentación| 2013


Metodología AMFE

Empezó primero
en la industria
aeroespacial

Luego en los
fabricantes de
automóviles

37 | Título de la presentación| 2013


Metodología AMFE

Su Utilidad: identificar
cada potencial (posible)
forma de falla de un
sistema, para luego
analizarla, establecer su
efecto o consecuencia
sobre él y, finalmente,
clasificarla de acuerdo
con su severidad

38 | Título de la presentación| 2013


Metodología AMFE

• ¿Qué fallas pueden ocurrir en un


1 subsistema (proceso)?

• ¿Por qué puede ocurrir la falla?


2
Responde a
tres preguntas • ¿Cuáles pueden ser las
consecuencias de esas fallas
sobre el subsistema y sobre la
3 totalidad del sistema
(macroproceso)?

39 | Título de la presentación| 2013


Implementación de un AMFE

1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que
lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada
uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podrían originar
dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada
modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de
cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para
prevenirlos.
40 | Título de la presentación| 2013
Cálculo de prioridades

Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud


41 | Título de la presentación| 2013
Frecuencia, Detección y Severidad
FRECUENCIA: F
Frecuente: puede ocurrir dentro de un breve periodo, varias veces en un año (4)
Ocasional: es probable que ocurra 1 a 2 veces por año (3)
Raro: es posible que ocurra alguna vez en 2 a 4 años (2)
Remoto: puede ocurrir algunas vez en 5 a 30 años (1)

PROBABILIDAD DE DETECCIÓN: PD
Muy Alta: 1 Se cuenta con métodos probados de detección
Alta: 4 Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta
Baja: 7 Los controles tienen una efectividad leve o baja
Muy Baja:10 No existe ninguna técnica de control disponible o
conocida y/o no está prevista ninguna
SEVERIDAD: S
Evento catastrófico: puede causar la muerte o incapacidad permanente mayor (10)
Evento mayor: Incapacidad temporal o permanente menor con alto grado de
inconformidad por parte del paciente (7)
Evento moderado: puede corregirse y su impacto sobre el paciente es mínimo (4)
Evento menor: sin impacto sobre el paciente, quien puede no notarlo (1)

42 | Título de la presentación| 2013


Algoritmo para un AMFE

43 | Título de la presentación| 2013


Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud
Probabilidad
Efectos de Frecuencia Severidad
Fases Modo de falla Causas de la falla de detección Criticidad
la falla (MF) (EF)
(MF)
La paciente no llega con No hay un sistema de
Antención del
la suficienete información información unificado. Sífilis y o VIH
parto y 4 9 10 360
para ser manejada Fragmentación del sistema congénitos
puerperio
adecuadamente. (igual para el seguimiento)

Inducción a la Demora y confiabilidad Proceso administrativo del Sífilis y o VIH


3 10 10 300
demanda del reporte laboratorio clinico congénitos

No se realiza seguimiento
CPN y
documentado a la Mecanismos de seguimiento Sífilis y o VIH
atención a la 4 8 7 224
administración del y verificación deficientes congénitos
gestante
tratamiento

Antención del No hay tramiento disponible.


Sífilis y o VIH
parto y Tratamiento inadecuado Desconocimiento y no 4 8 7 224
congénitos
puerperio aplicación de protocolos

No exite un proceso de
selección humano
específico, eficiente y
suficiente con induccion,
No se solicita la prueba,
Sensibilización y
Actividades no se reporta, o no se Sífilis y o VIH
capacitación especifica con 3 7 9 189
Individuales analiza con oportunidad congénitos
contenidos y tiempos
los reportes
acordes, con programas de
educación específica
continuada (capacitación y
evaluación)
CPN y
No se realiza búsqueda Sífilis y o VIH
atención a la base de datos 3 7 9 189
de contacto congénitos
gestante

CPN y
No se realiza tratamiento No se realiza seguimiento al Sífilis y o VIH
atención a la 3 7 9 189
adecuado al contacto contacto congénitos
gestante

No se envian pruebas
Inducción a la Sífilis y o VIH
diagnosticas en el primer No hay adherencia a guia 3 8 7 168
demanda congénitos
trimestre
FORMULACION
DE ACCIONES DE MEJORA

45 | Título de la presentación| 2013


4646
| TítuloTítulo de la| 2013
de la presentación presentación
47 | Título de la presentación| 2013
CASO DE ANÁLISIS

Hombre de 19 años que consulta al servicio de urgencia por


dificultad respiratoria, pocos minutos después de sufrir trauma
cerrado de tórax. La radiografía de tórax fue interpretada por el
residente de turno como neumotórax derecho, quien después de
un breve examen procedió colocar un tubo de tórax en el
hemitórax derecho. Una placa de control mostró el tubo de tórax
en el hemitórax derecho y un neumotórax izquierdo.

La revisión de la radiografía mostró que ésta estaba mal marcada


y que efectivamente el neumotórax estaba del lado del arco
aórtico, es decir, del lado izquierdo. Inmediatamente se procedió
a insertar un tubo en el lado izquierdo. Posteriormente, cuando
se estableció que era seguro hacerlo, se retiró el tubo derecho. El
paciente evolucionó bien y fue dado de alta 5 días después

48 | Título de la presentación| 2013


Herida en hemitórax derecho por
colocación errada de un tubo de tórax

Paciente con
Convenio Error en la dificultad
docente lectura Rx respiratoria
incompleto Profesional en creciente
entrenamiento Error en
Protocolos y guías sin supervisión marcación Rx
desactualizadas Colocación
No examen físico incorrecta
de un tubo
RRHH de tórax
insuficiente

Política de Turno
turnos nocturno en
deficiente feriado

49 | Título de la presentación| 2013


Para finalizar…..
Incluir la guía curricular de seguridad del paciente en las
universidades (pre y postgrado)

Crear una cultura abierta al aprendizaje sobre el reporte oportuno de


acontecimientos adversos y problemas de seguridad.

Existen varias metodologías de análisis… familiarizarse con una

Ideal el enfoque prospectivo

Conformación de un equipo técnico (análisis y toma de decisiones)

Acciones de mejora, monitorizacion, evaluación y ajuste


50 | Título de la presentación| 2013
“ Si buscas resultados diferentes

no sigas haciendo lo mismo”


A. Einstein

51 | Título de la presentación| 2013