DOCENTE: RODOLFO SALINAS REGUERIN

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PERITONITIS AGUDA- ETIOLOGÍA-CLÍNICA-DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Las peritonitis secundarias se producen porque hay una alteración en el tracto gastrointestinal
o de los órganos abdominales aquí tenemos habitualmente con procesos inflamatorios,
neoplásicos o también traumatismo y post-operatorio lo que se sucede es que se produce
una perforación visceral por inflamación , neoplasias, por traumatismos o post- operatorio y
están incluidos los órganos intraabdominales, el hígado que tiene un absceso que se rompen y
pueden provocar una peritonitis secundaria, el páncreas igualmente después de una
pancreatitis aguda necrotizante puede desarrollar una complicación infecciosa y producir un
peritonitis.

En traumatismos, pueden ser cerradas o abiertas, con arma punzocortante o con armas fuego
que van a producir una inflamación aguda en toda la cavidad del peritoneo.

En las peritonitis secundarias el los gérmenes que más frecuentemente se encuentran son E.
coli (Gram (–) anaerobio facultativo), también se encuentra estreptococos y Enterobacterias y
el Bacteroides fragilis que es anaerobio obligado, esos son los dos gérmenes más
frecuentemente encontrados , pero el germen que más frecuentemente que se encontraría
debería ser en relación al sitio de disyunción patológica del tracto digestivo, por ejemplo si se
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perfora el estómago después de la comida se encuentran gérmenes deglutidos de la vía oral (
Estreptococos y Lactobacilos) , en el Duodeno - yeyuno habitualmente también no hay
gérmenes, se pueden entontar estreptococos y Lactobacillus, pero en el íleo terminal y el
colon ya los gérmenes están en proporciones grandes sobre todo en el colon con una
proporción de 10 12 por gramo, unos 400 tipos de bacterias, sin embrago las patógenas son las
que ya se mencionó.

Las apendicitis agudas son la causa de peritonitis bacterianas más frecuentes de nuestro
medio

Cuando se altera la fisiología, por algún mecanismo, por ejemplo en el estómago, por
bloqueadores H2, bloqueadores de la bomba de protones, se produce aclorhidria y ahí se
multiplica los gérmenes, si hay obstrucción o un Íleo prolongado en íleo terminal del yeyuno
estas se contaminan con bacterias del colon y estas son condiciones que alteran localización
habitual de los gérmenes del tracto digestivo que normalmente existen.

La parte de los gérmenes que contribuye a la infección son sangre, la bilis, el pus, tejido
necrótico, estos favorecen a la cantidad de inoculo que producen a una infección severa o más
leve.

Peritonitis primaria

La peritonitis primaria es rara, se produce en niños y en personas con ascitis por problemas
hepático o por problema nefróticos y en los niños puede producirse por infecciones vías
respiratorias superiores, es monobacteriano y generalmente se encuentran estreptococo y
neumococos, sin embargo pueden haber translocación bacteriana y encontrar E. coli, sin
encontrar un foco primario de origen en el cavidad abdominal, pero habitualmente son
infrecuentes.
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Diagnostico

1. Historia Clínica (edad, sexo, profesión, antecedente y sobre todo la semiología del
dolor)
2. Exploración física completa
3. Laboratorio
4. Radiología

Formas anatomo-clínicas

Las otras formas anatomoclínicas son:

La peritonitis fecal es una peritonitis con mayor mortalidad dependiente de la edad como
factor determinante del pronóstico, es grave por ser polimicrobiana y tener una gran
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cantidad de gérmenes como 2 a 4 gérmenes, además hay sinergismo entre estos, además
hay material coadyuvante para la infección como sangre, bilis que pueden agravar el
cuadro.

En las peritonitis ginecológicas es importante indagar en la anamnesis el estado de salud

de los órganos genitales de la mujer.

En la postoperatorio es difícil de diagnosticar por que el enfermo de por sí ya tiene

alteraciones, dolor por el trauma quirúrgica, esto puede confundir, es importante que la
evolución sea inesperada.

En la peritonitis se puede destacar dos tipos de sintomatología: la sintomatología

temprana y la sintomatología tardía.

La sintomatología temprana

Dolor, para determinar que órgano que puede causar la peritonitis, por ejemplo si hay
cronología de Murphy 3 días antes ya es una peritonitis profusa, después de 4 ya no será
una apendicitis aguda, en el caso de una diverticulitis se encontrar que el dolor se
encuentra en el lado izquierdo, ya que la mayoría de las diverticulitis se encuentran a este
nivel.

Facies, el paciente presentara una facies hipocrática, el abdomen distendido, signos de

defensa, el estadio inicial se puede evaluar si el dolor es en hipogastrio o hipocondrio
derecho, lengua seca, ojos brillosos.

La actitud del paciente es inmóvil, porque el dolor se desencadena solo por el

movimiento.

La fiebre es un signo de infección.

Anorexia y vómitos, generalmente porque hay un íleo generalizado en la peritonitis.

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Alteraciones en el tránsito gastrointestinal, si el generalizada, el paciente ya no puede
eliminar gases, si es una localizada por el ejemplo en el fondo del saco de Douglas o pélvica
podría estimular el recto y eliminar deposiciones liquidas.

Sintomatología Tardía

El paciente que sufre una peritonitis va a tener el síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica, porque las citoquina, interleucinas, factor de necrosis tumoral, etc. hacen que se
produzca una respuesta inflamatoria, sistémica que va a llevar a fallas orgánicas y muerte.

El paciente va a estar con hipovolemia, oliguria, abdomen distendido, ya no hay

contractura abdominal, ni hay signos de irritación peritoneal, el abdomen esta vencido, se
produce una vasodilatación que produce una gran cantidad de líquidos y va a ir causar una
hipovolemia, disminución del gasto cardiaco, oxigenación ineficiente, la cadena de
acontecimiento que lleva a la falla multiorgánica

En la inspección del abdomen, si es una peritonitis causada por una pancreatitis aguda,
verán a un paciente desesperado por el dolor, el abdomen estará sin movimientos
respiratorios (como casi en todas las peritonitis).
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Hay exudado, hay grandes cantidad de plasma y proteínas, se produce la fibrina, se
edematisa la pared intestino, existe el signo de rebote en la Radiografía simple de
abdomen. Se pueden encontrar arañas vasculares periumbilicales que se presenta en
paciente cirróticos.

A la auscultación los RHA son activos, podría servir para escuchar un soplo para ver si el
origen es una peritonitis vascular.

En la percusión, sirve para determinar áreas de mayor dolor, que equivale a comprimir y
descomprimir el abdomen que serviría para llegar a algo específico, puede haber áreas de
matidez como un absceso; si hay reemplazo de la matidez hepática por timpanismo se
llama signo de Jobert, eso ayuda a el diagnóstico, que significa perforación de órgano
hueco y peritonitis secundario a ese suceso.

La palpación se puede percibir que todo el abdomen esta sensible, o un área sensible, se
percibe el tono muscular, si hay contracturas en un segmento o hay abdomen en tabla,
cuando hay perforación violenta de una úlcera por ejemplo hay abdomen inflado, con la
palpación se puede detectar el signo de rebote positivo que es otro signo de irritación
peritoneal, obviamente se pueden encontrar masas, abombamientos, etc. pero en la
apendicitis aguda con el signo de Rovsing o el signo de Guéneau de Mussy que es la
descompresión generalizada ayudaría a llegar a un diagnóstico.

El tacto rectal y vaginal ya no se usa debido a la ecografía en emergencia, tal vez se pueda
utilizar en sospecha de un foco pélvico.

En un paciente con ascitis y con sospecha de una peritonitis primaria, primariamente se

deba hacer una paracentesis donde se encuentren los leucocitos mayor a 250 por mm3, se
encuentre solo una bacteria, entonces básicamente hay que buscar signos de infección en
la ascitis.

Peritonitis asociada a la Diálisis peritoneal

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Generalmente es causado por estafilococos que infectan en el trayecto y contaminan la

cavidad peritoneal que está siendo dializada. El paciente tiene fiebre, dolor abdominal y/o
el líquido que sale es turbio, el líquido que entra y sale tiene que ser limpio, en cambio sí
hay peritonitis el líquido sale turbio.

Condiciones que alteran la signosintomatología

Estudios de Laboratorio
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En los estudio de laboratorio se va a encontrar Leucocitos mayor a 250 mm3, Hematocrito

aumentado por hemoconcentración, disminución del a presión parcial de oxígeno disminuido,
entonces al paciente se le pide todo lo que es habitual para valorar el medio interno y ver la
creatinina es importante en paciente con sepsis por que puede haber falla renal.

En bacteriología se toma muestras del sitio infectado, y también se pueden hacer

hemocultivos

Diagnóstico por imágenes

En la Rx simple de abdomen puede haber neumoperitoneo y se puede ver asas dilatadas con
un reborde de la pared debido al edema que se produce.

La tomografía puede detectar la enfermedad de base y evaluar toda la cantidad peritoneal, sin
embargo habitualmente se hace ecografía.

Tratamiento
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La peritonitis primarias son de tratamiento médico mediante antibióticos y las secundarias son
de tratamiento quirúrgico, cuando a un paciente se le diagnostica con una peritonitis
secundaria hay que tratar el foco que provoca esta peritonitis, por ejemplo sacar un apéndice,
o sacar una vesícula, suturar una perforación que se produjo hace 6 a 8 horas o exteriorizar el
intestino si una perforación paso más de 24 horas.

Hay que atender al paciente colocando una vía central dándole un soporte metabólico y
hemodinámico, si esta en shock habrá que infundir gran cantidad de volumen (cristaloides),
para administrar estos líquidos medir con una sonda vesical la cantidad de diuresis que tiene el
paciente.

Otra forma de saber cuánto hay que infundir es colocar un catéter venoso central que mida la
PVC, si está bajo infundir más cristaloides hasta que se normalice, si es un paciente anciano
con cardiopatía no se utiliza este métido por que se puede causar una falla cardiaca aguda, de
todas maneras hay que valorar la piel, (pálida, sudorosa ) y él puso estará rápido y de poca
intensidad.

Antibióticoterapia rápida y oportuna, si apenas se diagnóstica administrar antibióticos por vía

venosa, si es primaria los gérmenes son estreptococo, enterococo, que son los más habituales,
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pero si es una secundaria la antibióticoterapia dirigida a gram -, anaerobios facultativos y
Bacteroides fragilis o anaerobios obligados, entonces antibióticos de amplio espectro ,
nosotros usamos en el hospital cefalosporinas de 3º generación y Metronidazol, en otros
centros utilizan Clindamicina, Ampicilina más Ac. clavulánico,

Como hay Íleo habitualmente y vómitos hay que colocar una sonda nasogástrica, mejor si es
nasoyeyunal para descomprimir el intestino, porque la gran distención del intestino altera la
función que además puede causar isquemia.

También en esos pacientes puede producirse ulceraciones aguda del estómago con sangrado
del intestino por tanto se hace profilaxis, con bloqueadores H2, pero también se puede usar
bloqueadores de la bomba de protones.

La duración de la antibioticoterapia es controversial, algunos dicen de 7 a 14 días y otros dicen

que cuanto menos tiempo y menor cantidad de antibióticos mejor, el tiempo se decide hasta
que se estabilice el paciente, baje el conteo de leucocitos, disminución de los mediadores de la
inflamación.
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La monoterapia es descartada.

Los aminoglucósidos son buenos antibióticos contra Gram negativos pero son nefrotóxicos y
ototóxicos, las cefalosporinas tiene un buen espectro y la Clindamicina y Metronidazol para los
anaerobios.

Los principios quirúrgicos de Kirschner

Si es una perforación de ulcera actualmente el tratamiento vía laparoscópico, antes se operaba

en un corte grande, actualmente se puede hacer lo mismo con la laparoscopia; si es una
perforación traumática o con arma de fuego, generalmente no es contaminada, se sabe que la
herida por arma de fuego arrastra ropa pero no hay infección.

Generalmente cuando se opera hay que eliminar detritos y tejido necrosado, fibrina, bacterias.
Se hace un lavado con solución fisiológica abundante y aspirado sacando todo lo que tiene
bacterias, con este lavado abundante se puede eliminar toxinas y evitar la acumulación de
material infectado, esto se hace generalmente con drenaje, sobre todo en lugares donde ha
habido mucho daño.
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Complicaciones

Las complicaciones tardías aparecen 10 a 15 días.

Ileo paralítico

Ejemplo de neumoperitoneo que fue por perforación de víscera hueca. Se evidencia íleo
paralítico, en caso de ascitis hay borramiento de toda la cavidad abdominal.