Sunteți pe pagina 1din 20

Fiziopatologia

INSUFICIENTEI RENALE

INSUFICIENTA RENALA ACUTA


 DEFINITIE

 Citeriile RIFLE

 Criteriile AKIN

 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ IRA PRERENALĂ IRA RENALA IRA POSTRENALA

 EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU PARȚIALĂ A FUNCȚIEI RENALE:


Faza oligoanurică Faza de reluare a diurezei Faza de recuperare funcțională

 EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE Leziune renală acută persistentă


Boală renală stadiu terminal

 IRA a fost definită, tradițional, ca pierdere acută a funcției renale, care generează retenție
de metaboliți și dezechilibre hidroelectrolitice și acidobazice importante.

 Dar această definiție nu poate fi considerată o definiție standard, deoarece nu folosește


criterii ce pot fi aplicabile pe scară largă și care să fie caracterizate de specificitate și
sensibilitate ridicată.

 Există peste 30 de definiții ale IRA în literatura de specialitate , ceea ce generează variații
largi de incidență și mortalitate prin IRA în diferite studii.

 Lipsa unei definiții standard creează dificultăți în identificarea precoce a tuturor pacienților
cu IRA, fapt relevat de mortalitatea crescută ce însoțește această afecțiune.

 Dificultățile de diagnostic pot conduce la identificarea pacienților în stadii avansate,


crescând astfel riscul de evoluție nefavorabilă spre IRC sau dependență de dializă.

 Funcția renală se apreciază în prezent pe baza ratei de filtrare glomerulară (RFG).

 RFG – se estimează în funcție de Creatinina serică (depinde de masa musculară), sex,


vârstă, rasă, suprafața corporală (depinde de înălțime și greutate).

 În prezent pentru aprecierea RFG se aplică ecuația MDRD – o ecuație obținută în urma
studiului de cohortă Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) -
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

 Detectarea creatininei serice este influențată de metoda de laborator folosită.

1|Page
 Creatinina nu reflectă cu acuratețe RFG în primele stadii ale IRA severă, deoarece este
posibil să nu fie suficient timp pentru a se acumula.

 La pacienții în dializă sunt necesare alte limite ale Creatininei serice, deoarece creatinina
e îndepărtată prin dializă.

 Numeroase studii au demonstrat că mortalitatea crește și pentru creșteri aparent mici ale
creatininei serice.

 Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit pentru aprecierea funcției renale,


deoarece în condiții de scădere a RFG, Cl Cr supraestimează filtrarea glomerulară.

 Creatinina urinară este suma între Cr filtrată glomerular și Cr secretată la nivel tubular
distal (fiziologic, secreție foarte redusă).

 În condiții de scădere a RFG și creștere a Cr serice, crește secreția tubulară de


Creatinină.

 Urgență medicală – mortalitate ridicată > 50%

 Survine cel mai frecvent pe un parenchim sănătos.

 Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h

 În 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney
classification ) de diagnostic și stadializare a leziunilor renale acute.

 Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor renale acute și două posibile
complicații (Pierderea funcției renale și Boală renală în stadiu terminal)

2|Page
IRA

 Din punct de vedere evolutiv Boala renală acută debutează cu manifestări ușoare și
evoluează spre forme severe. Este importantă identificarea încă din stadiile inițiale.

 Citeriile RIFLE – stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale acute. Pacientul este
încadrat în funcție de criteriul cel mai sever (Creatinina serică sau Debitul urinar).

 Citeriile RIFLE nu aduc informații cu privire la etiopatogenia afecțiunii, de aceea pacienți


cu același grad de severitate RIFLE pot avea evoluții diferite. EX: pacient IRA obstructivă
are evoluție mult mai bună decât un pacient cu IRA prin șoc septic.

 Ulterior criteriile RIFLE au fost îmbunătățite de grupul Acute Kidney Injury Network.

 Definiție AKIN: Reducere acută (maxim 48 ore) și susținută (> 24 ore) a funcției renale.

 Reducerea funcției renale este definită astfel:

o Creșterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl față de nivelul de bază
Sau
o Creșterea Cr serice cu 150% (1,5 ori față de nivelul de bază)
Sau
o Reducerea volumului urinar (oligurie documentată – mai puțin de 0.5 ml/kg/h
pentru mai mult de 6 ore).

 La pacienții la care nu se cunoaște un nivel inițial al Cr serice se obțin cel puțin


două măsurători seriate în decurs de 48 de ore.

 Creșterea procentuală a Creatininei nu este influențată de sexul, vârsta și IMC


pacientului.

 Debitul urinar este util mai ales la pacienții cu afecțiuni severe asociate, debitul
urinar modificându-se uneori înainte de nivelul creatininei serice.

 Toate criteriile se apreciază în context clinic și la pacienți normal hidratați.

 Criteriile AKIN au o sensibilitate crescută, ceea ce poate genera o


supradiagnosticare a afecțiunii.

 Acest inconvenient este acceptabil ținând cont că în prezent afecțiunea este


subdiagnosticată.

 Recomandarea actuală este de a considera orice pacient internat în unități de


urgență, ca posibil candidat pentru diagnosticul de leziune acută renală.

3|Page
CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ:

1.IRA prerenala – 80% din cazurile de IRA – cu tratament adecvat și rapid are
evoluție favorabilă cu reluarea completă a funcției renale

2.IRA de cauza renala (organică, intrinsecă)

3. IRA de cauza postrenala (obstructivă, mecanică)

IRA PRERENALĂ

Mecanism:
 Hipotensiune sistemică, cu scăderea irigației renale si întreruperea filtrării glomerulare
renale
 Nefronii/celulele tubulare au capacitatea functionala redusa pe fondul scaderii perfuziei,
fara a prezenta insa leziuni morfologice (momentul instalarii modificarilor morfologice
marcheaza transformarea IRA prerenale in IRA cu componenta mixta – prerenala si
renala)

Cauze:
1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acută, arsuri/plasmoragii;
obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului extracelular în
spatii paracapilare).
2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC
3. tromboza arterelor renale
4. insuficiența cardiacă severă
5. vasodilatatie periferica sistemică (reactii anafilactice, șoc septic, etc)

IRA RENALĂ

Mecanism:
 reducerea functiei renale prin actiunea agentului etiologic direct asupra parenchimului
renal cu scoaterea bruscă din funcție a unui număr mare de nefroni și diminuarea
reabsorbției tubulare.
Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstițiale: substanțe nefrotoxice exogene (mercur) sau endogene (obstructia
de nefroni inferiori prin precipitare Hb în hemoliză intravasculară brutală sau precipitare de
mioglobina în sdr zdrobire); etiologie infecțioasă - pielonefrite acute severe.

Necroza tubulară acută – IRA renală

 NTA - cea mai frecventă cauză de IRA renală


 NTA - a doua ca frecvență din cauzele de IRA.

4|Page
 Etiologie

 IR renala poate complica evolutia unei IRA prerenale – hipoperfuzia renala generează
initial reducerea functiei nefronilor, fara leziuni structurale (diminueaza intensitatea
proceselor ATP dependente) - persistenta hipoperfuziei renale genereaza leziuni la nivelul
nefronilor cu moarte celulară la nivel tubular

 Substanțe nefrotoxice: medicație (ciclosporina), substanțe de contrast, mioglobină, etc.,


cu efect toxic pe celulele tubulare

 Scăderea RFG în NTA se poate instala prin:


– scaderea perfuziei glomerulare in contextul scaderii perfuziei renale
- cresterea presiunii hidrostatice in lumenul tubular nefronic cu egalizarea presiunii din
arteriola aferenta (secundar obstructiei lumenului tubular prin agregate formate din resturi
de celule tubulare, proteine, saruri organice si anorganice)

Diminuare/pierderea de functie renala se realizeaza prin:


- depleție de ATP – reducerea transportului transepitelial activ
- distructia de celule tubulare – reducerea capacitatii de absorbtie si secretie
- reducerea filtrarii glomerulare
- agravarea hipoperfuziei renale prin activarea sistemului R-A-A de catre nivelul scazut
de Na din TCD (activare simpatica, vasoconstrictie periferica, inclusiv pe a. renale, a
aferenta si a eferenta)

IRA POSTRENALĂ

 < 5% din cauzele de IRA


 Mecanism:
-obstrucția căilor urinare generează rezistență crescută la fluxul urinar, cu încetarea
secundară a filtrării glomerulare, datorită scăderii/anulării presiunii eficiente de filtrare.

 Cauze :
1. obstructia tractului urinar înalt: calculi, cheaguri de sânge
2. obstructia căilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi, corp strain; traumatisme
vezicale severe
3. obstructia stomei ureterale

EVOLUȚIA IRA

EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU PARȚIALĂ A FUNCȚIEI RENALE:


1.Faza oligoanurică
2.Faza de reluare a diurezei
3.Faza de recuperare funcțională

EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE


1.Leziune renală acută persistentă – pierderea completă a funcției renale, mai mult
de 4 săptamâni
2.Boală renală stadiu terminal – necesită terapie de substituție a funcției renale mai
mult de 3 luni.

5|Page
EVOLUȚIA IRA - Faza oligoanurică

 Durata variabilă în funcție de etiologia/severitatea IRA: 10 – 14 zile până la 8 săptămâni.

 Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariția acidozei metabolice prin retentie de acizi si


scaderea productiei si absorbtiei de bicarbonat

Consecinte – reducerea globala a vitezei de derulare a proceselor biologice pentru toate


aparatele si sistemele (orice reactie pentru a se derula normal necesita conditii standard
de presiune, temperatura, pH etc)

Exemple:

SNC – reducerea capacitatii de atentie, a functiilor mnezice, dezorientare temporo-


spatiala, stare comatoasa (la valori ale pHului sub 7,2)

Cord – reducerea capacitatii de contractie prin:


a)inhibitia competitiva Ca-H si legarea H de moleculele de troponina C;
b)reducerea intensitatii proceselor de fosforilare oxidativa mitocondriala si a productiei de
ATP
c)aparitia de aritmii secundare cresterii nivelului de K

Scaderea contractilitatii cardiace va genera scaderea debitului cardiac si astfel reducere a


perfuziei renale cu agravarea gradului de insuficienta renala (astfel IRA poate genera IC si
IC poate agrava IRA)

Modificari circulatorii – instalarea vasodilatatiei/vasoplegiei secundare acidozei metabolice


(legarea ionilor de H de troponina C) cu scaderea VSCE, a intoarcerii sangelui la cord si
reducerea debitului cardiac cu agravarea IRA

Alterarea echilibrului hidroelectrolitic:

-Reducerea filtrarii glomerulare si a diurezei determina acumularea de apa cu


hiperhidratare globala (pe fondul hiperhidratarii globale initial nivelul circulant de K si
Na este normal prin fenomene de hemodilutie)

-Reducerea filtrarii glomerulare determina acumulare de K si Na (hiperpotasemie si


hipersodemie absoluta)

-Acidoza metabolica poate determina hiperpotasemie prin iesirea K din celule la schimb
cu ionii de H)

-Fenomenele de hipopotasemie si hiposodemie sunt rare in faza oliganurica si se


pot inregistra in conditiile in care pe fondul hemodilutiei apar si pierderi digestive de
electroliti (varsaturi asociate IRA)

Reducerea filtrarii glomerulare se asociaza cu cresteri ale concentrației plasmatice a


cataboliților: uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.

6|Page
EVOLUȚIA IRA - Faza de reluare a diurezei

In conditiile unui diagnostic stabilit precoce si a unei atitudini terapeutice adecvate starea
generală se ameliorează
 Se reia treptat diureza (initial se reia filtrarea glomerulara, apoi absorbtia si secretia
tubulara)

 Disfuncțiile tubulare pot persista o perioadă in paralel cu diureza reluata (celulele tubulare
necesita timp pentru a isi reface functionalitatea si numarul) – poliurie uneori masivă ce
antrenează pierderi de electroliți (Na, K, Mg, etc).

 Mecanismele poliuriei:
 Eliminarea apei reținuta în faza oligo-anurică și a apei rezultate din metabolismele
celulare
 Incapacitatea celulelor tubulare de absorbtie normala a apei si electrolitilor
(echipamente enzimatice deficitare, numar redus de pompe membranare si numar
redus de celule tubulare)
 Rezistență pasageră a celulelor tubulare la acțiunea ADH si aldosteronului (numar
redus de celule si cu activitate diminuata)

EVOLUȚIA IRA - Faza de recuperare funcțională


 Vindecare – restitutio ad integrum – modificări structurale cu limitarea
functiei renale
 Această fază poate dura până la un an.

INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ


 Definitie

 Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cornice
Nefropatiile tubulare
Nefropatiile interstiţiale
 Patogenie
Teoria clasică - teoria nefronilor patologici
Teoria moderna - teoria nefronilor intacti
 Stadializare
 Sindroamele clinico-biologice ale IRC
1. Sindromul de retenţie azotată
2. Tulburări hidro-electrolitice
3. Tulburări acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic
5. Afectarea cardiovasculară în IRC
6. Tulburări hematologice
7. Metabolismul glucidic în IRC
8. Metabolismul lepidic
9. Metabolism proteic

7|Page
Definiție (National Kidney Foundation):
Anomalii structurale sau funcționale renale timp de cel puțin 3 luni (pierdere ireversibilă):

(1) Leziuni renale cu/fără scăderea RFG:


•anomalii structurale
•markeri ai leziunii renale (NB - nu sunt patognomonici pentru IRC insa trebuie luat in
considerare acest diagnostic in prezenta modificarilor de mai jos):
 anomalii urinare – cel mai frecvent și precoce semn de IRC fiind proteinuria
 anomalii plasmatice – exp: acidoză, tulburări electrolitice
 anomalii imagistice (rinichi cu dimensiuni mici si indice parenchimatos scazut)
(2) Scăderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fără leziuni renale

INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ - Etiologie

1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice primitive sau secundare


(ex: nefropatia lupică); > 50% dintre cazurile de IRC la adult

2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) – Congenitale/Dobândite

* Diabetul renal - în cadrul sindromului Fanconi.

 Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbţie tubulară (tub proximal) a amino-acizilor


(proteinurie tubulară), sodiului, calciului, fosfaţilor, bicarbonaţilor (acidoză renală
tubulară II), glucozei (glicozurie fără hiperglicemie).

Sdr Fanconi însoțește diferite afecțiuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar
medicației (antibiotice expirate, antiretrovirale) sau intoxicației cu Pb.

* Boala Hartnup

 Transmitere autosomal recesivă


 Defect de transport intestinal şi renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie
malnutriţie.

* Pseudoendocrinopatii de origine tubulară

 Diabet insipid nefrogen = lipsa răspunsului renal la acţiunea ADH (ADH = AVP –
arginin vasopresină) – determina dilatatie progresiva de cai excretorii si atrofie prin
compresie a parenchimului renal

 Pseudohipoaldosteronism tip I (mutații ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau tip


II (scăderea secreție de K și H) Pseudohiperaldosteronism – deficit congenital sau
dobândit (ingestie licorice) de 11 β hidroxi – steroid dehidrogenază, care
metabolizează, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul (forma
activă) la cortizon (forma inactivă)

8|Page
3. Nefropatiile interstiţiale
a. Nefropatiile interstiţiale de cauză urologică – frecvent obstrucții (fenomene obstructive partiale
sau complete cu instalare lenta):
- litiază renală;
- fibroză retroperitoneală;
- tumori vezicale;
- adenom de prostată;
- reflux vezicoureteral.
 Creşterea presiunii hidrostatice în tubii renali şi în arborele pielocaliceal determină: - la
nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal); - la nivel microscopic
trecerea urinei primare în interstiţiu, cu distrugerea progresivă a acestuia.

b. Nefropatiile interstiţiale de cauză infecţioasă (pielonefrita cronică) - factori favorizanţi:


- translocatia bacteriana;
- litiaza urinară (prin efect mecanic asupra uroteliului sau prin colonizarea bacteriana a
calculilor renali);
- staza urinară (reducerea fluxului urinar favorizeaza multiplicarea bacteriana);
- boli metabolice care predispun la infecţii (diabet zaharat – reducerea RIC si RIU prin
scaderea sintezelor proteice, inclusiv de Ig si complement, prin glicozilarea Ig si
complementului circulant; eliminarea de glucoza in cantitate crescuta prin urina
favorizeaza dezvoltarea florei bacteriene).

c. Nefropatiile interstiţiale toxice sau medicamentoase – prin efectul toxic direct exercitat
asupra structurilor parenchimului renal

4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici și medii renale) și nefroangioscleroza


(include și leziuni ale arteriolelor aferente și eferente glomerulare):

o hipertensiunea arterială netratată sau hipertensiunea arterială malignă;


o tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
o boli metabolice caracterizate prin determinări vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoză;

o distrugeri ale parenchimului renal


- tumori renale;
- pionefroză;
- TBC cu localizare renală;

o depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal


- gammapatii monoclonale;
- amiloidoză.

9|Page
IRC INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

Detecția IRC se bazează pe:


 proteinurie – principalul marker de afectare renală și factor de prognostic important
 Rata de filtrare glomerulară (RFG)
Pentru fiecare stadiu IRC – recomandări intervenționale specifice (vezi ghiduri National Kidney
Foundation).
Sindroamele clinico-biologice ale IRC
Pacienții în stadiile 1-2 sunt de obicei asimptomatici și nu prezintă dezechilibre hidro-
electrolitice, acido-bazice sau endocrine majore (exista modificari insa acestea sunt minore sau
compensate).
De obicei, toate aceste dezechilibre se instalează incepand cu stadiul 3 când RFG < 40
ml/min/ 1.73 m2.
Simptomatologia uremică apare în stadiul 5 și se datorează acumulării de substanțe toxice.
1. Sindromul de retenţie azotată
Creşterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric, precum şi a altor metaboliţi
azotaţi.
Ureea – catabolismul proteinelor endogene şi exogene - la nivelul ficatului prin ciclul
ureogenetic. Din 100 g proteine rezultă 35 g de uree.
Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul unui echilibru dintre producţia de
uree şi eliminarea ei (în special pe cale renală, prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară).
Ureea plasmatică depinde de numeroşi factori extrarenali -nu reprezintă un indicator fidel al
funcţiei renale:
aportul proteic exogen;

10 | P a g e
starea de hidratare (în condiţii de deshidratare extracelulară creşterea nivelului plasmatic al
ureei este explicată prin hemoconcentraţie şi prin reducerea filtrării glomerulare datorită scăderii
volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcţională a ficatului;
Ureea plasmatică înregistrează o creştere lentă, în luni sau ani, procesul fiind ireversibil.
Retenţia de uree din IRC se realizează prin două mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG şi a secreţiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal
- creşterea catabolismului proteic endogen (infecţii severe, etc)
- deshidratare extracelulară (reducerea suplimentară a filtrării glomerulare).
Deşi ureea nu este considerată o cauză majoră a toxicităţii din stadiul uremic, ea poate fi
responsabilă de prezenţa unor simptome (anorexia, vărsăturile, astenia şi cefaleea).
Creatinina rezultă din degradarea fosfocreatinei musculare.
Acidul uric rezultă din metabolismul nucleoproteinelor, depinde de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
În IRC, uricemia creşte datorită reducerii filtrării glomerulare şi scăderii secreţiei tubulare a
acidului uric.
Creşterea acidului uric plasmatic determină apariţia crizelor de gută, precum şi precipitarea
acestuia la nivelul parenchimului renal, cu alterarea suplimentară a funcţiei renale.
În IRC, deficitul de eliminare renală duce şi la acumularea altor produşi de metabolism ai aac.:
indoxilul, fenolii rezultaţi din putrefacţia intestinală, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparţin metil-guanidinei -anemie, anorexie, vărsături,
ulceraţii gastrice şi duodenale, trombopatii etc.
2. Tulburări hidro-electrolitice
Gradul de hidratare extracelulară a bolnavului cu IRC se modifică în funcţie de stadiul evolutiv.
În stadiul de poliurie există tendinţa la deshidratare extracelulară, iar în stadiul oligoanuric
(terminal) apare tendinţa la hiperhidratare extracelulară.
Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin care rinichii pot elimina zilnic aceeaşi
cantitate de substanţe, în condiţiile unui număr scăzut de nefroni, cu densitate urinară sub 1010
(hipostenurie).

Poliurie mecanism:
 Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara > capacitatea tubulara de
reabsorbtie)
 Diureza osmotică – generată de creșterea concentrației de substanțe osmotic active în
filtratul glomerular
11 | P a g e
 Lipsă răspuns tubular la acțiunea AVP

În IRC, natremia poate fi normală (variaţiile apei şi sodiului sunt proporţionale), crescută sau
scăzută.
Hipernatremia
– relativa - în faza poliurică, în care pierderile de apa sunt mai mari decat cele de sodiu
- absoluta - în faza oligoanurică pe fondul retentiei de Na (capital total de Na crescut)
Hiponatremia poate apărea prin:
 leziuni ale tubilor renali, scăderea reabsorbției la nivel proximal și lipsă răspuns la
aldosteron, la nivel distal – dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea
tubulara de reabsorbtie).
 administrarea inadecvată de lichide hipotone la pacienţi cu IRC în stadiul
oligoanuric.
 diluție – hiperhidratare extracelulară in conditiile retentiei hidrice din faza
oliganurica (in conditiile in care pacientul asociaza insuficienţa cardiacă prin
creşterea presarcinii, se accentueaza hipervolemia si fenomenele de hemodilutie).
 migrarea intracelulară a sodiului, datorită inhibiţiei pompelor ionice membranare
prin acidoza metabolică decompensată;
Valorile plasmatice ale potasiului sunt menţinute mult timp în limite relativ normale – atâta timp
cât fluxul distal și răspunsul la aldosteron sunt menținute (capacitate fiziologică mare de secreție
tubulară a K).
În plus, sub controlul aldosteronului, crește inclusiv secreția gastro-intestinală de K.
Hiperpotasemia – cea mai frecventă în IRC – mecanisme:
 rezistență tubi contorţi distali şi colectori la aldosteron;
 migrarea extracelulară a K în condiţii de acidoză metabolică;
Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vărsături şi diaree), diuretice, aport
alimentar scăzut.
3. Tulburări acido-bazice
Dezechilibrul cel mai frecvent întâlnit în IRC este acidoza metabolică - mecanisme:
 scăderea eliminării ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare, alterarea mecanismelor de
transport şi scăderea răspunsului renal la acţiunea aldosteronului);
 scăderea reabsorbţiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali (datorită scăderii activităţii
anhidrazei carbonice);
 deficit al amoniogenezei tubulare;
 scăderea eliminării renale a sulfaţilor şi fosfaţilor.
Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilităţii cardiace;
- scăderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renală şi agravarea deficitului de filtrare
glomerulară;
- hiperpotasemie;

12 | P a g e
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu posibilitatea instalării
encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescută a calciului din oase.
Alcaloza metabolică apare rar, în IRC ce evoluează cu vărsături severe (prin intoxicaţie
uremică sau hiperhidratare celulară) sau iatrogen.
4. Metabolismul fosfo-calcic
BOALA METABOLICĂ OSOASĂ – complicație comună a bolii renale cronice, caracterizată de
un spectru larg de modificări ale metabolismului mineral, ce apar încă din stadiul 3 de IRC (RFG
< 60 mL /minut/ 1.73 m2), având consecințe scheletale și extrascheletale.

Definiție conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009: afectare sistemică a
metabolismului mineral și osos, datorită bolii renale cronice, manifestată prin una (sau
combinație) din următoarele anomalii:
 Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.
 Turnover osos, mineralizare, volum, creștere lineară.
 Calcificări vasculare sau alte țesuturi moi.
Definiție osteodistrofie renală - Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:
 Alterarea morfologiei osoase la pacienții cu boală renală cronică.
 Este doar o metodă de identificare a componentei scheletice a afecțiunii sistemice
denumită boală metabolică osoasă din IRC, ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a
țesutului osos, obținut prin biopsie.
Mai multe tipuri de afectare osoasă reunite sub denumirea boală metabolică osoasă din IRC –
cu turnover osos crescut, cu turnover osos scăzut, cu mineralizare normală sau scăzută, etc.
Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over osos crescut – resorbție osoasă
crescută.
 Turn-overul osos crescut este consecința dezvoltării hiperparatiroidismului secundar în
IRC.
 HPTH secundar mecanisme:

I. Reducerea RFG – retenție de fosfați, ceea ce generează o scădere tranzitorie a Ca2+.


- Scăderea Ca ionic → stimulare secreție PTH.( fiziologic, PTH promovează fosfaturie și
reabsorbție Ca la nivelul tubului contort distal).
- Se atinge un nou echilibru de menținere a nivelelor plasmatice normale de Ca și P, dar
cu hipersecreție de PTH.
Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over osos crescut – resorbție osoasă
crescută.
I.Chiar dacă nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de calcitriol scade progresiv pe parcursul
evoluției IRC.
 Fiziologic, PTH stimulează 1 -ά- hidroxilaza (enzimă mitocondrială în celula tubului
contort proximal), care transformă 25 - hidroxi - vitamina D3, în forma activă, 1,25
dihidroxivitamina D3 sau calcitriol.
13 | P a g e
 Calcitriolul – crește reabsorbția intestinală de Ca (vit D crește expresie proteinei de
transport a Ca la nivel membrană luminală celulă intestinală, activitatea ATP-azei Ca la
nivelul membranei bazolaterale celulă intestinală), crește reabsorbție Ca și P la nivel tub
contort distal.
Mecanisme de scădere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
 Scăderea masei renale generează scăderea producției de calcitriol.
 Retenția de fosfat inhibă 1-ά- hidroxilaza.
 Acumularea de FGF23 (factorul de creștere fibroblastic 23) scade producția de calcitriol.

FGF23 este o citokină produsă de osteocite, în funcție de nivelul plasmatic al P. FGF


scade reabsorbția renală de fosfat, prin inhibarea cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul
tubului contort proximal.
 Scăderea RFG - scade filtrarea glomerulară de complex 25 hidroxivitamina D3 – proteină
transportoare.
 Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circulă legată de o proteină. Complexul 25-OH-D3 -
proteină este filtrat glomerular , pătrunde în celula tubului proximal și este transformat, sub
acțiunea 1 ά hidroxilaza, în calcitriol.

Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și acelularitate (biopsie).


 Această complicație este deosebit de severă datorită lipsei de mijloace terapeutice.
 Afectează mai ales pacienții aflați în dializă.

 Patogeneza afecțiunii nu este suficient înțeleasă, dar pacienții prezintă hipoparatiroidism.

Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și acelularitate


Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:
 Administrare iatrogenă de calciu în exces – soluții de dializă, chelatori de fosfați
 Administrare excesivă de vitamina D
 Vârsta înaintată
 Creștere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoproteină ce inhibă formarea de
osteoclaste.
 Acidoză – crește concentrație plasmatică a Ca 2+
Clinic, boala metabolică osoasă – fracturi de fragilitate, durere osoasă, deformare osoasă,
reducerea vitezei de creștere a osului (copil cu înălțime mică).
Complicații ale fracturilor de fragilitate:
 tasări vertebrale – reducere înalțime, scăderea funcției pulmonare, reflux gastroesofagian,
dizabilitate.
 col femural – pierdere independență (afectare motorie), sângerare, infecții, embolism
pulmonar, creștere mortalitate.

Calcificările extrascheletale, inclusiv cele cardiovasculare (artere, valve cardiace,


miocard), sunt incluse în definiția bolii osoase metabolice.

Calcificările cardiovasculare au prevalență mai ridicată la pacienții cu IRC, comparativ cu


populația generală și sunt asociate cu risc crescut de mortalitate cardiovasculară

14 | P a g e
Calcificările extrascheletale
Calcificările pot fi localizate la nivelul intimei și/sau mediei arteriale.
Calcificările de la nivelul mediei generează rigiditate crescută a peretelui arterial, contribuind la
apariția hipertrofiei de ventricul stâng și insuficienței cardiace.
Calcificările de la nivelul intimei sunt asociate cu boala aterosclerotică și consecințele ei.
Calcificările valvulare determină disfuncții valvulare și risc crescut de endocardită.
Apariția calcificărilor cardiovasculare este un proces activ generat de transformarea celulelor
musculare netede vasculare, în celule de tip osteoblast.
Relație inversă între mineralizarea osoasă și calcificările vasculare.
Creștere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul între calcemia corectată și P plasmatic) -
rată de calcificare mare.
Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic calcificarea vasculară:
 proteina matricială Gla – exprimată în vasele normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a arteriolelor cutanate, caracterizată de ulcerații
ischemice cutanate dureroase, ce determină risc crescut de suprainfecție și deces.
Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic calcificarea vasculară (prin legarea Ca):
 proteina matricială Gla – exprimată în Vasele normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a arteriolelor cutanate, caracterizată de ulcerații
ischemice cutanate dureroase, ce determină risc crescut de suprainfecție și deces.
5. Afectarea cardiovasculară în IRC:
HTA este cauză, dar și consecință a IRC.
HTA accelerează procesul de pierdere a funcției renale și crește riscul de deces
cardiovascular.
Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:
 Expansiunea fluidului extracelular - scăderea ratei de filtrare glomerulară – valabil doar în
stadiile avansate
 Hiperparatiroidismul – studiile demonstrează asociere între hipersecreția de PTH și HTA,
dar mecanismul este incomplet elucidat.
Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:
- stimularea sistemului renină – angiotensină – aldosteron.
În IRC există o secreție inadecvată de renină raportat la volumul extracelular.
- Renina plasmatică este suma secreției tuturor nefronilor.
- În IRC afectarea nefronilor este variabilă.
- Nefronii sever afectați sunt hipoperfuzați, ceea ce stimulează secreția de renină.
- Nefronii funcționali sunt hiperperfuzați, ceea ce inhibă secreția de renină.

15 | P a g e
- IRC este caracterizat de HTA cu secreție crescută de renină.
Efecte generate de creșterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimulează sinteza de endotelină).
- Ang II inhibă ARNm – NO - sintetază endotelială, cu apariția disfuncției endoteliale (scade
biodisponibilitatea NO).
- Ang II stimulează activitatea simpatică centrală și periferică.
- Ang II induce sinteza de factori de creștere vasculari și miocardici.
Activarea simpaticului – vasoconstricție (rec. ά1), stimulare suplimentară a reninei (rec β1-
adrenergici)
Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin acţiunea mai multor factori:
 Anemia
 suprasolicitarea cronică de volum - poate induce insuficienţă cardiacă, uneori edem
pulmonar acut (EPA);
 tulburările electrolitice, în special ale Ca şi K, pot induce tulburări de ritm şi de conducere;
 acidoza metabolică are efect inotrop negativ.
 Hipertrofia de ventricul stâng – generată de stimularea creșterii miocitelor indusă de Ang
II, aldosteron, simpatic.
 Disfuncții valvulare – calcificări.
 Calcificări vasculare – rigiditate arterială.
Pericardita este o complicație apărută în IRC stadiul 5 ca urmare a efectului toxic al
metaboliților azotați și hiperhidratării extracelulare. Poate evolua până la tamponadă cardiacă.
6. Tulburări hematologice
Anemia este asociată cu creșterea morbidității și mortalității în IRC, independent de alți factori.
Cel mai frecvent, pacienții cu IRC prezintă anemie normocromă, normocitară, dar se pot
suprapune și alte cauze cu modificarea morfologiei.
Maturarea eritropoetică începe cu celula stem pluripotentă, care este influențată de citokine
non-specifice – IGF1 (insulin-like growth factor-1), IL3.
Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se dezvoltă exclusiv pe linie
eritrocitară.
Pe măsură ce se maturează, BFU-E pierd receptorii pentru citokine și dezvoltă receptori pentru
Eritropoetină.
BFU-E se transormă în colony-forming units-erythroid (CFU-E).
CFU-E sunt celulele asupra cărora se exercită influența Eritropoetinei, deoarece prezintă cel
mai mare număr de receptori pentru EPO.
În lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programată - sub influența EPO aceste
celule supraviețuiesc și se maturează.
Eritropoetina este sintetizată de către fibroblastele interstițiale (celule interstițiale tip 1), în
proporție de 90% la nivel renal.
Fiziologic, hipoxia stimulează transcripția genei eritropoetinei.

16 | P a g e
În IRC există deficit de EPO - Răspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade pe măsură ce se
reduce masa de nefroni.
La deficitul de EPO, pentru apariția anemiei în IRC, mai contribuie și statusul de inflamație
cronică.
Inflamația cronică, prin creșterea de TNFά, IL1, IFN:
determină scurtarea duratei de viață a eritrocitelor,
inhibă răspunsul la eritropoetină (scade numărul de receptori pentru EPO pe celulele
progenitoare),
Alte mecanisme de aparitie a anemiei:
-mobilizare redusa a depozitelor de fier de la nivel reticuloendotelial in contextul procesului
inflamator
-Pierdere de Fe si transferina (modificari de filtrare glomerulara)
Anemia generează scăderea rezistenței vasculare sistemice prin reducerea vâscozității
sângelui cu vasodilatație periferică, tahicardie, creșterea debitului cardiac.
Baroreceptorii sunt stimulați, se activează sistemul simpatic, sistemul Renină – AngII –
Aldosteron.
Anemia cronică generează vasoconstricție periferică, retenție renală hidrosalină,
supraîncărcare de volum extracelular și hipertrofie de ventricul stâng.
Anemia este pilon central în apariția insuficienței cardiace din IRC.
Simptomatologie generată de hipoxia secundară anemiei – oboseală, dispnee, reducerea
funcțiilor cognitive.
Hipoxia secundară anemiei și activarea sistemului RAA accelerează pierderea funcției renale.
Disfuncția plachetară din IRC – anomalii de aderare și agregare Tb, cu tendință la
sângerare.
Scade aderarea plachetară la Colagenul vascular , deoarece activarea GPIb- IX este redusă.
Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-IIIa și conținutul granulelor Tb în
serotonină și ADP.
Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular scăzut.
Modificările Tb sunt generate de efectul toxic al acumulării de produși ai metabolismului
azotat.
Anemia contribuie la disfuncția plachetară.
Fiziologic, eritrocitele forțează deplasarea Tb din fluxul sanguin central, spre peretele vascular,
astfel încât la apariția unei leziuni să se producă aderarea Tb.
În anemie Tb rămân în fluxul central.
În anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este scăzută – ADP favoriza interacțiunea Tb –
Colagen.

17 | P a g e
7. Metabolismul glucidic în IRC:
Insulinorezistența periferică, caracterizează boala renală cronică și în absența dibetului
zaharat ca factor etiologic.
Insulinorezistența este un factor de risc cardiovascular important prin:
- hiperinsulinemie
- toleranță alterată la glucoză - hiperglicemie
- dislipidemie.
Mecanismele insulinorezistenței nu sunt elucidate.
Acumularea de acid uric este asociată cu insulinorezistența și ateroscleroza.
Pseudouridina, nucleotid ce se acumulează în IRC, reduce utilizarea glucozei la nivel
muscular.
Cianații derivați din uree reacționează cu grupările amino formând complexe ireversibile, de tip
aminoacizi-carbamoil sau proteine carbamoil, ceea ce reduce intensitatea proceselor de legare și
de transport intra și extracelular (inclusiv pentru glucoza in cazul moleculelor de tip Glut).
N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediată de insulină, a glucozei în
adipocit.
Hiperinsulinemia stimulează proliferarea celulelor vasculare renale, formarea de factori de
creștere IGF1, TGF. Insulina crește expresia receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.
În ciuda insulinorezistenței periferice, hipoglicemia poate fi o complicație serioasă a IRC.
Rinichiul este un sediu important în catabolismul insulinei, de aceea pacienții diabetici cu IRC
necesită scăderea dozelor de insulină raportat la scăderea RFG.
În plus, în IRC scade gluconeogeneza renală.
Deși ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul joacă un rol important mai ales în
situații de înfometare prelungită.
8. Metabolismul lipidic:
În IRC, fără sindrom nefrotic, modificările de metabolism lipidic sunt generate de prezența
insulinorezistenței periferice.
Sindromul nefrotic (proteinurie marcată) este caracterizat de hipercolestrolemie și
hipertrigliceridemie, cu creștere LDL, VLDL, IDL și scădere HDL
Cresterea lipoproteinelor circulante (LDL, VLDL) duce la aparitia fenomenelor de ateroscleroza
Mecanisme dislipidemie în proteinuria marcată:
- Supraproducție hepatică a lipoproteinelor, ca urmare a scăderii presiunii coloid
osmotice.
- Pierderea urinară de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza), cu scăderea preluării
colesterolului de la nivel țesuturi, de către HDL.
- Nivele reduse LCAT generează scăderea numărului de receptori hepatici de HDL
(scade preluarea hepatică de colsterol și trigliceride).
Acumularea de lipoproteine aterogenice generează leziuni glomerulare și interstițiale renale cu
accelerarea pierderii funcției renale.

18 | P a g e
9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia și hipoproteinemia sunt generate prin:
-Proteinurie – reducerea sau pierderea selectivitatii de filtrare a proteinelor de catre membrana
filtranta glomerulara
-Malnutriție – in fazele avansate ale IRC in contextul sd. uremic
-Cresterea catabolismului proteic (degradarea proteozomica a proteinelor este crescuta in
conditii de acidoza metabolică)
-Reducerea anabolismului proteic in conditiile instalarii insulinorezistentei periferice.
9. Metabolism proteic
Fiziologic rinichiul participă la metabolismul unor aminoacizi (arginina din citrulina si serina din
glicina) - nivelul circulant al argininei si serinei la pacientii cu IRC scade prin scaderea formarii lor
la nivel renal.
Arginina este implicată în catabolismul ureei, stimulând prima enzimă a ciclului ureei,
scaderea ei ducand la hiperamoniemie la pacientii cu IRC
Arginina poate fi folosită în gluconeogeneză, cu reducerea intensitatii acestui proces la
pacientii cu IRC.
Arginina stimulează spermatogeneza și producția hepatică de proteine, cu reducerea
intensitatii acestor procese la pacientii cu IRC.
Serina are un rol central în producția de mielină – scaderea nivelului de serina la pacientii cu
IRC duce la aparitia de leziuni demielinizante si reduceri ale conductantei nervoase.
Serina este material de bază în formarea de ADN, ARN – scaderea nivelului de serina la
pacientii cu IRC determina reducerea ratei turn-overului celular cu disfunctii severe mai ales la
nivelul tesuturilor cu turn-over celular rapid (maduva hematogena, mucoase, tegument).
Serina reprezinta substrat pentru formarea de neurotransmițători.
ABREVIERI
RIFLE – risk, injury, failure, loss, end stage kidney disease
AKIN – acute kidney injury network
IRA – insuficienta renala acuta
IRC – insuficienta renala cronica
RFG – rata de filtrare glomerulara
FG – filtrare glomerulara
Cl Cr – clearance la creatinina
IMC – indice de masa corporala
SNC – sistem nervos central
NTA – necroza tubulara acuta
RAA – renina-angiotensina-aldosteron
ATP – adenozin trifosfat
19 | P a g e
ADP – adenozin difosfat
ADH – hormon antidiuretic
AVP – arginine vasopresina aac – aminoacid
PTH – parathormon
HPTH – hiper paratiroidism
Vit D – vitamina D
FGF23 – factor de crestere fibroblastic 23
HTA – hipertensiune
Ang II – angiotensina II
ARN - acid ribonucleic
ADN – acid deoxyribonucleic
NO – monoxid de azot
EPA – edem pulmonar acut
BFU-E – erythroid burst forming units
CFU-E – erythroid colony forming units
EPO – eritropoietina
IGF – insulin growth factor
IL – interleukina
TNF – tumor necrosis factor
IFN – interferon GP
IbIX – glicoproteina IbIX
GP IIbIIIa – glicoproteina IIbIIIa
Tb – trombocit
TGF – tumor growth factor
LDL – low density lipoprotein
IDL – intermediate density lipoprotein
VLDL – very low density lipoprotein
HDL – high density lipoprotein
LCAT – lecitin colesterol acil transferaza

20 | P a g e