INTRODUCCIÓN

El queratoquiste odontogénico es un quiste del desarrollo que exhibe

características histológicas peculiares y se destaca de las demás lesiones
quísticas por su comportamiento clínico agresivo y su mayor tendencia a
recidivar. Se plantea que aproximadamente del 10 a 12 % de los quistes
epiteliales del desarrollo son queratoquistes odontogénicos. Esta lesión puede
aparecer a cualquier edad, sin embargo presenta una mayor incidencia entre la
segunda o tercera década de la vida, pudiendo tener un segundo momento de
aparición hacia la quinta década, principalmente en el sexo masculino.
Aproximadamente en el 65 % de los casos afecta la mandíbula, con alta
frecuencia en la región de molares y rama. Algunos autores afirman que,
generalmente, los queratoquistes son asintomáticos, siendo muchas veces
descubiertos en exámenes radiográficos de rutina. En los casos en que la lesión
provoca signos clínicos, los más comunes son dolor, aumento de volumen de los
tejidos blandos adyacentes y expansión ósea con consecuente asimetría facial.
Este quiste puede alcanzar grandes dimensiones y presentar alto índice de
recidiva.

Debido a su comportamiento agresivo y a los altos índices de recurrencia, que

oscilan del 25 al 62,5 %, mucho esfuerzo ha sido empeñado con el objetivo de
mejorar las técnicas quirúrgicas utilizadas para tratar ésta lesión. Para reducir el
índice de recidiva es esencial que el componente epitelial del quiste sea
removido completamente, sin embargo, el tratamiento radical está asociado con
numerosas complicaciones estéticas y funcionales, incluyendo deformidad facial,
pérdida dental, infecciones y hasta parálisis facial. Para minimizar esas
complicaciones, algunos autores recomiendan el uso de la marsupialización
combinada con la enucleación secundaria.

El objetivo de este trabajo es conocer los conceptos y presentar el procedimiento

quirúrgico de un paciente en la que se diagnosticó un queratoquiste
odontogénico mandibular.
II.- TITULO

QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO

III.- DEFINICIÓN DE LA LESIÓN

El queratoquiste odontogénico (QQO) fue reportado por primera vez por Mikulicz
(1876), pero fue Philipsen(1956) quien introdujo el término “queratoquiste
odontogénico”, cuatro años más tarde Shear (1960), definió sus características
histológicas. La mayoría de investigadores mencionan que deriva de la lámina
dental o de sus remanentes, otros consideran que pueden surgir del órgano del
esmalte y del retículo estrellado. Según Partridge y Towers los QQOs a
diferencia de los otros quistes de los maxilares crecen rápidamente a expensas
de la médula ósea, en lugar de producir una expansión ósea. En ocasiones se
pueden encontrar como lesiones extra óseas, semejando quistes gingivales del
adulto. Los mecanismos de su crecimiento no son bien comprendidos, sin
embargo el hecho de haber demostrado presencia de antígeno nuclear de
proliferación celular (PCNA), proteína p53 y antígeno Ki67, los cuales se
expresan en neoplasias, sugieren que estos quistes tienen comportamiento
neoplásico. Los QQO pueden presentarse a cualquier edad, la mayoría son
diagnosticados entre los 20 y 40 años, y con tendencia a favor del sexo
masculino. Histológicamente los QQOs se caracterizan por presentar una capa
basal dispuesta en empalizada con núcleos alejados de la membrana basal, la
estratificación está formada por 6 a 8 capas de células, no se observan clavos
epiteliales y la superficie aparece corrugada con células paraqueratinizadas, la
cavidad quística usualmente contiene células descamadas paraqueratinizadas.
El tejido conectivo está exento de infiltrado inflamatorio, pero cuando ha habido
perforación de la cortical y exposición del quiste al medio oral, se encuentran
grados variables de reacción inflamatoria, En estos casos las características del
epitelio se modifica, ya que la presencia de inflamación induce cambios
metaplásicos en este tejido, y cambia el comportamiento biológico de la lesión.
El QQO no tiene manifestaciones clínicas patognomónicas, generalmente es
asintomático y en muchos casos su diagnóstico es el resultado de un hallazgo
radiográfico. En otros casos su diagnóstico se establece porque el paciente
consulta por una infección y/o fractura de la mandíbula. Haring y Van Dis
reportaron que de 60 pacientes con QQO, sólo 23 (38,3%) estuvieron asociados
a signos y síntomas como dolor, aumento de volumen, expansión, drenaje y
perforación ósea. Una característica importante de los QQO es su alta recidiva.
Dependiendo del tipo de tratamiento el rango de la recidiva se ha estimado entre
6-60% (10), la recurrencia puede ocurrir aun en tejidos blandos. A diferencia del
quiste ortoqueratinizado los QQOs paraqueratinizados muestran un alto
porcentaje de recurrencia, lo cual indica que el patrón de queratinización influye
en la recurrencia.

Los QQOs afectan más frecuentemente a la mandíbula entre 60% a 83%, con
predilección por la zona posterior del cuerpo mandibular y rama. Para reportar la
localización de la lesión se han utilizado diferentes parámetros. Forssell et al.
Determinaron la ubicación de la lesión tomando como referencia el punto medio
del diámetro mayor. Otros autores han utilizado simplemente las zonas anató-
micas involucradas. En los casos que la lesión involucre diferentes zonas, se ha
propuesto utilizar como ubicación a la más posterior. El QQO puede presentarse
como lesión aislada o formando parte del síndrome de Gorlin-Goltz. Esta entidad
se caracteriza por presentar múltiples QQOs y un conjunto de anomalías como:
costilla bífida, nevus basocelulares, prognatismo mandibular, anomalías
neurológicas, calcificación de la hoz del cerebro, alteraciones oftalmológicas, etc.
La imagen radiográfica del QQO es variable, puede presentarse como lesión
radiolúcida, de bordes corticalizados y festoneados, cuya configuración interna
puede ser unilocular o multilocular, dando lugar a imágenes parecidas a
ameloblastomas. La lesión a veces se encuentra asociada a dientes no
erupcionados y/o odontomas confundiéndose con quistes dentígeros.

Según Langlais y Langland las características predominantes de los QQOs son:

1. Mínima expansión de tablas óseas.

2. Cuando están ubicados en la mandíbula tienden a crecer y extenderse a la

rama.

3. Las lesiones pequeñas tienden a ser uniloculares y las de gran tamaño

multiloculares y festoneadas.
4. El espacio quístico se observa nuboso debido a la presencia de queratina y
en las tomografías computarizadas el contenido luminar alcanza de 100 -200
Unidades Hounsfield (HU).

5. Pueden desplazar raíces y rara vez las reabsorbe.

El queratoquiste odontogénico es un tumor epitelial de crecimiento lento,

silencioso, que crece a través de la medula ósea; por eso es que se describen
bastante posteriores al inicio de la lesión, que por su comportamiento clínico hoy
en día ha sido materia de discusión debido a que en la última clasificación está
siendo considerada dentro de los tumores odontogénicos. Si bien la designación
tradicional es de Queratoquiste Odontogénico, el grupo de trabajo de la OMS en
el año 2005 recomienda el término de Tumor Odontogénico Queratoquístico.

Pero lo que sí es claro es que se trata de una lesión recidivante descrita por
primera vez por Philipsen en 1956 comprende aproximadamente el 11% de todos
los quistes de los maxilares. Los primeros reportes indicaban que se presenta
entre la segunda y tercera década de vida. Este tumor se presenta con mayor
frecuencia en la rama mandibular y el ángulo de la mandíbula, puede presentarse
en la línea media.

IV.- EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGÍA
Frecuentemente esta lesión está asociada a dientes impactados. Se acepta que
el queratoquiste se origina en restos de la lámina dental localizados en la
mandíbula o en el maxilar superior, sin embargo hay evidencia que sugiere que
también puede derivar de una extensión del componente de células basales del
epitelio bucal que lo cubre. También podrían derivar del órgano dentario por
degeneración del retículo estrellado, antes de que se inicie la aposición del
esmalte:

Los mecanismos relacionados con el crecimiento quístico son los siguientes:

 1. Crecimiento por multiplicación de células basales. Se desconoce el
estímulo que provoca el crecimiento de las células.

2. Distensión por fluidos: Ósmosis.

3. Factores reabsorventes de hueso: actividad enzimática

ETIOPATOGENIA

El queratoquiste odontogénico o quiste primordial es un quiste dentígero

constituido en la fase más precoz de la evolución del órgano del esmalte antes
de que se formen los tejidos duros dentarios. Se originaría por degeneración
quística y licuefacción del retículo estrellado (pulpa del esmalte) entre los
epitelios interno y externo. Dado que su contenido es queratósico, estos quistes
primordiales se identifican como queratoquistes y así los estudiamos en
conjunto. (Navarro Vila 2004) Prácticamente todos los quistes primordiales son
queratoquistes para la mayoría de los autores, pero no todos los queratoquistes
se identifican con los primordiales. Robinson señalaba que diversos tipos de
quistes primordiales, presentaban una transformación queratínica de su
membrana, por lo que podrían ser cavidades histológicamente afines dentro del
grupo de los queratoquistes. Pero, indudablemente, su origen y desarrollo eran
bien diferentes. Los quistes primordiales con capacidad cornificante tendrían su
origen en la lámina dental (Donado Rodríguez, 2005). Hay cierta controversia
sobre su origen, ya que se han encontrado quistes dentígeros, primordiales,
periodontales laterales, gingivales, fisurarios y radiculares con una estructura
histológica de queratoquiste. (Chiapasco 2002) Teniendo en cuenta lo señalado
hasta ahora sobre la relación entre el quiste primordial y el queratoquiste
podemos decir que diversas investigaciones muestran que el quiste primordial
no es invariablemente un queratoquiste odontógeno. Según estos estudios, la
incidencia de cornificación de los quistes primordiales es del 54,5%. Para
Brannon representa el 44,4%. Los quistes primordiales localizados en la zona
del ángulo mandibular y rama con ausencia del tercer molar, están cornificados
en más del 80% de los casos (Donado Rodríguez, 2005). El queratoquiste fue
descripto por Mikulicz ya en 1876 y Schultz en el año 1927 hizo una exacta
descripción de este tipo de quiste. Brosch en 1938 lo denominó quiste
epidermoide mandibular en similitud con los quistes sebáceos de la piel. Otra
denominación fue la de colesteatoma. Catania en 1952 comunicó por primera
vez la recurrencia de un quiste dentígero cornificado. (Philipsen, 2006)
Dechaume denominó a esta entidad como disembrioplasia epidermoide de los
maxilares ya que los atribuía a inclusiones epiteliales sin función
odontoformadora. Borello publicó uno de los primeros casos. Gorlin y Goltz
demostraron que los quistes múltiples que aparecen en el síndrome névico
basocelular son queratoquistes y describieron los rasgos típicos de este
síndrome (Borello, 1976; Donado Rodríguez 2005). La OMS como ya se
mencionó anteriormente a partir de la última clasificación de tumores de origen
odontogénico lo denomina tumor odontogénico queratoquístico.

HISTOPATOLOGÍA

Los queratoquistes odontógenos presentan un material espeso, caseoso,

cremoso, de aspecto blanco sucio o blanco amarillento, que rellena la luz
quística, constituido por queratina. La cápsula del quiste presenta una extrema
delgadez en comparación con las de otros quistes, que aparece más engrosada
cuando se infecta crónicamente. Es habitual la existencia de microquistes, que
explicaría la recidiva postoperatoria de los queratoquistes (Iwai y col, 2011; Liu y
col, 2012). La propiedad cornificadora de los queratoquistes se manifiesta por
paraqueratosis en la mayoría de los casos y ortoqueratosis. El quiste
paracornificante presenta un epitelio fino, sin crestas interpapilares, pocos
epiteliocitos espinosos y con vacuolas; las células queratinizadas pueden
conservar sus núcleos. No hay inflamación en el conectivo. Existen microquistes
que se asocian al síndrome névico basocelular (lo describiremos mas adelante).
Cuando predomina el contenido de ortoqueratina el epitelio es también fino y
presenta una capa de células granulosas debajo de las queratinizadas. Se
identifica este quiste de escasa agresividad y que no se asocia al síndrome
névico basocelular (Baliga y Rao, 2009; Grasmuck y Nelson, 2010; Casaroto y
col, 2011). La luz del quiste se puede encontrar vacía, parcialmente ocupada o
llena de queratina, rara vez puede encontrarse contenido hemático. El contenido
es de un aspecto untuoso, blanco amarillento, se lo compara a la leche cuajada.
Kramer y col (1992) propusieron una serie de criterios histológicos para definir
un quiste como queratoquiste. Son los siguientes: - Epitelio escamoso
estratificado, regular, muy delgado, de espesor uniforme y sin proliferaciones
interpapilares. - Capa basal definida, generalmente columnar; células en
empalizada con núcleos picnóticos o reticulares. - Estrato fino de células
espinosas que presentan edema intracelular. 23 - Queratinización
predominantemente paraqueratósica y a veces ortoqueratósica. - Pared fibrosa
del quiste, libre de células inflamatorias.

PREVALENCIA E INCIDENCIA

El queratoquiste odontogénico constituye una de las lesiones quísticas

odontogénicas del desarrollo más frecuentes, representando aproximadamente
12 % de esas lesiones.

La mayoría de los queratoquistes odontogénicos relatados en la literatura se

relacionan en lo referente a la prevalencia en el sexo masculino, a su aparición
en cualquier edad, frecuentemente en la tercera década de la vida y compromete
generalmente la región posterior de la mandíbula, principalmente de los terceros
molares y eventualmente caninos.

Clínicamente la lesión puede provocar aumento de volumen, dolor y expansión

ósea, sin embargo, la mayoría de los casos son asintomáticos como nuestra
paciente cuyo el crecimiento fue además lento. Estas lesiones son descubiertas
generalmente en exámenes radiográficos de rutina, como en el caso aquí
descrito, el cual a pesar de tener grandes dimensiones, no presentó
sintomatología dolorosa. Algunos autores plantean que los queratoquistes
odontogénicos pueden presentar grandes dimensiones y alto índice de recidiva.

El caso aquí relatado no concuerda con los datos de la literatura en lo referente

a la predilección por el sexo masculino y al tamaño de la lesión, pero si a que
comprometía la mandíbula en la zona de premolares, a pesar de que el área más
frecuente es la de los terceros molares. Con relación a la edad, donde hay mayor
incidencia es entre la segunda y tercera décadas de la vida.

El aspecto radiográfico multilocular es el más frecuente en los queratoquistes

odontogénicos paraqueratinizados asociados al síndrome del carcinoma nevóide
de células basales, mientras que el aspecto radiográfico unilocular se relaciona
más con las lesiones ortoqueratócicas;12 estas últimas han sido descritas como
lesiones distintas. En el caso que nos ocupa, se mostró como una lesión
radiolúcida multilocular e histológicamente limitada por epitelio
paraqueratinizado con áreas ortoqueratinizadas, lo que coincide con la literatura
al describir este aspecto histológico combinado.

Algunos autores refieren que los queratoquistes odontogénicos presentan alto

índice de recidiva debido a sus particularidades histológicas y a la actividad
proliferativa intensa de su epitelio. Esa característica llevó a otros investigadores
a especular su posible naturaleza neoplásica. Por ello nuestra paciente fue
controlada clínica y radiográficamente cada 6 meses, sin evidenciadas de
recidiva hasta esta fecha.

V.- EXAMEN CLÍNICO

Los más comunes son dolor, aumento de volumen de los tejidos blandos
adyacentes y expansión ósea con consecuente asimetría facial, Este quiste
puede alcanzar grandes dimensiones y presentar alto índice de recidiva.

En sus inicios el Queratoquiste Odontogénico es una lesión asintomática, de

larga evolución, crecimiento lento y expansivo, no destructivo, la piel y la mucosa
presentan características normales, crepita a la palpación. Es un quiste de los
maxilares que se presenta con mayor frecuencia entre la segunda y tercera
década de la vida, aunque un segundo pico de aparición puede ocurrir en la
quinta década. Sin Embargo otro autor reporto 3 casos de queratoquistes
multiples en la mandibula, uno en una mujer de 28 años y los otros dos en
hombres de edades 27 y 21 años respectivamente, es decir en la segunda
década de la vida. En una experiencia clinica en Singapore se estudiaron 70
casos de queratoquistes odontogènicos en pacientes predominantemente
chinos. La mayoria de los pacientes tenìan de 21 a 30 años de edad y en màs
del 50% de los casos estaba asociados con terceros molares impactados. Son
más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino y en la mandíbula más
que en el maxilar superior. En un estudio realizado de queratoquistes
odontogénicos en la línea media del maxilar superior por Brad Neville y col se
encontró que de 18 pacientes estudiados, 13 de los casos es decir 72,2%
ocurrieron en hombres y 16 de los pacientes tenían más de 60 años. La edad
media de los pacientes fue de 69.9%2. Payne describió 10 casos en la región
anterior de la mandíbula pero no se sabe si alguno de estas lesiones envolvía la
línea media. Aproximadamente del 50 al 75% de los casos debutan en el ángulo
mandibular y de allí se extienden a la rama y al cuerpo. Otros autores señalan
que el 65% de los queratoquistes ocurren en la mandíbula y con predilección por
la región del último molar y la rama.

Está relacionado con la agenesia dentaria, fundamentalmente del tercer molar.

Cuando se localizan en el maxilar superior, también están relacionados con el
tercer molar, difiriendo de los quistes mandibulares en que se presentan en
grupos de edades más avanzadas, que alcanzan un menor tamaño y que
recurren con menor frecuencia. A menudo esta entidad cuando se observa en
niños, se asocia al Síndrome de Carcinoma Nevoide de Células Basales. Este
Síndrome se caracteriza por anormalidades cutáneas que incluyen hoyuelos
queratósicos palmares y plantares, carcinomas múltiples de células basales,
milias múltiples y carcinosis dérmica. Además del componente de queratoquiste,
se observan a menudo costillas bífidas y anormalidades vertebrales y
metacarpianas.

Clínicamente se presenta como un aumento de volumen que compromete una

tabla ósea (lingual en la mandíbula y vestibular en el maxilar superior). Puede
alcanzar grandes dimensiones ya que crece más a través de los espacios
medulares que transversalmente1. En general estos quistes se caracterizan por
su lenta evolución. Cuando debutan con tumoración y dolor, el tamaño que han
desarrollado es muy grande.

El conocimiento de sus características microscópicas es muy importante, debido

a su alta tasa de recurrencia, la cual ha sido estimada en un 30%1,2. En un
estudio clínico patológico de 20 años se encontró una rata de recurrencia del
35% y en un periodo de 4 años10. La recurrencia de 60% se documentó para
pacientes con Síndrome Nevoide de Células Basales.
VI.- EXAMEN IMAGENOLOGICAS

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Radiográficamente muestran un aspecto cavitario oval o redondeado. Esta lesión

se presenta como una imagen radiolúcida, bien circunscrita que presenta bordes
radiopacos delgados. Es posible observar multilocularidad, en especial en
lesiones grandes, sin embargo la mayoría de las lesiones son uniloculares, y más
del 40% es adyacente a la corona de un diente sin erupcionar.

La lesión puede aparecer como una radioluscencia unilocular o multilocular, a

menudo con un borde esclerótico delgado que representa hueso activo. Este
borde se puede alisar o festonear, pero por lo general está agudamente
marcado. Rara vez se presenta como una imagen radiolúcida interradicular y
perirradicular. En estos casos los dientes adyacentes conservan la vitalidad.

Garlock y col, 1998, realizan un estudio de 239 queratoquistes odontogénicos,

21/239 presentaron imagen radiolúcida periapical, de estos 21, doce, que
representan el 57% estuvieron asociados a dientes no vitales, tratados
endodónticamente y confundidos con lesiones de origen periapical.

Con IRM se puede diferenciar el queratoquiste de otro tipo de lesión. (la pared,
el contenido sólido o bien, fluido, etc.) , por ejemplo para diferenciarlo de un
Ameloblastoma.
VII.- HISTOPATOLOGÍA

El epitelio es muy característico, está compuesto de una superficie de

paraqueratina, la cual está habitualmente corrugada, rizada o arrugada. Tiene
uniformidad de grosor, por lo regular entre 6 y 10 células de profundidad sin
formación de invaginaciones dermoepidermales. En ocasiones se encuentra
ortoqueratina pero si la hay también es evidente la paraqueratina. La interfase
epitelio- tejido conectivo es plana, no forman un borde epitelial y el grosor de la
cubierta varia de 8 a 10 capas de células.

La capa fibrosa de este quiste es generalmente delgada, con poca o ninguna

célula inflamatoria. La capa basal es típica y presenta células pálidas con núcleos
prominentes, polarizados e intensamente teñidos. La luz del quiste puede
contener grandes cantidades de restos de queratina o líquido claro similar a un
trasudado seroso. También puede haber colesterol así como cuerpos hialinos en
el sitio de la inflamación.

Con frecuencia la pared de tejido conectivo muestra pequeños islotes de epitelio

similares a los del epitelio de revestimiento. Estos y los quistes pequeños o
“hijas” representan las terminaciones de epitelio de revestimiento de la cavidad
quística principal. Entre un 7 y 26% de los quistes primordiales presentan islotes
aislados de epitelio o “quistes hijas” en su tejido conectivo. Este hallazgo es más
usual encontrarlo en pacientes varones y en caso de Síndrome Névico Baso-
Celular. Si sobreviene la inflamación a la cápsula, esta se viene a engrosar, el
epitelio prolifera y la queratinización desaparece.
VIII.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

QUISTE DENTÍGERO:

Es muy frecuente el quiste dentígero de tipo uniquístico y el sólido. Siempre está

asociado a la corona de un diente en desarrollo o sin erupcionar. Esta adherido
a la porción cervical del diente lo que lo diferencia del quiste primordial.

AMELOBLASTOMA:

En cuanto a su histopatología se observa polarización de las células alrededor

de nidos proliferantes, similares a las del órgano del esmalte, en cuyos centros
las células pierden su organización y simulan el retículo estrellado de este
órgano. Otra característica es la gemación de las células tumorales. En
ocasiones las células forman islotes, en otras forman una red epitelial, incluso
las células centrales del tumor pueden presentar granulaciones citoplasmáticas.
TUMOR ODONTOGÉNICO ADENOMATOIDE:

Frecuente en la segunda década de la vida, más en mujeres que en hombres.

Aparece con más frecuencia en la zona anterior de la mandíbula y maxilar. Está
relacionado a un diente retenido.

FIBROMA AMELOBLÁSTICO:

Predomina en niños y adultos jóvenes con edad promedio de 12 años y máxima

de 40 años. Es una lesión lobulada y la rodea una cápsula fibrosa. La masa
tumoral está compuesta por tejido conectivo mixoide en el que la ausencia de
colágena le da la apariencia de pulpa dental13. Es una lesión radiolúcida y
radiopaca.

EL EPITELIO Y EL MESÉNQUIMA SON NEOPLÁSICOS.

Quiste óseo traumático: Se desconoce la patogenia de esta lesión aunque la

mayoría carece de cubierta epitelial, por lo que no puede clasificarse como un
quiste verdadero. En ocasiones la lesión presenta sangre o un líquido
serosanguinolento. Histológicamente pueden encontrarse osteoclastos
pequeños, tipo células multinucleadas. Bordean los dientes y son una cavidad
vacía.

GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES:

Afecta más a mujeres que a hombres en una proporción de 2:1. Histológicamente

el tumor consiste en una proliferación de fibroblastos fusiformes contenidos en
un estroma con cantidades variables de colágeno. Se observan numerosos
vasos pequeños, macrófagos cargados de hemosiderina y en el estroma de
tejido conectivo se encuentran células gigantes multinucleadas, dispersas o en
acumulo alrededor de los vasos13. Es solitario, radiolúcido. Frecuente en niños
y adultos jóvenes y más en la mandíbula, anterior a los molares.
QUISTE PERIODÓNTICO LATERAL:

Se localiza adyacente o lateral a la raíz de un diente. Su localización más

frecuente es en la zona premolar y canina, unos cuantos ocurren en la zona
incisiva. Está cubierto por epitelio no queratinizado. Se observan conjuntos de
células que contienen glucógeno. Diversas formas de quistes fisurales de
desarrollo, centrales y periféricos.

Se puede hacer también diagnóstico diferencial con Ameloblastoma y Quiste

Dentígero por la similitud en la edad de aparición, recurrencia, sitio de
predilección, tasa de recurrencia además de características radiográficas ya
mencionadas. También los tumores no odontógenos como las anormalidades
vasculares, los tumores óseos benignos, el plasmositoma-mieloma y los
carcinomas con poca capacidad de metástasis, pueden manifestarse de forma
similar a la descrita.

IX.- TRATAMIENTO Y RECIDIVA

El tratamiento del queratoquiste abarca diversas opciones. La finalidad más

importante es disminuir las altas tasas de recidiva de esta entidad, que pueden
presentarse incluso diez años después de la cirugía. Las posibilidades de
tratamiento incluyen la enucleación simple (no recomendada dadas las altas
tasas de recidiva a las que se asocia: 17-56%). Pueden emplearse técnicas
coadyuvantes como la aplicación de solución de Carnoy tras la enucleación, o la
crioterapia, disminuyendo así los índices de recidiva. Así mismo, se han
empleado técnicas descompresivas derivadas de la marsupialización previas a
la cirugía, con el fin de disminuir el tamaño del quiste y la presión intraluminal,
permitiendo así una cirugía menos agresiva y con menores tasas de recidivas.
En casos agresivos puede realizarse una resección mandibular en bloque. Zecha
y cols., (35) estudiaron los índices de recurrencia del KCOT durante un periodo
de 35 años y concluyeron que el 21% de los KCOTs enucleados (sin tratamientos
coadyuvantes) y el 40% de los KCOTs marsupializados recidivaban. Entre los
factores de riesgo de recurrencia que se barajan está el acceso quirúrgico, la
modalidad de tratamiento y la infección previa del quiste. En cambio, autores
como Chirapathomsakul y cols., no encuentran diferencias significativas entre
las recurrencias y las diferentes modalidades de tratamiento

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Puede comenzar por aspiración del material que contiene el quiste (queratina),
para descartar malformaciones vasculares; posteriormente la toma de una
biopsia incisional si la lesión es grande y seguidamente la enucleación y curetaje
de la lesión. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la lesión
con curetaje óseo periférico o bien con osteotomía segmentaria. Los dientes
asociados a esta lesión se conservan, así como el nervio Mentoniano y Dentario
Inferior .Este parece ser el método más radical y eficaz para erradicar esta lesión
pero la experiencia clínica ha demostrado que puede ser difícil su total
extirpación porque la pared del quiste es muy delgada y friable y puede
fragmentarse con facilidad. Además es común que haya perforación del hueso
cortical, en particular en las lesiones que afectan la rama y esto complica la
remoción total.

Debe lograrse un acceso grande para curetear bien. Se conservan los dientes y
de 6 meses a 1 año estos tienden a responder al frío y al calor, es decir, no los
desvitaliza. El abordaje agresivo de la lesión se debe a la alta tasa de recurrencia
que varía entre el 30 y 62% de los casos y cuyas causas no son claras. Entre las
posibles causas de la recurrencia se sugiere: la persistencia de pequeños
fragmentos epiteliales o satélites debido a que la pared de tejido conectivo es
delgada y friable. La presencia de pequeños restos de lámina dental localizados
en el hueso adyacente a la lesión primaria también puede relacionarse con
proliferación quística de la capa epitelial de células basales. La tasa de mitosis
de las células de la cubierta epitelial del Queratoquiste es mayor que en otras
formas de quistes odontógenos.

En un estudio con 9 hombres y cuatro mujeres de 20 a 60 años con

queratoquistes en la mandíbula, 10 de ellas fueron cureteadas y en tres de los
casos se tuvo que realizar la reseccion de sus mandibulas porque se encontró
diseminación y vegetación en el periostio y el músculo. Para el tratamiento de
los queratoquistes es recomendable enucleación con curetaje. En lesiones
extensivas con vegetación en tejidos tisulares adyacentes al hueso se
recomienda la resección.

Marcove y Miller en 1969 publicaron una serie de 50 pacientes con tumores en

hueso primarios y metastáticos tratados con criocirugía. El tratamiento consistiría
en la enucleación local y curetaje de la lesión seguido por tratamiento a la
cavidad residual con líquido nitrogenado para desvitalizar cualquier brote de
células hijas. Para lesiones óseas, la Criocirugía ofrece algunas ventajas sobre
otras modalidades de tratamiento porque mata células dentro del hueso pero
mantiene intacta la armadura ósea quedando así una matriz remanente para
nueva formación ósea.

OPCIONES TERAPÉUTICAS E INDICACIONES

El tipo de tratamiento está condicionado por múltiples factores como el tamaño

de la lesión, su localización, su relación con estructuras anatómicas vecinas, la
posible afectación de estructuras dentales, entre otras. El objetivo es elegir la
modalidad de tratamiento que conlleva el menor riesgo posible de recurrencia y
la mínima morbilidad, y al mismo tiempo la erradicación de la lesión.

 ENUCLEACIÓN (QUISTECTOMÍA)

La enucleación, tratamiento habitual de todos los quistes, consiste en la

extirpación de una lesión despegándola del hueso. La eliminación
completa del quiste permite el examen histopatológico de la lesión en su
totalidad. En general, esta técnica quirúrgica va asociada a una alta tasa
de recurrencia.

Muchos autores reportan dificultades en la enucleación y curetaje de

queratoquistes con o sin perforación cortical debido a la adherencia al
hueso o a los tejidos blandos adyacentes de la delgada capa que recubre
el queratoquiste, especialmente en queratoquistes multiloculares y
grandes. El revestimiento epitelial fino y friable, el acceso quirúrgico, la
habilidad y experiencia del cirujano, la posible perforación cortical, y el
deseo de preservar estructuras vitales adyacentes puede llevar a una
 extirpación incompleta del KCOT. Además, las lesiones recurrentes
aparecen con mayor frecuencia en el área de la mandíbula y cuando el
quiste va asociado a dientes incluidos, debido a la dificultad de acceso y
por lo tanto incompleta remoción de todos los tejidos quísticos. Para evitar
este hecho, Sembronio y cols.,proponen ayudarse de la endoscopia para
eliminar completamente un queratoquiste de grandes dimensiones.
Aunque se ha demostrado que con tratamiento quirúrgico conservador
puede resolverse la lesión preservando la anatomía y la función,
Kolokythas y cols., recuerdan que estos pacientes deben ser controlados
durante muchos años, pues las recurrencias pueden aparecer pasados
10 años del tratamiento quirúrgico.

 MARSUPIALIZACIÓN Y DESCOMPRESIÓN

La marsupialización y la descompresión han sido utilizadas como

métodos de tratamiento quirúrgico conservador en grandes quistes para
minimizar el tamaño de estos, y por lo tanto limitar la extensión de la
cirugía.

La marsupialización (Partsch I o quistotomía) fue descrita por primera vez

por Partsch en 1892 para el tratamiento de las lesiones quísticas. Esta
técnica se basa en la externalización de los quistes, a través de la
creación de una ventana quirúrgica en la mucosa bucal y en la pared
quística. Sus márgenes son suturados para crear una cavidad abierta que
comunica con la cavidad oral. Este procedimiento alivia la presión del
líquido del quiste, lo que permite la reducción del espacio quístico y facilita
la aposición ósea en las paredes del quiste. La descompresión y la
marsupialización son técnicas muy similares. La principal diferencia entre
ellas reside en la creación de una ventana quirúrgica en la mucosa oral y
de la membrana quística, y en el uso de un dispositivo cilíndrico (como la
goma de un cuentagotas) o un drenaje quirúrgico rígido para evitar el
cierre mucoso. El objetivo es mantener continua la comunicación entre la
cavidad oral y el interior del quiste. Este tratamiento requiere que el
paciente sea colaborador, que irrigue el quiste regularmente y acuda a los
controles. Por esta razón, sólo un selecto grupo de pacientes son
candidatos para este tratamiento. El tiempo que dura la descompresión
es uno de sus principales inconvenientes, pues el paciente pierde el
interés en irrigarse correctamente la zona y en acudir a los controles
periódicos. Además, en estos tratamientos prolongados, no es un hecho
aislado el desprendimiento de las suturas y del drenaje que comunica la
cavidad con el exterior.

Aunque hay múltiples estudios a largo plazo sobre la marsupialización, no

está claro cómo de efectiva es a la hora de reducir el tamaño de las
lesiones y cómo afecta a los índices de recurrencia, o qué mecanismos
moleculares están implicados. La marsupialización continúa siendo una
técnica controvertida. Los porcentajes de recurrencia asociados a esta
técnica que se encuentran en la literatura son muy dispares. Tampoco hay
consenso en la duración del tratamiento, es decir, en la cantidad de meses
que la ventana quística debe permanecer abierta para que la reducción
del quiste sea efectiva. En su serie de casos publicada, Nakamura y cols.,
afirman que cuanto mayor es el tamaño del quiste, más efectiva es la
marsupialización. Anavi y cols., estudiaron 73 casos de quistes
odontogénicos tratados con descompresión, y concluyeron que es un
tratamiento válido para reducir el área de la lesión, pero que en casos de
grandes lesiones, siempre es recomendable la remoción quirúrgica
después de la descompresión.

En el caso de los queratoquistes, Pogrel y Pogreland Jordan describen la

utilización de marsupialización como tratamiento definitivo del KCOT.
Estos últimos autores describen 10 pacientes tratados exclusivamente
con marsupialización y descompresión, logrando la resolución de las
lesiones en todos los casos y con una tasa de recurrencia del 0%. Jung y
cols., también recomiendan la descompresión en casos de grandes
queratoquistes, porque a pesar de la controversia, estos tratamientos no
conllevan las complicaciones postoperatorias que conlleva la cirugía
radical.

La marsupialización y descompresión toman un cariz importante cuando

se trata de quistes en niños con dentición decidua o mixta. Los niños
 tienen mayor potencial que los adultos para regenerar hueso, y los dientes
con ápices abiertos mayor potencial de erupción. Los quistes dentígeros
asociados a un germen dentario o a un diente incluido son los más
frecuentes en niños. El protocolo de tratamiento estándar para los quistes
dentígeros es la enucleación y la extracción del diente afectado, pero, en
pacientes infantiles, la marsupialización permite eliminar la lesión, la
erupción de los dientes incluidos a causa del quiste, y no interfiere en el
desarrollo de los gérmenes. Boj y cols., recurren a técnicas con láser para
abrir la ventana del quiste, aspirar su contenido y legrar, argumentando
que el láser ofrece un efecto antibacteriano y antiinflamatorio que mejora
el postoperatorio del paciente.

En pacientes ancianos, la marsupialización presenta ciertos

inconvenientes: tratamiento muy largo, necesidad de higiene excelente
(difícil en pacientes ancianos) y riesgo de infección de vías respiratorias.

RECIDIVA

El queratoquiste odontogénico también denominado quiste primordial es definido

como un quiste del desarrollo de estirpe odontogénica. Se trata de una lesión
benigna, pero localmente agresiva. En 2005, The World Health Organisation
(WHO) lo reclasificó como "Tumor odontogénico queratoquístico (KCOT)". Su
interés radica en su alto índice de recidivas, que se estima en un 20-30%. Se
presenta más frecuentemente en la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida,
con mayor incidencia en hombres que en mujeres, y con predilección por el
ángulo y la rama mandibular (65-80%).
X.- ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

TRATAMIENTOS COADYUVANTES

De todas las terapias coadyuvantes que hay en la literatura, la solución de

Carnoy, la osteotomía periférica, la crioterapia y la electrocauterización son las
más comunes. El propósito de estos métodos es eliminar los posibles restos
epiteliales de la pared quística que puedan quedar en el hueso adyacente y que
pueden inducir a recurrencias. La solución Carnoy (compuesta de alcohol
absoluto: 6 ml, cloroformo: 3 ml, ácido acético: 1 ml, y cloruro férrico: 1 g) tiene
una propiedad quelante con moderada penetración en el hueso y una fijación
local rápida. Así como excelente hemostasia.

En el caso de los queratoquistes, Morgan y cols., afirman que la osteotomía

periférica (con o sin aplicación de solución de Carnoy) disminuye notablemente
los índices de recurrencia. Otros autores como Tolstunov, opinan que la
osteotomía periférica puede dispersar los microquistes que están incrustados en
el hueso adyacente, aumentando así el riesgo de recurrencias. Stoelinga y cols.,
afirman que en el caso de los queratoquistes multiloculares, es necesario
eliminar los septos intralesionales antes de la enucleación y/o curetaje de la
lesión, y la aplicación de solución de Carnoy, y que esta técnica reduce los
índices de recurrencia (en comparación con la enucleación simple) y la
morbilidad (en comparación con la resección). Para Stoelinga, 5 minutos de
aplicación de la solución de Carnoy son suficientes para eliminar los restos
epiteliales remanentes, mientras que Zhao y cols., la aplican durante 10-15
minutos (excepto cuando hay riesgo de afectación nerviosa, que lo aplican < 3
minutos). Sin embargo, los principales inconvenientes de la solución de Carnoy
son su efecto cáustico que puede dañar los tejidos adyacentes y nerviosos. Para
Stoelinga, la electrocauterización es probablemente más eficaz para eliminar los
restos epiteliales porque su efecto cauterizador es más profundo que el de la
solución de Carnoy.

Por otro lado, Tonietto y cols., abogan por el uso de nitrógeno líquido como
tratamiento coadyuvante, porque afirman que el nitrógeno líquido preserva las
propiedades inorgánicas del hueso, mientras que la solución de Carnoy destruye
las propiedades osteogénicas y osteoconductivas del hueso. Schmidt y cols.,
también apuestan por combinar la enucleación con crioterapia con nitrógeno
líquido dados los buenos resultados que obtienen. En cambio Madras y cols.,
refieren que la enucleación con crioterapia no ofrece ninguna mejora y en cambio
la enucleación con solución de Carnoy sí que reduce de forma significativa las
recurrencias. Stoelinga y cols., opina que la crioterapia con nitrógeno líquido es
un método más complejo que la solución de Carnoy y potencialmente lesivo para
los tejidos subyacentes, como el nervio dentario inferior.

En el caso de los Quistes Odontogénicos Glandulares, Qin y cols., recomiendan

la enucleación más fijación con solución de Carnoy como el método más
adecuado. En cuanto a los QOG de grandes dimensiones y multiloculares,
Kaplan y cols., recomiendan la osteotomía periférica, o incluso la resección,
debido a las altas recurrencias de estos quistes.

 RESECCIÓN

La resección radical es una técnica más amplia en la que se incluye en la

extirpación del quiste un área ósea alrededor del mismo como margen
quirúrgico, tratando de eliminar todo el tejido epitelial que puede existir en
la periferia del quiste con el fin de prevenir la recidiva. Dependiendo del
tamaño y localización del quiste, la resección puede ser marginal
(preservando la basal ósea) o segmentaria (si se trata de grandes quistes
en los que el margen óseo sano sea escaso y no permita preservar la
continuidad ósea maxilar o mandibular). La resección segmentaria debe
seguirse de la reconstrucción del defecto de acuerdo con los métodos
habituales. Aunque se ha descrito menor tasa de recidiva en casos de
resección quirúrgica frente a los otros métodos discutidos
(marsupialización, enucleación o enucleación asociada a terapias
coadyuvantes), la resección segmentaria puede también presentar
recurrencia, incluso se ha descrito recurrencia en el injerto óseo usado
para la reparación del defecto. La resección radical es por tanto
controvertida.
Basándose en los elevados índices de recurrencia de los KCOTs y los
QOG, algunos abogan por la enucleación (con o sin terapias
coadyuvantes) de los pequeños quistes uniloculares, y sugieren la
resección (marginal o segmentaria) y el injerto en los casos de grandes
lesiones. Aunque en el pasado, autores como Worrall recomendaban la
resección como el tratamiento de elección para KCOTs que han
erosionado hueso, otros como Zhao consideran que la resección debe
tenerse especialmente en cuenta para el tratamiento de un KCOT
recurrente, en cuyo caso debe extenderse más allá de la mayor extensión
de la lesión para asegurar la eliminación completa de restos de los quistes
satélites o restos epiteliales de la pared del quiste.

Aunque los niveles de recurrencia después de una resección radical son

nulos o muy bajos, las complicaciones postoperatorias y los defectos que
deja en el paciente son muy agresivos, y no están justificados tratándose
de una patología benigna (43). Las complicaciones más frecuentes de la
cirugía resectiva de los queratoquistes de los maxilares son la infección
del lecho quirúrgico, la lesión del nervio alveolar inferior en quistes
mandibulares y la fractura patológica.
XI.- DISCUSIÓN

 El queratoquiste odontogénico constituye una de las lesiones quísticas

odontogénicas del desarrollo más frecuentes, representando
aproximadamente 12 % de esas lesiones.

 La mayoría de los queratoquistes odontogénicos relatados en la literatura

se relacionan en lo referente a la prevalencia en el sexo masculino, a su
aparición en cualquier edad, frecuentemente en la tercera década de la
vida y compromete generalmente la región posterior de la mandíbula,
principalmente de los terceros molares y eventualmente caninos.

 Estas lesiones son muy importantes por su alta tasa de recurrencia. Lo

ideal es vigilar al Queratoquiste odontógeno mediante radiografías
anuales, al menos 5 años después de realizada la cirugía. También es
importante evaluar médicamente a los pacientes que presentan un
Queratoquiste odontógeno, especialmente si es múltiple, para descartar
la posibilidad de que ocurra un Síndrome Nevoide de Células Basales

 Clínicamente la lesión puede provocar aumento de volumen, dolor y

expansión ósea, sin embargo, la mayoría de los casos son asintomáticos
como nuestra paciente cuyo el crecimiento fue además lento. Estas
lesiones son descubiertas generalmente en exámenes radiográficos de
rutina, como en el caso aquí descrito, el cual a pesar de tener grandes
dimensiones, no presentó sintomatología dolorosa.

 Algunos autores refieren que los queratoquistes odontogénicos presentan

alto índice de recidiva debido a sus particularidades histológicas y a la
actividad proliferativa intensa de su epitelio. Esa característica llevó a
otros investigadores a especular su posible naturaleza neoplásica.
XII.- CONCLUSIONES

 Los queratoquistes odontogénicos son entidades con un comportamiento

benigno, pero si no se diagnostican a tiempo pueden alcanzar tamaños
considerables y repercutir negativamente en el paciente.
 En el momento en que una lesión se diagnostica como compatible con
quiste, ya sea clínicamente o radiográficamente, se debe establecer un
diagnóstico diferencial y de presunción.
 Las características clínicas, radiográficas, así como la epidemiología, son
las principales herramientas disponibles para hacer un diagnóstico de
presunción.
 El diagnóstico de presunción, el tamaño de la lesión y la relación de esta
con estructuras anatómicas vecinas condicionará el tipo de tratamiento.
 El diagnóstico definitivo lo dictaminará el análisis anatomopatológico.
 Es importante concientizar al odontólogo general a realizar un estudio
panorámico y no limitarse solo al uso de radiografías periapicales, para
de esta forma, realizar un diagnóstico precoz de la existencia de este tipo
de patologías.
 Además es importante un control periódico posterior a la enucleación de
esta lesión ya que su recidiva se puede presentar de 5 a 10 años después
de la exceresis de la misma.

XIII.- RECOMENDACIONES

 El propósito del presente trabajo fue determinar las características

radiográficas de un grupo de queratoquistes odontogénicos
paraqueratinizados del maxilar inferior diagnosticados en una población
peruana.
 Es recomendable asistir periódicamente al especialista apara su mejor
diagnóstico y tratamiento.
XIV.- BIBLIOGRAFÍA

 https://www.actaodontologica.com/ediciones/2002/3/queratoquiste_odont
ogenico.asp

 http://www.usmp.edu.pe/odonto/servicio/2010/Kiru2010v7n1/kiru2010v7n
1art7.pdf

 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072009000300008

 http://www.odontologia-online.com/publicaciones/patologia/171-
queratoquiste-odontogenico.html

 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021312852013000200004&script=s
ci_arttext&tlng=en
 CASOS
CLÍNICOS
 REPORTE DE CASO

Paciente sexo femenino de 25 años de edad acude al Servicio de Estomatología

Quirúrgica del Departamento de Estomatología del Hospital Nacional “Arzobispo
Loayza” por presentar una ligera molestia, sensación de “presión” a nivel del
mentón y piezas dentarias anteroinferiores. Sin antecedentes médicos
importantes.

EXAMEN EXTRAORAL: Discreto aumento de volumen de la región mentoniana,

sin cambio de color de la piel, ligero dolor a la palpación, no adenopatías
submandibulares (Figura 1).

EXAMEN INTRAORAL: Ligero aumento de volumen por vestibular del sector

antero inferior a nivel de los incisivos inferiores, sin cambio de color de la mucosa
vestibular, ligero dolor a la palpación, de consistencia blanda y fluctuante,
doloroso a la percusión de las piezas dentarias 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2; con
movilidad grado 2 de pieza 3.2; por lingual no había alteración, inflamación
gingival generalizada y caries múltiple (Figura 2).

Fig. 2. Vista intraoral, fondo de

Fig. 1. Vista extraoral.
surco.
El estudio radiográfico incluyó radiografías panorámica, oclusal inferior y
periapicales; donde presenta imagen radiolúcida festoneada de bordes definidos
y corticalizados en región sinfisiaria y parasinfisaira de aproximadamente 8x3cm
que compromete las piezas dentarias 3.5, 3.4, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 , 4.4 y 4.5;
se observa ligera reabsorción radicular de pieza 3.5 (Figuras 3, 4).

FIG.3: RADIOGRAFIA PANORAMICA

 FIG.4: DIMENSIONES DE LA LESION EN MENTON.

Se realizó punzo aspiración obteniendo contenido líquido blanquecino; luego se

realizó biopsia por incisión de la membrana y el examen histopatológico dio como
resultado tumor odontogénico queratoquístico. Como tratamiento se planteó
realizar las endodoncias de las piezas comprometidas (Figura 5), extirpación del
tumor, apicectomías de las piezas dentarias comprometidas, curetaje óseo
prolijo y colocación de injerto de cresta iliaca bajo anestesia general, para lo cual
se solicitaron los exámenes auxiliares y se realizaron las interconsultas
correspondientes para manejo multidisciplinario.

La paciente fue sometida a intervención quirúrgica bajo anestesia general como

fue planificado y no se registró complicaciones en el acto quirúrgico. (Figuras
6,7,8,9,10). La lesión estaba bien delimitada y encapsulada, incidiendo en el
curetaje óseo prolijo y fresado de toda la pared de la lesión, previo a la colocación

del injerto autólogo. (Figuras 8, 9).

FIG. 5: ENDODONCIAS PIEZAS COMPROMETIDAS

FIG.6: EXÓSICION DEL LECHO QUIRURGICO

FIG. 7: EXTIRPACIÓN, FRESADO Y APICECTOMÍA.

FIG. 8: FIG. 8. INJERTO DE CRESTA EN CHIP.

Tratamiento de queratoquiste en mentón con injerto de cresta iliaca

FIG.9: COLOCACIÓN DEL INJERTO.

FIF.10: SUTURA DE LA INCISIÓN TIPO SULCULAR.

El examen de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico inicial. En el control

post-operatorio a la semana y a los ocho meses evoluciona favorablemente,
tanto al examen extraoral e intraoral y al control radiográfico no se evidencia
signos de recidiva (Figuras 11, 12, 13, 14).
 FIG. 11. CONTROL POST QUIRÚRGICO.

FIG. 12. CONTROL POST QUIRÚRGICO FONDO DE SURCO.

 FIG. 13. CONTROL RADIOGRÁFICO 1RA SEMANA

FIG. 14. CONTROL RADIOGRÁFICO A LOS OCHO MESES