UNIVERSIDAD PRIVADA DEL

CENTRO
LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA
CLINICA DE REHABILITACION

NOTAS DE FISIOTERAPIA

Número de expediente Nombre del usuario

Diagnostico Fisioterapeuta encargado

Pasante / practicante

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:

Fecha: Notas:
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CLINICA DE REHABILITACION

HOJA DE ALTA

Número de folio: Nombre del usuario: Fecha de inicio:

Diagnóstico inicial: Fisioterapeuta: Frecuencia de

tratamiento:

Nombre del estudiante:

Diagnóstico final: Categoría: Fecha de alta del

servicio:

Motivo de alta de servicio Nombre del encargado:

Firma:
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HOJA DE REFERENCIA

Nombre del cliente

Institución a la que se le
envía

Fecha

Sexo

Diagnostico

Tratamiento

Observación
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ESTUDIO SOCIO-ECONOMICO

Nombre: Número de expediente:

Edad: Genero: Estado civil: Fecha de estudio

Escolaridad: Ocupación: Tel: del trabajo

Domicilio: Tel del domicilio:

Croquis de la dirección:

Entidad federativa: Código postal

Servicios:

Motivo del estudio:

Nombre del entrevistado:

Parentesco
 Estructura familiar

Ocupación o
Miembro de la familia Parentesco Edad Estado civil
escolaridad

Situación económica

Aportadores del gasto Ingreso mensual: Egreso mensual:

familiar:

Caracteristicas de la vivienda

Tipo de Casa Departamento Vecindario Cuarto Otro

vivienda

Tenencia Tipo de suelo Número de piezas Servicios con los

que cuenta

Tipo de construcción Barrera arquitectónica

Datos significativos de la familia y el usuario

Nombre del entrevistado: Firma

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Pachuca, Hidalgo a _____ de ________ del ______

Hora: _____________________

___________________________________________ por mi propio derecho o

en representación del (la) menor o persona con discapacidad
intelectual_____________________________________ expreso mi amplio
consentimiento para recibir la valoración y el tratamiento fisioterapéutico
necesario en mi persona o representado (a), toda vez que el pasante y el
practicante de la licenciatura en Fisioterapia responsable explique lo
relacionado con el padecimiento, el tipo de tratamiento que recibiré y/o
recibirá mi representado, la secuelas y posibles riesgos que se pudieron
representar como consecuencia del padecimiento y el tratamiento
rehabilita torio, así mismo autorizo al personal del área de fisioterapia para
la atención de eventualidades y urgencias derivadas del mismo.

CUENTE
Nombre _____________________________________________________
Diagnostico __________________________________________________
Edad _________ Sexo _____________ No. De expediente ___________
Domicilio ___________________________ __________ _____________
Colonia C.P. Teléfono

FISIOTERAPEUTA

Fisioterapeuta tratante _________________________________________