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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CICLO MENSTRUAL
Padrão normal
Duração do ciclo: 21 a 35 dias
Duração do fluxo: 2 a 6 dias
Intensidade do fluxo: 20 a 60mL

Fisiologia
GnRH (secreção
HIPOTÁLAMO Gonadotrofinas
PULSÁTIL)

ADENOHIPÓFISE FSH e LH

Estrogênio e
OVÁRIO
Progesterona

E - proliferação
ÚTERO
P - menstruação

Hipotálamo

GnRH
pulsátil

FSH LH
FASE FOLICULAR→ ALTA frequência e BAIXA amplitude de GnRH (antes da ovulação)
FASE LÚTEA → BAIXA frequência e ALTA amplitude de GnRH (depois da ovulação)

HIPOTÁLAMO ESTIMULA A HIPÓFISE


HIPÓFISE EXCETO dopamina que inibe a prolactina

Cortar circulação porta hipofisária →


Hipopituitarismo com hiperprolactinemia

ADENO NEURO

SECRETA ocitocina
FSH, LH, TSH, GH,
e ADH - produzidos
ACTH e prolactina
no hipotálamo
Ovários
TECA → Androgênios
GRANULOSA → FOLICULAR: E e Inibina B – primeira fase – Before (antes) ovulação
→ LUTEA: P e Inibina A – After (depois) ovulação

TECA/Estroma
COLESTEROL → Androgênios
Colesterol sob efeito do LH irá se tornar Androstenediona e testosterona
O androgênio da teca vai passar para a camada granulosa agora sob efeito do FSH e irá por aromatização (enzima
aromatase) transformando a androstenediona e a testosterona em estrona e estradiol

DIVISÃO DO CICLO
Ciclo ovariano Ciclo uterino
FASES: Folicular, ovulatória (?) e lútea Fases: proliferativa, secretora, menstrual
FOLICULAR – Recrutamento à ovulação – FSH ↑ com Proliferativa
regressão do corpo lúteo (ciclo anterior).
Seleção folículo dominante (↑ receptores FSH).
ATRESIA FOLICULAR é um processo contínuo (mesmo
durante a infância, gestação e c/ ACO).
OVULATÓRIA – Pico de estradiol – leva ao PICO DE LH Secretor
(liberador de óvulo).
OVULAÇÃO OCORRE 32-36h APÓS O INÍCIO
DO ↑ DE LH E 10-12H APÓS SEU PICO
MÁXIMO
LÚTEA – Folículo roto → corpo lúteo Menstrual
Ocorre ↑ progesterona e duração mais ou menos FIXA de 14
dias.
Regressão do corpo lúteo → ↓E, P e Inibina A.
↑pulsos de GnRH e ↑FSH (sinal para novo recrutamento)
Na hora que o corpo lúteo começa a regredir o FSH começa a ser liberado, no final do ciclo anterior.
Até mesmo com ACO (anticoncepcional combinado oral) tem destruição de folículo, o processo é contínuo até
esgotamento dos folículos.

Tem que dar ACO com progesterona, só estrogênio é risco de ca de endométrio, a progesterona PROtege

Ciclo menstrual - RESUMO


GnRH estimula o FSH estimulando o folículo produzindo muito estrogênio, e inibina B, os dois altos, fazem feedback
negativo sobre o FSH, e o estrogênio sinaliza que o folículo está grande liberando LH, liberando progesterona, que faz
um feedback negativo com o LH.

E nos demais órgãos...

COLO UTERINO
➔ Muco cervical
Folicular – predomina ação do estrogênio – fino filante – filância + cristalização (aspecto arboriforme – na grávida
não tem cristalização).
Lútea – predomina progesterona – muco sem filância, espesso, sem cristalização (ACO torna o muco espesso, grosso).
ANTICONCEPÇÃO
1) Escolha do método
a. Facilidade de uso – perfil do paciente.
b. Reversibilidade do método
c. Índice de Pearl (segurança do método) – taxa de gravidez para cada 100 mulheres usando o
método/ano. 20 em cada 100 mulheres que só usam camisinha engravidam por ano – 1/5. Acaso (sem
proteção) Pearl = 85% dos casais conseguem engravidar em um ano, para então fazer a investigação.
d. Opções:
i. Comportamentais
ii. Barreira
iii. DIU
iv. Hormonais (sistêmicos)
v. Cirúrgico – laqueadura e vasectomia

2) Mecanismo de ação
a. Barreira física / espermicida (gel)
b. Anovulação –
c. Alteração no muco e endométrio

3) Contraindicações
a. Critérios de elegibilidade OMS (SABER!)
i. Categoria 1: pode usar
ii. Categoria 2: usar com cautela
iii. Categoria 3: contraindicação relativa
iv. Categoria 4: contraindicação absoluta

ANTICONCEPCIONAL
COMPORTAMENTAIS
Tabelinha, curva térmica, muco cervical ➔ BAIXA EFICÁCIA
→ Tentam prever ovulação! ESTIMAR

BARREIRA
Condom/camisinha
→ Proteção p/DSTs (parcial HPV e Herpes).
Pearl (uso típico): 18 (masc) 21(fem).
Feminino confere > área de proteção.
A camisinha por si só não confere proteção total.

AMENORREIA DA LACTAÇÃO
Todas as condições
Amamentação exclusiva
Amenorreia
Até 6 meses
É preciso que a amamentação seja única e exclusiva, sem outros alimentos para a criança, a mulher esteja em amenorreia
e se respeite um determinado período de tempo máximo após o parto ou cesárea.

HORMÔNIOS SISTÊMICOS
SÓ PROGESTERONA
Minipílula
Não consegue fazer anovulação
Altera o muco cervical e atrofia o endométrio
Não se dá para mulher jovem, se dá para mulher que está amamentando ou na perimenopausa.
Índice de proteção é bem menor.

Injetável trimestral
Implante subdérmico
Se quiser dar algo só de progesterona
Altera o muco, endométrio e ANOVULAÇÃO
Adolescente que não toma a pílula todo dia.
O injetável engorda muito.
O problema do implante é que é invasivo, e é chato pra tirar.

CONTRAINDICAÇÕES
CATEGORIA 3: Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP aguda...
CATEGORIA 4: CA de mama atual
PARA TER CUIDADO NA PROVA:
Injetável trimestral com uso crônico → DIMINUI a massa óssea
Implante em pcte obesa → DIMINUI a efetividade

ESTROGÊNIO + PROGESTERONA
Anticoncepcional combinado oral
Anel vaginal – no Brasil só tem combinado
Adesivo – no Brasil só tem combinado
Injeção mensal

MECANISMO DE AÇÃO?
Alteram o muco cervical, endométrio, motilidade tubária (um pouco) e anovulação (principal).
Estrogênio → Inibe FSH.
Progesterona → Inibe LH.

CONTRAINDICAÇÕES?
Categoria 4: amamentação <6 semanas pós-parto, CA de mama atual, fumo (15 ou mais cigarros) após 35 anos, DM com
vasculopatia, HAS grave, IAM, TVP, TEP e AVE atuais ou prévios, enxaqueca com aura (MAIS CAI NA PROVA).

DIMINUI A EFICÁCIA
RIFAMPICINA, ANTICONVULSIVANTES, ANTIRRETROVIRAL.

DIU
MECANISMO DE AÇÃO
DIU DE COBRE – Duração 10 anos. Ação irritativa, inflamatória e espermicida. Cobre é espermicida.
DIU DE PROGESTERONA – Duração 5 anos. Atrofia endométrio e torna muco hostil – NÃO É ABORTIVO.

NÃO SÃO ANOVULATÓRIOS, mas não tem efeito de primeira passagem hepática.

CONTRAINDICAÇÕES
Alterações intrauterinas – mioma submucoso, gravidez, distorção da cavidade, infecção (no útero), SUA (sangramento
uterino anormal) inexplicado, CA colo e endométrio atuais.
Sangramento uterino anormal inexplicado tem que ser investigado.

Entre 48h e 4 semanas de pós-parto não pode ser colocado DIU.


Pode ser colocado antes de 48h – na prática não expele tanto quanto se imagina, no puerpério imediato não é CI.

Primeiras 48h pode qualquer DIU mesmo se amamentando

Pode usar DIU em mulher que não teve filho.

MÉTODO CIRÚRGICO
LAQUEADURA
INDICAÇÕES
Mulher com mais de 25 anos ou mais de 2 filhos vivos.
Fora do parto (não pode aproveitar o parto pra ligar)/ Aborto/ Até 42 dias depois
>60 dias entre a vontade e cirurgia.
Fazer fora disso é cadeia – a lei só prevê em dois casos: cesariana de repetição (útero fino, risco de rotura) e risco de
morte por patologia grave.

CONTRACEPTIVO MAIS SEGURO


Implante subdérmico de levonorgestrel

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
Até 5 dias pode prescrever

Mecanismo de ação
Alteram ovulação (principal), muco e trompa.

Levonorgestrel
1cp 1,5mg dose única – mais usado.
1cp 0,75mg 12/12h – risco de esquecer que tem que tomar o segundo.
MAIS EFICAZ
MENOS EA
Método YUZPE
100mcg EE+ 0,5mg LNG 12/12h – pancada de hormônio. – se usa menos.

DIU DE COBRE
NÃO pode na VIOLÊNCIA SEXUAL – DST – então nem se fala em DIU de cobre como método na contracepção de
emergência.

Estrogênio + progesterona atuando sobre a genitália normal → MENSTRUAÇÃO

Genitália
Interna – Ducto de Muller faz genitália interna da Mulher – Muller pra Mulher. → Utero trompas e 2/3 superior da
vagina.
Homem → é produzido o hormônio antimulleriano = Cresce Wolff (mesonéfrico).
Mulher → Sem antimulleriano = Cresce Muller (paramesonéfrico).

Externa – depende de ação androgênica.


Homem → com di-hidrotestosterona fica masculina.
Mulher → sem di-hidrotestosterona fica feminina.

FISIOLOGIA
Compartimento 1 – Anatômico
Compartimento 2 – Ovariano
Compartimento 3 – Hipofisário
Compartimento 4 - Hipotalâmico

AMENORREIA
Atraso menstrual – na prática a gente investiga tudo
A amenorreia somos obrigados a investigar
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
Nunca menstruou Menstruou e devido à problema parou de menstruar
14 s/ menstruação s/ desenv sexual 2º Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
16 s/ menstruação c/ desenv. Sexual 2º
INVESTIGAÇÃO
TPM – Telarca, pubarca e menarca – mamas, pelos e por último menstruação
Amenorreia Secundária

1º EXCLUIR GESTAÇÃO: ΒHCG

2º DOSAR TSH E PROLACTINA

Hipotireoidismo Hiperprolactinemia

Prolactinoma Medicamentosa Outras

Metoclopramida, Estimulação mamária,


Tratamento inicial é clínico
Diagnóstico: RM (agonista dopaminérgico)
Neurolépticos, Triciclicos, Hipotireoidismo, Gestação,
Ranitidina, ACO... Estresse

Cabergolina (1cp/dia) ou
Bromocriptina

3º TESTE DA PROGESTERONA
Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída

Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias (espera 7 dias)

Houve
Sem sangramento
sangramento

Baixa do Lesão Obstrução ao


ANOVULAÇÃO
estrogênio? endométrio? fluxo?

Ex: SOP Segue investigação


Sangrou quer dizer que tem ação prévia do estrogênio.

4º TESTE DO ESTROGÊNIO

Avalia endométrio e trato de saída

Estrogênio 21 dias + progesterona 5 dias


Houve sangramento Não houve sangramento

Anatomia está normal Problema anatômico

EXCLUI causas
Alteração trato de saida Causa: compartimento I
uterovaginais

Causas: compartimento
II, III, ou IV?
5º Dosagem FSH

Separa se é causa ovariana ou causa


central!

FSH normal ou
FSH Alto ( >20)
baixo (<5)

Hipófise (comp 3) ou
Causa ovariana
hipotálamo (comp. 4)

NÃO ADIANTA DOSAR


Compartimento II
GNRH

6º TESTE DO GnRH

Administra GnRH
LH alto e ou Não aumenta
FSH aumentou FSH e LH

Hipotalâmica Hipofisária

PRIMÁRIA
Caracteres sexuais secundários presentes?
NÃO SIM
LH e FSH altos LH e FSH baixos Avaliação uterovaginal
Cariótipo (diagnóstico e conduta) Teste do GnRH Anatômico
Disgenesia gonadal (maior causa de Hipófise teste negativo ou
amenorreia primária sem caracteres hipotálamo teste positivo
sexuais secundários)

Secreção leitosa espontânea bilateral é bom – é muito raro ter câncer bilateral.

Criptomenorreia – amenorreia falsa – ela menstrua mas você que não visualiza – pode ser um hímen imperfurado,
algum problema anatômico.

Amenorreia da maratonista (atleta) – é hipotalâmica

Diagnósticos diferenciais
Hipotalâmicas (compartimento quatro)
Tumor – Craniofaringeoma
Sd de Kallman – TRÍADE: mulher não menstrua, com anosmia e cegueira pra cores (CAI com frequência).
Estresse, Anorexia, Exercício extenuante (atleta).
Hipofisária (compartimento três)
Tumor – Prolactinoma
Sd de Sheehan – mulher com sangramento significativo no puerpério, faz necrose de hipófise e para de menstruar –
necrose hipofisária pós parto. (Pcte que transfundiu, antes da pcte ter alta dá pra ver que ela não consegue amamentar
pqe não tem prolactina fazendo AGALACTIA, pode gerar hipopituitarismo completo de acordo com a extensão da lesão).

Ovariana (compartimento dois)


Falência ovariana precoce → <40 anos (FSH >20).
Sd de Savage → folículo é selvagem – Resistência às gonadotrofinas (pode ser primária – menina nunca respondeu
ou secundária – acaba esgotando e evoluindo para isso).
Tto das duas é reposição hormonal.
Para diferenciar as duas tem que fazer biópsia ovariana, mas não muda a conduta.
Disgenesia gonadal → Maior causa de amenorreia primária sem características sexuais secundárias. A disgenesia
mais comum é a Sd de Turner (45 XO).
Sd de Turner – gonadosomático – pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, baixa implantação capilar... É a
disgenesia gonadal mais comum, mas precisa do cariótipo para confirmar. Se a disgenesia tiver o Y tem que retirar a
gonada pqe pode virar câncer – disgerminoma.

Uterovaginais (compartimento um)


Malformações Mullerianas → Roktansky – 46 XX curta e sem útero, sem trompa, mas tem ovário, tem mama e
pelo pubiano normais. Características sexuais normais.
Sd de Asherman → Lesão de endométrio – curetagem, abortamento fetal. Diagnóstico é por histeroscopia a USG não
é bom, e com a histeroscopia já trata as aderências/sinéquias intrauterinas.
Hiperplasia Adrenal Congênita → genitália ambígua na mulher – maior causa de genitália ambígua na mulher é a
deficiência da 21 hidroxilase (sobra androgênio).
Útero bicorno, didelfo, septado, unicorno aumentam os riscos de parto precoce.
RM ou USG 3D que diferencia o útero bicorno do útero septado.

SD de Morris
Pseudo hermafroditismo masculino
46 XY
Genitália externa feminina

ROKTANSKY SD MORRIS
Agenesia mulleriana Defeito receptor androgênio
46 XX (Feminino) 46 XY (Masculino)
Clínica: amenorreia 1ª com caracter sexual 2ª sem útero, Clínica: amenorreia 1ª, mama pequena, sem útero,
vagina curta e pelo normal vagina curta, mas sem pelos
Dilatador vaginal Dilatador vaginal, tira testículos

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS OU ANOVULAÇÃO


HIPERANDROGÊNICA
Diagnóstico de exclusão
Afeta 5-10% das mulheres
SHBG reduzida – proteína transportadora de hormônio sexual.
Paciente com SOP tem excesso de androgênios, excesso de estrogênios.
Resistência insulínica diminuindo ainda mais a SHBG aumentando a fração livre de hormônio sexual gerando
Hiperandrogenismo e anovulação.

SOP
RESISTÊNCIA INSULÍNICA HIPERANDROGENISMO ANOVULAÇÃO
CLÍNICA
Acantose nigricans Acne, alopecia, hirsutismo Irregularidade menstrual e
infertilidade
LABORATÓRIO
EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS
TSH, prolactina (TSH+prolactinoma são causas de irregularidade menstrual), 17-OH-progesterona (hiperplasia
adrenal congênita – 17OHP <200 exclui HAC), cortisol (Sd de Cushing)
PROVA – LABS SOP→ FSH baixo e SHBG baixo o restante é tudo alto.
AVALIAR SÍNDROME METABÓLICA – resistência insulínica – cintura, quadril, teste de tolerância a glicose.

DIAGNÓSTICO
Critérios de Roterdan (precisa de 2 dos 3)
Ovários policísticos à USG
O termo correto seria micropolicístico.
Maior ou igual a 12 folículos de 2-9 mm ou maior ou igual a 10cm³ ovário.
O achado USG tem 20% de falso positivo.
Oligo ou Anovulação
Hiperandrogenismo – clínico ou laboratorial.

TRATAMENTO
MEV – se faz em todos - Atividade física + Dieta + Perda de peso
ACO (ciproterona) +
Hirsutismo Estético (dermato)

Obesidade MEV
SOP

Indutores de Citrato de clomifeno


Infertilidade
ovulação – Gonadotrofinas

Resistência à
Metformina
insulina

Irregularidade ACO ou
Menstrual progesterona

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL


Menorragia → sangramento que vem na época certa, ciclo regular, duração acima do normal, intensidade acima do
normal fluxo acima do normal
Metrorragia→ irregular
Menometrorragia → irregular, aumento da duração e fluxo
Hipermenorreia → regular com aumento do fluxo, duração normal

NÃO É UM DIAGNÓSTICO
Disfuncional x Orgânico
Sangramento uterino disfuncional é uma patologia, excluiu todas as causas orgânicas.
Causas orgânicas: gestação, mioma, adenomiose, pólipo, trauma, câncer.

PERGUNTAS CHAVE → EXAMES


1. Origem do sangramento? → 1º EXAME ESPECULAR!
2. Faixa etária da paciente? → Causas para faixa etária
• Mulheres com 30/40 anos aumenta a chance de ter pólipo no colo – histeroscopia e já resseca.
NEONATAL Privação estrogênio materno
Clampeamento do cordão umbilical faz com que diminua o aporte de estrogênio. Só acompanhar,
é autolimitado
INFÂNCIA Corpo estranho (tanto sangramento como corrimento na infância, no corrimento pode gerar uma
infecção inespecífica) / infecção inespecífica (higiene inadequada...)
Trauma a cavaleiro – edema de vulva, NÃO TEM penetração himenal
EXCLUIR: trauma/abuso sexual (trauma dificilmente penetra na vagina, tem ruptura de hímen,
então se tiver ruptura de hímen tem que pensar em abuso sexual (gonococo, clamídia,
tricomonas)
Neo – vagina: sarcoma; ovário: puberdade precoce
ADOLESCÊNCIA Disfuncional – até 2 anos da menarca – comum imaturidade do eixo hipotálamo hipófise
ovariana
Mais comum é ciclo anovulatório
Outras: Gestação/Infecção/Coagulopatia
EXCLUIR: gravidez, infecção (neste caso podemos ter infecções específicas), SOP, coagulopatia
(ex.: PTI, DvWB que são as mais comuns) – exemplo clássico de coagulopatia: sangramento
intenso desde a menarca, a ponto de ficar instável hemodinamicamente, a ponto de transfundir,
mas com ciclos regulares!
CAI MUITO NA PROVA
ADULTAS Disfuncional/ Anormalidades de gestação
EXCLUIR: neoplasias/patologias hormônio-dependentes (mioma, adenomiose, ca de colo de
útero) /infecção específica (DST)
PÓS Atrofia 30% (pouco exposição hormonal) / terapia hormonal 30% (tem que saber se ela usa
MENOPAUSA hormônio, então no final das contas se cair tem que colocar atrofia)
EXCLUIR: ca de endométrio (representa 15% dos sangramentos após a menopausa)
CAI MUITO NA PROVA
3. Sexualmente ativa → Gestação, DST
4. Momento do sangramento → pós coito (sinusiorragia): trauma, DST, CA de colo, pólipo
5. Doença sistêmica → doenças da tireoide, hepatopatia...

EXAMES COMPLEMENTARES
BHCG → no menacme s/ contracepção adequada (DIU, injetável ou implante não precisa fazer)
USGTV → avaliação inicial uterina – exame INICIAL
Histeroscopia → padrão ouro para cavidade uterina – MELHOR
Hemograma/Coagulograma → Dependendo da clínica

USGTV
Exame para fazer diagnóstico de mioma

MIOMA
95% dos tumores benignos do trato genital
Nem sempre questão de mulher sangrando com mioma é culpa do mioma.
A maioria dos miomas são assintomáticos.
Mioma é coisa de mulher com 35-40 anos.
Raro antes dos 20 anos.

Mioma que mais aparece é o subseroso

Classificação:
Subseroso – Assintomático. Não causa sangramento, é pegadinha. Quando ele estiver muito grande, ele pode comprimir
umas estruturas e causar dor, mas geralmente é assintomático.
Intramural – abaular a cavidade uterina, distender o endométrio então sangra. SANGRA. Sangramento, infertilidade?
Relação entre mioma e infertilidade ainda não é aceita,
Submucoso – este sangra, e dá infertilidade? Não se sabe se ele dá infertilidade mesmo. Vantagem, é que como está na
cavidade uterina, a histeroscopia já remove.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Falha no mecanismo fisiológico
Receptor vesicais adrenérgicos (alfa e beta) e colinérgicos (muscarínicos)
Musculo detrusor - Ação parassimpática no corpo vesical – responde a acetilcolina, tem também ação do beta
adrenérgico que é do simpático.
No colo vesical e esfíncter só tem ação alfa adrenérgica.
Corpo vesical – parassimpático receptor muscarínicos, simpático receptor beta
Colo vesical e uretra, esfíncter interno –

FASE DE ENCHIMENTO
Simpático ATIVO
Alfa → contração esficteriana – fecha o esfincter
Beta → relaxa o detrusor – para encher
Parassimpático INATIVO

FASE DE ESVAZIAMENTO
Simpático INATIVO
Parassimpático ATIVO
Muscarínico (M2 e M3) → contração detrusora
Simpático → Segurar urina
Parassimpático → Perder urina

Fatores de risco
Obesidade, hipoestrogenismo, multiparidade (independente da via de parto), parto vaginal (dá mais distopia que a
cesárea), cirurgias pélvicas prévias.

Clínico
Anamnese
Bexiga hiperativa – desejo incontrolável, polaciúria, noctúria
Incontinência aos esforços – tosse, espirro...
Perda insensível – cirurgia prévia + perda contínua para vagina
➔ Vésico vaginal: perda é tão contínua que a bexiga não chega a encher – bexiga pode ficar vazia – perda mais
intensa.
➔ Uretero vaginal: perda geralmente é menor, tem dois ureteres, então o outro continua normal a paciente
continua urinando normalmente, bexiga fica cheia.
Exame físico
Avaliar prolapsos (as vezes tem prolapso grande, cistocele ou prolapso de cúpula que puxa a anterior – pode mascarar
uma incontinência- então quando for operar tem que descartar incontinência investigando) e fazer teste de esforço.

Exames complementares
EAS (avaliar hematúria) e Urocultura – infecção urinária simula incontinência, então tem que excluir. CA de bexiga tb
tem a mesma sintomatologia, mulher mais velha tabagista tem que fazer cistoscopia para descartar.
Mobilidade do colo vesical – hipermobilidade do colo vesical – se tiver USG usa, senão usa um cotonete. Na USG iria
posicionar na via vaginal, pede pra pcte fazer valsalva e ver se move. Teste do cotonete, vai embeber em xilo, coloca pra
dentro da uretra metade da uretra, se o cotonete mexer mais de 30 graus é hipermobilidade.
Urodinãmica – orodinamica – Video urodinãmica – PADRÃO OURO – estudo da fisiologia como está
funcionando a fase de enchimento e fase de esvaziamento
➔ Fase de fluxometria – fluxo livre – senta na cadeirinha e faz xixi se estiver com a bexiga cheia
➔ Cistometria – encher a bexiga de novo com uma sonda, e vai enchendo – fase de enchimento, é para avaliar a
atividade do detrusor, que não pode haver, não pode haver contração. Coloca-se um transdutor dentro da bexiga
também. Compara a pressão abdominal através de um cateter retal com a pressão intravesical. PARTE MAIS
IMPORTANTE.
➔ Estudo miccional – Fase de esvaziamento – ela está cheia de sonda, toda monitorizada.
Aumento da pressão vesical tem que seguir o aumento da pressão abdominal.
Pressão detrusora é a pressão vesical menos a pressão abdominal
P detrusor = PVes – P abd

TIPOS
Incontinência de esforço

Hipermobilidade vesical Defeito esfincteriano

Perde urina quando faz algum esforço grande - desloca a bexiga Perde urina aos mínimos esforços

Pressão de perda de esforços >90 cm de água PPE <60cm de H2O

Tratamento

Perda de peso, fisioterapia


(Kegel -fortalecer assoalho
pélvico, biofeedback)
Clínico
Tratamento inicial para
incontinência LEVE a
MODERADA

Colpossuspensão retropúbica
(BurCh - ligamento de Cooper
Hipermobilidade
e MarShall - períosteo na
Sínfise dá osteíte púbica)

Sling (TVT/TOT) - tb pode


Defeito esfincteriano ser feito para
hipermobilidade
Cirúrgico

Tratamento para
incontinência GRAVE

SLING TVT/TOT - atual cx


para IUE

BEXIGA HIPERATIVA
Urgência, ou urgeincontinência (urgência + perda de urina)
Contração não inibida do detrusor (hiperatividade detrusora) – não é sd da bexiga hiperativa

Tratamento
SEMPRE CLÍNICO!
Gerais: perder peso, diminuir cafeína e diminuir fumo
Fisioterapia: cinesioterapia ( e eletroestimulação
Medicamentoso: anticolinérgicos - oxibutinina/tolterodina – seletivos muscarínicos M2 e M3 – PADRÃO OURO.
CONTRAINDICAÇÕES: arritimias, glaucoma de ângulo fechado, gestação/lactação. → OPÇÃO Imipramina.
PROLAPSO
Aparelho de suspensão
São ligamentos – suspensão é suspensório só ligamento
Anteriores → Ligamento pubovesicouterino – se tem lesão nele tem cistocele a bexiga desce
Laterais → Ligamentos cardinais ou paramétrios – câncer de colo tem que avaliar
Posteriores → Ligamento uterossacro

Aparelho de sustentação
Quem sustenta é músculo – diafragma pélvico e diafragma urogenital
Diafragma pélvico
• Elevador do ânus (ileococcígeo, pubococcígeo e puborretal) e coccígeo (ou isquicoccígeo).
Diafragma urogenital
• Transverso superficial do períneo, transverso profundo do períneo, esfíncter uretral, esfíncter anal,
isquiocavernoso e bulbocavernoso.

TIPOS DE PROLAPSO
São 4 tipos: uterino, cúpula, vaginal anterior, vaginal posterior

UTERINO
Diagnóstico é clínico
Desceu a vagina e o útero junto
Retira o útero e refaz o assoalho pélvico completo.
Tratamento
Assintomáticas: Se a paciente refere que não sente nada, você não opera, tem gente que acostumou com isso.
Sintomáticas: Histerectomia vaginal com reconstrução de assoalho pélvico ou Manchester (faz em nuligesta) – para
Manter o útero dela, amputação parcial do colo e fixa no paramétrio.
Sintomáticas com risco cirúrgico proibitivo: Fisioterapia Kegel e pessários (peça de silicone, ela vai empurrar o útero
para cima e deixa a peça de silicone lá, ele expande e acaba segurando) - também servem pra quem não quer operar.

CÚPULA
Paciente que vai para histerectomia vaginal tem prolapso de cúpula.
Complicação específica da histerectomia.
Retirou o útero, depois a cúpula desce, principalmente se retirou o útero por prolapso.
Coloca espéculo, se não sumir o prolapso, não é da parede anterior nem da parede posterior, então vem da cúpulo.
Tratamento
Fixação da cúpula vaginal ao promontório ou por colpocleise (cirurgia de Le Fort). – pode ser uma cirurgia por tela ou
fecha a vagina. Colpocleise fecha a vagina – impede a atividade sexual.
*Traquelectomia só retira o colo uterino

VAGINAL ANTERIOR
Cistocele
Vagina da parte anterior que desceu
Tratamento
Colporrafia anterior corrigindo fascia pubovesicocervical ou pessário se alto risco

VAGINAL POSTERIOR
Retocele
Tratamento
Colporrafia posterior corrigindo fascia retovaginal

Classificação POP-Q
Aa Ba C
-3 -3 -7
HG CP CVT

Ap Bp D

Aa e Ba - a minúsculo parede anterior


p minúsculo parede posterior
C colo ou cúpula (se a mulher tirou o útero vira cúpula)
D fundo de saco de Douglas – se ela não tiver o ponto D vai ter um X ou um tracinho pqe ela não tem útero
Letra negativa está dentro da vagina, se positivo está depois do hímen

CLIMATÉRIO
Período que inicia nos primeiros indícios de falha ovariana até os 65 anos.
Sintoma mais precoce e mais importante é a irregularidade menstrual.

Fisiopatologia
Diminuição de folículos, e estão envelhecidos, diminuição da inibina, aumento do FSH, culminando na menopausa, o
ovário não produz estrogênio e progesterona, mas o ovário continua produzindo androgênio, e continua tendo
estrogênio pela aromatização periférica, que é a estrona, ocorre em tecido adiposo.

Diagnóstico de menopausa
Clínico – 1 ano após a última menstruação – dx retrospectivo
Laboratório – se suspeita de menopausa precoce.
• FSH >40 = menopausa precoce (<40 anos)
Indicações terapia hormonal
Fogachos: indicação mais comum – só com essa queixa faz terapia sistêmica!
• Qual terapia escolher?
o Com útero? Sempre estrogênio e progesterona (proteger o endométrio de CA de endométrio).
o Sem útero? Apenas estrogênio.
• Qual via escolher?
• Estrogênio – oral ou parenteral
o CI: DM, HAS, fumo, risco de trombose, hipertrigliceridemia (não é colesterol), doenças hepáticas – PARENTERAL
o PAtologias em geral faça PArenteral
o COmprimido em COlesterol alto
• Progesterona – oral ou DIU de levonorgestrel

Atrofia: única indicação para TH? Só LOCAL

Proteção cardiovascular? NÃO


• HERS e WHI → estrogênio + progesterona aumentam as doenças cardiovasculares
• Janela de oportunidade
o FEBRASGO 2014 – reduz se início precoce – comece o mais cedo possível com a menor dose possível.

Osteoporose: única indicação para TH?


• Usar outras medicações: bifosfonatos

QUANDO NÃO FAZER TERAPIA HORMONAL


CA de mama ou endométrio
Sangramento vaginal indeterminado
AVE, IAM, TEP e TVP
Doença hepática grave ativa
Porfiria??? – não é 100% dos livros que concordam

NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
MAMA
Composta de lóbulos que em conjunto irão formar um lóbulo que irão drenar em um ducto.
99% da drenagem linfática da mama é para a axila.

Irrigação
Principal artéria que irriga a mama é a mamaria interna/torácica interna. Pega a parte medial e a parte central
da mama.

Queixas mama
• Mastalgia – geralmente câncer não dá dor inicialmente
• Eczema
• Derrame papilar
• Nódulo palpável
Bilateral é bom
MASTALGIA

Cíclica
•Mais na fase lútea e >bilateral
•Alteração funcional benigna na mama - cistos na mama.
Acíclica
•Sem relação ciclo e > unilateral
•Mastite/Abscesso, Esteatonecrose (trauma recente - dor, pode aparecer nódulo).

Alteração funcional benigna da Mama


Mastalgia cíclica, adensamento e cistos
USG
Cistos mamários
Imagens anecoicas, redondas
Reforço acústico posterior, coisa branca abaixo da lesão (reforço coisa boa, sombra é de sombrio, coisa ruim).

Conduta
Orientação
Não vira e NÃO é risco de câncer
Melhor sustentação das mamas
Evitar medicação: Se grave = tamoxifeno (pode gerar câncer de endométrio).

MASTITE
Mastite puerperal
Mais comum é Staphylococcus aureus
Causa: ingurgitamento e fissura mamária (maior causa de fissura é pega incorreta).
Dx: sinais flogísticos mais febre
Tto: melhorar a sustentação da mama, manter amamentação e ATB (cefalexina)

Abscesso mamário – pode amamentar


EXCETO: descarga purulenta ou incisão cirúrgica próxima ao mamilo
Tto: drenagem, esvaziar mama e ATB

ECZEMA
Eczema areolar
Descamação bilateral, pruriginosa
NÃO destrói papila
Melhora com corticoide tópico (se não melhorar biopsia após 2 semanas de corticoide).

Doença de PAGET
Descamação UNILATERAL, pouco prurido
Destroi papila
Não responde ao corticoide (usa por duas semanas) – ai biopsia

DESCARGA PAPILAR
1. Lácteo
Hiperprolactinemia
• Avaliar beta HCG e TSH (hipotireoidismo) – trata o hipotireoidismo (levotiroxina) não faz MMG
• Medicamentosa?
• Prolactinoma?

2. Multicolor – verde/amarelo/marrom
AFBM e ectasia ductal

3. Sanguíneo/serosanguineo
Maior causa? Papiloma intraductal

4. Água de rocha

QUANDO INVESTIGAR?
Espontâneo, uniductal, unilateral, água de rocha ou sanguinolento

Ressecar o ducto
Citologia negativa NÃO exclui o diagnóstico

NÓDULO PALPÁVEL
Exame clínico
Inspeção estática, depois inspeção dinâmica, depois palpação axila e linfonodo supra e infraclavicular, e
depois vai pro nódulo.
Móvel x aderido
Regular x irregular
Fibroelástico x Pétreo

PAAF
Primeira conduta
Amarelo esverdeado – palpou novamente e sumiu
Sem lesão residual
Sugere malignidade: saiu sangue na PAAF, ficou com lesão residual, não saiu nada (nódulo sólido)
Mesmo com características de benignidade mas com 2 recidivas (além da MMG/USG faz bx).

USG/MMG
USG
Sugere malignidade
Misto, mal delimitado, sombra acústica.
Ai faz biópsia

Biópsia
CA de mama
Fatores de risco
1. Idade>40 anos
2. História familiar (1º)
3. Nuliparidade
4. Menacme longo
5. Mutação BRCA 1 e 2
6. Hiperplasias atípicas
7. CA in situ (NÃO É CÂNCER, É LESÃO PRECURSORA): ductal, lobular
8. Ser mulher

Qual CA de mama é o mais comum?

Rastreio
Ministério da Saúde 2013
Baixo risco: exame clínico anual (ECM) >40a e ECM anual + MMG bienal de 50-69a.
Alto risco: clínico + MMG anuais >35a.
• CA mama em parente de primeiro grau fora da faixa etária, isto é menos de 50 anos.
• Parente 1º grau CA bilateral.
• Parente de qq grau com CA de mama masculino.
2015: MS contraindicou autoexame e colocou ECM de benefício incerto (ausência de recomendação)

MMG
BI-RADS Descrição Conduta
BI-RADS 0 MMG inconclusiva (ex: densa) USG ou RNM
BI-RADS 1 Nenhuma alteração (somente mama) Repetir de acordo com a idade
BI-RADS 2 Alterações benignas: regular, homogêneo, calcificação grosseira Repetir de acordo com a idade
BI-RADS 3 Duvidosa (provável benigna) Repetir em 6 meses
BI-RADS 4 / 5 Suspeita/Fortemente suspeita Biópsia
espiculado,microcalcificação pleomórfica agrupada

BI-RADS
4A – suspeita mínima - Biópsia
4B – suspeita moderada - Biópsia
4C – altamente suspeita- Biópsia

Obs.: BI-RADS 3 = deve ser acompanhado por 3 anos – 6/6m no 1º. Ano e depois anual >> se após 3 anos,
a lesão continuar como benigna, ela será reclassificada como 2
Sempre que possível = tentar fazer a biópsia ambulatorialmente – CORE BIOPSY (punção com agulha grossa)
e MAMOTOMIA >> somente para lesões palpáveis
A core biopsy é mais facilmente realizada e mais disponível
Mamotomia – mais agressiva; a vantagem é que retira um fragmento maior (agulha mais grossa)

CORE BIOPSY e MAMOTOMIA


Biópsia ambulatorial de lesões palpáveis

Se (-) mas ainda com forte suspeita (exame clínico/ exame de imagem) ... >> BIÓPSIA

BIÓPSIA CIRÚRGICA
É o padrão-ouro
Biópsia incisional: retira parte do tumor. Lesões maiores
Biópsia excisional: retira todo tumor. Lesões menores
Obs.: biópsia excisional = é também o método de escolha para cistos suspeitos.

E se a lesão não for palpável (ex.: microcalcificações pleomórficas)

PATOLOGIAS BENIGNAS
Tumor sólido benigno + comum: FIBROADENOMA
FIBROADENOMA
Mais comum
Mulheres jovens (20-35 anos)
Lesão 2-3 cm
Quando retirar: lesão muito grande (pqe pode ser tu filoide)/ mulheres > 35 anos
TUMOR FILOIDES
Parece fibroadenoma, mas com crescimento rápido >> BX
Crescimento absurdamente rápido
Apesar de benigno, tem comportamento agressivo
Conduta: ressecção com margem cirúrgica → 2cm (caso contrário = recidiva)
ESTEATONECROSE
Nódulo após trauma (recente e em mulher jovem)
ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA (AFBM)
Adensamentos, cistos e mastalgia
Conduta: orientações para a paciente –explicar que se trata de alteração benigna
MASTALGIA
CÍCLICA ACÍCLICA
Mais na fase lútea Confirmar se é mamária ou não
Bilateral em QSE Unilateral
Ex.: AFBM Ex.: mastalgia, abscesso, nevralgia, angina,..

PATOLOGIAS MALIGNAS
- Ductal infiltrante: tipo INVASOR mais comum
- Lobular infiltrante: tendência bilateralidade, multicentricidade
-CA inflamatório: localmente avançado. Aspecto em casca de laranja (tem que tirar pedaço de pele).
TRATAMENTO
TIPOS DE CIRURGIA
CONSERVADORA
Avaliar a relação tumor/ mama (até 3,5cm ou 20% da mama)

SEGMENTECTOMIA
QUADRANTECTOMIA (retira um pouco + de pele)
OBS.: obrigatória a RT pós-operatória
RADICAL- MASTECTOMIA
HASLTED – tira os 2 peitorais
PATEY – tira o peitoral menor (é pai, não viu direito, então coloca o maior de castigo e tira o menor
da briga)
MADDEN – deixa os 2 peitorais (é a mãe deixa os dois ali)
TUMOR INFILTRANTE = AVALIAR LINFONODO
ESVAZIAMENTO COMPLETO X LINFONODO SENTINELA
Linfonodo sentinela:
Injeta o contraste na área do tumor
1º. Linfonodo a drenar a região tumoral
Negativo  evita dissecção axilar radical
 NÃO FAZER SE AXILA CLINICAMENTE POSITIVA !
Complicação do esvaziamento radical ....
Lesão do nervo torácico longo (m. serrátil anterior = ajuda na estabilização da escápula)

ESCÁPULA ALADA
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
Tumores > 1 cm
Linfonodo positivo (N≥1)
Metástase hematogênica (M1)

QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Antes da cirurgia para reduzir o tumor
Obs.: se QT neoajuvante = n é necessário fazer a QT adjuvante
RADIOTERAPIA ADJUVANTE
Cirurgia conservadora
Tumores > 4 cm
HORMONIOTERAPIA
Receptor estrogênio (+) >> usar tamoxifeno (antagonista para mama, mas agonista para endométrio –
hiperplasia endometrial)
ou inibidores de aromatase por 5 anos
TERAPIA ALVO-DIRIGIDA ( efeito adverso)
TRASTUZUMABE (Ac monoclonal para pacientes que superexpressam HER-2)
Superexpressão de HER-2 = relação com pior prognóstico e agressividade

OVÁRIO
Órgão INTRAPERITONEAL
Disseminação transcelômica

FATORES DE RISCO:
História familiar (3x) Obesidade
Idade (+/- 60 anos) Tabagismo (mama não, pqe é polêmico)
Mutação no BRCA Menacme longo
Ca mama/ ovário Nuliparidade
Dieta rica em gordura Indutores de ovulação
Obs.: a imensa maioria dos ca de ovário são esporádicos, mas quando há história familiar, há um risco
até 3x maior

FATORES DE PROTEÇÃO
Amamentação
Uso de anovulatórios
Laqueadura tubária
Obs.: um dos benefícios não contraceptivos de um ACO é justamente a proteção contra o câncer de ovário

DIAGNÓSTICO
CLÍNICA e USG* SUSPEITA
(*) USG TV COM DOPPLERFLUXOMETRIA
A clínica é muito inespecífica.
A USG pode nos ajudar na suspeita
Paciente com cisto anecoico, pode ser indicado tto conservador, observar ou fazer supressão ovariana por
ao menos dois meses.
S ÓLIDA
U SG DOPPLER  IR (<0,4)
S EPTADA (ESPESSO)
P APILAS
E SPESSAMENTO PAREDE
I RREGULAR
T AMANHO > 8 cm
A NTES/ APÓS A MENACME
CA-125  PRINCIPAL MARCADOR (os mais comuns) – não serve pra rastreio
Desidrogenase LDH disgerminoma
Alfafetoproteína e HCG: Embrionário
Ruim: Ca de ovário em estágio inicial >> pode dar normal
Inespecífico:  em DIP, mioma, gravidez
Bom: Complementar a avaliação tumoral
Seguimento pós-tratamento

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  HISTOPATOLÓGICO


TUMORES BENIGNOS
NÃO NEOPLÁSICOS NEOPLÁSICOS
Cistos funcionais (folicular/ corpo lúteo) Teratoma benigno
Endometriomas Cistadenoma
Abscesso Struma ovarii*
Fibromas**
(*) tem tecido tireoidiano >> secreta hormônio tireoidiano
(**) SÍNDROME MEIGS = tumor de ovário (geralmente é um fibroma) + ascite + derrame
pleural
Tumores benignos mais comuns
Adenoma
Teratoma benigno – risco de torção
Struma ovarii
Fibroma
Tratamento dos tumores benignos = CONSERVADOR (ooforoplastia/ cistectomia – retirada de cisto)

TUMORES MALIGNOS
EPITELIAL
Adenocarcinoma seroso: mais comum de todos
Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma peritoneal
Pseudomixoma = ou é tu ovário mucinoso (benigno ou maligno) ou tu de apêndice
GERMINATIVO
Disgerminoma: câncer germinativo maligno mais comum
Teratoma imaturo: pseudopuberdade precoce
CORDÃO SEXUAL
Androblastoma: secretor de androgênio
KRUKENBERG = metástase TGI (ANEL DE SINETE)
ESTADIAMENTO
TODOS OS ESTADIAMENTOS SÃO CX, EXCETO COLO
OVÁRIO:
IA: apenas um ovário – Apenas um ovário
IB: bilateral - Bilateral
IC: cápsula rota
-----------------------------
II: pelve
-----------------------------
III: abdome
-----------------------------
IV: metástase fora do abdome
Obs.: disseminação em ginecologia é linfática,
Exceto em ovário >>> TRANSCELÔMICA
TRATAMENTO:
LAPAROTOMIA  diagnóstico, estadiamento e tratamento
CIRURGIA RADICAL CITOREDUTORA:
HTA (histerectomia total abdominal) com AB (anexectomia bilateral/ salpigooforectomia) + lavado
peritoneal + omentectomia infra-cólica + ressecar implantes e linfonodos
Se ficar menos de 1cm de implante a cirurgia é ótima, pqe a quimioterapia vai atuar.

QT adjuvante:
A partir de IC (citologia +/ cápsula rota) ou para todo tumor indiferenciado (G3)

G1: bem diferenciado


G2: moderadamente indiferenciado
G3: indiferenciado
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Quase todas as pacientes necessitam de QT adjuvante

NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS II
COLO/ VULVA /ENDOMÉTRIO

Endocércice – epitélio colunar – tem glandulas


Ectocérvice – epitélio escamoso
JEC – junção escamo colunar – perto da JEC é a área crítica, é a área que mais tem lesão, na colposcopia se não vê a JEC é chamada
de colposcopia insatisfatória. JEC não é um ponto fixo, é um ponto dinâmico.
Metaplasia escamosa/Zona de transformação - Jec pode ir mais pra dentro, quando o epitélio escamoso recobre o epitélio
colunar, sendo essa área chamada de área de metaplasia escamosa, isso é uma área fisiológica, mas nessa área que mais aparece
câncer. Nessa área aparecem cistos de Naboth, que são os marcadores dessa região, é indício que tem epitélio colunar por baixo do
epitélio escamoso.
Cistos de Naboth – epitélio escamoso obstruindo epitélio colunar, são áreas de inclusão. Cistos de aspecto peroláceo.

HPV (PAPILOMA VÍRUS HUMANO)


Mais oncogênicos: 16 e 18 (principal = 16 – mais oncogênico de todos!)
Condiloma: 6 e 11 (condiloma do HPV = acuminado)  baixo potencial oncogênico – CONDILOMA ACUMINADO
VACINAS:
Composição: partículas semelhantes a vírus (fragmentos semelhantes a vírus)
BIVALENTE QUADRIVALENTE
HPV 16 e 18 HPV 6, 11, 16 e 18
10-25 anos 9-26 anos
(*) Existe sempre uma reação cruzada, de maneira que a vacina sempre acaba tendo uma proteção adicional (assim, a proteção não é
exclusiva contra os sorotipos descritos acima)
Público-alvo: mulheres que idealmente ainda não tiveram contato com o HPV (mulheres que já tiveram lesão de alto grau por HPV
– podem fazer a vacina)
Esquema Ministério da saúde 2017
Quadrivalente em 2 doses: 0-6 meses
Meninas 9 a 14 anos
Meninos 11 a 14 anos
HIV positivo homem ou mulher 9 a 26 anos (3 doses 0-2-6 meses)
Paciente imunodeprimido 9-26 anos ganha as 3 doses também
Esquema recomendado (laboratório): 0,2 e 6 meses
Esquema adotado (MS): 0, 6 meses

Condiloma acuminado
Tratamento
Cautério/Laser ATA Imunomoduladores
Lesão extensa Melhor, ideal para lesões menores Opção para quem não pode vir toda
Tem que levar ao CC, sedar o Gestantes! semana
paciente Doi bastante, mas é barato Imiquimod
Paciente tem que voltar toda Vantagem: uso domiciliar, aplica
semana para aplicar, não pode 3x/semana
aplicar em casa Muito mais caro, menos eficaz,
Existe a podofilina, mas não pode taxa de cura de 60%
usar na gestação - embriotóxica
CÂNCER DE COLO
FATORES DE RISCO
✓ HPV ✓ Tabaco ✓ Sexarca precoce
✓ Fatores para DST ✓  Imunidade ✓ Multiplos parceiros
✓ Def anti tripsina 1 ✓ Def vitamina A

ANAMNESE + EXAME FÌSICO


Estágios avançados: dor, corrimento água de carne, sangue

RASTREIO
COLPOCITOLOGIA

DIAGNÓSTICO
COLPOSCOPIA + BIÓPSIA

COLPOCITOLOGIA
Quando 1x/ano , após 2 exames consecutivos negativos, a cada 3 anos
colher ? ... entre 25 e 64* anos, após a sexarca
(*) 2 preventivos normais nos últimos 5 exames (sem história de lesão) = não precisa mais
coletar
Situações especiais:
GESTANTES  igual a da não grávida
HIV (+)  após sexarca (independente da idade) – coletar de 6/6m no 1º. ano; após: anual
(se CD4 < 200 – continuar coletar de 6/6m até melhora da contagem, para só então retornar ao
intervalo anual)
VIRGEM  Não colher

PARAR A COLETA
Após histerectomia total por doença benigna (mioma) sem história de lesão de alto grau
Como MS → Coleta DUPLA
colher? - Coleta ectocervical  espátula de Ayre
- Coleta endocervical  escova endocervical
Obs.: alguns locais ainda realizam coleta tripla (+ coleta de fundo de saco vaginal)
Após coletar = não esquecer de fixar a lâmina
Como LIE-BG Corresponde ao NIC I
conduzir? (LSIL) REPETIR CO
Bethesda ≥25anos = repetir em 6 m <25anos = repetir em 3 anos
2 LIE-BG = COLPOSCOPIA
2016: repetir em 3 anos se ≤ 25 anos ou 6 meses se >25 anos
ASC- Pode ser atrofia, corrimento vaginal, atipia que não dá medo
US Escamosa, indeterminada, possivelmente não neo. Potencial de cura bem alto.
REPETIR CO
≥30anos = repetir em 6 m 26-29 (<30) anos = repetir em 12m
(se menos de 25 anos, são 3 anos de qualquer forma)
2 ASC-US = COLPOSCOPIA
2016: repetir em 3 anos se ≤ 25 anos ou 6 meses se ≥30 anos
ASC-H Alto potencial
Escamosa indeterminada possivelmente neo
COLPOSCOPIA
AGC Glandular indeterminada – tem que avaliar o canal, dentro do colon – é onde
(AGUS) tem glândula
COLPOSCOPIACOM AVALIAÇÃO DO CANAL
Obs.: se >35 anos = avaliar também endométrio com USG-TV
LIE-AG Corresponde ao NIC II, NIC III e ao CA in situ
(HSIL) COLPOSCOPIA
Em mulheres menopausadas, a JEC fica mais interiorizada – logo, em pós-menopausadas, pode-se entrar
um pouco mais com a escova endocervical (até as cercas desaparecerem)
Obs.: LSIL = corresponde na biópsia a NIC I, HSIL = corresponde na biópsia a NIC II e III, NIC →
HISTOPATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO
COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
ÁCIDO ACÉTICO:  atividade proteica → acetobranca – afinidade por área com atividade proteica –
onde ficar acetobranco tem mitose, então tem que biopsiar
TESTE DE SCHILLER (LUGOL):  glicogênio → iodo (-) – depois do ácido acético pinta com lugol,
afinidade por célula normal, afinidade por glicogênio, cora em locais com bastante glicogênio. Célula da
ectocérvice- escamoso, tem muito glicogênio, o normal é corar muito. Iodo positivo = Schiller negativo.
Iodo negativo tem que biopsiar, lugar que tem muito consumo glicogênio, tem muito consumo de energia,
tem muita mitose, muita energia. Obs.: iodo negativo = Schiller positivo
Gestante = biópsia só na suspeita de invasão!
Achado mais suspeito = VASOS ATÍPICOS

Em caso de colposcopia insatisfatória (sem JEC):


AVALIAR CANAL ENDOCERVICAL: Afastador, Curetagem (apenas dentro do canal), Histeroscopia

HISTOLOGIA
• Lesões intraepiteliais, Câncer cervical
NIC I Acompanhar
Se em 2 anos persistir com NIC I (NIC I persistente) = tratamento destrutivo:
✓ Crioterapia
✓ Cauterização
✓ Laser
NIC II/ NIC III Exérese: CAF ou CONE
CAF/ EZT (cirurgia de alta frequência/ excisão da zona de transformação) –
ambulatorial
CONE – em centro cirúrgico/  sangramento
Em caso de suspeita de invasão = conização
---------------------------------------------------------------
Contraindicações de CAF (faz CONE):
• Gestante
• Suspeita de microinvasão
• JEC não visível (colposcopia insatisfatória)
• Não vê limite da lesão

CÂNCER CERVICAL
Câncer de colo mais comum = EPIDERMOIDE (ESPINOCELULAR/ESCAMOSO)
(*) epidermoide = + comum em colo, vulva e vagina
2º. Mais comum : ADENOCARCINOMA (mais relacionado ao HPV 18)

ESTADIAMENTO
TODOS OS CÂNCERES GINECOLÓGICOS = ESTADIAMENTO CIRÚRGICO, EXCETO COLO
ESTÁDIO O
Carcinoma in situ
ESTÀDIO I
Restrito ao colo uterino (3,5-4 cm)
IA1 ≤ 3 mm de profundidade
IA2 3 a 5 mm de profundidade
IB1 5mm a 4 cm de profundidade
IB2 >4 cm de profundidade
ESTÁDIO II
IIA Abaixo
Parte superior da vagina
IIA1: até 4 cm
IIA2: maior que 4 cm
IIB Vai para o lado Invade paramétrio – toque retal, toque duplo aparece paramétrio endurecido
ESTÁDIO III
IIIA Vai mais pra baixo
1/3 inferior da vagina
IIIB Prede pélvica/ hidronefrose/ exclusão renal
ESTÁDIO IV
IVA Bexiga e reto
IVB Metástase a distância
Obs.: como avaliar paramétrio = toque retal
Invade por contiguidade e continuidade!
Cancer de colo vai pra baixo, depois pro lado, depois mais pra baixo, depois mais pro lado, pega tudo do lado, quando
não tem mais como ir pro lado ou pra baixo, vai pra trás e pra frente,

TRATAMENTO
ESTÁDIO 0 Cone é diagnóstico e terapêutico
ESTÁDIO IA1 Padrão: histerectomia tipo 1 - Se deseja gestar: cone
ESTÁDIO IA2 Padrão: histerectomia tipo 2 + linfadenectomia pélvica
ESTÁDIO IB1 Padrão: Wertheim-Meigs
ESTÁDIO IB2/ Wertheim-Meigs ou quimiorradioterapia
IIA
ESTÁDIO ≥ IIB Quimiorradioterapia – não opera mais
O que mais cai em provas: estádio IB1 = clássica indicação de Wertheim –Meigs

CIRURGIA DE WERTHEIM-MEIGS
histerectomia total + retirada paramétrios e uterossacros + terço superior da vagina +
linfadenectomia pélvica
**Anexectomia não é obrigatória**

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Fatores de risco
Freiras – mulheres mais velhas, brancas, nulíparas (na gestação tem PROgesterona que PROtege), exposição
ao estrogênio, sem proteção da progesterona – obesidade, anovulação crônica (SOP), menacme longo, DM,
síndrome de Lynch II (câncer de colon não polipoide hereditário – aumenta em 10x os riscos para o CA de
endométrio), hiperplasia atípica, tamoxifeno (antagonista do estrogênio na mama, e agonista do estrogênio
no endométrio).

Qual é o principal fator de risco


Obesidade mórbida é o principal fator de risco – mulher pós menopausa a principal fonte de estrogênio –
aromatização periférica.

Se tiver ação do estrogênio sem ação da progesterona é risco!

Fatores de proteção
Multiparidade
Tabagismo – protege! – substâncias tem efeito antiestrogênico no endométrio.
Usuária de progesterona

Clínica
Endométrio – na fase precursora tem SUA!
Sangramento peri/pós menopausa
SUA após menopausa: Atrofia (30%), Terapia hormonal (30%), CA endométrio (15%).

Suspeita
Menopausa → endométrio >4/5 mm sem terapia hormonal
MENOPAUSA
Endométrio >4/5mm s/ TH Endométrio >8mm c/ TH

Biópsia

Colpocitologia suspeita
Célula endometrial pós menopausa

Biópsia

Diagnóstico
Cureta de Novak Curetagem fracionada (curetagem semiótica) Histeroscopia com bx (melhor)
DIAGNÓSTICO
Hiperplasia endometrial
Tto → atipia x desejo de gestar
Simples ou complexa SEM atipia
Progesterona – é o mais utilizado – usa por 6 meses, e retorna
Histerectomia: pós menopausa e falha tto clínico (exceção).

Simples ou complexa COM atipia


Progesterona: exceção – desejo gestar ou alto risco cirúrgico
Histerectomia: eleição na presença de atipia

Qual o tipo mais comum:


ENDOMETRIOIDE - adenocarcinoma

Tratamento:
LAPAROTOMIA = estadiamento e tratamento
HTA + lavado + anexectomia bilateral + linfadenectomia (se suspeito)
• RADIOTERAPIA: ≥ 50% invasão miometrial (≥IB)
• QUIMIOTERAPIA: metástases

FATORES DE RISCO x FATORES DE PROTEÇÃO


DIAGNÓSTICO
CLÍNICA e USG  SUSPEITA !
SUSPEITA = realizar BIÓPSIA
Cureta de NOVAK
Vantagem: ambulatorial
Desvantagens: às cegas/ muitos resultados falso negativos
Curetagem FRACIONADA
Desvantagem: às cegas/ possibilidade de falso negativo
HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA = biópsia sob visualização direta (padrão-ouro)

• LESÕES PRECURSORAS
• CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

LESÕES PRECURSORAS
Hiperplasias (precedem 80% dos CA)
HIPERPLASIA É LAUDO HISTOPATOLÓGICO
Tipos de hiperplasia
Tipo Risco de malignização
Simples sem atipia 1%
Complexa sem atipia 3%
Simples com atipia 8%
Complexa com atipia 29%
Quem manda na conduta = ter ou não atipia

TRATAMENTO:
ATIPIA x DESEJO DE GESTAR
Simples ou complexa Progesterona: mais usado
SEM ATIPIA Histerectomia: pós-menopausa ou falha de tratamento clínico (exceção)
Simples ou complexa Histerectomia: eleição na presença de atipia
COM ATIPIA Progesterona: desejo de gestar ou alto risco cirúrgico (exceção)

CÂNCER DE VULVA
FATORES DE RISCO: HPV.. tabagismo e linfogranulomas venéreos
CLÍNICA: Úlcera – crônica, indolor (em uma mulher mais velha), Prurido – sintoma mais comum e precoce
(70%).
EXAMES: Teste de Collins – para direcionar a biópsia (mas geralmente não é necessária, pois a lesão é característica).
Biópsia
TIPO HISTOLÓGICO: ESCAMOSO – mais comum
LOCAL MAIS COMUM: GRANDES LÁBIOS
DISSEMINAÇÃO: LINFÁTICA

TRATAMENTO:
>2 cm = VULVECTOMIA
Obs.: se <2 cm = retirar com margem de 2 cm

OUTRAS LESÕES VULVARES:


LÍQUEN Idosa com apagamento de pequenos
ESCLEROSO lábios, hipocromia vulvar e prurido =
BIÓPSIA
MELANOMA Lesão hiperpigmentada = BIÓPSIA
PAGET Erosão e descamação na vulva =
BIÓPSIA

SÍNDROMES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

VULVOVAGINITES
Investigação
Exame especular
Microscopia direta
Teste de Ph
Teste das aminas (KOH 10%)

Diagnósticos
Vaginose = cheiro ruim
Candidíase = inflamação sem cheiro
Tricomoníase = cheiro ruim + inflamação

VAGINOSE
Desequilíbrio da flora – aumenta a população de anaeróbios
Não tem irritação vulvar, dor,
Agente: Gardnerella vaginalis
Diagnóstico 3 dos 4 critérios de AMSEL
Critérios de AMSEL
1. Corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo
2. pH vaginal >4,5 – menos ácido que o normal (normal é 4-4,5)
3. Teste das aminas/Whiff/Sniff (+)
4) Clue cells (células alvo/chave) – só ela não dá diagnóstico.

Tratamento
Metronidazol 250mg 2cp VO de 12/12h por 7 dias → evitar álcool (efeito antabuse – dissulfiran)
2ª opção
Metronidazol 2g VO dose única -
Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador cheio, via vaginal 5 dias
Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias
Clindamicina creme 2%, um aplicador cheio, a noite, por 7 dias.

Observações
Não tem que tratar parceiro
Na gestação sintomática – tratar com metronidazol VO – DEVE tratar sempre – para evitar TPP, amniorrexe
prematura. Pode usar no primeiro trimestre o metronidazol VO (usam o creme na prática no primeiro tri).
Encontro de Gardnerella no preventivo assintomático – não tratar!!!!
Cheiro da vaginose piora na menstruação e durante a relação sexual (esperma tem pH mais alto).
CANDIDÍASE
Agente
Candida albicans

Diagnóstico
Prurido, corrimento branco aderido, em nata, não tem cheiro.
PH<4,5 (mais ácido que a vagina normal) e pseudo-hifas
Ph menor ou igual a 4,5 ou é fisiológico ou é candidíase
Dispareunia, dor na vagina, fissura, ardor.

Tratamento
MS → creme imidazólico local 7-14 noites → Miconazol/ Clotrimazol local 7 noites ou
2ª opção MS: Fluconazol 150mg VO (+ usado em casos recorrentes: 4 ou mais episódios ao ano)

Observação
Candidíase de repetição: fluconazol nos dias 1,4 e 7, e, depois 1cp/sem por 6 meses
Não tratar parceiro (a menos que ele tenha sintomas)
Não tratar preventivo – assintomática NÃO TRATA.

TRICOMONÍASE - DST
Agente
Trichomonas vaginalis = contato sexual (cça com esse corrimento é notificação! – atividade sexual!)
Protozoário móvel, flagelado – coisa andando na lâmina é trichomonas.

Diagnóstico
Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, ph >5, colo em framboesa/morango/tigroide (inflamação no cólo
– cheio de petéquia, quando joga o lugol fica em aspecto trigoide), protozoário móvel.

Tratamento
Metronidazol 2cp 250mg VO 12/12h por 7 dias – TEM QUE SER VIA ORAL – creme não trata!

Observações
Convocar e tratar parceiro
Rastrear outras DSTs
Se tem Trichomonas no preventivo = tratar!

INESPECÍFICA
É a mais comum na infância.
Sem agente específico...

Diagnóstico
Diagnóstico de exclusão – exame físico, exame a fresco, EPF (verificar parasitose - oxiuriase).

Tratamento
Medidas de higiene, modificação vestuário, banho de assento e tratar verminoses.

Vulvovaginite Corrimento Exames Tratamento


VAGINOSE Acinzentado, homogêneo Clue-cells Metronidazol
CANDIDÍASE Branco, nata, aderido Pseudo-hifas, esporos Imidazólicos, fluconazol
TRICOMONÍASE Amarelo-esverdeado, bolhoso Protozoário flagelado móvel Metronidazol
INESPECÍFICA Na infância Exclusão Corrigir higiene

Microscopia?
Pseudo hifas – candidíase
Protozoário flagelado – trocomoníase
Clue cells – vaginose

Ph ou KOH?
Ph <4,5 KOH negativo – candidíase, Ph >4,5 KOG positivo – tricomoníase ou vaginose
CERVICITE
Uretrite (homem) = Cervicite

Gram disponível?
Diplococo Gram negativo intracelular
- Ausente → Trato só clamídia
- Presente → Trato gonococo e clamídia

Agente
Gonococo (diplococo gram negativo) e clamídia

Fatores de risco
Transmissão sexual.

Diagnóstico
Corrimento cervical purulento, colo hiperemiado, colo friável, sinusorragia (sangramento pós coito),
dispareunia.

Tratamento
Ceftriaxone 500mg IM (gonococo) ou Ciprofloxacino 500mg VO (gonococo – MS ainda traz) + azitro 1g DU
VO (clamídia) ou doxiciclina VO 7 dias (ruim) (clamídia).
MS 2015 – MG, RJ e SP não pode usar cipro, só ceftriaxone!

Lembrar
Convocar parceiro e rastrear outras DSTs

Complicação
Evolução para DIP.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)


Agente
Gonococo e clamídia

Diagnóstico
3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado
Critérios maiores/mínimos Critérios menores Critério elaborado
DOR Febre, Endometrite na biópia
Dor hipogástrica Leucocitose, Abscesso tubo ovariano ou fundo
Dor anexial Aumento VHS/PCR, de saco
Dor à mobilização do colo Cervicite DIP na laparoscopia

Tratamento
Classificação MONIF
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4
Sem peritonite Com peritonite Oclusão trompa Abscesso >10cm ou roto
Abscesso tubo ovariano
Tto ambulatorial Tto hospitalar Tto hospitalar Tto cirúrgico!

AMBULATORIAL HOSPITALAR
MONIF 1 MONIF >1
*Sempre reavaliar em Gestantes
48-72h* Imunocomprometidos
Sem melhora após 72h
Tratamento ambulatorial
Ceftriaxone 500mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
COM ou SEM (MS indica – alguns livros dizem que não precisa – a infecção primária é gonococo e clamídia,
depois se torna polimicrobiana, então é importante fazer na prática) Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14
dias.
Ceftriaxone + doxi + metro é o melhor
Tratamento hospitalar
Clindamicina 900mg 8/8h IV + Gentamicina 240mg DU/dia IV
Se melhora em 48-72h pode passar esquema para VO

Complicação
Aderencia peri hepática/peri hepatite – Síndrome de Fitz Hugh Curtis – aderências em corda de violino
Síndrome do FHC – aderência em cordas de violino

ÚLCERAS GENITAIS
Herpes/ Cancro mole/ Linfogranuloma/ Sífilis/ Donovanose
Múltiplas? Dolorosas? Fistulização dos linfonodos?

MÚLTIPLAS
Sim Não
Herpes Sífilis
Cancro mole Linfogranuloma
Donovanose
DOLOROSAS
Sim Não
Herpes (limpa) Sífilis
Cancro mole (suja) Linfogranuloma
Donovanose
FISTULIZAÇÃO DOS LINFONODOS
Sim Não
Cancro mole (único) Herpes
Linfogranuloma (múltiplos) Sífilis
Donovanose

HERPES
Agente
Herpes simples

Diagnóstico
Vesículas múltiplas, dolorosas, limpas, com adenopatia dolorosa sem fistulização.

Tratamento
Aciclovir 400mg 3x/dia 7 a 10 dias + sintomático (analgésicos/limpeza local)
Obs.: na recorrência = 5 dias
Lesão herpética ativa no trabalho de parto = INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CESÁREA

CANCRO MOLE
Agente:
Haemophilus ducreyi

Diagnóstico
Múltiplas úlceras dolorosas, com fundo sujo, adenopatia que fistulizar por orifício único

Tratamento
Azitromicina 1g VO dose única

SÍFILIS
Agente
Treponema pallidum

Formas clínicas
Primária: cancro duro: úlcera única, indolor, que some
Secundária: condiloma plano e cutaneomucosa não ulcerada
Terciária: gomas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico
Diagnóstico laboratorial
VDRL – teste não treponêmico – rastreio e segmento
FTA-ABS positivo – tem ou teve sífilis
VDRL FTA-Abs
- - Não é sífilis/ janela imunológica
- + Sífilis precoce ou curada
+ - Falso-positivo
+ + Sífilis não tratada/ tratada recentemente

Tratamento
PENICILINA BENZATINA
Primária: 1x 2,4 milhões UI IM em cada nádega
Secundária, terciária ou duração indeterminada:
PENICILINA BENZATINA
Primária: 1 x 2,4 milhões UI IM
Secundária: 2 x 2,4 milhões UI IM
Terciária ou duração indeterminada: 3 x 2,4 milhões UI IM
... se alérgica: tentar primeiro a dessensibilização
... se não der certo: estearato de eritromicina (mas não considerar como adequadamente tratada)
Mudança MS 2015: secundária = 1x 2,4 milhões UI IM

LINFOGRANULOMA
Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3
Diagnóstico: pápula/ úlcera indolor, adenopatia dolorosa que fistuliza em “BICO DE REGADOR”
Tratamento: doxiciclina 100mg VO 12/12h 14-21 dias
C Ervicite
L Infogranuloma
A denite fistulizar
M últiplos orifícios
I munofluorescência
Di Oxiciclina
A Zitromicina

DONOVANOSE
Agente: Callymatobacterium (Klebsiella) granulomatis
Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica. Biópsia com corpúsculos de Donovan
Tratamento: doxicilina 100mg VO 12/12h 21 dias (ou até desaparecer a lesão)

VIOLÊNCIA SEXUAL
Atendimento: não exigir BO, situação de notificação compulsória
Contracepção: LEVONORGESTREL 1,5mg VO (dose única)
➔ Ideal = em 72h, mas pode-se fazer em até 5 dias
Profilaxia DSTs:
 Virais: mudanças para 2015
HIV : tenofovir + lamivudina + atazanavir/ritonavir (2015)
➔ Até 72 horas
HBV: vacina + imunoglobulina
 Não virais:
- Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM
- Ceftriaxone 500mg IM
- Azitromicina 1 g VO dose única
- Metronidazol 2g VO dose única (interfere com profilaxia antirretroviral)