Guía Rehabilitacion ACV

HOSPITAL GENERAL
HUIXTLA CHIAPAS
Protocolo de Revisión
Isoinmunización Rh D materno- fetal.
Investigador:
MIP.ISAAC DAVID RODRIGUEZ HERNANDEZ
ASESOR:
GYO: Francisco Sarabia Young
HOSPITAL GENERAL HUIXTLA CHIAPAS
INDICE
Titulo Páginas
I. Introducción. ---------------------------------------------------------- - 3
II. Marco teórico. ------------------------------------------------------ 4 - 28
III. Justificación. --------------------------------------------------------- 29
IV. Hipótesis. ------------------------------------------------------------- 29
V. Objetivos.
 General. ---------------------------------------------------------- 30
 Específicos. ----------------------------------------------------- 30
VI. Variables de estudio.---------------------------------------------- 31
VII. Desarrollo.
 Diseño de la investigación. -------------------------------- 31
VIII. Material y métodos. ---------------------------------------------- 31
IV. Universo. ------------------------------------------------------------- 31
IX. Criterios de selección.
 Criterios de inclusión. ----------------------------------------- 32
 Criterios de exclusión. ---------------------------------------- 32
X. Recursos para el estudio
 Recursos humanos. ------------------------------------------- 33
 Recursos materiales. ----------------------------------------- 33
 Recursos financieros (presupuesto). -------------------- 33
XI. Conclusiones. ------------------------------------------------------ 33
XII. Resultados. --------------------------------------------------------- 34 - 35
XIII. Cronograma de actividades. ------------------------------- 36
XIV. Referencias bibliográficas.
 Tablas. -------------------------------------------------------- 36 - 40
 Bibliografía. ----------------------------------------------------- 41 - 44
Isoinmunización Rh (D): materno fetal

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Introducción.
En la membrana de los eritrocitos se encuentran diferentes proteínas, 2 en especial A y B

que en combinación dan como resultado los 4 grupos sanguíneos de nuestro cuerpo: A, B, AB y O.
El Rh es otra proteína que podemos encontrar en la superficie de los hematíes en un aproximado
del 85%. En este sistema Rh existen más de 50 antígenos, principalmente 5 Ags son los que
determinan la mayoría de los fenotipos: D, C, c, E, e. Antígeno D es el más inmunógeno y
determina a las personas Rh (+). Algunos sujetos Rh (+) presentan expresión débil del Ag D. En
obstetricia los grupos sanguíneos y el Rh juegan un papel de suma importancia. Entendemos por
Isoinmunización materno fetal, un proceso patológico caracterizado principalmente por
incompatibilidad de uno o varios antígenos de glóbulos rojos de la madre que pueden atravesar la
placenta hasta la circulación fetal y puede producir hemolisis de estos hematíes
La aloinmunizacion Rh es una enfermedad frecuente en Colombia pese al uso de

inmunoglobulina anti-D (Rho) en los embarazos de alto riesgo, pues sigue siendo una de las
ocasionantes de muerte perinatal secundaria a enfermedad hemolítica; ya que es una condición
que requiere la identificación temprana de factores de riesgo, así como el adecuado tamizaje con el
fin de lograr una remisión oportuna a una unidad con experiencia para disminuir las complicaciones
fetales y brindar la terapia en caso de ser necesario. La enfermedad hemolítica del feto y el recién
nacido fue descrita por primera vez en un parto gemelar en el año de 1609 por una partera
francesa, Louise Boreois: el primer gemelo nació muerto con hidrops fetal y el segundo estaba
ictérico lo que ahora llamamos kecnicterus murió al tercer día1.
La Eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal por una incompatibilidad sanguínea

materno-fetal, habitualmente al factor Rh y permanece como una de las causas más frecuentes de
anemia fetal. La identificación de la causa de hemolisis fue hasta el año de 1940 cuando se
descubrió el sistema Rh y a su posterior determinación del feto y el recién nacido la cual ocurría en
un feto RhD positivo concebido por una mujer RhD negativo que había sido inmunizada por
eritrocitos RhD positivos por vía transplacentaria2.
El diagnóstico de la anemia es difícil, ya que se basa en métodos indirectos y no todos presentan la

misma precisión. El siguiente estudio ofrece una revisión actualizada de técnicas diagnósticas
prenatales y preventivas utilizadas para producir un cambio radical en la mortalidad perinatal por
enfermedad hemolítica perinatal.

3
Isoinmunización.
La incompatibilidad sanguínea materno-fetal a la presencia de uno o más antígenos en el

glóbulo rojo fetal que la madre no posee, desencadenando una respuesta materna contra estos
antígenos siendo el más importante el antígeno “D” mediados por inmunoglobulinas.
La enfermedad hemolítica perinatal es el resultado del grado de hemólisis y producción

compensatoria de eritrocitos por parte del feto.
La incompatibilidad del sistema Rh es la causa mas frecuente de EHP (98% del total)
llamado también como EHP típica. El 2% se debe a la existencia de anticuerpos dirigidos contra
otro tipo de antígenos eritrocitarios (anti-kell, anti-C, anti-E, anti-Duffy, anti-MNS).
El antígeno D determina el Rh de un individuo: ya sea Rh (+) por su presencia o Rh (-) por

su ausencia.
La isoinmunización Rh se da en madres Rh (-), portadoras de fetos Rh (+), que hayan sido

inmunizadas frente al factor Rh.
Esto puede deberse a dos causas:
 Errores transfusionales (causa más frecuente de EHP atípica).

 Hemorragia transparentaría feto-materna.
La exposición de mujeres Rh (-) antígenos D, por cualquiera de las dos causas desencadena
una respuesta inmune materna en dos fases:
Respuesta inmunológica primaria: reacciona con una producción débil de anticuerpos IgM anti-
D, seguido de una producción lenta de IgG entre 1-6 meses siguientes, el primer feto Rh (+) no
suele resultar afectado.
Respuesta inmunológica secundaria: una nueva exposición desencadena una producción

intensa de anticuerpos IgG anti-D ante estímulos mínimos (0.1ml de sangre fetal en circulación
materna). Produciendo una respuesta inmune rápida e intensa que puede provocar una EHP.

4
Los anticuerpos IgG tienen 4 tipos de subclase, sólo que predominan las IgG1 e IgG3. La
primera pasa a la circulación fetal alrededor de las 18 semanas, aunque es de bajo poder
hemolítico se acumula en el feto, causando los casos más graves de enfermedad hemolítica. La
segunda entra a la circulación fetal a partir de la semana 28, con alto poder hemolítico,
produciendo la hemólisis postnatal.
La inmunización suele producirse a partir de la semana 28 o en las 72 horas después del parto.
Fisiopatología
Se presenta la incompatibilidad Rh (D) negativo de la madre y el padre Rh (D) positivo, lo
cual sucede en nuestro medio en, aproximadamente, el 12% de las parejas y la incidencia en los
casos puede estimarse en uno por cada mil nacidos vivos. Se ha observado que recientemente se
incrementaron debido a la inmigración. Los anticuerpos cruzan la barrera placentaria y se adhieren
a los eritrocitos fetales, quedando estos envueltos de manera que al pasar por el bazo quedan
retenidos por el sistema retículo-endotelial, determinando una hemólisis extravascular. Esto
produce anemia fetal, hiperbilirrubinemia a predominio indirecta, pues la hemólisis produce fracción
HEM que se convierte en bilirrubina (que son neurotóxicas); y hepatoesplenomegalia debido a que
el hígado comienza a ocuparse exclusivamente de la producción de los glóbulos rojos, esto
conlleva a una reducción de la síntesis de albúmina, produciendo hipoalbuminemia, con descenso
en la presión oncótica en plasma, desarrollando hidrops. Si el deterioro persiste se desarrolla
acidosis metabólica, insuficiencia cardiaca, puede dar el nacimiento de un recién nacido ictérico y
en casos críticos la aparición de kecnicterus y en otras situaciones graves la muerte.
La sensibilización materna puede tener origen en causas obstétricas o de otro tipo. Entre las
causas obstétricas se encuentran:
Transfusión transplacentaria durante el embarazo
 El parto.
 Aborto.
 Embarazo ectópico.
 Cesárea.
 Sangrado transvaginal.
 Amniocentesis.

5
Se agregan patologías que producen lesión placentaria como:
 Preeclampsia.
 Hipertensión arterial.
 Placenta previa.
Cuadro clínico.
Las manifestaciones clínicas son el resultado del grado de hemólisis y de producción
compensatoria de eritrocitos del feto. En general mientras más fuerte sea la reacción, más graves
son las manifestaciones y mayor es el riesgo de daño del SNC causado por la hiperbilirrubinemia.
Las más importantes son:
SIGNO O OBSERVACIONES
SINTOMA
Anemia De predominio macrocítico. Con policromatofilia. Reticulocitosis
elevada.
Eritroblastemia de amplio espectro (desde eritroblastos
basófilos hasta ortocromáticos). Se puede acentuar en las horas
siguientes al nacimiento.
Leucocitos Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda (con
promielocitos, mielocitos y metamielocitos).
Plaquetas Normales. En las formas muy graves pueden estar disminuidas,
con manifestaciones clínicas (púrpura trombocitopénica).
Ictericia Aumenta rápidamente después del nacimiento. Es de tipo
indirecto. Si la bilirrubinemia directa sobrepasa los 3 mg/100 ml,
indica compromiso hepático
Edema Es propio de las formas muy graves, en las que puede llegar a
la anasarca.
Se acompaña de hipoalbuminemia y está agravada por
insuficiencia cardíaca congestiva.
Visceromegalia Hepatoesplenomegalia de grado variable, a veces muy
acentuadas. Se debe principalmente a hematopoyesis
extramedular y a insuficiencia cardíaca congestiva.
Acidosis Se presenta en las formas graves, con distress respiratorio e
hipoglucemia.
Favorece el daño neurológico de la hiperbilirrubinemia indirecta.

6
Factores de riesgo de isoinmunización
 Edad promedio de 30 años.
 Multíparas (50%).
 Menor numero de control prenatal.
 Aborto previo.
 Óbito (14.3%).
 Transfusión.
 Antecedentes de hidrops.
 Antecedentes de kecnicterus.
 Cesárea.
Diagnostico.
El diagnostico de la enfermedad intrauterina se basa en la determinación del factor Rh, a

principios de lo que es el embarazo, siendo preciso realizar la prueba de Coombs indirecto en las
mujeres Rh negativas, ya que permite averiguar si estas madres ya poseen anticuerpos anti-Rh;
que a largo plazo en el embarazo, permite observar el nivel de anticuerpos existentes.
La amniocentesis para valoración de cantidad de bilirrubina existente se realizara en casos

que los títulos de la prueba de Coombs indirecta aumenten a los largo del embarazo, o cuando la
ecografía demuestre aparición de ascitis o hepatoesplenomegalia. Aunque en casos especiales, la
cordocentesis, que permite obtener sangre directamente del cordón umbilical, es necesaria para
evaluar el grado de anemia fetal.
Cabe destacar que en el neonato, el diagnostico se confirma mediante la practica de una

prueba de Coombs directo, que pone en manifiesto la existencia de los anticuerpo. El seguimiento
del feto debe hacerse mediante ecografía, que permite valorar el estado de bienestar fetal.

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¿Cómo diagnosticar la Isoinmunización materno- fetal?

Para identificar la isoinmunización materna primero se detecta anticuerpos maternos,
mediante los siguientes métodos de aglutinación inmunológica:
 Test de Coombs indirecto: Detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs

anti- Rh (D) en el embarazo Rh (-).
 Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a los hematíes fetales.
Seguidamente, se hace una anamnesis materna. La enfermedad se agrava en embarazos

sucesivos. Embarazos previos de bebe Rh (+). Y preguntar a la madre si tiene antecedentes de
previas sensibilizadas.
Control del embarazo en el laboratorio

Durante la primera visita al médico la embarazada debe realizar pruebas de:
1. Grupo sanguíneo (GS) y Rh (D)

2. Escrutinio de Ac irregulares (EAI)
Identificación de la isoinmunización materna

Lo primordial es descartar la presencia de D débil en GS y Rh. Debemos tener en cuenta
que si D es débil positivo la embarazada es considerada Rh -.
Mediante la prueba de Coombs indirecto en el EAI si el resultado es positivo se identifica el Ac y se
investiga si se asocia a Enfermedad hemolítica perinatal en panel de células. Y si esta sale
negativa se tiene como mínimo volver a realizar la prueba, esta prueba se realiza de la semana 24
a 34 de gestación.
Respecto al panel de células permite diferenciar Ac IgG e IgM

Cabe señalar que la IgM, no atraviesa la barrera placentaria por lo tanto no produce enfermedad
hemolítica prenatal.
Y como IgG atraviesa la barrera placentaria corre el riesgo de enfermedad hemolítica perinatal. En
la IgG se encuentra el titulo de anticuerpos maternos.
En la técnica de Coombs indirecto con títulos mayores o iguales a 1/16 significa que puede haber
una posible afectación fetal.
En toda gestante, sea Rh positivo o negativo, se deben realizar las siguientes pruebas
analíticas coincidiendo con la primera visita al obstetra, y siempre y cuando esté dentro del primer
trimestre.

8
Gestantes Rh (D) positivo.

Debe repetirse el EAI, como mínimo un nuevo control de EAI antes de las 28 SDG, para
poder valorar la indicación de administrar IgG anti D. Si el nuevo EAI resulta nuevamente positivo
se deberá administrar la dosis perceptiva de la IgG anti – D.
Gestantes sensibilizadas (EAI positivo).
Toda gestante Rh negativo o positivo, sensibilizada por un anticuerpo, requiere una valoración
y un seguimiento especial. Es necesaria la realización simultánea y progresiva de diferentes
estudios complementarios que ayudarán a predecir la magnitud potencial del problema generado
por la incompatibilidad materno- fetal:
 Titulación y/o cuantificación del anticuerpo materno.

 Estudio del fenotipo del padre para determinar la zigosidad del antígeno (Ag).
 Análisis del genotipo Rh (D) fetal para confirmar la incompatibilidad.
 Pruebas para valorar o predecir el grado de afectación fetal.
Titulación del anticuerpo
La titulación del anticuerpo continúa siendo la técnica más sencilla y al alcance de cualquier
laboratorio para valorar la evolución del Ac materno. Para que el titulo tenga valor debe ser
realizado bajo las mismas condiciones técnicas, por el mismo personal siempre y cuando sea
factible y examinando la muestra actual con la precedente. Por título crítico entendemos que es
aquel que una vez alcanzado puede asociarse a afectación fetal y por tanto, puede justificar
exploraciones de carácter invasivo (Cordocentésis) que nos permitan valorar mas objetivamente el
grado de anemización fetal.
La técnica de ELAT (enzyme-like Technique), es una técnica alternativa a la titulación que

nos permite cuantificar la cantidad de Ac materno. El titulo es equivalente a 15U/ml, por debajo de
este valor tampoco puede ver afectación.
Mientras el titulo se mantiene por debajo de 128 (15U/ml), se debe de investigar el fenotipo
del padre y/o de determinar el grupo Rh (D) fetal si ya se han superado las 12 semanas de
gestación. El objetivo es confirmar la existencia de una incompatibilidad materno-fetal antes de que
el titulo alcance un nivel crítico. El titulo se realizará cada 4 semanas hasta la semana 28 y
quincenalmente después de esta semana y, en general, coincidiendo con la consulta de valoración
obstétrica. Si el titulo se ha mantenido estable y por debajo de 128, la gestante podrá ser asistida

9
en un parto espontáneo. El control obstétrico de valoración de la afectación fetal (CV)
habitualmente incluirá:
 Ecografía para detectar indirectos de anemia fetal y signos precoces de hidrops.

 Doppler con determinación del pico de la velocidad en la arteria cerebral media (PSV
– ACM).
Si el titulo es igual o superior a 128 (15U/ml) o se produce un rápido aumento mismo

respecto a la titulación precedente se recomienda repetir las determinaciones seriadas cada 2
semanas, y la consulta de valoración obstétrica cada 1-2 semanas a partir de las 20 SDG.
Biopsia de las vellosidades coriales. (BVC)

Es la obtención de muestras de las vellosidades coriónicas en el corion frondoso. La BVC
puede ser realizada por vía transcervical o por vía transabdominal. Es consenso que,
independientemente de la vía adoptada, la BVC debe ser efectuada con un control sonográfico
continuo. La indicación principal de esta técnica es conocer el cariotipo fetal. La ventaja respecto a
la amniocentesis es que proporciona el resultado en el primer trimestre y por tanto tranquiliza a las
madres en los casos normales y ofrece la posibilidad de una terminación precoz y más segura en
los casos anormales.
Al igual que con la amniocentesis, existe la posibilidad de estudiar una amplia gama de
defectos genéticos en el ADN fetal. La diferencia principal entre amniocentesis y biopsia corial en
cuanto a los resultados es la incidencia de mosaicos, que es aproximadamente de 1 en 1000 para
la primera y de 1-2% en la segunda. En la mayoría de los mosaicos tras biopsia corial, las células
anormales están confinadas en la placenta y el feto presenta un cariotipo normal. En estos casos
se debería seguir el crecimiento fetal ya que presentan un mayor riesgo de crecimiento intrauterino
retardado. En algunos casos el diagnóstico de un mosaico y los subsecuentes estudios para
aclarar el cariotipo fetal real nos hacen detectar una herencia uniparental disómica que puede estar
asociada a un mal pronóstico fetal.
Complicaciones
La tasa de pérdida del embarazo resultante de la BVC transabdominal es de 1%-2%. A

pesar de no haber evidencias sólidas, algunos estudios demuestran una mayor incidencia de
aborto tras una BVC transcervical (2% a 6%). Además de esto, un sangrado vaginal puede ocurrir
en hasta un 32% de las pacientes sometidas a un procedimiento transcervical. La incidencia de
falla de cultivo, vaciado de líquido amniótico (leakage) e infección después de BVC es inferior a
0,5%. Un problema particular de la BVC es la ocurrencia de resultado con mosaicismo, que está
presente en 1% de los materiales obtenidos.
Las complicaciones que se presentan en la madre son aborto espontáneo en 1%, sangrado
vaginal, infección uterina, ruptura de membranas. En el feto se presenta hemorragia fetal.

10
Diagnostico prenatal no invasivo de factor Rh y sexo fetal a través del análisis

de ADN del feto libre en plasma materno.
La presencia de las células fetales en la circulación materna dentro del embarazo planteó la
posibilidad de desarrollar técnicas no invasivas de diagnóstico prenatal. No obstante, la escasa
concentración de estas células, las dificultades metodológicas para identificarlas y analizarlas, y su
persistencia en la circulación materna por años, han sido parte de los obstáculos insalvables para
su aplicación clínica9.
La presencia de secuencias de ADN fetal libre en plasma y suero materno se encontraron en

las observaciones previas de ADN libre circulante de origen tumoral en pacientes oncológicos. Las
técnicas para la detección del ADN fetal libre en la circulación materna son más rápidas, confiables
y sencillas que para la detección de células fetales9.
Se estima que del 2 al 6% del ADN que circula libremente en la sangre de la madre es de
origen fetal. Aunque se desconoce su origen preciso, podría deberse a la apoptosis de células del
trofoblasto, la concentración aumenta a medida que avanza la gestación y desaparece después de
dos horas postparto. Limitándose solo el análisis del ADN fetal libre en plasma materno a la
evaluación de genes presentes en el feto pero no en la madre. Por ejemplo, el RHD fetal en madre
Rh-negativa o secuencias de ADN del cromosoma9.
El diagnóstico del sexo genético prenatal permitiría evitar procedimientos invasivos sobre el
embarazo en riesgo de enfermedades ligadas al cromosoma X, malformaciones o hiperplasia
suprarrenal congénita que afectan selectivamente a un sexo 9.
La predicción del fenotipo RhD se comprobó correcta en 52/60 muestras, la sensibilidad de

la prueba fue del 94.4% y la especifica fue del 75%, siendo el valor predictivo del gen RhD-positivo
para RhD-positivo fue de 85%, en cuanto al valor predictivo del RhD-negativo para RhD-negativo
fue de 90%. Mientras la determinación del sexo fetal fue correcta 94.6%, siendo la sensibilidad de
la prueba de 97.1% y la especifica de 90.9%; el valor predictivo del sexo masculino fue 94.3% y el
valor predictivo para el sexo femenino fue 95.2%9.
El diagnóstico genético prenatal no invasivo fue factible en la mayoría de los casos y un alto
grado de exactitud. Empleando el fluorocromo SYBR I Green, aunque exige utilizarse con
amplificación óptima, es más económica9.

11
Diagnóstico prenatal del genotipo Rh D fetal
Anteriormente, se empleaba como primera medida la Cordocentésis para identificar fetos

RhD positivo, asociado a un riesgo de 1 a 3% de perdidas fetales y un riesgo de 40% de
hemorragias feto-maternas, incrementando la sensibilización. De manera alternativa se realiza la
amniocentesis seriada para medir la bilirrubina en el líquido amniótico, siendo menos preciso por
no poderse distinguir de un feto Rh negativo de uno positivo levemente afectado 1.
Las técnicas de genotipificación:
Liquido amniótico: el locus Rh presentan el cromosoma I está compuesto por dos genes
adyacentes que contienen 10 exones y son altamente homólogos en sus secuencias codificantes.
Un gen codifica los polipéptidos C/c y E/e, mientras que el otro codifica el polipéptido D. En la
delección de este último parece ser responsable del genotipo RhD negativo. El conocimiento de la
organización del locus del gen Rh sumado a la clonación del RhCcEe y al ADN complementario del
RhD fetal han proporcionado los medios para determinar secuencias genómicas de RhD con
reacción en PCR. Tomaron muestras del líquido amniótico para la tipificación del RhD fetal por
PCR, y muestras de la sangre fetal para la tipificación RhD por métodos serológicos con el fin de
confirmar los resultados de la PCR1.
Plasma materno: durante el embarazo se presentan un tráfico reciproco entre la circulación

materna y fetal, por lo tanto, es posible obtener células fetales de sangre periférica materna para
análisis genéticos evitando poner en peligro el feto. Sin embargo, las células fetales en sangre
materna son extremadamente infrecuentes y difíciles de separar de su contraparte materna. Se
demostró que el ADN fetal esta presente en la fracción plasmática de la sangre materna en
cantidades relativamente altas comparado con la fracción celular. La detección de secuencias RhD
fetales en plasma materno ha sido utilizada para predecir el RhD fetal mediante técnicas de PCR
convencional, basándose en la teoría de que el RhD esta ausente en individuos RhD negativos 1.
Diagnostico preimplantación.
El diagnóstico genético preimplantación (DGP) se diseñó para la prevención de desordenes

genéticos en los descendientes de parejas con riesgo elevado. En la enfermedad hemolítica el
DGP permite evitar la incompatibilidad feto-materna de grupo sanguíneo en madres
isoinmunizadas. La biopsia de una sola célula de embriones en etapa de Clivaje en busca de
embriones RhD negativos permite la transferencia exclusiva de productos RhD negativos al útero,

12
evitando las potenciales complicaciones y morbilidad de la enfermedad hemolítica del feto y del
recién nacido1.
Futuras posibilidades diagnósticas.

Debido a que se sugiere que el riñón es uno de los mecanismos de depuración del ADN
plasmático han estudiado la posible excreción de ADN plasmático en orina. Lograron demostrar la
presencia de ADN fetal en la orina de mujeres embarazadas de fetos masculinos. Podría
incursionar como una nueva generación de pruebas “ultra no invasivas” para determinar el genotipo
fetal. Aunque haya obstáculos como:
La utilización de objetivo a una secuencia multicopia cromosómica del gen Y, aun es clara la
posibilidad de aplicar este sistema para detectar genes fetales de copia única, como el gen RHD 1.
La posibilidad de contaminación urinaria con ADN de espermatozoides de contacto sexual

previo debe ser tomada en cuenta estudios futuros1.
Diagnóstico de un embarazo isoinmunizado por factor Rh.

Los exámenes de laboratorio forman parte importante del control prenatal, en la primera
consulta para determinar el grupo y Rh. Si el Rh es negativo se envía a la madre un Coombs
indirecto, con la finalidad de demostrar si existe el riesgo de isoinmunización. Al inicio de la semana
20 se necesita iniciar la titulación de anticuerpos y un Coombs indirecto cada cuatro semanas 56.
Se han clasificado dos grupos: 1) donde la isoinmunización no es tan grave y ameritan la

monitorización de laboratorio hasta el parto, y 2) donde la hemólisis es grave o moderada a tal
punto que se requiere hacer intervenciones intrauterinas e inducir el parto. El alcanzar un titulo de
1:4 se considera a la mujer sensibilizada; y con 1:8 se realiza la amniocentesis56.
Un análisis espectrofotométrico se utiliza para determinar el nivel de bilirrubina, ya que este

nivel se considera como un indicador indirecto de la severidad de la hemólisis fetal. Mientras que la
curva de Liley se divide en 3 zonas y es útil para embarazos mayores de 27 semanas de
gestación56.
Mujer Rh (-) y Coombs indirecto (-): gestante no inmunizada. Se niega inmunización por lo
que es necesario repetir el test de Coombs a lo largo del embarazo (entre las semanas 28 a 36),
siguiendo con una prueba de Coombs directo en la sangre de cordón umbilical al nacimiento. En
caso de que ambos sean negativos habría que someter a la gestante a una profilaxis anti-Rh para
que no exista isoinmunización

13
Mujer Rh (-) y Coombs indirecto (+): gestante inmunizada: EHP posible. La posibilidad a que
se desarrolle EHP depende del conteo de anticuerpos anti-D formados y del Rh del feto. Hay que
valorar el grado de afectación fetal y para ello se hacen prueba
Los resultados se valoran utilizando la gráfica de Liley.
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
Grado de severidad Descripción Incidencia (%)
Leve Bilirrubina indirecta no excede 16 a 20 45 a 50.
mg/dl.
Ausencia de anemia (Hb>12g/dl).
No requiere tratamiento.
Moderada No se desarrolla hidrops. 25 a 30.
Anemia moderada.
Ictericia severa con riesgo de Kecnicterus
si no se trata
Severa Hidrops fetal con anemia severa. 20 a 25
 Antes de las 34 semanas 10 a 12
 Después de 34 semanas 10 a 12

14
Amniocentesis.
El uso principal de esta técnica es para conocer al cariotipo fetal aunque otras indicaciones
incluyen el diagnóstico de infecciones en el feto y el estudio creciente de enfermedades genéticas
en el ADN fetal.
La amniocentesis consiste en la punción de la cavidad amniótica con fines diagnósticos o

terapéuticos.
Complicaciones
La aplicación de la amniocentesis implica riesgos, por eso el medico debe explicar a la

pareja los riesgos potenciales posibles. Estos riesgos maternos incluyen: metrorragias, infección
microbiana, punción de la víscera abdominal, hemorragia feto-materna e isoinmunización.
El riesgo de pérdida gestacional debido a la amniocentesis es de 0,5%-1%. Estudios

recientes apuntan a que este riesgo puede ser incluso menor, entre 1:300 y 1:500, cuando el
procedimiento es realizado en centros especializados. En la gestación gemelar, la estimativa de
pérdida del embarazo es de 1%-2%. Cuando es realizada en el 3er trimestre, la amniocentesis no
parece estar asociada a un parto de emergencia, sin embargo, múltiples tentativas de inserción y
presencia de sangre mezclada al líquido ocurren con mayor frecuencia.
Las complicaciones de la amniocentesis son poco frecuentes e incluyen: vaciado de líquido

amniótico (leakage) y spotting (sangrado pequeño) vaginal en 1%-2% de los casos; corioamnionitis
en menos de 1:1.000 procedimientos; e irritabilidad uterina. La lesión del feto por la aguja es
sumamente rara. Fallas en el cultivo de células del líquido amniótico ocurren en 0,1% de los casos,
aunque este índice de complicaciones también depende de la experiencia y pericia del ginecólogo,
porque puede generar perdida fetal, aborto, complicaciones neonatales o tardías. Existen otros
riesgos como la punción del feto o del cordón umbilical, pero estos casos gracias al control
ecográfico son muy poco frecuentes.
La amniocentesis se realiza hoy bajo guía ecocardiográfica continua. La tasa de pérdida

fetal de las pacientes que tuvieron amniocentesis fue de un 1% mayor que en el grupo control.
Hubo una asociación significativa entre pérdida fetal espontánea y (a) punción de la placenta, (b)
alfa-feto proteína elevada en suero materno y (c) líquido amniótico teñido. Este estudio concluyó
también que la amniocentesis se asocia a un aumento del riesgo de síndrome de distress
respiratorio y neumonía en los neonatos.

15
La primera amniocentesis se realiza en la semana 24-25, a menos que existan anticuerpos
muy elevados o historia de muerte fetal intrauterina precoz en cuyo caso excepcionalmente se
hace entre la semana 20 y 24. Nunca debe de realizarse a una mujer que no esta sensibilizada.
Procedimientos generales para la aplicación de la amniocentesis.
Esta técnica es realizada ambulatoriamente, y durante el periodo de gestación, de acuerdo

con la semana de gestación en que se realicen existen 3 tipos de amniocentesis, las 2 primeras
son las de mayor utilidad en el diagnostico prenatal.
Amniocentesis precoz.
Se ha demostrado que las perdidas fetales tras la amniocentesis precoz son

aproximadamente un 2% que las perdidas fetales tras amniocentesis en la mitad del segundo
trimestre.
Las indicaciones de la amniocentesis precoz, Nadler las agrupa en 5 puntos:
1. Edad materna superior a los 37 años.

2. Progenitor con translocaciones cromosómicas.
3. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas.
4. Familias con enfermedades recesivas autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnostico sea
posible a partir del liquido amniótico.
5. Hijo anterior con un defecto del tubo neural.
Amniocentesis intermedia.
Entre las semanas 20 a 35, justificada, sobre todo, por un problema de inmunización Rh (D).
Las complicaciones que se pueden presentar en la amniocentesis son: amenaza de aborto,

lesiones de estructuras vecinas, infecciones y parto prematuro
Caso Clínico
Pacientes Rh D (-) sensibilizadas

16
Paciente 1: 37 años, G7 P6. Tiene 3 hijos vivos de un primer matrimonio y 3 muertes
perinatales en su segundo matrimonio. Ingresa con feto hidrópico de 32 semanas. El título de
aglutininas anti D, practicado en ese momento fue mayor a 1.024. Se realizó Cordocentésis que
reveló un hematocrito fetal de 10%. Se realizaron dos transfusiones combinadas intravascular e
intraperitoneal en el lapso de una semana. El parto se produjo en forma inevitable dos días
después de la última transfusión. Nació feto de 1.610 gramos, 33 semanas, Apgar 3-5-7-7, que
sobrevivió luego de tres recambios sanguíneos.
Paciente 2: G5 P4, 35 años, 1 neomortinato anterior por malformaciones. Tiene título anti D
1/512. A las 32 semanas se descubre ascitis ecográficamente, y la primera cordocentesis revela un
hematocrito fetal de 14%. Se realizaron tres transfusiones intravasculares, y se interrumpió el
embarazo mediante cesárea electiva a las 37 semanas. RN de 2.450 gramos Apgar 9-9-9-9. Sólo
requirió fototerapia y fue dado de alta en buenas condiciones.
Paciente 3: JHO, 33 años, G2 P0, 34 semanas, sin ascitis, título anti D 1/16. Estudio de
líquido amniótico: Zona B alta de Liley. Se realizó cordocentesis cuyo resultado fue: hematocrito
fetal 33%. Se realizó cesárea 6 días después. Nació feto de 2080 gramos, 35 sem PEG, con
hiperbilirrubinemia, dado de alta 10 días después.
Paciente 4: REI 35 años, G4 P2, 24 semanas, feto hidrópico, Título 1:128. Al realizar
cordocentesis la hemoglobina fetal fue de 4 g y el hematocrito de 11,9%. Se realizó transfusión
intraperitoneal. Se extraen 77 cc de líquido ascítico y se inyectan 67 cc de glóbulos rojos O IV Rh (-
). En esta paciente se había fracasado en realizar la cordocentesis en un primer intento. La
placenta estaba inserta en cara posterior. Fue posible realizarla al otro día en asa libre del cordón.
Esta era una paciente derivada desde otro hospital que luego de volver a su hospital se produjo la
muerte fetal.
Paciente 5: 31 años, G3 P2, tenía test de Coombs (-) al comienzo de la gestación. Ingresó
con embarazo de 31-32 semanas y título anti D > 512 sin ascitis. Se realizó evaluación Doppler y la
velocidad máxima en arteria cerebral media fue de 0,50 m/s. El estudio del líquido amniótico
informó Zona B Media de Liley. Se realizó cordocentesis encontrándose un hematocrito fetal de
28%. Se realizó transfusión intravascular de 45 cc de glóbulos rojos O IV Rh (-). La velocidad
máxima de la arteria cerebral media postpunción fue de 0,26 m/s. Se repitió esta evaluación 13
días después y había subido a 0,60 m/s. Se realizó nueva cordocentesis que informó un
hematocrito de 20%. Considerando la edad gestacional y la gravedad de su cuadro se decidió junto
con los reumatólogos la extracción fetal. Nació mediante cesárea, feto de 2.050 gramos y 33
semanas, con Apgar 9-9 requirió una sola exsanguíneo transfusión. Nació con Hemoglobina de 7 g,
hematocrito de 21% y bilirrubina de 5 mg%. Este recién nacido fue dado de alta a los 10 días.

17
Se analizaron las cordocentesis efectuadas en un lapso de 11 años. Se realizaron 30
procedimientos. Quince en 5 pacientes RhD (-) severamente sensibilizadas, siendo sometidas a
transfusiones intrauterinas 4 de ellas y obteniéndose la sobrevida de 4 fetos, 2 de ellos hidrópicos
al momento de su ingreso. Además, se realizaron cordocentesis con fines diagnósticos en 9
pacientes con fetos hidrópicos y 2 con fetos malformados. Se encontró 3 fetos con anemia y dos
fetos con infección a citomegalovirus en 8 pacientes con fetos hidrópicos. En otras 4 pacientes, dos
con fetos hidrópicos y dos con fetos malformados, se realizaron además estudios genéticos y se
encontró triplodía en un feto hidrópico. Se concluye que la cordocentésis es un excelente
procedimiento diagnóstico y terapéutico.
Ha sido demostrado que la cordocentesis es una ayuda efectiva en el diagnóstico de patologías

fetales severas así como en el manejo de las pacientes RhD (-) severamente sensibilizadas.
Evidentemente que su práctica requiere la suficientemente experiencia para realizarla con éxito y
evitar complicaciones fetales.
Flujometria Doppler de la arteria media cerebral

Es una técnica diagnóstica no invasiva que se realiza a través de ultrasonografía Doppler de
la (ACM) en su velocidad sistólica máxima que evalúa con gran exactitud el grado de anemia fetal
en la Isoinmunización Rh. Además evita procedimientos invasivos innecesarios, por tanto
disminuye la morbi-mortalidad.
La ultrasonografía ha jugado un papel importante en el manejo de casos con EHP no solo

para establecer con seguridad la edad gestacional y crecimiento fetal, sino para determinar si están
presentes o no signos de afectación fetal directos (ascitis, derrame pericárdico,
hepatoesplenomegalia, cardiomegalia, anasarca generalizada, doble halo cefálico) o indirectos
(polihidramnios, placentomegalia, incremento del diámetro del cordón umbilical). La utilización de la
ACM se propuso por Vyas y colaboradores en 1990, quienes observaron una reducción
significativa del índice de pulsatibilidad y aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la ACM en
24 fetos con anemia por Isoinmunización Rh. En 1997 se demostró que la velocidad máxima de la
ACM disminuía de forma consistente tras cada transfusión sanguínea en 17 fetos con anemia. En
111 pacientes con Isoinmunización Rh, la velocidad máxima de la ACM demostró una sensibilidad
del 100%, una especificidad del 88%, un valor predictivo positivo (VPP) del 65%, y un valor
predictivo negativo del 100% para la detección de la anemia moderada y grave 1

18
Edad gestacional Mediana MoM 1,29 MoM 1,5 MoM

(semanas) (cm/seg) (cm/seg) (cm/seg)
18 23,2 29,9 34,8
20 25,5 32,8 38,2
22 29,9 36,6 41,9
24 30,7 39,5 46,0
26 33,6 43,3 50,4
28 36,9 43,3 50,4
30 40,5 52,2 60,7
32 44,4 57,3 66,6
34 48,7 62,9 73,1
36 53,5 69,0 80,2
38 58,7 75,7 88,0
40 64,4 83,0 96,6
*Fuente: Rev cubana obstet ginecol 2007.valor de flujometria doppler de la arteria cerebral media en la predicción y
seguimiento de la anemia fetal por Isoinmunización Rh14.
Los desórdenes hematológicos pueden llevar a la anemia fetal y están implicados en

aproximadamente el 10 al 27 % de los casos de hidrops. La anemia también se puede clasificar en
leve, moderada y severa teniendo en cuenta el grado de desviación de la Hb fetal media para la
edad gestacional, pequeñas disminuciones en la Hb fetal ocasiona mínimos cambios en el gasto
cardiaco y la viscosidad de la sangre, por lo que ACM-VPS puede estar normal o ligeramente
aumentada, cuando la anemia se vuelve severa la relación pico sistólico de la ACM y Hb fetal se
vuelve lineal y el valor de la Hb puede ser medida, en el momento que la anemia se torne más
intensa y el hidrops se desencadena, el gasto cardiaco se hace máximo, esto explica por qué los
fetos anémicos con o sin hidrops pueden tener similares ACM-VPS.

19
Edad Hemoglobina (g/dl) *Fuente: Rev.

gestacional P5 P50 P95 Cubana obstet
16 9,1 10,6 12,2 ginecol
2007.valor de
18 9,4 11,0 12,5 flujometria
20 9,7 11,3 12,8 doppler de la
22 10,0 11,6 13,1 arteria cerebral
media en la
24 10,3 11,9 13,4 predicción y
26 10,7 12,2 13,8 seguimiento de
la anemia fetal
28 11,0 12,5 14,1 por
30 11,3 12,8 14,4 Isoinmunización
32 11,6 13,1 14,7 Rh14.
34 11,9 13,5 15,0

36 12,2 13,8 15,3
38 12,5 14,1 15,6
40 12,8 14,5 15,9
Ecografía
La ecografía permite valorar la edad gestacional, la placenta, el cordón y la anatomía fetal.
Es de gran utilidad. Se valoran signos indirectos de anemia fetal como la presencia de
Polihidramnios (ILA >19 cm), incremento del perímetro abdominal fetal <2 DS (desviación
estándar), y aumento del grosor placentario (<49mm a partir del tercer trimestre). Cuando el feto
tiene una anemia grave (Hb por debajo de 3 DS de la que le correspondería para las semanas de

20
gestación), es casi constante la presencia de alguno de ellos. La aparición de ascitis traduce
invariablemente anemia fetal grave inferior a 7 gr/dl.
Además de todo eso la ecografía se utiliza para el monitoreo de los procedimientos invasivos
diagnósticos y terapéuticos.
Casos clínicos.
Caso 1
Mujer de 29 años sin antecedentes de interés, remitida a nuestro servicio a las 30 semanas
de gestación por test de Coombs indirecto positivo con título anti-D de 1/256. La gestación no se
controló hasta la semana 24.
Tenía antecedentes de 2 partos previos normales domiciliarios en Rumanía. A su ingreso, se

le realizó un estudio ecográfico y se obtuvo una biometría aproximada de 30-31 semanas, sin
signos de hidropesía fetal, y una VMS en ACM 44-51 cm/s, correspondiente a una Hb 12-14. El
Doppler en AU y ACM fue normal. La titulación anti-D fue de 1/2.048.
Se realizó una maduración pulmonar con 2 dosis de betametasona. El seguimiento

ecográfico con estudio de la VMS en ACM se realizó a la semana; se obtuvo valores entre 55 y 61
cm/s correspondientes a una anemia leve (11-13 Hb), sin signos de hidropesía fetal. A partir de la
semana 32 se efectuaron ecografías cada 48 h, y se mantuvieron valores de Doppler en ACM
correspondientes a anemia fetal leve y sin presentar signos de hidropesía en ninguno de los
controles.
A las 33 semanas presenta RPM y dinámica espontánea, seguida de fase activa de parto y
expulsivo a las 2 h del inicio. Nace una mujer de 1.990 g y 44 cm de talla, con un Apgar 9/10. Al
nacimiento ingresa en la unidad de cuidados intensivos neonatales por un cuadro de disnea. El
grupo sanguíneo era B+; el test de Coombs directo fue positivo (1/1.024); el hemograma al ingreso
evidenció: hemoglobina, 12,6 g/dl; hematocrito, 37,3%; bilirrubina total, 6,6 mg (bilirrubina directa,
0,1 mg). Presentó un aumento progresivo de bilirrubina durante las primeras horas de vida a más
de 1 mg/dl por hora. Se realizó una primera exanguinotransfusión a las 8 h de vida, y una segunda
a las 18 h de vida. La bilirrubina máxima de las primeras 24 h de vida fue de 13,1 mg/dl, y de 15,9
mg/dl al quinto día de vida. Recibió tratamiento con expansores de plasma y soporte inotrópico por
inestabilidad hemodinámica, y fototerapia continua durante un total de 10 días, controlándose la
hiperbilirrubinemia. Recibió el alta a los 25 días del ingreso, con 2.350 g de peso y una exploración
por aparatos dentro de límites normales.

21
Caso 2
Mujer de 29 años, secundigesta, sin antecedentes personales de interés; se le había

realizado una cesárea anterior por SPBF. El control de la gestación fue normal hasta la semana 28,
en que se detecta una prueba de Coombs indirecto positivo con título anti-D 1/32. Se remite a
ecografía para estudio; se observó un feto acorde con amenorrea, sin signos de hidropesía fetal y
VMS en ACM de 42,5 cm/s, correspondiente a valores normales de hemoglobina fetal (Hb 12-13).
El estudio seriado ecográfico semanal con VMS en ACM se mantiene en niveles de anemia fetal
leve y sin presentar signos de hidropesía en ningún momento, hasta la semana 33, en la que se
detecta un oligoamnios severo y se decide la extracción fetal mediante cesárea y previa
maduración pulmonar con 2 dosis de betametasona. Durante todo el seguimiento los títulos de anti-
D se mantienen estables (1/32). Nace un feto varón de 2.240 g y una puntuación de la prueba de
Apgar 9/10. A la hora de vida se constata una bilirrubina total de 2,8 mg, con un hematocrito del
39,8% y hemoglobina de 14 g/dl; se instauró fototerapia profiláctica. El grupo sanguíneo del niño
era 0+ y la prueba de Coombs directa, positiva a título 1/4. La cifra máxima de bilirrubina alcanzada
fue de 9 mg/100 ml (predominio indirecto) al cuarto día de vida. Se suspendió el tratamiento con
fototerapia al quinto día y no se apreció rebote ictérico posterior. El hematocrito al alta fue del
34,4%; la hemoglobina, 12,3 g/dl.
Uno de los principales objetivos acerca del manejo de la isoinmunización ha sido la

búsqueda de métodos no invasivos, esto para poder determinar una afectación de la
isoinmunización en especial el grado de anemia.
Pero hasta ahora las pruebas mas utilizadas como la amniocentesis y Cordocentésis,
pruebas invasivas que genera la posibilidad de empeoramiento del estado de isoinmunización por
hemorragia fetal transplacentaria (2- 11% en la amniocentesis), complicaciones como RPM, APP,
sangrado vagina o infección, a veces incluso hasta un 0.5% de los casos la perdida fetal.
Otras técnicas: cardiotocografía, que detecta la presencia de un ritmo sinusoidal de la

frecuencia cardiaca fetal e indica anemia fetal grave.

22
Profilaxis
Basada
en la
administración
pasiva de una
dosis alta de
anticuerpos anti-
Rh, en forma de
plasma o de
concentrado de
gammaglobulina,
previene casi sin
excepción la
inmunización de
una madre Rh (-
).
La
gammaglobulina
se usa
solamente por vía intramuscular. La dosis estándar de ésta es de 300 microgramos que neutraliza
asta 25 a 30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna. Durante el embarazo existe
hemorragia transplacentaria, pueden utilizarse hasta 600 microgramos de gammaglobulina anti-D
sin riesgo de hemólisis fetal. Si la hemorragia excede a los 50ml con una gestación de 32 o más
semanas, se necesita discutir la extracción fetal. Sin embargo, al ocurrir antes de las 32 semanas
lo correcto será practicar una cordocentésis.
Se deben administrar 300 microgramos de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con
Coombs indirecto (-) en los siguientes casos:
Si tuvo parto de Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas postparto.
Si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestación, y a las 24 a 72 horas postparto, si el recién
nacido es Rh (+) con Coombs indirecto (-), independientemente del grupo ABO del niño.
Si se omitió la administración de la gammaglobulina 24 a 72 horas postparto puede aún
administrarse hasta las 4 semanas postparto.
Si presenta un aborto o una amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatiforme, excepto
cuando el esposo es Rh (-).

23
Tratamiento
El tratamiento de la anemia fetal, tras dos décadas de uso han sido las transfusiones
intraperitoneales para corregirla, luego se remplazó por un método más eficaz y preciso como
transfundir tras cordocentesis directamente en la vena umbilical fetal. La transfusión está indicada
en casos donde el feto sea menor de 32 semanas y el hematocrito sea menor del 30%. También
debe de comprobarse su origen mediante la prueba de Kleiauer-Berke, que por medio de ésta se
asegura que la sangre es fetal y no materna.
El volumen a transfundir dependerá de la volemia calculada y del grado de anemia, en

general es entre 50-100ml. Previo a la transfusión es conveniente relajar al feto con 0.1-0.3 mg/kg
de pancuronium, inyectado por la vena umbilical. Tras la primera transfusión se necesita controlar a
los 7 a 14 días y después entre 2 a 3 semanas por si se requiere repetir el procedimiento. La última
se haría entre la semana 32 a las 35 para extraer al feto a la 34 a 37.
El tratamiento materno es por la administración de gammaglobulinas endovenosas y

plasmaféresis. Consiste en realizar dos plasmaféresis de 2000 ml en un intervalo de 48 horas
seguidas de la administración durante dos días consecutivos de inmunoglobulina endovenosa a
dosis de 0.8 g/kg +20g cada día. Está indicado iniciarlo a las 14 semanas de gestación en casos
excepcionales con antecedentes de hidrops muy precoz, después se realiza una cordocentésis y
transfusión intrauterina a partir de las 18 a 20 semanas de gestación.
Cordocentésis.
Cordocentésis o foniculocentesis es un procedimiento invasivo que es guiada por una

punción del cordón umbilical guiada por ecografía se realiza para tomar una muestra de sangre
fetal y para transfundir sangre al feto en casos de anemia. Este procedimiento se puede realizar a
partir de la semana 18 de gestación y presenta una tasa de aborto del 1%.
El estado fetal se determina por la confrontación del resultado en el grafico que para tal
efecto diseño Liley.
No cabe duda entonces, que la Cordocentésis contribuye a manejar el cuidado obstétrico de

las pacientes isoinmunizadas, pues con ella se puede determinar con precisión el estado fetal. El
conocimiento exacto de determinar hematocrito facilita al medico tratante a la toma de decisiones
sobre la necesidad de transfusiones, volumen y frecuencia de las mismas.
Puede causar aborto puesto que es invasivo, es la punción del cordón umbilical, idealmente
de la vena umbilical a nivel de su inserción placentaria, permite obtener directamente una muestra
de sangre fetal, que permite determinar cualquier parámetro sanguíneo: hemoglobina, hematocrito,
grupo, Rh, Coombs directo, bilirrubinemia, plaquetas, eritropoyetina, gasometría, etc.

24
En los últimos años, desde la introducción de las técnicas de biología molecular como FISH
o qf-PCR es posible diagnosticar la mayoría de los defectos cromosómicos en el líquido amniótico
en un periodo de dos días.
Así la indicación principal de la cordocentesis es para la valoración y el manejo de isoinmunización
Rh.
Es el único sistema fiable y exacto para medir el grado de anemia fetal
La técnica mas usada es la de las manos libres, en donde el operador efectúa la punción
espinal calibre 20-22 manteniendo una visión ultrasonografía continua. Una vez en el cordón
umbilical, se precede a la suave aspiración de la sangre detal por medio de una jeringa, teniendo
como sitios ideales en la vena umbilical y una sección del cordón umbilical cercano a la placenta
dado que la punción es mas difícil en una asa libre de este.
Descripción específica:
- Se pincela el abdomen con un desinfectante, se colocan paños quirúrgicos estériles

cubriendo el abdomen dejando descubierto el sitio donde se va a realizar la punción.
- Bajo visión ecográfica se identifica el sitio de punción.
- Se coloca anestesia local (lidocaína al 2%) mediante una punción en el abdomen materno.
- Se introduce la aguja con la cual se va a extraer la sangre del cordón umbilical, guiado por
ultrasonido.
- Se extrae la sangre fetal que debe ser llevada inmediatamente luego del procedimiento al
Laboratorio de Genética.
- Se extrae una muestra de sangre materna.
- Se constata vitalidad fetal (latidos cardiofetales).
Complicaciones:
Los riesgos que se asocian a este procedimiento son: infecciones, rotura de membranas,
hemorragias, bradicardia fetal del 5-10%, sangrado del punto de punción (10- 40%), hematoma
umbilical, corioamnionitis, aborto (1 a 2%).
La técnica tiene un riesgo aproximado de pérdida fetal de un 1,3%, y de hasta un 40% de

reinmunización materna que puede agravar la enfermedad. Teniendo en cuenta que también puede
desencadenar el trabajo de parto. Por ello, solo se indicará su realización cuando por métodos no
invasivos se sospecha la necesidad de una transfusión intrauterina: presencia de ascitis u otros
signos indirectos ecográficos de anemia y si el Doppler muestra PSV-ACM >1,4 MoM en un feto de
riesgo con titulo de anticuerpos mayor o igual a 128, y si la gestación no ha alcanzado las 32 SDG.
En este contexto convendrá tener preparada sangre para una eventual transfusión.
Cordocentesis: complicaciones varias.

25
Complicación Autor %
Hemorragia Umbilical Daffos 41
Boulot 42
Weiner 53
Weiner 29
Boulot
3.5
Complicación Autor %
Infeccion
Bradicardia Maxwel17
Loudomirsky
1.0 Weiner 6.6
Boulot 3.5
Loudomirsky
Infección 1.0
Maxwel 1.0
Weiner
Loudomirsky 1.0
0.5 Weiner 0.5
Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5
Nicolini (plac.post) 16.6
Feldman 40
Parto Prematuro Orlandi 6
Daffos 5

26
Justificación.
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una condición que resulta de la
destrucción de los glóbulos rojos mediado por un aloanticuerpo IgG, producido por las madres Rh
negativas.
La anemia fetal secundaria a la Isoinmunización Rh continúa presentándose en las unidades

de medicina materno-fetal, actualmente tiene una incidencia de 1 en cada 1.000 nacidos vivos. A
través del tiempo se han propuesto diversos métodos que han permitido su diagnóstico y
clasificación; sin embargo, la mayoría de procedimientos han sido invasivos y generado graves
riesgos para la madre y el feto, y por esta razón desde la década de los noventa algunos
investigadores han desarrollado nuevas técnicas no invasivas, buscando acabar con estos riesgos.
Por esta razón, en esta revisión nos centramos en todos los aspectos importantes desde la
prevención hasta tratamiento, haciendo énfasis en el diagnostico y prevención de la misma, dado
que esta enfermedad afecta gravemente al binomio madre-feto.
Planteamiento del problema.

La incidencia en México de isoinmunización materno-fetal tiene una estimación de
aproximada del 1% de nuestra población indígena y cerca del 3% en la población mestiza con RhD
negativa. El riesgo para la salud materna con Rh negativo ocurre cuando están embarazadas y su
feto es Rh positivo.
Y probablemente entre el 1-2% de estas mujeres embarazadas en la etapa prenatal

resultaran isoinmunizadas. De un 5 a 15% tendrán una alteración genética al momento del
nacimiento del bebe.
Para detectar cuáles son las afecciones materno-fetales producidas por la isoinmunización
requiere el uso de nuevas técnicas con la finalidad de observar la gravedad de cada caso. Sin
embargo, las complicaciones durante la valoración se pueden hacer presentes.
Es por tanto que en esta investigación tomaremos como pregunta lo siguiente:
Determinar ¿cuáles son las técnicas diagnosticas invasivas o no invasivas en

isoinmunización para determinar anemia fetal?

27
Hipótesis.
Con la finalidad de darle respuestas a nuestros objetivos y nuestros problemas antes
planteados decidimos hacer las hipótesis siguientes en nuestro protocolo:
HI: Dentro de las técnicas de diagnostico invasivas y no invasivas en isoinmunización para

determinar anemia fetal, la Cordocentésis es la que tiene mayor complicación.
HO: Dentro de las técnicas de diagnostico invasivas y no invasivas en isoinmunización para

determinar anemia fetal, la Cordocentésis no es la que tiene mayor complicación.
HA: Dentro de las técnicas de diagnostico invasivas y no invasivas en isoinmunización para

determinar anemia fetal, la amniocentesis es la que tiene mayor complicación.
Objetivo general
Determinar ¿Cuál de la técnica de diagnostica de anemia fetal en isoinmunización es la que
presenta mayor complicación?
Objetivo específicos
 Conocer el porcentaje de complicaciones que presenta la Cordocentesis para determinarla
anemia fetal.
 Determinar cuáles son las complicaciones que produce la Cordocentesis
 Conocer el porcentaje de complicaciones que presenta la amniocentesis para determinar
anemia fetal.
 Determinar cuáles son las complicaciones que produce la amniocentesis.
 Conocer el porcentaje de complicaciones que presenta la flujometría Doppler de la arteria
cerebral media para determinar la anemia fetal.
 Determinar cuáles son las complicaciones que produce la flujometría Doppler de la arteria
cerebral media.

28
Variables.
Materno Rh (-).- genera incompatibilidad Rh, no es un problema cuando se trata de la primera

gestación con feto Rh (+), a menos que haya alguna complicación donde la sangre del feto entre en
el sistema circulatorio de la madre, como los abortos espontáneos y embarazos extrauterinos.
Feto Rh (+).- producto de la concepción que portadoras del antígeno D se las denomina Rh
positivo.
Isoinmunización.- aparición de anticuerpos en un organismo que ha recibido un antígeno

procedente de un individuo de la misma especie, por ejemplo, cuando un individuo recibe glóbulos
rojos de otro individuo de la misma especie, que posee un aglutinógeno del cual está desprovisto,
aparece en su plasma sanguíneo un anticuerpo capaz de destruir estos hematíes.
Antígenos.- sustancia, que introducida en un organismo que no la tenía, provoca en él la

formación de un anticuerpo específico con el cual puede combinarse de forma electiva
Anticuerpo. -globulinas séricas particulares que tienen la propiedad de combinarse de una manera
específica con ciertas sustancias extrañas solubles o celulares, que les corresponden, y son
denominadas antígenos. Aparecen después de la introducción de antígenos en el organismo, los
inmovilizan y aglutinan conduciendo a su destrucción o disolución.
Diseño de la investigación.
Tipo de diseño: Revisión sistemática de la bibliografía retrospectivo transversal. Se empleó
información de fuentes bibliográficas confiables, recopilando datos de manera semanal para
adquirir conocimientos no repetidos y con un nivel de evidencia aceptable dentro de una buena
investigación. Haciendo pequeños resúmenes de los artículos encontrados para fortalecer los
conocimientos sobre el tema elegido.
Se procedió a clasificar el tipo de información que se adquirió y, finalmente con los datos
comparados se logró complementar la investigación para realizar este protocolo.

29
Material y métodos.
Se realiza una revisión de la literatura existente de acuerdo con las bases de datos Pubmed,
medigraphic, EBSCO, biblioteca virtual en salud scientific Electronic Library Only (SciELO), revista
de Barcelona, revista cubana de obstetricia y ginecología desde el año 2005 hasta el 2011, el cual
incluyo artículos de revisión e investigaciones originales relacionados con casos clínicos,
patogenia, diagnóstico y prevención de la enfermedad en el que se pretende conocer la detección y
tratamiento adecuado para combatir la isoinmunización por Rh “D”.
El método de la investigación: cualitativo. Se hizo la comparación de antiguos y nuevos

métodos empleados para tratar las consecuencias surgidas por no detectar a tiempo la
isoinmunización.
Universo
Revisaremos en este estudio toda las pruebas diagnósticas elaboradas a embarazadas Rh (D)
negativo, riesgo de incompatibilidad Rh paterno.
Criterios de inclusión
Mujer embarazada Rh (D) negativo.
Incompatibilidad Rh (D) positivo materno fetal.
Progenitor Rh (D) negativo
Realización de prueba de Coombs
Prueba de Coombs indirecta negativa.
Realización de monitoreo de prueba de Coombs repetitivo cada 30 días hasta las 28 SDG.
Criterios de exclusión
Mujer embarazada Rh (D) positivo.
No incompatibilidad Rh positivo materno fetal.
Progenitor Rh (D) positivo.
No realización de prueba de Coombs.
Prueba de Coombs indirecta positiva.
No realización de monitoreo de prueba de Coombs repetitivo cada 30 días hasta las 28 SDG.

30
Recursos humanos
Participación del investigador interesado, el asesor ginecólogo obstetra trabajador del Hospital
General de Huixtla esta misma institución.
Recursos físicos
Impresiones, 1 computadoras portátiles.
Presupuesto
Será costeado por el investigador principal de dicho estudio respecto a la impresión de artículos y
de dicho protocolo.
Conclusiones
Después de los estudios realizados se ha comprobado que la prueba para diagnosticar la
existencia de complicaciones secundarias a la isoinmunización Rh con mayor afecciones maternas
y fetales es la cordocentesis, ya que se encuentran riesgos presentes como las pérdidas fetales de
1 a 3%. El procedimiento aumenta la sensibilización materna, de modo que se necesita reservar
para casos que se sospecha de compromiso severo del feto, se demuestra con un porcentaje de
40% de reinmunización, agravando la enfermedad. En otro caso la amniocentesis, complicación
que nos genera un 2 a 3%% de aborto, con sangrado vaginal, infección, así como otras
complicaciones como sangrado, rotura prematura de membranas.
Resultados
Cordocéntesis

31
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Amniocéntesis
0.035
0.03
0.025
0.02
0.015
0.01
0.005
0

32
Complicaciones
Prueba Amenaza PP Isoinmuniza
Hemorra
Infecciones
Perdida
Perdida
gia feto- Aborto del liquido
de abortos ción microbiana fetal
materna amniótico Bradicardia
fetal
Amniocentesis x x - x x X x x -
Cordocentesis x - x x - x - x x
Flujometria -
doppler - - - - - - - -

33
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

Elegir el tema. 17
Recopilación de datos 25 a 1
Formular la pregunta de investigación 8
Hacer marco teórico. 8-10
Realizar el cuerpo de la tabla. 12
Hacer un borrador del protocolo 10
Revisión del borrador del protocolo 12
Corrección de errores en el protocolo 12-18
Hacer diapositivas y cartel de protocolo 11
Entrega del protocolo 20
Entrega de diapositivas y cartel. 20
Exposición del protocolo. 19
Isoinmunización Rh (D): materno fetal 34

Nivel de
NOMBRE DEL ARTICULO BIBLIOGRAFIA Aportación de:
Evidencia
DIAGNOSTICO y PREVENCIÓN:
Diagnóstico Prenatal del Moreno A., Becerra C.H. Diagnostico prenatal del García Marroquín
III
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HOSPITAL GENERAL

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Isoinmunización Rh (D): materno fetal

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