Ayúdenos a conocerle un poco mejor

Actividad profesional y/o habitual

Actividad deportiva

Alergias conocidas

Enfermedades diagnosticadas

Lesiones, patologías y/o síndromes

Intervenciones quirúrgicas

¿Toma alguna medicación como tratamiento?

¿Sufre de molestias o dolores crónicos en alguna parte del cuerpo distintos al motivo que le trae hoy a consulta?

Página 1 de 3
Pies y calzado
¿Qué tipo de calzado usa Tacones Zapato plano Deportivas
habitualmente?
Zapato con un poco de tacón Botas de seguridad

¿Le han hecho algún estudio de la Sí, recientemente Sí, pero hace No
pisada? mucho tiempo

¿Usa plantillas a medida? Sí No, aunque me las No

recomendó un podólogo

Boca
¿Es bruxista? Sí No

¿Usa férula de descarga Sí Sí, pero se me No

actualmente? olvida mucho usarla

Cabeza
¿Sufre con cierta frecuencia dolores No Sí, todas las Sí, todos los meses
de cabeza? semanas

¿Padece de migrañas? No Sí

Sistema digestivo
¿Sus digestiones son normales? Sí Sí, salvo cuando No, suelen ser lentas
hago comidas y/o pesadas.
abundantes

¿Va al servicio con regularidad? Sí No, padezco de No, padezco de

estreñimiento diarreas habitualmente
habitualmente.

¿Tiene o ha tenido piedras en la No Sí, tuve, pero me la Sí, tengo piedras

vesícula? limpiaron

¿Alguna vez le han comentado algo No, nunca Tengo hígado graso Tengo hepatomegalia
sobre el estado de su hígado?

Sistema respiratorio
¿Fuma? Sí Ex-fumador No he fumado nunca

¿En alguna ocasión siente No No me he fijado Sí

dificultades para realizar nunca
inspiraciones profundas?

Página 2 de 3
Sistema circulatorio
¿Suele tener las piernas hinchadas? No Sí, pero solo en Sí, siempre o casi
verano siempre

¿Tiene varices? No Sí, pero pequeñas Sí

Sistema endocrino
¿Tiene o ha tenido algún problema No Sí
hormonal en su vida?

Sistema renal
¿Suele tener infecciones de orina? No Sí

¿Tiene o ha tenido piedras en el No Sí, tuve, pero me las Sí, tengo piedras
riñón? quitaron

Sistema cardiovascular
¿Tiene o ha tenido problemas de No Sí
corazón?

Oído, vista y piel

¿Tiene o ha tenido problemas de No Sí

oído?

¿Tiene o ha tenido problemas de No Sí

vista?

¿Tiene o ha tenido problemas de No Sí

piel?

Antecedentes familiares

¿Tiene algún antecedente familiar que crea que debemos conocer?

Página 3 de 3