MDM-CSST-

COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACT-F002
ACTA DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión 01

En la ciudad de Arequipa, siendo las ____:____ horas del 03deJulio del2018,estando reunidos las siguientes personas:
Supervisor de SST, Pacco Quispe Yudith Adeluz, Jefe de Unidad de Gestión de Talento Humano (Secretario del CSST),
Lic. Enrique Jarly Gonzales Manrique, Gerente de Gestión Ambiental (Miembro Titular), Ing. Karen Yamaly Ocsa Surco
y Trabajador de Servicios Maestranza (Miembro Titular), Sr. Eduardo Gabriel Flores Quispe, así como los testigos
____________________________________ y ____________________________________, quienes deciden
voluntariamente hacer constar los hechos que a continuación se describen en la presente Acta de Inspección de
Seguridad y Salud en el Trabajo:

H E C H O S:

[Breve descripción de los hallazgos]

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Por lo anteriormente descrito se concluye que ________________________________________________________________

En este acto se le solicita al señor(a) ____________________________________, con DNI ______________ que de una
aclaración sobre los hechos narrados en el presente documento, por lo cual se le concede el uso de la voz a lo que manifiesta
con su puño y letra, bajo protesta de decir verdad que:

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Se les pregunta a las personas que intervienen en la presente acta, si es su deseo manifestarse, a lo que respondieron:
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Con lo anterior se da por terminada la presente acta de Inspección de Seguridad y Salud en el Trabajo: siendo las ____:___
del día 03 de Junio del 2018, ante la presencia de los testigos que suscriben al calce, así como las demás personas que en ella
intervinieron y quisieron hacerlo, por lo que se hace constar que se le dio participación al trabajador inspeccionado, el cual en
compañía de los que intervinieron en la misma, firman de entera conformidad.

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Sr(a). Srta.Pacco Quispe Yudith Adeluz
Supervisor de SST
Secretario del CSST Miembro Titular Auditor de Control Interno

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Lic. Enrique Jarly Gonzales Manrique Ing. Karen Yamaly Ocsa Surco Sr.Eduardo Gabriel Flores Quispe
Jefe de Unidad de Gestión de Talento Gerente de Gestión Ambiental Trabajador de Servicios Maestranza
Humano
Testigo Testigo

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Sr. Sr.