SURAT PENUGASAN AUDIT INTERNAL

Nomor : 423.5 / 550 / 425.103.8.2 / 2015

Tanggal : 28 Juni 2015

Ketua LSP P1 SMKN 2 Probolinggo dengan ini menugaskan kepada :

Nama : M. Harits Annatsir, S.Kom

Jabatan : Asesor Lisensi

Untuk melaksanakan Audit Internal pada :

Bagian : Bidang Sertifikasi

Tanggal : 1 Juni 2015
Acuan : Pedoman BNSP 201 – 10.6

Demikian surat tugas ini dikeluarkan bagi yang bersangkutan agar dapat dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya

Probolinggo, 28 Mei 2015

LSP P1 SMKN 2 Probolinggo
Ketua

Drs. Ali Istihadi, M.T

 SURAT PENUGASAN AUDIT INTERNAL
Nomor : 423.5 / 550 / 425.103.8.2 / 2015
Tanggal : 28 Juni 2015

Ketua LSP P1 SMKN 2 Probolinggo dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Drs. Gatot Subroto

Jabatan : Asesor Lisensi

Untuk melaksanakan Audit Internal pada :

Bagian : Manajemen Mutu

Tanggal : 1 Juni 2015
Acuan : Pedoman BNSP 201 – 10.6

Demikian surat tugas ini dikeluarkan bagi yang bersangkutan agar dapat dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya

Probolinggo, 28 Mei 2015

LSP P1 SMKN 2 Probolinggo
Ketua

Drs. Ali Istihadi, M.T

 PERNYATAAN UNTUK MEMEGANG RAHASIA
( Untuk Asesor Lisensi )

Saya ,………………………………………………., menyatakan tidak akan membuka pekerjaan yang

saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor dalam pekejaan Audit Internal LSP P1
SMKN 2 Probolinggo kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang
berwewenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP
P1 SMKN 2 Probolinggo

Saya, juga menyatakan untuk menghormati hak cipta dokumen LSP P1 SMKN 2 Probolinggo,
dengan cara tiak menggandakan atau meminjamkan kepada pihak lain dokumen LSP P1
SMKN 2 Probolinggo yang diberikan / dipinjamkan untuk sementara kepada saya, dan
mengembalikan semua dokumen tersebut kepada LSP P1 SMKN 2 Probolinggo, kecuali
diizinkan pemiliknya.

Saya menyatakan bahwa selama dan setelah penunjukan sebagai asesor, informasi yang
demikian itu harus tetap dipandang sebagai rahasia yang kuat. Saya akan melakukan semua
langkah-langkah yang baik untuk mencegah orang-orang yang tidak berwewenang
memperoleh informasi tersebut.

Tanda tangan………………………… tanggal,………………………………..

Nama : ………..………………………………
( dalam huruf capital )
 KONFIRMASI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

Kepada : Tim Audit Internal

Dari : Manajer Mutu

Hal : Pelaksanaan Audit Internal Tanggal : 1 Juni 2015

Pukul : 08.00 – selesai

Agenda Acuan Audit

 Pedoman Mutu
 SOP
Pedoman BNSP 201 – 10.6
 Kelengkapan Dokumen Pendirian LSP

KONFIRMASI

Terkait dengan tanggal dan waktu pelaksanaan Audit Internal di atas, maka saya
menyatakan :

Setuju

Tidak setuju
Tanggal yang diusulkan : ……………………., pukul :………………….

Konfirmasi oleh :

Tanggal : …………………………
Bagian : ………………………..
Nama / Tanda tangan : ……………………….
 KONFIRMASI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

Kepada : Tim Audit Internal

Dari : Manajer Mutu

Hal : Pelaksanaan Audit Internal Tanggal : 1 Juni 2015

Pukul : 08.00 – selesai

Agenda Acuan Audit

 Skema Sertifikasi
 Formulir
 Perangkat Asesmen Pedoman BNSP 201 – 10.6
 Daftar Asesor Kompetensi

KONFIRMASI

Terkait dengan tanggal dan waktu pelaksanaan Audit Internal di atas, maka saya
menyatakan :

Setuju

Tidak setuju
Tanggal yang diusulkan : ……………………., pukul :………………….

Konfirmasi oleh :

Tanggal : …………………………
Bagian : ………………………..
Nama / Tanda tangan : ……………………….
 DAFTAR HADIR AUDIT INTERNAL
Tanggal : ……………………….
Acara : ……………………….
Pukul : …………………………
Tempat : …………………………

NO NAMA JABATAN / BIDANG TANDA TANGAN

Probolinggo,
LSP P1 SMKN 2 Probolinggo
Ketua

Drs. Ali Istihadi, M.T

 LAPORAN AUDIT INTERNAL

Bagian :
1. Sertifikasi 3. Administrasi
2. Penjamin Mutu 4. Lainnya

Auditor : Auditee
1. ………………….
2. …………………. 1. ……………….
2. ……………………

Temuan Ketidak sesuaian ( Permasalahan )

1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………….
Akar Permasalahan ( Penyebab )
1. …………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………...

Auditor : ttd ………………………………………….. Tanggal : ………………………………

Rencana Koreksi / Tindakan Korektif yang akan dilakukan oleh Wakil Tanggal Tinjauan
Auditee
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
Auditee : ttd

Catatan Tinjauan atas koreksi / Tindakan korektif yang telah dilakukan :

1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………..
Auditor : ttd
Tanggal : …………………….
 Saran / verifikasi oleh Ketua LSP Tanggal Tinjauan
1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………….

Ketua LSP : ttd

Status
 TINDAKAN KOREKTIF AUDIT

1. Ketidaksesuaian / keluhan Klausul : 2. Analisa ketidak sesuaian dan penyebabnya

(saran) pelanggan : :
a. ……………………………………………….. a. ………………………………………………..
b.……………………………………………….. b. ………………………………………………..
c. ………………………………………………… c. …………………………………………………

Di satuan kerja / unit : ………………………..

Diketahui Oleh Diketahui (yg
Ditemukan/dilaporkan oleh
(yang menerima laporan) (yang menemukan/ditugasi) dilapori/ditugasi)
Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf :

Tanggal : ………………… Tanggal : ………………… Tanggal : ………………… Tanggal : …………………

3. Usulan tindakan koreksi / korektif : 4. Pelaksanaan tindakan koreksi / korektif :
a. ……………………………………………… a. ………………………………………………
b. ……………………………………………… b. ………………………………………………
c. ……………………………………………… c. ………………………………………………

Oleh (yang Diketahui Ka Disetujui Ketua

Oleh (yang ditugasi ) Diketahui Ka komisi
menemukan/ditugasi) komisi LSP
Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf : Paraf :

Tanggal : ………………… Tanggal : ……… Tanggal : …………… Tanggal : ………………… Tanggal : …………………
5. Verifikasi pelaksanaan tindakan koreksi 6. Komentar Manajemen
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Pelanggan / Auditor Internal Pengarah

Paraf : Paraf :

Tanggal : ………………… Tanggal : …………………

 RENCANA AUDIT INTERNAL
TAHUN 2015

AUDITEE
NO NOMOR AUDIT AUDITOR KLAUSUL CATATAN
UNIT/FUNGSI SOP
Pedoman Mutu, SOP,
AI-01/LSP.P1
Drs. Gatot SOP/LSP.02/XII/2015/ Kelengkapan Dokumen
1 SMKN2/VI/2015 Manajer Mutu PBNSP 201 – 10.6
Subroto 008 pendirian LSP

2 AI-01/LSP.P1 M. Harits Manajer SOP/LSP.02/XII/2015/ PBNSP 201 – 10.6 Skema Sertifikasi, formulir,
SMKN2/VI/2015 Annatsir, Sertififikasi 008 Perangkat Asesmen, Daftar
S.Kom Asesor Kompetensi

Disetujui Oleh : Probolinggo, 28 Mei 2015

Ketua LSP Manajer Mutu

Drs. Ali Istihadi, M.T Erwan Helmi M, S.T

 PROGRAM AUDIT INTERNAL
TAHUN 2015

NO UNIT/FUNGSI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES CATATAN
Pedoman Mutu, SOP,
1 Manajer Mutu  Kelengkapan Dokumen
pendirian LSP

Skema Sertifikasi,
formulir, Perangkat
2 Manajer Sertifikasi 
Asesmen, Daftar Asesor
Kompetensi

Disetujui Oleh : Probolinggo, 28 Mei 2015

Ketua LSP Manajer Mutu

Drs. Ali Istihadi, M.T Erwan Helmi M, S.T

 LOG STATUS AUDIT

NO KODE LINGKUP KLAUSUL AUDITOR AUDITEE TANGGAL TEMUAN DAN TINDAK BATAS STATUS TANGGAL
AUDIT PROSES AUDIT AUDIT LANJUT WAKTU STATUS
Pedoman Ketidaksesuaian :
Mutu, SOP,  SOP ketidak berpihakan 8 Juni Closed 8 Juni
Kelengkapan 2015
belum ada 2015
dokumen
pendirian LSP  Rencana /program Closed
8 Juni 8 Juni
P1 kerja tidak ditemukan
2015 2015
AI-
Akar masalah :
01/LS
 SOP ketidakberpihakan
P.P1 PBNSP Drs. Gatot Manajer belum dibuat
1 Juni 2015
SMKN 201 – 10.6 Subroto Mutu  Program kerja belum
2/VI/2 dibuat
015
Tindakan Korektif
 Segera dibuat SOP
ketidakberpihakan
 Segera dibuat program
kerja
AI- Ketidaksesuaian :
01/LS  Judul Skema belum 8 Juni Closed 8 Juni
2015 2015
P.P1 sesuai dengan jenis
SMKN  Perlu penambahan 8 Juni 8 Juni
M. Harits Closed
2/VI/2 PBNSP Manajer unit kompetensi 2015 2015
Annatsir, 1 Juni 2015
015 201 – 10.6 Sertififikasi
S.Kom
Akar masalah :
 Skema kurang sesuai
 Unit kompetensi
kurang
 Tindakan Korektif
 Judul skema segera
disesuaikan dengan
skema
 Unit kompetensi
dikelompokan :
o Unit inti
o Unit fungsional
o Unit pilihan
Terbitan : A Dilaporkan oleh Manajer Mutu : Distribusi :
1. Pengarah
2. Ketua LSP
Revisi : 0 Tanggal : 10 Mei 2015 3. Manajer Mutu