1.

Culegerea de date

Date fixe
NUME SI PRENUME : C.Z.
VARSTA: 19 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorita
OCUPATIA:studentă
NATIONALITATEA: romana
RELIGIA: ortodoxa
ANTECEDENTE
HEREDOCOLATERALE:lipsite de importanţă
APP-neagă
ALERGII-neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII Rh
Date variabile:
-orientată temporo-spaţial
ROT– prezente
RP– prezente
PULS- 80b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ-120/70mm Hg
GREUTATE- 59 kg
ÎNĂLŢIME-1,60 m
TEMPERATURĂ-37,8 C
SEMNE ŞI SIMPTOME
- icter
-stare generlă relativ alterată
- dureri abdominale
- oligo-anurie
-febră

DATA INTERNĂRII
1.03.2009
DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: Insuficenţă renală acută

2.Evaluarea cazului la internare

Pacienta în vârstă de 19 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli Infecţioase în

data de 1.03.2009. Aici i se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul
lor prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie şi valori ridicate ale creatinei, ureei
şi acidului uric.Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecţiune renală.
3.Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de îngrijire:

a. Nevoia de a elimina este alterată prin eliminarea inadecvată din cauzaafecţiunii renale
manifestată prin oligo-anurie
b. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale-alterată prin hipertermie
din cauza infecţiei manifestată prin febra moderată.
c. Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii,manifestată prin
disconfort psihic şi fizic, apatie, indispozoţie, iritabilitate.

4. Evaluarea cazului

În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data de 17.03.2009.
Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 şedinte de hemodialză după
care se reia diureza.După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat,
iar după a şasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua
dializă,moment în care se întrerupe HD.
Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie
.În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidro-
electrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale.
Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei prescrisă de
medic.
Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi aciduluric în limite
normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută.
La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.Se continuă tratamentul
medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zide la internare starea pacientei
începe să arate o uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile acordate dând rezultate.Pacienta se
externează după 7 zile de spitalizare, într -o stare ameliorată clinic cu următoarele recomandări:
1)Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu
diureza + 500 ml
2)Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile
3)Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree,creatinină acid uric,
TGO, TGP şi fosfază alcalină).