1.

Introducere

Protocolul de la Londra este versiunea revizuită și actualizată a "Protocolului original pentru investigarea
și analiza incidentelor clinice" 1. Protocolul reda un proces de investigație și analiză a incidentelor,
dezvoltat într-un context de cercetare, adaptat pentru utilizare practică de către managerii de risc și alți
specialist instruiți în investigații de incidente. Această abordare a fost îmbunătățită și dezvoltată prin
prisma experienței și a cercetării în materie de investigare a incidentelor atât în cadrul asistenței medicale,
cât și în afara acesteia.

Scopul protocolului este de a asigura o anchetă și o analiză cuprinzătoare și atentă a unui incident,
depășind identificarea mai obișnuită a vinovatului. Un proces structurat de reflecție are, în general, mai
mult succes decât fie brainstormingul ocazional, fie evaluările suspecte de "experți". Abordarea descrisă
nu inlocuieste expertiza clinică sau nu contestă importanța reflecțiilor medicilor individuali asupra unui
incident. Mai degrabă scopul este de a utiliza experiența și expertiza clinică în cea mai mare măsură.
Abordarea pe care o descriem asistă procesul de investigație reflectivă, deoarece:

• Deși uneori este ușor să se identifice o anumită acțiune sau omisiune ca fiind cauza imediată a unui
incident, o analiză mai detaliată relevă, de obicei, o serie de evenimente care duc la rezultate negative.
Identificarea unei abateri evidente de la bunele practici este de obicei doar primul pas al unei anchete.

• O abordare structurată și sistematică înseamnă că terenul care trebuie acoperit în orice anchetă este,
într-o măsură semnificativă, deja definit. Acest ghid poate contribui la asigurarea unei investigații
cuprinzătoare și la facilitarea elaborării rapoartelor oficiale atunci când este necesar.

• Dacă se folosește o abordare consecventă a investigației, membrii personalului intervievat vor găsi
procesul mai puțin amenințător decât abordările tradiționale nestructurate.

• Metodele utilizate sunt concepute pentru a promova un climat mai bun de deschidere și pentru a se
îndepărta de la indicarea degetului și atribuirea de rutină a vina.

Este această abordare o analiză a cauzelor rădăcinilor?

Termenul de "analiză a cauzelor rădăcinilor" provine din industrie, unde un grup de instrumente este
utilizat pentru a identifica cauzele fundamentale din investigarea și analiza incidentelor. Pentru noi,
termenul de analiză a cauzelor rădăcinilor este înșelător din mai multe puncte de vedere. Pentru a începe
cu aceasta, înseamnă că există o singură cauză rădăcină sau cel puțin un număr mic. În mod tipic, însă,
imaginea care apare este mult mai fluidă, iar noțiunea de cauză rădăcină pare o simplificare excesivă. De
obicei, există un șir de evenimente și o mare varietate de factori care contribuie la eventualul incident.
Echipa de investigare trebuie să identifice care dintre acești factori contributivi au cel mai mare impact
asupra incidentului și, mai important, care factori au cel mai mare potențial de a provoca incidente
viitoare.
O obiecție mai importantă și fundamentală față de termenul de analiză a cauzelor rădăcinilor se referă la
scopul propriu zis al investigației. Desigur, scopul este evident? Pentru a afla ce s-a întâmplat și ce a
provocat-o? Desigur, este necesar să aflați ce s-a întâmplat și ce să explicați pacientului și familiei și altor
persoane implicate. Cu toate acestea, dacă scopul este de a realiza un sistem de sănătate mai sigur, atunci
aflați ce s-a întâmplat și de ce este doar un stadiu al analizei. Scopul real este de a folosi incidentul pentru
a reflecta asupra a ceea ce dezvăluie despre golurile și neajunsurile din sistemul de sănătate. Această
abordare proactivă și orientată spre viitor este accentuată mai mult în această a doua ediție. Din cauza
acestei orientări am apelat abordarea noastră la o "analiză a sistemelor", prin care pur și simplu înțelegem
o examinare amplă a tuturor aspectelor sistemului de sănătate în cauză. Subliniem faptul că aceasta
include persoanele implicate în întregul sistem (de la conducere la cei care lucrează la direct la patul
bolnavului) și cum comunică, interacționează, lucrează ca o echipă și colaborează pentru a crea o
organizație sigură.

Diferite moduri de utilizare a protocolului

Protocolul inițial a fost conceput într-un moment în care investigațiile au fost în general efectuate de
către administratorii individuali de risc. Prin urmare, a fost "condus de anchetator", deoarece descrierea
și formatul presupuneau că unul sau doi indivizi ar aduna și colaționa informațiile, efectuau interviuri și
apoi raportau consiliului sau echipei clinice să ia în considerare ce măsuri ar trebui luate. Cu toate acestea,
multe organizații preferă acum să adune o echipă de persoane cu diferite aptitudini și medii. Incidentele
grave sunt cu siguranță necesare pentru ca o echipă de persoane să utilizeze ambele interviuri și alte
documente ca surse de informare. Această versiune a protocolului poate fi utilizată fie de persoane fizice,
fie de echipe.

Acest document descrie o anchetă completă, dar dorim să subliniem faptul că pot fi efectuate și
investigații mult mai rapide și mai simple folosind aceeași abordare de bază. Experiența a arătat că este
posibilă adaptarea abordării de bază a protocolului la multe setări și abordări diferite. De exemplu, acesta
poate fi utilizat pentru analize rapide de 5 sau 10 minute, doar identificând principalele probleme și
factori determinant. Protocolul poate fi utilizat și pentru predare, atât ca ajutor pentru înțelegerea metodei
în sine, cât și ca mijloc de introducere a gândirii sistemelor.

Contextul utilizării ghidului

Acest protocol acoperă întregul proces de investigație, analiză și recomandări de acțiune. În practică,
acest proces va fi stabilit și poate constrâns de contextul local și de condițiile de utilizare. Nu am discutat
în mod deliberat despre contextul mai larg al guvernantei clinice sau alte modalități de asigurare a calității
îngrijirii. Intenționăm ca acest document să fie un modul independent, stabilit în cadrul altor proceduri
de raportare a incidentelor, raportarea către echipă sau consiliul de administrație și așa mai departe. Nu
am fost prescriptivi cu privire la modul în care trebuie identificate incidentele sau care ar trebui
investigate, deoarece acestea vor varia în funcție de circumstanțele locale și prioritățile naționale, care
vor diferite de la o țară la alta. Oricare ar fi situația locală, credem că deciziile și acțiunile ulterioare
anchetelor ar fi mai eficiente dacă ar fi fundamentate într-o investigație și analiză aprofundată și
sistematică, indiferent de natura incidentului și de complexitatea problemelor care decurg din acesta.
Subliniem că această abordare trebuie, pe cât posibil, să fie separată de orice alta procedură disciplinară
sau de altă natură, folosită pentru a pedepsi performanțele persistente slabe ale indivizilor. De prea multe
ori, atunci când se întâmplă ceva în ceea ce privește asistența medicală, responsabilii vor sublinia
contribuția unuia sau a doi indivizi și vor identifica vinovatul/vinovatii. În timp ce vina poate fi potrivită
în anumite circumstanțe, nu ar trebui să fie punctul de plecare. Vina imediată va fi plata pentru incident
si va determina diminuarea oricarei șanse de investigație serioasă și atentă. Reducerea efectivă a riscurilor
înseamnă luarea în considerare a tuturor factorilor și schimbarea mediului, precum și tratarea erorilor și
omisiunilor personale. Acest lucru nu poate avea loc într-o cultură unde considerentele disciplinare sunt
întotdeauna întâlnite. Investigarea accidentelor poate fi pe deplin eficientă într-o cultură deschisă și
corectă.

2. BAZELE CERCETARII

Teoria care stă la baza protocolului și aplicarea acestuia se bazează pe cercetarea în domeniul sănătății.
În industria aviației, a petrolului și a industriei nucleare, de exemplu, investigația formală a incidentelor
este o procedură bine stabilită. Cercetătorii și specialiștii în domeniul securității au dezvoltat o varietate
de metode de analiză, dintre care unele au fost adaptate pentru a fi utilizate în contexte medicale, deși
puțini au fost explorați în profunzime. Aceste și alte analize au ilustrat complexitatea lanțului de
evenimente care pot duce la un rezultat negative.

2.1 Modelul de cauzalitate a accidentelor organizaționale

Studiile privind accidentele din industrie, transport și sferele militare au condus la o înțelegere mult mai
amplă a cauzalității accidentelor, cu mai puțină atenție asupra individului care face eroarea și mai mult
asupra factorilor organizaționali preexistenți. Abordarea noastră se bazează pe modelul accidentelor
organizaționale ale lui James Reason (figura 1). În acest model, deciziile greșite la eșaloanele superioare
ale structurii de conducere sunt transmise pe căi departamentale la locul de muncă, creând sarcina, iar
condițiile de mediu pot promova acțiuni nesigure de diferite tipuri. Apărările și barierele sunt concepute
pentru a proteja împotriva pericolelor și pentru a atenua consecințele echipamentului și eșecul uman.
Acestea pot lua forma barierelor fizice (de exemplu, gard), barierelor naturale (de exemplu distanța),
acțiunilor umane (de exemplu, verificarea) și controalelor administrative (de exemplu, instruirea). În
analiza unui incident, fiecare dintre aceste elemente este luat în considerare în detaliu, începând cu actele
nesigure și apărarea defectuoasă și recurgând la procesele organizaționale. Primul pas în orice analiză
este identificarea eșecurilor active - acțiuni nesigure sau omisiuni comise de cei aflați la capătul "ascuțit"
al sistemului (piloți, controlori de trafic aerian, anesteziști, chirurgi, asistente medicale etc.) ale căror
acțiuni pot avea consecințe negative imediate. Anchetatorul ia în considerare apoi condițiile în care
erorile apar și contextul organizațional mai larg, care sunt cunoscuți ca factori contributivi. Aceste
condiții includ factori precum încărcătura mare și oboseala; Cunoștințe, abilități sau experiență
necorespunzătoare; Supravegherea sau instruirea necorespunzătoare; Un mediu stresant; Schimbarea
rapidă în cadrul unei organizații; Sistemele inadecvate de comunicare; Planificare și planificare
nesatisfăcătoare; Întreținerea necorespunzătoare a echipamentelor și a clădirilor. Aceștia sunt factorii
care influențează performanța personalului și care pot determina erori și afectează rezultatele pacientului.

Am extins modelul Motivului și l-am adaptat pentru a fi utilizați într-un cadru medical, clasificând
condițiile de producere a erorilor și factorii organizaționali într-un singur cadru larg de factori care
afectează practica clinică11, vezi Tabelul 1.

TIPURI DE FACTORI FACTOR CARE CONTRIBUIE LA

INFLUENTARE

Factorii pacientului Condiție (complexitate și seriozitate)

Limba și comunicarea
Personalitate și factori sociali

Factori de activitate și tehnologie Proiectarea sarcinilor și claritatea structurii

Disponibilitatea și utilizarea protocoalelor
Disponibilitatea și acuratețea rezultatelor testelor
Soluții de luare a deciziilor

Factori individuali (personali) Cunoștințe și abilități

Competență
Sănătate fizică și psihică
Factorii echipei Comunicare verbala
Comunicare scrisă
Supravegherea și solicitarea de ajutor
Structura echipei (congruență, consecvență,
leadership etc.)

Factori de mediu de lucru Nivelul de personal și mixul de competențe

Volumul de lucru și modelele de schimbare
Proiectarea, disponibilitatea și întreținerea
echipamentelor
Asistență administrativă și managerială
Mediu inconjurator
Fizic

Factori organizationali si de management Resurse și constrângeri financiare

Structura organizationala
Politică, standarde și obiective
Cultură și priorități privind siguranța

Factori de context instituțional Contextul economic și de reglementare

Executivul serviciului național de sănătate
Legături cu organizații externe

2.2. Cadrul contributiei factorilor

În partea superioară a cadrului factorii sunt pacienții. În orice situație clinică, pacientul va avea cea mai
directă influență asupra practicii și rezultatelor condiției clinice. Alti factori ce pot apărea la pacient,
cum ar fi personalitatea, limbajul și problemele psihologice deoarece pot influența comunicarea cu
personalul. Proiectarea sarcinii, disponibilitatea și utilitatea protocoalelor și rezultatele testelor pot
influența procesul de îngrijire și afectează calitatea îngrijirii. Factorii individuali includ cunoștințele,
aptitudinile și competențele, experiența fiecărui membru al personalului, ceea ce va afecta în mod evident
practica lor clinică.
Fiecare membru al personalului face parte dintr-o echipă din unitatea de spitalizare sau din comunitate
și parte din organizarea mai largă a spitalelor sau a serviciilor de sănătate mintală.

Modul în care un individ practicile și impactul acestora asupra pacientului sunt constrânse și influențate
de alte persoane membrii echipei și modul în care comunică, sprijină și se supraveghează reciproc.
Toți membrii echipei sunt influențați de mediul de lucru, atât fizic mediu (lumină, spațiu, zgomot) și
factori care afectează moralul și abilitatea personalului să lucreze eficient. Echipa este influențată la
rândul ei de acțiunile de management și de deciziile luate la un nivel mai înalt în cadrul organizației.
Acestea includ politici pentru folosirea personalului, loc de muncă sau agenție, formare continuă, formare
și supraveghere și disponibilitatea de echipamente și consumabile. Organizația însăși este afectată de
contextul instituțional, inclusiv constrângerile financiare, organismele externe de reglementare și cele
economice și politice.

Fiecare nivel de analiză poate fi extins pentru a oferi o specificație mai detaliată a componentor factorilor
majori. De exemplu, factorii echipei includ comunicarea verbala între tineri și personalul superior și
între profesii, calitatea serviciilor cum ar fi comunicarea scrisă, completitudinea și lizibilitatea notelor,
precum și disponibilitatea supravegherii și a asistenței. Cadrul oferă baza conceptuală pentru analizarea
incidentelor adverse. Acesta include atât factorii clinici, cât și factorii organizaționali de nivel superior,
care pot fi influenți. În acest sens, permite întregul interval de posibilele influențe care trebuie luate în
considerare și, prin urmare, pot fi utilizate pentru a ghida investigația si analiza unui incident.

2.3 Cum se traduc conceptele în practică

Eșecurile active în serviciile de sănătate au diverse forme. Acestea pot fi alunecări, cum ar fi alegerea
greșită a unei seringi, lipsă de judecată, omiterea de a efectua o procedură sau, rareori, abateri deliberate
de la practici, proceduri sau standarde de operare sigure. În munca noastră am înlocuit termenul mai
general "probleme de livrare a îngrijirii" (CDP). Acest lucru se datorează faptului că am descoperit, în
domeniul asistenței medicale, că această terminologie mai neutră este utila și deoarece o problemă se
extinde adesea de-a lungul timpului și nu este ușor de descris ca un act specific nesigur. De exemplu, un
eșec de monitorizare a unui pacient se poate extinde peste ore sau zile.

După ce a identificat CDP, investigatorul ia în considerare condițiile în care erorile apar și contextul
organizațional mai larg, care sunt cunoscuți ca factori contributivi. Aceștia sunt factorii care influențează
performanța personalului și care pot precipita erorile și afectează rezultatele pacientului.

3 CONCEPTE ESENȚIALE
Modelul raționamentului și cadrul nostru furnizează fundamentele conceptuale ale procesului de
investigare și analiză. Cu toate acestea, înainte ca ancheta incidentului sa poata fi realizata, este
necesar să se definească conceptele cheie esențiale.

3.1 Probleme de livrare a îngrijirii (CDP)

CDP-urile sunt probleme care apar în procesul de îngrijire, de obicei acțiuni sau omisiuni de către
membrii personalului. Mai multe CDP-uri pot fi implicate într-un incident. Au două caracteristici
esențiale:
• Îngrijirea s-a abătut dincolo de limitele sigure ale practicii
• Abaterea a avut cel puțin un efect potențial direct sau indirect asupra eventualelor rezultate nefavorabile
pentru pacient, membrii personalului sau publicul larg.

Exemple de CDPs sunt:

• Eșecul de a monitoriza, de a observa sau de a acționa
• Decizie incorectă (cu retrospectivă)
• Nu solicitați ajutor atunci când este necesar

3.2 Contextul clinic

Evenimente clinice majore și starea clinică a pacientului la momentul CDP (De exemplu, hemoragii
grele, scăderea tensiunii arteriale). Informațiile esențiale necesare să înțeleagă contextul clinic al CDP.

3.3 Factorii care contribuie

Mulți factori pot contribui la un singur CDP. De exemplu:

• Factorii legati de pacienți ar putea include faptul că pacientul a fost foarte tulburat sau incapabil să
înțeleagă instrucțiunile.
• Factorii de activitate și tehnologie pot include proiectarea defectuoasă a echipamentului sau absența
protocoalelor acestuia
• Factorii individuali pot include lipsa de cunoștințe sau experiența unui anumit personal
• Factorii de echipă ar putea include o comunicare slabă între personal
• Factorii mediului de lucru ar putea include un volum de muncă neobișnuit de mare sau personalul
necorespunzător.

4. ACCIDENT INVESTIGARE ȘI ANALIZĂ PROCES FLOWCHART

Procesul de investigare și analiză a procesului de accidentare (a se vedea figura 2) furnizează o prezentare

a tuturor etapelor procesului de investigare și analiză incidente.
Graficul de evoluție arată obiectivele fiecărei etape și modul în care se realizează fiecare obiectiv.

Procesul de bază al investigației și analizei incidentelor este relativ standardizat și va fi urmat de o

ancheta si in cazul unui incident minor sau chiar si o reacție foarte gravă; Procesul este în esență același
 în cazul în care o echipă individuală sau o echipă mare este responsabila cu investigația. Cu toate acestea,
echipa poate alege rapid să treacă prin problemele principale într-o scurtă întâlnire sau să realizeze
ancheta deplină, detaliată pe parcursul mai multor săptămâni, folosind toate tehnicile asociate.
Examinarea cuprinzătoare a cronologiei, a CDP-urilor și a factorilor contributori.
Decizia cu privire la timpul necesar va depinde de gravitatea incidentului, potențialul pentru învățarea și
resursele disponibile.

Figura 2 - Diagrama procesului de investigație și analiză a accidentelor

Accesați secțiunea

Identificarea și decizia de a investiga

A

Selectați persoane pentru Echipa de

investigare B

Organizarea și Colectarea datelor C

Determinați incidentul
Cronologie
D

Identificați CDP-urile
E
SECTIUNEA A: Identificarea și decizia de a investiga

Există o serie de motive pentru a considera că un incident justifică detaliat ancheta. În general, incidentul
va fi fie investigat din cauza lui seriozitatii pentru pacient și familie, pentru personal sau organizație sau
din cauza potențialului său de a învăța despre funcționarea departamentului sau a organizației.
Multe incidente nu vor avea repercusiuni grave, dar totuși au o mare importanță potențial pentru învățare.

Incidentele grave vor fi întotdeauna, prin definiție, reportabile pe formularele de incidente. Ce marchează
un incident grav, deoarece necesitatea unei investigații detaliate este natura și amploarea consecințelor.
Unele incidente necesită investigație inițială imediată, în timp ce altele pot aștepta câteva ore (de
exemplu, până în dimineața următoare). În decizia dacă și când să investigheze incidentul trebuie să fie
luate in considerar , ce s-a întâmplat de fapt, starea clinică a pacientului și starea emoțională, cum se
simte personalul care a fost implicat și presiunile externe, cum ar fi interesul mass-media.
Fiecare organizație trebuie să precizeze în mod clar circumstanțele care declanșează un incident anchetă.

Analiza ar trebui să se concentreze inițial asupra perioadei în care aparent au fost cele mai multe
probleme.

SECTIUNEA B: Selectați oamenii din echipa de investigare

Experții adecvați sunt esențiali pentru investigarea incidentelor grave. În mod ideal, o echipa de
investigare ar trebui să fie formată din 3 sau 4 persoane facilitate de lider de investigație. Este important
să identificați membrii echipei cu abilități multiple și timpul necesar să se angajeze în acest proces. Pentru
incidente foarte grave, echipa de anchetă ar putea avea nevoie să li se acorde permisiunea de a-și îndeplini
"sarcinile obișnuite" pentru a se concentra asupra anchetei incidentului și analizei.

O echipă ideală pentru a investiga un incident grav poate include:

• Experți în investigarea și analiza incidentelor.
• Examinarea experților externi (acesta poate fi un membru al consiliului de administrație, cu nr
cunoștințe medicale specifice).
• Experiență în conducerea superioară (de exemplu, director medical, director de asistență medicală, șef
executiv).
• Experiență clinică senior (director medical sau consultant senior).
• Este de asemenea important ca cineva să cunoască bine unitatea sau departamentul relevant,
deși nu ar fi trebuit implicate direct în incident.

Protocolul poate fi, de asemenea, utilizat pentru a investiga incidentele mai puțin grave și situațiile de
urgență. În această situație ar putea fi faptul că un departament sau un șef de secție cu pregatirea potrivită
ar facilita investigația și analiza incidentelor. Ei ar conduce procesul, dar ar face apel la expertiza clinică
relevantă și la alte experiențe necesare.

SECTIUNEA C: Organizarea și colectarea datelor

Documentarea Incidentului

Toate faptele, cunoștințele și elementele fizice legate de incident ar trebui colectate cât de curând posibil.
Aceasta poate include:
• Toate dosarele medicale (de exemplu, asistente medicale, medicale, comunitare, asistenți sociali,
practicant general etc).
• Documentația și formularele legate de incident (de exemplu, protocoale și proceduri).
• Declarații și observații imediate.
• Efectuați interviuri cu cei implicați în incident.
• Dovezi fizice (de exemplu, schemele de aspect ale secției, etc.).
• Asigurați echipamentul implicat în incident (de exemplu, șine de duș folosite pentru a se sinucide).
• Informații despre condițiile relevante care afectează evenimentul (de exemplu, rotații de personal,
disponibilitatea personalului instruit etc.).

Declarațiile pot fi o sursă de date folositoare, dar numai dacă sunt furnizate indicații cu privire la tipul
acestora informațiile necesare, altfel ele tind să fie doar rezumate ale înregistrărilor medicale.
Declarația trebuie să conțină contul persoanei despre secvența și momentul sincronizării, evenimentele,
o prezentare clară a implicării lor în caz și a unei relatări a oricăror dificultăți cu care se confruntă și
problemele (cum ar fi echipamentul defectuos) care ar putea să nu fie detaliate în notele medicale. Unele
probleme, cum ar fi faptul că nu sunt suportate corespunzător sau supravegheate, pot fi discutate cel mai
bine în interviuri. Informațiile din declarații vor fi
integrate cu alte surse de date, cum ar fi rapoartele de audit, inițiativele de calitate, jurnale de întreținere,
note medicale, diagrame de prescripție, etc. pentru a obține o imagine completă a
factorilor care ar putea afecta incidentul.

Informațiile sunt colectate cel mai bine la scurt timp după ce incidentul a avut loc. Utilizarea
sistemului de numerotare sau a sistemului de referință poate ajuta la trimitere și urmărirea cu ușurință.
Următorul exemplu este un de sistem de referință și formă de urmărire, dar poate fi adaptat pentru a se
potrivi nevoilor organizaționale:

Ref. noastre Informație / sursă de Data solicitată Data primită Locul pastrarii
date documentului

Cauza 25/02 Copia formularului 24/10/01 24/10/01 Cabinetul A RM Birou

incidentului

Cauza 25/02 FOCG 24/10/01 25/10/01 Cabinetul A RM Birou

Cauza 25/02 FOCG 24/10/01 26/10/01 Cabinetul A RM Birou

Cauza 25/02 Perdea de duș 24/10/01 26/10/01 Dulap G Biroul Juridic

Scopul pentru colectarea de informații în această etapă este de a:

• Securizați informațiile pentru a vă asigura că acestea sunt disponibile pentru utilizare în timpul anchetei
și mai târziu, dacă cazul va merge la tribunal.
• Permite o descriere exactă a incidentului, inclusiv secvența evenimentelor care au dus la incident.
• Organizarea informațiilor.
• Oferă direcții inițiale echipei de investigare.
• Identifică politicile și procedurile relevante.

Realizarea interviurilor

Unul dintre mijloacele cele mai bune de a obține informații, de la personal și de la alte persoane implicate
cu privire la incident, este prin interviuri. Echipa de investigare va trebui să stabilească cine trebuie să
fie intervievat și să aranjeze ca aceste interviuri să aibă loc cât mai curând posibil. Interviurile stau la
baza investigației eficiente.

În timp ce o cantitate considerabilă de informații pot fi obținute din înregistrări scrise și alte interfețe cu
sursele intervievate reprezintă cea mai importantă cale identificând gama factorilor care contribuie la un
incident. Interviurile sunt deosebit de puternice atunci când explorează în mod sistematic acești factori
și le permite membrilor personalului să colaboreze în mod eficient în procesul de investigare și analiză.
În secvența de interviu care urmează povestea și "faptele" sunt doar prima etapă.
Apoi, personalul este încurajat să identifice atât CDP, cât și contribuabilii, factori care îmbogățesc atât
interviul, cât și investigația. Ar fi, de asemenea posibil, și, de obicei, de dorit, de a intervieva pacientul
și familia, chiar dacă este vital să se ia în considerare dacă interviul îi poate distrage în mod nejustificat
și trauma poate provoca și alte probleme. Acestea ar trebui, desigur, să fie informate cu privire la
rezultatele anchetei, dar din nou trebuie să se țină seama de momentul potrivit și de sprijinul necesar.

Pregatind scena

Interviurile ar trebui să fie întreprinse în mod privat și, dacă este posibil, departe de locul imediat de
muncă într-un cadru relaxat. Ar putea fi de ajutor să aveți doi intervievatori, astfel încât să fie întotdeauna
capabil să asculte și să înregistreze răspunsurile și subtile, puncte care altfel ar putea fi ratate. Întrebați-i
pe membrii personalului dacă ar dori un prieten sau coleg să fie prezent.

Stilul adoptat ar trebui să fie de susținere și de înțelegere, nu de judecată sau conflictual. În cazul în care
devine evident că a apărut un neajuns profesional, acest lucru ar trebui să fie permis să iasă natural din
conversație, și nu trebuie extras prin examinare încrucișată. Erori și greșeli în îngrijirea clinică sunt
rareori intenționate și majoritatea personalului este cu adevărat deranjaț atunci când devine clar că ceva
ce au făcut a contribuit la un incident. Membru al personalului ar trebui să fie permis, prin discuții de
susținere, să înceapă să se contureze cu ceea ce s-a întâmplat. Comentariile și judecățile negative în acest
stadiu sunt cele mai nefolositoare pe măsură ce acestea conduc la demoralizare și defensivitate.

Există mai multe etape distincte la interviu și este în general cel mai eficient să treceți prin aceste faze.

Stabilirea cronologiei
În primul rând, stabiliți rolul membrului personalului în incident ca întreg. Înregistrați limitele implicării
lor. În continuare stabiliți cronologia evenimentelor cu personalul membru care le-a văzut. Înregistrați-
le. Comparați aceste informații noi cu ceea ce este cunoscut din secvența globală.

Identificarea problemelor de livrare de îngrijire

În cea de-a doua fază, explicați mai întâi conceptul de problemă de livrare a îngrijirii și, eventual,
oferiți un exemplu de CDP. Apoi, cereți membrilor personalului să identifice principalele griji,
problemele de livrare, așa cum le văd, fără să se preocupe de ele nimeni, nu este vina nici unuia dintre
ei. Identificați toate actele importante sau omisiunile făcute de personal sau alte defalcări ale procesului
clinic, care au fost (cu retrospectiv) puncte importante din lanțul evenimentelor care au condus la
rezultatul negativ.
Acestea sunt CDP-urile. Clinicienii, fie cei implicați sau cei care sfătuiesc, vor avea o cunoașterea
implicită a procesului clinic așa cum ar trebui să se întâmple în mod ideal, permițând
niveluri acceptabile de variație în practica clinică. În cazul în care există dezacorduri între conturile
privind evoluția evenimentelor, acestea trebuie înregistrate.

Dacă practica clinică este specificată prin orientări, protocoale sau căi, este posibil pentru a specifica
plecările majore cu o anumită precizie. În general, totuși, va exista un grad de variație acceptabilă în
practică. Căutați puncte în ordinea evenimentelor când îngrijirea a ieșit în afara limitelor acceptabile.

Identificarea factorilor contribuitori

În cea de-a treia fază, reveniți și întrebați în mod specific despre fiecare CDP separat.
Puneți întrebări legate de fiecare CDP pe baza cadrului, a se vedea tabelul 1. Să presupunem că de
exemplu, persoana identifică un eșec în observația de rutină a unei persoane perturbate
rabdator. Interviul poate solicita angajatului să solicite, la rândul său, relevanța factorilor pacientului,
claritatea sarcinii, factorii individuali de personal, factorii de echipa și așa mai departe. Dacă este necesar,
puneți întrebări specifice, urmând din nou cadru generalul. A fost secția ocupată special sau cu personal
redus? Angajații implicați erau suficient de instruiți și experimentați?
În cazul în care un membru al personalului identifică un factor cu o contribuție semnificativ importantă,
asigurați-vă că adresați o întrebare ulterioara. De exemplu, acest factor a fost specific pentru această
ocazie sau ați considera aceasta ca o problemă mai generală a unității?

Închiderea interviului
Un interviu complet ar trebui să dureze între douăzeci și treizeci de minute, în funcție de
gradul de implicare. Cu toate acestea, acesta poate fi mult mai lung dacă membrul personalului
este în dificultate și trebuie să vorbească pentru a-și explora propriul rol, pentru a-și evalua propriile
responsabilitati și exprima sentimentele despre ceea ce s-a întâmplat. În cele din urmă întrebați personalul
dacă au alte comentarii sau întrebări.
Figura 3 oferă un rezumat al procesului de interviu și informațiile care urmează să fie obținută în timpul
interviului.
SETARE
Interviurile să aibă loc într-un cadru relaxat și privat, departe de secție
• Permiteți intervievatorului să fie sprijinit de altcineva dacă doresc

EXPUNE SCOPUL INTERVIULUI

Află ce s-a întâmplat
• Evitați stilul confortabil al interviului

ASIGURAȚI CRONOLOGIA INCIDENTELOR

Identificați rolul intervievatului în incident • • Generați o cronologie a incidentului

IDENTIFICAREA CDP-urilor
Explicați conceptul CDP intervievatului
• Permite intervievatorului să identifice toate CDP relevante pentru incident

IDENTIFICAREA FACTORILOR CONTRIBUTORI

Explicați conceptul de factori care contribuie la intervievare
• Utilizați instrucțiuni pentru a explora în mod sistematic factorii care contribuie

ÎNCHIDE INTERVIUL
Permiteți intervievatorului să adreseze întrebări
• Interviurile nu durează în general mai mult de 20-30 de minute
Efectuarea interviurilor este o resursă intensivă și poate că această abordare a datelor adunate poate fi
aplicată numai la incidente foarte grave sau în cazul în care numai persoanele cheie implicate într-un
incident pot fi intervievate. Dacă interviurile nu pot fi utilizate pe deplin
procesul de investigare a protocoalelor poate fi urmat, bazându-se mai mult pe alte date
surse.

SECTIUNEA D: Determinați cronologia incidentului

Următorul pas în cadrul anchetei este de a stabili un mod clar și suficient de detaliat cronologia
incidentului. Interviuri, declarații ale persoanelor implicate în incident și o revizuire a evidenței medicale
identifică ce s-a întâmplat și când. Echipa de investigare va trebui să se asigure că aceste informații sunt
integrate și că orice dezacorduri sau discrepanțe sunt clar identificate.
Când un grup lucrează Împreună este util să cartografiați cronologia pe o diagramă de perete, la care
CDP și factorii contributorii pot fi adăugați odată ce cronologia este completă. Sunt diferite modalități
de a face acest lucru.

- Narativul cronologiei - ambele interviuri și înregistrările medicale vor genera evenimentele narative,
care permit să arătăm cum s-au desfășurat evenimentele și rolurile și dificultățile întâmpinate de cei
implicați. O cronologie narativă este întotdeauna necesara în orice raport final al unui incident

Luni 17 martie 2001, ora 9.15 dimineața

Pacientul A a scăpat de unitatea securizată. Poliția a informat că pacientul A lipsea
Luni 17 martie 2001, ora 10.25
Pacientul A a fost găsit de poliție. El a fost localizat acasă, acoperit de sânge, a ucis-o soția sa

- Cronologie - urmărește incidentul și permite anchetatorilor să descopere părți din procesul în

care s-au întâmplat probleme. Această abordare este în special utilă când o echipă colaborează
pentru a genera cronologia.

Pregătire Administrarea medicamentelor Medicamente greșite Stop respirator Pacientul

Medicamente pregatite a fost întrerupta moare

12.00 la prânz ora 12.45 ora 1.15 ora 1.30 ora 1.45

- Grile de timp personale - Vă lasă să urmăriți mișcările oamenilor înainte și după un incident.

Ora 9.02 Ora 9.04 Ora 9.06 Ora 9.08

 SHO Cu pacientul La stația Drs La stația Drs Cu pacientul

Manager În birou În birou Cu pacientul Cu pacientul

Asistenta medicala Cu pacientul Cu pacientul Cu pacientul Cu pacientul

- Diagrame de flux- Trageți o imagine a mișcării oamenilor, materialelor, documentelor

sau informațiilor în cadrul unui proces. La determinarea succesiunii evenimentelor ar putea fi
util pentru a dezvolta diagrame separate de flux care ilustrează (a) secvența de evenimente ca
documentate în politici și proceduri; (b) secvența de evenimente care au avut loc în timpul incidentului.

SECTIUNEA E: Identificați CDP-urile

După identificarea secvenței evenimentelor care au condus la incident, investigația

echipei ar trebui să identifice acum CDP-urile. Unele vor reieși din interviuri dar ar putea fi necesar să
se discute mai mult. Este adesea util să se organizeze o întâlnire cu toți oamenii implicați în incident
pentru a le permite să analizeze CDP-urile. Persoanele implicate într-un incident sunt adesea capabile să
identifice ce a mers prost și de ce și poate ajuta în dezvoltarea strategiilor de îmbunătățire.
Punctele de vedere și opiniile tuturor participanților trebuie să fie făcute într-un cadru de susținere.
Abilitatea facilitatorului de a alege și de a folosi metodologiile în mod corespunzător este vitală pentru
gestionarea cu succes a acestor întâlniri.

Asigurați-vă că toate CDP-urile reprezintă mai degrabă acțiuni specifice sau omisiuni ale personalului
ca observații mai generale privind calitatea îngrijirii. Deși în practică CPD-urile și factorii contributori
se pot angaja împreună, este mai bine să nu explorați factorii care contribuie până când echipa este sigură
că aveți o listă completă. O varietate de tehnici sunt disponibile atât pentru un individ anchetator sau o
echipă care să-i tachineze pe CDP, cum ar fi brainstormingul și modurile de eșec și analiza efectelor.

SECTIUNEA F: Identificați factorii contribuitori

Următorul pas este să specificați condițiile asociate fiecărui CDP, folosind Figura 1 ca ghid și cât mai
departe de a reflecta asupra multor factori care ar putea afecta procesul clinic. Cu un număr mare de
CPD-uri, este mai bine să selectați un număr mic acestea fiind considerate ca cele mai importante.
Rețineți că fiecare CPD este analizată una câte una fiecare va avea propriul set de factori contributivi.

Fiecare CDP poate fi asociat cu mai mulți factori la niveluri diferite ale cadrului
(De exemplu, motivația slabă individuala, lipsa echipei de supervizare, politica de formare inadecvată
Organizare și management). O varietate de metode pot fi utilizate pentru înregistrarea
factorilor contributori asociați cu un CDP specific, deși două abordări principale par să fie favorizate.
Figura 4 (cel mai bine plasat pe hârtie A3 în format peisaj) oferă un mijloc de înregistrare a cronologiei
incidentelor de bază împreună cu CDP-urile și factorii contributivi asociați ca o secvență. Figura 5
prezintă o diagramă de oase de pește asociat cu un CDP, care reprezintă aceleași informații de factor
contributiv, într-un format alternativ.
Figura 4: Cartografierea cronologică a CDP-urilor și a factorilor contributivi asociati

CRONOLOGIE

TIMP

CDP
Factorii care
contribuie
Recomandări

Figura 5: Diagrama os de pește CDP

 ORGANIZATORIC ȘI
SARCINĂ ECHIPA
MANAGEMENT

CDP

PACIENT INDIVID MEDIU

SECTIUNEA G: Recomandări și elaborarea unui plan de acțiune

Odată ce CDP-urile și factorii lor contributivi asociați au fost identificați, analiza incidentului este
completă. Următorul pas este generarea unui set de Recomandări / strategii de îmbunătățire pentru a
aborda punctele slabe ale sistemului ce au fost arătate.

Planul de acțiune trebuie să includă următoarele informații:

• Prioritizați factorii contributivi în ceea ce privește importanța acestora pentru siguranța furnizarii
asistenței medicale viitoare.
• Listează acțiunile pentru a aborda acești factori contributori determinați de echipa de cercetare.
• Identificați cine este responsabil pentru implementarea acțiunilor
• Identificați termenul pentru implementare
• Identificați orice cerințe privind resursele
• Dovada finalizării. Semnarea oficială a acțiunilor în curs de finalizare
• Identificați data de evaluare a eficienței planului de acțiune

Mulți investigatori de incidente se concentrează pe soluții foarte complexe, cu resurse intensive sau
Recomandări care nu se află în sfera lor de competență sau de control. Pentru a îmbunătăți absorbția și
punerea în aplicare a recomandărilor, acestea ar trebui clasificate ca fiind sub incidența controlul
individului / grupului, local (echipei), departamentului / direcției sau
Organizația și oamenii din nivelurile de management corecte ar trebui să fie însărcinati cu
punerea în aplicare a recomandărilor relevante pentru propriul domeniu. Aceasta asigură proprietatea și
punerea în aplicare adecvată a recomandărilor și, de asemenea, promovează un pozitiv cultura siguranței,
deoarece oamenii văd acțiunile pozitive provenite din investigația privind procesul accidentelor.

Tabelul 2 oferă o recomandare / o strategie de îmbunătățire a înregistrării și urmăririi

sistemului, care poate fi util pentru a asigura implementarea.
Organizația poate identifica imediat unde este accentul principal al schimbării managementulului care
trebuie să aibă loc. După cum s-a menționat anterior, este normal să identificăm mai multi
factori care au contribuit la un incident și echipa de anchetă va trebui să acorde prioritate soluțiilor
propuse.

Tabelul 2: Documentul rezumat al planului de acțiune propus

Factorii Acţiuni Nivelul de Responsabil De când Resursă Dovezi ale Completare

care la Recomandare cerinţe completarii Ieșire
contribuie adresa (Individual,
factorilor Echipa,
Direcţie,
Organizare