Tipuri de studii clinice

Descriere unui fenomen de sănătate

Evaluarea unei atitudini terapeutice

1
 Tipuri de studii clinice
Domeniile cercetării clinice:
1. Descrierea unui fenomen de sănătate
2. Punerea în evidenţă a unor factori de risc sau prognostici
3. Evaluarea unei metode diagnostice
4. Evaluarea unei atitudini terapeutice

Descrierea unui fenomen de sănătate

Evaluarea unei atitudini terapeutice
2
 În funcţie de obiectivele studiului, atitudinea
cercetătorului va fi:

◦ Descriptivă - fotografierea unui fenomen de

sănătate
◦ Analitică - presupune compararea a cel puţin
două grupuri de subiecţi predefiniţi prin criterii
clare de incluziune şi excluziune

3
 În funcţie de rezultatele vizate studiul poate fi:

 Observaţional
◦ nu furnizează o relaţie cauză-efect;
◦ permite doar o prezumţie a implicării unui factor în
producerea unui fenomen.
 Experimental
 necesită o rigoare specială a alcătuirii grupelor de subiecţi
ce vor fi comparaţi prin intervenţia experimentatorului
asupra derulării fenomenului biologic.
 este singura metodă care permite stabilirea unei relaţii
cauză - efect.

4
Descrierea unui fenomen de
sănătate

5
 Descrierea unui fenomen de sănătate

 cercetare pur descriptivă

 luarea în studiu a fenomenelor rare sau nou apărute
 se poate realiza chiar şi prin urmărirea unui singur caz sau
doar a câtorva cazuri
◦ Culegere a datelor de tip prevalenţă instantanee (studiul
totalităţii cazurilor din populaţia observată la un moment
dat)
◦ Culegere a datelor de tip prevalenţă de perioadă (studiul
totalităţii cazurilor din populaţia observată într-o anumită
perioadă dată).

6
 Descrierea unui fenomen de sănătate

 Reprezintă prima etapă a oricărui studiu

 Permite descrierea în termeni de timp, loc, persoană
 Sunt posibile diferite tipuri de culegere a datelor:
◦ Eşantion reprezentativ
◦ Expus-nonexpus
 Permite elaborarea de ipoteze care vor trebui
testate
 Se compară şi se descrie.

7
 Descrierea unui fenomen de sănătate

 Nu explică cauze, ci face un portret fidel al

patologiei studiate.
 Calitatea depinde de:
◦ formularea clară a obiectivelor,
◦ rigoare în descrierea variabilelor luate în studiu
◦ evitarea erorilor sistematice.
 Abordarea este strict descriptivă şi acesta este
singurul obiectiv al studiului.

8
 Descrierea unui fenomen de sănătate

 Protocolul
şi efectuarea studiului cuprinde
următoarele etape:
 Stabilirea populaţiei ţintă (categoriile de subiecţi luaţi în
studiu)
 Definirea stării patologice
 Alegerea variabilelor, a scalelor de măsură, a standardelor
utilizate
 Calculul indicatorilor epidemiologici şi eventuala
exprimare grafică adecvată
 Compararea cu indicatori deja cunoscuţi
 Asigurarea că studiul nu a deviat de la populaţia generală
prestabilită.

9
 Descrierea unui fenomen de
sănătate
 Descrierea unui fenomen de sănătate se face în
termeni de:
 Timp – calendarul cronologic sau epidemiologic al
evenimentelor (un an epidemiologic este perioada între
două vârfuri de incidenţă a unui fenomen care evoluează
ciclic): sezon, ciclul de reproducţie a agentului sau
vectorului
 Loc – domiciliu, zonă de rezidenţă (exemplu: ţară, zonă
endemică pentru anumite îmbolnăviri) caracteristici
geografice.
 Persoane – vârstă, sex, factori socio-economici,
caracteristici ereditare, antecedente personale, condiţii de
viaţă.
10
 Descrierea unui fenomen de sănătate

 Se răspunde astfel la întrebările:

când?, unde?, cine?
 Răspunsurile la aceste întrebări se exprimă în
rezultate de tip:
◦ Prevalenţă: totalitatea cazurilor de boală în populaţia
studiată fie la un moment dat (prevalenţă instantanee) fie
în cursul unei perioade date (prevalenţă de perioadă)
◦ Incidenţă: cazuri noi de boală apărute în populaţie în
decursul unei perioade determinate
◦ Rate de:
 Morbiditate
 Mortalitate (numărul de decese înregistrate într-o perioadă de
timp dată raportat la efectivul total al populaţiei studiate)
 Letalitate: proporţia de deces în cadrul cazurilor de boală.

11
 Descrierea unui fenomen de sănătate

 Criteriile obligatorii pe care un studiu descriptiv

trebuie să le îndeplinească sunt:
◦ Reprezentativitate:
 A populaţiei generale (eşantionul studiat trebuie să fie
reprezentativ pentru populaţia ţintă)
 A patologiei luate în studiu
◦ Comparabilitate:
 Privind rezultatele obţinute cu rezultatele altor studii
 Privind descrierea variabilelor şi metodele lor de măsurare (este
obligatorie furnizarea intervalului de încredere a fiecărei variabile
descrise).

12
Descrierea unui fenomen de sănătate
 Criteriile obligatorii pe care un studiu
descriptiv trebuie să le îndeplinească
sunt:

◦ Utilitate în sensul:
 Pertinenţei medicale şi ştiinţifice
 Priorităţii în domeniu
 Eficienţei pentru bolnavi

13
EVALUAREA UNEI ATITUDINI
TERAPEUTICE

14
EVALUAREA UNEI ATITUDINI
TERAPEUTICE

 Aprecierea eficienţei unei terapii se poate realiza în

cercetarea clinică începând de la studiul observaţional
descriptiv.
 Studii observaţionale prin metoda analitică pot compara
eficienţa preparatului luând în urmărire grupe de subiecţi
trataţi şi netrataţi sau pot compara două clase terapeutice
pentru a le raporta eficienţa.
 Evaluarea atitudinii terapeutice se poate realiza si într-un
context experimental, apropiind studiul clinic (prin
rezultatele pe care le poate furniza) de experimentele
controlate din cercetarea fundamentală.

15
Trialul clinic randomizat (Essul
terapeutic)

 realizat în condiţii experimentale riguroase, în

care expunerea (de cele mai multe ori la un factor
terapeutic) este alocată subiecţilor de către
experimentator (după procedura obligatorie de
tragere la sorţi)
 menit să aprecieze efectul sau gradul de tolerare a
unei terapii

16
Trialul clinic randomizat (Eseul
terapeutic)

 compararea evoluţiei unui grup de pacienţi care primeşte

tratamentul vizat, cu un grup de “martori” care primeşte
placebo sau un tratament de referinţă.

 Comparabilitatea grupelor este asigurată de la începutul

studiului prin metoda randomizării iar menţinerea
comparabilităţii prin metoda orb (menţinerea
investigatorului/subiecţilor investigaţi în starea de
necunoaştere a modului de alocare a expunerii până la
încheierea colectării datelor).

17
Trialul clinic randomizat (Eseul
terapeutic)

 Probleme etice – experiment pe om

(obligatoriu liber consimţit)
 Probleme de cost (financiare, în timp,
energie, etc.).

18
 Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic

1. Definirea exactă a scopului

◦ Noul tratament este mai eficient decât
produsul de referinţă? (situaţie unilaterală)
◦ Care e mai bun din cele două tratamente?
(situaţie bilaterală)

19
 Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
2. Definirea grupelor de pacienţi
◦ Grupul de referinţă sau populaţia generală este
populaţia la care vor fi aplicate rezultatele trialului.
◦ Populaţia de experiment (eşantionul) este grupul asupra
căruia se aplică expunerea propusă de trial.
◦ Selecţia eşantionului
 Talia
 Criterii de incluziune privind
 Boala luată în studiu (forme clinice, criterii de diagnostic)
 Bolnavul –vârstă, sex etc.
 Criterii de excluziune

20
 Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic

 Clauza ambivalenţei – bolnavii trebuie să

poată primi şi să accepte să primească
oricare din tratamentele prevăzute de
studiu.

21
Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
3. Definirea modalităţilor de comparare
 grupele de subiecţi luaţi în studiu trebuie să
fie comparabili (asemănători din toate
punctele de vedere: boală, mediu, tratamente
asociate), unica deosebire fiind tratamentul
luat în studiu.

 Dacă aceste deziderate sunt îndeplinite,

esseul se consideră CONTROLAT.

22
 Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
 În practică singura modalitate fezabilă pentru a crea
grupuri comparabile este tragerea la sorţi a repartizării
subiecţilor într-un grup sau altul:

 RANDOMIZARE.
 Metode de randomizare:
◦ Utilizarea unui tabel de numere aleatoare
◦ Lista de randomizare generată de un calculator.
 Dacă populaţia este constituită din subgrupe de
subiecţi omogeni (straturi) tragerea la sorţi poate fi
făcută prin STRATIFICARE

23
Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
4. Definirea tratamentului administrat:
 Grupul tratat va primi procedura studiată
 Grupul martor poate fi:
◦ Fără tratament
◦ Tratat cu placebo
◦ Tratat cu un tratament de referinţă al cărui
eficacitate a fost dovedită.
 Trebuie precizată posologia exactă

24
Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
5. Menţinerea calităţii rezultatelor
= eliminarea erorilor sistematice datorate
subiectivismului experimentatorului sau
subiecţilor luaţi în studiu)

 se realizează prin metoda orb, aplicată

participanţilor şi/sau investigatorilor.

25
Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
 Când procedeul terapeutic priveşte modificări
substanţiale în stilul de viaţă (exerciţii fizice,
dietă, fumat) sau proceduri chirurgicale se
recurge la construcţii simplu orb sau trialuri
deschise, în care atât subiectul din grupul de
studiu cât şi investigatorul cunoaşte modul de
atribuire a terapiei pe grupe.
 Trebuie de asemenea prevăzute proceduri de
“desorbire” imediate în cazul în care eventual se
observă la subiecţi efecte secundare alarmante.

26
 Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
6. Definirea planului general de comparare
◦ Eseul cu grupe paralele
◦ Eseul cross-over - Subiectul este propriul
său martor. Tragerea la sorţi decide ordinea
administrării tratamentelor.
◦ Eseul secvenţial – Când recrutarea
pacienţilor este dificilă, dar există un criteriu
de evaluare rapid disponibil. Evaluarea se face
pe măsura obţinerii rezultatelor de la fiecare
pereche de subiecţi luaţi în studiu.

27
Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
7. Definirea criteriilor de evaluare
 În mod obligatoriu se alege un criteriu
principal care trebuie să corespundă
obiectivului eseului terapeutic - nu se
schimbă de-a lungul eseului !
 Acesta trebuie să răspundă exigenţelor de
măsurare (reproductibilitate, sensibilitate,
specificitate).
 Momentul/momentele măsurătorilor trebuie
predefinite în protocolul eseului şi
respectate în mod identic la ambele grupe
28
Principiile metodologice ale unui eseu
terapeutic
8. Definirea modului de analiză şi apreciere
a comparaţiei

 Care va fi tipul de analiză efectuat?

◦ Una – la sfârşitul eseului
◦ Intermediare – la intervale prestabilite.
 Care vor fi testele statistice aplicate?

29
trialul ideal

 cel mai simplu, mai puţin costisitor şi mai

bogat în rezultate este trialul:
◦ controlat
◦ randomizat
◦ dublu orb
◦ cu grupuri paralele.

30