UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

“INVESTIGACIÓN FORMATIVA 4 – II UNIDAD”

 CURSO: Análisis Clínico

 INTEGRANTES:
 Bobadilla Pastor Geraldine
 Cabanillas Chávez Carlos
 Fernández Burgos Patricia
 Rodríguez Raimundo Maritza
 Salirrosas Rodríguez Esthefany
 Serrano Vásquez María Victoria

 CICLO Y SECCIÓN: 
VII “B”

TRUJILLO-PERU
2018
 HEMOSTASIA Y TRANSTORNOS HEMORRAGICOS

I. FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA

La hemostasia es un sistema que mediante un proceso complejo cumple dos

funciones principales: 1) mantener la sangre en un estado líquido, fluido que
permita la circulación en los vasos sanguíneos; 2) suprimir la salida de sangre
desde el espacio intravascular a través de un vaso lesionado (con pérdida de la
continuidad); esta última función es mediante la formación de una red de fibrina
que además proporcionará los elementos para reparar la pared del vaso y cuando
la red de fibrina ya no es necesaria este mismo sistema la eliminará mediante la
fibrinólisis. Por lo tanto, este proceso debe ser rápido, localizado y
cuidadosamente regulado. (GRIMALDO F. 2017).

Las consecuencias de una «falla» en este sistema son evidentes trombosis o

hemorragia. Para su estudio la dividimos en hemostasia primaria, hemostasia
secundaria o fase plasmática de la coagulación y fibrinólisis. Éstos a su vez
involucran a otros elementos como veremos en la figura 1:

1. Hemostasia primaria: Se inicia a los pocos segundos de producirse la lesión

al interaccionar las plaquetas y la pared vascular para detener la salida de
sangre en los capilares, arteriolas pequeñas y vénulas. Se produce una
vasoconstricción derivando la sangre fuera del área lesionada. Las plaquetas,
que normalmente circulan en forma inactiva, se adhieren a la pared del vaso
dañado, segregando el contenido de sus gránulos e interaccionando con otras
plaquetas, formando la base del tapón plaquetario inicial. Por otro lado, las
plaquetas participan en la activación del sistema de la coagulación
proporcionando la superficie sobre la cual se van a ensamblar los complejos
enzimáticos que intervienen en esta fase. (GRIMALDO F. 2017).

La formación del tapón plaquetario se produce por una serie de mecanismos:

- Adhesión de la plaqueta al subendotelio vascular dañado (interviene el factor

von Willebrand).
- Agregación plaquetaria primaria al activarse el receptor glucoproteico IIb/IIIa
y permitir así la unión de las plaquetas.
- Liberación de compuestos intraplaquetarios que provocan agregación
secundaria de nuevas plaquetas al tapón plaquetario.
- Consolidación y retracción del coágulo.
- Formación del tapón hemostático definitivo con la formación del polímero de
fibrina.
- Cese de la hemorragia e inicio de los mecanismos de reparación del vaso
lesionado. (GRIMALDO F. 2017).

2. Hemostasia secundaria: Es en esta fase donde se produce la interacción entre

sí de las proteínas plasmáticas o factores que se activan en una serie compleja
de reacciones (antes llamada en cascada) que culminarán con la formación del
coágulo de fibrina. Ésta formará una malla definitiva que reforzará al tapón
plaquetario inicial, formándose un coágulo definitivo. Intervienen en el
proceso varias proteínas procoagulantes (factores de coagulación) y proteínas
anticoagulantes (las más importantes son antitrombina, proteína C y proteína
S) que regulan y controlan el proceso de coagulación evitando una
coagulación generalizada. Los factores plasmáticos de la coagulación se
denominan utilizando números romanos, asignados en el orden en el que
fueron descubiertos (no existe factor VI). A algunos factores no se les ha
asignado un número, como son la precalicreína, calicreína, y el quininógeno
de alto peso molecular (CAPM). Los fosfolípidos plaquetarios no están
incluidos en esta clasificación. Todas las proteínas y componentes celulares
involucrados en el proceso de coagulación circulan en plasma de forma
inactiva en condiciones fi siológicas. Durante el proceso de la coagulación
serán activados y entonces se representan con el sufijo «a» después del número
romano. (GRIMALDO F. 2017).
Figura 1. Aunque la descripción del mecanismo de la coagulación se divide
en diferentes fases, todas ellas guardan relación entre sí. Las plaquetas
activadas van a acelerar el proceso de la coagulación y a su vez los productos
de la coagulación van a inducir la activación de las plaquetas. (GRIMALDO
F. 2017).
Se pueden englobar en dos grandes grupos:
 Factores dependientes de vitamina K: La síntesis de los factores de
la coagulación se realiza, principalmente, en el hígado y en el endotelio
vascular. Requieren vitamina K para su correcta funcionalidad, aquí se
incluyen los factores II, VII, IX y X, así como las dos principales
proteínas reguladoras de la coagulación proteína C y proteína S. Todos
ellos contienen de 10 a 12 residuos de glutamina, que son carboxilados
a ácido carboxiglutámico por una carboxilasa que precisa como
cofactor a la vitamina K. Este paso es importante para la unión del ion
calcio y necesario para la interacción de estas proteínas con las
membranas plaquetarias (fosfolípidos plaquetarios). (GRIMALDO F.
2017).
 Los factores no carboxilados se conocen como P.I.V.K.A. (Protein
Induced by Vitamin K Absence) que no son funcionales y poseen
actividad anticoagulante por un mecanismo competitivo sobre los
factores carboxilados. (GRIMALDO F. 2017).
COFACTORES:

Se dividen en dos grupos:

a) Procofactores plasmáticos:

Incluyen a los factores V, VIII y quininógeno. El FV circula en plasma como una

proteína monomérica y el FVIII circula junto con el factor de von Willebrand
(FvW) que al activarse se disociarán por proteólisis. (GRIMALDO F. 2017).

b) Procofactores celulares:

Incluyen al factor tisular (FT) y la trombomodulina (TM). El FT es el único factor

que no se encuentra normalmente en la circulación sanguínea, es una proteína
específica presente sobre la membrana plasmática de células como monocitos o
células endoteliales. El FT se activa únicamente al entrar en contacto con el FVII,
momento en el que se inicia la coagulación plasmática. La TM se expresa sobre
las células del endotelio vascular, participa como anticoagulante activando a la
proteína C. Fibrinólisis: consiste en la conversión de una proenzima, el
plasminógeno, en su forma activa, la plasmina, la cual es capaz de degradar la
fibrina y, así, eliminar el coágulo. Esto depende de la acción proteolítica de dos
enzimas: activador tisular del plasminógeno (tPA) y activador del plasminógeno
tipo urocinasa (uPA). La plasmina digiere la fibrina del coágulo y la transforma
en productos de digestión del fibrinógeno (PDF) que contienen residuos de lisina
y arginina en posición carboxiterminal. Estos residuos constituyen los sitios de
unión para el tPA y el plasminógeno, y son por tanto responsables de amplificar
enormemente la fibrinólisis. A esta tendencia profibrinolítica se opone una
actividad antifibrinolítica, de tal modo que sólo un adecuado equilibrio entre
ambas fuerzas dará lugar a un correcto funcionamiento del sistema fibrinolítico.
La inhibición de la fibrinólisis se produce a diferentes niveles. Están los
inhibidores de los activadores del plasminógeno: el principal inhibidor de la
fibrinólisis in vivo es el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 o PAI-1,
que se sintetiza en el endotelio vascular y también en el hígado. Otros inhibidores
son el PAI-2, fundamentalmente de origen placentario y el PAI-3, con una menor
actividad antifibrinolítica. Otro mecanismo que regula negativamente la
activación del plasminógeno, se trata de la vía del inhibidor de la fibrinólisis
activable por trombina (TAFI). Los residuos de los aminoácidos básicos exhibidos
 en la superficie de la fibrina parcialmente degradada sirven de anclaje al
plasminógeno y al tPA. Cuando el plasminógeno y el tPA coinciden en la
superficie del coágulo de fibrina, se produce la conversión del plasminógeno a
plasmina. A este nivel el TAFI, una vez activado por la trombina (TAFIa), es
capaz de eliminar los residuos de lisina y arginina de la superficie de la fibrina,
impidiendo la formación de plasmina y, por lo tanto, limitando la fibrinólisis. A
otro nivel se puede regular la actividad proteolítica de la plasmina por la acción
de la α2-antiplasmina, su principal inhibidor fisiológico, y, en menor medida, por
la α2-macroglobulina y el TAFIa. Éstos son, básicamente, los factores implicados
en la fibrinólisis, de tal modo que una correcta hemostasia depende del balance de
fuerzas entre todas estas tendencias opuestas. Hay que resaltar que se trata de un
equilibrio dinámico y adaptable a diferentes situaciones tanto fisiológicas como
patológicas. (GRIMALDO F. 2017).

II. CAUSAS DE LAS ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS

A. TROMBOPENIAS

La trombopenia o trombocitopenia corresponde a un número anormalmente

bajo de plaquetas en la sangre. Las plaquetas son componentes sanguíneos que
tienen un papel en la coagulación sanguínea mediante su participación en la
hemostasia primaria y permiten la formación de un trombo que detiene la
hemorragia. La tasa de plaquetas normal oscila entre 150.000 y 450.000 por
milímetro cúbico de sangre. Por debajo de 150.000 se llama trombocitopenia
y el riesgo principal es la aparición de hemorragias; sin embargo en general
éstas sólo se producen cuando hay una tasa muy baja, por debajo de las 50.000.
La trombocitopenia puede ser de causa desconocida, debido a una anomalía
en su lugar de producción (la médula ósea) en cuyo caso se habla de
trombocitopenia central, o debido a una enfermedad que provoca un exceso
en su destrucción. (BADELL I, TORRENT M, LÓPEZ E, 2006).

CLASIFICACION

- PÚRPURA TROMBOPÉNICA INMUNE

Es un trastorno hemorrágico adquirido, caracterizado por el

acortamiento de la vida media plaquetaria, debido a su destrucción por
anticuerpos antiplaquetarios, y posterior retirada de la circulación por
 el sistema reticuloendotelial, hecho que ocurre en el bazo,
principalmente.

La púrpura trombopénica inmune (PTI) aguda es la forma de

presentación más frecuente en la infancia, ocurre en un 80-90% de los
casos y se resuelve en días o semanas y, por definición, antes de los 6
meses. Afecta por igual a ambos sexos, y se observa un pico de
incidencia entre los 2 y los 5 años de edad. Es frecuente el antecedente
de una infección viral o bacteriana o vacunación, unas semanas antes
del inicio de la PTI aguda. (Badell I, Torrent M, López E, 2006).

EVALUACION

La forma aguda de la PTI suele presentarse en la mayoría de niños tras

1-3 semanas de una infección viral o bacteriana (vías altas o
digestivas), tras una infección viral específica, como la rubéola o la
varicela, o tras una vacunación viral. Los signos clínicos dependen del
grado de trombopenia, habitualmente se observan con cifra de
plaquetas inferior a 20 × 109/l y son petequias, equimosis o epistaxis.
Por lo demás, el paciente no suele presentar aspecto de estar
gravemente enfermo. Hemorragias mucosas graves, hematuria y
menorragia se presentan con cifras muy inferiores de plaquetas. El
riesgo de hemorragia intracraneal es del 0,5-1%, con una evolución
fatal en un tercio de los casos. Este riesgo es mayor en los primeros
días de la enfermedad.

La forma crónica de la PTI suele presentarse con una evolución más

insidiosa, con trombopenia, habitualmente menos intensa que en la
forma aguda y, por tanto, con menor expresividad clínica hemorrágica.
(BADELL I, TORRENT M, LÓPEZ E, 2006).

- TROMBOPENIAS CONGÉNITAS

La trombocitopenia congénita amegacariocítica es una rara

enfermedad caracterizada por una trombocitopenia aislada, que tiene
su origen en una deficiente megacariocitopoyesis desde el nacimiento,
 con disminución o ausencia de la presencia de megacariocitos en
médula ósea. Mutaciones en el gen MPL, receptor para la
trombopoyetina, son la causa molecular de la trombocitopenia
congénita amegacariocítica, y dan origen al desarrollo de una
pancitopenia en los primeros años de la vida. Se presenta un caso de
trombocitopenia congénita amegacariocítica que no ha mostrado
signos de pancitopenia a la edad de 12 años. No se hallaron mutaciones
en el gen MPL. (CAMPUZANO G. 2007).
- Síndrome de Wiskott-Aldrich
Es una enfermedad con herencia recesiva ligada al cromosoma X y
definida por la tríada clínica: trombopenia, eccema e infecciones
recurrentes.
La trombopenia suele ser intensa, con una cifra inferior a 50 × 109/l, y
las plaquetas son microcíticas, es decir, que se reconocen por un
volumen plaquetar medio bajo, aproximadamente la mitad del valor
normal.
El mecanismo de la trombopenia es mixto, con una trombopoyesis
ineficaz y también un acortamiento de la vida media plaquetaria
secundario a un defecto intrínseco plaquetario. El gen que codifica
para la proteína WAS se localiza en el brazo corto del cromosoma X,
en la región Xp11.23 a Xp11.3.
Estos pacientes presentan una inmunodeficiencia celular y humoral
con linfopenia y alteración de la producción específica de anticuerpos.
- Trombopenia amegacariocítica congénita
Es una enfermedad muy rara, caracterizada por trombopenia muy
grave y ausencia de megacariocitos. Evoluciona a aplasia medular
completa.
La herencia suele estar ligada al cromosoma X, aunque también se han
descrito casos con herencia autosómica recesiva. Se han descrito
anomalías en el receptor de la trombopoyetina.
En el 40% de los pacientes se asocia anomalías constitucionales
asociadas como neurológicas, cardíacas, renales y esqueléticas, en
ocasiones similares a las descritas en la anemia de Fanconi, si bien no
presentan fragilidad cromosómica. La trombopenia no mejora con la
 edad y estos pacientes son candidatos a un trasplante de progenitores
hematopoyéticos. (CAMPUZANO G. 2007).
- Síndrome de la TAR
Esta enfermedad congénita se define por la asociación de trombopenia
hipomegacariocítica y aplasia bilateral de radio, en general
acompañadas por otras anomalías esqueléticas y extraóseas. La
herencia es autosómica recesiva.
Todos los niños presentan trombopenia grave, ya sea intraútero, o en
las primeras semanas de vida, y en la mitad de ellos se asocia a diátesis
hemorrágica con púrpura petequial y equimótica y hemorragias
mucosas. La aplasia de radio bilateral puede asociarse a otras
anomalías óseas. Entre las alteraciones extraóseas, destacamos las
alteraciones cardíacas, como tetralogía de Fallot o defectos del tabique
interauricular, y las alteraciones genitourinarias. (CAMPUZANO G.
2007).
- Anomalía de May-Hegglin
Junto con el síndrome de Sebastian, el de Fechtner y el de Epstein, esta
anomalía forma el grupo de enfermedades que afecta al gen MYH9.
Este grupo además se acompaña de macrotrombopenia y presenta
mutaciones en el gen que codifica para la miosina IIA, expresada sólo
en plaquetas y neutrófilos. Presenta inclusiones en los leucocitos, fallo
renal, sordera y cataratas. En la extensión de sangre periférica de
pacientes con anomalía de May-Hegglin, se observa cuerpos de Döhle
en neutrófilos, así como trombopenia alrededor de 20.000/μl y
plaquetas gigantes. (Campuzano G. 2007).
- Aplasia de Fanconi
Algunas aplasias constitucionales pueden manifestarse, inicialmente,
mediante trombopenia y desarrollan pancitopenia en un tiempo
variable.
Entre ellas tenemos la aplasia de Fanconi, la disqueratosis congénita o
el síndrome de Zinser-Cole-Engmann o el de Shwachman- Diamond.
La aplasia de Fanconi es una enfermedad con herencia autosómica
recesiva, en la que se han descrito hasta un total de 8 grupos de genes
complementarios implicados, denominados desde FANCA hasta
 FANCG, y se detectan numerosas mutaciones en cada uno de estos
genes. La mayoría de pacientes con Fanconi en nuestro medio se
corresponden con el FANCA (65-70%). En la raza gitana, en España,
se ha descrito la misma mutación. Clínicamente se manifiesta
alrededor de los 7-8 años de vida con trombopenia, posteriormente
neutropenia y anemia con un volumen corpuscular medio elevado
- Trombocitosis
El límite superior de la cifra de plaquetas en la infancia oscila entre
290 y 666 × 109/l, sin embargo, en términos generales, se considera
trombocitosis en esta etapa de la vida cuando se asocia a una cifra
superior a 500 x 109/l. Podemos diferenciar diversos grados de
trombocitosis:
a) leve (> 500 y < 700 × 109/l);
b) moderada (700-900 × 109/l);
c) importante (900-1.000 × 109/l), y
d) muy importante (>1.000 × 109/l).
La causa más frecuente de trombocitosis en la infancia es la reactiva,
en general frente a una infección bacteriana o viral. Otras causas de
trombocitosis reactiva son la hemorragia, la ferropenia, la hipoxia, la
vasculitis, el estrés, las neoplasias y la esplenectomía. Es más
frecuente en la fase neonatal y en el niño pequeño. La trombocitosis
reactiva suele asociarse a una cifra de plaquetas inferior a 1.000 ×
109/l, suele ser asintomática, sin presentarse fenómenos de trombosis
ni de hemorragia. Puede asociarse a alteraciones de reactantes de fase
aguda y la trombocitosis puede persistir durante días, semanas y hasta
meses. No requiere tratamiento, pero debe tenerse en cuenta el
tratamiento etiológico. En la tabla 2, se expone la clasificación
etiológica de la trombocitosis en la infancia.
La trombocitosis debida a una trombocitemia esencial es muy
infrecuente. Suele presentarse en el paciente adolescente o adulto
joven, son frecuentes los problemas de trombosis y suele asociarse
esplenomegalia. La cifra de plaquetas es superior a 1.000 × 109/l.
(CAMPUZANO G. 2007).
B. TROMBOPATIAS

Las trombopatías pues, son aquellas enfermedades originadas por algún tipo
de trastorno en la función plaquetaria. Se trata de patologías en las que el
número de plaquetas es normal, pero no se llegan a formar los tapones
hemostáticos, con el consecuente aumento del tiempo de sangría. Las
alteraciones en las funciones plaquetarias pueden deberse a dos tipos de
defectos, intrínsecos o extrínsecos, que a su vez podrán ser de origen genético
o adquirido. (LUZ J, ROSELL A, RAFECAS J .2010)

- TROMBOPATIA HEREDITARIA
III. PURPURAS ANGIOPATICAS O VASCULARES

La púrpura es el resultado de una extravasación de hematíes en el espesor de la

dermis. Su aspecto (púrpura petequial o equimótica, púrpura infiltrada, púrpura
necrótica) puede ayudar a orientar el diagnóstico. Las púrpuras
trombocitopénicas, frecuentes, se presentan en forma petequial o equimótica. Las
trombocitopenias periféricas (con mielograma normal) obedecen a causas
infecciosas (víricas o bacterianas), medicamentosas, autoinmunitarias o
desconocidas (púrpura trombocitopénica idiopática). Pueden formar parte de
graves cuadros de coagulación intravascular diseminada (CID) o de púrpura
fulminante. Las púrpuras trombocitopénicas de origen medular (por producción
insuficiente) pueden tener diversas causas, constitucionales o adquiridas. Las
púrpuras trombopáticas son menos frecuentes. Cuando existe una fragilidad
vascular, hasta el más leve traumatismo puede ocasionar una púrpura equimótica
(púrpura de Bateman del anciano, escorbuto, corticoterapia prolongada). En las
púrpuras necróticas, generalmente asociadas con livedo inflamatoria y necrosis
cutánea, debe buscarse un trastorno trombótico (trombosis de origen plaquetario,
intolerancia a la heparina, síndromes mieloproliferativos, trastorno trombofílico,
trombos de origen infeccioso) o embólico (embolias grasas, de cristales de
colesterol, mixoma). Las púrpuras infiltradas obligan a practicar una biopsia
cutánea en busca de una vasculitis. Las púrpuras pigmentarias constituyen unas
 entidades anatomoclínicas peculiares, de evolución benigna, pero crónica, y
etiología desconocida. La expresión de algunas dermatosis (urticaria, toxidermias,
erisipela, parapsoriasis) puede incluir un componente purpúrico. Por último,
existen cuadros de púrpura que se caracterizan por su topografía (púrpura
papulosa en forma de guante y calcetín) o por su contexto (síndrome de Gardner
y Diamond). En el niño se observan entidades concretas: la púrpura fulminante
neonatal (por deficiencia de proteína S o de proteína C), la púrpura reumatoide y
el edema agudo hemorrágico del lactante. (BERBIS, P, 2007).

1. Dentro de estas vasculitis se consideran cuatro grupos especiales:

a. Enfermedad del suero: fiebre, erupción cutánea, artralgias, linfadenopatía y
albuminuria. El tiempo necesario para la sensibilización primaria es de 1 a 3
semanas. Analíticamente llama la atención la disminución de niveles séricos
de C3 y C4 e inmunofluorescencia directa sobre piel positiva. (BERBIS, P
,2007)
b. Enfermedad de Shönlein–Henoch: más frecuente en la infancia, aunque puede
presentarse en adultos a cualquier edad. Clínicamente se caracteriza por
lesiones cutáneas purpúricas, compromiso articular, dolor abdominal cólico y
hemorragia gastrointestinal y afectación renal (micro-macrohematuria). La
biopsia cutánea muestra la presencia de Ig A en la pared vascular.
 c. Crioglobulinemia mixta esencial: púrpura en miembros inferiores, astenia,
afectación articular y posible compromiso renal con crioglutininas circulantes.
(BERBIS, P. 2007)
d. Vasculitis por hipersensibilidad asociada a enfermedades sistémicas: artritis
reumatoide, lupus sistémico o de naturaleza tumoral como la leucemia linfoide
crónica, la enfermedad de Hodgkin y mieloma. El diagnóstico se confirma con
la biopsia, pues no hay ninguna prueba de laboratorio común a todas las
entidades. El tratamiento suele ser sólo sintomático pues la m ayoría son
procesos autolimitados y benignos. H ay que buscar el agente etiológico en
cuestión y proceder a su eliminación. Si es un microorganismo plantear
tratamiento antibiótico, si se asocia a una enfermedad subyacente habrá que
abordar ésta y sólo cuando existe disfunción orgánica progresiva como la
insuficiencia renal en la púrpura de Shönlein-Henoch se debe administrar
tratamiento corticoideo con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Sólo en casos
refractarios a glucocorticoides con disfunción orgánica irreversible estarían
indicados los agentes citotóxicos tipo ciclofosfamida. Es interesante el
abordaje inicial de la lesión en Atención Primaria siguiendo un algoritmo
decisional sencillo que nos acerque a su posible etiología. (BERBIS, P. 2007)

IV. COAGULOPATIAS CONGENITAS Y ADQUIRIDAS

Cuando se rompe el equilibrio hemostasia-fibrinólisis favoreciendo la

predisposición al sangrado, se produce la diátesis hemorrágica. Las coagulopatías
constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que cursan con diátesis
hemorrágica, y que son producidas por alteraciones cuantitativas o cualitativas de
las proteínas plasmáticas que participan en la coagulación sanguínea en cualquiera
de sus fases (hemostasia primaria, coagulación o fibrinólisis).Se clasifican en
congénitas o hereditarias y adquiridas , aunque pueden coexistir ambos tipos en
un mismo paciente (por ejemplo un paciente con una hemofilia A y una
hepatopatía, o bien con un inhibidor). Muchas veces es una manifestación
común de una gran variedad de entidades nosológicas. El déficit puede ser
de una proteína pro coagulante, lo que se traduce en diátesis hemorrágica (déficit
de FVIII, por ejemplo), o bien de un anticoagulante natural (como la
proteína C), lo que se traduce en trombofilia, tema que será abordado en otros
capítulos de esta re- visión. Asimismo, un paciente puede tener un déficit
selectivo o combinado de varios factores. La incidencia es muy variable, siendo
más frecuentes, en general, los trastornos adquiridos. Dentro de las
coagulopatías congénitas merecen especial atención la enfermedad de von
Willebrand (EVW) que afecta al 1%-3% de la población y la hemofilia A, con una
frecuencia menor (1/10.000 varones). Se producen por una alteración en el gen
codificante de uno o más factores de la coagulación. La mayoría se encuentran en
cromosomas. (NOYA, M. ; LOPEZ, M. & BATLLE, J. ,2012)

Grupo heterogéneo de enfermedades que cursan con diátesis hemorrágica,

producida por alteraciones cuantitativas o cualitativas de las proteínas de la
coagulación sanguínea. Se clasifican en congénitas y adquiridas. Dentro de las
coagulopatías congénitas destacaremos la enfermedad de von Willebrand (EVW)
y la hemofilia A. Se producen por una alteración en elgen codificante de uno o
más factores de la coagulación, con herencia ligada al sexo la hemofilia, y
autosómica dominante o recesiva laEVW. De los trastornos adquiridos,
destacaremos el déficit de vitamina K por su frecuencia, la hepatopatía y la
coagulación intravascular diseminada (sepsis, problemas obstétricos) por su
trascendencia clínica, ya que sigue teniendo una elevada mortalidad. (NOYA, M.
; LOPEZ, M. & BATLLE, J. ,2012)
V. COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS

A. Enfermedad de von Willebrand

La EVW es la diátesis hemorrágica congénita más frecuente, con una
prevalencia estimada del 1%-3% dela población, y unos 125 casos
clínicamente relevantes por millón dehabitantes. Está causada por una
anomalía cualitativa y/o cuantitativa del factor von Willebrand (FVW) que se
transmite con carácter autosómico dominante o, menos frecuentemente,
recesivo. (NOYA, M. ; LOPEZ, M. & BATLLE, J. ,2012)

Su característica diferenciadora es que afecta a ambos sexos, y que

predominan los sangrados por mucosas. El gen del FVW se encuentra en el
brazo corto del cromosoma 12, existiendo un pseudo gén no funcionan te en
el cromosoma. El FVW es una glucoproteína de gran tamaño, forma-da por
multímeros de distinto peso molecular. Se sintetiza en las células endoteliales
y megacariocitos, existiendo un pool plaquetar. Su misión es proteger al FVIII
de la degradación proteolítica, participando también en la adhesión plaquetaria
al endotelio lesionado al interaccionar con glucoproteínas de la membrana
plaquetar (GPIb y GPIIb/IIIa). (NOYA, M. ; LOPEZ, M. & BATLLE, J.
,2012)

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se basa en: la clínica hemorrágica, las pruebas de laboratorio y

la historia familiar. Las hemorragias articulares y musculares orientan más a
una coagulopatía tipo hemofilia. En la EVW predominan los sangrados por
mucosas. En los trastornos adquiridos aparecen unidos a los síntomas y signos
de la enfermedad de base. Las pruebas de coagulación diagnósticas pueden ser
de cribado, o específicas, que se realizarán si las pruebas decribado son
patológicas o si hay alta sospecha clínica de un defecto en concreto. (NOYA,
M. ; LOPEZ, M. & BATLLE, J. ,2012)
 Tratamiento

Las armas terapéuticas disponibles pueden ser farmacológicas: el DDAVP (de

utilidad en la EVW, hemofilia A moderada y leve, así como en otras
coagulopatías leves). El DDAVP no es igual de eficaz en todos los pacientes,
y es conveniente realizar una prueba de respuesta al mismo en el momento del
diagnóstico. Otros fármacos son los antifibrinolíticos, vitamina K, y
estrógenos de síntesis. El tratamiento sustitutivo con concentrados de factor,
tanto plasmáticos como recombinantes, intenta reponer el nivel de factor
deficitario de modo que se corrija la coagulopatía. En algunas patologías se
producen autoanticuerpos que remedan las coagulopatías congénitas. (NOYA,
M. ; LOPEZ, M. & BATLLE, J. ,2012)

VI. HEMACRONATOSIS

La hemocromatosis (HC) es una enfermedad hereditaria, en general autosó- mica

recesiva, que se caracteriza por un incremento de la absorción intestinal de hierro,
sobrecarga progresiva de los depósitos corporales de este metal y, finalmente,
disfunción de diversos órganos (en especial hígado, páncreas, corazón y
articulaciones) debida a daño radicalario. (ALTES, A. 2008)

Patogenia de la Hemocromatosis

En la hemocromatosis, la absorción intestinal de hierro se halla incrementada

desde el nacimiento, y este incremento se mantiene a pesar de la sobrecarga de los
depósitos férricos. Este fenómeno no produce efecto alguno durante la infancia y
adolescencia ni en general en las mujeres fértiles, porque el consumo de hierro
debido a crecimiento/menstruación es importante. Fundamentalmente es en los
varones adultos en los que se produce un acúmulo progresivo de hierro en
Correspondencia: los parénquimas hepático, pancreático, cardíaco y articular que
causa daño tisular y enfermedad. En el artículo original escrito por Feder y col. la
mayoría de pacientes con hemocromatosis eran homocigotos para una
substitución de tirosina por cisteína en la posición 282 (C282Y) de un polipéptido
de estructura similar a los antígenos mayores de histocompatibilidad de clase I.
Esta mutación (que destruye un enlace disulfuro crítico para la estructura de la
proteína) afecta al correcto transporte intracelular de la proteína HFE y a su unión
con la β2 microglobulina (β2M) e impide su presencia en la superficie de la
membrana celular. Se han generado modelos murinos knockout y knock-in que
recapitulan con todo detalle la enfermedad humana(10,11). Una pista sobre la
implicación patogenética de la proteína HFE en la hemocromatosis se obtuvo al
comprobar que esta proteína se une al receptor 1 de la transferrina (TfR1) con una
afinidad similar a la de la propia transferrina, reduciendo así la afinidad del
receptor por su ligando unido a hierro. Otro dato fundamental se ha obtenido a
raíz del descubrimiento de un pequeño péptido de 25 aminoácidos y con capacidad
bactericida/fungicida hallado por primera vez en la orina humana y denominado
hepcidina. La hepcidina se sintetiza en los hepatocitos en respuesta a estímulos
inflamatorios y a la sobrecarga de hierro. Estudios en ratones transgénicos
demuestran que ejerce una regulación negativa sobre la absorción intestinal y
placentaria de hierro y la liberación del metal por parte de los macrófagos.
Algunos la han denominado “hormona reguladora del hierro”, a pesar que todavía
es pronto para conocer los mecanismos íntimos por la que ejerce tal acción.
Resulta interesante que otras proteínas clave en el metabolismo del hierro, como
la recientemente identificada hemojuvelina, modulan a su vez la expresión de
hepcidina. Tanto en modelos murinos como humanos, el genotipo
hemocromatósico (homozigocia para la mutación C282Y) provoca un déficit (se
desconoce el mecanismo) en la síntesis de hepcidina hepática. Esto conlleva un
incremento en la absorción intestinal de hierro y un aumento en la cesión de hierro
al suero por parte de los enterocitos y los macrófagos (esto explicaría porque la
mucosa intestinal y el sistema mononuclear - fagocítico de los pacientes con
hemocromatosis son relativamente ferropénicos, un dato que se conoce desde
antiguo). Este “vertido incontrolado” de hierro al plasma conduce a un incremento
notable de la saturación de la transferrina, un signo que ha constituído durante
años el paradigma del diagnóstico precoz de la enfermedad. Dicha hipersaturación
de la transferrina conduce a la aparición de hierro libre que, como ya se ha
comentado, puede entrar directamente al hepatocito y otras células nobles sin
regulación, causando acúmulo férrico y el daño tisular típico de la enfermedad.
(ALTES, A. 2008)

Diagnóstico de la hemocromatosis

La HC debe diagnosticarse en fases pre-clínicas, mediante test genéticos o

bioquímicos. Algunos pacientes continúan diagnosticándose a partir del complejo
sintomático de la enfermedad, pero ello supone un fracaso en sí mismo. El
paciente hemocromatósico diagnosticado en fase asintomática podrá evitar todas
las compliciones orgánicas graves de la enfermedad mediante un tratamiento
sencillo, barato y seguro(31). Es pues en esta fase en la que el colectivo sanitario
debe pretender diagnosticar a los pacientes. El diagnóstico de HC requiere: 1)
Sospecha, por clínica compatible o analítica sugestiva: • Ferritina sérica > 400
µg/L • Índice de saturación de transferrina > 45%, ambas en dos ocasiones
separadas un mínimo de 3 meses. 2) Valoración de posibles causas adquiridas.
Ver Tabla III. 3) Confirmación del acumulo de hierro mediante la demostración
de, al menos, uno de los siguientes: • RMN compatible. Desde hace tiempo se
conoce la capacidad de la RMN de evaluar los depóstitos hepáticos de hierro, pero
el grado de exactitud y reproducibilidad de la técnica eran infraóptimos. Ello llevó
a diseñar aparatos tremendamente sofisticados y caros para evaluar de forma no
invasiva el hierro hepático, como el SQUID(32). Posteriormente se han realizado
intentos de desarrollar sistemas diagnósticos basados en el mismo principio pero
más baratos por no precisar material superconductor (que precisan temperaturas
muy bajas para su óptimo funcionamiento)(33). Paulatinamente, los algoritmos de
evaluación del hierro mediante RMN han mejorado, y hoy por hoy podemos decir
que constituye una técnica tan válida como la biopsia hepática con cuantificación
bioquímica del hierro en aquellos centros que los han implementado(34,35). 1
Tinción de Perls de la biopsia hepátia con un acúmulo de hierro de grados 3 ó 4 o
índice de hierro hepático >1,9 (concentración bioquímica de hierro hepático en
mmol/gr peso de tejido seco dividida por la edad del paciente en años). Diversos
estudios han evidenciado que no es necesario efectuar biopsia hepática en los
pacientes con ferritina. (ALTES, A. 2008)

La Hemocromatosis Hereditaria

La hemocromatosis hereditaria es un desorden del metabolismo del hierro. Es

común en poblaciones con ascendentes europeos. Sin embargo, frecuentemente es
subdiagnosticada en parte al confundirse con variantes de la cirrosis alcohólica o
con otras enfermedades como la artritis.

Es un trastorno autosómico recesivo que produce sobrecarga de hierro asociado

con la mutación del gen HFE el cual está localizado en el cromosoma 6, en muchos
 casos la mutación resulta de una sustitución de tirosina por cisteína en la posición
282 de la proteína HFE (C282Y).

Se han encontrado dos mutaciones importantes: 1. Sustitución de una tirosina por

cisteína en la posición 282: C 282 Y. 2. Sustitución de un aspartato por una
histidina en la posición 63: H 63 D. (TAPIAS, M, & IDROVO, V. 2006)

VII. PSEUDOTROMBOPENIA

La pseudotrombocitopenia es una falsa disminución de la cuenta plaquetaria por

debajo del valor normal inferior (menos de 150,000/μL) cuando se mide en
sistemas automatizados. Es secundaria a la formación de agregados plaquetarios
en las muestras sanguíneas, o a la formación de rosetas de plaquetas alrededor de
los neutrófilos (“satelitismo plaquetario”) (CARRILLO, R. ; MORALES, N. &
RAMIREZ, F. 2009)
La pseudotrombocitopenia (PTCP) ácido etilendiamino tetraacético (EDTA)
dependiente (PTCP-EDTA) es un fenó- meno in vitro causado por la agregación
de las plaquetas en presencia de dicho anticoagulante, esto provoca un bajo
recuento en el analizador del laboratorio, que interpreta la agregación plaquetaria
como una disminución en el número de plaquetas. El EDTA es un anticoagulante
usado de manera habitual en los tubos de extracción para análisis sanguí- neo
(hemograma) para evitar la coagulación de la muestra. La incidencia de este
fenómeno varía entre 0,09 a 0,11% en la población general, siendo aún menos
frecuente en la edad pediátrica1-6. Antes de llegar a este diagnóstico es preciso
descartar situaciones que provocan un falso contaje de plaquetas, como pueden
ser: dilución de una muestra obtenida en el brazo de un paciente que está
recibiendo infusión intravenosa de sueroterapia, coágulos o microcoágulos en el
tubo de muestra.
Fisiopatología
La fisiopatología de la pseudotrombocitopenia está relacionada con:
- La técnica de recolección y procesamiento de la sangre
- Toma inadecuada de la muestra con desarrollo de microcoágulos en la
jeringa y el tubo colector.
 - Dilución de la muestra cuando se obtiene a través de catéteres
centrales.
- Agitación inadecuada del tubo colector.
- Síndrome de plaquetas gigantes
- Inducida por EDTA. Representa la principal causa de
pseudotrombocitopenia. Es consecutiva a la agregación de plaquetas
in vitro ante EDTA. Sus características sobresalientes son:
trombocitopenia, pseudoleucocitosis, tiempo de sangrado,
coagulación y fibrinógeno en rango normal, así como los agregados
plaquetarios en el frotis de sangre periférica. (TAPIAS, M &
IDROVO, V. 2006)
Diagnostico
Ante la sospecha clínica de pseudotrombocitopenia, el primer paso es repetir el
conteo plaquetario y observar el frotis de sangre periférica en una nueva muestra
de sangre tomada de la vena periférica. Si en el frotis se observan agregados
plaquetarios debe iniciarse el siguiente protocolo para corroborar el diagnóstico
de pseudotrombocitopenia.
- Conteo plaquetario y leucocitario seriado a 0, 60 y 120 minutos. Es un
método que consiste en obtener una muestra de sangre venosa periférica
en un tubo anticoagulado con EDTA para conocer la cantidad de plaquetas
y leucocitos a temperatura ambiente, en el tiempo señalado y comparado
con un control, generalmente con ACD. La pseudotrombocitopenia
implica la caída de la cuenta leucocitaria conforme pasa el tiempo, en
relación con el control.
- Histograma leucocitario. Su sensibilidad es de 90% y la especificidad de
100% para el diagnóstico de pseudotrombocitopenia. Se observa una curva
diferente a la normal, que se inicia a la izquierda con ascenso rápido y
pendiente pronunciada.
- Conteo plaquetario inmediato a 37°C. Consiste en realizar el conteo
plaquetario inmediato, después de tomar la muestra de sangre venosa
periférica, manteniéndola a 37°C con la finalidad de evitar el efecto del
tiempo y de los anticuerpos fríos.
 - Conteo plaquetario con citrato y oxalato. Se utiliza como prueba
comparativa en la mayor parte de los laboratorios; sin embargo, existen
múltiples reportes en la bibliografía de la pseudotrombocitosis vinculada
con estos anticoagulantes.
- Conteo plaquetario en tubos con EDTA y kanamicina: agregarle
kanamicina a los tubos de EDTA es un método ideal para el conteo
correcto automatizado de plaquetas porque evita la agregación plaquetaria
sin afectar los demás parámetros hematológicos.
- Aspirado de médula ósea. Está indicado para descartar síndromes
mieloproliferativos o linfoproliferativos. (TAPIAS, M & IDROVO, V.
2006)

VIII. EVALUACIÓN, PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE LABORATORIOS E

INTERPRETACIÓN.

VALORES DE REFERENCIA Y VARIACIONES PATOLÓGICAS:

Fisiológicamente, la sangre total contiene de 150.000 a 400.000 plaquetas por
mm3.
• Trombopenia Disminución del recuento plaquetario por debajo de 120.000/mm3.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA: La causa más frecuente de trombopenia es el

error de laboratorio (Pseudotrombopenia), por lo que se debe confirmar extrayendo una
muestra con citrato o haciendo una extensión de sangre periférica directamente del dedo.

- ANAMNESIS: debe preguntarse por la localización, cuantía y evolución de la/s

hemorragia/s. Historia familiar, alergias, embarazo, abortos de repetición,
exposición a tóxicos, fármacos, transfusiones previas, enfermedades subyacentes
(hepatopatía, consumo de alcohol, infección, VIH, neoplasia y su tratamiento...).
- EXPLORACIÓN FÍSICA: debe ser minuciosa, en busca de adenopatías,
visceromegalias, estigmas de hepatopatía, petequias explorando en zonas de roce
(diferenciar de la vasculitis en la que la lesión es palpable), hemorragias mucosas
(siempre hay que explorar la boca), focalidad neurológica...

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- LABORATORIO
 Hemograma: leucocito
 Estudio de coagulación: fibrinógeno, TTPA, anticuerpos antifosfolídos…
*Bioquímica: función hepática y renal
  Serologías: VIH, VEB, CMV y virus de hepatítis
 Estudio inmunológico: ANA
- ECOGRAFÍA ABDOMINAL: para valorar hepato-esplenomegalia. No
realización de urgencias.
- ASPIRADO-BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: indicada para diferenciar entre
trombopenia central y periférica. No realización de urgencias.

• Trombocitosis: Aumento reaccional del recuento plaquetario por encima de

500.000/mm3 en varios exámenes seguidos.

• Trombocitemia: Aumento primario de la producción plaquetaria en el marco de un

síndrome mieloproliferativo.

• Trombopatía: Afección caracterizada por un trastorno del funcionamiento de las

plaquetas sanguíneas, sin disminución de su número. En cualquier caso, la trombopenia
de una parte y la trombocitosis y trombocitemia de otra parte pueden estar asociadas a
trombopatías
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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