Parto distócico

Parto difícil o alumbramiento con dificultad ocurre cuando hay anormalidades anatómicas o
funcionales del feto, de la pelvis dela madre, el útero y el cérvix y/o alguna combinación de
estos, los cuales interfieren con el curso normal del parto y alumbramiento. El diagnóstico y el
manejo del parto distócico es un problema principal de salud. Casi 1/3 de partos por cesárea
son realizados por esta indicación. El parto anormal describe las complicaciones del proceso de
parto normal.

Tabla 7.1 Patrones de trabajo de parto anormal

Fase latente prolongada

No hay progresión de la fase latente hacia la fase activa>20 horas para nulíparas>14 horas
para multíparas

Desórdenes de prolongación

 Fase activa prolongada, de tal manera que la dilatación cervical avanza a<1.2 cm/hr
para nulíparas<1.5 cm/hr para multíparas
 Descenso de la parte presentada a una velocidad de<1 cm/hr para nulíparas<2 cm/hr
para multíparas

Desórdenes de arresto

 Arresto secundario de dilatación: no dilatación cervical por > 2 hs para nulíparas o

multíparas en la fase activa del trabajo de parto
 Arresto del descenso: no descenso de la parte presentada en >1 hr en el segundo
estadio del parto

CAUSAS DEL PARTO ANORMAL

El diagnóstico y el manejo correcto del parto anormal requiere de la evaluación de los

mecanismos de trabajo de parto; en términos clásicos, el “poder”, el “pasajero” y el “pasaje”, o
referidos de otra manera como las contracciones uterinas, los factores fetales (ejemplo:
presentación y tamaño) y las dimensiones de la pelvis de la madre respectivamente.

EVALUACIÓN DEL PODER

El poder o fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser evaluadas
cuantitativamente y cualitativamente. La frecuencia y duración de las contracciones pueden
ser subjetivamente evaluadas por la palpación manual del abdomen de la madre durante una
contracción. La fuerza de las contracciones uterinas es a menudo evaluada por cuan
“deprimible” pueda ser la pared uterina al dedo del examinador durante una contracción:

Contracción fuerte, no se puede deprimir; contracción moderada, algo de depresión;

contracción leve, gran depresión. Aunque subjetivas, tales determinaciones hechas por un
médico con experiencia puede ser gran ayuda. La frecuencia y duración de las contracciones
uterinas pueden ser medidas más acertadamente usando un toco dinamómetro mientras se
realiza un monitoreo electrónico fetal externo. Un toco dinamómetro es un medidor externo
de contracciones uterinas que es colocado sobre el abdomen de la madre; éste registra los
movimientos del útero, cuando se contrae y se relaja y por cuánto tiempo, pero no mide
directamente cuanta fuerza está generando el útero (por ejemplo, la fuerza en una
contracción).La presión real generada dentro del útero no puede ser directamente medida sin
el uso de un catéter de presión intrauterina o interno (IUPC)

.Para usar el IUPC, el medico introducen la cavidad uterina un estrecho tubo flexible que es
unido a un medidor de contracciones. La presión intrauterina es transmitida a través del tubo
hacia el medidor de contracciones, el que registra la duración y frecuencia, y también la fuerza,
de las contracciones en mmHg.

Para que

Ocurra la dilatación cervical, cada contracción debe generar al menos 25 mmHg como presión
máxima. Se considera 50 a 60 mmHg como la presión contráctil intrauterina óptima. Las
frecuencias de las contracciones son también importantes para generar un patrón de trabajo
de parto normal; un mínimo de 3 contracciones en un periodo de 10 minutos es usualmente
considerado adecuado. La expresión “unidades de Montevideo” se refiere al resultado de
multiplicar el número de contracciones en 10 minutos por el promedio de la intensidad de las
contracciones medida por el IUPC. El desarrollo normal del parto esta comúnmente asociado
con 200 o más unidades Montevideo. Durante el primer estadio del parto, el arresto de la
labor no debe ser diagnosticado hasta que el cérvix este dilatado al menos 4cm; es decir hasta
que la fase latente del parto haya sido completada y un patrón de contracciones uterinas ha
sido establecida como adecuada tanto en frecuencia como intensidad. Durante la segundo
estadio del trabajo de parto; los “poderes” incluyen tanto las fuerzas contráctiles del útero y
los esfuerzos de expulsión voluntarios de la madre (pujar). El cansancio de la madre, dolor
excesivo o anestesia excesiva, u otras condiciones tales como enfermedad cardiaca o
neuromuscular pueden afectar estas fuerzas combinadas haciéndolas insuficientes en un parto
vaginal no asistido. Partos vaginales asistidos con fórceps o vacumm, o parto por cesárea
pueden ser entonces requeridos.

EVALUACIÓN DEL PARTO ANORMAL

La documentación gráfica de la dilatación cervical progresiva y el borramiento

Facilitan la evaluación del progreso en el trabajo de parto de la paciente e identificar cualquier

tipo de patrón anormal de parto que puede desarrollarse. En cada momento del trabajo
departo, el bienestar de la madre y el feto son continuamente controlados junto con el
desarrollo del trabajo de parto. Se debe proveer de apoyo emocional a la madre y a las demás
personas presentes sobre la posibilidad de prolongar la labor de parto, así como también sobre
la posibilidad de varias intervenciones. Mantener a la paciente y a la persona responsable de
ella bien informados de la situación es un aspecto importante del manejo de una probable
labora normal.

Examen de la pelvis

Debe proveer la siguiente información: dilatación del cérvix en cm, porcentaje de borramiento
del cérvix, estación de la parte presentada, presencia o ausencia del caput (moldeamiento de
la cabeza fetal) y posición de la parte presentada. Los resultados de cada examen son
comparados con los exámenes anteriores y cualquier cambio es anotado. En casos de falla en
el descenso del feto, la reevaluación clínica de los huesos de la pelvis y sus relaciones con el
feto ayuda a identificar la necesidad futura para un parto vaginal normal o un parto por
cesárea.

Contracciones uterinas

Pueden ser determinadas por la palpación manual o por un toco dinamómetro como se
discutió anteriormente. El patrón de contracción uterina y/o las fuerzas de las contracciones
pueden ser inadecuados, ya sea como resultado de un patrón de labor anormal o un desorden
mecánico.

PATRONES DE PARTO ANORMAL

El parto anormal o distocia está dividido en desordenes de prolongación y desordenes de

arresto.
Fase latente prolongada

Del trabajo de parto incluyen una posición fetal anormal, un cérvix “inmaduro” cuando el
trabajo departo comienza, administración de anestesia excesiva, desproporción fetopélvica, yc
ontracciones uterinas inefectivas o disfuncionales. La presencia de una fase latente
prolongadano necesariamente anuncia una fase activa anormal. Además algunas pacientes qu
einicialmente se creía que tenían una fase latente prolongada resultaron tener solo un trabajo
departo falso. A pesar de que es ciertamente preocupante, en especial para la paciente, una
fase latente prolongada por sí misma no causa peligro para la madre o el feto.

Fase activa

Prolongada en la paciente primigrávida dura más de 12 horas o tiene una tasa de dilatación
cervical de menos de 1.2 cm por hora, y para una multípara 1.5 cm por hora. Las causas de una
fase activa prolongada incluyen la mala posición del feto, desproporción feto pélvica, el exceso
de uso de sedación, contracciones inadecuadas, y ruptura de las membranas fetales antes del
inicio del trabajo de parto activo. Los riesgos asociados con una fase
activaprolongada incluyen un incremento en los partos por vía vaginal normal o por cesárea,
infecciones intrauterinas y compromisos fetales. En ausencia de un estado fetal notranquilizan
te, la dilatación cervical lenta no causa amenaza a la madre o al feto y pueden ser permitidas
para su progreso. Por otro lado, el arresto secundario de la dilatación debería ser evaluado
prontamente y actuar apropiadamente. En las pacientes multíparas, una fase activa
prolongada es definida como aquella que dura más de 6 horas. La dilatación cervical debe
ocurrir a un ritmo de al menos 1.5 cm por hora. Aun cuando una fase activa prolongada es
mucho menos común en pacientes multíparas, el médico no debe caer en un falso sentido de
seguridad por una historia de un parto vaginal exitoso previo. La evaluación cuidadosa de
todos los factores no es menos importante en las pacientes multíparas que en las pacientes
nulíparas.

Arresto secundario de la dilatación

Ocurre cuando la dilatación cervical durante la fase activa del trabajo de parto se detiene por
dos horas o más, y es demostrado por un aplanamiento en la curva del trabajo de parto. Ya sea
porque la dilatación se detenga debido a que las contracciones uterinas no duren lo suficiente
para mantener el progreso del trabajo departo o que se detenga por un arresto en el trabajo
de parto a pesar de unas contracciones uterinas adecuadas, lo cual usualmente está
relacionado con un feto demasiado grande, una posición/ presentación/actitud del feto que
evite el progreso de la labor de parto, o una
pelvisque es demasiado pequeña o de una forma anormal. Debido a que estas contraccionesin
efectivas pueden ser relacionadas con factores mecánicos tales como una desproporción y
mala presentación, la evaluación cuidadosa de todos los factores es necesaria.