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Acción Psicológica
ISSN: 1578-908X
accionpsicologica@psi.uned.es
Universidad Nacional de Educación a
Distancia
España
GONZÁLEZ -BRIGNARDELLO, MARCELA PAZ; CARRASCO ORTIZ, MIGUEL ÁNGEL
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AGRESIÓN: TÉCNICAS, PROGRAMAS Y PREVENCIÓN
Acción Psicológica, vol. 4, núm. 2, junio-, 2006, pp. 83-105
Universidad Nacional de Educación a Distancia
Madrid, España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=344030758004
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M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 83
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AGRESIÓN: TÉCNICAS,
PROGRAMAS Y PREVENCIÓN
PSYCHOLOGICAL INTERVENTION ON AGGRESSION:
TECHNIQUES, PROGRAMMES AND INTERVENTION
MARCELA PAZ GONZÁLEZ-BRIGNARDELLO Y MIGUEL ÁNGEL CARRASCO ORTIZ
Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Resumen
La conducta agresiva y la violencia han pasado
a tener un lugar de relevancia en los problemas
de nuestra sociedad, requiriendo intervenciones
a múltiples niveles: individual, de
grupo y también un abordaje a nivel de sistema.
Presentamos las estrategias más utilizadas en
el campo de la intervención para reducir el comportamiento
agresivo, posteriormente haremos
referencia a los programas que las incluyen,
programas multicomponentes y programas multimodales.
Debido a la estabilidad y la relación
existente entre la conducta agresiva infantil y
el desarrollo de trastornos de conducta y delincuencia
posterior, nos referiremos también a los
programas que se implementan en el área de la
prevención, primaria y secundaria, es decir, de
aplicación a nivel universal y aplicación sobre
grupos de riesgo.
Palabras Clave
Agresión, violencia, prevención, intervención.
Abstract
The aggressive behavior and the violence
have passed to take a place of relevance in the
problems of our society, requiring interventions
at multiple levels: singular, of group and also a
boarding at system level. We present here, the
strategies more used in the field of the intervention
to reduce the aggressive behavior, and
later we will make reference to the programs
that include them, multicomponents and multimodalities
programs. Due to the stability and
the existent relationship between the infantile
aggressive behavior and the development of behavior
dysfunctions and later delinquency, we
will also refer to the programs that are implemented
in the prevention area, primary and secondary,
from application to universal level and
application at risk groups.
Key Words
Aggression, violence, prevention, intervention
Introducción
Dentro del numeroso volumen de investigaciones
e informes publicados acerca del tratamiento
de las conductas agresivas, violentas y
delictivas, nos encontramos con gran diversidad
de enfoques y estrategias, basadas en diferentes
marcos teóricos y aplicados que se focalizan,
en mayor o menor medida, sobre aquellas
variables que han resultado relevantes desde los
hallazgos empíricos. Un gran cuerpo de informes
y artículos se refiere a programas implementados
a diferentes edades, contextos y poblaciones
para reducir dichas conductas. En
este artículo, pondremos énfasis en aquellos
programas que han sido diseñados tomando en
cuenta un marco de aplicación en un determinado
contexto de desarrollo y, como no puede
ser de otra manera, en poblaciones diagnosticadas
por su comportamiento violento o agresivos,
como es el caso de niños con trastorno disocial,
trastorno negativista desafiante u otros
problemas de conducta.
A partir del análisis de estudios longitudinales
(Olweus, 1979; Loeber et al., 1993) se han
hallado altos niveles de consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del desarrollo. Coie,
Lochman, Ferry y Hyman (1992) han encontrado
que la conducta agresiva en la edad escolar
es un buen predictor de delincuencia o de trastorno
de conducta en la adolescencia, más aún
si se acompaña de rechazo por parte de los pares.
Los programas preventivos aplicados a niños,
que presentan conducta agresiva en la infancia,
intentan interrumpir esta secuencia de
mantenimiento y progresión desviada. Del mismo
modo, los programas preventivos aplicados
a la población general, intentan desarrollar los
factores protectores para que al llegar a determinadas
etapas del desarrollo, por ejemplo la
adolescencia, los niños se encuentren protegidos
e inmunes al desarrollo de conductas agresivas
futuras.
La revisión analizada que se expone en este
artículo, menciona las distintas aproximaciones
teóricas que dan sustento a las propuestas de
intervención. Estas propuestas se han organizado
en dos niveles: en un nivel más molecular
centrado en las técnicas y estrategias que han
abordado el problema de la conducta violenta y
en un nivel más molar, en el que se revisan los
programas multicomponentes y preventivos hallados.
Finalmente, se hace una breve reseña sobre
los estudios de eficacia de las intervenciones
expuestas.
Diferentes bases teóricas
Desde las teorías psicodinámicas, se ha conceptualizado
la agresión como un impulso que
está en conflicto con la realidad externa, y por lo
tanto, se hace necesario realizar continuos ajustes
basados en la sublimación, un proceso por el
cual el sujeto aprende a suprimir y redirigir las
tendencias agresivas, en conductas más apropiadas
socialmente. El tratamiento psicodinámico
utiliza estrategias de asociación libre y de
insight terapéutico para ayudar a los sujetos a
desarrollar una comprensión de la agresión y
el papel de la ira en dicha conducta (Ewen,
1988). En este marco, se conceptualiza la agresividad
como un mecanismo catártico que permitiría
la liberación de los impulsos destructivos.
Sin embargo, el valor catártico de la
agresión permanece ambiguo y confuso. En relación
con esto, durante los años 60 y 70, se extendió
la recomendación, por parte de terapeutas,
de realizar la libre y abierta expresión de
los “sentimientos agresivos” como un mecanismo
para evitar la represión de la agresión y por
tanto, los efectos adversos que sobre el cuerpo
esto tendría. Los defensores de la hipótesis de la
catarsis creen que se produce una descarga de
energía que en sí es beneficiosa y que puede hacerse
a través de la simulación de la agresión.
No obstante, numerosa investigación al respecto
señala que la mera expresión de los impulsos
agresivos a través de las actividades de violencia
simulada no consigue una reducción de éstos
sino que, más bien, aumentan la agresividad
(Berkowitz, 1996).
Por su parte, las teorías conductuales han
entendido la agresividad y las conductas de
agresión como conductas aprendidas. Éstas
ocurren y se mantienen a partir de las contingencias
de reforzamiento y castigo inadecuado.
Las intervenciones conductuales se centran en el
desaprendizaje de la conducta agresiva y el reaprendizaje
de conductas no agresivas, gracias a
estrategias específicas que incluyen: a) el uso
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de reforzamiento primario y secundario, b) la
aplicación de castigo de forma apropiada y consistente,
y c) la combinación de contingencias
de refuerzo y castigo para cambiar las múltiples
dimensiones de la conducta agresiva. Este
modelo teórico aporta, como veremos, un fuerte
componente de intervención dirigido a padres,
con el objetivo de entrenar en el manejo adecuado
de contingencias.
Desde la perspectiva del aprendizaje social,
se plantea que el desarrollo de la agresión se realiza
a través de la observación de las conductas
violentas de otros y de las consecuencias que a
éstos le siguen y, por lo tanto, se trata de un fenómeno
aprendido vicariamente (Bandura,
1973). Entre las estrategias que se utilizan para
intervenir en el comportamiento violento, se encuentran
el uso de técnicas de modelado consistentes
en la observación, imitación y ensayo
de conductas incompatibles con la conducta
agresiva.
El modelo cognitivo ha considerado la conducta
agresiva como una manifestación del sistema
personal de constructos y de los pensamientos
irracionales que emanan de aquél. Este
modelo se focaliza en la secuencia encadenada
de eventos externos e internos, encadenamiento
que se observa claramente entre la ira, la hostilidad
y la conducta agresiva, y donde se entrelazan
pensamientos automáticos que serán el foco
de las estrategias de intervención: identificación,
sustitución por pensamientos más adaptativos
y racionales y construcción de creencias
personales alternativas (Deffenbacher, Dahlen,
Lynch et al, 2000). Las intervenciones dentro de
este modelo irán dirigidas, entre otras, a las percepciones,
expectativas, auto-afirmaciones y creencias
relacionadas con las situaciones de agresividad.
Dentro de las estrategias cognitivo-conductuales,
se han utilizado combinaciones de técnicas
de modificación de conducta junto con técnicas
de orientación cognitiva. De ese modo, la
ira y la agresión son modificadas aplicando una
variedad de contingencias de reforzamiento y
castigo (abierto y encubierto) mientras se modifican
los pensamientos acerca de las situaciones
que provocan las conductas exteriorizadas.
Las técnicas cognitivo-conductuales utilizan una
gran amplitud de estrategias de intervención
que incluyen más de 2 o 3 técnicas, tales como
entrenamiento en habilidades sociales, educación
afectiva y resolución de problemas (Fariz,
Mías y Moura, 2002; Sukhodolsky, Kassinove y
Gorman, 2004).
En los modelos socio-cognitivos se ha conceptualizado
la conducta agresiva como la consecuencia
de una inadecuada resolución de problemas
interpersonales y de entendimiento
interpersonal. En estos modelos, una persona
agresiva se caracteriza por malinterpretar las
situaciones sociales, percibiendo amenaza y provocación
cuando no existen. Estas percepciones
son acompañadas frecuentemente de sentimientos
de ira y hostilidad, elección de
soluciones desadaptativas y expectativas inadecuadas
acerca del uso de la agresión como solución
a los problemas sociales. Las estrategias
de intervención sociocognitivas se basan en el
desarrollo de habilidades de resolución de problemas
interpersonales, reatribución y empatía,
entre otras.
Frente a un comportamiento complejo que
incluye diferentes niveles de análisis: situacional,
fisiológico, conductual, cognitivo, comunicacional,
sistémico, etc., es evidente que se hayan
desarrollado programas multimodales con
estrategias de probada eficacia, en las diferentes
aproximaciones teórico-prácticas. Estos programas
suelen incluir estrategias conductuales,
cognitivas, motivacionales y prosociales (Kassinove
y Tafrate, 2005).
Estrategias y técnicas empleadas en la
reducción de la agresividad
Como ya hemos comentado, existe una gran
diversidad de técnicas y estrategias provenientes
de los diferentes marcos teóricos, cuyo objetivo
es reducir la agresividad. Normalmente, estas
técnicas se dan en compañía unas de otras, formando
intervenciones multimodales. En la siguiente
tabla (tabla n.o 1) podemos ver un catálogo
de estrategias y técnicas derivadas de los
diferentes modelos teóricos.
La bibliografía de los últimos años, nos otorga
un cierto número de estrategias de intervención
destinadas a diferentes poblaciones, como
también en diferentes contextos y modalidades
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de aplicación individual y grupal. Igualmente,
encontramos estrategias de aplicación centradas
en el individuo frente a otras que incluyen
técnicas destinadas al contexto o sistema en el
cual se manifiesta la conducta violenta. Las referencias
más frecuentes y avaladas por datos de
adecuada eficacia para la reducción de la conducta
agresiva, se realizan sobre intervenciones
de tipo conductual, cognitivas y cognitivo-conductuales
(Beck y Fernández, 1998; Suckhodolsky,
Kassinove y Gorman, 2004). Se mencionan
a continuación las principales estrategias
citadas:
Técnicas conductuales
Dentro de las técnicas más conductuales, y
fundamentalmente en contextos residenciales,
instituciones psiquiátricas y prisiones se han
utilizado Programas de puntos y coste de respuesta.
Goldstein y Keller (1987) refieren que,
en comparación con otras técnicas conductuales,
como son la extinción y el tiempo fuera, las
estrategias combinadas de coste de respuesta y
reforzamiento positivo mediante economía de
fichas se mostraron más eficaces en jóvenes
muy agresivos.
Técnicas cognitivas y cognitivoconductuales
– Entrenamiento en autoinstrucciones. Se
basa en la modificación de aquellas autoinstrucciones
desadaptativas que acompañan la
conducta agresiva y la instauración de autoinstrucciones
más positivas y adaptativas que sustituyan
a las anteriores. Meichenbaum y Goodman
(1971) realizaron los primeros
experimentos de utilización de autoinstrucciones
dirigidas a reducir la conducta impulsiva
en niños en situaciones específicas. Posteriormente
se ha utilizado esta técnica con resultados
positivos en adolescentes impulsivos (Snyder
y White, 1979).
– Entrenamiento en habilidades sociales.
Se trata de una secuencia de procedimientos
que tienen como objetivo promover el desarrollo
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TABLA 1. Estrategias y Técnicas Derivadas de Los Diferentes Modelos Teóricos
Modelo teórico Estrategias y técnicas
Modelos Terapia del entorno; Psicoterapia; Catarsis
psicodinámicos
Modelos Modelado conductual; Economía de fichas o programa de puntos; Coste de respuesta;
conductuales Tiempo fuera; Ensayo conductual;Establecimiento de Contrato; Relajación; Bio-
Feedback
y Autoobservación del arousal de ira; Exposición; Relajación
Modelos Auto-instrucciones; Habilidades de afrontamiento; Autocontrol y control emocional;
cognitivo-conductuales Educación afectiva; Entrenamiento en habilidades sociales; Aumento de
autoestima; Aumento
de autoeficacia; Desarrollo de asertividad; Inoculación de estrés; Role-playing; Relajación;
Habilidades en solución de problemas sociales.
Modelos cognitivos Entrenamiento atribucional; Reestructuración cognitiva; Resolución de
problemas;
Razonamiento ético; Adopción de perspectiva
Modelos Grupo de pares; Modelado de conductas alternativas; Desarrollo habilidades
prosociales
de aprendizaje social
Modelos Resolución de problemas interpersonales; Resolución de conflictos; Discusión de
dilemas;
cognitivo-sociales Juego cooperativo; Ayuda entre iguales y apoyo social; Desarrollo de
autoeficacia
en respuestas asertivas vs agresivas; Entrenamiento atribucional sobre claves sociales;
Habilidades prosociales
Modelos sistémicos Terapia familiar sistémica, comunicación
o aumento de las habilidades para responder
adecuadamente a situaciones interpersonales
específicas. Este entrenamiento parte de dos
premisas: a) la comprensión de las conductas
agresivas, como productos de la falta de habilidades
para negociar competentemente en situaciones
de conflicto y b) la influencia de los iguales.
Se utilizan como estrategias específicas:
instrucciones, modelado, role playing o ensayo
conductual, discusión, retroalimentación y asesoramiento.
Se ha utilizado con eficacia en adolescentes
delincuentes, como lo muestra el informe
de casos presentado por Elder, Edelstein
y Narick (1979). Estos autores aplicaron el entrenamiento
en los contextos específicos en los
cuales los sujetos habían presentado la conducta
violenta. Los resultados mostraron mejoría
en las habilidades entrenadas, así como en la
conducta social general.
– Entrenamiento en autocontrol. Es una
intervención destinada a lograr la autorregulación
de la conducta mediante autoobservación,
autoinstrucciones, autorreforzamiento y estrategias
de autorregulación de la activación fisiológica.
Esto último, a través del entrenamiento
en técnicas de respiración y relajación. En este
entrenamiento se enseña al sujeto a atender y
percibir correctamente las claves fisiológicas que
indican el comienzo de la ira y la agresividad.
– Entrenamiento en solución de problemas
sociales. Este entrenamiento pretende fortalecer
las habilidades para solucionar problemas
interpersonales y evitar conflictos y el
consecuente riesgo de conductas violentas. Se
suele realizar en intervenciones breves, entre 6 y
12 sesiones (Nangle, Erdley y Carpenter, 2002).
La intervención pionera se aplicó a niños preescolares
(Spivack y Shure, 1974) y posteriormente
ha sido adaptada a otros rangos de edad.
Dentro de este entrenamiento se incluyen estrategias
específicas, tales como entrenamiento en
auto-dirección de la atención a ciertos aspectos
de la tarea o situación; modelado y reforzamiento
de conductas prosociales como respuesta
a las situaciones. En este tipo de intervenciones,
el terapeuta tiene un rol activo modelando
los procesos cognitivos, haciendo manifestaciones
verbales, dando feedback, etc.
– Entrenamiento en control de la ira: Se
trata de una de las más extendidas técnicas de
intervención cognitivo-conductual referida a la
conducta agresiva. Las formas predominantes
de tratamiento para la ira, desde los años 70,
han sido las terapias basadas en inoculación
de estrés (Meichenbaum y Deffenbacher, 1988),
y más concretamente su adaptación por parte
de Novaco (1975). Además, varias intervenciones
para la ira se han basado en la teoría cognitivo-
social y usan procedimientos cognitivo
conductuales para acceder a modificar los mediadores
cognitivos que se cree que están relacionados
con la experiencia de la ira: procesos
atribucionales, percepción sesgada de las claves
sociales y deficientes habilidades de solución
de problemas sociales. Novaco (1975), en su
adaptación del entrenamiento en inoculación
de estrés de Meichenbaum (1975), desarrolla
una intervención en tres fases. La primera de
ellas consta de: reencuadre cognitivo, entrenamiento
en relajación, uso de imágenes, modelado,
y role-playing para mejorar el afrontamiento
con las situaciones problemáticas. La
segunda fase, incluye el desarrollo de habilidades
de relajación. Finalmente, en la fase de ensayo,
el cliente es expuesto a situaciones provocadoras
de ira durante las sesiones, utilizando
imágenes o role-playing. Esta línea de tratamiento
puede ser complementada con técnicas
alternativas como resolución de problemas, manejo
de conflictos y entrenamiento en habilidades
sociales como se muestra en el modelo
de Lochman y Lenhart (1993). En una intervención
grupal intensiva breve sobre el manejo
de la ira, destinada a 87 delincuentes jóvenes en
prisión, Ireland (2004) refiere disminución significativa
de la conducta de ira observada,
igualmente de las conductas autoinformadas,
pensamientos y sentimientos.
Las técnicas cognitivo conductuales, aplicadas
para el manejo de la ira, se han estructurado
frecuentemente en 3 fases: a) preparación cognitiva,
donde se incluye la identificación de las
situaciones a trabajar, la identificación de las
claves ambientales y las auto-afirmaciones para
reencuadrar la situación y facilitar respuestas
adaptativas; b) adquisición de habilidades de
relajación, en presencia del estímulo o situación
provocadora de ira, y c) fase de repetición, en la
cual los sujetos son expuestos a situaciones provocadores
de ira usando role-playing o imaginación
(Beck y Fernández, 1998)
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– Terapia de pares o iguales. La terapia de
pares es una modalidad de tratamiento desarrollada
dentro de una perspectiva evolutiva y desde
un marco sociocognitivo. Principalmente, se dirige
a las dificultades sociales encontradas a lo
largo del desarrollo. Se trata de un proceso en el
cual se replican las relaciones de amistad de larga
duración. No se trata sólo de una intervención terapéutica,
sino más bien de un método de prevención
útil en diversos contextos (Selman y
Schultz, 1990). La propuesta de Selman y Schultz
(1990) consiste en veinticuatro sesiones de una
hora de duración a lo largo de doce semanas. En
las sesiones participan dos estudiantes y un terapeuta
con un doble propósito: por una parte, el
control de los alumnos de sus expresiones de ira
y, por otra, la disminución de las conductas agresivas
en clase. En dichas sesiones se trabaja el aumento
del nivel de entendimiento interpersonal
implicando a los participantes en una relación
de amistad. Entre sus componentes destacan, el
uso del role-playing y la exposición de sus propias
percepciones, pensamientos, sentimientos y conductas
manifiestas en aquellas situaciones que
han reaccionado con ira y agresión.
- Juego prosocial: Basado en la importancia
que el juego presenta en la socialización infantil,
Garaigordobil (2004) desarrolla y evalúa los
efectos de un programa de juego prosocial sobre
la conducta social en niños de 10 a 11 años. Realizado
en ambiente escolar y llevado a cabo
por la profesora del grupo, consiste en la realización
de una sesión de juego semanal de dos
horas de duración, con 2 o 3 actividades lúdicas
y sus respectivos debates. El programa está
compuesto de 5 características estructurales:
participación, comunicación, cooperación, ficción-
creación y diversión. Un ejemplo de las actividades
propuestas son los “cuentos morales”,
en los cuales, grupos de 4 o 5 niños, deben inventar
cooperativamente un cuento que contenga
alguna enseñanza moral, que luego se representan
y sobre los cuales se debate. Los
resultados indican que los niños incrementaron
sus conductas asertivas, disminuyendo las agresivas,
antisociales y delictivas. Ortega (2004) nos
da una interesante visión del rol del juego entre
iguales, analizándolo en relación con la utilidad
que presta a la resolución de conflictos y al
aprendizaje de normas sociales, a partir de marcos
simulados de conflictividad.
Intervenciones farmacológicas
Además de las técnicas psicológicas mencionadas,
en ocasiones, y sobre todo para casos de
alto nivel de agresión y violencia, como pueden
ser casos de autolesión y riesgo de daño a otras
personas, se suelen realizar intervenciones farmacológicas.
Estas intervenciones frecuentemente
se presentan en paralelo a la intervención
psicológica. La farmacoterapia es de
elección en dichos casos y, especialmente, en
casos con patología orgánica, psicótica o de retraso
mental. También está indicada en aquellas
personas cuyas conductas agresivas no logran
ser reducidas o en el transcurso de un
proceso terapéutico. El tratamiento farmacológico
de la agresividad presenta dos vertientes:
una, destinada al tratamiento de los episodios
de agresividad aguda, y la otra, referida al tratamiento
de la agresividad crónica (para una
revisión, López-Muñoz, Álamo y Cuenca, 1999).
En el caso de episodios agudos se utilizan, para
obtener una “tranquilización rápida” neurolépticos
de alta potencia, tales como haloperidol o
clorpromazina. En combinación con neurolépticos,
o como alternativa a ellos se encuentran
las benzodiazepinas, como el diazepam y el lorazepam.
También se suele recurrir a los barbitúricos,
como el amobarbital sódico o el fenobarbital,
las sales de litio, la carbamazepina y el
propanolol.
En el tratamiento de las conductas agresivas
crónicas, se utilizan antipsicóticos atípicos
como risperidona y clozapina, sobre todo, en
trastornos psicóticos, retraso mental, autismo
o déficit de atención con hiperactividad. En algunos
casos, ansiolíticos como benzodiazepinas
–diazepam, lorazepam, oxazepam, clordiazepóxido-
pero debido a los efectos secundarios tanto
cognitivos (efectos sobre la atención y concentración),
como de dependencia y síndromes
de retirada, se aconseja una alternativa como
la buspirona. La buspirona es un ansiolítico serotoninérgico
no benzodiazepínico, útil para el
manejo de la agresividad en pacientes con retraso
mental y en la conducta hostil y antisocial
que acompaña al síndrome premenstrual. Los
antidepresivos, como la fluoexetina (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina –
ISRS) se han mostrado eficaces para tratar la
agresividad en los casos de depresión, retraso
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mental, con conductas agresivas y autolíticas,
trastorno por estrés post-traumático y autismo.
Todos los ISRS se han mostrado eficaces en el
tratamiento de la agresividad en el trastorno límite
de personalidad, así como dos IMAOS,
concretamente fenelzina y tranilcipromina. El
uso de sales de litio en la agresividad se ha mostrado
eficaz en el trastorno bipolar, retraso mental
o trastorno antisocial. También se han utilizado
fármacos anticonvulsivos, como la
carbamazepina y el ácido valproico, en casos
de agresividad, no sólo secundaria a daño neurológico
causado por epilepsia, sino también en
sujetos con retraso mental, daño orgánico, psicóticos
crónicos y en el trastorno límite de la
personalidad (López-Muñoz et al, 1999).
En algunas poblaciones hospitalizadas,
como enfermos en unidades psiquiátricas o unidades
geriátricas y en atención de urgencias, la
agresividad juega un papel epidemiológico muy
importante y, a la vez, de muy diversas características.
En estos contextos existe una gran dificultad
para medir y evaluar la conducta agresiva
y la inexistencia de un fármaco específico para
su tratamiento, lo que hace aún más difícil la
utilización y creación de protocolos eficaces de
intervención farmacológica. La definición de
criterios de evaluación de las crisis de agresión
se transforma en una tarea fundamental a la
hora de poder aplicar un tratamiento farmacológico
adecuado. En este sentido, Needham,
Abderhalden y Meer (2004), ponen énfasis en
la necesidad de dar formación especializada, en
el manejo de la agresividad, al personal que trabaja
en ambientes psiquiátricos y de urgencias.
Dicha formación debe incluir la medición y la
valoración de riesgos.
Programas multicomponentes
En niños con trastornos de conducta, las variables
familiares constituyen elementos consecuentes,
etiológicos o mantenedores de las desviaciones
comportamentales. En ese sentido, la
historia de abusos intrafamiliares, la existencia
de problemas y conflictos familiares, el mal manejo
de la conducta del niño en el hogar, hacen
necesario plantear la necesidad de incorporar
a los padres. Esta incorporación, no sólo se hace
como parte complementaria a la intervención
destinada a los niños, sino también como foco
central de la misma. Por ejemplo, la aplicación
de medidas disciplinarias en forma inconsistente
y la baja implicación de los padres con el
niño han sido relacionadas con la agresión infantil
y, por tanto, serán objetivos de la intervención
(Capaldi y Patterson, 1991).
Los programas multicomponentes que se refieren
a continuación son intervenciones que
añaden a la atención sobre el niño o adolescente,
la atención a los padres, la familia y/o los
profesores (Tabla n.o 2). Se comentan a continuación
algunos de estos programas y sus derivaciones:
Propuesta de Barkeley (1987, 1997)
Barkley (1987, 1997) ha desarrollado un programa
de entrenamiento para padres de niños
entre 2 y 11 años que presentan trastorno negativista
desafiante, trastorno por déficit de atención
o trastorno disocial. Su núcleo central es el
manejo adecuado de las contingencias que siguen
a la conducta del niño. Se compone de
diez módulos en los que se trabajan los siguientes
contenidos: a) educación a los padres acerca
de las causas de los problemas conductuales
(basado en un modelo simple que atiende a las
características del niño, características de los
padres, los acontecimientos ambientales estresantes
y las consecuencias situacionales); b) creación
de un tiempo compartido de juego para
favorecer la aplicación del reforzamiento; c) entrenamiento
de la conducta obediente del niño a
través del manejo adecuado de contingencias; d)
refuerzo del juego autónomo en el niño para
disminuir las conductas perturbadoras mediante
economía de fichas y coste de respuesta; y e)
generalización del comportamiento a situaciones
fuera del hogar. La intervención además incorpora
sesiones de apoyo para realizar el seguimiento
de las técnicas, así como la revisión
del progreso y la orientación sobre los temas de
preocupación que se susciten a lo largo del seguimiento.
Este programa es de aplicación individual
o grupal. La mejor relación coste/eficacia
se presenta cuando se aplica en grupos de 6
a 10 familias. En el caso de niños con conductas
perturbadoras graves, se incorpora un entrenamiento
directo en casa.
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90 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105
TABLA 2. Programas de Intervención Multicomponentes
Programa de entrenamiento
para padres
(PMT)
Kazdin (2000, 2005)
Niños conducta antisocial,
oposicional y agresiva
Conductuales: contingencias, reforzamiento positivo de cond.
prosociales, tiempo fuera, negocación, contrato conductual.
Grupal Niños, padres y familia
Incredible Years Training
Series
Webster-Stratton y
Reid (2003)
Niños de 2 a 8 años con
problemas de conducta y
conducta oposicional
Multimodales: reforzamiento, manejo de conflictos, comportamiento
en la escuela, entrenamiento en habilidades sociales
y de juego con el niño, solución de problemas, estrategias de
auto-control, empatía.
Grupal Niños, padres y
profesores
Parent-Child Interaction
Therapy (PCIT)
Herschell, Calzada,
Eyberg y McNeil
(2002)
Niños con conducta oposicional
de 3 a 6 años
A través de interacción mejorar relación de apego y entrenar
habilidades de manejo por parte de los padres.
individual Familia
Triple T-Positive Parenting
Program
Sanders, Markie-
Dadds y Turner (2003)
Normal con deseos de
mejorar pautas de crianza
hasta niños referidos
clínicamente
Estrategias conductuales, afrontamiento del estrés y técnicas
de generalización, entrenamiento en diversas habilidades
parentales, dependiendo necesidades específicas.
Individual o
grupal
Niños y padres
Barkley (1987, 1997) Niños con trastorno desafiante
por oposición, trastorno
por déficit de atención
y trastorno disocial,
de entre 2 y 11 años
Conductuales: Contingencias, economía de fichas, coste de
respuesta.
Individual o
grupal (6 a 10
familias es óptimo)
Familia
Programa Población Contenidos Modalidad Dirigido a
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 91
Coping Power Program
Lochman y Dodge
(1994, 1998)
Vitaro, Brendgen, Pagani,
Tremblay y Mc-
Duff (1999)
Niños agresivos
Niños de 7 y 9 años con
problemas de conducta y
conducta agresiva
Cognitivo sociales: intervención en niños incluye: definición
de metas, atención a sentimientos, al arousal fisiológico, instrucciones
de afrontamiento, distracción y relajación, habilidades
de estudio, adopción de perspectiva, reentrenamiento
de atribución, habilidades de resolución de problemas sociales
y asertividad. El componente para padres incluye:
identificación de conducta prosocial y la disruptiva, manejo
de contingencias, uso de instrucciones efectivas, reglas y expectativas
apropiadas, facilitación de la comunicación familiar
Cognitivo-conductual: entrenamiento en habilidades sociales,
en estrategias de resolución de problemas y autocontrol, así
como entrenamiento a los padres (uso de contingencias y observación
sostenida)
Grupal
Grupo de pares
Padres y niños
Niños y padres
Terapia Multisistémica
(TMS)
Burns, Schoenwald
Burchar, Faw y Santos
(2000)
Adolescentes con graves
problemas de conducta y
delincuencia
Multimodal: PMT, terapia de pareja, habilidades en resolución
de problemas. Planteamiento abierto a necesidades.
individual Adolescentes y padres
Terapia Familiar Prosocial
Blechman y Vryan
(2000)
Jóvenes delincuentes Multisistémica: comunicación e intercambio de información,
entrenamiento conductual de padres , manejo de conductas,
resolución de problemas, dentro de un marco consistente
con la estructura y el funcionamiento del sistema familiar.
individual Familia
Programa Población Contenidos Modalidad Dirigido a
Propuesta de Kazdin (2005): Programa
de Entrenamiento para Padres (PMT)
La propuesta de Kazdin (2005) se basa en
los principios del condicionamiento operante,
cuyo principal objetivo es modificar las interacciones
padres-hijo en el hogar. Especialmente,
se dirige a la modificación de las prácticas de
crianza e intercambios coercitivos existentes entre
padres e hijos (niños o adolescentes) que
manifiestan conducta antisocial, negativista o
agresiva. El PMT posee dos formatos de aplicación:
uno grupal, diseñado para aplicar en escuela
de padres o en programas de prevención;
y otro individual, diseñado para aplicar en casos
de niños, padres y familias disfuncionales que
requieren una atención más específica e intensiva.
Este programa se basa fundamentalmente
en el reforzamiento positivo de conductas prosociales,
junto con el desarrollo de habilidades
para el manejo de contingencias, negociación,
contrato conductual y uso de la reprimenda.
Aunque el contenido de las sesiones está bien
definido, éste se adapta y especifica según las
necesidades de los sujetos al que se dirige. En
cuanto a la estructura y organización del programa,
consta de 12 a 16 sesiones semanales.
En cada sesión se revisan y analizan los problemas
aparecidos durante la semana anterior, se
presenta el nuevo tema a tratar, se representan
mediante role-playing las estrategias a entrenar
derivadas de ese tema y se asignan tareas para
desarrollar en casa. El PMT se usa como intervención
única o combinada con otros tratamientos,
tales como el entrenamiento en el manejo
de la ira o la terapia familiar (Kazdin,
2005). Estas combinaciones han dado lugar a
modificaciones y derivaciones del programa original
algunas de las cuales se mencionan en las
líneas siguientes.
Derivaciones del Programa de
entrenamiento para padres PMT
A partir de las modificaciones del Programa
PMT de Kazdin (2005) han sido numerosos los
programas que se han desarrollado. Todos ellos
tienen como base los principios del programa
original y gran parte de sus contenidos. Mencionamos
algunos de ellos:
– Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) (Herschell,
Calzada, Eyberg y McNeil, 2002).
Este programa está dirigido a familias de niños
con conductas negativistas de 3 a 6 años de
edad. Sus objetivos principales son mejorar la
relación de apego entre padres-hijo y desarrollar
habilidades de manejo parental. Se trata de un
tratamiento individual a la familia, que se realiza
en una sala de juegos mediante la interacción
lúdica entre padre y niño. El terapeuta explica
y modela las habilidades específicas. La
duración del programa es abierta y se mantiene
hasta que los padres adquieren confianza y destreza
en el manejo de las conductas problemáticas
del niño. En un estudio de seguimiento realizado
después de seis años de la aplicación, se
ha demostrado un adecuado mantenimiento de
los efectos.
– Incredible Years Training Series (Webster-Stratton
y Reid, 1997)
Este programa está diseñado para niños de 2
a 8 años con problemas de conducta y conductas
negativistas. Se presenta también grupalmente
y está formado por diferentes módulos
secuenciados que se dirigen a diferentes destinatarios:
niños, padres y profesores. Un recurso
interesante en este programa es el uso de videos
con viñetas y escenas, en los diferentes módulos
que lo componen. Los módulos secuenciados se
estructuran en: a) desarrollo de habilidades clave
(administrar elogios, sugerencias, ignorar,
tiempo); b) manejo de conflictos y comunicación;
c) funcionamiento escolar; d) entrenamiento
para profesores; y e) un último módulo
que se centra en el entrenamiento de las habilidades
sociales y lúdicas en el niño, la solución
de problemas y las estrategias de auto-control y
empatía.
– Triple T-Positive Parenting Program (Sanders,
Cann y Markie-Dadds, 2003).
El objetivo de esta propuesta es tratar y prevenir
los problemas conductuales, emocionales y
del desarrollo. Se trata de un programa formado
por diferentes niveles de intensidad del tratamiento
dirigido a padres de niños y adolescentes
desde el nacimiento hasta los 16 años. Existen varias
modalidades que van desde el asesoramiento
a los padres por el terapeuta, con un mínimo
contacto, hasta el entrenamiento intensivo de pa-
92 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105
dres. La aplicación de este programa se realiza
tanto a nivel comunitario como a nivel individual.
La modalidad comunitaria está diseñada
para padres que deseen promover adecuadas
pautas de crianza. La modalidad individual, está
diseñada para la intervención de población clínica
infantil con diferentes grados de severidad. El
estudio comparativo de la eficacia de las diferentes
modalidades ha mostrado que tanto la aplicación
dirigida por el terapeuta, como la aplicación
autoadministrada mediante manual de
ejercicios y consultas telefónicas semanales, han
resultado con niveles de eficacia equiparables
(Sanders, Markie-Dadds, Tully y Bor, 2000).
– Coping Power Program (Lochman y Wells,
2004)
Es un programa de dos años de duración
que incluye dos componentes principalmente:
uno dirigido a los padres y otro dirigido a los niños.
Está basado en un modelo cognitivo-social
contextual (Lochman y Dodge, 1994) que considera,
tanto las variables cognitivas y sociales
del niño, como los procesos y comportamientos
parentales implicados en el desarrollo de problemas
de conducta (Ej., disciplina dura y agresiva,
órdenes ambiguas, escasa supervisión,
etc.). De los dos componentes mencionados, el
componente para niños incluye los siguientes
contenidos: definición de metas personales y
conductuales, conciencia y atención a los sentimientos
y al arousal fisiológico asociado, uso
de instrucciones de afrontamiento, técnicas de
distracción y relajación, habilidades de estudio y
organización, entrenamiento en adopción de
perspectivas y reentrenamiento atribucional,
habilidades de resolución de problemas sociales
y manejo de la presión de los pares (los problemas
relacionados con el entorno y el desarrollo
de habilidades para negarse a la presión ejercida).
En paralelo, el componente para padres incorpora
los módulos referidos a: habilidades
para identificar y diferenciar la conducta prosocial
y la disruptiva de sus hijos, atención a las
conductas apropiadas, emisión de instrucciones
efectivas, establecimiento de reglas y expectativas
apropiadas a la edad de sus niños, aplicación
de consecuencias a la conducta negativa,
y establecimiento de una comunicación continua
a través de reuniones familiares semanales
(Lochman y Wells, 2004).
– Terapia Multisistémica (TMS) (Borduin, Barton
y Cone, 1995)
En línea con los tratamientos disponibles
para tratar adolescentes con graves problemas
de conducta y delincuencia, se encuentra la Terapia
MultiSistémica (TMS). El foco de interés
en esta propuesta es la modificación del sistema
en el cual se presenta la conducta problema
(Borduin, Barton y Cone, 1995). Es un programa
multisistémico que incorpora, PMT, terapia
de pareja y entrenamiento en habilidades de resolución
de problemas. La flexibilidad del programa
permite incluir cualquier otra técnica necesaria
para abordar problemas específicos
según lo requiera el caso. Los resultados obtenidos
tras la aplicación de este programa en experimentos
clínicos aleatorizados con niños gravemente
afectados por diferentes trastornos han
mostrado una adecuada eficacia. Entre delincuentes
juveniles su aplicación logró una disminución
de la reincidencia de delitos significativamente
más baja que en el grupo control
(22,1 % frente a 71,4%), con la reducción de
conflictos interpersonales y una mejora del funcionamiento
familiar (Borduin et al, 1995).
– Programa de Intervención Temprana (Vitaro,
Brendgen, Pagani, Tremblay y McDuff, 1999)
Se trata de un programa de intervención diseñado
para niños de edades comprendidas entre
7 y 9 años. El programa está constituido por
las siguientes técnicas: entrenamiento en habilidades
sociales; entrenamiento en estrategias
de resolución de problemas y autocontrol, y por
un componente de entrenamiento dirigido a padres.
La metodología de esta intervención se
basa en la terapia de pares, consistente en llevar
a cabo el entrenamiento de habilidades sociales
y de resolución de problemas, en pequeños grupos
dentro del contexto escolar. Cada grupo está
formado por 3 o 4 niños “prosociales” y dos niños
del grupo de intervención, lo que permite
que los niños prosociales actúen como agentes
de refuerzo y modelos positivos. Esta metodología
evita que los niños problemáticos sean estigmatizados
por el grupo-clase. Los resultados
aportados por sus autores revelan una disminución
significativa de las conductas disruptivas
en el niño, una disminución del número de amigos
agresivos y la reducción del riesgo posterior
de desarrollar algún trastorno de conducta.
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 93
– Terapia Familiar Funcional (Klein, Alexander y
Parsons, 1977)
Esta terapia está basada en la determinación
de las fuentes más comunes de conflicto
entre padres e hijos. Bajo un modelo de sistemas
conductuales, entrena a parejas de padrehijo
en habilidades de identificación de problemas,
negociación y solución de conflictos (Klein
et al., 1977). Los resultados derivados de esta
intervención han indicado la reducción de conductas
delictivas incluso en seguimientos durante
la vida adulta. Otros estudios han revelado
una significativa reducción en la tasa de reincidencia
de conductas delictivas entre el grupo
de intervención y el grupo control (Gordon, Graves
y Arbuthnot, 1995).
– Terapia Familiar Prosocial (PFT) (Blechman y
Vryan, 2000)
Se trata de una intervención procedente del
Modelo Sistémico de Terapia. Se basa tanto, en
la evaluación e intervención de lo factores protectores
y de riesgo de las conductas violentas
como de la aplicación de estrategias derivadas
de esta terapia. Se dirige a jóvenes con conductas
delictivas e incluye entrenamiento en habilidades
de comunicación, manejo de conductas,
resolución de problemas y terapia familiar con
especial énfasis en el proceso de alianza terapéutica.
En cuanto a las estrategias específicas,
el programa consta, entre otras de: entrenamiento
en la identificación y el reconocimiento
de las necesidades del otro, entrenamiento en la
asunción de responsabilidad personal y psicoeducación.
La metodología incorpora entrevistas
telefónicas y planificación de “un buen día”
(es decir, un día sin conductas agresivas o violentas).
Los autores refieren que la aplicación
del programa posee efectos a corto y largo plazo.
Entre los primeros, informan de la disminución
de situaciones problema, tales como
arrestos, abuso de drogas o expulsión escolar.
Entre los segundos, informan de la reducción
del abandono escolar, de crímenes, así como de
embarazos precoces, y de un aumento de la expresión
de conductas prosociales.
– Modelo Multidimensional por Fases (Goldstein
y Keller, 1987)
Aun cuando las intervenciones y estrategias
anteriormente comentadas han resultado eficaces,
sus efectos suelen estar restringidos a los
objetivos del tratamiento (McGuire, 2005). La
estrategia más común es integrar y crear intervenciones
multidimensionales que incluyen estrategias
destinadas a modificar diferentes partes
del proceso de la conducta agresiva
(fisiológico, cognitivo, conductual, social, etc.),
sin olvidar aquí, la asociación que presenta esta
conducta con trastornos de base (Ej., déficit de
atención con hiperactividad, síndromes de desinhibición
neurocomportamental, trastorno del
control de impulsos, trastorno negativista desafiante,
trastornos del aprendizaje y de la adaptación).
Goldstein y Keller (1987), desarrollan un
modelo, basado en el análisis por fases del acto
agresivo. Los autores plantean diferentes estrategias
secuenciadas que se centran en diferentes
aspectos de la conducta agresiva: comienzan
con estrategias aplicadas sobre la interpretación
del acontecimiento estimular que el individuo
interpreta como aversivo, seguido por el reconocimiento
de los indicadores kinestésicos o fisiológicos
que idiosincrásicamente señalan “cólera”.
Esta identificación da como resultado,
elevados niveles de activación afectiva ante los
cuales se activarán estrategias de relajación y
de enfriamiento emocional de la situación. En la
tabla 3 se muestran los pasos, el tipo de intervención
aplicada y los elementos sobre los cuales
se centra esta intervención. La incorporación
de padres y hermanos en el programa
mejora la eficacia de éste.
Programas de prevención
Olweus (1979) realizó una revisión de 16 estudios
longitudinales que analizaban los niveles
de consistencia de la agresividad. En estas investigaciones,
que se referían a períodos de edad
que transcurrían desde un año hasta 21, se evidenció
una importante consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del tiempo. Más recientemente,
numerosos trabajos han alertado
de esta consistencia, si bien, hoy sabemos que la
agresión se manifiesta de forma diferente a lo
largo de los años (Tremblay et al. 2004) y que
existen diferentes patrones de desarrollo para
distintos tipos de conducta agresiva (Loeber et
al., 1993) y para distintos sujetos (Mofffitt, 1993).
94 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105
El trabajo de Olweus, también evidenció que los
niños agresivos con conductas disruptivas sufrían
rechazo por parte de los pares. Este rechazo
se mantenía incluso después de que dichas conductas
habían sido modificadas (August, Egan,
Realmuto y Hektner, 2003), lo que facilitaría las
amistades entre niños agresivos, y el consecuente
reforzamiento del patrón de comportamiento
agresivo y desadaptado. El rechazo de los pares
unido a la conducta agresiva es un fuerte predictor
de trastornos conductuales en la adolescencia
(Coie et al, 1992; Dodge, Lochman, Harnish,
Bates, y Pettit, 1997; Pellegrini, Bartini y
Brooks, 1999; Poulin y Boivin, 2000).
En sentido más amplio, la conducta agresiva
infantil no sólo es riesgo para la subsecuente
conducta delincuente y criminal sino también
para el pobre ajuste escolar (Tremblay et al,
1992; Coie, Ferry, Lenox, Lochman y Hyman,
1995), el abandono escolar (Cairns, Cairns, y
Neckerman, 1989), el consumo de sustancias,
la depresión y los embarazos precoces (Rubin,
Chen, McDougall, Bowker, y McKinnon, 1995).
De acuerdo con lo anterior, los esfuerzos en la
prevención temprana cobran especial relevancia
y han sido de gran interés en las últimas décadas.
Máxime cuando se constata un aumento
en la violencia juvenil y la implicación de niños
y adolescentes en actos delictivos y agresivos.
Por tanto, es necesaria la implementación de
programas preventivos que permitan detener el
desarrollo del comportamiento antisocial.
Los programas de prevención normalmente
se centran en competencias sociales en sentido
amplio, y en habilidades específicas. Como ya
hemos comentado, debido a que la agresión y el
rechazo de los pares son dos predictores de futuros
problemas de conducta y delincuencia
(Kupersmidt y Coie, 1990; Coie et al, 1992), una
gran parte de los programas de prevención en
agresividad abordan el desarrollo de habilidades
sociales y el control de impulsos entre iguales.
A modo de síntesis, se pueden diferenciar
dos tipos de programas preventivos, dependiendo
de la población a la que se apliquen: los programas
de aplicación universal, que están dirigidos
a la población general, por ejemplo un
sector escolar con el objetivo de reducir la incidencia
de un determinado problema; y por otra
parte, los programas de aplicación específica,
dirigidos a aquellos niños identificados de alto
riesgo. Se detalla a continuación cada uno de
ellos:
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 95
TABLA 3. Estrategias Secuenciadas de Goldstein y Keller (1987)
Paso Intervención Elementos
a. Interpretación de estímulos Entrenamiento en el control de la ira Autoinstrucciones
externos que incrementan
la activación
b. Activación afectiva elevada Entrenamiento en relajación Autorrelajación (jacobson)
De otros (enfriamiento de la situación
provocadora)
c. Comunicación defectuosa Entrenamiento en comunicación
Entrenamiento en negociación
Establecimiento del contrato
d. Manejo erróneo de contingencias Entrenamiento en el manejo Presentación EE +
de contingencias Eliminación EE +
Presentación EE aversivos
e. Deficiencias en habilidades Entrenamiento en habilidades “aprendizaje estructurado”
prosociales prosociales
f. Deficiencias en valores prosociales Entrenamiento en valores prosociales Grupo de
discusión de dilemas
Programas de prevención de aplicación
universal
– Promoting Alternative Thinking Strategies Currículo
(PATHS) (Conduct Problems Prevention
Research Group, 1999).
Es un programa de prevención que se aplica
a nivel de escuela primaria y pretende promover
el desarrollo de competencias sociales y emocionales.
El programa incluye diversos componentes,
tales como: solución de problemas sociales,
manejo de la ira, empatía y habilidades
de autorregulación de la emoción. Se trata de
un programa que transcurre durante la educación
básica y se aplica en el contexto de la clase.
Los resultados de eficacia han referido una disminución
de las conductas agresivas y un aumento
de la obediencia a las reglas entre estudiantes
de los primeros años de la educación
primaria.
– Second Step Program
Es también un programa aplicado directamente
en la dinámica de clase. Su objetivo general
es el aprendizaje socio-emocional, para
ello intenta prevenir la agresión desarrollando
habilidades de empatía y entrenando la adopción
de perspectivas y las habilidades de manejo
de la ira. Incluye en una proporción importante
del programa, contenidos referidos a la agresividad
relacional y al desarrollo de habilidades
adaptativas (Frey, Hirschtein y Guzzo, 2000).
Con este programa se ha obtenido una significativa
reducción de las conductas de agresión física
y verbal así como un incremento de las conductas
prosociales con relación al grupo control
(Grossman et al, 1997).
– Social Problem Solving (SPS) Program
Como los dos anteriores, está diseñado para
su implementación en el aula. Entre sus componentes
consta de entrenamiento en habilidades
afectivas, cognitivas y conductuales para la
resolución de problemas sociales, la toma de
decisiones y el manejo del estrés. Este programa
enfatiza el desarrollo de habilidades socio-cognitivas,
la aceptación del otro y la instauración
de actitudes favorables a la reducción del impulso
o la conducta agresiva. Para su aplicación
con adolescentes procedentes de contextos urbanos
el SPS propone entrenar en los componentes
referidos a: a) control de impulsos, procesamiento
de información social y habilidades
socio-conductuales; b) actitudes pro-sociales y
c) ambiente de apoyo que mejore y refuerce los
valores y habilidades adaptativas para la vida
real (Weissberg y Caplan, 1998).
Programas preventivos de aplicación
específica a poblaciones de riesgo
– Early Risers ’Skills for Success’ (August et al,
2003).
Se trata de un programa aplicable a contextos
comunitarios. Es una intervención preventiva
multicomponente diseñado para niños agresivos
de 6 a 12 años, con un alto riesgo de
desarrollar conducta antisocial grave. Su propósito
general es facilitar en los niños un desarrollo
saludable. Más específicamente, pretende
la mejora de competencias sociales y personales.
Para ello incorpora distintos componentes, tales
como entrenamiento en habilidades sociales
mediante la incorporación en un par-estratégico
(similar a la terapia de pares); apoyo al aprendizaje
escolar y enriquecimiento de actividades
educativas; apoyo a la familia, intervenciones
para afrontar el estrés; consulta proactiva padres-
colegio; manejo de contingencias para conductas
agresivas, disruptivas y desobedientes.
– First Steps Program (Walker, Stiller, Severson,
Fiel y Golly, 1998).
Es un programa destinado a niños de alto
riesgo en edad preescolar. Está basado en la adquisición
de habilidades sociales, reforzamiento
de conductas adaptativas y orientación a padres
en el entorno familiar.
– Fast Track Project (Conduct Problems Prevention
Research Group, CPPRG, 1992).
Es un programa basado en la teoría del desarrollo.
Fue diseñado para identificar niños de
alto riesgo al final de la etapa preescolar por su
conducta agresiva y disruptiva en casa y en la
escuela. Combina una intervención dirigida a
la población general (PATHS) y una atención
específica a niños de alto riesgo. Se extiende
desde el comienzo de la educación básica hasta
la educación secundaria, con una especial dedicación
en los dos primeros años de escuela pri-
96 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105
maria y en la transición a la escuela secundaria.
El componente dirigido a los niños incluye apoyo
escolar para incrementar las competencias
académicas básicas (lectura y habilidades comunicacionales),
entrenamiento en autorregulación
y el desarrollo de habilidades sociales. El
componente para padres aborda temas disciplinarios
y la revisión y análisis de fracasos en la
instauración de conductas constructivas, particularmente
en respuesta a conflictos y frustración.
Promueve la implicación de los padres en
la educación de los niños y mayor supervisión
en las actividades de éstos a través de visitas a
domicilio.
– Propuesta de Hamburg y Hamburg (2004)
Hamburg y Hamburg (2004) plantean que
es necesario considerar una vía multidimensional,
de aplicación más amplia, que tome en
cuenta el conjunto de las instituciones básicas
que comparten responsabilidad en el desarrollo
del niño y el adolescente: familia, comunidad,
medios, salud y sistema educativo. Estos autores
plantean que las políticas públicas orientadas a
atender las demandas de los adolescentes, usualmente
han sido específicas y orientadas a un
problema concreto. Por el contrario, los autores
observan que la mayoría de los problemas del
desarrollo ocurren juntos, como “clusters”, con
causas comunes. Por ese motivo, presentan un
programa en el que intervienen diferentes instituciones,
destinado a ayudar a los adolescentes
a adquirir y fortalecer los factores protectores.
Dichos factores están basados en la curiosidad
intelectual, las relaciones humanas estables y
seguras, la respetabilidad, el sentido de pertenencia
e integración en un grupo valorado, y
las conductas prosociales, reflejadas en la utilidad
que el joven puede significar para otros.
De acuerdo con estas premisas para Hamburg
y Hamburg (2004), las intervenciones preventivas
deben incluir: a) la creación de pequeñas
comunidades de aprendizaje, en las cuales
se den relaciones estables con adultos y pares
que permitan el crecimiento personal e intelectual;
b) la promoción de estilos de vida saludable,
incorporando en el currículo de ciencias la
prevención de conductas de riesgo; c) el entrenamiento
en toma de decisiones, resolución de
conflictos, y resolución de problemas sin violencia;
d) el fortalecimiento de los mecanismos
de apoyo social, comprometiendo a las familias
con las escuelas; e) la creación de actividades extracurriculares
en organizaciones comunitarias
que eviten que los chicos permanezcan en la calle
sin control o que se impliquen en actividades
de riesgo; f) proveer una percepción de oportunidad
y de valor hacia la comunidad implicando
a los adolescentes en servicios a la comunidad
académicamente supervisados y en programas
de trabajo-estudio; g) hacer fácilmente accesibles
y atractivos los servicios de salud, conectándoles
con el centro escolar y prestar especial
atención a la intervención sobre la depresión y
la ira recurrente.
Como puede observarse, los autores proponen
la integración de estrategias específicas dentro
de los sistemas e instituciones relacionadas
con el niño. En ese sentido, este tipo de planteamientos
presenta un modelo ecológico y sistémico
de implementación. De ese modo, su intervención
básica consiste en enseñar
habilidades de resolución de conflictos como
parte de la educación para la salud o estudios
sociales en la escuela primaria y secundaria. Al
mismo tiempo, plantean que la implementación
del programa mejora su eficacia si se inserta
dentro de un programa a largo plazo que se dirija
a múltiples factores de riesgo. Su aplicación
en períodos prolongados de tiempo juega
un papel importante, sobre todo en ambientes
saturados con violencia callejera.
Con una filosofía próxima a esta propuesta
existen dos programas de prevención españoles
que se comentan a continuación: el Proyecto
Sevilla-antiviolencia escolar (Ortega y del Rey,
2001) y el Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005):
Proyecto Sevilla-antiviolencia escolar
(Ortega y del Rey, 2001)
Caracterizado por un estilo “no directivo”
de realización, el Proyecto Sevilla-antiviolencia
escolar de Ortega y Del Rey (2001) parte de un
análisis ecológico, que considera al centro escolar
como un ecosistema. Este programa preventivo
centra el trabajo sobre profesores, alumnos
y familias. Se caracteriza por ser una intervención
abierta, en la cual el profesorado activa sus
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 97
propias formas de ejecución, de acuerdo a su
estilo y los condicionantes propios del centro.
En la implementación de este programa se estableció
una red de centros colaboradores, que
permanecieron en contacto y realizaron un trabajo
cooperativo a lo largo de los tres años que
duró el proyecto (1996 a 1999). Se utilizaron
tres grandes líneas programáticas a modo de
“intenciones ordenadas” o directrices de funcionamiento:
1) educación en sentimientos/emociones
(con actividades basadas en el juego, los
cuentos, la simulación de roles y el estudio de
casos); 2) gestión democrática de la convivencia
y 3) trabajo en grupos cooperativos.
Ortega (2004) plantea que la violencia y
agresividad observadas en la época en que vivimos
responde a un sistema agresivo e injusto reflejo
de la jerarquización y deshumanización de
los mecanismos del poder, observable en el macrosistema
en el cual nos insertamos. Estos esquemas
de dominio-sumisión se reproducen finalmente
en la escuela, como subsistema de
aquel, en los diferentes niveles de interacción
que en ella se dan (Ortega, 2004; Díaz-Aguado,
2005).
Desde una perspectiva más amplia y sociológica,
Ortega (2004) propone un programa basado
en educación para la convivencia. Se trata
de un intento por ir hasta la estructura social de
participación y para ello propone conjuntos de
actividades interrelacionadas, como son: a) la
construcción del conocimiento a través del trabajo
curricular en grupo cooperativo; b) la construcción
de formas de ser y de estar que tengan
en cuenta a los otros y sus sentimientos; c) educación
emocional y en valores. Todo este sistema
de actividades se desarrolla en un marco
educativo caracterizado por la gestión democrática
de la convivencia.
Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005)
Del mismo modo, dentro de una perspectiva
de intervención preventiva amplia, también dentro
de un modelo ecológico, Díaz-Aguado (2005)
plantea insertar los programas de prevención
de la violencia y el acoso escolar dentro de un
enfoque global. La propuesta está dirigida al nivel
de educación secundaria, y a las figuras de
agresor y de víctima. El programa incluye, de
cara a la prevención y al tratamiento del agresor:
rechazo y condena a toda forma de violencia;
respeto a los derechos humanos y su utilización
en las propias decisiones morales y el
desarrollo de alternativas a la violencia, es decir,
utilización de la comunicación, negociación y
mediación por todos los integrantes del contexto
escolar.
De cara a la prevención de la victimización
el programa propone: erradicación de la exclusión
basándose en el aprendizaje cooperativo;
enseñar a decir que no ante situaciones de abuso,
saber pedir ayuda, preparar emocionalmente
a las víctimas para no sentirse culpable cuando
se es víctima y superar los prejuicios acerca
de determinados colectivos proporcionando experiencias
de igualdad. Este programa se desarrolla
en base a un protocolo de 16 actividades
que favorecen el aprendizaje significativo y en
los cuales se trata al adolescente como si fuera
un profesional capaz de prevenir la violencia.
En cuanto a su metodología, basado en la psicología
Vygotskiana (Vigotsky, 1978), el programa
de Díaz-Aguado (2005) se caracteriza por la
agrupación de los alumnos en grupos heterogéneos
y un significativo incremento del poder y
responsabilidad que se da a los alumnos en su
propio aprendizaje. Algunos ejemplos de actividades
dentro de este programa son la elaboración
de la Declaración de los Derechos Humanos,
o de campañas de prevención contra la
violencia de género dirigidas a adolescentes.
Díaz-Aguado (2005) informa una significativa
eficacia del programa en la reducción de situaciones
de violencia y de exclusión, la mejora de
la relación con el aprendizaje y con el profesorado,
y en el rechazo al empleo de la violencia
como forma de resolución de conflictos.
Eficacia de las diferentes técnicas
Muchos de los trabajos expuestos proceden
de estudios de eficacia que han intentado contrastar,
en qué medida las intervenciones propuestas
alcanzan los objetivos planteados. Se
recoge en estas líneas, alguno de los estudios,
mayoritariamente realizados a través de metaanálisis,
que arrojan alguna luz en este sentido.
98 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105
Kazdin (2003), estudiando la integración de
múltiples programas utilizó el PMT en combinación
con entrenamiento en habilidades en resolución
de problemas. La combinación de ambos
tratamientos resultó más eficaz que la
aplicación aislada, sin embargo, el autor plantea
la necesidad de estudiar la ganancia real de su
aplicación combinada en términos de eficiencia,
es decir, de coste-beneficios (Kazdin, 2003).
Es de interés observar los resultados que
Wilson, Lipsey y Derzon (2003) obtienen al realizar
un meta-análisis acerca de la efectividad de
los programas aplicados en el contexto escolar
para prevenir o reducir la conducta agresiva.
Pueden resumirse de la siguiente manera:
– La gran mayoría de los trabajos al respecto
se basan en programas que tienen un
propósito de investigación para contrastar
su validez. Una mínima parte de estos
estudios se refieren a programas diseñados
para la práctica cotidiana real, es decir,
programas que se encuentren implementados
y que estén siendo aplicados en
una institución escolar.
– Los autores refieren un efecto mínimo de
estos últimos sobre la conducta agresiva, a
diferencia de lo que ocurre con los programas
de investigación que produjeron
un efecto mayor y redujeron las tasas de
conducta agresiva a más de la mitad de
la línea base inicial.
– La mayoría de los programas no logran
prevenir el incremento potencial en la
conducta agresiva, sino que reducen los
niveles de agresividad ya existentes.
– Muchos de estos trabajos, no encontraron
diferencias de sexo, edad, o etnia en el
efecto de los programas.
– En cuanto a la eficacia diferencial según el
tipo de intervención, las intervenciones
conductuales y el asesoramiento mostraron
los mayores efectos, seguido de los
programas basados en el entrenamiento
de la competencia social con o sin componentes
cognitivo-conductuales. Las intervenciones
multimodales y los programas
de mediación de pares fueron los que revelaron
los efectos menores.
– Las intervenciones más intensas y bien
implementadas, con formato de uno a uno
y administrada por profesores fueron las
que mostraron mayor efecto.
Probablemente, el menor efecto de los programas
sin propósitos de investigación implementados
en la práctica cotidiana se deba a problemas
metodológicos que dificultan la
comparación de los resultados entre niños problemáticos
y no problemáticos. Sería necesario
analizar aquellas variables que puedan estar disminuyendo,
en la aplicación de dichas intervenciones,
los logros esperados. Esto cobra especial
importancia, dados los esfuerzos y costes
realizados en su implementación.
Siguiendo con los trabajos que se han dedicado
al estudio de la eficacia, Grietens y Hellinckx
(2004) realizaron un análisis estadístico
de los resultados de cinco estudios meta-analíticos,
es decir, realizaron una revisión “mega-analítica
o de segundo orden”. Los meta-análisis se
habían realizado para evaluar el efecto de los
tratamientos residenciales para jóvenes delincuentes
con archivos criminales graves, y que
habían cometido actos violentos o agresivos. Basándose
en la reincidencia como medida de
cambio, encontraron que los programas significativamente
más exitosos incluían las siguientes
características: a) un marco teórico sólido; b)
tratamientos multicomponentes con role-playing,
modelado, y entrenamiento en habilidades
socio-cognitivas y d) especial atención a las
necesidades específicas y ajuste a los estilos de
aprendizaje y habilidades de los jóvenes a los
que se dirige. Sin embargo, los logros en la disminución
de reincidencia fueron pequeños. Esta
demuestra que la conducta delincuente es difícil
de tratar y que, probablemente, la reincidencia
sea una medida muy conservadora del cambio.
En todo caso, estos resultados combaten la línea
de opinión, que sobre los años 70 se erigió, en
relación con “nada es útil” en la población delincuente.
Otro de los trabajos de revisión de la eficacia
de los programas de intervención ha sido el de
Redondo, Sánchez-Meca y Garrido (1999) en el
que recoge un meta-análisis realizado sobre 32
estudios de programas para un total de 7778 jóvenes
y adultos delincuentes. Entre sus resultados,
encontraron que la reincidencia de las con-
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 99
ductas delictivas se redujeron en un 75 % de los
estudios. En este meta-análisis, los tratamientos
cognitivo-conductuales fueron los más eficaces.
En cuanto al estudio de eficacia diferencial
entre técnicas, además de los resultados señalados
por Wilson et al. (2003) anteriormente,
Suckhodolsky et al (2004) revisaron los resultados
de 40 investigaciones. Los trabajos revisados
aplicaban terapia cognitivo-conductual a niños
y adolescentes con problemas relacionados
con la ira en diferentes contextos (escuela, centros
ambulatorios, hospitales, centros de reforma).
Se incluyeron aquellos estudios que contenían
estrategias de intervención clasificables en
las siguientes categorías: a) desarrollo de habilidades
(desarrollo de conductas sociales adecuadas);
b) educación afectiva (identificación
de emociones, auto-observación del arousal de
ira, y relajación); c) solución de problemas (entrenamiento
atribucional, auto-instrucciones y
pensamiento consecuencial, entre otras intervenciones);
y d) tratamientos multimodales. Los
autores informan que el entrenamiento en habilidades
y los tratamientos multimodales fueron
los más eficaces a la hora de reducir la conducta
agresiva y mejorar las habilidades
sociales, pero al mismo tiempo, las intervenciones
basadas en solución de problemas redujeron
más eficazmente la experiencia subjetiva de ira.
En relación con la eficacia de técnicas de intervención
específicas, los autores codificaron el
uso de las siguientes en las siguientes categorías:
instrucción, discusión, modelado, role-playing,
feedback, identificación de emoción, relajación,
auto-instrucciones, exposición, asignación de
tareas y reforzamiento. Los resultados hallados
por Suckhodolsky et al. (2004) mostraron que
las técnicas específicas que se relacionan con
mayores indicadores de eficacia son las intervenciones
que incluyen el uso de retroalimentación,
modelado y asignación de tareas para el
hogar. Los resultados obtenidos por estos autores,
sugieren que la eficacia de los tratamientos
aumenta en la medida que se utiliza un mayor
número de técnicas de modelado y un
mayor uso de la retroalimentación o feedback.
Para finalizar, una breve mención a la eficacia
añadida que reportan los programas de
intervención multicomponentes y los de prevención.
Parece estar fuertemente justificada la
implementación de estrategias más amplias que
las puramente destinadas al sujeto que presenta,
en principio, las conductas agresivas. En este
sentido se recomiendan los tratamientos, en primer
lugar, a los padres y la familia, y en segundo
lugar, hacerlos extensibles también a un sistema
de relaciones mayor como la escuela o la
comunidad. En apoyo a esta indicación, Lochman
y Wells (2004) compararon el efecto que
producía sobre la conducta agresiva la aplicación
del componente infantil del “Coping Power
Program”, frente a la aplicación del tratamiento
con componentes múltiples
(componente para padres y niños) y a la ausencia
de tratamiento (grupo control). Los resultados
indicaron que este programa produjo una
disminución significativa de la conducta delictiva
y del consumo de sustancias en el grupo de
estudio (intervención dirigida a niños y padres)
frente al grupo control (intervención dirigida
sólo a niños). En la misma dirección se mostraron
los resultados de Kazdin, Siegel y Bass
(1992), quienes hallaron mejores resultados
cuando se combinaban los componentes del tratamiento
dirigido a los padres y a los niños.
Conclusiones
Hasta aquí se ha intentado recoger las principales
líneas de intervención y actuaciones aparecidas
en la literatura para abordar el problema
de la violencia en general. Tenemos a nuestra
disposición, desde un elenco de técnicas aisladamente
consideradas, hasta numerosos programas
multicomponentes y preventivos que integran
variadas técnicas y estrategias. De esta
revisión hemos extraído algunas conclusiones
que precisamos en los párrafos siguientes:
– Existen diferentes propuestas de intervención
derivadas de distintas aproximaciones
teóricas, sin embargo en la literatura
revisada predominan las propuestas procedentes
del marco teórico cognitivo y
conductual.
– La mayoría de las intervenciones están diseñadas
para población infantil y adolescente
y en menor medida, para población
adulta. Para sujetos adultos se recurre a la
intervención clínica individualizada y a la
100 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105
aplicación de técnicas dentro de un proceso
terapéutico.
– Se descuida la consideración de aspectos y
variables individuales en la intervención,
posiblemente porque la mayoría de las
propuestas pretenden ser de alcance universal.
La revisión de la literatura muestra
gran cantidad de estudios referidos a las
formas de aplicación de los tratamientos y
programas, a los ámbitos de intervención,
sus componentes y modalidades. Todos
ellos están fundamentalmente basados en
la aplicación general sin prestar especial
atención a las variables individuales. Se
hacen necesarios, por tanto, estudios que
consideren las variables personales en relación
con la aplicación de estrategias de
tratamiento, en concreto, variables que
pueden centrarse en autoeficacia, locus de
control e impulsividad/reflexividad, entre
otras. Estos estudios aportarían luz sobre
la elección de determinados tratamientos
en relación al tipo de sujeto o paciente
(Beck y Fernández, 1998). En este mismo
sentido, Deffenbacher (1999) plantea la
necesidad, no sólo de contar con las variables
del paciente, sino la necesidad de
enfatizar intervenciones individualizadas y
contextualizadas a cada caso. El terapeuta
ha de realizar un trabajo colaborativo con
el sujeto y tomar en cuenta su historia y
sus características.
– La incorporación del componente familiar,
en los tratamientos y en los programas
de prevención, destinados a niños y
adolescentes, parece un elemento clave.
Del mismo modo, que la intervención, en
ambientes escolares, ha de implicar a todos
los agentes del sistema, la incorporación
de los padres a los programas se
transforma en el elemento que hará posible
la generalización y también el cambio
de las interacciones en el ámbito familiar.
– Unido a lo anterior, es importante incluir
en la intervención de variables procedentes
de la motivación familiar. Si bien las
variables individuales son relevantes, al
analizar el nivel familiar también encontramos
factores que están afectando al
grado de adherencia y la participación real
en los programas. Es importante tomar
en cuenta la motivación y las atribuciones
iniciales de los padres cuando uno de
sus hijos presenta conducta agresiva o delictiva
y son remitidos a tratamiento. Los
padres motivados externamente tendrán
un alto riesgo de abandonar el programa y
de participar escasamente si el niño no
está implicado en el tratamiento. Una vez
tomadas en cuenta dichas variables, podrá
adscribirse a los padres y al niño al
programa en el cual el pronóstico de permanencia
y participación esté más asegurado
(Miller y Prinz, 2003).
– Es necesario analizar el tipo intervención
más apropiada en relación con el tipo de
agresividad presentada. En ese sentido,
Vitiello y Stoff (1997) estudiaron la respuesta
diferencial dada por niños agresivos
proactivos y niños agresivos reactivos.
Los niños agresivos proactivos serían más
proclives a responder a una terapia conductual,
mientras que los niños agresivos
reactivos, lo serían a las intervenciones
psicosociales y farmacológicas.
– En relación con los resultados de eficacia
consultados en el tratamiento de la agresividad,
las intervenciones cognitivo-conductuales
muestran una mayor eficacia en
la reducción tanto de las conductas exteriorizadas
como de la ira (Sukhodolsky et
al, 2004) frente a las intervenciones provenientes
de otros modelos. En este sentido,
a mayor gravedad del trastorno, mayor
eficacia de las estrategias más conductuales,
y a la inversa, a menor gravedad, mayor
eficacia de intervenciones dirigidas a
procesos internos. Sin embargo, se sabe
poco acerca de los mecanismos del cambio,
de las variables moderadoras y de las
diferencias en la aplicación en investigación
clínica versus aplicación en entornos
ecológicos o cotidianos. Del mismo modo,
es necesaria la elaboración de estudios
cuyo objetivo sea analizar la eficacia diferencial
de las diferentes estrategias de intervención,
modalidades y componentes.
– En relación con la prevención de los trastornos
relacionados con la agresividad, los
programas más eficaces son aquellos más
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 101
globales, basados en un abordaje multidisciplinar
global, que tienen en cuenta:
la formación del profesorado; los mecanismos
de crianza y apoyo a las conductas
prosociales y adaptativas de los niños desde
el hogar; el enriquecimiento del medio
y las posibilidades de participación e integración
activa de los niños en su comunidad.
A la luz de lo expuesto, tanto el estudio
como el abordaje terapéutico y preventivo, requiere
la implicación multidisciplinar, y el apoyo
por parte de las instancias sociales y políticas.
La implementación de estrategias que
persiguen objetivos de cambio individual, grupal,
interactivo, sistémico y axiológico requiere
el compromiso y la implicación de todos los
agentes pertenecientes al Sistema de atención y
educación de la población.
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80
Tanto la bibliografía norteamericana como la española, asocian estos resultados con las
circunstancias socioeconómicas y sociales contemporáneas, los nuevos estilos y estruc-
turas de la familia actual, enumerando algunas que resultan coincidentes con nuestra
realidad:
La estructura familiar: aumentan las separaciones, los divorcios, familias re-
constituidas, más variedades y tipolo-gías de familias.
Las normas, los códigos de con-ducta y las costumbres sociales: la influencia
mediática, y la dificultad de las familias en el establecimiento de lí-mites que los
reafirmen como figuras de autoridad y los validen para propiciar y aplicar una
disciplina adecuada.
La tendencia a subestimar el valor del esfuerzo: del tiempo de adaptación necesario
para manejar y superar los conflictos y la poca tolerancia a la frus-tración y el
cultivar el esfuerzo personal y colectivo.
El culto al cuerpo: y a los modelos femeninos de mujer delgada y esbelta aumentan las
patologías por desagrado externo, como la anorexia mental y la
bulimia, y la contrapartida masculina de fuerza física y violencia.
Dificultad para pensar de manera autónoma, simbolizar y liberar la ten-sión interna en
forma de emociones y sentimientos y su posible relación con la mayor incidencia de
patología psico-somática, como vía preferente de expresión de los conflictos.
La mayor competitividad: generadora de conflictos, especialmente en los ni-ños más
frágiles y vulnerables.
La necesidad de dedicar más tiempo a los compromisos laborales, en de-trimento del
tiempo a dedicar a la fami-lia, en contradicción con la necesidad de cubrir las
necesidades de sostén de los hijos.
Este trastorno suele interferir en su desarrollo y en las relaciones con sus iguales ya
que estos niños suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades,
deportivas.
Cuando están fuera del hogar o sin el acom-pañamiento de los padres, suele cursar con un
elevado malestar y perturbación en el niño que lo padece, siendo frecuentes los síntomas
fó-bicos, de ansiedad, quejas somáticas e incluso sintomatología depresiva. La edad de
comien-zo más frecuente se ha situado en la niñez media, entre los siete y nueve años de
edad, aunque suele también presentarse en la edad preescolar.
Aunque en la bibliografía minimizan los posi-bles riesgos a largo plazo, colocando en
las condiciones externas la evolución casi espon-tánea.
Hemos recibido preescolares menores con sin-tomatología estructurada, estable y gran
resis-tencia a la intervención.
Trastorno desafiante oposicionista
La conducta de oposición puede tomar dife-rentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemáticamente mostrándose pasi-vo o inactivo), hasta verbalizaciones
negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras
de autoridad, ya sean los padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede
ir aso-ciada a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. Este trastorno, al
igual que la ansiedad de separación, suele encontrarse, en el abandono real o virtual
del niño en la prime-ra infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego)
insuficientes y negativos, no lograron el crecimiento psicológico, el vali-dismo y
vínculos emocionales sanos y estables con la separación segura, en la que el niño estará
preparado y activo en su propio desa-rrollo.
Trastorno de hipersensibilidad social
Miedo y desconfianza a extraños que produce una ansiedad excesiva y le impide mantener
relaciones sociales normales, este trastorno se da antes de los seis años de edad.
Incluye el trastorno por evitación.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
El trastorno aparece unos meses después del nacimiento del hermano menor. El hermano
mayor manifiesta celos y rivalidad contra el hermano menor e intenta competir constante-
mente para llamar la atención de sus padres. En los casos graves se acompaña de hosti-
lidad, maldad e infamias contra el hermano menor y pudiendo mostrar comportamientos
pueriles como es enfrentarse con los padres, llamar la atención con la comida, rabietas.
Trastorno del vínculo Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
83
Hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturas traumáticas en el
lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas.
Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, Hogares para niños sin
amparo filial y posteriormente adoptados, ni-ños que han estado en incubadoras, o ingre-
sados en los primeros años de vida.
La sintomatología puede ser variada, desde retraimiento extremo a conductas disruptivas
que cursan con hiperactividad, déficit aten-cional e impulsividad.
Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un niño pueda desarrollar problemas
de vinculación. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales,
las instituciones internas en etapas anteriores al segundo año de vida, no facilitan que
se esta-blezcan en su momento tiempos y la calidad de relación que muchos niños
necesitan.
La mayoría de niños que presentan altera-ciones en el vínculo afectivo suelen poner a
prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en común. Lo más
paradójico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones,
mentiras e, incluso, utilizando comportamien-tos agresivos y violentos hacia las
personas que quieren. También, a veces, contra ellos mismos.
La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus
primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre),
obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de
situaciones gene-radoras de ansiedad.
Niveles de ayuda para padres y tutores
• Explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta compren-sión,
como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicación diaria con el niño.
Priorizar la calidad versus la cantidad en la interacción. Afirmar, que un vínculo roto,
no estable-cido o deficiente va a cursar probable-
mente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro.
• Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es él para la familia. Darle
protagonismo y saber estimular la conducta o el trabajo correcto inmedia-tamente después
que lo lleve a cabo.
• Si hay problemas de impulsividad o aten-ción, incorporar juegos que entrenen la demora
de la respuesta y el pensar antes de actuar.
• Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegría, etc.) más que
lo que ha hecho (jugar, ir de excur-sión, etc.). Esto debe servir de base para que los
padres razonen con él los aspec-tos de sus sentimientos.
Depresión en la Infancia
La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En
épocas relativamente recientes, existía aún la concepción popular de una etapa infantil
en la que no cabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sen-
timientos de culpabilidad en niños antes de la pubertad.
La depresión infantil es un trastorno com-plejo, que incluye alteraciones cognitivas,
psicofisiológicas y motoras, que difieren según los casos. El proceso de evaluación
psicológica consiste en obtener información relevante, fiable y valida del niño y de
otras personas que se relacionan con él. Varias son las dificultades que se presentan.
Una primera radica en la disparidad de proce-dimientos que dificulta la comparación
entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de
autoeva-luación en los niños más pequeños. Final-mente señalar que sigue habiendo un
redu-cido número de pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien,
se ha avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país.
Las pruebas de papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los
seis años que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo,
debemos Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
84
siempre asegurarnos de que la prueba 2- Sintomatología de la depresión en
resulte comprensible para el niño niños y adolescentes
antes de su pase y descartarlo En la aproximación a la
cuando se presenten dificultades sintomatología depresiva, los de
lectores o retraso mental. El dibujo Weinberg (1973) exponen un conjunto
espontáneo y los temáticos pueden de criterios operativos claros
resultar valiosos desde los cuatro dirigidos específicamente a
años. diagnosticar la depresión en niños.
La teoría de la depresión Respecto a su prevalencia se sitúa
enmascarada su-puso un avance en el alre-dedor del 2 al 3% de la
reconocimiento de la depresión población en niños de nueve a diez
infantil. La observación de un años aumentando este porcentaje con
estado de ánimo irritable o la edad para situarse en valores
disfórico en nu-merosos problemas superiores al 8% en adolescentes. De
propios de la infancia y de la todas formas estos datos pueden ser
adolescencia, como dificultades en superiores si se contemplan también
el aprendizaje escolar, diag-nósticos leves o transitorios
hiperactividad, conduc-ta anti- de depresión.
social, ansiedad de separación, ano- Veamos la siguiente tabla (Tabla 1.)
rexia nerviosa, rechazo escolar, con los detalles de las categorías
llevaron a hipotetizar que la de síntomas y sus manifestaciones.
depresión era un trastorno latente Tabla 1. Alternativas cubanas en
que se manifestaba de diferentes Psicología / vol. 1., no. 3.
formas. 85
Según este modelo, para establecer el problemas en la adaptación a situa-
diag-nóstico de depresión deben ciones nuevas.
concurrir dos síntomas principales y En el dibujo temático de la familia
al menos dos de secun-darios. Estos ejecuta la figura segunda, en color
síntomas deberían persistir al menos marrón.1
durante cuatro semanas consecutivas. Dibujo 1
Dichos síntomas deben constituir un Observe la preferencia cromática por
cambio significativo respecto al el marrón en los dibujos (dibujo 1;
funcionamiento ante-rior del niño. dibujo 2) (Nota:1).
Otros problemas Dibujo 2
Al igual que hace algunos años aumentó Al realizar la comprobación de su
el número de consultas referidas a los asimilación de patrones, encontramos
trastornos de ansiedad en sus una dificultad en la ejecución de los
diferentes formas expre-sivas y sobre círculos, ángulos rectos y limpieza de
todo la ansiedad de separación, las líneas rectas.
estamos evaluando un número importante Se mostró cooperador, y trataba de que
de casos entre los cuatro y los seis sus dibujos le quedaran “bien”. Logró
años en los cuales el Motivo de realizar una figura humana no solo
Consulta difiere en gran medida de las reconocible, sino con algunos detalles
principales características psico- de mayor elaboración
lógicas y alteraciones que presentan Estas representaciones gráficas nos
los pe-queños. La intranquilidad, muestran la asimilación de la
desobediencia, agresividad y quejas de estimulación, y corrobora algunos de
la maestra o los adul-tos responsables los resultados que arrojó el estudio
de su educación, sobre el control socio afectivo del preescolar cubano,
insuficiente sobre el niño. comien-zan a los dos años con una
Este es el grupo al que nos referíamos ejecución superior a lo descrito en la
al inicio en el que la ira y la falta literatura, pero alrededor de los tres
de control de impulsos y los cambios años se estancan, no logrando la
de humor enmascaran proble-mas nominalización por falta de
relacionados con sus limitaciones en acompañamiento seguro y estimulador
pro-cesos básicos del desarrollo como del desarrollo. Las repre-Alternativas
son el défi-cit motor y su impacto en cubanas en Psicología / vol. 1., no.
la comunicación, las habilidades 3.
sociales, autoestima, aprendizaje y 86
equilibrio y estabilidad emocional.
Me refiero a niños entre cuatro y seis
años con un retraso motor no menor de
un año, y su impacto en su
incorporación a la vida escolar.
Ejemplo 1:
Tomemos a modo de ejemplo un niño
varón de cuatro años con antecedentes
de problemas de adaptación a los dos
años, y que en estos momentos presenta
nuevamente dificultades para ser
cuidado por personas ajenas a su madre
y que reclama de manera constante la
presencia de su padre residente fuera
de Cuba.
El motivo de consulta referido por su
madre es que está muy agresivo con los
adultos, presenta sudoración en las
manos, histrio-nismo, manipulación de
los abuelos y la madre y serios
sentaciones de las familias muestran - Resulta importante la potenciación
inade-cuación y seriaciones de color, de cualquier espacio de ayuda en el
reclamando mayor atención. que ade-más de evaluar, podamos
Ejemplo 2: mostrar a la fami-lia cómo acompañar
Sexo femenino, seis años al niño en el proceso de aprendizaje,
MC.: mucha intranquilidad y “juegos de sin que esto quiera decir que
manos” en la escuela, quejas de forcemos, o torzamos la expresión de
indisciplinas y disminución del emociones negativas, por el contrario
rendimiento escolar. que puedan ser exploradas,
La niña se muestra Inhibida, no quiere comprendidas y el propio instrumento
hablar de los dibujos realizados evaluador se convierta en metodología
(dibujo 3; dibujo 4) y cuesta mirarle de intervención y canali-zación.
el rostro.
Dibujo 3 Bibliografía:
Dibujo 4 García Morey, A. (2005), “Mirando con
Cuando le pregunto por la escuela ojos de niños”, en colectivo de
comienza a llorar y se mantiene todo autores, Implicaciones de la tortura
el resto del tiempo así. La psicológica en contextos de violencia
representación de la familia está política, Bogotá: Códice Ltda.
cons-tituida por papá mama ella y la García Morey, A., (2003),
perra. Se observa tendencia al Psicopatología infantil. Su evaluación
estropeo del concepto de familia y y diagnóstico, Félix Varela, La
resulta notable la inhibición de la Habana: Félix Varela. Alternativas
respuesta emocional cuando el dibujo cubanas en Psicología / vol. 1., no.
temático se refiere a la de un 3.
desempeño en el dibujo espontáneo lo 87
que incluye el color, con cambios de
humor, y una preferencia cromá-tica
entre la agresividad y la angustia,
pasa a la inhibición y muestra lo
dañado del concepto de familia.
Conclusiones
A modo de conclusiones podemos
afirmar:
- No podemos dejarnos llevar por lo
apa-rente, referido como queja o
preocupación, sino profundizar en las
posibilidades que nos ofrecen nuestros
recursos y técnicas, (dibujo
espontáneo y temáticos), triangulan-do
la información de manera tal que nos
acerquemos al sujeto, ¿Cómo es?, ¿por
qué esos síntomas? y cómo acompañarlo
en el proceso del desarrollo óptimo de
sus potencialidades.
- Es posible evaluar la calidad de la
res-puesta emocional de los
preescolares y escolares mediante el
ofrecimiento del uso del color como
opción en sus dibujos espontáneos y
temáticos. Esto nos permite
profundizar en la presencia o no de
respuesta emocional y la calidad de
esta.
García Morey, A. (2010), Te digo un secreto,… estoy dibujando. Arequipa: Universidad
Nacional de San Agustín.
García Morey, A. “Indicadores globales de daño emocional severo”. Revista del CIMEQ,
vol. II, no. 1, 2010.
J. Sabrià Pau:Pediatra. CAP Sant Vicenç dels Horts, Barcelona, Pediatr Integral 2
Entrevista por correspondencia con: Dr. Harold S. Koplewicz, Presidente del Instituto de
Salud Mental Infantil (Child Mind Institute), 7 de mayo, 2012.
Andrew S. Garner, MD, PhD, Jack P. Shonkoff, MD, Benjamin S. Siegel, MD, Mary I.
Dobbins, MD, Marian F. Earls, MD, Andrew S. Garner, MD, PhD, Laura McGuinn, MD, John
Pascoe MD, PH, David L. Wood, MD Pediatrics 1 de enero 2012 129:1563-1566.
Instituto Nacional de Salud Mental. Página de trastornos mentales entre los niños.
Octubre 2010. http://www.nimh.nih.gov/statistics/1ANYDIS_CHILD.shtml
Departamento de Salud de EE.UU. (Oficina de Salud de Minorías) U.S. Department of Health
and Human Services Office of Minority Health septiembre del 2004:17-21.
Instituto Child Mind. Página de Speak Up For Kids. 2012
http://www.childmind.org/en/speak-up-facts/
MedlinePlus. Página sobre Trastornos de la conducta del niño. Revisado: 5 de abril del
2012. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/childbehaviordisorders.html
Clínica Mayo. Hoja de información sobre el trastorno de hiperactividad y atención en los
niños. Revisado: 10 de febrero del 2011.
http://www.mayoclinic.com/health/adhd/ds00275/dsection=symptoms004;VIII(8):642-
650.M.S.Jellinek y J.M. Murphy, Massachussets General Hospital.
Notas:
1Fuente de las imágenes: Estudios de casos de la autora. Las imágenes no han sido retocadas,
solo el ejemplo del trastorno vincular ha sido cortada por razones éticas.
80
Tanto la bibliografía norteamericana como la española, asocian estos resultados con las
circunstancias socioeconómicas y sociales contemporáneas, los nuevos estilos y estruc-
turas de la familia actual, enumerando algunas que resultan coincidentes con nuestra
realidad:
La estructura familiar: aumentan las separaciones, los divorcios, familias re-
constituidas, más variedades y tipolo-gías de familias.
Las normas, los códigos de con-ducta y las costumbres sociales: la influencia
mediática, y la dificultad de las familias en el establecimiento de lí-mites que los
reafirmen como figuras de autoridad y los validen para propiciar y aplicar una
disciplina adecuada.
La tendencia a subestimar el valor del esfuerzo: del tiempo de adaptación necesario
para manejar y superar los conflictos y la poca tolerancia a la frus-tración y el
cultivar el esfuerzo personal y colectivo.
El culto al cuerpo: y a los modelos femeninos de mujer delgada y esbelta aumentan las
patologías por desagrado externo, como la anorexia mental y la
bulimia, y la contrapartida masculina de fuerza física y violencia.
Dificultad para pensar de manera autónoma, simbolizar y liberar la ten-sión interna en
forma de emociones y sentimientos y su posible relación con la mayor incidencia de
patología psico-somática, como vía preferente de expresión de los conflictos.
La mayor competitividad: generadora de conflictos, especialmente en los ni-ños más
frágiles y vulnerables.
La necesidad de dedicar más tiempo a los compromisos laborales, en de-trimento del
tiempo a dedicar a la fami-lia, en contradicción con la necesidad de cubrir las
necesidades de sostén de los hijos.
Este trastorno suele interferir en su desarrollo y en las relaciones con sus iguales ya
que estos niños suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades,
deportivas.
Cuando están fuera del hogar o sin el acom-pañamiento de los padres, suele cursar con un
elevado malestar y perturbación en el niño que lo padece, siendo frecuentes los síntomas
fó-bicos, de ansiedad, quejas somáticas e incluso sintomatología depresiva. La edad de
comien-zo más frecuente se ha situado en la niñez media, entre los siete y nueve años de
edad, aunque suele también presentarse en la edad preescolar.
Aunque en la bibliografía minimizan los posi-bles riesgos a largo plazo, colocando en
las condiciones externas la evolución casi espon-tánea.
Hemos recibido preescolares menores con sin-tomatología estructurada, estable y gran
resis-tencia a la intervención.
Trastorno desafiante oposicionista
La conducta de oposición puede tomar dife-rentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemáticamente mostrándose pasi-vo o inactivo), hasta verbalizaciones
negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras
de autoridad, ya sean los padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede
ir aso-ciada a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. Este trastorno, al
igual que la ansiedad de separación, suele encontrarse, en el abandono real o virtual
del niño en la prime-ra infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego)
insuficientes y negativos, no lograron el crecimiento psicológico, el vali-dismo y
vínculos emocionales sanos y estables con la separación segura, en la que el niño estará
preparado y activo en su propio desa-rrollo.
Trastorno de hipersensibilidad social
Miedo y desconfianza a extraños que produce una ansiedad excesiva y le impide mantener
relaciones sociales normales, este trastorno se da antes de los seis años de edad.
Incluye el trastorno por evitación.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
El trastorno aparece unos meses después del nacimiento del hermano menor. El hermano
mayor manifiesta celos y rivalidad contra el hermano menor e intenta competir constante-
mente para llamar la atención de sus padres. En los casos graves se acompaña de hosti-
lidad, maldad e infamias contra el hermano menor y pudiendo mostrar comportamientos
pueriles como es enfrentarse con los padres, llamar la atención con la comida, rabietas.
Trastorno del vínculo Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
83
Hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturas traumáticas en el
lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas.
Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, Hogares para niños sin
amparo filial y posteriormente adoptados, ni-ños que han estado en incubadoras, o ingre-
sados en los primeros años de vida.
La sintomatología puede ser variada, desde retraimiento extremo a conductas disruptivas
que cursan con hiperactividad, déficit aten-cional e impulsividad.
Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un niño pueda desarrollar problemas
de vinculación. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales,
las instituciones internas en etapas anteriores al segundo año de vida, no facilitan que
se esta-blezcan en su momento tiempos y la calidad de relación que muchos niños
necesitan.
La mayoría de niños que presentan altera-ciones en el vínculo afectivo suelen poner a
prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en común. Lo más
paradójico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones,
mentiras e, incluso, utilizando comportamien-tos agresivos y violentos hacia las
personas que quieren. También, a veces, contra ellos mismos.
La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus
primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre),
obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de
situaciones gene-radoras de ansiedad.
Niveles de ayuda para padres y tutores
• Explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta compren-sión,
como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicación diaria con el niño.
Priorizar la calidad versus la cantidad en la interacción. Afirmar, que un vínculo roto,
no estable-cido o deficiente va a cursar probable-
mente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro.
• Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es él para la familia. Darle
protagonismo y saber estimular la conducta o el trabajo correcto inmedia-tamente después
que lo lleve a cabo.
• Si hay problemas de impulsividad o aten-ción, incorporar juegos que entrenen la demora
de la respuesta y el pensar antes de actuar.
• Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegría, etc.) más que
lo que ha hecho (jugar, ir de excur-sión, etc.). Esto debe servir de base para que los
padres razonen con él los aspec-tos de sus sentimientos.
Depresión en la Infancia
La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En
épocas relativamente recientes, existía aún la concepción popular de una etapa infantil
en la que no cabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sen-
timientos de culpabilidad en niños antes de la pubertad.
La depresión infantil es un trastorno com-plejo, que incluye alteraciones cognitivas,
psicofisiológicas y motoras, que difieren según los casos. El proceso de evaluación
psicológica consiste en obtener información relevante, fiable y valida del niño y de
otras personas que se relacionan con él. Varias son las dificultades que se presentan.
Una primera radica en la disparidad de proce-dimientos que dificulta la comparación
entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de
autoeva-luación en los niños más pequeños. Final-mente señalar que sigue habiendo un
redu-cido número de pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien,
se ha avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país.
Las pruebas de papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los
seis años que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo,
debemos Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
84
siempre asegurarnos de que la prueba 2- Sintomatología de la depresión en
resulte comprensible para el niño niños y adolescentes
antes de su pase y descartarlo En la aproximación a la
cuando se presenten dificultades sintomatología depresiva, los de
lectores o retraso mental. El dibujo Weinberg (1973) exponen un conjunto
espontáneo y los temáticos pueden de criterios operativos claros
resultar valiosos desde los cuatro dirigidos específicamente a
años. diagnosticar la depresión en niños.
La teoría de la depresión Respecto a su prevalencia se sitúa
enmascarada su-puso un avance en el alre-dedor del 2 al 3% de la
reconocimiento de la depresión población en niños de nueve a diez
infantil. La observación de un años aumentando este porcentaje con
estado de ánimo irritable o la edad para situarse en valores
disfórico en nu-merosos problemas superiores al 8% en adolescentes. De
propios de la infancia y de la todas formas estos datos pueden ser
adolescencia, como dificultades en superiores si se contemplan también
el aprendizaje escolar, diag-nósticos leves o transitorios
hiperactividad, conduc-ta anti- de depresión.
social, ansiedad de separación, ano- Veamos la siguiente tabla (Tabla 1.)
rexia nerviosa, rechazo escolar, con los detalles de las categorías
llevaron a hipotetizar que la de síntomas y sus manifestaciones.
depresión era un trastorno latente Tabla 1. Alternativas cubanas en
que se manifestaba de diferentes Psicología / vol. 1., no. 3.
formas. 85
Según este modelo, para establecer el problemas en la adaptación a situa-
diag-nóstico de depresión deben ciones nuevas.
concurrir dos síntomas principales y En el dibujo temático de la familia
al menos dos de secun-darios. Estos ejecuta la figura segunda, en color
síntomas deberían persistir al menos marrón.1
durante cuatro semanas consecutivas. Dibujo 1
Dichos síntomas deben constituir un Observe la preferencia cromática por
cambio significativo respecto al el marrón en los dibujos (dibujo 1;
funcionamiento ante-rior del niño. dibujo 2) (Nota:1).
Otros problemas Dibujo 2
Al igual que hace algunos años aumentó Al realizar la comprobación de su
el número de consultas referidas a los asimilación de patrones, encontramos
trastornos de ansiedad en sus una dificultad en la ejecución de los
diferentes formas expre-sivas y sobre círculos, ángulos rectos y limpieza de
todo la ansiedad de separación, las líneas rectas.
estamos evaluando un número importante Se mostró cooperador, y trataba de que
de casos entre los cuatro y los seis sus dibujos le quedaran “bien”. Logró
años en los cuales el Motivo de realizar una figura humana no solo
Consulta difiere en gran medida de las reconocible, sino con algunos detalles
principales características psico- de mayor elaboración
lógicas y alteraciones que presentan Estas representaciones gráficas nos
los pe-queños. La intranquilidad, muestran la asimilación de la
desobediencia, agresividad y quejas de estimulación, y corrobora algunos de
la maestra o los adul-tos responsables los resultados que arrojó el estudio
de su educación, sobre el control socio afectivo del preescolar cubano,
insuficiente sobre el niño. comien-zan a los dos años con una
Este es el grupo al que nos referíamos ejecución superior a lo descrito en la
al inicio en el que la ira y la falta literatura, pero alrededor de los tres
de control de impulsos y los cambios años se estancan, no logrando la
de humor enmascaran proble-mas nominalización por falta de
relacionados con sus limitaciones en acompañamiento seguro y estimulador
pro-cesos básicos del desarrollo como del desarrollo. Las repre-Alternativas
son el défi-cit motor y su impacto en cubanas en Psicología / vol. 1., no.
la comunicación, las habilidades 3.
sociales, autoestima, aprendizaje y 86
equilibrio y estabilidad emocional.
Me refiero a niños entre cuatro y seis
años con un retraso motor no menor de
un año, y su impacto en su
incorporación a la vida escolar.
Ejemplo 1:
Tomemos a modo de ejemplo un niño
varón de cuatro años con antecedentes
de problemas de adaptación a los dos
años, y que en estos momentos presenta
nuevamente dificultades para ser
cuidado por personas ajenas a su madre
y que reclama de manera constante la
presencia de su padre residente fuera
de Cuba.
El motivo de consulta referido por su
madre es que está muy agresivo con los
adultos, presenta sudoración en las
manos, histrio-nismo, manipulación de
los abuelos y la madre y serios
sentaciones de las familias muestran - Resulta importante la potenciación
inade-cuación y seriaciones de color, de cualquier espacio de ayuda en el
reclamando mayor atención. que ade-más de evaluar, podamos
Ejemplo 2: mostrar a la fami-lia cómo acompañar
Sexo femenino, seis años al niño en el proceso de aprendizaje,
MC.: mucha intranquilidad y “juegos de sin que esto quiera decir que
manos” en la escuela, quejas de forcemos, o torzamos la expresión de
indisciplinas y disminución del emociones negativas, por el contrario
rendimiento escolar. que puedan ser exploradas,
La niña se muestra Inhibida, no quiere comprendidas y el propio instrumento
hablar de los dibujos realizados evaluador se convierta en metodología
(dibujo 3; dibujo 4) y cuesta mirarle de intervención y canali-zación.
el rostro.
Dibujo 3 Bibliografía:
Dibujo 4 García Morey, A. (2005), “Mirando con
Cuando le pregunto por la escuela ojos de niños”, en colectivo de
comienza a llorar y se mantiene todo autores, Implicaciones de la tortura
el resto del tiempo así. La psicológica en contextos de violencia
representación de la familia está política, Bogotá: Códice Ltda.
cons-tituida por papá mama ella y la García Morey, A., (2003),
perra. Se observa tendencia al Psicopatología infantil. Su evaluación
estropeo del concepto de familia y y diagnóstico, Félix Varela, La
resulta notable la inhibición de la Habana: Félix Varela. Alternativas
respuesta emocional cuando el dibujo cubanas en Psicología / vol. 1., no.
temático se refiere a la de un 3.
desempeño en el dibujo espontáneo lo 87
que incluye el color, con cambios de
humor, y una preferencia cromá-tica
entre la agresividad y la angustia,
pasa a la inhibición y muestra lo
dañado del concepto de familia.
Conclusiones
A modo de conclusiones podemos
afirmar:
- No podemos dejarnos llevar por lo
apa-rente, referido como queja o
preocupación, sino profundizar en las
posibilidades que nos ofrecen nuestros
recursos y técnicas, (dibujo
espontáneo y temáticos), triangulan-do
la información de manera tal que nos
acerquemos al sujeto, ¿Cómo es?, ¿por
qué esos síntomas? y cómo acompañarlo
en el proceso del desarrollo óptimo de
sus potencialidades.
- Es posible evaluar la calidad de la
res-puesta emocional de los
preescolares y escolares mediante el
ofrecimiento del uso del color como
opción en sus dibujos espontáneos y
temáticos. Esto nos permite
profundizar en la presencia o no de
respuesta emocional y la calidad de
esta.
García Morey, A. (2010), Te digo un secreto,… estoy dibujando. Arequipa: Universidad
Nacional de San Agustín.
García Morey, A. “Indicadores globales de daño emocional severo”. Revista del CIMEQ,
vol. II, no. 1, 2010.
J. Sabrià Pau:Pediatra. CAP Sant Vicenç dels Horts, Barcelona, Pediatr Integral 2
Entrevista por correspondencia con: Dr. Harold S. Koplewicz, Presidente del Instituto de
Salud Mental Infantil (Child Mind Institute), 7 de mayo, 2012.
Andrew S. Garner, MD, PhD, Jack P. Shonkoff, MD, Benjamin S. Siegel, MD, Mary I.
Dobbins, MD, Marian F. Earls, MD, Andrew S. Garner, MD, PhD, Laura McGuinn, MD, John
Pascoe MD, PH, David L. Wood, MD Pediatrics 1 de enero 2012 129:1563-1566.
Instituto Nacional de Salud Mental. Página de trastornos mentales entre los niños.
Octubre 2010. http://www.nimh.nih.gov/statistics/1ANYDIS_CHILD.shtml
Departamento de Salud de EE.UU. (Oficina de Salud de Minorías) U.S. Department of Health
and Human Services Office of Minority Health septiembre del 2004:17-21.
Instituto Child Mind. Página de Speak Up For Kids. 2012
http://www.childmind.org/en/speak-up-facts/
MedlinePlus. Página sobre Trastornos de la conducta del niño. Revisado: 5 de abril del
2012. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/childbehaviordisorders.html
Clínica Mayo. Hoja de información sobre el trastorno de hiperactividad y atención en los
niños. Revisado: 10 de febrero del 2011.
http://www.mayoclinic.com/health/adhd/ds00275/dsection=symptoms004;VIII(8):642-
650.M.S.Jellinek y J.M. Murphy, Massachussets General Hospital.
Notas:
1Fuente de las imágenes: Estudios de casos de la autora. Las imágenes no han sido retocadas,
solo el ejemplo del trastorno vincular ha sido cortada por razones éticas.
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493
Drogodependencias
en el adolescente.
Actuación desde la consulta
Antonio Terán Prieto
Psiquiatra. Coordinador y responsable médico del Centro
de Atención a Drogodependientes San Juan de Dios. Palencia.
aterpri@RESUMEN
La última encuesta del Plan Nacional sobre Drogas en jóvenes
entre 14 y 18 años, “Uso de Drogas en Estudiantes de Secundaria”
(ESTUDES 2014-2015), muestra como el consumo de drogas es
una práctica habitual entre los jóvenes de nuestro país. El problema
es aún mayor al comprobar que estos tienen una baja percepción
de peligro en el uso de algunas de ellas, las de consumo más
habitual, como el alcohol, sin que se aprecie un cambio en su
forma de pensar en los últimos años. Los conocimientos actuales
de las ciencias de la salud, por el contrario, nos sitúan en una
realidad muy diferente a la percibida por los adolescentes-jóvenes.
Los efectos tóxicos de las drogas afectan, de una u otra forma, a
los diferentes órganos y sistemas de nuestro organismo, mucho
más, si como en el grupo de edad que nos ocupa, estamos en un
momento de crecimiento y maduración física y psicológica de
especial vulnerabilidad. La existencia de planes de prevención
destinados de forma específica a los adolescentes-jóvenes junto
con la adecuada formación de los profesionales de la salud en el
diagnóstico y el tratamiento precoz del consumo de drogas y de
sus complicaciones asociadas evitarán la progresión a la adicción
y la presencia de patologías que interfieran en el proceso madurativo
y limiten la capacidad funcional y la calidad de vida de los
futuros adultos.
Viernes 17 de febrero de 2017
Taller:
Drogodependencias en
el adolescente, actuación
desde la consulta
Moderadora:
M.ª Liberata García Fraile
Pediatra. CS Fuentelarreina. Madrid. Vocal de Docencia
de la AMPap.
Ponentes/monitor:
■ Antonio Terán Prieto
Psiquiatra. Coordinador y responsable médico
del Centro de Atención a Drogodependientes
San Juan de Dios. Palencia.
Textos disponibles en
www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
Terán Prieto A. Drogodependencias en el
adolescente. Actuación desde la consulta. En: AEPap
(ed.). Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid:
Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 493-501.
494 Actualización en Pediatría
INTRODUCCIÓN
El consumo de drogas en la población de adolescentesjóvenes
de nuestro país es una práctica habitual dentro
de sus usos y costumbres relacionados principalmente
con los tiempos y espacios de ocio, lo que se ha dado
en denominar “uso recreativo”. Sin embargo, no por este
uso “festivo” están exentas de problemas y complicaciones.
Las drogas actúan sobre el sistema nervioso central
de los jóvenes en un momento evolutivo en el que se
están produciendo cambios fundamentales en la transición
a la vida adulta. La adolescencia es un momento
crítico en el proceso de maduración que puede verse
afectado por los efectos tóxicos de las drogas provocando
problemas físicos, psíquicos y los relacionados directamente
con los procesos de neuroadaptación cerebral
origen de la enfermedad adictiva. La detección y tratamiento
del uso y abuso de drogas pasa por ser uno de
los problemas más complejos en la práctica clínica diaria
ya que a las características de la propia enfermedad
adictiva se suma, en la mayor parte de las ocasiones, la
negativa del afectado y/o el desconocimiento o rechazo
del medio familiar del problema. En el caso del paciente
es frecuente escuchar afirmaciones del tipo: “en contadas
ocasiones”, “como todo el mundo”; “lo tengo controlado”;
“puedo dejarlo cuando quiera”; mientras por parte
de los padres, ante los primeros signos y síntomas de
sospecha, la respuesta más habitual es minimizar y atribuirlo
a: “cosas de jóvenes, de la edad”; “la tontería, la
edad del pavo”; “ya se le pasará “.
El conocimiento e identificación de los signos y síntomas
relacionados con el consumo de drogas es de gran utilidad
para padres, profesores y médicos al permitir un
diagnóstico precoz del problema y posibilitar la intervención
inmediata que evite la cronificación del consumo y
las complicaciones asociadas.
DROGAS CLÁSICAS VERSUS DROGAS NUEVAS
La Organización Mundial de la Salud define como droga
“Toda sustancia que, introducida en el organismo vivo,
por cualquiera de los medios de administración clásicos
o nuevos, es capaz de modificar la actividad del sistema
nervioso central y el comportamiento del individuo
receptor, así como crear una situación de dependencia o
adicción”1.
Existen múltiples clasificaciones de las drogas entre las
que hemos optado por una sencilla, que incluye las
drogas “clásicas”, que facilite la comprensión del texto y
cumpla con el objetivo de acercar al especialista en
Pediatría al conocimiento del fenómeno del consumo de
drogas en los adolescentes. Las drogas se agruparían en
tres grandes grupos: drogas depresoras (alcohol, opiáceos,
barbitúricos e hipnótico-sedantes); drogas estimulantes
(cocaína, anfetaminas y xantinas) y drogas psicodélicas
(cannabis, alucinógenos, sustancias volátiles y
metanfetaminas).
Frente a las drogas consideradas “clásicas” existe un
consumo cada vez más importante de las denominadas
“drogas sintéticas”, “drogas de diseño” o “drogas emergentes”
con una amplia distribución a través de internet,
que ha llevado al Plan Nacional sobre Drogas a la elaboración,
por su comisión clínica, del documento “Drogas
emergentes” en el que se las define como “Conjunto de
sustancias sintetizadas de forma clandestina, con el propósito
de producir, mediante variaciones en la estructura
química, efectos similares o más potentes que los de las
drogas clásicas y eludir el control normativo al que estas
últimas están sometidas “ y que se clasifican en: feniletilaminas
y derivados de las anfetaminas, triptaminas,
piperazinas, pirrolidinofenonas, derivados de los opioides,
arilciclohexilaminas/ketamina, derivados de la metacualona,
derivados cannabinoides sintéticos (spice drugs) y
GHB/GBL2. Su denominación podría llevarnos a pensar
que estamos ante “drogas nuevas”, sin embargo, nada
más lejos de la realidad. Por lo general se trata de sustancias
sintetizadas por la industria farmacéutica a finales
del siglo XIX y principios de siglo XX que han ido
resurgiendo en la medida que no están incluidas en las
listas de sustancias estupefacientes, no están fiscalizadas
internacionalmente y por tanto no son ilegales. El consumo
de estas drogas por los jóvenes españoles es experimental
y sus usuarios suelen ser consumidores de
drogas legales e ilegales, con baja percepción de riesgo y
una alta percepción de disponibilidad. Los varones las
consumen con más frecuencia que las mujeres y su uso
Drogodependencias en el adolescente. Actuación desde la consulta 495
aumenta con la edad3. El problema del consumo de estas
drogas por los jóvenes radica en la ausencia de estudios
toxicológicos que aporten información veraz sobre las
consecuencias para la salud más allá de las existentes en
internet con claros intereses comerciales.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar del interés despertado en los últimos años por
las “nuevas drogas”, no debemos perder el foco de
atención sobre las sustancias de uso más habitual en
nuestro entorno y que son la causa de la demanda de
atención en la consulta, bien por los problemas directos
de su uso o por las complicaciones asociadas. La Encuesta
sobre el Uso de Drogas en Estudiantes de Secundaria
entre 14-18 años (ESTUDES 2014-2015) del Plan
Nacional sobre Drogas3, en la que se incluyen un total
de 37 486 estudiantes de 941 centros educativos públicos
y privados nos acerca a la realidad del consumo de
drogas de los adolescentes-jóvenes en el momento
presente. Los resultados de la encuesta realizada cada
dos años desde 1994 son concluyentes (Fig. 1):
■■Aunque se observa un descenso en el consumo de
todas las drogas, tabaco, alcohol y cannabis siguen
siendo las más consumidas por los estudiantes españoles.
Le siguen por este orden: hipnótico-sedantes
(con y sin receta), cocaína, éxtasis, alucinógenos, anfetaminas,
inhalables volátiles y heroína.
■■Los hombres consumen drogas ilegales en mayor
proporción que las mujeres entre las que está más
extendido el uso de drogas legales: tabaco, alcohol e
hipnótico-sedantes.
■■La prevalencia del consumo de alcohol entre los
adolescentes-jóvenes sigue siendo muy elevada a
pesar de detectarse un descenso en el consumo, más
acusada para los consumos intensivos (borracheras y
atracones). El 78,9% de los estudiantes han probado
el alcohol alguna vez en la vida. El 76,8% han consumido
en el último año y el 68,2% lo ha hecho en el
último mes. El porcentaje de jóvenes que beben se
incrementa los fines de semana. Uno de cada tres
escolares ha consumido alcohol en forma de “atracón”
en los últimos treinta días y el 57,6% han participado
alguna vez en un “botellón” en los últimos doce meses,
Figura 1. Proporción de consumidores de drogas 2012-20143
496 Actualización en Pediatría
patrón de consumo que aumenta con la edad. Finalmente,
las mujeres consumen alcohol en mayor proporción
que los hombres, al tiempo que el porcentaje
de chicas que se emborrachan es mayor que el de
los chicos.
■■El consumo de tabaco mantiene una caída continua
desde hace aproximadamente diez años, reduciéndose
en cerca de un 60%. A pesar de ello, en el último
año 137 000 escolares se iniciaron en el consumo de
esta sustancia.
■■Los hipnótico-sedantes siguen siendo consumidos en
mayor frecuencia por las chicas que duplican a los
chicos (13,8% vs. 7,7%), diferencias que se incrementan
con la edad. A pesar de ello se aprecia un descenso
en el consumo de estas drogas con y sin receta.
■■El cannabis sigue siendo la droga ilegal más utilizada
por los jóvenes a pesar de haberse reducido el consumo
en la última década en más del 33%. Tres de
cada diez estudiantes han probado cannabis alguna
vez en su vida y uno de cada cuatro lo ha consumido
en el último año. El consumo problemático está más
extendido entre los varones y aumenta con la edad
(del 7,9% a los 14 años al 18,2% a los 18 años). Sin
embargo, la encuesta refleja un descenso de esta
forma de consumo de dos puntos. Los hombres
consumen cannabis en mayor proporción que las
mujeres en todos los grupos de edad.
■■El consumo de cocaína no muestra cambios significativos
respecto de la encuesta realizada hace dos años.
El 3,5% ha consumido cocaína alguna vez en la vida, el
2,8% en el último año y el 1,8% en los últimos treinta
días.
■■Anfetaminas, alucinógenos, éxtasis e inhalables mantienen
la tendencia decreciente de encuestas anteriores,
situándose en el nivel más bajo de la serie histórica. El
consumo de heroína se produce en el 0,5% de los
encuestados.
■■Las drogas emergentes habían sido consumidas por el
4% de los escolares alguna vez en su vida con la
siguiente distribución por droga: spice (0,8%), ketamina
(0,7%), salvia (0,7%) y mefedrona (0,5%).
Figura 2. Riesgo percibido3
Drogodependencias en el adolescente. Actuación desde la consulta 497
Junto a la prevalencia de consumo de las diferentes
drogas, llama poderosamente la atención la valoración de
los jóvenes respecto de su uso. Así perciben el alcohol
como la sustancia menos peligrosa y consideran que el
tabaco es más peligroso que el cannabis, no habiéndose
producido un cambio apreciable en la forma de pensar
de los escolares en los últimos años (Fig. 2). No parece,
por tanto, que la experiencia acumulada en nuestro país
después de más de treinta años de lucha contra el consumo
de drogas o los avances experimentados en el
conocimiento de las complicaciones asociadas al consumo
de drogas sean tenidos en cuenta o tengan un
mínimo eco en los jóvenes de enseñanzas secundarias.
La sensación de control, de saber hasta qué límite pueden
consumir o de poder dejarlo a voluntad junto a la
frase manida de “por un día no pasa nada” suelen ser lo
más habitual en su discurso, incluso cuando terminan en
el Servicio de Urgencias por un cuadro de intoxicación
aguda o en la consulta de su pediatra conducidos por
sus padres una vez descubierto el problema. La escasa o
nula conciencia de problema o enfermedad es un hecho
que debemos tener en cuenta a la hora del abordaje de
estos jóvenes en la consulta.
MOTIVACIONES DE LOS JÓVENES PARA
EL CONSUMO DE DROGAS
Son múltiples las motivaciones esgrimidas por los jóvenes
para justificar el consumo de drogas. La encuesta realizada
por The European Opinion Research Group a principios
del siglo XXI en jóvenes europeos (Eurobarómetro)
destacaba los motivos siguientes: curiosidad (61,3%);
presión de grupo (46,6%); búsqueda de emociones
(40%); efectos esperados (21,5%) y la existencia de
conflictividad familiar (29,7%)4; en gran medida semejantes
a las señaladas por Navarro en los jóvenes de nuestro
país quince años antes y en las que también se
incluían el hedonismo, las modas, la desmotivación y falta
de expectativas y la existencia de trastornos mentales5.
DEL CONSUMO EXPERIMENTAL
A LA ADICCIÓN A DROGAS
¿Qué factores son los que influyen en el desarrollo de la
adicción? ¿Qué hace a unos jóvenes diferentes a otros
en su relación con las drogas? Son preguntas que de
forma permanente nos hacemos los profesionales que
trabajamos en el campo de las drogodependencias al
objeto de encontrar las claves en el desarrollo de programas
preventivos eficaces. El National Institute on Drug
Abuse (NIDA) señala un conjunto de factores de riesgo:
biológicos-genéticos, ambientales y relacionados con las
características de las drogas, que influyen en el consumidor
favoreciendo el desarrollo de cambios cerebrales
(neuroadaptación) origen de la adicción (Fig. 3). Entre
todos ellos, subraya en los adolescentes-jóvenes los
factores de riesgo siguientes: comportamiento agresivo
temprano, habilidades sociales deficientes, ausencia de
Figura 3. Factores de riesgo de adicción6
498 Actualización en Pediatría
supervisión parental, consumo temprano de drogas,
disponibilidad y fácil acceso a las drogas, y pobreza6.
CONSECUENCIAS ASOCIADAS
AL CONSUMO DE DROGAS
Existe una amplia literatura médica con el máximo nivel
de evidencia científica que relaciona el consumo de
drogas con todo tipo de problemas de salud, familiares,
sociales, económicos, judiciales, etc. Los adolescentesjóvenes
no son ajenos a ellas y, por el contrario, son
especialmente vulnerables por el momento madurativo
en el que se encuentran. En el área de la salud, debido a
que los tiempos de consumo no suelen ser prolongados,
encontraremos principalmente cuadros de intoxicación
aguda relacionados con las dosis utilizadas o la mezcla de
drogas, y reacciones adversas inesperadas asociadas a
susceptibilidad individual o patologías preexistentes. El
cuadro clínico puede ser predominante orgánico: anorexia,
taquicardia, arritmias, convulsiones, vómitos, hipertermia,
fallo hepático, coma, etc.; o psicopatológico:
ansiedad, pánico, agresividad, psicosis, etc. No debemos
olvidar que de estas situaciones pueden producirse
complicaciones potencialmente letales. El consumo más
prolongado se manifiesta por síntomas que afectan al
apetito, al sueño, al rendimiento cognitivo, al estado de
ánimo, al comportamiento, etc.
DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y
SÍNTOMAS DE SOSPECHA
Con frecuencia los padres relatan en la consulta todo un
listado de signos, síntomas y cambios de actitud que
observan en el adolescente como novedosos que, con
frecuencia, se asocian al consumo de drogas y pueden
ayudarnos en la aproximación diagnóstica7. En ningún
caso pueden considerarse patognomónicos y si orientativos.
El NIDA resume estos hallazgos en los apartados
siguientes: desempeño escolar, interés y motivación en
las actividades, rutinas cotidianas, selección de amigos,
personalidad, comportamiento, objetos no habituales en
las pertenencias del adolescente-joven (Tabla 1)8.
De cualquier forma, debemos confirmar la existencia del
consumo de drogas a través de pruebas objetivas como
son las de laboratorio que permiten la detección en
diferentes muestras orgánicas: sangre, orina, fluidos orales,
sudor, pelo y uñas, etc. En la elección de uno u otro
método de análisis tendremos siempre en cuenta la
persistencia de la droga en la muestra. Lo más habitual
Tabla 1. Signos y síntomas de sospecha de consumo de drogas. NIDA 20018
Desempeño escolar: malas calificaciones, faltas a clase, mal comportamiento
Interés en actividades: pérdida de interés en pasatiempos habituales, deportes y/o
actividades favoritas
Rutinas cotidianas: comiendo demasiado o dejando de comer, durmiendo demasiado o dejando de
dormir
Selección de amigos: cambiando de amigos, o juntándose con jóvenes que se sabe que utilizan
drogas
Personalidad: mal humor, nerviosismo, agresividad o rebeldía persistente
Comportamiento: cerrando con llave su cuarto, cajas, etc.
Hallazgos entre sus cosas de:
• Papeles para liar cigarrillos, pipas
• Frascos pequeños de medicinas, pastillas, comprimidos con adornos
• Envoltorios de papel con múltiples dobleces, bolsitas de celofán, etc.
Drogodependencias en el adolescente. Actuación desde la consulta 499
por su rapidez y seguridad es el control de orina, aunque,
recientemente, se han incorporado por la Dirección
General de Tráfico los analizadores de fluidos orales.
TRATAMIENTO
Durante mucho tiempo las adicciones han sido consideradas
“enfermedades huérfanas” debido a que son
escasos los tratamientos farmacológicos específicos,
reduciéndose su utilización al control de síntomas. Por
otra parte, las técnicas psicoterapéuticas no contaban
con las evidencias científicas suficientes. En definitiva, la
intervención era muy limitada. Los avances experimentados
en las ciencias de la salud de los últimos años han
propiciado el desarrollo de protocolos de tratamiento
en los diferentes momentos de la adicción y de sus
complicaciones que abren una puerta a la esperanza. En
todos los casos se trata de intervenciones multiprofesionales
y multidisciplinares en las que se incluyen lo biológico,
lo psicológico, lo social y todas aquellas áreas
implicadas en la adicción. Especial relevancia han adquirido
en los últimos años los programas de prevención
con una amplia implementación en nuestro país. El dicho
popular de “más vale prevenir que lamentar” adquiere su
máximo significado en el fenómeno de la droga.
Un elemento de capital importancia a la hora de tratar
con éxito un problema de drogas es valorar el estadio
del cambio en el que se encuentra el afectado (Prochaska
y DiClemente)9. Este marcará la conciencia de problema-
enfermedad, la motivación e implicación en el tratamiento
y la disposición para el cambio. Cada uno de los
estadios: precontemplación, contemplación, preparación
para la acción, acción y mantenimiento, orientarán la
negociación con el paciente y la determinación de objetivos
a cumplir. En los adolescentes-jóvenes lo más
habitual es que nos encontremos en situación de precontemplación,
es decir; obligados a la consulta por los
padres, con ausencia de conciencia de enfermedadproblema,
negando el consumo o minimizándolo y
rechazando cualquier posibilidad de cambio y tratamiento.
Es en este momento cuando adquiere una gran
importancia en la aproximación al adolescente-joven la
entrevista motivacional.
Papel del especialista en Pediatría
en el tratamiento de las adicciones
El pediatra tiene una importancia capital en el tratamiento
de los problemas de drogas al ser la puerta de entrada,
el primer paso, si exceptuamos la urgencia hospitalaria,
en el acceso de los adolescentes al sistema sanitario.
Es en este momento, el primer contacto, cuando adquieren
gran importancia aspectos como la motivación, la
información, el consejo sanitario (intervención breve), la
propuesta de tratamiento específico, así como el tratamiento
de la patología específica presente en cada
momento. La preparación para la derivación a otras
especialidades por la existencia de comorbilidades es
otro elemento muy importante especialmente cuando
hace referencia a la existencia de comorbilidad psiquiátrica
(Tabla 2).
Tabla 2. Papel del Pediatra en el tratamiento de las
adicciones
Detectar
Captar
¡¡Valorar estadio del cambio!!
Motivar
Proponer
Informar
Consejo sanitario/ Intervenciones breves
Escuela de salud: reducción de riesgos/daños
Tratamiento/seguimiento de patología psico-orgánica
Derivación
¡¡Formar parte del “itinerario terapéutico”!!
RECOMENDACIONES
Para concluir con este breve repaso a los problemas de
drogas en los adolescentes-jóvenes y su abordaje desde
la consulta del pediatra describiremos de forma resumida
lo que puede hacerse y lo que debe evitarse.
500 Actualización en Pediatría
El pediatra en su práctica clínica con jóvenes adolescentes
puede:
■■Detectar, captar y motivar para la consecución de un
plan terapéutico completo. ¡La importancia del primer
contacto!
■■Informar y orientar sobre las posibilidades de tratamiento.
■■Desintoxicar en los casos de consumos no complicados
y que exista un adecuado apoyo familiar.
■■Derivar a dispositivos específicos de tratamiento de
las adicciones.
■■Detectar, tratar y seguir, en colaboración con otras
especialidades, las patologías físicas y psíquicas asociadas
al consumo de drogas.
■■Educación para la salud al objeto de minimizar los
riesgos y daños asociados al consumo de drogas.
■■Información, apoyo y asesoramiento a la familia del
adolescente consumidor de drogas.
Al mismo tiempo debe evitar:
■■Mostrar rechazo o una actitud enjuiciadora o moralizante.
■■Ver al consumidor como un problema de la asistencia
especializada en el que no tiene nada que hacer.
■■Evitar paternalismos.
■■Presentar una actitud compasiva o complaciente con
el fin de evitar enfrentamientos o problemas en la
consulta.
■■Prescribir psicofármacos sin ningún tipo de control.
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consumo y dependencia de sustancias psicoactivas.
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Drogas. Encuesta sobre el uso de drogas en
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9. Prochaska JO, Di Clemente CC. Transteoretical
therapy: toward a more integrative model of change.
Psychotherapy: Theory, Research and Practice.
1982;19:276-88.
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de una adolescente tardía de 18 años de edad con
trastorno depresivo mayor. El objetivo es analizar los efectos de la aplicación de un
tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir la sintomatología depresiva. La
evaluación se realizó mediante el Inventario de Depresión de Beck (BDI), la Escala de
Autoestima de Rosenberg, el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) y la
Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20). Se aplicó un tratamiento cognitivo-conductual que
incluyó psicoeducación, activación conductual, entrenamiento en respiración diafragmática,
autoinstrucciones de afrontamiento, técnicas de asertividad y reestructuración cognitiva.
Con la intervención, como se evidencia en la evaluación pretest-postest, se consiguió el
objetivo principal propuesto, que era la reducción de la sintomatología depresiva. Se
discuten las implicaciones de los resultados del estudio, que apoyan la eficacia de la
terapia cognitiva-conductual para el tratamiento de la depresión adolescente.
Palabras clave: Adolescencia tardía, depresión mayor, autoestima, ansiedad, tratamiento
cognitivo-conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral intervention in a case of a late adolescent depression. An intervention
for an 18-year old late adolescent girl diagnosed with major depressive disorder is
presented. The main aim of this study is to analyze the effects of a cognitive-behavioral
treatment in order to decrease depressive symptoms. The assessment was carried out using
the Spanish version of the Beck Depression Inventory (BDI), the Rosenberg Self-Esteem Scale,
the Inventory of Situations and Responses of Anxiety (ISRA), and the Toronto Alexithymia
Scale (TAS-20). The cognitive-behavioral treatment comprised psychoeducation, behavioral
activation, training in diaphragmatic breathing, self-instructional coping, assertiveness,
and cognitive restructuring techniques. The pretest-posttest assessment shows that the
intervention achieved the main goal, which was a significant reduction of the depressive
symptoms. The implications of the results are discussed, supporting the efficacy of the
cognitive-behavioral therapy for the treatment of adolescent depression.
Keywords: Late adolescence, major depression, self-esteem, anxiety, cognitive-behavioral
treatment.
Definir la depresión en la infancia y adolescencia resulta complejo dado que se trata de un
período evolutivo lleno de cambios tanto físicos como anímicos. En las clasificaciones
diagnósticas actuales (DSM-5 y CIE-10) no se incluyen trastornos afectivos específicos de la
infancia y adolescencia, aunque sí se describen algunas características propias de este grupo
de edad. Para el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor la persona debe haber presentado al
menos un Episodio Depresivo Mayor (que se englobaría dentro del trastorno del estado de ánimo
en cuestión, dado que no se pueden codificar episodios de manera aislada en el DSM), que se
caracteriza necesariamente por la presencia de tristeza o ánimo irritable (en el caso de los
niños), o por una pérdida de placer o interés por las actividades cotidianas. Otros indicadores
son la pérdida o aumento significativo de peso o de apetito (en niños puede suponer no alcanzar
la ganancia de peso esperada para el crecimiento a su edad), insomnio o hipersomnia, agitación
o retraso psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de desvalorización o de culpa
excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes), menor capacidad de pensar, concentrarse o
indecisión, pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a morir), e intento o ideación
suicida.
Para el diagnóstico deben manifestarse al menos cinco de estos síntomas que deben perdurar de
forma prácticamente continuada durante al menos dos semanas. Como criterios de exclusión se
establecen los siguientes: que no se trate de un episodio mixto, que los síntomas no estén
causados por un proceso físico o por efecto del consumo de sustancias y que no se deban a una
reacción de duelo normal (APA, 2013).
Correspondencia:
Virginia Antón Menárguez.
Hospital General Universitario de Elche.
Avda. de la Almassera, 11. 03203. Elche (Alicante), España.
E.mail: virginia.anton.menarguez@gmail.com
Cognitive-behavioral intervention in a case of a late adolescent depression
46
Tratamiento de un caso d e depresión adolescente
La existencia de la depresión infantil no 17 años). Otros instrumentos clásicos para
siempre ha sido aceptada; por primera vez se población adulta son la Escala de Hamilton
consideró como un problema con la para la Depresión (HRSD; Hamilton, 1960) y
publicación del DSM III y de las actas del el Protocolo para trastornos afectivos y
Congreso Nacional del Institute of Mental esquizofrenia (SADS; Endicott y Spitzer,
Health (NIMH) en la década de los ochenta 1978). En lo referente al tratamiento para
(Del Barrio, 1999). la depresión, se han realizado multitud de
En cuanto a su frecuencia, Del Barrio estudios para determinar el efecto
(2007) apunta a que la prevalencia de la diferencial de los tratamientos
depresión infantil rondaría el 5-10%. En la farmacológicos con los psicológicos y,
edad adulta, según datos del estudio europeo aunque a corto plazo parece que la eficacia
ESEMeD, la prevalencia de la depresión es similar, la psicoterapia presenta mejores
durante el último año estudiado se situó en resultados a más largo plazo, existiendo
el 4% en nuestro país, siendo la prevalencia además una tasa de abandonos y recaídas
vital de un 10.5% (Haro et al., 2006). Las inferior (De Maat et al., 2006; Imel,
diferencias en función del sexo y la edad Malterer, McKay y Wampold, 2008). Por otro
deben tenerse en cuenta dado que, aunque en lado, con respecto al tratamiento combinado
niños pequeños no se encuentran diferencias que incorpora el tratamiento farmacológico
en cuanto al género, según se va avanzando junto al psicológico, existe evidencia de
hacia la adolescencia la depresión es más que presenta mayor efectividad que la
frecuente en niñas, acercándose progresi- psicoterapia de forma aislada a corto plazo,
vamente a los datos encontrados en la no siendo así a largo plazo (Cuijpers, van
adultez, donde la prevalencia hallada es, Straten, Warmerdam y Andersson, 2009). Estos
según Vallejo-Ruiloba (2006), doblemente mismos autores en otro estudio plantean que
frecuente en mujeres que en hombres, tanto los tratamientos psicológicos que han
en la adultez como en la adolescencia. Según mostrado mayor efectividad para la depresión
dichos autores estos datos no estarían incluyen la terapia cognitivo-conductual,
relacionados con factores como el estado la activación conductual, la terapia
civil, la raza o el nivel de estudios. interpersonal o la terapia de solución de
En cuanto a las teorías etiológicas, cabe problemas (Cuijpers et al., 2009). Asimismo,
destacar la relación que se establece en Méndez et al. (2002), en una revisión sobre
diversos estudios entre la depresión materna las evidencias del tratamiento psicológico
e infantil. Como refiere Kovacs (2010), es de la depresión infantil y adolescente,
bien conocida la relación entre la depresión concluyen que las intervenciones cognitivo-
infantil y la depresión materna, dado que conductuales fueron, en general, las más
esta última continúa siendo el mejor eficaces.
predictor de la depresión infantil. En el En el presente estudio de caso único se
estudio de Gartstein et al. (2010), además presenta el caso de una adolescente tardía
de confirmarse esta relación, se muestra que que cumple criterios para el diagnóstico de
la interacción se produce desde edades muy depresión mayor (DSM-5; APA, 2013). El
tempranas, considerándose crítico el primer objetivo del trabajo es examinar los efectos
año de vida (Bagner, Pettit, Lewincohn y de la aplicación de un tratamiento
Seeley, 2010). Además, se descarta que pueda cognitivo-conductual con el propósito de
tratarse de una cuestión biológica, dado que mejorar el estado de ánimo de la paciente y
esta relación no se ha hallado durante el reducir la sintomatología depresiva. Se
embarazo. Algunos estudios han encontrado parte de la hipótesis inicial de que
esta misma relación en la adolescencia, en mediante una adecuada intervención
edades comprendidas entre los 12 y los 18 cognitivo-conductual se conseguirá la
años (Morris, Ciesla y Garber, 2010). reducción de los síntomas depresivos de la
Con respecto a la evaluación de la paciente.
depresión, aunque existen multitud de Descripción del caso
instrumentos con buenas propiedades Identificación del paciente
psicométricas, cabe destacar tanto la Escala Esther (nombre figurado) es una joven de 18
de Depresión de Beck (BDI; Beck et al., años de edad, que cursa primero de
1961), uno de los autoinformes más bachillerato en un instituto público de la
ampliamente utilizados, como el Inventario Comunidad Valenciana. Es la mayor de dos
de Depresión Infantil (CDI; Kovacs, 1977), hermanas (tiene una hermana de 15 años);
la adaptación a población infantil y
adolescente del anterior (aplicable de 6 a
ambas viven con sus padres en el mismo hacer nada y tiene una visión negativa de
domicilio. ella misma
Motivo de consulta
Esther acude a consulta en un primer momento
demandando atención por problemas de
ansiedad derivada de los exámenes. Cuenta
que cada vez que tiene que realizar un
examen se pone muy nerviosa, le empieza a
doler la cabeza y el estómago. Asimismo,
refiere que en más de una ocasión le ha
sucedido que al sentarse en clase para hacer
un examen se ha quedado en blanco. Dice que
esto le sucede desde tercero de ESO, curso
en el cual comenta que “le fue mal” y que
suspendió tres asignaturas.
Tras una pormenorizada evaluación y
realización del análisis funcional del caso
se constata que Esther presenta síntomas
depresivos graves (obtiene una puntuación de
31 en el Inventario de Depresión de Beck)
(Beck et al., 1979), con lo cual se toma la
decisión de centrar la intervención en la
depresión, dado que es un problema mayor
gravedad mayor gravedad, abordándose de
manera secundaria los síntomas de ansiedad
ante los exámenes así como otras variables
que están manteniendo el problema.
Historia del problema
Esther acude a la Unidad de Salud Mental
derivada desde la Unidad de Salud Mental
Infantil, dado que ha cumplido la mayoría de
edad, con lo cual ha de cambiar de recurso.
Ha estado recibiendo tratamiento
psicológico desde hace dos años por
problemas de ansiedad principalmente.
Refiere que sus problemas empezaron en
tercero de ESO cuando comenzó a tener
problemas en los estudios. Comenta que sus
padres siempre han sido muy exigentes con
ella en este tema y, a raíz de empezar a
fallar en algunos exámenes, sintió que les
estaba decepcionando. Los padres de Esther
informan que es una chica muy responsable
que nunca ha dado ningún problema, comentan
que es muy buena persona y no entienden por
qué se encuentra en esta situación.
En la primera entrevista Esther explica que
cuando tiene algún examen próximo empieza a
inquietarse y a sentirse mal, “me pongo muy
nerviosa y tengo miedo de quedarme en
blanco”; dice que en alguna ocasión le ha
pasado que al disponerse a realizar una
prueba se ha bloqueado y, aunque había
estudiado bastante y creía habérselo
aprendido bien, en ese momento no conseguía
expresar lo estudiado.
A partir de ésta y de las siguientes
entrevistas de evaluación con ella, empieza
a informar de que presenta síntomas depresi-
vos, refiere sentirse triste y sin
esperanza, comenta que ya no tiene ganas de
Virginia Antón-Menárguez, Pedro V. García- entre 20 y 30 autoestima media, y entre 30
Marín y José M. García-Benito y 40 alta autoestima.
47 Para la evaluación de la depresión se
(con ideas esporádicas de muerte, aunque utilizó la adaptación al castellano del
tras abordar este asunto comenta que “no lo Inventario de Depresión de Beck validada por
haría”) y del futuro. Estos síntomas Vázquez y Sanz (1991, septiembre), la cual
ocurren, según comenta, desde hace un par de es la versión del BDI más utilizada en la
años habiéndose incrementado en los últimos actualidad. Es un cuestionario autoaplicado
cuatro meses (cabe destacar la existencia de de 21 ítems que evalúa un amplio espectro de
antecedentes maternos de depresión). síntomas depresivos y puede ser utilizado a
Además de los síntomas depresivos, se partir de los 13 años. Cada ítem consta de
constata también mediante la entrevista y la 4 alternativas de respuesta, las cuales
aplicación de cuestionarios (Atienza, evalúan la gravedad / intensidad del síntoma
Balaguer y Moreno, 2000; Rosenberg, 1965) (se presentan ordenadas de menor a mayor
que Esther presenta una baja autoestima. La gravedad). La persona debe contestar a los
paciente comenta que tiene pocas amistades ítems en función de cómo se ha sentido en la
aunque su relación con ellos es muy buena última semana incluido el día de la
(aunque últimamente le apetece poco salir). evaluación. La fiabilidad del test es
Con respecto a su familia, dice llevarse muy adecuada (el alfa de Cronbach oscila entre
bien con su hermana “ella me comprende y me 0,76 y 0,95). En cuanto a la validez, en
apoya en todo”. Comenta que la relación con pacientes psiquiátricos se han encontrado
su madre es también buena pero que con su valores entre 0,55 y 0,96 (media 0,72) y en
padre, aunque fue muy buena en el pasado, sujetos no psiquiátricos entre 0,55 y 0,73
ahora mismo parecen existir problemas de (media 0,6). Además, muestra también una
comunicación tanto entre ellos dos como en buena sensibilidad al cambio, con una
el ámbito familiar en general (refiere que correlación alta con la mejoría clínica
esto está influido en parte por problemas evaluada por expertos (Richter et al.,
laborales de su padre). 1997). Los puntos de corte son los
Evaluación del caso siguientes: si el individuo obtiene una
En un primer momento de la evaluación se puntuación directa comprendida entre 0 y 10
recogió la información necesaria para la se considera dentro de la normalidad, entre
elaboración de la historia clínica de la 10-19 estaría en riesgo de sufrir una
paciente mediante una entrevista depresión, cuando la puntuación es superior
semiestructurada construida para este fin en a 20 se considera depresión moderada, y a
la Unidad de Salud Mental. A continuación, partir de 30 depresión severa.
tras el análisis de la información recabada La ansiedad se evaluó mediante el Inventario
se tomó la decisión de analizar las de Situaciones y Respuestas de Ansiedad
variables ansiedad, autoestima, alexitimia (ISRA, Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986).
y depresión. Esta prueba está basada en el modelo
Para evaluar la autoestima se utilizó la multidimensional de la ansiedad (Endler,
Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg 1975) y en el modelo de los tres sistemas de
Self-Esteem Scale; Rosenberg, 1965). Este respuesta (Lang, 1968). Evalúa tanto el
cuestionario se puede administrar de forma nivel general de ansiedad (sería la suma de
individual o grupal y no especifica ningún los tres componentes) como los tres sistemas
rango de edad de aplicación. La versión de respuesta (motor, fisiológico y
española presenta una elevada consistencia cognitivo); también evalúa cuatro
interna (alfa de Cronbach entre .80 y .87) situaciones específicas de ansiedad
y una fiabilidad test-retest de .72 (situaciones fóbicas y de la vida cotidiana,
(Vázquez, Jiménez y Vázquez, 2004). Con ansiedad interpersonal y de evaluación).
respecto a la validez, presenta Posee una alta fiabilidad test-retest (0.75-
correlaciones positivas con otras medidas de 0.86) y una elevada consistencia interna
autoestima como el Health Self-Image (0.78-0.79). Con respecto a la validez,
Questionnaire (Silber y Tippet, 1965), el muestra correlaciones con la escala MAS de
Coopersmith’s Self –Esteem Inventory Taylor (0.56- 0.61) y con STAI (0.54-0.63),
(Coopersmith, 1967), y con la medida de además, muestra buena discriminación entre
autoestima global del Harter’s Self distintas patologías y es sensible al cambio
Perception Profile for Adolescents terapéutico. Se puede aplicar a individuos
(Hagborg, 1993). Los puntos de corte son los a partir de los 15 años. El punto de corte
siguientes: entre 10 y 20 puntos se para diferenciar la ansiedad moderada de la
considera indicativo de baja autoestima, severa es el percentil 75.
Por último, para la evaluación de la puntuación de 49, con lo que se puede
alexitimia se utilizó la Escala de deducir que no presenta alexitimia (al menos
Alexitimia de Toronto (TAS-20), la cual fue en niveles significativos).
desarrollada por Bagby, Parker y Taylor En definitiva, podemos concluir que Esther,
(1994) y consta de 20 ítems. Se utilizó la según los autoinformes utilizados, presenta
traducción al español validada por Moral de ansiedad y depresión severas así como una
la Rubia y Retamales (2000). Las tres baja autoestima. A partir de la información
subescalas son: dificultad para la recabada a través tanto de
discriminación de señales emocionales,
dificultad en la expresión verbal de las
emociones y pensamiento orientado hacia
detalles externos. En la validación española
la consistencia interna fue de 0,82 y la
fiabilidad test-retest a las 24 semanas de
0,72 y a las 48 semanas de 0,69. Respecto a
la validez, la estructura más aceptada es la
de tres factores principales, que explican
el 32,5% de la varianza. La sensibilidad es
del 78% y la especificidad del 95%. Aunque
los autores no indican puntos de corte, en
la validación española se demostró la
validez discriminante del instrumento al ser
altamente significativa la diferencia de
puntuación observada entre la muestra
clínica (51,82) y la muestra control
(44,23). Por tanto, se suele considerar que
puntuaciones iguales o superiores a 51
serían indicativas de alexitimia.
Análisis topográfico y funcional
Teniendo en cuenta las variables analizadas,
la paciente obtiene en la Escala de
Autoestima de Rosenberg una puntuación
directa de 18, con lo cual teniendo en
cuenta los puntos de corte podríamos decir
que su autoestima es baja. La puntuación
obtenida en el Inventario de Depresión de
Beck es de 31, lo cual es indicativo de
depresión severa. Por lo que respecta al
Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad obtiene un percentil total de 95
(puntuación directa 301); en relación al
triple sistema de ansiedad, obtiene un
percentil 95 en ansiedad cognitiva
(puntuación directa de 132), un percentil 95
en ansiedad física (puntuación de 99) y un
percentil 85 en ansiedad motora (puntuación
directa de 70). A partir de dicha informa-
ción podemos concluir que Esther presenta
ansiedad severa tanto en el nivel cognitivo,
como en el físico y el motor. Con respecto
a las situaciones específicas, obtiene un
percentil 95 (ansiedad severa) en las
dimensiones de ansiedad de evaluación,
interpersonal y en situaciones de la vida
cotidiana (con puntuaciones directas de 144,
49 y 53 respectivamente). Únicamente en
situaciones fóbicas obtiene un percentil 45
(puntuación directa de 25), con lo cual en
esta dimensión Esther presenta una ansiedad
moderada. Por último, en la Escala de
Alexitimia de Toronto (TAS-20), obtiene una
Tratamiento de un caso d e depresión
adolescente
los cuestionarios como de la entrevista Figura 1. Análisis funcional del caso de
clínica, se constata que Esther cumple Esther. Padre exigente en los estudios
criterios para el diagnóstico de Trastorno Malos resultados 3º E.S.O. DEPRESIÓN Estad
depresivo mayor, episodio único (296.2x), ánimo depresivo Anhedonia Fatiga, insomnio
dado que presenta más de cinco síntomas (en Ideas de culpa Pocas actividades sociales
este caso: estado de ánimo depresivo la Antecedentes depresión materna
mayor parte del día casi todos los días, Sobreprotección parental Peores resultados
marcada disminución del interés y del académicos Ansiedad ante los exámenes Baja
placer, disminución del apetito, insomnio, autoestima
pérdida de energía, sentimientos de desvalo-
rización y culpa excesiva, disminución de la Asimismo parece que los síntomas depresivos
capacidad de concentración) durante un y de ansiedad ante los exámenes se
período superior a dos semanas (en su caso retroalimentan, dado que la paciente
lleva varios meses con exacerbación de estos presenta problemas de concentración que,
síntomas). La paciente refiere que estos junto con otros síntomas como el insomnio,
síntomas le provocan malestar clínicamente el bajo estado de ánimo y la apatía, están
significativo y éstos no obedecen a los influyendo en la obtención de nuevos
efectos fisiológicos de una sustancia ni de resultados académicos negativos. A su vez,
una enfermedad médica general (APA, 2013). estos resultados académicos le generan más
Partimos de la hipótesis de que la ansiedad y le confirman sus distorsiones
ansiedad ante los exámenes y la baja cognitivas sobre que no es capaz, no vale y
autoestima (derivadas de los malos le está fallando a sus padres. Todo esto,
resultados académicos y las altas exigencias unido a la sobreprotección parental (que
parentales) antecederían a los síntomas afecta a las posibilidades de salir con sus
depresivos, pero habría que tratar estos amigos, tiene que volver pronto a casa,
como elemento central dado que si no se etc.) hace que Esther cada vez se aísle más
moviliza a la paciente y mejora su estado de de su entorno (cada vez queda menos con sus
ánimo, no se puede intervenir adecuadamente amigos, les pone excusas y realiza menos
sobre el resto de variables. Por tanto, se actividades), con lo cual éste cada vez le
ha determinado la intervención sobre la resulta menos reforzante y, como
variable depresión como elemento central del consecuencia, sus actividades disminuyen
tratamiento. dado que no son reforzadas. Todo ello (como
Como se puede observar en la Figura 1, postula en su modelo socioambiental de
donde se presenta el diagrama analítico Lewinsohn, 1974, 1975) genera un bucle de
funcional del caso (FACCD) de Esther, parece automantenimiento de sus síntomas
que la unión principalmente de dos factores depresivos.
antecedentes (las altas exigencias A todo esto cabe añadir que en su familia
parentales, sobre todo de su, padre en el existen antecedentes maternos de depresión;
área de los estudios “mi padre siempre me ha su madre informa haber sufrido un par de
dicho que lo único que me pide es que estudie episodios depresivos a lo largo de su vida,
y apruebe todo, es lo más importante para los cuales fueron y están siendo tratados
él”, y un episodio de varias asignaturas con medicación.
suspendidas en 3º de la E.S.O), junto a los Aplicación del tratamiento
propios esquemas cognitivos de la paciente, El objetivo principal de la intervención fue
pudo influir en el desarrollo de distor- la mejora del estado de ánimo y la reducción
siones cognitivas relacionadas con la idea de la sintomatología depresiva de Esther.
de que había fallado a sus padres “soy una Los objetivos secundarios fueron mejorar su
carga para ellos, les he decepcionado”. autoestima, asertividad y la reducción de la
Estos factores desencadenantes unidos con ansiedad ante los exámenes.
una variable mediadora que sería la baja Se llevó a cabo un tratamiento de corte
autoestima de Esther (tanto en el plano cognitivo-conductual, el cual fue una
físico como intelectual), influyeron tanto combinación de los aspectos básicos de la
en la ansiedad ante los exámenes como en el terapia cognitiva de Beck (1979) junto con
desarrollo progresivo de una visión negativa técnicas para la mejora de la autoestima y
de sí misma, del mundo y del futuro (tríada la asertividad, así como técnicas para el
cognitiva de Beck, 1967), así como de ideas afrontamiento de la ansiedad. La
sobrevaloradas de culpa y síntomas intervención consistió en 12 sesiones
depresivos que con el tiempo han sobrevenido (detalladas en la Tabla 1) de
en el episodio de depresión mayor actual. aproximadamente una hora de duración. En las
dos primeras sesiones se llevó a cabo la
entrevista clínica para la recogida de la
información necesaria para la
contextualización y análisis funcional del
caso, también se aplicaron las pruebas de
evaluación pertinentes. En la tercera sesión
se hizo psicoeducación sobre la depresión y
se continuó, en ésta y el resto de sesiones,
con el entrenamiento propiamente dicho,
exceptuando la última sesión que fue de
cierre, revisión y refuerzo de logros.
Finalmente se realizaron dos sesiones más de
seguimiento.
Resultados
En la Figura 2 se muestran las medidas de la evaluación de la Depresión
mediante el Inventario de Depresión de Beck antes y después del tratamiento.
En relación a los resultados obtenidos se observa una clara mejoría de la
paciente del pre-tratamiento al post-tratamiento, dado que la puntuación
obtenida se reduce de una puntuación directa de 31 (depresión severa) a 17
(en “riesgo de sufrir una depresión”, donde la puntuación se encuentra
comprendida entre 10 y 19 puntos). Según los puntos de corte establecidos, la
paciente ya no presenta un trastorno depresivo mayor.
En las Figuras 3 y 4 y en la Tabla 2 se presentan los resultados obtenidos en
la evaluación de la Ansiedad mediante el Inventario de Situaciones y Respuestas
antes y después del tratamiento. Aunque observamos que la ansiedad se ha
reducido ligeramente en todas las dimensiones (excepto en ansiedad de
evaluación que aumenta dos puntos en el postest), esta reducción no es
significativa, dado que según los baremos la ansiedad sigue siendo severa en
todas las dimensiones excepto en ansiedad motora donde pasa a ser moderada y
en ansiedad fóbica que pasa de moderada a mínima. 48 49
Virginia Antón-Menárguez, Pedro V. García-Marín y José M. García-Benito
En la Figura 2 se muestran los resultados obtenidos en la evaluación de la
Autoestima en la Escala de Autoestima de Rosenberg antes y después del
tratamiento. Las puntuaciones directas obtenidas en el pre y el postest son
18 y 19, respectivamente, por tanto la mejoría en la autoestima no es
significativa, la cual sigue siendo baja (dado que la puntuación directa es
inferior a 20).
Por último, en la Figura 2 se presentan los resultados obtenidos antes y
después del tratamiento en la variable alexitimia, medida mediante la Escala
de Alexitimia de Toronto (TAS-20). Aunque en el tratamiento no se ha
intervenido específicamente en esta variable, dado que en la evaluación inicial
la puntuación obtenida por Esther se encontraba dentro de la normalidad
(puntuación directa de 49), se volvió a medir esta variable en el
postratamiento para comprobar tanto el mantenimiento de los resultados como
si la intervención en otras dimensiones como la asertividad (la cual tiene
aspectos en común como la expresión verbal de sentimientos) ha podido modificar
las puntuaciones obtenidas en esta variable. En el postest obtiene una
puntuación directa de 46, con lo cual se verifica una ligera mejoría también
en esta variable.
Tabla 1. Desarrollo y descripción de las sesiones de evaluación y
tratamiento.
Acción Psicológica
ISSN: 1578-908X
accionpsicologica@psi.uned.es
Universidad Nacional de Educación a
Distancia
España
GONZÁLEZ -BRIGNARDELLO, MARCELA PAZ; CARRASCO ORTIZ, MIGUEL ÁNGEL
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AGRESIÓN: TÉCNICAS, PROGRAMAS Y PREVENCIÓN
Acción Psicológica, vol. 4, núm. 2, junio-, 2006, pp. 83-105
Universidad Nacional de Educación a Distancia
Madrid, España
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M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-
105 83
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AGRESIÓN: TÉCNICAS,
PROGRAMAS Y PREVENCIÓN
PSYCHOLOGICAL INTERVENTION ON AGGRESSION:
TECHNIQUES, PROGRAMMES AND INTERVENTION
MARCELA PAZ GONZÁLEZ-BRIGNARDELLO Y MIGUEL ÁNGEL CARRASCO ORTIZ
Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Resumen
La conducta agresiva y la violencia han pasado
a tener un lugar de relevancia en los problemas
de nuestra sociedad, requiriendo intervenciones
a múltiples niveles: individual, de
grupo y también un abordaje a nivel de sistema.
Presentamos las estrategias más utilizadas en
el campo de la intervención para reducir el comportamiento
agresivo, posteriormente haremos
referencia a los programas que las incluyen,
programas multicomponentes y programas multimodales.
Debido a la estabilidad y la relación
existente entre la conducta agresiva infantil y
el desarrollo de trastornos de conducta y delincuencia
posterior, nos referiremos también a los
programas que se implementan en el área de la
prevención, primaria y secundaria, es decir, de
aplicación a nivel universal y aplicación sobre
grupos de riesgo.
Palabras Clave
Agresión, violencia, prevención, intervención.
Abstract
The aggressive behavior and the violence
have passed to take a place of relevance in the
problems of our society, requiring interventions
at multiple levels: singular, of group and also a
boarding at system level. We present here, the
strategies more used in the field of the intervention
to reduce the aggressive behavior, and
later we will make reference to the programs
that include them, multicomponents and multimodalities
programs. Due to the stability and
the existent relationship between the infantile
aggressive behavior and the development of behavior
dysfunctions and later delinquency, we
will also refer to the programs that are implemented
in the prevention area, primary and secondary,
from application to universal level and
application at risk groups.
Key Words
Aggression, violence, prevention, intervention
Introducción
Dentro del numeroso volumen de investigaciones
e informes publicados acerca del tratamiento
de las conductas agresivas, violentas y
delictivas, nos encontramos con gran diversidad
de enfoques y estrategias, basadas en diferentes
marcos teóricos y aplicados que se focalizan,
en mayor o menor medida, sobre aquellas
variables que han resultado relevantes desde los
hallazgos empíricos. Un gran cuerpo de informes
y artículos se refiere a programas implementados
a diferentes edades, contextos y poblaciones
para reducir dichas conductas. En
este artículo, pondremos énfasis en aquellos
programas que han sido diseñados tomando en
cuenta un marco de aplicación en un determinado
contexto de desarrollo y, como no puede
ser de otra manera, en poblaciones diagnosticadas
por su comportamiento violento o agresivos,
como es el caso de niños con trastorno disocial,
trastorno negativista desafiante u otros
problemas de conducta.
A partir del análisis de estudios longitudinales
(Olweus, 1979; Loeber et al., 1993) se han
hallado altos niveles de consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del desarrollo. Coie,
Lochman, Ferry y Hyman (1992) han encontrado
que la conducta agresiva en la edad escolar
es un buen predictor de delincuencia o de trastorno
de conducta en la adolescencia, más aún
si se acompaña de rechazo por parte de los pares.
Los programas preventivos aplicados a niños,
que presentan conducta agresiva en la infancia,
intentan interrumpir esta secuencia de
mantenimiento y progresión desviada. Del mismo
modo, los programas preventivos aplicados
a la población general, intentan desarrollar los
factores protectores para que al llegar a determinadas
etapas del desarrollo, por ejemplo la
adolescencia, los niños se encuentren protegidos
e inmunes al desarrollo de conductas agresivas
futuras.
La revisión analizada que se expone en este
artículo, menciona las distintas aproximaciones
teóricas que dan sustento a las propuestas de
intervención. Estas propuestas se han organizado
en dos niveles: en un nivel más molecular
centrado en las técnicas y estrategias que han
abordado el problema de la conducta violenta y
en un nivel más molar, en el que se revisan los
programas multicomponentes y preventivos hallados.
Finalmente, se hace una breve reseña sobre
los estudios de eficacia de las intervenciones
expuestas.
Diferentes bases teóricas
Desde las teorías psicodinámicas, se ha conceptualizado
la agresión como un impulso que
está en conflicto con la realidad externa, y por lo
tanto, se hace necesario realizar continuos ajustes
basados en la sublimación, un proceso por el
cual el sujeto aprende a suprimir y redirigir las
tendencias agresivas, en conductas más apropiadas
socialmente. El tratamiento psicodinámico
utiliza estrategias de asociación libre y de
insight terapéutico para ayudar a los sujetos a
desarrollar una comprensión de la agresión y
el papel de la ira en dicha conducta (Ewen,
1988). En este marco, se conceptualiza la agresividad
como un mecanismo catártico que permitiría
la liberación de los impulsos destructivos.
Sin embargo, el valor catártico de la
agresión permanece ambiguo y confuso. En relación
con esto, durante los años 60 y 70, se extendió
la recomendación, por parte de terapeutas,
de realizar la libre y abierta expresión de
los “sentimientos agresivos” como un mecanismo
para evitar la represión de la agresión y por
tanto, los efectos adversos que sobre el cuerpo
esto tendría. Los defensores de la hipótesis de la
catarsis creen que se produce una descarga de
energía que en sí es beneficiosa y que puede hacerse
a través de la simulación de la agresión.
No obstante, numerosa investigación al respecto
señala que la mera expresión de los impulsos
agresivos a través de las actividades de violencia
simulada no consigue una reducción de éstos
sino que, más bien, aumentan la agresividad
(Berkowitz, 1996).
Por su parte, las teorías conductuales han
entendido la agresividad y las conductas de
agresión como conductas aprendidas. Éstas
ocurren y se mantienen a partir de las contingencias
de reforzamiento y castigo inadecuado.
Las intervenciones conductuales se centran en el
desaprendizaje de la conducta agresiva y el reaprendizaje
de conductas no agresivas, gracias a
estrategias específicas que incluyen: a) el uso
84 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2,
83-105
de reforzamiento primario y secundario, b) la
aplicación de castigo de forma apropiada y consistente,
y c) la combinación de contingencias
de refuerzo y castigo para cambiar las múltiples
dimensiones de la conducta agresiva. Este
modelo teórico aporta, como veremos, un fuerte
componente de intervención dirigido a padres,
con el objetivo de entrenar en el manejo adecuado
de contingencias.
Desde la perspectiva del aprendizaje social,
se plantea que el desarrollo de la agresión se realiza
a través de la observación de las conductas
violentas de otros y de las consecuencias que a
éstos le siguen y, por lo tanto, se trata de un fenómeno
aprendido vicariamente (Bandura,
1973). Entre las estrategias que se utilizan para
intervenir en el comportamiento violento, se encuentran
el uso de técnicas de modelado consistentes
en la observación, imitación y ensayo
de conductas incompatibles con la conducta
agresiva.
El modelo cognitivo ha considerado la conducta
agresiva como una manifestación del sistema
personal de constructos y de los pensamientos
irracionales que emanan de aquél. Este
modelo se focaliza en la secuencia encadenada
de eventos externos e internos, encadenamiento
que se observa claramente entre la ira, la hostilidad
y la conducta agresiva, y donde se entrelazan
pensamientos automáticos que serán el foco
de las estrategias de intervención: identificación,
sustitución por pensamientos más adaptativos
y racionales y construcción de creencias
personales alternativas (Deffenbacher, Dahlen,
Lynch et al, 2000). Las intervenciones dentro de
este modelo irán dirigidas, entre otras, a las percepciones,
expectativas, auto-afirmaciones y creencias
relacionadas con las situaciones de agresividad.
Dentro de las estrategias cognitivo-conductuales,
se han utilizado combinaciones de técnicas
de modificación de conducta junto con técnicas
de orientación cognitiva. De ese modo, la
ira y la agresión son modificadas aplicando una
variedad de contingencias de reforzamiento y
castigo (abierto y encubierto) mientras se modifican
los pensamientos acerca de las situaciones
que provocan las conductas exteriorizadas.
Las técnicas cognitivo-conductuales utilizan una
gran amplitud de estrategias de intervención
que incluyen más de 2 o 3 técnicas, tales como
entrenamiento en habilidades sociales, educación
afectiva y resolución de problemas (Fariz,
Mías y Moura, 2002; Sukhodolsky, Kassinove y
Gorman, 2004).
En los modelos socio-cognitivos se ha conceptualizado
la conducta agresiva como la consecuencia
de una inadecuada resolución de problemas
interpersonales y de entendimiento
interpersonal. En estos modelos, una persona
agresiva se caracteriza por malinterpretar las
situaciones sociales, percibiendo amenaza y provocación
cuando no existen. Estas percepciones
son acompañadas frecuentemente de sentimientos
de ira y hostilidad, elección de
soluciones desadaptativas y expectativas inadecuadas
acerca del uso de la agresión como solución
a los problemas sociales. Las estrategias
de intervención sociocognitivas se basan en el
desarrollo de habilidades de resolución de problemas
interpersonales, reatribución y empatía,
entre otras.
Frente a un comportamiento complejo que
incluye diferentes niveles de análisis: situacional,
fisiológico, conductual, cognitivo, comunicacional,
sistémico, etc., es evidente que se hayan
desarrollado programas multimodales con
estrategias de probada eficacia, en las diferentes
aproximaciones teórico-prácticas. Estos programas
suelen incluir estrategias conductuales,
cognitivas, motivacionales y prosociales (Kassinove
y Tafrate, 2005).
Estrategias y técnicas empleadas en la
reducción de la agresividad
Como ya hemos comentado, existe una gran
diversidad de técnicas y estrategias provenientes
de los diferentes marcos teóricos, cuyo objetivo
es reducir la agresividad. Normalmente, estas
técnicas se dan en compañía unas de otras, formando
intervenciones multimodales. En la siguiente
tabla (tabla n.o 1) podemos ver un catálogo
de estrategias y técnicas derivadas de los
diferentes modelos teóricos.
La bibliografía de los últimos años, nos otorga
un cierto número de estrategias de intervención
destinadas a diferentes poblaciones, como
también en diferentes contextos y modalidades
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-
105 85
de aplicación individual y grupal. Igualmente,
encontramos estrategias de aplicación centradas
en el individuo frente a otras que incluyen
técnicas destinadas al contexto o sistema en el
cual se manifiesta la conducta violenta. Las referencias
más frecuentes y avaladas por datos de
adecuada eficacia para la reducción de la conducta
agresiva, se realizan sobre intervenciones
de tipo conductual, cognitivas y cognitivo-conductuales
(Beck y Fernández, 1998; Suckhodolsky,
Kassinove y Gorman, 2004). Se mencionan
a continuación las principales estrategias
citadas:
Técnicas conductuales
Dentro de las técnicas más conductuales, y
fundamentalmente en contextos residenciales,
instituciones psiquiátricas y prisiones se han
utilizado Programas de puntos y coste de respuesta.
Goldstein y Keller (1987) refieren que,
en comparación con otras técnicas conductuales,
como son la extinción y el tiempo fuera, las
estrategias combinadas de coste de respuesta y
reforzamiento positivo mediante economía de
fichas se mostraron más eficaces en jóvenes
muy agresivos.
Técnicas cognitivas y cognitivoconductuales
– Entrenamiento en autoinstrucciones. Se
basa en la modificación de aquellas autoinstrucciones
desadaptativas que acompañan la
conducta agresiva y la instauración de autoinstrucciones
más positivas y adaptativas que sustituyan
a las anteriores. Meichenbaum y Goodman
(1971) realizaron los primeros
experimentos de utilización de autoinstrucciones
dirigidas a reducir la conducta impulsiva
en niños en situaciones específicas. Posteriormente
se ha utilizado esta técnica con resultados
positivos en adolescentes impulsivos (Snyder
y White, 1979).
– Entrenamiento en habilidades sociales.
Se trata de una secuencia de procedimientos
que tienen como objetivo promover el desarrollo
86 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2,
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TABLA 1. Estrategias y Técnicas Derivadas de Los Diferentes Modelos Teóricos
Modelo teórico Estrategias y técnicas
Modelos Terapia del entorno; Psicoterapia; Catarsis
psicodinámicos
Modelos Modelado conductual; Economía de fichas o programa de puntos; Coste
de respuesta;
conductuales Tiempo fuera; Ensayo conductual;Establecimiento de Contrato;
Relajación; Bio-Feedback
y Autoobservación del arousal de ira; Exposición; Relajación
Modelos Auto-instrucciones; Habilidades de afrontamiento; Autocontrol y
control emocional;
cognitivo-conductuales Educación afectiva; Entrenamiento en habilidades
sociales; Aumento de autoestima; Aumento
de autoeficacia; Desarrollo de asertividad; Inoculación de estrés; Role-
playing; Relajación;
Habilidades en solución de problemas sociales.
Modelos cognitivos Entrenamiento atribucional; Reestructuración cognitiva;
Resolución de problemas;
Razonamiento ético; Adopción de perspectiva
Modelos Grupo de pares; Modelado de conductas alternativas; Desarrollo
habilidades prosociales
de aprendizaje social
Modelos Resolución de problemas interpersonales; Resolución de conflictos;
Discusión de dilemas;
cognitivo-sociales Juego cooperativo; Ayuda entre iguales y apoyo social;
Desarrollo de autoeficacia
en respuestas asertivas vs agresivas; Entrenamiento atribucional sobre
claves sociales;
Habilidades prosociales
Modelos sistémicos Terapia familiar sistémica, comunicación
o aumento de las habilidades para responder
adecuadamente a situaciones interpersonales
específicas. Este entrenamiento parte de dos
premisas: a) la comprensión de las conductas
agresivas, como productos de la falta de habilidades
para negociar competentemente en situaciones
de conflicto y b) la influencia de los iguales.
Se utilizan como estrategias específicas:
instrucciones, modelado, role playing o ensayo
conductual, discusión, retroalimentación y asesoramiento.
Se ha utilizado con eficacia en adolescentes
delincuentes, como lo muestra el informe
de casos presentado por Elder, Edelstein
y Narick (1979). Estos autores aplicaron el entrenamiento
en los contextos específicos en los
cuales los sujetos habían presentado la conducta
violenta. Los resultados mostraron mejoría
en las habilidades entrenadas, así como en la
conducta social general.
– Entrenamiento en autocontrol. Es una
intervención destinada a lograr la autorregulación
de la conducta mediante autoobservación,
autoinstrucciones, autorreforzamiento y estrategias
de autorregulación de la activación fisiológica.
Esto último, a través del entrenamiento
en técnicas de respiración y relajación. En este
entrenamiento se enseña al sujeto a atender y
percibir correctamente las claves fisiológicas que
indican el comienzo de la ira y la agresividad.
– Entrenamiento en solución de problemas
sociales. Este entrenamiento pretende fortalecer
las habilidades para solucionar problemas
interpersonales y evitar conflictos y el
consecuente riesgo de conductas violentas. Se
suele realizar en intervenciones breves, entre 6 y
12 sesiones (Nangle, Erdley y Carpenter, 2002).
La intervención pionera se aplicó a niños preescolares
(Spivack y Shure, 1974) y posteriormente
ha sido adaptada a otros rangos de edad.
Dentro de este entrenamiento se incluyen estrategias
específicas, tales como entrenamiento en
auto-dirección de la atención a ciertos aspectos
de la tarea o situación; modelado y reforzamiento
de conductas prosociales como respuesta
a las situaciones. En este tipo de intervenciones,
el terapeuta tiene un rol activo modelando
los procesos cognitivos, haciendo manifestaciones
verbales, dando feedback, etc.
– Entrenamiento en control de la ira: Se
trata de una de las más extendidas técnicas de
intervención cognitivo-conductual referida a la
conducta agresiva. Las formas predominantes
de tratamiento para la ira, desde los años 70,
han sido las terapias basadas en inoculación
de estrés (Meichenbaum y Deffenbacher, 1988),
y más concretamente su adaptación por parte
de Novaco (1975). Además, varias intervenciones
para la ira se han basado en la teoría cognitivo-
social y usan procedimientos cognitivo
conductuales para acceder a modificar los mediadores
cognitivos que se cree que están relacionados
con la experiencia de la ira: procesos
atribucionales, percepción sesgada de las claves
sociales y deficientes habilidades de solución
de problemas sociales. Novaco (1975), en su
adaptación del entrenamiento en inoculación
de estrés de Meichenbaum (1975), desarrolla
una intervención en tres fases. La primera de
ellas consta de: reencuadre cognitivo, entrenamiento
en relajación, uso de imágenes, modelado,
y role-playing para mejorar el afrontamiento
con las situaciones problemáticas. La
segunda fase, incluye el desarrollo de habilidades
de relajación. Finalmente, en la fase de ensayo,
el cliente es expuesto a situaciones provocadoras
de ira durante las sesiones, utilizando
imágenes o role-playing. Esta línea de tratamiento
puede ser complementada con técnicas
alternativas como resolución de problemas, manejo
de conflictos y entrenamiento en habilidades
sociales como se muestra en el modelo
de Lochman y Lenhart (1993). En una intervención
grupal intensiva breve sobre el manejo
de la ira, destinada a 87 delincuentes jóvenes en
prisión, Ireland (2004) refiere disminución significativa
de la conducta de ira observada,
igualmente de las conductas autoinformadas,
pensamientos y sentimientos.
Las técnicas cognitivo conductuales, aplicadas
para el manejo de la ira, se han estructurado
frecuentemente en 3 fases: a) preparación cognitiva,
donde se incluye la identificación de las
situaciones a trabajar, la identificación de las
claves ambientales y las auto-afirmaciones para
reencuadrar la situación y facilitar respuestas
adaptativas; b) adquisición de habilidades de
relajación, en presencia del estímulo o situación
provocadora de ira, y c) fase de repetición, en la
cual los sujetos son expuestos a situaciones provocadores
de ira usando role-playing o imaginación
(Beck y Fernández, 1998)
M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-
105 87
– Terapia de pares o iguales. La terapia de
pares es una modalidad de tratamiento desarrollada
dentro de una perspectiva evolutiva y desde
un marco sociocognitivo. Principalmente, se dirige
a las dificultades sociales encontradas a lo
largo del desarrollo. Se trata de un proceso en el
cual se replican las relaciones de amistad de larga
duración. No se trata sólo de una intervención terapéutica,
sino más bien de un método de prevención
útil en diversos contextos (Selman y
Schultz, 1990). La propuesta de Selman y Schultz
(1990) consiste en veinticuatro sesiones de una
hora de duración a lo largo de doce semanas. En
las sesiones participan dos estudiantes y un terapeuta
con un doble propósito: por una parte, el
control de los alumnos de sus expresiones de ira
y, por otra, la disminución de las conductas agresivas
en clase. En dichas sesiones se trabaja el aumento
del nivel de entendimiento interpersonal
implicando a los participantes en una relación
de amistad. Entre sus componentes destacan, el
uso del role-playing y la exposición de sus propias
percepciones, pensamientos, sentimientos y conductas
manifiestas en aquellas situaciones que
han reaccionado con ira y agresión.
- Juego prosocial: Basado en la importancia
que el juego presenta en la socialización infantil,
Garaigordobil (2004) desarrolla y evalúa los
efectos de un programa de juego prosocial sobre
la conducta social en niños de 10 a 11 años. Realizado
en ambiente escolar y llevado a cabo
por la profesora del grupo, consiste en la realización
de una sesión de juego semanal de dos
horas de duración, con 2 o 3 actividades lúdicas
y sus respectivos debates. El programa está
compuesto de 5 características estructurales:
participación, comunicación, cooperación, ficción-
creación y diversión. Un ejemplo de las actividades
propuestas son los “cuentos morales”,
en los cuales, grupos de 4 o 5 niños, deben inventar
cooperativamente un cuento que contenga
alguna enseñanza moral, que luego se representan
y sobre los cuales se debate. Los
resultados indican que los niños incrementaron
sus conductas asertivas, disminuyendo las agresivas,
antisociales y delictivas. Ortega (2004) nos
da una interesante visión del rol del juego entre
iguales, analizándolo en relación con la utilidad
que presta a la resolución de conflictos y al
aprendizaje de normas sociales, a partir de marcos
simulados de conflictividad.
Intervenciones farmacológicas
Además de las técnicas psicológicas mencionadas,
en ocasiones, y sobre todo para casos de
alto nivel de agresión y violencia, como pueden
ser casos de autolesión y riesgo de daño a otras
personas, se suelen realizar intervenciones farmacológicas.
Estas intervenciones frecuentemente
se presentan en paralelo a la intervención
psicológica. La farmacoterapia es de
elección en dichos casos y, especialmente, en
casos con patología orgánica, psicótica o de retraso
mental. También está indicada en aquellas
personas cuyas conductas agresivas no logran
ser reducidas o en el transcurso de un
proceso terapéutico. El tratamiento farmacológico
de la agresividad presenta dos vertientes:
una, destinada al tratamiento de los episodios
de agresividad aguda, y la otra, referida al tratamiento
de la agresividad crónica (para una
revisión, López-Muñoz, Álamo y Cuenca, 1999).
En el caso de episodios agudos se utilizan, para
obtener una “tranquilización rápida” neurolépticos
de alta potencia, tales como haloperidol o
clorpromazina. En combinación con neurolépticos,
o como alternativa a ellos se encuentran
las benzodiazepinas, como el diazepam y el lorazepam.
También se suele recurrir a los barbitúricos,
como el amobarbital sódico o el fenobarbital,
las sales de litio, la carbamazepina y el
propanolol.
En el tratamiento de las conductas agresivas
crónicas, se utilizan antipsicóticos atípicos
como risperidona y clozapina, sobre todo, en
trastornos psicóticos, retraso mental, autismo
o déficit de atención con hiperactividad. En algunos
casos, ansiolíticos como benzodiazepinas
–diazepam, lorazepam, oxazepam, clordiazepóxido-
pero debido a los efectos secundarios tanto
cognitivos (efectos sobre la atención y concentración),
como de dependencia y síndromes
de retirada, se aconseja una alternativa como
la buspirona. La buspirona es un ansiolítico serotoninérgico
no benzodiazepínico, útil para el
manejo de la agresividad en pacientes con retraso
mental y en la conducta hostil y antisocial
que acompaña al síndrome premenstrual. Los
antidepresivos, como la fluoexetina (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina –
ISRS) se han mostrado eficaces para tratar la
agresividad en los casos de depresión, retraso
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mental, con conductas agresivas y autolíticas,
trastorno por estrés post-traumático y autismo.
Todos los ISRS se han mostrado eficaces en el
tratamiento de la agresividad en el trastorno límite
de personalidad, así como dos IMAOS,
concretamente fenelzina y tranilcipromina. El
uso de sales de litio en la agresividad se ha mostrado
eficaz en el trastorno bipolar, retraso mental
o trastorno antisocial. También se han utilizado
fármacos anticonvulsivos, como la
carbamazepina y el ácido valproico, en casos
de agresividad, no sólo secundaria a daño neurológico
causado por epilepsia, sino también en
sujetos con retraso mental, daño orgánico, psicóticos
crónicos y en el trastorno límite de la
personalidad (López-Muñoz et al, 1999).
En algunas poblaciones hospitalizadas,
como enfermos en unidades psiquiátricas o unidades
geriátricas y en atención de urgencias, la
agresividad juega un papel epidemiológico muy
importante y, a la vez, de muy diversas características.
En estos contextos existe una gran dificultad
para medir y evaluar la conducta agresiva
y la inexistencia de un fármaco específico para
su tratamiento, lo que hace aún más difícil la
utilización y creación de protocolos eficaces de
intervención farmacológica. La definición de
criterios de evaluación de las crisis de agresión
se transforma en una tarea fundamental a la
hora de poder aplicar un tratamiento farmacológico
adecuado. En este sentido, Needham,
Abderhalden y Meer (2004), ponen énfasis en
la necesidad de dar formación especializada, en
el manejo de la agresividad, al personal que trabaja
en ambientes psiquiátricos y de urgencias.
Dicha formación debe incluir la medición y la
valoración de riesgos.
Programas multicomponentes
En niños con trastornos de conducta, las variables
familiares constituyen elementos consecuentes,
etiológicos o mantenedores de las desviaciones
comportamentales. En ese sentido, la
historia de abusos intrafamiliares, la existencia
de problemas y conflictos familiares, el mal manejo
de la conducta del niño en el hogar, hacen
necesario plantear la necesidad de incorporar
a los padres. Esta incorporación, no sólo se hace
como parte complementaria a la intervención
destinada a los niños, sino también como foco
central de la misma. Por ejemplo, la aplicación
de medidas disciplinarias en forma inconsistente
y la baja implicación de los padres con el
niño han sido relacionadas con la agresión infantil
y, por tanto, serán objetivos de la intervención
(Capaldi y Patterson, 1991).
Los programas multicomponentes que se refieren
a continuación son intervenciones que
añaden a la atención sobre el niño o adolescente,
la atención a los padres, la familia y/o los
profesores (Tabla n.o 2). Se comentan a continuación
algunos de estos programas y sus derivaciones:
Propuesta de Barkeley (1987, 1997)
Barkley (1987, 1997) ha desarrollado un programa
de entrenamiento para padres de niños
entre 2 y 11 años que presentan trastorno negativista
desafiante, trastorno por déficit de atención
o trastorno disocial. Su núcleo central es el
manejo adecuado de las contingencias que siguen
a la conducta del niño. Se compone de
diez módulos en los que se trabajan los siguientes
contenidos: a) educación a los padres acerca
de las causas de los problemas conductuales
(basado en un modelo simple que atiende a las
características del niño, características de los
padres, los acontecimientos ambientales estresantes
y las consecuencias situacionales); b) creación
de un tiempo compartido de juego para
favorecer la aplicación del reforzamiento; c) entrenamiento
de la conducta obediente del niño a
través del manejo adecuado de contingencias; d)
refuerzo del juego autónomo en el niño para
disminuir las conductas perturbadoras mediante
economía de fichas y coste de respuesta; y e)
generalización del comportamiento a situaciones
fuera del hogar. La intervención además incorpora
sesiones de apoyo para realizar el seguimiento
de las técnicas, así como la revisión
del progreso y la orientación sobre los temas de
preocupación que se susciten a lo largo del seguimiento.
Este programa es de aplicación individual
o grupal. La mejor relación coste/eficacia
se presenta cuando se aplica en grupos de 6
a 10 familias. En el caso de niños con conductas
perturbadoras graves, se incorpora un entrenamiento
directo en casa.
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TABLA 2. Programas de Intervención Multicomponentes
Programa de entrenamiento
para padres
(PMT)
Kazdin (2000, 2005)
Niños conducta antisocial,
oposicional y agresiva
Conductuales: contingencias, reforzamiento positivo de cond.
prosociales, tiempo fuera, negocación, contrato conductual.
Grupal Niños, padres y familia
Incredible Years Training
Series
Webster-Stratton y
Reid (2003)
Niños de 2 a 8 años con
problemas de conducta y
conducta oposicional
Multimodales: reforzamiento, manejo de conflictos, comportamiento
en la escuela, entrenamiento en habilidades sociales
y de juego con el niño, solución de problemas, estrategias de
auto-control, empatía.
Grupal Niños, padres y
profesores
Parent-Child Interaction
Therapy (PCIT)
Herschell, Calzada,
Eyberg y McNeil
(2002)
Niños con conducta oposicional
de 3 a 6 años
A través de interacción mejorar relación de apego y entrenar
habilidades de manejo por parte de los padres.
individual Familia
Triple T-Positive Parenting
Program
Sanders, Markie-
Dadds y Turner (2003)
Normal con deseos de
mejorar pautas de crianza
hasta niños referidos
clínicamente
Estrategias conductuales, afrontamiento del estrés y técnicas
de generalización, entrenamiento en diversas habilidades
parentales, dependiendo necesidades específicas.
Individual o
grupal
Niños y padres
Barkley (1987, 1997) Niños con trastorno desafiante
por oposición, trastorno
por déficit de atención
y trastorno disocial,
de entre 2 y 11 años
Conductuales: Contingencias, economía de fichas, coste de
respuesta.
Individual o
grupal (6 a 10
familias es óptimo)
Familia
Programa Población Contenidos Modalidad Dirigido a
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Coping Power Program
Lochman y Dodge
(1994, 1998)
Vitaro, Brendgen, Pagani,
Tremblay y Mc-
Duff (1999)
Niños agresivos
Niños de 7 y 9 años con
problemas de conducta y
conducta agresiva
Cognitivo sociales: intervención en niños incluye: definición
de metas, atención a sentimientos, al arousal fisiológico, instrucciones
de afrontamiento, distracción y relajación, habilidades
de estudio, adopción de perspectiva, reentrenamiento
de atribución, habilidades de resolución de problemas sociales
y asertividad. El componente para padres incluye:
identificación de conducta prosocial y la disruptiva, manejo
de contingencias, uso de instrucciones efectivas, reglas y expectativas
apropiadas, facilitación de la comunicación familiar
Cognitivo-conductual: entrenamiento en habilidades sociales,
en estrategias de resolución de problemas y autocontrol, así
como entrenamiento a los padres (uso de contingencias y observación
sostenida)
Grupal
Grupo de pares
Padres y niños
Niños y padres
Terapia Multisistémica
(TMS)
Burns, Schoenwald
Burchar, Faw y Santos
(2000)
Adolescentes con graves
problemas de conducta y
delincuencia
Multimodal: PMT, terapia de pareja, habilidades en resolución
de problemas. Planteamiento abierto a necesidades.
individual Adolescentes y padres
Terapia Familiar Prosocial
Blechman y Vryan
(2000)
Jóvenes delincuentes Multisistémica: comunicación e intercambio de
información,
entrenamiento conductual de padres , manejo de conductas,
resolución de problemas, dentro de un marco consistente
con la estructura y el funcionamiento del sistema familiar.
individual Familia
Programa Población Contenidos Modalidad Dirigido a
Propuesta de Kazdin (2005): Programa
de Entrenamiento para Padres (PMT)
La propuesta de Kazdin (2005) se basa en
los principios del condicionamiento operante,
cuyo principal objetivo es modificar las interacciones
padres-hijo en el hogar. Especialmente,
se dirige a la modificación de las prácticas de
crianza e intercambios coercitivos existentes entre
padres e hijos (niños o adolescentes) que
manifiestan conducta antisocial, negativista o
agresiva. El PMT posee dos formatos de aplicación:
uno grupal, diseñado para aplicar en escuela
de padres o en programas de prevención;
y otro individual, diseñado para aplicar en casos
de niños, padres y familias disfuncionales que
requieren una atención más específica e intensiva.
Este programa se basa fundamentalmente
en el reforzamiento positivo de conductas prosociales,
junto con el desarrollo de habilidades
para el manejo de contingencias, negociación,
contrato conductual y uso de la reprimenda.
Aunque el contenido de las sesiones está bien
definido, éste se adapta y especifica según las
necesidades de los sujetos al que se dirige. En
cuanto a la estructura y organización del programa,
consta de 12 a 16 sesiones semanales.
En cada sesión se revisan y analizan los problemas
aparecidos durante la semana anterior, se
presenta el nuevo tema a tratar, se representan
mediante role-playing las estrategias a entrenar
derivadas de ese tema y se asignan tareas para
desarrollar en casa. El PMT se usa como intervención
única o combinada con otros tratamientos,
tales como el entrenamiento en el manejo
de la ira o la terapia familiar (Kazdin,
2005). Estas combinaciones han dado lugar a
modificaciones y derivaciones del programa original
algunas de las cuales se mencionan en las
líneas siguientes.
Derivaciones del Programa de
entrenamiento para padres PMT
A partir de las modificaciones del Programa
PMT de Kazdin (2005) han sido numerosos los
programas que se han desarrollado. Todos ellos
tienen como base los principios del programa
original y gran parte de sus contenidos. Mencionamos
algunos de ellos:
– Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) (Herschell,
Calzada, Eyberg y McNeil, 2002).
Este programa está dirigido a familias de niños
con conductas negativistas de 3 a 6 años de
edad. Sus objetivos principales son mejorar la
relación de apego entre padres-hijo y desarrollar
habilidades de manejo parental. Se trata de un
tratamiento individual a la familia, que se realiza
en una sala de juegos mediante la interacción
lúdica entre padre y niño. El terapeuta explica
y modela las habilidades específicas. La
duración del programa es abierta y se mantiene
hasta que los padres adquieren confianza y destreza
en el manejo de las conductas problemáticas
del niño. En un estudio de seguimiento realizado
después de seis años de la aplicación, se
ha demostrado un adecuado mantenimiento de
los efectos.
– Incredible Years Training Series (Webster-Stratton
y Reid, 1997)
Este programa está diseñado para niños de 2
a 8 años con problemas de conducta y conductas
negativistas. Se presenta también grupalmente
y está formado por diferentes módulos
secuenciados que se dirigen a diferentes destinatarios:
niños, padres y profesores. Un recurso
interesante en este programa es el uso de videos
con viñetas y escenas, en los diferentes módulos
que lo componen. Los módulos secuenciados se
estructuran en: a) desarrollo de habilidades clave
(administrar elogios, sugerencias, ignorar,
tiempo); b) manejo de conflictos y comunicación;
c) funcionamiento escolar; d) entrenamiento
para profesores; y e) un último módulo
que se centra en el entrenamiento de las habilidades
sociales y lúdicas en el niño, la solución
de problemas y las estrategias de auto-control y
empatía.
– Triple T-Positive Parenting Program (Sanders,
Cann y Markie-Dadds, 2003).
El objetivo de esta propuesta es tratar y prevenir
los problemas conductuales, emocionales y
del desarrollo. Se trata de un programa formado
por diferentes niveles de intensidad del tratamiento
dirigido a padres de niños y adolescentes
desde el nacimiento hasta los 16 años. Existen varias
modalidades que van desde el asesoramiento
a los padres por el terapeuta, con un mínimo
contacto, hasta el entrenamiento intensivo de pa-
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dres. La aplicación de este programa se realiza
tanto a nivel comunitario como a nivel individual.
La modalidad comunitaria está diseñada
para padres que deseen promover adecuadas
pautas de crianza. La modalidad individual, está
diseñada para la intervención de población clínica
infantil con diferentes grados de severidad. El
estudio comparativo de la eficacia de las diferentes
modalidades ha mostrado que tanto la aplicación
dirigida por el terapeuta, como la aplicación
autoadministrada mediante manual de
ejercicios y consultas telefónicas semanales, han
resultado con niveles de eficacia equiparables
(Sanders, Markie-Dadds, Tully y Bor, 2000).
– Coping Power Program (Lochman y Wells,
2004)
Es un programa de dos años de duración
que incluye dos componentes principalmente:
uno dirigido a los padres y otro dirigido a los niños.
Está basado en un modelo cognitivo-social
contextual (Lochman y Dodge, 1994) que considera,
tanto las variables cognitivas y sociales
del niño, como los procesos y comportamientos
parentales implicados en el desarrollo de problemas
de conducta (Ej., disciplina dura y agresiva,
órdenes ambiguas, escasa supervisión,
etc.). De los dos componentes mencionados, el
componente para niños incluye los siguientes
contenidos: definición de metas personales y
conductuales, conciencia y atención a los sentimientos
y al arousal fisiológico asociado, uso
de instrucciones de afrontamiento, técnicas de
distracción y relajación, habilidades de estudio y
organización, entrenamiento en adopción de
perspectivas y reentrenamiento atribucional,
habilidades de resolución de problemas sociales
y manejo de la presión de los pares (los problemas
relacionados con el entorno y el desarrollo
de habilidades para negarse a la presión ejercida).
En paralelo, el componente para padres incorpora
los módulos referidos a: habilidades
para identificar y diferenciar la conducta prosocial
y la disruptiva de sus hijos, atención a las
conductas apropiadas, emisión de instrucciones
efectivas, establecimiento de reglas y expectativas
apropiadas a la edad de sus niños, aplicación
de consecuencias a la conducta negativa,
y establecimiento de una comunicación continua
a través de reuniones familiares semanales
(Lochman y Wells, 2004).
– Terapia Multisistémica (TMS) (Borduin, Barton
y Cone, 1995)
En línea con los tratamientos disponibles
para tratar adolescentes con graves problemas
de conducta y delincuencia, se encuentra la Terapia
MultiSistémica (TMS). El foco de interés
en esta propuesta es la modificación del sistema
en el cual se presenta la conducta problema
(Borduin, Barton y Cone, 1995). Es un programa
multisistémico que incorpora, PMT, terapia
de pareja y entrenamiento en habilidades de resolución
de problemas. La flexibilidad del programa
permite incluir cualquier otra técnica necesaria
para abordar problemas específicos
según lo requiera el caso. Los resultados obtenidos
tras la aplicación de este programa en experimentos
clínicos aleatorizados con niños gravemente
afectados por diferentes trastornos han
mostrado una adecuada eficacia. Entre delincuentes
juveniles su aplicación logró una disminución
de la reincidencia de delitos significativamente
más baja que en el grupo control
(22,1 % frente a 71,4%), con la reducción de
conflictos interpersonales y una mejora del funcionamiento
familiar (Borduin et al, 1995).
– Programa de Intervención Temprana (Vitaro,
Brendgen, Pagani, Tremblay y McDuff, 1999)
Se trata de un programa de intervención diseñado
para niños de edades comprendidas entre
7 y 9 años. El programa está constituido por
las siguientes técnicas: entrenamiento en habilidades
sociales; entrenamiento en estrategias
de resolución de problemas y autocontrol, y por
un componente de entrenamiento dirigido a padres.
La metodología de esta intervención se
basa en la terapia de pares, consistente en llevar
a cabo el entrenamiento de habilidades sociales
y de resolución de problemas, en pequeños grupos
dentro del contexto escolar. Cada grupo está
formado por 3 o 4 niños “prosociales” y dos niños
del grupo de intervención, lo que permite
que los niños prosociales actúen como agentes
de refuerzo y modelos positivos. Esta metodología
evita que los niños problemáticos sean estigmatizados
por el grupo-clase. Los resultados
aportados por sus autores revelan una disminución
significativa de las conductas disruptivas
en el niño, una disminución del número de amigos
agresivos y la reducción del riesgo posterior
de desarrollar algún trastorno de conducta.
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– Terapia Familiar Funcional (Klein, Alexander y
Parsons, 1977)
Esta terapia está basada en la determinación
de las fuentes más comunes de conflicto
entre padres e hijos. Bajo un modelo de sistemas
conductuales, entrena a parejas de padrehijo
en habilidades de identificación de problemas,
negociación y solución de conflictos (Klein
et al., 1977). Los resultados derivados de esta
intervención han indicado la reducción de conductas
delictivas incluso en seguimientos durante
la vida adulta. Otros estudios han revelado
una significativa reducción en la tasa de reincidencia
de conductas delictivas entre el grupo
de intervención y el grupo control (Gordon, Graves
y Arbuthnot, 1995).
– Terapia Familiar Prosocial (PFT) (Blechman y
Vryan, 2000)
Se trata de una intervención procedente del
Modelo Sistémico de Terapia. Se basa tanto, en
la evaluación e intervención de lo factores protectores
y de riesgo de las conductas violentas
como de la aplicación de estrategias derivadas
de esta terapia. Se dirige a jóvenes con conductas
delictivas e incluye entrenamiento en habilidades
de comunicación, manejo de conductas,
resolución de problemas y terapia familiar con
especial énfasis en el proceso de alianza terapéutica.
En cuanto a las estrategias específicas,
el programa consta, entre otras de: entrenamiento
en la identificación y el reconocimiento
de las necesidades del otro, entrenamiento en la
asunción de responsabilidad personal y psicoeducación.
La metodología incorpora entrevistas
telefónicas y planificación de “un buen día”
(es decir, un día sin conductas agresivas o violentas).
Los autores refieren que la aplicación
del programa posee efectos a corto y largo plazo.
Entre los primeros, informan de la disminución
de situaciones problema, tales como
arrestos, abuso de drogas o expulsión escolar.
Entre los segundos, informan de la reducción
del abandono escolar, de crímenes, así como de
embarazos precoces, y de un aumento de la expresión
de conductas prosociales.
– Modelo Multidimensional por Fases (Goldstein
y Keller, 1987)
Aun cuando las intervenciones y estrategias
anteriormente comentadas han resultado eficaces,
sus efectos suelen estar restringidos a los
objetivos del tratamiento (McGuire, 2005). La
estrategia más común es integrar y crear intervenciones
multidimensionales que incluyen estrategias
destinadas a modificar diferentes partes
del proceso de la conducta agresiva
(fisiológico, cognitivo, conductual, social, etc.),
sin olvidar aquí, la asociación que presenta esta
conducta con trastornos de base (Ej., déficit de
atención con hiperactividad, síndromes de desinhibición
neurocomportamental, trastorno del
control de impulsos, trastorno negativista desafiante,
trastornos del aprendizaje y de la adaptación).
Goldstein y Keller (1987), desarrollan un
modelo, basado en el análisis por fases del acto
agresivo. Los autores plantean diferentes estrategias
secuenciadas que se centran en diferentes
aspectos de la conducta agresiva: comienzan
con estrategias aplicadas sobre la interpretación
del acontecimiento estimular que el individuo
interpreta como aversivo, seguido por el reconocimiento
de los indicadores kinestésicos o fisiológicos
que idiosincrásicamente señalan “cólera”.
Esta identificación da como resultado,
elevados niveles de activación afectiva ante los
cuales se activarán estrategias de relajación y
de enfriamiento emocional de la situación. En la
tabla 3 se muestran los pasos, el tipo de intervención
aplicada y los elementos sobre los cuales
se centra esta intervención. La incorporación
de padres y hermanos en el programa
mejora la eficacia de éste.
Programas de prevención
Olweus (1979) realizó una revisión de 16 estudios
longitudinales que analizaban los niveles
de consistencia de la agresividad. En estas investigaciones,
que se referían a períodos de edad
que transcurrían desde un año hasta 21, se evidenció
una importante consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del tiempo. Más recientemente,
numerosos trabajos han alertado
de esta consistencia, si bien, hoy sabemos que la
agresión se manifiesta de forma diferente a lo
largo de los años (Tremblay et al. 2004) y que
existen diferentes patrones de desarrollo para
distintos tipos de conducta agresiva (Loeber et
al., 1993) y para distintos sujetos (Mofffitt, 1993).
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El trabajo de Olweus, también evidenció que los
niños agresivos con conductas disruptivas sufrían
rechazo por parte de los pares. Este rechazo
se mantenía incluso después de que dichas conductas
habían sido modificadas (August, Egan,
Realmuto y Hektner, 2003), lo que facilitaría las
amistades entre niños agresivos, y el consecuente
reforzamiento del patrón de comportamiento
agresivo y desadaptado. El rechazo de los pares
unido a la conducta agresiva es un fuerte predictor
de trastornos conductuales en la adolescencia
(Coie et al, 1992; Dodge, Lochman, Harnish,
Bates, y Pettit, 1997; Pellegrini, Bartini y
Brooks, 1999; Poulin y Boivin, 2000).
En sentido más amplio, la conducta agresiva
infantil no sólo es riesgo para la subsecuente
conducta delincuente y criminal sino también
para el pobre ajuste escolar (Tremblay et al,
1992; Coie, Ferry, Lenox, Lochman y Hyman,
1995), el abandono escolar (Cairns, Cairns, y
Neckerman, 1989), el consumo de sustancias,
la depresión y los embarazos precoces (Rubin,
Chen, McDougall, Bowker, y McKinnon, 1995).
De acuerdo con lo anterior, los esfuerzos en la
prevención temprana cobran especial relevancia
y han sido de gran interés en las últimas décadas.
Máxime cuando se constata un aumento
en la violencia juvenil y la implicación de niños
y adolescentes en actos delictivos y agresivos.
Por tanto, es necesaria la implementación de
programas preventivos que permitan detener el
desarrollo del comportamiento antisocial.
Los programas de prevención normalmente
se centran en competencias sociales en sentido
amplio, y en habilidades específicas. Como ya
hemos comentado, debido a que la agresión y el
rechazo de los pares son dos predictores de futuros
problemas de conducta y delincuencia
(Kupersmidt y Coie, 1990; Coie et al, 1992), una
gran parte de los programas de prevención en
agresividad abordan el desarrollo de habilidades
sociales y el control de impulsos entre iguales.
A modo de síntesis, se pueden diferenciar
dos tipos de programas preventivos, dependiendo
de la población a la que se apliquen: los programas
de aplicación universal, que están dirigidos
a la población general, por ejemplo un
sector escolar con el objetivo de reducir la incidencia
de un determinado problema; y por otra
parte, los programas de aplicación específica,
dirigidos a aquellos niños identificados de alto
riesgo. Se detalla a continuación cada uno de
ellos:
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TABLA 3. Estrategias Secuenciadas de Goldstein y Keller (1987)
Paso Intervención Elementos
a. Interpretación de estímulos Entrenamiento en el control de la ira
Autoinstrucciones
externos que incrementan
la activación
b. Activación afectiva elevada Entrenamiento en relajación Autorrelajación
(jacobson)
De otros (enfriamiento de la situación
provocadora)
c. Comunicación defectuosa Entrenamiento en comunicación
Entrenamiento en negociación
Establecimiento del contrato
d. Manejo erróneo de contingencias Entrenamiento en el manejo Presentación
EE +
de contingencias Eliminación EE +
Presentación EE aversivos
e. Deficiencias en habilidades Entrenamiento en habilidades “aprendizaje
estructurado”
prosociales prosociales
f. Deficiencias en valores prosociales Entrenamiento en valores prosociales
Grupo de discusión de dilemas
Programas de prevención de aplicación
universal
– Promoting Alternative Thinking Strategies Currículo
(PATHS) (Conduct Problems Prevention
Research Group, 1999).
Es un programa de prevención que se aplica
a nivel de escuela primaria y pretende promover
el desarrollo de competencias sociales y emocionales.
El programa incluye diversos componentes,
tales como: solución de problemas sociales,
manejo de la ira, empatía y habilidades
de autorregulación de la emoción. Se trata de
un programa que transcurre durante la educación
básica y se aplica en el contexto de la clase.
Los resultados de eficacia han referido una disminución
de las conductas agresivas y un aumento
de la obediencia a las reglas entre estudiantes
de los primeros años de la educación
primaria.
– Second Step Program
Es también un programa aplicado directamente
en la dinámica de clase. Su objetivo general
es el aprendizaje socio-emocional, para
ello intenta prevenir la agresión desarrollando
habilidades de empatía y entrenando la adopción
de perspectivas y las habilidades de manejo
de la ira. Incluye en una proporción importante
del programa, contenidos referidos a la agresividad
relacional y al desarrollo de habilidades
adaptativas (Frey, Hirschtein y Guzzo, 2000).
Con este programa se ha obtenido una significativa
reducción de las conductas de agresión física
y verbal así como un incremento de las conductas
prosociales con relación al grupo control
(Grossman et al, 1997).
– Social Problem Solving (SPS) Program
Como los dos anteriores, está diseñado para
su implementación en el aula. Entre sus componentes
consta de entrenamiento en habilidades
afectivas, cognitivas y conductuales para la
resolución de problemas sociales, la toma de
decisiones y el manejo del estrés. Este programa
enfatiza el desarrollo de habilidades socio-cognitivas,
la aceptación del otro y la instauración
de actitudes favorables a la reducción del impulso
o la conducta agresiva. Para su aplicación
con adolescentes procedentes de contextos urbanos
el SPS propone entrenar en los componentes
referidos a: a) control de impulsos, procesamiento
de información social y habilidades
socio-conductuales; b) actitudes pro-sociales y
c) ambiente de apoyo que mejore y refuerce los
valores y habilidades adaptativas para la vida
real (Weissberg y Caplan, 1998).
Programas preventivos de aplicación
específica a poblaciones de riesgo
– Early Risers ’Skills for Success’ (August et al,
2003).
Se trata de un programa aplicable a contextos
comunitarios. Es una intervención preventiva
multicomponente diseñado para niños agresivos
de 6 a 12 años, con un alto riesgo de
desarrollar conducta antisocial grave. Su propósito
general es facilitar en los niños un desarrollo
saludable. Más específicamente, pretende
la mejora de competencias sociales y personales.
Para ello incorpora distintos componentes, tales
como entrenamiento en habilidades sociales
mediante la incorporación en un par-estratégico
(similar a la terapia de pares); apoyo al aprendizaje
escolar y enriquecimiento de actividades
educativas; apoyo a la familia, intervenciones
para afrontar el estrés; consulta proactiva padres-
colegio; manejo de contingencias para conductas
agresivas, disruptivas y desobedientes.
– First Steps Program (Walker, Stiller, Severson,
Fiel y Golly, 1998).
Es un programa destinado a niños de alto
riesgo en edad preescolar. Está basado en la adquisición
de habilidades sociales, reforzamiento
de conductas adaptativas y orientación a padres
en el entorno familiar.
– Fast Track Project (Conduct Problems Prevention
Research Group, CPPRG, 1992).
Es un programa basado en la teoría del desarrollo.
Fue diseñado para identificar niños de
alto riesgo al final de la etapa preescolar por su
conducta agresiva y disruptiva en casa y en la
escuela. Combina una intervención dirigida a
la población general (PATHS) y una atención
específica a niños de alto riesgo. Se extiende
desde el comienzo de la educación básica hasta
la educación secundaria, con una especial dedicación
en los dos primeros años de escuela pri-
96 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2,
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maria y en la transición a la escuela secundaria.
El componente dirigido a los niños incluye apoyo
escolar para incrementar las competencias
académicas básicas (lectura y habilidades comunicacionales),
entrenamiento en autorregulación
y el desarrollo de habilidades sociales. El
componente para padres aborda temas disciplinarios
y la revisión y análisis de fracasos en la
instauración de conductas constructivas, particularmente
en respuesta a conflictos y frustración.
Promueve la implicación de los padres en
la educación de los niños y mayor supervisión
en las actividades de éstos a través de visitas a
domicilio.
– Propuesta de Hamburg y Hamburg (2004)
Hamburg y Hamburg (2004) plantean que
es necesario considerar una vía multidimensional,
de aplicación más amplia, que tome en
cuenta el conjunto de las instituciones básicas
que comparten responsabilidad en el desarrollo
del niño y el adolescente: familia, comunidad,
medios, salud y sistema educativo. Estos autores
plantean que las políticas públicas orientadas a
atender las demandas de los adolescentes, usualmente
han sido específicas y orientadas a un
problema concreto. Por el contrario, los autores
observan que la mayoría de los problemas del
desarrollo ocurren juntos, como “clusters”, con
causas comunes. Por ese motivo, presentan un
programa en el que intervienen diferentes instituciones,
destinado a ayudar a los adolescentes
a adquirir y fortalecer los factores protectores.
Dichos factores están basados en la curiosidad
intelectual, las relaciones humanas estables y
seguras, la respetabilidad, el sentido de pertenencia
e integración en un grupo valorado, y
las conductas prosociales, reflejadas en la utilidad
que el joven puede significar para otros.
De acuerdo con estas premisas para Hamburg
y Hamburg (2004), las intervenciones preventivas
deben incluir: a) la creación de pequeñas
comunidades de aprendizaje, en las cuales
se den relaciones estables con adultos y pares
que permitan el crecimiento personal e intelectual;
b) la promoción de estilos de vida saludable,
incorporando en el currículo de ciencias la
prevención de conductas de riesgo; c) el entrenamiento
en toma de decisiones, resolución de
conflictos, y resolución de problemas sin violencia;
d) el fortalecimiento de los mecanismos
de apoyo social, comprometiendo a las familias
con las escuelas; e) la creación de actividades extracurriculares
en organizaciones comunitarias
que eviten que los chicos permanezcan en la calle
sin control o que se impliquen en actividades
de riesgo; f) proveer una percepción de oportunidad
y de valor hacia la comunidad implicando
a los adolescentes en servicios a la comunidad
académicamente supervisados y en programas
de trabajo-estudio; g) hacer fácilmente accesibles
y atractivos los servicios de salud, conectándoles
con el centro escolar y prestar especial
atención a la intervención sobre la depresión y
la ira recurrente.
Como puede observarse, los autores proponen
la integración de estrategias específicas dentro
de los sistemas e instituciones relacionadas
con el niño. En ese sentido, este tipo de planteamientos
presenta un modelo ecológico y sistémico
de implementación. De ese modo, su intervención
básica consiste en enseñar
habilidades de resolución de conflictos como
parte de la educación para la salud o estudios
sociales en la escuela primaria y secundaria. Al
mismo tiempo, plantean que la implementación
del programa mejora su eficacia si se inserta
dentro de un programa a largo plazo que se dirija
a múltiples factores de riesgo. Su aplicación
en períodos prolongados de tiempo juega
un papel importante, sobre todo en ambientes
saturados con violencia callejera.
Con una filosofía próxima a esta propuesta
existen dos programas de prevención españoles
que se comentan a continuación: el Proyecto
Sevilla-antiviolencia escolar (Ortega y del Rey,
2001) y el Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005):
Proyecto Sevilla-antiviolencia escolar
(Ortega y del Rey, 2001)
Caracterizado por un estilo “no directivo”
de realización, el Proyecto Sevilla-antiviolencia
escolar de Ortega y Del Rey (2001) parte de un
análisis ecológico, que considera al centro escolar
como un ecosistema. Este programa preventivo
centra el trabajo sobre profesores, alumnos
y familias. Se caracteriza por ser una intervención
abierta, en la cual el profesorado activa sus
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propias formas de ejecución, de acuerdo a su
estilo y los condicionantes propios del centro.
En la implementación de este programa se estableció
una red de centros colaboradores, que
permanecieron en contacto y realizaron un trabajo
cooperativo a lo largo de los tres años que
duró el proyecto (1996 a 1999). Se utilizaron
tres grandes líneas programáticas a modo de
“intenciones ordenadas” o directrices de funcionamiento:
1) educación en sentimientos/emociones
(con actividades basadas en el juego, los
cuentos, la simulación de roles y el estudio de
casos); 2) gestión democrática de la convivencia
y 3) trabajo en grupos cooperativos.
Ortega (2004) plantea que la violencia y
agresividad observadas en la época en que vivimos
responde a un sistema agresivo e injusto reflejo
de la jerarquización y deshumanización de
los mecanismos del poder, observable en el macrosistema
en el cual nos insertamos. Estos esquemas
de dominio-sumisión se reproducen finalmente
en la escuela, como subsistema de
aquel, en los diferentes niveles de interacción
que en ella se dan (Ortega, 2004; Díaz-Aguado,
2005).
Desde una perspectiva más amplia y sociológica,
Ortega (2004) propone un programa basado
en educación para la convivencia. Se trata
de un intento por ir hasta la estructura social de
participación y para ello propone conjuntos de
actividades interrelacionadas, como son: a) la
construcción del conocimiento a través del trabajo
curricular en grupo cooperativo; b) la construcción
de formas de ser y de estar que tengan
en cuenta a los otros y sus sentimientos; c) educación
emocional y en valores. Todo este sistema
de actividades se desarrolla en un marco
educativo caracterizado por la gestión democrática
de la convivencia.
Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005)
Del mismo modo, dentro de una perspectiva
de intervención preventiva amplia, también dentro
de un modelo ecológico, Díaz-Aguado (2005)
plantea insertar los programas de prevención
de la violencia y el acoso escolar dentro de un
enfoque global. La propuesta está dirigida al nivel
de educación secundaria, y a las figuras de
agresor y de víctima. El programa incluye, de
cara a la prevención y al tratamiento del agresor:
rechazo y condena a toda forma de violencia;
respeto a los derechos humanos y su utilización
en las propias decisiones morales y el
desarrollo de alternativas a la violencia, es decir,
utilización de la comunicación, negociación y
mediación por todos los integrantes del contexto
escolar.
De cara a la prevención de la victimización
el programa propone: erradicación de la exclusión
basándose en el aprendizaje cooperativo;
enseñar a decir que no ante situaciones de abuso,
saber pedir ayuda, preparar emocionalmente
a las víctimas para no sentirse culpable cuando
se es víctima y superar los prejuicios acerca
de determinados colectivos proporcionando experiencias
de igualdad. Este programa se desarrolla
en base a un protocolo de 16 actividades
que favorecen el aprendizaje significativo y en
los cuales se trata al adolescente como si fuera
un profesional capaz de prevenir la violencia.
En cuanto a su metodología, basado en la psicología
Vygotskiana (Vigotsky, 1978), el programa
de Díaz-Aguado (2005) se caracteriza por la
agrupación de los alumnos en grupos heterogéneos
y un significativo incremento del poder y
responsabilidad que se da a los alumnos en su
propio aprendizaje. Algunos ejemplos de actividades
dentro de este programa son la elaboración
de la Declaración de los Derechos Humanos,
o de campañas de prevención contra la
violencia de género dirigidas a adolescentes.
Díaz-Aguado (2005) informa una significativa
eficacia del programa en la reducción de situaciones
de violencia y de exclusión, la mejora de
la relación con el aprendizaje y con el profesorado,
y en el rechazo al empleo de la violencia
como forma de resolución de conflictos.
Eficacia de las diferentes técnicas
Muchos de los trabajos expuestos proceden
de estudios de eficacia que han intentado contrastar,
en qué medida las intervenciones propuestas
alcanzan los objetivos planteados. Se
recoge en estas líneas, alguno de los estudios,
mayoritariamente realizados a través de metaanálisis,
que arrojan alguna luz en este sentido.
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Kazdin (2003), estudiando la integración de
múltiples programas utilizó el PMT en combinación
con entrenamiento en habilidades en resolución
de problemas. La combinación de ambos
tratamientos resultó más eficaz que la
aplicación aislada, sin embargo, el autor plantea
la necesidad de estudiar la ganancia real de su
aplicación combinada en términos de eficiencia,
es decir, de coste-beneficios (Kazdin, 2003).
Es de interés observar los resultados que
Wilson, Lipsey y Derzon (2003) obtienen al realizar
un meta-análisis acerca de la efectividad de
los programas aplicados en el contexto escolar
para prevenir o reducir la conducta agresiva.
Pueden resumirse de la siguiente manera:
– La gran mayoría de los trabajos al respecto
se basan en programas que tienen un
propósito de investigación para contrastar
su validez. Una mínima parte de estos
estudios se refieren a programas diseñados
para la práctica cotidiana real, es decir,
programas que se encuentren implementados
y que estén siendo aplicados en
una institución escolar.
– Los autores refieren un efecto mínimo de
estos últimos sobre la conducta agresiva, a
diferencia de lo que ocurre con los programas
de investigación que produjeron
un efecto mayor y redujeron las tasas de
conducta agresiva a más de la mitad de
la línea base inicial.
– La mayoría de los programas no logran
prevenir el incremento potencial en la
conducta agresiva, sino que reducen los
niveles de agresividad ya existentes.
– Muchos de estos trabajos, no encontraron
diferencias de sexo, edad, o etnia en el
efecto de los programas.
– En cuanto a la eficacia diferencial según el
tipo de intervención, las intervenciones
conductuales y el asesoramiento mostraron
los mayores efectos, seguido de los
programas basados en el entrenamiento
de la competencia social con o sin componentes
cognitivo-conductuales. Las intervenciones
multimodales y los programas
de mediación de pares fueron los que revelaron
los efectos menores.
– Las intervenciones más intensas y bien
implementadas, con formato de uno a uno
y administrada por profesores fueron las
que mostraron mayor efecto.
Probablemente, el menor efecto de los programas
sin propósitos de investigación implementados
en la práctica cotidiana se deba a problemas
metodológicos que dificultan la
comparación de los resultados entre niños problemáticos
y no problemáticos. Sería necesario
analizar aquellas variables que puedan estar disminuyendo,
en la aplicación de dichas intervenciones,
los logros esperados. Esto cobra especial
importancia, dados los esfuerzos y costes
realizados en su implementación.
Siguiendo con los trabajos que se han dedicado
al estudio de la eficacia, Grietens y Hellinckx
(2004) realizaron un análisis estadístico
de los resultados de cinco estudios meta-analíticos,
es decir, realizaron una revisión “mega-analítica
o de segundo orden”. Los meta-análisis se
habían realizado para evaluar el efecto de los
tratamientos residenciales para jóvenes delincuentes
con archivos criminales graves, y que
habían cometido actos violentos o agresivos. Basándose
en la reincidencia como medida de
cambio, encontraron que los programas significativamente
más exitosos incluían las siguientes
características: a) un marco teórico sólido; b)
tratamientos multicomponentes con role-playing,
modelado, y entrenamiento en habilidades
socio-cognitivas y d) especial atención a las
necesidades específicas y ajuste a los estilos de
aprendizaje y habilidades de los jóvenes a los
que se dirige. Sin embargo, los logros en la disminución
de reincidencia fueron pequeños. Esta
demuestra que la conducta delincuente es difícil
de tratar y que, probablemente, la reincidencia
sea una medida muy conservadora del cambio.
En todo caso, estos resultados combaten la línea
de opinión, que sobre los años 70 se erigió, en
relación con “nada es útil” en la población delincuente.
Otro de los trabajos de revisión de la eficacia
de los programas de intervención ha sido el de
Redondo, Sánchez-Meca y Garrido (1999) en el
que recoge un meta-análisis realizado sobre 32
estudios de programas para un total de 7778 jóvenes
y adultos delincuentes. Entre sus resultados,
encontraron que la reincidencia de las con-
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ductas delictivas se redujeron en un 75 % de los
estudios. En este meta-análisis, los tratamientos
cognitivo-conductuales fueron los más eficaces.
En cuanto al estudio de eficacia diferencial
entre técnicas, además de los resultados señalados
por Wilson et al. (2003) anteriormente,
Suckhodolsky et al (2004) revisaron los resultados
de 40 investigaciones. Los trabajos revisados
aplicaban terapia cognitivo-conductual a niños
y adolescentes con problemas relacionados
con la ira en diferentes contextos (escuela, centros
ambulatorios, hospitales, centros de reforma).
Se incluyeron aquellos estudios que contenían
estrategias de intervención clasificables en
las siguientes categorías: a) desarrollo de habilidades
(desarrollo de conductas sociales adecuadas);
b) educación afectiva (identificación
de emociones, auto-observación del arousal de
ira, y relajación); c) solución de problemas (entrenamiento
atribucional, auto-instrucciones y
pensamiento consecuencial, entre otras intervenciones);
y d) tratamientos multimodales. Los
autores informan que el entrenamiento en habilidades
y los tratamientos multimodales fueron
los más eficaces a la hora de reducir la conducta
agresiva y mejorar las habilidades
sociales, pero al mismo tiempo, las intervenciones
basadas en solución de problemas redujeron
más eficazmente la experiencia subjetiva de ira.
En relación con la eficacia de técnicas de intervención
específicas, los autores codificaron el
uso de las siguientes en las siguientes categorías:
instrucción, discusión, modelado, role-playing,
feedback, identificación de emoción, relajación,
auto-instrucciones, exposición, asignación de
tareas y reforzamiento. Los resultados hallados
por Suckhodolsky et al. (2004) mostraron que
las técnicas específicas que se relacionan con
mayores indicadores de eficacia son las intervenciones
que incluyen el uso de retroalimentación,
modelado y asignación de tareas para el
hogar. Los resultados obtenidos por estos autores,
sugieren que la eficacia de los tratamientos
aumenta en la medida que se utiliza un mayor
número de técnicas de modelado y un
mayor uso de la retroalimentación o feedback.
Para finalizar, una breve mención a la eficacia
añadida que reportan los programas de
intervención multicomponentes y los de prevención.
Parece estar fuertemente justificada la
implementación de estrategias más amplias que
las puramente destinadas al sujeto que presenta,
en principio, las conductas agresivas. En este
sentido se recomiendan los tratamientos, en primer
lugar, a los padres y la familia, y en segundo
lugar, hacerlos extensibles también a un sistema
de relaciones mayor como la escuela o la
comunidad. En apoyo a esta indicación, Lochman
y Wells (2004) compararon el efecto que
producía sobre la conducta agresiva la aplicación
del componente infantil del “Coping Power
Program”, frente a la aplicación del tratamiento
con componentes múltiples
(componente para padres y niños) y a la ausencia
de tratamiento (grupo control). Los resultados
indicaron que este programa produjo una
disminución significativa de la conducta delictiva
y del consumo de sustancias en el grupo de
estudio (intervención dirigida a niños y padres)
frente al grupo control (intervención dirigida
sólo a niños). En la misma dirección se mostraron
los resultados de Kazdin, Siegel y Bass
(1992), quienes hallaron mejores resultados
cuando se combinaban los componentes del tratamiento
dirigido a los padres y a los niños.
Conclusiones
Hasta aquí se ha intentado recoger las principales
líneas de intervención y actuaciones aparecidas
en la literatura para abordar el problema
de la violencia en general. Tenemos a nuestra
disposición, desde un elenco de técnicas aisladamente
consideradas, hasta numerosos programas
multicomponentes y preventivos que integran
variadas técnicas y estrategias. De esta
revisión hemos extraído algunas conclusiones
que precisamos en los párrafos siguientes:
– Existen diferentes propuestas de intervención
derivadas de distintas aproximaciones
teóricas, sin embargo en la literatura
revisada predominan las propuestas procedentes
del marco teórico cognitivo y
conductual.
– La mayoría de las intervenciones están diseñadas
para población infantil y adolescente
y en menor medida, para población
adulta. Para sujetos adultos se recurre a la
intervención clínica individualizada y a la
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aplicación de técnicas dentro de un proceso
terapéutico.
– Se descuida la consideración de aspectos y
variables individuales en la intervención,
posiblemente porque la mayoría de las
propuestas pretenden ser de alcance universal.
La revisión de la literatura muestra
gran cantidad de estudios referidos a las
formas de aplicación de los tratamientos y
programas, a los ámbitos de intervención,
sus componentes y modalidades. Todos
ellos están fundamentalmente basados en
la aplicación general sin prestar especial
atención a las variables individuales. Se
hacen necesarios, por tanto, estudios que
consideren las variables personales en relación
con la aplicación de estrategias de
tratamiento, en concreto, variables que
pueden centrarse en autoeficacia, locus de
control e impulsividad/reflexividad, entre
otras. Estos estudios aportarían luz sobre
la elección de determinados tratamientos
en relación al tipo de sujeto o paciente
(Beck y Fernández, 1998). En este mismo
sentido, Deffenbacher (1999) plantea la
necesidad, no sólo de contar con las variables
del paciente, sino la necesidad de
enfatizar intervenciones individualizadas y
contextualizadas a cada caso. El terapeuta
ha de realizar un trabajo colaborativo con
el sujeto y tomar en cuenta su historia y
sus características.
– La incorporación del componente familiar,
en los tratamientos y en los programas
de prevención, destinados a niños y
adolescentes, parece un elemento clave.
Del mismo modo, que la intervención, en
ambientes escolares, ha de implicar a todos
los agentes del sistema, la incorporación
de los padres a los programas se
transforma en el elemento que hará posible
la generalización y también el cambio
de las interacciones en el ámbito familiar.
– Unido a lo anterior, es importante incluir
en la intervención de variables procedentes
de la motivación familiar. Si bien las
variables individuales son relevantes, al
analizar el nivel familiar también encontramos
factores que están afectando al
grado de adherencia y la participación real
en los programas. Es importante tomar
en cuenta la motivación y las atribuciones
iniciales de los padres cuando uno de
sus hijos presenta conducta agresiva o delictiva
y son remitidos a tratamiento. Los
padres motivados externamente tendrán
un alto riesgo de abandonar el programa y
de participar escasamente si el niño no
está implicado en el tratamiento. Una vez
tomadas en cuenta dichas variables, podrá
adscribirse a los padres y al niño al
programa en el cual el pronóstico de permanencia
y participación esté más asegurado
(Miller y Prinz, 2003).
– Es necesario analizar el tipo intervención
más apropiada en relación con el tipo de
agresividad presentada. En ese sentido,
Vitiello y Stoff (1997) estudiaron la respuesta
diferencial dada por niños agresivos
proactivos y niños agresivos reactivos.
Los niños agresivos proactivos serían más
proclives a responder a una terapia conductual,
mientras que los niños agresivos
reactivos, lo serían a las intervenciones
psicosociales y farmacológicas.
– En relación con los resultados de eficacia
consultados en el tratamiento de la agresividad,
las intervenciones cognitivo-conductuales
muestran una mayor eficacia en
la reducción tanto de las conductas exteriorizadas
como de la ira (Sukhodolsky et
al, 2004) frente a las intervenciones provenientes
de otros modelos. En este sentido,
a mayor gravedad del trastorno, mayor
eficacia de las estrategias más conductuales,
y a la inversa, a menor gravedad, mayor
eficacia de intervenciones dirigidas a
procesos internos. Sin embargo, se sabe
poco acerca de los mecanismos del cambio,
de las variables moderadoras y de las
diferencias en la aplicación en investigación
clínica versus aplicación en entornos
ecológicos o cotidianos. Del mismo modo,
es necesaria la elaboración de estudios
cuyo objetivo sea analizar la eficacia diferencial
de las diferentes estrategias de intervención,
modalidades y componentes.
– En relación con la prevención de los trastornos
relacionados con la agresividad, los
programas más eficaces son aquellos más
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globales, basados en un abordaje multidisciplinar
global, que tienen en cuenta:
la formación del profesorado; los mecanismos
de crianza y apoyo a las conductas
prosociales y adaptativas de los niños desde
el hogar; el enriquecimiento del medio
y las posibilidades de participación e integración
activa de los niños en su comunidad.
A la luz de lo expuesto, tanto el estudio
como el abordaje terapéutico y preventivo, requiere
la implicación multidisciplinar, y el apoyo
por parte de las instancias sociales y políticas.
La implementación de estrategias que
persiguen objetivos de cambio individual, grupal,
interactivo, sistémico y axiológico requiere
el compromiso y la implicación de todos los
agentes pertenecientes al Sistema de atención y
educación de la población.
Referencias
August, G.J., Egan, E.A., Realmuto, G.M. y Hektner,
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TDAH leve
Impacto mínimo del TDAH en la vida del niño
Los padres y los profesores discrepan mucho sobre la frecuencia de los
síntomas.
Los padres rechazan el tratamiento con medicación.
En los niños que sean menores de 5 años.
Terapia conductual
Analiza la conducta e identifica los factores que hacen que la conducta sea
inadecuada, se determinan las conductas que se desea cambiar y se establecen
unos objetivos. A partir de ahí se organiza un plan para ir modificando el
comportamiento que se quiere eliminar.
Técnicas operantes
Refuerzo positivo
Este sistema establece una serie de conductas específicas y unos premios que
se podrán conseguir al respetarlas. Esta técnica pretende fomentar las
buenas conductas (reforzamiento positivo – al conseguir fichas) y disminuir
las conductas indeseadas (castigo negativo – al perder fichas).
Extinción
Está técnica pretende privar al niño de cualquier reforzador que pueda tener
en el contexto de una mala conducta, aislándolo durante un corto período de
tiempo (1 a 5 minutos). Se le debe explicar previamente al niño (sin mostrar
mucha atención) que su comportamiento no es el correcto y que dispone de un
momento aislado para reflexionar sobre ello.
Sobrecorrección
Autoevaluación reforzada
Como ya hemos visto, es probable que las personas con TDAH tengan problemas
relacionados con el manejo de las habilidades sociales. Esto implica
problemas para relacionarse de forma satisfactoria con los demás,
familiares, pareja, hermanos, compañeros de colegio o trabajo.
Cuando hablamos de estas dificultades que desarrollan los niños con TDAH y
que influyen en sus relaciones a lo largo de su vida, hablamos de un
problema que viene de un escaso desarrollo de habilidades como la empatía,
la asertividad, la comunicación verbal y no verbal, la negociación o la
resolución de conflictos sociales… Que son imprescindibles para regular las
relaciones sociales y evitan que se desarrollen conductas inadecuadas, que
pueden acarrear rechazo por parte de los demás, burlas, críticas, etc.
Así pues, este tratamiento permite trabajar y mejorar diversos aspectos del
niño o adolescente que se ven implicados en su aprendizaje, tales como la
atención, la memoria, la planificación, la motivación, los hábitos de
trabajo y la autonomía.
ABORDAJE PSICOEDUCACIONAL:
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:
Normas y limites
Entrenamientos en hábitos positivos
Modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta
Entrenamiento en conductas positivas
El área social es una de las áreas donde mayores dificultades tienen los
niños y adolescentes con TDAH. La adquisición de pautas, estrategias y
habilidades para relacionarse de manera adecuada mediante un proceso de
entrenamiento favorecerá la interacción social de los afectados con TDAH con
sus iguales y evitará problemas de rechazo social, asilamiento y baja
autoestima. Aspectos que trabaja:
Relajación y respiración
Expresión corporal
Realización de actividades externas como actividades deportivas,
hobbies, actividades socio-culturales
Psicomotricidad
Si hay una edad a la que debemos prestar una especial atención, esa es, sin
duda, la Adolescencia, etapa de transición de la infancia a la edad adulta
que conlleva un proceso de cambio e identificación destinado al eficaz
desarrollo de las estrategias de adaptación para las nuevas demandas
planteadas por el medio y el status propio del adolescente.
Sin tratarse necesariamente de un periodo crítico, la Adolescencia es a
menudo la edad de aparición de los principales conflictos psicológicos:
dificultad para aceptar la propia imagen, problemas en la esfera familiar y
en las relaciones interpersonales, falta de orientación académica o
profesional, inadaptación social, etcétera.
Nuestra labor profesional se centra en varios objetivos, entre ellos
orientar y asesorar al adolescente y a sus familiares, prevenir aquellos
trastornos de frecuente aparición en la Adolescencia y, en su caso, ofrecer
la intervención clínica que favorezca la salud mental del paciente.
Conflictos en las relaciones familiares.
Conflictos en la esfera académica.
Imagen y competencia social.
Trastornos de ansiedad y depresión en el adolescente.
Trastornos del comportamiento y adaptación social.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastornos por abuso de sustancias: cannabis, cocaína, etc.
Otros trastornos.
Arancel: $650.
Programa Analítico de la jornada: ejes temáticos
Economía de fichas.
Contrato de Contingencias.
Intención Paradójica.
Procedimientos racionales de sobrecorrección, castigo y costo de
respuesta.
Moldeamiento por aproximaciones sucesivas.
Encadenamiento de componentes conductuales.
Procedimientos de Instigación/Atenuación y control de estímulo
precedente.
Técnica de Reversión de Hábitos: su aplicación en tics y
compulsiones.
Técnicas de intervención basadas predominantemente en los modelos
Cognoscitivos.
Es fundamental diseñar con los adolescentes una ruta, desde qué lugar se
parte y hacia que lugar queremos llegar, cual es su Norte (y eso es lo que
varía en cada caso).
Que se COMPROMETAN.
Que entiendan que es una TRABAJO DE EQUIPO.
Diseñar un plan individualizado de acuerdo a su PROPIO CONTEXTO
FUNCIONAL.
Que se diseñen en conjunto los OBJETIVOS Y LAS METAS.
Para eso es importante plantearles esta pregunta: "¿Qué es IMPORTANTE
para ti?..."
No quieren ir a terapia.
Se niegan a reconocer que tienen dificultades.
No anticipan consecuencias negativas.
No se toman en serio el proceso de intervención: se creen que tomando la
"píldora mágica" deberían de solucionarse los problemas.
Tienden a emplear la justificación/victimización ("Creen que el Mundo
está en su contra).
Están sufriendo "cambios madurativos y de desarrollo" constantes y muy
importantes que hacen que el trabajo con ellos sea más difícil (altibajos
conductuales y emocionales).
Su contexto social tiene mucha fuerza.
La TCC es una forma de terapia que fomenta que los niños observen sus
pensamientos, sentimientos y conductas. Esta terapia les muestra cómo
reemplazar los pensamientos negativos con pensamientos más realistas y
positivos.
En la TCC, los niños se reúnen con un terapeuta, que puede ser un psicólogo,
un psiquiatra o un trabajador social. Las sesiones pueden ser individuales,
en grupo con otros niños o con miembros de la familia. El terapeuta primero
tratará de averiguar qué quieren lograr. Esto podría ser, desde dejar de ser
víctima de acoso en la escuela a sentirse más seguro de sí mismo.
Los terapeutas TCC utilizan varias técnicas. Una de ellas se llama modelar.
En esta técnica el terapeuta muestra la conducta deseada, como por ejemplo
ser capaz de enfrentarse al acosador.
Los terapeutas emplean otras técnicas para ayudar con cosas como mojar la
cama o fobias específicas, como el miedo a los perros.
¿Cuánto tiempo dura la terapia cognitivo-conductual?
La TCC es mucho más corta que otras terapias, las cuales podrían durar años.
La cantidad promedio de sesiones es 16, tanto para adultos como para niños.
Estas sesiones se completan en alrededor de cuatro meses, pero cada persona
es diferente y el número de sesiones puede variar.
¿Cuáles son los beneficios de la terapia cognitivo-conductual?
La TCC puede ayudar a los chicos a aprender habilidades importantes. Puede
enseñarles a cuestionar sus pensamientos negativos en lugar de simplemente
aceptarlos. También puede mejorar sus destrezas para manejar los problemas.
Los niños aprenden a ser proactivos dividiendo los desafíos en pasos
pequeños y conquistando uno a la vez.
Los estudios muestran que la TCC puede ser tan útil como los medicamentos
para tratar la depresión en algunas personas con depresión. También puede
ayudar a los niños con problemas de ansiedad.
¿Qué chicos se benefician más de la terapia cognitivo-conductual?
trastornos en la adolescencia
Incluyen:
Ataques de pánico.
Fobias.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastorno por estrés post-traumático.
Trastorno de ansiedad generalizada.
2- Depresión
Algunos adolescentes que tienen depresión pueden no dar valor a sus vidas y
puede llevar al suicidio.
3- Trastorno bipolar
Los adolescentes con estos trastornos pueden violar los derechos de los
demás y las reglas de la sociedad.
Ejemplos:
Robos.
Agresiones.
Mentiras.
Vandalismo.
Incendios.
7- Trastornos de alimentación
Los adolescentes con bulimia varían del 1-3% de la población y al igual que
en la anorexia, intentan prevenir la ganancia de peso, aunque en este caso
vomitando, usando laxantes o haciendo ejercicio obsesivamente.
8- Esquizofrenia
Estos síntomas no son siempre obvios, aunque los padres, maestros y otras
figuras de autoridad deben estar atentos a cualquier señal.
Odio.
Irritabilidad.
Cambios en apetito.
Cambios en el sueño.
Aislamiento social.
Impulsividad.
Puede ser complicado distinguir entre los cambios normales en un adolescente
y los síntomas de una enfermedad mental.
Comentarios
Los trastornos depresivos son dos veces más habituales en mujeres que en
hombres y se inician de forma más frecuente en la tercera y en la cuarta
décadas de la vida, si bien pueden aparecer a cualquier edad. La vivencia de
experiencias traumáticas y el aprendizaje de creencias depresógenas durante
la infancia son factores relevantes en su desarrollo.
Las personas con el trastorno de ansiedad social, más conocido como fobia
social, sienten un gran malestar en situaciones que comportan la interacción
con otras personas. Esto puede llegar a causar los síntomas físicos y
cognitivos propios de las crisis de angustia, como taquicardia y
dificultades para respirar. En muchos casos se debe a rechazo o acoso
escolar.
8. Trastornos adaptativos y de estrés
Algo similar sucede con el trastorno por estrés agudo y con el trastorno por
estrés postraumático. Mientras que la primera etiqueta se utiliza cuando los
síntomas provocados por un acontecimiento traumático duran menos de un mes,
el trastorno por estrés postraumático es una variante más grave y duradera
que conlleva un alto riesgo de suicidio.
La adolescencia es una edad muy complicada, tanto para el joven que está
experimentando una gran cantidad de cambios internos y externos que no sabe
controlar, como para los padres y adultos que estamos con él, pues su
actitud casi siempre suele impedir que se pueda hablar tranquilamente o que
podamos comprender qué le ocurre exactamente.
En la adolescencia es común la aparición de ciertos problemas psicológicos
que son más o menos grave según el trastorno del que se trate, el momento de
su identificación y diagnóstico y el tratamiento de psicólogos y apoyo que
reciba el adolescente. Por ello, te traemos una pequeña guía para comprender
qué puede pasar por la cabeza de tu hijo adolescente.
Dos tipos de problemas psicológicos en la adolescencia
Todos vivimos en nuestra vida momentos estresantes, pero hay personas que
toleran mejor estas circunstancias que otras, y así ocurre con los
adolescentes. Las reacciones al estrés normalmente se dan con una mezcla de
depresión y ansiedad, aunque también pueden manifestarse mediante
alteraciones en la conducta del joven.
Todos tenemos pequeñas manías, pero hay que tener cuidado con que no se
conviertan en un Trastorno Obsesivo Compulsivo, pues en tal caso se trataría
de un problema serio. Los padres debemos estar atentos porque es habitual
que los adolescentes guarden en secreto estas pequeñas manías durante mucho
tiempo.
Depresión adolescente
Hay que recordar que el "estado de ánimo deprimido" es muy común en los
adolescentes: son demasiados cambios en poco tiempo y muchos jóvenes
reaccionan aislándose de los demás. Esto hace que sea difícil diagnosticar
la depresión en los adolescentes, pero no por ello debemos dejar de estar
atentos a cambios de comportamiento repentinos y síntomas como estos:
- Rechazo a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal,
teniendo en cuenta la edad y la talla.
- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa, incluso estando por
debajo del peso normal.
- Alteración en la percepción del peso o la silueta corporal (se "ve" muy
gorda, se "siente" en sobrepeso).
- Si han tenido la primera regla, ausencia de por lo menos tres ciclos
menstruales consecutivos.
Estos pueden sufrirse por distintas causas como una separación de los
padres, el nacimiento de un hermano o factores que produzcan estrés y
desequilibrios en el mundo del niño. En función de la etapa en la que este
se encuentre así como su grado de desarrollo a nivel cognitivo e
intelectual, el trastorno puede darse en diferentes formas y a veces su
diagnóstico es complicado. Es conveniente observar al niño y su conducta así
como acudir a un profesional. Entre los trastornos emocionales más
frecuentes encontramos la depresión o la bipolaridad.
4. Trastornos de conducta
Problemas frecuentes
Problemas de Conducta
Trastornos de Ansiedad
Problemas de Sueño
Acoso Escolar
Diversos estudios afirman que en España uno de cada cuatro escolares sufre
acoso escolar. La solución no siempre pasa por cambiar al niño del colegio,
sino por darle las herramientas para poder enfrentarse a esta situación.
Enuresis y Encopresis
Mutismo Selectivo
Trastornos somatoformes
Otros
Adolescentes
Problemas psicológicos adolescentes.
Por otra parte, el trabajo con los padres también es imprescindible, ya que
habitualmente sienten que, de repente, no saben cómo tratar a sus hijos, se
encuentran perdidos y frustrados por una situación que les sobrepasa. El
apoyo, orientación y las pautas educativas a las familias,les permitirán
ayudar a sus hijos.
A diferencia del simple retraso del lenguaje, los trastornos del lenguaje,
se caracterizan por una anomalía en el desarrollo del Lenguaje. Las
manifestaciones clínicas varían y pueden percibirse como una dificultad
articulatoria, en la compresión del lenguaje, en su procesamiento o en la
expresión verbal. De hecho hay niños que aún teniendo un trastorno del
lenguaje, pueden producir sonidos y su discurso se puede entender.
Mutismo selectivo:
Trastornos de Aprendizaje
Conllevan una dificultad para adquirir competencia en algunas áreas como por
ejemplo: la lectura, las matemáticas, la expresión escrita y las habilidades
sociales; según lo esperado para su edad, nivel escolar e intelectual. Los
tipos más importantes de trastornos del aprendizaje son trastorno de
lectura,trastorno del cálculo, trastorno de expresión escrita y trastorno de
aprendizaje no verbal.
Síndrome de Gilles de la Tourette y Otros Trastornos por Tics:
Los niños y adolescentes que sufren estos trastornos pueden perder contacto
con la realidad y son incapaces de controlar su pensamiento o su conducta.
Hay casos de afectación severa donde se pueden llegar a tener pensamientos
de hacerse daño a uno mismo o a otras personas.
Trastornos de Ansiedad
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De acuerdo con la MHIC, los trastornos de ansiedad son uno de los problemas
psicológicos infantiles más comunes. Afectan a 13 de cada 100 niños o
adolescentes. Diferentes tipos de trastornos de ansiedad pueden presentarse
solos o con otros síntomas. La ansiedad generalizada se caracteriza por una
preocupación crónica, poco realista y que no se basa en ninguna experiencia
real.
Depresión
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La depresión es una enfermedad debilitante y caracterizada por una tristeza
psicológica crónica y opresiva que no cede con normalidad. De acuerdo con el
MHC, los estudios sobre niños de entre seis y 12 años de edad indican que el
10 por ciento sufren de depresión clínica.
Bipolaridad
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El trastorno bipolar, también es identificado como depresión maniaca, es una
enfermedad psicológica de carácter crónico, se caracteriza por continuos
cambios de humor llegando a ser extremos en algunos casos. Por lo general se
manifiestan por una de alta (hiperactividad, habla excesiva, temperamento
explosivo, necesidad de dormir poco, comportamientos de riesgo) baja
autoestima, tristeza, dolor físico, sueño excesivo, cambios en el apetito,
sentimientos de inutilidad o de culpa, baja energía, pensamientos de
muerte). y todavía queda un largo etc.
Aunque el TDAH se cree que se desarrollan antes de los siete años, suele
diagnosticarse en niños de entre ocho y diez años de edad y es 10 veces más
frecuente en niños que en niñas.
Trastorno de la Conducta
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El Departamento de Salud y Servicios Humanos calcula que al menos uno de
cada 10 niños y adolescentes tienen trastornos de conducta. Es más común en
niños que en niñas y ocurre con más frecuencia en las zonas urbanas que en
las zonas rurales. De acuerdo con el NMHIC, los niños con trastorno de
conducta, también conocida como trastorno de comportamiento,se identifican
por tener poca o ninguna consideración por otras personas o por las normas
sociales. Los signos más característicos incluyen la agresión, la mentira,
el robo, la conducta destructiva, el absentismo escolar, la actividad sexual
precoz y el abuso de sustancias, entre otros.
Los estudios han demostrado que los niños en riesgo de trastorno de la
conducta han experimentado alguna de las siguientes situaciones: el
abandono, la pobreza, la institucionalización, la separación de los padres,
el rechazo de la madre, la enfermedad mental de los padres o la discordia en
la pareja, abuso o violencia.
Hay una serie de factores que pueden predisponer al niño a padecer este
trastorno:
Aunque suele mejorar espontáneamente con el paso del tiempo, es un tema que
no debe ignorarse. El primer paso será determinar la causa del problema o el
factor que lo ha podido desencadenar. Nunca se debe ridiculizar ni castigar
a un niño por este hecho, ya que ello muy al contrario de hacerle
reaccionar, le puede provocar importantes problemas emocionales.
Los niños con "encopresis" pueden tener otros problemas, tales como lapsos
cortos de concentración, baja tolerancia de la frustración, hiperactividad y
mala coordinación. Ocasionalmente este problema de ensuciarse comienza con
un cambio que produce tensión en la vida del niño, tal como el nacimiento de
un hermanito, la separación o divorcio de los padres, problemas familiares,
o el mudarse a un nuevo hogar o escuela. La "encopresis" es más frecuente en
los niños que en las niñas.
Existe la creencia de que los problemas del aprendizaje son causados por
alguna dificultad con el sistema nervioso que afecta la recepción, el
procesamiento o la comunicación de la información. También puede ser común
en ciertas familias. Algunos niños con problemas del aprendizaje son también
hiperactivos, no se pueden estar quietos, se distraen con facilidad y tienen
una capacidad para prestar atención muy corta.
Los padres deben estar conscientes de las señales más frecuentes que indican
la presencia de un problema de aprendizaje:
Tales problemas merecen una evaluación comprensiva por un experto que pueda
enjuiciar todos los diferentes factores que afectan al niño. Un psicólogo de
niños y adolescentes puede ayudar a coordinar la evaluación y trabajar con
profesionales de la escuela y otros para llevar a cabo la evaluación y las
pruebas específicas y así clarificar si existe un problema de aprendizaje.
Ello incluye el hablar con el niño y la familia, evaluar su situación,
revisar las pruebas educativas y consultar con la escuela. Sólo entonces
hará sus recomendaciones sobre dónde colocar al niño en la escuela, la
necesidad de ayudas especiales, tales como terapia de educación especial o
la terapia del habla y los pasos que deben seguir los padres para asistir al
niño, de manera que pueda lograr el máximo de su potencial de aprendizaje.
los trastornos psicológicos en niños y adolescentes
Hasta hace poco se pensaba que los trastornos afectivos no aparecían antes
de la mitad o el final de la adolescencia y, sin embargo, actualmente se
acepta que prácticamente todos los trastornos psiquiátricos del adulto
pueden tener su inicio durante la niñez o la adolescencia. Hay que
considerar que la forma en que los niños los manifiestan puede ser diferente
a la de los adultos, porque la infancia tiene sus propias maneras de ver,
pensar y sentir.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
TRASTORNOS EMOCIONALES
Alteraciones que pueden estar causadas por factores internos que modifican
el “tono” afectivo del niño, o pueden responder a causas externas tales como
la separación de los padres, el nacimiento de un hermano u otros posibles
estresores, que ponen a prueba el equilibrio adaptativo del niño.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN
Estos trastornos son frecuentes y suponen una desviación del patrón habitual
de control progresivo sobre la retención de orina y heces que se produce en
el desarrollo infantil.
Trastorno Autista.
Trastorno de Rett.
Trastorno desintegrativo infantil: marcada regresión en múltiples áreas
de actividad tras un periodo de por lo menos 2 años de normalidad.
Trastorno de Asperger: de inicio más tardío al trastorno autista;
durante la vida escolar se reconocen intereses peculiares y en la vida
adulta experimentan problemas relacionados con la empatía y la modulación de
la interacción social.
Esquizofrenia: incluida dentro de la categoría general de esquizofrenia.
RETRASO MENTAL
Se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por debajo
del promedio (coeficiente intelectual inferior a 70), con inicio previo a
los 18 años y deficiencias en el funcionamiento adaptativo.
A continuación puedes ver algunas secuelas que la droga puede dejar en los
consumidores habituales.
1. Desajustes neuroquímicos en el cerebro
Además, como consecuencia del consumo de drogas, las sinapsis también se ven
alteradas. Los estudios sugieren que, especialmente en el caso del
glutamato, las conexiones entre neuronas pueden modificarse. También se
produce pérdida neuronal, daño axonal generalizado, problemas
neurodegenerativos, disminución de proteínas ácidas fibrilares gliales y
otras consecuencias que afectan directamente al cerebro.
2. Alteración del humor
En el caso de las drogas duras, esta adicción puede provocar que una persona
haga lo que esté en sus manos para obtener la sustancia que tanto quiere.
por ejemplo, robar o tener relaciones sexuales por dinero o por una dosis.
5. Problemas cardiovasculares
El abuso de drogas, como ya he dicho, hace que los consumidores puedan dejar
de practicar actividades de las que disfrutaban con anterioridad, además de
tener problemas en el trabajo como un rendimiento pobre en sus tareas e
incluso su abandono o su despido.
11. Aislamiento
El aislamiento puede ser una consecuencia directa del consumo de drogas. Por
un lado, los jóvenes pueden aislarse de la familia o del trabajo, y en casos
graves como el consumo de heroína, el drogadicto puede aislarse a nivel
social e incluso personal, dejando de preocuparse por su apariencia física e
higiene. Los consumidores pueden vivir por y para la droga.
12. Ansiedad e insomnio
El muy habitual que las personas que consumen drogas con frecuencia sufran
ansiedad y alteraciones del sueño. De hecho, algunos individuos reconocen
que son incapaces de acostarse sin consumir marihuana una vez que se
habitúan a consumir esta sustancia antes de conciliar el sueño. Las drogas
como el éxtasis o la cocaína pueden alterar la calidad del sueño, generando
ansiedad nocturna o pesadillas.
Se da el mayor uso en los jóvenes por ser de más fácil adquisición y mucho
más económicas, además de fácil elaboración, mayor estimulación y menor
dependencia; sin embargo una cantidad de jóvenes ya están atrapados en la
drogadicción, asunto que afecta a todos.
Pérdida de apetito
Adelgazamiento exagerado
Ojos enrojecidos
Irritación nasal
Poca higiene personal
Despreocupación por su apariencia
Somnolencia
Bajo rendimiento escolar, faltas al colegio
Nuevas amistades
Cambios en su manera de vestir y hablar
Intolerancia con su familia
Rebeldía, agresividad, irritabilidad, violencia
No responde a las reglas del colegio y hogar
Tendencia al aislamiento
Necesidad insaciable de dinero
Robos en el hogar para comprar la sustancia
Quemaduras o manchas de sangre en sus camisas
Resto de hierba en sus bolsillos
http://www.alboranpsicologia.com/articulos/Cocaina.htm
http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art3b001
Tratamiento cognitivo conductual para la adicción
Las investigaciones indican que las destrezas que aprenden los pacientes a
través de los enfoques de la conducta cognitiva persisten después de
terminar el tratamiento. En varios estudios, la mayoría de las personas que
recibieron un enfoque de conducta cognitiva conservaron los logros que
habían obtenido en el tratamiento durante el año siguiente.
La Terapia de Juego
Contenido [esconder]
Visualización creativa
La narrativa terapéutica
Esculpir
Juego de rol
Danza y el movimiento
Dibujo
Las dinámicas de grupo para jóvenes que voy a presentar están pensadas para
aprender de una forma entretenida y reflexionar acerca de hechos y conceptos
que no se aprenden en las asignaturas curriculares.
Por ello es muy importante que el instructor se pare y lea detenidamente las
actividades antes de realizarla, con el fin de elegir la actividad óptima
según la situación.
Índice [Ocultar]
1 Dinámica grupales para iniciar el proceso, aclarar las dudas y motivar
a los jóvenes a participar
2 Dinámicas para romper el hielo y crear el clima de trabajo
3 Dinámicas para mejorar la comunicación y los conflictos
interpersonales
4 Dinámicas para la reflexión grupal e individual
5 Dinámicas de Inteligencia Emocional
6 Dinámicas de Confianza
7 Dinámicas de Liderazgo
8 Dinámicas de trabajo en equipo
9 Dinámicas generales
Dinámica grupales para iniciar el proceso, aclarar las dudas y motivar a los
jóvenes a participar
dinámicas de integración
El punto de partida
Objetivo:
Con esta dinámica se pretende conocer las expectativas de los jóvenes, así
como ajustar las futuras dinámicas a las necesidades de los participantes.
Cuándo usarla:
Procedimiento:
Materiales necesarios:
Recomendaciones:
Debe motivarse a los jóvenes, que sepan que sus ideas y necesidades van a
tenerse en cuenta y que, para ello, deben ser sinceros y expresar lo que
realmente les preocupa.
La cebolla
Objetivo:
Cuándo usarla:
Procedimiento:
Recomendaciones:
Es recomendable quitar todos los objetos con los que se puedan lastimar
(como mesas y sillas), que los participantes se quiten los zapatos para no
pisarse y hacerse daño y, si es posible, realizar la actividad sobre una
colchoneta.
Encuentro a través de objetos
Cada componente debe escribir en una hoja con un bolígrafo, sus inquietudes,
temores y esperanzas sobre alguna situación que ha vivido, vive o está
viviendo. Una vez finalizado, el formador deberá ir dando la palabra a
aquellos que deseen participar y cada uno se irá presentando mostrando la
información escrita.
Esta dinámica sirve para hacer reflexionar a los alumnos sobre las historias
que les llegan, ya sean sobre sus compañeros u otros temas como la política.
La idea es hacerles ver que hay varias versiones sobre la misma historia y
que ellos deben tener su propio criterio y tener cuidado con creerse y
reproducir todo lo que oyen.
Objetivo:
Cuándo usarla:
Procedimiento:
Esta actividad puede repetirse tantas veces haga falta para que todos los
miembros del grupo puedan participar.
Cuando hayan acabado, uno a uno comparte con sus compañeros su narración.
Debaten entre todos e intentan llegar a una situación común.
Cada subgrupo elige a un compañero que exponga delante de los demás
compañeros.
Discusión: el dinamizador debe guiar el debate para que cada uno pueda
aplicar estas situaciones a su vida diaria.
Pasivo, agresivo y asertivo
Después, de manera individual, cada uno debe pensar en la persona más sumisa
que conozcan y anotar características sobre su comportamiento.
Se les pide que se levanten todos y actúen de un lado al otro del aula o
salón con una actitud sumisa, utilizando exclusivamente el lenguaje no
verbal.
Los integrantes del grupo van tomando asiento y elaboran, en grupo, una
lista de comportamientos de una persona asertiva, sobre todo en relación a
la conducta no verbal.
Otra vez, han de moverse por el aula tomando una actitud asertiva y en
silencio. El facilitador repite el pedirles que se queden como estatuas y
tomar nota del comportamiento no verbal.
Después de que todos los integrantes de cada subgrupo hayan compartido sus
experiencias con los demás, elaboran entre todos una definición para la
palabra libertad y otra, para opresión.
El dado
Esta dinámica se realiza para conocer la situación actual del grupo y que
los jóvenes reflexionen sobre dicha situación y hagan un debate para poner
en común todos los puntos de vista.
Objetivo:
Cuándo usarla:
Esta actividad está indicada para grupos que ya llevan un tiempo junto y
tienen una trayectoria común.
Procedimiento:
Materiales necesarios:
Dado, papel con preguntas y papel y boli para apuntar las respuestas.
Ejemplos de preguntas:
¿Qué hace que el grupo se tambalee? ¿Hay algo que amenace su
estabilidad?
¿Nos comunicamos suficientemente en el grupo?
¿Cómo solucionamos nuestros conflictos?
¿Qué es lo que nos une como grupo?
¿Sabemos pedir ayuda cuando estamos mal? ¿a quién recurrimos?
¿Qué puedo aportar al grupo para una mejor relación?
Cada vez que a alguien le toca la pelota, debe añadir algo más a la historia
del personaje del que se esté hablando. Así, se va creando una historia
entre todos.
En un primer momento, tendrán que decidir quiénes deben morir para ser
comidos.
Una vez tomada esta decisión, se debatirá por qué parte del cuerpo deben
comenzar a comérselo.
Dinámicas de Inteligencia Emocional
Entra el primer voluntario y se le pide que lance las monedas intentando que
éstas entren en el círculo de la cartulina que se encuentra a unos 2 metros
de distancia.
Para tal, deben reservar tiempo de trabajo. De manera que sea una tarea más
a realizar en ese grupo.
El dinamizador pedirá que se coloquen por parejas. Una vez que esté hechas,
repartirá a cada una de ellas, un antifaz o pañuelo.
Una de los integrantes de la pareja, se tapará los ojos de tal manera que no
vea nada.
Una de ellas adoptará el rol de estatua y el otro, deberá taparse los ojos
con una venda.
Cuando ya se los haya tapado, el que hace de estatua tomará una postura. Su
compañero, deberá tocarlo con el objetivo de adivinar la postura que ha
tomado y, posteriormente, imitarlo.
Evaluación: preguntar a las parejas qué rol les ha parecido más fácil, si se
han sentido cómodos con el contacto físico entre compañeros, etc.
Esta dinámica es ideal para los primeros momentos de un grupo, pues servirá
para que los miembros se conozcan y compartir unas risas juntos.
El círculo cambiante
Se les da 20 minutos para que cada grupo diseñe su modelo propio de avión y
confeccione varios, en función del número de integrantes.
Gana el equipo que más aviones haya lanzado de manera correcta a la pista de
aprendizaje.
Éstos deben contar hasta un número determinado (por ejemplo, 20) de forma
ordenada.
Deben hacerlo sin que dos personas estén diciendo el mismo número a la vez.
En el caso de que ocurra, deben comenzar.
Discusión: a medida que lleven un rato, se comprobará cómo hay una mayor
conexión en el grupo. Hemos de destacar la importancia de esta conexión
porque realmente no se está viendo ni tienen por qué encontrarse cerca.
Técnica 6.3.5
Se trata de una dinámica que sirve para generar ideas creativas. En grupos
de 6 personas, los participantes se reúnen alrededor de una mesa para
generar ideas relativas a un tema que había sido acordado previamente.
A cada uno de los participantes se le ofrece una hoja en blanco donde tiene
que apuntar tres ideas breves, dado que sólo tiene cinco minutos para poder
escribirlas.
Una vez han pasado los cinco minutos, pasarán su hoja al compañero, donde se
repetirá el proceso de escribir tres ideas nuevas en cinco minutos.
Una vez se ha completado todo el ciclo y han circulado todas las hojas, se
dispondrá de 18 ideas en cada hoja.
El globo aerostático
“Un meteorito cae en el océano creando una ola gigante que deja sumergidos
todos los continentes del planeta.
Hay que cumplir las premisas de que: sois los únicos supervivientes y hay
que asegurar la continuación de la especie; debe tomarse la decisión
unánimamente; ninguno de los participantes puede abandonar voluntariamente
el globo y todos deben exponer sus argumentos.
Deben tomar nota de aquellas cosas que tienen en común y anotarlas para
ponerlas luego en el gran grupo.
Dinámicas generales
Rol playing
Cuándo usarla:
Esta técnica está especialmente indicada en grupos en los que han surgido
conflictos debidos a la falta de habilidades comunicativas y sociales de sus
integrantes.
Procedimiento:
Se hace una lluvia de ideas de todos los miembros del grupo sobre las
situaciones que les gustaría representar mediante rol playing y se elige una
mediante consenso (al final de este apartado puedes ver una lista con
ejemplos de situaciones sobre las que hacer rol playing).
La primera persona que propuso el tema será el primer actor y deberá
elegir al resto de actores que hagan falta para representar la situación.
Primero se explicará de forma detallada la situación, haciendo una
especie de guion (no hace falta escribirlo) y explicándole a todos los
actores cuál es el papel de cada uno. El resto de miembros del grupo serán
los observadores y deberán estar muy atentos y tomar nota sobre la actuación
de sus compañeros.
Se interpreta el papel representando lo que cada actor haría si se
encontrara de verdad en esa situación.
Cuando termina la actuación los actores deben expresar lo que han
sentido y los observadores deben valorar con feedback tanto positivo como
negativo el modo de actuar de sus compañeros.
Al final del todo el instructor debe dar unas pautas para resolver esa
situación concreta de la manera más eficaz posible haciendo también de actor
si es necesario.
La secuencia puede repetirse hasta que se haga de forma óptima o con otros
actores.
Para que los actores puedan valorarse a sí mismos sería útil grabar la
sesión de rol playing.
Recomendaciones:
Guillermo Gutiérrez
DEFINICIÓN
Metodología constructivista
Esto implica que cada taller realizado con un grupo específico es único,
aunque la temática sea compartida con otros grupos. Por ejemplo, si se
realiza un Taller Reflexivo sobre la comunicación con 10 grupos, aunque se
lleven la misma técnica (reflexión en subgrupos, sociodrama u otra) y las
mismas preguntas, el discurso producido por cada uno de los grupos será
diferente en cada caso.
La materia prima del taller es la palabra del grupo que surge allí mismo
y se va confrontando y depurando a través del taller. Consecuentemente, el
taller se basa en los puntos de vista y las anotaciones del grupo que van
apareciendo a través de la reflexión y en la profundización respecto a ellos
durante el taller. Se trata simplemente de que el tallerista facilite la
aparición de esos puntos de vista y anotaciones y propicie el debate y las
nuevas construcciones en torno a ellos.
Una hermosa frase describe de manera precisa esta función esclarecedora del
hablar. Alejandra Pizarnik, en su poema La palabra que sana, expresa: "Por
eso cada palabra dice lo que dice y además más y otra cosa". La función de
la palabra así planteada puede también sustentarse con un valioso postulado
psicoanalítico. Según éste, no se trata de "pensar antes de hablar", como
dice la tradición y como nos regañaban en otros tiempos cuándo expresábamos
frases insensatas. Por el contrario, en los espacios de palabra, se trata de
"hablar para pensar". Esto implica que, a medida que hablamos sobre un
asunto, se facilita que pensemos con mayor claridad y profundidad sobre
éste. A medida que hablamos, se facilita que esclarezcamos cada vez más
nuestro pensar.
Debido a que los participantes presentan estas anotaciones como “cosas que
saben” sobre la temática del taller, podemos denominarlas “los saberes” de
los participantes. En consecuencia, también es viable afirmar que el Taller
Reflexivo es el espacio para el esclarecimiento de los saberes previos de
los participantes sobre el tema de la sesión y la generación de nuevos
saberes.
Por otro lado, el Taller Reflexivo está diseñado para facilitar la palabra
del grupo; para posibilitar la emergencia de los saberes de los
participantes, la exploración de estos saberes, la construcción de nuevos
saberes y la escucha rigurosa de parte del coordinador.
Adicciones
80 ciencia • enero-marzo de 2014
de sustancias para reducir síntomas en pacientes que
sufren de trastorno depresivo mayor.
Sin embargo, algunos pacientes con diagnóstico dual
continúan abusando de sustancias, incluso cuando la
remisión del trastorno mental es total o parcial; es decir,
aunque ya haya mejorado su problema mental (ansiedad,
depresión, psicosis, etcétera) continúan consumiendo
drogas.
Existen tratamientos farmacológicos específicos para
determinados aspectos de la dependencia química, y
fármacos que alivian el síndrome de abstinencia asociado
a la dependencia de sustancias. Para manejar los
síntomas de la supresión del consumo de sustancias, se
buscan varios objetivos: a) reducir los síntomas del síndrome
de abstinencia; b) evitar que el paciente desarrolle
complicaciones graves al suspender el consumo;
c) restablecer el ritmo funcional del sueño, el apetito y
la actividad física; y d) instituir un régimen higiénico
adecuado.
El verdadero reto dentro del manejo de las adicciones
concierne al mantenimiento del no consumo
de forma constante y consistente a través del tiempo.
Dentro de este apartado, la apetencia o craving por el
consumo adquiere un valor primordial en el manejo
psicofarmacológico, y es vital tener un seguimiento
continuo y permanente del paciente. Los objetivos de
la fase de mantenimiento son: a) promover y mantener
la sobriedad; b) promover la ingesta moderada; c) promover
alternativas para resolver situaciones críticas;
d) corregir los factores precipitantes y asociados; e) tratar
las complicaciones; y f) aplicar estrategias de prevención
de recaídas.
Como principios generales, el manejo de las adicciones
debe abordar, según el Instituto Nacional sobre
Abuso de Drogas de los Estados Unidos (National Institute
on Drug Abuse, nida):
1. No existe un único tratamiento adecuado para todas
las personas.
2. El tratamiento debe estar disponible inmediatamente.
3. Un tratamiento efectivo contempla las múltiples necesidades
del sujeto, no sólo su consumo de drogas.
4. El tratamiento individualizado y el plan de asistencia
han de evaluarse continuamente y modificarse,
si es necesario, para garantizar que el plan cubra las
necesidades cambiantes de la persona.
5. Para que un tratamiento sea eficaz es decisivo seguirlo
durante el tiempo adecuado.
6. La consejería (de forma individualizada o en grupo)
y otras formas de terapia comportamental son
fundamentales para la eficacia de un tratamiento
de adicción.
7. Para muchos pacientes los medicamentos constituyen
un elemento importante del tratamiento, especialmente
si se combinan con consejería y otras
terapias del comportamiento.
8. Aquellos sujetos adictos o con abuso de drogas que
presenten simultáneamente una enfermedad mental
deben someterse a un tratamiento integral de
ambos trastornos.
9. La desintoxicación médica es sólo el primer paso
del tratamiento de la adicción, y por sí sola contribuye
muy poco a modificar a largo plazo el hábito
del consumo.
10. Un tratamiento no necesita ser voluntario para ser
efectivo.
11. Hay que controlar continuamente la posibilidad de
que exista consumo de drogas durante el tratamiento
(con pruebas de antidopaje).
12. Los programas de tratamiento deben incluir la detección
de enfermedades como la infección por vih,
• Tratamiento de los trastornos adictivos
enero-marzo de 2014 • ciencia 81
hepatitis B y C, tuberculosis y otras infecciones, y
aconsejar a los pacientes para ayudarles a cambiar
comportamientos a fin de evitar que ellos mismos u
otras personas puedan infectarse.
13. La recuperación de la adicción a una droga puede
ser un proceso muy largo y suele requerir múltiples
periodos de tratamiento.
Tratamiento psicoterapéutico
Otro punto fundamental es el abordaje psicoterapéutico
en el cual es necesario aclarar y fundamentar
el diagnóstico, fijar los objetivos a corto y largo plazos,
así como establecer los términos del contrato terapéutico.
En el periodo inicial, la participación de miembros
de la familia del paciente es sumamente necesaria. En
esta primera fase, el objetivo es lograr convencer al paciente
de mantenerse en abstinencia. Posteriormente
se abordarán algunos de los factores que lo llevaron al
consumo de las sustancias; ante esto, el paciente debe
aprender a manejar la ansiedad, así como a abandonar
paulatinamente los mecanismos psicológicos de defensa
como la negación y la proyección, fortaleciendo, asimismo,
la conciencia de su autocuidado.
Es posible que se hagan evidentes problemas de tipo
sexual, familiar u otros, los cuales hay que abordar una
vez abierta la “caja de Pandora”. También resulta menester
auxiliarse en grupos de ayuda mutua del tipo
Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos para
dar contención y reestructurar al paciente, y reinsertarlo
en los diversos ámbitos de su vida. Con la intervención
anterior muchos pacientes terminan el tratamiento
o se mantienen en abstinencia, además de continuar
con el trabajo de identificación y resolución de los conflictos
intrapsíquicos, así como realizar un inventario
moral permanente de su actuar cotidiano, que reparan
diariamente, con lo cual ceden las áreas de conflicto y
logran reintegrarse a la sociedad.
Cabe señalar que, siguiendo los lineamientos mencionados,
el pronóstico será favorable. Sin embargo, dentro
de la evolución natural de la enfermedad se contempla
la reincidencia (recaídas). Una directriz terapéutica es
buscar que dichos cuadros de reincidencia estén cada
vez más espaciados y que cada uno tenga menor duración,
hasta que el problema remita totalmente.
Otros puntos a considerar:
1. Es necesario estabilizar los síntomas psiquiátricos
agudos, o los de abuso de sustancias, como paso previo
al proceso del tratamiento.
2. Antes de efectuar el diagnóstico psiquiátrico y
desarrollar el tratamiento a largo plazo, puede ser
recomendable observar al paciente durante un periodo
libre de sustancias de tres a seis semanas de
duración.
3. Hay que tratar de forma eficaz ambos trastornos,
o no se obtendrá mejoría en ninguno de ellos. Se
debe realizar un tratamiento de apoyo sin prejuicios,
aunque puede ser necesario efectuar una negociación
terapéutica en relación con el trabajo, la
familia o el acceso a recursos asistenciales.
4. La psicoterapia de forma aislada no constituye un
tratamiento eficaz para los pacientes con patología
dual.
5. Puede ser necesario ser menos rígido y evitar la
confrontación con los pacientes con trastorno dual
que han continuado el consumo de sustancias en las
etapas iniciales del tratamiento. Sin embargo, no
debe permitirse el consumo indefinido de sustancias
si el paciente permanece en tratamiento.
6. El tratamiento debe tener una frecuencia de dos a
tres veces por semana en los pacientes en régimen
ambulatorio (consulta externa), aunque es recoAdicciones
82 ciencia • enero-marzo de 2014
mendable realizar un tratamiento diario o en régimen
hospitalario hasta conseguir la estabilidad de
ambos trastornos.
7. De ser posible, el tratamiento debe ser efectuado
por un único profesional clínico, o en un único programa.
Si dos terapeutas proporcionan tratamiento
psiquiátrico y del trastorno adictivo, es necesaria la
comunicación frecuente entre ellos a fin de evitar
la manipulación por parte del paciente.
8. Las recaídas son potencialmente más frecuentes en
pacientes con trastornos psiquiátricos y adictivos
que en los que sufren un único trastorno, sin que
esto refleje necesariamente un fracaso del tratamiento.
9. Hay que considerar especialmente las intensas reacciones
de transferencia y contratransferencia (cuando
el paciente proyecta inconscientemente sobre
el terapeuta sentimientos, vivencias y emociones,
y cuando ocurre en lo inverso, respectivamente).
Una de las premisas principales del tratamiento es
que hay que motivar al paciente; de lo contrario,
el tratamiento fracasará. Sin embargo, esta motivación
debe buscarse en el propio proceso de tratamiento.
10. Se debe estimular, pero no forzar, la participación del
paciente en los grupos de terapia, en particular en los
grupos de patología dual, en caso de existir ésta.
Periodo de abstinencia
En los periodos de abstinencia, los sujetos experimentan
un aumento en el deseo o apetencia compulsiva
de la droga, denominado craving (nomenclatura de
uso clínico en el idioma inglés), el cual induce al sujeto
a volver a consumir descontroladamente la droga de
abuso (recaídas). De hecho, la adicción es considerada
una forma de conducta aberrante que se desarrolla
gradualmente como respuesta a la exposición repetida
a la misma droga. Así, el consumo con perfil adictivo
de una droga genera alteraciones bioquímicas y
fisiológicas conocidas como tolerancia y sensibilización
a la sustancia misma, y eventualmente alteraciones
conductuales complejas como la dependencia física y
psicológica a su consumo. Si éste es suspendido bruscamente,
se presentará el síndrome de abstinencia y la
apetencia compulsiva incontrolada por el reconsumo
de la droga (craving).
En la Norma Oficial de la Secretaría de Salud referente
a la detección, tratamiento y referencia de las
adicciones de nuestro país (NOM-028-SSA2-2009)
se contemplan tres fases de intervención: recuperación
(desintoxicación y estabilización física y mental del sujeto
con problemas de adicción), rehabilitación inicial y
tardía (lograr que el sujeto sea funcional en las diversas
áreas de la vida), y reinserción social (volver a insertar
en la sociedad al sujeto ya sano, a nivel físico, mental
y productivo).
Con base en lo anterior, la decisión de referir a
un paciente para tratamiento en régimen de hospitalización
debe ser individualizada. En general, tal tratamiento
está indicado en presencia de: a) problemas
médicos o psiquiátricos mayores asociados y que tengan
posibilidad de presentar complicaciones (por ejemplo,
• Tratamiento de los trastornos adictivos
enero-marzo de 2014 • ciencia 83
más extenso (y duradero) de ingreso debe considerarse
en pacientes que manifiesten una gran negación del
problema, sean adictos graves, tengan trastornos físicos
o mentales acompañantes, incluyendo el deterioro
orgánico, o que hayan recaído rápidamente tras episodios
previos de desintoxicación en régimen de ingreso
o ambulatorio.
Rehabilitación
El proceso de rehabilitación se refiere al proceso de
tratamiento que se inicia cuando se ha concretado la
desintoxicación. Este proceso puede llevarse a cabo de
forma hospitalaria o ambulatoria. Con frecuencia incluye
terapia individual, grupal y familiar, así como
psicoeducación (orientación sobre salud mental y su
mantenimiento) sobre las drogas y el alcohol, e intentos
de guiar a los pacientes y a sus familias en el desarrollo
de un ambiente social que apoye la abstinencia
del consumo.
Las técnicas terapéuticas se dirigen a ayudar al paciente
a reducir o suprimir las conductas desadaptativas
y aprender conductas que prevengan la recaída. El
equipo terapéutico debe ser multidisciplinario, pero
debe apoyarse en el Modelo Médico de Diagnóstico
Dual (abordaje simultáneo de la íntima relación entre
enfermedad mental y el consumo de drogas) que minimice
el estigma y la culpa. La mayoría de los programas
de rehabilitación han adoptado un enfoque psicoeducativo
activo que enfatiza las consecuencias negativas
biológicas, psicológicas y sociales del consumo persistente
e intenso de sustancias.
De forma adicional, muchos programas adoptan una
aproximación didáctica para enseñar a los pacientes
los factores que conducen a la recaída. La importancia
de la psicoeducación de los pacientes por parte de los
psiquiatras y todo el equipo de salud mental, particularmente
en cuanto a las consecuencias médicas del
consumo abusivo de alcohol y sustancias, no debe subestimarse.
Así, estudios dirigidos a disminuir la ingesta
de alcohol y sustancias en general han demostrado que
tal educación, en combinación con la consejería profesional
(counselling) y grupos de ayuda mutua del tipo
Alcohólicos o Narcóticos Anónimos, pueden aportar
un pronóstico positivo.
insuficiencia hepática o depresión con ideación suicida,
respectivamente); b) síndrome de abstinencia grave
presente o anticipado, particularmente tras el uso
prolongado e intenso de depresores del sistema nervioso
central (como el consumo de opiáceos); c) múltiples
intentos previos de tratamientos ambulatorios que
hayan fracasado; d) ausencia de un adecuado soporte
familiar o social para la abstinencia; y, e) alto grado
de cronicidad y adicción grave con policonsumo de
sustancias (mezcla de varias drogas).
El tratamiento hospitalario puede tener por único
objetivo inicial la desintoxicación, seguida por un tratamiento
ambulatorio cuando sea posible, si es que el
paciente tiene conciencia de su enfermedad (es decir,
un claro concepto del problema así como un compromiso
real y la voluntad de cambiar sus conductas). En
caso de no ser así, se debe continuar la rehabilitación
en régimen de internamiento. Enfatizo: un programa
Adicciones
84 ciencia • enero-marzo de 2014
Fase de reinserción
Finalmente, la fase de reinserción social tiene
como objetivo, como su nombre lo indica, “insertar”
nuevamente a su entorno al paciente que ha recibido
ya un programa de rehabilitación, para que ahora,
como sujeto sano a nivel físico, mental y productivo,
vuelva a ser parte activa de la sociedad.
Por otro lado, los Cuadrantes de atención para manejo
del diagnóstico dual ofrecen una panorámica conceptual
que permite categorizar a los pacientes y ayudarlos en
el proceso de la recuperación, ya que contemplan la severidad
de los síntomas de la comorbilidad (coexistencia
relacionada) del trastorno mental y el trastorno por
consumo de sustancias, para determinar el nivel y lugar
de atención más apropiado para el cuadro nosológico.
La familia
El papel de la familia en el tratamiento es fundamental.
La información existente ha servido para enfatizar
la importancia de los factores familiares en el
inicio y en el curso clínico del alcoholismo y el resto de
las dependencias a otras sustancias psicoactivas.
Se han descrito varios tipos de familias de adictos
basados en el estado funcional de sus familiares. Estos
hallazgos tienen implicaciones importantes sobre las
intervenciones familiares, y han sido abordados como
un componente esencial en el programa de tratamiento
de la patología dual. Con frecuencia, la disfunción familiar
ocurre en torno a un círculo vicioso donde el “paciente
identificado” puede jugar el papel de “chivo expiatorio”.
Los hallazgos clínicos destacan tanto el papel
de la psicopatología familiar en la génesis de la adicción,
como el impacto de la conducta familiar alterada que
se desarrolla en respuesta al abuso crónico de sustancias
por parte de uno o más de sus miembros.
El estudio de la dinámica familiar en el tratamiento
y la recuperación es primordial. Los sistemas de aproximación
familiar intentan mejorar la comprensión mutua,
y modificar el impacto del ambiente familiar en el
Mayor
severidad
Mayor
severidad
Menor
severidad
C
O
N
S
U
M
O
S
U
S
T
A
N
C
I
A
S
TRASTORNO MENTAL
Categoría III
Trastorno mental menos severo
Trastorno por consumo de
sustancias más severo
Locus de atención
Centros de atención para la
dependencia a sustancias
Categoría II
Trastorno mental más severo
Trastorno por consumo de
sustancias menos severo
Locus de atención
Centros de atención en salud
mental
Categoría I
Trastorno mental menos severo
Trastorno por consumo de
sustancias menos severo
Locus de atención
Centros de atención primaria
Categoría IV
Trastorno mental más severo
Trastorno por consumo de
sustancias más severo
Locus de atención
Hospitales psiquiátricos,
cárceles, prisiones, emergencias
■■Figura 1. Cuadrantes de atención.
• Tratamiento de los trastornos adictivos
enero-marzo de 2014 • ciencia 85
miembro adicto, así como el impacto del adicto en las
interacciones con la familia. En general, en los tratamientos
familiares efectivos se examina cómo se procesan
las relaciones y emociones en el sistema familiar,
a la vez que se ayuda a la familia a desarrollar formas
prácticas de implicarse en el tratamiento y afrontar
el diagnóstico dual, para lograr así la recuperación del
consumidor. El trabajo con la familia del paciente debe
focalizarse en reemplazar actitudes y conductas permisivas
o punitivas por interacciones de mayor apoyo. Las
parejas u otras personas significativas deberán participar
activamente en el proceso terapéutico.
Programas preventivos
En toda intervención terapéutica en adicciones,
juegan un relevante papel los principios preventivos.
La eficacia de un programa preventivo depende de los
componentes y características del modelo y la teoría
que lo sustentan. Estos elementos deben estar probados
y apegados a estándares científicos de eficacia
y calidad. Las aportaciones teóricas que se sustentan
en la investigación han fortalecido la prevención del
consumo de sustancias y contribuido a incrementar la
calidad de las diferentes acciones y programas preventivos.
El diseño de estas intervenciones se apoya en los
decretos formulados por los organismos internacionales
y nacionales (o locales) especializados, que cuentan
con vasta experiencia en la materia.
A nivel mundial, el National Institute on Drug Abuse
(nida) de los Estados Unidos postuló, en 2004, ciertos
principios preventivos con el objetivo de “ayudar a
los educadores y líderes comunitarios a ponderar, planificar
e introducir programas de prevención del abuso
de drogas con bases científicas a nivel comunitario”:
1. Los programas preventivos deberán diseñarse para
realzar los factores de protección con el fin revertir
o reducir los factores de riesgo.
2. Deberán incluir todas las formas y sustancias de
consumo de drogas, incluyendo tabaco, alcohol,
Cannabis e inhalables.
3. Deberán contener estrategias de habilidades para
resistir el ofrecimiento de drogas, reforzar el compromiso
personal contra el uso de estas sustancias
e incrementar las competencias sociales (por ejemplo,
comunicación, relaciones con sus compañeros
o iguales, autoeficacia y asertividad en la toma de
decisiones) junto con el refuerzo de las actitudes
contra el consumo.
4. Los programas para los adolescentes deberán incluir
métodos interactivos como grupos de discusión con
otros jóvenes, en lugar de sólo técnicas didácticas.
5. Deberán tener un componente donde se incluya a
los padres o tutores para que refuercen el aprendizaje
en los niños y jóvenes en cuanto a la realidad
del consumo de drogas y sus efectos nocivos, lo que
puede generar la discusión en familia sobre el consumo
de drogas legales e ilegales, y una reflexión
sobre la postura que ésta adopta sobre el consumo.
6. Los programas deberán operarse, a largo plazo, durante
los años escolares, con intervenciones repetidas
para reforzar las metas preventivas originales.
Por ejemplo, los esfuerzos escolares dirigidos a estudiantes
de la escuela primaria y secundaria deben
incluir sesiones de refuerzo para ayudar al periodo
crítico de transición entre la educación secundaria
y el bachillerato.
7. Los esfuerzos preventivos centrados en la familia tienen
mayor impacto que las estrategias que se centran
únicamente en los padres o sólo en los hijos.
8. Los programas comunitarios que incluyen campañas
en los medios de comunicación y cambios en la
política, como nuevas normas y leyes que restringen
el acceso al alcohol, tabaco u otras drogas, son
más eficaces cuando se acompañan de intervenciones
en la familia y la escuela.
Adicciones
86 ciencia • enero-marzo de 2014
9. Los programas comunitarios necesitan fortalecer las
normas contra el consumo en todos los ámbitos de
prevención, incluyendo familia, escuela y comunidad.
10. La escuela ofrece la oportunidad de alcanzar a toda
la población de jóvenes, además de ser de gran utilidad
para subpoblaciones específicas con mayor
riesgo de consumir drogas, tales como adolescentes
que tienen problemas de conducta, dificultades de
aprendizaje o alto potencial de abandonar la escuela
y ser marginados.
11. Los programas preventivos deben adaptarse a cada
comunidad específica, para tratar la naturaleza concreta
del problema del abuso de drogas en la misma.
12. Cuanto mayor sea el riesgo de la población objetivo,
más intensivos deberían de ser los esfuerzos
preventivos, e iniciarse más temprano.
13. Los programas preventivos deberán ser específicos
para la edad de los jóvenes, apropiados a su periodo
de desarrollo y sensibles a las diferencias culturales
entre ellos.
14. Los programas preventivos eficaces han demostrado
ser efectivos respecto a su costo.
Como hemos visto, éstos como tantos otros principios
generales, sumados a la experiencia del personal de salud,
han hecho que el enfoque preventivo haya sido
visto desde diversas ópticas a través de las últimas décadas.
Por ejemplo:
■■ En la década de 1960, los programas se enfocaban a
informar y educar al público, señalando los aspectos
negativos del consumo. Además, tenían cierto
sesgo que buscaba generar temor para desalentar la
experimentación y disminuir el abuso.
■■ Durante la década de 1970, buscaban influir sobre
las variables actitudinales y psicosociales que se suponían
asociadas causalmente a las conductas adictivas,
como autoeficacia, autoestima, valores, atribuciones
y creencias.
■■ Para los años de 1980, los esfuerzos de las intervenciones
combinaban habilidades psicosociales con
habilidades para la vida. Fueron desarrolladas y probadas
como medidas de prevención primaria.
■■ A fines de la década de 1990 y principios del presente
siglo, las experiencias previas condujeron al
diseño de intervenciones diferenciales, basadas en
las características, necesidades, intereses y recursos
de la comunidad, en lugar de centrar las acciones en
el nivel individual u organizacional.
De aquí surge la prevención: a) universal (vertida a todos,
aunque no consuman); b) selectiva (para población
experimentadora de sustancias, con énfasis en grupos
particulares de edad); y c) indicada o específica (para población
ya consumidora con factores de alto riesgo para
el uso o abuso de sustancias).
Finalmente, deseo externar de manera enfática que
un programa preventivo eficaz tiene una enorme trascendencia,
debido a que pretende:
1. Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas.
2. Limitar el número y tipo de sustancias utilizadas.
3. Evitar la transición de la prueba o experimentación
de sustancias al abuso y dependencia a las mismas
(es decir, evitar la enfermedad).
• Tratamiento de los trastornos adictivos
enero-marzo de 2014 • ciencia 87
4. Disminuir las consecuencias negativas del consumo
en aquellos individuos que han usado drogas o que
tienen problemas de abuso o dependencia.
5. Educar a los individuos para que sean capaces de mantener
una relación madura y responsable con las drogas.
6. Potenciar los factores de protección y disminuir los
de riesgo para el consumo de drogas.
7. Modificar las condiciones del entorno sociocultural
y proporcionar alternativas de vida saludable.
8. Abatir costos de tratamiento y rehabilitación.
9. Fortalecer el Sistema de Salud optimizando recursos
humanos y financieros.
10. Proteger a la sociedad de los efectos secundarios
(delitos, accidentes, violencia, baja productividad
y ausentismo laboral, entre otros tantos).
Como ya he mencionado, el verdadero reto dentro del
manejo de las adicciones es el concerniente al mantenimiento
del no consumo de forma constante y consistente
a través del tiempo.
Dentro de este apartado, la apetencia o craving por
el consumo adquiere un valor primordial en el manejo
psicofarmacológico, revistiendo relevancia el otorgar
seguimiento continuo y permanente. Sin embargo,
dentro de la evolución natural de la enfermedad está
contemplada la reincidencia, tornándose la directriz
terapéutica el espaciar dichos cuadros de recaídas, y
que cada uno tenga menor duración, hasta que remita
totalmente.
Los nuevos abordajes en el área de la psiquiatría
adictológica plantean desde abordajes psicofarmacológicos,
hasta otros de tipo inmunológico o electromagnético.
Estudios realizados por un equipo de investigadores,
dirigidos por quien escribe este artículo,
del Instituto Nacional de Psiquiatría, revelan que al
emplear psicofármacos en consumidores de cocaína se
logra una disminución significativa del craving. Esto
pudo constatarse en pacientes que se sometieron al uso
de mirtazapina por tres meses con dosis de hasta 30
miligramos por decilitro. Apoyados en la clinimetría
(cuestionarios específicos para medir la apetencia),
hallamos resultados positivos por el uso de cocaína; no
encontramos una disminución tan significativa de los
dominios de la intención del uso o control del mismo,
ya que se asocia más a un cambio cognoscitivo (o de
pensamiento) que se obtendría a través del tiempo tras
un proceso de modificación cognitivo/conductual.
Considero que el uso continuo de mirtazapina induce
modificaciones importantes a nivel de reducción
del craving por cocaína, pudiendo ser una posible alternativa
terapéutica para este fin. Por otro lado, realizamos
estudios de estimulación magnética transcraneal
en sujetos dependientes a Cannabis, empleando una
bobina con forma de 8 que induce un campo eléctrico
más concentrado que las bobinas circulares. Esto hace
posible la focalización más precisa del estímulo, situándolo
en áreas de hasta cinco milímetros de diámetro.
Tras series de diez sesiones, en cada una de las cuales
se aplicaron 1 500 pulsos, es decir 30 trenes con
una intensidad de 5 Hz cada uno, se estimuló la región
prefrontal del lóbulo frontal izquierdo, lo cual induce
la liberación de neurotransmisores, estimulando a su
vez al núcleo accumbens. Clínicamente se ha constatado
una disminución del craving por el consumo de
Cannabis, así como para mejorar la anhedonia y disfoAdicciones
88 ciencia • enero-marzo de 2014
ria presentes durante su abstinencia. De forma paralela,
hemos obtenido mejoría cognitiva en la capacidad de
concentración y memoria, así como en la motivación
y control sobre el consumo.
Finalmente, el equipo de investigadores liderado
por Benito Antón Palma ha desarrollado una plataforma
biotecnológica durante los últimos ocho años,
logrando con ello la síntesis experimental de la vacuna
activa M-TT Bivalente para Heroína y Morfina, conforme
a procedimientos internacionales de buenas
prácticas de laboratorio. Ha sido formulada hasta la
fecha para su uso en modelos animales, con resultados
muy alentadores para iniciar a posteriori su aplicación
de forma experimental en humanos.
La vacuna tiene como objeto proteger a la población
que ya es dependiente de las sustancias opiáceas
(heroína, morfina, opio, nalbufina, codeína y buprenorfina,
entre otras) al generar la producción de anticuerpos
séricos, previniendo así las recaídas, ya que a
mayor titulación de anticuerpos específicos generados,
habrá una mayor inmunoprotección contra el proceso
adictivo a esta droga.
México es pionero dentro del contexto mundial
en cuanto a la formulación de vacunas antiadictivas,
sitaución que lo coloca a la vanguardia en el diseño
de terapias novedosas en el campo de las adicciones. Se
requiere aún de investigaciones clínicas para probar la
efectividad de las vacunas en humanos. Sin embargo,
con base en los resultados obtenidos hasta el momento,
podemos confiar en que estas investigaciones marcarán
un parteaguas en el manejo de las adicciones en los
años por venir, al poder desarrollar experimentalmente
una vacuna pentavalente contra la adicción a la morfina,
heroína, cocaína, nicotina y metanfetamina.
Conclusión
Deseo terminar haciendo algunas reflexiones sobre el
entrenamiento y competencia clínica para el tratamiento.
La mayoría de los estudiantes y residentes de medicina
y psiquiatría no han sido entrenados adecuadamente
para afrontar los problemas de los pacientes duales.
Como consecuencia, tales problemas están subdiagnosticados
y poco reconocidos, al igual que las experiencias
positivas en el tratamiento de los pacientes
duales, que pueden ayudar a los médicos a superar el escepticismo
frente a la patología dual. La enseñanza por
parte de clínicos competentes y expertos en patología
dual, y con experiencias positivas en el tratamiento,
son vitales en esta área.
Para cumplirlo, necesitamos formar a una generación
de médicos para que sean competentes en el diagnóstico.
Los cambios recientes en la enseñanza durante
la residencia de psiquiatría y el establecimiento de programas
de formación especializada pueden resultar muy
prometedores en el futuro. También considero menester
no sólo centrarnos en el área médica, sino formar
un equipo multi y transdisciplinario experto, donde
cada integrante pueda aportar desde su perspectiva
de abordaje profesional del problema de las adicciones
y la patología dual.
La gran mayoría de las instituciones académicas
cuentan con pocos profesionales en el área de adicciones,
capaces de formar profesionales clínicos en el
tema. El número de psiquiatras a nivel mundial es ínfimo:
hay 2.0 por cada 100 mil habitantes de población
general, aunque la cifra difiere dependiendo del con•
Tratamiento de los trastornos adictivos
enero-marzo de 2014 • ciencia 89
tinente: en África es de 0.004; en América, de 2.60,
y en Europa, de 24.8. Además, estos datos son mucho
más desalentadores cuando valoramos el número de
psiquiatras respecto a cada diez mil pacientes psiquiátricos.
A nivel mundial la cifra es de 1.0; desglosando,
en África es de 0.34; en América de 2.60; en Europa de
8.0; y, notablemente, en Estados Unidos es de 20.
Estoy consciente de que aún quedan muchas dudas
por despejar, y que la complejidad del diagnóstico dual
es mucho mayor de lo que aquí enuncio. Sin embargo,
creo que esta aproximación inicial puede ser de utilidad
para aquellos profesionales que desarrollan su actividad
laboral con estos pacientes, que cada día son más
frecuentes, más complejos y, por ello, más necesitados
de un diagnóstico y tratamiento específicos. Deseo que
el interés del lector no decaiga y le motive a encontrar
respuestas no sólo en la bibliografía mundial, sino en la
razón de ser de nuestra profesión: nuestros pacientes.
Ricardo Iván Nanni Alvarado estudió la carrera de médico cirujano
en la Universidad Veracruzana, la maestría en administración
de servicios de salud en la Universidad Fidelitas de Costa Rica, y la
especialidad y subespecialidad en psiquiatría y adictología psiquiátrica,
respectivamente, en la Universidad Nacional Autónoma de
México (unam). Es profesor de posgrado para médicos especialistas
en las facultades de Medicina de la unam y en la de la Universidad
La Salle. Es director general adjunto del Centro Nacional para la
Prevención y el Control de las Adicciones de la Secretaría de Salud,
y presidente de la Central Mexicana de Servicios Generales de Alcohólicos
Anónimos, A. C.
ricardonanni@yahoo.com.mx
Lecturas recomendadas
Crawford, V. (1996), “Comorbidity of substance misuse
and psychiatric disorders”, Curr. Opin. Psychiatry 9:
231-234.
Hall, W. y M. Farrell (1997), “Comorbidity of mental disorders
with substance misuse”, Br. J. Psychiatry 171:4-5.
Kosten, T. R. y H. D. Kleber (1998), “Differential diagnosis
of psychiatric comorbidity in substance abusers”, J.
Subst. Abuse Treat. 5:201-206.
Lehman, A. F., C. P. Myers y E. Corty (1989), “Assesment
and classification of patientes with psychiatric and substance
abuse syndromes”, Hosp. Community Psychiatry
40:1019-1025.
Regier, D. A., M. E. Farmer, D. S. Rae y colaboradores
(1990), “Comorbidity of mental disorders with alcohol
and other drug use: results from epidemiologic catchment
area (eca)”, JAMA 264:2511-2518.
Ries, R. K. (1993), “The dually diagnosed patient with pshycotic
symptoms”, J. Addicti Dis. 12:103-122.
Ross, H. E., F. B. Glaser y T. Germanson (1988), “The
prevalence or psychiatric disorders in patients with alcohol
and other drug problems”, Arch. Gen. Psychiatry
45:1023-1031.
Rounsaville, B. J., M. M. Weisman, H. D. Kleber y C. H.
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in treated opiate addicts”, Arch. Gen. Psychiatry 39:
161-166.
Rounsaville, B. J., M. M. Weisman, K. Crits-Christoph, C.
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of depression in opiate addicts: course and relationship
to treatment outcome”, Arch. Gen. Psychiatry
39:151-156.
Shaner, A., L. J. Roberts, T. A. Eckeman y colaboradores
(1998), “Sources of diagnosis uncertainty for chronocally
psychotic cocaine abusers”, Psychatr. Serv. 49:
684-690.
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de un adolescente de 12 años de edad
con trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo es analizar los efectos
de la aplicación del tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir el
número de preocupaciones, disminuir la activación psicofisiológica y reducir
las respuestas de escape. La evaluación se realizó mediante la Entrevista
Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad (ADISC-IV) y la Escala de
Depresión y Ansiedad para Niños Revisada (RCADS). Se aplicó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluía como componentes entrenamiento en relajación,
reestructuración cognitiva, exposición en imaginación y en vivo, y
entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría
en relación a las preocupaciones del paciente y a su nivel de activación
psicofisiológica, y la eliminación de las respuestas de escape, según la
evaluación pretest-postest y el análisis de los registros semanales durante
la intervención. Este estudio aporta evidencias de la eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual en un trastorno de ansiedad generalizada para
adolescentes.
Palabras clave: Adolescente, ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo-
conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder. We show the intervention with a 12-years old adolescent
diagnosed with generalized anxiety disorder. The main aim of this study is
presenting the effects of the behavioral treatment whose end is decreasing
the number of worries, reduce the psychophysiological activation and decrease
the escape behaviors. The assessment was carried out using the Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADISC-IV) and the Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). The behavioral treatment included relaxation
training, behavior restructuring, imagination and in vivo exposure and social
skills training. The results showed improvements in the worries of the patient
and in his level of psychophysiological activation, as well as the reduction
of escape responses by means of the assessment carried out before and after
the treatment and the analysis of weekly records during the intervention. This
study shows new evidences of the effectiveness of behavioral therapy in
generalized anxiety disorder in adolescents.
Keywords: Adolescent, generalized anxiety, behavioral-cognitive treatment.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue incluido por primera vez en
el DSM-IV (APA, 1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Para el diagnóstico de TAG en población infanto–juvenil se
requiere que: (a) se experimente ansiedad y preocupación excesivas, asociadas
a síntomas somáticos como impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño, (b) que lo haga ante un
amplio espectro de eventos y actividades que generalmente suelen ser
preocupaciones acerca del rendimiento escolar, el perfeccionismo, el estado
de salud propio y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones sociales,
y (c) que se prolongue como mínimo durante seis meses (APA 2000).
Se estima que entre un 15% y un 20% de la población infanto-juvenil tiene
algún trastorno de ansiedad, tratándose de uno de las demandas más frecuentes
en las Unidades de Salud Mental (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras,
2012). De acuerdo con los datos epidemiológicos en problemas de ansiedad, la
edad media de los niños que los padecen es 13 años. Respecto a las diferencias
en función del sexo, las niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos
los trastornos excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo (Rodríguez de
Kissack y Martinez-León, 2001).
La etiología del trastorno de ansiedad generalizada es desconocida; el origen
y mantenimiento de los trastornos fóbicos se conoce algo más (Sandín,Valiente
y Chorot, 2009). Son varias las causas que pueden dar lugar a un trastorno de
ansiedad. Los acontecimientos
Correspondencia:
Caridad Padilla Díaz. Clínica de Psicología.
C/Chavarco, 27, Bajo, CP: 02600, Villarrobledo (Albacete) - España.
E.mail: caridadpadilla@gmail.com
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder
Tratamiento de un adolescente c on ansiedad generalizada
158
estresantes, el estilo educativo de los padres, el propio temperamento del
niño, la vulnerabilidad de cada niño, y los factores sociales y culturales
son factores que condicionan la aparición de trastornos de ansiedad en la
infancia según Echeburúa y Corral (2006).
Para la evaluación de los trastornos de ansiedad existen numerosos
instrumentos con buenos índices psicométricos en nuestro país. La Revised
Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y
Francis, 2000) es un autoinforme de gran interés por su aplicación en contextos
de clínica e investigación para población infanto-juvenil (Sandín et al.,
2009). En cuanto a las entrevistas diagnósticas, una de las más utilizadas es
la Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADISC; Silverman y Albano,
1996).
En relación a los tratamientos del TAG, la terapia cognitivo-conductual,
con o sin componente familiar, es la intervención que se ha probado con mayor
grado de eficacia para niños y adolescentes siguiendo los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).
Por ejemplo, el programa Coping Cat (Kendall, 1992) fue uno de los pioneros
en mostrar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en niños con este
trastorno. En España se puede consultar el trabajo realizado por Orgilés,
Méndez, Rosa e Inglés (2003) sobre la eficacia de los tratamientos en el TAG
y en la ansiedad por separación en niños y adolescentes.
En este estudio se presenta el caso de un adolescente que cumple los
criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada (DMS-IV-TR,
APA 2000). El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la
aplicación del tratamiento cognitivo-conductual con el fin de reducir el número
de preocupaciones, así como también disminuir la activación psicofisiológica
y reducir las respuestas de escape para mejorar la calidad de vida del
paciente.
Descripción del caso
Identificación del paciente
El paciente llamado Juan (nombre figurado) es un varón de 12 años de edad
que cursa 2º de E.S.O. en un instituto público de Castilla-La Mancha. La
familia del paciente está formada por el padre, la madre y por un hermano
varón de 14 años de edad. En el domicilio familiar conviven los cuatro
miembros.
Motivo de consulta
Juan viene a la consulta por padecer dolores abdominales frecuentes. Desde
hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando tiene
un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), el niño
llama desde el instituto a casa manifestando tener dolores abdominales que le
impiden seguir en clase y sentirse indispuesto. Normalmente ante dichos dolores
los padres aconsejan que el niño permanezca en el centro, ya que saben que
Juan quiere evitar la situación que le preocupa. En otras ocasiones lo recogen
del centro escolar y lo llevan a casa para que descanse, ya que con frecuencia
suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se muestra
nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, Juan manifiesta que siempre ha sido un niño
muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.
Esta información sobre las preocupaciones y la ansiedad experimentada junto
a la descripción de los padres, aporta información relevante sobre el problema,
mostrando indicios claros de que podría tratarse de un TAG, aunque se consideró
pertinente realizar una entrevista diagnóstica diferencial.
Historia del problema
Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde
hacía aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y
preocupaciones. Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante
nerviosa. No sabe con seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de
ansiedad y preocupaciones, pero cada vez han ido repitiéndose con más
frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista y se exige bastante, sus notas
son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener
muchos amigos. Actualmente, en el instituto tiene algunos amigos y amigas;
compañeros de clase con los que se relaciona normalmente y con quienes se
muestra bastante adaptado. Además juega en el equipo de baloncesto del
instituto, aunque dice que le encantaría tener más amigos.
La relación con sus padres es muy buena. Su padre es muy exigente con él en
relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre tiene bastante afinidad
y dice llevarse muy bien. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se
encuentra bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico. Con su
hermano mantiene del mismo modo muy buena relación. Esta era la primera vez
que recibía tratamiento psicológico.
Evaluación del caso
Para la evaluación de Juan se emplearon dos pruebas de ansiedad, el RCADS
(Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la entrevista diagnóstica
ADISC-IV (Silverman y Albano, 2006), así como registros de observación. La
fuente de recogida de información fueron los padres y el propio Juan.
En primer lugar, se administró la escala RCADS (versión española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009). Se trata de un instrumento específico para evaluar
trastornos de depresión y ansiedad en población infanto-juvenil. Las
propiedades psicométricas sobre la fiabilidad en la versión española poseen
un nivel elevado de fiabilidad (alfa = 0.93). La fiabilidad de las diferentes
subescalas de la misma es buena debido a que los valores de los coeficientes
alfa se sitúan en torno a 0.80 (Sandín et al., 2009).
En segundo lugar, para realizar una valoración sobre la posible comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, se consideró pertinente aplicar la entrevista
ADISC-IV (Silverman y Albano, 1996) utilizando la versión validada en español
por Silverman y Sandín (2009). Los índices psicométricos muestran buenos
coeficientes de fiabilidad entre 0.63-0.80 para niños más pequeños y 0.71-
0.84 para jóvenes respectivamente. (Silverman, Saavedra y Pina, 2001).
Por último, le entregamos un Registro de preocupaciones y de Estimación de
las preocupaciones, siguiendo el patrón similar de Olivares, Piqueras y García-
López (2003), cuantificando la intensidad, la frecuencia y el grado de
autocontrol de las preocupaciones (Tabla 1).
Análisis topográfico y funcional
Observamos que Juan obtiene una puntuación general por encima de la media
normativa en todas las subescalas de la RCADS, pero sobre todo destaca la
puntuación en la subescala ansiedad gene
159
Caridad Padilla Díaz
ralizada (puntuación de 16 sobre la media en chicos de 7.7) seguida de la
subescala en ansiedad social (15 sobre la media en chicos de 10.7).
En la entrevista diagnóstica ADISC se prestó especial atención al apartado
del TAG, que incluye las preocupaciones, la estimación de la gravedad de esas
preocupaciones, así como de controlar o detener esas preocupaciones, el nivel
de interferencia y el nivel de alteración somática. Las preocupaciones estaban
relacionadas con el instituto (evaluaciones en clase de inglés y naturales,
los deberes, notas, exámenes, presentaciones en público, etc.) con una
estimación de gravedad de 8/10 y frecuencia casi diaria. Además, solía tener
preocupaciones acerca del futuro, seguidas de preocupaciones de su propia
salud y la salud de sus padres con estimación de gravedad de 7/10, así como
de sufrir algún accidente y/o a perder cosas importantes como los apuntes o
las llaves de casa con estimación de gravedad de 6/10 siendo bastante
frecuentes estos pensamientos. Por estos motivos, le cuesta concentrarse y
conciliar el sueño.
Tabla 1. Registro de preocupaciones y estimación de las preocupaciones
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de un adolescente de 12 años de edad
con trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo es analizar los efectos
de la aplicación del tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir el
número de preocupaciones, disminuir la activación psicofisiológica y reducir
las respuestas de escape. La evaluación se realizó mediante la Entrevista
Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad (ADISC-IV) y la Escala de
Depresión y Ansiedad para Niños Revisada (RCADS). Se aplicó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluía como componentes entrenamiento en relajación,
reestructuración cognitiva, exposición en imaginación y en vivo, y
entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría
en relación a las preocupaciones del paciente y a su nivel de activación
psicofisiológica, y la eliminación de las respuestas de escape, según la
evaluación pretest-postest y el análisis de los registros semanales durante
la intervención. Este estudio aporta evidencias de la eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual en un trastorno de ansiedad generalizada para
adolescentes.
Palabras clave: Adolescente, ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo-
conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder. We show the intervention with a 12-years old adolescent
diagnosed with generalized anxiety disorder. The main aim of this study is
presenting the effects of the behavioral treatment whose end is decreasing
the number of worries, reduce the psychophysiological activation and decrease
the escape behaviors. The assessment was carried out using the Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADISC-IV) and the Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). The behavioral treatment included relaxation
training, behavior restructuring, imagination and in vivo exposure and social
skills training. The results showed improvements in the worries of the patient
and in his level of psychophysiological activation, as well as the reduction
of escape responses by means of the assessment carried out before and after
the treatment and the analysis of weekly records during the intervention. This
study shows new evidences of the effectiveness of behavioral therapy in
generalized anxiety disorder in adolescents.
Keywords: Adolescent, generalized anxiety, behavioral-cognitive treatment.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue incluido por primera vez en
el DSM-IV (APA, 1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Para el diagnóstico de TAG en población infanto–juvenil se
requiere que: (a) se experimente ansiedad y preocupación excesivas, asociadas
a síntomas somáticos como impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño, (b) que lo haga ante un
amplio espectro de eventos y actividades que generalmente suelen ser
preocupaciones acerca del rendimiento escolar, el perfeccionismo, el estado
de salud propio y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones sociales,
y (c) que se prolongue como mínimo durante seis meses (APA 2000).
Se estima que entre un 15% y un 20% de la población infanto-juvenil tiene
algún trastorno de ansiedad, tratándose de uno de las demandas más frecuentes
en las Unidades de Salud Mental (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras,
2012). De acuerdo con los datos epidemiológicos en problemas de ansiedad, la
edad media de los niños que los padecen es 13 años. Respecto a las diferencias
en función del sexo, las niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos
los trastornos excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo (Rodríguez de
Kissack y Martinez-León, 2001).
La etiología del trastorno de ansiedad generalizada es desconocida; el origen
y mantenimiento de los trastornos fóbicos se conoce algo más (Sandín,Valiente
y Chorot, 2009). Son varias las causas que pueden dar lugar a un trastorno de
ansiedad. Los acontecimientos
Correspondencia:
Caridad Padilla Díaz. Clínica de Psicología.
C/Chavarco, 27, Bajo, CP: 02600, Villarrobledo (Albacete) - España.
E.mail: caridadpadilla@gmail.com
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder
Tratamiento de un adolescente c on ansiedad generalizada
158
estresantes, el estilo educativo de los padres, el propio temperamento del
niño, la vulnerabilidad de cada niño, y los factores sociales y culturales
son factores que condicionan la aparición de trastornos de ansiedad en la
infancia según Echeburúa y Corral (2006).
Para la evaluación de los trastornos de ansiedad existen numerosos
instrumentos con buenos índices psicométricos en nuestro país. La Revised
Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y
Francis, 2000) es un autoinforme de gran interés por su aplicación en contextos
de clínica e investigación para población infanto-juvenil (Sandín et al.,
2009). En cuanto a las entrevistas diagnósticas, una de las más utilizadas es
la Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADISC; Silverman y Albano,
1996).
En relación a los tratamientos del TAG, la terapia cognitivo-conductual,
con o sin componente familiar, es la intervención que se ha probado con mayor
grado de eficacia para niños y adolescentes siguiendo los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).
Por ejemplo, el programa Coping Cat (Kendall, 1992) fue uno de los pioneros
en mostrar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en niños con este
trastorno. En España se puede consultar el trabajo realizado por Orgilés,
Méndez, Rosa e Inglés (2003) sobre la eficacia de los tratamientos en el TAG
y en la ansiedad por separación en niños y adolescentes.
En este estudio se presenta el caso de un adolescente que cumple los
criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada (DMS-IV-TR,
APA 2000). El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la
aplicación del tratamiento cognitivo-conductual con el fin de reducir el número
de preocupaciones, así como también disminuir la activación psicofisiológica
y reducir las respuestas de escape para mejorar la calidad de vida del
paciente.
Descripción del caso
Identificación del paciente
El paciente llamado Juan (nombre figurado) es un varón de 12 años de edad
que cursa 2º de E.S.O. en un instituto público de Castilla-La Mancha. La
familia del paciente está formada por el padre, la madre y por un hermano
varón de 14 años de edad. En el domicilio familiar conviven los cuatro
miembros.
Motivo de consulta
Juan viene a la consulta por padecer dolores abdominales frecuentes. Desde
hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando tiene
un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), el niño
llama desde el instituto a casa manifestando tener dolores abdominales que le
impiden seguir en clase y sentirse indispuesto. Normalmente ante dichos dolores
los padres aconsejan que el niño permanezca en el centro, ya que saben que
Juan quiere evitar la situación que le preocupa. En otras ocasiones lo recogen
del centro escolar y lo llevan a casa para que descanse, ya que con frecuencia
suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se muestra
nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, Juan manifiesta que siempre ha sido un niño
muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.
Esta información sobre las preocupaciones y la ansiedad experimentada junto
a la descripción de los padres, aporta información relevante sobre el problema,
mostrando indicios claros de que podría tratarse de un TAG, aunque se consideró
pertinente realizar una entrevista diagnóstica diferencial.
Historia del problema
Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde
hacía aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y
preocupaciones. Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante
nerviosa. No sabe con seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de
ansiedad y preocupaciones, pero cada vez han ido repitiéndose con más
frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista y se exige bastante, sus notas
son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener
muchos amigos. Actualmente, en el instituto tiene algunos amigos y amigas;
compañeros de clase con los que se relaciona normalmente y con quienes se
muestra bastante adaptado. Además juega en el equipo de baloncesto del
instituto, aunque dice que le encantaría tener más amigos.
La relación con sus padres es muy buena. Su padre es muy exigente con él en
relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre tiene bastante afinidad
y dice llevarse muy bien. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se
encuentra bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico. Con su
hermano mantiene del mismo modo muy buena relación. Esta era la primera vez
que recibía tratamiento psicológico.
Evaluación del caso
Para la evaluación de Juan se emplearon dos pruebas de ansiedad, el RCADS
(Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la entrevista diagnóstica
ADISC-IV (Silverman y Albano, 2006), así como registros de observación. La
fuente de recogida de información fueron los padres y el propio Juan.
En primer lugar, se administró la escala RCADS (versión española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009). Se trata de un instrumento específico para evaluar
trastornos de depresión y ansiedad en población infanto-juvenil. Las
propiedades psicométricas sobre la fiabilidad en la versión española poseen
un nivel elevado de fiabilidad (alfa = 0.93). La fiabilidad de las diferentes
subescalas de la misma es buena debido a que los valores de los coeficientes
alfa se sitúan en torno a 0.80 (Sandín et al., 2009).
En segundo lugar, para realizar una valoración sobre la posible comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, se consideró pertinente aplicar la entrevista
ADISC-IV (Silverman y Albano, 1996) utilizando la versión validada en español
por Silverman y Sandín (2009). Los índices psicométricos muestran buenos
coeficientes de fiabilidad entre 0.63-0.80 para niños más pequeños y 0.71-
0.84 para jóvenes respectivamente. (Silverman, Saavedra y Pina, 2001).
Por último, le entregamos un Registro de preocupaciones y de Estimación de
las preocupaciones, siguiendo el patrón similar de Olivares, Piqueras y García-
López (2003), cuantificando la intensidad, la frecuencia y el grado de
autocontrol de las preocupaciones (Tabla 1).
Análisis topográfico y funcional
Observamos que Juan obtiene una puntuación general por encima de la media
normativa en todas las subescalas de la RCADS, pero sobre todo destaca la
puntuación en la subescala ansiedad gene
159
Caridad Padilla Díaz
ralizada (puntuación de 16 sobre la media en chicos de 7.7) seguida de la
subescala en ansiedad social (15 sobre la media en chicos de 10.7).
En la entrevista diagnóstica ADISC se prestó especial atención al apartado
del TAG, que incluye las preocupaciones, la estimación de la gravedad de esas
preocupaciones, así como de controlar o detener esas preocupaciones, el nivel
de interferencia y el nivel de alteración somática. Las preocupaciones estaban
relacionadas con el instituto (evaluaciones en clase de inglés y naturales,
los deberes, notas, exámenes, presentaciones en público, etc.) con una
estimación de gravedad de 8/10 y frecuencia casi diaria. Además, solía tener
preocupaciones acerca del futuro, seguidas de preocupaciones de su propia
salud y la salud de sus padres con estimación de gravedad de 7/10, así como
de sufrir algún accidente y/o a perder cosas importantes como los apuntes o
las llaves de casa con estimación de gravedad de 6/10 siendo bastante
frecuentes estos pensamientos. Por estos motivos, le cuesta concentrarse y
conciliar el sueño.
Tabla 1. Registro de preocupaciones y estimación de las preocupaciones
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de un adolescente de 12 años de edad
con trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo es analizar los efectos
de la aplicación del tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir el
número de preocupaciones, disminuir la activación psicofisiológica y reducir
las respuestas de escape. La evaluación se realizó mediante la Entrevista
Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad (ADISC-IV) y la Escala de
Depresión y Ansiedad para Niños Revisada (RCADS). Se aplicó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluía como componentes entrenamiento en relajación,
reestructuración cognitiva, exposición en imaginación y en vivo, y
entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría
en relación a las preocupaciones del paciente y a su nivel de activación
psicofisiológica, y la eliminación de las respuestas de escape, según la
evaluación pretest-postest y el análisis de los registros semanales durante
la intervención. Este estudio aporta evidencias de la eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual en un trastorno de ansiedad generalizada para
adolescentes.
Palabras clave: Adolescente, ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo-
conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder. We show the intervention with a 12-years old adolescent
diagnosed with generalized anxiety disorder. The main aim of this study is
presenting the effects of the behavioral treatment whose end is decreasing
the number of worries, reduce the psychophysiological activation and decrease
the escape behaviors. The assessment was carried out using the Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADISC-IV) and the Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). The behavioral treatment included relaxation
training, behavior restructuring, imagination and in vivo exposure and social
skills training. The results showed improvements in the worries of the patient
and in his level of psychophysiological activation, as well as the reduction
of escape responses by means of the assessment carried out before and after
the treatment and the analysis of weekly records during the intervention. This
study shows new evidences of the effectiveness of behavioral therapy in
generalized anxiety disorder in adolescents.
Keywords: Adolescent, generalized anxiety, behavioral-cognitive treatment.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue incluido por primera vez en
el DSM-IV (APA, 1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Para el diagnóstico de TAG en población infanto–juvenil se
requiere que: (a) se experimente ansiedad y preocupación excesivas, asociadas
a síntomas somáticos como impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño, (b) que lo haga ante un
amplio espectro de eventos y actividades que generalmente suelen ser
preocupaciones acerca del rendimiento escolar, el perfeccionismo, el estado
de salud propio y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones sociales,
y (c) que se prolongue como mínimo durante seis meses (APA 2000).
Se estima que entre un 15% y un 20% de la población infanto-juvenil tiene
algún trastorno de ansiedad, tratándose de uno de las demandas más frecuentes
en las Unidades de Salud Mental (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras,
2012). De acuerdo con los datos epidemiológicos en problemas de ansiedad, la
edad media de los niños que los padecen es 13 años. Respecto a las diferencias
en función del sexo, las niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos
los trastornos excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo (Rodríguez de
Kissack y Martinez-León, 2001).
La etiología del trastorno de ansiedad generalizada es desconocida; el origen
y mantenimiento de los trastornos fóbicos se conoce algo más (Sandín,Valiente
y Chorot, 2009). Son varias las causas que pueden dar lugar a un trastorno de
ansiedad. Los acontecimientos
Correspondencia:
Caridad Padilla Díaz. Clínica de Psicología.
C/Chavarco, 27, Bajo, CP: 02600, Villarrobledo (Albacete) - España.
E.mail: caridadpadilla@gmail.com
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder
Tratamiento de un adolescente c on ansiedad generalizada
158
estresantes, el estilo educativo de los padres, el propio temperamento del
niño, la vulnerabilidad de cada niño, y los factores sociales y culturales
son factores que condicionan la aparición de trastornos de ansiedad en la
infancia según Echeburúa y Corral (2006).
Para la evaluación de los trastornos de ansiedad existen numerosos
instrumentos con buenos índices psicométricos en nuestro país. La Revised
Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y
Francis, 2000) es un autoinforme de gran interés por su aplicación en contextos
de clínica e investigación para población infanto-juvenil (Sandín et al.,
2009). En cuanto a las entrevistas diagnósticas, una de las más utilizadas es
la Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADISC; Silverman y Albano,
1996).
En relación a los tratamientos del TAG, la terapia cognitivo-conductual,
con o sin componente familiar, es la intervención que se ha probado con mayor
grado de eficacia para niños y adolescentes siguiendo los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).
Por ejemplo, el programa Coping Cat (Kendall, 1992) fue uno de los pioneros
en mostrar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en niños con este
trastorno. En España se puede consultar el trabajo realizado por Orgilés,
Méndez, Rosa e Inglés (2003) sobre la eficacia de los tratamientos en el TAG
y en la ansiedad por separación en niños y adolescentes.
En este estudio se presenta el caso de un adolescente que cumple los
criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada (DMS-IV-TR,
APA 2000). El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la
aplicación del tratamiento cognitivo-conductual con el fin de reducir el número
de preocupaciones, así como también disminuir la activación psicofisiológica
y reducir las respuestas de escape para mejorar la calidad de vida del
paciente.
Descripción del caso
Identificación del paciente
El paciente llamado Juan (nombre figurado) es un varón de 12 años de edad
que cursa 2º de E.S.O. en un instituto público de Castilla-La Mancha. La
familia del paciente está formada por el padre, la madre y por un hermano
varón de 14 años de edad. En el domicilio familiar conviven los cuatro
miembros.
Motivo de consulta
Juan viene a la consulta por padecer dolores abdominales frecuentes. Desde
hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando tiene
un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), el niño
llama desde el instituto a casa manifestando tener dolores abdominales que le
impiden seguir en clase y sentirse indispuesto. Normalmente ante dichos dolores
los padres aconsejan que el niño permanezca en el centro, ya que saben que
Juan quiere evitar la situación que le preocupa. En otras ocasiones lo recogen
del centro escolar y lo llevan a casa para que descanse, ya que con frecuencia
suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se muestra
nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, Juan manifiesta que siempre ha sido un niño
muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.
Esta información sobre las preocupaciones y la ansiedad experimentada junto
a la descripción de los padres, aporta información relevante sobre el problema,
mostrando indicios claros de que podría tratarse de un TAG, aunque se consideró
pertinente realizar una entrevista diagnóstica diferencial.
Historia del problema
Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde
hacía aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y
preocupaciones. Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante
nerviosa. No sabe con seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de
ansiedad y preocupaciones, pero cada vez han ido repitiéndose con más
frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista y se exige bastante, sus notas
son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener
muchos amigos. Actualmente, en el instituto tiene algunos amigos y amigas;
compañeros de clase con los que se relaciona normalmente y con quienes se
muestra bastante adaptado. Además juega en el equipo de baloncesto del
instituto, aunque dice que le encantaría tener más amigos.
La relación con sus padres es muy buena. Su padre es muy exigente con él en
relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre tiene bastante afinidad
y dice llevarse muy bien. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se
encuentra bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico. Con su
hermano mantiene del mismo modo muy buena relación. Esta era la primera vez
que recibía tratamiento psicológico.
Evaluación del caso
Para la evaluación de Juan se emplearon dos pruebas de ansiedad, el RCADS
(Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la entrevista diagnóstica
ADISC-IV (Silverman y Albano, 2006), así como registros de observación. La
fuente de recogida de información fueron los padres y el propio Juan.
En primer lugar, se administró la escala RCADS (versión española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009). Se trata de un instrumento específico para evaluar
trastornos de depresión y ansiedad en población infanto-juvenil. Las
propiedades psicométricas sobre la fiabilidad en la versión española poseen
un nivel elevado de fiabilidad (alfa = 0.93). La fiabilidad de las diferentes
subescalas de la misma es buena debido a que los valores de los coeficientes
alfa se sitúan en torno a 0.80 (Sandín et al., 2009).
En segundo lugar, para realizar una valoración sobre la posible comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, se consideró pertinente aplicar la entrevista
ADISC-IV (Silverman y Albano, 1996) utilizando la versión validada en español
por Silverman y Sandín (2009). Los índices psicométricos muestran buenos
coeficientes de fiabilidad entre 0.63-0.80 para niños más pequeños y 0.71-
0.84 para jóvenes respectivamente. (Silverman, Saavedra y Pina, 2001).
Por último, le entregamos un Registro de preocupaciones y de Estimación de
las preocupaciones, siguiendo el patrón similar de Olivares, Piqueras y García-
López (2003), cuantificando la intensidad, la frecuencia y el grado de
autocontrol de las preocupaciones (Tabla 1).
Análisis topográfico y funcional
Observamos que Juan obtiene una puntuación general por encima de la media
normativa en todas las subescalas de la RCADS, pero sobre todo destaca la
puntuación en la subescala ansiedad gene
159
Caridad Padilla Díaz
ralizada (puntuación de 16 sobre la media en chicos de 7.7) seguida de la
subescala en ansiedad social (15 sobre la media en chicos de 10.7).
En la entrevista diagnóstica ADISC se prestó especial atención al apartado
del TAG, que incluye las preocupaciones, la estimación de la gravedad de esas
preocupaciones, así como de controlar o detener esas preocupaciones, el nivel
de interferencia y el nivel de alteración somática. Las preocupaciones estaban
relacionadas con el instituto (evaluaciones en clase de inglés y naturales,
los deberes, notas, exámenes, presentaciones en público, etc.) con una
estimación de gravedad de 8/10 y frecuencia casi diaria. Además, solía tener
preocupaciones acerca del futuro, seguidas de preocupaciones de su propia
salud y la salud de sus padres con estimación de gravedad de 7/10, así como
de sufrir algún accidente y/o a perder cosas importantes como los apuntes o
las llaves de casa con estimación de gravedad de 6/10 siendo bastante
frecuentes estos pensamientos. Por estos motivos, le cuesta concentrarse y
conciliar el sueño.
Tabla 1. Registro de preocupaciones y estimación de las preocupaciones
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de un adolescente de 12 años de edad
con trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo es analizar los efectos
de la aplicación del tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir el
número de preocupaciones, disminuir la activación psicofisiológica y reducir
las respuestas de escape. La evaluación se realizó mediante la Entrevista
Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad (ADISC-IV) y la Escala de
Depresión y Ansiedad para Niños Revisada (RCADS). Se aplicó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluía como componentes entrenamiento en relajación,
reestructuración cognitiva, exposición en imaginación y en vivo, y
entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría
en relación a las preocupaciones del paciente y a su nivel de activación
psicofisiológica, y la eliminación de las respuestas de escape, según la
evaluación pretest-postest y el análisis de los registros semanales durante
la intervención. Este estudio aporta evidencias de la eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual en un trastorno de ansiedad generalizada para
adolescentes.
Palabras clave: Adolescente, ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo-
conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder. We show the intervention with a 12-years old adolescent
diagnosed with generalized anxiety disorder. The main aim of this study is
presenting the effects of the behavioral treatment whose end is decreasing
the number of worries, reduce the psychophysiological activation and decrease
the escape behaviors. The assessment was carried out using the Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADISC-IV) and the Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). The behavioral treatment included relaxation
training, behavior restructuring, imagination and in vivo exposure and social
skills training. The results showed improvements in the worries of the patient
and in his level of psychophysiological activation, as well as the reduction
of escape responses by means of the assessment carried out before and after
the treatment and the analysis of weekly records during the intervention. This
study shows new evidences of the effectiveness of behavioral therapy in
generalized anxiety disorder in adolescents.
Keywords: Adolescent, generalized anxiety, behavioral-cognitive treatment.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue incluido por primera vez en
el DSM-IV (APA, 1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Para el diagnóstico de TAG en población infanto–juvenil se
requiere que: (a) se experimente ansiedad y preocupación excesivas, asociadas
a síntomas somáticos como impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño, (b) que lo haga ante un
amplio espectro de eventos y actividades que generalmente suelen ser
preocupaciones acerca del rendimiento escolar, el perfeccionismo, el estado
de salud propio y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones sociales,
y (c) que se prolongue como mínimo durante seis meses (APA 2000).
Se estima que entre un 15% y un 20% de la población infanto-juvenil tiene
algún trastorno de ansiedad, tratándose de uno de las demandas más frecuentes
en las Unidades de Salud Mental (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras,
2012). De acuerdo con los datos epidemiológicos en problemas de ansiedad, la
edad media de los niños que los padecen es 13 años. Respecto a las diferencias
en función del sexo, las niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos
los trastornos excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo (Rodríguez de
Kissack y Martinez-León, 2001).
La etiología del trastorno de ansiedad generalizada es desconocida; el origen
y mantenimiento de los trastornos fóbicos se conoce algo más (Sandín,Valiente
y Chorot, 2009). Son varias las causas que pueden dar lugar a un trastorno de
ansiedad. Los acontecimientos
Correspondencia:
Caridad Padilla Díaz. Clínica de Psicología.
C/Chavarco, 27, Bajo, CP: 02600, Villarrobledo (Albacete) - España.
E.mail: caridadpadilla@gmail.com
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder
Tratamiento de un adolescente c on ansiedad generalizada
158
estresantes, el estilo educativo de los padres, el propio temperamento del
niño, la vulnerabilidad de cada niño, y los factores sociales y culturales
son factores que condicionan la aparición de trastornos de ansiedad en la
infancia según Echeburúa y Corral (2006).
Para la evaluación de los trastornos de ansiedad existen numerosos
instrumentos con buenos índices psicométricos en nuestro país. La Revised
Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y
Francis, 2000) es un autoinforme de gran interés por su aplicación en contextos
de clínica e investigación para población infanto-juvenil (Sandín et al.,
2009). En cuanto a las entrevistas diagnósticas, una de las más utilizadas es
la Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADISC; Silverman y Albano,
1996).
En relación a los tratamientos del TAG, la terapia cognitivo-conductual,
con o sin componente familiar, es la intervención que se ha probado con mayor
grado de eficacia para niños y adolescentes siguiendo los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).
Por ejemplo, el programa Coping Cat (Kendall, 1992) fue uno de los pioneros
en mostrar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en niños con este
trastorno. En España se puede consultar el trabajo realizado por Orgilés,
Méndez, Rosa e Inglés (2003) sobre la eficacia de los tratamientos en el TAG
y en la ansiedad por separación en niños y adolescentes.
En este estudio se presenta el caso de un adolescente que cumple los
criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada (DMS-IV-TR,
APA 2000). El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la
aplicación del tratamiento cognitivo-conductual con el fin de reducir el número
de preocupaciones, así como también disminuir la activación psicofisiológica
y reducir las respuestas de escape para mejorar la calidad de vida del
paciente.
Descripción del caso
Identificación del paciente
El paciente llamado Juan (nombre figurado) es un varón de 12 años de edad
que cursa 2º de E.S.O. en un instituto público de Castilla-La Mancha. La
familia del paciente está formada por el padre, la madre y por un hermano
varón de 14 años de edad. En el domicilio familiar conviven los cuatro
miembros.
Motivo de consulta
Juan viene a la consulta por padecer dolores abdominales frecuentes. Desde
hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando tiene
un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), el niño
llama desde el instituto a casa manifestando tener dolores abdominales que le
impiden seguir en clase y sentirse indispuesto. Normalmente ante dichos dolores
los padres aconsejan que el niño permanezca en el centro, ya que saben que
Juan quiere evitar la situación que le preocupa. En otras ocasiones lo recogen
del centro escolar y lo llevan a casa para que descanse, ya que con frecuencia
suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se muestra
nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, Juan manifiesta que siempre ha sido un niño
muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.
Esta información sobre las preocupaciones y la ansiedad experimentada junto
a la descripción de los padres, aporta información relevante sobre el problema,
mostrando indicios claros de que podría tratarse de un TAG, aunque se consideró
pertinente realizar una entrevista diagnóstica diferencial.
Historia del problema
Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde
hacía aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y
preocupaciones. Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante
nerviosa. No sabe con seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de
ansiedad y preocupaciones, pero cada vez han ido repitiéndose con más
frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista y se exige bastante, sus notas
son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener
muchos amigos. Actualmente, en el instituto tiene algunos amigos y amigas;
compañeros de clase con los que se relaciona normalmente y con quienes se
muestra bastante adaptado. Además juega en el equipo de baloncesto del
instituto, aunque dice que le encantaría tener más amigos.
La relación con sus padres es muy buena. Su padre es muy exigente con él en
relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre tiene bastante afinidad
y dice llevarse muy bien. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se
encuentra bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico. Con su
hermano mantiene del mismo modo muy buena relación. Esta era la primera vez
que recibía tratamiento psicológico.
Evaluación del caso
Para la evaluación de Juan se emplearon dos pruebas de ansiedad, el RCADS
(Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la entrevista diagnóstica
ADISC-IV (Silverman y Albano, 2006), así como registros de observación. La
fuente de recogida de información fueron los padres y el propio Juan.
En primer lugar, se administró la escala RCADS (versión española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009). Se trata de un instrumento específico para evaluar
trastornos de depresión y ansiedad en población infanto-juvenil. Las
propiedades psicométricas sobre la fiabilidad en la versión española poseen
un nivel elevado de fiabilidad (alfa = 0.93). La fiabilidad de las diferentes
subescalas de la misma es buena debido a que los valores de los coeficientes
alfa se sitúan en torno a 0.80 (Sandín et al., 2009).
En segundo lugar, para realizar una valoración sobre la posible comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, se consideró pertinente aplicar la entrevista
ADISC-IV (Silverman y Albano, 1996) utilizando la versión validada en español
por Silverman y Sandín (2009). Los índices psicométricos muestran buenos
coeficientes de fiabilidad entre 0.63-0.80 para niños más pequeños y 0.71-
0.84 para jóvenes respectivamente. (Silverman, Saavedra y Pina, 2001).
Por último, le entregamos un Registro de preocupaciones y de Estimación de
las preocupaciones, siguiendo el patrón similar de Olivares, Piqueras y García-
López (2003), cuantificando la intensidad, la frecuencia y el grado de
autocontrol de las preocupaciones (Tabla 1).
Análisis topográfico y funcional
Observamos que Juan obtiene una puntuación general por encima de la media
normativa en todas las subescalas de la RCADS, pero sobre todo destaca la
puntuación en la subescala ansiedad gene
159
Caridad Padilla Díaz
ralizada (puntuación de 16 sobre la media en chicos de 7.7) seguida de la
subescala en ansiedad social (15 sobre la media en chicos de 10.7).
En la entrevista diagnóstica ADISC se prestó especial atención al apartado
del TAG, que incluye las preocupaciones, la estimación de la gravedad de esas
preocupaciones, así como de controlar o detener esas preocupaciones, el nivel
de interferencia y el nivel de alteración somática. Las preocupaciones estaban
relacionadas con el instituto (evaluaciones en clase de inglés y naturales,
los deberes, notas, exámenes, presentaciones en público, etc.) con una
estimación de gravedad de 8/10 y frecuencia casi diaria. Además, solía tener
preocupaciones acerca del futuro, seguidas de preocupaciones de su propia
salud y la salud de sus padres con estimación de gravedad de 7/10, así como
de sufrir algún accidente y/o a perder cosas importantes como los apuntes o
las llaves de casa con estimación de gravedad de 6/10 siendo bastante
frecuentes estos pensamientos. Por estos motivos, le cuesta concentrarse y
conciliar el sueño.
Tabla 1. Registro de preocupaciones y estimación de las preocupaciones
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de un adolescente de 12 años de edad
con trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo es analizar los efectos
de la aplicación del tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir el
número de preocupaciones, disminuir la activación psicofisiológica y reducir
las respuestas de escape. La evaluación se realizó mediante la Entrevista
Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad (ADISC-IV) y la Escala de
Depresión y Ansiedad para Niños Revisada (RCADS). Se aplicó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluía como componentes entrenamiento en relajación,
reestructuración cognitiva, exposición en imaginación y en vivo, y
entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría
en relación a las preocupaciones del paciente y a su nivel de activación
psicofisiológica, y la eliminación de las respuestas de escape, según la
evaluación pretest-postest y el análisis de los registros semanales durante
la intervención. Este estudio aporta evidencias de la eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual en un trastorno de ansiedad generalizada para
adolescentes.
Palabras clave: Adolescente, ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo-
conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder. We show the intervention with a 12-years old adolescent
diagnosed with generalized anxiety disorder. The main aim of this study is
presenting the effects of the behavioral treatment whose end is decreasing
the number of worries, reduce the psychophysiological activation and decrease
the escape behaviors. The assessment was carried out using the Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADISC-IV) and the Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). The behavioral treatment included relaxation
training, behavior restructuring, imagination and in vivo exposure and social
skills training. The results showed improvements in the worries of the patient
and in his level of psychophysiological activation, as well as the reduction
of escape responses by means of the assessment carried out before and after
the treatment and the analysis of weekly records during the intervention. This
study shows new evidences of the effectiveness of behavioral therapy in
generalized anxiety disorder in adolescents.
Keywords: Adolescent, generalized anxiety, behavioral-cognitive treatment.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue incluido por primera vez en
el DSM-IV (APA, 1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Para el diagnóstico de TAG en población infanto–juvenil se
requiere que: (a) se experimente ansiedad y preocupación excesivas, asociadas
a síntomas somáticos como impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño, (b) que lo haga ante un
amplio espectro de eventos y actividades que generalmente suelen ser
preocupaciones acerca del rendimiento escolar, el perfeccionismo, el estado
de salud propio y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones sociales,
y (c) que se prolongue como mínimo durante seis meses (APA 2000).
Se estima que entre un 15% y un 20% de la población infanto-juvenil tiene
algún trastorno de ansiedad, tratándose de uno de las demandas más frecuentes
en las Unidades de Salud Mental (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras,
2012). De acuerdo con los datos epidemiológicos en problemas de ansiedad, la
edad media de los niños que los padecen es 13 años. Respecto a las diferencias
en función del sexo, las niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos
los trastornos excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo (Rodríguez de
Kissack y Martinez-León, 2001).
La etiología del trastorno de ansiedad generalizada es desconocida; el origen
y mantenimiento de los trastornos fóbicos se conoce algo más (Sandín,Valiente
y Chorot, 2009). Son varias las causas que pueden dar lugar a un trastorno de
ansiedad. Los acontecimientos
Correspondencia:
Caridad Padilla Díaz. Clínica de Psicología.
C/Chavarco, 27, Bajo, CP: 02600, Villarrobledo (Albacete) - España.
E.mail: caridadpadilla@gmail.com
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder
Tratamiento de un adolescente c on ansiedad generalizada
158
estresantes, el estilo educativo de los padres, el propio temperamento del
niño, la vulnerabilidad de cada niño, y los factores sociales y culturales
son factores que condicionan la aparición de trastornos de ansiedad en la
infancia según Echeburúa y Corral (2006).
Para la evaluación de los trastornos de ansiedad existen numerosos
instrumentos con buenos índices psicométricos en nuestro país. La Revised
Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y
Francis, 2000) es un autoinforme de gran interés por su aplicación en contextos
de clínica e investigación para población infanto-juvenil (Sandín et al.,
2009). En cuanto a las entrevistas diagnósticas, una de las más utilizadas es
la Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADISC; Silverman y Albano,
1996).
En relación a los tratamientos del TAG, la terapia cognitivo-conductual,
con o sin componente familiar, es la intervención que se ha probado con mayor
grado de eficacia para niños y adolescentes siguiendo los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).
Por ejemplo, el programa Coping Cat (Kendall, 1992) fue uno de los pioneros
en mostrar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en niños con este
trastorno. En España se puede consultar el trabajo realizado por Orgilés,
Méndez, Rosa e Inglés (2003) sobre la eficacia de los tratamientos en el TAG
y en la ansiedad por separación en niños y adolescentes.
En este estudio se presenta el caso de un adolescente que cumple los
criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada (DMS-IV-TR,
APA 2000). El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la
aplicación del tratamiento cognitivo-conductual con el fin de reducir el número
de preocupaciones, así como también disminuir la activación psicofisiológica
y reducir las respuestas de escape para mejorar la calidad de vida del
paciente.
Descripción del caso
Identificación del paciente
El paciente llamado Juan (nombre figurado) es un varón de 12 años de edad
que cursa 2º de E.S.O. en un instituto público de Castilla-La Mancha. La
familia del paciente está formada por el padre, la madre y por un hermano
varón de 14 años de edad. En el domicilio familiar conviven los cuatro
miembros.
Motivo de consulta
Juan viene a la consulta por padecer dolores abdominales frecuentes. Desde
hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando tiene
un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), el niño
llama desde el instituto a casa manifestando tener dolores abdominales que le
impiden seguir en clase y sentirse indispuesto. Normalmente ante dichos dolores
los padres aconsejan que el niño permanezca en el centro, ya que saben que
Juan quiere evitar la situación que le preocupa. En otras ocasiones lo recogen
del centro escolar y lo llevan a casa para que descanse, ya que con frecuencia
suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se muestra
nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, Juan manifiesta que siempre ha sido un niño
muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.
Esta información sobre las preocupaciones y la ansiedad experimentada junto
a la descripción de los padres, aporta información relevante sobre el problema,
mostrando indicios claros de que podría tratarse de un TAG, aunque se consideró
pertinente realizar una entrevista diagnóstica diferencial.
Historia del problema
Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde
hacía aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y
preocupaciones. Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante
nerviosa. No sabe con seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de
ansiedad y preocupaciones, pero cada vez han ido repitiéndose con más
frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista y se exige bastante, sus notas
son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener
muchos amigos. Actualmente, en el instituto tiene algunos amigos y amigas;
compañeros de clase con los que se relaciona normalmente y con quienes se
muestra bastante adaptado. Además juega en el equipo de baloncesto del
instituto, aunque dice que le encantaría tener más amigos.
La relación con sus padres es muy buena. Su padre es muy exigente con él en
relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre tiene bastante afinidad
y dice llevarse muy bien. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se
encuentra bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico. Con su
hermano mantiene del mismo modo muy buena relación. Esta era la primera vez
que recibía tratamiento psicológico.
Evaluación del caso
Para la evaluación de Juan se emplearon dos pruebas de ansiedad, el RCADS
(Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la entrevista diagnóstica
ADISC-IV (Silverman y Albano, 2006), así como registros de observación. La
fuente de recogida de información fueron los padres y el propio Juan.
En primer lugar, se administró la escala RCADS (versión española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009). Se trata de un instrumento específico para evaluar
trastornos de depresión y ansiedad en población infanto-juvenil. Las
propiedades psicométricas sobre la fiabilidad en la versión española poseen
un nivel elevado de fiabilidad (alfa = 0.93). La fiabilidad de las diferentes
subescalas de la misma es buena debido a que los valores de los coeficientes
alfa se sitúan en torno a 0.80 (Sandín et al., 2009).
En segundo lugar, para realizar una valoración sobre la posible comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, se consideró pertinente aplicar la entrevista
ADISC-IV (Silverman y Albano, 1996) utilizando la versión validada en español
por Silverman y Sandín (2009). Los índices psicométricos muestran buenos
coeficientes de fiabilidad entre 0.63-0.80 para niños más pequeños y 0.71-
0.84 para jóvenes respectivamente. (Silverman, Saavedra y Pina, 2001).
Por último, le entregamos un Registro de preocupaciones y de Estimación de
las preocupaciones, siguiendo el patrón similar de Olivares, Piqueras y García-
López (2003), cuantificando la intensidad, la frecuencia y el grado de
autocontrol de las preocupaciones (Tabla 1).
Análisis topográfico y funcional
Observamos que Juan obtiene una puntuación general por encima de la media
normativa en todas las subescalas de la RCADS, pero sobre todo destaca la
puntuación en la subescala ansiedad gene
159
Caridad Padilla Díaz
ralizada (puntuación de 16 sobre la media en chicos de 7.7) seguida de la
subescala en ansiedad social (15 sobre la media en chicos de 10.7).
En la entrevista diagnóstica ADISC se prestó especial atención al apartado
del TAG, que incluye las preocupaciones, la estimación de la gravedad de esas
preocupaciones, así como de controlar o detener esas preocupaciones, el nivel
de interferencia y el nivel de alteración somática. Las preocupaciones estaban
relacionadas con el instituto (evaluaciones en clase de inglés y naturales,
los deberes, notas, exámenes, presentaciones en público, etc.) con una
estimación de gravedad de 8/10 y frecuencia casi diaria. Además, solía tener
preocupaciones acerca del futuro, seguidas de preocupaciones de su propia
salud y la salud de sus padres con estimación de gravedad de 7/10, así como
de sufrir algún accidente y/o a perder cosas importantes como los apuntes o
las llaves de casa con estimación de gravedad de 6/10 siendo bastante
frecuentes estos pensamientos. Por estos motivos, le cuesta concentrarse y
conciliar el sueño.
Tabla 1. Registro de preocupaciones y estimación de las preocupaciones
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de un adolescente de 12 años de edad
con trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo es analizar los efectos
de la aplicación del tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir el
número de preocupaciones, disminuir la activación psicofisiológica y reducir
las respuestas de escape. La evaluación se realizó mediante la Entrevista
Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad (ADISC-IV) y la Escala de
Depresión y Ansiedad para Niños Revisada (RCADS). Se aplicó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluía como componentes entrenamiento en relajación,
reestructuración cognitiva, exposición en imaginación y en vivo, y
entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría
en relación a las preocupaciones del paciente y a su nivel de activación
psicofisiológica, y la eliminación de las respuestas de escape, según la
evaluación pretest-postest y el análisis de los registros semanales durante
la intervención. Este estudio aporta evidencias de la eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual en un trastorno de ansiedad generalizada para
adolescentes.
Palabras clave: Adolescente, ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo-
conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder. We show the intervention with a 12-years old adolescent
diagnosed with generalized anxiety disorder. The main aim of this study is
presenting the effects of the behavioral treatment whose end is decreasing
the number of worries, reduce the psychophysiological activation and decrease
the escape behaviors. The assessment was carried out using the Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADISC-IV) and the Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). The behavioral treatment included relaxation
training, behavior restructuring, imagination and in vivo exposure and social
skills training. The results showed improvements in the worries of the patient
and in his level of psychophysiological activation, as well as the reduction
of escape responses by means of the assessment carried out before and after
the treatment and the analysis of weekly records during the intervention. This
study shows new evidences of the effectiveness of behavioral therapy in
generalized anxiety disorder in adolescents.
Keywords: Adolescent, generalized anxiety, behavioral-cognitive treatment.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue incluido por primera vez en
el DSM-IV (APA, 1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Para el diagnóstico de TAG en población infanto–juvenil se
requiere que: (a) se experimente ansiedad y preocupación excesivas, asociadas
a síntomas somáticos como impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño, (b) que lo haga ante un
amplio espectro de eventos y actividades que generalmente suelen ser
preocupaciones acerca del rendimiento escolar, el perfeccionismo, el estado
de salud propio y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones sociales,
y (c) que se prolongue como mínimo durante seis meses (APA 2000).
Se estima que entre un 15% y un 20% de la población infanto-juvenil tiene
algún trastorno de ansiedad, tratándose de uno de las demandas más frecuentes
en las Unidades de Salud Mental (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras,
2012). De acuerdo con los datos epidemiológicos en problemas de ansiedad, la
edad media de los niños que los padecen es 13 años. Respecto a las diferencias
en función del sexo, las niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos
los trastornos excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo (Rodríguez de
Kissack y Martinez-León, 2001).
La etiología del trastorno de ansiedad generalizada es desconocida; el origen
y mantenimiento de los trastornos fóbicos se conoce algo más (Sandín,Valiente
y Chorot, 2009). Son varias las causas que pueden dar lugar a un trastorno de
ansiedad. Los acontecimientos
Correspondencia:
Caridad Padilla Díaz. Clínica de Psicología.
C/Chavarco, 27, Bajo, CP: 02600, Villarrobledo (Albacete) - España.
E.mail: caridadpadilla@gmail.com
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder
Tratamiento de un adolescente c on ansiedad generalizada
158
estresantes, el estilo educativo de los padres, el propio temperamento del
niño, la vulnerabilidad de cada niño, y los factores sociales y culturales
son factores que condicionan la aparición de trastornos de ansiedad en la
infancia según Echeburúa y Corral (2006).
Para la evaluación de los trastornos de ansiedad existen numerosos
instrumentos con buenos índices psicométricos en nuestro país. La Revised
Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y
Francis, 2000) es un autoinforme de gran interés por su aplicación en contextos
de clínica e investigación para población infanto-juvenil (Sandín et al.,
2009). En cuanto a las entrevistas diagnósticas, una de las más utilizadas es
la Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADISC; Silverman y Albano,
1996).
En relación a los tratamientos del TAG, la terapia cognitivo-conductual,
con o sin componente familiar, es la intervención que se ha probado con mayor
grado de eficacia para niños y adolescentes siguiendo los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).
Por ejemplo, el programa Coping Cat (Kendall, 1992) fue uno de los pioneros
en mostrar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en niños con este
trastorno. En España se puede consultar el trabajo realizado por Orgilés,
Méndez, Rosa e Inglés (2003) sobre la eficacia de los tratamientos en el TAG
y en la ansiedad por separación en niños y adolescentes.
En este estudio se presenta el caso de un adolescente que cumple los
criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada (DMS-IV-TR,
APA 2000). El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la
aplicación del tratamiento cognitivo-conductual con el fin de reducir el número
de preocupaciones, así como también disminuir la activación psicofisiológica
y reducir las respuestas de escape para mejorar la calidad de vida del
paciente.
Descripción del caso
Identificación del paciente
El paciente llamado Juan (nombre figurado) es un varón de 12 años de edad
que cursa 2º de E.S.O. en un instituto público de Castilla-La Mancha. La
familia del paciente está formada por el padre, la madre y por un hermano
varón de 14 años de edad. En el domicilio familiar conviven los cuatro
miembros.
Motivo de consulta
Juan viene a la consulta por padecer dolores abdominales frecuentes. Desde
hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando tiene
un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), el niño
llama desde el instituto a casa manifestando tener dolores abdominales que le
impiden seguir en clase y sentirse indispuesto. Normalmente ante dichos dolores
los padres aconsejan que el niño permanezca en el centro, ya que saben que
Juan quiere evitar la situación que le preocupa. En otras ocasiones lo recogen
del centro escolar y lo llevan a casa para que descanse, ya que con frecuencia
suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se muestra
nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, Juan manifiesta que siempre ha sido un niño
muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.
Esta información sobre las preocupaciones y la ansiedad experimentada junto
a la descripción de los padres, aporta información relevante sobre el problema,
mostrando indicios claros de que podría tratarse de un TAG, aunque se consideró
pertinente realizar una entrevista diagnóstica diferencial.
Historia del problema
Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde
hacía aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y
preocupaciones. Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante
nerviosa. No sabe con seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de
ansiedad y preocupaciones, pero cada vez han ido repitiéndose con más
frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista y se exige bastante, sus notas
son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener
muchos amigos. Actualmente, en el instituto tiene algunos amigos y amigas;
compañeros de clase con los que se relaciona normalmente y con quienes se
muestra bastante adaptado. Además juega en el equipo de baloncesto del
instituto, aunque dice que le encantaría tener más amigos.
La relación con sus padres es muy buena. Su padre es muy exigente con él en
relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre tiene bastante afinidad
y dice llevarse muy bien. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se
encuentra bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico. Con su
hermano mantiene del mismo modo muy buena relación. Esta era la primera vez
que recibía tratamiento psicológico.
Evaluación del caso
Para la evaluación de Juan se emplearon dos pruebas de ansiedad, el RCADS
(Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la entrevista diagnóstica
ADISC-IV (Silverman y Albano, 2006), así como registros de observación. La
fuente de recogida de información fueron los padres y el propio Juan.
En primer lugar, se administró la escala RCADS (versión española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009). Se trata de un instrumento específico para evaluar
trastornos de depresión y ansiedad en población infanto-juvenil. Las
propiedades psicométricas sobre la fiabilidad en la versión española poseen
un nivel elevado de fiabilidad (alfa = 0.93). La fiabilidad de las diferentes
subescalas de la misma es buena debido a que los valores de los coeficientes
alfa se sitúan en torno a 0.80 (Sandín et al., 2009).
En segundo lugar, para realizar una valoración sobre la posible comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, se consideró pertinente aplicar la entrevista
ADISC-IV (Silverman y Albano, 1996) utilizando la versión validada en español
por Silverman y Sandín (2009). Los índices psicométricos muestran buenos
coeficientes de fiabilidad entre 0.63-0.80 para niños más pequeños y 0.71-
0.84 para jóvenes respectivamente. (Silverman, Saavedra y Pina, 2001).
Por último, le entregamos un Registro de preocupaciones y de Estimación de
las preocupaciones, siguiendo el patrón similar de Olivares, Piqueras y García-
López (2003), cuantificando la intensidad, la frecuencia y el grado de
autocontrol de las preocupaciones (Tabla 1).
Análisis topográfico y funcional
Observamos que Juan obtiene una puntuación general por encima de la media
normativa en todas las subescalas de la RCADS, pero sobre todo destaca la
puntuación en la subescala ansiedad gene
159
Caridad Padilla Díaz
ralizada (puntuación de 16 sobre la media en chicos de 7.7) seguida de la
subescala en ansiedad social (15 sobre la media en chicos de 10.7).
En la entrevista diagnóstica ADISC se prestó especial atención al apartado
del TAG, que incluye las preocupaciones, la estimación de la gravedad de esas
preocupaciones, así como de controlar o detener esas preocupaciones, el nivel
de interferencia y el nivel de alteración somática. Las preocupaciones estaban
relacionadas con el instituto (evaluaciones en clase de inglés y naturales,
los deberes, notas, exámenes, presentaciones en público, etc.) con una
estimación de gravedad de 8/10 y frecuencia casi diaria. Además, solía tener
preocupaciones acerca del futuro, seguidas de preocupaciones de su propia
salud y la salud de sus padres con estimación de gravedad de 7/10, así como
de sufrir algún accidente y/o a perder cosas importantes como los apuntes o
las llaves de casa con estimación de gravedad de 6/10 siendo bastante
frecuentes estos pensamientos. Por estos motivos, le cuesta concentrarse y
conciliar el sueño.
Tabla 1. Registro de preocupaciones y estimación de las preocupaciones