Sunteți pe pagina 1din 17

TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUI

I. EPIDEMIOLOGIE
Neoplasmul rectal reprezintă jumătate din cancerele intestinului gros.
Are o incidenţă ridicată, circa 10% din tumorile maligne ale organismului
uman fiind situate la nivelul rectului. Repartiţia pe sexe este aproape
egală, cu o uşoară predominenţă pentru sexul masculin. Vârful de
incidenţă maximă se situează între 40-60 de ani, dar în ultimul timp se
observă că frecvenţa la tineri a crescut. Distribuţia geografică este
inegală, fiind de exemplu crescută în SUA şi de zece ori mai scăzută în
Japonia, datorită probabil alimentaţiei diferite.
II. ETIOPATOGENIE
În apariţia cancerului rectal sunt incriminaţi mai mulţi factori
predispozanţi :
1) Factori genetici : boala apare de trei ori mai frecvent la descendenţii
familiilor în care s-au întâlnit afecţiuni maligne. Există o serie de boli
transmise genetic ce pot degenera malign :
– Polipoza recto-colonică familială
– Sindromul Gardner
– Sindromul Turcot
– Sindromul Peutz-Jegers
– Sindromul Cronkhite-Canada
2) Leziuni cu potenţial malign la nivelui rectului :
– polipii rectali – cei solitari se malignizează în 10% din cazuri, în
timp ce polipoza recto-colonică familială devine manifestă după
vârsta de 20 de ani şi degenerează malign în 90% din cazuri.
Dimensiunea de peste doi cm, caracterul vilos, aspectul sesil
(absenţa pediculului de implantare), ritmul rapid de creştere sunt
elemente considerate factori de risc pentru degenerescenţa malignă
în cazul polipilor rectali.
– rectocolita ulcero-hemoragică cunoaşte o rată de malignizare de
50%, după zece ani de evoluţie
– tuberculoza rectală
– sifilisul rectal
– rectitele veneriene
– limfogranulomatoza rectală benignă
3) Factori alimentari : un consum crescut de grăsimi şi proteine de
origine animală, asociat cu o alimentaţie săracă în fibre vegetale, duce
la un risc mai mare de cancer rectal. În schimb, seleniul, retinoizii şi
steroizii vegetali sunt consideraţi factori protectori, prevenind apariţia
cancerului.
4) Vârsta : neoplasmul rectal apare predominant între 50-60 ani.
5) Iradierea pelvină pentru afecţiuni genito-urinare.
6) Factori profesionali : expunerea la azbest.
III. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic , se întâlnesc următoarele forme :
1) Forma vegetantă, conopidiformă, polipoidă, apare ca o tumoră cu
suprafaţa burjonată, cu margini neregulate, dure, cu baza de
implantare largă.
2) Forma ulcerată este de fapt un crater cu margini ridicate, neregulate,
cu suprafaţa friabilă, sângerândă.
3) Forma ulcero-vegetantă.
4) Forma infiltrativă apare mai rar, în special în treimea superioară a
rectului şi la joncţiunea recto-sigmoidiană, având un caracter
stenozant.
Microscopic :
1) Adenocarcinomul polipoid este cea mai frecventă formă

2
2) Adenocarcinomul vilos
3) Adenocarcinomul coloid (mucipar), reprezintă forma cu malignitatea
cea mai ridicată
4) Carcinomul spinocelular
5) Carcinomul nediferenţiat
6) Forme rare : carcinoidul, sarcomul, melanomul.
IV. TOPOGRAFIE
Localizarea tumorii maligne rectale poate fi :
1) Rectosigmoidiană
2) Ampulară superioară
3) Ampulară medie
4) Ampulară inferioară
5) Ano-rectală
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul ampulei rectale. Se
apreciază că localizările proximale au un prognostic mai bun decât cele
distale.
Proliferarea tumorii se află mai frecvent pe peretele anterior şi/sau
antero-lateral al rectului. Neoplasmele sunt mai rar situate pe peretele
posterior, dar în aceste situaţii se observă o metastazare mai precoce
(probabil datorită evoluţiei procesului malign în vecinătatea hilului
rectal).
V. EVOLUŢIE – MODALITĂŢI DE DISEMINARE
Dacă nu survin complicaţii acute, evoluţia naturală spre deces a bolii
netratate are loc în 12-18 luni de la diagnostic. La tineri, evoluţia este mai
rapidă, prin metastazarea precoce şi masivă.
Căile de diseminare în neoplasmul rectal sunt :
1) Invazia locală, care se realizează în suprafaţa şi în profunzimea
peretelui rectal. Invazia în suprafaţă se produce longitudinal şi
circumferenţial.

3
Extensia longitudinală se face în submucoasă sau în întreg peretele
rectal. In marea majoritate a cazurilor, invazia submucoasă nu
depăşeşte distal cu peste 2 cm limita macroscopică a tumorii.
Extensia circumferenţială se face progresiv. Neoplasmul atinge un
sfert din circumferinţă în şase luni şi întreaga circumferinţă în 1,5 – 2
ani.
Invazia în profunzime se face de la mucoasă la seroasă. Procesul
neoplazic prinde toate straturile rectului în 9 – 12 luni de evoluţie.
2) Diseminarea limfatică se realizează în trei direcţii principale :
- ascendentă, spre ganglionii rectali superiori  ganglionii
mezenterici inferiori  gg. paraaortici
- laterală, spre ganglionii hipogastrici şi ai foselor obturatorii
- descendentă, spre ganglionii inghinali. Propagarea limfatică
descendentă a cancerului rectal se produce fie în tumorile cu
localizare distală, fie retrograd, prin blocarea metastatică a staţiilor
ascendente în cazurile avansate.
3) Diseminarea hematogenă, venoasă, prin care celulele maligne intră fie
în circulaţia portală, ajungând la ficat, fie în sistemul cav inferior, dând
metastaze pulmonare şi vertebrale. Diseminarea venoasă este mai
frecventă în formele anaplazice şi avansate.
4) Diseminarea perineurală, în lungul filetelor nervoase. Acest tip de
invazie, caracteristic tumorilor anaplazice, explică durerile pelvirectale
intense întâlnite uneori în cancerul rectal.
5) Diseminarea peritoneală, prin care celulele maligne ajung la alte
organe din cavitatea peritoneală. Astfel, apar metastazele ovariene ale
neoplasmului rectal (tumorile Krukenberg).
6) Diseminarea endoluminală, prin care celule desprinse de pe suprafaţa
tumorii se grefează în altă zonă a lumenului digestiv. Aşa s-ar explica

4
unele cancere sincrone sau metacrone, ca şi unele recidive locale
postoperatorii.
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC
Tabloul clinic în cancerul rectal variază în raport cu stadiul bolii :
La debut pacientul prezintă :
– rectoragii spontane mici, repetate, între scaune, rebele la tratament
(rectoragiile abundente apar rar)
– constipaţie alternând cu diaree
– secreţii mucoase (pseudodiaree cu glere mucoase)
– stare de disconfort caracterizată printr-o senzaţie surdă, persistentă de
apăsare, de plenitudine, de corp străin intrarectal, care nu dispare după
defecaţie
– durerea poate fi un simptom precoce în tumorile rectului inferior
În perioada de evoluţie se pot întâlni :
– sângerări spontane sau secreţii rozate
– constipaţie alternând cu diaree
– scaun ,,creionat”
– tulburări sfincteriene
– tenesme rectale
– emisie de glere mucoase
– durere abdomino-pelvină
– disurie, polakiurie
– deficit ponderal progresiv
În stadiile avansate întâlnim :
– alterarea stării generale
– subfebrilitate
– deficit ponderal marcat
– astenie fizică şi psihică
– sindrom anemic

5
– sindrom subocluziv
– disurie, polakiurie
– dismenoree
– dureri pelvine iradiate în coccis şi perineu
Anamneza poate ridica bănuiala de neoplasm rectal chiar în stadiul de
debut, pe baza unor tulburări discrete :
– secreţii spontane rozate, prezente între scaune, care pătează lenjeria
(semn important)
– constipaţie alternând cu diaree
– senzaţie de corp străin intrarectal după defecaţie
– dureri surde abdomino-pelvine
Examenul obiectiv este de importanţă capitală în elucidarea
diagnosticului.
a) La examenul local putem observa :
– La inspecţie, prezenţa unor orificii fistuloase, a hemoroizilor externi
sau interni prolabaţi, leziuni ce pot fi secundare neoplasmului rectal
– Palparea foselor ischio-rectale poate releva infiltraţia lor neoplazică
sau inflamatorie de vecinătate
– Tuşeul rectal este obligatoriu, putând decela leziuni situate până la
zece cm de linia ano-cutanată. Se poate efectua în poziţie genu-
pectorală, ginecologică sau în ortostatism. Se apreciază :
 distanţa la care este situată leziunea faţă de linia ano-cutanată
 cointeresarea circumferenţială a lumenului (riscul ocluziv)
 consistenţa tumorii
 tipul proliferării maligne, vegetant / ulcerat / infiltrativ
 gradul de mobilitate a tumorii (extensia la organele vecine şi
pelvis) şi astfel, profunzimea invadării structurilor din

6
vecinătate (se apreciază mobilitatea tumorii la screamăt şi la
tuse)
 uneori, la extragerea degetului se exteriorizează sânge, mucus
sau chiar un fragment tumoral
 în fazele avansate, se evidenţiază un proces tumoral masiv,
invadant, fix, aşa-zisul ,,pelvis îngheţat” (frozen pelvis).
– Tuşeul vaginal dă informaţii asupra eventualei cointeresări a peretelui
vaginal posterior, a parametrelor, a uterului şi a anexelor.
– Anuscopia trebuie efectuată în toate cazurile suspecte la tuşeul rectal.
Se utilizează un instrument metalic, numit anuscop, care permite
vizualizarea leziunii şi biopsierea acesteia.

b) Examenul abdomenului poate arăta :


– în fosa iliacă stângă prezenţa unei tumori rectale extinse la acest nivel
(un neoplasm rectosigmoidian)
– palparea unor formaţiuni sensibile în hipocondrul drept, care pot fi
expresia unor metastaze hepatice
– prezenţa ascitei carcinomatoase
VII. DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Explorări de laborator :
1) Testele sangvine arată :
- anemie
- creşterea VSH
- hipoproteinemie
- alterarea probelor hepatice
2) Testul Hemocult este pozitiv (prezenţa sângelui în scaun).
3) Studiul markerilor tumorali arată :
– antigenul carcinoembrionar (ACE) este găsit constant la nivele
serice ridicate, deşi nu este specific localizării rectale a cancerului.

7
În schimb, dacă nivelul său creşte după rezecţia chirurgicală a
tumorii, aceasta are semnificaţia recidivei neoplazice sau apariţiei
metastazelor. De aceea, ACE este folosit în urmărirea
postoperatorie a bolnavilor după operaţii cu intenţie de radicalitate
oncologică.
– alte antigene (CA 195, CA 199) înregistrează nivele crescute
Investigaţii imagistice :
1) Rectosigmoidoscopia este o explorare indispensabilă în diagnosticul
neoplasmului rectal, permiţând vizualizarea leziunilor situate până la
70 cm de anus, precum şi recoltarea unei biopsii pentru diagnosticul
histopatologic. Rezultatul examenului histopatologic este de cea mai
mare importanţă, deoarece de el depinde diagnosticul de certitudine şi
deci sancţiunea terapeutică. Rectosigmoidoscopia oferă informaţii şi
asupra eventualelor leziuni recto-sigmoidiene asociate (polipi,
diverticuli).
2) Irigografia este o investigaţie complementară explorării endoscopice.
Ea urmăreşte modificările lumenului digestiv inferior atât în timpul
progresiunii substanţei de contrast, cât şi după evacuarea bariului şi
insuflarea de aer (tehnica în strat subţire sau cu dublu contrast = proba
Fischer). În funcţie de forma macroscopică de evoluţie a cancerului, se
obţin date diferite :
– defect de umplere (lacună) în tumorile vegetante
– plus de umplere (nişă) în tumorile ulcerate
– stenoză a lumenului în tumorile infiltrative
Irigografia oferă informaţii asupra întregului cadru colic, depistând
eventualele leziuni concomitente cancerului rectal (polipi colici sau
rectali, diverticuli). O importanţă particulară o are descoperirea unui
neoplasm colic sincron, ştiut fiind faptul că frecvenţa leziunilor multiple
care evoluează concomitent este de 1-9%.

8
Trebuie subliniat că rectosigmoidoscopia şi irigografia se completează
reciproc, trebuind efectuate de principiu în explorarea unei leziuni rectale.
3) Colonoscopia oferă date similare examenului rectosigmoidoscopic.
Este însă indicată pentru depistarea unui eventual neoplasm colic
sincron, care fiind de talie mică poate scăpa explorării irigografice.
Indicaţia este cu atât mai fermă în cazurile în care irigografia
furnizează imagini suspecte. Biopsia leziunii urmată de examen
histopatologic trebuie făcute de rutină.
4) Examenul ecografic este foarte util în diagnosticul neoplasmului
rectal. Dacă ecografia abdominală are o fiabilitate scăzută comparativ
cu alte investigaţii în evaluarea tumorii rectale şi uneori chiar a
metastazelor hepatice, nu acelaşi lucru se poate spune despre ecografia
peroperatorie care este cea mai performantă metodă de evidenţiere a
diseminărilor hepatice, permiţând stabilirea numărului şi topografiei
acestora, în funcţie de aceste elemente stabilindu-se şi conduita
terapeutică.
De asemeni, o menţiune specială merită echografia intraluminală,
cu transductor intrarectal, care evidenţiază gradul de penetrare al tumorii
în profunzimea peretelui rectal şi în organele vecine, intervenind în
stadializarea preoperatorie a cancerului.
5) Tomografia computerizată abdominală furnizează informaţii valoroase
în ceea ce priveşte extensia tumorii rectale, precum şi în ceea ce
priveşte existenţa metastazelor hepatice sau ganglionare, intervenind
prin aceasta în stadializarea procesului neoplazic.
6) RMN are o fiabilitate superioară tomografiei computerizate, în special
în depistarea invaziei limfoganglionare.
7) Examenul scintigrafic este util în evidenţierea metastazelor hepatice
sau osoase, care apar frecvent în cancerul de rect.

9
8) Explorările urologice (urografia, cistografia, cistoscopia) este bine să
fie efectuate de principiu, dar devin obligatorii atunci când există o
simptomatologie urinară (hematurie, disurie).
9) Radiografia toracică urmăreşte detectarea eventualelor metastaze
pulmonare.
In concluzie, reţinem câteva elemente importante pentru diagnostic în
neoplasmul rectal :
1) Prezenţa rectoragiilor mici, repetate şi a emisiei de glere mucoase
trebuie să atragă atenţia asupra posibilităţii evoluţiei unui neoplasm
rectal.
2) Tuşeul rectal este un gest obligatoriu în prezenţa unei
simptomatologii sugestive, evidenţiind 75% din tumorile rectale.
3) Rectosigmoidoscopia şi irigografia sunt investigaţiile imagistice
principale, ale căror rezultate se completează reciproc.
4) Diagnosticul de certitudine este pus prin biopsie urmată de examen
histopatologic.
5) Orice suferinţă hemoroidală la un pacient trecut de 40 de ani trebuie
atent investigată, deoarece poate fi expresia evoluţiei unui cancer
rectal.
VIII.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Trebuie făcut cu :
– limfogranulomatoza rectală benignă (boala Nicholas-Favre)
– stenozele benigne rectale
– boala hemoroidală
– tumorile benigne rectale (lipom, fibrom, miom)
– polipii rectali
– rectocolita ulcero-hemoragică
– boala Crohn cu localizare rectală
– rectita radică

10
– rectitele veneriene
– TBC rectal
– abcese periano-rectale
– endometrioza rectală
IX. STADIALIZARE
Pentru stadializarea neoplasmului rectal au fost propuse mai multe
clasificări, la ora actuală fiind utilizate mai frecvent două : clasificarea
TNM a UICC (Uniunea Internaţională Contra Cancerului) şi clasificarea
Dukes. Prima este mai completă, în timp ce a doua are avantajul
simplităţii.

Clasificarea TNM :
T – tumora primară
T1 = tumoră limitată la mucoasă
T2 = tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi
T3 = tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine
T4 = tumora invadează organele vecine
N – ganglionii limfatici
N0 = ganglionii limfatici neinvadaţi
N1 = ganglionii limfatici regionali invadaţi
M – metastaze la distanţă
M0 = fără metastaze la distanţă
M1 = prezenţa metastazelor la distanţă
Ţinând seama de aceşti parametri, stadializarea procesului neoplazic
rectal se face astfel :
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0

11
Stadiul IVA T4 N0 M0
T1-4 N1 M0
Stadiul IVB oriceT, orice N + M1

Clasificarea Dukes :
Stadiul A = tumora limitată la mucoasă
Stadiul B1 = tumora invadează şi submucoasa
Stadiul B2 = tumora invadează tunica musculară
Stadiul C = tumora cuprinde tot peretele rectal
Stadiul D = prezenţa metastazelor la distanţă sau invazia altor organe
În funcţie de gradul de diferenţiere al celulelor care proliferează malign,
tumorile rectale pot fi clasificate astfel :
G1 = tumori cu un grad înalt de diferenţiere celulară
G2 = tumori cu un grad de diferenţiere mediu
G3 = tumori cu grad de diferenţiere scăzut
G4 = tumori nediferenţiate sau anaplazice
Gradingul tumoral are o importanţă deosebită în prognosticul
cancerului rectal : cu cât gradul de diferenţiere a celulelor tumorale este
mai mic, malignitatea este mai mare, iar prognosticul mai rezervat.
X.COMPLICAŢII
1) Hemoragia este de cele mai multe ori redusă cantitativ, dar persistentă,
capricioasă. Sângerările masive prin ulcerarea (necrobioza) tumorii se
întâlnesc mai rar, impunând intervenţia chirurgicală de urgenţă.
2) Ocluzia intestinală joasă apare cel mai frecvent în cancerul recto-
sigmoidian stenozant.
3) Perforaţia este o complicaţie mai rară, dar foarte gravă, datorită
peritonitei stercorale pe care o determină. Poate apare atât la nivelul
tumorii cât şi în amonte de aceasta, aşa-numita perforaţie diastatică,

12
prin distensia excesivă în special a cecului, secundară obstacolului
ocluziv tumoral.
4) Invazia organelor vecine se însoţeşte adesea de apariţia fistulelor :
recto-vezicale, recto-vaginale, recto-uterine.
5) Flegmonul ischio-rectal, prin extensia tumorii la ţesutul adipos al fosei
ischio-rectale este o complicaţie gravă.
6) Prolapsul rectal total indus de tumoră.
7) Metastazarea la distanţă (ficat, plămâni, oase, encefal).
XI. TRATAMENT
Tratamentul cancerului de rect este complex, multifactorial şi include :
– tratamentul chirurgical
– radioterapia
– chimioterapia
– imunoterapia
(A) Tratamentul chirurgical
Chirurgia deţine în continuare rolul cel mai important. Se adresează
rectului, ţesutului conjunctiv perirectal şi staţiilor ganglionare limfatice.
Există două tipuri de intervenţii chirurgicale :
– operaţii cu intenţie de radicalitate oncologică, indicate în stadiile I-II
din clasificarea TNM. Aceste intervenţii urmăresc rezecţia largă a
rectului, la 15 cm proximal şi 2-5 cm distal de tumoră,
limfadenectomia loco-regională şi exereza ţesuturilor perirectale
tangenţial cu peretele pelvin.
– operaţii paliative, rezervate stadiilor avansate, care urmăresc
ameliorarea calităţii vieţii pacientului şi/sau rezolvarea complicaţiilor.
Se practică mai multe tipuri de operaţii cu intenţie de radicalitate
oncologică, în funcţie de localizarea tumorii :
1)Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale anterioară (operaţia Dixon) se
adresează tumorilor a căror limită inferioară este situată la peste zece

13
centimetri de orificiul anal, nefiind de obicei sesizabile la tuşeul rectal.
Acestea sunt practic neoplasmele joncţiunii rectosigmoidiene şi cele
ampulare superioare. Apariţia suturilor mecanice a lărgit indicaţia acestei
intervenţii la neoplasme situate până la 5-8 cm de anus. Operaţia
urmăreşte ablaţia rectului tumoral până la o limită situată cu cinci
centimetri sub marginea macroscopică a tumorii, împreună cu sigmoidul
şi cu ţesutul peritoneocelulolimfoganglionar adiacent. Restabilirea
tranzitului se face prin colo-rectoanastomoză termino-terminală sau
latero-terminală.
2)Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale abdomino-endoanală este indicată
în cazul tumorilor situate între 8-10 cm de anus. Întinderea inferioara a
rezecţiei este mai mare, conservând din rect doar porţiunea din
vecinătatea aparatului sfincterian, iar tranzitul este restabilit prin intubaţie
transanală a ansei colice sau prin sutură mecanică.
3)Amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală (operaţia Miles) este
rezervată tumorilor joase, în general accesibile tuşeului rectal. Se
realizează îndepărtarea rectului în totalitate împreună cu aparatul
sfincterian şi ţesutul peritoneocelulolimfoganglionar înconjurător şi al
fosei ischiorectale, iar tranzitul intestinal se asigură printr-un anus iliac
stâng terminal definitiv.
Indicaţiile operaţiei Miles sunt :
- tumori situate la mai puţin de 5-6 cm de sfincterul anal sau care
invadează sfincterul
- neoplasme invadante în septul recto-vaginal
- bolnavi vârstnici care au continenţa anală precară
- tumori rectale voluminoase la pacienţi cu pelvis îngust
- cancere rectale asociate cu hipertrofie de prostată

14
Operaţiile paliative sunt indicate în cazul tumorilor rectale nerezecabile,
pentru rezolvarea complicaţiilor sau în cazul în care starea generală sau
vârsta bolnavilor contraindică o intervenţie de amploare :
1) Anusul iliac stâng este intervenţia chirurgicală la care se recurge
frecvent în cancerele rectale inoperabile, adesea ocluzive. Altă indicaţie o
constituie pacienţii taraţi, care cel puţin pentru moment nu pot suporta o
operaţie de amploare, cu intenţie de radicalitate oncologică. Această
intervenţie rezolvă ocluzia, dar tumora rămâne pe loc, neoplasmul
urmând a fi tratat eventual prin alte mijloace (radioterapie, chimioterapie,
etc.).
2) Pentru cancerele rectale superioare sau rectosigmoidiene complicate cu
ocluzie, în cazurile care au o stare generală mulţumitoare se preferă
adesea operaţia Hartmann, care constă în ridicarea tumorii printr-o
rezecţie rectosigmoidiană cu închiderea bontului rectal inferior şi
exteriorizarea capătului colic proximal în anus iliac stâng terminal.
Scopul acestei intervenţii este de a pune la adăpost pacientul de
posibilitatea unei fistule anastomotice, extrem de frecventă în suturile
efectuate în plină ocluzie. Prin tulburările morfo-funcţionale ale peretelui
colic determinate de distensia importantă şi prelungită ca şi de mediul
hiperseptic al lumenului se creează condiţii precare de cicatrizare
postoperatorie. Această intervenţie poate avea un caracter definitiv sau
poate fi urmată, la un interval de cel puţin şase săptămâni de timpul II,
care constă în desfiinţarea anusului iliac şi restabilirea tranzitului digestiv
pe cale naturală prin colo-rectoanastomoză. Ultima eventualitate este
rezervată situaţiilor în care stadialitatea procesului neoplazic permite o
rezecţie în limitele impuse de chirurgia oncologică.
Operaţia Hartmann este indicată şi în cazurile în care rezecţia
segmentului rectal tumoral este posibilă, chiar dacă există metastaze la
distanţă sau local sunt depăşite limitele unei intervenţii radicale. În

15
această situaţie, extirparea tumorii ameliorează suferinţa clinică
(sângerare, sepsis, supuraţie), dar nu influenţează major evoluţia bolii. În
aceste cazuri nu se pune problema unei alte intervenţii de restabilire a
tranzitului digestiv.
3) Excizia transanală a tumorii, electrocoagularea, crioterapia şi
laserterapia sunt rezervate cancerelor rectale inferioare sau anale la
bolnavii taraţi, cu leziuni incipiente.
Atitudinea în cazurile cu metastaze hepatice a suferit modificări
importante în ultimii ani, existenţa acestora nefiind la ora actuală o
contraindicaţie pentru operaţiile de rezecţie. Pentru metastazele hepatice
de dimensiuni reduse şi în număr mic (1-3) se pot practica
metastazectomii, chiar în acelaşi timp operator cu rezecţia rectală. În
schimb, metastazele voluminoase sau multiple reclamă intervenţii
hepatice complexe (bi-, trisegmentectomii, lobectomii) care trebuie
efectuate în timpul II, după şase săptămâni de la intervenţia chirurgicală
adresată localizării rectale a tumorii.
(B) Radioterapia
Reprezintă o metodă terapeutică unanim admisă şi consacrată definitiv
în schema terapeutică complexă a cancerului rectal. Actualmente există
indicaţia ca orice tumoră rectală să fie după biopsiere iniţial iradiată,
radiosensibilitatea acestui tip de neoplasm fiind dovedită. În stadiile I-II,
iradierea este urmată după 3-5 săptămâni de la terminarea sa de
tratamentul chirurgical radical, în timp ce în stadiile III-IVA se poate
obţine o reconvertire a tumorii la stadii rezecabile. După şase săptămâni
de la intervenţia chirurgicală se recomandă iradierea postoperatorie. În
stadiile avansate local, la bolnavii taraţi, radioterapia este uneori un
tratament util, putând determina scăderea dimensiunilor tumorii şi
influenţând favorabil chiar unele complicaţii (hemoragia).
(C)Chimioterapia

16
Eficacitatea sa in tratamentul cancerului rectal este discutabilă. Se
poate aplica preoperator sau postoperator, ca monochimioterapie sau
polichimioterapie. Poate fi administrată intratumoral sau intraarterial
regional. Cel mai folosit citostatic este 5-fluorouracilul. Administrarea
concomitentă a leucovorinului sau levamisolului potenţează efectul 5-
fluorouracilului.
Cele mai eficiente scheme de tratament s-au dovedit a fi combinarea
radioterapiei cu chimioterapia, atât pre cât şi postoperator.
(D)Imunoterapia
Este recomandată alături de celelalte mijloace terapeutice (radioterapie,
chimioterapie). Constă în administrarea unor medicamente care au rolul
de a stimula capacitatea imunitară a organismului. Se folosesc BCG,
Polidin, Cantastim, Decaris. Tratamentul trebuie urmat perioade lungi de
timp, conform schemelor indicate de oncologi.
XII. PROGNOSTIC
Supravieţuirea la cinci ani în cancerul rectal tratat este de 50-55%.
Factorii principali de prognostic sunt :
1) Stadiul evolutiv - supravieţuirea este mai îndelungată în stadiile I şi
II, ceea ce demonstrează rolul important al depistării precoce.
2) Tipul histologic – prognosticul este cu atât mai bun cu cât gradul de
diferenţiere celulară este mai evident.
3) Sediul tumorii – localizarea înaltă a cancerului generează un
prognostic mai favorabil.
4) Tratamentul aplicat – asocierea tratamentului chirurgical cu
radioterapia, chimioterapia şi imunoterapia ameliorează rata de
supravieţuire.

17