COLECISTITIS, COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS.

Colelitiasis
En cirugía general, la colelitiasis es la patología de todos los días. Se presenta en todas las edades y
condiciones, y lo importante es saber a quién se debe operar y a quién no. Generalmente, cuando
un cálculo se atora en el infundíbulo, la vesícula se inflama, aumenta de tamaño, las paredes se
edematizan, y puede llegar hasta la necrosis en los casos de colecistis. En ocasiones, la vesícula se
encuentra llena de cálculos, en otras ocasiones, un solo cálculo produce colecistitis; también, el
cálculo puede migrar al colédoco y producir coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis.

El conducto cístico proviene de la vesícula y se une al conducto hepático común para formar el
conducto colédoco, pero esta unión es variable, y esto complica el trabajo del cirujano. Otro criterio
es la expectativa de vida del paciente, pues si esta es mayor a 20 años, probablemente se tenga que
operar.

Epidemiología

 Es muy común en nuestro país.

 La mayor parte de los cálculos son de colesterol. Si fueran de colesterol puro, se podrían
tratar con diluyentes como el ácido ursodesoxicólico, sin embargo, sólo alrededor del 10%
son de colesterol puro. También pueden ser de calcio, de bilirrubina… Varían en su forma,
color y tamaño.
 Es más frecuente en mujeres (probablemente por las hormonas) y en edad media.
 Es mucho más frecuente en multíparas. Es típico el caso de colecistitis a un mes del parto.
 Durante el embarazo disminuye la motilidad vesicular y el volumen residual.

Los cálculos se forman por sobre-saturación de colesterol. Existe un equilibrio en los componentes
de la bilis: agua, electrolitos, sales biliares, fosfolípidos y colesterol, y al romperse este equilibrio,
precipitan los cristales en la vesícula. Existen tres etapas en la formación de cálculos:
sobresaturación, nucleación y crecimiento.

En otras situaciones, ocurre una alteración en la función de la vesícula (estasis). Esto ocurre en
pacientes encamados por largo tiempo, pacientes con vagotomía o cirugía gastrointestinal. También
ocurre en pacientes obesos, con exceso de colesterol y sales biliares insuficientes para transportar
esos niveles de colesterol. Además se presenta en casos en los cuales se altere la recuperación de
sales biliares (por ejemplo resección intestinal o enfermedad de Crohn).

Patogenia

 Debe considerarse una enfermedad metabólica.

 Existe un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en sobresaturación biliar
de colesterol.
 Luego viene la precipitación de cristales o nucleación.
 Los cristales se asocian a moco, bilirrubina, calcio de la bilis y por agregación y crecimiento
se forman los cálculos.
Factores de riesgo

 Por alteración en la secreción de lípidos biliares.

 Edad - hipersecreción de colesterol. A mayor edad, mayor riesgo.
 Sexo femenino – efectos de los estrógenos en hígado.
 Embarazo - niveles elevados de estrógenos.
 Esteroides sexuales - progesterona aumenta secreción biliar de colesterol.
 Obesidad - secreción elevada de colesterol.
 Leguminosas - tiene efecto sobresaturante biliar por esteroides vegetales.
 Drogas – clofibrato reduce niveles de colesterol en plasma pero aumenta la secreción
biliar.
 La resección del ileo y la íleítis - malabsorción de sales biliares.
 Defectos metabólicos heredados.

Presentación clínica

Puede ser asintomática, se presenta como hallazgo incidental en autopsias. Los casos sintomáticos
se caracterizan por un cólico biliar, el cual según la literatura no es exactamente un cólico sino un
dolor continuo:

 Cólico biliar simple- por hipertensión en vesícula.

 2-3 horas después de una comida.
 En epigastrio o hipocondrio derecho.
 Irradia al dorso, se acompaña de náuseas y vómitos.
 Se alivia con antiespasmódicos.
 Febrícula, dolor a la palpación.
 Intolerancia a grasas, eructos, regurgitación postprandial, halitosis.
 Fiebre, ictericia.
 Signo de Murphy: Se le pide al paciente que inspire y se le palpa el hipocondrio derecho. Si
se le entrecorta la respiración, el signo es positivo.

Si el paciente ha tenido cólico biliar, recuerda la fecha exacta. Si el

dolor se prolonga por más de 12 horas, se convierte en un cólico biliar
complicado, y probablemente sólo va a resolver a través de la cirugía.
Lo que sucede es que el cálculo se ubica en el conducto cístico, y si
este no se remueve, el proceso de colecistitis va a continuar. Si este
cálculo impactado en el cístico causa compresión
del colédoco, se conoce como síndrome de Mirizzi tipo I. El tipo II, además presenta una fístula
entre la pared de la vesícula y el colédoco, la cual se produce por necrosis.

Radiología de la vesícula

La radiografía simple de abdomen es una buena herramienta para buscar

cálculos, sin embargo, en la colelitiasis tiene como limitante que los
cálculos deben ser altos en calcio para ser visibles, lo cual sólo
ocurre en el 10% de los casos. El US es el mejor método. También existe el TAC, la RM, la
gammagrafía entre otros métodos.

En los años 70 no se contaba con US, entonces el diagnóstico se hacía con colecistografía oral. Se le
daba yodo por vía oral al paciente, este se absorbe por intestino y pasa a circulación enterohepática,
se impregna la vesícula, y se pueden ver los cálculos. Si el paciente tenía la clínica de colecistitis pero
los cálculos no eran observables, se decía que el paciente presentaba una obstrucción del cístico (el
medio de contraste no entra a la vesícula).

El US es muy bueno para observar la vesícula, pero muy malo para detallar la vía biliar debido a la
interposición gaseosa. Muy pocos cálculos se pueden ver por ultrasonido cuando se encuentran en
el colédoco, y esto se confirma con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

 Ultrasonido - interposición gaseosa.

 50-60% de las coledocolitiasis.
 TAC es mejor para tercio distal y páncreas.
 Resonancia magnética – costo elevado.
 CPRE - requiere personal entrenado.
 Colangiografía transoperatoria: ya sea por laparotomía o por laparoscopía, se abre
parcialmente el cístico y se introduce una sonda, por medio de la cual se impregna la vía
biliar con medio de contraste.

Tratamiento

La vesícula se debe operar cuando el paciente se encuentre asintomático, pues en este caso la
anatomía no se encuentra distorsionada. Si se opera un paciente inflamado, aumenta el riesgo de
lesionar estructuras (como en cualquier cirugía), por ejemplo se puede confundir el cístico con el
colédoco.

Tratamiento médico

 Se intenta disolver los cálculos con la administración oral de ácidos biliares.

 Ácido quenodesoxicólico y ursodesoxicólico son capaces de disolver cálculos de colesterol.
 Quenodesoxicólico puede dar toxicidad hepática y produce diarrea.
 El ursodesoxicólico no tiene inconvenientes.
 Dosis 10mg/kg/d.

Estos métodos por lo general no son exitosos, pues como se comentó, los cálculos no suelen ser de
colesterol puro. “Los internistas a veces no quieren mandar a operar a los pacientes”.

Colecistectomía

Se realiza a través de 3 o 4 puertos. El primero para la

cámara, el segundo para rechazar la vesícula hacia el hombro
del paciente, el tercero para disecar el triángulo de Calot
(conducto hepático común, conducto cístico y borde
inferior del hígado; contiene la arteria cística, rama de la arteria hepática derecha).

Por vía laparoscópica, se utilizan clips de metal en el conducto y

arteria cística. También se pueden utilizar suturas y nudos, pero no
es tan rápido.

Contraindicaciones

1. Coagulopatías.
2. EPOC.
3. Hepatopatía terminal. Algunas cirrosis pueden dar clínica similar. La cirugía laparoscópica
requiere, entre otras, cosas que el hígado sea flexible.
4. Insuficiencia cardíaca congestiva.
5. Proceso inflamatorio severo. Es mejor esperar un mes y luego operar.

Colangiografía transoperatoria

Indicada en:

 Pruebas de función hepática alterada. Puede ser indicativo de un Síndrome de Mirizzi o

una coledocolitiasis, por lo que se debe descartar.
 Cístico dilatado.
 Cálculos pequeños.
 Anatomía confusa durante la cirugía.
 Sospecha de lesión biliar.
 CPRE fallida por coledocolitiasis.
 Pancreatitis litiásica.

Exploración del colédoco

Existen varias maneras de explorarlo:

 Por laparoscopía.
 A través del cístico dilatado.
 Abierta.
 Percutánea. A través de una punción transcutánea (PTC) se puede hacer un mapeo con
medio de contraste de la vía biliar.
 CPRE.
 A través de sonda T. Se coloca durante 15 días dentro del colédoco, protegiéndolo con el fin
de evitar una fuga. A los 15 días se utiliza medio de contraste para evaluar el árbol biliar, y
en ocasiones se encuentra un cálculo. En esos casos, se espera un mes para que se forme
un trayecto entre el colédoco y la piel, por medio del cual se saca la sonda, y por ese trayecto
se introduce un canastillo para sacar el cálculo.
Manejo

Existen cuatro tipos de presentación de los cálculos:

 Incidental. Es asintomático, no se debe operar. Por su parte, en Chile sí se opera debido a

la alta incidencia de cáncer de vesícula biliar en ese país.
 Imágenes (+) clínica (+). En este caso sí se opera. Las complicaciones más frecuentes de la
colelitiasis son la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda; otras son la colecistitis, la
colangitis, la perforación de la vesícula. En ocasiones, una vesícula perforada forma una
fístula con un asa intestinal (fístula colecisto-duodenal), y se puede producir un íleo biliar:
en este caso, un cálculo pasa al intestino y se atora en la válvula ileocecal. Se manifiesta
como un cuadro de obstrucción intestinal (en radiología simple), y además se observa aire
en la vía biliar.
 Imágenes (+) clínica atípica: en este caso, se le debe hacer saber al paciente que con la
operación no van a desaparecer los síntomas, pues estos no corresponden a la colelitiasis.
 Imágenes (-) clínica (+). Puede corresponder a la presencia de microcálculos, por lo general
se terminan operando.

La colecistectomía puede ser total o parcial. En casos de vesículas muy inflamadas, se debe de
extraer sólo la mitad (colecistectomía parcial). En algunos casos se puede utilizar anestesia local
para introducir una sonda, drenar la vesícula y resolver el problema. Lo ideal es extraer la vesícula
de forma total, pero no siempre se logra.

Comentarios adicionales:

*Vesícula en porcelana: presenta engrosamiento de la pared. Se asocia más a cáncer de vesícula.

*Pólipos: se deben operar cuando son mayores a 10cm, pues aumenta el riesgo de malignidad.
*Un alto porcentaje de los pacientes con bypass gástrico presentan colelitiasis, pues se secciona la
rama del nervio vago.
*La colelitiasis también es frecuente en esferocitosis, algunos tipos de anemia, entre otras
condiciones.
*Se discute si en los pacientes diabéticos es más frecuente la perforación de la vesícula, al parecer
no es así.

Coledocolitiasis
La mayoría de los cálculos ubicados en el colédoco provienen de la vesícula, sin embargo se pueden
formar en esta zona de forma primaria, ya sea por alteraciones estructurales del colédoco, por
infecciones previas; esto sucede mucho en países asiáticos.

 La mayoría de los cálculos son de colesterol.

 Los primarios son formados en el colédoco.
 Los pigmentados son de bilirrubinato de calcio.
 Los café se asocian con bacterias.
 Los primarios y con bacterias se asocian a cirugías previas, quistes biliares, fibrosis.
  Los secundarios han migrado de la vesícula.

En esta CPRE se observa un cálculo de forma cuadrada (más difíciles de sacar)

a nivel del conducto colédoco. Basado en el tamaño del duodenoscopio, se
puede estimar el tamaño de los cálculos, la cantidad, sus características,
etcétera. Este no es el mejor método para analizar cálculos en el colédoco,
pues es muy invasivo; ahora se cuenta con la resonancia magnética, el TAC,
y el US endoscópico. La CPRE pasó de ser un método diagnóstico de
coledocolitiasis a un método terapéutico.

Presentación clínica

 Dolor constante o intermitente en hipocondrio derecho, referido a la espalda.

 Náuseas y vómitos.
 Fiebre cuando hay colangitis. Se debe tratar urgentemente.
 Prurito, ictericia, heces acólicas, coluria.
 Excoriaciones en tórax por prurito.
 Taquicardia, hipotensión, pérdida de peso.
 También puede ser asintomático.

En la imagen se observa la papila mayor del ámpula de Vater.

El cuadro se conoce como “papila embarazada”, y corresponde
a un cálculo ubicado en esta región. En este caso, se puede
cortar con papilótomo y sacar el cálculo.

Laboratorio

 Se eleva fosfatasa alcalina y GGT.

 Pueden estar elevadas las bilirrubinas.
 En colangitis se elevan las transaminasas y el leucograma.
 Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en fosa iliaca derecha.

En esa CPRE se observan muchos cálculos en el colédoco, lo que se conoce

como “cálculos en escalera”. Se deben sacar del más inferior al más
superior con el fin de evitar un empeoramiento de la obstrucción.
Diagnóstico

 Ultrasonido endoscópico.
 No sólo es bueno para estudiar cálculos en el colédoco, sino que
también es capaz de detectar lesiones en páncreas, colédoco distal y
ámpula de Vater.
 Es operador dependiente.

Diagnóstico diferencial

Si el paciente presenta ictericia y colelitiasis, lo lógico es pensar en coledocolitiasis, pero si presenta

ictericia, pérdida de peso, y no presenta cálculos en la vesícula, se debe de pensar en un cáncer de
páncreas. Las pruebas de laboratorio junto con los exámenes radiológicos, permiten determinar la
causa de la ictericia. También existen tablas diseñadas para determinar la probabilidad de presentar
cálculos en la vía biliar en presencia de ictericia:

 Cálculo demostrado por US.

 Colangitis aguda.
 Bilirrubina >4mg/dL.
 Otros:
- Vía biliar dilatada.
- Pruebas bioquímicas alteradas.
- Edad >55.
- Pancreatitis por cálculos.

Tratamiento

 Depende de las condiciones del paciente, destreza del radiólogo, endoscopistas y

experiencia del cirujano. También de los recursos del hospital (laparoscópica en Argentina,
CPRE en Costa Rica, laparotomía en otros lugares).
 Se puede planear el tratamiento si se sospecha preoperatoriamente.
 Coledocotomía laparoscópica.
 CPRE preoperatoria.
 En ancianos se pueden extraer los cálculos por CPRE y se deja la vesícula in situ.
 Extracción de cálculos vía percutánea transhepática.
 A traves de una sonda T.
 Litotripsia electrohidráulica.
 Fragmentación de cálculos con láser. Al igual que la litotripsia, se utilizan para cálculos
muy grandes, cálculos intrahepáticos o cálculos intrapancreáticos (en pancreatitis crónica).

Complicaciones

 Pancreatitis aguda.
  Colangitis aguda.

Este cálculo presenta forma ovalada, y se extrae de forma más

fácil que el que tiene forma cuadrada. Dependiendo de las
características del cálculo, el cirujano puede decidir si opera o no.

En la imagen se observa una papilotomía. Se aprecia una guía

biliar, con la cual se dirigen instrumentos y se extraen los
cálculos. También se observa el esfínter seccionado. Se debe
evitar provocar una perforación al momento de realizar la
papilotomía.

Colangitis
 Fiebre, ictericia, dolor abdominal (triada de Charcot).
 Reynolds y Dargan agregaron confusión mental y shock.
 Reposición de líquidos, antibióticos.
 Lo más importante es la descompresión biliar y extracción de cálculos si se puede.
 17% requieren cirugía biliar de urgencia.
 Si se actúa rápidamente, el pronóstico es bueno.

Se observa una colangitis con gran cantidad de pus.