HEPATOPATÍA CRÓNICA

Anamnesis
FP: Edad (trasplante < 60 años), situación socio familiar (tiene hijos, casado-separado, trato con algún
familiar o vecino que pida apoyo). Procedencia y ocupación importa por QH y exposición a tóxicos.

MC:
 Ictericia
 HTP: ascitis, edemas, esplenomegalia.
 Síndrome hemorragíparo, hemorragia digestiva.
 Síndrome de hiperestrogenismo.
 Síndrome neuropsíquico.
 Repercusión general.
 Complicación infecciosa

EA:
Insuficiencia hepatocítica:

 Síndrome pigmentario: Ictericia, coluria (derivación biliolinfohemática), hipocolia, prurito (en la CBP
precede a la ictericia en años). Coluria: ≠ la BD c/coluria, de la BI no colúrica (pero sí hipercoloreada –
urobilinógeno). Evolución: continúa (con exacerbaciones en la cirrosis). Elementos acompañantes de
la ictericia: dolor en HD (cólico o gravativo), fiebre (por patología biliar).

 Síndrome hiperestrogenismo (único elemento que indica cronicidad). Hombre: Disminución del vello
corporal (pérdida del vello axilar, pectoral y la barba), impotencia, ginecomastia, atrofia y pérdida
de la percepción de dolor testicular. Mujer: atrofia mamaria, amenorrea, oligomenorrea, infertilidad,
abortos repetidos

 Síndrome hemorragíparo:
Mucoso: Epistaxis, gingivorragias, hemorragia conjuntival
Cutáneo: equimosis, hematomas, petequias
Visceral: hematemesis, melenas, enterorragia, hematuria

 Síndrome neuropsíquico: Encefalopatía (grados)  Trey

1. Inversión ritmo sueño- vigilia: insomnio nocturno, somnolencia diurna. Define
el inicio de toda encefalopatía sin importar su etiología.
2. Neuromuscular: flapping, micrografía, rueda dentada. Trastornos del carácter,
alteración de la conducta
3. Desorientado, confuso (tiene que saber donde está: hospital, piso, sala).
Zoopsias (ve animales en hospital en la noche)
4. Estupor, coma

Polineuropatía.
Temblor (si tiene relación con abstinencia). La excitación nocturna es por alcoholismo.

 Repercusión general: si es marcada debe hacer pensar en HEPATOCARCINOMA.

HTP:
 SHE: Edemas de MMII, genitales, cara y manos; Oliguria; Distensión abdominal (progresiva y
aguda), en obús o en batracio (lenta instalación) diarrea, flatulencias, meteorismo, dificultad
respiratoria vinculada a ascitis. Paracentesis y respuesta (mejoró o quedó igual):
- líquido turbio o claro, purulento (ningún, ningún), con sangre,
- cantidad extraída.
- número
- tolerancia
Inicio: 1º ABD luego MMII  hepatopatía
1º MMII luego ABD  Insuficiencia cardíaca
1
 Todo a la vez  síndrome nefrótico

- Otras serosas: puntada de lado, disnea, si le sacaron líquido del pulmón. Pericarditis.

 Visceromegalias: Esplenomegalia (pesadez en HI, dolor, plenitud precoz), Hepatomegalia (no es

parte del sd HTP): Dolor en HD, dispepsia hipo o hiperesténica.
 Preguntar: “Várices al esófago”, Le hicieron FGC?, Toma propranolol?, “Hemorroides”,
Hemorragia digestiva (todas)

Causas de ascitis: (ver encare de ascitis)

Tránsitos digestivo, urinario. Sindrome urémico: por Sd. Hepatorrenal  Complicación

Causa de descompensación: (DIOSA FaPuCa)

 D: Dieta: proteínas - sodio

 I: Infecciones: Fiebre y Focos, PBE, respiratorias, urinaria, digestiva, hepatitis (contacto y
clínica de hepatitis viral: inyectables, extracciones dentarias, transfusiones previas, etc.
Plantearla como sobreagregada en el caso del OH), piel. 50% son infectados.
 O: OH  ingesta masiva (hepatitis alcohólica) la persistencia de su alcoholismo debe
plantearse como causa de descompensación (no siempre reconocido por el enfermo)
 S: Sangrado digestivo (la más frecuente es por gastropatía pero la más grave por VEG),
anemia, transfusiones actuales.
 A: Abandono de medicación (s/t diuréticos)
 Fa: Fármacos  BDZ, Hipnóticos, AINES (Zolben), diuréticos
 Pu: Punción de ascitis: grandes cantidades sin expansión de volumen
 Ca: Cáncer  Hepatocarcinoma: hipoglicemia, fiebre, dolor
 Otras: vómitos, diarrea, cirugía
 De descarte es la progresión de la enfermedad

 Los más frecuentes son Dieta y OH. Puede ser multifactorial

AEA:
 Episodios previos de ascitis y/o ictericia o internaciones por problemas hepáticos.
 PBE
 PBH
 Tratamiento
 Abandono del OH – grupos de apoyo

Etiología
Alcoholismo: implica > riesgo la ingesta diaria promedio de más de 80 g/día de etanol, en un período
> 5 años y sobre todo de forma continua. 80 gramos de etanol  WHISKY 250ml; VINO 750ml;
CERVEZA 2000ml
El alcoholismo se define por la ingesta de alcohol y el desarrollo de tolerancia y dependencia.
Dependencia definido por:
Abstinencia: síndrome de abstinencia (habla de dependencia), ansiedad, temblor, taquicardia
sudoración en la mañana que cede con alcohol. (abstinencia cuando deja de tomar)
Tolerancia: Ingesta de cantidades progresivamente mayores, en períodos más largos de lo previsible
Incapacidad de tomar el control de la situación
Pérdidas de tiempo prolongadas en consumo de alcohol
Abandono de actividades importantes para ir a beber
Consumo continuado a pesar de sus consecuencias físicas y psicológicas
 Repercusiones en el ámbito familiar y social.
 Intentos de abandono del hábito. Motivo del fracaso.

Preguntar: Bebidas alcohólicas, Qué, Cantidad, Años

2
C: Cut  intentó dejar de tomar
A: Annoied  enojo cuando le dicen que tiene que dejar de tomar
G: Guilty  Culpable por tomar, problemas familia o trabajo
E: Eye oppener  Lo primero que hace al despertar es beber, temblor o ansiedad que ceden con la
bebida (IECA: intento, enojo, culpa, amanece y toma). Alta sensibilidad para OH, validación
internacional

Repercusiones agudas:
- Intoxicación aguda: de la euforia a la apatía y al coma. Amnesia temporal alcohólica. El alcohólico
crónico desarrolla tolerancia.
- Síndrome de abstinencia: después de 12-24 hs sin alcohol hay temblor, alucinaciones visuales (ve
animales grandes), menos frecuentemente auditivas, convulsiones, delirium tremens (3-4 días
después). Requerimiento de alcohol en la mañana para calmar temblor y ansiedad.
- FA
- Pancreatitis aguda
- Stroke: > incidencia en 24hs post ingesta aguda excesiva
Interrogar síntomas de abstinencia en la internación.

Repercusiones crónicas: Vinculadas al alcohol y al déficit de tiamina por alteraciones nutricionales.

Neurológicas
SNC
Wernicke-Korsakoff: post tratamiento pueden quedar c/ataxia y nistagmus
 Wernicke: C: confusión A: ataxia N: nistagmus O: oftalmoplejia (afecta musculatura externa)
 Korsakoff: amnesia retrógrada y anterógrada con fabulación.
Atrofia cerebral: estudios neuropsicológicos, TC.
Degeneración cerebelosa: en hombres con polineuropatía, dismetría, ataxia, vértigo)

SNP
Neuropatía alcohólica-nutricional: PNP mixta a predominio de MMII y distal (camina sobre algodones)
Ambliopía de alcohólicos: disminución de AV con escotomas por neuritis retrobulbar.

Muscular
 Esquelético: Miopatía alcohólica (su presencia indica > riesgo de miocardiopatía)
 Cardíaco: miocardiopatía dilatada  habitualmente no coexiste con hepatopatía. Arritmias
auriculares y ventriculares

Digestivas y glándulas anexas (hígado y páncreas)

- Esofagitis, gastritis, varices esofágicas
- Lesiones hemorrágicas de duodenales, diarrea
- Pancreatitis crónica
- Hepáticas: Esteatosis, Hepatitis alcohólica, Cirrosis alcohólica

A) Hematológico
- Macrocitosis generalmente sin anemia
- Alteración de leucocitos favoreciendo infecciones, lesiones hepáticas y probablemente mayor
incidencia de cáncer
- Trombocitopenia leve

B) CV
- Miocardiopatía dilatada (corazón grande, soplos, disnea), s/t con miopatía.
- FA

C) Genitourinario
- Atrofia testicular irreversible
- Amenorrea, disminución tamaño ovarios, esterilidad y abortos espontáneos
- Síndrome de alcohol fetal
OTROS:  riesgo de cáncer de cabeza-cuello, esófago, cardias, hígado, páncreas y probablemente
mama. Alteración del metabolismo del Ca c/> riesgo de fractura y necrosis aséptica cabeza femoral
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Infecciosa o postnecrótica
Antecedentes de transfusiones, drogadicción, tatuajes, enfermedades venéras (LUES, HIV, gonorrea),
hepatitis. Hepatitis viral: B, C. Sífilis terciaria. Es la cirrosis postnecrótica.
HVB: fundamentalmente parenteral (sexual y transmisión sanguínea transplacentaria). (Transfusión
antes de 1984)
HVC: fundamentalmente transmisión sanguínea (transfusiones, hemofílicos) y sexual (menos que la
HVB). Es la hepatitis de los pacientes transfundidos, (transfusión antes de junio de 1995) en diálisis,
SDVP.
HVD: Requiere presencia de VHB para infección y replicación. Puede producirse hepatitis crónica.
HVE: Transmisión fecal-oral. India, Asia y Africa.

Hepatitis vírica crónica:

Presencia de inflamación hepática por más de 6 meses. Asociada a VHB, C, D, no A no B.
La situación puede ser:
1) Portador: Enzimas normales, biopsia no muestra inflamación, hay partículas víricas circulantes.
2) Hepatitis crónica persistente: Inflamación crónica limitada a las vías portales.
3) Hepatitis crónica activa: Inflamación en vías portales y parénquima.
4) Cirrosis.
Los casos 2 y 3 (sobre todo) pueden evolucionar a cirrosis.
Tratamiento: Interferón alfa. Es discutido su uso en etapa de cirrosis, algunos lo dejan supeditado al
resultado de la biopsia, si ésta muestra elementos de actividad se hace. Se intenta inhibir la replicación
viral.

Cirrosis Biliar Primaria: mujer 40-60 años (no plantear en hombres) con ictericia y mucho prurito.
Antecedentes de colangitis progresiva. Autoinmune. Asociada a otras patologías autoinmunes: Sjögren,
tiroides, etc.
Cirrosis Biliar Secundaria: Cólicos hepáticos a repetición, cirugía sobre vía biliar
Colangitis Esclerosante:
Primaria: dolor abdominal
CUC: dolor abdominal, diarrea crónica, rectorragia
Secundaria: cirugía previa sobre vía biliar
Hepatitis Autoinmune Crónica: Asocia artralgias, Sjögren, LES, síndrome disabsortivo. Prednisona,
biopsia?
Fármacos: paracetamol, nimesulida, sulfonilurea, ACO, INH, alfa metil dopa, nitrofurantoína,
metotrexate, clorpromazina, antitiroideos, hipervitaminosis A.
Metabólicas:
- Hemocromatosis (piel oscura, diabetes, sangrías como tratamiento: “diabetes bronceada”)
- Wilson (problemas al hígado desde la adolescencia y enfermedad neurológica)
- Deficiencia alfa 1 antitripsina (AF de hepatopatía, enfisema y antecedente de cirrosis desde la
infancia).
Obstrucción al retorno venoso: CV: ICC y Pericarditis constrictiva. Síndrome de Budd Chiari.
Otras: sarcoidosis
Cirrosis criptogenética: 5%, de descarte

Las metabólicas dan hepatomegalia, asocian diabetes y puede haber AF.

La coexistencia con un síndrome disabsortivo orienta a autoinmune.

Evolución: en esta internación debió pasar a CTI, tuvo pérdida de conocimiento, hay algún momento que
no recuerda; TEC; cirugías; ingesta accidental de sedantes. Internaciones, estudios (biopsia hepática),
tratamientos. Abandono del alcoholismo, grupos de apoyo (AA).

AP: Asma, broncoespasmo, nebulizaciones (por eventual uso de betabloqueantes). Cirugías

AF: Permiten sospechar Hemocromatosis, Enf. Wilson, Déficit alfa 1 antitripsina todos hereditarios de
forma autosómica recesiva. Ictericia, alcoholismo

Antecedentes nutricionales y ambientales: Interrogar que desayuna habitualmente, almuerza, merienda

y cena. Buscar déficit nutricionales sobre todo de proteínas (la carencia hepática de aminoácidos y
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enzimas pueden promover los efectos tóxicos del alcohol). Acceso a sistema de salud, por eventual
trasplante. En lo ambiental buscar viajes o contacto con hepatitis o exposición a tóxicos (ingesta de
“yuyos”).

Examen físico: Orden: psiquismo, estado general y nutricional, piel, abdomen y neurológico
Curvas: destacando diuresis, peso y perímetro abdominal (al ingreso y evolución), temperatura.

Psiquismo: prueba de las tres palabras  vaso, caballo, naranja

Estado general: Comenzar el examen parando al paciente para mostrar el Hábito de Chvostek y
perímetro abdominal; nutricional. En general desnutridos proteicos (enmascarando el IMC por los
edemas), signo del mioedema de valor discutido.
Hidratación: redistribución de líquidos corporales
Fascies: estigmas de OH crónico (hipertrofia parotídea, submaxilar y sublingual, lacrimal, retracción
palmar de Dupuytren -debida a fibrosis de la fascia palmar-, rinofimia, teleangiectasias, labios y lengua
“lacados”)
Hiperestrogenismo (1 sólo es suficiente): angiomas estelares. Edema de cara (por síndrome
hidropígeno).
En la enfermedad de WILSON se ve anillos de Káiser-Fleischer y cataratas con aspecto en girasol
Conciencia: definir en base a encefalopatía.
Funcional respiratorio: polipnea por ascitis.
PM:
 hiperpigmentación sugiere hemocromatosis o CBP.
 Anemia en alcoholistas buscarla en lecho subungueal; en viejos palmas.
 Elementos de insuficiencia hepatocítica:
Hiperestrogenismo:
o angiomas estelares: malformaciones vasculares de color rojo con un punto central
del cual salen varias ramificaciones. Al presionar el centro las ramificaciones
empalidecen por vaciamiento de las mismas. Deben buscarse en el territorio cava
superior predominando en la cara anterior y posterior del tórax, en cuello, cara y
MMSS. No son patognomónicos de hepatopatía, pueden desaparecer en la
compensación o persistir; en el hombre adquieren mayor valor; en situaciones
normales también pueden estar presentes así como en el embarazo y en el
hipertiroidismo.
o palmas y plantas hepáticas: A nivel palmar puede observarse un enrojecimiento de
aspecto moteado que se extiende sobre eminencia tenar e hipotenar, base y yema
de los dedos. Se desvanece con la digitopresión. La parte central de la palma
permanece pálida o con tinte ictérico. Plantas hepáticas similares alteraciones.
o  vello corporal, pectoral y barba. Implantación ginoide de vello pubiano, implantación
cabello (normalmente cóncavo hacia abajo en la mujer y triangular en el hombre).
o ginecomastia o atrofia mamaria en mujer.
o Atrofia y perdida del dolor testicular
o Leuconiquia: desaparición de la lúnula de las uñas

Pigmentario:
o Ictericia de PM y escleróticas flavínica (hemolítica), rubínica (hepatocítica), verdínica
(obstructiva) o melánica (prolongadas)
o Lesiones de rascado.

Elementos hemorragíparos: petequias, equimosis, hematomas. (HD: analizar aparte)

Lesiones pelagroides por déficit de nicotinamida (niacina, B3 o triptofano).

Pelagra: diarrea, dermatitis (collar de...., lesiones bucales), demencia (3D).
Signos de IRC por Sd. hepatorrenal
Si es mujer buscar elementos de autoinmunidad, vasculitis, lesiones de rascado por CBP y no olvidar
los elementos de síndrome seco. Buscar cosas de CREST si CBP (calcicosis, Raynaud, alteración de la
motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) y la característica melanosis (oscurecimiento
gradual de las zonas expuestas de la piel).
Edemas: MMII, cara, manos, pared abdominal. Xantomas en los estados colestáticos crónicos
5
(fundamentalmente CBP).
Faneras: uñas quebradizas. Pelo ralo (sin brillo, como pasto seco) nos habla de elementos carenciales.
Puede observarse acropaquia en la cirrosis alcohólica y en la CBP.
Mucosas pálidas.
BF: lengua depapilada. Lengua lacada depapilada, roja como una fresa (habla de consumo actual).
Cuello: tiroides por hepatitis autoinmune y CBP (asocia disfunción tiroidea en 25%).
LG conglomerados ganglionares por hepatocarcinoma
MAMAS: atrofia mamaria en la mujer. Ginecomastia en el hombre por hiperestrogenismo.
Abdomen:
Inspección:
 Distensión abdominal simétrica, abdomen en batracio, ombligo desplegado, puntos herniarios,
circulación colateral (centrífuga; lo N es centrípeta)  cava-cava (por los flancos, sube de
inferior a superior) o porto-cava superior (supraumbilical de abajo-arriba) o porto-cava inferior
(infraumbilical arriba-abajo). Debe diferenciarse la circulación venosa visible de la circulación
venosa colateral. Las visibles son venas visibles habitualmente con el paciente de pie y no en
decúbito. La circulación venosa colateral son venas visibles (aun en decúbito) y están
aumentadas de tamaño e ingurgitadas. Se observa ingurgitación de las venas que desde el
ombligo se dirigen en forma ascendente y descendente por el abdomen drenando la sangre del
sistema porta hacia el sistema cava. Puede en ocasiones describirse el aspecto de “cabeza de
medusa” que de asociar frémito y soplo configura el síndrome de Curveilhier Baumgarten.
 La circulación ascendente es por obstrucción de la cava inferior que la podemos ver en
pacientes con grandes ascitis.
 Sitio de punción y drenado de ascitis
Palpación
 Edema de pared abdominal.
 Hepatomegalia: consistencia, borde fino cortante (cirrosis), romo (congestivo) superficie nodular
o lisa; sensibilidad (doloroso o no). En situación normal el borde inferior hepático (BIH) no se
palpa, a la palpación estática. Durante la inspiración profunda el hígado desciende hasta 2
cm y puede palparse. El borde superior hepático (BSH) normalmente se ubica en el 5° espacio
intercostal sobre la línea medio clavicular. Los repéres anatómicos son: 5°, 7° y 9° EIC
derechos sobre LMC, LAA y LAM. La presencia de un hígado duro, borde cortante, superficie
nodular e indoloro evoca el diagnóstico de cirrosis.
 Esplenomegalia (describir bien)
 Otras tumoraciones.
Percusión:
 Matidez de flancos desplazable. En caso de no encontrar dicho desplazamiento se habla de
ascitis tabicada la cual puede observarse en procesos inflamatorios como ascitis TBC y
carcinomatosis peritoneal. De pie buscar concavidad superior que orienta a ascitis; la
convexidad superior orienta a tumoración pelviana (mujer por cáncer de ovario)
 Signo del témpano y la onda líquida.
 aumento del área de matidez esplénica (ubicada normalmente como pequeña área de matidez
sobre la décima costilla entre la línea axilar anterior y la posterior).

Auscultación HD: roce, soplo  hepatocarcinoma

TR y valoración genital (atrofia testicular- pedir el informe).
FFLL: recordar aquí que la infección urinaria es muy común como causa de descompensación en éstos
pacientes y muchas veces es asintomática.
PP: seudo síndrome en menos por elevación de diafragma por ascitis o síndrome en menos por
derrame pleural.
CV: derrame pericárdico, roce pericárdico. IY con rápido relleno de abajo a arriba.

SNM: destinado a valorar la presencia de  encefalopatía hepática y repercusiones del OH crónico

Psiquismo: vigil (depresión de conciencia), confuso
Simbólico: Lenguaje
Praxias  constructiva (dibujo: micrografía): estudio neuropsicológico
Gnosias
PC: II (escotomas centrales en el alcoholista crónico)
III, IV, VI: nistagmo, estrabismo convergente (por Wernicke)

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SE: lo más importante
MMSS
 rueda dentada: rigidez extrapiramidal
 flapping (sentado c/palmas al frente).
 Síndrome frontal (Toulousse, arrollamiento, palmo-mentoniano, imantación)
 Hiperreflexia
 Sd. cerebeloso

MMII
 Babinski
 PNP (alcoholismo crónico) sensitivo superficial (en guante y calcetín) y profundo, fuerzas, ROT
abolidos (sobre todo aquileano).

Hay que explorar la escritura: escriba el nombre todas las mañanas (micrografía)

Encefalopatía hepática: por derivados del metabolismo nitrogenado.

1. Inversión patrón sueño vigilia. Euforia, depresión, confusión leve, apatía, insomnio, irritabilidad,
lentitud mental.
2. Flapping, rueda dentada, micrografía (escriba el nombre diario). Somnolencia, letargo, gran
déficit mental, comportamiento inapropiado, desorientación temporal, disartria. Reflejos
primitivos de succión y hociqueo.
3. Desorientado, confuso, incapaz de realizar tareas mentales, amnesia (fabulación) lenguaje
incomprensible. Hiperreflexia, Babinski. Incontinencia. Es grave mañana puede estar en coma.
4. Coma. Postura de descerebración.
Siempre completar con EEG

Planteos

Estamos frente a un paciente de... años, sexo... con AF y AP de ...

Es posible que un paciente se presente como distensión abdominal y edemas de MMII; en este caso
debe comenzarse por el encare de distensión abdominal.

Distensión abdominal: puede corresponde a ascitis o pseudoascitis: Dentro de pseudoascitis se

incluyen las visceromegalias: en 1º lugar ovario, esplenomegalia, nefromegalia, etc.
Especial interés tiene diferenciar tumor de ovario de ascitis.
Orientan a tumor de ovario: distensión en obús (centroabdominal), asimétrica, menor distancia
xifoumbilical que umbilicopubiana (al contrario de la ascitis), matidez central con timpanismo de
flancos, ausencia de hernia umbilical (propia de la ascitis).
Ascitis: encare de ascitis

Arrancar del MC y/o signos físicos:

 Ascitis (encare)
 Ictericia (encare) Ictericia + HTP  ictericia de causa hepática  hepatopatía
 S Hidropígeno Edematoso (encare de causas)
 HTP (encare)
 S Insuficiencia hepatocítica  Encare Hepatopatía

Por presentar un síndrome de IH (dado por síndrome pigmentario, hemorragíparo, neuropsíquico,

hiperestrogenismo lo que sella la cronicidad del proceso repercusión general) asociado a
hepatomegalia (si hay) y un síndrome de HTP que habla de una obstrucción al flujo de la vena
porta, planteamos que el paciente es portador de una hepatopatía crónica difusa.

Etapa: de cirrosis hepática, por presentar un hígado con las características mencionadas (o si hay
HTP), sabiendo que el diagnóstico es anatomopatológico (por la presencia de nódulos de
regeneración, necrosis hepatocítica y fibrosis); y apoyados en el síndrome de HTP. Curso crónico,
progresivo e irreversible; constituyendo la etapa final de la evolución de la hepatopatía.

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La repercusión general en el entorno de una hepatopatía puede ser:
Por la propia evolución de la hepatopatía
Hepatocarcinoma (hay formas infiltrativas no nodulares)
TBC

Esta hepatopatía crónica difusa se encuentra descompensada por el síndrome deI H analizado; a
predominio hepatocelular (predomina la insuficiencia hepatocítica) o hepatocirculatorio (predomina la
HTP) o mixta.

Severidad descompensación: Destacar la presencia de elementos de

o encefalopatía hepática así como la sospecha de
o síndrome hepatorrenal

Causa de descompensación (nombrarlas todas: D – I – O – S – A – FA – PU - CA) plantear la más

probable o si creemos es multifactorial.
Siempre pensar en la infección (urinaria, peritoneal) y hemorragia digestiva.
Derrame pleural francamente asimétrico o persistente pensar en BK.
La evidencia de repercusión general marcada debe hacernos plantear la posibilidad del
hepatocarcinoma u otra neoplasia.

Causa de Hepatopatía y ETP:

Etiologías de Cirrosis Hepática

Alcohólica
Virus Hepatitis B, C, D
Enfermedades biliares Primarias: CBP, atresia de vías biliares, Colangitis
esclerosante.
Secundarias: carcinoma VB, otras estenosis biliares
Metabólicas Hemocromatosis, Wilson, Déficit alfa 1 antitripsina,
enfermedades por depósito de glucógeno, Porfirias
Enfermedades vasculares S Budd Chiari
Enfermedades venoclusivas
Pericarditis Constrictiva
Farmacológica
Hepatitis Autoinmune
Miscelánea Sarcoidosis,
Teleangiectasia hemorrágica hereditaria,
Esteatohepatitis no OH
Criptogenética 5%

Analizar las causas y si pinta ya ir pidiendo paraclínica para ir descartando en (1ª prueba)

Etiología OH: por AP de OH (tiempo y duración), con estigmas de OH crónico, y por frecuencia. El OH
es un tóxico directo a nivel hepatocelular, que tras una ingesta prolongada de al menos 10 años,
determina un daño hepatocítico progresivo, con distorsión de la arquitectura lobulillar, conduciendo
progresivamente a la claudicación hepatocelular con IH, a la coléstasis intrahepática, y al aumento de
las resistencias vasculares al flujo portal que llevan a HTP.

Ictericia: aumento de la BI por déficit de captación y conjugación por daño hepatocelular; aumento de
BD por derivación bilio-linfo-hemática y coléstasis intrahepática.
Hemorragíparo: déficit de la síntesis de factores vitamina K dependientes, coadyuvando las alteraciones
plaquetarias.
Hiperestrogenismo: incapacidad hepática de neutralizar estrógenos circulantes.
EH: factores tóxicos para el SNC, por falla de depuración de los productos del metabolismo
nitrogenado.
SHE: disminución de la presión oncótica plasmática por disminución de la síntesis proteica; aumento de
la presión hidrostática portal por HTP; y activación del SRAA con retención de Na+ y agua  ascitis y
edemas.

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Anemia: multifactorial: HD, toxicidad medular por OH, carencias, hiperesplenismo (más alejado).
H Digestiva: VEG, gastropatía portal, enfermedad péptica GD (más frecuente en OH).

Terreno: Analizar OH como enfermedad de base (o adicción si además droga y tabaquismo:

toxicomanía). MSEC deficitario. Persistencia del OH.

Paraclínica:

Valoración función hepática:

F y E hepático:
 Bilirrubinas: BD  indica obstrucción (predomina se es más del 30-40%) y la BI (para
predominar debe ser más del 70%) indica función hepática (déficit en la conjugación). Es de
valor pronóstico.
 Enzimograma: valora lesión, TGO/TGP>1 (ASAT/ALAT) es indicador de cronicidad (Índice de
De Ritis). En la cirrosis alcohólica habitualmente mayor a 2.
 GGT es marcador de alcoholismo reciente y  proporcional a FA de modo que si persiste la
ingesta alcohólica el aumento es > de la GGT.
 La FA > 3 veces el valor normal ( por la obstrucción producida por los nódulos de
regeneración), cifras superiores en cirrosis no colestásicas orientan a hepatocarcinoma u
obstrucción biliar.
 La LDH suele estar 
 Colinesterasa sérica: es el parámetro más fiel para valorar la función hepatocítica, de gran
utilidad en el control evolutivo.

Perfil lipídico:
 del colesterol por obstrucción;
  de ésteres de col. y HDL por disfunción hepatocítica.
 TG  por coléstasis y alcoholismo.

PEF: la hipoalbuminemia es un fiel marcador de insuficiencia hepatocítica y marcador pronóstico;

hipergamaglobulinemia policlonal con desaparición del valle beta-gama, debido al estímulo antigénico
mantenido. Hipergamaglobulinemia c/ de IgA sugiere cirrosis alcohólica, c/ de IgM CBP. La alfa 1
globulina  sugiere déficit de alfa 1 antitripsina pues corresponde al 85% de la misma

Crasis sanguínea: el TP tiene valor pronóstico, importa por la biopsia (>60%, de realizarse, no
siempre); el fibrinógeno y la transferrina se sintetiza en hígado por lo que están . KPTT muy  pedir
factor V e inhibidores de la coagulación (que sintetizan en hígado, elemento de función).

Frente a un síndrome hemorragíparo en el contexto de una hepatopatía crónica plantear: insuf.

hepatocítica o CID (aguda o crónica).En ambos el fibrinógeno, las plaquetas, TP y KPTT están 
(excepto en la CID crónica que cursa con KPTT normal); para diferenciarlos solicitar PDF y dímero D
(tiene valor si es > 500 o 0,5). La hepatopatía crónica es la causa más frecuente de CID crónica.
Valoración morfológica
Ecografía abdominal: permite una valoración morfológica y funcional. Valora morfología y tamaño
hepático con vistas a la PBH (atrofia hepática aleja el planteo de biopsia). Confirmaremos el diagnóstico
de ascitis y buscaremos signos indirectos de HTP como: dilatación de vena porta > 14mm,
recanalización del ligamento redondo y vena umbilical, esplenomegalia, dilatación de vena esplénica y
con doppler color valorar inversión del flujo de vena esplénica. Buscaremos la presencia de hepatoma,
litiasis vesicular así como dilatación de la VB intra y extrahepática.
Paracentesis: en todo paciente, diagnóstica y/o terapéutica. Solicitaremos estudio citoquímico y
bacteriológico (directo y cultivo), en frascos de HC). Aspecto macroscópico. (Ver encare ascitis).
La PBE puede presentarse a bajo ruido y hasta el 10% de las ascitis la presentan al momento del
diagnóstico. El recuento de leucocitos tiene poca especificidad para el diagnóstico, pero un recuento >
250 PMN/mm 3 tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad del 93%.
Ni la clínica ni la exploración física son de utilidad para diferencial la PBE de la PBS; así un líquido con
>10.000 leuc/mm 3, proteínas>1g/dl, glucosa<50mg/dl, LDH aumentada y cultivo polimicrobiano permite
plantear PBS.
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La paracentesis puede mostrarnos células tumorales si bien no es habitual.

Valoración general:
Hemograma, LP, reticulocitosis: buscando anemia, es macrocítica (toxicidad medular por el OH,
carencia de fólico o B12), micro hipo (carencia Fe, pérdida digestiva). La leucocitosis es un signo de
infección y la plaquetopenia por alcoholismo crónico o hiperesplenismo o por CID.
Las alteraciones hematológicas en la hepatopatía crónica puede ser por:
a) Depresión medular (causa central por toxicidad medular)
b) Anemia y plaquetopenia por destrucción periférica (en estadios avanzados de la hepatopatía)
c) Hiperesplenismo
d) Carencias asociadas: fundamentalmente ácido fólico (sobre todo en alcoholistas) y Fe++ por
pérdidas digestivas que como sabemos son muy frecuentes en éstos pacientes.
e) Enfermedad inflamatoria crónica: patrón clásico es anemia hipocrómica con sideremia baja,
transferrina normal y ferritina normal. Si la sideremia es <20 orienta a la carencia de Fe++
asociada.
En presencia de pancitopenia una lámina que muestre elementos de reactividad medular (aniso y
poiquilocitosis, etc.) sugiere fuertemente hiperesplenismo pudiendo prescindir del mielograma (si bien
es mejor tenerlo). Mielograma: justificado si hay pancitopenia. Con tinción de PERLS para saber donde
están los depósitos de Fe++, en caso de estar en macrófagos habla de enfermedad inflamatoria
crónica.

Medio interno:
Ionograma en sangre y orina: hiponatremia y natriuresis < 10mEq/día: mal pronóstico. Puede existir
hipomagnesemia e hipofosfatemia por déficits dietéticos y pérdidas urinarias en la cirrosis alcohólica. En
los pacientes con ascitis e hiponatremia dilucional puede observarse hipopotasemia por aumento de las
pérdidas urinarias de potasio que en parte se deben al hiperaldosteronismo.
Función renal: despistar una IR prerrenal (volumen circulante efectivo o tratamiento con diuréticos);
síndrome Hepatorrenal. Poca importancia a la Az como parámetro para evaluar función renal en la
hepatopatía, si a la Cr. Az desproporcionada con respecto a la Cr puede estar traduciendo una
hemorragia digestiva
Glicemia.

Despistar infecciones: el 30-50% desarrolla infecciones desde su ingreso al alta del hospital (deben ser
despistadas).
- Examen de orina y urocultivo
- Rx Tx: calcificaciones que orienten a pericarditis constrictiva, TBC por repercusión general,
Despistar infección respiratoria inespecífica. HC y bacteriológico de expectoración.

Hipertensión Portal: en parte fueron valorados con la ecografía.

FGC: permite localizar la lesión de sangrado y actividad actual. Varices esofágicas: los diferentes
grados: GI (se insinúan en la luz), GII (ocupan parte de la luz), GIII (se tocan entre ellas). Además
informa sobre la presencia de “signos rojos”: telangiectasais, puntos rojos, variz sobre variz y pared
azulada. Índice de NIEC evalúan el riesgo de sangrado = función hepatocelular + grado de las várices
esofágicas + signos rojos
Gastropatía hipertensiva, gastritis aguda por alcohol, UGD
Si no tiene ulcus GD en presencia de várices esofágicas y es Helicobacter Pilori+ se deberá discutir si
hay que tratarlo porque al parecer protegería del sangrado por varices esofágicas.
FCC con RSC (sólo si hay sospecha al TR), hemorroides

Etiológico:
- Serología hepatitis viral: debe solicitarse frente a toda hepatopatía independientemente de la
noción de contagio y fundamentalmente si se trata de una hepatopatía alcohólica dada la asociación
con hepatitis viral. Serología para hepatitis A; B tipo IgM, Ag S, Ag C, Ag E y valoración de hepatitis
C por ELISA.
- Hepatitis autoinmune: ANA, anti músculo liso y anti microsomales.
- Si se sospecha CBP anticuerpos antimitocondriales, si existe la posibilidad de secundaria no
olvidar menciona la colangiopancreatografía endoscópica
- Cupruria (elevada) y ceruloplasmina (descendida) por Wilson si cabe.
10
- Alfa fetoproteína: marcador de hepatocarcinoma con criterio evolutivo en pacientes con evidencia
o sospecha, se puede pedir cada 3-4 meses.
- ANCA por colangitis esclerosante primaria.

Valoración de la Encefalopatía:
EEG: lentificación de frecuencia, aparición de ritmo delta no modificable con el estímulo; sin elementos
de focalidad ni lateralización. Si bien son inespecíficos puede tener valor con criterio evolutivo
TC cráneo: en caso de elementos focales o agravarse estado de conciencia

Biopsia Hepática: de elección la transparietohepática por su corto período de internación (24hs) y casi
ausencia de complicaciones en manos expertas.
Objetivo: realizar diagnóstico; determinar grado de actividad; valorar extensión de la lesión celular
actual con vistas al tratamiento.
Indicaciones: 1) hepatopatía no diagnosticada o en su debut c/hígado normal o aumentado;
2) hepatitis fulminante;
3)hepatitis B y/o C con evidencia de actividad serológica (Ag e+ más 6 meses,
transaminasas , PCR + HC);
4) CBP
Contraindicaciones: atrofia hepática; TP < 60% no corregible con vit.K y plasma; plaquetopenia <
100.000
La laparoscopía con biopsia está indicada si la transparietohepática no llega al diagnóstico o hay dudas
diagnósticas. La biopsia transyugular se indica cuando está contraindicada la anterior porque se puede
hacer con un TP menor (50%)
Hallazgos: Presencia de grasa: alcohólica, Hepatocitos en vidrio esmerilado: VHB, Acumulación de
hierro: Hemocromatosis; Lesión del conductillo biliar: CBP
Prácticamente no se realiza: clínica + laboratorio + ecografía + FGC  ya está!!!!

Tratamiento:

Destinado al tratamiento de descompensación metabólica y mecánica, de la causa de

descompensación evitar progresión lesional y prevenir complicaciones, suprimir el tóxico actuando
sobre su alcoholismo.

 Reposo en cama semisentado con movilización de MMII: mejora el flujo plasmático renal
aumentando la diuresis con la consiguiente disminución de edemas y ascitis
 Dieta: las indicaciones de suspensión de la v/o son la HD y la depresión de conciencia. De lo
contrario se indicará una dieta hipercalórica 35cal/Kg/día (evitar el catabolismo que aumenta el
amonio), proteínas (depende de función renal y encefalopatía) con predominio de AA
ramificados, hiposódica (3g/día), a veces a-sódica con predominio de ácidos grasos de cadena
larga, con restricción hídrica.
 Suplementos vitamínicos: B1 (100 mg/día), B6 (300 mg/día), B12 (1000 pg/día v/o), C, K (si
alteraciones de la crasis). Ácido fólico. Dar primero B1 (tiamina) antes de glucosa porque
pueden desencadenar encefalopatía de Wernicke
 Protección gástrica con sucralfato 1g c/6hs u omeprazol 40mg/día.

 SHE: Ascitis y edema: reposo, dieta (restricción hídrica, poco Na), iono en orina (con natruria
>10 sin tratamiento diurético previo tal vez no necesite diuréticos de asa). La natriuria demora
2-3 días en tener resultados. Espironolactona: comenzando con 150-200mg/día sabiendo que
su beneficio real comienza a verse luego de 3 días, dosis máxima 400mg/día, monodosis por
su vida media larga, realizando cambio de dosis c/4 días. Furosemide: suele asociarse en los
pacientes con edema de jerarquía (a menos que tenga sólo en 1/3 inferior de pierna), además
por que la espironolactona tendrá problemas de absorción debido al edema de la pared
intestinal. La dosis dependerá de función renal, inicio con 20mg c/8hs (entre 40-160mg). El
objetivo es una disminución de peso diario de 300 a 500 si sólo ascitis; y 800 a 1000 si ascitis y
edemas. Ascitis mala tolerancia o refractaria: paracentesis y albúmina (ver encare de ascitis).
La eficacia se controla con peso, perímetro abdominal, volumen urinario y excreción de sodio

 Encefalopatía hepática: restringir ingesta proteica. Para disminuir absorción y producción de

11
 toxinas entéricas:
o lactulosa v/o 15-30g cada 4-6 hs hasta 3 deposiciones pastosas al día o por enema
(diarrea ácida); o 300ml + 700ml de agua c/12hs (útil para remover sangrados y ver si
hay persistencia de HD).
o Evitar sedantes
o Controvertidos el uso de ATB (neomicina 1g c/6hs, disminuye la flora amoniógena) y
los AA de cadena ramificada IV (ciprofloxacina o metronidazol)

 Abstinencia y excitación: Tiapridal 200mg v/o cada 8 hs (no mejora el temblor)

 Hemorragia por várices

o Farmacológico: Somatostatina i/v por 5 días, período de mayor sangrado; se sugieren
indistintamente con la endoscopía pero es de elección en las várices del fundus
gástrico.
o Endoscopía: la esclerosis de urgencia tiene una efectividad del 80% pero con alto
riesgo de complicaciones 10-20% (estenosis esofágicas, perforaciones y mediastinitis).
o Taponamiento con balón de Sengstaken-Blackemore: equipo no tiene experiencia la
mortalidad es del 6-20% (perforación esofágica y aspiración pulmonar).
o Derivación por TIPS: tratamiento de rescate en el 10-20% de pacientes que no
responden al tratamiento endoscópico.
o Cirugía: shunt porto-sistémicos.

 Tratamiento de HTP: (ver encare). Beta bloqueantes (propranolol): disminuye probabilidad de

sangrado por rotura de VEG (VEG grado II – III, Child B y C)
 Alteración de la coagulación: Vitamina K 10 mg I/V por 3 días. Plasma fresco (o concentrados
de la coagulación), 2U cada 2 o 3 hs, hasta cese de la hemorragia.
 Anemia: transfusión, sulfato ferroso, ácido fólico (dependiendo).
 Tratamiento y corrección de causa de descompensación:
o Infección: la infección urinaria, PBE y la neumopatía responden a la
ceftriaxona; la ciprofloxacina es útil en la IU y la PBE.
o HD
o Fármacos, etc.

 Tratamiento de la enfermedad de fondo:

o Deben ponerse en plan de rehabilitación para su adicción.
o Abandono del OH: Apoyo a la familia, consulta con psicólogo, vincular con AA.
De conseguir la abstinencia podremos detener las lesiones.
o Trasplante hepático es la única posibilidad curativa.
Tratamiento de otras causas de hepatopatía crónica:
 CBP: acido ursodesoxicólico, colestipol, colestiramina para el prurito. Trasplante hepático
 Hepatitis autoinmune: corticoides sobre todo si es sintomática, sino no hay beneficio
demostrado.
 Hepatitis viral crónica activa (HVB, HVC): Interferón/ Lamivudina, Interferón/Ribavirina
 Wilson: D penicilamina, quelante del Cu.
 Hemocromatosis: quelante del Fe y sangrías.
 Déficit de alfa 1: dar alfa 1.
 Obstructivas: levantar la obstrucción.
 Fármacos: suspenderlos.

Controles

Clínicos: conciencia, escritura (que escriba su nombre a diario), peso, perímetro abdominal, balance
hídrico, diuresis, PA
Paraclínicos: F y E H, crasis, ionograma, función renal, etc. Control de K .

12
Evolución y complicaciones

La HTP es la complicación más frecuente de la cirrosis (>80% de los pacientes).

Las complicaciones de la HTP son la 1º causa de muerte en los pacientes cirróticos y la principal
indicación de trasplante hepático.
Por la enfermedad:
 coma hepático
 hemorragia digestiva (x VEG)
 ascitis refractaria
 infecciones (PBE)
 hepatocarcinoma: la aparición de hipoglicemia y/o poliglobulia deben orientar a
hepatocarcinoma.
Por tratamiento: espironolactona (hiperK, ginecomastia); furosemide (disionías); paracentesis (infección,
hemorragia).
Por deprivación alcohólica: S abstinencia

Pronóstico:

PVI: depende de la complicación y de la severidad de la descompensación. Principal causa de muerte

en estos pacientes: infecciones, HD x VEG, descompensación hepatocítica

PVA: malo; la cirrosis lesión hepática crónica e irreversible.

Depende de:
 La etapa de hepatopatía que se encuentre (Child)
 Descompensaciones: la primera descompensación marca un punto de inflexión en el pronóstico
del paciente
 Del abandono del alcoholismo en Laennec
 De que exista causa tratable en otras etiologías

Clasificación de Child y Pugh

Parámetro 1 2 3
B – Bilirrubina (mg/dl) <2 2 -3 >3
A – Albúmina (g/l) > 3.5 3.5 – 2.8 < 2.8
T – T protrombina (%) > 50 50 - 30 < 30
E – Encefalopatía 0 I - II III – IV
A - Ascitis No Leve – fácil Moderada –
control Severa. Difícil
control
Grupo A: (5 a 6 puntos)  sobrevida media 5 años
Grupo B: (7 a 9 puntos)  sobrevida media 2 años
Grupo C: (10 a 15 puntos)  sobrevida media 1 año

Para la CBP los valores de Bilirrubina son: < 4,4; 4,4-10; >10
La cirrosis compensada es cuando no tiene manifestaciones clínicas, se descubre por examen físico,
laboratorio o cirugía abdominal tiene una sobrevida de 9 años
Descompensada la sobrevida  45-70 % al año y un 15-40% a los 5 años.
La encefalopatía es de mal pronóstico a corto plazo sobre todo si no hay causa desencadenante clara
La B >3 mal pronóstico
Rotura de varices esofágicas:
 50% mortalidad el episodio agudo
 supervivencia 40% al año
 supervivencia 10% a los 4 años

Ascitis supervivencia 50% a los 2 años (indicador de enfermedad avanzada). Ascitis refractaria sólo
viven 50 % a los 6 meses.
13
La PBE es una complicación frecuente (20%) y grave de la cirrosis hepática c/ascitis con un 50% de
mortalidad, una media de sobrevida de 8 meses y alta recurrencia 70% al año. Esto justifica luego del 1º
episodio de PBE plantear trasplante hepático.
El síndrome hepatorrenal tiene una supervivencia nula al año (no entran en diálisis).
Hepatocarcinoma incidencia 5-6% anual, mayor en la cirrosis por hepatitis vírica y hemocromatosis.
En general mal pronóstico.

Causas de muerte:
 infección
 HD
 coma hepático
 síndrome hepatorrenal
 hematoma.

Factores independientes de mal pronóstico:

 persistencia del OH
 mal estado nutricional
 hipotensión mantenida
 ascitis
 PBE
 S. Hepatorrenal

Indicaciones de trasplante hepático: Sabiendo que el principal limitante es el condicionamiento social,

económico y cultural así como la abstinencia alcohólica. Se plantea en aquellos pacientes que:
 mantengan un período de abstinencia mayor a 6 meses y que presenten
 adherencia al tratamiento y dispongan de un soporte socio-familiar continente.

Trasplante Hepático: debe ser considerado en los casos con:

 ascitis refractaria
 síndrome hepato-renal
 aquellos que han padecido un episodio de PBE.
Una de las desventajas de esta opción es que durante la espera la gran mayoría muere (supervivencia
media de 6 meses) por lo que sería adecuado integrarlos a las listas de espera en etapas no tan
avanzadas de su enfermedad. Existen factores predictivos de mala evolución definidos para la
selección de los pacientes candidatos al trasplante hepático: hiponatremia dilucional, retención de sodio
intensa, creatininemia aumentada, hipotensión arterial, aumento de la actividad de renina plasmática y
de la concentración de noradrenalina.
CBP (1 o más de los siguientes criterios)
 B> 9 mg/dl
 Ascitis
 Prurito intratable
 HD recurrente
 Osteodistrofia acusada
 Astenia invalidante
No debe indicarse:
 Cirrosis por VHB con replicación activa
 Cirrosis alcohólica con < 6 meses de abstinencia,
 lesión extrahepática grave causada por el alcohol

La desnutrición es una limitante y debe corregirse antes de indicar el trasplante; lo mismo que la
situación socio familiar.

Para definir la prioridad en los trasplantes hepáticos se utiliza actualmente el sistema MELD (Model for
End-Stage Liver Disease) que es una escala continua que rige la asignación de órganos donados. Este
modelo se base en un cálculo que utiliza el INR, la bilirrubina y la creatinina combinados en la siguiente
fórmula:
3.78 x loge bilirrubina (mg/100mL) +11,2 x loge INR + 9,57 x loge creatinina (mg/100 mL) + 6,43 x (0 en
14
el caso de hepatopatía alcohólica o colestásica y 1 en las demás causas).
Los individuos con carcinoma hepatocelular obtiene 20 puntos adicionales si es T1 o 24 si es T2, se
considera que un valor de alfafetoproteína de más de 500 ng/mL equivale a carcinoma hepatocelular en
etapa I incluso en ausencia de otras alteraciones. Se incluye la creatinina porque la función renal es un
elemento validado de predicción de la supervivencia en individuos con hepatopatía. Esta escala es
contínua y tiene 34 niveles que van de 6 a 40, rara vez se pueden conseguir trasplante si la puntuación
no rebasa los 20 a 30 puntos. Se sigue utilizando la prioridad 1 (insuficiencia hepática fulminante) como
primer prioridad. En los menores de 18 años se utiliza otra escala PELD (Pediatric End-Stage Liver
Disease) que toma en cuenta albúmina, bilirrubina, INR, edad y retraso del crecimiento.
La supervivencia a los 5 años luego del trasplante se aproxima al 60%. Los regímenes
inmunosupresores deben mantenerse por tiempo indefinido. En EEUU la principal causa de trasplante
hepático es la hepatopatía alcohólica (25%).

En la cirrosis hepática no colestásica  Estadio C de CHP

Profilaxis

 explicarle características de enfermedad

 Suspensión OH: grupos de autoayuda (ALANON), fármacos para la abstinencia (tiapridal)
 Tratamiento de mantenimiento:
o Dieta: soporte con nutricionista, hiposódica, hipoproteica
o HTP: propranolol
o Diuréticos
o PBE: prevención 2ª con norfloxacina

 Consulta precoz frente a infecciones

 Vacunación: antigripal, antineumococo, VHB si es (-) y A.
 Hepatocarcinoma: Ecografía c/6 meses – 1 año (ve masas > 0,5cm), Alfa fetproteína, Se debe
hacer a los sujetos con HC, VHC
 Hemorragia por HTP:
o Los betabloqueantes son útiles en la profilaxis 1º y 2º de todos los pacientes cirróticos
con várices esofágicas.
o Es obligatorio en pacientes con estadio B y C de CH-P.
o Una vez iniciado debe mantenerse indefinidamente.
o Se administra a la máxima dosis tolerada comenzando con 20mg c/12hs, ajustando la
misma cada 4 días.
o Si están contraindicados, el mononitrato de isosorbide a 20mg/día es útil
(aparentemente sería igualmente útil).
o Las varices esofágicas se detectan en el 60% de los cirróticos con ascitis y sólo en el
30% de los que no tienen ascitis.
o El 60-70% de los que sobreviven al primer sangrado presenta un resangrado en el
próximo año la mayoría en los primeros 6 meses (con una mortalidad 30-50%).
o Losartán demostró beneficio al parecer asimilable al de los beta bloqueantes.
o El tratamiento específico de las várices esofágicas consiste en la escleroterapia
endoscópica y ligadura, sólo indicadas como prevención secundaria. El tratamiento
endoscópico como prevención primaria sólo se recomienda en pacientes con
contraindicación para el tratamiento farmacológico.

Complicaciones de la hepatopatía crónica (Cirrosis)

Síndrome hepatopulmonar: es la oxigenación anormal no atribuible a enfermedad cardíaca o

pulmonar en pacientes con cirrosis hepática. La tercera parte de los pacientes con cirrosis presentan
hipoxemia leve. Éste síndrome se caracteriza por hipoxemia, platipnea y ortopnea. La hipoxemia se
debe a la aparición de cortocircuitos intrapulmonares de derecha a izquierda a través de dilataciones de
los vasos pulmonares; los mecanismos de formación de estos cortocircuitos no están claros. Requiere la
presencia de hepatopatía crónica, incremento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno con el paciente
respirando al aire y evidencia de vasodilatación.
15
Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática:

Introducción:
 Complicación frecuente de de la cirrosis hepática.
 Incidencia de 30 a 60% al ingreso o durante la hospitalización
 Las más frecuentes: Urinarias (12 a 30%), líquido de ascitis (7 a 23 %), Respiratorias (6 a 10%),
Bacteriemias (4 a 9%)
 Las infecciones bacterianas están frecuentemente asociadas al sangrado por ruptura de várices
esofágicas (20% dentro de las primeras 48 horas y entre el 35 al 66% en las 2 semanas
siguientes) y cerca de dos tercios de esas infecciones están presentes en la admisión

ETP:
 Generalmente monomicrobianas, por BGN de procedencia intestinal.
 Patogenia: importante papel de la traslocación bacteriana entérica hacia los ganglios linfáticos
mesentéricos (por sobrecrecimiento bacteriano, y aumento de la permeabilidad de la pared
intestinal por HTP portal), pasaje a la circulación sistémica; y colonización hematógena de
tejidos y líquidos corporales.

Infección Urinaria: complicación infecciosa más frecuente en pacientes con cirrosis. Más frecuente en
mujeres. Suele ser asintomática (examen de orina y UC en todo paciente). Gérmenes: BGN.
Tratamiento: ciprofloxacina.
PBE: ver encare de ascitis

Infecciones respiratorias: la NA es la infección más frecuente. Gérmenes: neumococo, Haemophilus,

BGN. En las de adquisición intrahospitalaria predominan enterobacterias, Pseudomona spp y
estafilococos. En los pacientes con cirrosis e hidrotórax, éste puede sobreinfectarse desarrollándose un
empiema pleural espontáneo sin neumonía subyacente (mecanismo de producción similar a PBE).

Tuberculosis: mayor predisposición por OH, desnutrición y hepatopatía. Localizaciones más frecuentes
pulmonar y peritoneal. El diagnóstico de la TBC peritoneal se basa en:
 LA: sospechar con proteínas > 3 g/dl (30 g/l); predominio linfocitario y ADA > 30 U/L
 Confirmación: FLC con biopsia peritoneal (cultivos de LA bajo rendimiento, habitualmente
negativos)
Tratamiento: ver pautas; considerar hepatotoxicidad de las drogas en estos pacientes que ya tienen
hepatopatía de base (situación particular)

Síndrome hepatorrenal

Es la I Renal (caracterizado por una intensa disminución del FSR y del FG) en ausencia de lesión
histológica renal y causas conocidas de insuficiencia renal.
La probabilidad de desarrollar SHR en el cirrótico con ascitis es de 20% al 1 er año de seguimiento y 40%
al 5º año.
FSP: En el cirrótico con ascitis hay una intensa vasodilatación arteriolar y disminución de las RVS y de
la PA, esto determina una gran activación de los sistemas vasoconstrictores endógenos que tienden a
mantener constante la PA. En fases iniciales la perfusión renal se mantiene debido al aumento de la
síntesis renal de vasodilatadores pero en fases posteriores no se pueden contrarrestar los sistemas
vasoconstrictores lo que lleva a la hipoperfusión renal y SHR por Vc renal.

Criterios diagnósticos mayores de SHR

 Filtrado glomerular disminuido indicado por una Cr > 1.5 mg/dl o un clearance < 40 ml/min.
 Ausencia de shock, infección bacteriana activa, pérdidas abundantes de líquidos o tto actual con
drogas nefrotóxicas.
 No mejoría sustancial de la función renal tras la suspensión de diuréticos y la expansión plasmática
con 1.5 L de SF.
 Proteinuria <500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o enfermedad renal
parenquimatosa.
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 Criterios adicionales no indispensables pero que apoyan el diagnóstico
 Volumen urinario <500 ml/día
 Na urinario < 10 mEq/l
 Osmolaridad urinaria > plasmática
 < 50 hematies por campo en el sedimento urinario
 concentración sérica de Na < 130 mEq/l

Hay 2 tipos de presentación clínica

 Tipo I: Aumento rápido y progresivo de la azo y crea (días o semanas) con disminución
progresiva de la diuresis; es rápidamente evolutivo. En pacientes con deterioro importante de la
función hepatocelular. 50% aparece espontáneamente sin factor identificable que la precipite. El
otro 50% aparece cronológicamente relacionado a complicación o intervención terapéutica
(PBE, hemorragia digestiva, paracentesis sin expansión de volumen, cirugía mayor, etc). La
supervivencia media es 2 semanas.
 Tipo II: se produce en pacientes con mejor función hepatocítica y la disminución de la función
renal es menor, moderada y más estable (Cr <2). Clínicamente se manifiesta por ascitis
refractaria al tratamiento diurético y tiene mejor pronóstico que el anterior auque menor que los
que no lo presentan.

Tratamiento del SHR

Se describen diferentes modalidades terapéuticas pero ninguna de eficacia comprobada. Vd
arteriales, Vc sistémicos y shunt peritoneovenoso  no han mostrado eficacia. Shunt porto sistémico
(DPPI el más efectivo). Diálisis. Trasplante hepático (tratamiento ideal pero la mayoría no llegan, s/t
en SHR tipo I)
Medida más efectiva: prevención (identificar los pacientes cirróticos con mayor riesgo y prevenirlo:
ej dar expansores plasmáticos luego de la paracentesis de gran volumen, recordar que esta
complicación aparece en 70% de los pte tratados con paracentesis evacuadora sin expansión de
volumen y que el riesgo se disminuye a 40-50% con Hemacell y 20% con seroalbúmina).
El trasplante hepático es el tratamiento ideal pero los pacientes trasplantados por SHR presentan
mayor n° de complicaciones post operatorias y mortalidad que los trasplantados por otras causas.
La gravedad del SHR tipo I dificulta que se pueda realizar el trasplante entonces se hace necesaria
la búsqueda de otras modalidades terapéuticas que mejoren temporalmente la función renal y que
sirvan de puente al trasplante: DPPI, diálisis.
El trasplante en aquellos con mayor riesgo de presentar SHR reduciría la incidencia de esta grave
complicación.

HTP: HD x VEG y ascitis (refractaria)

Encefalopatía hepática (EH)

Definición y concepto:
 Es un síndrome neuropsiquiátrico complejo caracterizado por alteraciones de conciencia y
de la conducta, cambios en la personalidad, signos neurológicos fluctuantes, asterixis o
“temblor aleteante”y alteraciones electroencefalográficas características. Puede ser aguda y
reversible o crónica y progresiva.
 Se desconoce la causa, se plantea que se debe a una serie de productos tóxicos absorbidos
en el intestino que no son desintoxicados a nivel hepático y ocasiones alteraciones
metabólicas en el SNC. El amoníaco es la sustancia que más se ha implicado en su
patogenia, otras sustancias son: mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta y fenol.
También pueden intervenir falsos trasmisores neuroquímicos. Un factor adicional es el
aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica. Hay datos que sugieren que
las concentraciones excesivas del neurotrasmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico en el
SNC influyen en la reducción del nivel de conciencia que se observa en la encefalopatía
hepática. Un depósito excesivo de manganeso también podría contribuir en la patogenia.
 La EH es un elemento de mal pronóstico, tanto en Hepatopatias agudas o crónicas.
 Suele existir un factor desencadenante, el más común es la hemorragia digestiva, otras
pueden ser el aumento de proteínas de la dieta, trastornos hidroelectrolíticos (especialmente
alcalosis hipopotasémica desencadenada por exceso de diuréticos, paracentesis masiva o
17
 vómitos), empleo de fármacos depresores del SNC (barbitúricos o benzodiacepinas),
infecciones agudas, hepatitis víricas, hepatitis alcohólica, estreñimiento, intervenciones
quirúrgicas u otras.
 En cirrosis: supervivencia al año y a los 3: 42% y 23% respectivamente; por lo que deben
ser considerados para Trasplante Hepático.
 Con frecuencia existe edema cerebral que contribuye al cuadro clínico e incrementa la
mortalidad.

ETP:
El hígado insuficiente no puede depurar sustancias tóxicas las cuales pasan a la circulación
sistémica (por presencia de una circulación porto-sistémica por donde la sangre portal pasa a la
sangre sin depuración hepática; lo cual se ve exacerbada en los pacientes con HTP a los cuales se
les realizó una derivación porto-sistémica derivando sangre hacia la cava) y al mismo tiempo el
hígado deja de sintetizar sustancias necesarias para el metabolismo normal del encéfalo.
Existen tres hipótesis en el desarrollo de encefalopatía hepática:
 hipótesis tóxica: amoníaco, mercaptanos y fenólicos al no ser depurados por el hígado pasan
al SNC y por mecanismos no aclarados producen la encefalopatía.
 hipótesis de falsos neurotransmisores: síntesis de falsos neurotransmisores como la
octopamina y feniletanolamina que interfieren sobre la acción de los neurotransmisores
fisiológicos.
 hipótesis GABA-érgica: el ácido gama amino butírico (GABA) es un inhibidor de la
neurotransmisión el cual se encuentra elevado en la insuficiencia hepatocítica. Los
receptores GABA-érgicos tienen regulación por BDZ, las cuales en forma de BDZ
endógenas también están elevadas en la encefalopatía hepática.

Clínica:

Encefalopatía aguda: presente en la falla aguda hepática o en empujes en una crónica. Los
principales factores precipitantes son todas aquellas situaciones que lleven al aumento de la
producción de sustancias nitrogenadas en la luz intestinal.

 Hemorragia digestiva: causa más frecuente.

 Trasgresión dietética con proteínas: aumenta las sustancias nitrogenadas.
 Estreñimiento: favorece la proliferación bacteriana y la producción de sustancia
nitrogenadas.
 Administración de sedantes: en particular las BDZ y los sedantes con metabolización
hepática (permanecen mayor tiempo como fármacos metabólicamente activos prolongando
su vida media).
 Insuficiencia renal
 Administración de diuréticos: la hipopotasemia, la insuficiencia renal desencadenada por
hipovolemia agrava la encefalopatía.
 Infección: el aumento de la temperatura conduce al aumento del metabolismo basal con
aumento del catabolismo proteico.
 Alteraciones electrolíticas

Sindrome confusional. Alteración en la personalidad, cambio brusco del humor, ira y euforia
repentina injustificada, pérdida de la memoria, desorientación TE, flapping tremor, rueda dentada en
el 40% de los casos, babinski bilateral (en el coma) o unilateral, disgrafia y apraxia de construcción.
Pueden observarse incluso déficits focales.
La alteración de la conciencia puede ser clasificada por la clasificación de Trey.

Encefalopatía crónica: Se observa en casos de hepatopatía crónica con grandes derivaciones

portosistémicas quirúrgicas o espontáneas. Los síntomas de agudo se ven en forma de episodios
recurrentes o en forma de encefalopatía permanente. Las afecciones orgánicas irreversibles de la
encefalopatía crónica son: paraplejia espástica, síndrome parkinsoniano, síndromes focales,
epilepsia.
El hedor hepático es un olor característico a moho o a lugar cerrado y húmedo, del aliento y de la
orina que se cree se debe a la presencia de mercaptanos.

18
Diagnóstico: clínico y de exclusión

Paraclínica:
Amoniemia: es de poco valor; sus niveles no guardan elación con el grado de EH.
EEG: ritmo delta + ondas trifásicas. Ondas lentas (2 a 5 por segundo) trifásicas, simétricas y de alto
voltaje. Es el parámetro más fiel para detectar una encefalopatía hepática. Los trastornos son
difusos aunque predominan a nivel frontal y central.
La suma de datos clínicos y paraclínicos (flapping, EEG, amoniemia, prueba de conexión numérica)
permite confeccionar el llamado índice de encefalopatía.
Neuroimágen: de valor para excluir otras causas de afecciones neurológicas

Estudio del paciente con EH: los 2 elementos más importantes son:
 Exclusión de otros trastornos que puedan afectar la función cerebral
o lesiones intracraneales
o infecciones (meningitis)
o encefalopatías metabólicas: uremia, hipoglicemia, hipercapnia, electrolitos
o síndromes relacionados con el OH
- Wernicke: ataxia y trastornos oculomotores. Prueba terapéutica con tiamina.
- Abstinencia: agitación y temblor no son frecuentes en EH.

 Identificar el factor desencadenante, ya que el tratamiento consigue en muchos casos la

resolución de la EH

Tratamiento:

 Tratar el factor desencadenante: HD, trasgresión dietética, infecciones, estreñimiento,

sedante o diuréticos intempestivos, alteración hidroelectrolítica o falla renal.
 Dieta hipoproteica: restricción de proteínas en agudo, aumentando al mejorar, llevándolo
hasta 60 g/día (0,5 g/kg/día).
 Enemas de limpieza o evacuadores: eliminar del colon restos de materias fecales retenidas
o de sangre. Se realizan con enemas con 1 o 2 litros de agua (pudiendo tener lactulosa)
repitiéndose cada 8 a 12 horas.
 Administración de ATB no absorbibles: erradican la flora bacteriana responsable de la
proteólisis intestinal. De elección Neomicina 1 gramo cada 4 a 6 horas. Como alternativa se
han usado metronidazol (800 mg/día)
 Administración de Lactulosa: son disacáridos sintéticos no absorbibles que llegan a la luz del
colon y son degradados por la flora sacarolítica y se desdoblan produciendo ácido láctico el
cual desciende el pH y disminuye la absorción del amoníaco. Contribuyen también
aumentando el volumen de las materias fecales. La dosis de administración de la lactulosa
es de 15 a 30 ml cada 4 a 6 horas. La dosis de mantenimiento es aquella que logre producir
2 a 4 deposiciones diarias blandas.
 Flumazenilo si existió consumo de benzodiazepinas.
 Evaluación pre Trasplante

Coagulopatía
El hiperesplenismo puede producir trombocitopenia, que en los pacientes que consumen alcohol
puede ser un efecto directo del mismo en la MO.
La disminución de la síntesis proteica es capaz de reducir la producción de fibrinógeno, protrombina,
y factores V, VII, IX y X. La disminución de todos los factores excepto el factor V puede agravarse si
al mismo tiempo existe malabsorción del cofactor de la vitamina liposoluble K secundaria a
colestasis.
Estudios preliminares sugieren que la reposición selectiva del factor VII puede corregir el tiempo de
protrombina en los pacientes con cirrosis.

Carcinoma hepatocelular
No olvidar…

CAUSAS DE HEPATOPATÍA

19
Alcohólica:
 es la 1º a plantear por tratarse de un OH que tiene alto riesgo de desarrollar cirrosis
hepática.
 Trasmitir el concepto de: alcoholista en abstinencia y no ex alcoholista. Nunca dejan de ser
alcoholista. Lo mismo con el fumador. O consumo actual (mal pronóstico).
 Características: en cuanto a dosis (>80g/día) y tiempo de duración (>5años), hábito de
bebida (diaria mayor riesgo que intermitente), sexo (si es mujer > riesgo de lesión hepática y
de desarrollar cirrosis a pesar de suprimir el alcohol, se produce cirrosis con ingestas de 20-
40 g/día).
 Otras repercusiones del OH: sistema nervioso, miopatía, miocardiopatía
 El OH es un tóxico directo a nivel de los hepatocitos y del sistema nervioso (tanto central
como periférico), así como músculo esquelético (miopatía) o cardíaco (miocardiopatía). Sin
embargo sólo 10-20% de los alcohólicos terminarán teniendo hepatitis alcohólica. No se ha
dilucidado esta paradoja pero se cree entraña la interacción de factores facilitadores y
coexistentes como género, herencia e inmunidad. La infección crónica por el virus de
hepatitis C es un cuadro co-existente importante en la evolución de la hepatopatía
alcohólica, esto pacientes sufren hepatopatía descompensada a edades más tempranas y
con un índice de supervivencia global más corto. Pueden presentar asimismo mayor carga
de hierro en el hígado y en raras ocasiones Porfiria cutánea tarda. Además la ingesta de
alcohol en pacientes cirróticos infectados por el virus de hepatitis C agrava el riesgo de
carcinoma hepatocelular. El metabolismo del alcohol por el hepatocito inicia una cascada de
acontecimientos que implican producción de conglomerados de proteína-aldehído,
peroxidación de lípidos, acontecimientos inmunes y liberación de citocinas. La activación de
células estrelladas y la producción de colágeno ocasiona fibrosis que rige la magnitud de las
perturbaciones estructurales. A nivel hepático puede dar origen a 3 formas clínicas, etapas:
 la esteatosis hepática (asintomática y se manifiesta sólo por hepatomegalia), esteatosis también
puede verse en la diabetes y obesidad.
 la hepatitis alcohólica (insuficiencia hepatocítica aguda en un período de intensificación de
ingesta alcohólica sin otra evidencia para hepatitis, suele haber dolor en HD, ictericia y fiebre,
con hígado grande y doloroso) y
 la cirrosis alcohólica: cirrosis alcoholo nutricional de Laennec, que se caracteriza por una
cicatrización difusa y sutil, por la pérdida bastante homogénea de células hepáticas y la
aparición de nódulos de regeneración de pequeño tamaño (cirrosis micronodular); si bien la
cirrosis alcohólica puede ser macronodular y otros tipo de cirrosis no-alcohólica pueden dar una
cirrosis micronodular.
 El consumo contínuo de alcohol da lugar a la acumulación de grasa en todo el lobulillo
hepático, la interrupción de consumo alcohólico normaliza la estructura y el contenido de
grasa del hígado. La transición entre hígado graso y hepatitis alcohólica es poco clara. La
lesión de los hepatocitos se manifiesta por degeneración en balón, necrosis en placas,
infiltración polimorfonuclear y fibrosis, es potencialmente reversible si se interrumpe el
consumo de OH. Ocurre cirrosis en hasta 50% de los pacientes con hepatitis alcohólica.
 El alcohol lleva a insuficiencia hepática progresiva, colestasis, con cirrosis lo que constituye una
afección irreversible e incurable (excepto el trasplante).
 Definición de Cirrosis
 La patogenia de la encefalopatía es compleja pero en definitiva se debe a la falta de depuración
hepática de productos nitrogenados que forman seudo neurotrasmisores que traspasan la
barrera hematoencefálica (derivación portosisitémica) con acción excitatoria e inhibitoria.
 La anemia es multifactorial por efecto tóxico del alcohol a nivel medular, carencia de B12 y ac.
Fólico (por déficits nutricionales), pérdidas digestivas e hiperesplenismo. En algunos alcohólicos
se ha evidenciado una anemia hemolítica probablemente debida al efecto de la
hipercolesterolemia sobre las membranas eritrocíticas, que forma proyecciones aciculares poco
frecuentes (acantocitosis).
 Pancitopenia: por hiperesplenismo, toxicidad directa del alcohol, máscara aplásica de anemia
megaloblástica
 El síndrome hepatorrenal es por vasoconstricción de la arteriola aferente de mecanismo no
completamente aclarado.
 Los pacientes que presentan hepatitis alcohólica y se encuentran en estado crítico tienen una
mortalidad a breve plazo cercana al 70%. Una función discriminatoria calculada mediante la
fórmula: 4,6x[tiempo de protrombina-testigo (segundos)]+bilirrubina sérica(mg/100mL) permite
20
 identificar pacientes con mal pronóstico (>32) en los que se propone realizar tratamiento en
base a corticoides (prednisona 40 mg por 4 semanas) o pentoxifilina (400mg cada 8 horas),
basado en la hipótesis de la acción de las citocinas y en algunos estudios que han demostrado
descenso significativo de la mortalidad.
 La mortalidad de la hepatitis alcohólica y la cirrosis es de alrededor de 60% a los 4 años.
 Un estudio sugiere una mayor supervivencia en pacientes cirróticos que recibieron S-
adenosilmetionina.

Viral
HVA: no da hepatitis crónica pero si una forma recurrente que tiene síntomas de impregnación viral
e IgM + específico para HVA, no se prolonga más de 4 meses. Patrón de HVA es obstructivo
c/predominio de la B directa.

Hepatitis B (VHB)
 Es un hepa-dna-virus
 Es una infección universal c/ zonas endémicas.
 Vías de transmisión: el reservorio es el hombre. Se transmite a partir pacientes infectados
VHB ya sea portadores crónicos cursando fase viremica en la infección aguda
 La vía de contagio es parenteral y a través de relaciones sexuales. Vía vertical madre- hijo
en el momento del parto.
 Población de mayor riesgo: drogadictos I/V, homosexuales masculinos, heterosexuales c/
parejas múltiples, hemodializados, personal de salud
 Clínica
o Incubación: asintomática 30-180 días.
o Fase prodrómica: coincide con viremia caracterizada por fiebre, artromialgias,
astenia, adinamia.
o Período estado: desde 2-3 semanas hasta 8 semanas. Aparecen signos de lesión
hepatocítica.
o Los pacientes con hepatitis B pueden sufrir otras enfermedades por
inmunocomplejos. Ocasionalmente se detecta una glomerulonefritis con síndrome
nefrótico. Aunque la poliarteritis nudosa ocurre en menos del 1% de los pacientes
con hepatitis B, de 20 a 30% de los pacientes con poliarteritis nudosa tienen Ag S en
el suero (es una vasculitis de pequeñas y medianas arterias, que típicamente
comienza con fiebre y rash cutáneo, hipertensión, eosinofilia, enfermedad renal,
dolor abdominal y poliartritis). Otras manifestaciones son artralgias, poliartritis, rash
cutáneo. En la piel puede observarse prácticamente cualquier lesión: máculas,
pápulas, petequias y urticaria. Pueden presentar adenopatías, esplenomegalia, sínd.
mononucleósico, vasculitis, encefalitis y sínd. Guillain-Barré.
o Pueden haber formas HVB oligosintomáticas, anictéricas.

 Evolución
o 90 % curación clínica y bioquímica. (resolución completa e inmunidad permanente)
o 5-10% hepatitis crónica
o 1% hepatitis fulminante, se destaca compromiso encefálico y renal.

Diagnóstico
Las enzimas comienzan a aumentar al finalizar el período prodrómico e inician su descenso en
período de convalescencia.

Respuesta serológica:
 Infección aguda: Ag HBs, Ag HBe
 HVB aguda evolución favorable: +Ac anti HBe, Ac anti HBc y Ac anti HBs.
 Persistencia indefinida: Ag HBs define fase portador crónico. (5 – 10 %)

Figure 142-8 Typical course of hepatitis B. Left, Typical course of acute hepatitis B.
Right, Chronic hepatitis B. HB c, hepatitis B core; Hb e, hepatitis B early; HBsAg, hepatitis
B surface antigen; IgM, immunoglobulin M.

21
 TABLE 142-3 -- Interpretation of Serologic Tests in Hepatitis B
Chronic
Infection
Immunity Immunity with
Acute through through Chronic Precore Healthy
Test Hepatitis B Infection * Vaccination Hepatitis B Mutant Carrier
HBsAg + − + + + +
Anti-HBs − + − − − −

HBeAg + − − + − −

Anti-HBe − +/− − − + +

Anti-HBc + + − + + +

+ − − − − −
IgM anti-HBc

HBV DNA † + − − +/− + −

ALT Elevated Normal Normal Elevated Elevated Normal
ALT, alanine aminotransferase; HBc, hepatitis B core; HBe, hepatitis B early; HBsAg, hepatitis B
surface antigen; HBV, hepatitis B virus; IgM, immunoglobulin M.
* Occasionally individuals with past infection have isolated anti-HB c only. The presence of an isolated IgG anti-HBc may indicate a window period
during acute infection or remote prior infection with loss of HBsAg or anti-HBs. In such cases, an HBV DNA test may prove useful.
† Presence of HBV DNA depends upon the sensitivity of the test used.

Es importante determinar si hay replicación viral porque:

 Traduce estado de infectividad.
 Hay deterioro progresivo de función y estructura hepatocítica, hechos que exigen tratamiento
antiviral. La progresión de HVB se asocia c/persistencia de actividad replicativa.

22
La replicación viral se define:  Ag HBe
 ADN VHB
 (ADN polimerasa)
esto obliga a biopsia hepática para definir:  hepatitis crónica persistente
 hepatitis crónica activa
con distinto pronóstico y control de respuesta al tratamiento

Diagnóstico HVB crónico se basa:

 Clínico: asintomático o manifestaciones inespecíficas (astenia, hepatalgia)
 Bioquímicos: enzimas elevadas
 Serología: Ag HBs +
Ag HBe +
ADN VHB
ADN polimerasa +
 Anatomía patológica  define estadio.

La evolución dependerá del grado persistencia de replicación viral, con riesgo:

 20% cirrosis.
 30-100 veces más hepatocarcinoma que población general
 La historia natural de HVB crónica es hacia cirrosis y hepatocarcinoma.
 En la Hepatitis B crónica, el hepatocarcinoma puede desarrollarse sobre un hígado
cirrótico o No cirrótico (a diferencia de la hepatitis C)
 En el portador crónico activo 5-10 % anual presentan seroconversión espontánea
desapareciendo Ag HBe, ADN HVB y apareciendo Ac anti HBe lo que se asocia c/
mejoría clínica, funcional e histológica.

Tratamiento
HVB aguda
 no hay tratamiento etiológico en fase aguda.
 reposo según astenia
 dieta: fraccionar ingestas, suprimir grasas y  H de C. Abstinencia alcohólica.
 Abstinencia temporal sexual.

HVB crónicas
 reposo, iguales consideraciones.
 Abstinencia alcohólica y no abuso de fármacos.
 Cuando hay replicación viral  interferón alfa 2 b que tiene acción inmunoestimulante y
Lamivudina (3TC).

Los objetivos del tratamiento son:

- detener la replicación viral
- mejorar el daño histopatológico
- prevenir evolución a cirrosis c/ mayor incidencia hepatocarcinoma.

El tratamiento pretende negativizar los marcadores de replicación (Ag HBe, ADN VHB, ADN
polimerasa). Puede negativizar Ag HBs terminando con el estado de portador lo que ocurre en una
minoría curación
Indicado en:
 Pacientes > 6 meses c/niveles elevados enzimas.
 Evidencia replicación viral.

Contraindicado en
 Disfunción hepática severa.
 Cirrosis descompensada.
 Hiperesplenismo.
 Leucopenia o trombocitopenia.

23
  Ingesta de alcohol.
 Concomitancia enf. autoinmune.

Interferón Alfa
Se indica 5 millones s/c día durante 16 semanas con 2 posibles respuestas:

 Parcial: inicio  enzimas y ADN VHB pero vuelven a nivel previo al finalizar tratamiento.
Siempre Ag e HVB +.
 Sostenida:  enzimas, negativización ADN VHB y aparición Ac anti Ag HVB.
En 80% desaparece el Ag superficie culminando estado portador.

Como efecto secundario se destaca:

 sínd. seudogripal (el más frecuente)
 mielosupresor pudiendo dar trombocitopenia y leucopenia.
 fenómenos autoinmunes (hiper/hipotiroidismo, LES, PARC, anemia perniciosa, vasculitis,
psoriasis)
 neurosiquiátricos: (irritabilidad -depresión)
Controles  Hemograma al final de 1ª y 2ª semana y al mes.

Profilaxis de HVB:
2 formas de inmunización:
Pasiva  inmunoglobulina sérica hiperinmune. Indicada: pocas hs después de noción de infección o
contacto c/ paciente infectado da inmunidad de alto nivel promedio 3 meses
Indicación
 Contactos sexuales c/ enfermos VHB Ag
 Recién nacidos madres Ag superficie +
 Exposición c/ sangre contaminada
Activa vacuna recombinante por ingeniería genética. Intramuscular en 3 dosis, 1º, 2ª al mes y 3ª a
los 6 meses.
Indicación
 Homosexuales y prostitutas
 Drogadictos
 Hemodializados
 Personal de la salud
Se vacuna a todos los niños, la OMS recomienda la vacunación universal. Recordar que la hepatitis
B tiene un pronóstico mucho más sombrío en la infancia.

Hepatitis C (HVC)
 Es un RNA virus
 Tiene distribución universal
 1ª causa de cirrosis en países desarrollados y la 1ª de transplantes hepáticos.
 Evolución: 30 – 50 % curan, 50 – 70 % portador crónico, la mayoría hepatitis crónica en 5 – 10
años; 20 % cirrosis y hepatocarcinoma (sobre hígado cirrótico) en 15 años promedio.
 La velocidad progresión cirrosis depende :
- Edad momento de la infección
- Sexo
- Consumo de alcohol
- Factores genéticos ligados HLA
- Genotipo del virus
- Coinfección VIH
Principal vía  parenteral: agujas contaminadas (drogaditos), transplante de órganos, Hemodiálisis
El contagio es menor que para VHB en contacto sexual e infección perinatal, de hecho esto no se
sabe a ciencia cierta.

Clínica
Período de incubación similar a HVB, siendo difícil determinar cuando fue el contagio.
Infección aguda: en general asintomática, pueden verse fiebre, malestar, dolor abdominal, ictericia.
24
Hepatitis crónica: se denomina así a la alteración de las transaminasas >1,5 el valor normal con
infección por VHC
Tiene manifestaciones extrahepáticas como son:

Enfermedades extrahepáticas que se han asociado a la infección por VHC

 Hematológicas: Crioglobulinemia mixta, LNH, SAAF
 Renales: Glomerulonefritis asociada o no crioglobulinemia
 Dermatológicas: Vasculitis leucocitoclástica, Porfiria cutánea tarda, Eritema
nodoso
 Reumatológicas: Artritis reumatoide, Sd. Sjögren, Polimiositis, LES
 Neurológicas: Sd. Guillain Barre, LEMP
 Pulmonares: Fibrosis pulmonar idiopática, Vasculitis pulmonar asociada a CME
 Otras: Uveitis, Tiroiditis, hipotiroidismo.

Crioglobulinemia mixta esencial: se caracteriza clinicamente por artritis y vasculitis cutánea (púrpura
palpable) y serologicamente por la presencia de inmunocompljos circulantes capaces de
precipitar en frío, que contienen más de un tipo de inmunoglobulina. Una proporción sustancial de
los pacientes mustra infección por el virus de la hepatitis C con complejos inmunitarios
sirculantes que contienen el ARN del virus C. Más de la mitad de los pacientes con hepatitis C
tienen crioglobulinas circulantes.
Otras manifestaciones extrahepáticas frecuentes son la glomerulonefritis membranoproliferativa y la
porfiria cutánea tarda (de los pacientes que padecen la forma esporádica 60-80% tiene hepatitis
C crónica).
Se busca
- Sospecha clínica
- Drogadictos i/v o nasal
- Transfundidos (sobre todo antes del 94’)
- Población carcelaria
- Hemodializados
- Promiscuos
- Área de la salud
- Tatuados
- Receptores de órganos
- VIH, ya que el 45% de los mismos tienen VHC +

Diagnóstico
No hay pruebas para detectar antígeno HVC ni método eficaz para su cultivo. El diagnóstico se hace
por ELISA al detectar Ac anti HVC séricos requiriendo pruebas confirmatorias (PCR viral). La PBH a
todos los que tienen PCR +, y transaminasas 1,5 veces elevadas.
Se sabe que hay pacientes que NO tienen transaminasas elevadas pero que tienen alteraciones
histopatológicas igual (25%), por lo que en esos casos también se puede biopsiar.
En la anatomía patológica es importante el grado y estadío, con el score de Knodell modificado.

25
Figure 150-9 Natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Estimates of the most common outcomes of HCV infection are
provided with extrapolation to the hypothetical acute infection of 100 persons (blue numbers). ESLD, end-stage liver disease (e.g.,
esophageal varices, ascites, hepatic encephalopathy); HCC, hepatocellular carcinoma.

Infección aguda por VHC:

 15% recuperación
 85% infección crónica: de 20 a 30% cirrosis 20 % hepatocarcinoma

Tratamiento
Indicaciones:
 Transaminasas elevadas 1,5 veces por 6 meses
 Enfermedad compensada
 Fibrosis en la biopsia
 Crioglobulinemia o glomerulonefritis por VHC
 porfiria cutanea tarda
 Abstinencia de OH y drogas
 PCR+ en suero
 Paciente da consentimiento
 Sin contraindicaciones
 Queda a criterio del médico: transaminasas N y fibrosis; transaminasas altas sin fibrosis.

Interferón alfa/ Interferón Pegilado 3 millones 3 veces /semana s/c

Ribavirina si >75 kg: 1200 mg/día
<75 kg : 1000 mg/día
Se realiza por 6 meses a un año.

Son predictores de buena respuesta al tratamiento:

Genotipo II, III
Viremia baja < 2 MU
Edad <40
Sexo F
Escasa fibrosis en biopsia.

Controles del tratamiento:

Basal: todo
1 y 2 semana: hemograma, LDH, acido úrico
1 mes, y luego mensual: hemograma, LDH, acido úrico, F y E hepático completo
6° mes: PCR ARN VHC

Profilaxis:
No aislamiento social.
No contraindicar actividad física.

26
No debe compartir objetos cortantes o lesivos.
Desinfección correcta de aparatos de endoscopía (está demostrado su transmisión)
Bajo riesgo transmisión sexual, se indica preservativo en: período menstrual, lesiones genitales,
parejas múltiples.

Cirrosis poshepatítica y criptogenética (Harrison)

Es un término morfológico que denota la etapa definida de la hepatopatía crónica avanzada de
causas específicas o desconocidas (criptogenética). En 25-75% de los casos existe un antecedente
de hepatitis vírica (B o C). El hígado es de pequeño tamaño y morfología distorsionada y está
constituído por nódulos de células hepáticas separadas por anchas bandas de fibrosis densa.
Alrededor del 75% sufren una enfermedad progresiva a pesar del tratamiento de sostén y mueren al
cabo de 1 a 5 años. EL tratamiento suele limitarse al de las complicaciones.

Hepatitis Autoinmunitaria.

Definición y concepto:

Es una enfermedad crónica caracterizada por la necrosis e inflamación y generalmente fibrosis que
evoluciona a la insuficiencia hepatocítica y a la cirrosis.
En sus formas severas tiene una mortalidad del 40% en 6 meses. La presencia de manifestaciones
autoinmunitarias extra hepáticas o la presencia de autoanticuerpos no son una constante.
Las afecciones autoinmunes del hígado pueden presentarse clínicamente con gran similitud a otras
patologías, debiendo diferenciar entidades como:
 Hepatitis autoinmunitaria (HA)
 Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
 Colangitis autoinmune (CA)
 Colangitis Esclerosante (CE)
En ocasiones cuando no hay evidencias de trastorno autoinmune estas hepatitis quedan englobadas
dentro de las hepatitis criptogenéticas o idiopáticas, una vez descartada la etiología viral, toxico-
alcohólica-farmacológica y enfermedades metabólicas del hígado.

ETP:

La respuesta autoinmune contra el hepatocito tiene una base genética en ocasiones desencadenada
por un agente viral hepatotropo, sea hepatitis viral A o B.
Varias evidencias apoyan la etiología autoinmune: el infiltrado por linfocitos T citotóxicos en la PBH,
la presencia de ANA, anticuerpos anti músculo liso (ASMA), anti LKM, factor reumatoideo ,
hipergamaglobulinemia; presencia de otras enfermedades autoinmunes; predominio de HLA-B1,
B8, DRw3, 4 y 5. La excelente respuesta al tratamiento con corticoides e inmunosupresores apoyan
la etiología autoinmunitaria.
En el 40% de los casos asocian otra patología autoinmunitaria. En casos de HLA DR4 el
pronóstico es más favorable.

En la HA se producen una serie de autoanticuerpos característicos:

 ANA generalmente con patrón homogéneo.
 ASMA anticuerpos antimúsculo liso, que son anticuerpos contra la actina muscular.
 anti-LKM anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón. Los anti-LKM son un grupo
heterogéneo de anticuerpos existiendo LKM1 (contra la citocromo P450 y se detecta también
en la hepatitis C), LKM2 (en hepatitis inducida por fármacos) y LKM3 (en hepatitis D
crónica).
 SLA anticuerpos anti-antígeno soluble hepático, que son anticuerpos contra
citoqueratina.
 ASGPR anticuerpos anti-receptor de asialoglucoproteína específico del hígado
(lectina hepática). Está presente en el 90% de todos los casos de HA, siendo el anticuerpo
con potencial rol patogénico en la enfermedad.
Debemos recordar que también existen la HA seronegativas donde la ausencia de los
autoanticuerpos más frecuentemente utilizados no descarta el diagnóstico.
Los ANA y ASMA no tienen papel patogénico por lo que sólo son un epifenómeno que tiene valor
27
sólo como marcador diagnóstico y no como fenómeno patogénico.

Clínica:

Presenta las características de las hepatitis, muchas veces con historia de hepatitis viral con
múltiples empujes. El 75% de los casos son mujeres entre 20 y 40 años.
Un grupo particular de pacientes (HA tipo I) son mujeres jóvenes en edad media con
hiperglobulinemia y elevado título de ANA. Tienen además células LE y asocian otros elementos de
patología autoinmune.
Las HA en general clínicamente presentan:
 astenia, mal estar general, anorexia como síntomas sistémicos.
 artralgias.
 ictericia.
 acné, amenorrea.
 en ocasiones manifestaciones autoinmunes claras: vasculitis cutánea, compromiso cutáneo,
eritema nudoso, pleuritis, pericarditis, anemia, síndrome seco.
 ascitis y/o clínica de cirrosis en los casos de enfermedad avanzada.
En ocasiones puede presentar un patrón colestático. En ocasiones es silente consultando ya por
complicaciones de la cirrosis.

Diagnóstico diferencial:

Se plantea con todas las hepatitis crónicas virales. En los adolescentes deberá descartarse una
enfermedad de Wilson. La cirrosis postnecrótica o criptogenética y la cirrosis biliar primaria
comparten las mismas características
El principal DD en la hepatopatías autoinmunitarias es con la CBP y la colangitis esclerosante.
Estas dos últimas se presentan con insuficiencia hepatocítica, inflamación o daño histológico en los
conductos biliares o las tres características simultáneamente.
La presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA) en forma asilada o como autoanticuerpo
en forma exclusiva, casi siempre significa la presencia de una cirrosis biliar primaria (AMA es
equivalente a decir CBP).

En el ordenamiento del diferencial de hepatitis crónicas planteamos:

1) Hepatitis autoinmunitarias: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune,
colangitis esclerosante, síndrome de superposición.
2) Hepatitis viral crónica: VHB, VHC, VHD
3) Hepatitis crónica miscelánea: por fármacos, déficit de alfa 1 antitripsina, enfermedad de Wilson.

Paraclínica:

F y E H: habitualmente la bilirrubina, fosfata alcalina y gammaglobulinas están normales. Las

alteraciones no guardan correlación con la severidad del cuadro. La TGO y TGP están entre 100 y
1000 unidades; en casos graves la bilirrubina se eleva entre 3 y 10 mg%. En casos severos existe
hipoalbuminemia.
Crasis: disminuye la tasa de protrombina durante la actividad de la enfermedad o en etapas
avanzadas.
PEF: la hipergamaglobulinemia mayor a 2,5 g% es frecuente en la hepatitis autoinmunitaria. La
hiperproducción de anticuerpos genera anticuerpos que en ocasiones son detectados por reacción
inespecífica como positivos para hepatitis viral como en el caso de la infección por el VHC.
Autoanticuerpos: ANA (patrón homogéneo), ASMA, anti-LKM.
Serología falsamente positiva para VHC: en un 60% de los casos con elisa de segunda
generación y en un 20% con elisa de tercera generación. La definición de esta serología depende de
la PCR para VHC que será positiva en casos de replicación viral.
Biopsia hepática: la mayoría de los pacientes tienen una cirrosis al momento de la primera biopsia
hepática. Se observa infiltrado en base a mononucleares. Actividad necro-inflamatoria, es frecuente
observar fibrosis.

Diagnóstico en la Hepatitis Autoinmunitaria:

28
En 1992 el grupo Internacional de HA formula un consenso:
-el término hepatitis crónica autoinmune debe ser sustituido por el de hepatitis autoinmune,
entendiendo que autoinmunidad implica cronicidad.
-no existen síntomas o signos considerados como patognomónicos.
-la ausencia de anticuerpos en etapas iniciales no debe excluir el diagnóstico ya que suelen
positivizar en el tiempo.
-los diagnósticos son de seguridad y de probabilidad.

1) Diagnóstico de seguridad:
a) Histología: hepatitis crónica activa moderada o severa con “piecemeal” (no sistemático, por
partes) necrosis, con o sin puentes de necrosis centro-portal. Ausencia de lesión biliar, granulomas,
siderosis o depósitos de cobre.
b) Alteraciones séricas con aumento de transaminasas y de fosfatasa alcalina.
Normalidad de alfa 1 antitripsina, ceruloplasmina y cobre.
c) Aumento mayor al 50% de las inmunoglobulinas séricas policlonal a amplio predominio
de IgG.
d) Autoanticuerpos: positivo para ANA, ASMA, anti-LKM1 en títulos mayores a 1/80 en el
adulto.
e) Marcadores virales negativos para VHA, VHB, VHC, CMV y VEB. Ausencia de
exposición a hemoderivados.
f) ausencia de otros hepatotóxicos: consumo de alcohol inferior a 35 g/día en el hombre
y 25 g/día en la mujer.

2) Diagnóstico de probabilidad:
a) Histología igual consideración.
b) Analítica sérica: descartar una enfermedad de Wilson pero con presencia de niveles
elevados de cobre y ceruloplasmina en suero (recordar que la ceruloplasmina es una proteína de
fase aguda que aumenta su síntesis en empujes de la HA).
c) Inmunoglobulinas elevación en general.
d) Autoanticuerpos: positividad para los mismos anticuerpos pero en título menor a 1/40 para
adultos. Pueden incluirse aquellos seronegativos para ANA, ASMA o anti-LKM1 pero con positividad
con anticuerpos contra otros antígenos hepáticos.
e) Marcadores virales negativos en general, teniendo positiva la serología para VHC con
técnicas de segunda generación pero con PCR negativo.
f) Otros factores hepatotóxicos: consumo de alcohol menor a 60 g/día en hombres y menor
de 40 g/día en mujeres.

Cada criterio mencionado tiene un valor y de la sumatoria de los mismos se llega al planteo de
seguridad (mayor de 15 puntos antes del tratamiento o de 17 luego de ser tratado), probable (entre
10 y15 o de 12 a 17), descartado menor de 10 o de 12. Este puntaje es el redactado en la escala de
puntuación de Jonson y Mc Farlane.

Clasificación de la Hepatitis Autoinmunitaria:

I) Hepatitis Autoinmunitaria de tipo I:

En mujeres jóvenes con rasgos lúpicos, hipergamaglobulinemia y ANA. Responde adecuadamente a
los corticoides pero en el 50% de los casos recae tras la suspensión. El 50% evoluciona a la cirrosis.

II) Hepatitis Autoinmunitaria de tipo II:

En niños, habitualmente ANA negativos, anti-LKM positivos. Los anti-LKM son los anti-LKM1.
Presentan anticuerpos contra la citocromo P450 II D6. Los ASMA pueden estar presentes en bajas
concentraciones.
Se ha subclasificado en:
HA de tipo IIa: se considera a esta como la genuinamente autoinmunitaria, apareciendo en mujeres
jóvenes con hipergammaglobulinemia y con anti-LKM1 en títulos elevados, con buena respuesta al
tratamiento corticoideo.
HA de tipo IIb: se la asocia a la infección por el virus de la hepatitis C, afecta a hombres
mayores y se acompaña de valores normales de inmunoglobulinas y títulos bajos de anti-LKM1,
respondiendo bien al interferón.
29
En general la HA de tipo II es la peor pronóstico a pesar de responder bien a la corticoterapia.

III) Hepatitis Autoinmunitaria de tipo III:

Se presenta en mujeres con clínica similar a la HA de tipo I y en forma característica con ANA
negativos y anti-LKM negativos, pero presentan anticuerpos anti-SLA (antígeno soluble del
hígado) y anticuerpos contra el hígado y el páncreas anti-LP. Presentan también anticuerpos contra
citoqueratinas 8 y 18 del hepatocito.
Queda definida por la SERONEGATIVADAD de ANA, ASMA y anti-LKM pero por la serología
positiva con anti-SLA y anti-LP

Tratamiento

La base del tratamiento son los corticoides.

La respuesta terapéutica se da en el 80% de los casos, mostrando mejoría clínica, bioquímica e
histológica. A pesar de estos resultados el tratamiento con corticoides no cambia la evolución hacia
la cirrosis.
La PDN es el fármaco preferido por la mayoría de los autores. Otros sugieren el uso de prednisolona
que es el metabolito hepático activo de la prednisona. La dosis de inicio de prednisona es de 20
mg/día pero en EEUU la dosis estándar de inicio es de 60 mg/día. Se reduce la dosis a lo largo del
mes hasta llegar al mantenimiento de 20 mg/día.
Otro plan alternativo es prednisona a mitad de dosis más azatioprina. Se inicia con 30 mg/día
de prednisona y en forma simultánea se agrega azatioprina 50 mg/día. Luego se reduce la dosis de
prednisona tratando de llevarla en un mes a 10 mg/día.
El tratamiento farmacológico debe ser mantenido durante 12 a 18 meses. Se estima que cerca
del 70% de los pacientes requiere un tratamiento nunca inferior a 2 años. Se aconseja la realización
de una biopsia hepática al término del tratamiento. Luego de la suspensión del tratamiento se
observa una recaída en el 50% de los casos, debiendo la mayoría tener un tratamiento
indefinido. La administración de azatioprina asilada luego de suspendida la prednisona puede
disminuir el índice de recaídas.
La mejoría clínica de la astenia, adinamia e ictericia se observa en días o semanas, la mejoría
bioquímica aparece en semanas o meses disminuyendo la bilirrubina y las inmunogloblinas
aumentando la albúmina. La mejoría histológica aparece luego de 6 a 24 meses.
De persistir la hepatitis crónica y fracasar el tratamiento médico debe plantearse la realización
de un transplante hepático como único recurso. No se ha comprobado que la HA recidive en el
hígado trasplantado, aunque algunos autores refieren recidivas en hasta 30%.

Pronóstico

La evolución invariablemente es hacia la cirrosis. En casos graves la mortalidad es del 40% en 6

meses. Puede instalar (en forma poco frecuente) un hepatocarcinoma en forma tardía en los casos de
cirrosis.

Hemocromatosis (HC):
Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por depósitos de Fe++ en diferentes tejidos del
organismo
Incidencia 1/300 homocigotos y 1/20 heterocigotos siendo la enfermedad hepática hereditaria más
frecuente
Puede ser 2º, causas:
o Alcoholismo
o Hemodiálisis crónica
o Tranfusiones repetidas
o Anemia con sobrecarga Fe++ (drepanocítica, talasemia).
El Fe++ se absorbe en duodeno y yeyuno un 5-10% de lo ingerido, en la HC hay una absorción
aumentada del hierro.
Los síntomas aparecen 40-50 años. En las mujeres es más tardía debido a la “sangría” mensual que
presentan durante la vida reproductiva debida a la menstruación.
El hígado es el primer órgano afectado siendo la hepatomegalia el hallazgo más frecuente.
El hepatocarcinoma es muy frecuente en el paciente con cirrosis llegando al 30%.

30
La piel se vuelve color gris metálico con uñas planas o cóncavas y disminución del vello corporal.
Hasta 60% tienen DM insulinorrequirente (depósito pancreático), hipogonadismo (depósito hipófisis
anterior) dando en hombres atrofia testicular, impotencia y disminución de la líbido y en la mujer
menopausia precoz.
Un 20% tiene artritis crónica. La miocardiopatía hemocromatósica es causa de muerte en 1/3 de los
pacientes, inicialmente restrictiva y luego dilatada. Puede revertir con flebotomías

Diagnóstico:
 el índice saturación de transferrina  es muy sensible pero poco específico, >50 en hombres y
mayor a 45 en mujeres.
 la ferritina sérica > 1000 ng/ml tiene gran valor por su sensibilidad y especificidad
 La BH hace el diagnóstico siendo la determinación de la concentración de Fe++ en tejido
hepático seco el patrón de oro. Indice hepatico de hierro, en las HC primarias es superior a 1,9.
 Investigacion del Gen HFE si se dispone.
 Debe investigarse a los familiares de 1º grado a fin de realizar tratamiento preventivo

Tratamiento: Evitar el alcohol y vitamina C

Flebotomías  son el tratamiento de elección 400-500 ml/semanales (equivale a 200-250mg de Fe++)

hasta que la ferritina sérica llegue a 50ng/ml y la Hb a 12. Generalmente las HC primarias requieren 6
meses de sangrías semanales. Normalizando los parámetros bioquímicos se mantiene con flebotomías
cada 1-3 meses. Las flebotomías mejoran la pigmentación cutánea, función hepática, cardíaca y
pancreática (de disminuir la necesidad de insulina) La artropatía y hipogonadismo no suelen responder.
El hipogonadismo puede mejorar con testosterona o gonadotrofina.
El trasplante se indica en la cirrosis grave siendo la supervivencia menor a la observada en otras
hepatopatías.
En los pacientes que no toleraran una sangría por ejemplo por miocardiopatía grave se utilizan
quelantes del Fe como la Desferroxiamina.
El riesgo de hepatocarcinoma no disminuye si la cirrosis estaba presente al inicio del tratamiento

Deficiencia alfa 1 antitripsina:

 Herencia autosómica co – dominante
 Es la hepatopatía hereditaria más frecuente en la edad pediátrica.
 La frecuencia es de 1/1.600 homocigotos; los heterocogotos pueden tener manifestaciones
clínicas.
 Se manifiesta por enfisema pulmonar y afectación hepática.
 Más frecuente en hombres, puede dar cirrosis desde la infancia.
 En homocigotos la manifestación más frecuente es el enfisema pero
50% desarrolla enfermedad hepática con cirrosis o hepatocarcinoma.
 En adultos es infrecuente la coexistencia de enfisema y cirrosis si bien la mayoría de los
cirróticos evidencian una alteración obstructiva.
 D+: requiere la determinación de alfa 1 baja (valores bajos de alfa 1 globulina mediante
electroforesis en agarosa);
 siendo < 20% en homocigotos y 40-70% heterocigotos.
 El diagnóstico de certeza se hace al determinar el fenotipo.
 El mayor valor pronóstico lo da la biopsia.

Tratamiento: enfisema el abandono del tabaquismo. Hepatopatía el mismo que toda hepatopatía crónica
(trasplante), dar alfa1 mensual iv.

Enfermedad de Wilson
Debido a la existencia de un tratamiento eficaz es fundamental el diagnóstico en etapa presintomática.
Es una alteración congénita del metabolismo del cobre que determina acumulación del mismo en el
organismo. El equilibrio orgánico del cobre depende básicamente de su excreción biliar. En la EW se
encontró  de la excreción biliar de cobre (el más importante) y  de la tasa de incorporación a la
ceruloplasmina.
Trasmitida de forma autosómica recesiva (gen localizado cromosoma 13)
Incidencia de 1/30.000 nacidos vivos y 1/90.000 son heterocigotos, es más frecuente en matrimonios
consanguíneos. El cobre se absorbe en el estómago e intestino delgado proximal. Los alimentos ricos
31
en cobre son moluscos, pescados y menos el chocolate, hígado, setas, legumbres y cereales.
Los síntomas aparecen en la infancia tardía o adolescencia, como forma hepática, neurológica o
psiquiátrica. 25% asocia 2 de ellas.

La afectación hepática es la forma de presentarse en el 40%

 Cirrosis con hepatoesplenomegalia con evidencia de insuficiencia hepatocítica e HT portal.
El hepatocarcinoma es muy raro. El 25% puede manifestarse como hepatitis aguda autolimitada con
recuperación aparentemente completa. El 5-10% como hepatitis crónica activa c/hepatoesplenomegalia
(menos incidencia de anillos de KF y afección neurológica)

Los síntomas neuropsiquiátricos son la forma de presentarse en 40%, muy rara antes de los 12 años.
Es debido a la acumulación de cobre en los ganglios basales. Siempre asocia afectación hepática.
Predominan los síntomas extrapiramidales, cerebelosos y pseudobulbares como disartria, temblor distal
(de reposo o intención) trastornos de la coordinación, espasticidad, rigidez y movimientos
coreoatetósicos. Las manifestaciones psiquiátricas suelen ser posteriores expresándose como
alteraciones intelectuales, del comportamiento (neurosis o psicosis).
La TC o RNM muestra atrofia encefálica generalizada, dilatación ventricular, lesión GB.
El anillo de Kayser Fleischer (KF) es el signo más característico de la EW, pero no es patognomónico ya
que también se puede ver en colestasis crónicas. Raramente aparece antes de los 7 años y se debe a la
acumulación de cobre en la membrana de Descemet. En etapas iniciales es necesario lámpara de
hendidura para visualizarlo. Está presente en todos los que tienen afección neurológica, pero hasta un
30% de los pacientes con afección hepática pueden no tenerlo.

Suele haber afectación tubular renal manifestada por aminoaciduria, glucosuria, uricosuria,
hiperfosfaturia, hipercaliuria o acidosis tubular renal; estas alteraciones mejoran con D penicilamina.
Puede haber amenorrea, retraso puberal y ginecomastia secundarias a la hepatopatía.
Puede haber afectación pancreática y miocárdica, así como alteraciones óseas y articulares.

Diagnóstico: la tríada de cirrosis hepática, trastornos neurológicos y anillos de KF es sugestiva pero

infrecuente. El diagnóstico de EW se basa en:
1) Ceruloplasmina baja (< 20 mg/dl)
2) Concentración de cobre hepático elevado medido en tejido seco > 250 g/ml (Biopsia hepática)
3) Anillo corneal de KF
4) Cupruria >400 g/ml (Cu aumentado en orina)

Es obligatorio en éstos pacientes el estudio de familiares de 1º y 2º grado.

Pronóstico: depende en la fase que se encuentre

Tratamiento: dieta con supresión de alimentos con alto contenido en cobre

D penicilamina  en etapa preclínica evita el desarrollo de enfermedad, mejora los síntomas si bien
puede no alcanzarse la normalidad. Dosis = 1000 a 1500 mg /día, debe asociarse vitamina B6
(piridoxina) 25-50mg/día. El tratamiento es por tiempo indefinido.
El trasplante se indica si: hay hepatitis fulminante que no responde al tratamiento médico, cirrosis
descompensada sin mejoría después de los 3 meses de tratamiento afectación neurológica progresiva.
No se indica si hay daño neurológico irreversible

Enfermedades que cursan con colestasis crónica

 Cirrosis biliar primaria
 Colangitis esclerosante primaria
 Ductopenia idiopática del adulto
 Coletasis crónicas por fármacos (ACO, DFH, Indometacina, Nitrofurantoína)
 Sarcoidosis
 Rechazo de injerto hepático
 Enfermedad injerto contra huésped post TMO
 Colestasis recurrente del embarazo
 Hepatitis autoinmune (forma colestásica)

32
Cirrosis Biliar Primaria (y algo de secundaria)
(CBP = AMA+)

Definición y concepto:

La cirrosis biliar es la cirrosis producida por la lesión o a la obstrucción prolongada del sistema biliar
intra o extrahepático. Cursa con alteración en la excreción biliar, destrucción del parénquima y fibrosis
progresiva.
Se distingue la cirrosis biliar primaria (CBP) la cual presentan inflamación crónica, fibrosis y
obliteración fibrosa de los conductillos hepáticos, diferenciándose de la cirrosis biliar
secundaria (CBS) consecuencia de la obstrucción prolongada de los conductos biliares
extrahepaticos.
La CBP afecta mayoritariamente a mujeres presentándose como una ictericia colestásica
(colestasis intrahepática obstructiva).

Etiopatogenia:

Es de etiología desconocida, pudiendo tener una patogenia autoinmune. Aparece asociada a otros
síndromes autoinmunitarios como el síndrome CREST (calcinosis, Raynaud, esófago con alteración
en la motilidad, sclerodactilia y teleangiectasias), síndrome seco, artritis reumatoide, tiroiditis
autoinmunitaria, DM1, anemia perniciosa, enfermedad celíaca y déficit de inmunoglobulina A.
La presencia de Ac anti-mitocondriales (AMA) es igual a CBP . En más del 90% de los casos la CBP
presenta auto Ac antimitocondriales (AMA) que son de tipo IgG, los cuales es raro que
estén presentes en otro tipo de patología hepática. Estos anticuerpos reconocen tres de las
cinco proteínas de membrana mitocondrial interna.
En más del 90% de los pacientes se encuentran IgM y crioalglutininas constituidas por
inmunocomplejos capaces de activar la vía del complemento.
Se ha sugerido que puede desencadenarse CBP por mimetismo
molecular luego de una infección o exposición a genobióticos.

Anatomía patológica:

Se clasifica en 4 estadios por su morfología anatomopatológica:

Estadío I: lesión inicial, colangitis destructiva no supurativa crónica, dónde se observa un proceso
inflamatorio y necrosante de los espacios portales con fibrosis leve.
Estadío II: reducción del número de conductos biliares y proliferación de conductillos biliares de
menor calibre.
Estadío III: disminución de los conductillos interlobulillares, pérdida de hepatocitos y expansión de
fibrosis periportal.
Estadío IV: cirrosis micro o macronodular.

Clínica:

Mujer con Prurito + Ictericia + Xantelasmas + KADE = CBP

El 90% de los casos sintomáticos se trata de mujeres entre 35 y 60 años. Relación mujer/ hombre
igual a 9/1.
 Prurito: es el síntoma principal e inicial. Suele preceder la ictericia en meses o en años.
Puede ser generalizado o limitarse a las palmas de las manos o plantas de pie.
 Astenia.
 Ictericia: que progresa en la evolución, presentan además oscurecimiento en zonas de piel
expuesta (melanosis).
 Dislipemia: xantelasmas palpebrales y xantomas planos y tuberosos. Los xantomas
planos son mas frecuentes en las manos, cuello y surco mamario. Los xantomas
tuberosos son mas frecuentes en codos, rodillas, y tendón de Aquiles.

33
  Esteatorrea y alteraciones metabólica por déficit de vitaminas liposolubles: (recordar
que son vitaminas liposolubles: DEFICIT K.A.D.E.: vitamina K coagulación, A ceguera, D
osteomalacia, E dermatitis).

1. Síndrome hemorragíparo: trastornos de la crasis por déficit de vitamina K,

resultado de la esteatorrea con mala absorción de vitaminas liposolubles con
deficiencia de factores vitamina K dependientes.
2. Dolores óseos: dolor óseo por osteomalacia por déficit de absorción de vitamina D.
Además participa la osteoporosis, la mala absorción de calcio y la post menopausia.
Pueden presentar fracturas fáciles y aplastamientos vertebrales.
3. Alteración visual: ceguera nocturna por déficit de absorción de vitamina A.
4. Alteraciones cutáneas: dermatitis por déficit de vitamina E.

En la evolución progresan los síntomas e instalan: IH, HTP y ascitis

Del examen destacar:

 ictericia + lesión de rascado por prurito, melanosis
 xantelasmas, xantomas, acropaquia
 signos de insuficiencia hepatocítica
 HTP
 hepatomegalia
 síndrome seco y CREST

Paraclínica

Elevación de FA: en asintomáticos la elevación de una fosfatas alcalina se encuentra en 2 a 5

veces lo normal.
F y E H: alterado con aumento de TGO y TGP
Dislipemia por elevación del colesterol.
PEF: con hipergamaglobulinemia con aumento de la IgM.
AMA positivos: el título es mayor de 1/40, positivo en más del 95% de los casos.
Biopsia hepática: es la prueba confirmatoria de la enfermedad. Puede evidenciar aumento del
cobre en el hígado, pero este dato es inespecífico y común a todos los trastornos que cursan con
colestasis prolongada.
Se puede observar esteatorrea moderada.
Hay que realizar densitometrías óseas periódicas.
Paraclínica para otras autoinmunes.

Diagnóstico

Se plantea la CBP en mujeres de mediana edad con prurito inexplicable o concentraciones elevadas
de fosfatasa alcalina. La elevación de la FA, la presencia de AMA, la IgM en el PEF junto a la
biopsia hepática establecen el diagnóstico.
Es un diagnostico clínico serológico y anatomopatológico.
La presencia de características de CBP en la biopsia pero con AMA negativos y la presencia de
anticuerpos antinucleares (ANA) o antimúsculo liso (ASMA) (como en las hepatitis autoinmunitarias)
conduce al planteo de Colangitis Autoinmunitaria, el cual es su diagnóstico diferencial de la CBP ya que
se trata de una entidad similar pero en la que habitualmente los AMA son negativos, la evolución se
asemeja a la CBP. Si los AMA son negativos hay que estudiar la vía biliar para descartar obstrucción
biliar extrahepática.

Tratamiento

No hay tratamiento específico para la CBP. El tratamiento será paliativo, fisiopatológico y

34
sintomático.
Contraindicar el consumo de OH.
La colchicina ejerce un efecto que aminora la progresión de la CBP. (¿?)
El ácido ursodesoxicólico (ursodiol dosis 15 mg/kg/día) ha mostrado el alivio de los síntomas y
mejoría subjetiva. Produce mejoría del perfil bioquímico pero no impide la progresión de la
enfermedad a la cirrosis.

Alivio del prurito: colestiramina resina de uso oral de intercambio que secuestra sales biliares, en
dosis de 8 a 12 g/día y mejora la hipelipidemia.

Esteatorrea: dieta pobre en grasas; sustitución de triglicéridos de cadena larga por los de cadena
corta.
Aporte vitamínico: vitamina A en la ceguera nocturna que si es resistente puede agregarse al
tratamiento el aporte con zinc vía oral. Aporte de calcio, vitamina D y bifosfonatos.

Tratamiento de la ascitis y sangrados gastrointestinales.

La ciclosporina y el metotrexate en ensayos aislados han podido detener el curso de la

enfermedad y en casos revertirla, pero restan ensayos para su indicación formal.

El transplante hepático es el tratamiento de elección en la CBP avanzada, con excelentes

resultados, la recurrencia es infrecuente.

Pronóstico:
Una parte de los pacientes asintomáticos a veces no muestra signos de progresión durante 10 años
o más, pero otros mueren al cabo de 5 a 10 años de los síntomas iniciales de la enfermedad.
La sobrevida es muy baja, con una sobrevida media de 5 años, estando fallecidos el casi 100% a los
10 años.

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

Se origina como consecuencia de la obstrucción prolongada parcial o completa del colédoco o sus
ramas principales. Las causas más frecuentes son: estenosis posoperatorias, cálculos biliares y más
raramente: pancreatitis crónica, colangitis primaria esclerosante y tumores malignos del páncreas o
el colédoco. En niños la atresia biliar congénita y la fibrosis quística son causas frecuentes.
Anatomía patológica y patogenia: La obstrucción persistente genera estasis biliar y zonas focales de
necrosis; proliferación y dilatación de los conductos y conductillos biliares portales; colangitis estéril
o infectada; y dilatación progresiva de los espacios portales por edema y fibrosis. En general son
preciso 3 a 12 meses para que la obstrucción biliar produzca cirrosis. La eliminación de la
obstrucción suele ir seguida de mejoría bioquímica y morfológica.
Manifestaciones clínicas: Los rasgos más llamativos suelen ser la ictericia y el prurito. Son
característicos la fiebre y el dolor en hipocondrio derecho, como reflejo de los brotes de colangitis o
de cólico biliar. La colangiografía (pecutánea o endoscópica) suele poner de manifiesto el proceso
patológico subyacente.
Tratamiento: la descompresión eficaz del árbol biliar se sigue de mejoría significativa de los
síntomas y la supervivencia, incluso en pacientes con cirrosis ya establecida. Los antibióticos
pueden ser útiles a corto plazo para controlar la infección sobreañadida o como profilaxis para
impedir episodios recurrentes de colangitis ascendente.

Colangitis Esclerosante Primaria:

 Enfermedad de la vía biliar intra y/o extrahepática caracterizada por la inflamación crónica
seguida de obliteración fibrosa.
 La 2º tiene el antecedente de cirugía biliar (lesión quirúrgica).
 Más frecuente en varones es considerada por algunos como preneoplásica pues 10%
desarrolla colangiocarcinoma.
 Se asocia a CUC en 70% y menos a enfermedad de Crohn.
 Otras patologías asociadas son inmunodeficiencias, fibrosis retroperitoneal o mediastinal o
seudotumor de órbita y tiroiditis.
 Colestasis crónica con o sin manifestaciones clínicas la ictericia puede ser fluctuante y asociar
fiebre y dolor abdominal en HD.
35
Los ANA y anti. mitocondriales son negativos pero típicamente tienen ANCA + en 80%

Diagnóstico: se basa en la
 Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada esperando encontrar un árbol biliar
arrosariado
 80% la vía biliar intra y extrahepática, 15% sólo extrahepática, 5% sólo intrahepática.
 Éste examen permite distinguirlo de la CBP, sarcoidosis, colestasis crónica inducida por
fármacos, etc.
 La PBH es de escasa utilidad pues la lesión típica de fibrosis ductal en “piel de cebolla” con
elementos inflamatorios o sin ellos y reducción de la luz de los conductillos biliares se ve en
30%.
 El diagnóstico de colangiocarcinoma es difícil y se sugiere por la amputación completa de una
de las ramas intrahepáticas de la vía biliar.
 Es de rápida evolución no teniendo tratamiento alguno e incluso aparece después del
trasplante.
 Es de curso crónico pudiendo haber períodos asintomáticos de larga duración, si bien
evoluciona a la cirrosis.
 El tratamiento es el mismo que la CBP.
 El trasplante esta indicado antes que aparezca repercusión general y de la aparición del
colangiocarcinoma.

Cirrosis cardíaca
La insuficiencia cardíaca derecha congestiva de naturaleza prolongada y grave puede originar una
lesión crónica del hígado y cirrosis cardíaca. La transmisión retrógrada de la presión venosa elevada
origina congestión hepática; la congestión pasiva prolongada y la isquemia debida a mala perfusión
secundaria al decremento del gasto cardíaco producen necrosis de los hepatocitos centrolobulillares y
fibrosis de estas zonas centrales. El examen macroscópico del hígado muestra gran cantidad de zonas
rojas (congestivas) y pálidas (fibróticas) alternativas, aspecto que se conoce como en “nuez moscada”.
La bilirrubina sérica suele estar ligeramente elevada, en ocasiones se detectan incrementos ligeros o
moderados de la fosfatasa alcalina y destiempo de protrombina. Es característico un leve incremento de
la AST (TGO). El hígado es grande, duro y no suele doler. El diagnóstico de cirrosis cardíaca debe
plantearse ante un paciente con valvulopatía , pericarditis constrictiva o cor pulmonale de larga
evolución (>10 años) que presente hígado grande, duro y no doloroso y elementos de hepatopatía
crónica. La mejoría de la función cardíaca suele ir seguida de mejoría de la función hepática y
estabilización de la hepatopatía.
La afección concomitante de corazón e hígado debe sugerir también hemocromatosis, amiloidosis u
otras enfermedades infiltrantes.
El síndrome de Budd Chiari, ocasionado por la oclusión de las venas hepáticas o de la vena cava
inferior, puede confundirse con hepatomegalia congestiva aguda.

Fibrosis no cirrótica del hígado

Se diferencia de la cirrosis por la ausencia de lesión hepatocelular y la falta de actividad regenerativa
nodular. Las manifestaciones clínicas se deben a hipertensión portal. Se deben a causas congénitas (en
general acompañando a poliquistosis), esquistosomosis o hipertensiónportal idiopática y todas ellas son
raras.

APUNTES VARIOS:

Síndrome NPS: signología bilateral y difusa sin elementos de SNF ni síndrome meníngeo; lo cual
traduce la participación encefálica difusa; que en el contexto clínico planteamos sea de causa
metabólica, constituyendo una EH; grado..de Trey.

Las manifestaciones clínicas serán las de la insuficiencia hepatocítica, la de la hipertensión portal y

las manifestaciones orientadoras de la etiología.

Los eventos conocidos como complicaciones mayores son:

 Ascitis
 Encefalopatía hepática
 Hemorragia digestiva por VEG
36
37