ABUSOS SEXUALES EN LA INFANCIA Y TOXICOMANÍA

1. INTRODUCCIÓN

El reconocimiento profesional de una problemática específica asociada al abuso infantil es algo

relativamente reciente. No han pasado apenas cuatro décadas desde la descripción de Kempe del
“Síndrome del niño maltratado” (recordemos que el Síndrome de Münchausen es una forma de
maltrato). Desde entonces ha existido un interés creciente por el tema debido, por un lado, a los
estudios de prevalencia que alertan sobre la magnitud y extensión del problema, y a los estudios de
búsqueda de factores etiológicos en diferentes patologías psiquiátricas, en las que la asociación entre
el abuso sexual y diversos trastornos ha sido ampliamente demostrada. Así, estudios con muestras
amplias, demuestran que mujeres que sufrieron abusos sexuales en la infancia presentan mayores
tasas de abuso y dependencia de sustancias, de trastornos del ánimo, trastornos de la alimentación,
trastornos de pánico, trastorno por estrés post-traumático, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos
de personalidad (sobre todo Trastorno límite), intentos de suicidio y mayores tasas de consumo de
psicofármacos. Se ha encontrado también una correlación entre la severidad de los síntomas y el tipo
de abusos. Como línea de investigación se propuso la del modelo médico de Fiebre Reumática, cuyo
padecimiento en la infancia puede dar lugar a multitud de patologías en un amplio rango de gravedad
en la edad adulta, pero en la que los patrones de las enfermedades producidas son siempre similares
y por tanto, predecibles. Así, la condición sufrida en la infancia crea cambios que ocasionalmente
conducen a un número de diagnósticos distintos, y debe tenerse en cuenta como un posible
mecanismo subyacente cuando alguna de estas patologías aparece.

También es necesario considerar que factores de desventaja psicosocial que suelen propiciar que se
produzcan abusos pueden también ejercer cierto efecto sobre la aparición a largo plazo de
psicopatología en el adulto. En repetidos estudios como los de seguimiento de víctimas se ha hecho un
esfuerzo por separar si la relación demostrada es causal o no, o si es un elemento más en la
problemática familiar y social que suele rodear a estos casos. Han concluido asegurando que el abuso
sexual en la infancia contribuye de modo directo a la psicopatología adulta.

Algunos autores alertan acerca de las diversas consecuencias derivadas de los diferentes tipos de
abusos, especificando como “tipo I” el resultado de un suceso brusco, inesperado y único, y como
“tipo II” abusos repetidos y de larga duración. En ambos casos se trata de experiencias que dejan al
niño temporalmente sin ayuda, con una ruptura de las defensas con las que funcionaba
habitualmente. De los rasgos comunes que es posible encontrar en niños abusados destacan:
recuerdos repetidamente visualizados o percibidos de alguna otra forma, conductas repetidas, miedos
específicos relacionados con los traumas y cambios de actitudes acerca de la gente, la vida y el futuro;
en relación a este último punto, señalar que las niñas que han sido traumatizadas sexualmente, como
adultas pueden llegar a huir de los hombres o por el contrario llevar una vida sexual muy promiscua;
ello refleja, por un lado, una reconstrucción de lo vivido, pero también un cambio actitudinal. En
cuanto a la estructuración de la personalidad a largo plazo, se han detectado como rasgos imperantes
el sentido de anticipación al horror y los intentos masivos de proteger la psique y preservar el Yo, lo
que conduce al funcionamiento de mecanismos como la negación masiva, represión, disociación,
anestesia afectiva, identificación con el agresor y autoagresión. Todos estos rasgos pueden contribuir
posteriormente a una estructuración psicológica de elevada vulnerabilidad, apareciendo síntomas de
fracaso en la estructuración de la personalidad. En cuanto al manejo de la agresividad y la rabia, oscila
entre el descontrol y la extrema pasividad, fluctuación que en el adulto puede conducir a un
diagnóstico de Trastorno Límite de personalidad. En general, tanto agresividad como insensibilidad
pueden figurar posteriormente como parte clave en los diagnósticos de personalidad antisocial, límite
y narcisista, al igual que la culpa, los sentimientos de vergüenza, de impotencia y tristeza y los
intentos de suicidio pueden configurarse en un trastorno depresivo.

Dentro de toda la heterogeneidad que puede encontrarse en pacientes adictos a opiáceos, algunos
estudios lo documentan la firme relación entre abusos sexuales en la infancia y adicción, señalándose
dos puertas de entrada a la misma. El haber sufrido abusos puede condicionar actitudes
disfuncionales, rasgos de personalidad que incluyen depresión, baja autoestima, rebeldía y pobres
aspiraciones de futuro, lo que ha sido asociado con el uso temprano de marihuana u otras drogas. Por
otro lado, el abuso puede provocar la presentación posterior de síntomas psiquiátricos en los que la
adicción a opioides es el resultado de factores como el efecto directo de intoxicación y abstinencia, en
lo que puede considerarse un intento de “tratamiento”. Según cuál sea la puerta de la adicción se
condicionan las características de la misma y sus complicaciones. Así, diferentes estudios describen
cómo la existencia de un trauma infantil en la población adicta implica niveles más altos de
psicopatología y un menor número de apoyos sociales, así como severas deficiencias en el
funcionamiento del Yo, que les deja vulnerables a la impulsividad, descontrol afectivo y conductual con
sentimientos disfóricos de culpa y ansiedad.

Por todo lo explicado, en el abordaje de este tipo de patología ha de haber implicaciones importantes
para el tratamiento en el modo en que se recoge información acerca de la secuencia del abuso de
drogas y su asociación con características clínicas significativas. En general, el tipo de adultos
caracterizado posiblemente sea el de peor pronóstico en los programas de tratamiento estándar, ya
que tendrá la psicopatología más severa y los más bajos índices de apoyo social por lo que debería
hacerse una orientación psiquiátrica global que no fuera únicamente encaminada al control del uso del
tóxico.
Se describe un caso de toxicomanía en el que destaca desde el inicio la importancia del antecedente
de abusos sexuales en la infancia, que va a condicionar el curso tórpido y la dificultad de adaptación
aun programa de tratamiento estándar.
2. CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 22 años que acude a un Centro de Tratamiento Ambulatorio de

Drogodependencias acompañada de su pareja, ambos heroinómanos, solicitando tratamiento de
deshabituación.

En las primeras entrevistas se recogen como datos de interés el inicio temprano de una
politoxicomanía (inicialmente alcohol y cannabis a los 16 años y en unos meses, heroína y cocaína
consumidas endovenosamente). Realizó también consumos durante meses, en escalada, de
alucinógenos, benzodiacepinas y anfetaminas, que la paciente ponía en relación con períodos en que
presentaba un ánimo muy bajo, y en los que solía realizar conductas de riesgo, con un alto
componente autodestructivo. El consumo de tóxicos empezó después de una huida del domicilio
familiar por mala relación con los padres (abuso sexual por el padre desde los cinco años, y actitud
pasiva de la madre). Tras la fuga se traslada a otra ciudad, donde comienza a relacionarse con
individuos consumidores y empieza una relación de pareja con un toxicómano. Tres años después
decide volver a vivir con los padres, hasta que después de un nuevo intento de abuso por el padre
realizó una tentativa autolítica mediante inyección de salfumán endovenoso. Precisó ingreso
hospitalario, y tras el alta se fue a vivir con el heroinómano con quien decide iniciar tratamiento.

A los dos se les propone el inicio de un programa de mantenimiento con un antagonista opiáceo
(naltrexona), visitas periódicas de control médico y seguimiento psicológico. Éste se plantea
inicialmente desde una orientación cognitivo-conductual, atendiendo a los mecanismos y estrategias
que refuerzan el control del uso de la sustancia, la prevención de posibles recaídas y manteniendo
como objetivo principal la abstinencia. Desde las primeras semanas de tratamiento psicológico la
paciente habla de los abusos de los que fue objeto por parte de su padre desde los cinco años. Ella es
la menor de cinco hermanos; otra de sus hermanas sufría también este tipo de abusos. La paciente
define la actitud de la madre como “pasiva” y conocedora de lo que ocurría y aunque a veces
recriminaba al padre y había numerosas discusiones en la casa “todo seguía igual”. Ella describe un
sentimiento de tristeza permanente: “me sentía infeliz... diferente de las demás... he crecido triste,
con falta de confianza...”. Como rasgos fundamentales de su personalidad destacan la inseguridad, el
temor y la ansiedad ante la posibilidad de afrontar dificultades o decisiones. Ha establecido una
relación masivamente dependiente de su pareja, y en el curso del tratamiento se queda embarazada,
a pesar de la contraindicación médica y social. Sufre un aborto espontáneo a los cuatro meses de
gestación que provoca en ella un nuevo estado de crisis.

La relación con los padres es muy ambivalente: no puede contar con ellos para el tratamiento de su
problemática toxicológica, pero los sentimientos hacia ellos aparecen continuamente en las sesiones
terapéuticas. Una evaluación psicopatológica detallada, que hubiera podido probablemente aportar
una visión de la paciente desde una perspectiva más global, así como la búsqueda de trastornos
psiquiátricos asociados, no pudo ser realizada debido a la separación existente en la actualidad entre
los Centros de esta red de Tratamiento de Drogodependencias y la Red de Salud Mental.

Dentro del programa del Centro, se intenta un abordaje que incluye a la familia en la medida en que
esto sea posible en un intento de recuperar en lo posible la red de apoyo familiar. Las tentativas que
se hicieron de organizar sesiones familiares (incluyendo al padre de la paciente) provocaron que
durante diferentes períodos la paciente dejara de asistir al Centro; en dos ocasiones sus ausencias
fueron seguidas de recaídas en su proceso adictivo. Las propuestas de recibir a su familia fueron
también realizadas desde un enfoque sistémico, centrando el posible abordaje en la problemática del
abuso; esto también fue rechazado por la paciente, argumentando que sus padres eran ya muy
mayores y que su relación con ellos había mejorado algo.

3. CONCLUSIONES

Ante la detección de dos elementos como los expuestos, por un lado la evidencia de haber sufrido
abusos sexuales repetidos en la infancia y por otro, la aparición de un cuadro psiquiátrico en la edad
adulta, es necesario tanto aclarar la posible (y probable) relación causal, como el diseño de una
intervención específica que pueda abarcar ambos problemas. Si existe una separación muy marcada
entre los dispositivos de tratamiento de Toxicomanías y la Red de Salud Mental se puede favorecer
que se centre el abordaje en la problemática adictiva, descuidando elementos concretos de la
intervención psiquiátrica necesarios en la problemática de abusos.

Algunos autores demuestran que la existencia de este antecedente condiciona la existencia de un peor
pronóstico, una evolución más tórpida de la enfermedad adictiva y una respuesta más pobre al
tratamiento. Proponen el uso de elementos diagnósticos específicos para detección en mujeres
toxicómanas como entrevistas diagnósticas específicas, elementos de despistaje, así como una
recogida detallada y secuencial de la historia clínica, que analice factores previos al inicio del consumo,
ya que el abuso en la infancia puede ser un hecho escondido entre los pacientes clasificados como los
más difíciles de diagnosticar y tratar, y debería preguntarse sobre ello a pacientes que presenten
múltiples síntomas psiquiátricos y médicos.

En cuanto a las implicaciones psicoterapéuticas de la asociación descrita, se ha sugerido que el

tratamiento correcto de la clínica venidera debe incluir necesariamente el conocimiento y abordaje de
lo que ocurrió. Interesa un abordaje global, no estándar. Técnicamente, es adecuado preguntar en las
primeras entrevistas acerca de esta posibilidad, habiendo creado un clima receptivo y de
conocimiento. La excesiva focalización psicoterapéutica en el abuso puede traducirse en ocasiones en
un fracaso terapéutico, ya que las defensas empleadas por el paciente pueden ser mayoritariamente
negación y represión de lo ocurrido.
Existen también implicaciones de salud importantes, dado que entre los efectos deletéreos profundos
en el funcionamiento psicológico que puede producir el abuso se han descrito conductas autolesivas,
baja autoestima y escaso autocuidado, por lo que pueden producirse conductas de riesgo para el
padecimiento y/o contagio de enfermedades como VIH, Hepatitis C, etc. El elevado riesgo de
comorbilidad psiquiátrica descrito hace necesario incluir en el tratamiento elementos de prevención
para otras patologías.

Por último, considerando que las madres toxicómanas que han sufrido abusos pueden, en elevada
proporción descuidar a sus hijos o reproducir en ellos su propia historia infantil, es necesario introducir
en la terapia elementos de prevención y “ayudar a ayudar a los hijos”.
Clínica y Salud, 2003, vol. 14 n°. 1 - Págs. 101-113

ESTUDIO DE CASOS
Síndrome de Munchausen por poderes
con sintomotología psíquica.
Ilustración de un caso clínico
Munchausen syndrome by proxy with a
psiquic presentation. Case report

M.ª VICTORIA ZUBELDIA DEL CASTILLO 1

PRUDENCIO RODRÍGUEZ RAMOS 2

ANTONIO PELAZ ANTOLÍN 3

RESUMEN

El Síndrome de Munchausen por poderes es un trastorno caracterizado por

la simulación o producción intencionada de síntomas de alguna enfermedad
orgánica o psíquica, siendo el sujeto de la enfermedad el niño y el agente pro -
ductor de los síntomas uno de sus padres (con mayor frecuencia la madre).
Tanto en el Síndrome de Munchausen como en el Síndrome de Munchausen
por poderes se encuentra con más frecuencia la sintomatología orgánica; este
trabajo aporta un ejemplo de presentación con sintomatología psíquica. Se
abordan asimismo algunos problemas de clasificación diagnóstica de este
Síndrome.

1 Psicóloga. Servicios de Salud Mental de Tetuán. Madrid.

2 Psiquiatra. Servicios de Salud Mental de Tetuán. Madrid.
3 Psiquiatra.

CLÍNICA Y SALUD 101

Síndrome de Munchausen por poderes con sintomatología psíquica. Ilustración de un caso clínico

ABSTRACT

Munchausen syndrome by proxy consists of an intended simulation or pro -

duction of symptoms of any organic or psiquic illness, the child being the
subject of the illness and one of the parents (usually the mother) the genera -
ting agent. Organic symptoms are more frequent in Munchausen Syndrome
than in Munchausen Syndrome by Proxy. This paper provides an example of
psychiatric presentation. Some diagnostic clasification problems are also dis-
cussed.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Munchausen por poderes, Maltrato infantil, Abuso, Presenta -

ción psíquica, trastorno facticio.

KEY WORDS

Munchausen Syndrome by proxy, Child abuse, Psychiatric presentation,

Factitious illness.

102 CLÍNICA Y SALUD


INTRODUCCIÓN
La simulación de enfermedades
sin aparente ganancia implícita y la
creación artificial de síntomas por
los propios pacientes, son un tema
recurrente desde los inicios de la
medicina. Ya Galeno, en el siglo III,
dedicó una de sus obras a "Cómo
desenmascarar a los simuladores";
y en el siglo pasado, H. Gavin
(1863) encontró "pacientes que
adoptan la apariencia de enfermos
por alguna causa inexplicable".
M o d e r namente fue R. Asher
(1951) quien habló por primera vez
del Síndrome de Munchausen,
recalcando la similitud existente
entre las increíbles historias narra-
das por Raspe (1936) en su novela.
La denominación S í n d r om e de
Polle utiliza el nombre del supuesto
hijo del barón Munchausen, que
muere en misteriosas circunstan-
cias. Varios trabajos discuten estas
denominaciones, siendo Meadow
(1977) quien primero habla del Sín-
drome de Munchausen por Pode-
res para describir un grave tipo de
maltrato infantil que puede llevar
incluso a la muerte del niño y que a
menudo pasa desapercibido duran-
te largos periodos de tiempo.
Este tipo de síndrome en el que
se produce una mezcla de enfer-
medad ficticia y malos tratos, tam-
bién ha sido denominado Síndrome
de Polle, y Trastorno facticio o ficti -
CLÍNICA Y SALUD
M.ª V. Zubeldia, P. Rodríguez y A. Pelaz
cio por delegación. En este cuadro
se imbrican unos componentes de
fabulación y creación de síntomas
con otros de maltrato activo del
menor afectado, quien a su vez
puede ser sujeto meramente pasivo
o colaborador activo en la creación
y el mantenimiento de los síntomas.
Estas variaciones en los papeles de
los actores complican la valoración
y el diagnóstico, contribuyendo a
explicar por qué los trastornos fac-
ticios o ficticios de los que son pro-
tagonistas los menores presentan
importantes dificultades de delimi-
tación conceptual, tal y como
ponen de manifiesto diversos estu-
dios. Dificultades que se reflejan de
forma llamativa en las diferencias
con que lo describen y clasifican
las últimas versiones de los dos
sistemas nosológicos más extendi-
dos en la psiquiatría actual:
C I E - 1 0: El Síndrome de Mun -
ch a u s en e s tá i n cl ui do e n el
F68.1: Producción intencionada o
fingimiento de síntomas o incapa-
cidades somáticas o psicológi-
cas (trastorno ficticio). El Síndro -
me de Munchausen por podere s
o por delegación no se incluye
aquí, queda dentro de los malos
tratos en la infancia. Hace re f e-
rencia a T74.8 (Malos tratos en la
infancia) pero el código T no apa-
rece en la versión española del
Manual. Sí aparece alguna re f e-
rencia parcial en el código Z, el
abuso físico.
103
Síndrome de Munchausen por poderes con sintomatología psíquica. Ilustración de un caso clínico
C I E - 1 0 - M I A: Cita el F68.1 sin
especificar más. No cita el Síndro -
me de Munchausen en el Eje I ni en
el Eje V. En éste último podría
incluirse de forma inespecífica en
algunos de los nueve apart a d o s ,
p e ro no está recogido explícita-
mente.
D S M - I V: El S í n d rome de Mun -
chausen se incluye en el Trastorno
Facticio, p re f e rentemente en el
grupo segundo (con predominio de
signos y síntomas físicos) pero el
S í n d rome de Munchausen por
p o d e res o por delegación no se
incluye aquí, queda dentro del Tras -
t o rno facticio no especificado.
Especifica que el padre / madre
sería diagnosticado así y el hijo no
tendría diagnóstico si su colabora-
ción es pasiva. Si el hijo colabora,
él sería Trastorno facticio con pre -
dominio de los síntomas que pre -
sente, pero los padres serían Tras -
torno facticio no especificado (en
nuestro caso la diferencia sería si
desaparecen los síntomas al alejar-
se el progenitor).
En ninguno de los dos sistemas
existe una codificación o una cate-
goría específica para el Síndrome
de Munchausen por delegación.
Las dificultades de delimitación
conceptual a la hora de realizar un
diagnóstico correcto de Síndrome
de Munchausen por poderes s o n
aún más importantes cuando la sin-
104
tomatología p resentada por el
paciente no es orgánica sino psí-
quica, no siendo posible en este
caso objetivar emp íricamente
dichos síntomas. Así lo demuestra
el hecho de que la mayor parte de
la literatura sobre este tema refleja
distintas formas de pre s e n t a c i ó n
del Síndrome de Munchausen con
sintomatología orgánica, siendo
escasos los trabajos que desarro-
llan la presentación con sintomato-
logía psíquica.
SÍNDROME DE MUNCHAUSEN
CON SINTOMATOLOGÍA
PSÍQUICA
Aunque la existencia de literatura
sobre el Síndrome de Munchausen
con síntomas orgánicos es abun-
dante (Jiménez Hernández, J.L. y
Figueirido Poulain, J.L., 1996 ; Reig
del Moral, C. et al., 1986; Fernández
Jaén, A., Martínez Bermejo, A.,
López Martín, V., Pascual Castrovie-
jo, I., 1998; Gómez de Terreros, I., et
al.,1996 ; Sierra San Miguel, P. ,
Bueno Lledó, J. y Livianos Aldana,
L., 2002), no lo es tanto cuando se
trata del síndrome con presentación
psiquiátrica. Gelenberg (1977) des-
cribe el caso de un paciente de 24
años de edad con síntomas emo-
cionales, y lo interpreta como la
e x p resión de una necesidad de
mantener un papel de víctima que le
permita conseguir una sensación de
control sobre su entorno. Cheng y
CLÍNICA Y SALUD

Hummel (1978) sugieren que
muchos pacientes con Síndrome de
Munchausen p resentan síntomas
psiquiátricos que deben ser diferen-
ciados de otros cuadros clínicos por
sus características específicas, que
ellos resumen en: adicción al hospi-
tal, simulación de enferm e d a d e s ,
histeria, adicción a drogas (como
consecuencia secundaria de su
deseo a ser hospitalizados), cirugías
múltiples y crisis psicosociales agu-
das. Rogers, Bagby y Rector (1989 )
discuten que los trastornos facticios
con síntomas psicológicos puedan
ser considerados como trastornos
mentales. Sin embargo Popli, Pra-
kash, Masand y Mantosh (1992)
consideran que este tipo de trastor-
nos tiene diversas presentaciones
clínicas, y hacen hincapié en la
necesidad de refinar los criterios
diagnósticos para conocer la preva-
lencia real de este trastorno. Desta-
can como puntos com unes en
estos pacientes la exageración e
inconsistencia en sus relatos, pre-
sencia de síntomas psicológicos no
encuadrable en ninguna categoría
diagnóstica conocida, falta de res-
puesta a la medicación y exacerba-
ción de síntomas cuando el pacien-
te se sabe observado.
Sparr y Pankratz (1983) descri-
ben cinco casos de trastorno por
estrés postraumático facticio e n
varones adultos. Este tipo de tras-
t o rno es fácil de simular, puesto
que los síntomas descritos reflejan
CLÍNICA Y SALUD
M.ª V. Zubeldia, P. Rodríguez y A. Pelaz
fenomenología privada y, por defini-
ción, son causados por aconteci-
mientos ya pasados, por lo que es
difícil determinar si las posibles dis-
torsiones en el relato de los pacien-
tes son sutiles malas percepciones
o rotundas mentiras. Estos autores
insisten en que el diagnóstico de
trastorno facticio debe hacerse tras
una cuidadosa evaluación clínica
que incluya la verificación de la
información proporcionada por el
paciente.
Cuando se trata del S í n d ro m e
de Munchausen por poderes algu-
nos autores señalan la sintomatolo-
gía emocional como punto a tener
en cuenta a la hora de hacer el
diagnóstico. Así, Souid, Keith y
Cunningham (1998) incluyen entre
las características básicas del sín-
drome, además de la existencia de
enfermedades repetitivas en la víc-
tima y en sus hermanos, la pasivi-
dad e intenso miedo hacia el abu-
sador, alegaciones falsas de abu-
sos físicos y sexuales, trastornos
psicológicos en el abusador y alte-
raciones en el funcionamiento mari-
tal y familiar.
Moszkowicz y Bjornholm (1998)
describen un caso de un niño de
dos años de edad con Síndrome de
Munchausen por poderes presenta-
do en forma de anorexia y polidip-
sia, patologías que presentaba con
anterioridad la madre del paciente y
que son desplazadas a éste.
105
Síndrome de Munchausen por poderes con sintomatología psíquica. Ilustración de un caso clínico
Amirali, Bezonsky y McDonough
(1998) describen el caso de un
chico de 11 años con Síndrome de
Munchausen por poderes de sinto-
matología hiperactiva, pero hacen
hincapié en la necesidad de tener
en cuenta aspectos culturales en
familias inmigrantes, puesto que lo
que en algunas culturas puede ser
entendido como abuso, en otras
puede ser entendido como expre-
sión de una preocupación genuina
hacia las necesidades del niño.
El Síndrome de Munchausen por
p o d e res se presenta también en
f o rma de falsas alegaciones de
abuso sexual y/o físico que no se
dan dentro de un contexto de dis-
puta por la custodia de los hijos o
de separación parental (Meadow,
1993), sino normalmente asociado
con presencia de enferm e d a d e s
facticias. La edad de los niños
implicados en esta forma de pre-
sentación del Síndrome parece ser
mayor (entre 3 y 9 años) que la
media de edad en la presentación
habitual. Las alegaciones normal-
mente son hechas por la madre de
la víctima a uno o más serv i c i o s
sociales, policía, médicos, profeso-
res, etc. Los niños pueden ser
entrenados para desvelar con rea-
lismo historias de abuso sexual y,
después de haber repetido sus
relatos en las distintas evaluacio-
nes, pueden llegar a tener dificulta-
des para distinguir la realidad de la
ficción. Esta presentación del Sín-
106
drome se caracteriza por el uso de
un lenguaje inapropiado para la
edad del niño, ausencia de senti-
mientos asociados al abuso, e
insistencia de la madre en la repeti-
ción de la historia del abuso y en la
petición de nuevas evaluaciones
(aunque con falta de empatía hacia
el niño). Meadow afirma que estas
falsas alegaciones de abuso produ-
cen en los niños más impacto emo-
cional que las falsas alegaciones de
enfermedad, y, aunque en algunas
ocasiones los niños víctimas de
S í n d rome de Munchausen por
poderes han podido sufrir realmen-
te un abuso sexual, ésto pare c e
poco frecuente, lo que se explicaría
por el hecho de que en el trastorno
facticio el abusador suele ser la
madre, mientras que en el abuso
sexual suele ser un varón.
La relación entre estos niños y
sus madres tiene características
simbióticas destructivas (G ün-
t e r,1998), puesto que el niño no
sólo no es capaz de traicionar a la
madre sino que llega a colaborar
con ella en la elaboración del relato,
con el riesgo de que llegue a desa-
rrollar él mismo un S í n d rome de
Munchausen.
En cuanto al contenido del dis-
curso, cuando hay predominio de
signos y síntomas psíquicos las
historias son trágicas, gráficas y de
a u t o e n g r a n d e c i m i e n t o . A p a re c e n
detalladas historias verbales con
CLÍNICA Y SALUD

p é rdida de documentos pro b a t o-
rios, y una relación prolongada con
el sistema asistencial en la que el
niño visita múltiples consultas
(Jones, 1995).
Existen factores que podrían pre-
disponer a padecer el síndro m e
(Morales-Franco y de la More n a -
Fernández, 1995), unos a) depen-
dientes del niño (edad inferior a
seis años, separación prolongada
de la madre a causa de nacimien-
tos pre m a t u ros o a bajo peso al
nacer, dificultades en el estableci-
miento temprano de la re l a c i ó n
afectiva entre madre e hijo, niños
no deseados, etc.); otros b) depen-
dientes de la madre (veintinueve
años de edad media, presencia de
enfermedades con sintomatología
similar a la que fabrica en el niño,
personalidades histéricas o depre-
sivas con gran necesidad de apoyo
por parte del medio y en ocasiones
ellas mismas sufrieron Síndrome de
Munchause n de sus pro p i a s
m a d res); y otros c) dependientes
del padre ( suelen ser colaborado-
res pero indiferentes hacia el niño).
CASO CLÍNICO
Se trata de un varón atendido
por primera vez en 1998 a los 7
años de edad en nuestros Servicios
de Salud Mental, obteniend o
entonces un diagnóstico de ansie-
dad generalizada, con fuerte vincu-
CLÍNICA Y SALUD
M.ª V. Zubeldia, P. Rodríguez y A. Pelaz
lación a la madre, dificultades seve-
ras de socialización con iguales,
temor a la severidad paterna y pro-
blemas de escolarización y rendi-
miento académico.
Además de por él, el grupo fami-
liar estaba compuesto por el padre
(36 años de edad, empleado del
Estado en mantenimiento, con una
actitud pasiva en la dinámica fami-
liar), la madre (29 años de edad,
vigilante jurado de pro f e s i ó n ,
seguía tratamiento por Tr a s t o rn o
Histriónico de la personalidad con
sintomatología ansioso-depresiva)
y un hermano (5 años de edad,
sociable e inquieto, al que se le
habían realizado con anterioridad
t re s lavados de estómago por
ingestión de medicamentos o sua-
vizante y en ocasiones re a l i z a b a
conductas peligrosas, como colum-
piarse en la barandilla de la terraza
de un tercer piso).
El paciente siguió tratamiento
con entrevistas de apoyo, técnicas
para el manejo de la ansiedad,
fomento de actividades sociales
e s t ructuradas y orientación a los
padres. En esa época, se quejaba
de haber recibido palizas de otros
chicos en el colegio, acudiendo a
U rgencias en alguna ocasión, y
habiendo quejas por parte de los
p a d res en cuanto a la falta de
capacidad del colegio para aten-
derle y protegerle, lo que motivó el
cambio de centro escolar en dos
107
Síndrome de Munchausen por poderes con sintomatología psíquica. Ilustración de un caso clínico
ocasiones tras haber interpuesto
varias denuncias. En dos ocasio-
nes, la madre acudió con el niño a
consulta para informar de desave-
nencias conyugales y de la autori-
dad paterna amenazante, no
habiendo reconocido malos tratos
físicos ni abusos. Finalmente aban-
d o n a ron el tratamiento a los seis
meses de haberlo comenzado.
Siete meses después de este pri-
mer abandono, vuelven a consulta
solicitando valoración psiquiátrica,
simultánea al tratamiento que
seguían en ese momento en el
Centro de Atención a la Infancia de
su distrito, y tras haber pasado
también por el Servicio de Atención
a Víctimas de Abuso Sexual. Madre
e hijo relatan una extensa, prolija y
minuciosa historia, abundante en
detalles de ambientación y porme-
nores de intenso peligro físico, con
un argumento complejo, según el
cual el niño es obligado a consumir
y traficar con drogas, y es raptado
a diario del colegio para ser llevado
a una zona de la sierra donde es
objeto de crueles persecuciones,
así como de agresiones físicas
intensas y variadas, y de abusos
sexuales. Todo ello es realizado por
diversas personas que el niño iden-
tifica con múltiples detalles; al final
de cada jornada es devuelto al
colegio, sin que aquí hayan percibi-
do su ausencia, y sin apare n t e s
lesiones. Desde entonces, con fre-
cuencia dice a los padres que tiene
108
que tomar sustancias diversas por-
que depende de ellas. Los análisis
de orina para detectar sustancias
psicotropas han sido negativos, y
no hay evidencia sintomática de tal
uso.
Tanto el niño como la madre, con
la participación pasiva del padre,
hacen el relato con orden, detalles
y una intensa contención y distan-
ciamiento emocionales; el mayor
énfasis y la expresión de cólera y
miedo se aprecian al recriminar la
falta de control por parte del cole-
gio, la falta de apoyo socio-sanita-
rio y judicial para proteger al menor,
así como la desconfianza general,
sintiéndose víctimas desasistidas y
decidiendo autoprotegerse re c l u-
yéndose con los niños en casa e,
incluso, cambiando de domicilio si
fuera preciso. Las contradicciones
del relato suelen difuminarse en
nuevos detalles o afirm a c i o n e s
vehementes aportadas p or la
madre y posteriormente corrobora-
das por el niño, concluyendo final-
mente que nadie les cree.
Durante las entrevistas el niño se
muestra inquieto, expre s á n d o s e
con un lenguaje afectado y escasa-
mente empático, re s e rvado y sin
c o h e rencia entre sus narr a c i o n e s
terroríficas y la tranquilidad con que
las cuenta; sus preocupaciones son
de temor a ser agredido, sin altera-
ciones del curso ni del contenido
del pensamiento. La atención es
CLÍNICA Y SALUD

buena, bien orientado. Muestra
curiosidad y diálogo más espontá-
neo al hablar de cuestiones no rela-
cionadas con su tema; el contacto
con otros chicos (menores que él)
es bueno.
Los síntomas referidos son:
ansiedad con inquietud psicomo-
triz, y momentos de angustia des-
b o rdada relacionados con los
recuerdos de daño o con anticipa-
ciones ansiosas por amenazas que
dice haber recib ido; entonces
acude a la madre, pues sólo confía
en ella. Por la noche tiene pesadi-
llas con despertar angustiado. En el
colegio no tiene amigos y se siente
perseguido y maltratado por
muchos compañeros, incluso por
chicos de fuera que entran sin per-
miso en el centro escolar. El rendi-
miento académico es muy inesta-
ble, y son frecuentes las faltas de
asistencia a clase debido a que últi-
mamente la actividad de toda la
familia se centra en un peregrinaje
por las distintas instituciones y ser-
vicios donde relatan siempre rígida-
mente la misma historia.
En el caso aquí descrito, se pue-
den formular los siguientes diag-
nósticos ficticios:
1) Abuso y dependencia de sus-
tancias,
2) Estrés postraumático, conse-
cuente a las experiencias de abuso.
3) Abuso físico, y
4 ) Negligencias en el ámbito
CLÍNICA Y SALUD
M.ª V. Zubeldia, P. Rodríguez y A. Pelaz
escolar, los dos primeros dentro del
Eje I y los otros dos del Eje V.
Si realizamos una valoración psi-
copatológica de los miembros de la
familia, podemos distinguir los
siguientes diagnósticos personales:
En el niño: Según la C.I.E. 10 Mul-
tiaxial de la Infancia y la Adolescencia.
Eje I: Reacción de adaptación
con alteración mixta de las
emociones y la conducta.
F43.25.
Eje II: Ausencia de patología.
Eje III: Nivel intelectual normal.
Eje IV: Ausencia de enfermedades
físicas relevantes.
Eje V: Anom alías biográficas y
actuales en la relación intra-
familiar (1.8).
Tr a s t o rnos mentales en el
grupo primario (2.0).
Anomalías en el ambiente
inmediato: Familia aislada
(5.2).
Factores de estrés interper-
sonal asociado al colegio:
Relaciones discord a n t e s
con los compañeros (8.0) y
Distorsiones en la situación
escolar (8.2).
Eje VI: Discapacidad social mode-
rada (3).
En la madre: Trastorno de persona -
lidad de tipo histriónico con síntomas
ansioso-depresivos (F60.4 y F34.1).
En el padre: Trastorno de la per -
sonalidad no especificado (F60.9).
109
Síndrome de Munchausen por poderes con sintomatología psíquica. Ilustración de un caso clínico
Como conclusión, y atendiendo
a las características exageradas e
inconsistentes del relato (cuya
veracidad no ha podido ser consta-
tada en ningún momento), el dis-
tanciamiento emocional en su
narración, la patología de la madre,
la dinámica familiar con tendencia
al aislamiento social, así como el
vínculo establecido entre madre e
hijo, consideramos que estamos
ante un caso de Síndrome de Mun -
chausen por poderes con sintoma -
tología psíquica.
CONSIDERACIONES FINALES
La clasificación estadística que
se puede realizar en los casos de
Síndrome de Munchausen median-
te los sistemas arriba citados, es
puramente formal y descriptiva, no
requiere un análisis psicopatológico
del niño ni de sus padres, ni permi-
te la profundización en la actuación
clínica. Sin embargo, la práctica clí-
nica con objetivos terapéuticos, sí
exige el pertinente análisis psicopa-
tológico para establecer un verda-
d e ro diagnóstico operativo en el
plano terapéutico. Consideramos
que sería conveniente distinguir:
1 . "Diagnósticos y síntomas"
p resentados como ciertos por el
paciente y/o por sus padres, que
serían lo artificial (facticio) o fingi-
do (ficticio), y que han de ser con-
trast ados y desc art ados pa ra
110
poder verificar la existencia del
síndrome.
2 . Sintomatología pro f u n d a ,
a p reciada en los padres y en el
niño durante las entrevistas pero no
manifestada voluntariamente sino
pormenorizada en el transcurso del
proceso diagnóstico.
El desenmascaramiento de algu-
nos de los síntomas, y fundamen-
talmente del proceso etiopatogéni-
co of recido por e l niñ o y los
padres, daría lugar al diagnóstico
formal de Síndrome de Munchau -
sen, mientras que la apreciación de
los síntomas verd a d e ros que se
manifiesten en el niño constituirían
el diagnóstico personal, lo mismo
que ocurre con los padres. Ade-
más, con los diagnósticos perso-
nales y las observaciones de las
relaciones pater no-filiale s, se
podrán establecer los fundamentos
de un diagnóstico etiopatogénico
clínicamente acertado. Éste último
es imprescindible para elaborar un
plan terapéutico con posibilidades
de éxito, dada la tendencia de la
familia actora del Síndrome a boi-
cotear los tratamientos que no se
ajusten a sus expectativas. Entre
los puntos básicos que debe con-
templar dicho plan se encontrarían
(Morales-Franco et al, 1995) el tra-
tamiento del agresor (enseñanza
de habilidades sociales y de cuida-
do del niño), la intervención familiar
y el apoyo social (educación com-
CLÍNICA Y SALUD

pensatoria, búsqueda de empleo,
etc).
En resumen, en nuestra opinión
la psicopatología de la infancia y la
adolescencia tiene pendiente con-
seguir la denominación unitaria y la
delimitación descriptiva de un cua-
dro esquivo y complicado como es
el S í n d rome de Munchausen por
poderes, así como su inclusión en
clasificaciones tan import a n t e s
como son la CIE-10 y su versión
multiaxial para la infancia y la ado-
lescencia.
Asimismo, las org a n i z a c i o n e s
diagnósticas deberían incluir tanto
el diagnóstico formal (Síndrome de
Munchausen), como el diagnóstico
real, que es diferente en cada caso
pero imprescindible para el éxito de
las estrategias terapéuticas que
cada uno requiere.
Puesto que las estadísticas
muestran una casuística sensible-
CLÍNICA Y SALUD
M.ª V. Zubeldia, P. Rodríguez y A. Pelaz
mente inferior a la real, y dada la
i m p o rtancia del diagnóstico tem-
prano de este Síndrome, conside-
ramos necesario desarrollar el estu-
dio y la definición de los indicado-
res de riesgo, así como los méto-
dos de detección de los sujetos
afectados por este trastorno.
Como paso posterior, pero no
por ello menos importante, cabría
la profundización en la discusión y
valoración de los proyectos de tra-
tamiento para los menores que
s u f ren enfermedades imaginarias
de sí mismos, o son sujeto desig-
nado para la expresión del trastor-
no de sus padres.
Por último, una vez realizado un
diagnóstico acertado y culminado
el proyecto terapéutico corespon-
diente, estaríamos en condiciones
de obtener datos sobre la evolución
de los niños afectados por este
Sindrome y de sus familias, tanto a
medio como a largo plazo.
111
Síndrome de Munchausen por poderes con sintomatología psíquica. Ilustración de un caso clínico
REFERENCIAS
Amirali, E. L., Bezonsky, R. y McDo-
nough, R. (1998). Culture and Munchausen
by proxy syndrome: the case of a 11-year-
old boy presenting with hyperactivity. Cana -
dian Journal of Psychiatry. 43(6): 632-635.
Asher, R. (1951). Munchausen syndrome.
Lancet, 1: 339 – 341.
Cheng, L. y Hummel, L. (1978). The Mun-
chausen syndrome as a psychiatric condi-
tion. British Journal of Psychiatry. 133. 20-
21.
Fernández-Jaén, A., Martínez-Bermejo,
A., López-Martín, V. y Pascual-Castroviejo,
I. (1998). Síndrome de Munchausen por
poderes: informe de un caso con epilepsia.
Revista de Neurogía .26(153): 772-774.
Gavin, H.(1863): Feigned and factitious
diseases chiefy of soldiers and seamen.
London: J&A Churchill.
Gelenberg, A.J. (1977). Munchausen’
syndrome with a psychiatric presentation.
Diseases of the Nervous System. 38 (5),
378-380.
Gómez de Terreros, I., Gómez de Terre-
ros, M., Serrano Santamaría, M. Jiménez
Girón, A. V., Sánchez Salas, M., Salazar
Espadero, N. López Barrio, A. M., y Aragón,
J. M. (1996). Recurrent ingestion of foreign
bodies. Unusual presentation of Munchau-
sen by Proxy Syndrome. Child Abuse and
Neglect. 20(7):613-620.
Günter, M. (1998). Induction, identifica-
tion or folie a deux? Psychodinamic and
genesis of Munchausen syndrome by proxy
and false allegations of sexual abuse in
adolescents. Medicine and Law.17(3):359-
379.
112
Jiménez Hernández, J. L., y Figuerido-
Poulain, J. L. (1996). Munchausen syndrome
in Spanish pediatrics. Actas Luso Españolas
de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines.
24(1): 29-32.
Jones, R.M. (1995). Trastornos facticios.
En H.I.Kaplan y B.J. Sadock, Tratado de
Psiquiatría. Williams & Wilkins. Baltimore.
Meadow, R. (1977). Munchausen syndro-
me by proxy – the hinterland of child abuse.
Lancet. 2: 343-345.
Meadow, R. (1993). False allegations of
abuse and Munchausen syndro me by
proxy. Archives of Disease in Childhood.
68(4): 444-447.
Morales-Franco, B. y de la Morena-Fern-
ñandez, M. L.(1995).El Síndrome de Mun-
chausen infantil. Etiología, criterios diagnós-
ticos y tratamiento. Gaceta Médica de Méxi -
co. 131(3), 323-328.
Moskowitz, M. y Bjornholm, K.I. (1998).
Factitious illness by proxy presenting as
anorexia and polydipsia by proxy. Acta Pae -
diatrica. 87(5):601-602.
Popli, A.P., Prakash, S. Masand, M.D. y
Mantosh, J.D. (1992). Factitious disorders
with psychological symptoms. Journal of
Clinical Psychiatry. 53. 9315 – 9318.
Raspe, R.E. (1936). The adventures of
Baron Munchausen. New York: Grosset and
Dunlop.
Reig del Moral, C., Herrera Martín, M.
Nebreda Pérez, V., Urbón Artero, A., García
Velázquez, J., y Cuadrado Bello, P.(1986).
Síndrome de Munchausen por poderes.
Anales Españoles de Pediatría. 25(4): 251-
256.
CLÍNICA Y SALUD
 M.ª V. Zubeldia, P. Rodríguez y A. Pelaz

Rogers, R., Bagby, R.M. y Rector, N. Souid, A.K., Keith, D.V. y Cunning-
(1989). Diagnostic legitimacy of factitious ham, A.S. (1998). Munchausen syndrome
disorder with psychological symptoms. Ame - by proxy. Clinical Pediatrics. 37(8): 497-
rican Journal of Psychiatry. 146. 1312-1314. 503.

Sierra San Miguel, P., Bueno Lledó, J. y Sparr, L. y Pankratz, L.D. (1983). Facti-
Livianos Aldana, L. (2002). Síndrome de tious postraumatic stress disorder. Ameri -
Munchausen en dos hermanos. Medicina can Journal of Psychiatry. 140 (8): 1016 –
Clínica. 119(18):717. 1019.

CLÍNICA Y SALUD 113