Sunteți pe pagina 1din 3

Fișa de anamneză (până la 6 ani)

Data examinării:
I.Date personale
Nume și prenumele: Etnia:
Vârsta, data nașterii, locul nașterii: Genul: M/ F
Rangul în familie: Numărul de frați, surori:
Mediul de provenienţă: urban sau rulal
Persoana/e ce însoțeste copilul: mama, tatăl, alte persoane:_________________________
Instituție de învățământ: nu,_________________________; da______________________
Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării (Întrebarea de referinţă):
Scopul:
Cine l-a trimis:
II.Antecedente heredo-colaterale/ Situaţia familială (compoziția familiei, condiții de
viață):
II.1. Părinții
Criterii: Mama Tata
Nume
Prenume
Data nasterii
Ocupatie
Domiciliul stabil
II.2.Frați și surori
Nume si Prenume Data nasterii Gen Ocupatie Rezidenta

Bunici sau rude implicate în viaţa copilului:_____________________________________________


Alţi membrii ai familiei care locuiesc cu copilul:_________________________________________
Condiţii de locuit:_________________________________________________________________
Relaţiile dintre părinţi:______________________________________________________________
Relaţiile dintre părinţi şi copil: _______________________________________________________
Atitudinea părinţilor privind comportamentul copilului în familie şi în afara familiei, cât şi faţă de
evenimentele inedite: _____________________________________________________________
Afecţiuni ale membrilor familiei (tulburari neurologice, accidente, boli cronice, internări):_______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relaţiile părinţilor cu instituția de învățământ:
Cine se ocupă de educaţia copilului, cât timp și cum1: _____________________________________
________________________________________________________________________________
III. Date privind privind sănătatea şi dezvoltarea fizică a copilului, istoria tulburărilor
copilului:
Felul sarcinii (normală; toxică):______________________________________________________
Afecţiuni ale mamei în perioada sarcinii (viroze; pneumonii;infecţii renale;disgravidie): _________
________________________________________________________________________________
Medicaţie şi tratamente în timpul sarcinii:______________________________________________
Rh-ul părinţilor:
Naştere (la termen; prematur; postmatur; cezariană; forceps; videx; placenta praevia): ___________
________________________________________________________________________________
Durata travaliului:
Scor APGAR:
Alte afecţiuni și istoricul (boli cronice, tulburări neuropsihiatrice, internări): __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IV. Condiţii de viaţă actuale:
Folosirea timpului liber (jocuri preferate, activități): ______________________________________
________________________________________________________________________________
Obiceiuri alimentare (ce-i place să mănânce; interdicții alimentare): _________________________
________________________________________________________________________________
V. Alte observaţii2:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIE
1. Enache, Rodica, 2011, Elemente de psihodiagnoză, consiliere și terapia familiei, Editura
Ovidius University Press, Constanța, paginile 44-54.
2. Vrăsmaş, Ecaterina; Oprea, Viorica; Niţu, Elena Liliana; Chiriacescu, Diana; Lungu
Petruţa, Elena; 2003, Set de instrumente, probe şi teste pentru evaluarea educaţională a copiilor cu
dizabilităţi, Editura MarLink, Bucureşti, paginile 10-29.

1
Vrăşmaş, E., 2003,paginile 9-13.
2
Enache, R., 2011, paginile 43 şi 52.